LA AGRESIVIDAD EXPRESADA EN UN CENTRO DE MENORES.

Juan Lus Alegra Romero*; Paola Cristina Costilla Villalobos**.

* Psiquiatra
** Psiclogo
Hospital Comarcal de Vinars

RESUMEN:
Introduccin. Las tareas de tipo educativo en un Centro de adolescentes ingresados por Trastornos
de Conducta y trastornos comrbidos, estn interferidas por el estado de agitacin del menor y por
las conductas agresivas, que impiden la transmisin de las pautas de conducta que se est
tratando de inculcar y modificar.
Objetivos. Medir de manera objetiva las conductas agresivas, y acordar la intervencin ms
apropiada segn la intensidad o gravedad.
Mtodo. En el Centro de Acogida Especial Baix Maestrat, de Vinars, con 15 plazas para menores
de 18 aos, en Proteccin por la Concellera de Bienestar Social de la Generaliatat de Valencia,
iniciamos hace ms de un ao el uso de la OAS Escala de Agresividad Manifiesta de Yudofsky. 18
educadores con Titilacin Universitaria No Sanitaria midieron las situaciones agresivas, despus de
una etapa de varios meses de puesta en comn.
Resultados. La objetivacin del nivel de agresividad es de forma progresiva. Se detectaron casi un
100% de las situaciones de agresividad que se producan en el Centro, pasando en unos 6 meses
de detectar el 60, 70, 80, 90%, y as sucesivamente. El perfil de agresividad depende de varios
factores y vara a lo largo del tiempo.
Conclusiones. La OAS de Yudofsky es una escala que permite evaluar de forma objetiva y fiable la
situacin agresiva, pudiendo ser administrada por personal no sanitario y llegar a una
homogenizacin del manejo. Objetivar el nivel de agresividad y el perfil de la misma influye en las
adopciones de intervenciones ms apropiadas para el manejo de la conducta agresiva.

Introduccin
Las tareas de tipo educativo en un Centro de adolescentes ingresados por Trastornos de Conducta
y trastornos comrbidos, estn interferidas por el estado de agitacin del menor y por las conductas
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agresivas, que impiden la transmisin de las pautas de conducta que se est tratando de inculcar y
modificar.
La tcnica educativa en ese momento se tiene que adaptar al aqu y ahora del estado del menor,
priorizando la actuacin sobre los aspectos mentales de agitacin y por las conductas agresivas
manifiestas. En un momento posterior cuando se haya resuelto y controlado el episodio, se podr
volver a retomar la tarea educativa.
Por eso resulta realmente til el uso de una escala que permita la objetivacin de la agresividad,
determinando diferentes niveles, que pueden implicar a su vez la eleccin de la tcnica mas
apropiada para el manejo y control de la situacin agresiva, segn el nivel de la escala que se
encuentre.

Antecedentes
Es sabido, que por diversas causas, los adolescentes presentan actos violentos y agresivos en
mayor frecuencia que los adultos ingresados en centros hospitalarios y reformatorios.
Nijman y cols., en un estudio del SOAS-R, Staff Observation Aggression Scale Revised, en 1999,
encontraba en unidad de 20 camas de hospitalizados, por lo menos un incidente diario, y uno de
cada diez, con consecuencias fsicas a pacientes o personal. En varias salas de 20 camas de
diferentes hospitales en Blgica la tasa era de 6 a 20 incidentes por cama y ao, en 1996.
En un estudio de validacin de una Escala Analgico Visual, usando la Escala de Violencia Broset,
Almvik y cols., describan en 4 hospitales de 7 a 11 camas con una ratio de enfermeras 1 por 3
pacientes, de 109 admitidos, 12 pacientes cometieron 34 actos violentos contra personas durante
el ingreso, con una tasa del doble para las mujeres que los hombres, diferente de lo publicado
anteriormente.
En la comunidad los hombres suelen ser mas violentos que las mujeres, pero en algunos estudios
se observa que en rgimen de internamiento, las tasas se igualan, los hombres son ms violentos
despus de 2 semanas, pero las mujeres suelen serlo ms en los 2-3 das del ingreso. Influidos
posiblemente por la psicopatologa. (Krakowsky, Czobor).
Segn Petty, en un hospital de 40 camas de adolescentes se producan alrededor de 150
intervenciones, con resultado de aislamiento o contencin fsica que podra llevar a unas 200 horas
de aislamiento al ao, en 1996, cifras parecidas se producan en aos posteriores, con rangos de
50 intervenciones a 200 intervenciones.
Segn nuestra experiencia en el Centro Teraputico Baix Maestrat en Vinars, en el ao 2002, 15
adolescentes eran capaces de romper muebles, paredes, puertas, ventanas por un valor de varios
millones de pesetas, en unos pocos meses. Estaban de forma continua en 2 habitaciones de
Contencin, con pautas de medicacin oral, varias veces al da, y pautas intramusculares casi
todos los das, por las agresiones que se producan entre los menores, a los educadores y a los
guardias de seguridad. Otro ejemplo se public en la prensa de la Denuncia de los Educadores de
un Centro en Alicante, por las continuas agresiones sobre ellos, dando lugar a lesiones fsicas y
psquicas, dando lugar a bajas laborales, burn out, etc.
Diversos mtodos se han propuesto para investigar y para aplicar en el manejo de las conductas
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agresivas, como por ejemplo los mtodos actuariales, basados en los factores correlacionados ms
frecuentes, resultando orientativos en general, pero de no de gran fiabilidad y validez. Los
esfuerzos en investigacin se han encontrado con diversas dificultades metodolgicas, incluyendo
los procedimientos de evaluacin complejos, la consideracin de un limitado rango de factores de
riesgo, medidas dbiles de riesgo de violencia como historia de arrestos, muestras limitadas de
variabilidad diagnostica, personalidad y evolucin histrica. La aplicacin clnica basada en escalas
visuales de impresin de riesgo de violencia, son un acercamiento de estos mtodos al uso por
profesionales no investigadores.

Mtodo
En el Centro de Acogida Especial Baix Maestrat, de Vinars, con 15 plazas para menores de 18
aos, en Proteccin por la Concellera de Bienestar Social de la Generaliatat de Valencia, iniciamos
hace ms de un ao el uso de la OAS Escala de Agresividad Manifiesta de Yudofsky, que tuvimos
que realizar por etapas para adaptar el uso de la escala a la situacin concreta y especfica del
recurso, compuesto por Educadores con titulacin y formacin no sanitaria, con un psiquiatra a
media jornada y temporadas sin psiclogo.
La OAS se compone de la objetivizacin en 5 niveles de 4 posibles conductas agresivas, (la
Agresividad Verbal, La Agresividad Autolesiva, la Agresividad contra los Objetos, y la Agresividad
contra Otros). Puntuando de 1 a 5 en cada subescala, segn descripciones que ayudan a objetivar
el nivel de agresividad. Rango de puntuaciones Total de 4 a 20, que resume las cuatro
dimensiones manifiestas de agresividad, en una cifra que da idea visual del nivel de agresividad
presente en ese momento.
En las primeras reuniones realizamos una puesta en comn de diferentes conceptos que eran
necesarios para el uso correcto de la escala. Por ejemplo distinguir conceptos como agitacin,
agresin, violencia, tuvieron que realizarse en diversas sesiones por la confusin que puede dar
lugar el usarlos como equivalentes. La definicin de Morrison de 1990 de Agresin "cualquier
conducta verbal o fsica que amenaza asimismo o a otros, o que hace dao a la propiedad, a otros,
as mismo".
Adoptamos el describir durante unos meses de forma algo detallada lo sucedido en el Parte
General, para que todos lo pudiesen leer, y hacerse una idea de lo sucedido, para poder comparar
con la puntuacin obtenida.

Resultados
Hay 15 menores de 13 a 18 aos, solo hay 4 mujeres.
Diagnsticos:
Trastorno Alimentario NOS F50.9Trastorno de Conducta F91.9GAF INICIO 43CGI SI 4-5
Trastorno Disocial F91.8Abuso Cannabis f12.1Abuso OH F10.1Bajo peso Baja Talla Abandono
familiarGAF INICIO 41GAF ACTUAL 54

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Esquizofrenia Indiferenciada inicio infancia F20.18ObesidadsorderaGAF INICIO 27GAF ACTUAL

43
Trastorno Alimentario NOS F50.9Trastorno de Conducta F91.9GAF INICIO 43CGI SI 4-5
Trastorno Disocial F91.8Trastorno Hiperactividad tipo Mixto F90.9Abuso Cannabis F12.1Abuso OH
F10.1Abuso de Cocaina F14.1T Personalidad NOS F60.9AdoptadoGAF IINICIO 40GAF ACTUAL
58
T de Conducta F91.9Consumo OH Consumo Cannabis TPST CRONICO F43.1Abuso Maltrato
maternoGAF INICIO 38GAF ACTUAL 47
T Disocial F91.8Abuso Cannabis F12.1Abuso xtasis F15.9Consumo CocainaCIL (sin tests)Dficit
escolarGAF INICIO 33GAF ACTUAL 47
Psicosis x Cannabis F12.51T de Conducta F91.9T Bipolar?THDA ?GAF inicio 40GAF ACTUAL 58
Retraso Mental Leve F70.9T de Conducta F91.9Dficit escolarGAF INICIO 40GAF ACTUAL 53
T DM remision F32.4Abuso Cannabis F12.1T de Conducta F91.9
Retraso Mental leve F70.9Duelo complicadoDficit escolarGAF INICIO 37GAF ACTUAL 51
T Bipolar Mixto F31.6T Alimentario NOS F50.9AdoptadaGAF INICIO 43GAF ACTUAL 60
Diag AplazadoComportamiento Antisocial Z72.8CIL R41.8Problema de Aculturacin Z60.3GAF
INICIO 43GAF ACTUAL 58
Esquizofrenia Indiferenciada inicio adolescencia temprana 20.34T Alimentario NOS F50.9GAF
INICIO 27GAF ACTUAL 44
Trastorno Generalizado del Desarrollo F84.9ObesidadGAF INICIO 28GAF ACTUAL 43
Trastorno Bipolar I fase maniaca en remisinF30.8Retraso mental leve F70.9AdoptadaGAF INICIO
41GAF ACTUAL 58
Nos acercamos progresivamente a una identificacin de casi un 100% de las situaciones de
agresividad que se producan en el Centro, pasando en unos 6 meses de detectar el 60, 70, 80,
90%, y as sucesivamente.
En sesiones posteriores discutimos de forma conjunta para llegar a la homogenizacin de
conceptos y sus equivalencias en las puntuaciones.

Por ejemplo: (5 de Agosto 2006) Parte general de Incidencias

Durante el T. Libre Ral se dirige a Jos insistentemente, le pedimos a Ral que nos acompae a
la sala de menores ya que su estado es de agitacin y observamos en l una visible tensin
corporal.
Se niega a marcharse, gritando. Sacamos al resto de menores y durante 30 min. aprox, intentamos
hacer relajacin mientras se muestra significativamente agitado, con temblores, compulsin motriz
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y estados de nimo que van del llanto a la amenaza, verbalizando que le quitamos a sus
compaeros, que le estamos tratando como a un loco y no paramos de hacerle sufrir.
Empeado en reunirse con sus compaeros, intenta salir de la sala en varias ocasiones.
Le explico que primero es bueno que se calme, lo ofrezco pauta y la rechaza.
El V. S se queda en la puerta pero no tiene que intervenir en ningn momento, a pesar de eso Ral
comienza a focalizar en l, desafindole a ser reducido.
Combina este estado con momentos en los que acepta tumbarse en el suelo y que le haga masaje
en la cara, pero entra otra vez en su discurso y se agita de nuevo.
Intento tomarle pulsaciones disimuladamente pero se zafa dando un manotazo al aire.
Le invito a cambiar de espacio, nos marchamos a la habitacin donde tras unos minutos se le ve ya
ms tranquilo y acepta que le tome el pulso y l mismo me demanda hacer relajacin.
O. A. S. Ral (Eva P.)
14.45h 2 + 1 + 1 + 1= 5 En la sala TV, gritando se niega a abandonarla.
14.55h 4 + 1 + 1 +1 = 7 A solas con la educadora, grita y amenaza con que vendr su hermano, va
a denunciarnos y nos vamos a enterar. Cierra los puos y aprieta la mandbula fuertemente.
15h aprox. 2 +1 +1 + 1= 5 Alterna llanto con gritos, se le ofrece pauta se niega.
15.15 aprox. 1 + 1 +1 +1= 4 Parece entrar a dialogar, le acompao a su habitacin.
15.20h 2 + 1 +1 +1=5 Retomamos la relajacin, al instante empieza a llorar y gritar de nuevo.
15.30h 1 +1 +1 + 1=4 Visiblemente calmado, se queda adormilado
OAS LOLO (Juan, Rossana) (22 Septiembre 2006)
20.30 1+1+2+1= 5 (golpea el marco de la puerta)
20.31 4+1+2+2=9 (dice que repartir ostias, entra y sale, se saca la camisa y la arroja al suelo,
actitud amenazante)
20.32 4+1+1+2= 8 (se encara chillando al ed, amenaza es contenido)
20.33 4+1+3+1= 9 (dentro sigue amenazando y golpeando)
20.55 5 +1+3+1=10 (continua golpeando y amenaza)
21.40 1+1+1+1= 4 (se le lleva la cena, ya est tranquilo y quiere disculparse).
Actualmente usamos una descripcin numrica de los diferentes OAS, lo que nos d una idea de la
evolucin del episodio agresivo.

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Algunas tablas descriptivas en Octubre 2006

El Fin de Semana en Octubre fue donde mas actos agresivos se produjeron.

En otros meses ha sido diferente influyendo posiblemente las vacaciones.
Lo que se puede ver mejor en el siguiente grfico de barras.

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Claramente un menor, Rubn, acapara la gran mayora de las intervenciones. Hay 4 menores que
este mes no han tenido actos agresivos. Cada dos columnas corresponde a un menor, para
diferenciar el inicio del incidente de la continuacin del mismo incidente, empezando desde la
derecha de las columnas.

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La Agresividad Verbal es la ms frecuente, con una distribucin no normal, las puntuaciones son
discretas y no hay una graduacin normalizada, pudiendo producirse puntuaciones altas sin pasar
por las intermedias.

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Las autolesiones son las que se han producido en menor cantidad, y con menor gravedad.
Diferente en otras temporadas, segn las patologas de los menores.

La agresividad contra otros con el 25% de frecuencia, las acapara con mucha diferencia un menor,
Rubn.

De las 131 detectadas, el 67,2% son >de 5, es decir 89 en un mes, que requieren el manejo de
diferentes situaciones agresivas que interfieren en la tarea educativa.

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Algunas caractersticas del trimestre 2006

De los datos del trimestre de Agosto, Setiembre y Octubre 2006, se avanzan los posibles indicios
de relacin, que se tendrn que confirmar en posteriores estudios.(Datos no mostrados).
Las variables analizadas con la prueba de Xi Cuadrado, tienen valores significativos de diferencia
dentro de las categoras de las mismas.

La distribucin de la agresividad
En los diferentes tipos de expresin de la agresividad, se encontr una diferencia significativa
segn se tenga encuentra la agresividad verbal (OAS 1), la autolesiva (OAS 2), contra objetos
(OAS 3) o contra las personas (OAS 4). Hallando una Xi cuadrado Prueba de Friedman de 130 con
una p < 0,000.
La mayor puntuacin de la agresividad se dio, en orden decreciente, la agresividad verbal (OAS 1),
agresividad contra otros (OAS 4), agresividad contra objetos (OAS 3) y por ultimo las autolesiones
(OAS 2).
La relacin entre la puntuacin OAS TOTAL y los OAS 1, OAS 2, OAS 3 y OAS 4, vara y se puede
ver analizando la relacin con las Curvas COR y el rea Bajo La Curva, que para una puntuacin
Total de 6 el OAS 4 es el que influye ms. Para una puntuacin Total de 5 no influye ninguno ms
que otro. Para una puntuacin Total de 7, 8 Y 9 influye el OAS 1, y el OAS 3. Para una puntuacin
Total de 10 influye ms el OAS 1. Para una puntuacin Total de 11 y 12 no influye ninguno de
forma significativa.

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La relacin entre los diferentes tipos de agresividad

Con la Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, se encontr que haba diferencias
significativas en la expresin de los diferentes tipos de agresividad, resultando con mayor numero
la agresividad verbal (OAS 1 SOBRE OAS 2, OAS 3, OAS 4) y en segundo lugar agresin contra
otros (OAS 4) sobre las autolesiones (OAS 2) y la agresin contra objetos (OAS 3).

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Segn el DIA de la Semana

A diferencia de lo que se observ en el mes de Octubre, en el Trimestre, se encontr que es mas
probable que Lunes, Jueves y Sbado sean los das que hay ms actos agresivos, posiblemente
influidos por situaciones familiares y por la posibilidad de Permisos de Salida. Por lo que estar
alertas esos das puede aportar mayor seguridad y manejo de los menores.

Futuro
El paso siguiente ser el ajustar el procedimiento apropiado a realizar segn la puntuacin total, el
tipo de agresin, el diagnostico, el menor, circunstancias concretas, numero de educadores, sitio,
disponibilidad de personal de seguridad, etc.
En fase de elaboracin est el anlisis descriptivo y relacional de los posibles factores que tienen
relacin con la expresin de conductas agresivas y con su manejo. Aunque falta por cuantificar
acuerdos basados en estadsticos como la Kappa, Correlacion Intraclases, y la r de Pearson, lo que
se har en el estudio siguiente.
Estudios parecidos permitiran poder comparar con otras muestras de Centros similares y sacar
conclusiones que permitan el anticiparse a estas conductas y centrarse propiamente en las tareas
dirigidas al Plan Individualizado de cada menor, es decir las tareas Educativas.

Conclusiones
La OAS de Yudofsky es una escala que permite evaluar de forma objetiva y fiable la situacin
agresiva, pudiendo ser administrada por personal no sanitario y llegar a una homogenizacin del
manejo.

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Agradecimientos
A todos los educadores y educadoras del Centro Baix Maestrat. Sin su entusiasmo, confianza y
profesionalidad, no se podra haber realizado el presente estudio. A la Direccin del Centro, que
apoy y anim a este proyecto.

Apndice I
Escala de Agresividad Manifiesta (Overt Agression Scale, OAS)
Agresin verbal 1. No presenta
2. Habla en voz muy alta, grita con enfado
3. Insultos personales sin gran importancia (p. ej., Eres tonto!)
4. Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando est enfadado,
amenazas moderadas a otros o a s mismo
5. Realiza claras amenazas de violencia a otros o a s mismo (te voy a matar),
o precisa ayuda para controlarse a s mismo
Agresin fsica contra uno mismo
1. No presenta
2. Se rasga o punza la piel, se golpea a s mismo, se tira del pelo
(en ausencia de dao o cuando ste es mnimo)
3. Golpea objetos romos con la cabeza o los puos, se arroja al suelo o a objetos romos
(se produce heridas pero sin un dao grave)
4. Pequeos cortes o hematomas, quemaduras leves
5. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta sangrar, se produce lesiones
internas, fracturas, prdida de conciencia o prdida de los dientes
Agresin fsica contra objetos
1. No presenta
2. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo
3. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a romperlos,
hace marcas en las paredes
4. Rompe objetos, como las ventanas y cristales
5. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente
Agresin fsica contra otras personas
1. No presenta
2. Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les agarra de la ropa
3. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin dao para ellas)
4. Ataca a otras personas causando daos fsicos de leves a moderados
(hematomas, esguinces, contusiones)
5. Ataca a otras personas causando daos fsicos graves
(huesos rotos, laceraciones profundas, lesiones internas)
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Apndice II
Proceso teraputico de manejo de la conducta agresiva en nios y
adolescentes
Definir el problema en tres pasos
1. Definir el sntoma diana
2. Determinar la severidad
3. Preguntar porque ahora? y sealar cualquier precipitante,
cambiando el medio si fuera necesario (relacionado con el personal
o los pares), psicosis, ansiedad, confusin, acatisia, interaccion con
la familia, dolor, malestar, enfermedad fsica, victima de otro,
frustracin, desautorizacin, etc.
Seleccionar objetivos de la intervencin inmediata
Mantener la seguridad. Reducir los sntomas diana
Mantener la autonoma. Mantenimiento del medio
DETERMINAR EL NIVEL
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Sntomas diana: Sntomas diana: Sntomas diana
Conducta oposicionista, malestar, ansiedad, agitacin, agresividad hacia uno
Enfado o rabia, malestar dao objetos, amenazas u otros.
auto informado, habla
inapropiada.
Severidad: Severidad: Severidad
no es peligrosa, posible potencialmente peligroso inminentemente
alteracin del medio. Pero no inminentemente peligroso
Objetivo principal: Objetivo principal: Objetivo principal:
Mantener el medio, reducir los sntomas diana mantener la seguridad
Mantener la autonoma.
SELECCIONAR INTERVENCION
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Manejo de las conductas Separacin fsica Sedacin,
Consejos aumentar presencia de staff contencin fsica,
Medicacin aislamiento.
CONTROL
Controlar efectos teraputicos y adversos,
Cambios en sntomas o severidad, necesitando cambiar a nivel superior o inferior.
FEEDBACK
Con el paciente. Con la familia.
Con el equipo clnico para incorporar en el
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planning futuro.

(Procedimiento reproducido de Maryland Youth Practice Improvement Committee

en artculo de Susan dosReis.)

Referencias
A chronicle of seclusion and restrain in an intermediate term care facility. Petti and col, (2001)
Perceptions of seclusion and restraint by patients and staff in an intermediate-term care facility. J.
Child & Adol. Psychiat. Nurs., 14:115-117.
Hostility in adolescence I: Genesis, evolution and therapeutic challenge Michael Kalogerakis. The
sources of individual violence. Adolescent Psychiatry, 3:323-339. New York: Jason Aronson.
A Guide for Managing Acute Aggressive Behavior of Youths in Residential and Inpatient Treatment
Facilities Susan dosReis, Ph.D. Shannon Barnett, M.D. Raymond C. Love, Pharm.D. Mark A.
Riddle, M.D. and the Maryland Youth Practice Improvement Committee (Psychiatric Services
54:1357-1363, 2003)
The Broset Violence Checklist, R. Almvik, P. Woods, K. Rasmussen , Journal of Interpersonal
Violence, december 2000.
Gender Differences in Violent Behaviors: Relationship to Clinical Symptoms and Psychosocial
Factors Menahem Krakowski, M.D., Ph.D. Pal Czobor, Ph.D. (Am J Psychiatry 2004; 161:459-465)
Adolescents at risk for violence: An initial validation of the Life Challenges Questionnaire and Risk
Assessment Index., De: Grinberg, Ilyse, Dawkins, Marva, Dawkins, Marvin P., Fullilove, Constance,
Adolescence, 00018449, Fall2005, Vol. 40, Fascicule 159
The Overt Aggression Scale for the objective rating of verbal and physical aggression SC Yudofsky,
Am J Psychiatry 1986; 143:35-39

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