Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
CONTROL
Muchas gracias,
7
8
8
9
9
10
10
11
Nifedipina ...............................................................................................294
Felodipino ...............................................................................................297
Isradipina ................................................................................................298
Nicardipina .............................................................................................300
Verapamilo .............................................................................................302
Diltiazem ................................................................................................306
Capítulo 17. Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Introducción ...........................................................................................313
Clasificación ...........................................................................................313
Mecanismo de acción de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) .....................................................313
Clasificación ...........................................................................................315
Toma de decisiones ................................................................................315
Comparación entre IECA .......................................................................316
Ensayos clínicos .....................................................................................317
Beneficios según metanálisis..................................................................318
Reacciones adversas ..............................................................................318
Captopril. ................................................................................................318
Enalapril. ................................................................................................322
Lisinopril. ...............................................................................................324
Fosinopril................................................................................................327
Perindopril. .............................................................................................329
Capítulo 18. Impacto de los fármacos antihipertensivos
sobre los factores de riesgo coronario (FRC).
Relación entre antihipertensivos y FRC .................................................339
Impacto de las tiazidas sobre los FRC ....................................................340
Indapamida y FRC..................................................................................341
Beta-bloqueadores y FRC.......................................................................341
Vasodilatadores directos y FRC .............................................................342
Alfa-adrenérgicos y FRC........................................................................342
Riesgo cardiovascular.............................................................................342
Efectos de los antihipertensivos sobre el perfil metabólico ....................343
Capítulo 19. Población hipertensa en riesgo.
Introducción............................................................................................347
Población hipertensa en riesgo con enfermedades asociadas .................349
Condiciones que favorecen a algunos antihipertensivos sobre otros ......350
Drogas antihipertensivas. Recomendaciones para su combinación........351
Tratamiento antihipertensivo combinado en ensayos clínicos................351
Capítulo 20. Inventario terapéutico.
Terapia farmacológica ............................................................................355
Diuréticos ...............................................................................................355
Calcio antagonistas .................................................................................356
Beta-bloqueadores ..................................................................................357
Vasodilatadores ......................................................................................357
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ..........................357
Inhibidores adrenérgicos.........................................................................358
Bloqueadores de la angiotensina II.........................................................358
11
12
12
13
13
14
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN
A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
15
15
16
E N F E R M E D A D E S C A R D IO V A S C U L A R E S
Y CEREBROVASCULARES
CONTROL DE LA HTA
P A T O G É N E S I S
16
17
x FORMACIÓN MÉDICA
x EDUCACIÓN DE LOS PACIENTES
17
18
CUADRO 1.3
IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA PA.
CUADRO 1.4
CRONOLOGÍA DE LA HTA.
JN
JNCC -V:
-V:
• R edefinió la H T A.
• C orrelaciona y m ejora las cifras de la P A
con el riesgo.
• C lasifica la HT A en cuatro grados.
JN
JNC-VI:
C -VI:
• Se m odificaron los niveles de la P A.
• Se elim inó el grado IV
JN
JNCC -VII:
-VII:
• M odifica la clasificación.
• C rea una nueva categoría (prehipertensión).
• C om bina los estadios 2 y 3.
18
19
19
20
CUADRO 1.7
HTA COMO FACTOR DE RIESGO.
20
21
21
22
CUADRO 1.10
HTA COMO FACTOR DE RIESGO.
CONTROL DE LA HTA Y EXCESIVA MORTALIDAD
POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
HTA no controlada contribuyó
77.6% ACV isquémico
85.0% ACV hemorrágico
RIESGO o 65.3% para ambas
RIESGO o 20.3% HTA controlada y
no controlada
PACIENTE CON TRATAMIENTO o 27.0% ACV isquémico
Y PA ! 140 - 90 57.0% ACV hemorrágico
? p significativa de la mortalidad por infarto cerebral y
coronariopatía son atribuídas a la p PA
22
23
23
24
24
25
Adhesión al tratamiento
En estudios sobre fármacos antihipertensivos basados en diuréticos
y betabloqueadores siempre ha existido una elevada proporción de
pacientes bajo tratamiento combinado con varios medicamentos.
En los informes V y VI del JNC se consideraron como primera
elección a los diuréticos y betabloqueadores, limitando el uso de los
anticálcicos, lECA y alfabloqueadores a los pacientes en los cuales
están contraindicadas las primeras dos clases de medicamentos.
Sin embargo, la OMS y la Sociedad Internacional de HTA aceptan
las cinco grupos de fármacos como de primera línea o elección y
sugieren las combinaciones más útiles, siempre que la monoterapia
no sea totalmente efectiva.
25
26
CUADRO 1.12
ESTUDIO ALLHAT-2002.
26
27
CUADRO 1.13
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
FAVORECEN EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
27
28
28
29
29
30
30
31
31
32
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 2
DEFINICIÓN Y VARIABILIDAD
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
33
HIPERTESIÓN
ARTERIAL
MEMBRANOPATÍA TRIGLICÉRIDOS
ANORMALIDADES
SÍNDROME DE
MIOCARDIO HDL -
HIPERTENSIÓN
MÚSCULO LISO COLESTEROL
ARTERIAL
VASCULAR
OBESIDAD RESISTENCIA A LA
CENTRAL INSULINA Y/O
INTOLERANCIA HIPERINSULINEMIA
A LA GLUCOSA
DIABETES
33
34
5. Obesidad central.
6. Anormalidades estructurales del miocardio y del músculo liso
vascular (hiperplasia, hipertrofia y remodelación vascular).
7. Membranopatía o transporte anormal de cationes.
Sistema simpático
Biológicos
Movimientos
FACTORES
Equipos de medición
Tecnológicos
El doctor y su consulta
Cuantificación de la variabilidad
ESPONTÁNEA: x PA sistólica: 35 mm Hg.
x PA diastólica: 17 mm Hg.
x De una visita a otra: 9 mm Hg.
Estrategias: x Examen cuidadoso del paciente
(si tiene daño orgánico e HTA: Tratamiento).
x Tomar rigurosamente la PA.
x Uso de los métodos sofisticados de medir la PA:
monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA)
y prueba de esfuerzo.
34
35
IMVI 1 PA NORMAL
100
HIPERTENSOS,
80 2 p PA >10% SUEÑO
60 HIPERTENSOS,
3 p PA <10% SUEÑO
40
Hipertrofia
20 HVI ventricular izquierda
0
Índice de masa
IMVI ventricular izquierda
1 2 3
35
36
FIGURA 2.2
PRESIÓN ARTERIAL EN LA CONSULTA MÉDICA.
PAD
130
120 MAPA
3
110 C C C
2
100 MAPA
1
90
MAPA
80
PA CIEN TES: 1,2 y 3
36
37
Postura
Ejercicio Estímulo externo
Emoción
x COMPONENTES CÍCLICOS
Extrínsecos (entorno)
Diurno
Estacional
Inherentes (endógenos)
Ondas de Mayer
37
38
38
39
- Factores mecánicos.
La conducta puede inducir cambios en la PA determinando su
incremento (ejercicio isométrico e isodinámico, estrés, visita
médica, relación sexual y fumar) o disminuir como sucede durante
el sueño, el reposo, la defecación y durante el pospandreal en los
ancianos.
39
40
40
41
41
42
FIGURA 2.3
PROTOCOLO DE LA CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL.
Determinaciones de control:
Tensión
Hora Posición Ejercicio físico emocional Comentario
(estrés)
acostado
ninguno
sentado
intenso
intensa
media
de pie
ligero
ligera
42
43
FIGURA 2.4
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
(PAS) EN MONITOREO AMBULATORIO (MAPA)
DE 24 HORAS.
130
120
PAS EN MAPA
110 DE 24 HORAS
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Tiempo (h)
FIGURA 2.5
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA
(PAD) EN MONITOREO AMBULATORIO (MAPA)
DE 24 HORAS.
110
80
70 PAD EN MAPA
DE 24 HORAS
60
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Tiempo (h)
43
44
CUADRO 2.4
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESIÓN
ARTERIAL.
EDAD
F SEXO
RAZA
A ESTADO EMOCIONAL O SITUACIONAL
O CONSTITUCIÓN PERSONAL
(GORDO, FLACO)
R FACTORES HEREDITARIOS
EJERCICIO FÍSICO
E TEMPERATURA AMBIENTAL
S EMBARAZO
OTRAS
44
45
FIGURA 2.6
RITMO CIRCADIANO E INDAPAMIDA.
PAS (mm Hg)
150
140
130
120
110
12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 Tiempo (h)
85
80
75
70
65
12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10 Tiempo (h)
Durante el estudio clínico, el registro ambulatorio de la presión arterial confirmó
que una sola dosis de Natrilix AP es suficiente para obtener una cobertura
antihipertensiva completa durante 24 horas.
Indicaciones de MAPA
45
46
FIGURA 2.7
RITMO CIRCADIANO Y PERINDOPRIL.
PAS (mm Hg)
170
150
130
PAD (mm Hg)
110
90
70
50
9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5 7 Tiempo (h)
Hipertensos no tratados
Grupo tratado con Coversyl 4 mg
46
47
FIGURA 2.8
RITMO CIRCADIANO CON NIFEDIPINA OROS.
mm Hg
180
160
140 TAS
120
100
TAD
80
60
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Tiempo (h)
Pretratamiento
Postratamiento
47
48
FIGURA 2.9
MAPA Y RESPUESTA TERAPÉUTICA
CON INDAPAMIDA Y ENALAPRIL.
150
135
130
1 2 3 4 Meses
ANTES DEL
TRATAMIENTO
48
49
Costo-beneficio
Los estudios dirigidos a conocer los indicadores de calidad de
vida comprueban el enorme costo de la HTA ligera -que es la gran
masa de hipertensos- debido a que si no se hace un uso racional y
científico del problema, estos enfermos pudieran tomar fármacos
toda la vida y a esto se le sumaría el costo de los servicios médicos.
El tratamiento no farmacológico de la HTA ligera es la piedra
angular sobre la que tenemos que actuar para evitar la progresión a
otros estadios de HTA y en el mejor de los casos enfatizar en las
medidas dirigidas a cambios del estilo de vida y su regresión a la
normalidad.
En los hipertensos el MAPA se correlacionó mejor que las
mediciones convencionales para conocer el pronóstico y el riesgo
de complicaciones cardiovasculares, especialmente la hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) diagnosticada por ecocardiografía y la
lesión renal secundaria a la HTA. Por lo que pudiéramos
identificar grupos de pacientes de alto y bajo riesgo. Sin embargo
este proceder no debe utilizarse indiscriminadamente como una
evaluación rutinaria de pacientes sospechosos de HTA ya que el
MAPA no es necesario, ni apropiado, para el diagnóstico y
tratamiento de la mayoría de los hipertensos.
BIBLIOGRAFÍA
Álvarez Batard G, Ruso R, Pérez Caballero M D, Fernández Arias
M A. Manual clínico del monitoreo ambulatorio de la presión
arterial. Rev cub med 2006; 45 (4).
Bazzano L, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of Nocturnal Nasal
Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in
Obstructive Sleep Apnea. Hypertension 2007; 50:417-423.
Ben-Dov I, Kark J, Ben-Ishay D, Mekler J, Ben-Arie L, Bursztyn
M. Predictors of All-Cause Mortality in Clinical Ambulatory
Monitoring: Unique Aspects of Blood Pressure During Sleep.
Hypertension 2007; 49(6):1235-1241.
49
50
50
51
51
52
52
53
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 3
EPIDEMIOLOGÍA
54
EPIDEMIOLOGÍA
54
55
HTA que alcanza más del 30% de la población de países del sur,
mermando significativamente los años de vida e incrementando la
mortalidad por dos grandes flagelos como son las enfermedades
cardiovasculares y cerebrales las cuales ocurren, muchas veces, en
la etapa más productiva de la vida. Las migraciones regionales e
internacionales con asimilación del estilo de vida occidental
conllevan una mayor prevalencia de HTA.
55
56
250
200
150
TASAS
100
50
0
a
ío
n
BA
a
s
s
na
il a
d
os
a
y
na
o.
tu
za
na
ar
uí
nm
ue
tu
ub
lR
am
Av
eg
ba
ba
i ri
CU
lg
Cl
en
an
Tu
ag
.C
ra
de
Sp
Ho
fu
Ha
Ha
án
e
uv
lla
at
go
m
G
.d
en
s
P.
S.
nt
M
C.
La
I. J
Ca
Vi
St
C
Ci
ua
G
56
57
57
58
x Edad t 50 años.
x Sobrepeso u obesidad.
x Excesiva ingesta de sodio (! 6 g de cloruro de sodio).
x Alteraciones metabólicas (dislipidemia, resistencia
a la insulina, diabetes, hiperucemia).
x Sedentarismo.
x Excesivo consumo de alcohol.
x Bajo peso al nacer.
x Taquicardia en reposo (! 85 latidos/minuto).
x Raza negra.
x Región geográfica.
x Bajo nivel socioeconómico.
Complicaciones
En un estudio reciente la HTA se relacionó con el 25% de la
mortalidad total y con el 40%, de la cardiovascular y una parte
significativa de estos fallecidos correspondían a los estadios 1 y 2
de la HTA y a los grupos de presión alta y normal.
Otra investigación multicéntrica actual halló una prevalencia de
HTA de un 88.1% en pacientes con diálisis peritoneal y de ellos el
77.3% no estaban controlados, a pesar de recibir tratamiento
antihipertensivo.
La HTA también ha sido considerada como un factor de alto
riesgo para el cáncer, según mostró un análisis de regresión
logística múltiple. En este estudio se hallaron cuatro factores de
riesgo independientes para el cáncer que fueron: edad mayor de 40
años, sexo masculino, ingestión de alcohol e HTA.
Los estudios epidemiológicos en estas últimas décadas, han
definido el papel de la HTA (diastólica)D e HTA (sistólica aislada)
SA como mejores marcadores de riesgo cardiovascular en personas
jóvenes y ancianos y estos han concluidos que la presencia de
HTASA constituye mayor riesgo para eventos cardiovasculares
que la HTA sistodiastólica. La incidencia disminuyó en más del
15% cuando se controló la HTA.
Aún persisten lagunas en la detección, tratamiento y control de
la HTA a pesar de los cuantiosos recursos económicos y sanitarios
empleados para este fin, por lo que es necesario la adopción de
estrategias globales y comunitarias capaces de mejorar las bajas
cifras de control y elevada morbilidad y mortalidad por HTA.
58
59
59
60
Objetivos generales
Dotarse de un instrumento de trabajo útil y actualizar al
personal médico para lograr un manejo terapéutico uniforme de la
HTA en los distintos niveles de atención.
Objetivos específicos
Velar por la aplicación de un Programa para de esta forma
contribuir a:
x Disminuir la morbimortalidad por HTA.
x Colaborar y participar en la reducción
de morbimortalidad en el territorio donde
se ubica la institución de salud.
60
61
2. En el nivel secundario
x Cada centro de atención secundaria debe tener un
responsable del trabajo realizado en lo que respecta a la
HTA: Grupo Multidisciplinario de la HTA.
x Este médico garantizará, con un chequeo periódico, la
aplicación de las medidas orientadas para cumplir en el
nivel secundario.
CUADRO 3.4
ORGANIGRAMA PARA APLICAR EL PROGRAMA NACIONAL
COMISIÓN NACIONAL.
(Elaboración del Programa)
COMISIÓN PROVINCIAL.
(Garantizar cumplimiento del programa)
APS HOSPITALES
Funciones
Asistencial -docente - investigación
61
62
3. En el nivel provincial
x Realizar supervisiones semestrales por territorios a los
niveles de atención primaria y secundaria, utilizando para
ello a los especialistas de medicina interna, cardiología,
medicina general integral u otros, que se designen a los
efectos de garantizar el cumplimiento del programa.
x Creación de la consulta de referencia provincial.
62
63
63
64
64
65
CUADRO 3.5
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA HTA ( 140-90).
N-II N- III N- III CUBA N CUBA
1976-80 1988-91 1991-94 1996 1999-00 2002
CONOCIDOS 51% 73% 68.4% 60% 70% 51.8%
TRATADOS 31% 55% 53.6% 75% 59% 60%
CONTROLADOS 10% 29% 27.4% 45% 34% 34%
N: NHANES
65
66
Paciente controlado:
Objetivo actual del tratamiento antihipertensivo
(ESH/ESC Guidelines-2007):
- Población general hipertensa: PA 140/90 mmHG.
- Diabéticos o de alto riesgo: PA 130/80 mmHg.
Paciente no Controlado:
PA t 140/90 mmHg en las tomas efectuadas durante un año y
que no cumplen los criterios de pacientes controlados.
66
67
67
68
68
69
69
70
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Frecuencia y diagnóstico............................................................71
Patogenia ....................................................................................72
Bases genéticas de la HTA.........................................................72
Teoría de la autorregulación.......................................................78
El sodio como causa de HTA primaria ......................................80
Teoría neurógena. Evidencias. Hechos en contra ......................81
Anormalidades del miocardio y del músculo liso vascular........81
Remodelado vascular .................................................................81
Papel de la angiotensina-II .........................................................85
Hechos y teorías en la adaptabilidad vascular............................86
Proadrenomedulina N-terminal 20 péptido (PAMP) .................89
Teoría humoral ...........................................................................89
Resistencia a la insulina (RI) e HTA esencial............................89
Patogenia de la HTA esencial en la RI.......................................90
Teoría insulínica de la HTA.......................................................91
Criterios diagnósticos del síndrome
metabólico cardiovascular........................................................ 92
Definición mundial del síndrome metabólico ............................93
Tejido adiposo como órgano endocrino.....................................94
La RI como causa de HTA.........................................................95
HTA como causa de la RI ..........................................................95
La HTA y la RI como consecuencia de otra anomalía...............96
HTA, RI y alteraciones metabólicas ..........................................97
Insulina y enfermedad aterotrombótica......................................97
Capítulo 4
ETIOLOGÍA
71
ETIOLOGÍA
CUADRO 4.1
FRECUENCIA Y DIAGNÓSTICO DE LA HTA.
*
xEsencial 95% 91.3%
x Enfermedad renal crónica 3-4% 6.8%
x Enfermedad renovascular 0.5-1% 1.7%
x Coartación aórtica 0.1% 0.2%
x Aldosteronismo Primario 0.1%
x Síndrome de Cushing 0.2%
x Feocromocitoma 0.2%
x Anticonceptivos 0.5%
71
72
Patogenia
Muchas teorías se han publicado con relación a la patogenia de
la HTA. Las más conocidas son las siguientes:
x Teoría genética.
x Teoría neurógena.
x Teoría hormonal.
x Teoría de la autorregulación.
72
73
73
74
CUADRO 4.2
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.
Angiotensinógeno
PG1-2 Acciones
vasodilatadoras
A-I Bradicinina NO y antitróficas
ECA Vasodilatación
Acciones Aldosterona
vasoconstrictoras
y tróficas
74
75
TA
Renina
Angiotensinógeno
Angiotensina I
ECA
A-II Angiotensinasa
inactivada
75
76
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
76
77
ANGIOTENSINÓGENO
TPA RENINA PEPTIDASAS
Calicreina
Tonina
TPA
ANGIOTENSINA I Calicreina
Quimasa Tonina
ECA Catepsina
CAGE
ANGIOTENSINA II
AT1 AT2
77
78
CUADRO 4.6
REPERCUSIÓN ORGÁNICA DE LA HTA Y LA A-II.
ANGIOTENSINA - II
AT1
Teoría de la autorregulación
El riñón interviene en la génesis de la HTA mediante
alteraciones en tres mecanismos fundamentales:
x En la regulación de la volemia a través del control de agua
y sodio.
x En el eje renina-angiotensina-aldosterona.
x En la liberación de sustancias vasodilatadoras como las
prostaglandinas y quininas. (ver Cuadro 4.7).
78
79
CUADRO 4.7
INTERRELACIÓN DE LOS SISTEMAS RENINA -
ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA - QUININA -
PROSTAGLANDINA (PG).
CÉLULAS Y GLOMERULARES
ANGIOTENSINÓGENO
RENINA
ANGIOTENSINA I
ENZIMA
CONVERSORA
DE ANGIOTENSINA
ANGIOTENSINA II
PÉPTIDOS
INACTIVOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
QUININAS
ENDOPEROXIDASA
DE PG
PULMONES Y
CICLOXIGENASA PGE1 ENDOTELIO VASCULAR
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
79
80
80
81
Teoría neurógena
La teoría neurógena de la HTA se caracteriza experimentalmente
por una respuesta fisiológica desmedida ante los estímulos ambientales.
Hechos en contra
1.Todos los individuos sometidos a estrés psíquico no desarrollan
HTA.
2.La cepa de ratas de Milán puede presentar alteraciones en el
ADN.
Remodelado Vascular
Las arterias tienen estructuras y funciones de acuerdo con su
calibre. Las grandes arterias, como la aorta presenta en su
estructura predominio de elastina, y ella tendrá como función la
conducción y la distensibilidad, mientras que las de mediano y
gran calibre (> 3 mm), que además poseen músculo liso, también
distribuyen la sangre al resto del cuerpo.
Las pequeñas arterias tienen como función la distribución y la
resistencia y en las arteriolas, que son órganos de resistencia con
predominio muscular, es el sitio donde se producen las
complicaciones vasculares mientras que los capilares tienen función
de intercambio (ver Cuadro 4.8).
81
82
CUADRO 4.8
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS ARTERIAS
DE ACUERDO CON SU CALIBRE.
Estructura
Función Diámetro
predominante
Conducción,
Aorta Elastina >3mm
distensibilidad
Arterias
de mediano Músculo Distribución >3mm
y gran calibre
Distribución,
Pequeñas arterias Músculo 500 µm - 3 mm
resistencia
Arteriolas Músculo Resistencia 10 µm – 500 µm
Capilares Endotelio Intercambio < 10 µm
FIGURA 4.1
COMPLICACIONES VASCULARES DE HTA.
media Hipertrofia
Remodelado
MLV
Hiperplasia
82
83
CUADRO 4.9
REMODELADO VASCULAR DE LA HTA.
HTA
nCMLV y Reorganización.
nMEC Vascular
nRPT
Disfunción Endotelial
Agrava la HTA
Facilita la aterosclerosis
83
84
CUADRO 4.10
REMODELADO VASCULAR.
84
85
Papel de la angiotensina II
Existe una clara evidencia que la A-II es la responsable de la
hipertrofia, hiperplasia y del RV que actúa en forma directa o
mediado por diversos factores de crecimiento (Ver Cuadro 4.11).
CUADRO 4.11
ANGIOTENSINA-II Y REMODELADO VASCULAR.
A-II
Directo Mediado
xIGF- I
x PDGF
x b FGF
x EGF
•Síntesis de ADN
•Hipertrofia
•Hiperplasia
•M E C ADN
Replicación
Células Musculares: GI -- ! S y M
REMODELADO
VASCULAR
85
86
CUADRO 4.12
A-II Y CRECIMIENTO DE CMLV.
A-II
(AT1)
Cinasas
86
87
CUADRO 4.13
REMODELADO DE LAS ARTERIAS
87
88
88
89
89
90
CUADRO 4.14
PATOGENIA DE LA HTA EN EL SÍNDROME
DE RESISTENCIA A LA INSULINA.
OBESIDAD
DMNID RESISTENCIA
HIPERINSULINEMIA
A LA INSULINA
nNa+ nCa++
Pared arteriolar nRPT
90
91
91
92
Sinonimia:
92
93
Prevalencia:
En el estudio DICOPRES 2006 realizado a 22 636 hipertensos
mayores de 18 años aplicando los criterios de la Adult Treatment
Panel III (ATP III), Coca y colaboradores hallaron el 42,1% de
síndrome metabólico, lo cual es una expresión de su frecuencia y
peligrosidad. Por otro lado, Vázquez y colaboradores realizaron
una investigación donde detectaron mayor incidencia del daño
vascular en los pacientes con esta afección.
93
94
x Obesidad central
x Perímetro de la cintura Según los distintos grupos étnicos
Más dos cualquiera de los factores siguientes:
x Aumento de los 1,7 mmol/l (150 mg/dl) o tratamiento
triglicéridos: específico de esta alteración lipídica
x Disminución del cHDL < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) en los varones
< 1,29 mmol/l (50 mg/dl) en las mujeres
o tratamiento específico de esta alteración
lipídica
x Aumento presión arterial - sistólica: 130 mmHg
- diastólica: 85 mmHg
- tratamiento de hipertensión diagnosticada
previamente
x Incremento de la glicemia - Glicemia en ayunas 5,6 mmol/l (100 mg/dl)
- diabetes tipo 2 diagnosticada previamente
Si la glicemia en ayunas es > 5,6 mmol/l o > 100 mg/dl, se recomienda
fuertemente la realización de una PTGO3, aunque no es necesaria para definir
la presencia del síndrome.
1
Si el índice de masa corporal (IMC) es > 30, se puede asumir la presencia de obesidad
central y no es necesario medir el perímetro de la cintura.
2
En la práctica clínica también es aceptable la demostración de la alteración de la
tolerancia a la glucosa, pero en todos los estudios epidemiológicos relativos a la
prevalencia del síndrome metabólico se deben utilizar únicamente la glicemia en ayunas
y la presencia de una diabetes previamente diagnosticada para evaluar este criterio. Las
cifras de prevalencia que también incorporan los resultados de la glicemia a las 2 h se
pueden añadir como un hallazgo complementario.
3
PTGO: prueba de tolerancia a la glucosa administrada por vía oral.
94
95
95
96
CUADRO 4.15
RECOMENDACIONES EN DMNID,
HTA Y MICROALBUMINURIA.
96
97
97
98
CUADRO 4.16
EFECTOS DE LOS FÁRMACOS HIPOTENSORES
SOBRE EL METABOLISMO DE LA INSULINA.
NIVEL SENSIBILIDAD
FÁRMACO DE A LA
INSULINEMIA INSULINA
TIAZIDAS n p
BETA-BLOQUEADORES:
No selectivos n p
Cardioselectivos n p
INHIBIDORES p n
DE LA ECA
ANTAGONISTAS 0p 0
DEL CALCIO
ALFA- 0p n
BLOQUEADORES
SIMPATICOLÍTICOS: 0 0
Tiazidas en combinación n p
con beta-bloqueantes
Tiazidas en combinación 0 n
con inhibidores de la ECA
98
99
BIBLIOGRAFÍA
Bochud M, Nussberger J, Bovet P, Maillard M, Elston R, et al.
Plasma Aldosterone Is Independently Associated With the
Metabolic Syndrome. Hypertension 2006;48:239-245.
Brands M W Sharyn M. Arterial pressure control at the onset of
Type I diabetes: the role of nitric oxide and the renin-angiotensin
system., Fitzgerald Am J Hypertens 2001; 14(1): 126-131
Cabrera R I. Fisiopatología de la hipertensión arterial. Rev. Cubana
Cardiol Cir Cardiovas 1996; 10 (1): 25-31.
Carlson S H., Roysomutti S, Peng N, Wyss J M. The Role of the central
nervous system in NaCl-sensitive hypertension in spontaneously
hypertensive rats. Am J Hypertens 2001; 14(1): 155-162.
Castillo JA, Hidalgo PC, Heredero L, Fernández - Brito JE.
Factores genéticos involucrados en la génesis de la
Hipertensión Arterial Esencial. Acta Médica 1997; 7(1): 25-28.
Cestari J, Vinicius M, Compagno L. Training-Induced Pressure
Fall in Spontaneously Hypertensive Rats Is Associated With
Reduced Angiotensinogen mRNA Expression Within the
Nucleus Tractus Solitarii. Hypertension 2007;50: Published
online before print, 6 August 2007.
Chow W-S, Cheung B, Tso A, Xu A, Wat N, Fong C, Ong L, et al.
Hypoadiponectinemia as a Predictor for the Development of
Hypertension: A 5-Year Prospective Study. Hypertension
2007;49(6):1455-1461.
Chowdhary S, et al. Nitric oxide and cardiac autonomic control in
humans. Hypertension 2000; 36: 264-267.
Cingolani H, Villa-Abrille M, Cornelli M, et al. The Positive
Inotropic Effect of Angiotensin II: Role of Endothelin-1 and
Reactive Oxygen Species. Hypertension 2006;47:727-734.
Coca A. et al. Prevalencia de Síndrome Metabólico en la
Hipertensión Arterial. Estudio DICOPRES 2006. Hipertensión
2006; 23(1):148-56.
Colagiuri S, Lee C, Huxley R, Woodward M. Metabolic Syndrome
and Early Death. Hypertension 2007;50(1):e5.
Curt D S. et al. Genetic manipulation of the renin-angiotensin
system: targeted expression of the renin-angiotensin system in
the kidney. Am J Hypertens 2001; 14(1): 33-37.
Ergul A. Hypertension in black patients. Hypertension 2000;
36: 62-65.
99
100
100
101
101
102
102
103
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 5
DIAGNÓSTICO
104
CUADRO 5.1
TAMAÑOS DE MANGUITO.
Ancho (cm) Largo (cm)
Normal 12 - 13 35
Adulto (grande) 15 - 16 45
Manguito de muslo 18 50
104
105
HTA en niños
El diagnóstico de HTA en niños menores de 18 años dependerá de
si la media de al menos tres mediciones de la PA sistólica y diastólica
están por encima del percentil 95, según la edad (Cuadro 5.2).
CUADRO 5.2
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN EN LOS NIÑOS.
JNC-V-1993
105
106
Definiciones:
• Hipertensión arterial: es un nivel mantenido de la presión
arterial (PA) sisto–diastólica igual o superior a 140/90 mmHg,
respectivamente, tomada en condiciones apropiadas en por lo
menos tres lecturas de preferencia en tres días diferentes o
cuando la PA inicial sea muy elevada y/o cuando el paciente
presente cifras normales bajo tratamiento antihipertensivo.
• HTA por monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA): cuando el
50% o más de las tomas de PA durante el día son > 135 – 85,
durante la noche mayor de 120 – 75 y en las 24 horas > 130-80
mmHg.
• Carga de PA: es el porcentaje de tomas o registros por encima
de cierto nivel. Se ha observado que el 10% de los normotensos
tienen cifras mayores de 140 – 90 mmHg durante el día y que el
35% - 40% de los hipertensos, cifras menores de la misma.
• HTA de bata blanca: se denominó a las personas con PA
normales en el domicilio y elevadas en consulta. Pickering la
halló en un 20%.
• Pseudo HTA: medición incorrecta de la PA que da lugar a un
diagnóstico erróneo. Ejemplo manguito pequeño para
circunferencia braquial mayor y en ancianos con rigidez arterial.
• HTA sistólica aislada (HTASA): es la PA sistólica mayor o
igual 140 mmHg y una diastólica menor de 90 mmHg. Alcanza
su mayor frecuencia después de los 65 años.
• HTA dipper y no-dipper: O´Brien y colaboradores des-
cribieron en un grupo de hipertensos un patrón de la PA que no
desciende durante el reposo nocturno y lo llamaron no-dipper a
diferencia del dipper en que hay el mayor descenso de la PA
durante la fase del sueño.
• Paciente controlado: PA < 140/90 mmHg durante un año en
por lo menos cuatro tomas o adecuadas para su correspondiente
grupo de riesgo.
• HTA acelerada / maligna
Es la forma más grave de HTA. Se asocia a necrosis arteriolar
pacientes fallece antes de los dos años posteriores al
diagnóstico.
Los pacientes presentan hemorragias y exudados retinianos con
papiledema o sin él (retinopatía III y IV) lo cual es su signo
clínico más significativo, y este hallazgo en pacientes jóvenes
106
107
CUADRO 5.3
CAUSAS MÁS COMUNES DE HTA REFRACTARIAS.
• Interacciones farmacológicas
1. Antinflamatorios no esteroideos.
2. Anticonceptivos orales y/o tratamiento hormonal sustitutivo.
3. Simpático miméticos.
4. Antidepresivos.
5. Esteroides (tópicos y sistémicos).
6. Descongestionantes nasales.
107
108
• Pseudo HTA:
Medición incorrecta de la PA que da lugar a un diagnóstico
erróneo, ejemplo: utilizar un manguito normal en un paciente
con circunferencia mayor.
• HTA enmascarada:
- PA 140-90 mmHg en consulta
- PA ! 135-85 mmHg fuera de consulta
• Prehipertensión
La prehipertensión ha sido definida como una condición
transitoria en la cual la PA sistólica y diastólica alcanzan los
límites de 120 a 139 mmHg y 80-89 mmHg, respectivamente.
Estos límites de la PA fueron considerados como normal alto en
el VI reporte del JNC y posteriormente se halló una prevalencia
del 30 al 32% de la población. Está presente en personas
jóvenes o de mediana edad con ligero predominio en el sexo
masculino. Este término ha sido motivo de controversia y no
aceptado por algunos aunque Vasam y colaboradores
demostraron que las personas que presentaban prehipertensión
evolucionaban a la HTA franca en corto tiempo. Por otro lado
esta clasificación de carácter preventivo pone en alerta a una
gran masa de personas que si no cumple los hábitos de vida
saludable o modifican su estilo de vida (MEV) agravarán su
108
109
109
110
Diagnóstico
El diagnóstico de HTA se fundamenta en el hallazgo de cifras
iguales o superiores a 140–90 mmHg de presión arterial sistólica y
diastólica, respectivamente; tomada por lo menos en tres ocasiones
o cuando la lectura inicial es muy elevada o el paciente está bajo
tratamiento farmacológico.
CUADRO 5.4
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
PARA ADULTOS DE 18 AÑOS ó MÁS.
HIPERTENSIÓN
GRADO 1 140 - 159 o 90 - 99
GRADO 2 t 160 o t 100
110
111
111
112
CUADRO 5.4b
CORRELACIÓN ENTRE TERAPEÚTICA Y RIESGO
CARDIOVASCULAR.
FR Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
MEV por MEV por
varias varias
MEV +
Sin semanas. semanas.
No hay Sin TAHTA TAHTA
TAHTA Si no hay Si no hay
inmediato
mejoría mejoría
TAHTA TAHTA
MEV por MEV por
varias varias
MEV
semanas. semanas.
1a2 MEV MEV + TAHTA
Si no hay Si no hay
inmediato
mejoría mejoría
TAHTA TAHTA
MEV
2 - 3 o más
MEV y evaluar MEV
DSO o SM MEV MEV
TAHTA + TAHTA
+ TAHTA + TAHTA
MEV + inmediato
Diabetes MEV
TAHTA
MEV MEV MEV MEV MEV
ECV o renal
+ TAHTA + TAHTA + TAHTA + TAHTA + TAHTA
establecida
inmediato inmediato inmediato inmediato inmediato
FR: factor de riesgo TAHTA: tratamiento antihipertensivo, MEV: modificación del
estilo de vida, SM: síndrome metabólico, DSO: daño subclínico de órgano diana, ECV:
enfermedad cerebro vascular.
Historia clínica
Interrogatorio:
x Antecedentes familiares de HTA o cardiopatías.
x Antecedentes personales de enfermedad vásculocerebral..
x Hábitos tóxicos: tabaquismo, alcoholismo.
x Tiempo de la HTA, terapéutica emprendida y respuestas.
x Detectar síntomas sugestivos de HTA secundaria.
x Otros factores de riesgo vascular (hiperlipidemia,
tensión emocional).
x Uso de anticonceptivos.
x Status socio-económico, desarrollo cultural.
x Ingestión de sodio.
El uso de anticonceptivos orales en mujeres y el alcoholismo
son las causas más comunes de HTA reversibles.
112
113
Examen físico
Realizarlo en forma cuidadosa con el objetivo de determinar
repercusión orgánica (ver clasificación) o detectar causas secundarias.
x Toma de la PA en ambos brazos y piernas. Se debe elegir
la medición mayor y utilizar el mismo brazo en las tomas
posteriores (buscar índice tobillo/brazo)
x Fondo de ojo. Retinopatía hipertensiva
Normal
Grado I: arterias estrechadas.
Grado II: signo de Gunn.
(Entrecruzamiento arteriovenoso).
Grado III: hemorragias y/o exudados.
Grado IV: hemorragias y/o exudados con papiledema.
CUADRO 5.5
CLASIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN ORGÁNICA
(OMS).
x ESTADIO I:
HTA sin señales objetivas de alteraciones orgánicas.
x ESTADIO II:
Alteraciones orgánicas ligeras: HVI, estrechamiento generalizado o
focal de arterias retinianas, proteinuria o elevación ligera de
creatinina.
x ESTADIO III:
113
114
Exámenes de laboratorio:
Debido a que menos de 5% de los pacientes con HTA tienen
una causa potencialmente curable (Cuadro 5.6) se le deben realizar
un mínimo de investigaciones:
CUADRO 5.6
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CURABLE.
x Coartación de la aorta.
x Síndrome de Cushing.
x Feocromocitoma.
x Aldosteronismo primario.
x Renovascular.
114
115
CUADRO 5.7
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAMA EN LA HTA.
115
116
CUADRO 5.8
ELEMENTOS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
INAPROPIADA.
x Hipocalcemia no provocada.
x Soplo abdominal.
x Presión arterial variable con taquicardia, sudoración,
temblor.
x Antecedentes familiares de enfermedad renal.
BIBLIOGRAFÍA
1993 Guidelines for the management of mild hypertension:
memoradun from a WHO/ISH meeting. J. Hypertens 1993; 11:
905-918.
Halperin R, Sesso H, Ma J, Buring J, Stampfer M, Gaziano M.
Dyslipidemia and the Risk of Incident Hypertension in Men.
Hypertension 2006;47:45-50.
Hesse C, Charkoudian N, Liu Z, Joyner M, Eisenach J H.
Baroreflex Sensitivity Inversely Correlates With Ambulatory
Blood Pressure in Healthy Normotensive Humans.
Hypertension 2007;50:41-46.
Ikram M, Witteman J, Vingerling JR, Breteler M, Hofman A, Jong
P. Retinal Vessel Diameters and Risk of Hypertension: The
Rotterdam Study. Hypertension 2006;47:189-194.
116
117
117
118
118
119
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Introducción .............................................................................120
Ensayos clínicos en el control de la HTA ................................121
Causas de HTA. Clasificación .................................................123
Génesis de la HTA en el anciano .............................................123
Prevalencia ...............................................................................125
HTA sistólica aislada. Prevalencia...........................................126
Génesis .....................................................................................127
Curva en J.................................................................................129
Hemodinámica .........................................................................129
Caracterización del hipertenso de edad avanzada....................131
Tratamiento de la HTA en el anciano ......................................133
Factores que afectan la farmacocinética en el anciano ............134
Fármacos. Algoritmo del tratamiento ......................................136
Fármacos y efectos hemodinámicos.........................................137
¿Por qué, cuándo y cómo tratar? Tratamiento farmacológico .138
Efectos del tratamiento antihipertensivo en el anciano............140
Indicaciones del tratamiento ....................................................142
Capítulo 6
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EN EL ANCIANO
120
INTRODUCCIÓN
Por su magnitud epidemiológica y por la severidad de sus
consecuencias clínicas, la HTA en el anciano constituye uno de los
problemas de nuestra civilización, que deberá tenerse en cuenta para
enfrentar intervenciones dirigidas a la prevención, asistencia y
control de las enfermedades crónicas no transmisibles. Los ancianos
son las personas de 60 años o más según la OMS mientras que otros
han empleado el término de adulto mayor y lo han dividido según
grupo erario en las siguientes definiciones:
x 60-74 años, viejo joven.
x 75-84 años, viejo viejo
x 85-99 años, longevo.
x 100 años y más, centenario.
120
121
CUADRO 6.1
ENSAYOS CLÍNICOS EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Nombre del Edad Crisis
Pacientes PAD Fármacos Controles CC Comentarios
ensayo (años) ACV
Administración Diuréticos
de veteranos 380 51 90-114 Placebo p p Tto evita complicaciones
Reserpina
(1970)
Estudio Diurético
australiano 3943 30-69 95-109 Metildopa E Placebo p p Tto muy efectivo en PAD
(1980) bloqueador
HDFP (1980)
10940 30-70 90-104 Atención Atención p p Beneficios tto escalonado
121
101-170
HDFP (1986) 2374 60-69 Atención Atención p p Beneficios tto escalonado
PAD-PAS
Medical E
z mortalidad en fumadores y
Research 17354 35-64 90-109 bloqueador Placebo No p
fumadores
Council (1985) Diurético
Placebo
90-119
EWPHE Diuréticos
840 !60 160-239 p p Mortalidad en grupo contr
(1985) Metildopa
PAS
122
Atenolol
MAPHY (1987) 6569 40-64 100-130 Diuréticos p p No z entre morbilidad y morta
Metoprolol
Atenolol
!105
HEP (1986) 884 60-79 Diurético Medicación No p Redujo ACV
!175 PAS Metildopa
MAPHY (1988) 3234 40-64 100-130 Metoprolol Diuréticos p p Metoprolol controló PA y p mor
77-170 Escalonado
(PAD y Clortalidona
SHEP (1991) 4736 !60 - p p p Mortalidad por CI, ICC, A
PAS Atenolol
promedio) Reserpina
Nitrendipina
SYST-EUR Enalapril p Mortalidad y morbilidad por
4695 !60 95 Placebo p p
(1997) Hidrocloro- ACV
tiazida
PAS
160-219 Indapamina
HYVET 2100 >80 Placebo p p p Morbilidad
PAD Perindopril
90-109
CC: Crisis cardiaca, Tto: Tratamiento, PAD: Presión Arterial Diastólica, PAS: Presión Arterial Sistólica, E: Beta, z: Diferente, ACV: Ac
Vascular Cerebral, CI: Cardiopatía Isquémica, ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, p: Disminuyó.
123
CUADRO 6.2
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO.
Hipertensión sistólica
-Aterosclerosis
-Débito cardíaco aumentado:
x Anemia
x Enfermedad de Paget con fístula arteriovenosa
x Tirotoxicosis
Hipertensión sistólica-diastólica
-Hipertensión esencial
-Hipertensión secundaria:
1. Renal:
x Estenosis arteria renal.
x Fallo renal agudo.
x Fallo renal crónico.
x Tumor renal.
x Quiste renal.
x Uropatía obstructiva.
2. Endocrina.
x Corteza adrenal.
x Aldosteronismo primario.
x Médula adrenal.
x Feocromocitoma.
x Hiperparatiroidismo.
x Estrógenos
123
124
CUADRO 6.3
GÉNESIS DE LA HTA EN EL ANCIANO.
TONO ARTERIAL
RESISTENCIA PERIFÉRICA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
124
125
125
126
126
127
ENVEJECIMIENTO
DISTENSIBILIDAD ARTERIAL
PRESIÓN PARA
UN VOLUMEN DADO
EN VASOS SANGUÍNEOS
AMPLIFICA LA PRESIÓN
DE PULSO
127
128
FIGURA 6.1
ADAPTABILIDAD AÓRTICA SEGÚN EDAD.
20-24
VOLUMEN
29-31
36-42
47-52
75-78
PRESIÓN
128
129
FIGURA 6.2
HIPÓTESIS DE LA CURVA EN “J”. INTERRELACIÓN
ENTRE LA PAD Y EL RIESGO DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES.
2 La curva 1 muestra una
Riesgo de Enfermedades
Cardiovasculares relación directa entre la
presión arterial diastólica
(PAD) y el riesgo de
1 enfermedades
cardiovasculares,
mientras que en la curva
2 se observa que un
mayor descenso de la
PAD está relacionado
con un incremento del
riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
PAD
Hemodinámica de la HTA
La HTA guarda relación directa con el aumento de la RPT y
ésta a su vez con:
x factores humorales: determinan la vasodilatación
y vasoconstricción.
x sistema nervioso simpático: constrictor y dilatador.
x sistemas locales de autorregulación fónica y factores
endoteliales (Ver Cuadro 6.6).
129
130
CUADRO 6.6
HEMODINÁMICA DE LA HTA.
VOLUMEN INTRAVASCULAR
+
CAPACITANCIA VENOSA
FACTORES DE STARLING:
• PRESIÓN OSMÓTICA DE LAS PROTEINAS PLASMÁTICAS Y DE LOS TEJIDOS
• PRESIÖN HIDROSTÁTICA DE LOS CAPILARES
(Gobiernan el paso de líquido a través de los capilares)
130
131
131
132
CUADRO 6.9
CARACTERIZACIÓN DEL HIPERTENSO
DE EDAD AVANZADA.
x Disfunción renal.
x Disminución del volumen plasmático.
x Renina plasmática baja.
132
133
CUADRO 6.10
CONSECUENCIAS DE LA HTA EN EL ANCIANO
REMODELADO VASCULAR
LESIONES CEREBROVASCULARES
133
134
x HVI.
x Nefroesclerosis.
x Insuficiencia renal.
x Hipovolemia.
x Hiporreninemia.
x Cardiopatía coronaria.
x ICC.
CUADRO 6.11
ASPECTOS DE LA CALIDAD DE VIDA Y TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO.
TRABAJO
OCIO
FUNCIÓN SEXUAL
BIENESTAR PSICOLÓGICO
FUNCIÓN COGNOSCITIVA
134
135
CUADRO 6.12
FACTORES QUE AFECTAN LA FARMACOCINÉTICA
EN LOS ANCIANOS.
Cambio fisiológico
relacionado Situación patológica Factor terapéutico
con la edad
Absorción
pH gástrico aumentado Acloridia Antiácidos
Superficie de
Diarrea Anticolinérgicos
absorción reducida
Flujo sanguíneo
Posgastrectomía Colestiramina
esplénico reducido
Motilidad Interacciones
Síndrome de mala absorción
gastrointestinal farmacológicas
Pancreatitis
reducida Alimentación
Distribución
Gasto cardíaco Insuficiencia cardíaca Interacciones
reducido congestiva farmacológicas
Desplazamiento por unión
Agua total reducida Deshidratación
de las proteínas
Masa corporal
Edema o ascitis
reducida
Albúmina sérica
Insuficiencia hepática
reducida
Glicoproteína alfa-l
Malnutrición
ácida aumentada
Grasa corporal Insuficiencia renal
d
Metabolismo
Masa hepática
Cáncer Composición dietética
reducida
Insuficiencia cardíaca
congestiva
Fiebre
Flujo sanguíneo Interacciones
Insuficiencia hepática
hepático reducido farmacológicas
Malnutrición
Enfermedad tiroidea
Infección viral o inmunización
Excreción
Flujo sanguíneo renal Interacciones
Hipovolemia
reducido farmacológicas
Tasa de filtración Insuficiencia renal
l Secreción
l d id
tubular
reducida
135
136
CUADRO 6.13
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HTA.
(Modificado)
RESPUESTA INADECUADA
RESPUESTA INADECUADA
RESPUESTA INADECUADA
RESPUESTA INADECUADA
136
137
137
138
EL AUMENTO DE LA PA NO ES FISIOLÓGICO
EL AUMENTO DE LA PA NO ES INOCUO
138
139
¿CUÁNDO TRATAR?
Depende de:
x NIVEL DE PA
x ESTADO CLÍNICO
x RESPUESTA AL TRATAMIENTO
¿CÓMO TRATAR?
Tratamiento:
BAJO
LENTO
INDIVIDUALIZADO
CAUSA
NO FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO:
1. Diuréticos
2. Anticálcicos
3. IECA
4. ARA-II
5. Beta-bloqueadores
139
140
CUADRO 6.15
EFECTOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
EN EL ANCIANO.
DIURÉTICOS:
Agua y sal
Volemia
Potasio
Magnesio
Tolerancia hidrocarbonada
Resistencia a la insulina
Arritmia ventricular
HVI
CVP (complejo ventricular prematuro)
BETA-BLOQUEADORES
Actividad plasmática de renina
GC
F. Plasmático renal
Sensibilidad a la insulina
ANTICÁLCICOS, IECA,
ALFA-BLOQUEADORES, ARA-II
PA
RPT
Perfil lipídico y la tolerancia hidrocarbonada
HVI
Aterogenicidad
Sensibilidad a la insulina
GC conservado
Electrolitos séricos conservados
Controlan enfermedades asociadas
140
141
141
142
CUADRO 6.16
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Los estudios (ver Cuadros 6.1, 6.17 y 6.18) nos han dotado de
un conocimiento profundo y han demostrado los beneficios en el
tratamiento, pero en la mayoría de los ensayos se observa una
disminución del 40-50% de los ACV y pocos efectos sobre la
cardiopatía isquémica, para lo que se han propuesto varias
hipótesis:
1. Duración corta de la mayoría de los estudios.
2. La relación no causal de la HTA con la enfermedad coronaria.
3. Una disminución de la presión arterial puede provocar crisis
cardíaca y ACV (fenómeno de la curva en J), en pacientes
con enfermedad coronaria.
4. Los efectos adversos de fármacos antihipertensivos sobre los
lípidos, glicemia, ácido úrico, potasio, magnesio y otros
factores contribuyen a incrementar la enfermedad
cardiovascular.
Sin duda alguna los estudios controlados en pacientes de 60
años y más con HTA sistólica-diastólica o HTASA muestran una
marcada disminución de la morbilidad y mortalidad con el
tratamiento antihipertensivo. Esta terapéutica debe adaptarse según
los factores de riesgo, daño de órgano diana y presencia de
enfermedad cardiovascular. En los hipertensos de 80 años y más
los beneficios del tratamiento no son concluyentes pero si el
142
143
CUADRO 6.17
EFICACIA Y FARMACOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
E F I C A C I A
FÁRMACO BLANCOS NEGROS ANCIANOS
(%) (%) (%)
Diuréticos 50 60 50
Betabloqueadores 50 30 - 40 30 - 40
Bloqueadores de calcio 60 - 70 75 - 80 75 - 80
IECA 50 - 60 40 40
Alfabloqueadores 40 - 50 40 - 50 40 - 50
Alfa antagonistas
50 - 60 50 - 60 50 - 60
centrales
143
144
CUADRO 6.18
RESUMEN DE ENSAYOS CLÍNICOS.
42 % DE REDUCCIÓN DE ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES (DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN
ARTERIAL DIASTÓLICA 5 - 6 mmHg)
Los datos clínicos sugieren fuertemente que la terapéutica con drogas debe
iniciarse antes del desarrollo de lesiones en órganos diana.
BIBLIOGRAFÍA
Belmin J. Current aspects of arterial hypertension: hypertension in the
aged. Presse Med 1999; 28(16): 862-9.
Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B,
Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L,
Hypertension in the Very Elderly Trial Workin Group. Results
of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial.
J Hypertens 2003; 21:2409–2417
Cabrera RI, Cabrera SA, Cabrera CC, Sellén CJ, Padrón R. Valor
del electro y vectorcardiograma combinados en la estimación
de la masa ventricular izquierda en la tercera edad. Acta
Científica Venezolana 1992; 43: 360 - 367.
Carey, Robert M. Angiotensin Receptors and Aging. Hypertension
2007;50:33-34.
Celis H, Yodfat Y, Thijs L, Clement D, et al. Antihypertensive therapy
in older patients with isolated systolic hypertension: the Syst-Eur
experience in general practice . The Syst-Eur Investigators. Fam
Pract 1996; 13 (2): 138 - 143.
Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al., for the Systolic Hypertension in
the Elderly Program Cooperative Research Group. Effect of
diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular
desease risk in older diabetic patients with isolated systolic
hypertension. JAMA 1997; 276: 1886 -1892.
144
145
Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ et al. Effect of diuretic-
based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in
older diabetic patients with isolated systolic hypertension.
Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative
Research Group. JAMA 1996; 276 (23): 1886 - 1892.
Dohlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Scherstén B, Ekbom T, Wester
PO. Morbidity and mortality the Swedish Trial in Old Patients
with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338:
1281- 1295.
Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Birkenhager WH,
Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Leonetti G, Sarti C, Tuomilehto J,
Webster J, Yodfat Y, Systolic Hypertension in Europe (Syst-
Eur) Trial Investigators. Prognostic significance of electrocar-
diographic voltages and their serial changes in elderly with
systolic hypertension. Hypertension 2004; 44:459–464.
Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, Lucey DR, Tuley MR. The J-
curve phenomenon and the treatment of hypertension: is there a
point beyond which pressure reduction is dangerous? JAMA
1991; 265: 489 - 495.
Feihl F, Liaudet L, Waeber B, Levy B. Hypertension: A Disease of
the Microcirculation? Hypertension 2007;48(6):1012-1017.
Filippone John D, Bisognano John D. Baroreflex stimulation in the
treatment of hypertension. Current Opinion in Nephrology &
Hipertensión September 2007; 16(5):403-408.
Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR,
Babeanu S, Bossini A, Fagard R, Gil-Extremera B, Laks T,
Kobalava Z, Sarti C, Tuomilehto J, Vanhanen H, Webster J,
Yodfat Y, Birkenhager WH, Systolic Hypertension in Europe
Investigators. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial
Investigators. Effects of immediate versus delayed
antihypertensive therapy on outcome in the Systolic
Hypertension in Europe Trial. J Hypertens 2004; 22:847–857.
Frost PH, Davis BR, Burlando AJ, et al., for the Systolic
Hypertension in the Elderly Research Group. Serum lipids and
incidence of coronary heart disease: findings from the Systolic
Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Circulation 1996;
94: 2381 - 2388.
Fu Qi, Levine Benjamin D. Hypertension and Antihy-
pertensive Therapy in Elderly Women: How Much Do We
Really Know? Hypertension 2007;50: Published online
before print, 6 August 2007.
145
146
146
147
147
148
148
149
149
150
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo7
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SECUNDARIA
151
INTRODUCCIÓN
151
152
CUADRO 7.1
ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HTA
SECUNDARIA EN HIPERTENSOS
HTA
ANAMNESIS ANALÍTICA
secundaria
x Edad de inicio x Creatinina plasmática
x Evolución x Filtrado glomerular
x Antecedentes familiares x Sodio
xToma de fármacos x Potasio
EXAMEN FÍSICO
x Síntoma sugestivo x Calcio
de feocromocitoma x Rasgos cushingoides
x Apnea obstructiva x Soplo periumbilical
x Masas renales
x Pulsos periféricos
Sí ¿Sospecha etiológica? No
Incidentaloma
Aldp y Renp
Cortisoluria 24 h
Metanefrinas plasmática
TAC suprarrenales
con cortes finos
Ginner Galvan V, Esteban Giner MJ. Estrategias para el despistaje de la HTA secundaria.
Hipertensión 2006;23:284-297.
152
153
153
154
CUADRO 7.2
MICROALBUMINURIA E IRC.
x Microalbuminuria:
- Indicador de disfunción renal.
- Predictor independiente de morbilidad y mortalidad
cardiovascular.
x Definición:
- Tasa de eliminación 20-200ȝg/min.
30-300mg/24h
- Cociente albúmina/creatinina 2.5-25mg/mmol.
30-300mg/g.
- Concentración (válido para tira 30-300mg/l.
reactiva)
La microalbuminuria puede ser causada por lesión renal
específica, que conduciría a la nefroangioesclerosis si no recibe
tratamiento adecuado y/o por disfunción endotelial. La presencia de
micro-albuminuria en hipertensos constituye un factor predictor de
complicaciones cardiovasculares, fundamentalmente, en diabéticos,
insuficiencia cardíaca y pacientes con alto riesgo cardiovascular.
CUADRO 7.3
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Ð
154
155
CUADRO 7.4
PREVALENCIA DE MICROALBUMINURIA.
155
156
CUADRO 7.6
VARIABLES A MONITORIZAR EN PACIENTES
CON MICROALBUMINURIA.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Neuropatía
• Retinopatía
• Enfermedad CV
• Dislipidemia
156
157
CUADRO 7.7
PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA TIPO 2.
0 13 18 25
Duración de la diabetes (años).
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
Frecuencia: 1% de las HTA.
157
158
Diagnóstico clínico
HTA inapropiada (ver Cuadro 5.8, Capítulo 5), comienzo abrupto
de moderada a severa HTA a cualquier edad, muchas veces
resistente al régimen de tres drogas. HTA acelerada o maligna.
Enfermedad oclusiva aterosclerótica sintomática de carótida,
coronaria o periférica.
Examen físico
x soplo sistodiastólico en epigastrio.
x retinopatía hipertensiva severa.
x aterosclerosis obliterante de miembros inferiores.
x aneurisma aortoabdominal.
Laboratorio
Uremia inexplicable.
Ultrasonido
Asimetría renal.
Confirmación diagnóstica
1. Prueba de Captopril para detección de HTA renovascular:
x Paciente con ingestión dietética de sodio normal, sin
diuréticos, IECA o antihipertensivo en tres semanas.
x Paciente sentado durante 30 minutos: tomar muestra
de sangre venosa periférica para medir actividad
de renina plasmática (ARP).
x Administrar 50 mg de captopril por vía oral y una hora
después toma de muestra sanguínea periférica para
medir ARP.
Criterios de positividad
x Aumento de 400% de ARP si la basal es menor
de 3 ng/ml/h.
x Incremento del 150 % o más en ARP.
x Incremento absoluto en ARP de 10 ng/ml/h o más.
x Una ARP estimulada de 12 ng/ml/h o más.
158
159
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Frecuencia: 0.5 % de las HTA.
Diagnóstico clínico
La frecuencia aumenta en mujeres mayores de 35 años,
fumadoras, obesas, alcohólicas o con HTA previa o durante el
embarazo.
Tratamiento
1. Suspender anticonceptivos con estrógenos en mujeres >35 años
que fumen, HTA previa, obesas y alcohólicas.
2. Chequeo previo al tratamiento de la PA y cada 3 meses.
3. Si no hay alternativas para el anticonceptivo oral emplee un
diurético que contenga espironolactona.
COARTACIÓN DE LA AORTA
Frecuencia: 0.1 % de las HTA.
Diagnóstico clínico
Historia de enfermedad actual (HEA): ayuda poco: cefalea,
claudicación intermitente, fatiga de miembros inferiores.
159
160
Pruebas diagnósticas
x ECG: inespecífico: - QRS con aumento del voltaje
- Normal.
x Radiografía de tórax: anormal cuando hay coartación aórtica
significativa,cardiomegalia, dilatación
aórtica posestenótica, melladuras
costales en su borde inferior, ausencia
de botón aórtico.
x Ecocardiograma: Modo - M y bidimensional:
- HVI
- lesiones aórticas asociadas
- sitio de la coartación
x Doppler pulsado: sitio de la coartación.
x Doppler continuo: gradiente de presión.
x Cateterismo y angiografía: determinar gravedad de la lesión.
x Otras técnicas: - angiografía por sustracción digitálica.
- tomografía computarizada.
- resonancia magnética.
Confirma el diagnóstico
x TAC multicorte.
x Ecocardiografía bidimensional y Doppler.
x Angiografía.
160
161
Tratamiento
1. Quirúrgico.
2. Angioplastia si lesión recurrente.
3. Tratamiento médico con IECA, beta-bloqueadores para la
HTA residual.
FEOCROMOCITOMA
Es la causa más frecuente de HTAS, que produce mayor
mortalidad y pasa de forma inadvertida, seguramente por lo
inespecífico y episódico de sus manifestaciones clínicas.
Examen físico
Sudoración, palidez, pérdida de peso, taquicardia, arritmias e HTA.
Pruebas de laboratorio
Confirmado:
x metanefrinas en orina de 24 horas o de una sola micción
(normal < 1.2 mg/d o ug/mg de creatinina) (alta sensibilidad).
x catecolaminas libres en plasma (normal <0.1mg/d o ug/ mg
de creatinina).
161
162
Tratamiento:
1. Quirúrgico (feocromocitoma diagnosticado = feocromocitoma
operado), pero antes mucho cuidado en la preparación pre
y transoperatoria, debido a la gran vasoconstricción e HTA
que puede producir su manipulación.
2. Se prefieren: fentolaminas, fenocibenzamina o labetalol
oral o parenteral para el pre, trans y postoperatorio o en
los casos no quirúrgicos.
3. Notifique al anestesiólogo si el paciente está recibiendo un
betabloqueador.
4. Los betabloqueadores no deben indicarse antes de los
alfabloqueadores en el feocromocitoma, ya que pueden
producir HTA paradójica grave.
5. En feocromocitoma maligno: se trata con alfa metiltirosina
fármaco inhibidor de la biosíntesis de catecolaminas.
162
163
Diagnóstico clínico:
x Obesidad central con extremidades delgadas y debilidad
de los músculos proximales.
x HTA.
x Fatiga.
x Debilidad.
x Amenorrea.
x Impotencia.
x Edema.
x Ronquera.
x Depresión.
x Osteoporosis.
Examen físico
Típico
x Cara de luna.
x Estrías rojas en abdomen.
x Obesidad troncal.
x Equimosis.
x Hirsutismo.
x Acné.
x Keratosis.
Pruebas de laboratorio
x Glucosuria e intolerancia a la glucosa.
x Policitemia.
x Hipopotasemia.
Confirma el diagnóstico:
x Orina de 24 horas: 17 cetoesteroides y 17
hidroxiesteroides: aumentados.
x Incremento de los niveles séricos y urinarios de cortisol
(normal <5 ug/100ml).
Diagnóstico definitivo
Prueba de supresión de dexametasona (0.5 Pg c/6h por 2 días):
incrementa los valores séricos y urinarios del cortisol y de los 17-OH.
163
164
Localización de la lesión
Angiografía, tomografía computarizada.
Tratamiento de la causa
1. Carcinoma o adenoma suprarrenal, o tumor hipofisario
productor de ACTH: si son resecables: cirugía y/o
quimioterapia. No resecables: quimioterapia y
antihipertensivos.
2. Hiperplasia suprarrenal bilateral: tratamiento controvertido
cirugía y/o radioterapia + antihipertensivos.
3. Tratamiento antihipertensivo: IECA o beta-bloqueadores
asociado o no a diuréticos ahorradores de potasio (por la
hipocaliemia).
CUADRO 7.8
PRUEBA DIAGNÓSTICA
EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA.
DIAGNÓSTICO PRUEBA
164
165
Frecuencia
Alcanza el 0.1 % de las HTA y del 5-10% de la HTAS.
Diagnóstico clínico
Lo más frecuente es una HTA asociada a hipocaliemia y
alcalosis metabólica, debilidad excesiva, parálisis periódica,
parestesia, poliuria, tetania (rara) y polidipsia (rara).
Examen físico
Signos de Chvostek y Trousseau (raro) positivos.
Laboratorio
Hipocaliemia, alcalosis metabólicas e intolerancia a la glucosa.
Diagnóstico
Se produce una liberación excesiva de aldosterona (que retiene
agua y sodio y libera potasio en el tubo distal del riñón). El pilar
del diagnóstico es la alcalosis hipocaliémica. El hiperaldosteronismo
primario debe sospecharse en toda HTA con hipocaliemia
(K+ sérico < 3,2 mEq/l) y aún más si se asocia con excreción urinaria
de K+>20-40 mEq/l/ 24h. En el aldosteronismo primario la
aldosterona aumenta y frena la renina plasmática por lo que se ha
propuesto el cociente entre aldosterona y renina (CAR), que en esta
afección es mayor de 50 y se ha señalado como un diagnóstico
positivo.
Confirma el diagnóstico
- Incremento de la tasa de excreción urinaria o sérica de
aldosterona en 24 h.
- Pruebas de supresión de aldosterona (infusión salina).
- ARP estimulada.
Localización de la lesión:
x tomografía computarizada.
x gammagrafía con radioiodocolesterol.
x tasa de excreción de aldosterona desde adrenovenus efluentes.
x resonancia magnética nuclear.
165
166
Tratamiento
1. Adenoma solitario:
x cirugía del tumor.
x espironolactona si necesario.
2. Adenoma bilateral:
• espironolactona o triamtereno o amilorida con
diuréticos tiazídicos u otros fármacos antihipertensivos.
BIBLIOGRAFÍA
Agarwal R, Brim N, Mahenthiran J, Andersen M, Saha C. Out-of-
Hemodialysis-Unit Blood Pressure Is a Superior Determinant
of Left Ventricular Hypertrophy. Hypertension 2006;47:62-68.
Calhoun David A. Is There an Epidemic of Primary Aldosteronism?
(Pro). Controversies in Hypertension. Hypertension 2007;50:
Published online before print, 6 August 2007.
Cirillo M, Laurenzi M, Mancini M, Zanchetti A, De Santo N.Low
Muscular Mass and Overestimation of Microalbuminuria by
UrinaryAlbumin/CreatinineRatio. Hypertension 2006;47:56-61.
Elliott WJ, Secondary hypertension: renovascular hypertension. In:
Black h & Elliott WG (eds). Hypertension: a Companion to
Braunwald’s Heart Disease. Saunders Elsevier 2007, pp 93–105.
Fujita M, Ando K, Nagae A, Fujita T. Sympathoexcitation by
Oxidative Stress in the Brain Mediates Arterial Pressure Elevation
in Salt-Sensitive Hypertension. Hypertension 2007;50:360-367.
Ginner Galvan V, Esteban Giner MJ. Estrategias para el despistaje de
la HTA secundaria. Hipertensión 2006;23:284-297.
Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, van Gilst WH, de Zeeuw D, van
Veldhuisen DJ, Gans RO, Janssen WM, Grobbee DE, de Jong
PE, Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease
(PREVEND) Study Group. Urinary albumin excretion predicts
cardiovascular and noncardiovascular mortality in general
population. Circulation 2002; 106:1777–1782.
Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH,
Mogensen CE, Dahlof B, Snapinn SM, Wan Y, Lyle PA. Does
albuminuria predict cardiovascular outcomes on treatment with
losartan versus atenolol in patients with diabetes, hypertension,
and left ventricular hypertrophy? The LIFE study. Diabetes
Care 2006; 29: 595–600.
166
167
167
168
168
169
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 8
ENFOQUES DE LA TERAPÉUTICA
170
TERAPÉUTICA
170
171
CUADRO 8.1
COMPONENTES DE LA ESTRATIFICACIÓN
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN HIPERTENSOS.
1. Hábito de fumar.
2. Dislipidemias.
3. Diabetes mellitus.
4. Edad mayor de 60 años.
5. Sexo: hombres y mujeres posmenopáusica.
6. Historia familiar de enfermedades cardiovasculares
• menores de 65 años
• Hombres: menores de 55 años.
DAÑO EN ÓRGANO DIANA / EVIDENCIA CLÍNICA
DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
1. Enfermedades del corazón:
• Hipertrofia ventricular izquierda.
• Angina o infarto del miocardio previo.
• Revascularización coronaria previa.
• Insuficiencia cardíaca.
2. Accidente cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria.
3. Nefropatía.
4. Enfermedad arterial periférica.
5. Retinopatía.
171
172
172
173
Terapéutica
1. No farmacológica.
2. Farmacológica.
CUADRO 8.2
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
173
174
174
175
175
176
U
El tratamiento de la hipertensión es de
9 Controle el exceso de peso por vida. No lo modifique sin consulta
con su médico para prevenir riesgos y
complicaciones futuras.
Tratamiento farmacológico
Enfoque de la terapéutica farmacológica en el síndrome de HTA.
La decisión del tratamiento farmacológico se basa en dos
criterios:
1. Los valores de la PA sistólica y diastólica según la
clasificación.
2. El grado de riesgo cardiovascular total.
176
177
177
178
Fisiopatología
De acuerdo con la fisiopatología de la HTA esencial y la
evidencia de que es un trastorno genético que comprende
anormalidades en el transporte iónico de la membrana (Na+, K+,
Ca++, Mg++) y en las funciones metabólicas y bioquímicas, con
cambios estructurales y tróficos en el músculo liso vascular y
cardíaco, los anticálcicos, los IECA, los ARA-II, los alfa agonistas
centrales y alfabloqueadores corrigen muchas de estas anomalías
metabólicas y estructurales, mientras que los betabloqueadores,
diuréticos y vasodilatadores pueden agravar mucho estos factores.
Los betabloqueadores, especialmente en combinación con
diuréticos tiazidas, no se deben indicar en pacientes con síndrome
metabólico o diabetes (aumentan la resistencia a la insulina).
Hemodinámica
Los aspectos hemodinámicos de la HTA esencial están
relacionados con:
x Resistencia periférica total (RPT).
x Gasto cardíaco (GC).
x Adaptabilidad arterial.
x Perfusión de órganos.
x PAS, PAD y PA media (PAM).
178
179
179
180
Influencias genéticas
Es bien sabido que los antecedentes genéticos desempeñan una
función importante en la etiología y patogénesis de las
enfermedades cardiovasculares, y que intervienen en la suscep-
tibilidad o resistencia del individuo a la enfermedad. La aplicación
de modernas técnicas genéticas ha permitido identificar los
marcadores polimorfos involucrados en la regulación y función
normales de un gran número de factores de riesgo cardiovascular,
muchos de los cuales pueden ser causa de diferencias individuales
en el riesgo de cardiopatía coronaria y/o HTA.
Es probable que el progreso en el desarrollo de marcadores de
ADN lleve a una mejor detección de las personas con
180
181
Enfermedades asociadas
La diabetes mellitus (DM), la dislipidemia, la angina, la
insuficiencia renal y otras se asocian a la HTA, y estas afecciones
dificultan, en ocasiones, las drogas a elegir, ya que se debe disminuir
la PA en forma efectiva sin producir efectos indeseables sobre los
trastornos o enfermedades asociadas (ver Cuadro 19.1).
Kaplan llamó cuarteto de la muerte a la asociación de obesidad
troncular, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e HTA.
En las DM los diuréticos deben ser evitados o indicados con
extrema precaución ya que los mismos pueden incrementar la
mortalidad de 2 a 4 veces en diabéticos hipertensos con proteinuria
o sin ella, según un estudio reciente.
Los pacientes hipertensos que toman diuréticos y/o
betabloqueadores pueden desarrollar insuficiencia renal progresiva
en un 16 - 30% a pesar de tener PA normal. Sin embargo, los
anticálcicos, los IECA y los ARA-II, usados como monoterapia o
en combinación preservan la función renal según informes del
181
182
182
183
Arritmias cardíacas
Los diuréticos tiazídicos se relacionaron con ectopia ventricular
y muerte cardíaca súbita, inducida por la hipopotasemia e
hipomagnesemia y prolongación del intervalo QT en el ECG,
según informó un estudio. Este peligro será mayor o se estará
expuesto a un episodio cardiovascular de alto riesgo, si la dosis de
diuréticos es alta y los pacientes son portadores de DM, HVI y
cardiopatía isquémica.
Cardiopatía isquémica
La HTA y la cardiopatía isquémica están estrechamente
vinculadas. Esta relación debe recordarse al elegir la terapéutica
(ver Cuadro 19.1). En ausencia de contraindicaciones, los
betabloqueadores son terapéutica de primera línea cuando
coexisten estas dos entidades.
183
184
Enfermedad cerebrovascular
Los anticálcicos, los IECA y los ARA-II, según los recientes
estudios en animales, tienen efecto cerebro protector y
antisquémico, independientes del control de la PA. Al compararse
con los diuréticos, betabloqueadores e hidralazina, aquéllos son
superiores, ya que previenen y mejoran los síntomas neurológicos
después de un accidente cerebrovascular según demostró el estudio
PROGRESS. Una investigación reciente en 1,500 hipertensos con
eventos cerebrovasculares previos, tratados con eprosartan vs
nitrendipina durante 2.5 años, se observó que ambos redujeron la
PA en forma similar, pero los eventos cardiovasculares fueron
significativamente menores con el ARA-II, al igual que la
incidencia y recurrencia del stroke.
184
185
185
186
Grupo B
(al menos 1 FRC, Grupo C
Grupo A
Estadios de PA no incluye (daño en DOD,
(ningún FRC,
(mmHg) diabetes, no DOD evidencia CECV,
no DOD)
o evidencia con o sin FRC)
CECV)
NORMAL ALTA Modificaciones Modificaciones Terapia
(130-139 / 85-89) del estilo de vida del estilo de vida farmacológica
Modificaciones Modificaciones
ESTADIO 1 del estilo de vida del estilo de vida Terapia
(140-159 / 90-99) (hasta 12 meses y (hasta 6 meses y farmacológica
reevaluar) reevaluar)
ESTADIO 2 Y 3 Terapia Terapia Terapia
t 160 / t 100 farmacológica farmacológica farmacológica
FRC: Factor de riesgo coronario DOD: Daño en órgano diana,
CECV: Clínica de enfermedad cardiovascular
Por ejemplo, un paciente con diabetes mellitus y PA de 142 / 94 mmHg
más hipertrofia ventricular izquierda, deberá ser clasificado como estadio 1
de HTA con daño en órgano diana (HVI) y con un factor de riesgo
principal añadido (diabetes). Este paciente debe estar en la categoría de
estadio 1, riesgo grupo C y es recomendado iniciar de inmediato el
tratamiento farmacológico.
186
187
BIBLIOGRAFÍA
Aksnes A, Kjeldsen E, Rostrup M, Omvik P, Hua A, Julius S.
Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Cardiac Outcomes in
the Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation
(VALUE) Trial Population. Hypertension 2007;50: Published
online before print, 6 August 2007.
Appel L, Brands M, Daniels S, Karanja N, Elmer P, Sacks F.
Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension:
A Scientific Statement From the American Heart Association.
Hypertension 2006;47:296-308.
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanck E, et al. For the DASH
Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of
dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336:
1117 - 1124.
Beilin Lawrence, Puddey Ian B. Alcohol and Hypertension: An
Update.Article: PDF Only. Published online before print, 3 April
2006. Hypertension 2007;50(2).
De Simone G, Devereux R, Chinali M, et al. for the Strong Heart
Study Investigators. Risk Factors for Arterial Hypertension in
Adults With Initial Optimal Blood Pressure: The Strong Heart
Study. Hypertension 2006;47:162-167.
Edelson JT, Weinstein MC, Tosteson ANA, Williams L, Lee TH,
Goldman L. Long-term cost-effectiveness of various initial
187
188
188
189
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág
Introducción.............................................................................190
Clasificación............................................................................190
Diuréticos ................................................................................191
Beta-bloqueadores ...................................................................193
Bloqueadores alfa-adrenérgicos centrales ...............................194
Bloqueadores alfa periféricos..................................................195
Bloqueadores alfa –1 ...............................................................196
Anticálcicos .............................................................................197
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ..........198
Vasodilatadores directos .........................................................199
Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II ..............200
Capítulo 9
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
190
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
INTRODUCCIÓN
El arsenal terapéutico que actualmente se dispone para el
tratamiento de la HTA, ha sobrepasado la expectativa de hace tres
décadas en que solamente se trataban los hipertensos graves. Hoy
se dispone de una gran variedad de fármacos para tratar las formas
más complejas de la HTA sin provocar efectos adversos.
Clasificación
1. Diuréticos
x Tiazidas.
x De asa.
x Ahorradores de potasio.
3. Vasodilatadores
x Directos.
x Antagonistas de calcio.
x Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA).
x Beta-bloqueantes.
x Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II
(ARA-II).
4. Otros
x Antagonistas de la serotonina.
190
191
CUADRO 9.1
DIURÉTICOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
DOSIS DOSIS
FRECUENCIA EFECTOS
FÁRMACO INICIAL MÁXIMA MECANISMO COMENT
(Dosis / día) SECUNDARIOS
(mg / d) (mg / d)
hipercalcemia.
CUADRO 9.2
BETA - BLOQUEADORES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
DOSIS DOSIS
FRECUENCIA EFECTOS
FÁRMACO INICIAL MÁXIMA MECANISMO COMENTAR
(Dosis / día) SECUNDARIOS
(mg) (mg)
sin ASI: Fatiga, impotencia, Inhiben los efectos Los agentes selectiv
x Timolol 10 60 1-2 depresión, disnea, vasodilatadores, pueden causar bron
x Atenolol 20 - 50 100 1-2 extremidades frías, inotrópicos y cro- a dosis más altas.
x Metoprolol 50 200 1-2 tos, somnolencia, notrópicos de la
x Nadolol 20 240 1 vértigo. estimulación beta- Evitar su utilización
x Propranolol 40 240 - 480 2 adrenérgica. pacientes con arritm
x Betaxolol 10 20 1 Broncoespasmo, cardíacas lentas o
agravación de la Reducen el gasto car- insuficiencia cardía
193
CUADRO 9.3
BLOQUEADORES ALFA ADRENÉRGENICOS CENTRALES E HIPERTENSIÓN ARTE
DOSIS DOSIS
FRECUENCIA EFECTOS
FÁRMACO INICIAL MÁXIMA MECANISMO COMENTAR
(Dosis / día) SECUNDARIOS
(mg / d) (mg / d)
CUADRO 9.4
BLOQUEADORES ALFA PERIFÉRICOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
DOSIS DOSIS
FRECUENCIA EFECTOS
FÁRMACO INICIAL MÁXIMA MECANISMO COMENTAR
(Dosis / día) SECUNDARIOS
(mg / d) (mg / d)
x Reserpina 0.1 0.25 1 Hipotensión postural Reducen la absorción Pueden causar hipo
profunda, sedación, de norepinefrina en los ortostática seria e
x 10 100 1 depresión, impotencia. gránulos de hipotensión provoc
195
Guanetidina
almacenamiento un esfuerzo.
x Guanadrel 10 75 2 La reserpina puede posganglionares.
causar depresión severa
y úlcera péptica. Vacían los depósitos de
catecolaminas en los
tejidos.
196
CUADRO 9.5
BLOQUEADORES ALFA-1 E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
DOSIS DOSIS
FRECUENCIA EFECTOS
FÁRMACO INICIAL MÁXIMA MECANISMO COMENTAR
(Dosis / día) SECUNDARIOS
(mg / d) (mg / d)
CUADRO 9.6
ANTICÁLCICOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
DOSIS DOSIS
FRECUENCIA EFECTOS
FÁRMACO INICIAL MÁXIMA
(Dosis / día) SECUNDARIOS MECANISMO COMENTAR
(mg / d) (mg / d)
Amlodipina 5 10 1
Felodipina 5 20 1
Isradipina 2.5 10 2
CUADRO 9.7
INHIBIDORES DE LA ECA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
DOSIS DOSIS
FÁRMACO FRECUENCIA EFECTOS
INICIAL MÁXIMA MECANISMO COMENTARIO
IECA (Dosis / día) SECUNDARIOS
(mg / d) (mg / d)
CUADRO 9.8
VASODILATADORES DIRECTOS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
DOSIS DOSIS
FRECUENCIA EFECTOS
FÁRMACO INICIAL MÁXIMA MECANISMO COMENTARIO
(Dosis / día) SECUNDARIOS
(mg / d) (mg / d)
CUADRO 9.9
ARA-II E HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
DOSIS
DOSIS
MÁXIM FRECUENCIA EFECTOS
FÁRMACO INICIAL MECANISMO COMENTARIO
A (Dosis / día) SECUNDARIOS
(mg /d)
(mg / d)
BIBLIOGRAFÍA
McVan B. Indice de medicamentos. El manual moderno S.A. de
C.V., México DF, 1995.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995.
Parish RC, Miller LJ. Adverse effects of angiotensin converting
enzyme (ACE) inhibitors. An update. Drug Saf 1992; 7 (1): 14 -
31.
Pérez CMD, Dueñas HA, Alfonso GJ, Vázquez VA, Navarro PD,
Hernández CM, Landrove RD, Sellén CJ, et al. Guía cubana de
HTA 2006. http://www.sld.cu.
Reisin L, Schnee-Weiss A. Complete spontaneous remission of
cough induced by ACE inhibitors during theraphy in
hypertensive patients. J Hum Hypertens 1992; 6 (4): 333 - 335.
Tamargo J. Farmacología clínica de los antagonistas del calcio.
Rev Esp Cardiol 1994; 47(12): 824 - 835.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention,
detection, evaluation and treatment of high blood presure.
The JNC 7 report. JAMA 2003: 289(19):2560-72.
Thurston H. Angiotensin converting enzyme inhibition as first line
treatment for hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 1992; 19
(suppl 1): 67 - 71.
Vademécum Internacional 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
201
202
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág
Capítulo 10
DIURÉTICOS TIAZIDAS
203
DIURÉTICOS TIAZIDAS
203
204
204
205
Buena tolerancia
x Los efectos secundarios son dosis-dependientes.
x Las dosis bajas están desprovistas de intolerancia.
Eficiencia demostrada
x De las dos a cuatro semanas desciende un 10-15% la
presión arterial media (PAM).
x La mayoría de los pacientes son respondedores.
x Ejercen una protección cardiovascular real.
205
206
Bajo costo
x Son los fármacos antihipertensivos más baratos.
Elevada sinergia
x Potencian la eficacia de otros antihipertensivos.
206
207
CLOROTIAZIDA
Clasificación farmacológica: diurético tiazídico.
Riesgo en el embarazo: B.
Presentación
x Tabletas: 250 mg, 500 mg.
x Suspensión: 250 mg/5ml.
x Inyección: ámpulas con 500 mg.
Indicaciones
x HTA.
x Edema:
-HTA, edema: Dosis en adultos: 500mg-2 gr. vía oral (vo)
o endovenosa (ev) en 2 dosis.
x Diuresis:
-Dosis en niños de 6 meses o mayores: vo 20 mg./Kg./d. o ev.
-Dosis en niños menores de 6 meses: vo 30 mg./Kg./d. o ev.
Farmacodinamia
x Acción diurética: inhibe la reabsorción de cloruro y de
sodio en la nefrona distal aumentando su excreción y la
del agua.
x Acción antihipertensiva: se desconoce el mecanismo
exacto. Se atribuye a la vasodilatación arterial directa y a
la disminución de la resistencia periférica total.
Farmacocinética
x Absorción: incompleta por vo.
x Distribución: desconocida.
x Metabolismo: ninguno.
x Excreción: renal 100% sin cambios.
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones:
x Hipersensibilidad al fármaco o derivados de sulfonamida.
x Anuria.
Precauciones:
x Nefropatía avanzada.
x Deterioro hepático.
207
208
x Insuficiencia hepática.
x Digoxina e hipopotasemia: puede provocar intoxicación
digitálica.
Interacciones
1. Hipotensores: efectos sinérgicos.
2. Diazóxido: potencializa los efectos hiperglicémicos,
hipotensor e hiperglicémico del diazóxido.
3. Diabéticos: incrementa los requerimientos de insulina o
de sulfonilurea.
4. Litio: eleva sus valores séricos por disminución de su
depuración renal. Disminuir la dosis al 50%.
5. Anfetaminas, quinidina: reduce su excreción renal por
incremento de la alcalinidad que produce la clorotiazida,
pero por igual mecanismo disminuye la eficacia
terapéutica de las metenaminas.
6. Colestiramina y colestipol: se unen a la clorotiazida y
pueden disminuir su absorción. Deben indicarse con una
hora de separación.
Reacciones adversas
Hemáticas: Anemia aplásica, agranulocitosis, trombopenia,
leucopenia.
CV: Deshidratación, hipovolemia, hipotensión ortostática,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia.
GI: anorexia, náuseas, pancreatitis.
Hepáticos: encefalopatía hepática.
Metabólicas: hiperuricemia asintomática, gota, hiperglicemia,
intolerancia a la glucosa, desequilibrio hidroeléctrico:
hipopotasemia dilucional, hipocloremia e
hipercalcemia, alcalosis metabólica.
Piel: dermatitis, fotosensibilidad, erupción.
Otras: reacciones de hipersensibilidad como neumonitis y
vasculitis.
Nota: el fármaco debe suspenderse cuando aumente el nitrógeno ureico en
sangre (BUN) y la creatinina sérica (afección renal) y cuando aparezca
coma incapacitante.
208
209
Tratamiento:
x Medidas de sostén.
x Vigile los signos vitales, equilibrio hidroelectrolítico.
x Provoque el vómito con ipecacuana o realice lavado
gástrico.
x No administre catárticos (promueven la pérdida adicional
de líquidos y electrolitos).
Situaciones especiales:
1. Similar para los diuréticos tiazidas.
2. La inyección de clorotiazida siempre será ev, nunca im o sc
ya que es extremadamente irritante.
3. Si presenta petequias en piel o mucosas, reducir la dosis
o suspender.
Geriatría:
Dosis mínima en la edad avanzada.
Lactancia:
Aparece en la leche materna. No se ha establecido su seguridad
y eficiencia en lactantes.
HIDROCLOROTIAZIDA
Clasificación farmacológica: diurético tiazídico.
Riesgo en el embarazo: B.
Presentación:
x Tabletas: 25 mg, 50 mg, 100 mg.
x Solución: 50 mg/15 ml.
Indicaciones:
x HTA.
x Edema.
209
210
HTA
x Dosis en adultos: 12.5 a 25 mg vo/d.
Edema:
x Dosis en adultos: 25 – 100 mg vo/d.
x Dosis en niños: mayores de 6 meses: 2 – 2.2 mg/Kg vo
dividida 2 v/d. Menores de 6 meses; hasta 3.3 mg/Kg
dividida 2 v/d.
Farmacodinamia:
x Acción diurética: similar a la clorotiazida.
x Acción antihipertensiva: similar a la clorotiazida.
Farmacocinética:
x Absorción: GI rápida. Produce diuresis en 1 ó 2 horas
y dura su acción de 6 a 12 horas.
x Distribución: desconocida.
x Metabolismo: ninguno.
x Excreción: renal sin cambios en 24 horas.
CLORTALIDONA
Clasificación farmacológica: diurético tiazídico
Riesgo en el embarazo: B.
Presentación:
x Tabletas: 25 mg, 50 mg, 100 mg.
Indicaciones:
x HTA.
x EDEMA.
210
211
HTA:
x Dosis en adultos: vo de 25 a 50 mg/d o en días alternos.
x Dosis en niños: 2 mg/Kg 3 v/semana (días alternos).
Edema:
x Dosis en adultos: vo de 50 mg a 100 mg/d o en días
alternos.
x Dosis en niños: 2 mg/Kg en días alternos.
Farmacodinamia:
x Acción diurética: similar a las tiazidas, pero de efecto
prolongado.
x Acción antihipertensiva: similar a las tiazidas, pero
de efecto prolongado.
Farmacocinética:
x Absorción: por vía digestiva, aunque se desconoce
su cuantía. Su acción dura de 48 a 72 horas.
x Distribución: se fija un 98-99 % a los glóbulos rojos.
x Metabolismo: biodisponibilidad del 64 % y vida media
aproximada de 50 horas.
x Excreción: por los riñones sin cambio la mayor parte.
INDAPAMIDA
Clasificación farmacológica: diurético tiazídico.
Riesgo de embarazo: B.
Presentación:
x Tabletas: 2.5 mg, 1.5 mg.
211
212
Indicaciones:
x HTA.
x Edema.
HTA:
x Dosis en adultos: 1.25 a 2.5 mg/d.
Edema:
x Dosis en adultos: 2.5 a 5 mg/d.
Farmacodinamia:
x Acción diurética: similar a las tiazidas.
x Acción antihipertensiva: similar a las tiazidas más bloqueo
de los canales de calcio y reducción global del sodio
del organismo.
Farmacocinética:
x Absorción: 100 % GI valores máximos en el suero de 2 a
2.5 horas.
x Distribución: amplia en los tejidos. Se fija a las proteínas
plasmáticas en un 79 %.
212
213
x Metabolismo: hepático.
x Excreción: renal 70 % dentro de las 48 horas. GI de 16 al
23 % (22%). Duración de la acción: de 16 a 36 horas. Vida
media: 18 horas.
213
214
214
215
Reacciones adversas:
SNC: cefalea, irritabilidad, nerviosismo.
CV: hipotensión ortostática, hipovolemia, deshidratación.
GI: anorexia, náusea, pancreatitis.
Metabólicas: similar a las tiazidas.
Piel: similar a las tiazidas.
Otras: calambre y espasmos musculares.
BIBLIOGRAFÍA
Brater DC. Tratamiento farmacológico: tratamiento diurético.
Nenge J Med 1998; 339:387-396.
Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ et al. Effect of diuretic-
based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk
in older diabetic patients with isolated systolic hypertension.
Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative
Research Group. JAMA 1996; 276(23):1886 - 1892.
Chalmers J. Role of diuretics in the treatment of hypertension:
from large controlled trials to international guidelines. Arch
Mal Coeur Vaiss 1996; 89: 39 - 43.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield
M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT,
215
216
216
217
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 11
DIURÉTICOS DE ASA
218
DIURÉTICOS DE ASA
x Ácido etacrínico.
x Bumetanida.
x Etozolina.
x Furosemida.
x Piretanida.
x Torasemida.
CUADRO 11.1
COMPARACIÓN ENTRE DIURÉTICOS DE ASA.
Inicia Acción
Fármaco Vía Dosis máxima Duración
Acción
Ácido ev 50 mg/d d 5 min. 15-30 2h
Etacrínico Oral 50-100 mg/d d 30 min min. 2 h 6-8h
218
219
FUROSEMIDA
Clasificación farmacológica: diurético de asa.
Riesgo en el embarazo: C.
Presentación:
x Tabletas: 20 mg, 40 mg, 80 mg.
x Solución: 10 mg/ ml, 40 mg/ 5ml.
x Inyección: 10 mg/ ml.
Indicaciones
x HTA.
x Edema pulmonar agudo.
x Edema.
x Crisis de HTA.
x Insuficiencia renal aguda y crónica.
HTA:
x Dosis en adultos: de 10 a 40 mg 2 v/d
Edema:
x Dosis en adultos: 20 mg - 80 mg 2 ó 3 v/d para ICC hasta
600 mg/ diario.
x Dosis en lactantes y niños: 2 mg/ Kg./ d hasta 6 mg/Kg./d.
219
220
Farmacodinamia
x Acción diurética: inhiben la reabsorción de sodio y cloruro,
en la parte proximal del asa ascendente de Henle,
provocando la excreción del sodio, agua, cloruro y potasio.
x Acción hipertensiva: se cree que produce vasodilatación
renal y periférica y, consecuentemente, aumento temporal de
la filtración y disminución de la resistencia periférica total.
Farmacocinética
x Absorción: GI 60 %, la comida retarda su absorción pero
no su efecto diurético, que comienza de 30 a 60 minutos y
es máximo entre 1 y 2 horas. ev: la diuresis comienza a los
5 minutos y es máxima de 20 a 60 minutos.
x Distribución: se une a las proteínas plasmáticas en un 95 %,
cruza la placenta y la leche materna.
x Metabolismo: hepático mínimo.
x Excreción: renal en 50 al 80 %.
x Vida media: 30 min.
x Duración de acción: de 6 a 8 h por vo y de 1 a 2 h por vía ev.
Contraindicaciones
1. Hipersensibilidad al fármaco o sulfonamidas.
2. Anuria.
3. Deshidratación.
4. Coma hepático.
5. Trastornos electrolíticos severos.
6. Valores elevados de nitrógeno ureico en sangre (BUN)
o creatinina.
Precauciones
1. Cirrosis hepática y asistís: pueden provocar encefalopatía
hepática.
2. Tratamiento digitálico: puede provocar intoxicación
digitálica por hipopotasemia.
3. Ototoxicidad: por administración ev rápida.
220
221
Interacciones
1. Antihipertensivo y otros diuréticos: potencializa su efecto
hipotensor.
2. Con diuréticos ahorradores de potasio (espirinolactona,
triamtereno y amilorida) disminuyen la pérdida de potasio,
mientras que con los que agotan el potasio (esteroides,
anfotericin B) pueden causar hipopotasemia grave.
3. Litio: puede reducir su depuración renal y aumentar sus
valores sanguíneos (disminuya la dosis). Algunos opinan lo
contrario.
4. INDOMETACINA Y PROBENECID: reduce el efecto
diurético de furosemida.
5. La administración de furosemida con fármacos ototóxicos
o nefrotóxicos puede aumentar su toxicidad.
6. Relajantes musculares: la furosemida pudiera impedir el
bloqueo neuromuscular.
7. La furosemida ev en pacientes que toman hidrato de cloral
produce rubor, sudoración y fluctuaciones de la PA. Use
otro sedante.
Reacciones adversas
Hemáticas: agranulocitosis, leucopenia transitoria
y trombocitopenia.
CV: hipovolemia, deshidratación e hipotensión
ortostática.
ORL: sordera transitoria con furosemida ev rápida.
GI: molestia y dolor abdominal, diarrea (furosemida
oral).
Metabólicas: alcalosis hipoclorémica, hiperuricemia
asintomática, desequilibrio hidroelectrolítico,
hipocalcemia y alteración de la tolerancia a la
glucosa.
Piel: dermatitis y fotosensibilidad.
221
222
Sobredosis y tratamiento
x Trastornos de electrolíticos e hipovolemia que puede
precipitar choque.
x Tratamiento de sostén: restituya líquido y electrolitos
Situaciones especiales
1. Siga las instrucciones para los diuréticos de asa.
2. Adminístrese lentamente la furosemida ev; no pasar de 4
mg/min; de preferencia diluya en dextrosa al 5 % o
soluciones salinas.
3. Tenga presente las reacciones de fotosensibilidad que
ocurren, en algunas personas, de 10 a 14 días después de la
exposición al sol.
Geriatría
En los pacientes de edad avanzada las dosis deben ser reducidas,
ya que las reacciones adversas son frecuentes.
Pediatría
Úsela con precaución. Los preparados orales que contienen
sorbitol pueden causar diarrea.
Lactancia
No se usará en pacientes que amamantan.
ÁCIDO ETACRÍNICO
Clasificación farmacológica: diurético de asa.
Riesgo del embarazo: B.
Presentación
x Tabletas: 25 mg, 50 mg.
x Inyectables: 50mg (62.5 mg de manitol y 0.1 mg
de timerosal).
Indicaciones
x Edema pulmonar agudo.
x Edema.
x HTA.
222
223
Edema
x Dosis en adultos: 50 - 200 mg/d por vo. máxima: 200 mg 2 v/d.
x Dosis en niños: 25 mg/d por vo con precaución hasta
50 mg/d si necesario.
Farmacodinamia
Similar a furosemida.
Farmacocinética
x Absorción: rápida por vo, la diuresis ocurre a los 30
minutos y llega a ser máxima en 2 h. Por vía ev la diuresis
aparece a los 5 min. y llega a ser máxima de 15 a 30
minutos.
x Distribución: se acumula en el hígado, no aparece en el
LCR y se desconoce su distribución en la leche materna o
la placenta.
x Metabolismo: hepático, da un metabolito activo.
x Excreción: renal 30 - 65 % y GI 35 - 40 %. Su acción dura
de 6 a 8 horas por vo y de 1 a 2 h por vía ev.
Contraindicaciones y precauciones
Similares a la furosemida.
Interacciones
1. Similar a la furosemida, pero más ototóxica.
2. Con amino glucósidos u otros fármacos ototóxicos, puede
aumentar la frecuencia de sordera.
3. Los diabéticos necesitan mayor cantidad de insulina o
hipoglicemiantes orales.
Reacciones adversas
Similares a la furosemida.
Sobredosis y tratamiento
Similar a la furosemida.
Situaciones especiales
1. No administrar por vía im. o sc.
2. La inyección ev rápida puede causar hipotensión.
223
224
Geriatría
Dosis reducida en la edad avanzada y debilitados.
Pediatría
Úselo con cuidado en niños menores y amplíe los intervalos
entre dosis.
Lactancia
No se recomienda.
BUMETANIDA
Clasificación farmacológica: diurético de asa.
Riesgo en el embarazo: C.
Presentación
x Tabletas 0.5 mg, 1 mg, 2 mg.
Indicaciones:
x HTA.
x Diurético.
x Edema (ICC, enfermedad hepática y renal).
x Dosis en adultos: 0.5 a 2 mg/d vo hasta dosis máxima de
10 mg/d ev: 0.5 a 1 mg ev o im. c/ 2 ó 3 h. Si necesario
hasta una dosis máxima de 10 mg.
Farmacodinamia
Similar a la furosemida.
Farmacocinética
x Absorción: vo: 85 - 95 %, la comida la retarda. La diuresis
comienza de 30 a 60 minutos y 40 minutos después de la im.
La absorción por vía im. es completa. Diuresis máxima: 1 -
2 horas para ambos (vo e im). ev: comienza la diuresis
5 minutos y es máxima de 15 - 30 minutos.
224
225
Contraindicaciones y precauciones
Similares a la furosemida.
Interacciones:
Similares a la furosemida.
Reacciones adversas:
Similares a la furosemida.
Sobredosis y tratamiento:
Similares a la furosemida.
Situaciones especiales:
Similares a la furosemida.
Geriatría:
Similares a la furosemida.
Pediatría
No se ha establecido la seguridad y la eficacia en menores de 18
años. Dosis en niños: 0.015 a 0.1 mg/ Kg/d en dosis alternas. En
recién nacidos, administrarse con precaución extrema.
Lactancia
Contraindicada.
TORASEMIDA
Clasificación farmacológica: diurético de asa.
Riesgo de embarazo: B.
Presentación
x Tabletas.
x Inyecciones.
225
226
Indicaciones
x HTA.
x ICC.
x Insuficiencia renal.
x Cirrosis hepática.
HTA:
x Dosis en adultos: de 2.5 a 10 mg/d por vo.
Si no se logra reducción de la PA en un plazo de 4 - 6
semanas, hay que aumentar la dosis a 10 mg al día en toma
única. Si no hay control con esta dosis, añadir un
antihipertensivo adicional.
ICC:
x Dosis en adultos: de 10 a 20 mg por vía ev de 5 a 10 mg/d
por vía vo. Si la respuesta es inadecuada duplicar la dosis
por vo o ev hasta lograrlo.
Insuficiencia renal:
x Dosis en adultos: de 10 a 20 mg por vo o ev. Si la respuesta
diurética es inadecuada duplicar la dosis.
Cirrosis hepática:
x Dosis en adultos: de 5 a 10 mg por vo hasta 40 mg/d en
dosis única por vo o ev. Debe administrarse con un
antagonista de la aldosterona o diurético ahorrador de
potasio.
Farmacodinamia
La torasemida es un diurético de ASA de última generación que
actúa en la porción gamma ascendente del ASA de Henle, donde
inhibe el sistema transportador de Na+/ K+ / 2Cl-, provocando la
excreción urinaria de sodio, cloro y agua, pero no altera de modo
importante la velocidad de filtración glomerular, el flujo
plasmático renal ni el equilibrio ácido-base.
Farmacocinética
Absorción: Es buena y puede ser administrada la torasemida en
cualquier momento respecto de las comidas.
Presenta una gran biodisponibilidad por lo que la
dosis oral y la endovenosa son terapéuticamente
equivalentes.
Distribución: Tiene una disponibilidad de aproximadamente
el 80%.
226
227
Reacciones adversas
SNC: mareos, cefalea, debilidad, síncope.
GI: náuseas, vómitos, dispepsia y diarrea.
Metabólicas: hiperglicemia, hiperuricemia, hipopotasemia, sed
excesiva, micción excesiva y alcalosis
hipoclorémica.
C-vasculares: hipotensión, fibrilación auricular, dolor en el
pecho, trombosis de desviación,
taquicardia ventricular.
Otros: Impotencia, salpullido e hipercolesterolemia.
Sobredosis y tratamiento
Deshidratación, hipovolemia, hipotensión, hiponatremia, hipo-
potasemia, alcalosis hipoclorémica y hemoconcentración.
Geriatría
No han sido observadas diferencias por edad, en eficacia o
seguridad, entre pacientes jóvenes o mayores.
Pediatría
La seguridad y eficacia no han sido establecidos.
Lactancia
Se desconoce si la torasemida se excreta en la leche humana. Si
la madre está en lactación extremar precauciones.
227
228
BIBLIOGRAFÍA
Adler G, Williams G H. Aldosterone: Villain or Protector?
Hypertension 2007;50:31-32.
Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlof B, Sever P, Wedel H,
Poulter N. On behalf of the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial Investigators. Effect of Spironolactone on
Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension.
Hypertension 2007;49(4):839-845.
Ernst M, Carter B, Goerdt C, Steffensmeier J, Phillips B,
Zimmerman B, Bergus G. Comparative Antihypertensive
Effects of Hydrochlorothiazide and Chlorthalidone on
Ambulatory and Office Blood Pressure. Hypertension 2006 47:
352-358.
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno S.A. de
C.V., México DF, 1995.
Nagata D, Takahashi M, Sawai K, Tagami T, Usui T, Shimatsu A,
Hirata Y, Naruse M.Molecular Mechanism of the Inhibitory
Effect of Aldosterone on Endothelial NO Synthase Activity.
Hypertension 2006;48:165-171
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995.
Pérez CMD, Dueñas HA, Alfonso GJ, Vázquez VA, Navarro PD,
Hernández CM, Landrove RD, Sellén CJ, et al. Guía cubana de
HTA 2006. http://www.sld.cu.C
Pimenta E, Calhoun D. Aldosterone, Dietary Salt, and Renal
Disease. Hypertension 2006;48:209-210.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas,
La Habana 1997.
Vademécum Internacional 47edicion. Madrid: Medicom, 2006.
Zillich A, Garg J, Basu S, Bakris G, Carter B. Thiazide Diuretics,
Potassium, and the Development of Diabetes: A Quantitative
Review. Hypertension 2006;48:219-224.
228
229
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 12
DIURÉTICOS AHORRADORES
DE POTASIO
230
Amiloride.
Espironolactona.
Triamtereno.
CUADRO 12.1
COMPARACIÓN ENTRE DIURÉTICOS AHORRADORES
DE POTASIO.
Concentración
Inicia Vida
Fármaco Dosis Sanguínea
acción media
máxima
Amilorida 5-10 mg/ 2h 6-10 h 6-9 h
Espironolactona 25-100 mg/d 48-72 h 6-10 h 13-24 h
Triamtereno 25-100 mg/d 2-4 h 8-12 h 1.5-2.5 h
ESPIRONOLACTONA
Clasificación farmacológica: diurético ahorrador de potasio.
Riesgo en el embarazo: C.
Presentación:
x Tabletas: 25 mg, 50 mg, 100 mg.
x Inyección: canrenoato potásico.
230
231
Indicaciones:
x HTA.
x Edema.
x Hipopotasemia inducida por diuréticos.
x Diagnóstico del hiperaldosteronismo primario.
HTA:
x Dosis en adultos: de 50 a 100 mg/d por vo fraccionada.
Edema:
x Dosis en adultos: 225 a 200 mg/d por vo fraccionada.
x Dosis en niños: comenzar 3.3 mg/d por vo fraccionada
Hipopotasemia Inducida por Diuréticos:
x Dosis en adultos: de 25 a 100 mg/d por vo fraccionada
cuando los suplementos de potasio oral sean inadecuados.
Diagnóstico de Hiperaldosteronismo Primario:
x Dosis en adultos: 400 mg/d por vo por 4 días (prueba corta)
o por 3 a 4 semanas (prueba larga). Si se comprueba la
hipopotasemia y la HTA, se hace un diagnóstico presuntivo
de hiperaldosteronismo.
Farmacodinamia:
x Acción diurética y ahorradora de potasio: actúa sobre el
túbulo distal inhibiendo en forma competitiva los efectos de
la aldosterona, provocando eliminación de sodio y agua y
reteniendo potasio y magnesio. Es útil para tratar el edema
que se produce por secreción excesiva de aldosterona (CH-
síndrome nefrótico e ICC) y para tratamiento de la
hipopotasemia inducida en diuréticos.
x Acción antihipertensiva: se desconoce su mecanismo de
acción, pero se cree que bloquea el efecto de la aldosterona
sobre el músculo liso vascular (arteriolar).
231
232
Farmacocinética:
x Absorción.
x Distribución.
x Metabolismo.
x Excreción.
Contraindicaciones:
1. Hiperpotasemia (>5,5 mEq/l).
2. Con otros ahorradores de potasio o la ingestión oral.
3. Insuficiencia renal aguda.
4. Insuficiencia renal crónica.
5. Anuria.
6. Neuropatía diabética con respuesta de hiperpotasemia.
7. Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones:
x Insuficiencia hepática grave.
x Embarazo y lactancia.
x Operadores de máquinas (somnolencia).
Interacciones:
1. Antihipertensivos y otros diuréticos: potencializan su efecto
hipotensor.
2. Con ahorradores de potasio, IECA, suplemento de potasio,
medicamentos que contienen potasio (penicilina potásica) o
sustitutos de sal: aumentan el riesgo de hiperpotasemia.
3. Los antinflamatorios no esteroideos (indometacina,
ibuprofeno, diclofenaco) pueden deteriorar la función renal
y afectar la eliminación de potasio. El ácido acetil salicílico
y la carbonoxolona pueden disminuir la respuesta clínica de
espironolactona.
4. Reduce la respuesta a norepinefrina (anestesiólogo).
5. Digoxina: aumenta su vida media. Peligro de intoxicación.
Reacciones adversas:
SNC: cefalea.
GI: anorexia, náusea, diarrea.
232
233
Sobredosis y tratamiento:
x Deshidratación y trastornos electrolíticos.
x Tratamiento: de sostén y sintomático.
x Ingesta aguda: lavado gástrico ó provocar vómito.
x Hiperpotasemia severa (>6.5 mEq/l).
x Reducir los valores séricos de potasio con bicarbonato
de sodio.
x Dextrosa al 20 o 50 % con insulina simple: 0.25 – 0.5
unidades de insulina por cada gramo de glucosa.
x Diuréticos depletores de potasio.
x Resinas de intercambio iónico (Kayexalate).
x Suspender espironolactona y potasio.
Situaciones especiales:
1. La administración con las comidas favorece su absorción.
2. El efecto diurético puede demorar 2 a 3 días si el fármaco
se usa sólo y el efecto antihipertensivo dura como máximo
2 o 3 semanas.
3. Proteja la espironolactona de la luz.
4. La ginecomastia no desaparece, lo que sí suele ocurrir con
las demás reacciones adversas.
5. Es antiandrogénica y útil en el tratamiento del hirsutismo
femenino, a dosis de 200 mg/d.
6. Evitar el uso innecesario ya que puede inducir tumores en
animales de laboratorio.
Geriatría:
Dosis más bajas para los de mayor edad, con el fin de evitar la
diuresis excesiva.
Pediatría:
Triturar las tabletas a los niños, y ofrecerlas con jarabe o miel,
en forma de suspensión oral.
233
234
Lactancia:
No recomendable.
AMILORIDA
Clasificación farmacológica: diurético ahorrador de potasio.
Riesgo en el embarazo: B.
Presentación:
x Tabletas: 5 mg.
Indicaciones:
x HTA.
x Edema (ICC, tiazidas u otros depletores de potasio).
x Dosis en adultos: de 5 a 10 mg/d por vo. No pasar de 20 mg/d.
Farmacodinamia:
Similar a los diuréticos ahorradores de potasio (ver
espironolactona).
x absorción: vo 50 %; los alimentos disminuyen la absorción
en un 30 %. La diuresis comienza en dos horas y es
máxima en 6 a 10 horas,
x distribución: extensa distribución extravascular.
x metabolismo: insignificante.
x excreción: renal la mayor parte. Vida media de 6 a 9 horas
en pacientes con función renal normal: puede durar hasta
las 24 horas.
Reacciones adversas:
x CV: hipotensión ortostática.
x GU: impotencia.
Resto similar a los diuréticos ahorradores de potasio.
Sobredosis y tratamiento: similares a los ahorradores de potasio.
234
235
Pediatría: no se recomienda.
BIBLIOGRAFÍA
Brater DC. Tratamiento farmacológico: tratamiento diurético.
Nenge J Med 1998;339:387-396.
Chalmers J. Role of diuretics in the treatment of hypertension:
from large controlled trials to international guidelines. Arch
Mal Coeur Vaiss 1996; 89: 39 - 43.
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno S.A. de
C.V., México DF, 1995.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995.
Pérez CMD, Dueñas HA, Alfonso GJ, Vázquez VA, Navarro PD,
Hernández CM, Landrove RD, Sellén CJ, et al. Guía cubana de
HTA 2006. http://www.sld.cu.
Psaty BM, Lumley T, Furbert CD et al. Health outcomes associated
with various antihypertensive therapies used as first-line agents.
A network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-2544.
Sellén CJ. Impacto del Diagnóstico y del Tratamiento de la
Hipertensión Arterial. Conferencia. Congreso Caribeño. HTA
2005.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas,
La Habana 1997.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial
hypertension. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention,
detection, evaluation and treatment of high blood presure. The
JNC 7 report. JAMA 2003: 289(19):2560-72.
Vademécum Internacional 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
235
236
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 13
BETABLOQUEADORES
237
BETABLOQUEADORES
CUADRO 13.1
TOMA DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO.
BETABLOQUEADORES
Beneficios: ------------------------------
x Angina de pecho
x Prevención pos IMA
x Ansiedad
x Taquicardia
x Jóvenes tensos
Contraindicación Relativa: -----------
x ICC
x Hiperlipidemia
x Diabetes y prediabetes
x Asma
x Ancianos de raza negra
x Actividad física mantenida
Reacciones Adversas: ----------------
x Fatiga
x Extremidades frías
237
238
238
239
CUADRO 13.2
COMPARACIÓN ENTRE BETABLOQUEADORES.
Actividad
Dosis Simpático- Inicia Concentración Vida
Fármaco Oral mimética Acción Sanguínea Media
mg/d intrínseca Min. máxima
(ASI)
BETA 1
Selectivos
239
240
LABETALOL
Es un fármaco antihipertensivo potente que combina las
acciones bloqueantes beta no selectiva y la antagonista alfa
selectiva. Actúan reduciendo la resistencia vascular periférica por
su efecto alfa y disminuyen la frecuencia cardíaca (efecto beta)
mientras que el gasto cardíaco tiene poca variación debido al
efecto combinado de ambos mecanismos. Es útil en todos los tipos
o gradación de HTA. Sus efectos secundarios y las
contraindicaciones son similares a los de los betabloqueadores.
Pueden producir hipotensión arterial, es efectivo por vía oral o
intravenosa. También resulta beneficioso en la emergencia
hipertensiva y en el control de la HTA de la embarazada y
asociado a otro betabloqueador en el tratamiento del
feocromocitoma.
CARVEDILOL
Tiene las mismas aplicaciones de los bloqueantes alfa-1 y beta-
adrenérgicos pero es menos cardiodepresor, por lo que resulta útil en
la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, HTA asociada
a la angina, vasculopatías, diabetes mellitus, hiperlipidemias e
insuficiencia cardíaca.
240
241
ATENOLOL
Clasificación farmacológica: bloqueador beta 1, selectivo
Riesgo en el embarazo: B.
Presentación:
x Tabletas: 50 y 100 mg.
x Ámpulas: 0.5 mg/ml.
Indicaciones terapéuticas:
x HTA.
x Angina de pecho.
x Arritmias cardíacas.
x IMA, profilaxis y recuperación.
HTA
x Dosis en adultos: única inicial 50 mg diarios por vo.
Después de 1 ó 2 semanas puede incrementarse a 100
mg/d. dosis superiores no aportan beneficios.
Angina Inestable
x Dosis en adultos: 50 mg/d; después de una semana
administrarse a 100 mg/d.
IMA
x Dosis en adultos: 5 mg ev 1 mg/min. y repetir a los 10 min.
e iniciar vía oral pasados 10 min. de la última dosis ev.
Arritmias
x 2.5 mg (5ml) ev (1mg/min). Repetir c/5 min. hasta
alcanzar una respuesta o una dosis máxima de 10 mg.
x Infusión: 015 mg/Kg. en 20 min. Si necesario repetir a
las 12 horas o administrar 50-100 mg por vía oral como
dosis única diaria.
241
242
Insuficiencia Renal:
x Si depuración de creatinina < 15 ml/ 1.73 m2 de SC: 50
mg vo días alternos de 15 a 35 ml/ 1.73 m2 SC: 50 mg/d.
Hemodializados: en pacientes hemodializados 50 mg
después de cada tratamiento.
Farmacodinamia:
x Acción antihipertensiva: al bloquear los receptores
adrenérgicos beta 1, reduce el flujo simpático y suprime
la liberación de renina por lo que disminuye el gasto y la
frecuencia cardíaca. Posee poco efecto sobre los beta 2
en el músculo liso bronquial y vascular.
x Acción antianginosa: tiene efectos inotrópico y crono
trópico negativos al disminuir la contractilidad y la
frecuencia cardíaca.
x Acción cardioprotectora: mejora el pronóstico en
pacientes con IMA y la supervivencia, por mecanismos
desconocidos. Reduce los CVP, la angina y la
concentración de enzimas miocárdicas.
Farmacocinética:
x Absorción: alrededor del 50 % por vía oral. Efecto inicial
en una hora y máximo de 2 a 4 horas, con efecto anti-
hipertensivo hasta 24 horas.
x Distribución: por tejidos y líquidos, menos en cerebro y
LCR.
Se fija a las proteínas plasmáticas 5 a 15 %.
x Metabolismo: mínimo.
x Excreción: 50 % por la orina y el otro 50 % por las heces
fecales, sin cambios. Vida media plasmática normal de 6
a 7 horas, que aumenta según disminuya la función renal.
Contraindicaciones:
x Hipersensibilidad.
x ICC.
x BAV de segundo o tercer grado.
x Choque cardiogénico.
242
243
Precauciones:
x Función renal alterada.
x DM.
x Hipertiroidismo.
x EPOC (asma o enfisema).
x Trastornos de la circulación arterial periférica.
x Pobre reserva cardíaca.
Nota: las dosis mayores de 100 mg/d pueden bloquear los efectos
broncodilatadores de las catecolaminas endógenas.
Interacciones:
x Digitálicos: incrementan sus efectos inotrópicos y crono
trópicos negativos.
x Antiarrítmicos clase I: disopiramida, mucho cuidado.
x Otros betabloqueadores: Aumenta su efecto
antihipertensivo y en DM estable puede alterar los
requerimientos de insulina o hipoglicemiantes orales.
x Indometacina: antinflamatorios no esteroideos y alfa-
adrenérgicos: pueden antagonizar su efecto
antihipertensor.
x Anticálcicos (verapamilo, diltiazem): pueden ocasionar
trastornos de conducción del NAV y del nodo sinusal,
cardiodepresión e hipertensión. Ni betabloqueadores, ni
anticálcicos deberían ser administrados por vía ev dentro
de las 24 h de la suspensión de cualquiera de ellos.
x Clonidina: cuando se suministra con betabloqueadores
éstos deben ser retirados varios días antes de suspender la
clonidina ya que pueden aumentar el nivel de HTA.
Cuando el tratamiento con betabloqueadores sustituye al
de la clonidina, la introducción de los mismos debe
iniciarse varios días después de la suspensión de
clonidina.
Anestesia:
x Tomar precauciones cuando se usa con atenolol, ya que
esta deberá tener la mínima actividad inotrópica negativa
y el anestesiólogo deberá ser informado.
243
244
Reacciones adversas:
SNC: Fatiga, letargo
CV: bradicardia, hipotensión, ICC, enfermedad vascular
periférica.
GI: náuseas, vómitos y diarreas.
GU: disfunción sexual.
Piel: exantemas.
Otras: fiebre, disnea.
Sobredosis y tratamiento:
x Hipotensión excesiva, bradicardia, ICC, broncoespasmo.
x Si ingestión aguda: lavado gástrico, carbón activado para
reducir la absorción y tratamiento sistemático y de apoyo
vital.
x Si bradicardia excesiva: atropina ev: 1-2 mg. si necesario
glucagón ev de 1 a 10 mg/h, según respuesta; en su
defecto: dobutamina 2.5 a 10 ȝg/Kg./min. por infusión ev
o Isuprel 10 a 25 ȝg en infusión sin pasar de 5 ȝg x min.
Situaciones especiales:
x Administrarse por vía oral la dosis única diaria, siempre
a la misma hora del día.
x Reduzca la dosis en ICC.
x En los infartos que no toleren el atenolol ev indicárseles
tratamiento oral y este fármaco por sí solo proporcionar
beneficio de cardioprotección extensivo de 1 a 3 años.
x Puede ser útil en la abstinencia alcohólica.
Geriatría:
Los de edad avanzada necesitan menos dosis.
Pediatría:
La seguridad y eficiencia en niños no se ha establecido. Debe
indicarse siempre que el beneficio potencial supere el riesgo.
244
245
Lactancia:
No se recomienda.
METOPROLOL
Clasificación farmacológica: bloqueador beta 1 selectivo.
Riesgo de embarazo: B.
Presentación:
x Tabletas: 50 mg, 100 mg.
x Ámpulas: 1 mg/ml (5ml).
Indicaciones:
x HTA.
x IMA.
x Angina.
Farmacodinamia:
x Acción antihipertensiva: similar al atenolol y acebutolol.
x Acción pos IMA: el mecanismo exacto se desconoce.
Disminuye la mortalidad en el IMA, reduce la frecuencia,
la PA sistólica, el gasto cardíaco y los episodios de FV.
Farmacocinética:
x Absorción: con el 100 % y rápido por vo. Los alimentos
favorecen la absorción. Concentración máxima
plasmática a los 90 min. Por vía ev el bloqueo beta
245
246
Sobredosis y tratamiento:
Similar al atenolol.
Situaciones especiales:
Similar al atenolol.
Geriatría:
Úselo con precaución y en dosis bajas.
Pediatría:
La seguridad y eficacia en niños no está establecida, y no existe
recomendación en dosis.
Lactancia:
Aparece en la leche materna. No se recomienda.
246
247
ACEBUTOLOL
Clasificación farmacológica: bloqueador beta 1 selectivo.
Riesgo en el embarazo: B.
Presentación:
Cápsulas: 200 mg, 400 mg.
Indicaciones:
x HTA.
x Arritmias ventriculares.
x Angina de pecho.
HTA:
Adultos: dosis única o 2 v/d: de 400-1200 mg.
Arritmias ventriculares: adultos: comience con 400 mg/d.
Aumente progresivamente en dosis hasta 400-800 mg/d.
Angina de pecho: dosis: comience con 200 mg 2v/d. aumente
progresivamente la dosis hasta 400-800 mg/d.
Farmacodinamia
x Acción antihipertensiva: desconocida. Es un
betabloqueador cardioselectivo con leve actividad
simpático mimética intrínseca.
x Acción antiarrítmica: disminuye la frecuencia cardíaca,
la contractilidad miocárdica, el gasto cardíaco y la
velocidad de conducción sinoauricular y
auriculoventricular.
Farmacocinética:
x Absorción: se absorbe bien por vo y alcanza máxima
concentración plasmática a las 2.5 h.
x Distribución: unido a las proteínas plasmáticas en un 20
%. LCR: mínimo
x Metabolismo: hepático. Los valores máximos de
diacetalol, su principal metabolito activo, se presenta a
las 3.5 h.
x Excreción: renal: 30-40 % y GI 60-70 %
vida media del acebutolol: 3-4 h
vida media del diacetalol: 8-13 h.
247
248
Contraindicaciones:
1. Hipersensibilidad al fármaco.
2. Bradicardia intensa.
3. ICC.
4. BAV II y III grado.
5. Choque cardiogénico.
Precauciones:
x Función hepática o renal alterada.
x Insuficiencia cardíaca.
x DM.
x Hipertiroidismo.
x EPOC (asma o enfisema).
Interacciones:
Similares al atenolol
Reacciones adversas:
Similares al atenolol.
Sobredosis y tratamiento:
Similares al atenolol.
Situaciones especiales:
x Similares al atenolol.
x No suspenda el fármaco.
x Puede causar titulaciones positivas de anticuerpos
antinucleares.
Geriatría:
No pasar de 800 mg/d en la edad avanzada.
Pediatría:
La seguridad y eficacia en niños no se ha establecido. Debe
indicarse siempre que el beneficio supere el riesgo.
248
249
Lactancia:
Se distribuye en la leche materna. No se recomienda amamantar.
PROPRANOLOL
Clasificación farmacológica: bloqueador beta.
Riesgo en el embarazo: C.
Presentación:
x Tabletas: 10, 20, 40, 60, 80, 90 mg.
x Cápsulas: (duración prolongada): 80, 120, 160 mg).
x Inyección: 1 mg/ml.
Indicaciones:
x HTA.
x Angina de pecho.
x Arritmias supraventriculares y ventriculares.
x Taquiarritmias pos anestesia por catecolaminas
excesivas.
x Hipertiroidismo.
x Feocromocitoma.
x Pos IMA (profilaxis).
x Ansiedad.
x Temblores esenciales.
x Migraña.
x Profilaxis de la hemorragia GI con hipertensión portal y
várices esofágicas.
HTA:
Dosis en adultos: inicial: 80 mg/d en 2 ó 4 veces al día. Si
liberación prolongada una vez al día.
Aumentar c/ 3-7 días hasta dosis máxima de 640 mg/d.
Dosis de mantenimiento: de 160 a 480 mg/d.
249
250
Tirotoxicosis:
Dosis en adultos: 10-40 3 ó 4 v/d según tolerancia.
Farmacodinamia:
x Acción hipertensiva: desconocida con exactitud, bloquea
los receptores adrenérgicos, reduce el flujo simpático desde
el SNC y suprime la elevación de renina por lo que
disminuye el gasto y la frecuencia cardíaca.
x Acción antianginosa: el bloqueo beta disminuye el consumo
de oxígeno al frenar la acción de las catecolaminas.
x Acción antiarrítmica: tiene efectos cronotrópicos e
inotrópicos negativos, por lo que disminuye la velocidad de
conducción de los nodos sinoauricular y auriculoventricular.
x Profilaxis pos IMA: se desconoce su mecanismo exacto el
cual disminuye la mortalidad pos IMA a corto y largo plazo.
x Acción antimigrañosa: se cree que sea por inhibición de la
vasodilatación.
Farmacocinética:
x Absorción: vo 100 %. Los alimentos facilitan su absorción.
Concentración máxima: 60-90 min.
x ev: concentración máxima al minuto y el comienzo de la
acción igual.
x Distribución: se une a la proteína plasmática y se distribuye
por todo el cuerpo.
x Metabolismo: hepático de primer paso casi total (vo).
x Excreción: renal 96 a 99 % como metabolitos. GI el resto.
Vida media 4 horas.
250
251
Contraindicaciones:
1. Hipersensibilidad conocida.
2. ICC.
3. Bradicardia sinusal.
4. BAV de II o III grado.
5. Choque cardiogénico.
6. Síndrome de Raynaud.
7. Asma bronquial.
Precauciones:
1. Insuficiencia coronaria.
2. EPOC.
3. DM.
4. Hipoglicemia.
5. Hipertiroidismo.
6. Hepatopatías.
Interacciones:
x Digitálicos: incrementa sus efectos cardiodepresores.
x Cimetidina: incrementa sus efectos betabloqueadores.
x Reserpina y otros antihipertensivos: potencia su efecto
antihipertensor, sobre todo con los fármacos que agotan
las catecolaminas.
x Simpático miméticos, adrenalina, isuprel, inhibidores de la
MAO: los antagoniza y con adrenalina causa
vasoconstricción intensa, hipertensión y bradicardia.
x Atropina, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos:
pueden antagonizar la bradicardia del propranolol.
x Antinflamatorios no esteroideos: antagonizan sus efectos
antihipertensivos.
x Tubocuranina y compuestos afines: el propranolol a dosis
altas potencia su efecto bloqueador neuromuscular.
x Insulina o hipoglicemiantes: el propranolol puede alterar
los requerimientos en diabéticos estables.
x Anticálcicos (verapamilo o diltiazem): pueden ocasionar
trastornos de la conducción de NAV y del nodo sinusal,
disrritmias, cardiodepresión e hipotensión. Ni
bloqueadores ni anticálcicos ev deben ser
251
252
Reacciones adversas:
SNC: fatiga, letargo, sueños vividos, alucinaciones.
CV: bradicardia, hipotensión, ICC, enfermedad vascular periférica.
GI: mareo, vómitos, diarreas.
GU: impotencia.
Metabolismo: hipoglicemia sin taquicardia.
Piel: erupciones.
Otras: broncoespasmo, fiebre, artralgias.
Suspender propranolol si el paciente presenta ICC o
broncoespasmo.
Sobredosis y tratamiento:
(ver atenolol)
Situaciones especiales:
Además de aquellos importantes para todos los betabloqueadores.
En FA prolongada anticoagular antes de administrar propranolol
para evitar la trombo embolia.
Geriatría:
Dosis más bajas para la edad avanzada.
Pediatría:
La seguridad y eficacia en niños no se han establecido; puede
indicarse siempre que el beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia:
No se recomienda.
252
253
CARVEDILOL
Clasificación farmacológica: Bloqueador beta y alfa 1.
Riesgo de embarazo: C.
Presentación:
x Tabletas de 3.125 mg, 6.25 mg, 12.5 mg, 25 mg y 50 mg.
Indicaciones terapéuticas:
x HTA.
x Cardiopatía isquémica.
x ICC.
HTA:
Dosis en adultos: se recomienda dosis única diaria 12.5 mg/d
durante los dos primeros días, seguido de 25 mg/d hasta llegar a
dosis máxima de 50 mg/d dividido en dos dosis.
Cardiopatía Isquémica:
Dosis en adultos: comenzar tratamiento igual que la HTA e
incrementar dosis según respuesta a intervalos de dos semanas
hasta un máximo de 100 mg/d dividido en dos dosis.
Farmacodinamia:
Es un betabloqueador vasodilatador no selectivo con
propiedades antioxidantes. La vasodilatación se consigue por el
253
254
Farmacocinética:
x Absorción: por vo es buena. Su efecto inicial se alcanza en
una hora con una biodisponibilidad del 25 %, con una
reducción lineal entre la dosis y las concentraciones selectas.
x Distribución: es altamente lipófilo y se une en un 98-99 % a
las proteínas plasmáticas, observa un primer paso hepático.
x Metabolismo: se metaboliza en el hígado y produce 3
metabolitos activos con acciones betabloqueantes tres veces
más poderosas y efectos antioxidantes 30 y 80 veces más
potentes que el carvedilol.
x Excreción: GI su principal vía de eliminación en forma de
metabolitos.
Contraindicaciones:
x ICC descompensada clase IV.
x EPOC.
x Asma
x BAV de segundo o tercer grado.
x Bradicardia grave (<50 latidos x min.).
x Enfermedad del nodo sinusal.
x Choque cardiogénico.
x Hipotensión grave. (PAS < 85 mmHg).
x Hipersensibilidad al fármaco o sus componentes.
Precauciones:
(ver propranolol)
254
255
Interacciones:
x Antihipertensivas: pueden potenciar sus efectos
y provocar hipotensión.
x Anticálcicos tipo verapamilo y diltiazem: por vía oral se
han observado casos con alteraciones del sistema de
conducción e hipotensión. Estos anticálcicos y los
antiarrítmicos de la clase I no debieran administrarse por
vía endovenosa.
x Digoxina: con carvedilol se incrementa su concentración.
x Clonidina: cuando se va a suspender el tratamiento
combinado con carvedilol y clonidina, el carvedilol debe
retirarse primero con varios días de antelación, antes de
disminuir paulatinamente la dosis de clonidina.
x Rifampicina: disminuye los niveles séricos de carvedilol.
x Cimetidina: aumenta los niveles séricos de carvedilol.
x Anestesia: debido a la sinergia de efectos inotrópicos
negativos e hipotensores entre carvedilol y anestésicos,
es necesario prestar la máxima atención a esta situación
durante la anestesia. (ver propranolol).
Reacciones adversas:
Ver propranolol y alfa1.
Sobredosis y tratamiento:
Ver propranolol
Situaciones especiales:
Ver propranolol y alfa1.
Geriatría:
Debe iniciarse tratamiento con dosis de 12.5 mg/d y máxima de
50 mg/d en una o dos tomas diarias.
Pediatría:
La seguridad y eficiencia en niños no se ha establecido. Debe
indicarse siempre que el beneficio supere el riesgo.
Lactancia: No se recomienda.
255
256
BIBLIOGRAFÍA
Christensen MK, Olsen MH, Wachtell K, Tuxen C, Fossum E,
Bang LE, Wiinberg N, Devereux RB, Kjeldsen SE,
Hildebrandt P, Rokkedal J, Ibsen H. Does long-term losartan-
vs atenolol-based antihypertensive treatment influence collagen
markers differently in hypertensive patients? A LIFE substudy.
Blood Press 2006; 15:198–206.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield
M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT,
Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT
Investigators. Prevention of cardiovascular events with an
antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as
required versus atenolol adding bendoflumethiazide as
required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-
Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre
randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906.
Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH,
Mogensen CE, Dahlof B, Snapinn SM, Wan Y, Lyle PA. Does
albuminuria predict cardiovascular outcomes on treatment
with losartan versus atenolol in patients with diabetes,
hypertension, and left ventricular hypertrophy? The LIFE
study. Diabetes Care 2006; 29: 595–600.
McVan B.Índice de medicamentos. El manual moderno SA de CV,
México.1995.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995.
Paliotti R, Ciulla MM, Hennig M, Tang R, Bond MG, Mancia G,
Magrini F, Zanchetti A. Carotid wall composition in
hypertensive patients after 4-year treatment with lacidipine or
atenolol: an echoreflectivity study. J Hypertens 2005;
23:1203–1209.
Psaty BM, Lumley T, Furbert CD et al. Health outcomes associated
with various antihypertensive therapies used as first-line agents.
A network meta-analysis. JAMA 2003; 289:2534-2544.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial - I. Ciencias Médicas,
La Habana 1997; 1-56.
Vademécum Internacional. 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
256
257
257
258
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Clasificación.............................................................................259
Toma de decisión. Comparación entre bloqueadores
alfa-adrenérgicos......................................................................260
Metildopa .................................................................................262
Clonidina ..................................................................................266
Reserpina..................................................................................269
Guanetidina ..............................................................................272
Prazosin ....................................................................................274
Doxazosina...............................................................................277
Terazosina ................................................................................279
Fentolamina..............................................................................281
Capítulo 14
BLOQUEADORES
ALFA-ADRENÉRGICOS
259
BLOQUEADORES ALFA-ADRENÉRGICOS
1. Centrales:
x Clonidina
x Guanabenz
x Guanfacina
x Metildopa
x Moxonidina
2. Ganglionar Autónomo:
x Trimetafan
259
260
CUADRO 14-1
TOMA DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
ALFA – BLOQUEADORES
Beneficios:
Hiperplasia prostática
Hiperlipidemia
Conserva estado metabólico
Contraindicaciones relativas:
Estenosis aórtica severa
Reacciones adversas:
Hipotensión
Síncope
260
261
261
262
CUADRO 14.2
COMPARACIÓN ENTRE BLOQUEADORES
ALFA-ADRENÉRGICOS.
Concentración
Inicia Vida
Fármaco Dosis sanguinea
acción media
máxima
CENTRALES:
Clonidina (vo) 1-1.2 mg/d 30 min. 2-4 h. 8 h.
(transdérmica) 0,1-0,3 mg/d 30-60 min. 2-3 d 7d
Guanabenz 4-64 mg/d 60 min. 2-4 h. 6-12 h.
Metildopa 0,5-2 g/d 2 h. 2 h. 12-24 h.
Moxonidina 0,2-0,6 mg/d <1 h. 0,6-0,7 h. 12 h.
GANGLIONARES:
1-2 mg/min. 10-30
Trimetafán (ev) Inmediata <5 min.
PAS 100-120 min.
POSGANGLIONAR PERIFÉRICA:
1,5 y 4-8
Guanetidina 10-100 mg/d <2 h. 1-3 sem.
d
0,05-0,25
Reserpina <1 h. Semanas 33 h.
mg/d
RECEPTORES a 1:
Doxazosina 1-16 mg/d <1 h. 2-3 h. 12-24 h.
Prazosin 1-20 mg/d 2 h. 2-4 h. 2-4 h.
Terazosin 1-20 mg/d <1 h. 1-2 h. 12 h.
RECEPTORES a1 y a 2:
Fenoxibenzamina 40-120 mg/d 4 h. - 24 h.
Fentolamina
5 mg. Inmediato 5-10 min. 19 min.
(ev,im)
METILDOPA
Clasificación Farmacológica: bloqueador alfa-adrenérgico
central.
Riesgo en el Embarazo: C
Presentación:
x tabletas de 125 mg, 250 mg, 500 mg.
x suspensión oral de 250 mg/5ml.
x inyección (clorhidrato de metildopato): 250 mg/5 ml.
en frasco de 5 ml.
262
263
Indicadores: HTA
x Dosis en adultos: comenzar con 250 mg 2 ó 3 v/d vo.
Aumentar ó disminuir según necesidad.
x Dosis de mantenimiento: 500 mg a 2 g en 2 a 4 v/d.
x Dosis máxima oral: 3g.
x Dosis para infusión: 250 a 500 mg a pasar en 30 a 60
min. c/6h.
x Dosis máxima ev: 1g c/6h.
x Dosis en niños: comenzar con 10 mg/Kg./d/vo o 300
mg/m2 sc/d/vo en 2 a 4 v/d o 20 a 40 mg/Kg. ev/d o
0.6 a 1.2 g/m2 sc ev/d en 4 dosis. Aumente la dosis c/2
días hasta lograr la respuesta deseada. Dosis máxima /
día: 65 mg/Kg. de peso ó 2 g/m2 sc.
Farmacodinamia:
No se conoce el mecanismo del efecto antihipertensivo. La
metildopa produce un metabolito, la alfa-metil-noradrenalina que
estimula los receptores alfadrenérgicos centrales con falsa
neurotransmisión y/o disminución de la actividad de renina
plasmática y reducción de la resistencia periférica total causando
vasodilatación. La metildopa disminuye netamente las concen-
traciones de serotonina, dopamina, nerepinefrina y epinefrina en los
tejidos.
Farmacocinética:
Absorción: GI 50 %. Efecto antihipertensivo máximo de 3 a 6 h.
efecto total de 2 a 3 días. No hay correlación entre concentraciones
plasmáticas y el efecto antihipertensivo. Endovenoso la PA
disminuye de 4 a 6 h.
Distribución: en todo el organismo y se une pobremente a las
proteínas plasmáticas, atraviesa la barrera placentaria y la leche
materna.
Metabolismo: hepático y en células intestinales.
Excreción:
Renal: 70 %, GI 30%
Vida media de eliminación 2 h
Actividad antihipertensiva: 24 h vo, ev de 10 a 16 h
263
264
Contraindicaciones:
1. hipersensibilidad al fármaco.
2. hepatopatías: activa (hepatitis), cirrosis hepática.
3. Disfunción hepática inducida por metildopa.
Precauciones:
1. Tratamiento con diuréticos u otros antihipertensivos.
2. Insuficiencia renal.
3. Tratamiento con levadota (disminuye la PA).
Interacciones:
1. Con otros antihipertensivos potencializa sus efectos y
pueden aparecer manifestaciones de idiosincrasia
medicamentosa poco comunes.
2. Con fenotiacinas o antidepresivos tricíclicos pueden
disminuir los efectos antihipertensivos.
3. Con haloperidol: demencia y sedación.
4. Con fenoxibenzamina: incontinencia urinaria reversible.
5. Con litio: vigilar síntomas de toxicidad del litio.
6. Con fenfluramina y verapamilo: potencializan los efectos
de la metildopa.
7. Con tolbutamida: aumenta su efecto hipoglicemiante.
8. En pacientes quirúrgicos: reducir dosis de anestésicos.
Reacciones adversas:
SNC: sedación, cefalea, debilidad, mareo, disminución de la
agudeza mental, movimientos coreoatetoides involuntarios,
trastornos psíquicos, depresión, pesadillas (frecuentemente
pasajeras).
CV: bradicardia, hipotensión ortostática, agravación de angina,
miocarditis, edema, aumento de peso.
Hemáticas: anemia hemolítica, granulocitopenia reversible,
trombocitopenia.
ORL: sequedad bucal, obstrucción nasal.
GI: diarrea, pancreatitis.
Hepáticas: necrosis (rara), anomalías de las pruebas de función
hepáticas.
Otras: ginecomastia, lactación erupción, fiebre medicamentosa,
impotencia.
264
265
Sobredosis y tratamiento:
Signos clínicos de sobredosis: sedación, hipotensión, deterioro
de la conducción aurícula-ventricular y coma.
Tratamiento:
1. Medidas sintomáticas y de sostén.
2. Si ingestión reciente (menos de 4 h): provocar vómito o
lavado gástrico. Si el tiempo es mayor: soluciones ev para
aumentar su eliminación urinaria.
3. Carbón activado.
4. Hemodiálisis en casos graves.
5. Pueden estar indicados medicamentos simpático miméticos:
levalterenol, epinefrina, bitartrato de metaraminol.
Situaciones Especiales:
1. Deterioro de función renal: disminuir dosis de
mantenimiento.
2. Hemodiálisis: los pacientes pueden presentar HTA debido a
que la metildopa es dialisable.
3. El clorhidrato de metildopato se debe administrar ev. No se
recomienda intramuscular o subcutáneo por su absorción
impredecible.
4. Vigile hemoglobina, hematocrito, conteo de eritrocitos
(anemia hemolítica) y pruebas de función hepática al iniciar
tratamiento y periódicamente.
5. Ajuste de dosis: medir la PA acostado, sentado y de pie y
cada 30 min. durante la infusión hasta estabilizar al
paciente.
6. La sedación y el letargo: suelen desaparecer con el
tratamiento continuado. La hipotensión ortostática es
indicación para reducir dosis.
7. La orina expuesta al aire puede oscurecer debido a la
degradación de la metildopa o sus metabolitos.
8. Tolerancia: puede aparecer después de 2 ó 3 semanas.
9. Signos de hepatotoxicidad: después de 2 a 4 semanas.
10. Depresión: puede ser inducida por el fármaco.
Geriatría:
Dosis mínima en la edad avanzada.
265
266
Pediatría:
No se han establecido seguridad y eficacia. Úsela si los
beneficios potenciales superan el riesgo.
Lactancia:
Aparece en la leche materna. No se recomienda.
CLONIDINA
Clasificación Farmacológica: bloqueador alfa-adrenérgico
central.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación:
x Tabletas 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg.
x Transdérmico TTS-1 (libera 0.1 mg/24 h).
x TTS-2 (libera 0.2 mg/24 h).
x TTS-3 (libera 0.3 mg/24 h).
Indicaciones:
x HTA.
x Tratamiento auxiliar en la supresión de la nicotina.
x Profilaxis para cefalea vascular.
x Tratamiento auxiliar de los síntomas menopáusicos.
x Tratamiento auxiliar en la abstinencia de opiáceos.
HTA:
Dosis en adultos: comenzar con 0.1 a 0.2 mg/d por vo,
incrementar según necesidad hasta 1.2 mg/d, en dosis fraccionadas
o dosis máxima de 2.4 mg/d.
266
267
Farmacodinamia:
Acción antihipertensiva: estimula los receptores alfa adrenérgicos
centrales inhibiendo la liberación de renina, reduce el flujo
simpático cerebral y en el sistema periférico bloquea los receptores
y disminuye la resistencia vascular periférica.
Farmacocinética:
x Absorción: por vo es buena: la PA desciende en 30 a
60 min. con efecto máximo en 2 a 4 h. Por vía
percutánea también se absorbe bien, y sus valores
terapéuticos se alcanzan de 2 a 3 días de la
administración inicial.
x Distribución: amplia en el organismo.
x Metabolismo: hepático. Casi un 50 % se transforma en
metabolito inactivo.
x Excreción: renal 65 % GI: 20 %. Vida media de 6 a
20 h con función renal normal. El efecto hipotensor
perdura hasta 8 h por vo y hasta 7 días después de la
aplicación transdérmica.
Contraindicaciones:
x Hipersensibilidad al fármaco.
x Síndrome del nodo sinusal enfermo.
Precauciones:
1. Cardiopatía coronaria severa.
2. Diabetes mellitus.
3. Infarto del miocardio.
4. Enfermedad cerebrovascular.
5. Insuficiencia renal crónica.
6. Depresión.
7. Con otros antihipertensivos.
267
268
Interacciones:
1. Alcohol, barbitúricos y otros sedantes pueden aumentar sus
efectos depresores de SNC.
2. Con antidepresivos tricíclicos, IMAO y tolazolina pueden
inhibir los efectos antihipertensivos de la clonidina.
3. Con propanolol u otros betabloqueadores pueden causar
una respuesta paradójica de HTA.
Reacciones Adversas:
SNC: letargo, mareo, fatiga, sedación, nerviosismo, cefalea.
CV: hipotensión ortostática, bradicardia, HTA de rebote grave.
ORL: boca seca.
GI: estreñimiento.
GU: impotencia, retención urinaria.
Metabólicas: intolerancia a la glucosa.
Piel: prurito, dermatitis de contacto por el parche transdérmico.
Sobredosis y Tratamiento:
Signos de sobredosis: bradicardia, depresión del SNC, depresión
respiratoria, apnea, hipotermia, convulsiones, letargo, agitación,
irritabilidad, disnea, hipotensión, también se ha comunicado HTA.
Tratamiento:
x No provocar el vómito, ya que puede conducir a una
broncoaspiración por la depresión rápida del SNC.
x Asegure las vías respiratorias, indique lavado gástrico,
seguido de carbón activado.
x Resto del tratamiento sintomático y de sostén.
x Retire el parche si ésta es la causa de sobredosis.
Situaciones Especiales:
1. Puede reducir la frecuencia cardíaca, por lo que se ha
observado trastorno del ritmo con dosis altas. Vigile la PA
y el pulso.
2. No suspenda bruscamente el tratamiento. Hágalo
gradualmente entre 2 y 4 días para evitar HTA intensa de
rebote.
3. En presencia de deterioro renal: reduzca la dosis.
268
269
Geriatría:
Dosis mínimas en la edad avanzada.
Pediatría:
No se han establecido la seguridad y eficacia. Úsela si los
beneficios potenciales superan el riesgo.
Lactancia:
No se recomienda.
RESERPINA
Clasificación farmacológica: bloqueador alfa-adrenérgico
periférico.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación: tabletas 0.1 mg, 0.25 mg, 1 mg.
Indicaciones:
x HTA.
x Antipsicótico.
Tratamiento antipsicótico:
Dosis en adultos: 0.1 a 1 mg/d por vo.
Farmacodinamia:
x Acción antihipertensiva: su mecanismo exacto se
desconoce. La reserpina produce un bloqueo periférico
y central del SNC. Agota los depósitos cerebrales y en
muchos órganos de catecolaminas y serotonina.
269
270
Farmacocinética:
x Acción: por vía oral se absorbe rápidamente (<30
min.), pero su efecto máximo no ocurre hasta las 2 ó 3
semanas.
x Distribución: en todo el organismo.
x Metabolismo: se metaboliza extensamente a
compuestos inactivos.
x Excreción: se elimina lentamente como fármaco, sin
cambios, y sus metabolitos por orina y heces fecales.
Sus efectos antihipertensivos persisten por días, hasta
semanas después de suspender el tratamiento crónico.
La vida media promedio es de 33 h.
Contraindicaciones:
1. Hipersensibilidad al fármaco.
2. Pacientes que reciben tratamiento electroconvulsivo,
debido a que el agotamiento cerebral de serotonina y
catecolaminas puede predisponer a convulsiones y
reacciones extrapiramidales.
3. En pacientes con depresión mental, colitis ulcerativa o
úlcera péptica, la reserpina puede exacerbar estas
enfermedades.
Precauciones:
1. Epilepsias.
2. Deterioro de función renal.
Interacciones:
1. Con diuréticos y otros antihipertensivos puede potenciar
efectos hipotensivos.
2. Con alcohol y depresores del SNC puede potenciar efectos
depresivos.
3. Con quinidina, digital, puede aumentar el riesgo de
arritmias.
270
271
Reacciones Adversas:
SNC: confusión mental, depresión, letargo, nerviosismo, ansiedad
paradójica, pesadilla, síntomas extrapiramidales, sedación.
CV: hipotensión ortostática, bradicardia, síncope, disrritmias.
ORL: sequedad bucal, congestión nasal.
GI: hiperacidez, náuseas, vómitos, diarreas.
GU: disurias, impotencia.
Piel: prurito, rubor, erupción.
Otras: disnea, hipotermia, dolor en las piernas, aumento de peso,
miosis, uveítis, atrofia óptica, congestión conjuntival, glaucoma.
Sobredosis y Tratamiento:
Signos de sobredosis: hipotensión, bradicardia, depresión del
SNC, depresión respiratoria, hipotermia, diarrea, vómito, rubor
cutáneo, miosis, dolor en las piernas y temblores.
Situaciones Especiales:
Además de aquellas importantes para los alcaloides de
rauwolfia, considere los siguientes:
x Al comenzar el tratamiento son comunes el letargo y
el mareo.
x Que la paciente informe si se embaraza.
271
272
Geriatría:
Dosis más bajas para la edad avanzada.
Pediatría:
No se ha establecido su seguridad y eficacia. Úsela cuando el
beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia:
Se distribuye en la leche materna. No se recomienda.
GUANETIDINA
Clasificación Farmacológica: bloqueador alfa-adrenérgico
periférico.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación: Tabletas 10 mg, 25 mg.
Indicaciones:
HTA moderada-grave.
x Dosis en adultos: de 10 a 300 mg/d vo. Comenzar con
10 mg/d e ir aumentando semanal o mensualmente 10
mg. Dosis usual de mantenimiento: 25 a 50 mg/d.
x Dosis en niños: comenzar con 200 microgramos x Kg
ó 6 mg/m2 c/d vo. Aumento gradual semanal hasta un
máximo de 5-8 veces la dosis inicial.
Farmacodinamia:
x Acción antihipertensiva: su actuación es periférica:
inhibe la liberación de noradrenalina y agota los
depósitos de esta catecolamina en las terminaciones
nerviosas adrenérgicas, por lo que disminuye la
vasoconstricción y la presión arterial.
Farmacocinética:
x Absorción: incompleta por vo. Los efectos
antihipertensivos máximos se obtienen de 1 a 3
semanas.
x Distribución: se une a los tejidos de todo el cuerpo y
no a las proteínas.
x Metabolismo: hepático parcial y pasa a otros
metabolitos menos activos.
272
273
Contraindicaciones:
1. Hipersensibilidad conocida al fármaco.
2. ICC no hipertensiva.
3. Feocromocitoma o sospecha.
Precauciones:
1. Infarto de miocardio reciente.
2. Cardiopatía grave.
3. Enfermedad cardiovascular.
4. Úlcera péptica.
5. Deterioro de función renal.
6. Asma bronquial.
Interacciones:
1. Con diuréticos, otros antihipertensivos, levo dopa o
alcohol, se pontecializa el efecto hipotensor de la
guanetidina.
2. Con noradrenalina, metaraminol, descongestionantes
nasales, simpático miméticos orales potencia los efectos
presores de estos fármacos.
3. Con digital: bradicardia aditiva.
4. Con alcaloides de la rauwolfia: hipotensión postural,
excesiva bradicardia y depresión mental.
5. Los IMAO, antidepresivos tricíclicos o anticonceptivos
orales antagonizan los efectos antihipertensivos de
guanetidina.
Reacciones Adversas:
Hemáticas: anemia, leucopenia, trombocitopenia.
SNC: mareos, debilidad, síncope.
CV: hipotensión ortostática, bradicardia, ICC, disrritmia, edema.
ORL: obstrucción nasal, sequedad bucal.
GI: diarrea, aumento de peso.
GU: interferencia con la eyaculación.
273
274
Sobredosis y Tratamiento:
Sobredosis: hipotensión, visión borrosa, síncope, bradicardia o
diarrea intensa.
Situaciones Especiales:
1. Reducir dosis en casos de fiebre.
2. Con diarrea, indicar atropina o elixir paregórico.
3. En casos de cirugía electiva, suspenda guanetidina dos o
tres semanas antes, para reducir riesgo de colapso
cardiovascular durante anestesia.
4. Si la guanetidina sustituye a un IMAO, espere una
semana para administrarla; en caso de bloqueadores
ganglionares retírelo lentamente para evitar crisis de
HTA durante el período de cambio.
5. La guanetidina tópica oftálmica al 5% es útil en el
glaucoma crónico de ángulo abierto y oftalmopatía
endocrina.
Geriatría:
Dosis mínimas en la edad avanzada.
Pediatría:
No se ha establecido su seguridad y eficacia.
Lactancia:
No se recomienda.
PRAZOSIN
Clasificación Farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa-1.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación: Cápsulas 1mg, 2 mg, 5 mg.
274
275
Indicaciones:
HTA:
Dosis en adultos: comenzar con 1 mg 2 ó 3 v/d. aumente
gradualmente hasta una dosis máxima de 20 mg/d. Dosis de
mantenimiento: de 6-12 mg en 2 ó 3 v/d.
Farmacodinamia:
Acción antihipertensiva: disminuye la resistencia periférica total
y la PA por la dilatación arterial y venosa secundaria a la
inhibición selectiva y completa de los receptores adrenérgicos alfa.
Farmacocinética:
x Absorción: GI: variable. Efecto antihipertensivo
comienza en 2 h y llega al máximo entre 2 y 4 horas. el
efecto antihipertensivo total puede no aparecer por 2 a 6
semanas.
x Distribución: en todo el cuerpo. Se une a las proteínas
plasmáticas en un 97%.
x Metabolismo: hepático.
x Excreción: GI: 90%, renal 10%. La vida media
plasmática es de 2 a 4 h. efecto antihipertensivo: menos
de 24 h.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones:
1. Edad avanzada.
2. Pacientes que consuman otros antihipertensivos.
3. Pacientes con insuficiencia renal crónica.
Interacciones:
1. Potencializa los efectos antihipertensivos de otros
fármacos.
2. Con propranolol y otros betabloqueadores puede causar
hipotensión intensa.
3. Por estar muy unida a las proteínas plasmáticas puede
interactuar con otros fármacos altamente unidos a dichas
proteínas.
275
276
Reacciones Adversas:
SNC: mareo, letargo, debilidad, cefalea, síncope con la primera
dosis, depresión.
CV: hipotensión ortostática, palpitaciones
ORL: sequedad bucal.
GU: priapismo, impotencia.
Otras: visión borrosa.
Sobredosis y Tratamiento:
Sobredosis: hipotensión y letargo.
Tratamiento: en caso de ingestión aguda.
x Vaciar estómago: inducir emesis o lavado gástrico.
x Carbón activado para disminuir la absorción.
x Tratamiento sintomático y de sostén.
x Prazosin: no es dialisable.
Situaciones Especiales:
Además de aquellas importantes para los bloqueadores
adrenérgicos alfa, se señalan las siguientes:
x Síncope con la primera dosis (mareo aturdimiento);
ocurre de 30 a 60 min. después de la dosis inicial. Este
efecto se reduce si se administra al acostarse, y puede
aparecer cuando hay enfermedades febriles e
hiponatremia.
x La prazosina tiene efecto más estable sobre la PAD
(presión arterial diastólica).
x Se ha usado en el síndrome de Raynaud, isquemia
periférica inducida por ergotamina, en la ICC asociada
a diuréticos y digitálicos y en el preoperatorio del
feocromocitoma.
x Nunca suspenda el fármaco de repente: puede causar
HTA de rebote intensa.
Geriatría:
Dosis menores para la edad avanzada.
Pediatría:
No se ha establecido seguridad y eficacia. Úselo si el benefico
potencial supera el riesgo.
276
277
Lactancia:
Se elimina por la leche materna. No se recomienda.
DOXAZOSINA
Clasificación farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa-1.
Riesgo en el Embarazo: B
Presentación: tabletas 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg.
Indicaciones:
HTA:
Dosis en adultos: comenzar por 1 mg/d por vo y aumente
progresivamente la dosis hasta un mantenimiento diario de 2 a 16 mg.
Farmacodinamia:
Acción antihipertensiva: bloquea selectivamente los receptores
posinápticos alfa-1 adrenérgicos, dilatando arterias y venas.
Reduce la PA tanto en posición supina como de pie, con mejor
efecto sobre la diastólica, los máximos descensos de la presión
ocurren de 2 a 6 horas después de una dosis de doxazosina y hay
ligeros aumentos de la frecuencia cardíaca exposición de pie.
Farmacocinética:
Absorción: GI: fácil, concentración plasmática máxima de 2 a 3
horas.
Distribución: el 98% se fija a las proteínas plasmáticas. Aparece
en la leche materna 20 veces más que en el plasma materno.
Metabolismo: hepático con reciclaje entero hepático.
Excreción: GI: 63%, renal 9%.
Contraindicaciones:
Pacientes con hipersensibilidad a las quinazolinas.
Precauciones:
1. Pacientes con función renal alterada.
2. Con fármacos que influyen en el metabolismo hepático.
3. Con otros antihipertensivos: hipotensión notable,
especialmente postural, síncope con pérdida súbita de la
conciencia (efecto de las primeras dosis).
277
278
Interacciones:
No se han informado.
Reacciones Adversas:
SNC: depresión, mareo, nerviosismo, parestesia, somnolencia,
ansiedad, insomnio, astenia, ataxia, hipertonía, debilidad,
laxitud, cefalea.
CV: palpitaciones, hipotensión ortostática, taquicardia arritmias,
dolor torácico.
Oftalmología: visión anormal, conjuntivitis, escleróticas
enrojecidas.
ORL: tinitus, vértigos, sinusitis, epistaxis, faringitis, rinitis.
GI: náuseas, vómito, diarrea, estreñimiento, malestar, dolor
abdominal, flatulencia, boca seca.
GU: disminución de la libido, disfunción sexual, poliuria.
Piel: prurito, exantema, sudoración, alopecia, liquen plano.
Respiratorios: disnea, bronquitis, broncoespasmo, síntomas
gripales, síntomas similares a los de la influenza.
Otras: edema, aumento de peso, edema facial, fiebre, rubor, artritis,
dolor articular, artralgia, dolor muscular en el cuello, espalda,
brazos y extremidades.
Sobredosis y Tratamiento:
Mantenga al paciente en posición supina para mejorar la PA y
frecuencia cardíaca. Tratar el choque con expansores de volumen,
administre vasopresores y vigile la función renal.
Situaciones Especiales:
Vigile los efectos de la primera dosis (hipotensión ortostática),
aunque es menos significativa que con prazosina o terazosina.
Geriatría:
Dosis mínima en la edad avanzada.
Pediatría:
No se recomienda.
278
279
Lactancia:
Se acumula 20 veces más en la leche materna que en el plasma
de la madre. No se recomienda.
TERAZOSINA
Farmacodinamia:
Acción antihipertensiva: inhibe selectivamente los receptores
alfa 1 en el músculo liso vascular, por lo que disminuye la
resistencia periférica y la PA con ligero aumento de la frecuencia
cardíaca.
Aunque se desconoce el mecanismo en virtud del cual se
produce, hay un efecto antilipémico con disminuciones del
colesterol, LDL, VLDL.
No altera los valores de potasio o glucosa y es bien tolerado con
diuréticos, betabloqueadores y otros antihipertensivos.
Farmacocinética:
Absorción: GI: se absorbe rápidamente. Concentración
plasmática máxima: de 1 a 2 horas. El 90% de la dosis oral esta
biodisponible, y la ingestión de alimentos no la alteran.
Distribución: 90-40% está unida a las proteínas plasmáticas.
Metabolismo: hepático. Su farmacocinética no se altera por la
HTA, ICC o la edad.
Excreción: renal 40% GI: 60%, la mayor parte como
metabolitos; 30% se excreta sin cambios. Vida media de
eliminación: 12 horas.
Contraindicaciones y Precauciones:
Pacientes con hipersensibilidad al fármaco.
279
280
Interacciones:
Ninguna informada.
Reacciones Adversas:
SNC: mareo, cefalea, nerviosismo, parestesia, somnolencia.
CV: palpitaciones, taquicardia, hipotensión postural, síncope.
ORL: congestión nasal, sinusitis, disnea.
GI: náuseas.
GU: impotencia, disminución de la libido.
Otras: visión borrosa, astenia, dolor dorsal, edema periférico y
aumento de peso.
Sobredosis y Tratamiento:
Sobredosis: hipotensión y choque.
Tratamiento: sintomático y de sostén. La diálisis puede no ser
útil (fármaco muy unido a las proteínas).
Situaciones Especiales:
Además de las importantes para los bloqueadores adrenérgicos
alfa.:
1. Hipotensión significativa (postural) y síncope durante las
primeras dosis y en las suspensiones repentinas.
2. El paciente no debe realizar labores peligrosas o que
requieren agilidad, y debe levantarse cuidadosa y lentamente
(evitar cambios posturales bruscos).
Geriatría:
Dosis mínimas en la edad avanzada.
Pediatría:
No se recomienda.
Lactancia:
No se recomienda.
280
281
FENTOLAMINA
Clasificación Farmacológica: bloqueador adrenérgico alfa 1-2.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación: inyección 5 mg/ml en frasco de 1 ml.
Indicaciones:
HTA del feocromocitoma.
1. Auxiliar para el diagnóstico de feocromocitoma.
2. HTA paroxística antes y durante la extirpación del
feocromocitoma.
3. Vasodilatador cutáneo: prevención de necrosis y escaras
dérmicas después de noradrenalina ev.
4. ICC pos IMA.
5. Impotencia en varones (neurogénica o vascular).
281
282
Farmacodinamia:
x Acción antihipertensiva y vasodilatadora cutánea.
Antagoniza competitivamente las aminas endógenas y
exógenos en los receptores alfa adrenérgicos pre y
posinápticos, disminuyendo tanto la precarga como la
poscarga.
Farmacocinética:
x Absorción: después de la administración ev el efecto
antihipertensivo es inmediato.
x Distribución: desconocida.
x Metabolismo: desconocido.
x Excreción: renal 10% sin cambios. Resto: se
desconoce. Tiene una duración de acción corta y la
vida media plasmática es de 19 minutos.
Contraindicaciones:
1. Hipersensibilidad al fármaco.
2. Coronariopatía e IM reciente.
Precauciones
Pacientes con gastritis o úlcera péptica y en aquellos que
consumen otros antihipertensivos.
Interacciones:
Antagoniza los efectos vasoconstrictores e hipertensivos de la
adrenalina y efedrina.
Reacciones Adversas:
SNC: mareo, letargo, rubor.
CV: hipotensión, choque, disrritmias, palpitaciones, taquicardia,
angina de pecho.
GI: diarrea, dolor abdominal, náusea, vómito, hiperperistalsis.
Otros: congestión nasal, hipoglicemia, suspender fármaco si hay
episodio de hipotensión grave.
Sobredosis y Tratamiento:
Sobredosis: hipotensión, mareo, desmayo, taquicardia, vómito,
letargo, choque.
Tratamiento:
x Sintomático y de sostén.
282
283
Situaciones Especiales:
1. Considere las importantes para todos los bloqueadores alfa.
2. La dosis usual tiene poco efecto sobre la PA de personas
normales o pacientes con HTA esencial.
3. Para la prueba de feocromotocitoma.
x El paciente debe estar acostado hasta estabilizar PA.
x Los derivados de rauwolfia se suspenderán, al
menos, cuatro semanas antes de la prueba.
x No haber ingerido sedantes, analgésicos,
antihipertensivos o narcóticos, por lo menos 24
horas antes.
x Inyecte rápido la fentolamina ev: se observará
disminución notable de la PA con efecto máximo
dentro de 2 min.
x Tome la PA cada un min. durante siete min.
x Si la inyección de fentolamina es im: el efecto
máximo ocurrirá a los 20 min. por lo que la PA se
registrará c/5 min. por 30 ó 45 min.
x Prueba positiva: PAD disminuye 35 ó más mmHg.
PAS disminuye 25 ó
más mmHg.
Geriatría:
Adminístrese con precaución.
Pediatría:
Úselo con mucho cuidado.
Lactancia:
Se desconoce su distribución en la leche materna. No se
recomienda.
283
284
BIBLIOGRAFÍA
Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White
WB, Neaton JD, Grimm RH Jr, Hansson L, Lacourciere Y,
Muller J, Sleight P, Weber MA, Williams G, Wittes J,
Zanchetti A, Anders RJ, CONVINCE Research Group.
Principal results of the Controlled Onset Verapamil
Investigation of Cardiovascular Endpoints (CONVINCE) trial.
JAMA 2003; 289:2073–2082.
Calvo C, López E, Barrio E, Espejo J, Ruiz M, Vega A. Estudio
sobre la eficacia y tolerancia de doxazosina en el tratamiento
de la hipertensión sistólica aislada en el hipertenso mayor de 60
años. An Med Interna 1995; 12(3): 122 - 126.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield
M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT,
Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT
Investigators. Prevention of cardiovascular events with an
antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as
required versus atenolol adding bendoflumethiazide as
required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-
Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre
randomized controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906.
Kostis JB, Berge KG, Davis BR, Hawkins CM, Probstfield J. of
atenolol and reserpine on selected events in the systolic
hypertensi in the elderly program (SHEP). Am J Hypertens
1995; 8: 1147 - 1153.
McVan B. Indice de medicamentos. El manual moderno S.A. de
CV México DF, 1995.
Neaton JD, Grimm RH, Trimas RJ, et al. For the treatment of mild
hyperthension TOMH. Study research group. Treatment of
mild hyperthension study. Final results. JAMA 1993; 1.270:
713-724.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995.
Schachtea M et al. Seguridad y tolerabilidad de la moxonidina en
el tratamiento de la hipertensión. Drug Safety 1998; 19(3):
191-204.
Sellén J. Manual de Hipertensión Arterial – I Ciencias Médicas, La
Habana 1997; 23-25.
284
285
285
286
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
VASODILATADORES ...........................................................287
Capítulo 15
VASODILATADORES
287
VASODILATADORES
287
288
BIBLIOGRAFÍA
288
289
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Clasificación ..........................................................................290
Toma de decisión...................................................................292
Comparación entre anticálcicos.............................................293
Beneficios según metanálisis.................................................294
Nifedipina ..............................................................................294
Felodipino..............................................................................297
Isradipina ...............................................................................298
Nicardipina ............................................................................300
Verapamilo ............................................................................302
Diltiazem ...............................................................................306
Capítulo 16
ANTICÁLCICOS
290
ANTICÁLCICOS
CUADRO 16.1
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICÁLCICOS
SEGÚN SUS EFECTOS CLÍNICOS
Dihidropiridinas:
Amlodipino Lercanidipino Nisoldipino
Felodipino Nicardipino Nitrendipino
Isradipino Nifedipino Nivaldipino
Lacidipino Nimodipino
Fenilalquilaminas: Verapamilo
Benzodiazepina: Diltiazem
290
291
291
292
CUADRO 16.2
TOMA DE DECISIÓN PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
ANTICÁLCICO
Beneficiosos
x Angina vasoespástica. x Enfermedad vascular periférica.
x Ancianos. x Raza negra.
x Personas con actividad física. x Ingestión elevada de sal.
x Conserva estado metabólico. x Disfunción diastólica.
Contraindicaciones relativas:
x ICC.
x Estenosis aórtica severa.
x Bloqueo cardíaco de II y III grado.
x Síndrome del seno enfermo (diltiazem
y verapamilo).
x Cardiopatía hipertrófica obstructiva.
x Amenaza de IMA.
Reacciones adversas
x Cefalalgia. x Bochorno.
x Taquicardia. x Edema maleolar.
x Constipación
La absorción sublingual de la nifedipina es pobre contrario a lo
que ocurre en la mucosa intestinal. En dosis de 10 a 20 mg se
obtiene una reducción de la PA del 25 % en menos de 30 minutos.
Su eficacia ha sido demostrada en enfermos con angina de pecho
292
293
CUADRO 16.3
COMPARACIÓN ENTRE ANTICÁLCICOS
Concentración
Dosis Inicia
Fármacos Sanguínea Vida Media
(mg/d) Acción
máxima
293
294
NIFEDIPINA
Clasificación Farmacológica: antagonista del calcio.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación:
x Tabletas de liberación prolongada: 30, 60, y 90 mg.
x Cápsulas: 10 y 20 mg.
294
295
Indicaciones
x Angina de pecho: variante, estable crónica.
x HTA.
HTA:
x Dosis en adultos: 30 - 60 mg diarios vo (liberación
prolongada); máxima 120 mg/d; ajustar dosis de 7 a 14
días según tolerancia y respuesta del paciente.
Angina de pecho:
x Dosis en adultos: comenzar 10 -30 mg c/8h, vo. Máxima:
180 mg/d.
Farmacodinamia
Acción antianginosa y antihipertensiva:
Produce vasodilatación sistémica por disminución de la resisten-
cia periférica total, con descenso moderado de la PA. Aumento de
la perfusión y del índice cardíaco. Todo esto conlleva disminución
del consumo de O2 miocárdico y de la angina crónica estable,
mientras que en la variante inhibe el espasmo coronario y aumenta
el aporte de oxígeno miocárdico.
Farmacocinética
x Absorción: GI: 90%, mala absorción sublingual.
x Distribución: Se fija a la proteína plasmática de 90 al 98%.
x Metabolismo: hepático.
x Excreción: renal: 85% y G.I: 5 al 15%.
Contraindicaciones
x Estenosis aórtica grave.
x Cardiopatía obstructiva.
x ICC.
x Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones
x En pacientes diabéticos.
x Alcohólicos.
x Conductores de máquinas peligrosas.
x Cardiopatía isquémica.
Interacciones
x Con beta-bloqueadores: pueden exacerbar la angina, la
ICC, la hipotensión y las disrritmias.
x Con fentanil: hipotensión excesiva.
295
296
Reacciones adversas:
SNC: mareo, aturdimiento, rubor, cefalea, debilidad,
síncope.
CV: edemas de miembros inferiores, hipotensión,
palpitaciones, empeoramiento de la angina.
IMA: insuficiencia cardiorespiratoria.
GI: náuseas, pirosis, diarrea.
Otras: congestión nasal, calambres musculares, disnea,
tumefacción gingival.
Sobredosis y Tratamiento
Sobredosis
Puede provocar vasodilatación periférica, hipotensión, perfusión
orgánica deficiente: isquemia miocárdica, cerebral e insuficiencia
renal. Otras: bloqueo nodal sino-auricular y AV e hiperglicemia.
Tratamiento:
x Medidas básicas de sostén.
x Elevar miembros inferiores.
x Corregir pérdidas de líquidos.
x Administrar calcio, noradrenalina, y dopamina si es
necesario.
Situaciones especiales
x El tratamiento inicial o el incremento de dosis pueden
exacerbar -temporalmente- la angina y la hipotensión.
x No hay forma sublingual de nifedipina. Su efecto más
breve se obtiene al masticar y/o deglutir la cápsula o tableta
(10 minutos). En este caso vigile la presión arterial y
también cuando indique beta-bloqueadores u otro
antihipertensivo. El efecto antihipertensivo es rápido.
x La retirada del fármaco debe ser progresiva.
296
297
Geriatría
Precaución en la edad avanzada.
Lactancia
Contraindicada.
FELODIPINO
Clasificación Farmacológica: antagonista del calcio.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación
x Tabletas (liberación prolongada): 5-10 mg/d.
Indicaciones
HTA.
x Dosis en adultos: vo: 5 a 10 mg/d. Dosis máxima: 20 mg/d. Se
recomienda incrementar dosis cada semana.
Farmacodinamia
Acción antihipertensiva:
Es un antagonista del calcio derivado de la dihidropiridina con
mayor selectividad vascular que la nifedipina y con ciertas
propiedades agonistas de los canales del calcio con efecto inotropo
positivo, por lo que se está investigando en el tratamiento de la
ICC. Tiene mayor selectividad para el músculo liso vascular que
para el cardíaco.
Farmacocinética
x Absorción: vo casi el 100%. Metabolismo hepático
completo (P-450). Concentración plasmática máxima: 3-5
horas.
x Distribución: se fija a la proteína plasmática en más de
99%.
x Metabolismo: hepático. Se conocen seis metabolitos
inactivos.
x Excreción: renal, 75%. Vida media 22 a 27 horas.
297
298
Contraindicaciones:
Similares a la de la nifedipina de liberación sostenida.
Interacciones:
Similares a la de la nifedipina de liberación sostenida.
Sobredosis y Tratamiento:
Similares a la de la nifedipina de liberación sostenida.
Situaciones especiales
x El felodipino es el anticálcico con el que mayor número de
pacientes presentan edemas de miembros inferiores,
atribuidos por algunos a las dosis altas y a la edad del
paciente (> 60 años).
x Similares a la de la nifedipina de liberación prolongada.
x Puede producir hiperplasia gingival leve, por lo que el
enfermo debe observar buena higienebucal y acudir al esto-
matólogo.
Geriatría
No pasar de 10 mg/d. En la edad avanzada hay concentraciones
sanguíneas más altas.
Pediatría
No se ha establecido su seguridad y eficacia.
Lactancia
Contraindicada. Se desconoce si se excreta por la leche materna.
ISRADIPINA
Clasificación Farmacológica: antagonista del calcio.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación:
x Tabletas 2.5 mg, 5 mg.
Indicaciones
HTA.
x Dosis en adultos: vo 2.5 - 10 mg, 2 v/d.
Farmacodinamia
Acción antihipertensiva: la isradipina es un bloqueador de los
canales del calcio en el músculo cardíaco y en el liso. Pertenece a
las dihidropiridinas, por lo que tiene mayor selectividad vascular y
298
299
Farmacocinética
x Absorción: 90 - 95% se absorbe después de su
administración oral; las concentraciones máximas se
obtienen a los 90 minutos. Los alimentos retrasan su
absorción.
x Distribución: 95% se fija a las proteínas plasmáticas.
x Metabolismo: hepático completo.
x Excreción: renal, 75% y GI, 25%. Vida media 8.4 horas.
Contraindicaciones y precauciones
x Síndrome del Nodo Sinusal Enfermo (SNSE).
x Similares a la nifedipina.
Reacciones Adversas:
Similares a la nifedipina.
Sobredosis y tratamiento
No se han informado casos bien documentados de sobredosis;
sin embargo puede ocurrir vasodilatación periférica excesiva e
hipotensión prolongada. Tratamiento sintomático similar a la de la
nifedipina.
Situaciones especiales
x La isradipina no tiene efecto significativo sobre la
frecuencia cardíaca, contractilidad miocárdica y la
conducción, depuración de la digital, lípidos o
funcionamiento renal.
x Pueden alterar las pruebas de función hepática.
x Individualice las dosis y espere de 2 a 4 semanas para
reajustes.
299
300
Geriatría
No se han documentados problemas relacionados con la edad.
Pediatría
No se ha establecido su seguridad y eficacia en menores de 18
años.
Lactancia
Se desconoce si se excreta por la leche materna. Considere el
riesgo potencial de reacciones adversas graves en el lactante.
NICARDIPINA
Clasificación Farmacológica: antagonista del calcio.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación
x Cápsula: 20, 30 mg.
x Ampulas: 20 mg/mL.
Indicaciones
HTA.
Angina de pecho estable.
x dosis en adultos: vo de 20 a 40 mg 3 v/d de 30 a 60 mg 2
v/d (liberación lenta). ev: 5-15 mg/h, sostén: 8 mg/h
(crisis de HTA) 3 mg/h (HTA pos operatorio).
Farmacodinamia
Acción antihipertensiva y antianginosa:
Bloquea el flujo de iones de calcio de las células cardíacas y de
forma específica actúa sobre el músculo liso vascular y produce
vasodilatación coronaria y periférica sin efecto inotropo negativo.
Farmacocinética
x absorción: vo se absorbe rápidamente. Se detecta en el
plasma a los 20 minutos y su máxima concentración a la
hora.
x Distribución: Se une a proteínas plasmáticas en más del
95 % .
300
301
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones:
x Estenosis aórtica grave.
x Cardiomiopatía obstructiva.
x Hipersensibilidad al fármaco.
x ICC.
Interacciones:
Similares a la de la nifedipina.
Reacciones Adversas:
Similares a la de la nifedipina con menos cardiodepresión.
SNC: mareo, cefalea, astenia, somnolencia, anestesia,
malestar general, nerviosismo, temblores.
CV : edema de miembros inferiores, enrojecimiento,
incremento de la angina, palpitaciones, taquicardia,
edema, síncope, disnea, ECG anormal.
Piel: erupción.
GI: náuseas, dispepsia, sequedad bucal, estreñimiento.
Sobredosis y Tratamiento
Puede provocar hipotensión, bradicardia, mareo, confusión
mental, lenguaje tropelozo.
Tratamiento:
x Medidas básicas de sostén.
x Elevar miembros inferiores.
x Corregir pérdida de líquido.
x Administrar vasopresores, glucanato de calcio según
necesidad.
Situaciones especiales
x Similares para todos los anticálcicos.
301
302
Geriatría
Precauciones en la edad avanzada.
Pediatría
No hay seguridad en menores de 18 años.
Lactancia
Contraindicada.
VERAPAMILO
Clasificación Farmacológica: antagonista del calcio.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación
x Tabletas o cápsulas 40 - 80 mg.
x Tabletas o cápsulas de liberación sostenida. (120, 180, 240 mg).
x Ampulas: 2 ml (5mg).
Indicaciones
x HTA.
x Angina de pecho: por esfuerzo; vasoespástica o de
Prinzmetal, inestable y mixta.
x Arritmias supraventriculares.
302
303
Farmacodinamia
x Acción antihipertensiva: disminuye la resistencia
periférica (poscarga) produce vasodilatación, efecto
diurético e inotrópico y cronotrópico negativo sobre el
corazón.
x Acción antianginosa: diversas: vasodilatación coronaria y
periférica, por lo cual disminuye la poscarga y
secundariamente la presión arterial. Es inotrópico
negativo y disminuye la frecuencia por su acción sobre el
nodo sinusal. Estos efectos reducen el consumo y la
necesidad de oxígeno miocárdico, impiden el espasmo
coronario y alivian la angina.
303
304
Farmacocinética
x Absorción: vo casi total. Efecto inicial: 1 hora. Máxima:
1- 2 horas. Vida media de eliminación: 7 horas sin
cambios o en forma de su metabolito activo que se
incrementa en la administración crónica, insuficiencia
hepática y renal hasta 16 horas.
x Distribución: se fija a proteínas plasmáticas en 87 a 93%;
cuando se une a digoxina y morfina la primera aumenta
sus concentraciones.
x Metabolismo: hepático de primer paso hasta
norverapamil activo.
x Excreción: 75% renal 25% gastrointestinal (GI).
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones:
x Hipotensión arterial.
x Choque cardiogénico.
x BAV de II y III grado.
x SNSE (Síndrome del Nodo Sinusal Enfermo).
x ICC.
x Disfunción ventricular y beta-bloqueadores.
x Miocardiopatía hipertrófica.
x Insuficiencia hepática.
x Insuficiencia renal.
x Fibrilación auricular o flutter auricular con WPW o
síndrome de Lown-Ganong-Levine.
x TV con QRS muy ancho.
304
305
Interacciones
x Beta-bloqueadores: su asociación puede causar ICC,
trastorno de conducción, disrritmias e hipotensión.
x Digoxina: aumenta su concentración sérica en 50 al 75%
en la primera semana, e induce a la intoxicación digitálica.
x Otros antihipertensivos: efecto sinérgico prazosin y
metildopa: hipotensión arterial.
x Antiarrítmicos: disopiramida: efecto inotropo negativo
combinado.
x Quinidina: hipotensión excesiva.
x Carbamazepina: Aumenta la concentración sérica y puede
inducir intoxicación.
x Rifampicina: reduce la biodisponibilidad oral del
verapamilo.
x Cimetidina y hepatopatía: incrementa la concentración
sanguínea de verapamilo.
Reacciones Adversas
SNC: mareo, cefalea, fatiga.
CV : hipotensión, ICC, bradicardia, BAV, asistolia ventricular,
edema periférico.
GI : estreñimiento, náuseas e incremento de las enzimas
hepáticas.
Sobredosis y Tratamiento
x Si bloqueo cardíaco, asistolia e hipotensión: tratamiento
parenteral a base de noradrenalina, adrenalina, atropina, o
gluconato de calcio e hidratación por infusión ev.
x Si cardiomiopatía hipertrófica: usar fármacos adrenérgicos
alfa: monoxamina fenilefrina y metaraminol y si es
necesario: dobutamina y dopamina.
x Si trastornos de conducción graves (bloqueo cardíaco,
asistolia). Con HTA: marcapaso y medidas de reanimación
cardiopulmonar.
x Si el síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) o Lown-
Ganon-Levine (L-G-L) con respuesta ventricular rápida
causada por conducción anterógrada y repercusión
hemodinámica: cardioversión sincrónica, lidocaina,
procainamida.
305
306
Situaciones Especiales
1. Reduzca la dosis al 40 o 50% en pacientes con:
x Carbamazepina.
x Insuficiencia hepática o renal.
x Deterioro de la función cardíaca.
x Beta-bloqueadores.
x Paciente geriátrico.
2. Cuando administre verapamilo ev, vigile el ECG.
3. Reduzca a la mitad la dosis de digoxina.
4. Indique pruebas de función hepática periódicamente.
5. Suspenda la disopiramida 48 horas antes de iniciar terapéutica
con verapamilo, y no la reinstituya antes de 24 horas después
de descontinuar el verapamilo.
Geriatría
Necesitan menos dosis y la administración ev debe ser en no
menos de tres minutos.
Pediatría
Sólo está indicado en forma ev para TPSV.
Lactancia
Se excreta por la leche materna. Se recomienda suspender
lactancia durante el tratamiento.
DILTIAZEM
Clasificación Farmacológica: antagonista de calcio.
Riesgo en el Embarazo: C.
Presentación
x Tabletas: 30, 60, 90, 120 mg.
x Cápsulas de liberación sostenida: 60, 90, 120, 180,240,
300, 360 mg.
x Inyección: 5 mg/ml.
Indicaciones
x Angina de pecho: vasoespástica, estable.
x HTA
x Arritmia supraventriculares.
306
307
HTA:
x Dosis en adultos:
comprimidos: 120 -360 mg/d en 3 ó 4 dosis.
Liberación sostenida o retardada: igual dosis o hasta 480
mg repartirlo en 1 ó 2 veces al día.
Angina de pecho:
x Dosis en adultos: 30 mg 4 v/d, antes de las comidas;
incremento gradual hasta 240 mg.
Fibrilación o flutter auricular:
x ev 0.25 mg/Kg. durante 2 min., repetir a los 15 min. y
luego 5.15 mg/h si es necesario.
Farmacodinamia
x Acción antihipertensiva: produce vasodilatación sistémica
por disminución de la resistencia periférica total y de la
precarga con efecto diurético, inotrópico y cronotrópico
negativo.
x Antianginosa: similar al del verapamilo.
x Antiarrítmico: similar al del verapamilo.
Farmacocinética
x Absorción: vo: 80%.
Efecto inicial: 15 - 30 min.
Efecto máximo: 2 - 3 horas.
Vida media de eliminación: de 3 a 9 horas ( 5 h).
Su eliminación renal no afecta la vida media.
x Distribución: 70 a 85% unido a proteínas plasmáticas.
x Metabolismo: hepático.
x Excreción: GI 65%, renal 35%.
Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones:
x Hipotensión grave (PAS < 90 mmHg).
x Choque cardiogénico.
x BAV de II y III grado.
x SNSE.
x ICC.
307
308
Precauciones:
x Deterioro de la frecuencia cardíaca.
x Trastornos de la conducción.
x Beta-bloqueadores.
x Digoxina.
x Hepatopatía.
x Nefropatía.
Interacciones
x Con betabloqueadores: pueden causar: ICC, trastornos de la
conducción, arritmia e hipotensión arterial.
x Con digoxina: incrementa sus concentraciones séricas de
20 a 50%.
x Con ciclosporina: aumenta su concentración sérica y la
nefrotoxicidad de la ciclosporina, cimetidina y hepatopatía:
incrementa las concentraciones séricas de diltiazem.
Reacciones Adversas
SNC: cefalea, fatiga, letargo, mareo, nerviosismo,
depresión, insomnio.
CV : edema, arritmias, rubor, bradicardia, hipotensión,
trastornos de la conducción.
GI: náuseas, vómitos, diarrea.
GU: nicturia, poliuria.
Hepáticos: aumento transitorio de las enzimas.
Piel: erupción, prurito.
Otras: fotosensibilidad.
Sobredosis y Tratamiento
Sobredosis: similar al verapamilo.
Situaciones Especiales
x Similar al verapamilo.
x Se indica en el IMA sin Q.
x En la prevención del IMA.
x En afecciones vasculares periféricas, espasmos del músculo
liso y del esófago.
Geriatría
Necesitan menos dosis ya que la vida media puede prolongarse.
308
309
Lactancia
Se excreta por la leche materna. Se recomienda suspender la
lactancia durante el tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
309
310
310
311
Wright JT Jr, Dunn JK, Cutler JA, Davis BR, Cushman WC, Ford
CE, Haywood LJ, Leenen FH, Margolis KL, Papademetriou V,
Probstfield JL, Whelton PK, Habib GB, ALLHAT
Collaborative Research Group. Outcomes in hypertensive
black and nonblack patients treated with chlorthalidone,
amlodipine, and lisinopril. JAMA 2005; 293:1595–1608.
Zanchetti A, Julius S, Kjeldsen S, McInnes GT, Hua T, Weber M,
Laragh JH, Plat F, Battegay E, Calvo-Vargas C, Cieslinski A,
Degaute JP, Holwerda NJ, Kobalava J, Pedersen OL,
Rudyatmoko FP, Siamopoulos KC, Storset O. Outcomes in
subgroups of hypertensive patients treated with regimens based
on valsartan and amlodipine: An analysis of findings from the
VALUE trial. J Hypertens 2006; 24:2163–2168.
311
312
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 17
INTRODUCCIÓN
El papel fisiopatológico del SRAA en la regulación del aparato
cardiovascular estimuló la búsqueda de fármacos capaces de
inhibirlos, estos medicamentos paralizan el SRAA eliminando o
disminuyendo los efectos endógenos de la angiotensina-II por lo
que su acción antihipertensiva se produce al disminuir la
resistencia periférica sin efectos adversos sobre la frecuencia
cardíaca. Son útiles en todos los grados y formas de HTA e ICC,
inclusive cuando la primera produce disfunción ventricular
izquierda.
CUADRO 17.1
CLASIFICACIÓN DE LOS BLOQUEADORES DEL
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
A. INHIBIDORES DE LA RENINA
ENALKIREM REMIKIREM DITEKIREM
B. INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN (IECA):
1. CON GRUPO SULFIDRILO
CAPTOPRIL FENTRIAPRIL RENTIAPRIL
ZOFENOPRIL PIVALOPRIL
2. SIN GRUPO SULFIDRILO
ENALAPRIL LISINOPRIL QUINAPRIL
CILAZAPRIL PENTOPRIL RAMIPRIL
DELAPRIL PERINDOPRIL BENAZEPRIL
ESPIRAPRIL INDOLAPRIL FOSINOPRIL
C. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA-II
LOSARTAN VALSARTAN IRBESARTAN
CANDESARTAN TELMISARTAN EPROSARTAN
FORASARTAN TASOSARTAN RIPISARTAN
D. ANTAGOSNISTAS DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA
ESPIRONOLACTONA
E. ANTICUERPOS MONOCLONALES
313
314
314
315
IECA
Beneficios
x Conserva estado metabólico
x HVI
x Nefropatía diabética
x ICC
x Hiperreninemia
: x Dieta hiposódica
x Jóvenes blancos
Contraindicaciones relativas:
x Estenosis de arteria renal
x Disfunción renal
Reacciones adversas:
x Hipotensión
x Tos
315
316
CUADRO 17.3
CONTROL DE LA HTA CON IECA
MONOTERAPIA 50 - 60 %
DIURÉTICOS
ANTICÁLCICOS 85 %
BLOQUEADORES ALFA
CUADRO 17.4
COMPARACIÓN ENTRE INHIBIDORES
DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Concentración
Dosis Inicia V i d a Unión a ECA
Fármaco Sanguínea
(mg/d) Acción Media Tisular
Máxima
Benazepril 10-40 30 min 1.5h 10-11h ++
Captopril 12.5-150 15 min 1h 4-6(3)h +
Cilazapril 1-5 30 min 2h 10h ++
Enalapril 2.5-40 60 min 4-6h 11h ++
Fosinopril 10-40 60 min 3h 12h +++
Lisinopril 5-40 60 min 6h > 7h ++
Quinapril 5-80 30 min < 1h 2.5h ++++
Perindopril 1-8 30 min 1h 27-60h +++
Ramipril 1.25-20 30 min < 1h (2-4) 34-113h ++++
Trandolapril 0.5-4 30 min 1.5h (2-4) 16-24h ++++
316
317
CUADRO 17.5
RELACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS CON IECA EN HTA
No. TA
EDAD TRATA- SEGUI OBJETIVO
PACIEN INCLUSIÓN
(AÑOS) MIENTOS MIENTO PRICIPAL
TES (mmHg)
Captopril vs
Tto. Morbimorta
convencional lidad
CAPPP 10800 25-66 TAD > 100 5 años
(diuréticos cardiovascu
y beta- lar
bloqueantes)
STOP- 6628 70-84 Lisinopril, TA > 180- 4 años
HYPERTEN enalapril o 100
SION 2 calcio- Mortalidad
antagonista vs cardiovascu
beta- lar
Bloqueantes
y diuréticos
Eventos
cardiovascu
1° Felodipino
lares
+2° IECAs o
mayores
HOT 19193 50-80 beta- TA >140-100 > 2 años
con relación
bloqueantes+
al grado de
3°diuréticos
descenso
tensional
Morbimorta
TAD <95
2° enalapril lidad
SYST-EUR 3000 > 60 , TAS 160- 6 años
e HC tiazida cerebro-
219
vascular
1° Lisinopril Morbimorta
vs tiazidas vs TAD 95-109, lidad
HYVET 2100 > 80 5 años
placebo TAS 160-219 cerebro-
2° diltiazem vascular
Morbilidad
l° Perindopril
Cerebro-
PROGRESS 6000 No +2° diuréticos No requerida 4-5 años
vascular
vs placebo
317
318
3. HIPERPOTASEMIA
CAPTOPRIL:
Clasificación farmacológica: IECA.
Riesgo en el embarazo: D.
Presentación
x Tabletas: 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 100 mg.
318
319
Indicaciones
x HTA.
x ICC.
x Pos IMA.
x Nefropatía diabética.
HTA
x Dosis en adultos: de 25 a 50 mg 2 ó 3 v/d. Comenzar con
dosis de 75 mg/d e incrementar después de 1 ó 2 semanas
hasta 450 mg/d. Si no hay control de la HTA, añada un
diurético e indique captopril 2 v/d. La dosis promedio es de
150 mg/d.
ICC
x Dosis en adultos: igual. Si consume diurético comenzar con
6.25 a 12.5 mg 3v/d.
Farmacodinamia
Acción antihipertensiva:
Farmacocinética
x Absorción: vo es buena; los alimentos disminuyen su
absorción hasta un 40%. Comienza su acción antihipertensiva
a los 15 minutos y su concentración sanguínea máxima, en
una hora.
Su efecto terapéutico es óptimo, en varias semanas.
x Distribución: Se une a las proteínas plasmáticas en un 25 a
319
320
Contraindicaciones
1. Hipersensibilidad al fármaco y a otros IECA.
2. Estenosis de arteria renal bilateral.
3. Estenosis de arteria renal en monorreno.
4. Nefropatía colágena o inmunológica.
5. Insuficiencia renal grave (creatinina sérica > 3 mg dL ó
>300 mmol /L.
6. Neutropenia persistente.
7. Hipotensión y embarazo.
8. Pacientes hipersensibles a la hidroclorotiazida y derivados
de sulfamidas.
Precauciones
Fármacos que trastornan la función inmunológica: procainamida,
hidralazina y probenecid.
Interacciones
1. Nitratos: mejora la tolerancia a los nitratos por el aporte de
grupos sulfidrilos.
2. Indometacina, ASA y otros antinflamatorios no esteroideos y
antiácidos. Pueden reducir el efecto hipotensor del captopril.
3. Con diuréticos y otros antihipertensivos: potencializa el
efecto hipotensor.
4. Si hay deterioro de la función renal o ICC, se le asocian al
captopril diuréticos ahorradores de potasio o suplementos
del mismo: pueden desarrollar hiperpotasemia.
5. Aumenta en un 15 al 30% las concentraciones de digoxina.
6. Cirugía y anestesia: con agentes que producen hipotensión:
se puede corregir con expansores de volumen.
320
321
Reacciones adversas:
Hemáticas : leucopenia, neutropenia, agranulocitosis,
pancitopenia.
SNC : mareos, desvanecimiento.
CV : hipotensión, taquicardia, angina de pecho, ICC,
pericarditis.
ORL : tos, disgeusia (pérdida del gusto).
GI : anorexia.
GU : proteinuria, síndrome nefrótico, glomerulopatía
membranosa, insuficiencia renal, polaquiuria.
Metabólicas : hiperpotasemia.
Piel : exantemas urticarial o macropapular, prurito.
Otras : fiebre, angioedema facial y de extremidades.
Suspender el fármaco si ocurre neutropenia o insuficiencia renal.
Sobredosis y tratamiento
Hipotensión.
x Expansión de volumen con solución salina isotónica
endovenosa.
x Efectuar lavado gástrico o provocar el vómito si hay
ingestión accidental aguda.
x Carbón activado reduce la absorción.
x Hemodiálisis según gravedad.
x Tratamiento de sostén y sintomático.
Situaciones especiales
1. La terapéutica con diuréticos debe descontinuarse dos o tres
días antes de comenzar tratamiento con IECA para reducir
el riesgo de hipotensión. Si el captopril no controla la HTA,
se reanudará el diurético.
2. Antes del tratamiento ver hemograma con diferencial y
después del mismo indicarlo cada 2 semanas hasta 3 meses.
Vigile cifras de potasio.
3. En casos de disfunción renal, baje la dosis de captopril.
321
322
Geriatría
Para la edad avanzada, dosis más bajas.
Pediatría
No se ha establecido su seguridad y eficacia. Úselo siempre que
el beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia
No se recomienda.
ENALAPRIL
Clasificación farmacológica: IECA.
Riesgo en el embarazo: D.
Presentación
x Tabletas: 2.5. mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg.
x Inyección: 1.25 mg/ml, 2 ml.
Indicaciones
x HTA.
x HTA renovascular.
x ICC.
HTA – ICC
x Dosis en adultos: comenzar con 5 mg/d e incrementar dosis
según necesidad hasta 10 a 40 mg en dosis única o
fraccionada. Si no puede recibir el fármaco por vía oral puede
usar enalaprilato inyectable 1.25 mg, c/6h en 5 minutos.
322
323
Si insuficiencia renal.
x Con depuración de creatinina 30 ml/min.: 2.5 mg/d y
controlar dosis según respuesta.
x Con hemodiálisis: añadir 2.5 mg el día de la diálisis.
Farmacodinamia
Acción antihipertensiva: similar para los IECA.
Farmacocinética
x Absorción: vo: 60%, acción antihipertensiva a la hora
y máxima de 4-6 horas.
x Distribución: desconocida. Parece no atravesar la barrera
hematoencefálica.
x Metabolismo: Su metabolito activo es el enalaprilato.
x Excreción: renal 60%, GI 40% como enaprilato y enalapril,
respectivamente.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones
x Enfermedad colágena, o inmunitaria.
x Hipotensión arterial.
x Deterioro de la función renal.
Interacciones
1. ASA, indometacina y otros antinflamatorios no esteroideos
y antiácidos pueden reducir el efecto hipotensor.
2. Diuréticos, otros antihipertensivos: potencializa su efecto
hipotensor.
3. Con deterioro de la función renal, ahorradores de sales,
suplementos de potasio y sustitutos de sal. Pueden causar
hiperpotasemia.
4. Puede disminuir la depuración renal de litio.
Reacciones adversas
Hemáticas: neutropenia, agranulocitosis, trombocitopenia,
depresión de médula ósea.
323
324
Sobredosis y tratamiento
Tratamiento: similar a los demás IECA.
Hipotensión: similar a los demás IECA.
Situaciones especiales
1. Descontinuar el tratamiento con diuréticos 2 ó 3 días antes
de comenzar con los IECA, para reducir el riesgo de
hipotensión. Si no se controla la HTA, reanude el diurético.
2. Antes del tratamiento ver leucograma con diferencial, y
luego cada 2 semanas hasta 3 meses. Vigile cifras de
potasio.
3. Vigile proteinuria y síndrome nefrótico.
4. Los alimentos no afectan su absorción.
Geriatría
Dosis más bajas para edad avanzada.
Pediatría
No se han establecido seguridad y eficacia. Úselo siempre que el
beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia
Se desconoce su distribución en leche materna. No se
recomienda.
LISINOPRIL
Clasificación farmacológica: IECA.
Riesgo en el embarazo: D.
Presentación
x Tabletas: 5 mg, 10 mg, 20 mg.
324
325
Indicaciones
x HTA esencial.
x HTA renovascular.
x ICC.
HTA:
x Dosis en adultos: comenzar con 10 mg/d vo e incrementar a
dosis de mantenimiento de 20 a 40 mg/d. Dosis máxima: 80
mg/d.
Ajuste la dosificación en pacientes con deterioro renal según la
depuración de creatinina:
Farmacodinamia
Acción antihipertensiva:
x Inhibe la formación de angiotensina-I pulmonar,
disminuyendo la resistencia arterial periférica y la secreción
de aldosterona, por lo que disminuye la retención de sodio,
agua y por consiguiente la PA.
Farmacocinética
x Absorción: GI: 25%. Valores séricos máximos: siete horas.
Comienza su actividad antihipertensiva: 1 hora
Máxima actividad: 6 horas.
x Distribución: se une a los tejidos, poco a las proteínas
plasmáticas. Cruza la barrera placentaria y la
hematoencefálica.
x Metabolismo: no se metaboliza.
x Excreción: renal sin cambios.
325
326
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones
x Deterioro renal.
x ICC.
x Hipotensión.
Interacciones
1. Diuréticos y otros antihipertensivos: puede causar
hipotensión excesiva.
2. Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio,
sustitutos de sal que contienen potasio: puede producir
hiperpotasemia.
3. Indometacina y analgésicos no esteroideos: pueden atenuar
su efecto hipotensor.
Reacciones adversas
Similares a los de otros IECA (ver enalapril).
Sobredosis y tratamiento
Hipotensión: solución salina normal.
Situaciones especiales
Similares para los IECA (ver enalapril).
Geriatría
Dosis más bajas para edad avanzada.
Pediatría
No se han establecido seguridad y eficacia. Úselo siempre que el
beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia
Aparece en la leche materna, pero se desconoce su efecto sobre
lactante. Úselo con precaución.
326
327
FOSINOPRIL
Clasificación farmacológica: IECA
Riesgo en el embarazo: D (segundo y tercer trimestre); en el
primer trimestre disminuye el riesgo.
Presentación
x Tabletas: 10 mg, 20 mg.
Indicaciones
x HTA.
x HTA renovascular.
x ICC.
x Dosis en adultos: comenzar con 10 mg/d e incrementar
dosis, según necesidad hasta 20 a 40 mg en una o dos dosis.
Dosis máxima: 80 mg/d.
Farmacodinamia
Acción antihipertensora:
Reduce la PA al inhibir el sistema renina-angiotensina-
aldosterona, aunque también ha sido eficaz en pacientes con HTA
y renina baja; sin embargo, en pacientes negros su acción
antihipertensiva es más baja que otros IECA.
Farmacocinética
x Absorción: lenta por vo al 36%; los anticálcicos
y alimentos pueden atrasar su absorción.
x Distribución: más del 95% se fija a las proteínas
plasmáticas. Su concentración máxima se alcanza en 3
horas. Vida media: 12 horas.
x Metabolismo: se hidroliza en hígado y en pared intestinal
y se convierte en el fosinoprilato, elemento activo.
x Excreción: renal 50%; GI 50%.
Contraindicaciones
x Similares a los IECA.
x Embarazo y lactancia.
Precauciones:
Similares a los IECA.
327
328
Interacciones
1. Los antiácidos: disminuyen la absorción de fosinopril.
Administrarlo con dos horas de diferencia.
2. No se altera la biodisponibilidad de fosinopril cuando se
administra con: clortalidona, nifedipina, propranolol,
hidroclorotiazida, cimetidina, metoclopramida,
propantelina, digoxina y warfarina.
3. Con litio puede incrementar su concentración sérica y su
intoxicación.
4. Resto similar a los IECA.
Reacciones adversas
SNC : cefalea, mareo, fatiga, desfallecimiento, síncope,
trastornos de la memoria, del sueño, cambio de
ánimo, parestesia, somnolencia, debilidad.
CV : dolor torácico, angina, infarto del miocardio,
accidente cerebrovascular, crisis hipertensiva,
trastornos del ritmo, palpitaciones, hipotensión,
síncope.
Piel : urticaria, rash, fotosensibilidad, prurito.
GI : pancreatitis, hepatitis, disfagia, distensión y dolor
abdominal, flatulencia, constipación, pirosis,
inapetencia, boca seca.
Metabólica : gota, disminución de la libido.
Hemática : linfoadenopatía, neutropenia, agranulocitosis,
pancitopenia, anemia, trombocitopenia.
Inmunológica : angioedema.
ORL : tinitus.
Oftalmopatía : trastornos de la visión, irritación de los ojos.
Respiratorio : tos, broncoespasmo, sinusitis, ronquera, rinitis,
laringitis, epistaxis.
Otras : angioedema, artralgia, dolores
musculoesqueléticos, mialgia, ictericia.
Sobredosis y tratamiento
No se conocen en seres humanos sobredosis. Lo más frecuente
es la hipotensión, la cual debe tratarse con solución salina normal.
La hemodiálisis y la diálisis peritoneal no son eficaces para
eliminar el fosinopril.
328
329
Situaciones especiales
1. Similares a los IECA.
2. La PA baja en 1 hora, después de una dosis de 10 a 40 mg,
con reducciones máximas de 2 a 6 h después de la dosis,
y extiende su efecto hasta 24 horas.
3. La eficacia del medicamento no es afectada por la edad,
sexo o peso.
Geriatría
No hay diferencia con la edad.
Pediatría
No se ha establecido su seguridad y eficacia.
Lactancia
No se recomienda.
PERINDOPRIL
Clasificación farmacológica: IECA.
Riesgo en el embarazo: D.
Presentación
x Tabletas: 2 mg, 4 mg.
Indicaciones
• HTA.
• ICC.
• Dosis en adultos: comenzar con 4 mg vo hasta 8 mg tras
un mes de tratamiento, si es necesario. En ancianos ajustar
la dosis a la mitad. La toma debe ser única, matinal y en
ayuna. En insuficiencia renal, según aclaramiento de la
creatinina (ver lisinopril). La interrupción del tratamiento
no se acompaña del fenómeno de rebote.
Farmacodinamia
Similar para los IECA.
Farmacocinética
• Absorción: vo rápida; los alimentos disminuyen su
biotransformación.
329
330
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones
• Hipotensión sintomática.
• Hipovolemia (restituya volemia y luego IECA).
• Estenosis renal bilateral.
• Estenosis renal de monorreno.
• Trasplante renal.
• Deterioro de la función renal.
Interacciones
Similares para los IECA.
Reacciones Adversas:
1. Similares para los IECA.
2. Raras y benignas.
Sobredosis y tratamiento
Similares para los IECA.
330
331
Geriatría
Dosis más bajas para edad avanzada.
Pediatría
No se han establecido seguridad y eficacia. Úselo siempre que el
beneficio potencial supere el riesgo.
Lactancia
No se recomienda.
BIBLIOGRAFÍA
Aksnes A, Kjeldsen E, Rostrup M, Omvik P, Hua A, Julius S.
Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Cardiac Outcomes
in the Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation
(VALUE) Trial Population. Hypertension 2007;50: Published
online before print, 6 August 2007.
Arima H, Chalmers J, Woodward M, Anderson C, Rodgers A,
Davis S, Macmahon S, Neal B, PROGRESS Collaborative
Group. Lower target blood pressures are safe and effective for
the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J
Hypertens 2006; 24:1201– 1208.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.
Effects of different blood pressure-lowering regimens on major
cardiovascular events in individuals with and without diabetes
mellitus. Results of prospectively designed overviews of
randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165:1410–1419.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.Blood
pressure dependent and independent effects of agents that
inhibit the renin-angiotensin system. J Hypertens 2007;
25:951–958.
Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B,
Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L,
Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group.
Results of the pilot study for the Hypertension in the Very
Elderly Trial. J Hypertens 2003; 21:2409–2417.
Carey R M, Jin X H, Siragy H M. Role of the angiotensin AT2
receptor in blood pressure regulation and therapeutic
implications. Am J hypertens 2001; 14: 98-102
331
332
332
333
333
334
334
335
335
336
336
337
337
338
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 18
CUADRO 18.1
RELACIÓN ENTRE ANTIHIPERTENSIVOS Y FRC
Antihipertensivo FRC
339
340
340
341
CUADRO 18. 3
IMPACTO DE LA INDAPAMIDA SOBRE LOS FRC.
FRC
Intolerancia a la glucosa: Ã
Potasio: Ä
Magnesio: Ä
Ácido úrico: Ã
CUADRO 18. 4
IMPACTO DE LOS BETA-BLOQUEADORES
SOBRE LOS FRC.
FRC Sin ASI Con ASI
Dislipidemia Ã
Intolerancia a la glucosa à Ã
Resistencia a la insulina à Ã
HVI Ã
Ejercicio Ä Ä
Ácido Úrico à Ã
Catecolaminas à Ã
Índice relativo de enfermedad coronaria: 6/18.
341
342
CUADRO 18. 5
IMPACTO DE LOS VASODILATADORES
DIRECTOS SOBRE LOS FRC.
FRC VASODILATADORES
DIRECTOS
HVI Ã
Velocidad circulatoria Ã
Catecolaminas Ã
Angiotensina II Ã
Arritmias I Ã
CUADRO 18. 6
IMPACTO DE LOS ALFA-ADRENÉRGICOS
PERIFÉRICOS Y METILDOPA SOBRE LOS FRC.
GUANETIDINA
FRC METILDOPA RESERPINA
Y GUANADREL
Dislipidemia aumenta aumenta no cambios
Vel. circulatoria aumenta disminuye no cambios
Ejercicios no cambios disminuye disminuye
Arritmia potencial disminuye aumenta aumenta
Angiotensina II disminuye disminuye aumenta
Riesgo cardiovascular
Las metas del diagnóstico y terapéutica de la HTA tienen como
objetivo no sólo el control de la PA sino también la evaluación de
los diferentes FR que constituyen el riesgo vascular global, y de
esta forma, estratificar al paciente para obtener un pronóstico que
permita establecer una estrategia terapéutica global de todos sus
factores, con el fin de evitar o retrasar la progresión de la lesión
sobre el órgano diana e impedir las complicaciones y/o la muerte.
Un gran número de metanálisis han demostrado que el beneficio
del tratamiento depende del control de la PA y para ello es necesario
342
343
CUADRO 18.7
EFECTOS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
SOBRE EL PERFIL METABÓLICO
GRUPO CT LDL HDL TG G I SI
Diuréticos 0/- 0/- 0 0/- 0/- - 0/-
Beta-Bloqueadores:
Cardioselectivos 0 0 0 0 0 0 0
No C- selectivos 0/- - 0/- 0 - 0/- -
BCC 0/+ 0/+ 0 0 0 0 0
IECA 0/+ 0/+ 0/+ + + + +
Alfa - Bloqueadores + + 0/+ + + + +
ARA-II 0/+ 0/+ 0/+ + + + 0/+
343
344
BIBLIOGRAFÍA
Cohn JN. New approaches to screening for vascular and cardiac
risk. Am J Hypertens 2001; 14: 218-220.
Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of
antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007;
369:201–207.
Ernst M, Carter B, Goerdt C, Steffensmeier J, Phillips B,
Zimmerman B, Bergus G. Comparative Antihypertensive
Effects of Hydrochlorothiazide and Chlorthalidone on
Ambulatory and Office Blood Pressure. Hypertension 2006
47: 352-358.
Kaplan NM. Management of hypertensive patients with multiple
cardiovascular risk factors Am J Hypertens 2001; 14: 221-224.
Mancia G, Seravalle G, Vailati S, Grassi G. Beneficios ver sus
riesgos de los calcioantagonistas en pacientes hipertensos con
factores de riesgo concomitantes. Journal of Hypertension
1996; 14 (4): 33-38.
Martell Claros N. et al. Riesgo cardiovascular absoluto en
hipertensos y su evolución con el tratamiento antihipertensivo.
Hipertensión 2001; 18 (2): 63-64.
Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Original contribution.
Antihypertensive Therapy in Diabetic Hypertensive Patients.
Am J Hypertens 2001; 14: 12-16.
Ruilope LM. Kidney dys function: a sensitive predictor of
cardiovascular risk. Am J Hypertens 2001; 14: 13-17.
Savoia C, Touyz R, Endemann D, Pu Q, Ko E, De Ciuceis C,
Schiffrin E. Angiotensin Receptor Blocker Added to Previous
Antihypertensive Agents on Arteries of Diabetic Hypertensive
Patients. Hypertension 2006;48:271.
Sierra de la A, Ruilope ML, Coca A, luque-Otero M. Relación
entre el perfil de riesgo cardiovascular y la selección y
utilización de los fármacos antihipertensivos. GEDEC (Grupo
Español de Estudios Cardiovasculares). Med Clin (Bars)
2000; 115(2): 41-5.
344
345
345
346
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Introducción .............................................................................347
Drogas antihipertensivas.
Recomendaciones para su combinación ..................................351
Tratamiento antihipertensivo
combinado en ensayos clínicos................................................351
Capítulo 19
POBLACIÓN HIPERTENSA
EN RIESGO
347
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la HTA reduce la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular, aunque se ha demostrado que solamente la
reducción de la presión arterial no normaliza el riesgo de los
pacientes hipertensos. Algunos riesgos son irreversibles y la
evidencia actual de los ensayos clínicos sugiere que
modificaciones de la estrategia terapéutica pudieran incrementar
los beneficios.
347
348
348
349
CUADRO 19.1
POBLACIÓN HIPERTENSA EN RIESGO
CON ENFERMEDADES ASOCIADAS
HVI IECA, BCC, ARA-II.
Daño subclínico Aterosclerosis asintomática BCC, IECA.
de órgano Microalbuminuria. IECA, ARA-II.
Disfunción renal. IECA, ARA-II.
ACV previo Cualquiera antihipertensivo
Infarto de miocardio previo. BB, IECA, ARA-II.
Angina de pecho. BB, BCC.
Insuficiencia cardíaca. Diuréticos, BB, IECA, ARA-
II, agente antialdosterona.
Eventos clínicos FA recurrente. ARA-II, IECA.
FA permanente. BB, BCC no DHP.
Insuficiencia
renal/proteinuria. IECA, ARA-II,
Diuréticos del ASA.
Vasculopatía periférica. BCC.
Síndrome metabólico. IECA, ARA-II, BCC.
Diabetes mellitus. IECA, ARA-II.
349
350
CUADRO 19.2
CONDICIONES QUE FAVORECEN A ALGUNOS
ANTIHIPERTENSIVOS SOBRE OTROS.
HTASA (ancianos).
DIURÉTICOS TIAZIDAS Insuficiencia cardíaca.
HTA en pacientes negros.
ICC, IMA previo, disfunción del
ventrículo izquierdo, HVI, FA,
nefropatía diabética y no diabética,
IECA
proteinuria, microalbuminuria,
síndrome metabólico.
enfermedad carotídea.
IMA previo, angina de pecho, ICC,
BB
taquiarritmia, glaucoma, embarazo.
ICC, IMA previo, HVI, FA
Nefropatía diabética, proteinuria,
ARA-II
microalbuminuria, síndrome
metabólico, tos inducida por IECA
HTASA (ancianos), HTA en negros,
angina de pecho, HVI, enfermedad
BCC (dihidropiridinas) coronaria, enfermedad carotídea,
embarazo.
DIURÉTICOS (antialdosterona) ICC, IMA previo.
Angina de pecho, enfermedad
BCC (verapamilo, diltiazem) carotídea, taquicardia
supraventricular.
ICC, insuficiencia renal crónica
DIURÉTICO del ASA
avanzada.
350
351
CUADRO 19.3
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS: RECOMENDACIONES
PARA SU COMBINACIÓN.
MONOTERAPIA COMBINACIÓN
Diuréticos tiazidas IECA, ARA-II, BCC
BCC dihidropiridinas (DHP)
(mucho cuidado con disfunción
Beta bloqueadores (BB). sistólica o trastornos de la
conducción especialmente con
diltiazem y verapamilo).
DIURÉTICOS
BB
Alfa bloqueadores (AB). BCC
IECA
ARA-II
BCC
Alfa-agonistas centrales (AAC). IECA
ARA-II
DIURÉTICOS sólidas
BCC
Inhibidores de la enzima
ARA-II
convertidota en angiotensina
BB
(IECA).
AB
IECA
ARA-II
Bloqueadores de los canales DIURÉTICOS
de calcio (BCC). BB
AB
Poco sólidas
AAC
Antagonistas de los receptores de DIURÉTICOS
la angiotensina-II (ARA-II). BCC DHP o no de DHP.
Tratamiento antihipertensivo combinado en ensayos clínicos.
1 MEDICAL RESEARCH COUNCIL II (MRC II).
2 SYSTOLIC HIPERTENSION IN THE ELDERL Y PROGRAM (SHEP).
3 SWEDISH TRIAL IN OLD PACIENTS (STOP).
4 COOPE AND WARRENDER STUDY (Coope).
5 EUROPEAN WORKING PARTY CON HIGH BLOOD PRESSURE IN THE
ELDERLY (EWPHE).
6 INTERNATIONAL PROSPECTIVE PRIMARY PREVENTION STUDY
IN HIPERTENSION.
7 MEDICAL RESEARCH COUNCIL I (MRC I)
8 METOPROLOL ATHEROSCLEROSIS PREVENTION IN HIPERTENSION
(MAPHY).
9 AUSTRALIAN NATIONAL BLOOD PRESSURE STUDY (ANBPS).
10 VETERANS ADMINISTRATION STUDY (VA).
351
352
FIGURA 19.1
PROPORCIÓN (VALORES PORCENTUALES) DE
PACIENTES BAJO TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
COMBINADO EN ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN EN
HIPERTENSIÓN.
100
PACIENTES BAJO TRATAMIENTO
90
80
COMBINADO (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ESTUDIOS
BIBLIOGRAFÍA
Chatellier G, Ménard J. The absolute risk as a guide to influence the
treatment decision – making process in mild hypertension. J
Hypertens 1997; 15: 217 – 219.
Cohn JN. New approaches to screening for vascular and cardiac risk. Am
J Hypertens 2001; 14: 218 – 220.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M,
Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J,
Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J, ASCOT Investigators.
Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive
regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol
adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-
BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005;
366:895–906.
Davis B, Piller L, Cutler J, Furberg C, Dunn K, Franklin S, Goff D,
Leenen F, Mohiuddin S, Papademetriou V, Proschan M, Ellsworth
A, et al. For the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Collaborative Research
Group. Role of Diuretics in the Prevention of Heart Failure.
Hypertension 2006;48 on line.
352
353
353
354
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Terapia farmacológica ............................................................355
Diuréticos................................................................................355
Calcio antagonistas .................................................................356
Beta-bloqueadores ..................................................................357
Vasodilatadores.......................................................................357
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina..........357
Inhibidores adrenérgicos.........................................................358
Bloqueadores de la angiotensina II.........................................358
Capítulo 20
INVENTARIO TERAPÉUTICO
355
INVENTARIO TERAPÉUTICO
DIURÉTICOS
NOMBRE DOSIS
NOMBRE PROPIO
GENÉRICO (mg/día)
TIAZIDAS Y SIMILARES
Bendroflumetiazida Naturetin 2.5 – 5
Aquatag, Exna, Proagua, Hydrey,
Benatiazida 12.5 - 50
Maraxide
Clorotiazida Diuril 125 – 500
Clortalidona Hygroton 12.5 – 50
Hidroclorotiazida Hydro-Diuril, Exodrix 12.5 – 50
Hidroflumetiazida Saluron 2.5 – 5
Indapamida Lozol 1.25 – 5
Meticlotiazida Enduron 2–4
Metolazona Zaroxolyn, Diulo 1.25 – 5
Politiazida Renose 1–4
DIURÉTICOS DE ASA
Bumetadina Bumex 0.5 – 10
Acido etacrínico Edecrín 25 – 100
Furosemida Lasix 20 – 320
Torasemida Demadex 5 - 10
AGENTES AHORRADORES DE POTASIO
Amiloride Midamor 5 – 10
Espironolactona Aldactone 25 – 100
Triamtereno Dyrenium 25 – 100
355
356
CALCIO ANTAGONISTAS.
NOMBRE NOMBRE
DOSIS (mg/día)
GENÉRICO PROPIO
Amlodipina Norvasc 2.5 – 20
Bepridil Vasocor 200 – 400
Diltiazem Cardizem 60 – 360
Felodipina Plendil 5 – 20
Gallopamil Gallopamil 50 – 200
Isradipina Dyna Circ 2.5 – 10
Lacidipino Motens 2-4
Lercanidipina Lercadip 10 - 30
Nicardipina Cardene 60 – 90
Nifedipina Procardia, Adalat 20 – 120
Nimodipina Nimotop 120 – 540
Nisoldipina Sular 20 – 60
Nitrendipina Bypress 5 – 40
Mibefradil Posicor 50 - 100
Calan, Isoptin,
Verapamilo 120 - 480
Verelan
356
357
BETA-BLOQUEADORES.
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
NOMBRE NOMBRE DOSIS
CARDIO SIMPÁTICO-
GENÉRICO PROPIO (mg/día)
SELECTIVA MIMÉTICA
Acebutolol Sectral + + 200 – 1200
Atenolol Tenormin + - 25 – 200
Betaxolol Kerlone + - 10 – 40
Bisoprolol Zebeta + - 5 – 20
Carvedilol Coreg - - 12.5 – 100
Carteolol Cartrol - + 2.5 – 10
Metoprolol Lopressor + - 40 – 320
Nadolol Corgard - - 40 – 300
Penbutolol Levatol - + 10 – 20
Pindolol Visken - + 10 – 80
Propanolol Inderal - - 40 – 480
Timolol Blocadren - - 20 – 80
Normodyn
Labetalol - - 200 – 1200
e, Trandate
Nebivolol Lobivon - - 5
VASODILATADORES DIRECTOS.
NOMBRE
NOMBRE PROPIO DOSIS (mg/día)
GENÉRICO
Hidralacina Apresolina 50 – 300 (2 – 4)
Minoxidil Loniten 5 -100
INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA.
NOMBRE
NOMBRE PROPIO DOSIS (mg/día)
GENÉRICO
Benazepril Lotenzin, Labopal 5 – 40
Captopril Capoten 12.5 – 300
Cilazapril Inhibace 2.5 - 5
Enalapril Vasotec 2.5 – 40
Ramipril Altace, Caracel 2.5 – 10
Trandolapril Mavik 1–4
Lisinopril Privinil, Estril, Zestril 10 -20
Perindopril Coversyl 2–4
Fosinopril Monopril 10 - 40
Quinapril Accupril 10 - 40
La dosis inicial y de mantenimiento para los ancianos varía
en dependencia del fármaco utilizado.
357
358
INHIBIDORES ADRENÉRGICOS.
SITIO DE
NOMBRE NOMBRE
ACCIÓN DOSIS (mg/día)
GENÉRICO PROPIO
(CLASE)
Bloqueadores
Trimetafan Arfonad 0.5 - 5 mg/min.(ev)
ganglionares
Reserpina Serpasil 0.05 – 0.25
Rauwolfia Serpentina 50 – 100
Posganglionares Alseroxylon Raudixin 2–4
(compuestos Rescinnamina Moderyl 0.25 – 0.50
depletores de Deserpina Harmonyl 0.25 – 0.50
catecolaminas) Syrosingopina Singorerp 1–2
Guanetidina Ismelin 10 – 100
Guanadrel Hylorel 10 – 150 (2)
Bloqueadores Metildopa Aldomet 250 – 2000 (2)
alfa central Clonidina Catapres 0.1 – 1.2 (2)
(actúa sobre los Clonidine TTS
receptores del Catapres TTS 0.1 – 0.3 semanal
(parche)
músculo liso Guanabenz Wytensin 4 – 64 (2)
vascular y en el
cerebro inhibe
la liberación de Guanfasina Tenex 1–3
renina)
Fentolamina Regitine 5 – 10 (ev)
Inhibidores
Fenoxibenzamina Dibenziline 10 – 40
receptores alfa-
Doxazosina Cardura 1 – 16
adrenérgicos
(alfa –1) Prazosin Minipress 1 – 20 (2 – 3)
Terazosin Hytrin 1 – 20 (1 –2)
Agonista
Moxonidina Moxon 0.2 – 0.6
imidazolínico I1
( ): representa la frecuencia por día
358
359
BIBLIOGRAFÍA
1999 World Health Organization-International Society of
Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.
Journal of Hypertension 1999; 17: 151-83.
Lombera Romero F. et al Guías de práctica clínica de la SEC en
hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90.
Massie BM. Systemic hypertension. In: Tierney LM, McPhee SJ,
Papavaki MA. Current medical diagnosis and treatment.
McGraw-Hill, New York 2001; 448-472
McVan B. Índice de medicamentos. El manual moderno S.A. de
C.V., México DF, 1995.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston.1995.
Task Force, ESH, ESC. Guidelines for the management of arterial
hypertension. Journal of hypertension 2007; 25:1105-87.
The seventh report of the Joint National Commitee on prevention,
detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The
JNC 7 report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Vademécum Internacional 47 edición. Madrid: Medicom, 2006.
359
360
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pag.
Capítulo 21
CONDUCTA A SEGUIR
EN EL NIVEL PRIMARIO
361
361
362
CUADRO 21.1
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (MEV)
PARA CONTROLAR LA HIPERTENSIÓN.
Reducción de la
Modificaciones Recomendaciones
PAS
Mantener el peso corporal normal 5-20 mmHg/10 Kg
Reducción de peso (índice de masa corporal 18,5-24,9 de pérdida
Kg/m2). de peso
Adoptar el plan de Consumir una dieta rica en frutas,
vegetales, con productos de poca
alimentación del grasa con un contenido reducido en 8-14 mmHg
DASH las grasas totales y saturadas.
Reducir el consumo de sodio de la
Reducción del dieta a no más de 100 mmnol por día
(2,4 gr de sodio o 6 gr de cloruro de 2-8 mmHG
sodio de la dieta
sodio).
Dedicarse a una actividad física
aeróbica regular tal como caminar
Actividad física rápidamente (al menos 30 min por 4-9 mmHg
día, la mayoría de los días de la
semana).
Limitar el consumo a no más de 2
vasos (30 ml de etanol; 700 ml de
Moderación en el cerveza, 300 ml de vino, o 3 tragos
consumo de de whisky) por día en la mayoría de 2-4 mmHg
alcohol los hombres y no más de 1 vaso por
día en las mujeres o en personas de
bajo peso.
Los efectos de la dieta DASH sólo se han probado en EE.UU. y son comparados con los de la
dieta típica americana. Las características de la dieta DASH son similares aunque no idénticas a la
dieta mediterránea que está asociada con una protección frente a la enfermedad cardiovascular.
362
363
Funciones específicas:
1. Análisis de la situación de la HTA en la comunidad:
x Morbilidad: prevalencia e incidencia de la
enfermedad y sus complicaciones.
x Mortalidad del área.
2. Medir la PA y reconocer la HTA.
3. Educar a los pacientes y participar en actividades que con
este fin se desarrollen en la comunidad.
4. Prescribir tratamiento de acuerdo al tipo de HTA y
controlarlo periódicamente.
5. Desarrollar actividades orientadas a mejorar la aptitud de
los pacientes para que cumplan las indicaciones médicas.
6. Registrar las actividades ejecutadas.
7. Enviar a consulta especializada a los pacientes que
necesitan diagnóstico diferencial de HTA secundaria o
presenten repercusión orgánica y que en su momento
requieren atención especializada.
8. Analizar cada caso ingresado en el hospital junto al equipo
que lo atienda.
9. Participar en las reuniones de análisis de los fallecidos,
donde se discuten las muertes por HTA de su área de
salud.
363
364
CUADRO 21.2
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE LA
PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS SEGÚN LAS CIFRAS
ENCONTRADAS EN LA PRIMERA VISITA.
(modificado de JNC-VI)
RECOMENDACIONES
SISTÓLICA DIASTÓLICA
DE SEGUIMIENTO
< 130 < 85 Visita al año.
130 - 139 85 - 89 Visita al año.
140 - 159 90 - 99 Confirmar en el plazo de un mes
Evaluar o remitir al paciente a una unidad
160 - 179 100 - 109
de tratamiento en el plazo de 15 días.
Evaluar o remitir al paciente a una unidad
t180 t110 de tratamiento inmediatamente o en el
plazo de una semana según la situación
clínica.
Hallazgos iniciales de la PA
364
365
Recomendaciones terapéuticas
1. Iniciar terapéutica con medidas no farmacológicas
(Cuadro 21.3), asociadas o no a una droga (monoterapia).
Esta dependerá de las características del enfermo: HTA I
con riesgo cardiovascular bajo o moderado, se indica la
monoterapia en dosis baja.
2. Comenzar medicación con dosis media efectiva para
disminuir efectos colaterales estableciendo un lapso de
espera de tres semanas para aumentar la dosis diaria.
3. Cuando la HTA es grado 2-3 y el riesgo cardiovascular
elevado: tratamiento combinado en dosis bajas.
4. Si la dosis utilizada es insuficiente se puede aumentar el
mismo fármaco o sumarle otro antihipertensivo de diferente
clase, o sustituir el primero. De esta forma escalonada y
progresiva se pueden reevaluar todos los fármacos
adicionados, retirándolos en el mismo orden en que se
introdujeron, cada tres semanas.
5. Cuando la indicación de tratamiento con tres drogas no
controla al hipertenso, investigue si el paciente cumple la
terapéutica, y las causas que producen falta de respuesta a la
terapia.
6. Si se demuestra resistencia real al tratamiento debe
descartarse HTA secundaria (ver HTA resistente).
7. La medicación y la dosificación deben adecuarse a cada
paciente. La frecuencia de las visitas se efectuará según el
tratamiento y el paciente. Las visitas frecuentes se
recomiendan al inicio del tratamiento o cuando se realicen
cambios. Se sugiere controlar al paciente una vez por mes.
En pacientes bien controlados el seguimiento será cada tres
meses por parte del médico. En pacientes con mal control o
parcialmente controlado, la frecuencia de la visita dependerá
de las cifras de PA, enfermedades asociadas, complejidad y
cumplimiento del tratamiento.
365
366
CUADRO 21.3
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN LA HTA.
Algoritmo de tratamiento de la PA.
Tratamiento
Monoterapia combinado en
en dosis bajas dosis bajas
366
367
367
368
CUADRO 21.4
CAUSAS DE REMISIÓN DE LA HTA AL HOSPITAL.
BIBLIOGRAFÍA
Beilin L, Puddey B. Alcohol and Hypertension: An Update.
Hypertension 2007;50: Published online before print, 6 August 2007.
Gu Q, Paulose-Ram R, Dillon C, Burt V. Antihypertensive
medication use among US adults with hypertension.
Circulation 2006;113:213-21.
Klungel OH, Kaplan RC, Keckbert ST, et al. Control of blood
pressure and risk of stroke among pharmacologically treated
hypertensive patients. Stroke 2000; 31: 420 – 424.
Martell Claros N. et al. Riesgo cardiovascular absoluto en
hipertensos y su evolución con el tratamiento antihipertensivo.
Hipertensión 2001; 18(2): 63-64.
Pérez CMO, Dueñas HA, Alfonso GL, Vázquez VA, Navarro PO,
Hernández CM, Landrove SO, Sellén CJ, et al. Guía cubana de
HTA 2006.
Rosendorff C, Black H R, Cannon C P, Gersh B, Gore J, Izzo J,
Kaplan N M, O'Connor C, O'Gara P, Oparil S. Treatment of
Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic
368
369
369
370
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Funciones específicas...............................................................371
Atención en el cuerpo de guardia.............................................371
Crisis hipertensivas ..................................................................371
Diferencias entre emergencias y urgencias hipertensivas........372
Emergencias hipertensivas.......................................................372
Fisiopatología ..........................................................................373
Evaluación del paciente ...........................................................375
Causas ......................................................................................376
Medidas generales....................................................................377
Urgencias hipertensivas ...........................................................377
Agentes que se emplean en la crisis hipertensiva ....................379
Fármacos parenterales..............................................................380
Tendencias farmacológicas preferidas
en la crisis hipertensiva............................................................381
Encefalopatía hipertensiva .......................................................381
HTA maligna o acelerada ........................................................381
Insuficiencia ventricular izquierda...........................................382
Insuficiencia coronaria.............................................................382
Aneurisma aórtico....................................................................383
Exceso de catecolamidas circulantes .......................................383
Período posoperatorio ..............................................................384
Crisis de HTA en el anciano ....................................................384
Capítulo 22
Funciones específicas
1. Efectuar el diagnóstico diferencial de los casos que lo requieran
(HTA secundaria).
2. Diagnosticar y tratar a los pacientes enviados de los servicios
menos especializados (complicaciones, afecciones asociadas,
HTA refractarias), así como remitir a dichos servicios con las
indicaciones respectivas a los pacientes para que puedan ser
seguidos ulteriormente por ellos.
3. Impartir educación a los pacientes y a la comunidad relacionada
con el programa.
4. Crear consultas multidisciplinarias en los hospitales, para
evaluar integralmente al enfermo que así lo requiera.
5. Discutir todos los fallecidos que tengan como causa básica o
directa de muerte la HTA.
6. Participar en el adiestramiento del personal y efectuar la
supervisión técnica de los que intervengan en el programa.
7. Efectuar y colaborar en investigaciones de diversa índole sobre
la HTA.
Crisis hipertensivas:
1. Emergencias hipertensivas.
2. Urgencias hipertensivas.
371
372
CUADRO 22.1
DIFERENCIAS ENTRE URGENCIAS
Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.
EMERGENCIA URGENCIA
120 mmHg Presión arterial 120 mmHg
otros 140 Diastólica otros 140
240 mmHg Presión arterial
240 mmHg
Sistólica
Si Lesión en Mínimo o
complicaciones Órgano diana Sin complicaciones
Peligro para la
Si No
Vida
Requiere Reducción
Si Inmediata de la En horas o días
Presión
EV Tratamiento
Oral o EV lento
Farmacológico
24 % Crisis hipertensiva 76 %
Emergencias hipertensivas
Este término se empleará cuando la subida de la PA determine
síntomas de disfunción aguda de los siguientes órganos diana:
a.Cerebro – Encefalopatía hipertensiva, hemorragia e isquemia.
b.Corazón – Claudicación ventricular izquierda y/o angina
hipertensiva.
c.Riñón – Insuficiencia renal progresiva.
d.Feocromocitoma.
e.Drogadicción por cocaína.
f. Otras causas.
372
373
Fisiopatología
La fisiopatología de la crisis hipertensiva y en particular de la
emergencia hipertensiva no es totalmente conocida en los
humanos, a pesar de que se ha comprobado que se produce una
elevación aguda de las resistencias vasculares debido a un
incremento de la vasoreactividad producida por sustancias
vasoconstrictoras como la angiotensina-II, la norepinefrina, la
acetilcolina y la sustancia P, unidos a la fuerza de cizallamiento
(shear stress), ejercida sobre el endotelio en la HTA severa,
produciendo una vasculopatía inflamatoria en el que la A-II tiene
un efecto citotóxico directo sobre la pared vascular y en la
disfunción de los órganos diana.
En pacientes con antecedentes de enfermedad cerebrovascular, el
tratamiento antihipertensivo reduce significativamente la recurrencia
de ACV isquémico o hemorrágico y el beneficio es mayor si se
alcanza la meta de reducir la PA a 130-80 mmHg y de esta forma
se previene el deterioro de la función cognitiva y la demencia.
Se produce un fallo endotelial agudo en el cual se ha demostrado:
1. Alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(A-II, norepinefrina, acetilcolina, sustancia P).
2. Pérdida de los mecanismos vasodilatadores endógenos
(óxido nítrico, prostaciclina).
3. Aumento de los mediadores proinflamatorios (interleukina 6,
factor nuclear E).
4. Liberación de sustancias vasoconstrictoras locales como
la endotelina-I.
La experiencia en animales transgénicos ha establecido la
373
374
374
375
Síntomas Descartar
Dolor torácico Cardiopatía isquémica, IMA, disección
aórtica.
Dolor de espalda Disección aórtica.
Disnea Edema aguda de pulmón, insuficiencia
cardiaca congestiva.
Neurológicos Ataques o alteraciones de la conciencia:
encefalopatía hipertensiva.
375
376
Laboratorio:
Realizar urea, creatinina, determinación de proteinuria, monograma
sérico, hemograma con diferencial (hemolisis), parcial de orina,
conjuntamente con electrocardiograma y radiografía de tórax. En
algunos pacientes determinar actividad de renina plasmática (ARP)
y aldosterona en sangre.
376
377
5. Drogas
- Cocaina, simpaticomiméticos, eritropoyetina, ciclosporina.
- Interacciones con monoaminoxidasa (tiramina), anfetaminas.
6. Hiperactividad autonómica.
- Síndrome de Guillén-Barré, Porfirio intermitente aguda.
7. Trastornos del sistema nervioso central.
- Infarto y/o hemorragia cerebral, traumas y tumores
cerebrales.
8. Supresión brusca del tratamiento (síndrome de rebote).
Medidas generales
1 Garantizar vía venosa adecuada. Valorar abordaje venoso
profundo.
2 Monitorización electrocardiográfica permanente.
3 Signos vitales frecuentes, especialmente de PA.
4 Medir diuresis horaria.
5 Si es necesario sonda de Levine permanente, de importancia
en los pacientes comatosos.
6 Indique monograma, creatinina, gasometría, RX de tórax,
ECG.
Urgencias hipertensivas
El término de urgencia hipertensiva estará definido exclu-
sivamente por la magnitud de las cifras de PA (PA diastólica igual o
mayor de 140 mmHG y PA sistólica igual o mayor de 240 mmHG),
cuyos valores excesivos permiten presumir un daño progresivo de la
vasculatura en ausencia de síntomas y las cifras de PA pueden ser
disminuidas en un plazo de 24 horas, lo cual conlleva al uso de
fármacos orales de acuerdo a las características específicas de cada
enfermo.
De la definición anterior se desprende que hay que reducir las
cifras tensionales en un tercio de su valor inicial en un plazo de:
a.Minutos u horas: emergencia.
b.Horas o días: urgencia.
El tratamiento farmacológico comprende el uso de:
1. Medicamentos vasoactivos para el control inmediato de la PA.
2. Medicación complementaria (diuréticos de asa).
3. Medicación con fármacos de acción prolongada para evitar
la recurrencia de la crisis hipertensiva.
377
378
Comentarios
Se sugiere el uso de productos de vida media prolongada y la
administración de dosis fraccionadas debido, no tanto a una mejor
eficiencia, como al hecho de que ofrecen una mayor seguridad en
nuestro medio.
A pesar de que, en el pasado se prefería los fármacos
intravenosos, en la actualidad varias drogas por vía oral resultan
efectivas en las emergencias y urgencias hipertensivas. Ejemplo es
la nifedipina, que reduce en forma significativa y sostenida la HTA
sistólica y diastólica en un 20% en 20 ó 30 minutos, pero un meta-
análisis reciente de 16 estudios clínicos en pacientes con enfermedad
coronaria demostró un aumento de la mortalidad en los pacientes
que recibieron nifedipina de acción corta en dosis iguales o
superiores a 80 mg/d. El peligro de esta reducción rápida es la
posible isquemia cerebral o miocárdica, por lo que algunos prefieren
nicardipina en spray, ev o labetalol en dosis cuidadosas. En los
pacientes con insuficiencia ventricular izquierda aguda, el fármaco
de elección es el enalapril, y en los síndromes coronarios la
nitroglicerina ev. El diazóxido debe evitarse, y la hidralazina y la
dihidralacina producen taquicardia y pudieran ser peligrosos en
casos de angina en ausencia de beta-bloqueadores. Se han reportado
descensos significativos de la PA con dinitrato de isosorbide o
nitroglicerina en spray durante emergencia hipertensiva en ancianos.
Medicación complementaria
Furosemida: rango de dosis variable. Complementa el efecto
hipotensor y constituye una piedra angular en casos de las crisis
(edema agudo del pulmón, edema cerebral). No debe utilizarse
como medicación única.
378
379
379
380
DOSIS EFECTOS
AGENTE COMENTARIOS
ORDINARIA INDESEABLES
Mejor para la retensión
Hipopotasemia,
Furosemida ev 40-180 mg de líquidos,
hiponatremia
insuficiencia renal.
Taquicardia,
Evitar en lo posible.
contraindicada en
Para la taquicardia
Hidralacina ev 5-10 mg c/4-6 h la angina y en
administrar propranolol
accidentes
a dosis de 1-2 mg ev.
vasculares
Alternativa al
Hipotensión, nitroprusiato en
0.1-0.3 taquicardia pacientes con riesgo de
Fenoldopan
ȝg/Kg/min cefalea, náuseas, toxicidad por cianuro o
rubor tiocianato (disfunción
renal ó IRC).
CUADRO 22.3
FÁRMACOS PARENTERALES PREFERIDOS PARA
CRISIS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS
(en orden de preferencia).
CRISIS PREFERIDO EVITAR MOTIVO
Labetalol Metildopa Sedación
Encefalopatía Nicardipina Diazóxido Disminución del flujo
Hipertensiva Nitroprusiato Resepina sanguíneo cerebral
Sedación
Labetalol
Hipertensión
Enalapril Metildopa Sedación
Maligna
Nicardipina
Insuficiencia Enalapril Labetalol, esmolol Disminuyen
Ventricular Nitroglicerina y otros gasto cardíaco
Bloqueadores beta
Izquierda Nitroprusiato
Trimetafán Hidralazina Incrementa
Aneurisma
Nitroprusiato Diazóxido Gasto cardíaco
Aortico
Esmolol (idem)
Labetalol
Período Atonía intestinal
Nitroglicerina Trimetafán
Posoperatorio y vesical
Nicardipina
380
381
Encefalopatía hipertensiva
Orden de preferencia:
1. Labetalol.
2. Nicardipino.
3. Nitroprusiato de sodio.
Labetalol:
Es un bloqueador de los receptores alfa y beta, no selectivo, que
reduce en forma significativa la PA lentamente, disminuye la
frecuencia cardíaca y los efectos indeseables del bloqueo beta
(insuficiencia cardíaca y broncoespasmo), por acción alfa de su
molécula, y es una droga segura (ver drogas antihipertensivas).
Nicardipino:
Es un anticálcico derivado de las dihidropiridinas que por vía ev
reduce la PA durante la crisis hipertensiva, en forma menos rápida
que la nifedipina.
Nitroprusiato de sodio:
Este medicamento ofrece un rango de dosis muy amplio y es de
suma utilidad y eficacia casi infalible. Su mayor inconveniente es
que requiere un control estricto del ritmo de infusión. Reduce la
pre y poscarga y resulta muy efectivo en el edema agudo del
pulmón y en la encefalopatía hipertensiva.
Debe evitarse la metildopa y la reserpina por la reacción que
producen, y el diazóxido por la disminución del flujo sanguíneo
cerebral.
Enalapril:
Endovenoso es un profármaco IECA que ha demostrado su
eficacia como fármaco de primera línea en la crisis de HTA,
asociada con insuficiencia ventricular izquierda aguda. Al igual
381
382
Fenoldopam:
Aprobado en 1997 para el uso intrahospitalario a corto plazo
(menos de 48 h.) de la HTA grave. Es un agonista del receptor D1
de la dopamina que estimula los receptores D1 posinápticos de las
células tubulares renales y del músculo liso provocando una
reducción de la resistencia vascular periférica total, aumento del
flujo sanguíneo renal y de la excreción de sodio.
El fenoldopam, es un reductor eficaz de la presión arterial
comparable al nitroprusiato con la ventaja de no generar cianuro o
tiocianato; y este puede ser una opción segura en pacientes que
requieran infusiones prolongadas y tengan disfunción renal.
El comienzo de desaparición de sus efectos son rápidos con una
semivida de eliminación de 5 a 10 min. Sus principales efectos
secundarios son la hipotensión arterial y la vasodilatación; puede
provocar aumento reversible, relacionado con la dosis, de la
presión intraocular, hipopotasemia, aumento del nitrógeno ureico,
la glicemia, las transaminasas y la deshidrogenada láctica. El uso
concomitante con betabloqueadores puede producir hipotensión
excesiva.
Insuficiencia coronaria
Se prefiere la nitroglicerina, el esmolol y la nicardipina. La
nitroglicerina es el fármaco de elección en estas situaciones de
crisis cardíaca (angina de pecho e infarto agudo del miocardio).
382
383
Aneurisma aórtico
Se prefiere:
. Trimetafán.
. Nitroprusiato de sodio.
. Esmolol.
Trimetafán (arfonad):
Este producto se utiliza en infusión y fue desplazado por el
nitroprusiato. Actualmente sólo tiene prioridad en el caso de
aneurisma disecante, por su efecto inotropo negativo que reduce
también la velocidad de eyección del flujo sanguíneo, que es un
determinante de la disección.
No deben indicarse hidralacina ni diazóxido porque incrementan
el gasto cardíaco.
Fentolamina:
Constituye la droga de elección en el feocromocitoma y en los
excesos de catecolaminas circulantes (HTA provocada por la
supresión de clonidina, guanetidina, etc). Se caracteriza por su
acción rápida y de corta duración. Es un alfa bloqueador que
antagoniza competitivamente las aminas endógenas y exógenas de
los receptores alfa adrenérgicos presinápticos y posinápticos,
disminuyendo tanto la precarga como la poscarga. Bloquea la
vasodilatación inducida por adrenalina y noradrenalina.
Su vida media es de 19 minutos después de la administración
endovenosa. Sus efectos adversos habituales son cefalea, vómitos,
hipotensión, choque, disrritmias, taquicardia, angina de pecho,
hipoglicemia, etc.
El resto de los fármacos antihipertensivos son menos específicos.
383
384
Esmolol:
Ha demostrado tener una eficacia comparable a la del
nitroprusiato de sodio en la reducción de la presión arterial en el
hipertenso posquirúrgico. Es un betabloqueador cardioselectivo de
acción ultracorta cuya actividad hipotensora ocurre en 1 ó 2 min.
Con semivida terminal de 9 min. La reducción de presión arterial es
dosis dependiente y dosis mayores de 500 Pg/kg/min. Pueden
producir aumento paradójico de la presión arterial. Los cambios que
produce el esmolol se revierten a los 30 min. de su interrupción. Se
recomienda dosis de 50 a 100 Pg/kg/min. En infusión venosa y
repetida cada 5-10 min.
No deben indicarse trimetafán, ya que pudiera producir atonía
intestinal y vesical.
384
385
BIBLIOGRAFÍA
Goesastin LB. Blood pressure management in patients with acute
ischemic stroke. Hypertension 2004; 43:137-41.
Handles J. Hypertension urgency. J Clin Hypert. 2006;8:61-69.
Massie BM. Systemic hipertensión. In: Tierney LM, McPhee SJ,
Papavaki MA. Current medical diagnosis and treatment. Mc
Graw-Hill, New York 2001; 448-472.
Moser M, Ozzo JJ. Hypertension emergencies. J Clin Hypert.
2006;8:275-81.
Nawarkas JJ, Crawford MH, Avances recientes en el tratamiento
de las crisis hipertensiva. En Crawford NH, editor. Clínicas
Cardiológicas. Anuario de farmacoterapia; Mc Graw-Hill/
Interamericana, 1999: 19-33.
Opie LH. Fármacos en cardiología. Parke-Daves: Boston. 1995.
Rosel EA, Salvetti M. Treatment of hypertensive urgencias and
emergencias. ESH. Scientific Newsletter. 2006; 7: no.8.
Rubio-Guerra AF. et al. Manejo de las emergencias hipertensivas
con dinitrato de isosorbide en nebulizador. Gac Med Mex.
2000; 136 (1): 17-21.
Sellén CJ. Manual de Hipertensión Arterial-I. Ciencias Médicas,
La Habana 1997; 33-43.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention,
detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7
report JAMA 2003; 289 (19): 2560 - 72.
Vademécum Internacional 47 edición Madrid: Medicom, 2006.
Vaugan CJ, Delante N. Hypertensive Emergencies. Lancet 2000;
356(9227): 411-17.
Venkata C, Ram S. Hypertensive urgencies and emergencies.
Modern Medicine 2007; on line octuber 24, 2007.
385
386
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 23
HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
387
INTRODUCCIÓN
La HTA complica el 10% del total de embarazos. El
conocimiento de este tema, al menos en sus aspectos más
generales, resulta útil para el clínico, ya que es un recurso de vital
importancia en el manejo de una situación grave y a menudo
desconocida.
La definición de HTA durante el embarazo no es uniforme ya
que algunos consideraron en el pasado que esta HTA del segundo
trimestre estaba basada en comparaciones de lecturas del primer
trimestre o antes del embarazo. Actualmente se prefiere una
definición basada en valores absolutos de la PA 140 – 90 mmHg,
al menos en dos ocasiones y en distintos momentos. Por otro lado,
el MAPA ha demostrado ser superior a la toma convencional de la
PA para predecir la aparición de proteinuria, amenaza de parto
prematuro y bajo peso fetal. Es útil para el seguimiento de
embarazadas hipertensas con alto riesgo, diabéticas o daño renal.
Tomando en cuenta estas posibilidades se ha logrado una
clasificación de la HTA en el embarazo:
1. HTA inducida por el embarazo:
a) Sin proteinuria o edemas: HTA gestacional.
b) Con proteinuria o edemas en miembros inferiores
o generalizado:
b-1) Pre-eclampsia moderada.
b-2) Pre-eclampsia severa.
b-3) Eclampsia.
2. HTA crónica: previa al embarazo.
3. HTA crónica agravada por el embarazo: HTA crónica
con pre-eclampsia, eclampsia sobreañadida.
4. HTA tardía o pasajera: no aceptada por todos los autores.
387
388
388
389
Pre-eclampsia:
Se define como una triada formada por HTA con proteinuria y
edemas de miembros inferiores que aparecen después de las 20
semanas de gestación y/o 42 días después del parto. Es una causa
importante de retraso del crecimiento fetal y de mortalidad
perinatal. La pre-eclampsia es un trastorno multisistémico donde la
HTA es una parte del problema que requiere tratamiento
multidisciplinario.
El edema de miembros inferiores ocurre en un 60 % de
embarazos normales y este dato aislado no debe ser usado como
diagnóstico de pre-eclampsia.
Eclampsia:
HTA severa con proteinuria > 3 g/24h y edemas generalizados
con síntomas de irritabilidad cerebral que produce convulsiones,
muerte materna y fetal.
Fisiopatología:
Su fisiopatología es compleja. La inadecuada vascularización de
la placenta unida a disfunción endotelial con desequilibrio de las
sustancias vasoactivas a favor de los agentes vasoconstrictores,
proagregantes plaquetarios y factores de crecimiento (tromboxano
A2, endotelinas, serotonina, factor de crecimiento derivado de las
plaquetas, actividad de la trombina, etc.), en detrimento de los
agentes vaso relajadores y antiagregantes (prostaciclina y óxido
nítrico), y todo ello agravado por una mayor susceptibilidad a los
efectos de la angiotensina-II exógena, conlleva una importante
vasoconstricción local y sistémica, con disminución del flujo
placentario.
Dentro de estos grupos la pre-eclampsia y la eclampsia
representan las formas más graves y de peor pronóstico.
389
390
Diagnóstico:
x La pre-eclampsia es la forma más frecuente de la HTA
asociada al embarazo (50%). Se caracteriza por HTA “de
novo” instaurada después de la semana 20 de gestación y
hasta las seis semanas después del parto se asocia a
proteinuria, edema periférico y anormalidades del
funcionamiento renal y hepático. Se denomina pre-
eclampsia severa al cuadro donde se manifiesta proteinuria
mayor de 5g en 24 h, flujo urinario menor de 400 ml/d/1.7
m2 de superficie corporal, síntomas cerebrales y/o visuales
(ver cuadro 23.1).
x La eclampsia es la asociación del cuadro clínico anterior y
la presencia de convulsiones generalizadas. Complica el 5-
7 % de los embarazos especialmente la primogesta.
CUADRO 23.1
INDICADORES DE PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA.
LIGERA-
LUGAR INDICADOR SEVERA
MODERADA
Visión borrosa
Sistema Escotomas
Nervioso Síntomas y signos - hiperreflexia Cefalea
Central - cefalea Clonus
Irritabilidad
!5g/24h o sondaje
Proteinuria 0.3-5 g / 24 h uretral con ++++
Riñón proteína
Gasto urinario ! 20-30 ml / h 20-30 ml / h
Pruebas
funcionales
Hígado AST, ALT, LDH Normal hepáticas: elevadas
Epigastralgia
Ruptura hepática
Plaquetas: ! 100,000 / ml 100,000 / ml
Hematológico
Hemoglobina: Normal Elevada
TA: 160-110 mmHg !160-110 mmHg
Vascular
Retina: Espasmo arteriolar Hemorragia
Retardo Ausente Presente
Feto-placenta crecimiento Puede estar presente Presente
Oligohidramnios Ausente Presente
Distrés fetal
AST: aspartato amino transferasa; ALT: alanina aminotransferasa; LDH: lactato deshidrogenasa
390
391
Diagnóstico diferencial:
- HTA crónica.
- Enfermedad renal crónica.
- Síndrome convulsivo primario.
- Enfermedad bilio-pancreática.
- Púrpura trombocitopénica trombótica o inmune.
- Síndrome hemolítico urémico.
391
392
Tratamiento pre-eclampsia:
Es un trastorno multisistémico donde la HTA es una parte del
problema que requiere un tratamiento multidisciplinario.
x En pacientes normotensas previa al embarazo que
desarrolla HTA ligera sin proteinuria y sin signos de pre-
eclampsia.
Conducta a seguir:
1. Tratamiento no farmacológico.
2. Control estricto de la PA (tres veces por semana).
3. Proteinurias semanales.
4. Visitas al hogar de enfermera y/o médico de familia.
x Si presenta proteinuria en ausencia de otros datos de pre-
eclampsia.
Conducta a seguir:
1. Vigilancia médica estricta si se tiene amplia experiencia.
De lo contrario ingreso en hogar materno u hospital.
2. Iniciar tratamiento farmacológico.
x HTA severa y/o pre-eclampsia grave:
Labetalol: comenzar con 50 mg c/6h ó
Hidralazina: 10 mg c/6h ó
Metildopa: 250 mg c/12h y aumentar dosis hasta el control
de la PA.
Nifedipino: puede ser indicado. Potencia los efectos del
sulfato de magnesio, el de acción corta puede producir
hipotensión brusca.
392
393
Pre-eclampsia-eclampsia pospartum:
Conducta a seguir:
1. Sulfato de magnesio 2-3 g/h de 1 a 7 días. El mejor
indicador para descontinuarlo es la diuresis de 100 a
200 ml/h.
2. Uso de anticonvulsivantes y antihipertensivos ya que
muchas veces la pre-eclampsia-eclampsia se manifiesta con
HTA o convulsiones en esta etapa.
393
394
394
395
Categorías:
A: Estudios adecuados en mujeres embarazadas no han
demostrado riesgo al feto en ningún trimestre.
B: Estudios en animales no han demostrado un efecto
adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos
adecuados en mujeres embarazadas.
C: Estudios en animales han demostrado un efecto adverso
sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en
seres humanos. El medicamento puede ser útil en mujeres
embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales.
D: Existe evidencia de riesgo para el feto humano pero los
beneficios potenciales de uso en embarazadas pueden ser
aceptable a pesar de los peligros potenciales.
X: Estudios en animales o seres humanos muestran
anormalidades fetales, o los informes de reacciones
adversas indican evidencia de riesgo fetal. Los riesgos que
implica el fármaco claramente sobrepasan los beneficios
potenciales.
395
396
CUADRO 23.2
EFECTOS DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
DURANTE EL EMBARAZO.
EFECTOS CATEGORÍA TRIMESTRE EN
FÁRMACO
INDESEABLES DE RIESGO RIESGO (1,2,3)
DIURÉTICOS TIAZIDAS:
Clortalidona B No recomendamos
Clorotiazida B en la pre-eclampsia
Hidroclorotiazida B
Indapamida B Ninguno
DE ASA:
Furosemida C 1
Torasemida B Ninguno
AHORADORES DE POTASIO:
Espironolactona C
Triamtereno B
BETA-BLOQUEADORES:
Acebutolol Retraso del B 1,3
Atenolol * crecimiento C * son seguros en la
Metoprolol * intrauterino, B fase final del
Propranolol hipoglicemia C embarazo
neonatal, bradicardia.
Į-BLOQUEADORES:
Fentolamina C
Prazosina C * de elección durante
Clonidina C el embarazo
Doxazosina B Ninguno
Metildopa * Sometida a prueba en B
el embarazo.
Į y ß:
Labetalol Similar a los beta- C Mayor seguridad y
bloqueadores eficacia en el trimestre
3.
ANTICÁLCICOS:
Nicardipino C Ninguno
Nimodipino Ninguno. Pueden C * con sulfato de
Nifedipino
retrasar el trabajo de C magnesio puede
Verapamilo parto. C reducir hipotensión
Diltiazem Embriopático de C severa
manera experimental.
IECA:
Captopril Embriopáticos, DoX 1,2,3
Enalapril y pueden ser letales
Lisinopril
VASODILATADOR:
Hidralazina De uso habitual en el C Ninguno
embarazo (de
elección).
396
397
CUADRO 23.3
OTROS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVO DURANTE
EL EMBARAZO Y RIESGOS.
CATEGORÍAS
FÁRMACO
DE RIESGO
DIURÉTICOS:
Bendroflumetiazida B
ß-BLOQUEADORES:
Carteolol C
Nadolol C
Pindolol B
Timolol C
Pembutolol C
Į-BLOQUEADORES:
Guanetidina C
Guanfasina B
Reserpina C
Terazosina C
Fenoxibenzamina C
VASODILATADORES:
Minoxidilo C
Nitroglicerina C
Nitroprusiato C
Diazóxido C
ANTICÁLCICOS:
Isradipino C
Felodipino C
IECA:
Benazepril D
Cilazapril D
Fosinopril Graves problemas D
Perindopril neonatales, insuficiencia D
Ramipril renal, muerte fetal D
Trandolapril D
BIBLIOGRAFÍA
Arguellas Quesada JA. Hipertensión Arterial en el Embarazo.
www.ampmd.com Agosto 2007; 75:1-6.
Bar J. Maymon R, Padoa A, Wittenberg C, et al. White coat
hypertension and pregnancy outcome. J Hum Hypertens 1999;
13 (8): 541-5.
Bobst SM, Day MC, Gilstrap LC 3rd, Xia Y, Kellems RE.
Maternal autoantibodies from preeclamptic patients activate
397
398
398
399
399
400
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 24
HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
401
401
402
CUADRO 24.1
PREVALENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA.
Diagnóstico de HVI %
Población general................................... 9 - 12
Normotensos......................................... 3-4
Hipertensos:
Estadio I................................................. 30 - 40
Estadio II................................................ 40 - 60
Estadio III.............................................. 96 - 100
Framingham Study (HTA):
Mujeres mayores de 40 años.................. 21.5
Hombres mayores de 40 años................ 15.5
España (1995)
Mujeres de 30 a 64 años........................ 45.8
Hombres de 30 a 64 años....................... 61
Mujeres de 65 a 79 años........................ 63
Hombres de 65 a 79 años....................... 73
Estudio Danés (1996)
Normotensos:
Mujeres.................................................. 20
Hombres................................................. 14
Hipertensos:
Mujeres.................................................. 25
Hombres................................................. 26
402
403
Prevalencia de la HVI
La prevalencia de la HVI, en otros países, se ha detectado entre
el 23% y el 48% de los hipertensos y estas cifras se incrementarán,
proporcionalmente, según la severidad de la HTA; mientras que en
los controles normotensos las tasas fueron de un 3.6%. En Cuba se
desconocen con exactitud dichas variables a pesar de que la
incidencia de HTA en la población es alta.
Antes de la ecocardiografía la HVI no era un problema de salud
ya que por electrocardiografía sólo se diagnosticaba a menos de
8% de la población de los hipertensos, mientras que las
investigaciones recientes muestran que la HVI está presente en el 40
al 60% de los hipertensos en estadio I, de 80 a 90% del estadio II y
del 96 a 100% del estadio III de repercusión orgánica, por lo que la
HVI constituye un problema de gran magnitud epidemiológica
(Cuadro 24.1).
El riesgo relativo de las complicaciones cardiovasculares (ver
Cuadro 24.2) fue conocido, en forma segura, a partir de los estudios
de Framingham donde demostraron, por primera vez, que la
presencia de HVI constituye un fuerte factor predictivo de
complicaciones y muerte; y que este es un factor de riesgo
independiente que complicaba o producía accidentes vasculares
encefálicos cinco veces más que en los hipertensos sin HVI, cuatro
veces más cardiopatía isquémica y, entre seis y diez veces más
insuficiencia cardíaca congestiva en los pacientes con HVI,
presente en el electrocardiograma.
Como es sabido la HVI predispone al riesgo de complicaciones
cardiovasculares y al compararla entre hombres y mujeres observa-
mos que los primeros, desde un punto de vista cuantitativo,
presentan más HVI, pero las mujeres poseen una magnitud mayor
y un riesgo superior de complicaciones.
403
404
CUADRO 24.2
RIESGO RELATIVO DE COMPLICACIÓN
CARDIOVASCULAR.
12
10
RIESGO RELATIVO
8
1. ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
6
2. CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
4
3. INSUFICIENCIA
CARDÍACA
2 4. HVI EN EL ECG
0
1 2 3 4
404
405
CUADRO 24.3
GÉNESIS DE LA HVI.
TIPOS:
x PRIMARIA
xSECUNDARIA
SECUNDARIA:
SOBRECARGA MECÁNICA:
xHIPERTENSIÓN ARTERIAL.
xDEFECTOS SEPTALES.
xFÍSTULA ARTERIO-VENOSA.
xVALVULOPATÍAS.
ALTERACIÓN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA:
xRIÑÓN-CORTEZA SUPRARRENAL-
GLÁNDULAS SALIVALES.
xHIPÓFISIS - CEREBRO - MÚSCULO LISO
VASCULAR – ENDOTELIO – MIOCARDIO.
ALTERACIONES HORMONALES:
xHIPERTIROIDISMO.
CATECOLAMINAS.
ISQUEMIA MIOCÁRDICA.
SODIO ELEVADO.
405
406
CUADRO 24.4
FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO
DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.
ª Aumento de la PA sistólica.
ª Aumento del volumen ventricular.
ª Incremento de la frecuencia cardíaca.
ª Aumento de la presión diastólica ventricular.
ª Estimulación simpática y liberación de angiotensina-II.
ª Aumento de la ingestión de sodio.
CUADRO 24.5
RESPUESTA CARDÍACA A LA HTA.
1. HIPERFUNCIÓN COMPENSADORA.
2. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.
3. FALLO DE BOMBA.
406
407
CUADRO 24.6
PATOGENIA DE LA HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA.
F INDIVIDUALES
MIOCITO
A
SÍNTESIS DE
C PROTEÍNAS
T
MIOCITO MASA
O MIOCÁRDICA
HEMODINÁMICOS
R INTERSTICIO
REMODELA
E CIÓN
SÍNTESIS DE
S COLÁGENA
FIBROBLASTO HVI
TRÓFICOS
407
408
CUADRO 24.7
RESPUESTA MIOCÁRDICA EN LA HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA.
SOBRECARGA PROTO-
PRESIÓN ACTIVAN
ONCOGENES
CANALES
IÓNICOS SÍNTESIS DE
PROTEÍNAS
SEGUNDOS
SUSTANCIAS MENSAJEROS
VASOACTIVAS
408
409
409
410
CUADRO 24.8
FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE EN LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
p PERFUSIÓN
DISFUNCIÓN ICC
DIASTÓLICA
CORONARIAS
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
ARRITMIAS VENTRICULARES
nMORTALIDAD
nRIESGO CARDÍACO
Regresión de la HVI
En resumen pudiéramos decir que el corazón del hipertenso está
sometido a cinco males (Figura 24.1). El primer mal es la propia
HTA, el segundo es que esa HTA a largo plazo producirá una HVI
y, secundariamente, esa HVI generará arritmias ventriculares,
cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca.
Desde el comienzo de la HTA hasta que se desarrolla la ICC
hay todo un proceso fisiopatológico, en el que la HVI desempeña
un papel decisivo, por lo que -probablemente- la lucha contra el
incremento de la masa ventricular izquierda sea la clave de la
prevención de la cardiopatía hipertensiva (ver Cuadro 24.9).
410
411
FIGURA 24.1
EL CORAZÓN HIPERTENSO.
PRESIÓN HIPERTROFIA
ARTERIAL VENTRICULAR
ELEVADA IZQUIERDA
INSUFICIENCIA EXTRASÍSTOLES
CARDÍACA VENTRICULARES
CONGESTIVA
CARDIOPATÍA
CORONARIA
CUADRO 24.9
CLASIFICACIÓN DE LA CARDIOPATÍA
HIPERTENSIVA (MODIFICADA).
HVI
DD CF FE IC CI
ECG - ECO
GRADO I + - N t 50 - -
GRADO II + + p t 50 - -
GRADO III + + p t 70 + +
GRADO IV + + p < 50 + ++
DD: Disfunción diastólica; CF: Capacidad funcional;
IC: Insuficiencia cardíaca; CI: Cardiopatía isquémica
411
412
CUADRO 24.10
RAZONES PARA EL EMPLEO DE DIURÉTICOS
COMO ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA ELECCIÓN.
CUADRO 24.11
BENEFICIOS DE LOS DIURÉTICOS EN BAJAS DOSIS
EN LA PREVENCIÓN Y REGRESIÓN DE LA HVI.
412
413
FIGURA 24.2
LOS DIURÉTICOS Y EL CORAZÓN HIPERTENSO.
PRESIÓN HIPERTROFIA
ARTERIAL VENTRICULAR
ELEVADA IZQUIERDA
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA EXTRASÍSTOLES
VENTRICULARES
CARDIOPATÍA
CORONARIA
413
414
FIGURA 24.3
LOS BETA-BLOQUEADORES Y EL CORAZÓN
HIPERTENSO.
HIPERTROFIA
PRESIÓN VENTRICULAR
ARTERIAL IZQUIERDA
ELEVADA
INSUFICIENCIA EXTRASÍSTOLES
CARDÍACA VENTRICULARES
CONGESTIVA
CARDIOPATÍA
CORONARIA
FIGURA 24.4
PATRONES GEOMÉTRICOS
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO.
INICIO ATENOLOL 6 MESES
63% 8% 29%
17%
29%
49%
5%
414
415
INSUFICIENCIA
CARDÍACA EXTRASÍSTOLES
CONGESTIVA ? VENTRICULARES
CARDIOPATÍA
CORONARIA
415
416
FIGURA 24.6
ANTAGONISTAS DEL CALCIO E INHIBIDORES ECA
Y ARA-II EN EL CORAZÓN HIPERTENSO.
HIPERTROFIA
PRESIÓN VENTRICULAR
ARTERIAL IZQUIERDA
ELEVADA
INSUFICIENCIA
CARDÍACA EXTRASÍSTOLES
CONGESTIVA VENTRICULARES
CARDIOPATÍA
CORONARIA
416
417
FIGURA 24.7
PATRONES GEOMÉTRICOS
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO .
INICIO DILTIAZEM 6 MESES
66% 17% 19% 11%
17% 49%
21%
417
418
CUADRO 24.8
CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DE LA GEOMETRÍA
VENTRICULAR IZQUIERDA (IECA).
ÍNDICE DE MASA
MESES
6 12 18 24
6% 24 % 34 % 41 %
GROSOR DE LA PARED POSTERIOR Y DEL
SEPTUM DE VI
8% 26 % 25 % 25 %
INCREMENTO DE LA CAVIDAD DE VI
15 % 26 % 39 % 42 %
P d 0.001
13%
10%
HVI CONCÉNTRICA HVI EXCÉNTRICA
418
419
419
420
CUADRO 24.10
REGRESIÓN DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
(METANÁLISIS DE 39 ESTUDIOS ALEATORIZADOS).
CAMBIOS DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA EN %
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
420
421
421
422
422
423
423
424
424
425
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 25
REPERCUSIÓN CARDÍACA
DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN
DIASTÓLICA. TRATAMIENTO.
426
Electrocardiografía
Los criterios diagnósticos para la HVI son establecidos, de
forma muy precoz, por la ecocardiografía, la cual ha demostrado
poseer mayor sensibilidad y especificidad que la electro-
vectocardiografía y menor costo que la resonancia magnética
nuclear. Los métodos electrocardiográficos describen el crecimiento
de ventrículo izquierdo (VI) cuando es significativamente alto, pero
aún en estos casos la exactitud es sustancialmente inferior a la
ecocardiografía.
La HTA es la más típica causa de HVI detectada por ECG.
Los estudios que relacionan la HTA con el ECG han descrito
sus patrones en esta entidad:
CUADRO 25.1
PATRONES ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN LA HTA.
x Normal
x HVI
x Desnivel negativo del segmento RST
x Onda T negativa
x Trastornos de la conducción intraventicular
x Crecimiento auricular izquierdo aislado
426
427
CUADRO 25.2
HALLAZGO ELECTROCARDIOGRÁFICO (ECG) EN
PACIENTES CON HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA POR ECOCARDIOGRAFÍA.
ECG n %
Normal 51 42.15
HVI 14 11.57
TRV 28 23.14
HVI+TRV 11 9.09
Bloqueos 7 5.79
Otros 10 8.26
Total 121 100
Sellén Crombet J. y colaboradores: Estrategia en la regresión de la HVI.
La HVI suele cambiar el sentido de la repolarización ventricular
y retardar su conducción en dependencia de la masa ventricular
izquierda (HVI), y habitualmente en los casos ligeros y moderados
del crecimiento del VI pueden hallarse ECG normales.
En la aparición de alteraciones de la repolarización ventricular
ST-T (TRV) intervienen dos factores: grado de lesión y años de
duración de la enfermedad hipertensiva.
CUADRO 25.3
ÍNDICE DE VOLTAJE ELECTROCARDIOGRÁFICO EN
PACIENTES CON HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA POR ECOCARDIOGRAFÍA.
Ensayo clínico 1 2 3
Índice Media DS Media DS Media DS
Sokolow-Lyon (mm) 29 8(a) 25 10(a) 25 8(a)
Cornell (mm) 15 6(b) 12 6 13 7
Total de pacientes 39 47 35
Pacientes tratados con IECA (1), diltiazem (2) y atenolol (3)
a p 0.001 b p 0.05 DS desviación estándar
Sellén Crombet J. y colaboradores. Estrategia en la regresión de la HVI.
427
428
Ecocardiografía
El ecocardiograma bidimensional y modo M se realiza en
adultos, utilizando transductores de frecuencia 2.4 a 3.5 MHz, con
registros directos de ambas modalidades a una velocidad de 50
mm/seg., en decúbito supino después de diez minutos de reposo.
Se visualiza el eje longitudinal del corazón donde se realizan, en
tres ciclos cardíacos diferentes, mediciones diastólicas de tres
variables del VI: grosor del septum interventricular (GSIV), grosor
de la pared posterior (PPD) y diámetro (DVI). Estas variables
permiten estimar la MVI y el índice de MVI (IMVI) a través de
fórmulas validadas previamente:
428
429
429
430
CUADRO 25.5
PATRONES GEOMÉTRICOS DEL VI.
Normal ............................................22%
Remodelación .................................29%
HVI Excéntrica...............................20%
HVI Concéntrica............................ 29%
ESTADÍO I
45%
45%
ESTADÍO II 55%
55%
430
431
Función diastólica
Hasta hace poco tiempo el deterioro de la función del corazón
como bomba se atribuía a la disfunción sistólica del VI
(inotropismo y contractilidad deficientes) y ésta era la única
responsable del deterioro hemodinámica, que daba como resultado
bajas fracciones de eyección y acortamiento miocárdico.
El advenimiento de la ecocardiografía y de la gammagrafía
nuclear, y su empleo en el estudio de la función cardíaca, ha
conducido al reconocimiento de la disfunción diastólica del VI, la
cual puede ocurrir muy tempranamente en los pacientes con HTA,
aún antes de ser tratados como tales y antes de que el deterioro de
la función sistólica sea reconocida. La tercera parte de los
pacientes con ICC, presentaron disfunción diastólica cuya causa
más frecuente fue la cardiopatía hipertensiva.
CUADRO 25.6
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA.
FUNCIÓN DIASTÓLICA
MEDIDA EXACTA
DOPPLER PULSADO
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER
ECO 2D-MODO M
TAMAÑO HVI
FUNCIÓN IMVI
CONTRACTIBILIDAD FUNCIÓN SISTÓLICA
VÁLVULAS
431
432
1. Relajación isovolumétrica 60 ms 0 %.
2. Llenado ventricular rápido 200 ms 80 %.
3. Diástasis 5 %.
4. Sístole auricular 0.56 ms 15-20 %.
432
433
433
434
FIGURA 25.2
PATRÓN DOPPLER DEL FLUJOGRAMA MITRAL
NORMAL.
RIV TA TD
Cierre Apertura mitral
de aorta
434
435
Disfunción diastólica
Son los trastornos que se producen durante la diástole. Por lo
tanto toda anomalía del llenado ventricular y/o que afecta el
flujograma mitral. En la cardiopatía hipertensiva el hallazgo más
frecuente es la disfunción diastólica por trastornos de la relajación
ventricular.
CUADRO 25.7
DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
CLÍNICO
435
436
436
437
Gammagrafía
Los índices comúnmente utilizados incluyen la proporción del
llenado ventricular pico, tiempo de valor máximo de llenado y
primer tercio de la fracción de llenado que es la proporción de
437
438
438
439
439
440
Drogas recomendadas
Amiodarona y sotalol (clase III), si no revierte: ablación por
radiofrecuencia del nodo aurículo ventricular y colocación de
marcapaso definitivo.
440
441
Tratamiento de la remodelación
Drogas:
1. IECA.
2. ARA-II.
3. Antagonistas de la aldosterona (eplerenona,
espironolactona).
4. Bloqueadores alfa-adrenérgicos (metildopa).
5. Bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, metoprolol,
nadolol, carvedilo, nevibolol).
6. Anticálcicos (verapamilo, diltiazem, nisoldipino,
lacidipino).
Tratamiento:
1. IECA.
2. ARA-II.
3. Bloqueadores beta-adrenérgicos (atenolol, metoprolol,
nadolol, carvedilo, nevibolol).
4. Anticálcicos (verapamilo, diltiazem, nitrendipino).
5. Nitratos (Vigilar disminución del gasto cardíaco e
hipotensión).
441
442
Efectos adversos
- Digital: Inhibe la bomba Na-K+, incrementa el calcio
intracelular, aumenta la contractilidad, los requerimientos
energéticos y la disfunción diastólica.
- Diuréticos: disminuyen el retorno venoso y el volumen de
llenado ventricular izquierdo.
BIBLIOGRAFÍA
Agarwal R, Brim N, Mahenthiran J, Andersen M, Saha C. Out-of-
Hemodialysis-Unit Blood Pressure Is a Superior Determinant of
Left Ventricular Hypertrophy. Hypertension 2006; 47:62-68.
Baessler A, Kwitek A, Fischer M, Koehler M, et al. Association of
the Ghrelin Receptor Gene Region With Left Ventricular
Hypertrophy in the General Population: Results of the
MONICA/KORA Augsburg Echocardiographic Substudy.
Hypertension 2006;47:920-927.
David B. Young.Potassium Depletion and Diastolic Dysfunction.
Hypertension 2006;48:201-202.
Dhingra R, Pencina M, Wang T, Nam BH, Benjamin E, Levy E,
Larson M, Kannel W, D’Agostino R, Vasan RS.
Electrocardiographic QRS Duration and the Risk of
Congestive Heart Failure: The Framingham Heart Study.
Hypertension 2006;47:861-867.
Guarini P, et al. Presence and severity of carotit atherosclerosis in
asymptomatic hipertension patiens whit left ventricular
hypertrophy. G Ital Cardiol 1999; 29(8): 910-4.
Hennersdorf P, Schueller O, Steiner S, Strauer B. Prevalence of
Paroxysmal Atrial Fibrillation Depending on the Regression of
Left Ventricular Hypertrophy in Arterial Hypertension.
Hypertension Research 2007;30(6):535-540.
Klein AL, et al. Role of transesophageal echocardiography in
assessing diastolic dysfunction in alarge clinical practice: A 9
year experience. Am Heart J 1999: 138(5): 880-9.
Leite-Moreira AF, et al. Afterload induced changes in myocardial
relaxation: a mechanism for diastolic dysfunction. Cardiovase
Res 1999; 43(2): 344-53.
Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP.
Prognostic implication of echocardographically determined
left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J
Med 1990; 322: 1561-1566.
442
443
443
444
444
445
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control
CONTENIDO
Pág.
Capítulo 26
ANTAGONISTAS
DE LOS RECEPTORES
DE LA ANGIOTENSINA-II (ARA-II)
445
446
446
447
CUADRO 26.1
TOMA DE DECISIONES PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO.
ARA-II
Beneficios:
1- HTA leve moderada.
2- HTA vasculorrenal y maligna (con renina alta).
3- HVI.
4- ICC.
5- Diabetes mellitus.
6- Cardiopatía isquémica.
7- Hiperuricemia.
8- Vasculopatía periférica.
9- Asma.
10- EPOC.
11-Depresión.
12- Conserva estado metabólico.
Contraindicaciones: Embarazo.
Lactancia.
Niños.
- Alergia al componente.
Reacciones adversas:
Similares al placebo:
-
Mareos.
-
Hipotensión.
-
447
448
cual sugiere que el SRAA debe estar activado para ejercer su acción
antihipertensiva. Fueron poco efectivos en ratas normotensas e
hiporreninémicas. El efecto antihipertensivo depende del nivel de la
presión arterial previa (a mayor presión más efectividad), se acentúa
en personas con hiponatremia ya sea por falta de ingestión o por
acción de diuréticos tiazídicos o de asa, los cuales estimulan el SRAA.
La disminución de la presión arterial se produce de forma más
gradual que con los IECA y alcanza su efecto máximo a las 4 horas
y se extiende a 24 horas con un índice de T/P > 0,6, estabilizándose
de cuatro a seis semanas; no produce hipotensión postural, ni de la
primera hora y su efecto antihipertensivo no tiene relación con la
edad, sexo o raza del paciente, como pudiera ocurrir con varios de
los IECA.
Los ARA-II no se asocian a taquicardia refleja, ni a cambios
significativos del volumen minuto, la presión capilar pulmonar, la
presión de llenado ventricular, no modifican los lípidos, la
glicemia, la insulina, el potasio o la creatinina; y tampoco
producen retención hidrosalina, depresión, insomnio e impotencia.
Estos fármacos son efectivos en el tratamiento de la HTA y en
estudios comparativos se ha demostrado que los beneficios del
losartan, valsartan, irbesartan y candesartan son similares al captopril,
enalapril, lisinopril, atenolol, amlodipino, hidroclorotiazida y el
felodipino, pero los ARA-II tienen una tolerabilidad similar al
placebo en todas las dosis o tasas de abandono.
Los ARA-II regresan la HVI y el remodelado de la pared
vascular de forma similar a los IECA y aumentan la reserva
coronaria. En modelos experimentales disminuyen las lesiones
cardíacas, renales y cerebrales y la mortalidad (84% frente a 26%)
en forma muy superior a la observada por otros fármacos. Son
útiles en el remodelado ventricular posinfarto y en los pacientes
con disfunción ventricular pos IMA.
A pesar de compartir un mecanismo de acción común existen
diferencias farmacológicas entre los ARA-II que podrían dar lugar
a diferentes perfiles clínicos debido a los mecanismos de acción de
los distintos ARA-II establecen diferencias entre ellos en cuanto a
su afinidad por el receptor, su capacidad para unirse y disociarse
(ver Cuadro 26.3).
448
449
CUADRO 26.2
RELACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS
CON ARA-II EN HTA.
TA
PACIEN- EDAD TRATA- OBJETIVO
ENSAYO INCLUSIÓN S
TES (AÑOS) MIENTOS PRINCIPAL
(mm Hg
-Valsartan-- Disminuir la
-Amlodipino mortalidad y la
-HTZDA morbilidad
VALUE -Otros no 160 -210 cardíacas en HTA
14,400 >50 (5)
(1997) IECA, 95-115 esencial, tratados
BCC o con Valsartan vs
ARA-II Amlodipino
-Irbesartan Determinar la
-Amlodipino eficacia de
IDNT >135—85
-Placebos Irbesartan para
(Irbesartan HTA + DM
-Otros reducir la
Diabetic 1650 30-70 No IECA, tipo 11+ (3) progresión a la
Nephropathy proteinuria
BCC O nefropatía en
Trial) (1998) ARA-II t900 mg/d hipertensos de
alto riesgo
Idem + Idem + DM
IRMA microalbumi- tipo 11 con
550 30 - 70 Idem. (2) microalbumi-
II(1998) nuria (20-200
Pg/min nuria
Mortalidad
Morbilidad
LIFE Losartan vs HTA + HVI
9200 - (4) Cardio vascular
(1997) Atenolol (ECG)
449
450
CUADRO 26.3
COMPARACIÓN ENTRE ARA-II.
Concen-
Inicia Biodispo-
Dosis tración Vida Efecto de
Fármaco Acción nibilidad
(mg/d) Sanguínea Media (h) la comida
(min.) %
Máxima
LOSARTAN 50-100 30-60 1-2 h 6-9 Mínimo 33
VALSARTAN 80-320 30-60 2h 6-9 <40-50% 25
CANDESARTAN 4-16 < 120 3-4 h 5-10 Ninguno 15-40
IRBESARTAN 150-300 < 120 1.5-2 h 11-15 Ninguno 60-80
TELMISARTAN 20-80 < 120 3-4 h 18-24 ninguno 43
450
451
LOSARTAN
Clasificación farmacológica: antagonista del receptor de la
angiotensina-Il (ARA-II).
Riesgo en el embarazo: D.
Presentación
• Tabletas: 25 mg, 50 mg., 100mg.
Indicaciones
• HTA.
• ICC.
• Dosis en adultos: 50 mg/d y/o, comenzar por 25 mg/d y
administrar, según necesidad, de 50 a 100 mg/d. En casos
de pacientes con ICC e IRC se recomienda dosis inicial
baja de 12.5 mg/d e incrementarla cada semana hasta 50
mg/d según tolerancia del paciente.
Farmacodinamia
Inhibe la formación de angiotensina II por 24 h, actuando como
antagonista directo de los receptores AT1. Reduce la resistencia
sistémica vascular y la PA e incrementa las concentraciones
plasmáticas de renina y angiotensina II. No afecta la respuesta a la
bradicinina y disminuye las concentraciones de aldosterona, y tiene
muy poco efecto sobre el potasio sérico. Aventaja a los IECA en la
ausencia de tos que es inducida por la bradicinina y la
prostaglandina. Disminuye la hipercolesterolemia.
451
452
Farmacocinética
• Absorción: buena por vía oral.
• Distribución: el metabolito activo y el losartan (t 99%) se
unen a las proteínas plasmáticas en su gran mayoría. En
ratas atraviesan la barrera hematoencefálica en grado
escaso o nulo.
• Metabolismo: de primer paso por el citocromo P-450. El
metabolito activo es el ácido carboxílico responsable de
antagonizar los receptores de angiotensina-II. La
concentración máxima de losartan y del metabolito se
alcanza a la hora y de 3-4 horas, respectivamente. Produce
otros metabolitos inactivos y su biodisponibilidad es
aproximadamente del 33%. El 14% de la dosis oral o ev se
transforma en su metabolito activo. Se conocen dos
metabolitos inactivos principales formados por
hidroxilación de la cadena butil secundaria y un metabolito
de menor importancia, un N-2 tetrazol-glucurónido.
• Excreción: GI, 60%; renal, 35% (losartan oral) ev: GI 50%
y renal 45%.
452
453
Contraindicaciones
1. Hipersensibilidad al fármaco.
2. Embarazo.
3. Lactancia y edad pediátrica.
4. Insuficiencia renal o hepática severa.
Precauciones
1. Pacientes con enfermedades inmunológicas.
2. Deterioro renal o hepático (losartan no se hemodializa).
3. EDA.
4. Pacientes con hiperpotasemia potencial.
5. Hipovolemia o deshidratación por diuréticos.
6. Enfermedad isquémica o cerebrovascular.
Interacciones
Los compuestos estudiados en los ensayos farmacocinéticos
clínicos son:
Hidroclorotiazida, digoxina, warfarina, cimetidina y fenobarbital.
• El losartan no afecta la farmacocinética y fármacodinamia
de warfarina y digoxina. La cimetidina lo incrementa en 18%.
• Con fenobarbital disminuye su actividad el losartan o su
metabolito en 20%.
• Con hidroclorotiazida: potencializa su efecto
antihipertensivo (aditivo).
453
454
Sobredosis y tratamiento
Síntomas de hipotensión excesiva, taquicardia, bradicardia.
Tratamiento:
• Sintomático y de sostén.
• Disminuir la dosis del fármaco o suspenderlo.
Situaciones especiales
Su efecto antihipertensivo es menor en negros que en otros
grupos raciales según algunos, se ha reportado eficacia
independiente de edad, sexo o raza.
Geriatría
No contraindicada. Se metaboliza igual que en jóvenes. En
mayores de 75 años se recomienda una dosis más baja: 25 mg/d.
Pediatría
No se recomienda.
Lactancia
No se recomienda.
VALSARTAN
Clasificación farmacológica: ARA-Il
Riesgo en el embarazo: D.
Presentación:
• Cápsula de 8Omg, 180 mg
Indicaciones
• HTA.
• ICC.
• Dosis en adultos: de 80 —320 mg/d.
En pacientes con insuficiencia renal o hepática ligera o
moderada no debe pasar de 80 mg/d.
Farmacodinamia
Es un antagonista selectivo y específico de los receptores AT1
de la A-II con una afinidad sobre el receptor AT1 20,000 veces
superior que sobre el AT2 y no posee actividad agonista.
Tras una dosis oral su actividad antihipertensiva se produce en
las primeras dos horas y su concentración sanguínea máxima de 4
454
455
Farmacocinética
• Absorción: buena por vo aunque las comidas grasas reducen
su absorción.
• Distribución: tiene una biodisponibilidad del 23%, del 94-
97% se une a las proteínas plasmáticas.
• Metabolismo: posee un metabolito inactivo. No es un pro
fármaco.
• Excreción: GI 83%, renal 13%, no se hemodializa.
Contraindicaciones
Ver Losartan.
Precauciones
Ver Losartan.
Interacciones
Similares a los ARA-Il.
Reacciones adversas
Similares al placebo. Ver Losartan,
Sobredosis y tratamiento
Ver Losartan.
Situaciones especiales
Similar a los ARA-Il.
Geriatría
Similar a los jóvenes.
Pediatría
No se recomienda.
Lactancia
No se recomienda.
455
456
CANDESARTAN
Clasificación farmacológica: ARA-II
Riesgo en el embarazo: D.
Presentación:
• Comprimidos: 4 mg, 8 mg, 16 mg.
Indicaciones
x HTA.
x ICC.
x Dosis en adultos: dosis inicial: 4 mg/ d.
dosis habitual: 8 mg / d.
dosis máxima: 16 mg / d.
x En pacientes con insuficiencia renal o hepática ligera
moderada comenzar con la mitad de la dosis.
Farmacodinamia
Es un antagonista de los receptores de la A-II, selectivos para
los receptores AT1 a los que se une fuertemente y se disocia
lentamente. No presenta actividad agonista. No inhiben la ECA,
disminuyen la aldosterona plasmática. Su acción antihipertensiva
se produce por descenso de la resistencia periférica sistémica, sin
aumento de la frecuencia cardíaca, hipotensión de la primera dosis
o efecto rebote después del cese del tratamiento. Se absorbe bien
por vía oral en las primeras dos horas, alcanza su concentración
sanguínea máxima de tres a cuatro horas, su efecto antihipertensivo
dura 24 horas y es máximo a las cuatro semanas y posee escasa
diferencia entre los efectos valle y pico.
Su administración con hidroclorotiazida es aditiva y es bien
tolerada con otros fármacos (amlodipino). No interfiere con la
glicemia, ni con el perfil lipídico y no se dispone de datos sobre la
morbilidad y mortalidad en hipertensos.
Farmacocinética
• Absorción: vo es buena, es un profármaco, los alimentos no
disminuyen su absorción.
• Distribución: se une a las proteínas plasmáticas en un 99%.
• Metabolismo: después de una dosis oral de Candesartan
cilexetilo se convierte en el fármaco activo (Candesartan).
456
457
Contraindicaciones
Ver ARA-II (losartan).
Precauciones
Ver losartan.
Interacciones
No se han identificado interacciones farmacológicas de
significación clínica. Los compuestos estudiados en ensayos fármaco-
cinéticos son: hidroclorotiazida, warfarina, digoxina, anticonceptivos
orales, glibenclamida y nifedipino. Con fármacos antihipertensivos
incrementa este efecto.
Reacciones adversas
Similares al placebo. Ver losartan.
Sobredosis y tratamiento
Ver losartan.
Situaciones especiales
• Eficacia independiente de edad, sexo, raza.
• Ver indicaciones y contraindicaciones.
Geriatría
Similares a los jóvenes.
Pediatría
No se recomienda.
Lactancia
No se recomienda.
IRBESARTAN
Clasificación farmacológica: ARA-II
Riesgo en el embarazo: D.
Presentación:
• Tabletas: 75 mg, 150 mg, 300 mg.
457
458
Indicaciones:
x HTA.
x ICC.
x Dosis en adultos: 75mg, 150 mg, 300 mg/d.
En pacientes con insuficiencia renal e hipotensión ligera o
moderada debe comenzarse con 75 mg/d.
Farmacodinamia
Similar al Valsartan.
Farmacocinética
• Absorción: buena por vo, las comidas no modifican su
absorción.
• Distribución: presenta una biodisponibilidad de 60-80%, se
une a las proteínas plasmáticas en un 90%.
• Metabolismo: el principal metabolito circulante es el
irbesartan glucurónido (6%). Se oxida con la enzima del
citocromo P450 CYP2C9.
Aunque el irbesartan presenta una farmacocinética lineal y
proporcional a dosis superiores a 600 mg su absorción es
inferior a lo esperado y se desconoce el mecanismo.
• Excreción: GI 8%, renal 20%. no se hemodializa.
Contraindicaciones
Similares a los ARA-II.
Interacciones
Similares a los ARA-II.
458
459
Reacciones adversas
Similares al placebo.
Sobredosis y tratamiento
Similares a los ARA-II.
Geriatría
En mayores de 75 años valorar e iniciar terapéutica con 75 mg / d.
Pediatría y lactancia
No se recomienda.
TELMISARTAN
Clasificación farmacológica: ARA-II
Riesgo en el embarazo: D.
Presentación
• Tabletas: 40 mg y 80 mg.
Indicaciones
x HTA.
x ICC.
x Dosis en adultos: de 20 a 80 mg/d. Dosis promedio 40 mg/d.
En pacientes con insuficiencia renal o hepática ligera o
moderada y en ancianos no se necesita ajustar la dosis.
Farmacodinamia
Similar al valsartan:
Farmacocinética
• Absorción: por vo es rápida, las comidas no la modifican.
459
460
Precauciones
Similares a los ARA-II.
Interacciones
Similares a los ARA-II.
Reacciones adversas
Similares al placebo.
Sobredosis y tratamiento
Similares a los ARA-II.
Geriatría
No se requiere ajuste de dosis.
Pediatría y lactancia
No se recomienda.
BIBLIOGRAFÍA
Aksnes A, Kjeldsen E, Rostrup M, Omvik P, Hua A, Julius S.
Impact of New-Onset Diabetes Mellitus on Cardiac Outcomes
in the Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation
(VALUE) Trial Population. Hypertension 2007;50: Published
online before print, 6 August 2007.
460
461
461
462
462
463
463
464
464
465
465
466
INDICE DE MATERIAS
A
Acción simpaticomimética intrínseca (ASI), 239.
Acebutolol 247.
Actividad de renina plasmática (ARP) 158, 165.
Ácido etacrínico 218, 222.
ADN 80, 84.
ALLHAT 177.
Aldosterona 72, 73, 76, 78.
Aldosteronismo 151, 164, 165.
Amilorida 230, 234.
Angina 181, 183.
Angiotensina 72-78, 83, 84, 86-88, 95.
Angiotensinógeno 72, 75.
Antagonistas del calcio 296-298, 300, 302, 306.
Antagonistas de los receptores de A-II. 446, 456.
Anticonceptivos orales 159.
Anticálcicos 290, 291, 293, 294, 299, 301.
Anticálcicos comparación y beneficios 294.
Antihipertensivos clasificación de los 190
- dihidropiridinas 290, 291, 293, 294.
- FRC y 339.
- efectos secundarios de los 191-200.
- y perfil metabolico 343.
Aneurisma aórtico 375, 383.
Amlodipino 291, 293.
Arritmias cardíacas 183.
Arritmias 183.
Atenolol 237, 239.
Atención primaria 361, 364, 367, 368.
- funciones 361, 363.
- primera visita 364.
- remisión 368.
466
467
B
Barorreceptores 123, 124.
Benazepril 315.
Bepridil 290.
Beta-adrenérgicos 240.
Bisoprolol 237.
Beneficios de las tiazidas 206.
Bloqueadores de SRAA y clasificación 313.
- alfa 259.
- beta 237.
- con acción simpaticomimética intrínseca 237.
- del receptor de angiotensina II 451.
- sin acción simpaticomimética intrínseca 237.
Bradicinina 72.
Broncoespasmo 244, 252.
Bumetanida 218, 224.
C
Campañas de Control 65.
Candesartan 446, 448, 456, 462.
Calidad de vida 185.
Catecalamina circulante 383.
Captopril 313, 315 -322.
Capacitación 61, 63.
Cardiopatía. 174, 178, 180-183.
- coronaria 171, 174, 180, 410, 412, 413, 416.
- hipertensiva 401, 410, 411.
- isquémica 178, 183, 402, 403, 409, 411.
Cardioprotector 419.
Carga de presión arterial 42.
Carteolol 237.
Carvedilol 237, 239, 253, 255.
Catecolaminas 80, 86.
Celiprolol 237.
Cilazapril 313, 315, 316.
Clonidina 260, 262.
Coartación aórtica 160.
Colesterol-HDL 90, 91,93, 96.
467
468
Colesterol-LDL 96.
Consecuencias de la HTASA 120, 126, 128, 139, 142.
Clorotiazida 203, 206-211.
Clortalidona 203, 205, 206, 210.
Crisis hipertensiva 371-373, 377, 379-381, 384.
Creatinina 152-155.
Curva en J 128, 129, 142.
Cushing, síndrome 151.
D
Daño de órgano 176, 177.
Datos demográficos 177, 184.
Diabetes mellitus 171, 181, 186.
Diazóxido 287.
Diagnóstico de HTA secundaria 152.
Dihidropiridinas 290, 291, 293, 294.
D
Diltiazem 292, 293, 294.
Dipper 36, 39.
Disección aórtica 372, 374, 375.
Disfunción diastólica 431, 435, 438, 440, 441.
- patrones de 436.
Disfunción endotelial 154, 155.
Disfunción renal 153.
Diuréticos
- ahorradores de potasio 230, 232, 234, 235.
- de asa 218, 219, 222, 224-226.
- tiazidas 203-206, 209, 211-213, 215.
Doxazosina 277.
E
Eclampsia 387, 389, 390, 393.
Ecocardiografía bidimensional 428.
- doppler 431, 433-35, 437.
- modo M 428, 431.
Efectos adversos 177, 185, 186.
468
469
F
Fentolamina 260, 262, 283.
Feocromocitoma 151, 162, 164.
Furosemida 218, 219, 221, 222.
Factor cardiovascular 339, 342.
469
470
G
Gasto cardíaco 130-132, 135, 137, 141.
Guías NICE-2006 185.
Guías europeas 2007 177, 182, 187.
Guanabenz 259, 262. G
H
H
Herencia 72, 85, 86.
Hidroclorotiazida 203, 206, 209.
Hidralazina 199, 287.
Hiperinsulinemia 91, 94, 95.
Hipertensión arterial (HTA)
- 2015 62.
- anticálcicos e 290, 291, 293, 294.
- bases genéticas de la 71, 88.
- causas de remisión 368.
- clasificación de la 105, 108-111.
- complicaiones de la 57, 58.
- control 14-17, 19, 21-27, 53, 56-65.
- curable 114.
- definición de 32.
- diagnóstico de 104-106, 108, 110.
- ecocardiografía de la 429, 431, 433, 437.
- electrocardiografía de la 403.
- en adultos 110.
470
471
471
472
I
Influencias genéticas 180.
Indapamida 214, 215.
Inhibidores de la enzima
de conversión de angiotensina
(IECA). 313, 315.
- beneficios 318.
- mecanismo de acción 198, 313.
- ensayos clínicos 316-318.
- reacciones adversas 314, 318.
- clasificación 315.
- comparación 316.
- contraindicaciones 315.
- indicaciones 198, 315.
Insulin growth factor (IGF-I) 84, 85.
Insulinorresistencia 88, 89.
Insuficiencia coronaria 382.
- renal crónica 153.
- ventricular izquierda 372, 378, 379, 381, 382.
Irbesartan 448, 449, 458, 463.
Isradipino 290, 293, 298, 299.
Indicadores de pre-eclapsia-eclapsia 390.
J
JNC - V 187.
JNC - VI 187.
JNC - VII 177, 187. J
472
473
K
Korotkoff, ruidos de 105.
K
L
L
Labetalol 237.
Lercanidipino 290.
Lesión de órgano diana 171, 174, 176, 177, 182, 186, 187.
Lipoproteinlipasa 96.
Lisinopril 313, 315, 317.
Losartan 447, 449, 452, 453.
Labetalol 237, 238, 239, 240.
M
Metanálisis 54.
Metanálisis comparado tratamiento 204, 205.
Metildopa 259, 260, 262, 263, 265.
Metoprolol 237.
Mibefradilo 290, 293, 294.
Minoxidilo 287.
M
Microalbuminaria 154-157, 166.
Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
- costo-beneficio 48.
- criterio de HTA por 43.
- indicaciones 44.
Moxonidina 259, 262.
Modificación de estilo de vida (MEV) 361, 362.
473
474
N
Nadolol 237.
Nebibolol 237.
Nicardipina 300.
Nifedipina 291-299, 301.
Nitrendipina 290, 293.
Nitroglicerina 287.
N
Nitroprusiato de sodio 287.
No-dipper 36, 38, 39, 47, 48.
Nefropatía diabética 157.
O
Obesidad 53, 56-58, 89-91, 93, 94, 96.
P
Perindopril 313, 315, 317, 330.
Potasio 230-234.
Prazosina 259, 261, 262, 276, 278.
Prehipertensión 108-110.
Prevalencia de microalbuminuria 155.
Pretratamiento 170.
Proteinuria 155-157.
P
Proadrenomedulina 88.
Programa aplicación del 59.
- estrategias de trabajo 62.
- organigrama del 60.
Propranolol 251, 252, 255.
Prostaglandina 78.
Protoncógeno 94.
Psaty 205.
474
475
Q
Q
Quinina 72, 78, 88.
R
Ramipril 313, 315.
Raynaud, fenómeno de 293.
Receptores
- AT1, AT2 446, 450-452, 454, 556, 459.
Remodelado vascular 80-84.
- ventricular 76.
Renina-angiotensina 73, 77, 87.
Reserpina 259, 260, 262, 269, 270.
Resistencia a la insulina 89, 90.
- periférica total 76, 78, 79, 82, 130.
- Respuesta cardiaca a la HTA 406.
Retinopatía hipertensiva 113, 114.
Riesgo de HTA 56.
Ritmo circadiano 35, 37, 41, 44-46.
- causas que alteran el 38.
RNA 409.
S
Síndrome de HELLP 391.
- X 91.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
72, 73, 78.
Sodio 72, 76, 78, 79.
Sodio/potasio 73.
Shear stress 373.
Sustancia P 373.
475
476
T
Tratamiento
- algoritmo del 366.
- crisis hipertensiva de la 381.
- farmacológico 176, 177, 187.
- indicación del 177, 182, 185.
- no farmacológico 174.
- objetivos del 170, 178.
- y factores de riesgo 339.
Triamtereno 230.
Telmisartan 450, 459, 460.
Torasemida 218, 226, 227.
Trandolapril 315.
U
Urgencias hipertensivas 371, 377, 378.
V
Valsartan 449, 451, 460, 462
Variabilidad de la presión arterial 38, 39.
Verapamilo 293, 294, 306.
476