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Las recomendaciones incluidas en este documento sealan las indicaciones actuales del tratamiento con xido ntrico inhalado (ONi) en el recin nacido, diferenciando
claramente las apoyadas en evidencia cientfica de las que
todava no lo estn, como su uso en prematuros. Tras comentar la metodologa, dosificacin y efectos secundarios,
se insiste en las causas de falta de respuesta al ONi.
Palabras clave:
Recin nacido. xido ntrico inhalado. Hipertensin
pulmonar neonatal.
Key words:
Newborn. Inhaled nitric oxide. Pulmonary hypertension.
INTRODUCCIN
En el ao 2001 se publicaron en nuestro pas las primeras
Recomendaciones para la utilizacin del xido ntrico inhalado en patologa neonatal, elaboradas por la Sociedad
Espaola de Neonatologa1. Desde entonces se han elaborado diversos metaanlisis en relacin con su aplicacin clnica 2,3 y recomendaciones consensuadas para Europa 4.
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mina hacia el alvolo 10 y reduce la presin capilar pulmonar11. Esto es beneficioso en el tratamiento del distrs
respiratorio de tipo agudo. Tambin inhibe la adhesin y
activacin de los neutrfilos sobre la clula endotelial,
con el consiguiente efecto antiinflamatorio.
Tras administrar el ON mediante inhalacin, desde el
lado alveolar difunde al msculo liso vascular. Cuando
el ON llega al espacio intravascular, rpidamente se une a
la hemoglobina y forma nitrosilhemoglobina (ONHb), que
es oxidada a metahemoglobina con produccin de nitratos. Este mecanismo evita la hipotensin sistmica y limita
el efecto vasodilatador del ON a la circulacin pulmonar.
ANTECEDENTES
ONi en recin nacidos con edad gestacional
de 34 semanas o ms que presenten hipertensin
pulmonar persistente o fallo respiratorio hipoxmico
El estudio NINOS-9612 se llev a cabo para evaluar si el
ONi reduca la incidencia de muerte antes de los 120 das
o la necesidad de oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) en neonatos de 34 o ms semanas de gestacin, menos de 15 das de vida y con fallo respiratorio
hipxico grave (ndice de oxigenacin de 25 o ms) sin
cardiopata congnita y a pesar de un tratamiento convencional intensivo (agente tensioactivo, ventilacin de alta
frecuencia, inotrpicos, etc.). El tratamiento con ONi a
20 ppm redujo la incidencia de muerte o necesidad de
ECMO del 64 al 46 %. En ningn caso existi toxicidad.
La efectividad del ONi fue demostrada en los neonatos
con hipertensin pulmonar persistente idioptica y sepsis/neumona, y fue menor en los afectados de aspiracin
meconial e ineficaz en el sndrome de dificultad respiratoria (SDR). Los pacientes con hernia diafragmtica congnita fueron excluidos de este estudio. Posteriormente,
en el estudio colaborativo multicntrico publicado por
Clark et al 13 en una poblacin semejante, el empleo de
ONi redujo la necesidad de ECMO de forma global desde
el 64 al 38 %. Todos los grupos de patologa demostraron
un beneficio significativo con el empleo de ONi, incluido
el SDR, con un descenso en la necesidad de ECMO desde
el 82 % en el grupo control al 27 % en el grupo tratado con
ONi. En este estudio se incluyeron pacientes con hernia
diafragmtica congnita y fueron los nicos que no mostraron ningn beneficio en cuanto a reducir la necesidad
de ECMO o sobre la mortalidad. Tambin se demostr
que la administracin de ONi redujo de forma significativa
la DBP en este grupo de pacientes. El nmero de neonatos que necesitaron ONi para reducir un tratamiento con
ECMO fue de 6,2 en el estudio NINOS-96 y de 3,8 en el
estudio de Clark et al13. Un metaanlisis de seis estudios
con ONi en el neonato, que no permitan el rescate con
ONi en el grupo control, encontr que su utilizacin reduca la incidencia de muerte o necesidad de ECMO (riesgo relativo de 0,65; 0,55-0,76). Estudios del seguimiento
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RECOMENDACIONES
El ONi es un frmaco aprobado por las autoridades sanitarias europeas (EMEA) el 1 de agosto de 2001 y por las
autoridades espaolas en 2002 como INOMAXR. Est indicado, junto con la ventilacin asistida y otros agentes
apropiados, para el tratamiento de neonatos de 34 semanas de gestacin o ms con insuficiencia respiratoria hipxica asociada a evidencia clnica o ecocardiogrfica de
hipertensin pulmonar, para mejorar la oxigenacin y reducir la necesidad de oxigenacin por medio de una
membrana extracorprea 51.
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gurando un buen volumen pulmonar, si es necesario mediante la aplicacin de ventilacin de alta frecuencia.
2. Recin nacidos de edad gestacional de 34 semanas
o superior con hipoxemia grave rebelde con ndice de
oxigenacin posductal (IO) igual o superior a 25 52 en
dos controles sucesivos separados 30 min (IO = presin
media de vas areas fraccin inspiratoria de oxgeno
[FiO2] 100/PaO2 posductal) y una vez optimizados todos los recursos para su tratamiento.
Se ha analizado el posible efecto beneficioso del empleo de ONi en la insuficiencia respiratoria menos grave
con IO posductal superior a 15-20, ya que se ha sugerido que una administracin ms precoz del ONi puede
obtener mejores resultados 53, evitar un mayor deterioro
clnico del paciente 54 y facilitar un posible traslado a un
centro dotado con alta tecnologa. Contrariamente, Konduri et al55 comprobaron que el ONi precoz (IO de 15-25)
mejoraba la oxigenacin pero no reduca la mortalidad o
necesidad de ECMO. La administracin precoz de ONi
parece reducir la progresin de IO de 25 a 40, sin efectos contraproducentes, por lo que este uso ms precoz
debera considerarse en centros que no dispongan de
unidades de ECMO. La recomendacin del empleo sistemtico de ONi en estas circunstancias deber esperar la
obtencin de una mayor evidencia cientfica.
No existe todava evidencia cientfica de su utilidad y
seguridad en prematuros menores de 34 semanas 56, en
los cuales slo se considerarn dosis bajas de 5 ppm de
ONi y en presencia de hipoxemias graves.
Este frmaco debe ser empleado en unidades en las que
est presente un neonatlogo con experiencia en el tratamiento de la patologa intensiva neonatal y con conocimientos del frmaco. Debido a que el 40 % de los pacientes tratados con ONi y fallo respiratorio hipoxmico pueden
no responder o tener una respuesta transitoria y que en estos casos hasta el 60 % de los pacientes pueden fallecer o
precisar tratamiento con ECMO, debe anticiparse esta posibilidad y es recomendable entrar en contacto con una unidad con posibilidad de ofrecer tratamiento con ECMO.
Ante el caso de un neonato extremadamente grave con
fallo respiratorio hipoxmico que deba ser transportado,
est justificado hacer un ensayo teraputico con ONi, de
duracin no superior a 4 h. Si la respuesta es positiva
(50-70 % de los casos), el ONi puede ser administrado
satisfactoriamente durante el transporte neonatal 57-59 con
un sistema adecuado, vigilando en especial la seguridad
del vehculo de transporte respecto a la acumulacin exagerada de ON en el interior.
Cardiopatas congnitas
Debe evitarse su uso en aquellas situaciones en las que
el flujo sistmico depende del flujo pulmonar y en las
que exista un cortocircuito importante de izquierda a derecha intracardaco. No existe suficiente evidencia cient-
METODOLOGA4,61
Asegurarse de que existe un buen reclutamiento alveolar.
Slo deben de emplearse las preparaciones farmacolgicas aprobadas para este fin por los organismos oficiales.
Emplear botellas de aluminio de ON equilibrado con
N2 con una concentracin conocida de ON (se aconseja
400 ppm) y caudalmetro de bajo flujo de acero inoxidable.
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Dosificacin
En caso de hipertensin pulmonar (HPPN) o fallo respiratorio hipoxmico en prematuros de 34 semanas o ms,
administrar una dosis inicial de ONi de 20 ppm, si bien
10 ppm podran ser suficientes62. Esta dosis de 10 ppm es
la ms utilizada para el tratamiento de las cardiopatas congnitas. Cuando se considere que el ONi puede ser til
en fallos respiratorios hipoxmicos en prematuros menores de 34 semanas, la dosis inicial ser de 5 ppm.
La respuesta al ONi es precoz. En general los pacientes
que responden lo hacen de forma precoz, en los primeros
60 min. Se considera mal respondedor cuando a las 2 h de
administrar el ONi la PaO2 posductal no asciende el 20 %
sobre los valores basales. En este caso se puede elevar la
dosis de ONi al doble durante otras 2 h, pero es muy poco
probable que se obtenga una respuesta satisfactoria. Ante la
falta de respuesta, se disminuye el ONi de forma progresiva
y lenta (10, 5, 3, 1 ppm cada 10 min) hasta retirarlo o alcanzar la mnima dosis necesaria, la cual no se puede disminuir pues se produce deterioro o descenso de la PaO2.
No existe motivo para retrasar ms de 4 h la retirada de ONi
tras una respuesta negativa, ya que esto puede retrasar las
posibilidades de contactar con un centro de ECMO y el traslado de este paciente.
En los buenos respondedores, a las 4 h se inicia el
descenso del 50 % de ONi cada hora, hasta la mnima dosis eficaz 63, prxima a 5 ppm y que puede llegar a 1 ppm.
Es recomendable intentar la retirada de ONi cuando la
FiO2 sea inferior a 0,6 y al interrumpirlo no se produzca
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EFECTOS SECUNDARIOS
Metahemoglobinemia. Parece poco importante ya
que no se alcanzan cifras peligrosas (> 5 %), inclusive tras
ms de 20 das de tratamiento. Se vigilar especialmente
cuando la neumopata empieza a mejorar.
Produccin de NO2, al reaccionar el ON con el oxgeno de la mezcla de gases. Tambin tiene poca importancia, siempre que se utilice una tcnica de administracin
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correcta. La toxicidad del ON est fundamentalmente mediada por su metabolito NO2, que disminuye las defensas
antioxidantes y aumenta la permeabilidad alveolar.
Estrs oxidativo. Va ligado al peroxinitrito formado a
partir del NO2, y se presenta sobre todo en los prematuros o cuando coexiste una inflamacin pulmonar. En estos casos puede favorecer la aparicin de fibrosis pulmonar o displasia broncopulmonar. Tambin se ha descrito
un dao potencial sobre el ADN, con riesgo mutagnico
y carcinognico.
Lesin directa celular sobre el alvolo, en especial sobre el agente tensioactivo y sus protenas.
Alteracin del funcionalismo plaquetario (inhibicin
de la agregacin y adhesin) con prolongacin del tiempo de sangra, que facilita las hemorragias, sobre todo la
intracraneal. Sin embargo, estudios recientes sugieren que
dosis bajas de NOi (< 5 ppm) no parecen aumentar el
riesgo de hemorragia intracraneal.
Deterioro clnico agudo. Slo aparece raramente en
neonatos cardipatas con flujo sanguneo sistmico ductus dependiente (hipoplasia de ventrculo izquierdo,
coartacin artica preductal) o retorno venoso pulmonar
anmalo total con obstruccin del drenaje.
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