La Apraxia del Habla: Una Visin General

Es en desorden motor del habla, que puede ocurrir en ausencia de disartria o

afasia. La ADH a sido objeto de ciertas controversias, el trastorno fue descrito
por Darley y cols. De la Clnica Mayo en la dcada del 60. Un inters reciente se
debe en parte a que a menudo es el primer sntoma de enfermedades
neurodegenerativas, como afasia primaria progresiva y degeneracin
corticobasal, este artculo proporciona una revisin breve de la terminologa
asociada con la ADH, sus sntomas clnicos y coorrelacin neuroanatmica.
Tambin se abordaran los modelos actuales de la programacin motora
asociada con la ADH. Y finalmente, estrategias de tratamiento utilizadas en la
rehabilitacin de los dficits de articulacin y prosodia.

Introduccin
ADH describe un trastorno motor del habla, caracterizado por un deterioro en
la capacidad para coordinar los movimientos articulatorios para producir los
sonidos del habla (Wetz, et al 1984).
Los sntomas asociados a menudo se superponen por los causados por dficits
neuromusculares indicativos de las disartrias y errores lingsticos asociados a
la afasia. Sin embargo la ADH es un trastorno motor del habla distinto. Aunque
las lesiones vasculares son la causa mas comn, la ADH tambin puede
resultar de tumores y traumas. A menudo a sido identificado como el primer
sntoma de enfermedades neurodegenerativas como la degeneracin
corticobasal o afasia progersiva no fluente. En los ltimos aos la disminucin
progresiva de la voz a sido descrita como el sntoma principal de enfermedades
degenerativas.
Se revisa brevemente caractersticas clnicas, evolucin de la terminologa
asociada y la controversia respecto al sitio de las lesiones asociadas con la
ADH. Se resume la base cognitiva de la ADH dentro de los modelos actuales de
la programacin motora y se revisan los enfoques de tratamiento.
Historia
Liepman introdujo el termino apraxia y la define como una incapacidad para
realizar actos voluntarios a pesar de estar conservada la fuerza muscular.
Liepman habla de la Apraxia de las estructuras Gloso-labio- farngea fue
perfeccionado por Darley quien lo nombro como Arpaxia del Habla. La nocin
de trastorno del habla con funcin muscular intacta se introdujo un siglo antes
por Paul Broca (1861) y lo llamo Afemia y observ casos en que el lenguaje
permanece inalterado, el aparato auditivo esta intacto, todos los msculos
incluyendo los del habla y los de la articulacin estn bajo control, sin embargo
una lesin cerebral suprime el lenguaje articulado.

A pesar de que Broca distingue entre trastorno del habla y trastorno del
lenguaje desde el principio, no est claro que si su afemia es sinnimo de ADH,
sus paciente originales solo producan expresiones recurrentes y no suficiente
de habla espontanea. Marie introdujo el trmino anartria para aclarar la
diferencia entre Afemia y Afasia. Describi la anartra como una incapacidad
general para controlar los movimientos mecnicos complejos en la produccin
del habla.
Sin embargo mas tarde Dejerine redefini este trmino al clasificar anartra y
disartria como problema del habla causados por debilidad muscular, lentitud o
falta de coordinacin. Definicin que se acepta hasta el da de hoy.
Estos sntomas no son caractersticos de los errores articulatorios aparentes en
los casos de ADH. La anartria y la afemia son dos de los muchos trminos que
han sido adoptados histricamente para describir los trastornos del habla que
ahora asociamos a AHD.
En EEUU se a usado el trmino anartra para describir los casos graves de la
disartria, donde la debilidad muscular es la causa de la alteracin del habla. En
los casos graves puede haber mutismo. Es difcil distinguir el mutismo de una
ADH profunda. Cabe sealar que el mutismo puede resultar de una ADH
progresiva o Disartria. Duffy seala 23 trminos para etiquetar los sntomas de
la ADH. Darley y sus colegas han hecho distinciones entre Disartria y ADH. La
ADH es actualmente el trmino ms utilizado para describir la patologa de
habla.

Presentacin Clnica
Darley describe por primera vez el ADH como un trastorno motor de la
programacin del habla manifestado principalmente por errores de
articulacin. Seal que la ADH resulta de un deterioro de la capacidad para
programar el posicionamiento y la secuencia de la musculatura del habla. Con
medios descriptivos de estudio (por ejemplo usando una transcripcin fontica)
y utilizando medidas objetivas como el anlisis acstico, se perfeccion la
definicin de la enfermedad haciendo hincapi en dficit de la secuenciacin y
temporizacin.
Kent y Rosenbek describi el ADH como un impedimento del control motor del
habla, lo que conduce a errores en la secuenciacin, en el tiempo, en la
coordinacin, iniciacin y conformacin del tracto vocal.
Los errores articulatorios y las anomalas prosdicas son caractersticos de la
ADH. Sin embrago se cree que los dficits prosdicos son un efecto secundario
de la articulacin.
Los pacientes con ADH pueden tener los siguientes signos:
1)
2)
3)
4)

Conductas de ensayo-error y intentos de sobrecorreccin.

Disprosodia persistente (ritmo anormal, mala entonacin).
Inconsistencia articulatoria.
Dificultad al inicio de la emisin.

La nica prueba normada y estandarizada para la ADH, es la Batera de Apraxia

para Adultos 2 (ABA-2), incluye un inventario de 15 caractersticas de
articulacin de este trastorno del habla. El ABA-2 es mas especfico en lo que
respecta a los tipos de errores articulatorios percibidos por el oyente.
Los errores mas comunes de la ADH dan a lugar a la articulacin de
consonantes africadas y fricativas, que con las bilabiales. Los pacientes con
ADH son ms propensos a producir errores cuando tienen que repetir palabras
sin sentido, en oposicin a las palabras significativas.
Las pausas entre slabas y palabras son comunes, al igual que una tasa
expresin global lenta (Duffy, 1995).

Diagnstico Diferencial
Cuando se diagnostica ADH, es importante distinguir Afasia de Broca, Afasia de
Conduccin y Disartria.
El trmino apraxia del habla se ha utilizado como sinnimo de Afasia de
Broca. La idea errnea de que estos conceptos son lo mismo, surgi del hecho
de que la Apraxia del Habla y la Afasia de Broca ocurren a menudo juntos. Sin
embargo se han demostrado Apraxia del Habla en pacientes no afsicos, que
no manifiestan dficits lingsticos como agramatismo y anomia.
La ADH se confunde a menudo con Afasia de Conduccin, quizs por errores a
nivel del sonido ( sustituciones, adiciones, transposiciones u omisiones) que
ocurren en ambos trastornos. Sin embargo la naturaleza de los errores es
diferente. Los errores de la Afasia de Conduccin reflejan un dficit en la
seleccin de los fonemas para el habla, es decir, un dficit de lenguaje. La
apraxia del habla, por otro lado, se cree que no hay un problema en seleccionar
el fonema correcto, solo tienen problemas para la ejecucin motora. Wetz a
sugerido que los pacientes con Afasia de Conduccin suelen tener prosodia
normal, mientras que la prosodia anormal es el sello de la Apraxia del Habla.
Los pacientes con Afasia de Conduccin pueden carecer de conciencia de sus
errores, por lo tanto no siempre hacen intentos de auto-correccin, mientras
que pasa lo contrario en los pacientes con ADH. A pesar de esto , el diagnstico
diferencial entre Afasia de Conduccin y Apraxia del habla es difcil por su
similitud de errores a nivel de sonido.
La ADH difiere de la Disartria , porque en la Disartria es causada por un
deterioro en la fuerza muscular, el tono, la amplitud de movimiento y/o
incoordinacin, mientras que la ADH no es causada por estos deterioros. La
Disartria puede afectar la Fonacin, Resonancia, Articulacin o la Prosodia
como resultado de un dao en el Sistema Nervioso Central o Perifrico. El la
ADH sin embargo, al articulacin se interrumpe principalmente, en lugar de la
resonancia y la fonacin, debido a daos en el Sistema Nervioso Central.
Adems, los errores en el discurso de la persona disrtrica son consistentes y
predecibles, mientras que los errores en el paciente con ADH tienden a ser

altamente irregulares. Las pacientes con ADH pueden en una ocasin articular
mal una palabra, y articular bien esa palabra en otra ocasin.
Muchos de los errores tpicos escuchados en la Afasia de Conduccin como:
transposiciones de sonidos, perseveraciones de sonidos, tambin se pueden
encontrar en pacientes con ADH.
McNeil ha sugerido tres caractersticas puras de la ADH que no se producen es
otros trastornos (como Afasia de Conduccin):
1) Distorsiones de Sonido.
2) Duraciones de segmentos del habla prolongados ( vocales o consonantes
prolongadas).
3) Duraciones entre los segmentos del habla prolongadas ( pausas
anormales entre los sonidos, slabas o palabras).

Neuroanatoma de la Apraxia del Habla

Sealar la regin del cerebro asociada a al ADH a sido una controversia. El
trastorno se ha descrito en pacientes con lesiones en el rea de Broca, Corteza
Frontal Izquierda y Corteza Temporoparietal, a la izquierda, superior y anterior
de la Regin de la nsula, as como estructuras subcorticales izquierdas, en
particular los Ganglios Basales.
Dronkers encontr en todos los pacientes con ADH una sitio comn de lesin en
la Circunvolucin de la nsula Anterior Izquierda.
Hills no encontr asociacin entre la ADH con el metabolismo de la nsula
Izquierda. La ADH fue asociada con dao estructural en Circunvolucin Frontal
Inferior Posterior Izquierda. Las variaciones en la etapa de la enfermedad y las
tcnicas utilizadas pueden dar cuenta de estas diferencias.
Kertesz report 10 casos de pacientes con ADH y Afasia que tenan lesiones en
los Ganglios Basales y Cpsula Interna. Inspeccin con TAC revela participacin
de la nsula tambin.
Otros estudios han informado la activacin en el oprculo frontal as como la
corteza premotora en articulacin incubierta.
La activacin de los Ganglios Basales se ha descrito en tareas de repeticin de
una sola slaba.
Aunque puede haber cierto desacuerdo en cuanto a la ubicacin precisa del
ADH, se ha demostrado que pacientes con ADH y pacientes con Afasia
progresiva no fluente tienen atrofia local en 3 regiones: Circunvolucin frontal
izquierda, nsula Izquierda y Regiones Subcorticales.
Se han sugerido dos tipos de ADH, uno causado por dao en el Lbulo Frontal y
otra por lesin Tmporo-parietal.
Un estudio realizado por Deutsch donde todos los pacientes diagnosticados con
dao en el Lbulo Frontal y con lesin Tmporo-Parietal produjeron un mayor

porcentaje de errores en la secuenciacin de palabras polislabas y un menor

porcentaje de errores de articulacin en palabras monoslabas.
Los diferentes resultados en los estudios de localizacin podran surgir del
hecho de que los criterios de diagnstico, mtodos de localizacin, el tiempo
de post-inicio y la etiologa han variado entre los estudios, por lo que es difcil
sacar conclusiones definitivas acerca de las bases neurolgicas de la ADH.

La Apraxia del Habla en los Modelos Actuales de Programacin Motora

La base cognitiva de la ADH sigue siendo terica. Si bien se cree que las
disartrias son causadas por un dficit en la ejecucin terminal de la
articulacin, la programacin motora causa los problemas de ADH.
Uno de los primeros modelos aborda la codificacin fonolgica en particular,
mientras que otros son ms completos, que describen la produccin del habla
desde el principio de la codificacin semntica y en fase terminal la produccin
fonolgica.
El modelo influyente de Levelt de la produccin del habla describe un bufer de
salida fonolgico, que se concibe como secuencia de fonemas articulados.
Algunas caractersticas del habla en las ADH (predominio de fonemas
parafasias y pausas entre las palabras, reduccin de la tasa articulatoria, etc).
Sin embargo, es difcil concluir si estos pacientes presentan ADH.
Darley inicialmente extendi un modelo de tres etapas de la programacin
motora que implica:
1) CLP: Procesador Central del Lenguaje.
2) MSP: Programador Motor del Habla.
3) Corteza Motora del Habla.
En este modelo el CPL selecciona secuencia de fonemas para el habla y luego
los convierte en cdigos neuronales que impulsan el MSP, que a su vez activa
la musculatura del habla. Sobre la base de este modelo, Darley asumi ADH
como un dficit que la Programacin del Habla, a nivel del MSP.
Recientemente, van der Merwe concebi un modelo que explay lo descrito por
Darley sobre la planificacin y programacin del habla. Este modelo procede de
4 etapas.
1) Inicialmente, las unidades linguisticas bsicas o seleccin de los
fonemas.
2) Luego la planificacin motora de estos fonemas que se ordenan
temporalmente en la produccin del habla.
3) En una tercera fase se produce la programacin motora se seleccionan
los programas motores especficos del msculo.
4) En la Cuarta fase estas secuencias se llevan a cabo por la musculatura
del habla.

Para Darley la ADH es causada por una interrupcin en la fase de

programacin.
El modelo de merwe, AOS sera el resutado de la interrupcin de la
planificacin, entre el nivel de CLP de Darley y MSP.

Tratamiento para la Apraxia del Habla

La mayora de los tratamientos disponibles para la ADH han sido limitados en
cuanto a su eficacia.
En las ltimas dcadas una variedad de enfoques de tratamiento se han
estudiado, sin que ningn enfoque sea efectivo para todos los pacientes.
Dado que la ADH genera perturbacin principalmente en la articulacin y la
prosodia, muchos programas se han centrado en remediar estos dficits
especficos.
Las metas de las terapias estn generalmente diseadas para mejorar la
comunicacin. Para los pacientes ligeramente aprxicos, la mala prosodia
puede ser un dficit primario de habla y por lo tanto, los objetivos diseados
para mejorar la entonacin y el estrs pueden ser los mas apropiados. Para la
Apraxia del Habla de Moderada Severa , la terapia podra centrarse en volver
a aprender por va oral las posturas de los sonidos del habla.

Las tcnicas generales que se han empleado incluyen:

1) Terapia Tradicional de Articulacin (ejercicios repetitivos que implican la
imitacin de los sonidos de habla)
2) Dedo tocando o estimulando (usando metrnomo).
3) El canto y la Electromagntica (EMG).
4) Retroalimentacin para reducir la tensin.
Dispositivos de comunicacin alternativos o aumentativos estn descritos para
los pacientes con ADH grave, as como uso de estrategias compensatorias para
reemplazar el habla (EJ. Gesticulando, escritura, dibujo, libros de comunicacin,
ect).
En un resumen de los tratamientos recientes para la ADH, se sealan dos
tcnicas particulares:
1) INMEDIATA: est diseado para ayudar al paciente con estrategias de
control del ritmo, para mejorar su habla.
2) El segundo programa se centra en la remediacin de las consonantes a
travs de repeticin de palabras con los mnimos contrastes, seales
grficas y colocacin fontica.
A pesar de que no hay grandes ensayos aleatorios, de la eficacia del
tratamiento para la ADH, existen estudios en sujetos con diseos
experimentales rigurosos donde si se han obtenido resultados.

Conclusin
Dentro de la literatura sobre la ADH, el sitio o sitios de la lesin, la naturaleza
de su definicin de las caractersticas de habla y estrategias eficaces de
tratamiento siguen siendo difciles de alcanzar.
Aunque la ADH es un trmino ampliamente aceptado, todava se debate en
cuanto a los sntomas patognomnico de este trastorno motor de habla, ya que
los comportamientos en la ADH tambin sntomas comunes en otras trastornos
de habla y de lenguaje.
El desarrollo de los criterios diagnsticos claros y uniformes, a voluntad de
clnicos y tericos describen la ADH en relacin a sus vecinos.
Criterios diagnsticos consistentes pueden resolver la cuestin de que si hay
variantes de ADH, uno asociada a Lbulo Frontal y otra asociada con la corteza
Temporo-Parietal. Estas variantes pueden reflejar interrupcin en diferentes
etapas del proceso de articulacin del habla, y como resultado, requieren
diferentes tipos de intervencin.
El uso de tcnicas acsticas, fisiolgicas y de neuroimagen pueden ayudar a
refinar nuestra comprensin sobre este trastorno motor del habla, su
neuroanatoma y bases cognitivas en particular.
A pesar de una serie de preguntas, ahora entendemos que la ADH es un
trastorno de habla que se distingue de otros trastornos de habla y de lenguaje,
tales como la Disartria, Afasia o Tartamudez.
Debido a su importancia como uno de los primeros indicadores de enfermedad
neurolgica progresiva, la ADH continuar siendo un tema de inters para lo
investigadores y clnicos en los prximos aos.