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Le sdiment urinaire
anormale
Du rsultat au diagnostic
R. P. Wthrich
Introduction
Lexamen de lurine constitue sans doute lun
des procds les plus anciens de la mdecine
de laboratoire, qui na absolument rien perdu
de son importance de nos jours. Alors quau
Moyen-Age, cet examen ntait possible que par
lutilisation des sens, afin dapprcier la couleur, la transparence, lodeur et le got de
lurine, de nombreux procds biochimiques
complexes ont t dvelopps au cours des 50
dernires annes, qui permettent den tirer des
conclusions diagnostiques. On continue de dvelopper de nouveaux procds de diagnostic
urinaire lheure actuelle, p.ex. pour confirmer
laide danalyse dexpression gntique
dacide ribonuclique messager obtenue partir dun sdiment urinaire le diagnostic dune
raction de rejet dune transplantation rnale
[1].
Lexamen de lurine et du sdiment urinaire
revt galement dans le cabinet mdical une
grande importance grce la simplicit de la
mthode et son potentiel dinformation diagnostique. Les principaux procds dexamen
urinaire sont expliqus ci-aprs, ainsi que les
significations diagnostiques des rsultats pathologiques des examens urinaires.
Prlvement et traitement
des chantillons durine
Correspondance:
PD Dr Rudolf P. Wthrich
Fachbereich Nephrologie
Kantonsspital
CH-9007 St. Gallen
rpw@kssg.ch
Moment
Information
Urine spontane
2e urine matinale
7.00 h 7.00 h
Urine de 24 heures
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amins, de leau et dautres substances organiques et anorganiques. De ce produit dultrafiltration rsulte finalement une quantit quotidienne durine denviron 1 2,5 litres. Celle-ci
est compose principalement deau, dlectrolytes et de substances organiques, qui proviennent du catabolisme des protines, tels que
p.ex. lure. De nombreuses structures organiques ou inorganiques sont en outre vacues
dans lurine, y compris des rythrocytes, des
leucocytes, des cellules pithliales, des cylindres et des cristaux.
Lurine peut tre prleve soit comme urine
spontane en portions, soit comme urine de 24
heures (tab. 1). Pour le recueil de lurine spontane, la premire urine du matin convient surtout pour les examens bactriologiques, ainsi
que pour la dtection dune lgre protinurie,
parce que cette premire urine matinale est
concentre. Les composants cellulaires tels que
p.ex. cylindres peuvent tre valus nettement
mieux dans la deuxime urine du matin, parce
quils sont moins dgrads que dans la premire, acide et concentre. Cest la technique
du milieu du jet qui devrait tre utilise pour recueillir lurine spontane, pour que celle-ci ne
soit pas contamine par les organes gnitaux
externes. Il est cependant souvent difficile dans
la pratique dobtenir des patients une urine suffisamment propre. La mesure de la contamination cause par les organes gnitaux externes
peut tre value de la meilleure faon par la
dtermination des cellules epithliales pavimenteuses dans le sdiment urinaire. Cest prcisment dans linterprtation des rsultats
bactriologiques quil est important de veiller
ce que lchantillon durine spontane ne soit
pas contamin.
Le recueil de lurine de 24 heures pose parfois
des problmes dans la pratique. En cas dinstruction insuffisante, de nombreux patients recueillent lurine de 24 heures de manire peu
prcise. Lurine de 24 heures sert surtout
quantifier la protinurie et dterminer la clairance de la cratinine, ou pour documenter
une calciurie ou une uricosurie. Si la collecte
de lurine de 24 heures nest pas possible, il
est possible de mesurer dans lurine, titre
dalternative, lalbumine et la cratinine, afin
dvaluer avec une exactitude suffisante une
protinurie par 24 heures [2]. Afin dobtenir la
protinurie en g/24 h, le quotient entre albumine et cratinine doit tre calcul en g/mmol
et ensuite multipli par 11,3 (correspondant
une excrtion quotidienne moyenne de cratinine de 1 g).
Le traitement de lurine en temps voulu est trs
important, pour que lurine examine soit aussi
frache que possible. Si un traitement immdiat
nest pas possible, on peut le cas chant
conserver lurine pour quelques heures au rfrigrateur 4 C. Si lurine est conserve la
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temprature ambiante, de nombreuses modifications peuvent se produire, y compris augmentation du pH par formation dammoniaque
partir de lure, diminution de la teneur en
glucose par mtabolisation bactrienne, volatilisation des ctones, et dsintgration des rythrocytes et des cylindres drythrocytes [3].
Valeur normale
Rsultat pathologique
Limpidit
limpide
Couleur
lgrement jaune
Quantit
12,5 L
<500 mL (oligurie)
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colore ou jaune ple en prsence de protinurie, et une urine jaune fonce en cas doligurie. Une urine brun fonc ou jaune-orange indique une bilirubinurie, une urine rouge une
hmoglobinurie ou une myoglobulinurie. Une
urine rouge peut galement tre due une
contamination par menstruation. Des produits
alimentaires et des mdicaments, tels que p.ex.
les betteraves ou la rifampicine, peuvent galement colorer lurine en rouge. Une urine blanchtre et trouble pourrait tre un indice dune
pyurie, dune cristallurie, dune lipidurie ou de
glaire.
Une oligurie (moins de 500 ml par jour) ou une
polyurie (plus de 2,5 litres par jour) sont les indices de nombreuses maladies rnales. On observe p.ex. une polyurie en prsence de diabte
sucr, de diabte insipide ou de polydipsie psychogne. Le poids spcifique de lurine peut
tre mesur laide dun uromtre, dun rfractomtre ou tout simplement laide de bandelettes-test. Le poids spcifique varie normalement entre 1,005 (urine fortement dilue) et
1,030 (urine fortement concentre). Des particules paisses telles que p.ex. du glucose, de
lalbumine ou du liquide de contraste de radiographie peuvent augmenter le poids spcifique
de lurine indpendamment de son degr de
concentration. Une isosthnurie signifie mme
densit du plasma et de lurine, elle se situe
1,010. Les patients souffrant dinsuffisance
rnale avance chronique souffrent souvent
dune isosthnurie.
Le pH de lurine est un indicateur de la concentration des protons dans lurine, qui se situe
normalement 5. Des valeurs de pH suprieures 6 pourraient tre un indice dune acidose tubulaire rnale. Il faut tenir compte en
loccurrence du fait que seule une urine frache
devrait tre examine, parce que le pH devient
spontanment alcalin la temprature ambiante.
>3500 mL (polyurie)
Poids spcifique 1,0051,030
pH
5,06,0
Valeur normale
Rsultat pathologique
Glucose
ngatif
Albumine
ngatif
Bilirubine
ngatif
Urobilinogne
faiblement positif
Nitrite
ngatif
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De faibles quantits durobilinogne sont dceles de manire physiologique dans lurine. Des
valeurs augmentes sont observes en cas de
lsion hpatique et danmie hmolytique, mais
pas en cas dictre docclusion. Une distinction
entre ictre docclusion et ictre hpatique est
ainsi possible.
La dtection de nitrites laide des bandelettestest est importante dans le diagnostic dinfections bactriennes des voies urinaires. La plupart des bactries gram ngatives peuvent
transformer le nitrate en nitrite. Les bactries
gram positives et les Candida ne provoquent
pas de transformation de nitrate en nitrite. Si
des bactries prolifrent dans un chantillon
durine non frais, le test de nitrites peut devenir positif, sans quune infection soit prsente.
Examen microscopique
du sdiment urinaire
Lanalyse microscopique du sdiment urinaire
aprs centrifugation de lurine peut fournir des
indications prcieuses sur des processus de
maladies dans les reins et le tractus urognital.
Lexamen du sdiment est pour cette raison
particulirement utile dans le diagnostic dinfections des voies urinaires, de glomrulonphritides et de nphropathies tubulointerstitielles.
La meilleure mthode est dexaminer le sdiment laide de microscope contraste de
phases avec un grossissement de 100 400
fois. Si aucun microscope contraste de phases
nest disponible, les lments cellullaires (leucocytes) et les cylindres peuvent tre assez bien
reprsents laide de la coloration de Sternheimer-Malbin [4]. Des lments double rfraction tels que cristaux dacide urique, goutelettes de lipides ou particules ovales de matires
grasses (croix de Malte) peuvent tre dcels
laide de lumire polarise.
Un sdiment urinaire normal ne contient que
peu drythrocytes (<5/champ visuel) et peu
de leucocytes (<5/champ visuel). Un petit
nombre de cellules pithliales plaquettaires et
quelques cylindres hyalins peuvent tre prsents galement dans le sdiment urinaire,
ainsi que des spermatozodes. De plus grandes
quantits drythrocytes et de leucocytes sont
saisies par les bandelettes-test. Cest pourquoi
il est important de comparer le rsultats des
bandelettes-test avec ceux du sdiment. Si le
test dhmoglobine est positif sur les bandelettes-test, mais quon a pas trouv drythrocytes dans lurine, il faut envisager une myoglobinurie; les rythrocytes peuvent cependant
aussi avoir t lyss.
Si des rythrocytes en grandes quantit se trouvent dans lurine, on est en prsence dune microhmaturie, voire mme dune macrohma-
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2.
3.
4.
5.
Figure 1A.
Cylindre leucocytaire typique
(coloration de SternheimerMalbin) comme indice dune
infection localise dans le rein
(pylonphrite).
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Figure 1B.
De nombreux rythrocytes
dysmorphiques sont visibles
dans ce sdiment avec
microhmaturie.
Figure 1C.
Coloration par immunofluorescence pour IgA. De nombreux
complexes immuns msangiaux sont dcelables dans ce
glomrule (nphrite lIgA).
Ce ne sont trs souvent pas des paramtres isols anormaux du status urinaire (examen par
bandelettes-test et analyse microscopique du
sdiment) qui conduisent un diagnostic spcifique, mais cest la constellation globale des
rsultats des examens urinaires qui permet un
diagnostic clinique. Je me limiterai ici la prsentation de cinq constellations typiques de rsultats dexamen, afin dillustrer la valeur diagnostique du status urinaire. Ces cinq constellations sont runies dans le tableau 4.
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Cas 2: Microhmaturie
Chez un employ de banque g de 39 ans et
en bonne sant clinique, on constate la prsence de sang dans lurine loccasion dun
bilan de sant gnral. Un urologue ordonne
une urographie intraveineuse et ralise une
cystoscopie; les deux examens sont normaux.
Le patient est envoy chez un interniste pour
des examens complmentaires. Lexamen clinique est insignifiant, lexception dune lgre
hypertension de 148/92 mm Hg. Les examens
de laboratoire rvlent des paramtres de
rtention (ure 10 mMol/L, cratinine 120
Mol/L) en lgre augmentation. Lexamen par
bandelettes-test de lurine montre albumine
++, sang +++. On trouve de nombreux rythrocytes dans le sdiment urinaire, dont 70% sont
dysmorphiques (fig. 1B). On trouve galement
de manire isole des cylindres hyalins et finement granuleux. Une biopsie rnale ralise ensuite montre une glomrulonphrite msangioprolifrative. Des dpts dIgA (fig. 1C) msangiaux caractristiques sont dtects par coloration immunofluorescente.
Dans le diagnostic diffrentiel de la microhmaturie, il sagit de faire de manire primaire
la distinction entre hmorragie glomrulaire et
non glomrulaire. Un indice de lorigine glo-
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Figure 1F.
Cylindres drythrocytes en
prsence de nphrite
glomrulaire aigu.
Figure 1G.
Nphrite glomrulaire prolifrative
aprs infection par
streptocoques.
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Quintessence
Dans le cabinet du mdecin de famille comme en clinique, le status de
lurine (examen laide de bandelettes-test plus analyse microscopique
du sdiment urinaire) jouent un rle important, grce sa simplicit
et son potentiel diagnostique lev, pour la pose du diagnostic de
nombreuses maladies rnales et extrarnales.
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Rfrences
1 Li B, Hartono C, Ding R, Sharma VK,
Ramaswamy R, Qian B, et al. Noninvasive diagnosis of renal-allograft rejection by measurement of messenger RNA for perforin and granzyme B
in urine. N Engl J Med 2001;344:
94754.