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MODULO 2
LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SU IMPACTO INDIVIDUAL,
SOCIAL Y FAMILIAR
Encargado del Mdulo: Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez
Duracin del Mdulo: Desde 09 de septiembre al 27 de octubre de 2013

INFECCIONES ALTAS RESPIRATORIAS

Dr. David Martnez Pea

Introduccin
En Chile, las infecciones respiratorias agudas (IRA) del nio constituyen un problema
de gran relevancia epidemiolgica, lo que las establece como una prioridad tcnica y
sanitaria, en todo el pas.
Las IRA son la principal causa de consulta peditrica en atencin primaria y servicios
de urgencia constituyendo el 60% de todas las consultas en promedio anual, de stas
las IRA altas representan casi el 50%, resultando en un 25% del total de las consultas
peditricas de la atencin primaria.
Un manejo adecuado y racional de las IRA altas, definidas como aqullas que afectan
la va respiratoria por sobre la laringe, permite evitar sus complicaciones y un uso
criterioso del arsenal farmacutico disponible, evitando especialmente el uso
indiscriminado de antibiticos
Revisaremos el resfro comn, la faringoamigdalitis
adenoiditis aguda, la otitis media aguda y la sinusitis aguda.

aguda

bacteriana,

la

1. RESFRIO COMN
Definicin
Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por
compromiso catarral de vas areas superiores, autolimitado (2 a 5 das).
Agentes etiolgico
Rinovirus, representando 40 a 50% del total. Son alrededor de 100 serotipos. El 50 a
60% restante lo representan Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Coronavirus,
Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros.
Epidemiologa
Alta difusibilidad, principalmente en nios. Un nio tiene 6 a 8 episodios promedio

anuales de resfro comn y es frecuentemente la fuente de contagio de los adultos.

El mecanismo de contagio es preferentemente por contacto: pauelos, juguetes y
especialmente a travs de las manos, por los que el lavado de manos es la ms
importante medida de control. Tambin se trasmite de modo directo mediante gotitas
de secreciones respiratorias.
Cuadro clnico
a. Anamnesis: Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general,
obstruccin nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o baja (hasta
38,5 C rectal). En los menores de un ao se puede acompaar de trastornos de la
alimentacin y del sueo.
b. Examen fsico: Congestin ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe
congestiva.
Laboratorio
No requiere. Cabe mencionar que en los estudios de etiolgicos con fines de
investigacin, hasta un 30% de las veces no se identifica un agente etiolgico.
Tratamiento
a. Medidas generales:aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar
exceso de abrigo, fraccionar alimentacin en caso necesario, preocuparse de una
adecuada ingestin de lquidos.
b. Medicamentos:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5 C
rectal o 38 C axilar.
NO USAR ANTIBIOTICOS.
Los descongestionantes estn contraindicados en los menores de 6 meses y no ha
sido demostrada su utilidad en los menores de 5 aos. El uso de antihistamnicos no ha
demostrado jugar rol alguno en mejorar la sintomatologa
c. Instrucciones a la madre:
Control de temperatura 2 veces al da y observar las caractersticas de la respiracin
y del apetito.
Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38 C por ms de 2 das, tos frecuente e
intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la
alimentacin.
Siempre indicar control en 48 horas al menor de 3 meses.

Complicaciones
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumona. En los menores
de tres meses debe buscarse dirigidamente la presencia de tos, dificultad respiratoria
y/o presencia de taquipnea, ya que orientaran a la presencia de una complicacin
respiratoria baja.

2. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA

Definicin
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o sin
exudado. Es un diagnstico de excepcin en menores de 2 aos.
Agente etiolgico
El microorganismo ms frecuente es el Streptococcus betahemoltico Grupo A. Menos
frecuentemente encontramos Streptococcus betahemoltico de los grupos C, F, G.
Epidemiologa
Es una enfermedad comn en escolares y preescolares. En los menores de 4 aos es
muy excepcional que se presenten las complicaciones inmunolgicas post
estreptoccicas (enfermedad reumtica, glomerulonefritis post infecciosa).
Cuadro clnico
a. Anamnesis: Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5 C, decaimiento,
odinofagia, rinolalia, cefalea, ocasionalmente vmitos y dolor abdominal. Dolor lumbar
en escolares mayores.
b. Examen Fsico:
Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar blando. Puede haber
exudado purulento en amgdalas y/o petequias en paladar blando.
Adenopatas submaxilares sensibles.
Laboratorio
Frente a duda etiolgica se puede realizar frotis farngeo para cultivo bacteriolgico y
test de diagnstico rpido para Streptococcus, si est disponible.
Diagnstico diferencial
Faringoamigdalitis virales (Adenovirus, Coxsackie).

 Mononucleosis infecciosa.
Difteria.
Angina de Vincent
Tratamiento
a. Medidas generales: reposo mientras dure el perodo febril, ingestin de lquidos y
alimentos segn tolerancia.
b. Medicamentos:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5 C
rectal o 38 C axilar
Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AOS.
Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez.
Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez.
Alternativa: Amoxicilina 75 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das.
En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 aos: Eritromicina 50 mg/kg/da
dividido en 4 dosis, por 7 das. Se puede usar otro macrlido, si est disponible.
c. Contactos: no se tratan
d. Instrucciones a la madre o cuidador(a): consultar en caso de persistir fiebre alta por
ms de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento del
tratamiento para evitar complicaciones tardas.
Complicaciones
a. Infecciosas: Absceso periamigdaliano y retrofarngeo
b. Inmunolgicas: enfermedad reumtica, glomerulonefritis post infecciosa.
Criterios de referencia

Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso

periamigdaliano y retrofarngeo
Diferida a Otorrino para posible indicacin quirrgica: ms de 5 amigdalitis por
ao durante 3 aos seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas
obstructivas.

3. OTITIS MEDIA AGUDA

Definicin
Inflamacin aguda del revestimiento epitelial (mucoperiostal) del odo medio y sus
anexos: trompa de Eustaquio, cavidad timpnica. Puede ser uni o bilateral.
Agentes etiolgicos
Tanto agentes bacterianos, como virales son productores de otitis media aguda.
Dentro de los primeros encontramos ms frecuentemente Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus sp, y menos frecuentemente Moraxella catarrhalis, Strptococcus
pyogenes. De los virus respiratorios, destacan VRS, adenovirus, rinovirus, coronavirus,
influenza y parainfluenza.
La frecuencia de estos agentes es:
Bacterianas 55%
Bacterianas y virales 20%
Virales 7%
No determinado 18%
Cuadro clnico
a. Anamnesis: Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad (puede ser la
nica manifestacin de dolor en el lactante), hipoacusia.
b. Examen fsico: Puede haber otorrea serosa, serohemtica o purulenta. Otoscopa: el
tmpano puede estar enrojecido, deslustrado, abombado, perforado.
Laboratorio
No se requiere. En investigacin clnica el cultivo se realiza mediante puncin
timpnica.
Tratamiento
a. Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabelln
auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo.
b. Medicamentos:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre
38,5 C rectal o 38 C axilar

 Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das desde los 2
aos de vida y por 10 das en el menor de dos aos.
c. Instrucciones a la madre o cuidador(a):
Volver a consultar en caso de: aparicin de dolor y aumento de volumen
retroauricular, persistencia de fiebre alta por ms de 2 das una vez iniciado el
tratamiento antibitico y/o supuracin tica por ms de 3 das, compromiso progresivo
del estado general.
Indicar control al finalizar tratamiento.
Criterios de referencia
Enviar a Otorrino frente a: 3 o ms episodios en un ao, otorrea persistente (ms de
15 das), hipoacusia persistente por ms de 2 semanas.
Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.

4. SINUSITIS AGUDA
Definicin
Inflamacin aguda de los senos paranasales. Los senos paranasales se neumatizan
progresivamente con el desarrollo desde RN hasta la pubertad. Por lo que en la edad
peditrica predomina la afectacin de los senos maxilares (se neumatizan desde los 4
aos) y etmoidales (neumatizados desde el nacimiento).
Agentes etiolgicos
Los agentes bacterianos son predominantemente productores de sinusitis aguda
(90%). Dentro de stos encontramos ms frecuentemente Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus sp, y menos frecuentemente Moraxella catarrhalis.
Los virus representan un 10% destacan parainfluenza, adenovirus, rinovirus e
influenza.
Cuadro clnico
a. Anamnesis: Prdromo de IRA alta viral. Fiebre, de comienzo brusco, sorbeteo nasal
y cefalea en los escolares. Tos seca y halitosis.
b. Examen fsico: Puede haber rinorrea que ocasionalmente es purulenta, inflamacin y
secrecin purulenta en cornete medio. En caso de etmoiditis en lactantes, es de curso
grave, con invasin a rbita con celulitis retroseptal, que se manifiesta por rechazo del
globo ocular hacia adelante y abajo.

Laboratorio
No se requiere. El diagnstico es clnico.
Tratamiento
a. Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre.
b. Medicamentos:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre
38,5 C rectal o 38 C axilar
Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 10 a 14 das
c. Instrucciones a la madre o cuidador(a):
Volver a consultar en caso de: persistencia de fiebre alta por ms de 2 das una vez
iniciado el tratamiento antibitico. Si es lactante, volver a consultar en caso de
presentar compromiso progresivo del estado general.
Indicar control al finalizar tratamiento.
Criterios de referencia
Derivar a Otorrino si los signos de congestin y rinorrea se prolongan por ms de
cuatro semanas, ya que se tratara de una sinusitis subaguda
Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de etmoiditis o meningitis.

BIBLIOGRAFA
Ministerio de Salud. Chile. Norma Tcnica Programa Nacional de IRA. 2003.
Hekkinent, Jrvinen A. The common cold. The Lancet 2003(Jan 4); 361: 51-9.
Gwaltney JM Jr. Clinical significance and pathogenesis of viral respiratory infections.
Am J Med 2002, 112 (6A): 13S-18S.
Tanz RR, Shulman ST. Diagnosis and treatment of group A streptococcal pharyngitis.
Semin Pediatr Infect Dis 1995; 6: 69-78.
Rosenblut A, Santolaya ME, Gonzlez P. Bacterial and viral etiology of acute otitis
media in Chilean children. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:425-7.
Nash D, Wald E. Sinusitis. Pediatr Rev 2001; 22(4) 111-6.

INFLUENZA
Dr. David Martnez Pea

Influenza es una infeccin respiratoria estacional, de amplia distribucin en el mundo,

que afecta a todas las edades pero que las formas ms severas tienden a presentarse
en las edades extremas de la vida.
Si bien es una enfermedad relativamente benigna, analizada globalmente, es
responsable de inasistencias a clases y de prdidas econmicas.
El agente
El virus influenza es un virus RNA, que requiere de polimerasa de las clulas que
infecta y es la causa de frecuentes errores de trascripcin que explican frecuentes
mutaciones. La variabilidad antignica se produce entonces por cambios clasificados en
2 grupos:

Drifts, que corresponden a mutaciones menores puntuales y acumulativas en

el tiempo y
Shifts, que son el reordenamiento de segmentos de RNA, de modo que
diversos virus en proceso de replicacin reordenarn 8 fragmentos virales
dando origen a nuevos subtipos virales.

La transmisibilidad del virus influenza ocurre entre especies (aves-cerdo-humanos), lo

que da origen por un lado a reservorios y por otro a la variabilidad caracterstica del
virus influenza.
Epidemiologa
Durante los brotes de influenza, los nios pequeos son los ms afectados,
presentando tasas de ataque en preescolares de 40%, en escolares de 30% y en
adultos tasas de ataque en torno al 10%.
En la poblacin peditrica la excrecin viral es ms prolongada que en los adultos, de
modo que en los nios la presentan hasta por 10 das, contrastados con los adultos
que presentan excrecin viral durante 5 das. En inmunocomprometidos la excrecin
viral puede prolongarse por semanas.
El perodo de contagio se inicia 1 a 2 das antes de presentar la sintomatologa, lo que
en parte explica su alta transmisibilidad, que es mayor en nios por el contacto
interpersonal estrecho habitual entre stos. Lo que explica tambin que precisamente
sean los nios y adolescentes los principales vectores tanto en la comunidad como al
interior de sus propias familias.
En cuanto a la tasa de hospitalizacin, la mayor se encuentra en el grupo menor de un

ao, superando largamente incluso la de los adultos mayores de 65 aos. Por lo tanto
si bien la tasa de infeccin en el menor de un ao es menor, las formas graves son
ms frecuentes en lactantes.
Entre nios menores de 1 ao, la tasa de hospitalizacin es 2,5 veces mayor en los
portadores de enfermedades crnicas respecto de lactantes sanos previamente.
Los grupos de riesgo estn constituidos por tres grupos de patologas

Enfermedades pulmonares: asma, displasia broncopulmonar, atelectasias

crnicas y dao pulmonar crnico. Representan en su conjunto el 64% del
riesgo.
Enfermedades neurolgicas, que representan el 12% del riesgo
El conjunto de diversas enfermedades crnicas como enfermedades
hematolgicas, cardiacas, gastrointestinales, oncolgicas, renales, endocrinometablicas, trasplantados e inmunosuprimidos, representan el 24% restante
del riesgo.
1.
En cuanto a mortalidad, ocurren 8,7 fallecimientos por 1 milln de casos en poblacin
general. En pediatra, en cifras de la literatura de USA, de 47 nios fallecidos por
influenza confirmada, el 40% era menor de 2 aos, 46 de estos casos el agente era
influenza A. La causa predominante de muerte (77%) fue compromiso pulmonar, un
13% por compromiso miocrdico y un caso de compromiso meningoenceflico.
Manifestaciones clnicas
La presentacin clsica ocurre en adultos y adolescentes, caracterizada por un inicio
brusco, con fiebre, generalmente alta, de 38 a 40C con una duracin en torno a los 4
das, acompaada de mialgias, cefalea, calofros, decaimiento, malestar general y
fotofobia. Luego de 24 a 36 horas aparecen bloqueo nasal, tos no productiva,
odinofagia. En nios, la presentacin clnica no es la tpica. Se puede presentar con
fiebre alta del orden de 39,5C, con grados variables de compromiso del estado
general, sntomas nasales como bloqueo (congestin y obstruccin nasal) y rinorrea,
cefalea y odinofagia. En menores de cinco aos son frecuentes la anorexia y los
sntomas gastrointestinales. En el Recin Nacido las manifestaciones clnicas son
extremadamente inespecficas, presentando fiebre alta, letargia, rechazo alimentario,
piel moteada y apneas. Es frecuente que en menores de 6 meses que requieren
hospitalizacin se presente con deshidratacin (40% de los casos) y que en los
lactantes entre 6 y 18 meses se presenten convulsiones (10%).
Complicaciones
Dentro de las complicaciones respiratorias destacan: otitis media aguda, sinusitis,
neumona por virus influenza, neumona secundaria por neumococo, neumona mixta y
crisis de asma. Las complicaciones no respiratorias involucran al sistema nervioso
central con convulsiones y encefalitis, sistema musculoesqueltico con miositis aguda
benigna caracterizada por presentarse preferentemente en el gnero masculino,
aparicin entre el primer al quinto da de influenza, produce mialgias, dificultad para
caminar y edema y cursa con elevacin de creatinquinasa; tambin puede afectar al

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sistema msculoesqueltico con rabdomiolisis severa, presentndose con mialgias,

mioglobinuria e insuficiencia renal. Puede producir adems compromiso cardiovascular,
con miocarditis.
Tratamiento
La prevencin a travs de la vacunacin anual en los nios de 6 a 24 meses de vida,
las embarazadas y los nios con enfermedades crnicas de cualquier edad es lo bsico.
Frente al cuadro clnico, el tratamiento es sintomtico con antipirticos como
paracetamol de preferencia. Contraindicada la aspirina.
Indicaciones de hospitalizacin

Saturacin de O2 menor de 93%

Deshidratacin o rechazo alimentario
Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
Compromiso hemodinmico
Consulta repetida por deterioro clnico
Menor de tres meses de edad.

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NEUMONA
Neumona adquirida en la Comunidad (NAC)
Dra. Andrea Mena - Dr. David Martnez
INTRODUCCIN
La neumona es la segunda causa de hospitalizacin de nios en Chile luego de las
enfermedades perinatales, llegando a representar cerca de la mitad de los egresos
hospitalarios en los primeros dos aos de vida. La mortalidad por neumona es variable
segn la zona del pas, y es una de las principales causas de mortalidad infantil.
Lo anterior ha sido un argumento de fondo para reunir a los especialistas en
Enfermedades Respiratorias de Chile, para discutir y llegar a consenso sobre los
diferentes tpicos que esta patologa presenta. El grupo peditrico de especialistas en
Enfermedades Respiratorias, ha tenido a su cargo el trabajo de elaborar el Consenso
peditrico de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC). Esta labor se desarroll
durante el perodo de un ao, con trabajo de Comisiones en donde se discutieron los
aspectos de Definicin y Etiologa; el Cuadro Clnico, Diagnstico Diferencial y
Radiologa; Tcnicas de laboratorio para el diagnstico; Neumona en el menor de 3
meses, Neumona Grave adquirida en la Comunidad y Tratamiento ambulatorio y en el
hospital.
1. EPIDEMIOLOGA
La Neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las
enfermedades perinatales. Es la causa del 47 a 54% de los egresos hospitalarios entre
los 0 y 23 meses de vida. La mortalidad por neumona vara segn la regin del pas
entre 0,5 a 4 por cada 1000 recin nacidos vivos, con un promedio de 1,38/1000.
Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento, madre
fumadora (la exposicin al tabaco ambiente aumenta 2 a 3 veces el riesgo relativo de
neumonas y sibilancias en el menor de 3 aos); otros contaminantes intradomiciliarios
por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso al nacer, desnutricin,
lactancia materna de corta duracin (< de 3 meses), madre adolescente y con baja
instruccin, asistencia a sala cuna, sexo masculino (2:1) y condiciones biolgicas del
husped como inmunodeficiencia y patologa crnica concomitante.
2. DEFINICIN
Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y
compromiso variable de las unidades alveolares, va area de conduccin central
(bronquiolos terminales y respiratorios) ms el intersticio circundante. Es as como
puede afectar predominantemente el alvolo (Neumona alveolar genuina) o el
intersticio (Neumona intersticial) o ambos. La intensidad y el tipo de compromiso
depende del agente etiolgico. Esto junto a la edad del paciente y condicin
inmunolgica en gran medida determina la fisiopatologa, manifestaciones clnicas y
radiolgicas de la infeccin respiratoria aguda baja (IRAB).

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Neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es aquella en que las manifestaciones

clnicas se inician en el ambiente extrahospitalario. Esto para diferenciarlas de
lasNeumonas Nosocomiales que se presentan despus de las 72 horas del ingreso al
hospital. Para ambas existen etiologas diferentes segn la condicin biolgica del
husped.
Neumona Atpica es aquella en la que la presentacin clnica y radiolgica se aparta de
lo esperado para los agentes bacterianos clsicos. Suele primar la tos y existe
disociacin entre la severidad de los sntomas y los hallazgos en el examen fsico, los
que son de aparicin ms tarda. El Mycoplasma pneumoniae es la causa ms
frecuente en los nios y adultos. En este documento nos referiremos a las NAC en el
paciente inmunocompetente.
Hay que destacar que la extensin y tipo de compromiso es distinto segn la edad: en
los nios pequeos suele ser subsegmentario o parcelar difuso; esto se conoce como
bronconeumona o neumona de focos mltiple. En este grupo la pobre ventilacin
colateral (poros de Kohn y canales de Lambert) explica la mayor probabilidad de
compromiso neumnico atelectsico. Por el contrario, en el nio mayor suele ser ms
confluente, segmentario o lobar, como ocurre tpicamente en la neumona
neumoccica del escolar.
Dependiendo del agente infeccioso, ms frecuentemente en las neumonas
bacterianas, puede existir compromiso pleural paraneumnico que segn su cuanta y
calidad la define como neumona complicada (pleuroneumona, empiema o neumona
supurativa).
3. ETIOLOGA
Un gran nmero de microorganismos pueden causar neumona en los nios, y
determinar la causa es muchas veces difcil. Debido a lo invasor que es realizar cultivo
directo de tejido pulmonar, la mayora de los estudios publicados utiliza exmenes de
laboratorios que proveen slo evidencia indirecta de neumona (Hemocultivos,
aspirados nasofarngeos, hemograma, PCR y tests serolgicos). Identificar el agente
etiolgico no siempre ser posible, adems muchas veces pueden identificarse varios
agentes. El resultado depender adems del lugar donde se lleve a cabo dicha
bsqueda, y de la disponibilidad del mtodo diagnostico adecuado (Tabla1).

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Las neumonas adquiridas en la comunidad y con husped inmunocompetentes se

especifican en la Tabla 2.
Edad
Recin Nacido

Bacterias
Estreptococo grupo
B ++++
E.Coli ++++
Otros Gram
negativos
entricos ++

Virus
VRS +
Virus Herpss
Simplex +

Infrecuente
Listeria
monocytogenes

CMU+
Enterovirus +

Staphylococcus
aureus ++
Estreptococo grupo
A+
Ureaplasma
urealyticum +
1-3 meses

Chlamydia
trachomatis
Streptococcus
pneumoniae ++

VRS ++
ADV y PI +
CMV +

Haemophilus
influenzae Tipo b
+

Ureaplasma
Urealyticum
Pneumocystis
carinii
Bordetella
pertussis

Bordetella
pertussis +
4 meses
5aos

Streptococcus
pneumoniae +++
Haemophilus
influenzae Tipo b
+ (Hasta los 24
meses raro
despus de los 3
aos)

VRS ++++

Mycobacterium

[I]+++

Bordetella
pertussis

Influenza ++
ADV ++

CMV
Pneumocystis
carinii

Staphylococcus

14

aureus +
Mycoplasma
pneumoniae

Edad

Bacterias

Virus

Infrecuente

5 aos a 10 aos

Mycoplasma ++

Influenza ++

Mycobacterias

Streptococcus
pneumoniae +++

ADV, PI, URS+

Chlamydia
pneumoniae +
Staphylococcus
aureus +
Estreptococo beta
hemolitico grupo
A+
Mycoplasma
pneumoniae++++
Streptococcus
pneumoniae
++++

Influenza

Otros virus
respiratorios
Mycobaterias
Legionella

Staphylococcus
aureus +
Streptococcus
Grupo A+
Chlamydia
pneumoniae +

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Los virus son la etiologa ms frecuente de neumonas en los nios. Principalmente en

el menor de un ao, en que representan el 60 a 70% de todas las neumonas. Los
virus ms frecuentes son VRS, Parainfluenza 3 (1 y 2 son productores
mayoritariamente de laringitis), Influenza A y B y Adenovirus(ADV).
Grafico 1 Distribucin de patgenos asociados a NAC, estratificados por edad

Tabla 3. Orientacin Etiolgica en Neumona

Edad

Bacteria

Viral

Cualquiera

Preferente

Mycoplasmo
<

5-15 aos

aos
Estacin

Todo el ao

Invierno

Todo el ao

Presentacin

Sbita

Variable

Insidiosa

Fiebre

Alta

Variable

Baja

Taquipnea

Comn

Comn

Poco Frecuente

Tos

++

+++

Sntomas

Dolor Torcico

Coriza

Miringitis Buloza

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asociados

Conjuntivitis

Faringitis

El VRS alcanza la mayor incidencia entre los 2 y 8 meses de vida, produciendo en 2/3
de los casos bronquiolitis y en 1/3 neumona, algunas de ellas graves con una
presentacin similar a la del sndrome de distress respiratorio agudo (tambin llamado
sndrome de distress respiratorio del adulto en el nio). La tasa de hospitalizacin por
el VRS es 1 a 2/100 de los casos en lactantes menores de 1 ao. Los virus Influenza y
ADV pueden asociarse a neumonas graves; principalmente el ADV B7-7h o serotipos
3, 7, 7A y 21 pueden provocar graves secuelas: atelectasias, bronquiectasias,
bronquiolitis obliterante. El virus Influenza A y B es la tercera causa de neumonas en
lactantes y preescolares. En el escolar el virus influenza es la primera causa de
neumona viral.
La mayor incidencia de IRAB viral es en invierno y primavera, generalmente en brotes
epidmicos.
Existe un fenmeno de interferencia al momento del brote epidmico; esto determina
que la diseminacin de uno de estos virus impide la emergencia de otro mientras dure
el brote. El ADV y el Parainfluenza 3 tienen un comportamiento endmico, an cuando
existe un aumento en invierno.
Las etiologas bacterianas, varan segn el grupo etario, entre el 10 a 50% de las
IRAB. Slo el 10 a 15% de las neumonas bacterianas son bactermicas. En los pases
en vas de desarrollo, la mayora de las neumonas bacterianas adquiridas en la
comunidad son neumoccicas (o por Haemophilus influenzae en aquellos que no
cuentan con programas de vacunacin), a diferencia de los pases industrializados,
donde el Mycoplasma es la principal etiologa. En Chile con la incorporacin al
Programa Nacional de Inmunizaciones de la vacuna anti-Haemophilus influenzae
tipo b la posibilidad de esta etiologa como causa de neumona en el menor de tres
aos ha descendido.
4. CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y pueden
ocasionalmente estar ausentes, siendo la fiebre el nico sntoma. Varan segn:
a) Edad del paciente.
b) Extensin de la enfermedad.
En el lactante los signos clnicos son ms difciles de evaluar, por falta de cooperacin
y la transmisin de sonidos de la va area alta, especialmente hacia las regiones
interescapulo-vertebrales.

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LACTANTES
SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES:
Fiebre.
Rechazo alimentario.
Decaimiento.
Insomnio o agitacin.
Irritabilidad.
Palidez.
Molestias abdominales y distensin abdominal.
SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS:

Aleteo nasal.
Taquipnea mayor de 50/min.
Quejido y retraccin de los msculos intercostales y abdominales.
Tos.
Cianosis en los casos de gravedad extrema.
Auscultacin pulmonar: Disminucin del murmullo pulmonar. Crpitos pueden
auscultarse en las inspiraciones profundas del llanto, como tambin pueden
estar ausentes. Broncofona y respiracin soplante podran encontrarse.

PREESCOLAR Y ESCOLAR
SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES:

Fiebre.
Calofros.
Cefalea.
Decaimiento.
Vmitos que pueden reemplazar a los calofros.

SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS

Tos con expectoracin.

Dolor torcico, que puede estar referido al abdomen en neumonas basales.
Matidez a la percusin, (obliga a descartar presencia de derrame pleural).
Aumento de las vibraciones vocales.
Disminucin del murmullo pulmonar.
Crpitos sobre el rea comprometida.
Broncofona y respiracin soplante.

SIGNOS Y SNTOMAS SEGN AGENTE ETIOLGICO

Los signos pulmonares pueden estar ausentes en las primeras 24 horas. Un examen
cuidadoso, puede detectar diferencias en el murmullo pulmonar, vibraciones vocales y

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sonoridad. El dolor puede irradiarse al hombro o cuello simulando meningismo, o al

abdomen, donde puede sugerir un proceso abdominal agudo. Desde el punto de vista
clnico, es prcticamente imposible hacer un diagnstico etiolgico especfico. Aumenta
esta dificultad porque muchas neumonas son de etiologa mixta; coexistiendo
diferentes etiologas virales y bacterianas. Los agentes patgenos pueden tener
virulencia variable.

Bacteriano

Viral

Mycoplasmo

Auscultacin

Evidencia
consolidacin

Hemograma

Leucocitosis
con
desviacin a Izq.

Variable

Inespecfico

PCR

Alta

Bajo o intermedio

Variable

Hallazgos
Radiologicos

Consolidacin

Infiltrado
intersticial
lateral

Variable

Derrame Pleural

Comn

Raro (ADV)

de

Variable
frecuencia
sibilancias

con

dibuso

Crpitos,
Sibilancias

Poco
10%

Frecuente

Tabla 4: Examen para diferencias neumona

bacteriana de la de etiologa viral
Examen

Sensibilidad %

Especificidad %

Rx Torax <2

38

40

Rx Torax >2

62

60

19

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se puede efectuar desde 3 puntos de vista: segn la etiologa,
el cuadro clnico y la radiologa.
Tabla 5: Exmenes para diferencias neumona
bacteriana de la de etiologa viral
Examen

Sensibilidad %

Especificidad %

Leucocitosis>15.000mm3

48

53

VHS > 30mm/k

66

40

PCR >40 mg/L

66

53

PCR = 80mg/L

52

72

PCR > 120 mg/L

36

85

6. CUADRO RADIOLGICO
El estudio radiolgico de trax debe ser en dos proyecciones, anteroposterior y lateral,
es de mucha utilidad para confirmar la existencia de la neumona y determinar su
localizacin, extensin, evolucin y complicaciones. Los resultados son en general
inespecficos en cuanto a la determinacin del germen causal. Sin embargo, en la
prctica, es el nico examen orientador inicial, cuando an no se dispone de exmenes
complementarios y es uno de los factores determinantes de la conducta teraputica.

Las manifestaciones radiolgicas se hacen evidentes entre 6 y 12 horas despus de

iniciado el cuadro clnico, por este motivo, en la etapa temprana de la enfermedad,
puede ser normal o mostrar alteraciones sutiles. Las neumonas adquiridas a travs del
rbol traqueobronquial pueden clasificarse en:

20

Neumonas puramente alveolares

Comprometen exclusivamente el espacio alveolar. Radiolgicamente se observa una
consolidacin homognea del parnquima pulmonar, que puede comprometer un
segmento o menos frecuentemente un lbulo pulmonar y acompaarse de brocograma
areo. Una neumona puede presentarse con ms de un foco, cuando estos son
mltiples y bilaterales, representan parte de una septicemia, con foco primario o sin l.
Neumonas puramente intersticiales
Comprometen el espacio intersticial pulmonar y se manifiestan radiolgicamente como
sombras lineales, reticulares, debido al engrosamiento inflamatorio de las paredes
bronquiales y vasculares. Esto se traduce en una acentuacin del dibujo pulmonar
normal. Estas sombras tienden a no confluir, ya que no comprometen el espacio
alveolar y se distribuyen especialmente en las regiones hiliares y perihiliares de ambos
pulmones debido a que en su mayor parte corresponden a infecciones
traqueobronquiales. Pueden acompaarse de engrosamiento de las cisuras
interlobulares por compromiso del intersticio pleural. Es frecuente que se asocien con
atrapamiento de aire, con hiperinsuflacin pulmonar y reas de atelectasia, que
pueden simular un foco de condensacin alveolar. La mayor parte de las neumonas
intersticiales son de etiologa viral.
Neumonas con componente intersticial y alveolar (tipo mixta)
Existen sombras intersticiales asociadas con reas de sombras confluentes
determinadas por sombras de ocupacin del espacio alveolar. Estas sombras pueden o
no acompaarse de broncograma areo. Este patrn radiolgico es el que presenta
mayor grado de dificultad en el diagnstico etiolgico de la neumona, ya que pueden
observarse en infecciones virales puras o asociacin virus-bacterias. En la neumona
por Mycoplasma pneumoniae pueden coexistir sombras alveolares e intersticiales.
Evolucin y control radiolgico
En general la mejora clnica es ms rpida que la radiolgica. Es recomendable un
control radiogrfico en toda neumona al completar el tratamiento. Es indispensable
evaluar radiolgicamente a aquellos pacientes que no han respondido a las 48-72 hr.
de tratamiento o frente a hechos clnicos que lo sugieran, como cambios en la
auscultacin o en la condicin general del paciente y en las que hay sospecha de
complicaciones. Los pacientes con atelectasias deben ser seguidos hasta la resolucin
de stas.
7. TCNICAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO
En el enfoque de la neumona ambulatoria, la mayora de las veces, no se requiere de
la realizacin de pruebas diagnsticas de laboratorio, ya que los elementos clnicos,
epidemiolgicos, y radiolgicos son suficientes para permitir al mdico asumir una
determinada conducta frente a estos casos. En algunas ocasiones es necesaria la
realizacin de pruebas diagnsticas de laboratorio, como ocurre en el paciente que
teniendo el diagnstico de neumona adquirida en la comunidad, se sospecha una

21

etiologa atpica, es inmunosuprimido, est crticamente enfermo, o presenta una

neumona de evolucin trpida o recurrente. Las tcnicas de laboratorio pueden
dividirse en dos tipos: inespecficos que orientan acerca de una etiologa viral o
bacteriana, y procedimientos especficos que determinan el agente etiolgico causal.
Procedimientos inespecficos
En publicaciones nacionales e internacionales, podemos encontrar que ninguno de los
elementos diagnsticos inespecficos, tiene caractersticas patognomnicas de una
infeccin de tipo viral o bacteriana. Son solamente orientadores acerca de la etiologa y
pueden ser de gran utilidad cuando se los analiza en el contexto del paciente, y
generalmente, por s solos, no van a implicar un cambio en la conducta teraputica ya
establecida.

Hemograma: con neutrofilia sobre 15000/mm3 la probabilidad de

infeccin bacteriana es mayor, pero hay que considerar que la infeccin por
Adenovirus, el estrs y el uso de corticoides sistmicos, pueden ocasionar la
misma respuesta.
Protena C reactiva: se eleva en procesos infecciosos. Valores sobre 60 mg/dl
(inmunoturbimetra), se relacionan con alta probabilidad a etiologa bacteriana,
y menos de 20 mg/dl se relacionan con etiologa viral. En la neumona por
Adenovirus, se puede encontrar valores altos.
Velocidad de eritrosedimentacin: su elevacin indica la existencia de un
proceso inflamatorio, y su poder de discriminacin es mucho menor. Se
describen valores ms altos en NAC de causa bacteriana.

Procedimientos especficos

Expectoracin: Es fundamental realizar recuento cuantitativo del patgeno

predominante. En condiciones ideales se puede identificar Streptococcus
pneumoniae, y pocas ocasiones Staphylococcus aureus y Haemophilus
influenzae. La muestra debe ser obtenida mediante tcnica kinsica.
Aspirado nasofarngeo: Permite identificar, fundamentalmente virus
respiratorios. La muestra se obtiene mediante la introduccin de una sonda a
nivel de nasofaringe, conectada a un tubo de doble entrada en Y, el cual se
conecta simultneamente a un sistema de aspiracin. La muestra en tubo se
transporta inmediatamente y se procesa mediante inmunofluorescencia (IFI)
y/o se siembra en cultivos celulares (transportar y/o mantener en hielo si va a
demorar su procesamiento).

La muestra obtenida para estudio virolgico permite identificar:

1. Virus respiratorios: VRS, Parainfluenza e Influenza (todos con sobre 89% de
sensibilidad)
2. Adenovirus (50% sensibilidad en inmunofluorescencia indirecta (IFI).
3. Chlamydia trachomatis y Bordetella pertusss por inmunofluorescencia
Directa (IFD).

22

4. Hemocultivo:: Es de bajo rendimiento (15-20%), como en neumona < de

3 meses, neumona extensa, o cuando la condicin clnica del paciente as lo
amerite (alta sospecha de infeccin bacteriana).
5. Cultivo de lquido pleural: Se debe solicitar siempre que se realice
puncin pleural (evidencia clnica o radiolgica de compromiso pleural).
6. Estudio de anticuerpos en plasma: es de gran utilidad en el diagnstico
de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y trachomatis.
En Chlamydia pneumoniae: la demostracin de seroconversin en dos
muestras pareadas de suero, es el procedimiento de eleccin.
7. Lavado broncoalveolar.
8. Aspiracin transtraqueal.
8. COMPLICACIONES
En general, la neumona es un husped inmunocompetente que recibe un tratamiento
adecuado y en forma precoz, tiene una evolucin satisfactoria, sin complicaciones. Se
debe buscar la aparicin de complicaciones cuando una neumona no presenta mejora
clnica despus de 48-72 hr. de tratamiento.
Las complicaciones pulmonares pueden ser:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Atelectasias
Derrame pleural paraneumnico
Empiema pleural
Neumatocele
Absceso pulmonar
Neumotrax
Pioneumotrax.

Las complicaciones extrapulmonares por diseminacin hematgena son ms frecuentes

en neumonas por Haemophilus influenzae, Streptococcus alfa hemoltico y
Staphylococcus aureus.

COMPLICACIONES PULMONARES MS FRECUENTES

Atelectasias: Cualquier neumona puede acompaarse de prdida de volumen y

atelectasia, determinada por obstruccin del lumen bronquial, a causa de
secreciones. Son ms frecuentes en las neumonas virales y por Mycoplasma con
componente bronquial obstructivo.
Derrame pleural paraneumnico: Corresponde a la coleccin en la pleura
asociada a una neumona. Evoluciona desde un exudado simple hacia un exudado
fibrinopurulento que puede progresar hacia la loculacin y organizacin del
derrame, llegando a una pleura acartonada en un tiempo aproximado de 3
semanas. Clnicamente se puede sospechar, cuando hay abolicin del murmullo
pulmonar, matidez hdrica y desplazamiento del choque de la punta. Se reconoce

23

en la Rx de trax porque determina una opacificacin basal marginal, que borra

el seno costofrnico afectado, u opacificacin difusa, dependiendo de su
magnitud. Cuando el derrame es de escasa cuanta, o es en su mayor parte
infrapulmonar, es de utilidad realizar una Rx AP con el paciente en decbito
lateral sobre el lado afectado y con rayo horizontal. La curva de Damoiseaux es el
signo radiolgico que indica que existe un derrame importante que requerira
drenaje pleural. La ultrasonografa es de utilidad en la deteccin y localizacin del
derrame, en especial cuando es pequeo, y cuando se encuentra tabicado.
La conducta teraputica depender de la magnitud y caracterstica del derrame. Si se
trata de un derrame marginal de escasa cuanta, generalmente no requiere
toracocentsis. Si el derrame tiene un espesor mayor de 1 cm. en la proyeccin
decbito lateral, tiene indicacin de toracocentsis diagnstica. En caso de tratarse de
un empiema, se debe instalar un drenaje pleural independientemente de cual sea la
magnitud del derrame.

Neumonas excavadas.
Absceso pulmonar.
Neumatocele.

9. CASOS ESPECIALES:
a) NEUMONA ATPICA
Mycoplasma Pneumoniae, chlamydia trachomatis y otras etiologas menos
frecuentes como Chlamydia pneumoniae y Legionella se destacan por depender de
los organelos intracelulares del husped para su multiplicacin, no tener pared celular
o no contar en ella con peptoglicanos, lo que los diferencia de las otras bacterias y
explica su presentacin clnica y ausencia de respuesta a los antibiticos
betalactmicos.
Chlamydia trachomatis: Infecta al nio en su paso por el canal del parto, sin
embargo, se presenta clnicamente entre las 4 y 12 semanas de vida con tos que suele
ser en paroxismos, taquipnea e infiltrados intersticiales. En 50% de los casos hay
conjuntivitis y suele existir eosinofilia. en este grupo etario es necesario recordar la
posibilidad de una infeccin por Bordetella pertussis dentro del diagnstico diferencial.
Mycoplasma pneumoniae es una importante etiologa de neumona en el escolar.
Alcanza su mxima prevalencia en el menor de 5 aos. Debe sospecharse en aquellos
pacientes con tos en aumento y generalmente en paroxismos. Slo un 3-10% de los
infectados desarrollan neumona. El aspecto radiolgico ms frecuente son los
infiltrados intersticiales, peribronquiales lineales, reticulares y retculonodulares, para
luego haber rellenos segmentarios y en parches. En contactos estrechos la tasa de
infeccin es tan alta como el 90%, por lo que es frecuente encontrar a ms de un
miembro de la familia sintomtico.

24

b) NEUMONA EN EL MENOR DE TRES MESES

Las neumonas en el menor de 3 meses y en especial en el recin nacido deben
diferenciarse de aquellas que se desarrollan en el perodo neonatal precoz, que
generalmente se relacionan con complicaciones del perodo del parto, en la que juegan
factores de riesgo maternos tales como parto prematuro, rotura prolongada de
membranas, corioamnionitis y enfermedades sistmicas y factores de riesgo del nio
como asfixia, parto traumtico y anomalas congnitas. En este grupo el Estreptococo
grupo B y D, Escherichia coli juega un rol importante al igual que la Listeria
monocytogenes.
Una vez que el nio abandona el hospital, los agentes etiolgicos ms frecuentes son
aquellos adquiridos de la comunidad especialmente los virus: VRS, Adenovirus,
Parainfluenza, e Influenza, adquiriendo el VRS una importancia preponderante en
perodos epidmicos, llegando a corresponder hasta el 70% de las infecciones
respiratorias agudas bajas hospitalizadas en nuestro medio. Tambin adquieren
importancia agentes etiolgicos de adquisicin perinatal, pero de manifestaciones ms
tardas tales como la Chlamydia trachomatis. Entre los agentes bacterianos los ms
frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y el nio es
an susceptible a Estreptococo grupo B, Escherichia coli y Listeria
monocytogenes. El Staphylococcus aureus es poco frecuente pero adquiere
relevancia por su gravedad. Especial consideracin tienen los nios con antecedentes
de prematuridad, con o sin displasia broncopulmonar en los que se puede desarrollar
hipoxemia con mayor rapidez que en nios normales. Adems, los con estadas
prolongadas
intrahospitalarias
pueden
estar
colonizados
por
grmenes
intrahospitalarios pudiendo desarrollar una infeccin ms severa.
CUADRO CLNICO
Los sntomas y signos son menos especficos que en los nios mayores y pueden
requerir de una observacin ms cuidadosa para que no pasen inadvertidos.
Sntomas generales:

Fiebre: aun cuando es el sntoma que ms alarma a las madres, no siempre

est presente, incluso en los casos ms graves se puede presentar con
hipotermia. La presencia de fiebre persistente, especialmente en el menor de 2
meses obliga a una investigacin etiolgica ms acuciosa de una infeccin
bacteriana.
Compromiso del estado general: puede ser sutil como la percepcin materna de
anormalidad, no est bien y/o presentar rechazo alimentario, seguido por
decaimiento, irritabilidad y posterior somnolencia e hipotona.

Sntomas especficos:

Tos: siempre en el menor de 3 meses obliga a investigar una posible infeccin

respiratoria aguda baja.
Polipnea: signo precoz y que se correlacionan bien con infeccin respiratoria
aguda baja. Frecuencias de 60 por minuto o ms siempre debe hacer sospechar

25

una infeccin respiratoria aguda baja.

Apneas: en nios muy pequeos puede ser la nica manifestacin inicial.
Retraccin de partes blandas y aleteo nasal: su presencia es siempre un signo
de gravedad.
Querido: el quejido respiratorio constante generalmente va asociado a la
presencia de hipoxemia.
Cianosis: tarda, indica hipoxemia importante (en ausencia de cardiopata con
shunt de derecha a izquierda).
Auscultacin: generalmente de difcil interpretacin. La ausencia de
crepitaciones no descarta compromiso parenquimatoso. La presencia de
sibilancias es frecuente y puede ocultar otros signos. Ocasionalmente el nico
signo puede ser una disminucin del murmullo pulmonar.

EXMENES

Radiografa de trax: no es absolutamente indispensable para el diagnstico,

sin embargo, siempre se debe realizar ante la sospecha de una infeccin
respiratoria aguda baja en el menor de 3 meses, si bien sta rara vez da una
orientacin etiolgica. Una radiografa muy precoz puede incluso ser normal.
Hemograma, VHS y protena C reactiva: son inespecficos, rara vez dan una
orientacin etiolgica y siempre debern ser analizados en conjunto con el
cuadro clnico.
Hemocultivos: rara vez son positivos en infeccin respiratoria aguda baja, sin
embargo, debern ser tomados como investigacin inicial en aquellos pacientes
febriles especialmente en los que se sospeche una sepsis.
Investigacin viral: la inmunofluorescencia en secreciones nasofarngeas es
una tcnica rpida y muy til para etiologas virales especialmente VRS. En
otros agentes virales puede existir un nmero importante de falsos negativos,
adquiriendo importancia el aislamiento.
IgM Especfica para Chlamydia: deber ser pedida en aquellos casos de
sospecha clnica fundada. Neumonas afebriles, con presencia o antecedente de
conjuntivitis, una radiografa de trax con infiltrados difusos e hiperinsuflacin y
hemograma con eosinofilia (300-400 por mm 3).

MANEJO CLNICO. Como norma general, todo paciente menor de 3 meses son
infeccin respiratoria aguda baja debera ser hospitalizado, siendo esto imperativo en
el paciente febril, o con rechazo alimentario o con signos de hipoxemia. En un nio
febril de aspecto sptico debe descartarse una infeccin bacteriana invasiva, se deber
hospitalizar y solicitar: hemograma, hemocultivos (2), examen de orina, urocultivo, Rx
de trax y si se estima necesario puncin lumbar. Siempre investigar etiologa viral. En
un paciente afebril y de buen estado general, requiere de una radiografa de trax,
investigacin etiolgica viral, e investigacin de Chlamydia y Bordetella pertussis si
se estima necesario.

26

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES

Insuficiencia respiratoria: Estos pacientes pueden presentar grados variables

de insuficiencia respiratoria, que va desde hipoxemia leve a una insuficiencia
respiratoria global que requiere de apoyo ventilatorio.
Derrame pleural: Con excepcin de un derrame pleural laminar mnimo, todo
derrame debera ser puncionado, especialmente para su estudio citoqumico y
bacteriolgico.
Atelectasia: La presencia de atelectasia, requiere de control del paciente hasta
la resolucin de sta.
Evolucin atpica: Una evolucin atpica o prolongada de las imgenes
patolgicas pulmonares, pueden plantear una primera sospecha de una
malformacin pulmonar.

TRATAMIENTO ESPECFICO.
El paciente febril o con compromiso del estado general, por la mayor sospecha de una
sepsis, debe ser tratado con un esquema antibitico de amplio espectro que cubra
Estreptococo, Escherichia coli y una posible Listeria monocytogenes: Ampicilina
200 mg/kg da asociada a una Cefalosporina de 3 Generacin (slo si no se dispone
esta usar Aminoglicsido). En el paciente afebril y sin compromiso del estado general,
la mayora de las veces la etiologa es viral, si esta se demuestra no sera necesario el
tratamiento antibitico. La sospecha o demostracin de Chlamydia constituye
indicacin de Eritromicina 50 mg/kg de peso/da por 14 das. Existe un grupo de nios
que se sitan entre los dos grupos descritos y que por sus caractersticas clnicas son
ms parecidas a la neumona del lactante mayor de 3 meses; estos pacientes si son
mayores de 6 semanas de vida podrn ser tratados como una neumona del lactante.
10. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
En la NAC si no se dispone de apoyo de laboratorio que certifique una etiologa viral o
bacteriana se recomienda iniciar tratamiento Antibitico, de lo contrario debe realizarse
tratamiento especfico.
TRATAMIENTO AMBULATORIO

Medidas generales: alimentacin fraccionada, antipirticos.

Manejo del SBO si se asocia.
Tratamiento antibitico

a) En el lactante y preescolar: Amoxicilina 75 -100 mg/kg da, fraccionado cada 8

horas, va oral, por 7 a 10 das (algunos recomiendan hasta 100mg/kg da).
b) En el escolar: en sospecha de etiologa neumoccica, Amoxicilina 75-100 mg/kg
da, fraccionado cada 8 horas, va oral, por 7 a 10 das, o penicilina sdica 200.000
UI kg/da, fraccionado cada 12 horas intramuscular inicialmente y completar el
tratamiento por 7-10 das con Amoxicilina en la forma ya indicada. Si se sospecha
de Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae usar macrlidos:

27

Eritromicina 50 mg/kg da fraccionado cada 6 horas va oral por 14 das,

Claritromicina 15 mg/kg da cada 12 horas va oral, por 14 das o Azitromicina
10 mg/kg da por 5 das.
Toda neumona que se maneja en forma ambulatorio debe controlarse en 24-48
horas.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN

Menor de 3 meses
Riesgo social.
Dificultad en la administracin de medicamentos en 24-48 horas.
Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas.
Persistencia de la fiebre.
Persistencia o aumento de sntomas o signos.
Progresin radiolgica.
Sospecha de complicaciones
Neumona grave y de aspecto txico desde el comienzo.
Insuficiencia respiratoria.

TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL

Medidas generales.
Oxigenoterapia segn requerimientos.
Manejo del SBO asociados.
Manejo del derrame pleural u otras complicaciones.

Tratamiento Antibitico
1.-Tratamiento emprico inicial:
a. En Recin Nacido (< 28 das): Ampicilina 200 mg/kg/da, asociado a Cefotaxima
150 mg/kg/da.
b. En lactantes y preescolares: Penicilina sdica 200.000 U/kg/da (300.000
U/kg/da en caso de pleuroneumona) ev cada 6 horas Ampicilina 200 mg/kg/da, y
completar tratamiento con Amoxicilina por 7-10 das.
c. En escolares: Con sospecha de neumococo penicilina sdica a las dosis ya
indicadas y completar el tratamiento con Amoxicilina. En sospecha de Mycoplasma o
Chlamydia, Macrlidos por 14 das a las dosis ya indicadas.
2.-En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas sospecha
de resistencia:
a. En lactantes y preescolares: Cefotaxima 150 mg/kg da cada 6 horas o
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/da por 10 das.

28

b. En escolares: Cefotaxima o Ceftriaxona a igual dosis y si se desconoce etiologa,

asociar un Macrlido. Sospecha de etiologa estafiloccica agregar Cloxacilina a de 200
mg/kg da endovenoso cada 6 horas. El tratamiento puede pasar a va oral cuando
mejoren las condiciones generales del paciente, exista buena tolerancia oral, y
complete 48 horas afebril.
PATOLOGAS ESPECFICAS

ENFERMEDAD RENAL CRONICA tratar segn norma habitual ajustar dosis segn
funcin renal.
DIABETES MELLITUS tratar en forma habitual.
Fibrosis Qustica tratar cubriendo Pseudomona y S. aureus.
PARALISIS CEREBRAL cubrir anaerobios (iniciar Clindamicina + Aminoglucosido).
VIH tratar segn norma, si es refractaria a tratamiento estudiar Pneumocystis
jirovecii.
Oncolgicos tratar segn protocolo PINDA.

FRACASO DE TRATAMIENTO

Neumona complicada
Germen resistente: Neumococo resistente
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus resistente
Germen no habitual.
De etiologa no infecciosa subyacente:
inmunolgicas, etc.

cuerpo

extrao

alteraciones

11. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA DE ETIOLOGA AIRAL TRATAMIENTO

AMBULATORIO
Medidas generales: adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada, antipirticos. Si
existe SBO asociado, usar 2 adrenrgicos agonistas en inhalador de dosis medida:
Salbutamol 200 g cada 4-6 horas asociado a KNTR. y corticoides sistmicos segn
score.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Mala respuesta a tratamiento ambulatorio inicial.

Menor de 3 meses.
SBO moderado que no responde al tratamiento inicial.
SBO severo desde el ingreso (puntaje > 8).
Factores de riesgo asociados (Enfermedad pulmonar crnica, prematurez,
cardiopata congnita, fibrosis qustica, inmunodeficiencia).
Riesgo social

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

29

Medidas generales:

Mantener un adecuado equilibrio cido-base.

Alimentacin fraccionada o por sonda naso-gstrica segn necesidad.
Antipirticos.
Oxigenoterapia si SaO2 < 95%.
Si existe SBO asociado: 2 Agonista en nebulizacin o IDM, bromuro de
Ipatropio en nebulizacin o IDM.
Kinesiterapia respiratoria de acuerdo a evaluacin de hipersecrecin bronquial.

BIBLIOGRAFA
1. lvarez AM. Neumona adquirida en la comunidad en nios: Aplicabilidad de las guas
clnicas. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S59 -S62.
2. Coria de la H. P. Recomendaciones para el manejo en nios de las neumonas
adquiridas en la comunidad. Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1) S7-12.
3. Consenso Peditrico Neumona adquirida en la comunidad . Rev Chil Enf Respir
1999; 15: 107-9.
Cofre J. Neumona. En: Banfi A. Enfermedades Infecciosas en Pediatra, 3 edicin,
2004, Ed. Mediterrneo.

30

SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE

Dr. David Martnez Pea.

Se denomina Sndrome Bronquial Obstructivo del lactante (SBO), al conjunto de

manifestaciones clnicas caracterizadas por, tos, sibilancias y espiracin prolongada,
que se presenta en el lactante, con grados variables de intensidad y es comn a
diferentes etiologas. El primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante
producida por VRS comnmente se denomina Bronquiolitis.
EPIDEMIOLOGA
Las enfermedades respiratorias son la primera causa de consulta en atencin primaria
y en los servicios de urgencia en los menores de 2 aos en pocas invernales,
representan alrededor del 70%.
Las consultas por SBO varan entre un 5 32%, segn lugar geogrfico, tipo de
estudio, ao y perodo estacional, y est inmerso en una amplia gamma de patologas,
que son importantes descartar. Todo paciente en que se sospeche el diagnstico de
SBO secundario debe ser derivado al policlnico de Broncopulmonar para su estudio y
manejo.

31

SBO Secundario

Hay una gran cantidad de estudios epidemiolgicos que establecen que las patologas
que afectan el sistema respiratorio inferior en los primeros aos de vida podran
relacionarse con enfermedades crnicas posteriores.
MECANISMO FISIOPATOLGICO
El lactante se caracteriza por tener una:

inmadurez del centro respiratorio

menor tolerancia a la fatiga muscular
mayor resistencia de la va area
ausencia de ventilacin colateral
mayor proporcin y tamao de las glndulas submucosas bronquiales

32

Durante una enfermedad viral aguda hay muchos sntomas involucrados que producen
obstruccin de la va area, entre los que podemos apreciar el tamao de la pared,
aumento de la vasculatura, edema, hay aumento de la secrecin del lumen,
contracciones de los msculos involuntarios del aparato respiratorio, liberacin de
mediadores.

El hecho que el lactante tenga una va area ms pequea, una funcin pulmonar
menor, reactividad mayor de las vas areas, tienen mayores terminales nerviosas,
que contienen una serie de sustancias, que podran producir contraccin de la va
area, liberacin de mucus, todo esto lo hace ms susceptible genticamente a tener
sibilancias, lo que se ve agravado si el nio est expuesto a contaminacin del aire
ambiental, sala cuna, etc. Adems existe una desventaja con respecto al sexo, los
nios tienen una va area ms pequea, mayor cantidad de sintomatologa, mayor
reactividad de la va area y atopa.
Los hallazgos del seguimiento de la cohorte de Tucson nos han permitido conocer
mejor el significado de las distintas formas de sibilancias en la niez. Fernando
Martnez postula la existencia de tres fenotipos o formas clnicas: Sibilancias
transitorias (ST), Sibilancias Persistentes Atpicas (SPA) y Sibilancias Persistentes no
Atpica (SPnoA).
Sibilancias Transitorias: ms frecuente en el primer ao de vida, remiten antes de
los tres aos. Se asocian con factores de riesgo, como una funcin pulmonar menor en
el perodo de lactante, atribuible a un calibre de las vas areas disminuido que frente
a infecciones virales se obstruyen, la exposicin al humo de tabaco y la asistencia a
guarderas infantiles.
Sibilancias Persistentes Atpica: Su inicio en la mitad de los casos, ocurre antes de
los tres aos y en el 80% antes de los seis. Producto de una sensibilizacin alrgica
precoz, en que el contacto temprano con animales domsticos, sera un factor
protector (Teora de la higiene). Es la ms prevalente en los pases desarrollados, en
general el mayor grado de severidad y la que ms tiende a persistir en la adolescencia

33

y la adultez. Estos nios son los que tienen el mayor deterioro de la funcin pulmonar
antes de los seis aos, secundario probablemente a la remodelacin de sus vas areas
y son los pacientes asmticos posteriores.
Sibilancias Persistentes no Atpica: Asociada en los primeros aos de la vida
principalmente a infecciones virales (VRS), por lo tanto de peor pronstico en este
perodo. En la mayora de los casos, mejora en la adolescencia, aun cuando, a veces
persiste en la edad adulta. Es prevalente en los pases en desarrollo como el nuestro,
en que no se relacionara con la Atopia siendo de mejor pronstico, en cambio en los
pases desarrollados predomina el Asma Atpica, segn los estudios realizados por La
Dra. Von Mutius en Alemania. Estos hallazgos sugieren que la mayora de los lactantes
que sibilan tienen una condicin transitoria asociada a una funcin pulmonar
disminuida y no tienen riesgo incrementado de asma o alergias en edades posteriores.
En una minora de lactantes las sibilancias precoces estn en relacin probablemente a
una predisposicin a asma.
FACTORES DE RIESGO
Existen varios factores de riesgo, que tienen que ver con la carga gentica de cada
individuo, y factores ambientales a los que est expuesto y que sera susceptible de
modificar, se han clasificados en factores endgenos y exgenos.
Endgenos o intrnsecos

Caractersticas de la va area (calibre ms pequeo)

Sexo masculino
Hiperreactividad bronquial.
Respuesta inmune alterada.
Prematurez.
Antecedentes personales de atopa.
Antecedentes familiares de asma bronquial padres, hermanos

Exgenos o extrnsecos

Exposicin a infeccin viral (VRS, Parainfluenza, Influenza, ADV)

Nivel socioeconmico o cultural bajo.
Hacinamiento, asistencia a sala cuna.
Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo, uso de parafina, carbn o
lea).
Contaminacin atmosfrica.
Lactancia materna insuficiente.
Temperatura ambiental baja.

CARACTERISTICAS CLNICAS
En el examen destaca la presencia de:

34

Sibilancias
Tos
Espiracin prolongada
Aumento del dimetro anteroposterior del trax.
Signos de dificultad respiratoria (polipnea, cianosis)
Retraccin costal
Hipersonoridad a la percusin

Las sibilancias son un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a
travs de la va area intratorcica, estrechada durante la espiracin activa.
EVALUACIN
Para evaluar un lactante con SBO recurrente se deben considerar tanto antecedentes
personales y familiares como factores de riesgo epidemiolgicos a destacar:
1.-Factores epidemiolgicos:

poca del ao
Contaminacin intradomiciliaria
Contaminacin ambiental
Asistencia a sala cuna
Epidemias virales
Aeroalergenos

2.-Antecedentes personales y familiares:

Edad gestacional
Estado nutritivo
Lactancia materna
Atopia
Malformaciones congnitas
Sexo masculino

Medidas para prevenir el desarrollo de asma

Para prevenir el desarrollo futuro de asma se debe controlar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Infecciones, inmunizacin y estilo de vida

Tabaco
Virus sincicial respiratorio
Inmunomodulacin
Intervencin diettica
Reduccin de exposicin a alergenos
Intervencin farmacolgica

35

El diagnstico de Asma a esta edad, es difcil y presuntivo, para lo cual se ha

propuesto aplicar un algoritmo clnico, para predecir la posibilidad de ser asmtico
atpico en la edad escolar que es prevalente en los pases desarrollados, para esto se
establece la presencia de criterios mayores y menores.
ndice predictor de asma (API)
Criterios Mayores

Criterios Menores

Asma en alguno de los padres

Sibilancias no asociadas a resfros

Dermatitis atpica personal

Rinitis alrgica
Eosinofilia 4% en sangre perifrica

GRUPOS DE RIESGO:
Se debe considerar en forma especial a los pacientes considerados en riesgo que son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Menor de 3 meses.
Hospitalizacin previa por SBO severo.
Antecedente de VM por SBO.
Prematurez.
Paciente con SBO secundario.
Requerimiento previo de curas con esteroides sistmicos
Falta de cumplimiento del tratamiento o conflicto entre los padres y el equipo
mdico en relacin con el tratamiento.

CLASIFICACIN
Se clasifica segn severidad sobre las bases de una apreciacin cualitativa y
cuantitativa de los sntomas, junto con la evaluacin de la calidad de vida del paciente.
Se requiere de un perodo de observacin de por lo menos 3 meses para lograr una
clasificacin ms precisa. La apreciacin clnica de severidad se basa en la presencia de
una serie de sntomas y signos, los cuales deben evaluarse en trmino de frecuencia,
intensidad, duracin, nmero de exacerbaciones agudas, presencia de sntomas
diurnos intercrisis, presencia de sntomas nocturnos, dificultad en la alimentacin,
consultas en servicio de urgencia, uso de corticoides sistmicos, hospitalizaciones e
ingreso a UTI.

Leve o Episdico infrecuente (90%): Menos de un episodio mensual, buena

calidad de vida.
Moderado o Episdico frecuente (10%): Ms de un episodio mensual, moderada
alteracin de la calidad de vida.
Permanente o Severo: Derivar a especialista, para mejor estudio y tratamiento.

36

Esta clasificacin permite decisiones en relacin con el tratamiento,

adecundolo al grado de severidad previamente establecido. Se debe tener
presente que cualquiera sea el grado en que se haya clasificado, este puede
presentar exacerbaciones.
CLASIFICACIN DEL SBO RECIDIVANTE

37

ESTUDIO DEL SBO

La necesidad de solicitar exmenes depender si se trata de un cuadro agudo, de la
severidad clnica y de las circunstancias en que se desarrolle.
1.-Rx de trax AP y L:
Debe solicitarse siempre para descartar que se trate de un SBO secundario. En un
episodio agudo se puede encontrar:

Hiperinsuflacin: hipertransparencia, aplanamiento diafragmtico, aumento del

espacio retroesternal.
Engrosamiento de la trama intersticial peribroncovascular, corresponde a la
inflamacin aguda del intersticio pulmonar.
Atelectasias segmentarias y subsegmentarias.

2.-Exmenes que orientan a etiologa:

Hemograma, VHS, PCR
Inmunofluorescencia de aspirado farngeo (VRS, ADV, parainfluenza, influenza).
3.-Funcin respiratoria:

Oximetra de pulso
Gases arteriales.

TRATAMIENTO

Medidas Generales: Posicin de Fowler, alimentacin fraccionada, ropa suelta,

control de la temperatura (Paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis en caso de fiebre
sobre 38,5 C). Manejo ambiental: Evitar contaminacin intra y extradomiciliaria,
evitar asistencia a sala cuna, evitar aeroalergenos.
Kinesioterapia Respiratoria en caso necesario.
Tratamiento Farmacolgico
SBO Leve: Manejo de la exacerbacin con B2 agonista Salbutamol MDI con
Aerocmara 2 puff 4 veces al da x 7 das en caso necesario.
SBO Moderado: Tratamiento de mantencin por 6 meses con corticoides
inhalatorios Fluticasona 125mcg o 250mcg c/12 hrs o Budesonida 200mcg C/12
horas.+ B2 agonista Salbutamol 2 puff C/4-6hrs durante los perodos
sintomticos Derivar a especialista si a los 3 meses no mejora. Derivar de todas
maneras en algn momento para descartar etiologa secundaria por especialista.
SBO severo: derivar al especialista para su manejo y descartar SBO secundario.
SBO crisis aguda
Para evaluar la severidad de un episodio de SBO usaremos la escala de puntaje
de Berman y Pearson modificada.

38

Puntaje de gravedad de la crisis de SBO

Retraccin (+) = subcostal, (++) = intercostal; (+++) = supraesternal y

supraclavicular
Dicha escala de puntaje va desde 0 a 12 puntos. Consideramos un SBO leve cuando la
puntuacin alcanza valores de entre 0 y 5 puntos. Moderado para puntajes entre 6 a 8
puntos y severo de 9 a 12 puntos.
Esta escala de puntaje ha demostrado ser muy til porque permite una muy buena
correlacin con la saturometra, es de fcil aplicacin y de bajo costo, es una
herramienta que permite tomar decisiones y tambin evaluar las intervenciones
realizadas, adems de permitir objetivar la condicin respiratoria entre diferentes
observadores, especialmente importante en la eventualidad de un traslado del
paciente.
De acuerdo a la puntuacin obtenida el diagrama de decisiones es el siguiente.

39

El salbutamol se administrar mediante inhalador presurizado de dosis medida incluso

con requerimiento de oxgeno suplementario, siempre y cuando la administracin de
este oxgeno sea mediante bigotera. Si el requerimiento de oxgeno es superior a FiO2
de 30% se administrar salbutamol mediante nebulizacin, en dosis de 0,5 ml para
menores de 6 meses y de 1 ml para los mayores de seis meses y completando un
volumen total de 4 ml con suero fisiolgico. Con O2 a un flujo de 8 L/min.
En el caso de indicarse corticoides segn el diagrama de decisiones se administra
prednisona 1mg/k/dia. Los corticoides son igualmente efectivos independiente de si se
administra por va oral o parenteral.
En resumen, el SBO es una condicin muy frecuente como motivo de consulta a nivel
de atencin primaria como a nivel de urgencia.
La evaluacin del SBO requiere dos dimensiones, por un lado la severidad del episodio
agudo y la evaluacin de su comportamiento a travs del tiempo.

40

El asma se manifiesta en los primeros aos de vida, por lo que el adecuado diagnstico
y manejo del fenotipo de asma es crucial para la evolucin de la enfermedad en el
tiempo, as como el considerar los diagnsticos diferenciales que tienen
manifestaciones clnicas semejantes, pero que tienen tratamientos y pronsticos
diferentes.

41

ASMA

Dr. David Martnez Pea.

El asma es la enfermedad crnica de la edad peditrica ms prevalente y que ocasiona

alteracin en la calidad de vida, ausentismo escolar y que provoca consulta de
morbilidad.
El 80% de los asmticos adultos inician su enfermedad durante los primeros 10 aos
de vida. Muchos de los nios con manifestaciones asmticas no persisten en la edad
adulta. Son factores de riesgo para que las manifestaciones asmticas no remitan
durante la adolescencia: sensibilizacin alrgica precoz, obesidad e hiperreactividad
bronquial.
Definicin
Asma es una enfermedad crnica de las vas areas en que el denominador comn de
los diversos fenotipos es la inflamacin, con la participacin de diversos tipos celulares.
La obstruccin bronquial es generalmente reversible en forma total o pude ser slo
parcialmente reversible en las formas ms severas. Esta reversibilidad puede ser
espontnea o mediada por frmacos. Como consecuencia de la inflamacin
desencadenada por diversos estmulos siempre se asocia a hiperreactividad bronquial.
Prevalencia
El asma he aumentado en el mundo desde la segunda mitad del siglo XX. El estudio
epidemiolgico ms grande realizado para determinar prevalencia de asma (ISAAC) ha
demostrado una gran variabilidad en distintos lugares del mundo desde 4,1% en
Indonesia a 32,1% en Costa Rica en escolares, en tanto que en adolescentes va desde
2.1% en Albania a 32,2% en Reino Unido.

42

Prevalencia de Asma

El estudio prospectivo de Melbourne en Australia, con seguimiento desde los 7 a 35

aos demostr que el 77% de los asmticos leve se encontraban asintomticos a los
35 aos, la mitad de los asmticos moderados presentaban a los 35 aos asma
frecuente o persistente y que los asmticos severos a los 10 aos de vida al llegar a
los 35 aos presentaban asma frecuente o persistente.
El estudio de Tucson, midi en nios desde recin nacidos a 6 aos de vida sibilancias
y funcin pulmonar, determinando tres fenotipos de asma.
a.- sibilantes transitorios: presentaros episodios sibilantes durante pos tres
primeros aos de vida y no a los 6 aos.
b.- sibilantes tardos: sin sibilancias durante los tres primeros aos de vida, pero si a
los 6 aos.
c.- sibilantes persistentes: presentaron sibilancias en algn momento de los tres
primeros aos de vida y a los 6 aos continan presentando episodios sibilantes. Este

43

grupo de pacientes sibilantes persistentes, presentaron funcin pulmonar normal al

nacer pero disminuida a los seis aos. Reevaluados a los 18 aos, mantenan el
deterioro de la funcin pulmonar. Por lo que el deterioro de la funcin pulmonar se
produce precozmente en la vida y se mantiene hasta la edad adulta.
Clasificacin
La caracterstica de obstruccin bronquial recurrente se expresa en un grupo
heterogneo de pacientes que llamamos asmticos y que podemos clasificar en cuatro
fenotipos: sibilancias transitorias, sibilancias no atpicos, sibilancias/asma atpica
persistente y sibilancias en obesas no atpicas con menarquia temprana.
Sibilancias transitorias
Presentan sibilancias exclusivamente en los tres primeros aos de vida, no tienen
antecedentes de atopia personal ni familiar, presentan disminucin de la funcin
pulmonar desde el nacimiento que persiste hasta los 18 aos, aunque presenta una
leve tendencia a la mejora. Presentan como factores predisponentes prematuridad,
exposicin a infecciones respiratorias los primeros aos de vida, tabaquismo pasivo,
principalmente a la exposicin intrauterina, madre de menor edad. No se relacionan
con atopia. Sus manifestaciones de Sndrome Bronquial Obstructivo (SBO) son
desencadenadas principalmente por infecciones virales.
Sibilancias no atpicas
Comienzan a presentar sibilancias antes de los tres aos, pero preferentemente
despus del ao de vida y continan hasta los 6 aos y ms all, tendiendo a remitir al
inicio de la pubertad. No tienen antecedentes atpicos personales ni familiares. Es el
fenotipo predominante entre los asmticos escolares del los pases en desarrollo. SE
desencadenas los SBO por infecciones virales los primeros aos.
Sibilancias/asma atpica persistente
Inician sus manifestaciones de SBO desde los primeros aos de vida, desencadenados
por infecciones virales. Persisten presentando episodios sibilantes durante la edad
escolar. Tienen antecedentes de atopia familiar y/o personal. Tienen una funcin
pulmonar normal al nacer y a los seis aos presentan deterioro de sta, que persiste
hasta la edad de 18 aos. Se asocia a mayor severidad en la edad escolar la
precocidad de presentacin del primer SBO. En estos pacientes la sensibilizacin
alrgica es muy importante. Es el fenotipo predominante en la edad escolar y
adolescencia en los pases desarrollados.
Tiene utilidad en este grupo la aplicacin de ndice predictor de asma atpica (API)
durante los primeros aos de vida.
Este ndice para ser positivo considera la presencia de 1 criterio mayor 2 criterios
menores en un nio con ms de tres episodios de SBO durante los tres primeros aos
de vida.

44

ndice predictor de asma (API)

Criterios Mayores

Criterios Menores

Asma en alguno de los padres

Sibilancias no asociadas a resfros

Dermatitis atpica personal

Rinitis alrgica
Eosinofilia 4% en sangre perifrica

Nias obesas, no atpicas con menarquia tarda

Nias obesas o con sobrepeso entre los 6 y 11 aos, con menarquia antes de los 11
aos tienen 7 veces ms riesgo de presentar asma, sin relacin con alergia ni
hiperreactividad bronquial.
Tabla 1. Caractersticas de los fenotipos de sibilancias/asma en nios.
Sibilantes
transitorios

Sibilantes no
atpicos

Sibilantes
atpicos
persistentes

Obesas no
atopicas
menarquia
temprana

Duracin de
sibilancias

hasta 3 aos

hasta
pubertad

hasta adulto

desde
pubertad

Tabaquismo
materno
prenatal

+++

Infecciones
respiratorias

++++

++

++

Presencia
hermanos/
Asistencia a
jardn infantil

++++

++

Antecedentes
personales y
familiares de
atopa/alergia

+++

Funcin
Pulmonar:
Nacimiento 6

normal

normal

45

aos 11-18
aos

normal

Sibilantes
transitorios

Sibilantes no
atpicos

Sibilantes
atpicos
persistentes

Obesas no
atopicas
menarquia
temprana

HRB a
metacolina

+++

Variabilidad PEF

++

+++

Respuesta
broncodilatador
a

++

++

Mecanismo del
dao de la va
area

Congnito:
estructural o
funcional(resiste
ncia
ocompliance
dinmico)

Funcional:
alteracin del
tono va area

Congnito/ adq
uirido: estructu
ral, o funcional

Congnito/
adquirido:
alteracin
produccin o
sensibilizacin
hormonal que
origina altera
cin del
desarrollo y
regulacin
tono

HRB = hiperreactividad bronquial, PEF = flujo pico espiratorio forzado

mximo.
Gentica
Los polimorfismos genticos interrelacionados con el ambiente originan la enfermedad.
Hay alrededor de 25 genes asociados a los diferentes fenotipos de asma. Hay una
interaccin variable de genes con el medio ambiente de modo que un alelo se puede
expresar de una u otra forma dependiendo del contexto ambiental. No obstante la
naturaleza gentica del asma se sustenta en que es ms frecuente entre gemelos
unicigotos que entre di cigotos.
La heterogeneidad fenotpica del asma tiene un factor comn, que son los factores
ambientales tales como virus, alrgenos, contaminacin, qumicos, aire fro que
pueden iniciar las manifestaciones y/o desencadenar una crisis de asma. Algunos de
estos factores ambientales pueden ser capaces tambin de proteger contra el
desarrollo de asma.

46

Diagnstico
El diagnstico de asma es clnico. Los sntomas crnicos son la clave en el asma,
entendidos como permanentes o recurrentes en el tiempo. La historia clnica es la
herramienta ms importante en el diagnstico de asma, la que debe esclarecer los
antecedentes familiares y personales, las caractersticas de los sntomas de asma y
especialmente en lo referente a los diagnsticos diferenciales, la valoracin de los
perodos intercrisis e identificar los factores desencadenantes y agravantes en cada
caso.
La tos y el silbido al pecho son la constante de los perodos sintomticos en toda la
edad peditrica. En escolares y adolescentes se suma sensacin de pecho apretado y
acortamiento de la respiracin con dificultad o cansancio en las actividades deportivas,
toracodinia inespecfica no focalizada, angustia.
Caracterstico es el empeoramiento de los sntomas en la noche, principalmente en
crisis prolongadas, desencadenadas por alergenos o infecciones respiratorias. El
antecedente de uso previo de Beta2 inhalado con mejora de los sntomas es otro
aspecto a considerar.
Los sntomas de asma son desencadenados por diversas circunstancias comunes de la
vida diaria: infecciones virales respiratorias, ejercicio fsico, hiperventilacin (risa,
llanto), aire fro o seco, irritantes de la va area (humo de tabaco, contaminacin
atmosfrica, contaminacin intradomiciliaria, perfumes, desodorantes ambientales,
sustancias de limpieza), aeroalergenos en asmticos sensibilizados (caspas animales,
polvo de habitacin, hongos, plenes).
La exposicin que induce inflamacin de la va area (infecciones virales y alrgenos
inhalados) incrementan tambin la hiperreactividad a los irritantes de la va area,
factores a considerar en el equivalente del asma ocupacional en los nios (zonas o
lugares que desencadenan crisis) como parte del tratamiento.
Debe analizarse tambin la presencia de factores de riesgo como antecedente de otras
alergias (rinitis, conjuntivitis o dermatitis atpica), antecedente de asma de alguno de
los padres y de otras alergias, sntomas respiratorios independiente de los resfros,
normalmente de mayor duracin, que son sugerentes de asma.
El examen fsico, en el perodo intercrtico puede ser normal. Durante las crisis
podemos encontrar taquipnea, retraccin de partes blandas, aumento del dimetro
anteroposterior o hiperinsuflacin, sibilancias y espiracin prolongada, hipersonoridad,
adems de roncus, estertores y asimetra del murmullo pulmonar.
El espectro clnico del asma se expresa como sndrome bronquial obstructivo (SBO)
recurrente del lactante o preescolar en sus variedades de episdico, frecuente o
persistente; asma clsica caracterizado por paroxismos de tos y sibilancias; laringitis
obstructiva recurrente; asma de ejercicio y asma nocturna; tos crnica; neumopata a
repeticin (neumonas, atelectasias); rinitis crnica, respirador bucal, carraspera
recurrente. Los signos de obstruccin bronquial no son exclusivos de asma, por lo que
debemos considerar y excluir diagnsticos diferenciales tales como: infecciones virales

47

(VRS, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus, metaneumovirus); infecciones

por otros agentes (chlamydia trachomatis, mycoplasma pneumoniae, chlamydia
pneumoniae); alteraciones anatmicas (malacias, fstula traqueoesofgica, anillos
vasculares, masa mediastnica, hemangioma de la va area, malformacin
adenomatodea qustica, enfisema lobar congnito, bronquio traqueal, secuestro
pulmonar); insuficiencia cardiaca; fibrosis qustica; inmunodeficiencias; displasia
broncopulmonar; disfuncin de la deglucin; enfermedad intersticial pulmonar; cuerpo
extrao.
Laboratorio
Las pruebas de funcin pulmonar (incluidos los de provocacin bronquial) son la base
para documentar asma y evaluar la severidad de las crisis, no obstante el diagnstico
es clnico. En nios colaboradores de ms de 6 aos, incluso a partir de los 4 aos, es
la espirometra. En lactantes son las curvas parciales flujo volumen por compresin
toracoabdominal.
Espirometra: la medicin de flujos y volmenes durante una espiracin forzada antes
y despus del uso de un 2 agonista (15 minutos de diferencia). Donde tiene
importancia la forma de la curva y principalmente el VEF1 (volumen espiratorio forzado
durante el primer segundo) que es positivo si aumenta en >12% respecto del basal.
Una espirometra basal y post broncodilatador normal no excluye el diagnstico de
asma.
Espirometra en asma
A: curvas flujo-volumen: paciente sano. B-E: curvas flujo-volumen en asmticos con
obstruccin al flujo areo crecientes.
B: curvas volumen-tiempo.

48

Flujometra: la variabilidad del flujo espiratorio mximo (PEF: peak espiratory flow)
en ms de un 20% a lo largo del da es un indicador sugerente de asma. Un
incremento de PEF post broncodilatador 15% sobre el PEF basal es otro indicador
sugerente de asma. Es una estimacin que puede ser realizada en cualquier parte, de
gran utilidad en atencin primaria y para la valoracin de severidad de una crisis
aguda.
Pruebas de provocacin bronquial: evaluacin de la variacin del VEF1 respecto del
basal luego de ejercicio (aerbico por 6 minutos), inhalacin de concentraciones
ascendentes de metacolina, histamina o exposicin a aire fro y seco. Evalan
hiperreactividad bronquial. El resultado negativo no descarta asma, el positivo es
concordante pero no exclusivo de asma. Tienen utilidad en el diagnstico diferencial de
asma.
Pruebas alergolgicas. Pruebas cutneas y determinacin de IgE especfica:
Determinan sensibilizacin alrgica y permiten realizar medidas de prevencin
especficas segn el caso y ayudan a categorizar el fenotipo de asma.
Radiografa de trax: (posteroanterior y lateral) habitualmente es normal, pueden
encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmonar (aplanamiento diafragmtico,
estrechamiento mediastnico, aumento de espacios intercostales) y aumento de trama
peribroncovascular. Es de utilidad en el diagnstico diferencial (bronquiolitis
obliterante, neumonitis aspirativas) y en la evaluacin de complicaciones de una crisis
de asma (atelectasias, neumotrax).
Complicaciones
Insuficiencia respiratoria aguda parcial o hipoxmica: es la complicacin ms frecuente
de las crisis agudas de intensidad moderada o severa.
Insuficiencia respiratoria aguda global o hipoxmica e hipercpnica: tiene mayor
gravedad, se desencadena por agotamiento muscular respiratorio y de la capacidad de
compensacin de la hipoxemia, requiere ventilacin mecnica, adems de la terapia
farmacolgica y de oxigenoterapia.
Neumona es la complicacin infecciosa frecuente, es el resultado de la disminucin de
las defensas inespecficas del pulmn.
Atelectasia complicacin que se puede confundir con neumona, relacionada a la
disminucin ce la limpieza mucociliar y al menor dimetro de la va area, adems de
la oxigenoterapia por desplazamiento de nitrgeno.
En asma severa son complicaciones la deformidad torcica (trax en tonel),
alteraciones psicolgicas (dependencia, angustia, temor y baja autoestima) y
compromiso pondoestatural (no dependiente del tratamiento farmacolgico).
Bronquiectasias como resultado de atelectasias crnicas complicadas

complicacin de baja frecuencia.

Neumotrax

49

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del asma son:
mantener una actividad normal: regularidad en la asistencia a sala cuna, jardn
infantil o colegio. Participacin a cabalidad en ejercicio fsico, actividades
deportivas y recreacionales.
Prevenir las alteraciones del sueo
Evitar los sntomas de asma crnica
Detener las exacerbaciones agudas antes que alcancen a ser severas
Mantener funcin pulmonar normal
No presentar o presentar mnimos efectos adversos con el tratamiento.
El manejo ptimo del asma tiene cuatro componentes:
1-. Evaluaciones y monitoreo regular:
a) Controles iniciales cada 2 a 4 semanas hasta lograr estabilizacin de la
enfermedad, una vez lograda controlar cada 3 a 6 meses.
b) Monitoreo de la funcin pulmonar.
2-. Control de los factores que contribuyen a la severidad del asma:
a) Eliminar o reducir las exposiciones ambientales problemticas.
b) Tratar la comorbilidad: rinitis, sinusitis
3-. Tratamiento farmacolgico:
a)
b)
c)
d)

Medicamentos de control a largo plazo v/s medicamentos de alivio rpido

Clasificacin de la severidad del asma para la farmacoterapia antiinflamatoria
Aproximacin a la instalacin y retiro o adecuacin farmacolgica
Manejo de la crisis aguda

4-. Educacin en auto cuidado:

a) Proveer un plan de manejo en dos escenarios: estrategia de tratamiento diario y
plan de accin en caso de crisis aguda
Tratamiento farmacolgico
La base del tratamiento farmacolgico es la clasificacin de la severidad del asma en el
tiempo, se fundamenta en criterios clnicos y secundariamente en criterios de
laboratorio. En pediatra, antes de los cuatro aos de vida no tenemos posibilidad
confiable de realizar espirometra (VEF1) ni flujometra (PEF).

50

En el perodo de lactante es cuando se plantean la mayora los diagnsticos

diferenciales. Deben ser considerados antes de iniciar un tratamiento definitivo y/o
ante la escasa o nula respuesta al tratamiento iniciado. Sin embargo, los asmticos no
atpicos requieren tratamiento (menor funcin pulmonar desde el nacimiento con
deterioro progresivo sin tratamiento) al igual que los asmticos atpicos de inicio
temprano (historia familiar de atopia, funcin pulmonar normal con deterioro
progresivo desde el primer ao sin tratamiento, desarrollo de sensibilizacin) y en los
sibilantes transitorios no hay evidencia comprobada en uno ni otro sentido y son
clnicamente muy difciles de distinguir.
Por lo tanto es necesario tratar segn la magnitud y frecuencia de los sntomas, la
duracin de los perodos intercrticos y la presencia de sntomas en stos, la
presuncin de atopia, la frecuencia o recurrencia de las crisis agudas y la gravedad de
las crisis agudas (hospitalizaciones, requerimiento de UCI) de acuerdo a lo expuesto el
captulo de SBO del presente mdulo.
Respecto del asma en nios mayores hay otras escalas de clasificacin que incorporan
mediciones funcionales, y que nos permiten evaluar de manera equivalente la
severidad del asma para as determinar la estrategia de tratamiento, clasificamos el
asma en tres grados.
Asma leve o episdica infrecuente: en la ms frecuente y representa el 70-85% de
los casos. No compromete la calidad de vida. Frecuencia de crisis o de exacerbaciones
de 5 o menos al ao. Con buena respuesta al uso de 2 agonistas. Perodos
intercrticos asintomticos. Estudio de funcin pulmonar normal, variabilidad del PEF
inferior al 20%.
Tratamiento:

medicamentos de control a largo plazo: no requiere.

medicamentos de alivio rpido: 2 agonistas en IDM con espaciador 2 puff 46 veces al da segn sntomas.
educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida
(IDM) con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno.

Asma moderada o episdica frecuente: representa el 13-25% de los casos. Son los
pacientes encabezan la demanda de consulta. Frecuencia de crisis de 6 o ms en un
ao, que pueden ser prolongadas e intensas, con frecuentes consultas de urgencia e
incluso hospitalizaciones. Presenta tos y sibilancias en los perodos entre las crisis y
frecuentemente con el ejercicio. La mayor severidad ocurre entre los 8 y 13 aos.
Clnicamente pueden tener hiperinsuflacin, y las pruebas de funcin muestran
aumento del volumen residual, compromiso de va area fina, incluso en los perodos
asintomticos. Variabilidad diaria del PEF promedio en de entre 20 y 30%.

51

Tratamiento:
medicamentos de control a largo plazo: corticoide inhalatorio, budesonida
200 mg IDM con espaciador 1 puff 2 veces al da.
medicamentos de alivio rpido: 2 agonistas en IDM con espaciador 2 puff 4
a 6 veces al da a libre demanda y previo al ejercicio.
educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida con
espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno, respuesta a estas
interrogantes qu es el asma? Cules son sus sntomas? Para qu y por qu
cumplir con la terapia? Metodologa de autoayuda y automanejo con semforo:
verde=estoy bien; amarillo=percibo los primeros sntomas de la exacerbacin;
rojo=estoy en plena crisis.

Asma severa o permanente: corresponde al 2 a 5% de los casos de asma.

Presentan sibilancias a diario, signologa obstructiva bronquial casi permanente. Las
crisis son frecuentes con mayor severidad, hospitalizaciones frecuentes. Mayor
severidad entre los 8 y 14 aos, hiperinsuflacin clnica y radiolgica, deformidad
torcica. Variabilidad diaria del PEF de ms de un 30%. Pruebas de funcin se
encuentran significativa obstruccin, reversibilidad incompleta con beta2 y volumen
residual aumentado.
Tratamiento:

medicamentos de control a largo plazo: corticoide inhalatorio, budesonida

600 a 800 mg IDM con espaciador al da, se puede adicionar 2 agonistas de
accin prolongada, fluticasona + 2 agonistas de accin prolongada.
medicamentos de alivio rpido: 2 agonistas 2 puff en IDM con espaciador a
libre demanda y previo al ejercicio.
educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida
con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno sntomas de
asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida con espaciador, plan de
accin, medidas de control del entorno, respuesta a estas interrogantes qu es
el asma? Cules son sus sntomas? Para qu y por qu cumplir con la terapia?
Metodologa de autoayuda y automanejo con semforo: verde=estoy bien;
amarillo=percibo los primeros sntomas de la exacerbacin; rojo=estoy en
plena crisis.

Exacerbacin aguda de asma:

Las crisis agudas se clasifican segn severidad para su tratamiento especfico. Para
lactantes y preescolares menores de tres aos est desarrollado en captulo de SBO del
presente mdulo.
Para clasificar la severidad del asma en escolares y preescolares de cuatro aos o ms
existen diversos esquemas, el ms prctico parece ser el siguiente.

52

Clasificacin de severidad de Crisis de Asma

LEVE

MODERADA

SEVERA

Sibilancias

Espiratorias, slo
audibles con
fonendoscopio

Espiratorias e
inspiratorias
audibles con
fonendoscopio

Audibles sin
fonendoscopio o
ausentes

Uso de musculatura
accesoria

No

No

Si

Compromiso de
conciencia

No

No

Si

Taquipnea

No

<30 x en > 5 aos

>30x en >5 aos

Sat. O2

>95%

92-95%

<92%

PEF (% del mejor

personal)

>80

60-80

<60

No se requieren todos los criterios de la tabla para clasificar la severidad de la crisis de

asma. Se debe clasificar en un grado mayor en caso de: no hay respuesta al
tratamiento inicial, presencia de una evolucin rpidamente progresiva de la crisis, en
caso de presentar alguno de los factores de alto riesgo de la siguiente tabla.
Factores de alto riesgo de severidad en crisis de asma
Hospitalizacin por asma en los ltimos 12 meses
Ventilacin mecnica invasiva por crisis de asma alguna vez
Patologa psiquitrica o problemas psicosociales
Falta de cumplimiento del tratamiento
No reconocimiento de la crisis
Requerimiento de al menos tres medicamentos para mantener el control del asma

53

Tratamiento de crisis leve: Salbutamol 2 puff cada 4horas, derivar a su casa,

control ambulatorio en 24-48 horas. Mantener salbutamol durante 7 das.
Tratamiento crisis moderada:
Administrar Oxgeno mediante bigotera en caso de saturacin 92%
Salbutamol 2-4 puff cada 5-10 por 5 veces, mximo 2 horas.
En caso de requerir una FiO2 >0,3 (uso de mascarilla) el salbutamol debe
administrarse mediante nebulizacin en dosis de 1 mL ms 3 mL de suero fisiolgico
cada 20 mximo por 2 horas.
Corticoides sistmicos de entrada, como por ejemplo prednisona 1mg/k/dosis. Si
mejora, se deriva a su domicilio con Salbutamol 2 puff cada 4 horas ms prednisona
2mg/k/da fraccionado cada 12 horas.
Si tiene mala respuesta (persistencia en moderado) derivar a servicio de urgencia para
hospitalizar con O2 para mantener SaO2 95%, Salbutamol 2-4 puff cada 10 como
alternativa en caso de requerimiento de O2 >30% nebulizacin con salbutamol cada
20 para hospitalizar.
Tratamiento de crisis severa:
Hospitalizar o enviar a hospitalizar con las siguientes medidas:
O2 para mantener SaO2 95%.
Nebulizacin con salbutamol (1 mL ms 3 mL SF) cada 20 por 3 veces.
Nebulizacin con Bromuro de Ipatropio 0,5 ml ms 3,5ml de SF cada 20 por tres
veces.P re dnisona 1mg/Kg/dosis o corticoides parenterales si no tolera oral:
betametasona 0,2-0,5mg/Kg/dosis o equivalentes.
Continuar con nebulizaciones con salbutamol cada 20 minutos ti hospitalizacin tarda
ms de 1 hora.
Criterios de hospitalizacin

Crisis Severa
Crisis Moderada asociada a
dificultad de acceder a servicio de urgencia
antecedente de hospitalizacin en UCI
consultas de urgencia repetidas
saturacin <92% post tratamiento
sospecha de complicaciones: neumotrax, atelectasia masiva
Crisis moderada que no mejora en 2 horas de tratamiento

54

Comentario final
El asma es una enfermedad en aumento en el mundo. Tiene un comportamiento
sindromtico, ya que podemos identificar diversos fenotipos y diversos
desencadenantes, con un importante componente gentico modulado por el ambiente,
en que el denominador comn es la inflamacin y la remodelacin de la va area.
La historia natural es la disminucin progresiva de la funcin pulmonar, situacin que
puede ser controlada con la nica terapia que ha demostrado ser eficaz y de consenso:
los corticoides inhalados.
Si el tratamiento antiinflamatorio se instaura dentro de los dos primeros aos desde la
aparicin de la enfermedad su pronstico mejora sustancialmente.
Es una enfermedad crnica, que requiere adhesin al tratamiento, manejo de precoz
de las crisis y control de los desencadenantes, por lo que es crucial el encantamiento
del paciente con el reconocimiento de sus seales corporales y el sentido del
tratamiento

55

USO RACIONAL DE FRMACOS

Dra. Maria Jos Prez P.

IDEAS PRINCIPALES
La prescripcin de medicamentos en base a sntomas sin tener un diagnstico significa
mltiples riesgos para el enfermo y para el mdico.
La educacin a los padres permite enfrentar la presin de indicar medicamentos
sintomticos sin fundamento razonable.
Numerosos frmacos dirigidos al control de sntomas no estn autorizados para su uso
en nios menores de 2 aos.
Las evidencias de los supuestos efectos beneficiosos no estn respaldadas en muchos
de los frmacos de uso sintomtico.
En el caso de los antimicrobianos las guas clnicas establecen las indicaciones de
eleccin y alternativas segn la infeccin respectiva.
Un hecho frecuente que se observa en la prctica mdica diaria es la prescripcin de
medicamentos frente a sntomas aunque el diagnstico no est totalmente claro. Este
hecho expone al nio a una polifarmacia que la mayora de las veces es exagerada,
innecesaria e incluso irracional y podra retrasar un diagnstico oportuno.
En las consultas ambulatorias tanto de atencin primaria como de urgencia, hay una
gran presin de parte de los familiares para la prescripcin de medicamentos. El
sucumbir a la presin de indicar medicamentos, por parte del mdico cuando el
diagnstico no es claro o cuando se trata de tratamientos sintomticos sin evidencia
cientfica y sin evaluacin de seguridad de uso en pacientes peditricos podra exponer
al nio a una situacin claramente de mayor riesgo que la enfermedad que motiva la
consulta.
La prescripcin sintomtica tiene varios efectos:
- Econmicos: Se aumenta innecesariamente el costo de un tratamiento.
- Para el Paciente:

Se ocultan sntomas que sirven para valorar la evolucin; un agravamiento

puede pasar inadvertido
Se aumenta el riesgo de reaccin adversa a medicamentos
Se sobrediagnostican alergias a medicamentos. Ej. exantema viral interpretado
como alergia a derivados de penicilina cuando se usan antibiticos en cuadros
virales

56

Se genera una expectativa falsa en los padres que creen que el medicamento
va a mejorar al nio
Se corre el riesgo de aumentar la duracin de una enfermedad por alguna
reaccin adversa a medicamentos. Ej: Gastroenteritis por uso de eritromicina

- Para el Mdico
Riesgo de demanda
Prdida de la confianza y desprestigio
Se pierde el sentido de la medicina: la bsqueda de un diagnstico etiolgico
para un tratamiento especifico que acorte los sntomas y disminuya el riesgo de
complicaciones.
Dentro de los motivos de consulta ms frecuentes se pueden enumerar los siguientes:
Fiebre, Vmitos, Coriza, Tos.
A continuacin se revisarn algunos aspectos del manejo sintomticos de ellos.
1. Fiebre
Se considera fiebre que requiere tratamiento a una temperatura de ms de 38C. El
centro termorregulador hipotalmico eleva el nivel influenciado por citoquinas
(interleuquina 1) o por factores de la pared bacteriana (pirgeno endgeno). Debe
recordarse que hay otras causas de aumento de la temperatura corporal: ejercicio,
inadecuada disipacin de calor (sobreabrigo), insolacin, aumento del metabolismo y
aumento de catecolaminas (ej: feocromocitoma). Este fenmeno de llama hipertermia.
La fiebre es beneficiosa ya que tiene un efecto en la inhibicin del crecimiento de los
microorganismos, aumenta la produccin de anticuerpos y algunos tumores crecen
ms lentos.
En el manejo de la fiebre se debe:

Identificar la causa
Tratar la causa
Recordar que la mayora de las causas de fiebre son infecciosas y dentro de
stas la mayora virales
Tratar sintomticamente la fiebre alta
Controlar al paciente cuando la etiologa no es clara

Se sugiere estar familiarizados al menos con tres antipirticos, que tengan distintas
presentaciones, para ser usados en distintas situaciones, por distintas vas.
Paracetamol
Acetaminofeno, clasificado en el grupo de los antiinflamatorios no esteroidales
(AINE), sin efecto antiinflamatorio, con efecto analgsico y antipirtico.
Es seguro, tiene buena tolerancia oral, con muy poca reaccin adversa a
medicamentos (RAM) sin efecto antiagregante plaquetario ni irritante de mucosa

57

gstrica.
Tiene distintas presentaciones:
Supositorios de 125, 250, 500 mg.
Jarabes 120mg/5ml, 160mg/5ml, 150mg/5ml ,125mg/5ml
Gotas (concentracin variable): en todas las presentaciones 1ml corresponde a 100mg,
variando el n de gotas: 20 a 35 en 1 ml.
Tabletas (la mayora masticables) 80, 160, 240, 500 mg.
Se indica en dosis de 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas. La dosis mxima
diaria recomendada es de 60 mg/K/da.
La dosis toxica de paracetamol es de 150 mg/k/da.
Ibuprofeno
AINE, derivado del acido propinico, con efecto analgsico, antipirtico y
antiinflamatorio. Es el ms usado despus de paracetamol. Es seguro, entre sus RAM
ms destacadas figura la mala tolerancia oral y gstrica, es decir, algunas de sus
presentaciones aun no pueden esconder el mal sabor, lo que provoca rechazo e
induccin de vmitos e irritacin gstrica. Por su efecto antiinflamatorio el uso
prolongado interrumpe la respuesta inmune normal (inhibicin de la activacin de
neutrfilos).
Presentaciones: Suspensin jarabe 100mg/5ml; 200mg/5ml. Gotas 40 mg/ml.
Tabletas de 200, 400, 600 mg Cpsulas blandas 400, 600 mg. Existe un preparado
oral en suspensin que mezcla paracetamol e ibuprofeno en 150 mg/5ml de cada uno,
pero que no hay evidencias de mejor resultado ni mejor tolerancia ni menor RAM.
Dosis recomendada 5-10 mg/kg/dosis. Toxicidad: pirosis, nauseas, distensin
gstrica, dolor epigstrico. Recomendado por la FDA desde los 6 meses.
Diclofenaco AINE, con efecto analgsico, antiinflamatorio y en menor grado
antipirtico. Tiene distintas formas qumicas, sales de potasio y resinato. Tiene buena
tolerancia oral, ya que sus sabores son bien aceptados en nios, sin embargo sus RAM
ms temidas son hemorragia digestiva alta (lcera) y nefritis intersticial, (edema o
retencin hdrica) casos que se han reportado con cierta frecuencia.
Por su efecto antiinflamatorio el uso prolongado tambin puede intervenir en la
respuesta inmunolgica normal.
Es muy usada en procesos febriles agudos sin embargo su actividad antipirtica es
menor a los anteriores.
Presentaciones Gotas suspensin 1gota: 0,5-1mg/gota, segn la presentacin.
Supositorio de 12,5, 25, 50 mg. Tabletas 25, 50, 75,100 mg. Suspensin 1,8 mg por

58

ml Dosis recomendada: 0.5-1 mg/k/dosis, cada 8-12 horas. La FDA no ha

establecido su seguridad y efectividad en nios, por lo tanto su uso no est autorizado
en menores de 2 aos.
2. Vmitos
Sntoma muy habitual, inespecfico, presente en varias patologas que afectan en
forma aguda a los nios. Su riesgo es la deshidratacin. El vmito tiene su origen en
un reflejo cuya va aferente puede llegar al centro del vomito desde:

Aferencias sensitivas (dolor, olfato, vista)

Odo interno (movimiento, cinetosis)
Emticos transportados por la sangre.
Irritantes locales (virus, bacterias, radiacin)
Faringe (nauseas)
Estomago, intestino delgado.
Memoria, temor, terror, anticipacin.

El centro que integra el reflejo es el bulbo raqudeo cerca del piso del IV ventrculo.
Los neurotransmisores involucrados son serotonina y dopamina (tambin hay
receptores de histamina y colinrgicos). Antagonistas como el ondasentrn,
clorpromacina y haloperidol evitan el vmito a nivel central. Causas de vmitos
reiterados y frecuentes son la infeccin por rotavirus, que suele ceder despus de 2448 horas, gastroenteritis y las infecciones en general (faringitis, SBO, laringitis). No se
recomienda usar algn antiemtico, sino tratar la causa. Se debe tranquilizar a la
madre, prevenir la hospitalizacin del nio por deshidratacin, e identificar infecciones
ms severas como infeccin urinaria y meningitis. Existe el mal uso de algunos
medicamentos con fines antiemticos cuyo efecto farmacolgico es ms bien
procintico (domperidona).
Metoclopramida Derivado del cido paraaminobenzoico, es el ms antiguo
procintico: aumenta el tono del esfnter gastroesofgico inferior, estimula las
contracciones del antro y del intestino delgado. No aumenta el movimiento del colon.
Uso farmacolgico: Aminora las nuseas y el vmito en el sndrome de dismotilidad
gstrica, causa mejora leve del vaciamiento gstrico.
Mecanismo de accin: liberacin de acetilcolina a partir de neuronas entricas,
antidopaminrgico central y perifrico. (D1-D2)
Efectos adversos: efectos extrapiramidales, distona aguda, parkinsonismo, discinesia
tarda. Dada la cuanta y frecuencia de efectos secundarios es un medicamento con
contraindicacin relativa en su uso en pediatra.
Domperidona Aparece como alternativa por sus escasas acciones centrales, comparte
los efectos farmacolgicos de la metoclopramida, como antagonista dopaminrgico D2
(neuronas dopaminrgicas entricas). Se describe efecto contra las nuseas y
procintico. No atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que el riego de distonas y

59

efectos piramidales es mnimo. Podra estar indicado en reflujo gastroesofgico pero

no tiene rol alguno para controlar vmitos en procesos agudos.
Ondansentrn Antagonista de receptor de serotonina 5-HT 3. Se introduce como
frmaco antiemtico en pacientes en quimioterapia. Accin farmacolgica a nivel
central y tambin perifrica.
Vida media: la afinidad que presenta con su receptor permite dar este frmaco una vez
por da. Buena absorcin por va oral.
Uso farmacolgico: se recomienda como antiemtico en quimioterapia, hiperemesis del
embarazo, sin efecto en cinetosis. Es eficaz en gastroenteritis.
Efectos adversos: constipacin o diarrea, cefalea y mareos. Disponibles en
comprimidos 4-8 mg y ampollas 4-8 mg EV. Supositorio de 16 mg (1 al da, solo en
adultos).
3. Coriza o congestin nasal
En el grupo de lactantes menores de un ao es un sntoma muy consultado, molesto
para el nio y la madre, despierta confusiones y numerosos manejos con mltiples
frmacos.
La causa del ruido nasal y coriza puede deberse a alguno de los siguientes factores:
- Ruido nasal idioptico. Suena la nariz sin una causa pesquisable. Afebril, sin tos,
buen nimo, apetito conservado. Alrededor de los tres meses, cede el cuadro sin
problemas. Algunas explicaciones serian la del tamao nasal en relacin con la
produccin de mucosidad.
- Rinofaringitis aguda viral. Asociado a fiebre de baja cuanta, tos escasa, algo de
rechazo alimentario, con descarga nasal acuosa y ruido nasal evidente.
- Rinitis alrgica. Lactante atpico, con despertar congestivo, tos a veces sibilante, sin
fiebre y buen estado general. Otras causas menos frecuentes podran ser plipo nasal,
atresia de coanas. Pseudoefedrina y clorfenamina estn contraindicadas en el menor
de dos aos.
Soluciones Hipertnicas de Cloruro de Sodio. Spray nasal
Se postula efecto de hidratacin de la mucosidad, mejorar su fluidez y facilitar su
eliminacin por la fosa nasal como descarga posterior o anterior (aseo nasal con
solucin fisiolgica). Tiene algunos problemas: costo, flujo a presin, irritacin
mecnica local, irritacin por hipertonicidad. Probablemente su mayor uso pudiera ser
en nios escolares que cursan algn cuadro nasal con secreciones aumentadas, costras
secas y el drenaje se vea facilitado al lavarse la fosa nasal (lavados nasales). El agua
pura cocida y con sal (media taza de agua hervida fra con una punta de cuchillo de
sal) o sin sal que se instila gota a gota en la fosa nasal del lactante puede ser mejor ya
que su costo es bajo, menos irritante y fcil de usar.

60

Pseudoefedrina
Es tal vez la molcula ms usada en medicamentos descongestionantes. Es un frmaco
simpaticomimtico,
junto
a
la
nafazolina,
oximetazolina,
fenilefrina,
fenilpropanolamina. Acciones farmacolgicas:

Agonista alfa y beta adrenrgicos

Estimula la frecuencia cardiaca
Aumenta el gasto cardiaco
Aumenta la resistencia vascular perifrica
Estimulante potente del SNC (insomnio)
Broncodilatador

Efectos teraputicos a nivel nasal: Disminuye la congestin de la mucosa nasal con lo

cual disminuye la resistencia al paso del aire. Las vnulas erctiles son estimuladas por
el efecto alfa 1 y por el efecto alfa 2 lo son la arteriolas, esto hace que entre menos
sangre.
Puede generar hiperemia de rebote por administracin a largo plazo o por suspensin
brusca. La Pseudoefedrina es menos potente que la efedrina con los mismos efectos
alfa adrenrgicos descritos.
Se relacion la fenilpropanolamina con AVE hemorrgico en mujeres jvenes con lo
cual se ha restringido su uso. No se recomienda en menores de 2 aos.
4. Tos
Es un motivo de consulta muy frecuente, que angustia a los padres especialmente
cuando es irritativa, nocturna, emetizante. Es importante determinar la causa de la
tos. Puede ser, desde una infeccin respiratoria viral alta, hasta una neumona.
Se puede tratar sintomticamente la tos no productiva, irritativa y seca que se
presenta en el curso de una infeccin respiratoria aguda, que dificulte la alimentacin,
produzca vmitos o interfiera con el sueo, y que no curse con SBO.
Existen receptores de la tos en el epitelio respiratorio, pericardio, esfago, estmago,
diafragma y odo externo. Los impulsos generados por estos receptores viajan a travs
de nervios aferentes -vago, glosofarngeo, trigmino y/o frnico hacia un centro de
la tos a nivel medular, que a su vez est influenciado por reas corticales. Finalmente
se origina un estmulo eferente desde el centro medular hacia los msculos
respiratorios rgano efector -, a travs del vago, frnico y nervios espinales motores,
para producir la tos.
La supresin de la tos en algunas enfermedades respiratorias peditricas puede ser
peligrosa, de modo que est contraindicada y, por otra parte, la tos causada por
infecciones respiratorias agudas generalmente es autolimitada, y puede ser tratada
con fluidos y humidificacin.

61

Es importante recordar que los antitusivos no tratan la causa de la tos, su objetivo es

disminuir la intensidad y frecuencia del sntoma. Los antitusivos pueden ser:
Centrales: deprimen el centro bulbar que controla la tos. Pueden ser narcticos y no
narcticos.
Narcticos: inducen liberacin de histamina y, por una accin de tipo anticolinrgico,
disminuyen el contenido lquido de las secreciones. Adems, deprimen la actividad
ciliar. No se dispone de estudios bien controlados que avalen la eficacia y seguridad de
los antitusivos narcticos en nios. Contraindicados en menores de 2 aos. Ejemplo:
codena.
No narcticos: No producen adiccin, no deprimen el centro respiratorio ni causan los
efectos analgsicos de los narcticos. Ejemplo: noscapina, dextrometorfano, clobutinol,
promolate.
Perifricos: tienen una accin anestsica o analgsica en los receptores nerviosos
bronquiales. Ejemplo: levodropropizina, oxolamina.
Otros: antitusivos herbales, protusivos y placebos. Antitusivos herbales: no hay
evidencias ni ensayos clnicos controlados metodolgicamente confiables que avalen su
efectividad en el alivio de la tos. Adems, hay poca informacin sobre sus
constituyentes, acciones y posibles efectos adversos.
Protusivos: Favoreceran la efectividad de la tos. Dentro de este grupo estn los
expectorantes y mucolticos, provocaran una disminucin de la viscosidad de las
secreciones bronquiales y un aumento de su eliminacin, con un efecto antitusivo
secundario. Tampoco existe evidencia de su efectividad. Ejemplo: acetilcistena,
guaifenesina.
En general, las dosis peditricas se extrapolan de la experiencia y datos obtenidos en
adultos. Es necesario educar a los padres sobre la falta de efectos antitusivos probados
y el riesgo potencial de estos productos.
Si se decide usar este tipo de medicamentos, es preferible emplear frmacos puros y
evitar las combinaciones, que son poco seguras y no estn avaladas cientficamente.
5. Infecciones respiratorias bacterianas
Pilares del Criterio de Eleccin
Diagnstico Presuntivo
Anamnesis
Examen Fsico
Epidemiologa
Edad
Clima
Contactos
Microbiologa

62

Etiologa prevalente por patologa

Sensibilidad a antimicrobianos
Laboratorio: Hemograma, VHS, PCR, Orina, Imgenes
Recomendaciones
1. Dosis Exactas
2. Horario Cmodo
3. Duracin (ltimo da)
4. Evolucin esperada
5. Conducta ante diarrea
6. Conducta ante exantema
7. Control de evolucin
Tabla 1. Antimicrobianos de eleccin y alternativos segn infeccin
respiratoria bacteriana
Infeccin
Otitis Media Aguda

Etiologa
S. pneumoniae.

Antimicrobiano
eleccin
Amoxicilina

H. influenzae.

Amoxicilina - cido
clavulnico
Macrlidos

M. catarrhalis.

Cefalosporinas

S. pyogenes
(SBHGA).

Ceftriaxona
Cefixima

Otros
Neumona

AB alternativo

S. pneumoniae

Lincomicina
Amoxicilina

Penicilina
Cefalosporinas
Cloranfenicol

Neumona atpica
(Sd.
Coqueluchoide)

M. pneumoniae
B.pertussis

Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina

Doxiciclina,
quinolonas

Amoxicilina

Amoxicilina-cido
clavulnico

Clamidya
Rinosinusitis aguda

S. pneumoniae.

63

H. influenzae.

Macrlidos

M. catarrhalis.

Cefalosporinas

S. pyogenes
(SBHGA).

Lincomicina

Anaerobios
Bronquitis Aguda
(purulenta)

Amigdalitis
Estreptoccica

S. pneumoniae

Amoxicilina

H. influenzae
S. pyogenes
(SBHGA).

Amoxicilina - cido
clavulnico
Macrlidos

PNC oral

Cefadroxilo

PNC Benzatina

Macrlidos
Amoxicilina
Lincomicina

Referencias
1. Moraga F, Horwitz B, Romero C. Fiebrefobia: Conocimiento y actitud de los padres
respecto de la fiebre. Rev Chil Pediatr 2007;78:160-164.
Bolser DC. Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest2006;129 (!Suppl):238S-249S.

64

ASOCIACIN ENTRE ASMA BRONQUIAL Y RINITIS

ALRGICA
Dr. Arnoldo Quezada

IDEAS PRINCIPALES
Evidencias epidemiolgicas, inmunolgicas, funcionales y clnicas sugieren que el Asma
Bronquial (AB) y la Rinitis Alrgica (RA) son entidades estrechamente relacionadas.
Las mltiples relaciones existentes entre las vas areas superior e inferior han
permitido plantear el concepto de Enfermedad nica de la Va Area al considerar el
tracto respiratorio como una sola entidad anatomo-funcional.
El estado actual del conocimiento sugiere que un enfoque integrado y unificado de
ambas enfermedades es deseable tanto para un mejor entendimiento de ellas como
para un tratamiento ms eficaz.
En pacientes con RA deben investigarse asma, y si es posible con evaluacin de la
funcin pulmonar
En pacientes con asma se debe investigar sntomas nasales y examinar el tracto
respiratorio superior
La estrategia teraputica del AB y de RA debe ser conjunta
Aspectos Epidemiolgicos
El AB y la RA representan enfermedades de alta prevalencia en la poblacin peditrica
y han presentado un aumento progresivo en los ltimos aos, aunque esta tendencia
no se ha dado en algunas regiones del mundo principalmente en aquellas con altas
prevalencias anteriores.
En Chile el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood),
comparando la fase l y la fase III del mismo, revel un significativo aumento en los
sntomas respiratorios relacionados con asma en nios entre 13 y 14 aos en un
periodo de ocho aos (1994-2002). Sin embargo la prevalencia de los mismos en nios
con edades entre 6 y 7 aos no registr cambios significativos. Por otro lado un
estudio de prevalencia de RA y de los cambios producidos en Chile en un periodo de
seis aos (1994-2000), revel la existencia de un aumento significativo de la
enfermedad sobretodo en el grupo de los nios mayores.
Varios estudios han mostrado de manera consistente que AB y RA coexisten en
muchos pacientes. En aquellos con asma, la prevalencia de rinitis puede alcanzar un
80 a 90%, mientras que en aquellos con rinitis la prevalencia de asma era entre 10 a
un 40%.

65

En los pacientes que presentan ambas condiciones, comnmente los sntomas de una
de ellas pueden ser ms intensos, no siendo rara la subvaloracin de los sntomas de
la otra, con el consecuente subdiagnstico.
Estudios prospectivos indican que frecuentemente hay una relacin temporal entre
ambas enfermedades, con la rinitis precediendo en algunos aos la aparicin de los
sntomas de asma. Diversos estudios han demostrado que pacientes con RA tienen
mayor predisposicin de desarrollar AB, independiente de la presencia de atopa,
mientras que otros reportes han revelado que estos pacientes presentan
hiperreactividad bronquial inespecfica aumentada al ser evaluados con pruebas de
provocacin con histamina y metacolina.
La RA tambin influye sobre el nivel de control de la gravedad del AB. Pacientes
asmticos con RA tienen mayor probabilidad de presentar asma ms grave, con mayor
frecuencia de exacerbaciones, sntomas nocturnos y despus del ejercicio, en
comparacin con asmticos sin rinitis. Cabe mencionar que muchas de las
exacerbaciones en pacientes asmticos estn asociadas a infecciones virales de la
nariz.
La ltima actualizacin de la iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma) propone un modelo terico para explicar la correlacin entre la gravedad del
asma y la rinitis postulando que las dos condiciones son parte de un mismo sndrome y
que la gravedad del compromiso de la va area inferior tiende a acompaar la
gravedad de la va area superior (Figura 1)
Otras evidencias de la asociacin entre estas dos condiciones provienen del anlisis de
sus factores de riesgo donde se encuentra que sntomas asociados a asma y a rinitis
alrgica pueden ser provocados por la exposicin a los mismos agentes inespecficos.
El perfil de sensibilizacin alrgica encontrada en pacientes con rinitis alrgica es muy
similar al encontrado en pacientes asmticos, predominando los antgenos de caros.
La provocacin de la mucosa nasal con alergenos puede inducir sntomas de asma e
inflamacin de la mucosa bronquial, mientras que la situacin inversa, provocacin
bronquial que induce inflamacin nasal, tambin puede ocurrir.
Se ha establecido tambin relacin entre la presencia de sinusitis con las
exacerbaciones del asma as como de los beneficios de la terapia de la rinitis en la
evolucin de la enfermedad pulmonar postulando que las vas respiratorias superiores
e inferiores debieran considerarse como una entidad nica, con mecanismos
patognicos compartidos.

66

Caractersticas morfolgicas y de la inflamacin

A pesar del distinto origen embriolgico de la nariz y los bronquios, existen semejanzas
en aspectos histolgicos como la presencia de epitelio pseudoestratificado, membrana
reticular basal y submucosa. El epitelio de los dos rganos est compuesto
predominantemente de clulas ciliadas y una submucosa con vasos sanguneos,
fibroblastos, nervios, glndulas mucosas y clulas del sistema inmune. La diferencia
principal entre los dos compartimientos es que la mucosa nasal est situada en una
estructura rgida con capilares subepiteliales y sinusoides venosos de caractersticas
erctiles, mientras que los bronquios estn contenidos en un parnquima elstico y
rico en msculo liso peribronquial. Estas diferencias anatmicas explican las diversas
respuestas a los estmulos: coriza y obstruccin en la nariz, y secreciones y
broncoconstriccin en el pulmn.
Ambas condiciones se caracterizan por un proceso inflamatorio sistmico con
participacin de eosinfilos, mastocitos, linfocitos T y clulas mononucleares. Las
biopsias de pacientes con RA revelan engrosamiento de la membrana basal y
acumulacin de mastocitos, basfilos y eosinfilos en el epitelio con predominio de
estos ltimos en la lmina propia. Este patrn tambin se encuentra en el AB pero con
mayor compromiso de alteraciones en la membrana basal. En relacin con la
intensidad de la inflamacin se ha encontrado que en pacientes asmticos moderados
a severos la inflamacin eosinoflica es ms pronunciada en el bronquio, mientras que,
en pacientes leves sta es similar tanto en RA como en AB. Tambin se ha reportado
que la inflamacin eosinoflica se encuentra presente en la mucosa nasal de asmticos
sin sntomas nasales. Un resumen de las semejanzas y diferencias del proceso
inflamatorio en ambas condiciones se presenta en la tabla 1.
Entre los mecanismos comunes, en ambas condiciones el proceso alrgico est
mediado por IgE y existe un rol de mediador multifuncional de los cisteinil leucotrienos
y del xido ntrico.
Mecanismos propuestos para la asociacin asma-rinitis
Diversos mecanismos han sido estudiados y propuestos para explicar la conexin
estrecha entre el AB y la RA.
La respiracin bucal, secundaria a la congestin nasal crnica puede llevar a la
reduccin de las funciones de filtracin, humidificacin y calefaccin del aire inspirado.
El material inflamatorio producido en la va area puede ser aspirado a las vas
inferiores, contribuyendo al agravamiento de stas. Sin embargo los estudios con
marcadores radiactivos en los senos paranasales han demostrado que la secrecin
nasal es deglutida y no aspirada, reservando este mecanismo para los pacientes con
depresin neurolgica o alteraciones del mecanismo de la tos.

67

La presencia de la respuesta inflamatoria sistmica a los estmulos nasales

y bronquiales parece ser una buena explicacin para la conexin entre estas dos
condiciones. Niveles aumentados de mediadores inflamatorios, como la interleukina-5
(IL-5) ha sido encontrado en la circulacin sistmica despus de la provocacin nasal
de pacientes con RA. Los estudios experimentales en RA sealan que las clulas
efectoras circulantes Th2 pueden ser responsables del desarrollo de la inflamacin del
epitelio bronquial.
La marcha atpica
Fue descrita como una sucesin o progresin de las enfermedades alrgicas que se
inician en la infancia temprana con dermatitis atpica y evoluciona con la aparicin de
alergia alimentaria y posteriormente de RA y AB. Los mecanismos implicados no estn
completamente dilucidados, pero se postula que la prdida de integridad de la barrera
cutnea, observada en el paciente con dermatitis atpica contribuye a una mayor
exposicin a los alergenos, con la consecuente sensibilizacin e induccin de respuesta
tipo Th2. Los fenotipos de las manifestaciones de los pacientes atpicos, sin embargo,
son extensamente variables y muchos pacientes no se encuadran necesariamente en
esta teora. La gran contribucin de esta teora ha sido la definicin de la alergia como
un proceso sistmico. Desde hace muchos aos se sabe que tanto la dermatitis atpica
como la RA son factores de riesgo importantes para el desarrollo del AB. Se estima que
cerca de 30% de los nios con dermatitis atpica desarrollarn asma. En nios con
formas ms severas de dermatitis este porcentaje puede ser mayor al 50% y
actualmente se considera un criterio mayor para el diagnstico de asma en lactantes
sibilantes segn el ndice predictivo desarrollado en un estudio prospectivo.
Implicaciones teraputicas Ms all de compartir semejanzas fisiopatolgicas y
epidemiolgicas, actualmente existen evidencias claras que el tratamiento tanto del AB
como de la RA debiera ser preferentemente simultaneo.
La presencia de RA no controlada se seala como causa comn del asma de difcil
control y el control de la rinitis ayuda a la reduccin de la gravedad del asma,
reduciendo la morbilidad de la enfermedad y sus costos.
Otras evidencias de la relacin entre estas dos condiciones provienen de los
tratamientos utilizados en ellas. Algunos actan tanto en el AB y en la RA como es el
caso de los corticosteroides, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos y el
anticuerpo monoclonal anti-IgE. Otros medicamentos, aunque sean utilizadas
exclusivamente en el tratamiento de una de las enfermedades, tambin presentan una
cierta accin en el control de la otra, como es el caso de los antihistamnicos orales y
los corticosteroides tpicos nasales. La inmunoterapia alergeno-especfico, cuando est
correctamente indicada y ejecutada, es eficaz en el tratamiento del asma y de la rinitis
alrgica.
En la figura 2 se muestra un esquema de tratamiento escalonado segn severidad de
la RA de acuerdo a las recomendaciones de ARIA.

68

Conclusiones
Las conclusiones principales y las recomendaciones derivadas del anlisis de la
asociacin entre el AB y la RA son:

Los pacientes con RA deben ser investigados sobre la presencia de asma, y si

es posible con evaluacin de la funcin pulmonar
En pacientes con asma se debe investigar la presencia de sntomas nasales y
examinar el tracto respiratorio superior
La estrategia teraputica del AB y de RA debe ser conjunta.

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69

Tabla 1. Semejanzas y diferencias del proceso inflamatorio en Asma Bronquial

y Rinitis Alrgica

Epitelio

Membrana basal

Submucosa

Caracterstica

Nariz

Bronquio

Descamacin

0a+

+++

Metaplasia

0a+

Pseudo engrosamiento

0a+

++ a +++

Depsito de colgeno

0a+

++ a +++

Eosinfilos

+++

+++

Linfocitos (CD4+)

+ a ++

+ a ++

Red vascular

+++

Msculo liso

++

Fibroblastos

0a+

++ a +++

Mastocitos

++

++

Adaptado de: Braunstahl G. Proc Am Thorac Soc 2009;6:652-4.

70

Figura 1. Relacin entre la gravedad del Asma Bronquial y Rinitis Alrgica

Adaptado de: Bousquet et al. Allergy 2008; 63(Suppl 86):8-160.

71

Figura 2. Tratamiento escalonado de la RA (guas ARIA)

72

FIBROSIS QUISTICA*
Dr. Arnoldo Quezada L.

IDEAS PRINCIPALES
La Fibrosis Quistica (FQ) es una enfermedad gentica, letal con compromiso
multisistmico y las alteraciones pulmonares causan la mayor morbimortalidad.
El diagnstico se basa en deteccin perinatal o en las caractersticas clnicas y se
confirma mediante electrolitos en sudor o identificacin de las mutaciones genticas
ms frecuentes que causan la enfermedad.
El tratamiento del compromiso pulmonar pretende el control y eliminacin de las
secreciones respiratorias viscosas, la infeccin bronquial y la inflamacin de la va
area.
El estado nutricional est estrechamente relacionado al compromiso del sistema
respiratorio por lo que mantener el crecimiento y masa corporal normales es crucial en
el tratamiento.
La Fibrosis Qustica (FQ) llamada tambin Mucoviscidosis especialmente en Europa es
una enfermedad gentica letal que presenta compromiso multisistmico donde el
pulmn causa la mayor morbimortalidad.
Es causada por una mutacin del gen que codifica la produccin de la protena
reguladora de la conductancia transmembrana (CFTR) que se encuentra en el brazo
largo del cromosoma 7. Esta protena regula la conduccin de electrolitos, funciona
como un canal de cloro y adems regula el funcionamiento de otros canales inicos en
las vas areas, pncreas, sistema biliar, intestinos, vaso deferente y glndulas
sudorparas. La ausencia o disfuncin de esta protena lleva a hidratacin inadecuada,
espesamiento y excesiva adherencia de las secreciones, lo que causa tendencia a la
obstruccin de conductos y las alteraciones multisistmicas caractersticas. Se han
descrito ms de 1.500 mutaciones del gen de la FQ.
Diagnstico
1. Manifestaciones clnicas

Enfermedad sino-pulmonar manifestada por colonizacin/infeccin persistente

con grmenes patgenos tpicos de la FQ: Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa mucoide y no mucoidey Burkholderia
cepacia
Tos y expectoracin crnica
Anormalidades radiogrficas persistentes: bronquiectasias, atelectasias,
infiltrados, hiperinsuflacin
Obstruccin de las vas areas: sibilancias y atrapamiento de aire
Plipos endonasales, alteraciones radiogrficas o en tomografa computarizada

73

de los senos paranasales

Hipocratismo digital
Anormalidades gastrointestinales
o Intestinal: leo meconial, obstruccin intestinal distal, prolapso rectal
o Pancretica: insuficiencia pancretica; pancreatitis recurrente
o Heptica: enfermedad heptica crnica con evidencia clnica o histolgica
de cirrosis biliar focal o multilobular
Alteraciones nutricionales
o Nutricional: falla de crecimiento (desnutricin calrico-proteica),
hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias a deficiencias de
vitaminas liposolubles
o Sndrome de prdida de sal: deplecin aguda, alcalosis metablica
crnica
o Anormalidades urogenitales masculinas llevando a azoospermia
obstructiva (ausencia bilateral congnita de los vasos deferentes)

Las manifestaciones claves de la enfermedad son la presencia de infeccin sinopulmonar crnica, mala absorcin intestinal y prdida de sal en el sudor.
2. Demostracin de disfuncin de la CFTR por medio de anlisis de electrolitos en
sudor. El llamado test del sudor, se basa en iontoforesis de pilocarpina, que estimula
la produccin de sudor por las glndulas sudorparas de la piel mediante recoleccin de
sudor en gasa o microtubos. Las concentraciones de cloruro consistentes con el
diagnstico de FQ dependen de la edad del individuo, pero en general si son mayores
de 35 a 40 mEq de cloruro son sospechosas y mayores de 60 mEq son diagnsticas
3. Presencia de dos mutaciones conocidas del gen de la FQ. La determinacin del
genotipo es ampliamente obtenible. La mayora de los laboratorios ofrecen un panel
limitado a las mutaciones ms comunes. Hay casos muy raros en los que el cuadro
clnico es compatible con la FQ pero las dos mutaciones responsables no son
detectables. En estos casos, el criterio clnico y la experiencia de los equipos tratantes
deben prevalecer.
4. Pruebas de mala absorcin como grasa fecal y determinacin de niveles de
vitaminas liposolubles, pruebas hepticas y otros elementos diagnsticos indirectos de
disfuncin de la CFTR o de manifestaciones secundarias o extrapulmonares.
La deteccin neonatal consiste en la medicin de niveles de tripsina inmunoreactiva en
sangre obtenida del taln en un papel filtro. Un nivel elevado es indicativo de dao
pancretico y debe ser seguido por determinacin de mutaciones y referencia a un
centro especializado.
Manifestaciones pulmonares
Ms del 80% de la mortalidad atribuible a FQ se debe al compromiso pulmonar. La
ausencia o disfuncin de CFTR en el epitelio bronquial produce transporte anormal de
sodio y cloro a travs de la superficie epitelial, con la disminucin subsiguiente de la
capa de lquido periciliar. La funcin mucociliar y los mecanismos de defensa local se

74

deterioran, causando la trada caracterstica de inflamacin endobronquial, infiltracin

neutrofilica de las vas areas y produccin excesiva de secreciones viscosas
intraluminales. Estas alteraciones determinan una enfermedad obstructiva pulmonar
progresiva, destruccin de paredes bronquiales y bronquiolares, bronquiectasia y
eventual insuficiencia respiratoria. La evolucin clnica se caracteriza por un deterioro
pulmonar progresivo y lento, con exacerbaciones intercurrentes que agravan el
proceso inflamatorio e infeccioso y producen deterioros clnicos agudos.
El tratamiento del compromiso pulmonar consiste en evaluacin estricta y seguimiento
de la funcin pulmonar y parmetros de salud, asociado a terapias de mantencin para
contener la progresin junto con terapias intensivas para tratar las exacerbaciones.
Los protocolos clnicos de seguimiento y tratamiento recomiendan controles peridicos
e intervencin precoz y agresiva frente a las exacerbaciones. En cada control se debe
efectuar historia, examen fsico y de laboratorio, evaluacin nutricional, cultivo de
esputo y espirometra, siendo el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) el
parmetro ms comnmente usado en la deteccin y seguimiento de exacerbaciones,
deterioro crnico y respuesta teraputica. Los cultivos de secrecin respiratoria deben
obtenerse por medio de expectoracin o muestra orofaringea profunda con apoyo del
kinesilogo y de enfermera. Los agentes ms frecuentemente aislados son
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa. La
presencia de Burkholderia cepacia y cepas meticilinoresistentes de estafilococo son
particularmente temidas, por cuanto el tratamiento de estos organismos multiresistentes plantea desafos y problemas. Por lo menos una vez al ao debe obtenerse
una radiografa de trax, dependiendo de la severidad del cuadro. Los hallazgos ms
comunes son hiperinsuflacin, engrosamiento de paredes bronquiales, evidencia de
tapones mucosos, bronquiectasias e infiltrados en casos ms severos.
Terapias de mantencin y mecanismos de accin
1. Clearance de va area

Kinesterapia para remover mecnicamente las secreciones bronquiales. Su

frecuencia debe ser indicada segn el estado del enfermo y el grado de
severidad de la enfermedad, pero en general debe ser diaria.
rhDNAsa (Pulmozyme) para reducir la viscosidad de las secreciones por medio
de la fragmentacin de ADN liberado por los neutrfilos. Dosis habitual: 2.5mg
nebulizado 1 vez al da.
Solucin salina hipertnica (7%) para aumentar el clearance mucociliar: 4 cc.
nebulizado 2 veces al da.
B-agonistas (salbutamol, salmeterol) que producen broncodilatacin y mejoran
el clearance mucociliar. Dosis estndar de asma.

2. Antimicrobianos

Tobramicina Inhalada (TOBI). Disminuye la densidad de Pseudomonas en las

vas areas. Dosis 300mg nebulizado 2v al da.
Azitromicina Tiene propiedades antiinflamatorias in vitro. Dosis en nios hasta
40 kg de peso 250 mg oral 3 veces por semana, con peso mayor de 40 kg 500

75

mg.
3. Anti-inflamatorios (Ibuprofeno).
Reduce la migracin de neutrfilos hacia la va area: Dosis 20-30mg/kg oral 2 veces
al da (Idealmente lograr niveles sricos de 50 -100mcg/dl).
Manifestaciones extrapulmonares
Siendo la FQ una enfermedad sistmica el tratamiento debe ser integral y dirigirse
tambin a sus manifestaciones extra pulmonares que incluyen alteraciones
nutricionales,
insuficiencia
pancretica,
diabetes,
compromiso
hepatobiliar
(colecistolitiasis y cirrosis biliar) y obstruccin intestinal.
El estado nutricional se correlaciona directamente con el compromiso pulmonar. Los
requerimientos diarios de caloras de los pacientes con FQ alcanzan entre 120 a 140%
de la cantidad diaria recomendada para la edad. Adems de aportar las caloras
requeridas la dieta debe ser rica en vitaminas y minerales y puede ser administrada
por va oral o por gastrostoma en casos indicados, con el objetivo de mantener el
peso, el crecimiento y la masa corporal. Para tratar la insuficiencia pancretica se usan
preparaciones orales de enzimas con cada comida en dosis ajustadas a cada individuo
y suplementos vitamnicos de vitaminas liposolubles (A, D y K). Los pacientes con FQ
pueden presentar episodios de obstruccin intestinal recurrente a causa de la mala
absorcin crnica y las anormalidades de la mucosa intestinal. En el recin nacido, e
incluso in tero puede ocurrir esta complicacin (leo meconial). Otras manifestaciones
en pacientes mayores son obstruccin intestinal distal, constipacin crnica y prolapso
rectal.
Como consecuencia de la fibrosis pancretica progresiva puede producirse diabetes
insulina-dependiente. Las prdidas de sal y agua en sudor predisponen a
deshidratacin hipotnica y alcalosis metablica, especialmente en medio ambientes
calurosos o durante ejercicio.
La disfuncin de la CFTR se asocia tambin con ausencia del vaso deferente y con
esterilidad masculina en 98% de los individuos afectados.
Exacerbaciones Las exacerbaciones del cuadro pulmonar se caracterizan por los
siguientes sntomas y signos
1. Sntomas

Aumento de la frecuencia, intensidad y duracin de la tos

Aumento de la produccin de esputo
Cambios en la apariencia del esputo
Percepcin de congestin del pecho
Disnea o dificultad aumentada
Disminucin de la tolerancia al ejercicio
Anorexia Fatiga

2. Signos

76

Taquipnea o aumento de la frecuencia respiratoria

Uso de msculos accesorios de la respiracin
Retracciones
Cambios auscultatorios (sibilancias, estertores)
Disminucin mayor o igual a 10% del VEF 1
Fiebre y leucocitosis
Baja de peso
Nuevos infiltrados en imgenes radiogrficas

El tratamiento de las exacerbaciones consiste en antimicrobianos e intensificacin del

rgimen de eliminacin de secreciones y debe ser precoz y agresivo. Pueden usarse
segn la severidad de la exacerbacin y del tipo de microorganismo encontrado en la
va area del paciente antimicrobianos orales de amplio espectro en exacerbaciones
leves en pacientes infectados con S. aureus o H. influenzae. En pacientes infectados
con P. aeruginosa estn indicadas las quinolonas, especialmente ciprofloxacino. Los
antimicrobianos inhalados (colistin, tobramicina) tambin usados como droga de
mantencin, pueden indicarse ocasionalmente en exacerbaciones ms bien leves en
pacientes infectados con P. aeruginosa,sin embargo, su real utilidad en estas
circunstancias no ha sido bien estudiada.
Para exacerbaciones moderadas a severas, los antimicrobianos deben ser
administrados por va endovenosa, teniendo en cuenta el cultivo y la sensibilidad. Se
recomienda usar combinaciones de dos antimicrobianos como mnimo en pacientes
infectados con Pseudomonas (ej. un aminoglicosido y un beta lactmico), para prevenir
resistencia y producir sinergia. Dependiendo de la respuesta clnica y de laboratorio la
duracin habitual es de dos a tres semanas y el objetivo principal es restaurar la
funcin pulmonar a su nivel basal o sea, a los valores ms altos en el ao previo. En
pacientes con respuesta espiromtrica demostrada a broncodilatadores es til su uso.
Ya que aumenta el gasto metablico y el apetito disminuye durante estos episodios se
aconseja un apoyo nutricional con dietas hipercalricas.
Otras complicaciones respiratorias son: plipos nasales (aproximadamente 30% de los
pacientes), sinusitis crnica, atelectasias, neumotrax, hemoptisis y aspergilosis
broncopulmonar alrgica.
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7. Elkins ME, Robinson M, Rose B et al. A controlled trial of long-term inhaled
hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Eng J Med 2006;354:229240.
* Este documento ha sido preparado como ayuda para este curso. La gua clnica es el
documento oficial sobre el tema.

78

DAO PULMONAR CRNICO

Dr. Arnoldo Quezada L.

IDEAS PRINCIPALES

El dao pulmonar crnico reconoce mltiples causas.

La Bronquiolitis Obliterante (BO) se caracteriza por obstruccin crnica del flujo
areo como resultado de una injuria en la va area inferior.
La BO constituye un proceso de reparacin anormal de la va area luego de una
infeccin grave producida especialmente por adenovirus.
Los criterios propuestos para el diagnostico de BO post infecciosa son cuadro
infeccioso inicial, persistencia de sntomas obstructivos por ms de 6 semanas,
imgenes en mosaico y bronquiectasias en la TAC y exclusin de otras
enfermedades pulmonares.
El tratamiento se basa en manejo precoz y agresivo de las infecciones respiratorias
bajas, oxigenoterapia, manejo de la obstruccin bronquial y kinesiterapia.

El avance tecnolgico de la medicina unido al mejor conocimiento de mltiples

enfermedades respiratorias ha permitido una mayor sobrevida de muchos nios y ha
originado la aparicin de diversas complicaciones tanto respiratorias como en otros
rganos.
Los pacientes con dao pulmonar crnico (DPC) representan un desafo continuo para
el equipo de salud involucrado en su cuidado. Varios tipos de injuria especialmente de
etiologa infecciosa pueden determinar cambios inflamatorios inespecficos que
progresan hasta el desarrollo de cicatrices y fibrosis pulmonar.
Los nios con DPC, al igual que los nios sanos pueden infectarse con nuevos virus
respiratorios (VRS, influenza, parainfluenza, metapneumovirus, etc.) o adquirir
infecciones por agentes bacterianos, as como patgenos oportunistas con lo cual se
produce progresin del dao pulmonar ya establecido.
Como ocurre con otros enfermos crnicos el xito del tratamiento y el pronstico
depender de la oportuna intervencin nutricional y antimicrobiana, kinesioterapia
respiratoria intensiva y rehabilitacin pulmonar precoz.
Entre las entidades que forman parte del DPC la Bronquiolitis Obliterante (BO) merece
una mencin especial, ya que es una condicin respiratoria crnica caracterizada por
obstruccin y/u obliteracin final y permanente de la va area pequea (bronquiolo).
ETIOLOGIA
En nios la causa ms frecuente de BO es generalmente post infecciosa y se considera
una secuela a largo plazo de infecciones virales. En Chile la infeccin pulmonar grave
por algunos serotipos de adenovirus sera la primera causa. Se han descrito casos
aislados secundarios a otros virus respiratorios como virus sincicial, parainfluenza e
influenza adems de virus sarampin y varicela. En nios inmunosuprimidos otros

79

virus como VIH y citomegalovirus han sido relacionados con BO.

Otras condiciones asociadas al desarrollo de BO son:
Infecciones bacterianas
Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus
Pneumocystis jirovecii
Legionella pneumophila
Enfermedades del tejido conectivo y trasplantes
Artritis idioptica juvenil
Esclerodermia
Trasplante de medula sea
Trasplante cardiopulmonar
Enfermedades pulmonares con compromiso difuso
Displasia broncopulmonar
Fibrosis quistica
Proteinosis alveolar
Linfoma
Miastenia gravis
Intoxicaciones
Inmunodeficiencias
Aspiracin
Contenido gstrico-reflujo gastroesofgico
CLNICA
Habitualmente la injuria ocurre antes de los 6 meses de vida y los pacientes presentan
sntomas respiratorios bajos que no difieren de la bronquiolitis por VRS. Al examen
fsico en la etapa aguda se encuentra obstruccin bronquial grave asociada a
hipoxemia que muchas veces requiere apoyo con ventilacin mecnica. El compromiso
obstructivo puede mantenerse por algunas semanas sin mejora clnica del cuadro
obstructivo, lo que es un signo de alerta y de sospecha del desarrollo de BO. En etapas
siguientes se observa taquipnea persistente, trax rgido, sibilancias, tos productiva
(broncorrea) permanente y disminucin de la saturacin arterial de oxgeno. La
neumona por ADV puede adquirirse como infeccin intrahospitalaria con compromiso
respiratorio grave, evolucin similar y estadas hospitalarias prolongadas. Otra forma
de presentacin puede ser ms insidiosa.
DIAGNSTICO
El diagnstico de BO post-infecciosa se basa en la clnica, estudios con imgenes y
funcin pulmonar. En casos especiales o atpicos se puede requerir una biopsia
pulmonar. S e ha n propues to cua tro criterios pa ra el dia gnos tico de B O
post
infecciosa:

80

Cuadro infeccioso inicial

Persistencia de sntomas obstructivos (disnea, sibilancias y crepitaciones) por
ms de seis semanas despus del evento inicial
TAC de alta resolucin con imgenes en mosaico y bronquiectasias
Exclusin de otras enfermedades pulmonares tales como fibrosis qustica,
malformaciones congnitas, inmunodeficiencias, tuberculosis y SIDA

Estudio con imgenes. Es una herramienta importante para el diagnstico y para

reconocer la gravedad y/o extensin de las lesiones pulmonares. En la radiografa de
trax en la fase inicial destaca una marcada hiperinsuflacin con aumento de espacios
intercostales y aplanamiento de los diafragmas. Luego de algunas semanas se agrega
infiltrado intersticial persistente e imgenes peribronquiales difusas, con reas de
opacidad y atelectasia, es posible observar herniaciones de uno o ms lbulos
superiores hacia el campo pulmonar contralateral con desplazamiento de la trquea o
estrechamiento del mediastino superior. Hay disminucin de la vascularizacin
pulmonar en la fase crnica que puede ser en zonas o afectar a todo un pulmn, lo que
se denomina pulmn hiperlcido. La presencia de hipertensin pulmonar se puede
sospechar por un cono prominente de la arteria pulmonar. En etapas ms avanzadas
pueden verse imgenes atelectsicas cicatriciales o fibro retrctiles con broncograma
areo en su anterior. Casos severos o que han presentado infecciones recurrentes
pueden desarrollar bronquiectasias que se visualizan como imgenes cordonales o
areolares.
La tomografa computarizada (TC) de trax de alta resolucin en inspiracin e
espiracin es el mtodo aceptado para establecer el diagnstico de BO en enfermos
con elementos clnicos compatibles y exclusin de otras causas. Las principales
alteraciones en la tomografa son: patrn en mosaico, atenuaciones vasculares y
bronquiectasias cilndricas o saculares, usualmente difusas. Otros hallazgos son
engrosamiento de paredes bronquiales, imgenes de rbol en brote y formacin de
bulas en los vrtices.
Funcin pulmonar. Es importante para evaluacin y seguimiento, la ms utilizada es
la espirometra que muestra un patrn respiratorio obstructivo con reduccin de los
flujos espiratorios mximos, en ocasiones acompaado de limitacin ventilatoria
restrictiva, con respuesta broncodilatadora variable que puede ser parcial o nula. Con
estudios de oscilometra de impulso (IOS) se ha observado mayor respuesta
broncodilatadora que con espirometria convencional.
Test de marcha de 6 minutos es til en la evaluacin funcional.
Saturometra nocturna (SaO2). Los episodios de hipoxemia durante el sueo y la
alimentacin producen mal incremento ponderal, aumento de la resistencia vascular
pulmonar, cor pulmonale,aumento en la incidencia de apneas y alteraciones del patrn
de sueo. Para evitar los efectos de la hipoxemia crnica se recomienda suplementar
oxigeno para alcanzar saturaciones iguales o mayores de 95%. La mayora de
pacientes con BO requieren O2 adicional por un periodo promedio de 17 meses
despus del episodio agudo, pero menos del 5% sigue requiriendo oxgeno a los 6
aos.

81

La biopsia pulmonar, el lavado broncoalveolar y la cintigrafa pulmonar tienen

indicaciones y utilidad limitadas.
TRATAMIENTO

Oxgeno
Antiinflamatorios: se han usado corticoides, cloroquina e hidroxicloroquina con
resultados poco exitosos.
Broncodilatadores especialmente durante las exacerbaciones.
Kinesioterapia respiratoria (percusin, vibracin y drenaje postural solas o
combinadas) para facilitar el clearence mucociliar y hacer la tos ms efectiva,
especialmente si presentan bronquiectasias.
Antimicrobianos estn indicados en toda exacerbacin respiratoria por al menos
14 das segn los agentes ms frecuentes: S. aureus, S. pneumoniae, H.
influenzae y M. catharralis. La azitromicina por su efecto antiinflamatorio y los
estudios en otras enfermedades respiratorias crnicas puede ser utilizada por
perodos prolongados.
Tratamiento anti-reflujo gastroesofgico por cuanto ha sido reconocido como un
factor que puede contribuir a la BO.
Evitar exposicin y consumo de tabaco.
Vacunas disponibles para evitar infecciones.
Ventilacin mecnica no invasiva por largo tiempo debe ser recomendada en
sujetos con beneficio en la calidad de vida, sobrevida y/o calidad de sueo. La
mayora de los pacientes con BO fallecen por insuficiencia respiratoria.
Rehabilitacin
Trasplante pulmonar

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2009;107:160-7.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Dr. David Martnez Pea

La funcin del sistema respiratorio es la mantencin de un adecuado intercambio

gaseoso: O2 y CO2. Por lo que se requiere de indemnidad del centro respiratorio, las
vas nerviosas, placa neuromuscular y bomba respiratoria: va area alta y baja, caja
torcica, parnquima pulmonar, membrana alvolo-capilar. Podemos distinguir
entonces Insuficiencia Respiratoria Aguda y Crnica
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Es la incapacidad del sistema respiratorio para mantener una PaO2 normal para la
edad y presin barmetrica, en ausencia de cortocircuito intracardaco de derecha a
izquierda y PaCO2 bajo 49 mmHg, sin corresponder a compensacin de una alcalosis
metablica.
En tanto hipoxemia es el trastorno primario en aquellas etiologas que producen
defecto de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q), estimula el centro respiratorio y
mantiene la PaCO2 en rango normal o bajo. Es necesario recordar que una PaO2
normal, no indica un adecuado aporte. Reconocer los signos clnicos precoces permite
actuar en forma oportuna y anticipatoria.
La evaluacin del trabajo respiratorio forma parte de la evaluacin inicial y bsica de
todo nio enfermo. Junto con la apariencia y circulacin de la piel reflejan el estado
fisiolgico del paciente: estado de oxigenacin, ventilacin, perfusin y funcin
cerebral.
La insuficiencia respiratoria es la principal causa de hospitalizacin en enfermedades
respiratorias agudas como SBO, neumona y asma.
En pacientes con obstruccin de la va area alta (laringitis obstructiva) es un signo
ominoso y requiere intervencin inmediata.
Los nios son ms susceptibles de desarrollar insuficiencia respiratoria aguda, debido a
diferencias antomo-funcionales con el adulto.
La insuficiencia respiratoria aguda es la va comn de morbilidades respiratorias y no
respiratorias (pulmn sano) que conducen a la insuficiencia cardiocirculatoria y al paro
cardiorrespiratorio.

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Dos tercios de los casos ocurren en menores de un ao y el 50% de stos en el recin

nacido.

menores 3 meses son respiradores nasales exclusivos

Va area de menor dimetro, blanda y colapsable
Menor nmero de alvolos (periodo de alveolizacin incompleto)
Ventilacin colateral poco desarrollada, mayor riesgo de atelectasias.
Mayor nmero de glndulas mucosas, con facilidad de hipersecretar.
Menor nmero de fibras musculares lentas altamente oxidativas, con mayor
riesgo de fatiga.
Centro respiratorio inmaduro, con respiracin irregular y riesgo de apneas.
Diafragma, ms horizontal con menor area de aposicin, lo que lleva a una
menor expansin torcica.

Fisiopatologa
La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) se debe a la imposibilidad de mantener la
hematosis por insuficiencia de la unidad alveolo-capilar y/o incapacidad de la bomba
respiratoria. Los cuatro mecanismos clsicos de insuficiencia respiratoria:
Alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin:

PaCO2 normal o baja, hipoxemia mejora con oxgeno, gradiente alveolo-arterial

( A-a) aumentada.
Hipoventilacin: Existe hipercapnia, la hipoxemia es proporcional a ella. Existe
gradiente A-a normal.
Alteraciones de la difusin: PaCO2 normal o bajo, hipoxemia mejora con
oxgeno, gradiente A-a aumentada.
Shunt intrapulmonar: PaCO2 normal o bajo, hipoxemia no mejora con oxgeno.
Gradiente A-a aumentada.

Una definicin operacional de IRA establecida es la ley de los 60: PaO2 < 60, PaCO2
>60, FiO2 > 0,6. En este caso existe falla global con hipoxemia, hipercapnia e
importante aumento de la diferencia A-a de O2 (Pa/FiO2 < 100) siendo necesaria la
asistencia ventilatoria.
Causas de Insuficiencia Respiratoria Aguda
a.- Falla de va area y pulmn (pulmn alterado)
Va area superior
Laringitis, epiglotitis
Cuerpo extrao
Va area inferior

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Crisis asmtica SBO

Parnquima pulmonar
Neumona
Atelectasias
Sndrome de distrs respiratorio agudo
Edema pulmonar
Inmersin
Tromboembolismo pulmonar
b.- Falla de Bomba (en pulmn sano) Implica hipoventilacin
SNC
Intoxicaciones
Frmacos: drogas y anestesia
Adquiridas: TEC, aumento de presin intracraneana, AVE e infeccin del SNC
Congnitas: hipoventilacin primaria
Mdula espinal
Trauma raquimedular
Poliomielitis
Nervios perifricos
Guillain-Barr
Msculos
Fatiga de msculos respiratorios por aumento del trabajo para respirar
Alteraciones electrolticas: hipokalemia e hipofosfemia
Enfermedad neuromuscular, botulismo
Caja torcica

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Trauma: trax volante

Cifoescoliosis
Diafragma
Lesin traumtica
Parlisis diafragmtica
Pleura
Neumotrax
Derrame pleural
Cuadro Clnico
Los signos secundarios a hipoxemia-hipercapnia se superponen a los de la patologa de
base:
Generales: fatiga, sudoracin y cianosis.
Respiratorios: taquipnea, alteraciones del patrn respiratorio (irregular, superficial,
profunda, apnea), retraccin de partes blandas, aleteo nasal, disminucin o ausencia
de ruidos respiratorios, quejido espiratorio, sibilancias y/o espiracin prolongada.
Cardacos: taquicardia, hipertensin luego bradicardia e hipotensin (insuficiencia
cardiorespiratoria), finalmente paro cardiorespiratorio.
Cerebrales: inquietud, irritabilidad, cefaleas, confusin mental, convulsiones, coma.
Signos de Insuficiencia Respiratoria Severa: cianosis y compromiso sensorial son
hallazgos propios de Insuficiencia Respiratoria Aguda establecida.
Cianosis es un signo tardo que aparece cuando hay desaturacin de al menos 5 gr de
hemoglobina y se correlaciona con PO2 < de 50 mmHg (saturacin de Hb < 80%) por
lo que en el caso de anemia aparece con oxemias menores.
El apagamiento del murmullo pulmonar, taquipnea y respiracin superficial e irregular
son signos de hipoventilacin alveolar.
La polipnea y retraccin severa supraesternal y aleteo nasal de partes blandas son
indicadores de sobrecarga del trabajo respiratorio y agotamiento inminente.
De persistir estos signos luego de instaurada la oxigenoterapia, el paso siguiente es la
intubacin de la va area y ventilacin mecnica. No perder tiempo esperando la
gasometra.

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Diagnstico
La gasometra arterial confirma la hipoxemia, permite clasificar la IRA (si existe o no
aumento de la diferencia A-a de O2) y determinar la severidad segn el grado de
hipoxemia, de hipercapnia y el estado cido-base. La PaCO2 > de 60 mmHg es un
ndice ominoso e indica hipoventilacin.
PAO2= PIO2-PaCO2/0.8
PIO2: presin inspirada de O2. Presin baromtrica en mm Hg 47 mm Hg (presin de
vapor de H2O) X FiO2.
0.8 es el cociente respiratorio (CR).
Diferencia alveolo-arterial (A-a): PAO2 PaO2.
La oximetra de pulso permite medir en forma no invasiva la Saturacin parcial (Sp) de
O2 y por lo tanto al asumir una curva de disociacin normal se puede estimar la PaO2.
No permite sin embargo evaluar la ventilacin alveolar, por lo tanto ante cualquier
signo de hipoventilacin o SpO2 persistentemente bajo 90% es necesario tomar gases
sanguneos.
Diagnstico Diferencial
Insuficiencia cardaca congestiva
Cianosis perifrica: descartar acrocianosis distal (mala perfusin) o vasoconstriccin
por estados de bajo dbito.
Cianosis Central: descartar cardiopatas congnitas cianticas con cortocircuito de
derecha a izquierda, circulacin pulmonar persistente, cortocircuitos invertidos.
Dishemoglobinemias: metahemoglobina y carboxihemoglobina, en ambos casos la
PaO2 y la saturacin de hemoglobina (Hb) estn normales, pese a estados de anoxia
graves, debido al trastorno cualitativo de la Hb, caracterizado por disminucin muy
importante de la capacidad de transporte de oxgeno.
Monitorizacin
Clnica: Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial y diuresis.
Saturometra de pulso: Es no invasiva y permite un registro en lnea que es til para
el diagnstico de hipoxemia, considerando SpO2 < 94% y fijar el criterio de
oxigenoterapia: 93% o menos.
Gasometra arterial: permite clasificar el tipo de IRA, es imprescindible para
monitorizar la ventilacin alveolar en aquellos pacientes con IRA global o con signos de
agotamiento en IRA parcial grave con FiO2 mayor 0.4. La gasometra permite al
conocer la PaO2, el clculo de ndices indirectos de admisin venosa: Pa/FiO2, y
Pa/PAO2. En pacientes en IRA parcial con requerimientos bajos de O2, SpO2 > 93% y

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sin signos de agotamiento la gasometra arterial no es necesaria.

Capnografa: til para estimar el espacio muerto fisiolgico: PaCO2-PtCO2 / PaCO2 =
VD/VT; ayuda a estimar la perfusin pulmonar. Conocer el espacio muerto (PaCO2 PtCO2) es til para monitorizar la ventilacin alveolar en forma no invasiva.
Tratamiento

Hipoxemia: Oxigenoterapia (SpO2 < 94%)

Soporte ventilatorio: Ventilacin mecnica invasiva (VMI) o asistencia
ventilatoria no invasiva (VMNI).
Tratamiento especfico segn patologa: (Broncodilatadores en inhaladores
de dosis medida (MDI) o nebulizados, antibiticos, corticoides, adrenalina
nebulizada).
Volumen circulante: Expansin volumen cuando el gasto cardiaco sea bajo
Capacidad de transporte de oxgeno: Transfundir glbulos rojos. Hb < 8
mg/dl

Complicaciones
En un paciente con IRA es necesario siempre descartar las siguientes complicaciones,
que son de resolucin inmediata:

Ocupamiento pleural: neumotrax o derrame pleural extenso

Atelectasia masiva
Aspiracin de Cuerpo Extrao
Apnea y Paro Cardiorrespiratorio.

Insuficiencia Respiratoria Crnica

Definicin
Insuficiencia respiratoria crnica se define mediante criterios de gases arteriales:
Hipoxemia con PO2 60 mm Hg adems de hipercapnia con PCO2 45 mm Hg
asociada a un aumento del bicarbonato en sangre en relacin a PCO2. La cuanta del
incremento del bicarbonato es de 3,5 mEq/L por cada 10 mm Hg de CO2.
Causas
Entre las causas de insuficiencia respiratoria crnica podemos distinguir:
1.- Enfermedades pulmonares crnicas

Displasia broncopulmonar
Secuela grave de neumona por ADV
Fibrosis qustica
Neumonitis intersticial
Malformaciones pulmonares severas

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Disquinesia ciliar en sus formas ms severas

2.- Enfermedades neurolgicas y neuromusculares

Sndrome de hipoventilacin central

Distrofia muscular
Atrofia muscular espinal

3.- Anomalas congnitas

Traqueomalacia severa
Cardiopatas congnitas complejas
Distrofia torcica
Hipertensin pulmonar

4.- Metstasis pulmonares

A travs de los programas de oxigenoterapia domiciliaria y de ventilacin mecnica no
invasiva domiciliaria en aplicacin hoy en Chile es posible lograr evitar largos perodos
de hospitalizacin con los riesgos de infecciones y la separacin del paciente de su
familia consiguiendo mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, manteniendo
una terapia de alto nivel de excelencia y conteniendo los costos en salud.

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