Sunteți pe pagina 1din 300

ANCA VLCEANU

ESTETICA N MEDICINA
DENTAR

BRUMAR

Colaboratori:

Prof. Dr. Carmen Todea


Medic primar stomatolog
Doctor n tiine medicale
ef Clinica de Reabilitare Oral i Urgene n Medicina Dentar,
Facultatea de Medicin Dentar, UMF Victor Babe" Timioara

As. univ. Dr. Mirella Anghel


Medic primar stomatolog
Doctor n tiine medicale
Clinica de Odontologie-Parodontologie
Facultatea de Medicin Dentar, UMF Victor Babe" Timioara

As. univ. Dr. tefan Stratul


Medic primar stomatolog
Doctor n tiine medicale
Clinica de Odontologie-Parodontologie
Facultatea de Medicin Dentar, UMF Victor Babe" Timioara

As. univ. Dr. Luciana Gogu


Medic primar stomatolog
Doctorand
Clinica de Protedic Dentar
Facultatea de Medicin Dentar, UMF Victor Babe" Timioara

As. univ. Dr. Cristina Bratu


Medic specialist stomatolog
Doctorand
Medic secundar ortodont
Clinica de Pedodonie-Ortodonie

PREFA
Au trecut patru ani de la prima ncercare de sensibilizare a colegilor mei, medici
dentiti din Timioara, cu privire la conceptul estetic" n medicina dentar, ncercare care
s-a materializat prin apariia - la editura LITO UMFT 2000 - a unei brouri intitulate:
Noiuni de estetic n stomatologie".
Spuneam atunci c, dac termenii de cosmetic i chirurgie estetic sunt unanim
acceptai i adoptai, n ceea ce privete stomatologia estetic, la noi n ar se vorbete
mult prea puin", despre acest subiect.
Intre timp, s-au fcut pai semnificativi n recunoaterea i acceptarea, aproape
fireasc, a conceptului estetic i n sfera noastr de activitate; aceasta s-a datorat n mare
msur - trebuie s-o recunoatem - faptului c, profesori de elit ai colii medicale dentare
din Timioara au promovat aceste tendine prin susinerea de cursuri postuniversitare i
de prelegeri cu ocazia diferitelor evenimente tiinifice (simpozioane i congrese
naionale).
nsi denumirea profesiei noastre a suferit o modificare care ne aliniaz la
terminologia internaional: nu mai vorbim de stomatologie, ci de medicin dentar i, n
consecin, nu va mai fi vorba despre estetic n stomatologie, ci despre estetic n
medicina dentar.
Plecnd de la premisa c, criteriile de apreciere ale frumosului sunt general valabile,
indiferent de domeniul de aplicabilitate, putem afirma c, n medicina dentar, conceptul
estetic se subordoneaz acelorai reguli i judeci recunoscute n toate artele spaiale;
prin aceasta, nelegnd toate artele care se desfoar n spaiu: arhitectura, sculptura,
artele suprafeelor, adic desenul i pictura, i artele ornamentale sau decorative.
Astzi, mai mult ca oricnd, datorit intensei mediatizri a vieii noastre sociale,
oamenii sunt din ce n ce mai mult preocupai de aspectul estetic, iar profesia de medic
dentist, alturi de cea de chirurg estetician sau de cosmetician, este n strns legtur cu
cea de artist.
Aa cum artistul, n cursul realizrii unei opere de art, pe lng faptul c trebuie s
stpneasc foarte bine cunotinele teoretice i modalitile tehnice de realizare a acesteia,
el trebuie s imprime creaiei i o parte a personalitii sale, tot aa, medicul, pentru a
obine rezultate deosebite din punct de vedere estetic, nu este suficient s fie un foarte bun
practician, ci trebuie s-i dezvolte simul artistic, bazndu-se pe o analiz estetic
obiectiv.
Performanele obinute n domeniul esteticii dentare difereniaz un profesionist din
punct de vedere pur tehnic, de unul care practic medicina la nivel de artist, detaliile de
finee fiind cele care vor face diferena.
5

ANCAVLCEANU

Lucrarea de fa reprezint o introducere ntr-un domeniu vast i nc timid abordat


la noi n ar; i pentru c se pretinde a fi o introducere, nu i propune s detalieze to^te
aspectele clinice i tehnice de reabilitare estetic, dup cum nu are nici pretenia c este
cu totul original.
Acestea fiind spuse, sper ca lucrarea s fie apreciat ca o ncercare reuit, att de
ctre colegi, ct i de ctre studeni.
Mulumesc colaboratorilor mei i tuturor colegilor care m-au ncurajat i m-au
susinut n elaborarea acestei cri.

Anca Vlceanu

Cuprins
Prefa
1. Definiie, terminologie
2. Scurt istoric
<
3. Filozofia esteticii
4. Psihologia esteticii n medicina dentar
4.1. Istoria psihologiei esteticii
4.2. Personalitatea
4.2.1. Teoria Eului
4.2.2. Componentele teoriei Eului
4.3. Influene fizice i
fiziologice
4.3.1. Aspectul feei
4.3.2. Cavitatea bucal
4.3.3. Vrsta i sexul
4.4. Aspecte sociale i sociologice
4.4.1. Influene culturale
4.4.2. Influene sociologice
4.4.3. Influene mass-media
4.4.4. Consideraii financiare
4.4.5. Consideraii etice sau deontologice
4.5. Relaia medic-pacient
4.5.1. Motivaii, dorine, ateptri
4.5.2. Dezvoltarea unei relaii de ncredere
4.5.3. Capacitatea de a lua hotrri
4.5.4. Cooperarea i continuitatea
4.5.5. Pacieni problematici
4.5.6. Interaciunea medic-pacient
5. Bazele esteticii
5.1. Percepia i iluzia
5.2. Lumina i umbra
5.3. Estetica liniilor i a formelor
5.4. Estetica culorii
5.4.1. Caracteristicile culorii
5.4.2. Interrelaia culorilor
5.4.3. Interrelaia form/culoare
5.4.4- Metamerismul
5.4.5. Opacitatea, transluciditatea, fluorescenta

5
13
15
19
21
21
23
24
25
26
26
27
28
29
29
30
30
30
31
32
32
33
33
33
33
34
37
37
39
41
43
43
44
45
45
46
7

A N C A VLCEANU

5.4.6. Profunzimea
5.4.7. Selecia culorii n estetica dentar
6. Estetica compoziiei - principii i percepii 6.1. Unitatea
6.2. Variaia
6.3. Simetria
6.4. Proporia
6.5. Echilibrul
6.6. Dominana
6.7. Materialul
7. Estetica zmbetului
7.1. Componente faciale ale zmbetului
7.1.1. Forma feei
7.1.2. Proporiile feei
7.1.3. Simetria feei
7.1.4. Profilul feei
7.2. Componente dento-faciale ale zmbetului
7.2.1. Buzele
7.2.2. Spaiul interlabial de repaus
7.2.3. Lrgimea fantei labiale
7.2.4. Linia labial a sursului
7.2.5. Linia incizal a sursului sau planul incisiv
7.2.6. Curbura buzei superioare
7.2.7. Linia ocluzal a sursului sau planul estetic
7.2.8. Spaiul negativ sau coridorul bucal
7.2.9. Simetria zmbetului
7.2.10. Ocluzia labial
7.3. Componente dentare ale zmbetului
7.3.1. Linia median interdentar
7.3.2. Poziia dinilor
7.3.3. Perspectiva sau gradaia progresiv
7.3.4. Caracteristicile dinilor
7.3.5. Ambrazurile dentare
7.4. Componente gingivale ale zmbetului
7.4.1. Aspectul structurilor parodontale
7.4.2. Zenitul gingival
7.4.3. nlimea gingival
7.4.4. Linia GAL sau linia estetic gingival
7.5. Componente funcionale ale zmbetului
7.5.1. Ocluzia funcional
7.5.2. Activitatea muscular
8. Premisele medicinei dentare estetice
8.1. Adeziunea la structurile dure dentare
8.1.1. Adeziunea amelar
8

46
47
51
52
52
53
54
56
58
59
61
61
62
63
65
67
70
70
71
72
73
74
75
76
76
77
78
80
81
81
83
84
88
89
90
91
91
92
93
93
94
95
97
98

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

8.1.2. Adeziunea dentinar


8.1.3. Adezivii dentinari
8.1.4. Aplicaii clinice ale tehnicilor adezive
8.2. Materiale dentare estetice"
8.2.1. Rini diacrilice compozite (RDC)
8.2.2. Cimentul ionomer de sticl (CIS)
8.2.3. Materiale hibride RDC-CIS
8.2.4. Ceramica dentar
8.2.5. Polisticle
9. Etape terapeutice n estetica dentar
9.1. Etapa preliminar
9.2. Etapa sistemic
9.3. Etapa de igienizare
9.4. Etapa de analiz estetic i de stabilire a indicaiilor terapeutice
9.4.1. Analiza estetic din perspectiv frontal
9.4.2. Analiza estetic din perspectiv lateral
9.5. Etapa corectiv
9.6. Etapa de meninere
10. Procedee estetice de conservare i restaurare a structurii dentare
10.1. Estetica restaurrilor cu rini diacrilice compozite
10.1.1. Generaliti
10.1.2. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea anterioar
10.1.3. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea lateral
10.1.4. Restaurarea estetic a leziunilor cervicale
10.1.5. Restaurarea estetic a fracturilor coronare
10.2. Restaurri RDC/Insert-uri ceramice
10.3. Tratamentul discromiilor dentare
10.3.1. Generaliti
10.3.2. Albirea dinilor
10.3.3. Micro- i macroabrazia
10.4. Restaurri estetice prin tehnici de faetare a dinilor
10.4.1. Generaliti
10.4.2. Faetarea prin tehnic direct
10.4.3. Faetarea prin tehnic indirect
10.5. Corectarea estetic a diastemei
10.6. Restaurri unidentare integral ceramice (aspecte clinice)
10.6.1. Incrustaii integral ceramice
10.6.2. Coroane integral ceramice
11. Potenialul estetic al metalo-ceramicii
11.1. Aspecte preliminare
11.1.1. Fotografiile
11.1.2. Modele de diagnostic
11.1.3. Imagini radiografice
11.1.4. Restaurri provizorii

101
105
107
108
109
115
118
120
127
129
129
131
131
132
132
135
136
137
139
139
139
141
143
152
155
161
164
164
166
171
172
172
175
176
181
183
183
188
193
193
194
194
195
195
9

ANCAVLCEANU

11.2. Consideraii protetice n scop estetic


11.2.1. Elaborarea planului de tratament
.-.
11.2.2. Caracteristicile coroanelor metalo-ceramice
11.2.3. Prepararea dinilor pentru acoperirea cu coroane metalo-ceramice
11.2.4. Caracteristicile intermediarilor metalo-ceramici
11.3. Aspecte
finale
12. Estetica n protezarea mobilizabil/mobil
12.1. Consideraii biologice
12.2. Consideraii comportamentale
12.3. Consideraii materiale
12.3.1. Alegerea dinilor
12.3.2. Poziia dinilor
12.3.3. Materialele din care se realizeaz protezele
12.3.4. Estetica bazelor dentare
12.3.5. Consideraii legate de elementele de meninere, sprijin i stabilizare
12.4. Aspecte diagnostice
12.4.1. Dimensiunea vertical de ocluzie (DVO)
12.4.2. Relaia centric (RC)
12.4.3. Alterarea dimensiunii verticale de ocluzie i a relaiei centrice
12.4.4. Planul de ocluzie
12.4.5. Overbite i overjet
12.4.6. Dinii restani
12.4.7. Aspectul breelor edentate
12.4.8. Curbura vestibular
12.4.9. Reperele esuturilor moi
12.5. Principii generale de tratament
12.5.1. Procedee diagnostice
12.5.2. Evoluia tratamentului
12.5.3. Protezarea imediat
13. Estetica in parodontologie
13.1. Supraconturri gingivale
13.1.1. Hiperplaziile gingivale generalizate
13.1.2. Formele localizate de hiperplazie gingival
13.1.3. Coroane clinice scurte
13.1.4. Tratamentul hiperplaziilor gingivale
13.2. Recesii gingivale
13.2.1. Aspecte clinice
13.2.2. Opiuni terapeutice
13.3. Defectele de creast edentat
13.4. Contur gingival plat
13.5. Migrri dentare
13.6. Frenuri i bride vizibile n timpul sursului
14. Impactul estetic al anomaliilor de ocluzie
14.1. Generaliti
10

197
198
201
202
206
208
211
212
213
214
214
219
222
223
. 224
226
226
229
229
230
232
233
233
234
234
234
234
235
235
237
238
238
238
239
240
241
241
243
249
252
255
256
259
259

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

14.2. Clasificarea anomaliilor dentare


260
14.3. Repere de diagnostic
261
14.4. Consideraii estetice i terapeutice
265
14.4.1. Incongruena dento-alveolar cu nghesuire
265
14.4.2. Macrodonia
266
14.4.3. Microdontia
266
14.4.4. Anodonia incisivilor laterali superiori
266
14.4.5. Dini supranumerari
267
14.4.6. Diastema
267
14.4.7. Dini rotai
268
14.4.8. Extruzia dentar
268
14.4.9. Intruzia dentar
268
14.4.10. Labio-versiunea incisivilor maxilari (prodenia superioar)
268
14.4.11. nclinarea vestibular sau lingual a unui dinte
270
14.4.12. Ocluzia ncruciat anterioar
270
14.4.13. Ocluzia deschis n zona frontal
271
14.4.14. Ocluzia adnc acoperit
272
14.4.15. Ocluzia prbuit
272
14.4.16. Malocluzii clasa a Il-a Angle (ocluzii distalizate)
273
14.4.17. Malocluzii clasa a Ill-a Angle (ocluzii mezializate)
273
14.4.18. Prognatism bimaxilar
274
14.4.19. Malformaii faciale grosiere
275
15. Estetica n implantologie
277
15.1. Generaliti
277
15.2. Evaluarea estetico-protetic n implantologia oral
278
15.3. Consideraii estetice n restaurrile fixe pe implante
280
15.3.1. Restaurarea supraimplantar fix uni dentar n regiunea anterioar ... 280
15.3.2. Restaurarea supraimplantar fix n regiunea lateral
285
15.3.3. Restaurri supraimplantare fixe n edentaia total
285
15.3.4. Procedeul chirurgical
287
15.3.5. Suprastructuri cimentate versus nurubate
287
16. Alternative estetice de tratament n medicina dentar
289
16.1. Discromii dentare
289
16.2. Leziuni de uzur
292
16.3. Achierea smalului
292
16.4. Leziuni carioase
293
16.5. Fractura coronar
297
16.6. Dini malformai
299
16.7. Edentaii frontale
300
16.8. Defecte gingivale
301
16.9. Diasteme i treme
302
n loc de concluzii
303
Bibliografie selectiv
305

11

DEFINIIE, TERMINOLOGIE
In literatura de specialitate din ara noastr, se vehiculeaz trei noiuni diferite:
fizionomie, cosmetic i estetic; indiferent de termenul folosit, autorii se refer, practic, la
acelai lucru: aspectul agreabil, plcut, frumos al unei persoane, al unui zmbet, al unei
restaurri dentare...
De ce exist diferene de terminologie ?
Cu alte cuvinte, de ce unii medici vorbesc despre restaurare fizionomic", iar alii,
despre restaurare estetic", atunci cnd vor s spun, de fapt, c restaurarea (obturaie,
inlay, lucrare protetic) este frumoas, se ncadreaz n ansamblul arcadei i imit bine
structura natural.
De ce unii spun estetic dentar", iar alii, cosmetic dentar" - la prima vedere,
ambele noiuni par s semnifice acelai lucru: frumosul n medicina dentar.
Vom ncerca, pornind de la definiiile date de Dicionarul explicativ al limbii
romne, s vedem cine are dreptate.
Considerm c prima eroare const n utilizarea - pentru o perioad ndelungat de
timp - a noiunii de restaurare fizionomic" i aceasta deoarece cuvntul fizionomic"preluat din fr. physionomique - se refer la fizionomie, adic la totalitatea trsturilor
feei cuiva, care determin expresia ei particular: chip", definiie care nu are nimic
n comun cu frumosul. Chipul unei persoane poate s fie agreabil sau chiar frumos, sau
din contr, dezagreabil, urt.
Frumosul - din lat. formosus - este o categorie fundamental a esteticii prin
care se reflect nsuirea omului de a simi emoie n faa operelor de art, a
fenomenelor i a obiectelor naturii etc. i care are ca izvor obiectiv dispoziia simetric
a prilor obiectelor, mbinarea specific a culorilor, armonia sunetelor" etc.
n al doilea rnd, cosmetica - din fr. cosmetique - este arta de a ngriji n mod
igienic tenul, p r u l , n t r e b u i n n d metode i preparate adecvate".
Estetica - din fr. esthetique - este tiina care studiaz legile i categoriile artei,
considerat ca forma cea mai nalt de creare i receptare a frumosului".
13

A N C A VLCEANU

Pornind de la definiiile de mai sus, pare evident faptul c, termenul de ESTETIC


DENTARA este cel potrivit, deoarece medicina dentar modern nu se ocup doar cu
ngrijirea igienic" a dinilor, ci urmrete s corecteze i s trateze afeciunile dentare
i parodontale bazndu-se pe principii general valabile, cum ar fi raporturile, armonia i
proporiile. n plus, prin natura profesiei noastre, noi nu putem interveni dect la nivelul
cavitii bucale, unde, prin manevre terapeutice corespunztoare (din punct de vedere al
principiilor estetice), putem ameliora aspectul etajului inferior al feei; asta nu nseamn
ns, modificarea fizionomiei unei persoane.
n consecin, prin extrapolare, am putea defini ESTETICA DENTAR ca o
ramur a medicinei dentare moderne, care studiaz legile i principiile ce stau la
baza aprecierii i crerii frumosului n practica medical dentar.
Preocuparea medicilor dentiti pentru aspectul estetic al tratamentelor de
specialitate, dorina de a-i mbogi cunotinele i de a realiza schimburi de experien
s-au materializat prin nfiinarea unor organizaii profesionale care promoveaz excelena
n domeniul esteticii dentare:
- Academia American de Estetic Dentar - AAED -, nfiinat n 1975, are
membri pe ntreg teritoriul SUA i n alte 10 ri;
- Academia American de Cosmetic Dentar - AACD -, fondat n 1984 la Las
Vegas, cuprinde medici, ndrumtori i tehnicieni din laboratoare de cercetare, din peste
50 de ri;
- Academia European de Estetic Dentar - EAED - a luat fiin n anul 1986
la Geneva i cuprinde membri din aproape toate rile Europei;
- Federaia Internaional de Estetic Dentar - IFED - a fost nfiinat n
anul 1994 cu scopul de a contribui la progresul i dezvoltarea sntii i esteticii dentare
la nivel mondial i de a spori comunicarea ntre organizaiile membre. IFED organizeaz
cte o ntrunire tiinific internaional la fiecare trei ani, la care particip delegai din
ntreaga lume medical.
Sub egida acestor organizaii apar cteva publicaii de specialitate, dintre care
amintim:
- The Journal of Cosmetic Dentistry;
- Journal of Esthetic and Restorative Dentistry;
- Contemporary Esthetic and restorative practice.
Este de ateptat ca, o dat cu introducerea esteticii dentare ca disciplin universitar,
s apar i n ara noastr publicaii similare.

14

2
SCURT ISTORIC
Preocuparea omului pentru frumos este o constant a vieii lui, indiferent de epoca
i i: oric n care triete.
Frumuseea natural dar i frumuseea n art se supun acelorai adevruri universal
alabile, indiferent de perioada istoric la care ne raportm; cu toate acestea, de-a lungul
istoriei, frumuseea a mbrcat aspecte foarte diferite.
n arta amarian a Egiptului antic, puternic marcat de geniu creator, dar i de o
foarte pregnant estetic ezoteric, modelul de frumusee era ntruchipat de zeia Nefertiti
(fig. 2.1.), care, conform portretului i mtilor fizionomice care o reprezint, avea o frunte
nalt, nclinat spre posterior, ochi mari, alungii orizontal i buze crnoase, bine reliefate.
Concepiile filozofice i estetice ale artei egiptene se caracterizeaz prin fora spiritului,
fineea inteligenei, profunzimea nelepciunii i respectul pentru sacru" (Botez).
Canoanele de frumesee ale Greciei antice, corespundeau unui profil al feei drept,
cu patru etaje egale, corespunztoare prului, frunii, nasului i gurii (fig. 2.2.). Ceea ce
creeaz farmecul i particularitatea reprezentrilor portretistice sunt graia i nobleea
fireasc a atitudinii, aspecte caracteristice spiritului aristocratic al Greciei antice.
Arta portretistic a Romei antice nfieaz trsturi fizionomice foarte puternice
i foarte particulare, bazndu-se pe sublinierea caracterului psihologic i al tipologiilor
(fig. 2.3.). n arhitectur, se impune, pentru prima oar, ideea de proporionalitate
armonioas, preluat mai trziu de Leonardo da Vinci.
n arta medieval, puternic influenat de religie, este evident prezena
antagonismului dintre frumos-bine" i urt-ru", astfel c reprezentrile estetice imit
adesea modelul religios al frumuseii divine.
Epoca renascentist a fost dominat de genialitatea i personalitatea lui Leonardo da
Vinci. La el, idealul boticelian de frumusee este completat prin elaborarea tipului uman
feminin, tandru i enigmatic. Frumuseea proporiilor, zona de maxim interes pentru
Leonardo da Vinci, ca i domeniul de studiu al anatomiei umane, au fost experiene care
s-au concretizat ntr-o analiz obiectiv a frumuseii umane, bazat pe noiuni de
15

A N C A VLCEANU

Fig. 2.1. Bustul zeiei


Nefertiti.

Fig. 2.2. Bust din perioada


Greciei antice.

Fig. 2.3. Bust roman.

matematic i geometrie, efectuat mpreun cu prietenul su Fra Luca Pacioli. Lucrarea


acestuia, De Divina Proportione", este un tratat de estetic care face o pledoarie a rolului
proporiei de aur" n estetic.
Secolul al XIX-lea se caracterizeaz n art prin realism i dinamism, astfel c
fenomenul estetic capt noi valene, legate de armonia de ansamblu, de echilibru, de
micare.
n fine, n secolul XX, fr a nega n totalitate perceptele estetice deja existente, s-a
ncercat asimilarea unui alt gen de frumusee, care nu se mai bazeaz n exclusivitate pe
perfeciunea formelor, aducnd n prim plan senzaiile pe care aceste forme le genereaz,
n acest fel, frumosul devine puternic subiectiv.
Educaia estetic nu se mai face astzi exclusiv prin intermediul operelor de art;
arta fotografic, industria filmului, moda, mass-media contribuie ntr-o msur din ce n
ce mai mare la dinamizarea i la rafinarea gustului estetic, impunnd n acelai timp
modele de frumusee (fig. 2.4.).
Estetica facial devine extrem de important, iar aspectul sursului reprezint o
problem major, mai ales pentru cei care lucreaz n televiziune, film, sau n sectorul
publicitar. Se impune sursul hollywood-ian, cu un aliniament dentar riguros, dini
sntoi i albi, buze bine conturate i un machiaj facial din ce n ce mai sofisticat. Toate
acestea sunt tributare nevoii permanente a oamenilor de a se nfrumusea, de a arta mai
bine, de a se face mai plcui semenilor lor.
Dorina oamenilor de-a deveni mai atractivi, nu este apanajul modernismului;
aceast nevoie a existat dintotdeauna, doar c, acum, a devenit mai evident datorit
dezvoltrii fr precedent a mijloacelor de comunicaie interumane. n acest sens, stau
mrturie descoperirile arheologice: cranii aparinnd exponenilor civilizaiei mayae, care
prezint pe feele vestibulare ale dinilor frontali incrustaii din pietre preioase (fig. 2.5.)
De asemenea, din perioada civilizaiilor antice de pe teritoriul Americii (Mexic), ne-au
rmas mrturii legate de ncercrile de cosmetizare a dinilor, prin pictarea lor cu o rin
de culoare neagr.
Este cunoscut preocuparea romanilor pentru aspectul dinilor, ei utiliznd ureea cu
scopul de a-i albi dinii din regiunea anterioar a arcadelor dentare.
16

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Din perioada primitiv dateaz ns i practici mutilante, care se realizau tot n scop
estetic: extracii ale unor dini frontali sau lefuirea lor n diferite forme (form de
ferstru).

Fig. 2.4. Portret modern.

Fig. 2.5. Dini mayai.

O parte din aceste practici se mai pstreaz i astzi; obiceiul de a purta cercei n
urechi sau n nas i are originile tot n acea perioad istoric.
Astzi, chiar n ri dintre cele mai civilizate, exist persoane care solicit modificri
estetice similare celor amintite: pietre preioase pe dini (fig. 2.6.), cercei n nas, n
sprncean sau n buz. Motivaia acestora trebuie cutat n filozofia cuvntului
frumos", care poate mbrca o mare varietate de aspecte, uneori dintre cele mai
contradictorii.

Fig. 2.6. Bijuterie dentar din zilele


noastre.

La polul opus de preocuparea pentru frumos a majoritii oamenilor, au existat i


mai exist nc, persoane total dezinteresate fa de aspectul lor, n general, i, n
consecin, i fa de aspectul dinilor lor.
17

A N C A VLCEANU

Pentru astfel de persoane, aplicarea unor lucrri protetice integral metalice, pe dini
expui n timpul sursului sau chiar n timpul vorbirii, nu reprezint nici un fel de
inconvenient atta timp ct funcia masticatorie se desfoar n condiii bune (fig. 2.7.).

Fig. 2.7. Aspectul unui tratament stomatologic


inestetic, la o persoan total dezinteresat fa de
aspectul sursului (prin amabilitatea Prof. Dr.
Dorin Bratu, din iconografia personal).

Din aceast categorie fac parte, n general, persoane cu un nivel de cultur medical
precar, aparinnd, cel mai adesea, mediului rural, persoane srace, preocupate mai ales de
subzistena cotidian, pentru care aspectele legate de estetic i mod sunt inexistente; ele
solicit medicului (atunci cnd ajung s-o fac), n mod explicit, lucrri dentare care s
reziste o via". Este de datoria medicului s explice pacienilor c, indiferent de calitatea
estetic sau inestetic a materialelor din care se execut tratamentele dentare, aceast
cerin nu poate fi satisfcut, deoarece, pentru meninerea strii de sntate a structurilor
dento-parodontale, trebuie nlocuite periodic restaurrile dentare (fie ele directe sau
indirecte).

FILOZOFIA ESTETICII
Fiind cel dinti filozof care a abordat ntr-o manier metodic problema frumosului
n sine, cutnd s-i determine esena, Platon trebuie socotit ca fondatorul esteticii n
Antichitate.
Pe Platon nu-1 interesa dect frumosul absolut, care nu se regsete n plcut sau util,
nu aparine lumii materiale, ci sufletului. El consider c Dumnezeu a fcut o singur
lume pentru a fi frumoas i desvrit" i c pretutindeni msura i proporia constituie
frumuseea i virtutea" (Ralea). Dar ordinea i unitatea sunt produsul inteligenei, ceea ce
ar nsemna c i frumosul, la rndul su, este tot produsul inteligenei. n plus, dup Platon,
frumosul este identic cu perfeciunea, cu binele absolut i cu adevrul absolut.
Aceste valori fundamentale" s-au perpetuat, dup Platon, n toate colile idealiste
ale Antichitii, ct i n cele moderne.
Tot el face i o ierarhizare a frumosului, de la treptele inferioare, la frumosul
absolut; pe prima treapt s-ar afla frumosul fizic sau corporal, apoi, n ordine, frumosul
sufletesc sau spiritual, frumosul moral, frumosul tiinific, acela al filozofiei, care cuprinde
toate tiinele, frumosul inseparabil de virtute i de nelepciune i, n fine, frumosul
absolut.
Eroarea pe care o face Platon este c neglijeaz un element concret important,
vizibil att cu ochiul, ct i cu spiritul, i anume - forma" (Croce).
Spre deosebire de Platon, Aristotel d o importan mai mic fondului, innd
seama mai mult de condiiile de form n care frumosul se realizeaz; el afirm c
formele principale ale frumosului sunt ordinea, simetria i determinarea" (Croce).
n fine, Kant vede n frumos obiectul unei mulumiri dezinteresate; dup el,
judecarea frumosului, pentru a putea fi acceptat de toi, trebuie s fie dezinteresat,
impunndu-se astfel ca un imperativ estetic, echivalent cu imperativul moral.
Astzi, dei influena culturilor antice i a epocii renascentiste asupra societii
moderne este nc predominant, aspiraiile individuale legitime spre frumos" sunt
19

A N C A VLCEANU

umbrite de dorina de a fi folositor", sau de necesitatea de a fi eficient", aspecte


considerate de unii ca singura justificare a comportamentului uman. n consecin,
frumuseea spiritului uman este mai puin apreciat i, ca urmare, individul se simte
frustrat n ncercarea de a se identifica cu frumosul, dac nu se poate convinge de utilitatea
acestuia. Totui, dup Victor Hugo, frumuseea fizic este incomplet dac nu este
animat de frumusee spiritual", aceasta din urm fiind considerat de el, ca o lumin
ocult care influeneaz frumuseea fizic" (Ralea).
Conform teoriei evoluioniste a lui Darwin, este frumos tot ceea ce confer
siguran, sau ceea ce a fost odat util omului (crenelurile unui castel medieval, atunci
cnd au fost construite, nu au avut un rol estetic, ns, o dat cu trecerea timpului, ele s-au
transformat n obiecte frumoase).
Benedict Spinoza i John Stuart Mill au susinut c utilitatea sau plcerea
reprezint valori adiionale, sau o alt faet a valorilor fundamentale", deoarece ele sunt,
prin excelen, un criteriu al esteticii i buntii; ei considerau c adevrata eficien
implic i frumosul, care, suprapus peste factorul util, va provoca individului o satisfacie
moral deosebit, de care n mod incontient, a avut profund nevoie" (Rufenacht).
Estetica modern nu mai poate concepe frumosul dect ca o armonizare perfect a
fondului cu forma; din punct de vedere filozofic, estetica formelor umane reprezint un
microcosmos n macrocosmosul universal". Aceast afirmaie face posibil dezvoltarea
unor criterii obiective de apreciere a frumuseii, precum i capacitatea de a deosebi
frumosul de urt. Asta nu nseamn c frumuseea este pur obiectiv, deoarece, dac ar fi
aa, nu ar fi necesar educarea simului estetic.
Estetica presupune o acceptare unanim a frumosului, dar nu toi oamenii au bun
gust", sau, dac l au, nu l au dezvoltat n aceeai msur. Gndirea estetic are ns un
caracter universal, care tinde s resping ipoteza potrivit creia n materie de frumos
fiecare are gusturile lui".
Mihai Ralea, n cartea Prelegeri de estetic", susine c putem s fim narmai cu
toate regulile stabilite de estetic i tot nu vom putea s apreciem dac nu vom avea
nnscut acest element care este gustul". El consider c oameni simpli, dar cu gust, vor
putea s spun ntr-o expoziie care sunt lucrrile frumoase i care sunt cele urte, n timp
ce oameni pregtii n estetic nu se vor putea descurca dac nu vor poseda i aceast
sensibilitate aparte".
Situndu-se pe o poziie oarecum opus, Thibaudet afirm c gustul depinde n
mare parte de cultur, deoarece nu vom putea face judeci de comparaie fr a avea un
material adunat i aceasta nu se poate fr cultur".
n concluzie, bunul gust" reprezint un criteriu de valorificare, care ine de o
anumit ascuime a sensibilitii noastre, nnscut, fiind completat i de cultur, care
furnizeaz materialul necesar comparaiilor.
Fr a nega influena sezitivitii individuale, se pare c ntre frumuseea intrinsec
obiectiv i cea subiectiv a unui obiect nu exist o delimintare net, cele dou aspecte
prezentnd o zon de interptrundere, de suprapunere.
Referindu-ne la frumuseea natural i la cea artificial, trebuie n permanen s
inem cont de numeroasele sale manifestri att n plan material, ct i spiritual.
116

20

4
PSIHOLOGIA ESTETICII
N MEDICINA DENTAR
4.1. ISTORIA PSIHOLOGIEI ESTETICII
Psihologia pledeaz pentru necesitatea nelegerii pacientului ca persoan" i
acordarea unei importane crescute comunicrii efective.
Personalitatea, motivaiile, dorinele, ateptrile, aprecierea propriei persoane,
capacitatea de a dori i de a accepta schimbarea i disponibilitatea de a coopera, sunt
factori importani n realizarea cu succes a tratamentelor.
Cunoaterea teoriei Eului i aplicarea larg a principiilor psihologice i sociologice
pot mbunti semnificativ calitatea asistenei medicale ce acord importan esteticii.
n 1872, White a amintit c, n profesia de medic dentist, este necesar corelarea
aspectului dinilor cu conturul facial, vrsta i temperamentul pacientului. Mai trziu,
White a ncercat s aplice aceast teorie n selectarea dinilor pentru proteze; formele
temperamentale ale dinilor au fost produse ca seturi nominale" (acestea se refer la
forma dinilor din regiunea antero-superioar).
Utilizarea unor dini care s mbunteasc aspectul estetic i s fie n concordan
cu temperamentul fiecrui individ a devenit un obiectiv central.
n 1895, J. Leon Williams (medic i artist deopotriv) i-a exprimat ngrijorarea fa
de aspectul nenatural al dinilor utilizai pentru proteze. Efectund o cercetare asidu
asupra formei i mrimii dinilor, cercetare care s-a bazat pe seturile nominale" ale lui
White, Williams a clasificat dinii frontali superiori astfel: ptrai, ovoizi, conici, sau o
combinaie a acestor tipuri.
O companie nou fondat, la acea vreme, (denumit ulterior Dentsply International
Inc.), a utilizat cercetrile lui Williams pentru a crea un sistem de ghidare, care a permis
21

A N C A VLCEANU

pentru prima oar medicului dentist s selecteze forma i mrimea dinilor, n funcie de
forma feei.
Se consider c Williams a descoperit legea natural a armoniei dintre forma dinilor
i forma feei.
House a aprofundat i a dezvoltat lucrrile lui Williams, incluznd armonia formei
i a culorii n estetica protezelor. Teoriile lui Williams i House constituie i astzi
elementul de referin n alegerea dinilor, fiind nc studiate n numeroase coli medicale.
n 1950, a devenit popular micarea dentogenic, a crei adepi (Frush i Fisher)
au acordat o importan deosebit considerrii personalitii, sexului i vrstei la purttorii
de proteze; ei au adugat la forma dinilor i a feei, factorul SPA (sex, personality, age),
respectiv SPV (sex, personalitate, vrst). Dentogenia a fost definit ca fiind convergena
artei, practicii i tehnicilor care permit unei lucrri protetice s se alture armului,
caracterului, integritii i frumuseii unei persoane, printr-un zmbet expresiv"
(Rufenacht).
Adepii acestei teorii au pornit de la ipoteza existenei unui spectru al
personalitilor, de la viguros spre moderat-agreabil, pn la delicat (fig. 4.1.). Frush
i Fisher, bazndu-se pe propria lor experien, au considerat c aproximativ 15% din
populaie aparine tipului viguros, aceti indivizi fiind mai ales de sex brbtesc; n
jur de 5%, aparine tipului delicat, majoritatea fiind de sex femeiesc, iar restul de 80%,
aparine tipului moderat-agreabil, reprezentat de ambele sexe.

foarte
viguros

moderat
viguros

puin
viguros

activ
feminin

moderat
feminin

delieat
feminin

Fig. 4.1. Spectrul personalitilor la ambele sexe (SPV) din perspectiv


artistic, n funcie de care se va face alegerea formei dinilor (dup Dale).

Alegerea i individualizarea dinilor pentru proteze au fost ghidate, n parte, de


aprecierea tipului de personalitate din care face parte pacientul. Frush i Fisher au subliniat
necesitatea modelrii dinilor i a selectrii culorii i a poziiei, n scopul accenturii
caracteristicilor de masculinitate sau feminitate ale pacienilor.
Ei au accentuat importana individualizrii dinilor, pentru a influena favorabil
vrsta sau sexul pacientului. Influena favorabil a vrstei const n a face ca cineva s par
mai tnr; influena favorabil a sexului const n a face ca un tip masculin coluros", s
par mai aspru masculin", sau un tip feminin delicat", s par mai delicat feminin".
22

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

ntr-un studiu efectuat pe 300 de modele, cu scop diagnostic (aparinnd unui numr
egal de femei i brbai), aprecierea sexului s-a fcut de ctre nespecialiti. Rezultatele au
artat o relaie invers ntre aprecierea corect a sexului i nivelul cunotinelor i
experienei medicale a observatorului. Oricum, din perspectiv artistic, delicateea
desvrit a feminitii i asprimea masculinitii rmn criterii acceptate, care susin
teoria dentogenic; n plus, exist, i n ziua de azi, companii productoare de materiale
dentare care sunt nc adeptele considerrii personalitii, vrstei, sexului i
caracteristicilor psihologice n realizarea dinilor artificiali.

4.2. PERSONALITATEA
Filozofii au cutat mult timp s neleag i s explice care sunt cauzele i
motivaiile comportamentului uman, pentru a putea construi o teorie a identitii.
Sintetiznd ideile medicinei i astronomiei clasice greceti, la mijlocul secolului al
XLX-lea, a aprut teoria temperamental a personalitii, potrivit creia orice individ se
poate ncadra, conform clasificrii lui Hipocrat, n una din cele patru tipuri
temperamentale: sanguinic, coleric, limfatic i flegmatic.
Temperamentul sangvinic se caracterizeaz prin spontaneitate, umor sntos i
entuziasm pentru via; persoanele cu acest temperament sunt viguroase, avnd un torace
bine dezvoltat i un facies senin i sntos (fig. 4.2.);
Temperamentul coleric caracterizeaz persoanele slabe, cu tegumente palide i o
fizionomie ncruntat; persoanele respective sunt irascibile i prezint dificulti n
stabilirea unor relaii interumane pozitive (fig. 4.3.).

Fig. 4.2. Temperament sangvinic.

Fig. 4.3. Temperament coleric.

Temperamentul limfatic este caracterizat prin lentoare, calm i apatie; acest


temperament este preponderent la persoanele supraponderale, cu abdomen voluminos,
membre groase i facies rotund (fig. 4.4.);
Temperamentul flegmatic este caracteristic persoanelor musculoase, cu facies
rectangular, privire arztoare i ferm; aceste persoane dau dovad de stpnire de sine,
fiind echilibrate, lucide i reci (fig. 4.5.).
Ulterior, n anul 1910, Sigaud a stabilit existena unei relaii de interdependen,
bazat pe criterii antropometrice, ntre forma feei i cea a craniului, ntre forma craniului
i cea a corpului i respectiv, ntre forma dinilor i cea a feei i corpului, ceea ce a dus la
23

A N C A VLCEANU

Fig. 4.4. Temperament limfatic.

Fig. 4.5. Temperament flegmatic.

apariia unei clasificri n patru tipuri antropometrice: respirator, cerebral, digestiv i


muscular (fig. 4.6.).

Fig. 4.6. Tipurile antropometrice ale lui Sigaud: a - respirator,


b - cerebral, c - digestiv, d - muscular (dup Epistatu).

Comparnd cele dou scheme care ilustreaz reprezentarea grafic a tipologiilor


propuse, se observ existena unor similitudini, deloc ntmpltoare.
n 1937, House, bazndu-se pe o evaluare psihologic a individului, a clasificat
pacienii n 4 tipuri:
1. tipul filozofic, cu tabieturi bine definite i care i accept soarta, fcnd fa
frustrrilor;
2. tipul exigent, foarte metodic i precis n tot ceea ce face;
3. tipul indiferent, dezinteresat i apatic, cruia i lipsete motivaia;
4. tipul isteric, instabil emoional, foarte irascibil i extrem de fricos.
n practica medical dentar, ntlnim de obicei pacieni a cror personalitate se
ncadreaz n una din categoriile prezentate mai sus, medicului revenindu-i dificila sarcin
de a stabili apartenena fiecruia la acea tipologie care este cea mai apropiat personalitii
lui i de a adopta o conduit adecvat. S-a constatat c o personalitate sangvinic va fi
ntotdeauna mai uor de tratat, dect una coleric, aceasta din urm fiind mai greu de
mulumit, iar flegmaticii vor pune adesea probleme n ceea ce privete participarea activ
la luarea deciziilor terapeutice.

4.2.1. Teoria Eului


Teoria Eului se refer la totalitatea nsuirilor materiale, spirituale, sufleteti i
morale ale propriei persoane, care pot sta la baza elaborrii unei justificri teoretice
complete i plauzibile a comportamentului uman.
24

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Spre sfritul secolului trecut, James William a lansat presupunerea c Eul empiric,
include patru componente, care pot fi clasificate n ordinea descresctoare a influenei pe
care o exercit asupra aprecierii Eului, astfel: Eul spiritual, Eul material, Eul social i Eul
corporal.
Eul spiritual - cuprinde gndirea i sentimentele, reprezentnd, dup autor, centrul
spre care converg toate celelalte aspecte ale Eului empiric, el fiind sursa interesului,
efortului, ateniei, voinei, alegerii etc. Cu alte cuvinte, Eul spiritual este compus din
aspiraii intelectuale, religioase i morale din care se pot deduce fie superioritatea moral,
fie inferioritatea moral sau vina;
Eul material - se refer la mbrcminte i bunurile materiale, pe care individul le
consider o parte important a propriei persoane. Muli oameni i definesc propria
persoan prin ceea ce posed, mai mult dect prin ceea ce fac;
Eul social - se refer la acele aspecte ale personalitii, care se reflect n relaiile
cu ali indivizi. Aceste aspecte servesc unor scopuri sociale, cum ar fi ctigarea dragostei
i admiraiei sau obinerea influenei i puterii;
Eul corporal - n ordinea importanei, James acord ultimul loc Eului corporal,
poziie pus sub semnul ntrebrii de ali autori; acest aspect se refer la imaginea corpului.
Apariia Eului contient ncepe o dat cu cunoaterea corpului i sentimentelor proprii, de
multe ori prin intermediul relaiilor cu indivizi de referin. O persoan cu grad nalt de
contiin de sine a Eului este considerat de multe ori mai vie".
Aceste patru componente realizeaz combinaii unice, constituind concepia fiecrei
persoane asupra propriului Eu.

4.2.2. Componentele teoriei Eului


Contiina de sine a Eului - a fost definit ca fiind cunoaterea propriilor trsturi i
caliti, ptrunderea psihologic i nelegerea motivaiilor i a propriului comportament.
Conceptul Eului - reprezint, n esen, viziunea unei persoane asupra propriului Eu,
ceea ce include nu numai persoana ca obiect al autocunoaterii, ci i sentimentele fa de
aceast concepie a propriei persoane. Numeroi psihologi contemporani atribuie conceptului
Eului un rol cheie n integrarea personalitii, motivarea comportamentului i meninerea
sntii mintale.
Imaginea Eului - este persoana proprie pe care cineva crede c o reprezint, fiind
definit de realitatea obiectiv; nu este un obiect care poate fi observat direct, ci un concept
complex al personalitii, caracterului, situaiei corpului i apariiei fizice. Un concept strns
legat de imaginea Eului, este imaginea corporal.
Autoevaluarea sau aprecierea Eului - reprezint procesul prin care un individ i
apreciaz performanele, capacitile i proprietile n funcie de etaloanele i valorile
personale, preluate de la societate sau de la alte persoane de referin. Aceste evaluri susin
comportamentul n concordan cu cunoaterea de sine; astfel, un individ care este ferm
convins c are dini uri poate dezvolta anumite modele de vorbire sau obiceiuri
comportamentale cu scopul de a-i ascunde dinii. El va evita efectuarea unor activiti
care, n opinia sa, necesit un anumit grad de atractivitate, datorit contactului direct cu
25

A N C A VLCEANU

publicul. Imaginea, pe care o persoan o are despre propriul Eu, poate coincide sau nu cu
realitatea, ea putnd fi mai mult sau mai puin atractiv dect n propria concepie.
Actualizarea Eului - Abraham Maslow consider c actualizarea Eului const n
efortul depus pentru dezvoltarea capacitii proprii de nelegere a propriului Eu i a acceptrii
Eului n concordan cu propria natur interioar".
Maslow a luat n considerare o latur pozitiv a naturii umane, considernd c aceasta
este, n esen, bun. De asemenea, el a fost de prere c, pe msur ce personalitatea este
supus maturizrii, puterea ei creativ se manifest tot mai pregnant. nclinaia unor oameni
de a fi distructivi sau violeni este determinat de o deformare sau de o frustrare a naturii lor
interioare.
Acelai autor consider c necesitile fundamentale, cum sunt cele fiziologice,
sigurana, dragostea, apartenena i aprecierea, trebuie satisfcute primordial, pentru ca
individul s poat obine, ulterior, actualizarea Eului (fg. 4.7.); comportamentul fiecrui
individ este determinat de natura necesitilor sale, la un moment dat.
n concluzie, personalitatea unui individ este rezultatul interaciunii mai multor factori,
iar ponderea pe care o are aspectul facial asupra autodefinirii personalitii este dificil de
stabilit, datorit faptului c exist foarte mari variaii individuale.
Evaluarea exact a personalitii - definit de Rufenacht ca filtrul prin care se
stabilesc relaiile interumane" - n cazul fiecrui pacient n parte, poate fi determinant
pentru obinerea satisfaciei i a succesului n practica medical. Mai mult dect att, o
serie de studii din literatura de specialitate subliniaz rolul personalitii pacienilor n
aprecierea rezultatului terapeutic.
124

Fig. 4.7. Diagrama necesitilor


umane a lui Abraham Maslow.

4.3. INFLUENE FIZICE I FIZIOLOGICE


4.3.1. Aspectul feei
nc din primii ani ai secolului XX, au aprut studii care au subliniat importana
aspectului feei i a proporiilor fizice ale individului asupra anturajului, fapt recunoscut
de categorii tot mai largi de populaie, i n prezent.
26

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Exist puine studii asupra aspectului feei, care s investigheze, printr-o metod
tiinific, acele dimensiuni ale feei i dinilor care sunt responsabile pentru o fa plcut
sau neplcut.
In general, indivizii tind s resping tipurile faciale cu ocluzie deschis, acceptnd
mai degrab ocluziile adnci.
Toate acestea sunt ns valabile doar dac ne raportm la canoanele estetice
aparinnd tipului caucazian. Se tie ns c exist diferene morfologice evidente ntre
diferitele rase uname. n acest sens, Engel a artat c faciesul rasei galbene are o lrgime
mult mai mare fa de cel al albilor. O serie de autori semnaleaz, de asemenea, c rasa
neagr prezint proalveolodonie n regiunea frontal a arcadelor dentare.
Sassouni stabilete chiar profile caracteristice pentru fiecare ras: rasa neagr, rasa
alb i galben (fig. 4.8.), iar Deniker propune o schem a formei nasului, specific
fiecrei rase n parte.
58

58

Fig. 4.8. Profilul caracteristic pentru


fiecare ras: a - rasa alb, b - rasa gal
ben, c - rasa neagr (dup Sassouni).

Conform acestei scheme, caracteristic pentru rasa alb este nasul proeminent, ngust,
al crui profil poate fi concav sau convex. Rasa galben prezint un nas mic, cu orificii
circulare i profil drept sau concav. Nasul negrilor este aplatizat, lat i larg, profilul este
convex, iar insercia nazal pare s aib un torus suborbitar.
Studiile comparate, efectuate de Fukuhara, Matsumoto i Mitan , au evideniat c,
fa de caucazieni, japonezii prezint o protruzie bimaxilar.
Indiferent de rezultatele studiilor care coreleaz rolul aspectului feei cu succesul
profesional sau social, mrturisirile personale ale pacienilor sugereaz c mbuntirea
aspectului feei este un scop care merit s fie urmrit. n plus, este dovedit faptul c o fa
frumoas" induce o stare de spirit favorabil, determinat de mbuntirea aprecierii
(autoevalurii) asupra propriei personaliti.
58

4.3.2. Cavitatea bucal


n timpul vieii, gura joac un rol deosebit de important n stabilirea legturilor
personale cu lumea exterioar: nutriional, sexual, estetic i de comunicare. De cele mai
multe ori, la prima ntlnire, gura este prima poriune a corpului care este observat i
analizat (mai ales de medicii dentiti).
27

A N C A VLCEANU

Caracterizarea design-ului gurii sub forma: gur mare sau mic, buze groase sau
subiri, poate reprezenta un reper n evaluarea estetic i a personalitii individului. O
gur crnoas, cu buze groase, sugereaz senzualitate, dorin de via i un sim posesiv
dezvoltat, n timp ce o gur cu buze subiri reflect adesea un caracter reinut, care nu se
poate bucura din plin de plcerile vieii, singurele satisfacii fiind cele pe plan intelectual.
Interrelaia buze-dini, n timpul vorbirii sau sursului, este hotrtoare n aprecierea
din punct de vedere estetic, a aspectului facial, per ansamblu; elementele componente ale
esteticii zmbetului se refer la:
1. componentele faciale ale zmbetului;
2. componentele dento-faciale ale zmbetului;
3. componentele dentare ale zmbetului;
4. componentele gingivale ale zmbetului;
5. componentele funcionale ale zmbetului.
Acestea vor fi tratate n capitolul Estetica zmbetului".

4.3.3. Vrsta i sexul


De-a lungul anilor, au existat o serie de aspecte stereotipe ale dinilor, legate de sexul
pacienilor, aspecte care, astzi, s-au diversificat i pe care medicul dentist trebuie s le
cunoasc, pentru a putea ndeplini doleanele pacienilor n ceea ce privete accentuarea
sau diminuarea masculinitii sau feminitii lor.
De regul, dinii gracili, cu marginea incizal uor rotunjit, cu unghiuri incizale
puin exprimate i unghiuri de tranziie line, sunt asociai cu feminitatea. La femei, dinii
prezint, n general, o transluciditate mai accentuat n treimea incizal.
Dinii robuti, cu unghiuri bine exprimate i fa aparent de form ptroas, sunt
interpretai ca fiind masculini. Astfel de dini nu se vor armoniza la o fa feminin, dup
cum nu se vor potrivi nici la o femeie cu trsturi masculine, creia i vor accentua
nefeminitatea".
n ceea ce privete vrsta pacienilor, este bine s se ia n considerare att vrsta
cronologic, ct i cea psihologic, pentru a reda dinilor un aspect ct mai natural. Dei
muli oameni doresc s par mai tineri, solicitnd dini mai albi i cu morfologie bine
exprimat, aceast dorin nu este general valabil.
Redarea unui aspect estetic feei, prin procedee terapeutice, trebuie s se fac
raportndu-ne ntotdeauna i la vrsta psihologic a pacienilor; aceast raportare este
necesar cu att mai mult cu ct unii pacieni, chiar vrstnici, pstreaz n amintire propria
imagine din tineree pe care doresc s o reactiveze, mai ales atunci cnd duc o via social
relativ activ.
Pentru o perioad ndelungat de timp, a existat o delimitare foarte clar ntre
aspectul dinilor tineri i cei aparinnd persoanelor vrstnice. Dei, n momentul de fa,
aceast delimitare este mult mai estompat, datorit faptului c un numr tot mai mare de
persoane tinere prezint semne de uzur dentar (de cele mai multe ori de etiologie
complex), n restaurrile protetice de anvergur se respect acele caracteristici
morfologice i de ordin estetic care sunt percepute ca fiind potrivite cu vrsta pacientului.
28

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

n acest sens, amintim c dinii tinerilor au o form mai apropiat de morfologia primar,
suprafeele vestibulare sunt mai texturate, dinii sunt mai albi i mai luminoi i, de regul,
nu prezint pigmentri; ambrazura gingival este mic, iar cea incizal este prezent.
Dinii persoanelor n vrst au o morfologie de ansamblu mai tears, cu suprafee
libere aplatizate i semne evidente de uzur dentar, ceea ce determin estomparea
ambrazurilor incizale; dinii sunt pigmentai, fisurai, ntunecai i uneori mai alungii,
datorit refraciilor gingivale i mririi ambrazurilor gingivale.
Cu toat importana pe care cavitatea bucal o are n stabilirea relaiilor interumane,
n mod surprinztor, exist nc suficiente persoane care sunt dezinteresate de aspectul
dinilor lor.

4.4. ASPECTE SOCIALE I SOCIOLOGICE


4.4.1. Influente culturale
Antropologii au evideniat c etalonul frumuseii variaz n limite foarte largi, nu
numai de la o societate la alta, ci i pe plan local. Dorina de a-i mbunti aspectul feei
este ns universal valabil.
n numeroase societi primitive se execut i astzi operaii dureroase, fie pentru
obinerea frumuseii, fie cu semnificaie ritual: manopere de nnegrire a dinilor sau
aplicarea unor ornamente" din alam, sub form de stea sau pietre preioase (vezi
fig. 2.5.).
Se practic, de asemenea, lefuiri ale suprafeelor meziale, distale i incizale,
dndu-li-se dinilor o form ascuit, aa cum se ntmpl n Indiile de Est, unde aceast
manoper face parte din ceremonia cstoriei, a doliului sau a atingerii pubertii
(fig. 4.9.); n prezent, acest obicei persist la pigmeii din Africa Central.
n Australia i Noua Guinee, btinaii srb
toresc atingerea vrstei adulte i maturitatea prin
ndeprtarea celor doi incisivi centrali superiori,
obicei care exist i n Africa de Sud, unde adulii care
prezint dentiie complet sunt considerai uri.
Acceptarea faptului c, sntatea i frumuseea
se manifest simultan, s-a fcut progresiv, barierele
religioase fiind treptat depite.
Astzi, oamenii sunt sftuii s fie preocupai de
un aspect natural", n aa fel nct s se simt bine,
atunci cnd i privesc propria imagine.
Medicul dentist trebuie s fie contient de
diversitatea categoriilor sociale i culturale care
, ,
i . .
~ j
.
Fig. 4.9. Mutilarea dinilor, cu semsolicita tratament de specialitate i sa adopte o
la
nbunle dm
atitudine corespunztoare fiecrui caz n parte.
Africa Central (dup Dale).

J.^

29

ANCAVLCEANU

4.4.2. Influene sociologice


Accentul care se pune, n ultimul timp, pe actualizarea Eului i libertatea de a cheltui
bani pentru propria persoan, a dus la o cretere a preteniilor n ceea ce privete propria
nfiare, incluznd i estetica dentar.
Condiia socio-economic a pacienilor, dei un reper important, de multe ori nu este
hotrtor n luarea deciziei terapeutice, deoarece unii pacieni, care par a fi capabili s
suporte costul tratamentului, probabil nu acord sntii i aspectului lor estetic suficient
atenie pentru a fi de~acord cu cheltuielile pe care acestea le reclam. De aceea, iniial,
medicul nu trebuie s se lase influenat de condiia socio-economic a pacientului, ci
trebuie s prezinte pacientului tratamentul pe care l consider ideal", dar i alternativele
acceptabile".
Decade sau chiar secole, asigurarea sntii s-a bazat pe modelul tratamentului
afeciunilor i mai puin pe acela al prevenirii mbolnvirilor; i profesiunea noastr s-a
caracterizat prin aceleai tendine.
In prezent, atenia medicilor dentiti se orientez din ce n ce mai mult spre
tratamenul profilactic i de meninere a sntii dentare, apelndu-se, acolo unde situaia
o cere, la tratamente estetice i/sau bioestetice.
4.4.3. Influente mass-media
n accentuarea contiinei estetice a populaiei, un rol deloc de neglijat, l are massmedia; avalana de reviste i programe televizate, care promoveaz cu agresivitate
modelul vedetelor hollywood-iene, au avut drept consecin, pe de-o parte, rafinarea
gustului, iar pe de alt parte, creterea standardelor de aspiraie ctre frumos.
De asemenea, reclamele publicitare pentru diferite produse, tehnici sau tehnologii au
determinat creterea nivelului de informare n rndul pacienilor; acetia i manifest dorina
de a fi avizai n legtur cu toate etapele de tratament, fiind, n acelai timp, interesai s
cunoasc toate opiunile posibile, toate argumentele pro i contra pentru fiecare variant, un
aspect important constituindu-1 atitudinea lor fa de costul tratamentului.
Demne de menionat, sunt i campaniile publicitare promovate cu scopul de a crete
nivelul educaiei igienico-sanitare n rndul populaiei din Romnia, dat fiind faptul c, din
acest punct de vedere, se pare c ne situm pe unul din locurile codae, n Europa.
Rolul mass-media, n opiunea terapeutic a pacienilor, este evident n cazul n care
acetia refuz sau cer nlocuirea reconstituirilor din amalgam de argint (cunoscut fiind
campania dus n Occident cu privire la efectul toxic al mercurului), sau atunci cnd
solicit nlocuirea lucrrilor protetice realizate din gaudent (ca urmare a popularizrii
reaciilor adverse aprute din cauza utilizrii acestui material).
4.4.4. Consideraii financiare
Asistena medical dentar este de foarte multe ori condiionat de posibilitile
financiare ale pacienilor. Cu toate acestea, este bine ca medicul s evite discutarea
30

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

onorariului n momentul planificrii tratamentului, concentrndu-se mai ales asupra


opiunilor terapeutice.
In afar de ajutorul acordat n decizia structurrii onorariului, costul tratamentului
nu ar trebui s reprezinte elementul hotrtor. Aceasta nu nseamn ns c decizia
pacientului nu poate fi influenat, n mare msur, de preul de cost al tratamentului.
Uneori ns, pacienii pot fi dispui s investeasc mai mult timp i bani dect a
presupus medicul, iniial.
4.4.5. Consideraii etice sau deontologice
Referindu-ne la interveniile terapeutice care vizeaz exclusiv aspectul estetic al
unei persoane, se pune problema dac tratamentele estetice sunt etice i aceasta deoarece,
n aceste cazuri, nu este vorba de boal, pacienii fiind perfect sntoi.
La o ntrunire recent a Academiei Americane de Estetic Dentar, pentru a aprecia
felul n care pacienii percep tratamentele estetice, prin prisma eticii medicale, s-a propus
o scal de evaluare de la 1 la 100, considernd c 100 reprezint expresia unui tratament
considerat perfect etic, iar 1, un tratament neetic. Rezultatul a fost net favorabil esteticii
dentare, indicnd o acceptare larg a tuturor procedeelor terapeutice propuse n studiu, cu
excepia nlocuirii restaurrilor din amalgam de argint cu materiale composite.
Setul de intervenii, propus evalurii din punct de vedere al eticii medicale, a cuprins
urmtoarele aspecte de terapie estetic (dup Schmidseder):
nchiderea diastemei prin tehnic direct:
faetare prin tehnic indirect:
albirea dinilor n cabinetul dentar:
albirea dinilor la domiciliu:
tratamente ortodontice:
nlocuirea amalgamului cu rini composite:
nlocuirea amalgamului cu inlay-uri composite:
nlocuirea amalgamului cu inlay-uri ceramice:
gingivoplastii din considerente pur estetice:
corectarea chirurgical a brbiei:
corectarea chirurgical a nasului:
lifting facial:

95;
91;
94;
85;
97;
52;
58;
70;
94;
97;
77;
86.

Este evident faptul c tratamentele care vizeaz n primul rnd o mbuntire a


aspectului estetic nu sunt vitale; cu toate acestea, se pare c pacienii sunt dispui s
plteasc sume mari de bani pentru a arta mai bine. Un studiu efectuat n Germania, de
exemplu, arat c, n anul 1999, populaia acestei ri a cheltuit 20 de miliarde de dolari
pe produse cosmetice; aceast sum este echivalent cu valoarea pe care sistemul german
de asigurri a pltit-o pe servicii medicale dentare.
31

A N C A VLCEANU

4.5. RELAIA MEDIC-PACIENT


4.5.1. Motivaii, dorine, ateptri
Exist o complexitate de factori care l determin pe pacient s solicite tratament
medical de specialitate, sau care, din contr, l determin s renune:
- durerea sau frica de durere;
- nevoia de a avea un confort masticator;
- dorina de a-i mbunti fonaia;
- teama de a-i pierde dinii n urma distruciilor dentare sau parodontale ntinse;
- dorina de a avea o respiraie proaspt;
- dorina de a-i mbunti aspectul dinilor pentru a se face mai atractiv etc.
Dei nu toi pacienii sunt motivai de actualizarea Eului, muli dintre ei pot fi
ndrumai n aceast direcie.
Dac pacientul este preocupat n mod deosebit de aspectul dinilor si, medicul este
dator s afle motivaia care st la baza doleanelor lui, pentru a-i putea evalua ct mai
corect personalitatea, n scopul stabilirii unui plan de tratament adecvat, care, n final, s
produc satisfacie pacientului.
Sunt situaii n care ateptrile pacienilor nu pot fi ndeplinite i aceasta deoarece
uneori apar probleme de personalitate sau probleme sociale legate de relaiile
interpersonale, a cror corectare sau mbuntire nu se poate realiza prin tratament dentar.
Medicul trebuie s fie pregtit pentru aceste probleme i s evite situaiile
nerezolvabile; el nu trebuie s promit pacientului mai mult dect poate realiza.
Medicul trebuie s aib n vedere toate aspectele prezentate de pacient sau de
nsoitorii acestuia i s-i pun o serie de ntrebri: care este motivaia prezentrii la
tratament a persoanei respective?" Dac pacientul este preocupat n primul rnd de aspect,
care este motivaia care st la baza acestei preocupri? Dac o anumit situaie a persistat
pentru o perioad lung de timp, ce schimbare a intervenit n viaa pacientului, astfel nct
s-1 determine s se prezinte acum la tratament?
n cazul n care pacientul este capabil s explice motivaia sau ngrijorarea sa,
medicul are un punct de plecare n stabilirea unui plan de tratament corespunztor.
Dac pacientul observ c medicul este receptiv la problemele sale, va fi mai dispus
s accepte sugestiile acestuia. De exemplu, dac problema principal a pacientului este
incapacitatea de a mnca confortabil, se va opta pentru acea soluie terapeutic care s
mbunteasc masticaia. Dup ce aceast necesitate va fi satisfcut, se poate urmri i
mbuntirea aspectului estetic, prin modul de concepere a lucrrii.
Aprecierea corect a motivaiei, alturi de evaluarea exact a personalitii, sunt de
o importan crucial pentru stabilirea unui plan de tratament, care, n final, s determine
Qbtinaiea, satisfaciei rjacientului.

Adesea, dorinele i necesitile pacienilor sunt aduse la cunotina medicului prin


intermediul membrilor personalului auxiliar; aceasta deoarece, medicul fiind perceput ca
o persoan autoritar, pacienii sunt uneori timorai.
Informaiile de baz trebuie obinute de la pacient nc de la prima edin, cu
ajutorul unui formular; se pot deduce o serie de detalii doar din observarea com32

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

portamentului pacientului pe parcursul completrii formularului (din ntrebrile fr


rspuns, sau din dialogul cu alte persoane) i se poate stabili dac pacientul este capabil
s-i exprime cu claritate ateptrile.
4.5.2. Dezvoltarea unei relaii de ncredere
Pentru a obine informaiile necesare, medicul trebuie s ctige ncrederea
pacientului, pentru a-1 face s se exprime deschis, direct i cinstit. Ctigarea ncrederii
este legat de disponibilitatea medicului de-a accepta necondiionat pacientul, indiferent
de starea de sntate a dinilor acestuia, i de a da dovad de sensibilitate i sinceritate n
relaiile cu pacientul.
Se admite c trei caliti i sunt necesare medicului pentru a ctiga ncrederea
pacientului:
1. expresivitatea - implic sensibilitatea medicului fa de sentimentele pacienilor,
capacitatea de a-i exprima cunotinele i capacitatea de-a accepta pacientul ca un individ
unic;
2. cldura neinfluenat - se refer la acceptarea pacientului, indiferent de atitudinea
sa - pacientul nu trebuie criticat c i-a neglijat sntatea oral;
3. sinceritatea - implic o atitudine deschis i spontaneitate din partea medicului.

4.5.3. Capacitatea de a lua hotrri


nc de la prima edin, medicul trebuie s depun eforturi pentru a obine
participarea pacientului la luarea deciziilor, mai ales n cazurile n care acetia solicit
schimbri ale aspectului dinilor.
Dac pacientul nu poate decide singur, se recomand identificarea i includerea n
acest proces a unei persoane de referin din viaa pacientului.
4.5.4. Cooperarea i continuitatea
Sntatea oral i un zmbet frumos necesit att cooperarea pacientului, ct i
continuitate n tratament i n activitatea de meninere. Exist muli oameni nceptori",
dar mai puini finaliti".
nainte de nceperea tratamentului, pacientul trebuie informat corespunztor asupra
necesitii continurii lui. Uneori, de exemplu, unii pacieni, care au beneficiat de tra
tament protetic, nu reuesc s progreseze n tratamentul de meninere i, ca urmare, pierd
toate avantajele aduse de un tratament stomatologic complex.
4.5.5. Pacieni problematici
Exist o categorie de pacieni dificili" sau cu percepie denaturat a propriei persoane,
care solicit adesea modificri estetice (i nu numai) nerealiste; la acetia, eforturile de a stabili
33

A N C A VLCEANU

o relaie de ncredere sunt, de cele mai multe ori, zadarnice, situaie n care tratamentul se
soldeaz, adesea, cu un eec.
Problemele pacienilor pot fi identificate doar prin ascultare atent, timp mai ndelungat.
Pacientul poate avea pretenii deformate sau poate fi incapabil s prelucreze informaiile date
de medic. Aceti pacieni pot fi obsedai de defecte nchipuite sau minore, sau sunt incapabili
s dezvolte o relaie de ncredere.
O dat ce a fost stabilit comunicarea sufleteasc ntre pacient i medic, finalizarea
acesteia trebuie urmrit cu grij, pentru a evita acuzaia de abandon. Tratamentul odat
nceput, trebuie continuat cel puin pn la un nivel care nu las pacientul ntr-o stare precar.
Pe parcursul desfurrii tratamentului, medicul este dator s urmreasc mbuntirea
comunicrii i s ctige cooperarea pacientului; aceste eforturi pot fi, uneori, fr succes.
Dac problemele de ordin psihologic ale pacientului sunt serioase, medicul este dator
s-1 ndrume spre un tratament de specialitate; el nu trebuie s ncerce o terapie psihologic,
dac nu este instruit i atestat n acest sens. n orice caz, acest recurs reprezint o problem
delicat i trebuie fcut cu rbdare, ndemnare i tact.
Dei nu toate problemele, care pot aprea pe parcursul unui tratament dentar complex,
pot fi anticipate, medicul trebuie s aib n vedere cteva situaii tipice, cum ar fi:
- pacientul are ateptri estetice nerealiste, care nu pot fi satisfcute;
- pacientul asociaz mbuntirea aspectului su estetic cu rezolvarea unor probleme
psihologice din viaa sa;
- dei, din punct de vedere tehnic i estetic, tratamentul este corect, pacientul nu este
satisfcut, neregsindu-se n noua imagine;
-pacientul este mulumit de rezultate, dar familia i prietenii nu sunt;
- pacientul nu-i exprim dorina pentru mbuntirea aspectului estetic i cu toate astea
medicul i-o propune.
Ca o regul general: atta timp ct nu sunt nclcate principiile biologice, funcionale
sau etice, trebuie s i se permit pacientului s aib ultimul cuvnt n stabilirea aspectului
estetic. Dac pacientul dorete s pstreze un aspect simplu, trebuie s-i respectm dorina, cu
att mai mult cu ct acesta poate constitui un mecanism de aprare dezvoltat n timp i care i-a
fost de ajutor acestuia.
4.5.6. Interaciunea medic-pacient
ntr-o oarecare msur, pe parcursul tratamentului, ntre medic i pacient se
stabilete o legtur psihologic; aceasta este posibil numai dac personalitatea
medicului este compatibil cu cea a pacientului.
Dup stabilirea diagnosticului, informaiile clinice sunt corelate cu informaiile
psihologice i sociologice referitoare la pacient; se formuleaz apoi un plan de tratament
care va prezenta, n primul, rnd tratamentul optim, dar i variantele posibile acceptabile.
Acestea vor fi susinute de argumente, dnd posibilitatea pacientului de a exercita un rol
activ n luarea deciziei. Alegerea soluiei terapeutice va fi influenat de personalitatea
pacientului, dar i de o serie de factori economici.
Medicul trebuie s fie pregtit pentru unele reacii negative fa de planul de
tratament propus, deoarece acesta poate s fie deosebit de complex n cazul pacienilor
34

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

care i-au neglijat timp de mai muli ani sntatea dentar, situaie n care pot aprea
reacii de genul: de ce nu-i scoatei pur i simplu?" n faa unei asemenea reacii, medicul
este dator s explice pacientului, cu tact, numeroasele probleme care pot aprea n cazul
protezelor acrilice mobile (instabilitate, incapacitatea de a mnca anumite alimente,
necesitatea cptuirilor etc.). n plus, medicul trebuie s sublinieze problema etic pe care
o ridic extracia unor dini, care, din punctul su de vedere, pot fi recuperai terapeutic.
Ali pacieni nu doresc s fie implicai, atribuindu-i medicului rolul de a lua decizii;
n aceast situaie, el trebuie s aleag varianta optim care corespunde din toate punctele
de vedere personalitii pacientului i nu n ultimul rnd, posibilitilor sale financiare.
Pentru aceasta, medicul trebuie s fac, cu tact, o analiz psihologic discret a
pacientului, care s evidenieze dorinele i ateptrile acestuia, att din punct de vedere
al sntii ct i al aspectului estetic.
Pacientul trebuie s aib ncredere n dentistul su i s fie convins c acesta nelege
perfect dorinele sale, c posed cunotine temeinice i stpnete tehnica necesar
rezolvrii acestor necesiti.
Relaia de ncredere fiind stabilit, pacientul va fi mult mai deschis la sugestiile
medicului cu privire la etapele terapeutice necesare pentru atingerea scopului propus.
Pentru a obine rezultatele scontate i pentru a ntri motivaia pacientului,
tratamentul trebuie finalizat n timp ct mai scurt, dar fr a face compromisuri sub aspect
calitativ.

35

5
BAZELE ESTETICII
Pornind de la premisa c, n estetica dentar, medicul trebuie s posede, pe lng o
tehnic operatorie impecabil, cunotine i abiliti la rang de art n ceea ce privete
mnuirea principiilor percepiei estetice, am considerat obligatorie prezentarea
conceptelor estetice din perspectiv artistic. nelegerea lor este esenial naintea
nceperii oricrui tratament dentar al crui primordial finalitate este aspectul estetic.
Poate chiar mai mult dect att, pentru a putea realiza un control subtil al iluziei, aceste
concepte trebuie simite".

5.1. PERCEPIA I ILUZIA


PERCEPIA
Percepia reprezint imaginea rezultat n urma reflectrii n totalitate a obiectelor
i fenomenelor care acioneaz nemijlocit asupra organelor de sim" (DEX).
n sensul larg, estetica este un produs al intelectului; cnd se utilizeaz termenul de
eretic sau inestetic, el produce o emoie cu conotaii plcute sau neplcute.
Percepia vizual este necesar n aprecierea estetic, n aceeai msur n care
- -minarea vizual este o rutin n cadrul investigaiei clinice obinuite.
Percepia este un proces complex, care nseamn mai mult dect a privi i a vedea
pur i simplu. Ceea ce vedem este determinat de ceea ce ne ateptm s vedem, de
zrmitile noastre i de modul n care prelucrm impulsul senzorial" (Dabney Townsend).
Un artist, de exemplu, are suficiente cunotine n domeniu pentru a vedea anumite
lucruri pe care un om obinuit nici mcar nu le observ. Abia atunci, cnd noile desco
periri i arat ce ar fi trebuit s caute, poate observa ceea ce se afla dintotdeauna acolo, dar
37

A N C A VLCEANU

era invizibil" din cauza lipsei de cunotine conceptuale. Totodat, graie unor trsturi
nnscute sau dobndite, oamenii sunt nclinai s sesizeze doar anumite lucruri, i pe
altele, nu.
Procesul de percepie se realizeaz printr-o excitare senzorial, care pe plan
intelectual, dezvolt un rspuns n concordan cu rezultatele experienelor anterioare, sau
care genereaz o interpretare n mod incontient. Capacitatea de a percepe pericolele,
ostilitatea sau furia este natural, sau n orice caz este att de bine asimilat, nct, pare
natural; n schimb, capacitatea de a transforma imaginile bidimensionale n imagini
tridimensionale se nva.
n percepia vizual, funcia fiziologic a celulelor vizuale aduce stimuli la centrii
vzului unde provoac un rspuns psihologic; acest rspuns este condiionat de o serie de
factori: personalitate, influene culturale, fizice, fiziologice, sociologice i grad de
cultivare a simului estetic al fiecrui individ.
n lucrarea Prelegeri de estetic", Ralea, citndu-1 pe Haman, afirm c: percepia,
n genere, se ntrete cu anumite asociaii de natur memorial, care sunt luate din
experiena trecutului i crora li se d o anumit semnificaie de natur spiritual".
Exemplul pe care l propune autorul, pentru a explica natura percepiei estetice, este
urmtorul: atunci cnd, privind un lan de gru, ne gndim numai la frumuseea lanului
nsui, ne vom gsi n faa unei percepii de ordin estetic. Dac ns gndul ne duce la
valoarea pecuniar a lanului, nu mai avem de-a face cu o percepie estetic. Deci,
fenomenul estetic tinde ctre o finalitate intrinsec automat, o finalitate strin oricrui
alt scop".
Prin extrapolare, atunci cnd, la finalul tratamentului, privind la zmbetul unui
pacient, ne gndim doar la frumuseea lui, nu i la munca depus, sau la banii ctigai
pentru a-1 realiza, nseamn c percepia noastr este pur estetic.
Dac interpretarea rezultatelor clinice este posibil pe baza unor date tiinifice,
nelegerea principiilor estetice ar tebui s permit o evaluare logic i obiectiv a
aspectelor estetice sau inestetice. Aceasta, ns, nu este n totalitate posibil, deoarece
aprecierea estetic (dup cum am mai artat) nu este pur obiectiv, ci este influenat de
tririle interioare ale fiecrui individ n parte. n plus, evaluarea esteticului necesit
antrenament pentru a mbunti percepia noastr din perspectiv artistic i a permite
dezvoltarea propriilor sentimente n concordan cu criteriile obiective.
ILUZIA
Iluzia reprezint o percepie fals a unui obiect prezent naintea ochilor,
determinat de legile de formare a percepiilor sau de anumite stri psihice sau nervoase"
(DEX).
Din punct de vedere artistic, iluzia este arta modificrii percepiei, astfel nct, un
obiect s par diferit de aspectul su real. Privirea noastr este adesea pclit de efectele
iluziei optice" (Goldstein).
Unele componente arhitecturale, pictate de mari maetrii ai artei renascentiste, sunt
att de realist realizate, nct numai din anumite unghiuri, ochiul poate sesiza c nu sunt
38

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

tridimensionale. Astfel de performane ne ncnt i ne trezesc admiraia; cu ct este mai


nelat ochiul, cu att este mai bun pictura.
Iluzia intervine i n arta cosmetic; sunt bine cunoscute cazurile n care, prin
machiaj, faa unei persoane anonime este transformat n aa fel, nct ea capt nfiarea
unei vedete internaionale; aceast percepie fals" este mult exploatat n industria
cinematografiei.
n practica medical dentar, prin controlarea iluziei, dinii pot fi cosmetizai, astfel
nct, s par mai lai sau mai nguti, mici sau mari, scuri sau lungi, btrni sau tineri,
masculini sau feminini.
Din punct de vedere clinic, sub aspect estetic, scopul final este de a face ca
restaurrile s par ct mai naturale.

5.2. LUMINA I UMBRA


Percepia vizual nu este posibil n absena luminii. Din punct de vedere fiziologic,
acuitatea percepiei vizuale este n strns legtur cu nivelul de iluminare, cu poziia
privitorului fa de obiectul de studiu i cu particularitile obiectului respectiv.
n condiiile unei iluminri constante, percepia vizual difer n funcie de distana
la care ne aflm fa de obiectul pe care l privim. Este evident, c pn la anumite limite
(aproximativ 25-30 cm), cu ct vom privi un dinte de la o distan mai mic, cu att
posibilitatea de a depista rugozitile de suprafa i varietatea de nuane este mai mare.
La o distan cuprins ntre 1,5 m i 3 m, vom sesiza doar morfologia de ansamblu a
dintelui i discromiile accentuate, iar de la peste 5 metri, nu vom mai putea percepe dect
prezena (sau absena) lui de pe arcad.
Lumina poate fi natural sau artificial. Cnd sunt iluminate artificial, cele mai
multe obiecte prezint dou dimensiuni: nlime i lime.
Lumina natural, fiind multidirecional, genereaz umbre, care dau senzaia de
profunzime i permit perceperea celei de-a treia dimensiuni, profunzimea (fig. 5.1.).
Practic, cu ajutorul umbrelor, ne este dezvluit forma obiectelor (morfologia dinilor, n
cazul nostru).
Umbrele create prin incidena luminii
pe suprafaa vestibular a dinilor evi
deniaz particularitile de relief, iar cele
care se formeaz, la nivelul unghiurilor
liniare de trecere spre feele laterale,
delimiteaz o arie mai luminoas, denumit
fa aparent - adic acea poriune a feei
vestibulare, care este vizibil observatorului,
dintr-un anumit unghi. Cu alte cuvinte,
perimetrul fetei aparente variaz, n funcie
^ g - 5 - 1 . In lumin artificial, percepia vizual e
r

'

de poziia privitorului fa de dintele

bidimensionala; lumina naturala genereaz


u m

r e

care dau senzaia de profunzime.

39

A N C A VLCEANU

respectiv (fig. 5.2.); privit din fa, incisivul central superior va avea o fa aparent mult
mai mare dect dac l privim din lateral (i invers, n cazul caninului).
Din punct de vedere al percepiei artistice, obiectele, sau acele poriujai din ele, care
sunt intens luminate, ni se par mai mari i mai apropiate, iar cele aflate n umbr, mai mici
i mai ndeprtate (fig. 5.3.).

Fig. 5.2. Perimetrul feei aparente variaz n


funcie de poziia privitorului.

Fig. 5.3. Ilustrarea unei diferene de mrime


iluzorii ntre dini identici, dat de diferena de
intensitate a culorii.

Restaurrile dentare pot mima umbrele dinilor naturali nvecinai, pentru a obine
un aspect ct mai apropiat de al acestora; manipularea cu abilitate a umbrelor poate face
ca dinii mai puin conturai s capete un aspect estetic corespunztor (fig. 5.4.).
n estetica dentar, se urmrete crearea unor fee aparente egale la doi dini vecini
de aspect diferit, dnd iluzia c dinii sunt identici (fig. 5.5.). Feele egale pot fi create prin
uoare ajustri cromatice la nivelul feelor vestibulare.

Fig. 5.4. Accentuarea contururilor


dentare cu ajutorul diferenelor de
luminozitate.

Fig. 5.5. Prin ajustri cromatice, crem iluzia


unor fee aparente egale.

O modalitate artistic de reconturare a feelor aparente, sau de mascare a unor


imperfeciuni ale restaurrilor ce implic faele vestibulare ale dinilor, const n
40

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig.

5.6.

Influenarea percepiei estetice prin accentuarea


convexitii feelor vestibulare ale dinilor.

accentuarea convexitii acestora att n plan vertical, ct i n plan orizontal. n acest fel,
modificnd unghiul de inciden al fasciculelor luminoase, acestea nu se vor mai reflecta n
totalitate spre ochiul privitorului, ci vor suferi un proces de deflecie, ceea ce va avea ca rezultat
o diminuare a acuitii vizuale i implicit, o modificare a percepiei estetice (fig. 5.6.).

5.3. ESTETICA LINIILOR I A FORMELOR


Iniial, linia a avut un sens pur geometric; pe msur ns ce artele plastice i-au
fcut loc n sfera civilizaiei umane, linia a cptat i un sens artistic. Sensul artistic al
liniei este acela care ne intereseaz din punct de vedere estetic - linia estetic.
Din perspectiv artistic, linia ia natere fie dintr-o niruire de puncte, fie dintr-o
micare continu; poate fi generat prin contrastul dintre umbr i lumin sau prin
alternana de culori.
Linia poate fi simpl sau geometric (cu ajutorul creia sunt trasate contururi
geometrice, clare) i imitativ sau linia desenului (complexitatea de linii drepte i curbe
cu care se contureaz corpul omenesc).
Linia estetic este generatoare de forme i senzaii.
n ceea ce privete rolul formei n cadrul unei compoziii, se difereniaz dou
aspecte: pe de-o parte, forma de ansamblu a ntregii compoziii, iar pe de alt parte, crearea
unor forme singulare care, n diferite combinaii, se subordoneaz formei de ansamblu. n
acest fel, un numr de elemente se subordoneaz n cadrul unei compoziii, unei singure
forme mari i se modific n sensul potrivirilor cu acea form (n cazul nostru, n cadrul
compoziiei faciale, forma dinilor se armonizeaz cu forma feei).
Percepia noastr, din punct de vedere fiziologic, este astfel acomodat nct atunci
cnd privim un corp geometric, ceea ce sesizm, n primul moment, este forma de
ansamblu a obiectului i nu liniile care l compun. Prin analogie, forma dinilor fiind
asimilat figurilor geometrice, acetia vor fi percepui n ntregime i nu n diferitele pri
componente; acestea ni se dezvluie abia dup o analiz ulterioar.
n mod particular, compoziia dentar, dento-facial i facial conine o multitudine
de linii mai mult sau mai puin exprimate: la nivelul planului ocluzal, incizal, liniei
41

ANCAVLCEANU

mediane, direciei dinilor etc.; de vizualizarea lor intuitiv depinde n mare msur
aprecierea frumuseii (fig. 5.7.).
Se consider c cea mai armonioas poziionare a dou linii este cea paralel;
paralelismul nu genereaz conflicte, dnd senzaia de libertate, de micare. Cea mai
puternic combinaie a liniilor este cea de perpendicularitate, de intersecie (fig. 5.8.).

Fig. 5.7. Vizualizarea intuitiv


a liniilor de la nivelul feei.

Fig. 5.8. Paralelismul liniilor sugereaz armonia (fore


coezive) n timp ce intersectarea lor sugereaz dezordine
(fore segregative).

Liniile paralele reprezint importante fore coezive (acele fore care dau senzaia de
ntreg, de echilibru), n timp ce liniile perpendiculare au conotaia mai puternic, a forelor
segregative (acele fore care tind s acapareze privirea, astfel c percepia ntregului este
perturbat).
Poziionarea orizontal a liniilor pe suprafaa unui obiect face ca acesta s par mai
lat, n timp ce liniile verticale dau senzaia de alungire. Aceast percepie estetic este mult
exploatat n mod, dar poate fi la fel de bine utilizat i n cadrul restaurrilor dentare
estetice. Liniile verticale, sub forma unor anuri de dezvoltare accentuate, liniile hipoplazice i convexitile verticale accentueaz lungimea; liniile orizontale, sub forma unor
coloraii cervicale, sau muchiile incizale lungi i drepte accentueaz limea (fig. 5.9.).
lefuirea marginilor incizale cu o nclinare cervical n zona distal, obinnd
ambrazuri mai largi i o muchie incizal mai ngust (mezio-distal), ajut la crearea iluziei
unei lungimi crescute (fig. 5.10.).
n ceea ce privete forma dinilor, din punct de vedere al psihologiei esteticii, dinii
ptai, cu uzur accentuat i dinii alungii, sunt percepui ca aparinnd unei persoane

Fig. 5.9. Principiul liniei utilizat pentru a crea


iluzia de dinte mai lung sau mai lat.

42

Fig. 5.10. Mrind uor deschiderea ambrazurii


incizale, obinem iluzia de alungire a dintelui.

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

mai n vrst. Formele rotunjite, cu delimitri line, sunt atribuite sexului feminin, iar
formele angulare i aspre, sexului masculin. La fel de bine ns, exist femei (de obicei
cele foarte atractive), la care formele specific masculine (dini anteriori de form
ptroas) le sporesc feminitatea.

5.4. ESTETICA CULORII


Culoarea, aa cum este sesizat de ochiul uman, este fie rezultatul absorbiei, fie al
reflexiei. In cazul absorbiei, fasciculul de lumin alb, trecnd printr-un filtru, este
perceput n culoarea filtrului; n cazul reflexiei, (n cazul obiectelor solide), culoarea pe
care o vedem este poriunea spectrului care este reflectat napoi spre ochi.
Atunci cnd privim o suprafa acoperit de culori, acestea exercit asupra noastr
dou efecte:
- un efect pur fizic: lumina care intr n ochi stimuleaz fotoreceptorii din retin.
Celulele cu bastonae sunt responsabile de interpretarea diferenelor de strlucire, n timp
ce funcia celulelor cu conuri const n interpretarea nuanei i saturaiei culorii. Dac
sursa de lumin conine toate culorile spectrului, vom percepe culoarea real a obiectului
pe care l privim; dac ns, sursa de lumin nu conine o anumit culoare, noi vom
percepe obiectul cu o culoare denaturat;
- un efect psihologic: culoarea produce o vibraie sufleteasc (printr-un proces
asociativ). Culoarea roie induce o stare de agitaie, probabil, prin asociere cu roul
sngelui, tot aa cum culoarea galben-deschis, poate da impresia de acru; albastrul, fiind
culoarea cerului, trezete un sentiment de senintate. De asemenea, este clasic expresia
culori parfumate". Din aceeai perspectiv psihologic, culoarea poate fi cald sau rece
(galben = cald, albastru = rece).
n general, culoarea este un mijloc de a exercita o influen direct asupra sufletului;
aceast influen a fost foarte plastic exprimat de Kandinski: Culoarea este clapa. Ochiul
este ciocanul. Sufletul este pianul cu multe corzi" .

5.4.1. Caracteristicile culorii


n 1915, Albert Henry Munsell a creat un sistem numeric pentru descrierea culorilor,
care constituie i astzi sistemul standard; n acest sistem, culoarea este caracterizat prin
trei parametrii:
Nuana - este coordonata care exprim familia din care face parte culoarea (rou,
oranj, galben, verde, albastru, indigo, violet). La dinii tinerilor cu dentiie permanent,
nuana tinde s fie aceeai pentru toi dinii. O dat cu naintarea n vrst, apar frecvent
variaii ale nuanei, datorate coloraiilor intrinseci i/sau extrinseci.
Saturaia sau intensitatea - este corelat cu nuana i reprezint capacitatea de
saturare, de puritate a acesteia, sau tria culorii. Saturaia este proprietatea care
difereniaz o culoare palid (nesaturat), de o culoare intens pigmentat (saturat).
43

A N C A VLCEANU

n general, prin impregnarea esuturilor dure dentare cu substane cromofore,


intensitatea sau saturarea culorii dinilor crete o dat cu naintarea n vrst. Fenomenul
invers, de reducere a saturaiei, se obine prin procedeele de decolorare chimic a dinilor
(albirea dinilor).
Pentru a crete intensitatea unei nuane de rin compozit, se adaug mai mult din
nuana respectiv; din contr, reducerea intensitii se realizeaz prin albirea culorii.
Strlucirea sau luminozitatea - este o proprietate acromatic care exprim
calitatea nuanei de gri din structura culorii, pe o scal de la alb la negru; astfel, o culoare
(nuana+saturaia) pare deschis i strlucitoare, sau nchis i ntunecat. Luminozitatea
unei culori depinde de energia luminoas radiat sau reflectat de un corp.
innd cont de aceast interpretare, pentru obinerea unei strluciri adecvate a
restaurrilor dentare, este important modalitatea de manipulare a culorilor, n aa fel,
nct s se obin efectul scontat.
n practica medical dentar, strlucirea este cel mai important factor n alegerea
culorii; dac aceasta este corespunztoare, micile imperfeciuni de nuan i saturare pot
trece neobservate. Aceasta este posibil deoarece analizatorul vizual sesizeaz mai uor
variaiile de luminozitate, dect pe cele de intensitate sau de nuan.
5.4.2. Interrelatia culorilor
Nuanele utilizate n medicina dentar reprezint interrelaii, care pot fi demonstrate
cu ajutorul roii culorilor (R.O.G.V.A.I.V. - fig. 5.11.); se disting trei categorii de nuane:
Nuane primare - rou, galben i albastru - formeaz structura de baz a roii
culorilor i alctuiesc baza sistemului de culori dentare.
Nuane secundare - violet, portocaliu i verde - se obin prin amestecarea oricror
dou nuane primare. Dac se amestec rou cu albastru, se obine violet; albastru cu
galben d verde, iar galben cu rou d oranj. Modificnd proporia nuanelor primare din
amestec, se obin variaii de nuan ale culorilor secundare propuse. Pe roata culorilor,
nuanele secundare se situeaz ntre nuanele primare.
Nuane complementare - reprezint cu
lorile opuse direct pe roata culorilor - rou/
verde;
portocaliu/albastru; galben/violet.
Rou
O particularitate a acestui sistem este c o
Portocaliu
nuan primar este ntotdeauna opus unei
nuane secundare i invers.
Violet
Dac nuanele complementare sunt ae
zate una lng alta, se intensific reciproc i
apar cu o strlucire mai mare - efect de
intensificare.
Albastru
Dac o nuan primar este amestecat cu
nuana secundar complementar, efectul este
de anulare al ambelor culori, rezultnd gri;
aceasta reprezint interrelatia cea mai imFig. 5.11. Roata culorilor.

portant n manipularea culorilor dentare.


44

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Nuanele cele mai des folosite n estetica dentar, pentru a obine modificarea culorii
dinilor sau a restaurrilor, n sensul dorit de noi, sunt: alb, gri, galben-portocaliu, galbenbrun, albastru i rou.
Albul crete strlucirea oricrei nuane de pigment utilizate n cadrul restaurrilor
dnd senzaia de tineree, de prospeime; se folosete i pentru simularea liniilor de
cretere i a petelor hipoplazice.
Albastrul i negrul se folosesc pentru a mima transluciditatea natural a dinilor.
Nuanele de galben-brun se utilizeaz n treimea cervical a coroanelor dentare,
pentru a da iluzia c dintele e mai scurt, prin modificarea nlimii feei aparente i uneori
de-a lungul zonelor de tranziie, de la faa vestibular la cea proximal, cu scopul de a crea
iluzia de ngustare. Galbenul, fiind o nuan complementar violetului, se poate utiliza la
neutralizarea petelor brune, date de pigmentarea tetraciclinic; aceeai utilizare o are i
combinaia dintre galben i alb.
Roul simuleaz tonurile gingivale, putnd fi folosit, la fel de bine, pentru neutra
lizarea petelor cu tent albstruie, date uneori de coloraia tetraciclinic.
5.4.3. Interrelatia form/culoare
Intre forma i culoarea obiectelor exist o relaie de reciprocitate; valoarea unor
culori este accentuat de unele forme i atenuat de altele. O culoare puternic, ascuit",
cum este roul, va deveni i mai strident dac va fi asociat cu o form ascuit, de
exemplu, cu triunghiul, dup cum culorile care tind spre tonuri adnci", de exemplu,
albastrul, vor f accentuate n aceast tendin de formele rotunde, cum ar fi cercul.
Aplicabilitatea acestor interrelaii n estetica dentar s-ar putea traduce prin faptul
c, n cazul dinilor uzai (de exemplu), senzaia de mbtrnire va fi accentuat de nuane
mai nchise de culoare, n timp ce culorile.deschise i strlucitoare, n combinaie cu o
morfologie nealterat, vor da senzaia de prospeime i tineree.

5.4.4. Metamerismul
Metamerismul reprezint fenomenul prin care dou mostre de culoare sunt
percepute ca fiind identice, atunci cnd se folosete o anumit surs de lumin, dar care,
cu o alt surs luminoas, par diferite.
O culoare se poate obine prin mai multe modaliti; poate s fie pur, sau se poate
obine prin amestecarea altor culori. De exemplu: verde pur, sau amestec de albastru i
galben; culoarea verde pur va reflecta lumina n banda de verde, n timp ce verdele
obinut din amestec va reflecta lumina simultan n banda de albastru i galben. Dac
ambele culori sunt expuse la o lumin ce conine ntregul spectru de culori, ele apar
identice. Daca ns sunt expuse la o surs de lumin care nu conine lumina din banda
albastr, cele dou culori apar diferite; verdele pur, apare tot verde, n timp ce amestecul
apare galben, deoarece, n absena unei surse de lumin din banda albastr, componenta
albastr a amestecului nu este vizibil pentru ochi.
45

A N C A VLCEANU

n practica dentar, exist, de obicei, trei surse de lumin: lumina natural a zilei,
lumina incandescent de la sursa luminoas a unitului dentar i lumina alb, fluorescent
de pe tavan.
Lmpile fluorescente cu culori corectate reproduc mai bine lumina zilei, motiv
pentru care ele sunt preferate n locul lmpilor standard. Dac ntreg cabinetul este luminat
de o lamp fluorescent cu culori corectate, o alt ncpere ar trebui s aib o surs de
lumin rece, alb, fluorescent, pentru selecionarea comparativ a culorilor.
Metamerismul complic potrivirea culorilor n cazul restaurrilor dentare, cea mai
bun metod constnd n utilizarea a trei surse diferite de lumin; culoarea care
corespunde cel mai bine n condiiile celor trei surse luminoase este cea mai bun alegere.

5.4.5. Opacitatea, transluciditatea, fluorescenta


Opacitatea este acea calitate a unui material, care l face impenetrabil la lumin"
(DEX); un fascicul luminos care cade pe o suprafa opac, va fi n ntregime reflectat.
Transluciditatea este caracteristica unor medii de a fi parial transparente, putnd
f strbtute de un fascicul de raze luminoase, pe care le mprtie parial, astfel nct,
privind prin corpul sau prin mediul respectiv, nu pot fi distinse contururile sau detaliile
obiectelor aflate de partea cealalt" (DEX).
Dentina este opac; smalul dentar, avnd un grad de mineralizare mai mare dect
al dentinei, este translucid.
Toate materialele de restaurare, utilizate n estetica dentar, trebuie s conin nuane
opace i nuane translucide; dac cantitatea de opac este prea mare, restaurrile vor avea
aspect artificial, cretos, iar dac este prea mic, sau stratul prea subire, va permite luminii
s le strbat ntr-o proporie prea mare, scond astfel n eviden defectul. De acest
aspect trebuie s se in cont la restaurarea distruciilor coronare care intereseaz att feele
vestibulare, ct i pe cele palatinale ale frontalilor superiori.
In aceeai ordine de idei, n cazul faetrilor, ariile la nivelul crora dintele este
redus, de regul, insuficient, sunt cele din treimea cervical i incizal, acestea fiind
zonele n care medicul trebuie s creeze efecte de opac, respectiv, de translucid.
Fluorescenta este proprietatea pe care o au unele substane de a emite lumin ct
timp sunt iradiate cu radiaii luminoase aparinnd spectrului vizibil sau ultraviolet"
(DEX).
Structurile dentare naturale emit n spectrul ultraviolet, o fluorescent alb-verzui, motiv
pentru care firmele productoare de materiale dentare au adugat, n structura materialelor
cu proprieti estetice, ageni fluoresceni, cum ar f: samariu sau ceriu.

5.4.6. Profunzimea
Profunzimea este un concept spaial al jocului de lumini i umbre sau al mbinrii
culorilor.
La dinii naturali, lumina traverseaz parial smalul translucid i este reflectat
napoi de stratul de dentin, relativ opac.
46

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Prin combinarea conceptelor de opacitate i transluciditate n alegerea i stratificarea


materialelor de restaurare, la cavitile mari din zona frontal, este posibil realizarea unei
iluzii naturale de profunzime. Aceasta se poate obine aplicnd, n poriunea lingual a
restaurrii, un strat de opac, care se va acoperi cu mai multe straturi translucide.
Controlul luminii reflectate i controlul contrastului de culoare ne vor permite
crearea unor efecte de iluzie optic, dup cum urmeaz: creterea contrastului va crete
vizibilitatea; creterea reflexiei luminii va scdea vizibilitatea; umbrele dau senzaia de
profunzime, luminozitatea d senzaia de proeminen.

5.4.7. Selecia culorii n estetica dentar


In medicina dentar, selecia culorii se poate realiza, clasic, prin analiz vizual, sau
cu ajutorul unor aparate numite cromametre dentare; acestea sunt dispozitive
computerizate, capabile s nregistreze i s prelucreze informaiile culese de la nivelul
suprafeelor vestibulare ale dinilor. Principiul dup care funcioneaz const n emiterea
unei radiaii luminoase spre dinte i captarea radiaiei luminoase reflectate napoi spre
aparat. In cazul aparatului X-Rite/Shade Vision Sistem (fig. 5.12.a.b), piesa de mn este
o camer extraoral, creia i se ataeaz, n partea anterioar, un con (de unic folosin),
ce are rolul de a dirija fasciculul luminos, iar n partea posterioar, prezint un ecran pe
care se vizualizeaz dintele ales i momentul optim de nregistrare a culorii (dintele trebuie
s fie ct mai uniform luminat pe toat suprafaa feei vestibulare).

Fig. 5.12. nregistrarea computerizat a cromaticii dentare cu ajutorul aparatului


X-Rite/Shade Vision.

Se poziioneaz apoi piesa de mn n suportul aparatului, moment n care


informaia este transmis computerului (cu care aparatul este conectat). Prin intermediul
programului specializat, pe ecranul computerului va aprea harta cromatic a dintelui
investigat, fie sub form grafic, fie sub form standardizat n nuane Vita (fig. 5.12.c).
n plus, putem obine informaii n legtur cu caracteristicile culorii (saturaia i
luminozitatea). Singura problem o reprezint costul nc foarte ridicat al acestor aparate.
n practica curent, pentru stabilirea culorii dinilor, se utilizeaz metoda clasic,
vizual, care const n compararea elementelor dentare cu o cheie de culori; cele mai
utilizate sunt cheile Vita, care conin patru grupe de nuane: A (brun-rocat), B (galbenportocaliu), C (gri-verzui) i D (gri-roz). Din cauza posibilitilor limitate pe care le ofer
47

A N C A VLCEANU

Fig. 5.12.C. Harta cromatic a


dintelui investigat, la nivelul
feei vestibulare.

Fig. 5.13. Cheia de culori tridimensional" VITAPAN


3D-MASTER.

aceste chei de culori, au fost imaginate sisteme mai complexe, ce se bazeaz pe principiul
descompunerii culorii n cei trei parametrii caracteristici. Un astfel de sistem este cheia de
culori tridimensional" VITAPAN 3D-MASTER (fig. 5.13.). Aceasta conine 5 grupe de
repere, difereniate prin gradul de luminozitate. Fiecare grup de repere este compus din
elemente cu luminozitate similar, ceea ce variaz fiind nuana i saturaia culorii.
Utilizarea acestui sistem de selectare a culorii presupune ca stabilirea celor trei
parametrii s se fac ntr-o anumit ordine, i anume: se va aprecia nti luminozitatea,
apoi saturaia i, n final, nuana.
Pentru stabilirea luminozitii, dup unii, este indicat s se recurg la un artificiu,
care const n ngustarea fantei palpebrale pentru a reduce cromatica cmpului vizual i a
obine o imagine caracterizat mai ales prin luminozitate.
Odat stabilit grupul, din cheia de culori care corespunde din punct de vedere al
luminozitii, vom proceda la identificarea gradului de saturaie al culorii; pentru aceasta,
ne fom folosi de irul de elemente centrale din cadrul grupului ales anterior, pe care le vom
compara cu dintele sau dinii pe care i analizm.
In final, vom stabili nuana dintelui, tot prin comparaie, utiliznd pentru dinii de
nuan mai glbuie, repere aparinnd grupului din stnga (cel din dreapta coloanei
centrale, conine uniti cu o nuan mai rocat).
Pentru a putea percepe cu acuratee nuana, raportndu-ne la cheia de culori, aceasta
nu trebuie privit mai mult de cinci secunde. Dac o culoare este privit mai mult, iar apoi
privirea este ndreptat spre o suprafa alb, sau se nchid ochii, vom percepe mental
nuana complementar. Acest fenomen, denumit sensibilitatea nuanelor, influeneaz
negativ alegerea culorii. n consecin, dup cinci secunde se recomand ndeprtarea
privirii, sau privirea, pentru scurt timp, a unei suprafee albastre, ceea ce readapteaz
percepia spectrului pentru oranj-galben; aceasta este poriunea spectral cea mai implicat
n alegerea culorilor dentare.
Avantajul acestui sistem const n paleta mai larg de opiuni pe care ne-o ofer;
cu toate acestea, deoarece se bazeaz pe sensibilitatea vizual, sistemul este supus erorilor
induse de subiectivism.
48

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

n cazul restaurrilor prin tehnic direct, companiile productoare de materiale


compozite, ncercnd s vin n ntmpinarea medicilor, n ceea ce privete potrivirea
culorii, au imaginat diferite diagrame standardizate; cu ajutorul acestora, medicilor, cu mai
puin experien, sau cu un sim al culorii mai puin dezvoltat, li se exemplific schema
de stratificare a nuanelor, pentru a obine, n final, culoarea dorit (fig. 5.14.).

Fig. 5.14. Diagrama standardizat a


firmei 3M - ESPE pentru obinerea
diferitelor nuane finale ale restaurrilor
compozite.

Ideal ar fi ca selectarea culorilor, n cazul unor tratamente estetice de anvergur, s


se fac prin mai multe metode, iar atunci cnd se pune problema unor restaurri protetice,
la analiza cromatic s participe i tehnicianul dentar.
n general, persoanele tinere au dinii mai luminoi, iar culoarea este mai uniform;
ceea ce variaz, este gradul de saturaie al culorii, mai ales la nivelul dinilor frontali.
Femeile au dinii mai deschii la culoare, cu marginea incizal mai translucid.
Dac ne raportm la poziia dinilor maxilari, incisivul lateral este de culoare mai
deschis dect centralul, care, la rndul lui, are o culoare mai deschis dect a caninului.
Primul premolar are culoarea incisivului central, iar al doilea premolar este ceva mai
nchis dect primul. n plus, exist variaii de culoare, de saturaie, sau de luminozitate la
nivelul fiecrui dinte, mai evidente pe suprafeele accesibile direct privirii. Suprafaa
vestibular, n treimea cervical, are o nuan mai nchis dect cea din treimea medie, sau
cea incizal (datorit diferenei de grosime a stratului de smal). Exist o diferen de
culoare i ntre cuspizii vestibulari fa de cei orali ai molarilor, n funcie de gradul de
iluminare al acestora.
n afara acestor caracteristici cromatice, legate de vrst, sex i topografie, exist
numeroase variaii fiziologice i patologice.
Utilizarea n practica medical dentar a principiilor percepiei n scopul obinerii
unor iluzii optice, se va face ntotdeauna innd cont de caracteristicile morfologice ale
dinilor i de tolerana vizual a pacienilor. Toate iluziile optice create vor fi acceptate de
pacient doar atta timp ct acesta nu-i d seama c ele reprezint doar o iluzie.

49

ESTETICA COMPOZIIEI
principii i percepii -

Compoziia, din punct de vedere artistic, reprezint repartiia i utilizarea


raional, ritmic a elementelor plastice ntr-un cmp de tratare, fie el pictural sau
sculptural" (Croce); compoziia este, de fapt, tema sau subiectul operei de art.
Vizualizarea unei compoziii nu este posibil dect n prezena luminii i datorit
contrastului de lumin, culoare, contur i de textur, care exist ntre diferitele elemente
ce compun creaia respectiv. Am putea spune deci, c din punct de vedere fiziologic,
relaia stabilit ntre diferite obiecte devenite vizibile prin contrast, definete compoziia.
Totui, pentru ca o aglomerare de linii, forme i culori, uneori contrastante, s poat
avea o semnificaie estetic, adic s trezeasc n noi anumite sentimente, ele trebuie s
respecte anumite reguli sau principii general valabile, n toate compartimentele posibil
estetice din via. Ele au fost enunate din necesitatea
de a avea repere stabile, care s poat sublinia ideea de
frumos., de armonios., de estetic^ fiind deosebit de utile
medicului dentist, dornic s realizeze performane
remarcabile n acest sens.
n estetica dentar, conceptul de compoziie se
refer la: compoziia facial, compoziia dento-facial
i compoziia dentar (fig. 6.1.a.b.c). Aceste com
poziii, pentru a putea fi percepute ca fiind estetice,
trebuie s ntruneasc anumite caracteristici, adic
trebuie s se supun acelorai principii estetice care
guverneaz orice compoziie artistic, n adevratul
sens al cuvntului.

Fig. 6.1 .a. Compoziie facial.


51

A N C A VLCEANU

Fig. 6.1 .b. Compoziie dento-facial.

Fig. 6.1 .c. Compoziie dentar.

6.1. UNITATEA
Unitatea este acea caracteristic a compoziiei care i confer aspectul de ntreg.
Aceast unitate poate s caracterizeze forme anorganice, cu o geometrie mai mult sau mai
puin regulat, i atunci unitatea este considerat static (fig. 6.2.a), sau din contr, poate
caracteriza entiti vii care cresc i se dezvolt n timp, situaie n care unitatea poate fi
considerat dinamic (fig. 6.2.b). Unitatea static pare oarecum mai monoton, deoarece
ea rezult dintr-o repetitivitate a unor tipare de baz.

Fig. 6.2.a. Compoziie caracterizat


prin unitate static.

Fig. 6.2.b. Compoziie caracterizat prin unitate dinamic.

6.2. VARIAIA
n cadrul unei compoziii acioneaz dou categorii de fore: fore coezive, care tind
s unifice compoziia i fore segregative, care asigur varietatea n unitate, necesar
pentru a conferi individualitate compoziiei. O compoziie n care domin numai forele
coezive este monoton, iar o compoziie guvernat numai de fore segregative d impresia
52

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

de haos. Pentru ca o compoziie s dea impresia de frumos, de armonie, trebuie s existe


un echilibru ntre forele coezive i cele segregative.
In estetica dentar, forele coezive se obin printr-o construcie dentar, sau un
aranjament al elementelor dentare, care d trie compoziiei; acest aranjament se
caracterizeaz prin vizualizarea, din perspectiv frontal, a convergenei axelor mediane
ale dinilor spre incizal (fig. 6.3.a). Forele segregative sunt reprezentate de acei dini a
cror poziie reprezint abateri de la regul (fig. 6.3.b).

Fig. 6.3.a. Aranjament dentar sugernd fore


coezive.

Fig. 6.3.b. Aranjament dentar individualizat prin


prezena unor fore segregative.

ntr-o compoziie dento-facial, armonioas, (echilibru ntre forele coezive i


segregative), dinii frontali, de exemplu, nu trebuie s fe identici ntre ei ca form i
mrime, iar alinierea lor perfect pe orizontal este chiar contraindicat, pentru a da o
imagine de ansamblu reuit. Este suficient ca aranjamentul dentar al unei hemiarcade s
fie imaginea n oglind a celui de pe hemiarcada opus.

6.3. SIMETRIA
Simetria reprezint una din cerinele principale n estetic; ea se refer la
regularitate n aranjamentul formelor i obiectelor" (Furtwander ).
Se difereniaz dou feluri de simetrii:
- simetrie orizontal - se obine atunci cnd compoziia (aranjamentul) conine
elemente similare de la stnga la dreapta, ntr-o succesiune ordonat;
- simetrie radiar - este rezultatul unui aranjament n care elementele se extind de
la nivelul unui punct central, iar partea dreapt i stng reprezint imagini n oglind".
Simetria orizontal, dei este confortabil, tinde s fie monoton, ea fiind guvernat
doar de fore coezive.
Simetria radiar este guvernat, n general, de fore segregative, ceea ce d
compoziiei via i dinamism (dac forele sunt bine dozate). Ambele forme se ntlnesc
frecvent n aranjamentele dentare.
Principiul simetriei, dei susinut de majoritatea medicilor, nu este ntotdeauna
conform cu dorinele pacientului, care prefer formele i aranjamentele repetitive; sunt
preferai mai degrab dini sau aranjamente dentare cu aspect mai puin natural, dar n
124

53

ANCAVLCEANU

conformitate cu concepia individual despre aspectul estetic ideal. n realizarea unei


compoziii dentare, medicul trebuie s in cont de acest aspect estetic, considerat ideal de
pacient; aceast conduit reprezint, de cele mai multe ori, garania obinerii unui confort
psihic, datorit raportrii pacientului la standardele estetice proprii. n consecin, simetria
trebuie introdus n compoziia dentar i dento-facial, pentru a crea un rspuns psihic pozitiv.

6.4. PROPORIA
Conceptul de frumusee se asociaz, cel mai adesea, cu armonia proporiilor.
Legea proporiilor cuprinde o relaie de procentaj sau o valoare numeric, care se
poate aplica oricrei relaii fizice, limbajul matematic fiind ntotdeauna considerat
singurul unanim neles n natur. Ideea aplicrii acestui limbaj n art, ca un criteriu
obiectiv de evaluare, a incitat mintea a generaii ntregi de filozofi, dornici s demonstreze
c frumuseea poate fi exprimat i matematic sau analitic.
Elaborarea unei formule de ctre Pitagora, denumit teoria numrului de aur" sau
proporia de aur", a permis redarea n termeni numerici a armoniei dintre dou pri;
conform acestei teorii, raportul dintre dou elemente mic/mare, trebuie s fie egal cu
raportul mare/ntreg". Pitagora spunea: .. .totul este n numr"; el aplica numrul la orice
form din natur definit de materie, demonstrndu-i universalitatea.
Formula matematic a proporiei de aur este:
S
Y

l
~

unde: S = smaller = partea mic;


s

larger

=
S + L

partea

mare;

= ntregul.

S-a observat c numrul de aur" s-a folosit intuitiv n construcia monumentelor


antice, de la piramide pn la catedralele gotice, iar ulterior, dup ce conceptul lui Pitagora
a fost unanim acceptat, Phidias 1-a folosit n mod deliberat la construcia Partenonului.
nc de la formularea lui n Antichitate,
numrul de aur" a atras atenia artitilor i
cercettorilor; valoarea estetic a acestuia,
raportat la dimensiunile corpului uman, a fost
pe larg dezbtut i ulterior ilustrat de
Leonardo da Vinci (fig. 6.4.).
Extinderea studiului asupra numrului
de aur" de la forma sa liniar la forma n
suprafa, i revine lui Hambridge i, mai
recent, lui Le Corbusier care a creat o scal
bazat pe proporia de aur" a corpului uman
pe care a ncercat s-1 integreze ntr-un spaiu
definit, n funcie de micarea i poziia sa.
Fig. 6.4. Canoanele estetice ale lui
Aceast lege a proporiei (numrul de
Leonardoda Vinci.
aur al lui Pitagora) a fost combtut ulterior, de
54

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

numrul lui Platon", potrivit cruia i alte rapoarte numerice pot dezvolta o frumusee
particular; Platon descalifica astfel pretenia de universalitate a numrului de aur
(fig. 6.5.).

1.618

1.733

Fig. 6.5. a - Proporia de aur a lui Pitagora; b - proporia lui Platon.

Aplicabilitatea numrului de aur", n medicina dentar, a fost menionat pentru


prima dat de Lombardi i dezvoltat ulterior de Levin; acesta, utiliznd instrumente tip
ubler cu deschidere invariabil (conform proporiei de aur), a observat c, n dentiiile cu
estetic satisfctoare (privind frontal), limea incisivului central superior este n
proporie de aur cu limea incisivului lateral, care, la rndul su, este n proporie de aur
cu jumtatea mezial a caninului (fig. 6.6.a). In plus, el a demonstrat c spaiul lateral
negativ (aria ntunecat ce apare ntre segmentul dentar anterior i comisuri, n timpul
zmbetului) este n proporie de aur cu jumtate din limea segmentului anterior. Pornind
de la aceast observaie, autorul a elaborat o gril cu ajutorul creia se poate testa
valabilitatea afirmaiilor sale (fig. 6.6.b).

Fig. 6.6.a. Impresia de armonie obinut prin


aplicarea proporiei de aur la dinii frontali
superiori.

Fig. 6.6.b. Aplicarea riglei lui Lewin evideniaz proporia de aur existent ntre spaiul
lateral negativ i segmentul dentar anterior.

Compoziiile dentar, dento-facial i facial conin o varietate de linii i forme


geometrice, care, dac se gsesc n proporie de aur, genereaz un aspect estetic deosebit.
Relaiile de proporionalitate, care se stabilesc ntre diferitele elemente ale
compoziiei faciale, dento-faciale i dentare, pot fi diferite de la o persoan la alta, ele
permind aprecierea calitativ a aspectului estetic.
Adepii caracterului universal al proporiei de aur" afirm c: exist multe
manifestri de proporionalitate n natur i art, dar mprirea unei suprafee prin
numrul de aur" creeaz un echilibru ce nu poate f atins prin divizarea la oricare alt
numr (Rufenacht).
55

A N C A VLCEANU

Armonia proporiilor este considerat un principiu estetic, parte a frumuseii


eseniale", iar numrul de aur" s-a dovedit a fi un exemplu de armonie n care forele
coezive i segregative sunt integrate n mod egal.

6.5. ECHILIBRUL
Echilibrul poate fi definit ca o stare de stabilitate, care reprezint consecina
echilibrrii forelor opuse. n estetic, el nu se refer strict la fora neleas n sens fizic,
ci reprezint, mai degrab, o stare de confort psihic. Dac poziia unui corp ntr-un fundal
este perceput tensionat de organul vizual (fig. 6.7.a), echilibrul compoziiei nu poate fi
atins; pentru a ndeprta disconfortul perceput, exist dou alternative:
- deplasarea elementului respectiv, spre centrul cmpului de fore, pn cnd
dispare percepia de disconfort (fig. 6.7.b);
- introducerea unui element opozant, de-a lungul liniei de for (fig. 6.7.c).
\

/
\
/
\

" \

K>

V"
/ 1
V

\
N

\
\

Fig. 6.7. Dispariia tensiunii vizuale din imaginea


(a) s-a obinut fie( prin deplasarea
>
punctului n centrul cercului (b), fie prin introducerea celui de-al 2-lea punct
ntr-o poziie de echilibru fa de primul (c).

Compoziiile neechilibrate par neterminate, accidentale i tranzitorii, n timp ce cele


echilibrate sugereaz finalitate, stabilitate i mplinire, pentru c tensiunea vizual este
nlturat n totalitate.
n principiu, orice suprafa reprezint un potenial cmp de fore; dificultatea
obinerii unui echilibru ntre aceste fore depinde de complexitatea cmpului de fore.
O suprafa plan, ptrat sau rotund, de exemplu, reprezint cmpuri simple, n
care centrul se gsete cu uurin (intersecia diagonalelor, sau a diametrelor). n
compoziiile complicate, numai un sim hipersenzitiv de percepie vizual poate induce
senzaia de echilibru.
n general, echilibrul stnga-dreapta poate fi apreciat n termeni vizuali, sub form
de fore situate de-o parte i de alta a liniei mediene centrale; elementele mai ndeprtate
de centru vor avea un impact mai mare dect cele mai apropiate asupra organului vizual.
n estetica dentar pot exista numeroase dezechilibre care, n funcie de amploarea
lor i de indicaia terapeutic, s-ar putea clasifica n:
56

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

1. Dezechilibre severe sau majore - sunt acele dezechilibre pentru a cror rezolvare
este necesar un tratament complex i o colaborare interdisciplinar divers (odontologie,
protetic, ortodonie, implantologie, parodontologie, chirurgie maxilo-facial i estetic);
este cazul asimetriilor scheletice de cretere sau dobndite n urma unor accidente;
2. Dezechilibre minore - sunt cele care se pot trata strict la nivelul specialitilor
medicale dentare; este cazul dezechilibrelor de culoare (fig. 6.8.), ale celor de form i/
sau mrime (fig. 6.9.), ale celor de poziie (fig. 6.10.), i ale dezechilibrelor complexe, care
reprezint combinaii ale formelor descrise (fig. 6.11 .a,b).

Fig. 6.11. Dezechilibre complexe la nivelul compoziiei dentare.

Cavitatea bucal, faa i extremitatea cefalic reprezint cmpuri de fore dificile i


complicate, n care echilibrul depinde direct de alegerea centrului fa de care privitorul
i elaboreaz judecile estetice.
57

A N C A VLCEANU

6.6. DOMINANA
Dominana reprezint prima cerin pentru asigurarea unitii, aa dup cum,
unitatea este prima cerin pentru asigurarea compoziiei, ca un ntreg; dominana
caracterizeaz att unitatea static, ct i unitatea dinamic.
Dominana presupune prezena unor elemente alturate, dintre care unul este
principal sau dominant, iar cellalt este secundar. Cu ct elementul secundar celui
dominant este mai puternic, cu att se va accentua i puterea elementului dominant, iar
compoziia va fi mai viguroas; de aceea, o dominan puternic necesit prezena
elementelor consecutive (alturate) celor centrale, viguroase.
n practica dentar, o structur central puternic, bine definit, nconjurat de
elemente cu caracteristici asemntoare, creeaz imediat o compoziie armonioas; este
tehnica dominanei de grup. Astfel, la nivelul compoziiei dentare, prezena n regiunea
median central a unor incisivi centrali mari, cu o morfologie bine conturat, urmai de
incisivi laterali de aspect apropiat, reprezint o dominan de grup sau segmentar
(fig. 6.12.). Aceasta va fi perceput, din punct de vedere estetic, mai puternic dect o
dominan individual (fig. 6.13.) - incisivi laterali i canini cu morfologie tears
(elemente secundare), alturi de incisivi centrali viguroi (element principal, dominant).

Fig. 6.12. Compoziie dentar caracterizat


prin dominan segmentar.

Fig. 6.13. Compoziie dentar caracterizat


prin dominan individual.

Pentru a crea senzaia de armonie, n medicina dentar estetic, se obinuiete


frecvent, trasformarea unei dominane individuale n dominan segmentar; cea mai
evident exemplificare const n anularea dominanei individuale, reprezentat de o
diastema larg, prin nchiderea acesteia (fig. 6.14.).

Fig. 6.14. Transformarea unei dominane individuale n dominan segmentar, prin nchiderea
diastemei i a tremelor existente.

58

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

n estetica decorativ, armonia se obine, de obicei, prin aezarea alturi de o


culoare de baz dominant, nestrident i cald (galben), a unei culori opuse, tari (violet),
care va accentua frumuseea compoziiei, prin tehnica contrastelor.
Din punct de vedere al psihologiei estetice, principiul dominanei poate deveni
paradoxal, prin faptul c aceleai elemente pot genera tipuri psihologice diferite; n figurile
6.15.a i b sunt prezentate dou exemple n acest sens. Dei n ambele cazuri este vorba
de un aranjament dentar caracterizat de diasteme (fore segreganive), aspectul din prima
figur sugereaz mai mult voin i ambiie, datorit uzurii dinilor din zona frontal, ceea
ce te duce cu gndul la o persoan energic i puternic - tipul managerului. Compoziia
dento-facial din figura 6.15.b., este mai puin personalizat, morfologia dinilor fiind
intact, ceea ce sugereaz un caracter mai domol, mai comod, mai predispus la
compromisuri.

a
b
Fig. 6.15.a,b. Ambele compoziii dento-faciale sunt caracterizate de dini asemntori ca form;
totui, imaginea a", sugereaz mai mult for, datorit suprafeelor de uzur.

n practica dentar, dominana poate fi creat de urmtorii factori: culoare, form i


linii. Aceti factori pot fi decelai n orice compoziie natural, dar importana lor variaz
n raport cu aspectul de ansamblu.

6.7. MATERIALUL
Noiunea de material trebuie neleas sub aspectul semnificaiei estetice a mate
rialului: o dat ce un material (lemn, marmur, ceramic) a fost prelucrat artistic, noiunea
pur fizic de material dispare, fcnd loc noiunii de material artistic".
Se admite faptul c orice material, utilizat pentru a crea un obiect cu semnificaie
estetic, are o valoare intrinsec - o statuet din bronz nu este totuna cu o statuet din aur.
Acest exemplu ilustreaz existena unei caliti a materialului care, independent de felul
cum este lucrat, reprezint indirect o valoare estetic.
O alt semnificaie estetic, a materialului din care se realizeaz diferitele obiecte
de art, se refer la faptul c materialul are o vocaie formal": exist materiale care se
potrivesc numai anumitor forme de reprezentare artistic i nu altora.
59

A N C A VLCEANU

Privite din aceast perspectiv, materialele utilizate n medicina dentar se pot


diferenia n materiale cu valoare estetic nalt, materiale cu valoare estetic mic i
materiale inestetice (cele metalice): ceramica, polisticlele i rinile compozite pot fi
considerate materiale estetice, n timp ce acrilatul nu poate fi caracterizat n acelai fel.
n ceea ce privete vocaia materialului, este tiut faptul c restaurrile directe cu
rini compozite (dac respect principiile estetice) sunt mult mai reuite dect cele din
ciment ionomer de sticl, dup cum, restaurrile indirecte, care utilizeaz polisticla sau
ceramica, sunt mult mai aproape de natural (deci de estetic), dect cele care utilizeaz
acrilatul.
n estetica dentar, evaluarea frumosului nu se limiteaz la compoziia dentar, ci
este important ca aceasta s se integreze armonios n compoziia dento-facial i facial.
Aceast integrare este posibil doar ncorpornd n compoziia dento-facial elemente ce
in de personalitatea individului, deoarece cavitatea bucal, prin dimensiunea, mobilitatea
i semnificaia sa filozofic i psihologic, este un element dominant al feei.
Succesul terapeutic depinde, n mare parte, de percepia obiectiv i de integrarea,
n tratamentul restaurator, a acelor elemente de estetic, care s sublinieze personalitatea
i s realizeze armonia de ansamblu, considernd calitatea tehnic o cerin primordial.

60

ESTETICA ZMBETULUI
Zmbetul, o manifestare eminamente uman, este expresia unei triri interioare i
reprezint o form primitiv de comunicare ntre oameni.
Capacitatea individual de a dezvolta un zmbet estetic este direct dependent de
calitatea elementelor componente: aspectul dinilor i al gingiei n conformitate cu
principiile estetice, relaia existent ntre dini i buze n timpul sursului, dar i integrarea
armonioas a zmbetului n compoziia facial de ansamblu. Prin urmare, un zmbet
estetic necesit o armonizare perfect a componentelor structurale n cadrul compoziiei
dentare, dento-faciale i faciale.
Aprecierea estetic se face printr-un proces de percepie analitic, ce se desfoar
n conformitate cu principiile estetice generale, care guverneaz orice compoziie. Ea
vizeaz toate elementele componente ale compoziiei faciale, privite att din perspectiv
frontal, ct i din perspectiv lateral. Aceast analiz estetic implic o poziionare
diferit a observatorului, n funcie de componenta creia i se adreseaz.
Exist persoane despre care, dei din punct de vedere al principiilor estetice, nu
putem afirma c sunt frumoase, n momentul n care zmbesc faa lor capt o anume
strlucire, care produce privitorului o senzaie plcut; spunem despre astfel de persoane
c au un zmbet cald". In aceeai msur, exist ns persoane, care dei foarte frumoase,
sunt reci", senzaie care persist i n momentul n care zmbesc. In consecin, un
zmbet nu trebuie s fie numai estetic, dar i plcut".
Zmbetul, cnd este plcut i atractiv, mbogete nu numai individul care
zmbete, dar i pe cei care privesc" (Bratu).

7.1. COMPONENTE FACIALE ALE ZMBETULUI


Elementele faciale care intervin n dezvoltarea unui surs estetic sunt: forma feei,
proporiile feei, simetria ei i aspectul profilului.
61

A N C A VLCEANU

7.1.1.

Forma feei

Fr a urmri o analiz amnunit a componentelor faciale, care asigur o nfiare


de ansamblu estetic saulestetic, plcut sau neplcut, trebuie s amintim c aspectul
de ansamblu este influenat considerabil de forma feei.
Esteticienii difereniaz, n configuraia feei, apte forme de baz: oval, rotund,
ptrat, dreptunghiular, romboidal, n form de par i n form de inim (fig. 7.1.).
<.,

XX.

\.s.

Fig. 7.1. Cele 7 forme de baz ale feei:


a - oval, b - rotund, c - ptrat, d - drept
unghiular, e - form de par, f- form de
inim, g - romboidal (dup Dale).

4sl

62

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Forma ideal, din punct de vedere estetic, este cea oval; dintre feele ovale, mai
apreciate sunt cele la care limea reprezint % din nlime. Persoanele cu fa oval
prezint o frunte larg, distana dintre ochi este egal cu limea fantei palpebrale, iar cele
trei etaje au o dezvoltare egal.
La feele de form rotund predomin dezvoltarea n sens orizontal, astfel c
raportul nline/lime este modificat; n plus, linia de inserie a prului i brbia sunt
rotunjite.
Faa ptrat este caracterizat de linii drepte, o frunte larg i un maxilar
proeminent, care se termin cu o brbie tiat drept".
La faa dreptunghiular exist o disproporionalitate ntre nlimea i limea feei,
prima fiind preponderent; aspectul este de fa lung i ngust.
Faa sub form de par (fa de cea ovalar) prezint o strmtorare n sens orizontal,
n zona frunii, ceea ce d impresia de obraji buclai".
Faa sub form de inim se caracterizeaz printr-o frunte larg, iar cea romboidal
prezint o ngustare evident, att n dreptul frunii, ct i al brbiei.
Aprecierea estetic a aspectului feei nu se poate face numai n funcie de forma sa,
ci i de expresivitatea pe care o are faa, att n repaus, ct i n micare.
In estetica dentar trebuie s se in cont de forma de ansamblu a feei, mai ales n
cazurile n care pacienii solicit reconturri ale dinilor din zona frontal sau atunci cnd
suntem pui n situaia de a reface complet dentiia prin protezri fixe, mobilizabile sau
mobile.
Teoriile moderne, n ceea ce privete interrelatia existent ntre forma feei i cea a
dinilor, susin necesitatea existenei unor similitudini de forme, completat cu elemente
de personalizare a compoziiei dentare.

7.1.2. Proporiile feei


Pentru aprecierea proporiilor feei, ne putem ghida dup indicele facial morfologic
(IF), care utilizeaz raportul dintre nlimea i limea feei, dup formula:
distana ophryon-gnation x 100
IF =

distana dintre cele dou apofize zigomatice


n funcie de valoarea indicelui facial morfologic, tipurile faciale se mpart n:
leptoprosop (IF<104), mezoprosop (IF=97-104) i euriprosop (IF>97).
Din perspectiv estetic, o persoan frumoas prezint o dezvoltare echilibrat a
celor trei zone sau etaje ale feei: etajul superior, etajul mijlociu i etajul inferior; aceast
situaie induce o armonie estetic.
Fa de aceast mprire pur fizic, cele trei etaje au i o semnificaie psihologic;
astfel, etajul superior sugereaz o puternic dezvoltare cerebral i intelectual, etajul
mijlociu este asociat cu viaa sentimental, iar etajul inferior, cu senzualitatea (fig. 7.2.).
63

ANCAVLCEANU

Fig. 7.2. Aspectul estetic al feei - cele


trei zone faciale: cerebral, social i
instinctiv, prezint o dezvoltare
armonioas.

Activ. Fizic/Instinct.

n mod normal, cele trei zone faciale sunt egale ntre ele, avnd dimensiuni cuprinse
ntre 55-65 mm. Acest echilibru poate fi perturbat, cnd unul dintre etaje prezint o
dezvoltare cantitativ sau calitativ mai accentuat, devenind dominant. Pe de alt parte,
existena unei zone faciale dominante este relevant pentru tipul de activitate preferenial,
al persoanei respective.
Persoanele care prezint o frunte nalt sunt percepute ca avnd o mare capacitate
de adaptare social, cu spirit ntreprinztor i un mare potenial intelectual. Cele la care
nlimea etajului mijlociu este preponderent, sunt percepute ca fiind romantice, iar cele
care au un etaj inferior dominant, sunt considerate persoane sensibile, senzuale dar i
deosebit de pragmatice (fig. 7.3.).

Fig. 7.3. Dezvoltarea difereniat a zonelor faciale trdeaz tipul


preferenial de activitate al persoanei: a - frunte nalt, b - etaj mijlociu
mai dezvoltat, c - etaj inferior dominant (vezi explicaia n text).

Este cunoscut faptul c, o dat cu naintarea n vrst, se produce o diminuare a


nlimii verticale a etajului inferior, fie ca urmare a proceselor de uzare de la nivelul
suprafeelor ocluzale ale dinilor (fig. 7.4.), fie sunt consecina pierderii dinilor i/sau a
protezrii lor necorespunztoare, ceea ce accentueaz i mai mult aspectul de mbtrnire,
prin cointeresarea n acest proces a structurilor nconjurtoare. Practic, orice alterare a
suportului dento-alveolar va avea drept consecin scderea tonicitii musculaturii
64

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 7.4. Poziia normal de postur a buzelor (a) i modificarea acestei


poziii n cazul diminurii nlimii etajului inferior, prin procese
de uzare dentar (b), (dup Rufenacht).

orofaciale, care va atrage dup sine modificarea poziiei i aspectului buzelor, cu apariia
prematur a unui aspect mbtrnit (fig. 7.5.).

Fig. 7.5. a - Pierderea suportului dentar genereaz un aspect de mbtrnire,


b - aspectul buzelor se modific o dat cu refacerea dentiiei.

7.1.3. Simetria feei


Un aspect deosebit de important, care confer echilibru i armonie feei, este
paralelismul existent, n mod normal, ntre cele trei linii sau planuri trasate imaginar:
planul bipupilar, planul bicomisural i planul mentonier (fig. 7.6.).
Planul bipupilar (linia Camper) este un plan orizontal, presupus a fi paralel cu planul
postural orizontal; el trece prin mijlocul pupilelor, cnd persoana privete drept-nainte.
Planul bicomisural este vizualizat de linia ce unete cele dou comisuri labiale, cnd
gura este nchis.
Planul mentonier este dat de tangenta cu contact tisular maxim, la punctul mentonier
cutanat.
Lipsa de paralelism ntre aceste planuri reprezint o for segregativ ce perturb
echilibrul compoziiei faciale, imprimndu-i un aspect inestetic.
n plan transversal, o dezvoltare armonioas a feei presupune existena unei simetrii
a celor dou hemifee, n raport cu o linie vertical imaginar, ce unete urmtoarele
puncte: rdcina nasului (nasion), vrful nasului (pronasale), filtrul buzei superioare,
punctul interincisiv maxilar, punctul interincisiv mandibular i gnation; n mod normal,
65

A N C A VLCEANU

cele ase puncte trebuie s fie coliniare, iar linia vertical trebuie s fie perpendicular pe
planul postural orizontal (fig. 7.7.).
v

la

- \

' j t
;

f
1

IP
%

Fig. 7.6. Prezentarea schematic a


paralelismului existent ntre cele trei
planuri de referin ale feei.

Fig. 7.7. Ilustrarea schematic a


simetriei faciale (n plan transversal).

Existena unor uoare deviaii ale acestor puncte de la linia median sunt admise
(fig. 7.8.), dat fiind faptul c ochiul se acomodeaz uor la asimetriile lejere" - S. Peck .
124

Fig. 7.8. Prezena unei uoare


deviaii a liniei mediane nu afec
teaz aspectul estetic, atunci cnd
celelalte repere asigur prezena
forelor coezive (paralelismul ntre
planurile orizontale).

66

Fig. 7.9. O linie median deviat,


asociat cu lipsa paralelismului ntre
planurile orizontale, genereaz fore
segregative i un aspect inestetic.

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Dac aceste deviaii sunt mai accentuate (fig. 7.9.), n momentul n care individul
surde, asimetria devine i mai evident, uneori putnd fi asociat cu o asimetrie labial
i/sau comisural, ceea ce perturb senzaia de echilibru, genernd un aspect de ansamblu,
inestetic.

7.1.4. Profilul feei


Se consider c, pentru ca un profil s fie frumos, trebuie s existe un echilibru ntre
proeminena frunii, a nasului i a brbiei, ntre poziia buzei superioare fa de cea
inferioar; unghiul naso-labial s prezinte o deschidere de aproximativ 100, iar anul
labio-mentonier s fie bine evideniat (Fig. 7.10.).

Fig. 7.10. Aspectul echilibrat al profilului


(dup Perelmuter).

Aprecierea profilului feei se poate efectua innd cont de o serie de puncte


antropometrice de la nivelul tegumentelor, cu ajutorul crora se analizeaz civa
parametrii aparinnd att componentei faciale, ct i dento-faciale; aceti parametrii sunt
considerai de referin" n stabilirea aspectului estetic de profil:
- convexitatea profilului far nas - este reprezentat de msura suplementului unghiului
G-S -P , a crui valoare medie este de 13,1 5,75(fig. 7.11.a.);
- convexitatea total a profilului - reprezentat de msura suplementului unghiului
G-Pn-Poc, a crui valoare medie este de 43,8 6,3 (fig. 7.11 .b.);
- unghiul nazal - este unghiul S -N -P , a crui valoare medie este de 22,8 2,47
(fig. 7.12.);
- proeminena nazal - reprezint distana dintre spina nazal i vrful nasului
reprezentat prin proiecia dreptei S - P pe un plan ce trece prin punctul S i este paralel
cu planul Frankfurt; dup Burstone, valoarea medie este de 13,1 mm 2,1 mm (fig. 7.13.);
n

oc

67

A N C A VLCEANU

Fig. 7.11.a. Convexitatea


profilului fr nas (dup
Langlade).

Fig. 7.11 .b. Convexitatea


total a profilului (dup
Langlade).

\ V"

Fig. 7.12. Unghiul nazal (dup


Langlade).

68

Fig. 7.13. Proeminena nazal


(dup Langlade).

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- protruzia labial - este, dup Ricketts, distana, n milimetri, de la planul estetic


omonim (P -P s) la punctul cel mai proeminent de la nivelul buzei superioare, respectiv,
inferioare; valoarea medie pentru buza superioar este de 2,7 mm 2,55 mm, iar pentru buza
inferioar, de 2 mm 2 mm, crescnd o dat cu vrsta (fig. 7.14.);
- nclinarea labial - este dat, dup Burstone, de unghiul format de tangenta prin S la
buza superioar cu paralela prin S la planul lui Frankfurt, respectiv de tangenta prin Sj la buza
inferioar cu paralela prin Sj la planul lui Frankiurt; valoarea medie este de 91,2 8,46 pentru
buza superioar i de 41,5 10,8, pentru buza inferioar (fig. 7.15.);
- lungimea labial superioar - este reprezentat (dup Burstone) de distana S -Stm
(subnasion-stomion), a crei valoare medie este de 19,9 mm 2,35 mm (fig. 7.16.);
- relaia incisivi superiori/stomion - dup Burstone, incisivul central superior
trebuie s fie la 3 mm sub stomion, atunci cnd buzele sunt n contact (fig. 7.16.).
n

FM

fi

FM

Fig. 7.14. Protruzia la


bial (Ricketts).

Fig. 7.15. nclinarea labial


(Burstone).

Fig. 7.16. Lungimea labial


superioar i relaia incisiv
superior/stomion (Burstone).

Ricketts consider c un profil este armonios (fig. 7.17.) arunci cnd distana dintre
o linie de armonie E", care unete punctele P (pronasale) i P (pogonion cutanat), i
punctul cel mai proeminent al buzei inferioare se situeaz, n funcie de vrst i sex, ntre
urmtoarele limite:
- copii pn la 8 ani - 1 mm;
- femei (adulte)
- 2 mm;
- brbai (aduli)
- 3 mm.
Holdaway folosete o linie de armonie H", tangent la punctele cele mai
proeminente ale buzelor i mentonului.
Conform lui Baud, armonia facial este prezent atunci cnd, trasnd un cerc cu
centrul la nivelul conductului auditiv extern (CAE) i raza egal cu distana dintre CAE i
n

gs

69

A N C A VLCEANU

punctul pronasale (P ), distana CAE - P este egal cu distana CAE - M (menton) i


respectiv, cu distana CAE - linia de inserie a prului (fig. 7.18.).
n

iPn

y
^jkW

m m cop., ( p w U

(1-2Q

^gs

>nl)

m m

JB

II

ypgs

Fig. 7.17. Armonia lui Ricketts (stg.);


Armonia lui Holdaway (dr.) (dup
Rufenacht).

Fig. 7.18. Armonia lui


Baud.

7.2. COMPONENTE DENTO-FACIALE


ALE ZMBETULUI
Aspectul buzelor, al interrelaiilor existente ntre acestea i dini, precum i gradul
de expunere al dinilor, cnd buzele sunt n poziie de repaus (poziie analoag celei de
postur), sunt factori deosebit de importani n aprecierea frumuseii faciale, cu att mai
mult cu ct, ei intervin hotrtor i n timpul sursului, genernd manifestri variate la
nivelul componentelor dento-faciale ale zmbetului. Aprecierea acestor aspecte trebuie
s se fac prin prisma conceptelor estetice.

7.2.1. Buzele
In repaus, privite frontal, buzele prezint anumite particulariti: grosime, lrgime,
nlime; buzele pot s fie groase sau subiri, largi sau strmte, nalte sau joase (fig. 7.19.).
Pe lng aceste caracteristici, pentru a fi considerate frumoase i a ntri aspectul
armonios al nfirii feei, buzele trebuie s prezinte o dezvoltare echilibrat (ambele
buze s fie aproximativ la fel de groase), s aib un contur simetric fa de filtrul buzei,
iar acesta, la rndul lui, s se situeze pe linia median a feei (fig. 7.20.).
Din punct de vedere psihologic, se tie c, pentru populaia de ras alb, buzele mai
groase i largi sunt atribuite persoanelor deschise, comunicative, bune la suflet, n timp ce
buzele subiri denot un caracter mai nchis, zgrcenie, egoism.
Persoanele cu o linie labial de repaus dreapt (linia pe care o formeaz buza
superioar n contact cu cea inferioar, n momentul n care buzele sunt lipite) sau uor
ascendent spre comisuri sunt percepute ca avnd un caracter optimist, fa de cele cu linie
70

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 7.19. Buze de diferite forme: a - groase, b - subiri,


c - s t r m t e , d- largi.

Fig. 7.20. a - Dezvoltarea


echilibrat a buzelor, b dezvoltare dezechilibrat a
celor dou hemibuze (n plan
transversal).

labial concav (cu concavitatea spre brbie), care, de cele mai multe ori, reflect
pesimismul (fig. 7.21.).

Fig. 7.21. Aspectul liniei labiale


de repaus (LLR): a - LLR dreapt,
b - LLR concav.

... y

Din punct de vedere al percepiei estetice, se pare c femeile (conform modei


actuale) prefer buzele mai crnoase i bine conturate, care le confer un aer mai senzual.

7.2.2. Spaiul interlabial de repaus


Spaiul interlabial de repaus reprezint spaiul existent ntre buza superioar i cea
inferioar, atunci cnd buzele sunt n repaus, i are valoarea medie de 1,5 mm. Mrimea
acestui spaiu difer n funcie de: sex, lungimea buzei superioare, protruzia dentar.
Spaiul interlabial de repaus are n mod normal valori mai mari la femei fa de
brbai; el poate s creasc n condiii de buz superioar scurt, open-bite scheletic,
protruzie mandibular sau protezri frontale cu contururi vestibulare exagerate.
Existena acestui spaiu face posibil vizualizarea dinilor frontali, ntr-o msur mai
mare sau mai mic, n funcie de lungimea buzei superioare (Vig ); se consider c, din
25

71

A N C A VLCEANU

punct de vedere estetic, ideal ar fi s se vad 1 mm din faa vestibular a incisivilor centrali
superiori.
Dup Vig i B r u n d o , gradul de vizibilitate al dinilor se modific o dat cu
naintarea n vrst, pe de-o parte, din cauza alunecrii gravitaionale prin diminuarea
tonicitii musculare, iar pe de alt parte, din cauza proceselor de uzare dentar (fig. 7.22.
i fig. 7.23.)
58

Fig. 7.22. Vizibilitatea dinilor n re


paus, la o femeie de 30 de ani.

Fig. 7.23. Vizibilitatea dinilor n re


paus, la o femeie de 50 de ani.

Cnd gura este uor ntredeschis, la unii oameni se vd doar frontalii maxilari, la
alii doar cei mandibulari sau sunt expui uor, dinii de la nivelul ambelor arcade
(fig. 7.24.).

Fig. 7.24. Schia vizibilitii variabile a dinilor celor dou maxilare, n stare de
repaus.

Statisticile arat faptul c, gradul de vizibilitate al dinilor, la nivelul spaiului


interlabial de repaus, este, pentru frontalii superiori ai femeilor, de 3,4 mm, iar pentru cei
ai brbailor, de 1,9 mm; la brbai ns, sunt vizibile, de regul, marginile incizale ale
frontalilor inferiori (1,23 mm).

7.2.3. Lrgimea fantei labiale

Fig. 7.25. Lrgimea fantei


labiale.
72

Pentru a determina lrgimea fantei labiale, se utili


zeaz ca repere dou perechi de linii verticale iluzorii, care
trec prin centrul fiecrui iris cnd subiectul privete nainte
i respectiv, liniile tangente la aripile externe ale nasului.
n mod normal, fanta labial se situeaz n interiorul
spaiului delimitat de primul grup de verticale, comisurile
fiind situate pe tangentele la aripile externe nazale sau uor
n afara lor (fig. 7.25.).

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Celelalte situaii, cum ar fi microstomia sau macrostomia, sunt considerate mai


puin estetice.
7.2.4. Linia labial a sursului
O clasificare arbitrar a zmbetului, din punct de vedere al esteticii dento-faciale, se
refer la poziionarea buzei superioare fa de conturul gingival al dinilor n regiunea
frontal a arcadelor dentare. Se descriu trei poziii de baz: linie labial nalt, joas i
medie.
Linia labial nalt - dezvluie dinii frontali superiori n ntregime i o parte (mai
mare sau mai mic) din esutul gingival (fig.7.26.), este caracteristic persoanelor cu
protruzie maxilar sau cu tonicitate muscular crescut. Este perceput ca reflectnd
agresivitate, fiind mai puin estetic, mai ales atunci cnd exist o discrepan ntre
mrimea dinilor i nlimea gingiei ataate care se expune n timpul zmbetului.
Modalitile de tratament sunt limitate, iar rezultatele sunt, de cele mai multe ori,
nesatisfactoare.

Fig. 7.28. Surs cu linie labial joas.

Linia labial medie - este considerat ideal din punct de vedere estetic, fiind
prezent la un numr mare de indivizi; n timpul sursului, buza superioar acoper parial
incisivii maxilari, atingnd vrful papilelor interdentare (fig. 7.27.).
Linia labial joas - acoper dinii frontali superiori pe 1/3 sau chiar mai mult din
nlimea lor, constituind uneori o situaie favorabil care mascheaz eventualele aspecte
inestetice de la acest nivel: carii, discromii, restaurri defectuoase (fig. 7.28.). Aceast
poziionare a liniei labiale poate fi determinat de o inserie joas a frenului buzei
superioare.
73

A N C A VLCEANU

n afara celor trei tipuri descrise, exist o varietate de situaii clinice hibride, care pot
f, la rndul lor, mai mult sau mai puin estetice: linie labial joas n poriunea central i
nalt n regiunile laterale (fig. 7.29.), sau linie labial joas i asimetric la nivelul celor
dou hemiarcade (fig. 7.30.) etc.

Fig. 7.29. Surs cu linie labial joas n


poriunea central i nalt, lateral.

Fig. 7.30. Surs cu linie labial joas i


asimetric.

7.2.5. Linia incizal a sursului sau planul incisiv


Aceast linie pare s contribuie n cea mai mare msur la conotaia plcut a
zmbetului. Ea poate fi definit ca o linie curb ipotetic, trasat de-a lungul marginilor
incizale ale frontalilor superiori, care trebuie s coincid sau s fie paralel cu curbura
marginii superioare a buzei inferioare. Aceast situaie are ntotdeauna un efect estetic
favorabil i confirm rolul pe care l au forele coezive n cadrul unei compoziii
(fig.7.31.a).
O dispoziie corect a marginilor incizale ale centralilor, lateralilor i caninilor
superiori trebuie s respecte urmtoarea aliniere: marginea incizal a centralilor se
situeaz n acelai plan cu vrful caninilor, fa de care marginea incizal a lateralilor se
afl pe o poziie mai ridicat. Studiul siluetelor incizale (fig. 7.3l.b.) devine astfel
obligatoriu n cadrul oricrui examen clinic obiectiv.

Fig. 7.31.a. Linia incizal a sursului este


paralel cu marginea superioar a buzei
inferioare.

Fig. 7.3l.b. Poziionarea corect a marginilor


incizale ale dinilor frontali superiori (dup
Rufenacht).

Silueta incizal, sau marginea incizal a frontalilor superiori, poate s fie, la rndul
ei, uor concav spre superior, dreapt, sau uor convex (inversat).
Linia incizal inversat reprezint o situaie defavorabil din punct de vedere estetic,
care antreneaz o postur anormal a buzei, reprezentnd o for segregativ ce altereaz
aspectul zmbetului.
74

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Lipsa paralelismului ntre conturul


incizal i marginea superioar a buzei
inferioare, pe lng aspectul inestetic, denot
i o activitate muscular viciat (fig. 7.32.).
Observaiile clinice au evideniat faptul c
gradul de curbur al liniei sursului este mai
pronunat la femei dect la brbai.
7.2.6. Curbura buzei superioare
S-a menionat c poziia buzei supe: , P ralelism_ lui ntre conturul
' ..
'
mcizal i marginea superioara a buzei interioare,
noare fa de dinii frontali superiori, n
timpul sursului, este un factor determinant al esteticii zmbetului; ideal, n timpul
sursului, buza superioar atinge marginea gingival de la nivelul incisivilor centrali
maxilari. Fa de aceast poziionare, cele dou comisuri se pot situa pe trei poziii:
- comisuri situate pe aceeai linie cu marginea inferioar a buzei superioare i atunci
buza superioar nu prezint nici un fel de curbur, fiind dreapt (fig. 7.33.);
- comisuri poziionate mai sus dect marginea inferioar a buzei superioare, situaie
n care buza superioar are curbur ascendent (fig. 7.34.);
- comisuri situate mai jos de marginea inferioar a buzei superioare, cnd buza are
o curbur descendent (fig. 7.35.).
In plus, exist situaii particulare, n care marginile celor dou jumti ale buzei
superioare (stng i dreapt) descriu dou curburi concave, cu concavitatea n jos
(fig. 7.36). Aceste aspecte sunt determinate de gradul i secvenialitatea contraciilor
fasciculelor musculare faciale, implicate n dezvoltarea zmbetului.
F i g

3 2

L i p s a

Fig. 7.33. Buza superioar dreapt.

Fig. 7.34. Buza superioar are curbur


ascendent n timpul sursului.

Fig. 7.35. Buz superioar cu curbur


descendent.

Fig. 7.36. Buz superioar care pre


zint dou curburi descendente,
corespunztoare celor dou jumti
(stng i dreapt) ale buzei.
75

A N C A VLCEANU

Dintre categoriile amintite, primele dou sunt considerate favorabile din punct de
vedere estetic, n timp ce ultimele sunt considerate mai puin atrgtoare, avnd conotaii
pesimiste.
7.2.7. Linia ocluzal a sursului sau planul estetic
Linia ocluzal a sursului reprezint o linie ipotetic, paralel cu linia incizal a
sursului, ce intersecteaz comisurile labiale n dreptul premolarilor superiori;
paralelismul acestor dou linii, precum i al acestora cu linia sau planul bipupilar, confer
o armonie perfect n timpul zmbetului (fig. 7.37.).
Planul estetic se situeaz, fa de buza superioar, la o distan de 5 mm n regiunea
incisivilor i 2 mm n regiunea comisurilor.
Un plan estetic, situat prea jos, va conferi zmbetului un aspect artificial, n timp ce
unul situat prea nalt, nu va permite expunerea dinilor n timpul zmbetului, frustrndu-1
de strlucire (fig. 7.38).

Fig. 7.37. Linia ocluzal este paralel cu linia


incizal a sursului (dup Rufenacht).

Fig. 7.38. Poziionarea planului estetic nu


permite expunerea dinilor n timpul sur
sului (dup Perelmuter).

Un plan estetic inversat (5 mm n regiunea comisural i 2 mm n regiunea central)


duce la anularea paralelismului cu linia sursului, genernd tensiuni vizuale i, n con
secin, un aspect inestetic.
O serie de pacieni solicit, n cursul tratamentelor, realizarea unui plan estetic drept,
pe care l consider cel mai atractiv; aceast soluie nu corespunde ns opticii
profesionale, motiv pentru care medicul trebuie s sublinieze c falsa impresie de plan
ocluzal ideal" este determinat de diferenele de percepie cauzate de distanele diferite
de focalizare a imaginii pe retina privitorului - zmbetul poate fi perceput n contextul
unei compoziii dentare (distan mic), dento-faciale (distan mai mare), sau faciale
(distan mult mai mare).
Planul estetic face parte dintr-un sistem de linii orizontale care, prin paralelismul lor,
asigur existena forelor coezive; acestea, la rndul lor, determin unitatea estetic a
compoziiei.
7.2.8. Spaiul negativ sau coridorul bucal
Spaiul negativ reprezint spaiul ntunecos care apare ntre mucoasa jugal i
arcadele dento-alveolare n timpul rsului sau la deschiderea gurii; un spaiu similar apare
76

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

ntre suprafeele vestibulare ale dinilor i


comisurile bucale n timpul sursului (fig.
7.39.).
Aceste spaii contribuie la indivi
dualizarea compoziiei dentare i au la baz
principiul contrastului de culoare. Ele sunt
rezultatul diferenei care exist ntre lrgimea
arcului maxilar i lrgimea zmbetului.
.
O restaurare estetic trebuie s asigure
dualizeaz compoziia dentar,
o proporie de aur" ntre cele dou
elemente, ceea ce va permite obinerea unui zmbet n concordan cu personalitatea
pacientului.
Nerespectarea proporiei de aur i absena spaiului negativ, dei apreciate i chiar
cerute adesea de pacieni, ca o soluie estetic, datorit unei percepii de exuberan,
reprezint, pentru medici, un indiciu de disfuncie ocluzal sau de restaurare
necorespunztoare care sugereaz mai degrab un aspect nghesuit.
Prezena coridorului bucal reprezint un factor cheie n estetica zmbetului, fiind,
n acelai timp, un element de baz al proporionalitii i relaiei armonioase dintre
zmbet i celelalte componente faciale.
F i g

39

P r e z e n a

s p a l u l m

n e g a t l v

i n d i v i

7.2.9. Simetria zmbetului


Se refer la plasarea relativ simetric a comisurilor bucale n planul vertical al feei.
Simetria poate fi perceput din dou perspective:
- fie raportndu-ne la componenta dentar, cnd se ia ca reper de referin linia
median interincisiv, n funcie de care se apreciaz poziia comisurilor n plan vertical
(simetrie radial);
- fie raportndu-ne la componenta facial,
cnd reperul este constituit de o linie median
central care poate sau nu s coincid cu linia
median interincisiv (simetrie orizontal).
Ca urmare, simetria radial a compoziiei
dentare, dac este privit de la distan mai
mare, este perceput ca o simetrie orizontal,
deoarece, prin modificarea perspectivei privi
torului, acesta i traseaz o linie median n
funcie de compoziia facial, iar n cadrul
acesteia, compoziia dentar i pierde detaliile,
fiind perceput ca un ntreg.
Pentru ca o compoziie dento-facial s
fie estetic, linia care unete cele dou comisuri
Lini mediana
trebuie s fie paralel cu planul estetic. Aceeai
Fig. 7.40. Ilustrarea simetriei zmbetului.
>P
perspectiva compoziiei faciale,
l i n i e

r i v i t d i n

77

A N C A VLCEANU

trebuie s fie paralel cu linia bipupilar. Aceste dou repere asigur dezvoltarea unor
fore coezive la nivelul compoziiei, iar prin intersectarea liniilor orizontale cu linia
median (vertical) este asigurat i prezena forelor segregative, indispensabile unei
imagini de ansamblu estetice (fig. 7.40.).
n consecin, evaluarea simetriei zmbetului se face inndu-se cont de: linia
median a feei, planul estetic, planul incisiv, linia bicomisural i linia sau planul
bipupilar.

7.2.10. Ocluzia labial


Analiza relaiei dintre buze, din perspectiv lateral, reprezint un alt reper
important n aprecierea nfirii unei persoane.
Se consider c, din punct de vedere estetic, profilul buzei superioare trebuie s fie
uor curb i aproximativ paralel cu profilul feei; o poziionare inversat (buz superioar
nclinat spre interior) este cu att mai inestetic, cu ct unghiul nazo-labial este mai
deschis. Buza inferioar, situat puin napoia celei superioare, are o poziie uor rotat
spre exterior, datorit contactului cu marginea incizal a incisivilor superiori (fig. 7.41).

Fig. 7.41. Aspectul


armonios al ocluziei
labiale.

Pe lng aspectele descrise la analiza profilului feei, poziionarea buzelor, cnd gura
este nchis, poate fi relevant pentru o eventual dizarmonie de la nivelul elementelor
dento-alveolare subiacente, fie ele naturale sau restaurate.
Ricketts a propus, n 1966, o clasificare a dizarmoniilor labiale n 10 tipuri:
1. biprotruzia labial - buzele sunt situate naintea planului estetic, sau a liniei de
armonie E", care unete punctele P i P ; gradul de protruzie labial este determinat de
gradul protruziei dinilor subiaceni (fig. 7.42.a);
2. biretruzia labial - buzele sunt situate n retruzie fa de planul estetic E",
ndeosebi cea inferioar, iar nasul i mentonul devin mai proeminente, dnd adesea aspectul
unei mbtrniri mai precoce (fig. 7.42.b);
3. buzele scurte - frecvent ntlnite n anomaliile din cala IIa/1 Angle, unde
lungimea buzelor este insuficient, ceea ce face ca dinii superiori s fie adesea vizibili
n

(fig. 7.42.C);

4. contracia labial - lungimea buzelor este normal, dar protruzia dentar


superioar oblig pacientul la un efort de contracie pentru a le apropia una de alta; este
nsoit de existena unor anuri mai accentuate n zona muchilor canini (fig. 7.42.d);
78

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 7.42.a. Biprotruzia


labial (Langlade).

Fig. 7.42.d. Contracia


labial (dup Langlade).

Fig. 7.42.b. Biretruzia


labial (Langlade).

Fig. 7.42.e. Contracia


mentonului (Langlade).

Fig. 7.42.c. Buze scurte


(dup Langlade).

Fig. 7.42.f. Sugerea buzei


inferioare (Langlade).

5. contracia mentonului - mentonul are adesea aspect de coaj de portocal, fiind


manifestarea unei contracii labiale (fig. 7.42.e);
6. sugerea buzei inferioare - pacientul i plaseaz buza inferioar napoia
incisivilor superiori, sugnd-o (fig. 7.42.f);
7. contracia perioral - este manifestarea frecvent a deglutiiei infantile, fiind
asociat cu o hipertonie a orbicularului buzelor (fig. 7.42.g);
8. contracia anului labio-mentonier - are drept consecin, de cele mai multe
ori, eversiunea roului buzei inferioare (fig. 7.42.h);
9. proversiunea labial superioar - buza superioar este crnoas i proeminent,
aflndu-se n contact cu linia estetic E" sau chiar depind-o (fig. 7.42.i);
10. eversiunea labial inferioar - buza inferioar este situat naintea celei
superioare, interesnd uneori linia E" dizormonia, se datoreaz unei protruzii dentare
inferioare, sau unei retruzii superioare (fig. 7.42.J).
79

A N C A VLCEANU

Fig. 7.42.g. Contracia


perioral (Langlade).

Fig. 7.42.i. Proversiunea


labial superioar
(Langlade).

Fig. 7.42.h. Contracia


anului labio-mentonier
(Langlade).

Fig. 7.42.J. Eversiunea


labial superioar
(Langlade).

Comportamentul labial poate fi modificat printr-un tratament ortodontic cores


punztor, buzele urmnd deplasarea dinilor; astfel, pentru fiecare 3 mm de deplasare spre
interior a incisivilor superiori, buza se va retrage cu 1 mm, iar la mandibul, retracia buzei
este simetric cu cea a incisivilor inferiori: 1 mm/l mm (Rufenacht).

7.3. COMPONENTE DENTARE ALE ZMBETULUI


Orict armonie i echilibru ar exista la nivelul compoziiei faciale i dento-faciale
a unei persoane, dac n momentul sursului, dinii care sunt expui au un aspect
dezagreabil din punct de vedere al aranjamentului, al morfologiei, al culorii sau al
80

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

integritii lor, impresia care o va produce acea persoan va fi una de disconfort. De aceea,
aspectul estetic al dinilor reprezint o cerin major pentru a putea dezvolta un zmbet
plcut.

7.3.1. Linia median interdentar


Exist preri potrivit crora, linia median interdentar ar trebui s se plaseze fie n
prelungirea liniei mediene a feei, fie strict la nivelul liniei mediene a gurii, utiliznd, n
acest caz, ca reper, frenul labial sau papila incisiv.
Alii sunt de prere c linia median interdentar nu trebuie s se suprapun cu linia
median a feei, deoarece aceasta poate induce un aspect nenatural.
Se tie c o compoziie facial poate da iluzia de simetrie, dei, n realitate, exist
uoare diferene ntre hemifaa stng i dreapt, diferene care dac s-ar nltura (o
hemifa s fie imaginea n oglind a celeilalte), ar rezulta o compoziie diferit de
original.
Din cauza diferenelor existente ntre hemifaa dreapt i cea stng, linia median
facial nu realizeaz o divizare geometric perfect a feei.
Statisticile clinice au demonstrat c, utiliznd, ca termen de referin, filtrul buzei
superioare, linia median maxilar coincide cu linia median a feei n proporie de 70%
din cazuri i c estetica feei, per ansamblu, nu este afectat de uoarele deviaii de la linia
median. Aceleai studii au artat c maxilarul i mandibula prezint dou linii mediane
diferite, care nu coincid n 75% din cazuri (Rufenacht).
Vizualizarea coincidenei liniilor mediene (facial i maxilar), n timpul sursului,
este ipotetic, mai ales dac privitorul se afl la o oarecare distan.
Linia median interdentar este cu att mai pregnant, n timpul sursului, cu ct la
nivelul compoziiei dentare exist un element dominant de tipul unei diasteme (fig. 7.43.).

Fig. 7.43. Evidenierea


liniei mediane din cauza
existentei diastemei.

Din punct de vedere estetic, este important s existe o coinciden ntre linia
median interdentar i linia median a sursului.
7.3.2. Poziia dinilor
Dinii anteriori reprezint suportul buzelor i al musculaturii asociate, cu rol n
mimica feei, ndeplinind astfel o funcie deosebit de important n estetica facial.
81

A N C A VLCEANU

Din perspectiv frontal, potrivit percepiei estetice, dinii maxilari anteriori trebuie
s prezinte o nclinaie convergent spre incizal, care se accentueaz progresiv de la
incisivul central spre canin, iar dinii laterali trebuie s respecte aceeai nclinaie axial.
Gradul lor de convergen fa de linia median variaz dup cum urmeaz
(Donciu):
- incisivul central superior are o nclinaie de 2-3 grade;
- incisivul lateral superior are o nclinaie de 3-5 grade;
- caninul superior prezint o nclinaie de 1,5-2 grade;
- primul premolar superior are o nclinaie de aproximativ 1 grad.
n plan sagital, dinii frontali, pentru a crea senzaia de armonie i echilibru, trebuie
s prezinte o uoar nclinare, spre incizal, a axului longitudinal (n sens apico-incizal).
Aceast nclinare nu este identic pentru toi dinii; astfel:
- nclinaia incisivului central superior este de 5-8 grade;
- incisivul lateral are o nclinaie de 6-10 grade;
- caninul superior este nclinat spre vestibular cu 2-5 grade.
Aceast poziionare, raportat la ambele planuri de referin, pe lng faptul c
asigur preponderena unor fore coezive, la nivelul ntregii compoziii dentare, face
posibil circumscrierea arcului dentar mandibular de ctre cel maxilar, ceea ce reprezint,
adesea, o garanie a aspectului plcut al ntregii compoziii faciale.
Dentiiile naturale prezint o mare varietate de nclinaii, care, dac sunt moderate
i limitate la 1-2 dini, confer personalitate compoziiei dentare (prin introducerea unei
fore segregative), fr a-i perturba echilibrul (fig. 7.44).

Fig. 7.44. Existena unui dinte cu


nclinaie diferit (for segregativ)
confer personalitate zmbetului.

Rufenacht susine c frumuseea unei compoziii dento-faciale este absolut


independent de forma arcadei, n ciuda faptului c majoritatea specialitilor consider
tipul ovoidal de arcad, ca fiind ideal".
n situaiile cu status dentar normal, poziia dinilor pe arcad este determinat de
echilibrul funcional existent ntre tonicitatea musculaturii limbii, pe de-o parte, i cea a
orbicularului buzelor i a muchiului buccinator, pe de alt parte; orice dezechilibre
musculare se vor repercuta asupra poziiei dinilor, afectnd i estetica, tot aa cum
modificarea aranjamentului dentar (prin tratamente ortodontice sau protetice incorecte)
poate afecta echilibrul existent ntre grupele musculare, genernd creterea tonicitii
unora dintre ele, cu apariia unor riduri sau pliuri inestetice care perturb aspectul facial al
pacientului.
82

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Modificarea aranjamentului dentar, n regiunea


frontal a arcadelor, interfereaz i cu poziia de postur a
buzelor, antrennd contracia musculaturii labiale i chiar
faciale, dac limitele de adaptibilitate individuale, la noua
situaie, sunt depite.
O serie de studii au evideniat interrelatia existent
ntre poziia de postur a buzelor i poziia dinilor; astfel,
s-a constatat c buzele cu poziie retruziv se asociaz cu o
dentiie retrudat, n timp ce buzele cu poziie protruziv se
asociaz cu o dentiie protrudat (fig. 7.45.).
Statisticile clinice, efectuate n legtur cu tipologia
facial, au relevat existena unei interrelaii ntre aran
jamentul dentar i tipul facial, motiv pentru care, n cursul
Fig. 7.45. Interrelatia dintre
tratamentelor dentare, care vizeaz reabilitarea regiunii
poziia de postur a buzelor i
frontale a arcadelor dentare, este necesar, pe de-o parte,
poziia dinilor frontali su
corelarea aranjamentului dentar cu tipul facial, iar pe de alt
periori.
parte, meninerea, dup restaurare, a iregularitilor
preexistente, dac acestea sunt n limite admisibile din punct de vedere estetic. Aceast
conduit terapeutic va conferi naturalee i arm compoziiei faciale n ansamblu.

7.3.3. Perspectiva sau gradaia progresiv


Din punct de vedere artistic, perspectiva presupune perceperea difereniat a
mrimii corpurilor, n funcie de distana la care se gsesc fa de privitor: corpul cel mai
apropiat va prea mai mare, iar cel mai ndeprtat, mai mic. Acelai lucru este valabil
i n cazul structurilor similare aliniate n plan sagital: reducerea gradat a mrimii de la
corpul cel mai apropiat spre cel mai ndeprtat.
n compoziia dentar, perspectiva determin percepia unei reduceri progresive
a mrimii dinilor dinspre anterior spre posterior, cu rol esenial n estetica zmbetului
(fig. 7.46.a). '

Fig. 7.46.a. Perspectiva n compoziia dentar.

Raportndu-ne la planul de ocluzie din zona frontal, n cadrul grupului de dini,


format din canin i cei doi premolari superiori (zona canin), vrful caninului este cel
83

A N C A VLCEANU

puin la acelai nivel cu marginea incizal a incisivului central, n timp ce vrful cuspidului
vestibular, al primului premolar, este ceva mai scurt (dect al caninului), iar vrful
cuspidului vestibular, al celui de-al doilea premolar, este puin mai scurt dect al primului.
Privind dinspre lateral, vrfurile cuspizilor dinilor din zona canic se nscriu pe o
linie dreapt care unete i vrful cuspidului mezio-vestibular al primului molar; tot pe o
linie dreapt se nscriu i ariile de contact ale acestor dini, precum i nlimile gingivale
la nivelul feelor vestibulare - cele trei linii sunt uor convergente spre distal.
Coridorul bucal i spaiul negativ, evidente n timpul sursului, favorizeaz
efectul de perspectiv; la acestea se mai adaug i scderea intensitii luminoase
(spre distal), ceea ce face ca detaliile s devin mai puin vizibile, accentund astfel
efectul.
Pentru obinerea efectului de perspectiv, este necesar s se ndeplineasc dou
cerine:
1. o aliniere corect a dinilor pe arcad i o restaurare corect a tuturor leziunilor
dentare, n aa fel nct, s se obin, pe de-o parte, coliniaritatea n plan sagital, a
contururilor gingtVale, a contactelor interdentare i respectiv, a siluetelor incizale
(ocluzale), iar pe de alt parte, convergena spre distal, a acestor trei linii (fig. 7.46.b);
2. existena unui paralelism, att n plan vertical, ct i orizontal, la nivelul dinilor
din zona canin-molar; se urmrete paralelismul suprafeelor cervico-vestibulare i
centro-vestibulare, incisivo-vestibulare i incisivo-ocluzale (fig.7.46.c).

v/
/

Fig. 7.46.b. Pentru obinerea perspec


tivei, cele trei linii - contur gingival,
contact interdentar i margine ocluzal trebuie s fie drepte i convergente spre
distal.

Si

Fig. 7.46.C Perspectiva reclam parale


lismul suprafeelor: cervico-vestibulare
i centro-vestibulare (B), incisivo-vesti
bulare (C) i incisivo-ocluzale (A) (dup
Rufenacht).

Orice anomalie de poziie, de form, mrime, sau culoare, dizarmoniile dentogingivale (recesii gingivale) sau leziunile carioase (mai ales cervicale) reprezint fore
segregative ce pot afecta estetica compoziiei dentare.
7.3.4. Caracteristicile dinilor
Segmentul dentar anterior, fiind situat n etajul inferior al feei, corespunde, din
punct de vedere psihologic, zonei faciale a activitilor instinctive (sensibilitate,
senzualitate, materialism); aspectul acestuia poate furniza medicului informaii utile n
stabilirea personalitii pacientului.
84

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Analiza estetic (i nu numai) a elementelor dentare presupune investigarea


urmtorilor parametrii: form, textur i culoare.
Forma dinilor se refer la contur, curburi, linii i unghiuri; aceti parametrii sufer,
n timp, modificri ca urmare a proceselor fiziologie (masticaie) i patologice (fractur).
Conservarea formei dinilor, de-a lungul vieii, depinde, n mare msur, de proprietile
intrinseci ale structurilor dure dentare (duritate, elasticitate, rugozitate).
Exist o infinitate de forme dentare, care au fost clasificate arbitrar n trei categorii
de baz: ptrat, ovalar i triunghiular. Aceste forme sunt determinate de raportul
existent ntre lungimea i limea feelor vestibulare ale dinilor din regiunea frontal,
precum i de orientarea i gradul de curbur a suprafeelor proximale.
Msurtorile clinice i pe modele de studiu au stabilit c lungimea medie a
incisivilor centrali superiori este de 12 mm. Aceast valoare este ns orientativ, deoarece
dimensiunea vertical a dinilor depinde de situaia clinic existent n cavitatea bucal.
In protetic, stabilirea lungimii dinilor se bazeaz pe conceptul de uzur
fiziologic", potrivit cruia, vizibilitatea frontalilor superiori, la nivelul spaiului
interlabial de repaus, scade o dat cu naintarea n vrst, astfel c, la vrstnici, se ajunge
ca buza superioar s acopere, aproape n totalitate, marginea incizal a dinilor anteriori
(vezi fig. 7.22. i 7.23.).
In ceea ce privete limea dinilor, aceasta este influenat de sex, vrst, ras i
chiar de personalitate - diametrul mezio-distal este mai mare la brbai fa de femei, la
tineri fa de vrstnici, la rasa neagr fa de rasa alb... n cazul protezrilor, au fost
stabilite valori medii identice, att pentru pacienii dentai, ct i pentru cei edentai.
Observaiile clinice au evideniat faptul c aspectul estetic nu este influenat esenial
de forma dinilor (dac aceasta este nealterat i n armonie cu forma feei i cu
personalitatea pacientului), mai important fiind existena unei proporii de aur" ntre
elementele componente ale segmentului dentar anterior (vezi fig. 6.6.a), precum i ntre
acestea i limea coridorului bucal (vezi fig. 6.6.b).
Nelsson a stabilit c exist o corelaie ntre forma feei i cea a incisivului central
superior (triada Nelsson):
forma feei <^> form arcad <=> form dinte
n prezent, se consider c este bine s se respecte formele de baz ale frontalilor
superiori (n protezrile fixe sau mobilizabile), crora trebuie ns, obligatoriu, s li se fac
ajustri individualizate, n scopul personalizrii compoziiei.
Ideea introducerii la nivelul elementelor dentare, a unor detalii legate de profilul
morfopsihologic al individului, aparine lui Frush i Fisher, i este cunoscut sub
denumirea de concept SAP" (Sex-Age-Personality), fiind ilustrat n figura 7.47.
Ulterior, Rufenacht aduce modificri acestui concept, actualizndu-1 (fig. 7.48.);
autorul nlocuiete factorul vrst", considernd c procesele de uzare, de la nivelul
suprafeelor dentare nu mai reprezint expresia mbtrnirii, ele fiind tot mai frecvent
ntlnite la categorii tinere de populaie (la care acioneaz o categorie de factori
favorizani) i sunt, adesea, expresia unor disfuncii ale aparatului dento-maxilar. Factorul
sex" a fost nlocuit cu tip sexual", pentru a sublinia absena unor diferene morfologice
evidente legate de sex. Dup autor, exist mai degrab anumite particulariti ale
85

A N C A VLCEANU

Profil morfopsihologic

Vrsta

Obiec

Fig. 7.47. Ilustrarea schematic a conceptului


SAP" al lui Frush i Fisher.

ID ;i H
"U
w
o
(0
X
O!
C
D)

ilitate

Agre s i v i

Sex

B 1 o
re ~CO
Subie ctiv

Personalitate

c
ST
tu

Fig. 7.48. Schema actualizrii conceptului


SAP" de ctre Rufenacht.

morfologiei dentare (linii, unghiuri, contururi) care accentueaz feminitatea sau


masculinitatea unei persoane.
Rufenacht subliniaz importana morfopsihologic a incisivului central superior, pe
care l consider cel mai important element al compoziiei dentare n reliefarea
personalitii individului", reprezentnd partea concret a personalitii (energie, putere,
magnetism, sau, din contr, apatie, supunere), n timp ce incisivii laterali reprezint partea
abstract a acesteia (elemente artistice, emoionale sau intelectuale). innd cont de aceste
aspecte, se pot face urmtoarele aprecieri:
- o personalitate viguroas (primitiv) va prezenta incisivi centrali mai proemineni
i incisivi laterali mai apropiai ca aspect de cei centrali (bine reprezentai);
- o personalitate sofisticat, mai cerebral va prezenta incisivi centrali mai puin
proemineni i incisivi laterali mai agreabili ca form.
Caninii sunt corelai cu agresivitatea i ambiia; forma lor agresiv se atenueaz o
dat cu naintarea n vrst, conferind un aspect de maturitate".
Textura sau gradul de rugozitate a suprafeelor dentare se poate aprecia palpatoric
i prin inspecie (uneori, cu ajutorul lupei), n prezena unui fascicul luminos, proiectat pe
dinte.
Caracteristicile de suprafa, ale elementelor dentare naturale, sunt determinate de
particulariti anatomice, fiziologice (proeminene, anuri i striuri caracteristice, mai
mult sau mai puin prezente pe suprafaa tuturor dinilor), sau patologice (fisuri, achieri
i hipoplazii care reprezint expresia unei afeciuni).
In cazul suprafeelor dentare artificiale, textura acestora trebuie s fie ct mai
asemntoare cu cea a dinilor nvecinai, iar n cazul n care acetia nu mai exist, este
bine s ne orientm dup textura tegumentelor feei (opional).
Calitatea suprafeelor artificiale, n ceea ce privete aspectul estetic, depinde de
capacitatea lor de a reflecta i refracta radiaia luminoas, n aa fel nct s produc efecte
optice ct mai apropiate de cele ale suprafeelor dentare naturale.
Suprafaa smalului tnr i sntos apare sticloas, mai ales la nivelul zonei
incizale, unde stratul de dentin lipsete. Comparativ cu sticla de cuar, smalul este, totui,
ceva mai opac, din cauza coninutului crescut de cristale de hidroxiapatit.
86

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Lumina inciden, care cade pe suprafaa smalului, sufer procese de reflexie, pe


alocuri difuz, procese de refracie, i de absorbie (la limita smal-dentin, deoarece
dentina este opac).
Dac suprafaa reflectant (a smalului) este neted, fasciculul luminos va fi reflectat
sub un unghi egal cu cel al fasciculul incident, conferind suprafeei aspectul de suprafa
lucioas; din contr, dac suprafaa smalului prezint defecte sau rugoziti, lumina va fi
reflectat difuz (fenomen numit remisie), iar suprafaa apare mat. n cazul reflexiei n
totalitate a luminii, suprafaa corpurilor devine alb-argintie.
Cu ct indicii de refracie a dou suprafee au valori mai apropiate, cu att vor fi mai
asemntoare caracteristicile optice ale suprafeelor respective; indicele de refracie al
smalului este 1,65, iar al dentinei, 1,56.
Ca urmare a incidenei luminii pe suprafaa unui corp, acesta poate fi perceput ca
luminiscent (sau strlucitor), transparent, translucid sau opac; smalul dentar este un
material translucid, n timp ce dentina este opac. Opacitatea materialelor se determin prin
metode tehnice sau vizuale (prin comparaie).
n estetica dentar, controlul indicilor de refracie, n cazul suprapunerii unor straturi
de materiale transparente, translucide i opace, influeneaz hotrtor percepia culorii.
n cursul proceselor masticatorii, dinii sunt supui, fie direct, fie prin intermediul
bolului alimentar, unor solicitri mecanice permanente; la acestea se adaug, uneori,
valorile ridicate ale forelor din cursul episoadelor de bruxism. Dei prevalenta
bruxismului este nc neclar, se presupune c ntre 5% i 96% din populaie este afectat
(Ekfeldt i col.) ; forele ocluzale care se dezvolt reprezint 30-60%) din maximul forei
fiziologice de ocluzie, a crei valoare este de 75 KgF, dei s-au raportat i valori care
depesc 450 KgF (Boero) . Comportamentul dinilor, la solicitrile mecanice, este
influenat de duritatea, elasticitatea i rugozitatea smalului.
Structurile dure dentare sunt elastice, adic au proprietatea de a absorbi o parte din
energia generat n timpul deformrii elastice (sub aciunea unei fore) i de a reveni la
forma i dimensiunile iniiale, imediat dup ndeprtarea sarcinii; energia de deformare
elastic poate fi evaluat prin modulul de deformare elastic. Valoarea modulului de
elasticitate a lui Young este, pentru smal, de 84100 MPa, iar pentru dentina de 18300 MPa.
Materialele de restaurare dentar trebuie s prezinte un modul de elasticitate apropiat de
cel al structurilor naturale, ceea ce va face ca, la solicitri cu valoare ridicat, deformarea
materialelor s fie minim.
n cazul dinilor devitali, din cauza absenei aportului de metabolii, elasticitatea
esuturilor este mult diminuat, ceea ce favorizeaz apariia fenomenului de oboseal
(scderea rezistenei, dup o perioad de timp, sub aciunea unor solicitri variabile), cu
apariia fisurilor (iniial la nivelul suprafeei) care, prin propagare, genereaz fracturi n
bloc (alterri ale formei).
Datorit compozitei sale, smalul natural, sntos, are o duritate de 300u. pe scara
Rockwell sau 343u. Knoop (duritatea cristalelor de hidroxiapatit este de 3,39 Gpa).
Gradul de rugozitate al suprafeelor de smal influeneaz nu numai proprietile
optice ale acestora, dar i rezistena la uzare prin mecanism abraziv. Cu ct rugozitatea este
mai accentuat (smal hipoplazic), cu att smalul va fi mai vulnerabil la abrazie. Valoarea
rugozitii smalului, ntr-un contact ocluzal smal-smal, este cuprins ntre 0,39 um i
148

146

87

A N C A VLCEANU

0,89 um; aceast valoare este considerat ca fiind reperul standard pentru compararea
rugozitii materialelor de restaurare.
Culoarea coroanelor dentare se formeaz ca urmare a proceselor de absorbie i reflexie
(procese selective) ale luminii n profunzimea dentinei, precum i a celor de interferen din
grosimea smalului - ochiul percepe doar radiaiile reflectate.
n general, dinii tineri sunt mai luminoi i au o culoare mai uniform i mai puin
saturat, n timp ce dinii maturi sau btrni sunt mai mai i mai pigmentai. Indiferent de
vrsta pacienilor, s-a constatat c dinii de la nivelul unei arcade nu au aceeai culoare.
n cursul restaurrilor dentare, pentru aprecierea corect a culorii, se va ine cont dc
existena peliculei salivare, de iluminarea direct sau indirect, natural sau artificial, i
de interrelatia culorilor. n plus, trebuie s se tie c, cu ct privirea este focalizat un timp
mai ndelungat asupra unui obiect (dinte), cu att sensibilitatea analizatorului vizual scade.
Culoarea dinilor poate fi perceput corect, cu ochiul liber, dac acetia sunt privii
comparativ cu o cheie de culori universal, timp de maxim 5 secunde i cu trei surse
diferite de lumin; numai culoarea care corespunde (sau se apropie cel mai mult), n toate
situaiile de iluminare, cu cea a structurilor dentare, va fi cea corect aleas.
O alternativ modern de stabilire a culorii dinilor este cea computerizat, dar
aceasta este mult mai puin folosit, fiind i costisitoare.
Stabilirea caracteristicilor de nuan, intensitate i strlucire a dinilor este esenial
pentru realizarea unor restaurri estetice.
Problema aprecierii culorii dinilor este pe larg dezbtut n capitolul Bazele
esteticii".

7.3.5. Ambrazurile dentare


Din punct de vedere topografic, se descriu dou ambrazuri: ambrazura incizal i
ambrazura papilar (fig. 7.49.).

Fig. 7.49. Ambrazurile dentare: cervical i incizal.

Ambrazura incizal este un spaiu negativ care se formeaz ntre marginile incizale
i zonele de contact interdentar, fiind vizibil datorit contrastului de culoare care exist
ntre albul dinilor i zona ntunecat din interiorul cavitii bucale.
88

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Acest spaiu este mai evident la dinii tineri, de form ovalar (fa de cei
triunghiulari) i scade o dat cu naintarea n vrst, din cauza proceselor de uzare, care
determin o apropiere a marginilor incizale de suprafaa de contact interdentar.
In zona frontal, exist o diferen de mrime evident, ntre ambrazurile celor
6 frontali superiori; ambrazura incizal dintre cei doi centrali este, de obicei, mult mai
mic dect cea dintre central i lateral, sau dect cea dintre lateral i canin.
Restaurarea estetic a ambrazurilor incizale este dificil, deoarece, pe lng
refacerea lor, strict morfologic, armonioas, unghiurile incizale ale dinilor naturali
prezint adesea variaii cromatice i de transluciditate.
Ambrazura papilar reprezint o zon negativ care, n condiii normale, este
complet ocupat de papila interdentar.
Mrimea triunghiului papilar depinde de o serie de factori: morfologia coronar,
morfologia radicular, calitatea esuturilor parodontale i gradul de spaiere dintre dini.
Ambrazura papilar este mai mare la dinii de form triunghiular sau ovalar dect
la cei dreptungiulari; de asemenea, este mai mare la femei dect la brbai.
Atunci cnd exist un dezechilibru ntre mrimea ambrazurilor i volumul papilelor
interdentare, pot aprea dou aspecte, ambele cu repercusiuni asupra nfirii estetice.
Fie papilele gingivale sunt prea mici (sau retractate) fa de mrimea ambrazurilor (n caz
de afectare parodontal), determinnd evidenierea acestora sub forma unor triunghiuri
ntunecate (datorit contrastului de culoare), fie c ambrazurile sunt foarte mici, uneori
aproape inexistente (n cazul nghesuirilor dentare), astfel c papilele interdentare nu au loc,
situaie care, clinic, se va traduce prin apariia fenomenelor inflamatorii (tumefacie, sngerare).
Restaurarea estetic a dinilor n treimea cervical a zonelor de tranziie - dintre
suprafaa vestibular i cea proximal - este deosebit de pretenioas (mai ales cnd se
realizeaz prin tehnic direct), datorit existenei unei diferene de lime i de relief
(prezent uneori), ntre rdcin i coroan.
Sunt destul de frecvente cazurile n care, n timpul aplicrii icului i a firului
retractor (sau a clamelor de dig), papila interdentar este traumatizat i, postoperator,
apare retractat. Acest traumatism necesar" nu reprezint o problem, deoarece, datorit
fenomenului de memorie al papilei", ea va reveni la poziia iniial, cu condiia ca
punctul de contact s fie situat la 5 mm de vrful septului interdentar.
In cazul existenei tremelor, acestea favorizeaz impactul alimentar direct asupra
papilelor interdentare, ceea ce va avea ca efect retractarea lor, cu accentuarea mrimii
triunghiurilor negre.
Cazurile de incongruen papilo-ambrazural, indiferent de forma clinic, vor
reprezenta ntotdeauna un inconvenient n ceea ce privete estetica zmbetului.

7.4. COMPONENTE GINGIVALE ALE ZMBETULUI


In funcie de anatomia individual i de poziia liniei labiale a sursului, esuturile
gingivale sunt adesea expuse n timpul zmbetului i, uneori, chiar n timpul vorbirii
89

A N C A VLCEANU

obinuite; nivelul acceptabil de descoperire al gingiilor n dinamic este, din punct de


vedere estetic, de aproximativ 3 mm.
Evaluarea estetic a componentelor gingivale ale zmbetului se refer la cteva
aspecte: sntatea structurilor parodontale, zenitul gingival, nlimea gingival i linia
estetic gingival (ultimele trei fiind determinate strict de forma osului alveolar).

7.4.1. Aspectul structurilor parodontale


n principiu, nu se poate vorbi despre un surs estetic n absena sntii esuturilor
parodontale de susinere i nveli. Decelarea strii de sntate sau boal (fie ea gingival
sau parodontal) se realizeaz n cursul examenului clinic i radiologie al parodoniului,
ocazie cu care, medicul va urmri civa indicatori ai strii de sntate parodontal:
- culoarea gingiei - n mod normal, este roz sau cu pigmentri rasiale fiziologice;
n situaii patologice, culoarea devine roie-violacee, trdnd prezena proceselor
inflamatorii;
- consistena gingiei - este ferm; n situaii patologice, ea devine edematoas,
fibroas sau fibroedematoas, funcie de caracterul leziunii;
- textura gingiei - este de coaj de portocal, aspect care se poate accentua, sau, din
contr, se poate terge;
- conturul marginal i papilar - este net i continuu, devenind rotunjit, decapitat sau
crateriform n situaii patologice;
- volumul gingiei - poate fi modificat prin hipertrofie sau atrofie;
- poziia gingiei - adiacent jonciunii smal-cement, poate suferi deplasri apicale
sau coronare fa de aceast jonciune;
- poziia papilelor interdentare - n condiii de sntate, papilele ocup complet
ambrazurile cervicale, avnd un aspect piramidal, cu vrful situat spre suprafaa de contact
interdentar; aceast morfologie asigur un aspect estetic ideal. Spaiile ambrazurale goale,
cu expunerea triunghiului interdentar ntunecat, consecutive unor retracii gingivale sau
unor intervenii chirurgicale, sunt considerate inestetice.
- sngerarea sau exudaia la sondaj - sunt n mod normal absente; prezena lor
trebuie apreciat gradual (uor, moderat, sever);
- prezena plcii bacteriene - se va semnala prin completarea graficului plcii i al
gingivitei din fia parodontal;
- evaluarea nivelului ataamentului gingival - n mod normal, aceasta se afl la
jonciunea smal-cement, putnd s migreze spre apex n situaii patologice;
- evaluarea pungilor parodontale (dac exist) din punct de vedere al topografiei i
al profunzimii lor;
- prezena i gradul de afectare a furcaiei;
- prezena defectelor muco-gingivale - caracterizate prin absena gingiei ataate; se
descriu dou situaii: cnd gingia marginal este de consisten ferm i acoperit de
epiteliu keratinizat, sau cnd gingia marginal este de consisten moale, acoperit de
epiteliu nekeratinizat i slab ataat de structurile subiacente;
- prezena, gradul de mobilitate dentar i etiologia acesteia (inflamaie, alveoliz,
traum ocluzal);
90

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- examenul radiologie - trebuie corelat cu examinarea clinic, pentru c radiografia


(seriat i panoramic) nu poate constitui un element unic de diagnostic, ea neevideniind
modificrile esuturilor moi parodontale.
7.4.2. Zenitul gingival
Denumirea este mprumutat din limba englez (gingival zenith) i se refer la
punctul cel mai apical al conturului gingiei la nivelul suprafeei vestibulare a frontalilor.
Studiile clinice i pe modele au demonstrat c acest punct este situat, n cazul
incisivilor centrali superiori i al caninilor superiori, distal fa de axul lung al dinilor, iar
n cazul incisivilor laterali superiori i al incisivilor inferiori, de-a lungul axului
longitudinal al dinilor (fig. 7.50.).

Fig. 7.50. Localizarea zenitului gingival


(dup Rufenacht).

7.4.3. nlimea gingival


Termenul este mprumutat tot din limba englez (gingival height) i se refer la
poziia n sens apical a punctelor de zenit gingival de la nivelul celor 6 dini frontali
superiori, n funcie de care se descriu dou clase principale de nlimi gingivale:
- clasa I - gingia marginal de la nivelul celor doi incisivi centrali superiori este
perceput de observator ca fiind situat la acelai nivel; fa de aceasta, gingia de la nivelul
lateralilor superiori se situeaz mai spre incizal, ntr-un plan paralel cu primul, iar gingia
de la nivelul caninilor superiori se situeaz mai spre apical de primele dou, fiind paralel
cu acestea (fig. 7.51 .a). Aceast poziionare face ca n cadrul compoziiei dentare, incisivii
centrali s constituie elementul dominant.
- clasa a Il-a - gingia marginal de la nivelul incisivilor laterali superiori se situeaz
superior (n sens apical) fa de cea de la nivelul centralilor i a caninilor; concomitent,
lateralii tind s se suprapun uor peste incisivii centrali. Aceast poziionare a marginii
gingiei face ca, n cadrul compoziiei dentare, incisivii laterali s devin elementul
dominant (fig. 7.51 .b).
91

A N C A VLCEANU

Fig. 7.51. Ilustrarea schematic a nlimii gingivale: a - clasa I., b - clasa a Il-a
(dup Rufenacht).

7.4.4. Linia GAL sau linia estetic gingival


Linia estetic gingival, din englezescul gingival aesthetic line - GAL", este linia
imaginar care unete zenitul gingival al incisivului central superior cu cel al caninului
superior de la nivelul unei hemiarcade i care formeaz cu linia median un unghi (unghiul
GAL) cuprins ntre 45- 90.
Ideal, din punct de vedere estetic, este ca liniile GAL, de la nivelul celor dou
hemiarcade, s fie simetrice.
n funcie de poziia gingiei marginale de la nivelul incisivului lateral fa de linia
GAL, se descriu 4 clase GAL:
- clasa I GAL - gingia marginal a incisivului lateral superior se situeaz cu 1 -2 mm
sub linia GAL; unghiul GAL este de 45- 90, ceea ce face ca linia GAL s aib o direcie
uor ascendent spre distal (fig. 7.52.a);
- clasa a II-a GAL - gingia marginal a incisivului lateral superior se situeaz cu
1 -2 mm deasupra liniei GAL; unghiul GAL este de 45- 90 , iar linia GAL este, de asemenea,
uor ascendent (fig. 7.52.b);

Fig. 7.52. Ilustrarea liniei GAL: a - cl. I,


b - cl. a II-a, c - cl. a IlI-a, d - cl. a IV-a
(prin bunvoina Prof. Dr. Dorin Bratu din iconografia personal).

92

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- clasa a IlI-a GAL - gingia marginal a frontalilor superiori de la nivelul unei


hemiarcade se situeaz la acelai nivel; unghiul GAL este de aproximativ 90, iar linia
GAL este orizontal (fig. 7.52.c);
- clasa a IV-a GAL - nu poate fi asociat cu nici una din situaiile menionate anterior,
din cauza existenei unor afeciuni de tipul recesiilor gingivale, tulburrilor de erupie ale
dinilor etc., care genereaz asimetrii la nivelul componentei gingivale a zmbetului
(fig. 7.52.d).

Fig. 7.53. Linie GAL asi


metric: hemiarcada dr. - cl. L,
hemiarcada stg. - cl. a IlI-a
(prin bunvoina Prof. Dr.
Dorin Bratu - din iconografia
personal).

Sunt relativ frecvente cazurile n care, la nivelul unei hemiarcade, exist o linie GAL
clasa I, iar la nivelul hemiarcadei opuse, o linie GAL clasa a II-a (fig. 7.53.); aceste asimetrii
(spre deosebire de cele aparinnd clasei a IV-a) se pot corecta uor prin intervenii de chirurgie
plastic parodontal (gingivectomie).

7.5. COMPONENTE FUNCIONALE ALE ZMBETULUI


7.5.1. Ocluzia funcional
Morfologia coronar a dinilor este de o asemenea manier, nct asigur
funcionalitatea unitilor masticatorii pe arcad; aceasta presupune existena unei ocluzii
funcionale.
Conceptul de ocluzie funcional s-ar putea defini ca fiind acea ocluzie care solicit
cel mai puin potenialul adaptativ individual.
n principiu, pentru ca o ocluzie s fie considerat funcional", trebuie s
ndeplineasc, dup Okeson , urmtoarele cerine:
- cnd gura este nchis, condilii mandibulari se situeaz, fa de versantul posterior
al tuberculului articular, n cea mai nalt i anterioar poziie. Aceast poziie atrage dup
sine contacte simultane i de intensitate uniform la nivelul dinilor laterali i contacte
ceva mai slabe n zona frontal;
- contactele interdentare ocluzale asigur transmiterea forelor n axul lung al
dinilor;
- micarea protruziv se realizeaz prin ghidaj anterior i realizeaz dezocluzia
imediat a dinilor posteriori;
- micarea de lateralitate se realizeaz printr-un ghidaj canin de partea lucrtoare i
determin dezocluzia imediat a dinilor posteriori;
23

93

A N C A VLCEANU

- funcia masticatorie se realizeaz cu contacte mai puternice la nivelul dinilor


posteriori.
Ocluzia funcional este, de fapt, o ocluzie de protecie mutual, funciile
coordonate ale componentelor condiliene i ale dinilor anteriori reprezentnd cheia
prezervrii dinilor posteriori. La rndul ei, ocluzia dinilor posteriori este esenial pentru
blocarea drumului de nchidere n ultima poriune a micrii mandibulei, permind
protejarea dinilor anteriori, mai fragili.
Pe de alt parte, o ocluzie individual ideal (terapeutic) presupune existena
unei armonii neuro-musculare i trebuie s satisfac urmtoarele cerine:
- armonie ocluzal - se refer la aranjamentul dinilor n plan frontal, sagital i
transversal i la sntatea i eficacitatea ATM;
- armonie funcional - se refer la echilibrul respirator, cel al musculaturii faciale i al
funciilor fiziologice;
- armonie estetic - urmrete armonia proporiilor feei i a zmbetului;
- armonie n timp - se refer la eficacitatea aparatului dento-maxilar, raportat la
longevitatea individului.
Conceptul ocluziei ideale se refer la o ocluzie terapeutic care nu solicit nici o
adaptare neuro-muscular, deoarece nu exist contacte ocluzale perturbatoare. Acest
concept nu trebuie aplicat automat oricrui pacient, el fiind indicat mai ales acelora cu
toleran redus la interferene ocluzale sau cu afectare parodontal sever.

7.5.2. Activitatea muscular


Dac acceptm faptul c, n medicina dentar, restaurarea estetic implic i o
restaurare dento-facial, trebuie s acordm o atenie special musculaturii faciale.
Sursul se realizeaz prin contracia sinergic a muchilor din regiunea inferioar a
feei, care converg spre comisurile bucale, unde formeaz un nod de ntreptrundere a
fibrelor, numit modiolus. Aceast mas muscular, caracterizat, din punct de vedere
funcional, de o mobilitate extraordinar, n asociere cu ali muchi faciali, este
rspunztoare (printre altele) de producerea sursului.
Antrenarea dirijat a muchilor sursului, prin efectuarea unor exerciii zilnice, va
determina un control complet al diferitelor nivele de zmbet. Astfel de exerciii sunt deja
clasice, n cazul persoanelor implicate n activiti de televiziune, n cinematografie, sau
publicitate.
Exerciiul const n producerea voluntar, progresiv i repetat a unui zmbet, n
faa oglinzii, pn la apariia senzaiei de oboseal muscular; el se face n poziia eznd
sau n picioare.
S-a constatat c persoanele tinere i sntoase, dup practicarea acestei terapii, au
fost capabile s dezvolte un zmbet plcut n mod automat, acest lucru jucnd un rol
important n puterea individual de seducie.

94

ii

8
PREMISELE
MEDICINEI DENTARE
ESTETICE

In medicina dentar modern, pe lng problemele legate de biocompatibilitatea i


de funcionalitatea restaurrilor, un rol desiciv l joac aspectul estetic al tratamentelor.
Felul n care acestea se integreaz la nivelul compoziiei dentare i dento-faciale, n aa
fel nct, ele practic s nu fie percepute ca atare, ci ca o structur natural, reprezint elul
suprem al medicinei dentare estetice.
Premisele care au fcut posibil atingerea acestui el sunt reprezentate de cteva
descoperiri fundamentale n domeniul materialelor i tehnicilor dentare, pe care le
vom enumera succint n ordine cronologic.
In anul 1955, Buonocore preconizeaz patru posibiliti prin care se poate
mbunti adeziunea dintre materialul de obturaie i suprafaa dintelui; acestea sunt:
- descoperirea unor materiale plastice cu proprieti adezive;
- ameliorarea calitilor adezive ale materialelor plastice existente;
- aplicarea unor straturi intermediare ntre obturaie i suprafaa cavitii preparate;
- efectuarea unui tratament chimic preliminar al suprafeei dintelui.
Acest ultim procedeu, denumit tehnica gravrii acide a smalului", a fost introdus
n practic de Bounocore, n acelai an (1955), fiind aplicat la sigilarea profilactic a
anurilor i fosetelor. Dup douzeci de ani (1975), aceast tehnic se extinde i la
restaurarea cavitilor cu materiale compozite.
n perioada 1958-1962, Bowen elaboreaz o nou clas de materiale: rinile
compozite, capabile s adere att la smal i dentina, ct i la alte suprafee, permind
mbinarea acestora cu esuturile dure dentare.
Prima mbinare adeziv, a dou suprafee heterogene (bracket metalic-smal), a fost
realizat n 1964 de Newmann. Au urmat apoi cele dinti aele adezive, realizate de A.L.
Rochette (1972), n scopul imobilizrii dinilor parodontotici i ulterior, punile adezive
95

A N C A VLCEANU

i atelele puni. Astfel, edentaia frontal a beneficiat de un tratament prin punte adeziv,
care elimina inconvenientul reprezentat de lefuirea dinilor nvecinai.
La noi n ar, primele cercetri n domeniul agregrilor adezive au fost ntreprinse
de D. Bratu i L. Mikulik (1980), care, ulterior, (1982) au elaborat monografia intitulat
Tehnnici adezive n stomatologie".
n paralel cu descoperirea rinilor compozite destinate tratamentelor directe
(realizate n cabinet), n perioada 1958-1965 apar primele sisteme metalo-ceramice
comerciale, destinate tratamentelor protetice. Rezultatele estetice bune, obinute cu
ajutorul lucrrilor protetice fixe metalo-ceramice, i-au determinat pe medici s recurg
frecvent (de multe ori cu prea mult uurin) la extracia dinilor i protezarea lor
ulterioar.
n anii '70, Wilson i Kent obin cimenturile ionomer de sticl (considerate un
hibrid ntre cimenturile silicat i cele policarboxilat), materiale capabile s adere chimic
la smal i dentina; utilizarea acestora ca substituent al dentinei, sub restaurrile compozite
(tehnica sandwich), a fost descris pentru prima oar de McLean i Wilson n 1977.
Cu toat dezvoltarea susinut a restaurrilor metalo-ceramice, creterea exigenei
fa de aspectul estetic i fa de problemele legate de biocompatibilitatea restaurrilor
dentare (protetice) i-a incitat pe cercettori n elaborarea unor sisteme ceramice far
component metalic.
Un salt important, n ceea ce privete calitatea adeziunii la structurile dure dentare
i aspectul estetic al restaurrilor, l reprezint tehnica gravrii totale, descris de
Fusayama, i introducerea rinilor compozite fotopolimerizabile n lumin vizibil,
ambele n anul 1978.
4

n 1985, M. Sadoun concepe o nou compoziie pentru ceramic (85% alumin)


i, totodat, un nou procedeu de realizare a restaurrilor integral ceramice - In Ceram;
acesta a fost brevetat, cu patru ani mai trziu, de firma Vita, fiind considerat, i n ziua de
azi, o tehnic de vrf n domeniul ceramicii dentare.
Anul 1987 reprezint primul succes legat de introducerea tehnologiei computerizate
n practica medical dentar, succes materializat prin realizarea unor reconstituiri dentare
(incrustaii) asistate de calculator; Morman i Brandestini lanseaz, cu ajutorul firmei
Simens, tehnica CAD/CAM Cerec, iar firmele Vita i DeTray/Dentsply produc primele
lingouri ceramice Cerec Vita Mark I i respectiv, Dicor MGC.
24

24

Concomitent (1987), Jeneric/Pentron (SUA) lanseaz un alt sistem integral


ceramic - Optec, iar la scurt timp (1990), Ivoclar (Liechtenstein) promoveaz sistemul
IPS-Empress, care const din realizarea, prin injectare la temperatur nalt, a unui nucleu
ceramic, care apoi urmeaz s fie placat cu ceramic clasic.
24

ntre anii 1980-1990 apar noi mase ceramice (ceramicile sticloase i ceramicile
aluminoase), cu parametrii mecanici i estetici din ce n ce mai buni, ceea ce a determinat
creterea interesului pentru sistemele integral ceramice.
Pe de alt parte, n planul tehnicilor adezive, aceast perioad se caracterizeaz prin
dezvoltarea accelerat a sistemelor de adezivi dentinari (o dat cu acceptarea tehnicii
gravrii totale, ca tehnic standard) i a rinilor diacrilice compozite de laborator.
96

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Din dorina de a crete rezistena la uzare a rinilor diacrilice compozite, n anul


1986 s-a lansat conceptul megaumpluturilor"; acesta const din inserarea n masa
compozitului nepolimerizat (n cursul efecturii unei obturaii) a unor blocuri ceramice
prefabricate (ceramic sticloas).
Disputa acerb, timp de zece ani, dintre inlay-urile compozite i cele integral
ceramice, a dat ctig de cauz ultimelor, datorit faptului c s-au constatat frecvente
dehiscene la interfaa inlay compozit/ciment diacrilic i fisuri sau fracturi n masa
incrustaiei. Dehiscenele de la interfaa incrustaie/ciment diacrilic sugereaz c acest tip
de legtur nu este perfect stabil; explicaia const n faptul c legturile coezive (ntre
molecule de acelai tip) sunt mai slabe dect legturile adezive (ntre molecule diferite).
Preul de cost ridicat, al sistemelor integral ceramice, a determinat cutarea unor
soluii estetice alternative, mai puin costisitoare; acestea s-au concretizat prin apariia
sticlelor polimerice sau polisticlelor - materiale polimerice care, dup polimerizare,
prezint proprieti de sticle. Aceste materiale se caracterizeaz prin stabilitate cromatic
i o rezisten mecanic superioar rinilor diacrilice compozite; primul reprezentant al
clasei, destinat laboratorului de tehnic dentar, a fost Artglass (Heraeus Kulzer), aprut
n anul 1995 i urmat, la scurt timp (1997), de varianta destinat cabinetului: Solitaire
(Heraeus Kulzer).
In concluzie, putem afirma c apariia medicinei dentare estetice se datoreaz, pe
de-o parte, perfecionrii tehnicilor adezive, iar pe de alt parte, dezvoltrii i diversificrii
materialelor de restaurare cu proprieti estetice. Aceste dou laturi ale esteticii dentare vor
fi prezentate n cele ce urmeaz.

8.1. ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE DENTARE


Adeziunea reprezint starea n care dou suprafee sunt meninute laolalt de fore
interfaciale, care pot fi de natur chimic i/sau mecanic"
.
Termenul de tehnici adezive definete ansamblul metodelor i procedeelor tehnice
care implic realizarea unei adeziuni micromecanice i/sau chimice ntre diferii adereni,
prin intermediul unui adeziv" .
Adezivul, conform definiiei publicate de aceiai autori, este compusul capabil s
solidarizeze dou suprafee sau corpuri, de obicei heterogene".
n medicina dentar, termenul de adeziune include adeziunea micromecanic, care
se obine prin ntreptrunderea rinii adezive n neregularitile de la nivelul esuturilor
dure dentare, create n urma atacului acid, i adeziunea fizico-chimic, care se realizeaz
prin formarea unor legturi chimice ntre structura dentar i rina adeziv. Indiferent de
mecanism, adeziunea presupune existena unui contact strns ntre cele dou suprafee,
prin umectarea acestora.
Structurile dentare implicate n adeziune sunt smalul i dentina, ambele fiind
alctuite din aceleai substane, dar n proporii diferite: substane anorganice, ap i
substane organice. Faza anorganic, att n cazul smalului, ct i al dentinei, o reprezint
hidroxiapatita Caio(P04)6(OH)2.
(123)

(123)

97

A N C A VLCEANU

8.1.1. Adeziunea amelar


Smalul este esutul cu cel mai nalt grad de mineralizare din organism, avnd o
structur cristalin; unitile structurale ale smalului sunt reprezentate de prismele de
smal, ntre ele gsindu-se substana interprismatic.
Suprafaa smalului este acoperit de o pelicul ce conine un complex de proteine,
grsimi i carbohidrai, care, atunci cnd smalul este agresat (cariat, tiat), formeaz un
strat rezidual, organic, numit smear layer" (fig. 8.1.).
Prezena smear layer"-ului amelar (semnalat, pentru prima dat, n 1970, de
Boyde i Knight ) interfereaz cu adeziunea, motiv pentru care, suprafeele de smal
implicate n adeziune trebuie demineralizate nainte de aplicarea agenilor adezivi.
Aceast demineralizare poart numele de gravare acid i se realizeaz, de regul, cu
ajutorul acizilor, n spe acid fosforic 35-37%, timp de 30 de secunde.
Gravarea acid a smalului are trei obiective:
- curarea suprafeelor de pelicula de smear layer";
- dezgolirea (decaparea) prismelor de snal;
- crearea de microanfractuoziti care favorizeaz adeziunea mecanic prin
creterea suprafeei de smal capabil s interacioneze cu rina.
Dup demineralizare, suprafaa smalului devine rugoas i foarte umectabil
(fig. 8.2.); prin aplicarea rinii (adezivului), aceasta va curge i se va infiltra n toate
neregularitile microscopice, formnd filamente sau prelungiri, care, prin polimerizare,
realizeaz o adeziune micromecanic foarte puternic; acest mecanism reprezint
fundamentul morfologic al adeziunii amelare".
130

Fig. 8.1. Aspectul, n microscopie electronic, al


smear layer-ului" amelar (dup Schmidserer).

Fig. 8.2. Aspectul smalului gravat acid - n


microscopie electronic (dup Schmidserer).

Prin gravare acid, puterea de adeziune la nivelul smalului atinge valori care
depesc 20 MPa, fiind suficient pentru a contrabalansa stresul consecutiv procesului de
polimerizare. Clinic, smalul gravat acid prezint, dup uscare, un aspect mat-albicios.
Factori care influeneaz adeziunea amelar
Acidul utilizat pentru demineralizare - numeroase cercetri au evideniat faptul c,
dintre acizii utilizai, n trecut, la gravarea acid a smalului (acid maleic, clorhidric,
fosforic, sulfuric, fluorhidric, oxalic, EDTA, acid tricloracetic...), acidul fosforic d cele mai
bune rezultate.
98

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Concentraia acidului - studiile efectuate de Silverstone i, ulterior, de Koubi


asupra nivelului de demineralizare a smalului, raportat la concentraia acidului, relev
faptul c profunzimea optim a anfractuozitilor se obine cu acidul fosforic n
concentraie de 37,5-50%; la ora actual, n practica curent, se utilizeaz acidul fosforic
n concentraie de 35-37% (n funcie de firma productoare).
Starea fizic a acidului - acidul sub form de gel este preferat celui sub form de
soluie deoarece, pe lng faptul c este mai uor de observat i de manevrat (clinic),
produce o penetrare a smalului mai profund i mai ntins, mai ales cnd se pensuleaz
pe toat perioada de aciune.
Timpul de aciune al acidului - prin compararea profunzimii microanfractuozitilor obinute prin demineralizarea smalului, pentru intervale de timp de 5, 15,
30 i 60 de secunde, s-a constatat c acestea sunt mai adnci i mai uniform repartizate
cnd timpul de aciune al acidului este de 40-60 secunde; prelungirea timpului peste
60 de secunde este indicat doar n anumite cazuri (smal fluorotic, smalul de la nivelul
dinilor inclui).
Suprafaa i calitatea smalului - o adeziune bun la smal presupune existena
unui smal sntos la periferia preparaiei: smal bine maturat i mineralizat, nepigmentat
i neimpregnat.
Smalul fluorotic sau proaspt fluorurat este mult mai rezistent la gravarea acid
(fluorapatita este mai rezistent la demineralizare), motiv pentru care specialitii indic
dublarea sau chiar triplarea timpului de atac acid (60-120 secunde).
Adeziunea la smal este cu att mai puternic cu ct numrul i mrimea
microreteniilor obinute n urma demineralizrii acide, n care rina poate penetra, sunt
mai mari (Buonocore ).
Deoarece numrul prismelor de smal este variabil de la un dinte la altul (de la
5 milioane n cazul incisivilor centrali inferiori, la 12 milioane n cazul primilor molari
superiori), pentru a obine aceleai valori ale adeziunii, trebuie s extindem aria suprafeei
de smal supus gravrii acide.
Diametrul prismelor de smal crete progresiv dinspre dentin spre suprafaa dintelui,
(3 (im la nivelul jonciunii amelo-dentinare i 6 um n straturile superficiale), ceea ce
nseamn c adeziunea va fi maxim n zona superficial a smalului.
Grosimea stratului de smal nu este uniform pe toat suprafaa coroanei, fiind
maxim la nivelul cuspizilor (2,5 mm), mai mic n anuri i fisuri, i minim la nivelul
coletului, spre care se termin pierdut, sub forma smalului aprismatic; ca urmare,
adeziunea la smal va fi mult mai slab n interiorul depresiunilor anatomice i aproape
nul la nivelul coletului. Slaba adeziune de la nivelul fisurilor se explic i prin faptul c
adncimea de penetrare a acidului, la acest nivel, este insuficient, din cauza incluziunilor
de aer.
Orice etap de gravare acid este obligatoriu s fie urmat imediat de splare, pentru
a ndeprta compuii de calciu precipitai i resturile de acid; ntrzierea acestei faze duce
la slbirea adeziunii, prin reprecipitarea srurilor, cu compromiterea microreteniilor. S-a
observat c timpul optim de splare este de 1-3 secunde, pentru suprafeele amelare plane,
i de 5-10 secunde n cazul cavitilor.
4

123

99

A N C A VLCEANU

Contaminarea accidental a suprafeei de smal gravat cu resturi organice din saliv,


snge sau de pe degetele operatorului reduce cu pn la 50% eficiena legturii adezive,
motiv pentru care, atunci cnd se produce o contaminare, se impune splarea suprafeei i
repetarea gravrii; aceasta se face pentru nc 10 secunde i va fi urmat de o nou splare
energic.
Pentru a evita contaminarea, izolarea cmpului operator reprezint o condiie
esenial; aceasta se realizeaz cu ajutorul aspiratorului de saliv, a rulourilor prefabricate
(este bine s se evite vata, deoarece rulourile de vat prezint filamente fine, care pot trece
neobservate i pot contamina suprafaa) i a digii. Pentru controlul secreiilor sulculare,
este indicat aplicarea firului de bumbac, care, dac este mbibat cu substane
vasoconstrictoare, realizeaz i o uoar retracie a gingiei.
Calitatea demineralizrii este superioar la nivelul smalului secionat oblic; din
aceast cauz, n cadrul diferitelor tehnici de restaurare, naintea gravrii acide, marginile
de smal, localizate n zone care nu sunt supuse direct stresului ocluzal, vor fi bizotate.
Pe lng rolul mecanic, bizoul mbuntete i aspectul estetic al viitoarelor
restaurri, deoarece, datorit lui, se realizeaz o tranziie gradat ntre restaurare i smal.
n funcie de situaia clinic, la nivelul unei preparaii se pot practica mai multe
tipuri de bizou (fig. 8.3.):
- bizoul clasic (parial) - nu intereseaz toat grosimea peretelui de smal, avnd
o lime i adncime de 0,5-1 mm i o nclinaie de 45-70 fa de pereii cavitii; este
indicat n cavitile uor retentive;
- bizoul lung - intereseaz toat grosimea peretelui de smal, pe o lime de 1 mm;
este indicat n cavitile neretentive;
Ambele tipuri sunt contraindicate n zonele n care autocurirea este deficitar i n
apropierea parodoniului marginal, deoarece nu asigur o terminaie definit;
- bizoul concav (chanfrain) - cuprinde 2/3 din grosimea smalului pe o lime
de 1-1,5 mm i realizeaz un unghi de 90 ntre peretele de smal i materialul de
restaurare; este indicat la nivelul pragului cervical, atunci cnd acesta este situat n smal;

Fig. 8.3. Ilustrarea schematic a diferitelor tipuri de bizou: a - combinaie de bizou concav
(cervical), clasic (n 1/3 mijlocie) i lung (1/3 incizal); b - bizou festonat;
c - skirting-ul.
100

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- festonarea marginilor de smal - const n tierea n zigzag a marginilor de


smal - poate fi utilizat n combinaie cu bizoul parial sau lung, fiind indicat n cazurile
n care retenia restaurrii se bazeaz ntr-o msur mare pe adeziune. Nu se va folosi n
nici un caz la nivelul pereilor cervicali sau n zonele inaccesibile;
- skirting - reprezint o combinaie ntre festonare i bizoul concav, fiind indicat
n cazurile n care adeziunea reprezint singurul mijloc de retenie al restaurrii (fracturi
coronare, faetri).
Orice etap de gravare acid/splare este urmat de uscarea suprafeei de smal;
aceasta se face cu spray-ul de aer al unitului, ceea ce reprezint o posibil surs de
contaminare cu ap, ulei, diferite impuriti din rezervorul de aer. Pentru a evita aceasta,
este bine s se verifice jetul de aer, prin proiectarea lui pe suprafaa oglinzii dentare.
Contaminarea cu ulei se poate evita prin utilizarea unor compresoare oil-free". Jetul de
aer nu trebuie s fie puternic, iar orientarea corect este cea perpendicular pe suprafaa
smalului.
n concluzie, o bun adeziune amelar presupune respectarea cu strictee i acuratee
a tuturor etapelor clinice de realizare a acesteia.

8.1.2. Adeziunea dentinar


Dentina este un esut dur, mai puin mineralizat dect smalul (faza anorganic este
redus la 50% n volume), n care faza organic ocup 30% din volum, fiind reprezentat
n special din colagen. Aceste particulariti i confer dentinei reactivitate diferit: este
mai solubil dect smalul i are potenial crescut pentru schimburi ionice cu fluidele
bucale.
Din punct de vedere structural, dentina este compus dm;
1. canaliculele dentinare - o reea de tuburi cu numeroase ramificaii i legturi, n
interiorul crora se afl prelungirile odontoblastice i limfa dentinar;
2. dentina p e r i c a n a l i c u l a r - este minelarizat; depunerea de dentina pericanalicular este un proces lent i continuu, care determin o reducere progresiv a
lumenului canalicular;
3. dentina intercanalicular - se situeaz ntre canaliculii dentinari i este bogat
n fibre de colagen cu orientare haotic;
Canaliculele permit micarea liber a fluidului dentinar, micare denumit per
meabilitate dentinar, care este rspunztoare de apariia sensibilitii dentinare.
n urma secionrii canaliculelor dentinare (fracturi, carii, preparri de bonturi),
rmne o plag dentinar a crei suprafa este acoperit de smear layer dentinar"
(descris pentru prima dat de Eich i colab. ) - un strat amorf cu o grosime de 1-2 um,
alctuit din reziduuri de origine amelar i dentinar (organice i anorganice) i reziduuri
de origine extradentar (saliv, bacterii i elemente celulare din snge i gingie). Smear
layer-ul ptrunde i n interiorul canaliculelor dentinare unde, spre extremitatea acestora,
formeaz nite dopuri" denumite smear plug"-uri (fig. 8.4.).
Prezena smear layer"-ului i a smear plug"-urilor reduce numrul canaliculelor
deschise i scade permeabilitatea dentinar, putnd fi considerat un protector al organului
4

101

A N C A VLCEANU

pulpar (Pashley ); acest efect este ns tranzitoriu, deoarece sub aciunea acizilor
endogeni prezeni n saliv i n placa microbian, sau a diferitelor substane chimice,
smear layer"-ul poate fi dizolvat.

Fig. 8.4. Canalicul dentinar


blocat de un smear plug"
(SP) (imagine n M E B dup Roberson i col.).

Eliminarea premeditat a smear layer"-ului sub aciunea acizilor poart numele de


condiionare i determin o cretere a permeabilitii dentinare i o modificare a
umectabilitii acesteia.
Condiionarea dentinei a fost pentru prima oar experimentat in vitro, de ctre
Fusayama, n 1979; el a folosit acidul fosforic 40%, timp de 1 minut i a constatat o
cretere substanial a adeziunii ntre substratul dentinar i materialul de restaurare utilizat.
Cele mai importante modificri produse prin condiionarea dentinei constau n:
- deschiderea orificiilor canaliculare;
- dizolvarea dentinei pericanaliculare i expunerea fibrelor de colagen din dentina
intercanalicular;
- modificarea sau ndeprtarea smear layer"-ului.
Tehnica tradiional a adeziunii la dentina se bazeaz pe aplicarea succesiv a celor trei
constitueni ai adezivilor dentinari:
- acidul, care realizeaz condiionarea dentinei;
- primerul, care umecteaz zona demineralizat i, n acest fel, favorizeaz penetrarea
rinii;
- rina adeziv propriu-zis.
Aceast succesiune de etape face posibil realizarea stratului hibrid.
Prin gravarea acid se produce demineralizarea dentinei i denaturarea reelei de
colagen (din cauza pierderii suportului anorganic).
Dup splarea acidului i uscarea (cu blndee) a suprafeei dentinare, se aplic primerul
care umecteaz reeaua de colagen pe care o redimensioneaz.
Substratul, astfel pregtit, permite rinii adezive, cu o viscozitate sczut, s penetreze
reeaua de colagen i s se infiltreze n canaliculele dentinare i n dentina intercanalicular
demineralizat. Prin polimerizarea rinii se formeaz stratul hibrid (fig. 8.5.).
Penetrarea monomerilor adezivi n reeaua de fibre de colagen, expus n urma
condiionrii dentinei, reprezint principiul adeziunii dentinare.
Noiunea de strat hibrid a fost introdus de" Nakabayashi nc din anul 1982 i
definete o zon de substan nou format, la interfaa dinte/rin adeziv, care rezult
4

102

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Adeziv dentinar
i rin

Smear layer dizolvat


sub aciunea unui acid

Smear
laver

HUI)

Dentina
peri tu
bul ar

Proces
odontoblastic

Mill

LillU

unii

Fibre
expuse
de colagen

Proces
odontoblastic

111111

[11111

Canal icul
dentinar
deschis

Strat
hibrid

Proces
odontoblastic

Proces
odontoblastic

Fig. 8.5. Prezentarea schematic a mecanismului de formare a stratului hibrid.

n urma penetrrii rinii n dentina i combinrii acesteia cu colagenul i apatita; astfel,


se formeaz un material constituit, pe de-o parte, din dentina i, pe de alt parte, din rin.
Acest material nou format, mai este denumit compozit resino-dentinar" (Nakabayashi )
sau zon de interdifuziune" (Van Meerbeek ).
In cazul sistemelor noi de adezivi dentinari, bazate pe principiul adeziunii umede, se
contraindic uscarea excesiv a dentinei (din cauza pericolului de prbuire a reelei de
colagen), deoarece aceasta are ca rezultat o penetrare ineficient a monomerilor i formarea
aa-numitului strat hibridoid"; pentru a obine o umectare corespunztoare, este esenial ca,
dup demineralizare, reeaua de colagen s-i pstreze caracterul spongios.
Principiul adeziunii actuale se bazeaz pe tehnica gravrii totale (total etch),
simultan, a smalului i a dentinei cu diveri acizi. Aceasta a fost introdus nc din 1979, de
ctre Fusayama , i cu greu a fost acceptat n practica curent, dei, autorii au artat c
afectarea pulpar se produce numai din cauza bacteriilor, iar prin realizarea unei sigilri
efective a dentinei cu adezivi dentinari se obine o protecie pulpar eficient.
4

Factori care influeneaz adeziunea dentinar


Tipul, concentraia i durata de aplicare a acidul utilizat la condiionarea
dentinei - evalund mai multe soluii acide, Ikami i col. au ajuns la concluzia c
adncimea demineralizrii dentinei depinde de tipul acidului i de durata folosirii acestuia.
La ora actual, cel mai frecvent se utilizeaz acidul fosforic n concentraie de
35-37%.
Timpul de aplicare al acizilor, la nivelul dentinei, este, n general, mai scurt dect n
cazul smalului (15"). Gelurile de gravare necesit, de regul, un timp de aciune prelungit
(fa de lichide), din cauza proceselor de difuziune ncetinite (Eich ).
n cazul practicrii tehnicii de gravare total, procedeul clinic const n aplicarea, n
primul timp, a acidului la nivelul smalului i pensularea lui timp de 15", urmat, apoi
(timpul al doilea), de aplicarea unei noi cantiti i la nivelul dentinei i continuarea
pensulrii simultane a smalului i a dentinei pentru nc 15". Astfel, per ansamblu, rezult
o gravare a smalului de 30", iar a dentinei de 15.
n ceea ce privete pulpotoxicitatea acizilor utilizai pentru condiionarea dentinei,
la ora actual, se consider c utilizarea acestora, pentru o perioad scurt de timp, nu
4

123

103

A N C A VLCEANU

antreneaz nici o reacie pulpar, cu condiia ca materialul de restaurare s nu fie el nsui


iritant. Pashley consider c rspunsul pulpar poate fi o consecin a tratamentului dentinei,
n funcie de tipul i concentraia acidului, timpul de aplicare i grosimea stratului de
dentina.
Calitatea dentinei - s-a constatat c valoarea adeziunii este mai mare n cazul
dinilor tineri, fa de cei ai persoanelor n vrst, dup cum, este diminuat n cazul
dentinei cariate sau sclerotice, fa de dentina sntoas (cu aceeai localizare). Aceast
difereniere rezult din faptul c att dentina cariat, ct i cea sclerotica prezint o
rezisten crescut la atacul acid, motiv pentru care, n aceste cazuri, trebuie prelungit
timpul de gravare.
Studiile au evideniat faptul c adeziunea la dentina este influenat de localizarea
acesteia: n general, valorile adeziunii sunt mai mari la nivelul dentinei superficiale dect
n profunzimea ei.
Valorile diferite ale adeziunii dentinare s-ar explica prin diferenele numerice ale
canaliculelor dentinare n diferite zone ale dintelui (mai numeroase n poriunea coronar,
spre vestibular i oral, fa de suprafeele radiculare) i la diferite vrste (pentru aceiai
localizare, densitatea canaliculelor este mai sczut la dinii mai btrni); n plus, datorit
proceselor de scleroz, lumenul canaliculelor este mult ngustat.
O alt problem o reprezint starea de umiditate a stratului de dentina; deoarece
dentina vital este greu de uscat, cercetrile s-au axat pe obinerea unor produse
compatibile cu condiiile de umiditate. Astzi, majoritatea sistemelor adezive se bazeaz
pe tehnica adeziunii umede, avnd n compoziia lor att monomeri hidrofili, ct i
hidrofobi (n aceeai soluie de etanol sau aceton). O umiditate crescut la nivelul
suprafeelor dentinare poate provoca diluia primerilor, influennd n acest fel puterea lor de
penetrare i, n final, compromiterea adeziunii. Pe de alt parte, uscarea excesiv a dentinei face
ca aceasta s nu mai poat fi corect infiltrat de adeziv i astfel, valorile adeziunii scad
semnificativ. Clinic, dup etapa de splare, aspectul dentinei condiionate trebuie s fie uor
lucios.
Ca i n cazul suprafeelor de smal, contaminarea dentinei, condiionate cu saliv,
snge, rumegu dentinar sau cu alte resturi organice sau anorganice, necesit repetarea
etapei de demineralizare, urmat de o nou splare.
Calitatea i integritatea stratului hibrid - stratul hibrid reprezint un nveli
protector acido-rezistent care sigileaz suprafaa dentinar i astfel, se opune transmiterii
stimulilor externi spre pulp. O dat cu formarea lui, fora de adeziune crete considerabil,
prevenind riscul microinfiltraiilor i al recidivei de carie.
Stratul hibrid nu ofer numai o retenie adecvat a restaurrii, ci, datorit
coeficientului de elasticitate pe care l are, este capabil s compenseze (printr-o distribuire
uniform) stresul dezvoltat n timpul polimerizrii rinilor compozite (Van Meerbeek ).
n plus, atunci cnd grosimea stratului hibrid este optim (100 um), ajut la amortizarea
forelor de masticaie, a ocurilor termice i a deformrilor elastice ale dinilor.
Gradul de polimerizare al rinii, la nivelul stratului hibrid, influeneaz decisiv
adeziunea. La rndul lui, gradul de polimerizare depinde de tipul polimerizrii (auto, foto
sau dual), de locul n care se produce debutul reaciei (n grosimea stratului hibrib la
123

104

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

sistemele fotopolimerizabile i la suprafa, la cele autopolimerizabile sau cu priz dual)


i de numrul legturilor C=C disponibile.
Studiile efectuate in vitro indic faptul c polimerizarea inadecvat n interiorul
stratului hibrid, uneori ca urmare a utilizrii unor lmpi de fotopolimerizare deteriorate,
face ca acesta s funcioneze ca un rezervor" din care se vor elibera monomeri potenial
citotoxici (Romnu).
Stresul indus de reacia de polimerizare, care are loc n momentul ntririi rinilor
compozite, poate afecta integritatea adeziunii, favoriznd apariia percolrii marginale, a
sensibilitii postoperatorii i a recidivelor de carie, iar n cazul restaurrilor cervicale,
favorizeaz decolarea acestora; datorit acestui fapt, specialitii sugereaz c, ori de cte
ori este posibil, marginile cavitii trebuie s se situeze n smal.
Stresul ocluzal din timpul bruxismului determin (mai ales n cazul premolarilor) o
flexie a dinilor cu expulzarea restaurrilor de la nivelul coletului vestibular.
Indiferent de natura stresului, efectul acestuia poate fi diminuat prin utilizarea unui
material adecvat (modul de elasticitate mic - rini compozite microncrcate,
compomeri).

8.1.3. Adezivii dentinari


n 1993, Dale i Aschheim, n lucrarea Esthetic Dentistry", enunau cteva cerine
obligatorii pe care (din punct de vedere clinic) un adeziv dentinar ar trebui s le ndeplineasc:
- s realizeze o adeziune puternic la dentina, comparabil cu cea realizat la nivelul
smalului;
- s sigileze complet canaliculele dentinare, pentru a mpiedica micrile limfei i a
preveni sensibilitatea postoperatorie;
- s fie biocompatibile;
- adeziunea s se realizeze spontan (durata, pn la producerea contraciei de
polimerizare, s nu fie mai mare de cteva secunde);
- confirmarea clinic - dintre toi parametrii, acesta este cel mai important, pentru c de
multe ori rezultatele de laborator nu sunt confirmate n clinic. Pe de alt parte, pentru a avea
confirmarea clinic, este necesar o perioad de urmrire de 3-5 ani, timp n care firmele
productoare scot produse noi;
- s se manipuleze i s se aplice uor i n timp scurt;
- s realizeze o adeziune fr fisuri de contracie;
- s fie compatibil cu rina compozit.
Ulterior, din cauza neajunsurilor descoperite la adezivii de generaia a treia, s-a simit
nevoia dezvoltrii unor sisteme adezive care s prezinte, n plus, urmtoarele caracteristici:
- adeziunea s se realizeze i pe substrat umed;
- s prezinte un sistem de polimerizare auto sau dual;
- s genereze un strat adeziv de grosime redus (20 um);
- adeziunea s se realizeze la mai multe substraturi - este avantajoas folosirea unui
singur sistem adeziv care ader n mod egal la smal, dentina, cement, metal, porelan.
105

ANCAVLCEANU

Din anii '80, sistemele de adezivi dentinari au cunoscut mbuntiri semnificative, din
punct de vedere al compoziiei chimice, astfel c, la ora actual, valorile adeziunii dentinare se
apropie de cele de la nivelul smalului; n plus, ncepnd cu a patra generaie, adezivii dentinari
ader bine, nu numai la smal, dentina i rini diacrilice compozite, ci i la cement, la suprafee
metalice i ceramice. Aceast calitate a fcut posibil apariia tehnicilor de fixare adeziv a
diferitelor tipuri de lucrri protetice, determinnd o mbuntire semnificativ a rezistenei
mecanice a pieselor protetice i scderea microinfiltraiei.
Din dorina de a simplifica manoperele clinice, firmele productoare au lansat pe pia
adezivii dentinari monocomponeni, care realizeaz adeziunea ntr-un singur timp (primerul
gsindu-se n acelai flacon cu rina adeziv). n literatura de specialitate, aceste sisteme
adezive sunt cunoscute ca one-bottle adhesives", iar dintre produsele comerciale amintim:
Single Bond (3MESPE), Opti Bond Solo Plus (Kerr), Prime&BondNT (Dentsply DeTrey),
Syntac Sprint i Excite (Vivadent), Gluma One Bond (Heraeus Kulzer).
n fine, ultima generaie de adezivi dentinari (a asea) cuprinde adezivi dentinari
autodemineralizani", ei aplicndu-se ntr-o singur etap (one-step" sau all-in-one").
Majoritatea produselor sunt bicomponente (forma de prezentare - n dou flacoane), substana
care se aplic la nivelul esuturilor dure rezultnd din prealabila amestecare a soluiilor
individuale. Dintre exponenii acestei generaii fac parte Adper Prompt L-Pop (3M ESPE) i
Xeno III (Drntsply DeTrey).
Aspecte clinice ale utilizrii adezivilor dentinari autogravani (autodemine
ralizani)
O dat cu introducerea sistemelor adezive de generaia a asea, au aprut cteva
modificri impuse de particularitile acestora:
- aplicarea adezivilor se face concomitent, att pe smal, ct i pe dentina, n unul sau
dou straturi succesive, n funcie de indicaia productorului;
- adezivul realizeaz, simultan, demineralizarea i impregnarea substratului dentar;
- aplicarea este precedat de amestecarea omogen, n proporii egale, a solu
iilor coninute n cele dou flacoane; aceasta se face, fie ntr-un godeu mic (de ctre
asistent sau medic), fie n interiorul ambalajelor cu doz unic de aplicare;
- timpul de aciune este egal, att pentru smal, ct i pentru dentina; el este indicat de
productor, fiind, n general, cuprins ntre 15 i 30 secunde;
- tehnica one step" nu face posibil evidenierea clinic a matitii caracteristice
smalului gravat cu acid fosforic;
- productorii indic aplicarea acestor adezivi, din abunden, pe un substrat dentinar
umed, iar dup scurgerea timpului de aciune (perioad n care se execut o pensulare
continu), excesul de soluie s se ndeprteze cu ajutorul unui jet uor de aer (nainte de
fotopolimerizare).
- n ceea ce privete valorile adeziunii, dup unii (Gordan i col. ), acestea sunt
similare cu cele obinute prin tehnica clasic de gravare a smalului cu acid forforic, respectiv
20-28 MPa, n timp ce alii (Perdigao i col. ) consider c aceste valori sunt ceva mai mici.
123

123

106

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

8.1.4. Aplicaii clinice ale tehnicilor adezive


Extraordinara evoluie a sistemelor adezive a fcut posibil diversificarea aplicaiilor
clinice, n aa msur, nct astzi, pe lng indicaiile tradiionale, reprezentate de restaurrile
compozite prin tehnic direct, din regiunea frontal i lateral a arcadelor dentare, acestea sunt
din ce n ce mai mult implicate n tratamentul sensibilitii dentinare (desensibilizare) i n
fixarea sau repararea lucrrilor protetice.
Printre aplicaiile constante ale tehnicilor adezive, fac parte urmtoarele manevre
terapeutice:
- restaurarea leziunilor carioase (clasele I-VI) cu rini diacrilice compozite (RDC);
- sigilarea anurilor i fosetelor cu RDC;
- refacerea sau modificarea formei, volumului i culorii dinilor cu ajutorul RDC;
- restaurri adezive cu amalgam;
- colajul fragmentelor dentare fracturate (n combinaie sau nu, cu RDC);
- armarea intraradicular a rdcinilor (pivoi rini armai cu fibr);
- fixarea adeziv a restaurrilor protetice fixe, unidentare i pluridentare (metalice,
mixte);
- fixarea adeziv a restaurrilor integral ceramice (uni- sau pluridentare);
- fixarea adeziv a faetelor, inlay-onlay-urilor (integral ceramice sau din polisticle);
- reparaii/reoptimizri ale unor restaurri preexistente (directe sau indirecte) cu ajutorul
RDC;
- imobilizri dentare (cu ajutorul atelelor din RDC);
- obturaii retrograde n chirurgia parodoniului apical;
- refaceri adezive de bonturi;
- colajul bracket-urilor;
- tratamentul plgii dentinare, prin impregnarea dentinei expuse cu adezivi dentinari
(desensibilizare).
Deoarece aceste aplicaii ale adeziunii la structurile dure dentare vor fi prezentate n
capitolele urmtoare, n continuare, ne vom rezuma la cele mai recente aplicaii ale tehnicilor
adezive.
Desensibilizarea
Sensibilitatea dentinar apare n momentul expunerii directe a suprafeelor de dentina n
mediul bucal; durerea este caracteristic i apare la variaii ale temperaturii i/sau presiunii
osmotice (alimente dulci sau srate) i la stimuli tactili (atingerea cu periua de dini).
n etiologie sunt implicai factori mecanici (traumatisme, uzura prin mecanism abraziv
sau prin stres ocluzal), factori chimici (uzura eroziv); la acetia se adaug factorii iatrogeni:
manoperele de preparare ale cavitilor sau ale bonturilor dentare i refraciile gingivale
postoperatorii.
Pe lng metodele clasice de tratament ale durerii dentinare (paste de dini ce conin
clorur de stroniu, restaurri directe cu ciment ionomer de sticl, rin compozit sau
compomeri, reacoperirea chirurgical - n cazul coexistenei defectelor gingivale, iradierea cu
laser C 0 ) , n ultimii ani, se practic tot mai des tehnica de desensibilizare care are la baz
2

107

A N C A VLCEANU

utilizarea adezivilor dentinari. Aceast tehnic a fost folosit pentru prima oar de Felton n
1991, iar mecanismul de ntrerupere al durerii este urmarea (probabil) formrii stratului hibrid
i a filamentelor intracanaliculare de adeziv, care poteneaz precipitarea proteinelor de la
nivelul limfei dentinare.
Dintre produsele comerciale destinate tratamentului plgii dentinare face parte Gluma
Desensitizer (Heraeus Kulzer), la care mecanismul de aciune const n denaturarea proteinelor
i modificarea permeabilitii dentinare. Testele clinice relev faptul c eficiena acestui
preparat este optim n cazul sensibilitii dentinare de la nivelul preparaiilor coronare, dar mai
slab n zonele cervicale; aplicarea lui, n asociere cu un adeziv dentinar, crete fora de
adeziune i scade microinfiltraia marginal.
Fixarea adeziv a restaurrilor indirecte
Datorit faptului c sistemele moderne de adezivi dentinari ader i la alte substraturi
dect structurile dure dentare (adezivi universali), acestea se utilizeaz, n asociere cu rinile
compozite, la fixarea adeziv a restaurrilor indirecte din polimeri sau ceramic.
O atenie special trebuie acordat acidului utilizat; de regul, pentru condiionarea
suprafeelor interne ale restaurrilor integral ceramice, se folosete acidul fluorhidric 6-10%,
timp de 1-2 minute. Excepie fac restaurrile integral ceramice, realizate din In-Ceram Hight
Strength Ceramic - Vita.
Din contr, n cazul incrustaiilor din rini compozite, se va evita utilizarea acidului
fluorhidric, deoarece poate provoca plastifierea unor materiale.
Repararea faetelor ceramice
Fracturarea elementelor ceramice de la nivelul coroanelor mixte poate fi remediat prin
creterea rugozitii suprafeei ceramice (cu ajutorul unui instrument diamantat), urmat de
tratarea cu acid fluorhidric timp de 2-4 minute; dup splare, se aplic un strat de silan, care,
apoi, se usuc timp de 1 minut, urmat de pensularea adezivului i aplicarea rinii compozite.

8.2. MATERIALE DENTARE ESTETICE"


Calitile materialelor utilizate n medicina dentar sunt determinate de ansamblul
proprietilor pe care le prezint; acestea sunt furnizate de firmele productoare i sunt
testate n cadrul unor cercetri individuale, orientnd medicul n alegerea unuia sau altuia
dintre produse, n funcie de particularitile cazului clinic.
Parametrii estetici ai materialelor dentare, utilizate n diferitele tehnici de restaurare,
se refer, n primul rnd, la proprietile optice (culoare - cu toate particularitile ei - i la
caracteristicile de reflexie, refracie, remisie ale luminii), dar i la proprietile mecanice
(elasticitate, duritate, rugozitate, rezisten la uzare), care influeneaz comportamentul n
timp, al restaurrilor, n condiiile ostile de la nivelul cavitii bucale. Toi aceti parametri
108

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

trebuie s fie ct mai apropiai de cei ai structurilor dure dentare, pe care materialele
respective le nlocuiesc, sau le acoper.
Aspectul estetic final al restaurrilor dentare i conservarea acestuia pe perioade
lungi de timp sunt determinate, pe de-o parte, de proprietile intrinseci ale materialelor
(optice, mecanice, biologice), iar pe de alt parte, de factori clinici (extrinseci), la care se
adaug abilitatea tehnic i simul artistic al medicului.
n acest capitol vor fi prezentate materialele dentare prin prisma acelor proprieti
care influeneaz aspectul estetic i longevitatea tratamentelor, urmnd ca aspectele
clinice s fie dezbtute n capitolele urmtoare.
8.2.1. Rini diacrilice compozite (RDC)
Dezvoltarea rinilor diacrilice compozite (ca o alternativ a cimenturilor silicat,
utilizate n prima jumtate a secolului XX) a reprezentat pentru medicina dentar
nceputul unei noi ere.
Rinile diacrilice compozite, ntr-o prezentare foarte schematic, conin trei
componente principale:
- componenta organic - faza continu - format din monomeri cu dou grupri
funcionale (metacrilice) i aditivi (iniiatori ai reaciei de polimerizate);
- componenta anorganic - faza discontinu - format din particule fine, rezultate
prin mcinarea unor buci mari de cuar sau sticl, sau prin precipitarea unor particule de
mrimea unor molecule; este uniform dispersat n faza organic;
- agentul de cuplare - faza de cuplare - reprezentat, de obicei, de un silan
organic, realizeaz adeziunea umpluturii la rin.
Prin polimerizarea monomerilor (sub aciunea iniiatorilor), se formeaz o reea
tridimensional n care este nglobat umplutura anorganic.
Din punct de vedere al reaciei de priz, rinile compozite, utilizate n cabinet, pot fi
autopolimerizabile, fotopolimerizabile sauauto/fotopolimerizabile.
Dup consistena iniial, ele sunt: fluide (ageni de sigilare), flowable" (lineri),
vscoase i condensabile (pentru restaurri finale).
Din pcate, la ora actual, nu exist o unitate de vederi n ceea ce privete
clasificarea compozitelor n funcie de coninutul de particule anorganice, motiv pentru
care, vom aminti doar una dintre cele mai recente i mai uor de reinut clasificri (n
funcie de dimensiunea particulelor); aceasta a fost elaborat n anul 2002, de Roberson,
Heymann i Swift :
1. macroumplutur
- tradiional
10 - 100 um
- modern
1 - 1 0 um (midiumplutur)
0 , 1 - 1 um (miniumplutur)
2. microumplutur 0,01 - 0 , 1 um
3. nanoumplutur 0,005 - 0 , 0 1 um
4. umplutur hibrid - amestec de dou sau mai multe tipuri de particule, de mrimi
diferite
5. megaumpluturi - de tipul insert-urilor ceramice prefabricate.
123

109

A N C A VLCEANU

Stabilitatea cromatic a restaurrilor din rini diacrilice compozite este asigurat


de prezena, n compoziia, lor a agenilor absorbani ai radiaiilor ultraviolete
(benzotriazolul, fenil salicilatul...); n lipsa lor, sub aciunea luminii ultraviolete s-ar putea
produce alterri ale cromaticii restaurrilor.
Obinerea unor nuane particulare se face prin adugarea n compoziia rinii, a
pigmenilor anorganici; acetia sunt reprezentai, de obicei, de oxizi metalici. Pigmenii
absorb radiaii luminoase cu lungimi de und specifice din spectrul vizibil; lungimea de
und a luminii reflectate este atribuit culorii pigmentului respectiv.
Pigmenii mai nchii absorb o cantitate mai mare de lumin, fa de cei de culoare
deschis, ceea ce nseamn c materialele mai deschise sunt mai uor de fotopolimerizat;
atunci cnd sunt utilizate nuane mai nchise, depunerea compozitului fotopolimerizabil
trebuie s se realizeze n straturi subiri, pentru a asigura o polimerizare ct mai complet;
acelai lucru este valabil i n cazul folosirii opacizanilor, deoarece ei frneaz
ptrunderea luminii n profunzimea rinii compozite.
Pentru a da materialului un aspect natural, ct mai apropiat de cel al structurilor
dentare, sunt adugai anumii ageni fluoresceni (n general compui pe baz de metale
rare); acetia au capacitatea de a emite lumin cu o lungime de und mai mare dect cea
absorbit, fenomen care persist chiar i dup ncetarea iluminrii cu o surs exterioar.
Nivelul de saturaie al culorilor materialelor compozite trebuie s fie diferit, n
funcie de structura dentar pe care o nlocuiete: pentru smal, care este relativ subire i
translucid, se utilizeaz nuane mai puin saturate (mai transparente), n timp ce pentru
dentina sunt indicate nuanele mai saturate (mai opace). Nuanele opace se obin prin
agugarea n structura compozitelor a oxizilor metalici, de tipul oxidului de titan.
Frecvent, trecerea de la smal la dentina este dificil de obinut cu ajutorul
compozitelor, i aceasta, deoarece indicii de refracie ai structurilor dure dentare sunt
diferii. Din acest motiv, structura materialelor compozite trebuie astfel realizat, nct s
utilizeze ca indice ghid, pe cel al dentinei (1,56); n caz contrar, variaiile optice pot deveni
vizibile. O mare parte din rinile compozite conine particule de umplutur i rini cu
indici de refracie ntre 1,45 i 1,55.
Deoarece smalul i dentina au valori diferite ale indicelui de refracie, este evident
faptul c un anumit tip de rin compozit nu poate avea simultan proprietile optice
ideale pentru ambele esuturi dentare.
Oricum, se pare c mai important, dect potrivirea indicilor de refracie ai dintelui
natural cu cei ai restaurrii, este potrivirea indicilor de refracie ai matricei, cu cei ai
agentului de cuplare i ai particulelor de umplutur; dac indicii diferitelor
componente variaz prea mult, apare dispersia luminii la interfaa rin-umplutur, avnd
ca rezultat apariia unui material de aspect opac, nenatural.
Atunci cnd o raz de lumin interacioneaz cu suprafaa compozitului, o parte din
ea poate fi reflectat, alta refractat, iar o alta este dispersat n masa materialului;
cantitatea de lumin dispersat este determinat de densitatea particulelor de umplutur.
Materialele cu un procent mai mic de umplutur vor avea o dispersie mai mare dect cele
n care densitatea umpluturii este mai mare (fig. 8.6.).
Coninutul n umplutur al materialelor compozite este determinat de dimensiunea
particulelor de umplutur i de tehnologia de nglobare a acestora n faza organic.
110

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 8.6. Ilustrarea schematic a proprietilor optice ale RDC, n funcie de densitatea particulelor
de umplutur; I = lumina inciden, R = reflexia, S = dispersia (dup Schmidseder).

La compozitele hibride moderne, dimensiunea preponderent a particulelor de


umplutur se situeaz n intervalul 0,1-1 um, materialele fiind denumite minihibride.
Tendina actual este de a ncorpora n compozite nanoumpluturi, a cror
dimensiune este inferioar lungimii de und a radiaiei vizibile; ca o consecin,
particulele nanometrice nu produc dispersie sau absorbie semnificativ a luminii, iar
suprafaa restaurrilor va fi cu mult mai strlucitoare. Un reprezentant al acestei clase de
materiale este produsul Filtek Supreme (3M ESPE), n care nanoumplutura este
reprezentat de particule de silice cu dimensiuni cuprinse ntre 20 nm i 75 nm, care, din
loc n loc, sunt unite ntre ele formnd nanoconglomerate.
Mrimea particulelor de umplutur este un factor hotrtor i n ceea ce privete
comportamentul n timp al restaurrilor compozite, mai exact, rezistena la uzare a
acestora.
Poate c ar fi nimerit s facem o precizare, i anume, c termenul corect care
definete totalitatea proceselor de natur tribologic de la suprafaa de contact a dou
corpuri i care are drept consecin modificarea strii iniiale a suprafeelor (de frecare),
este uzare, iar rezultatul fenomenului de uzare este uzura (verbul a uza face parte din
aceeai clas de conjugare cu verbul a freca: a freca/ frecare; a uza/uzare).
O uzur accentuat a restaurrilor determin un astect estetic necorespunztor din
cauza consecinelor pe care le are:
- apariia coloraiei marginale (la interfaa dinte/restaurare);
- modificarea culorii de suprafa (prin infiltrarea pigmenilor exogeni n stratul
superficial al materialului, devenit rugos n urma proceselor de abrazie i/sau erozive);
- modificarea morfologiei de ansamblu a restaurrii (uzur generalizat prin me
canism abraziv i/sau eroziv);
- smulgeri de material la interfaa dinte/restaurare (cu apariia cariilor secundare),
sau la nivelul suprafeelor ocluzale i chiar dislocarea restaurrilor din zona cervical
vestibular; n toate cazurile, este implicat stresul ocluzal.
Cu ct mrimea particulelor de umplutur este mai mic i densitatea lor mai mare,
cu att spaiile interparticule sunt mai mici i realizeaz o protecie mai bun a matricei;
faptul a fost demonstrat de Leinfelder i col. nc din anul 1986. Acest lucru explic de ce
compozitele cu particule mai mici de 1-2 um sunt mai rezistente la uzare.
111

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 8.6. Ilustrarea schematic a proprietilor optice ale RDC, n funcie de densitatea particulelor
de umplutur; I = lumina inciden, R = reflexia, S = dispersia (dup Schmidseder).

La compozitele hibride moderne, dimensiunea preponderent a particulelor de


umplutur se situeaz n intervalul 0,1-1 um, materialele fiind denumite minihibride.
Tendina actual este de a ncorpora n compozite nanoumpluturi, a cror
dimensiune este inferioar lungimii de und a radiaiei vizibile; ca o consecin,
particulele nanometrice nu produc dispersie sau absorbie semnificativ a luminii, iar
suprafaa restaurrilor va fi cu mult mai strlucitoare. Un reprezentant al acestei clase de
materiale este produsul Filtek Supreme (3M ESPE), n care nanoumplutura este
reprezentat de particule de silice cu dimensiuni cuprinse ntre 20 nm i 75 nm, care, din
loc n loc, sunt unite ntre ele formnd nanoconglomerate.
Mrimea particulelor de umplutur este un factor hotrtor i n ceea ce privete
comportamentul n timp al restaurrilor compozite, mai exact, rezistena la uzare a
acestora.
Poate c ar fi nimerit s facem o precizare, i anume, c termenul corect care
definete totalitatea proceselor de natur tribologic de la suprafaa de contact a dou
corpuri i care are drept consecin modificarea strii iniiale a suprafeelor (de frecare),
este uzare, iar rezultatul fenomenului de uzare este uzura (verbul a uza face parte din
aceeai clas de conjugare cu verbul a freca: a freca/ frecare; a uza/uzare).
O uzur accentuat a restaurrilor determin un astect estetic necorespunztor din
cauza consecinelor pe care le are:
- apariia coloraiei marginale (la interfaa dinte/restaurare);
- modificarea culorii de suprafa (prin infiltrarea pigmenilor exogeni n stratul
superficial al materialului, devenit rugos n urma proceselor de abrazie i/sau erozive);
- modificarea morfologiei de ansamblu a restaurrii (uzur generalizat prin me
canism abraziv i/sau eroziv);
- smulgeri de material la interfaa dinte/restaurare (cu apariia cariilor secundare),
sau la nivelul suprafeelor ocluzale i chiar dislocarea restaurrilor din zona cervical
vestibular; n toate cazurile, este implicat stresul ocluzal.
Cu ct mrimea particulelor de umplutur este mai mic i densitatea lor mai mare,
cu att spaiile interparticule sunt mai mici i realizeaz o protecie mai bun a matricei;
faptul a fost demonstrat de Leinfelder i col. nc din anul 1986. Acest lucru explic de ce
compozitele cu particule mai mici de 1-2 um sunt mai rezistente la uzare.
111

A N C A VLCEANU

Rolul particulelor de umplutur, n procesul uzrii, este redat schematic n figura


8.7. i poate fi explicat n felul urmtor: n timpul procesului de masticaie, energia
generat este transmis prin bolul alimentar spre suprafaa rinii, unde este preluat de
particule i transmis spre matricea nconjurtoare. Particulele vor suferi ns o angulaie
care determin o concentrare de energie, prin a crei eliberare apar mici fisuri sau fracturi
la nivelul ariilor localizate. n acest fel, matricea rinoas din jurul particulelor se
degradeaz progresiv, pn la dispariie. Conform acestei teorii, o particul cu
dimensiune mai mare, sau mai dur, va genera o uzur mai accentuat.

Fig. 8.7. Exemplificarea mecanismului de degradare al RDC n timpul actului


masticator.

Micorarea dimensiunii particulelor de umplutur, la un nivel submicronic,


modific substanial modelul uzurii: compozitele cu microumplutur sunt caracteristic
susceptibile la uzarea localizat i tind s sufere fracturi n bloc (fig. 8.8.), n ariile cu
concentrare mare de stres (Leinfelder ). Cauza exact, pentru uzura localizat n ariile
de sprijin, nu este n ntregime cunoscut, dar se bnuiete a fi rezultatul micro fisurilor
localizate i desprinderii particulelor din matricea rinii (Lutz i col. ).
148

148

Dina

Fig. 8.8. Exemplificarea mecanismului uzurii prin stres ocluzal, n cazul RDC
microncrcate.

n urma corelrii rezultatelor clinice cu cele de laborator, C o n d o n ( 1 9 9 7 )


stabilete o legtur ntre mrimea particulelor i mecanismul uzrii; astfel, rinile
compozite cu particule mici sunt cel mai puin susceptibile la uzarea prin abrazie, n timp
ce compozitele microncrcate au prezentat o uzur prin impact mai accentuat;
compozitele cu particule mari au produs o uzur marcat la nivelul smalului antagonist.
O constatare interesant este cea a lui Suzuky i col. (1995): forma particulelor
de umplutur determin diferene nesemnificative ale valorilor uzurii, n situaia n
care mrimea lor este identic.
146

146

112

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Probabil, proprietatea cea mai rspunztoare de apariia defectelor localizate este


modulul de elasticitate. n timpul compresiunii, la un stres dat, modulul de elasticitate al
rinilor compozite microncrcate este apreciabil mai mic dect al acelora cu particule de
umplutur supramicronice; deci, primele se vor ndoi mai mult. Dac ncrctura ciclic
i deflecia consecutiv masticaiei depesc limita elastic a materialului, pot compromite
reconstituirea, prin apariia fenomenului de oboseal a matricei (fig. 8.9.). Acesta va
determina, att n cazul restaurrilor ocluzale, ct i al celor din regiunea cervical, ruperea
legturii adezive i apariia defectelor marginale, sau dislocarea materialului de restaurare.
Compozit microincarcat

Fig. 8.9. Rinile compozite microncrcate, fiind


elastice, absorb o parte din stresul ocluzal, n
timp ce compozitele hibride, fiind mai rigide,
sunt mai predispuse la dislocarea n bloc.

Att aspectul estetic, ct i comportamentul, n timp, al restaurrilor compozite, din


punct de vedere al dinamicii proceselor de uzare, este influenat, n parte, de rugozitatea
iniial a suprafeelor, care, la rndul ei, depinde de gradul de finisare al acestora.
Pentru a obine suprafee ct mai naturale, rugozitatea restaurrilor trebuie s fie ct
mai apropiat de cea a smalului; raportarea se face fie la nivelul unui singur dinte - n
cazul obturaiilor, fie la nivelul celorlali dini - n cazul restaurrilor mai ample, sau a
celor protetice.
Finisarea i lustruirea restaurrilor se realizeaz ntr-o anumit succesiune de etape:
freze diamantate de finisat, apoi discuri (Super Snap - Shofu sau sistemul So-Flex -3M
ESPE), polipanturi i, n final, perii i pufuri; pentru suprafeele proximale se pot folosi
icurile metalice diamantate (piese de mn diamantate) i benzile de finisat (fig. 8.10.).
Utilizarea instrumentelor rotative, destinate finisrii i lustruirii restaurrilor, trebuie
s fie intermitent i nsoit de un sistem de rcire corespunztor, pentru c, n caz contrar,
se produc creteri ale temperaturii cu 5,6 C (Zach i Cohen ), care, pe de-o parte, pot
cauza suferin pulpar ireversibil, iar pe de alt parte, genereaz microfisuri pe suprafaa
i n straturile imediat subiacente suprafeei compozitelor (Leinfelder ).
148

146

113

A N C A VLCEANU

a
b
c
d
Fig. 8.10. Instmmente destinate finisrii i lustruirii RDC: a - freze diamantate cu granulaie fin,
b - discuri abrazive din material plastic, c - sistem de pilioare diamantate, d - benzi abrazive din
material plastic, pentru zonele interproximale.

n orice caz, mai devreme sau mai trziu, suprafeele restaurrilor din rini
compozite vor prezenta un oarecare grad de rugozitate, acesta depinznd, n mare msur,
de mrimea particulelor de umplutur; n general, compozitele cu microumplutur
prezint suprafee finite mai netede dect cele hibride, iar cele cu umpluturi nanometrice
sunt mai fmisabile dect cele cu microumplutur.
R D C pentru tratamente indirecte
n principiu, rinile diacrilice compozite destinate laboratorului au aceeai
compoziie i aceleai proprieti estetice i mecanice cu cele ale materialelor utilizate n
cabinet, cu precizarea c, pentru unele produse, polimerizarea iniiat n lumin vizibil
trebuie completat cu un regim termic i de presiune.
RDC, utilizate n laboratorul de tehnic dentar, trebuie s fie ct mai fluide, pentru a se
putea depune pe suprafaa metalic n straturi subiri, de 10-25 um; din aceast cauz, mrimea
ideal a particulelor trebuie s fie ntre 1 i 5 um.
Utilizarea RDC, n confecionarea protezelor fixe, a crescut spectaculos n ultimii 10 ani;
cu toate acestea, utilizarea RDC, ca materiale de placare a scheletelor metalice, prezint unele
particulariti de care medicul trebuie s in seama:
- RDC nu conserv n condiii optime stopurile ocluzale; de aceea, atunci cnd este
posibil, acestea trebuie s se situeze pe structur metalic (compromis estetic);
- suprafeele din RDC favorizeaz aderena plcii microbiene, ceea ce face total
contraindicat plasarea acestor materiale subgingival; corect ar fi ca, la acest nivel, s ptrund
numai colereta metalic, iar materialul compozit s nu vin n contact cu parodoniul marginal;
- din cauza proceselor de uzare, suprafeele compozite devin, cu timpul, rugoase i se
impregneaz cu pigmeni, ceea ce determin un aspect cromatic nesatisfctor.
Ceromeri
Ceromerii sunt rini diacrilice compozite care au ncorporate, n umplutura
anorganic, particule ceramice; materialul devine, astfel, un polimer optimizat cu particule
ceramice.
114

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Primul reprezentant al acestei clase este destinat laboratorului; este vorba de


produsul Targis (Ivoclar), dup care a urmat alternativa pentru cabinet - Tetric Ceram
(Vivadent); acesta din urm poate fi utilizat cu succes n toate tipurile de caviti, precum
i la repararea faetelor polimerice sau ceramice.
Ormoceri
Ormocerii (organically modified ceramics) aparin aceleiai clase de materiale cu
rinile diacrilice compozite de care se difereniaz prin compoziia fazei organice
constituit din monomeri anorgano-organici; materialul este gata policondensat, fiind,
practic, un polimer anorgano-organic. Datorit acestei particulariti, contracia de
polimerizare este redus cu 50% fa de cea a RDC, iar modulul de elasticitate este mic,
comparabil cu cel al compomerilor (COPM). La ora actual, exist dou produse
comerciale: Admira (Voco) i Definite (Degussa), ambele cu indicaii de utilizare n toate
tipurile de caviti i n reparaiile intraorale ale fracturilor de la nivelul faetelor
polimerice sau ceramice.
Din cele artate, putem trage concluzii importante n ceea ce privete indicaia
clinic de utilizare a diferitelor tipuri de materiale compozite, n funcie de localizarea i
ntinderea deficitului de substan dur, de etiologia fenomenelor de uzare, de tipul de
ocluzie i de masticaie, precum i de numrul i ntinderea restaurrilor de la nivelul unei
arcade dentare.

8.2.2. Cimentul ionomer de sticl (CIS)


Alturi de adezivii dentinari i rinile diacrilice compozite, cimentul ionomer de sticl
joac un rol foarte important n cadrul reconstituirilor adezive, att n refacerea prin tehnic
direct a morfologiei dinilor, ct i n cimentarea restaurrilor realizate prin tehnic indirect.
Elaborate de Wilson i colaboratorii si, n anul 1971, cimenturile ionomer de sticl
(CIS) mbin proprietile optice ale cimenturilor silicat cu adeziunea chimic i biocompatibilitatea cimenturilor policarboxilat de zinc.
Ele pstreaz, n principiu, compoziia pulberii cimenturilor silicat (sticle aluminosilicaf)
i compoziia lichidului cimenturilor policarboxilat (soluie apoas de acid policarboxilic).
Cele mai importante proprieti clinice ale CIS sunt:
- realizeaz adeziune chimic la smal i dentina, i, n general, la orice suprafa
polar (metale acoperite de un strat superficial de oxizi: oel inoxidabil, staniu, cupru), dar
nu ader la suprafeele chimic inerte (ceramic i metale nobile);
- are aciune carioprofilactic prin eliberarea ionilor de fluor; cercetrile de laborator
au relevat c cimenturile ionomer de sticl, de toate tipurile, continu s elibereze fluor
mai mult de un an dup priz;
- rezistena n timp la microinfiltraii este foarte mare; s-au raportat perioade de
peste 15 ani (Mount ).
123

115

A N C A VLCEANU

Utilizate, iniial, de McLean i Wilson (n 1977), ca baze sau substitueni ai dentinei sub
restaurrile din RDC, astzi, aceste materiale au o gam larg de utilizri:
- obturaii de baz, lineri;
- tehnica sandwich nchis i deschis;
- restaurarea final a leziunilor din regiunea cervical vestibular, fr a fi necesar
prepararea de caviti, ci doar condiionarea suprafeelor;
- obturaii de canal;
- obturaii retrograde (dup rezecie apical);
- reetaneizarea marginal a unor restaurri vechi;
- sigilarea anurilor i fosetelor.
n 1988, Wilson i McLean au clasificat CIS n funcie de utilizarea lor, dup cum
urmeaz:
tip. I - CIS pentru fixare (lipire);
tip. II - CIS pentru restaurri estetice;
- CIS armate cu metale;
tip. III - CIS lineri sau obturaii de baz;
tip. IV - C I S pentru refaceri de bonturi.
Diferena dintre cele patru tipuri const n dimensiunea particulelor de umplutur, tipul
poliacidului/copolimerilor i aditivii din pulbere.
Pulberea cimenturilor de restaurare conine particule de sticl de pn la 40 um, n
timp ce, n pulberea celor pentru cimentare, mrimea particulelor este de pn la 25 um;
aceast diferen este determinat de cerine de ordin clinic, i anume: cimenturile de
cimentare trebuie s se ntreasc ntr-un strat subire, n timp ce pentru restaurri este
necesar un ciment mai rezistent. n plus, mrimea particulelor are influen i asupra prizei
cimentului, astfel, cu ct particulele sunt mai fine, cu att priza este mai rapid.
Prin nlocuirea total a calciului cu stroniul, sau parial cu bariu, sau cu lantaniu, sticla
devine radioopac, aceasta reprezentnd o cerin esenial n practica medical dentar.
Introducerea fluorului n compoziie confer acestor materiale un deosebit efect
terapeutic (carioprofilactic).
Lichidul cimenturilor ionomer de sticl conine polimeri ionici suspendai n ap, n
care a fost introdus o mic cantitate de acid tartric; rolul acidului tartric este de a reduce
timpul de priz i de a crete rezistena mecanic a materialului.
Mecanismul de priz al CIS are la baz o reacie de tip acid-baz care se desfoar
n mediu apos, ntre pulberea de sticl i poliacid, procesul decurgnd n mai multe etape;
reacia evolueaz i dup ntrirea cimentului, astfel c rezistena acestuia continu s
creasc timp de 24 de ore; totui, proprietile fizice ale CIS (tip. II), sunt inferioare
celor ale rinilor compozite.
Reacia de priz este nsoit de o contracie volumetric de 4,4%, care, ns, nu
afecteaz adeziunea n aceeai msur ca n cazul compozitelor, posibil din cauza vitezei
mai mici de desfurare.
Adeziunea CIS la structurile dure dentare
Wilson i McLean consider c cimenturile ionomer de sticl ader chimic la
smalul i dentina netratat, n mediul umed al cavitii bucale.
116

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Cimentul ionomer de sticl stabilete legturi ionice i polare cu structurile dintelui;


fiind puternic ionic i hidrofil, contracareaz efectele pe care apa din structura dintelui le
are fa de celelalte materiale; mai mult, prin coninutul crescut n grupri carboxil,
realizeaz legturi de hidrogen cu substratul. Datorit multitudinii de legturi de hidrogen
i a legturilor ionice care determin o aderare stabil a cimentului ionomer pe esuturile
dentare, adeziunea este de durat. O rupere temporar a unei legturi nu are nici o influen
asupra comportamentului per-ansamblu. Pe de alt parte, structurile dure dentare i, n
special, dentina, au un comportament dinamic; n aceste condiii, materialul adeziv trebuie
s aib capacitatea de a le reface. Cnd legturile chimice covalente sunt odat ntrerupte,
ele nu se mai pot reface; n schimb, legturile ionice i cele polare, care asigur adeziunea
cimentului, se refac. Aceste legturi sunt responsabile de adeziunea la dentina a CIS n
mediul bucal.
S-a constatat c adeziunea CIS este mai slab la nivelul dentinei i a cementului
dect la nivelul smalului, unde mecanismul predominant l reprezint aderarea de apatit.
Concluzia sugerat de Wilson, Prosser i Powis , n urma unui studiu, este c ionii
de calciu i gruprile fosfat sunt scoase din hidroxiapatit printr-o serie de schimburi
ionice, realiznd o zon de grani ntre ciment i apatit, care este format dintr-un strat
intermediar de fosfai de calciu, aluminiu i poliacrilai.
n ciuda faptului c numeroase studii au ncercat s dovedeasc aderarea
ionomerului de sticl la colagen, concluzia final a fost c nu se produce adeziune ntre
colagen i elementele ionomerului de sticl.
123

Adeziunea dintre CIS i R D C


Folosirea cimentului ionomer de sticl ca baz sub compozite este cunoscut sub
denumirea de tehnica sandwich" sau tehnica laminar n dou straturi. Posibilitatea
aderrii compozitelor la CIS a fost cercetat de McLean; el a constatat c tria adeziunii
dintre cele dou materiale este mai mare dect coeziunea cimentului, ceea ce nseamn c
adeziunea este limitat de coeziunea cimentului.
Realizarea restaurrilor prin tehnica sandwich trebuie s se fac innd cont de
cteva aspecte :
- inserarea materialului se va face n condiii de perfect izolare;
- nainte de aplicarea CIS, este necesar condiionarea dentinei cu soluie de acid
poliacrilic 10%, timp de 10-15 secunde (pentru ndeprtarea smear layer-ului);
- n momentul aplicrii cimentului n cavitate, acesta trebuie s prezinte luciu de
suprafa, ceea ce certific realizarea unui adeziuni de bun calitate la substrat;
- gravarea acid a smalului se face concomitent cu cea a suprafeei de ciment;
- timpul optim de aciune al acidului la suprafaa cimentului este 20"-30";
- condiia realizrii unei bune adeziuni ntre RDC i CIS o reprezint priza complet
a cimentului naintea gravrii acide;
- grosimea stratului de ciment trebuie s fie de cel puin 1 mm, din dou motive i
anume: n timpul gravrii acide, prin splare i uscare se produc fisuri, iar n timpul
polimerizrii compozitului, datorit contraciei de polimerizare, apare o suprasolicitare a
117

ANCAVLCEANU

cimentului. Cu ct stratul de ciment este mai gros, cu att adeziunea este mai durabil
(McLean );
- mbuntete estetica restaurrilor din rini compozite n cavitile adnci de
clasa a IlI-a, a IV-a i a V-a (pe dinii frontali), deoarece, avnd un aspect apropiat de cel
al dentinei, mpiedic producerea efectului de halou, pe care compozitele microncrcate
(mai translucide) l pot genera;
- n cavitile de clasa a Il-a, este recomandat utilizarea cermet-ului (CIS care au
nglobate n pulbere metale nobile: aur sau argint), pn n apropierea punctului de
contact, de unde restaurarea se va face cu RDC - tehnica sandwich deschis.
4

Utilizate ca materiale de restaurare coronar de sine stttoare, rezultatele estetice


sunt inferioare fa de cele ale rinilor compozite; acestea depind de compoziia sticlei i
de adaosul de pigmeni (oxid feric i negru de fum pentru reglarea nuanei de gri).
Transluciditatea cimenturilor ionomere este mai mic fa de cea a rinilor compozite,
din acest punct de vedere, ele apropiindu-se mai mult de aspectul dentinei; opacitatea
materialului este influenat de absorbia de ap; astfel, dac n timpul prizei exist
umiditate crescut, se produce o cretere a opacitii.
Dup inserare, n timpul perioadei iniiale de ntrire (4-8 minute), nu se va aciona
asupra restaurrii; matricea conformatoare se va ndeprta dup acest interval de timp, iar
pe suprafaa cimentului se va aplica un lac protector.
Finisarea restaurrii, n vederea unei bune adaptri n ocluzie, se va face cu freze
diamantate cu granulaie fin, abia dup 15 minute, dup care, suprafaa prelucrat trebuie
reacoperit cu o pelicul de lacuri pe baz de rini naturale sau sintetice cu adaos de
solveni, sau rini fotopolimerizabile (adezivi).
Finisarea se va finaliza dup 24 de ore, cu ajutorul discurilor flexibile, sub rcire
permanent. Aspectul suprafeelor rezultate nu se va putea ns compara cu cele ale
restaurrilor compozite; ele vor prezenta rugoziti care se vor accentua o dat cu trecerea
timpului.
Sub aciunea fluidelor din cavitatea bucal, suprafeele reconstituirilor din CIS
sufer un proces de eroziune (uzur prin mecanism eroziv) mai accentuat n primele
minute dup inserare i mult diminuat ulterior. n cazul restaurrilor cervicale, la uzura
prin mecanism eroziv se adaug i cea prin mecanism abraziv (produs n timpul
penajului) i uneori stresul ocluzal (n caz de bruxism).
Imposibilitatea obinerii unor suprafee lucioase, eroziunea de lung durat, precum
i rezistena mai mic la abrazie determin modificarea n timp a cromaticii restaurrilor
din CIS (din cauza impregnrilor cu colorani nicotinici, alimentari...). Aceast alterare
cromatic se produce fie n grosimea stratului de material, fie la interfaa dintre obturaie
i smal.
8.2.3. Materiale hibride RDC-CIS
Aceste materiale au fost elaborate din dorina de a reuni calitile cimenturilor
ionomer cu cele ale rinilor diacrilice compozite.
118

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Din aceast categorie fac parte:


1. CIMR - cimenturi ionomere modificate cu rini, care se apropie, din punct de
vedere al proprietilor, de CIS;
2. COMP - compomeri, mai apropiai de RDC.
Cimenturi ionomere modificate cu rini (CIMR)
Cimenturile ionomer de sticl modificate cu rini sunt materiale derivate de la CIS
convenionale, prin grefarea unor grupri polimerizabile (de ex. metacrilice); mecasnismul
de priz principal este reacia acid-baz, avnd ca mecanism secundar polimerizarea (autoi/sau fotopolimerizare).
Exist patru tipuri de CIMR, care se difereniaz prin dimensiunea particulelor, tipul
poliacidului / copolimerilor i aditivii din pulbere; n funcie de indicaia clinic de
utilizare, ei se pot clasifica:
Tip. I - sunt destinate pentru fixarea (lipirea) lucrrilor protetice; sunt contraindicate
n cazul fixrilor adezive ale coroanelor sau inlay-urilor integral ceramice, din cauza
proprietilor mecanice inferioare comparativ cu cele ale cimenturilor rinice (CR).
Tip. II - sunt indicate pentru restaurarea final a cavitilor de clasa a IlI-a i a V-a,
la pacienii cu activitate carioas intens (din cauza efectului cariostatic) i n cazul
dinilor temporari. Aceast limitare a indicaiilor clinice se datoreaz, n primul rnd,
rezistenei mecanice i la uzare mai reduse, dar i aspectului estetic mai puin satisfctor
(n comparaie cu RDC). Ceea ce las de dorit este opacitatea i modificrile cromatice din
cauza absorbiei de ap a materialului.
Dei, numeroase CIMR de restaurare sunt fotopolimerizabile, o trstur esenial
este aceea c fac priz i la ntuneric, dar mai lent, aceasta fiind insuficient i inferioar
celei produse prin fotopolimerizare.
Avantajele pe care aceste materiale le prezint sunt:
- aciditate iniial mai sczut fa de CIS;
- eliberare de ioni de fluor relativ crescut (dar mai mic dect CIS);
- mai puin sensibile la umiditate dect CIS;
- rezisten mecanic mai bun dect CIS (sunt mai puin fragile);
- aspect estetic superior fa de CIS, dar inferior fa de RDC i COMP;
Tip. III - lineri sau obturaii de baz - sunt indicate n cazul cavitilor care au o
margine situat n dentina, datorit proprietii materialului de a elibera ioni de fluor.
Mecanismul de iniiere este autopolimerizabil, motiv pentru care produsul este livrat n
sistem bicomponent. Adeziunea CIMR la esuturile dentare este mai slab dect cea a CIS;
din aceast cauz, ele sunt mai susceptibile dect CIS la dizlocri provocate de contracia
de polimerizare a rinii supraiacente, cu care se face restaurarea final a cavitii; n
schimb, adeziunea dintre CIMR i RDC este superioar fa de cea dintre CIS i RDC.
Pentru a mbunti adeziunea la dentina, majoritatea productorilor recomand
condiionarea acesteia, cu sau fr aplicarea ulterioar a primerului.
Tip. IV - materiale pentru refaceri de bonturi (fiind cu aproximativ 40% mai
rezistente dect CIS). Totui, pentru distruciile extinse, sunt vulnerabile, aa c, n aceste
situaii, sunt preferate RDC, n asociere cu sisteme de retenie.
119

A N C A VLCEANU

Compomeri (COMP)
Componerii sunt materiale hibride, fiind, din punct de vedere chimic, rini
compozite modificate cu poliacizi. Mecanismul primar de ntrire este fotopolimerizarea,
urmat, ntr-o faz tardiv, de reacia acid-baz.
Valorile ridicate ale adeziunii la smal i dentina a unor COMP (utilizai mpreun
cu agenii de condiionare sau cu adezivii corespunztori), duritatea i modulul de
elasticitate mai mici dect ale RDC, precum i rezistena la uzare, comparabil cu a
acestora, determin utilizarea lor, cu predilecie, n cazul leziunilor de abfracie.

8.2.4. Ceramica dentar


n categoria ceramicilor dentare intr toate materialele anorganice, nemetalice,
obinute la temperaturi nalte, cu punct de plecare de la o pulbere, a cror consolidare se
face prin sintetizare, cristalizare sau priza unui liant.
Ceramica dentar are o structur heterogen, fiind format din dou faze:
- faza amorf (sticl transparent - Ortoclas, Albit, Anortit);
- faza cristalin (opac) - dispersat uniform n faza amorf (ex. leucit).
Cristalele (care alctuiesc faza cristalin) ndeplinesc un rol dublu:
- asigur un aspect estetic apropiat de cel al smalului natural, prin modificarea
transparenei masei ceramice (prin procese de reflexie, refracie i absorbie);
- cresc rezistena ceramicii la solicitrile mecanice din cavitatea bucal (prin
creterea rezistenei la arderile din cuptor).
Deoarece biocompatibilitatea i estetica maselor ceramice nu comport nici un fel
de dubii, singura problem care se ridic este cea legat de rezistena mecanic a acestora;
din acest motiv, chiar i la ora actual, ceramica se utilizeaz cu precdere la placarea
scheletelor metalice, fapt ce asigur rezistena mecanic a reconstituirilor.
Era metalo-ceramicii a nceput n anii '70, cnd s-au perfectat metodele de
sintetizare la temperaturi joase ale ceramicii, fcnd posibil utilizarea acesteia n asociere
cu aliaje nenobile.
De la introducerea primelor sisteme metalo-ceramice, gradul de utilizare al acestora,
n cadrul tratamentelor protetice, a cunoscut o continu cretere, astfel c, la ora actual,
reprezint alternativa la care apeleaz cei mai muli medici, atunci cnd urmresc
obinerea unor rezultate deosebite n ceea ce privete aspectul estetic i fiabilitatea unor
restaurri de amploare.
Biocompatibilitatea ndoielnic a diferitelor aliaje utilizate ca suport, n cadrul
tehnicilor metalo-ceramice, precum i rafinarea gustului estetic au determinat un interes
crescnd fa de sistemele integral ceramice, care, n ultimul timp, sunt din ce n ce mai
des solicitate de pacieni. Cu toate acestea, n momentul de fa, din cauza fragilitii
acestor sisteme, ele se aplic doar n cazul unor restaurri de amploare mic: inlay-onlayuri, proteze unidentare sau proteze pariale fixe de amplitudine mic.
Ca o soluie alternativ, care s satisfac att cerinele de ordin estetic, ct i pe cele
de biocompatibilitate, s-au dezvoltat tehnicile de galvanoformare; n cadrul acestora,
120

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

suportul metalic este reprezentat de o cap din aur cu o puritate de 99% (obinut prin
galvanizare) i o grosime de 0,3-0,4 mm, peste care se aplic materialul estetic (de obicei,
polisticl sau ceramic).
Perfecionarea tehnologiei galvanoformrii face posibil, astzi, acoperirea (prin
galvanizare) cu aur a diferitelor suprafee metalice sau nemetalice, determinnd trans
formarea acestora, din suprafee cu potenial toxic, n suprafee biocompatibile; desigur c
aceast tehnic atrage creterea preului de cost al lucrrii protetice, ceea ce, pentru ara
noastr (i nu numai), reprezint un inconvenient major.

Clasificarea maselor ceramice n funcie de compoziie


Referindu-se la toate masele ceramice utilizate n medicina dentar (ceramici pentru
tehnica metalo-ceramic i cele pentru sisteme integral ceramice), adoun a propus, n
1965, urmtoarea clasificare:
24

1. ceramica feldspatic:
- prima generaie (ceramic feldspatic tradiional) - utilizat la placarea sche
letelor metalice n tehnica metalo-ceramic;
- a doua generaie (ceramic feldspatic modern) - are un coninut ridicat de leucit,
fiind utilizat preponderent la confecionarea restaurrilor integral ceramice; sintetizarea
masei ceramice se face pe un nucleu dintr-un material compatibil cu masa ceramic pentru
placare sau injectare.
2. ceramica aluminoasa - are un coninut ridicat n alumin (ntre 40% i 85%
AI2O3), ceea ce i asigur caracteristici mecanice superioare. Cea cu un coninut de
alumin mai mare de 85% este utilizat la confecionarea corpurilor implantelor i
prezint o duritate i o rezisten la compresiune deosebit de mari, elasticitate ridicat, ns
o rezisten, la ncovoiere i traciune, relativ sczut; din aceast cauz, este imposibil
confecionarea unor implante suple; diametrul minim al acestora ar trebui s fie ntre
3-5 mm.
Ceramica aluminoasa monocristalin are o structur identic cu cea a safirului, este
incolor i translucid ca sticla, are o suprafa neted i luciu de oglind.
Exist, n principiu, trei tipuri de ceramic aluminoasa:
- cu 40% alumin (elaborat de McLean n 1965);
- cu 65% alumin (sistemul Cerestore);
- cu 85% alumin (sistemul In-Ceram).
3. ceramica sticloas (ceramic vitroas sau vitroceramic) - caracterizat printr-o
structur cristalin neregulat, care determin o cretere semnificativ a rezistenei.
Ceramica sticloas poate fi pe baz de tetrafluorosilicat (sistemul Dicor) sau pe baz de
apatite (sistemul Cerapearl - a fost scos de pe pia); ceramica este pus n form prin
tehnica cerii pierdute, urmat de ceramizare (cristalizare n masa sticloas) i acoperirea
consecutiv cu straturi fine, pentru individualizarea estetic.
121

A N C A VLCEANU

Domenii de utilizare ale ceramicilor dentare


Proprietile estetice i biologice ale maselor ceramice le indic pentru o foarte larg
utilizare, att n medicina dentar restauratoare, ct i n parodontologie, ortodonie i
implantologie:
1. n stomatologia restauratoare:
- la confecionarea de proteze unidentare sau pluridentare:
- incrustaii - realizate prin tehnica depunerii de straturi ceramice succesive pe
nucleu ceramic dur sau pe metal, sau tehnici CAD/CAM;
- coroane de nveli (Jacket);
- coroane mixte metalo-ceramice;
- puni metalo-ceramice i integral ceramice (n terapia edentaiilor reduse, inclusiv
puni adezive);
- faete ceramice realizate prin tehnic indirect (n laborator), sau direct, prin
sisteme CAD/CAM;
- faete ceramice prefabricate (cu valoare istoric);
- dispozitive corono-radiculare ceramice (din oxid de zirconiu);
- dini artificiali din ceramic.
2. n ortodonie - la confecionarea brackets-urilor ceramice;
3. n chirurgia parodontal - pentru umplerea defectelor osoase, n scopul acce
lerrii refacerii esutului osos; se utilizeaz ceramica pe baz de hidroxiapatit resorbabil
sau neresorbabil i biovitroceramica;
4. n implantologia oral:
- pentru realizarea implantelor ceramice (pe baz de AI2O3 sau din oxizi de
zirconiu);
- acoperirea cu ceramic (pe baz de hidroxiapatit) a implantelor din titan
(Bioceram, Frialit, Tiibingen, Cerasiv).
Avantajele i limitele utilizrii ceramicii dentare
Masele ceramice, prezint unele proprieti cromatice i optice incontestabile: stabilitate
cromatic, transluciditate i luciu de suprafa; n plus, ele sunt biocompatibile, au o
conductivitate termic redus, au stabilitate chimic i densitate de suprafa optim. Toate
aceste caracteristici fac ca ceramicile dentare s reprezinte prima opiune, atunci cnd scopul
primordial al tratamentelor restauratoare l reprezint aspectul estetic.
Din cauza duritii foarte mari, caracteristice maselor ceramice, ele sunt
contraindicate la pacienii bruxomani; n aceste cazuri se poate opta pentru lucrri
protetice mixte (coroane metalo-ceramice) la care suprafeele ocluzale s fie n ntregime
metalice. Dac acestea sunt refuzate de pacient, din considerente de ordin estetic, trebuie
s se ia msuri de protejare a suprafeelor ceramice ocluzale, prin aplicarea unor gutiere,
a cror menire este de a amortiza ocurile ocluzale i de a evita contactul distructiv dintre
dou suprafee dure (ceramic/ceramic, ceramic/smal). n acest fel, sunt protejate nu
numai restaurrile dentare, ci i integritatea parodoniului marginal.
122

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Susceptibilitatea la fisuri, att pe suprafaa, ct i n grosimea masei ceramice, uneori


prezente sub form de microfisuri nc din faza de ardere (dup Grifith ), face ca, n urma
unei solicitri supraliminare, acestea s se propage, putnd determina fracturi n masa
materialului.
Rezistena mecanic bun la compresiune, dar sczut la ncovoiere i fractur,
contraindic placarea cu ceramic a corpurilor de punte ntinse, din zona lateral a
arcadelor dentare. n aceste cazuri, este mai bine s se opteze pentru lucrri mobilizabile
de tipul protezelor scheletate, n care forele ocluzale sunt preluate parial de dinte, prin
intermediul restaurrii i parial de substratul muco-osos de la nivelul zonelor edentate.
Fracturile limitate, aprute la nivelul elementelor ceramice, dup fixarea final a
lucrrilor protetice, nu se pot corecta cu acelai material, ci doar cu ajutorul RDC, a cror
parametrii mecanici sunt mult diferii de cei ai ceramicilor dentare. Interferenele ocluzale,
nesesizate n etapa de prob a lucrrii protetice, sunt greu de corectat ulterior; oricum,
orice intervenie asupra stratului de glazur se soldeaz cu apariia unor suprafee rugoase,
care vor determina o uzare accelerat a antagonistului.
n fine, preul de cost ridicat al lucrrilor ceramice le face greu accesibile unei
categorii de populaie, destul de largi, din ara noastr.
25

Ceramica de placare (pentru tehnici metalo-ceramice)


Masele ceramice pentru placare se prezint n sistem bicomponent (pulbere/lichid);
pulberea este ambalat n flacoane de sticl pe care este specificat destinaia materialului
- opaquer, smal, dentina, colet etc. - precum i nuana acestuia. Lichidul, format din ap
distilat i alte adaosuri care-i cresc viscozitatea, este ambalat n flacoane prevzute cu
sistem de picurare.
Pulberea ceramicilor de placare conine componente principale ca:
- feldspat (ortoclaz, albit, anortit) - cu un nalt nivel de puritate, reprezint substana
de baz, gsindu-se n proporie de 60-80%;
- cuar - n proporie de 15-25%, reprezint masa refractar la temperatura de
ardere, asigurnd rezistena masei ceramice la variaiile termice;
- caolin - un aluminosilicat hidratat, n proporie de 2-3%, reprezint componenta
plastic a masei ceramice;
- adaosuri sub form de pulberi.
Toate componentele se gsesc amestecate n anumite proporii bine stabilite de
productor, fiind secret de fabricaie".
Masele ceramice, destinate arderii pe aliaje metalice, se prepar sub form de past
i se aplic n straturi succesive pe scheletul metalic, excesul de lichid absorbindu-se cu
ajutorul unei hrtii absorbante. Aceste ceramici ard la temperaturi mai joase (900-980 C)
dect cele destinate coroanelor Jacket ceramice; fuzionarea la temperaturi mai joase
reduce potenialul de distorsiune al componentei metalice.
La temperatura mediului ambiant, ceramica este casant i predispus la fisuri i
fracturi; din aceast cauz, pentru ca restaurarea, n ansamblu, s reziste la solicitrile
123

A N C A VLCEANU

funcionale din cavitatea bucal, n cazul lucrrilor metalo-ceramice, trebuie s se respecte


urmtoarele condiii:
- scheletul metalic s fie corect prelucrat;
- punctul de ardere al masei ceramice s fie cu cel puin 100 C inferior intervalului
de topire al aliajului;
- valorile coeficientului de dilatare termic ale metalului i ale masei ceramice s
fie ct mai apropiate.
Pentru limitarea propagrii fisurilor, un rol important l joac mrimea i densitatea
cristalelor; cu ct acestea sunt mai dese i mai mari, propagarea fisurii va fi frnat prin
ntlnirea cu mai multe obstacole, pn i va pierde complet din putere i se va opri la
nivelul unui cristal (fig. 8.11.). O concentraie prea mare de cristale are ns efecte negative
din punct de vedere estetic.

Fig. 8.11. Prezentare schematic a modalitii de


frnare a propagrii fisurilor n masa ceramic, prin
creterea densitii cristalelor (dup Bratu).

Pentru obinerea unor rezultate clinice estetice cu ajutorul coroanelor metaloceramice, prepararea bontului coronar trebuie s se fac n aa fel nct, tehnicianul dentar
s aib suficient spaiu pentru toate straturile de material: metal, strat opac, strat translucid
i glazur; atunci cnd spaiul disponibil este prea mic, restaurarea va fi ori
supradimensionat (contur inestetic i retenie de plac), ori va avea aspect opac (senzaia
de dinte mort).
O atenie deosebit trebuie acordat preparrii zonei cervicale a bontului coronar;
corectitudinea preparaiei i a nivelului la care se situeaz aceasta va influena aspectul
estetic, att prin prisma vizibilitii sau mascrii coleretei metalice, ct i prin prisma
sntii structurilor parodoniului marginal.
Mase ceramice pentru sisteme integral ceramice
Probster clasific masele ceramice, utilizate pentru sistemele integral ceramice, n:
- mase ceramice pe baz de oxizi: Hi-Ceram, In-Ceram Alumina i In-Ceram
Spinell;
- mase ceramice sticloase: ceramic Biodent pentru inlay-uri, Optec, Empress,
Ceramica feldspatic Celay, Cerec Dicor MGC.
n funcie de tehnologia folosit n cursul restaurrilor protetice, masele ceramice,
pentru sistemele integral ceramice, se clasific n cinci clase:
24

124

ESTETICA N MEDICINA DENTARA

1. depunere de straturi succesive de ceramic (tehnica stratificrii) - sistemul


Op tec;
2. turnare - Sistemul Dicor;
3. infiltrare i sintetizare - sistemul In Ceram;
4. injectare (presare) la temperaturi sczute sau nalte - IPS Empress, Optec OPC;
5. strunjire (prin frezaj sau sonoeroziune) - tehnici CAD/CAM: Cerec, Celay,
Procera, DentiCad.
Eliminarea scheletului metalic a impus o mbuntire a proprietilor mecanice ale
maselor ceramice; aceasta s-a obinut prin creterea concentraiei de leucit, respectnd
urmtoarele condiii:
- cristalele inclavate s fie ct se poate de mici;
- densitatea cristalelor s fie ct mai mare;
- distribuirea cristalelor n faza amorfa s fie ct mai omogen;
- legtura dintre cristale i faza vitroas s fie ct mai puternic.
Dezavantajele unei concentraii crescute de leucit rezid ntr-o dispersie i absorbie
a luminii care nu se apropie de aspectul smalului natural, ceramica avnd nuane
alb-opace.
O proporie optim de leucit s-a obinut n cazul ceramicii Empress, unde cris
talele au o dimensiune de aproximativ 3 um, fiind distribuite omogen n masa vitroas.
In plus, ceramica Empress prezint o rezisten mecanic la traciune i ncovoiere
(145Mpa) cu aproape 50% mai mare dect masele utilizate n tehnica metalo-ceramic.
n general, creterea rezistenei mecanice se poate obine prin adugarea cristalelor
de A I 2 O 3 (preconizat de McLean n 1965), care formeaz o legtur puternic cu matricea
sticloas i au o rezisten mai mare dect cristalele de leucit; i n acest caz, rmn
valabile aceleai condiii enunate mai sus. Cu toate acestea, nglobarea aluminei (AI2O3),
prezint unele deosebiri fa de nglobarea cristalelor de leucit:
- cristalele de alumin nu se formeaz prin cristalizare din faza sticloas;
- coeficientul de dilatare termic este aproape identic cu cel al sticlei feldspatice,
ceea ce face ca tensiunile interne din masa ceramic s fie foarte mici;
- din punct de vedere optic, prin dispersia mare a luminii n interiorul materialului,
ceramica aluminoasa va avea ntotdeauna un aspect opac, ceea ce o indic la
confecionarea nucleului ceramic, peste care se va aplica o ceramic translucid.
Dintre produsele integral ceramice disponibile, fac parte, n ordine crescnd, din
punct de vedere al fineii i densitii cristalelor de A 1 0 : Vitadur-N, Hi-Ceram,
In-Ceram.
O alt modalitate de cretere a rezistenei ceramicii se bazeaz pe rearanjarea
structurii microscopice a unor substane cristaline ( Z r 0 ) , n timpul trecerii de la o
temperatur nalt la una sczut; ceramicile cu coninut de zirconiu, datorit rezistenei
crescute, sunt indicate pentru confecionarea dispozitivelor corono-radiculare.
n ultimii ani, o dat cu dezvoltarea maselor ceramice moderne, cu parametrii
mecanici superiori (ceramici armate, ceramic aluminoasa, pe baz de oxid de zirconiu,
ceramic cu coninut crescut de leucit), s-a pus tot mai mult accentul pe mbuntirea
aspectului estetic (truse speciale pentru individualizarea restaurrilor), a nchiderii
marginale, a adeziunii la structurile dure dentare i a comportamentului n mediul bucal.
2

125

ANCAVLCEANU

Ceramicile cu o rezisten crescut permit o grosime mai redus a materialului i n


consecin, un sacrificiu mai mic la nivelul esuturilor dentare. Unii autori susin c printr-o
raportare corespunztoare ntre dimensiunea miezului opac i cea a maselor ceramice de
placare, se poate obine combinaia optim dintre rezisten i estetic.
Rezistena n timp a restaurrilor protetice prin sisteme integral ceramice scade cu
40% din valoarea iniial; astfel, pentru ca o reconstituire din zona frontal s suporte fore
de 200 N, rezistena mecanic iniial trebuie s fie de aproximativ 400 N, iar pentru zona
lateral, valorile iniiale trebuie s ating 800 N, pentru ca, n final, s suporte 300 N; valorile
finale corespund cu media maxim a forelor ocluzale normale (Bratu).
Din punct de vedere al rezistenei la presiune, sistemele integral ceramice uzuale
(Dicor, Hi-Ceram) suport presiuni de 440-640 N, ceea ce reprezint aproximativ valorile
minimale admise; fa de acestea, sistemul In-Ceram, pe baz de ceramic aluminoasa,
prezint valori duble ale rezistenei la presiune, motiv pentru care este indicat nu numai
pentru coroanele de nveli, ci i la elaborarea unor puni de amplitudine redus.
Dup unele cercetri in vitro, se pare s sistemul In-Ceram poate fi utilizat i pentru
confecionarea punilor adezive sau a structurilor pe implante; rmne de vzut dac aceste
indicaii vor trece proba timpului".
Se consider c biocompatibilitatea sistemelor integral ceramice este bun, datorit
stabilitii legturilor chimice care se realizeaz ntre elementele componente i
compoziia chimic anorganic a ceramicii.
Legat de potenialul abraziv al maselor ceramice, s-a constatat c, dintre toate
materialele testate, cea mai accentuat abrazie a fost produs de masele ceramice sticloase.
n cadrui reconstituirilor integral ceramice, o dezvoltare apreciabil au luat-o
sistemele de frezare computerizat (CAD/CAM); dintre acestea, sistemele Cerec i Celay
sunt cele mai cunoscute i practicate. Aceste sisteme prezint, din punct de vedere estetic,
un dezavantaj serios, determinat de imposibilitatea stratificrii culorilor n blocurile de
ceramic, astfel c individualizarea restaurrilor este imposibil.
Dezavantajul principal al sistemelor integral ceramice l reprezint rezistena
sczut la forele de rupere (mai ales de forfecare) care favorizeaz apariia fisurilor i
fracturilor; se pare c acest neajuns poate fi parial compensat prin fixarea adeziv a
lucrrilor cu ajutorul cimenturilor diacrilice, cu iniiere dubl a polimerizrii. Utilizarea
tehnicii adezive presupune gravarea acid att a esuturilor dure dentare (cu acid
ortofosforic), ct i a feei interne a restaurrilor (cu acid fluorhidric), aplicarea unui
adeziv dentinar i procedee de silanizare. Tehnica adeziv de fixare a lucrrilor integral
ceramice este contraindicat n cazul sistemului In-Ceram, pentru care se recomand
tehnica clasic de cimentare.
Un alt aspect, de care trebuie s se in cont, este faptul c, grosimea masei ceramice
de la nivelul unei restaurri trebuie s fie peste tot aceeai; aceasta nseamn c, n cazurile
cu pierderi mari de esut dentar dur, sistemele integral ceramice sunt mai puin indicate.
Sistemele integral ceramice ating performane estetice superioare celor metaloceramice, mai ales datorit eliminrii scheletului metalic, care, n timp, sufer procese de
coroziune i galvanism, imprimnd restaurrilor o biocompatibilitate mai redus.
Indicaiile sistemelor integral ceramice vizeaz: confecionarea inlay-onlay-urilor, a
faetelor ceramice, a coroanelor de nveli i a unor puni de ntindere mic (un intermediar).
126

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Datorit faptului c limita preparaiei pentru o coroan integral ceramic nu trebuie


s se situeze ntotdeauna subgingival (numai n cazurile de discromii accentuate),
integritatea gingiei marginale este protejat la maxim.
Coroanele i faetele integral ceramice permit transmiterea luminii la nivelul
structurilor dentare subiacente far a produce efecte de culoare inestetice la nivelul
festonului gingival (aa cum se ntmpl n cazul coleretei metalice de la coroanele metaloceramice.).

8.2.5. Polisticle
Polisticlele sunt materiale polimerice (sticle polimerice), difereniindu-se de RDC
prin faptul c monomerii de baz sunt polifuncionali (n RDC, monomerii sunt
difuncionali), ceea ce n plan clinic, determin o mbuntire a proprietilor cromatice
i mecanice.
Polisticlele au fost elaborate din dorina de a oferi medicilor o alternativ la
ceramicile dentare, care s corespund din punct de vedere estetic i, n acelai timp, s
fie mai puin rigide; prima polisticl comercializat a fost Artglass, pentru restaurri prin
tehnic indirect, respectiv, Solitaire, pentru restaurri directe, ambele fiind produse de
firma Heraeus Kulzer.
Gama coloristic a polisticlelor prezint stabilitate cromatic, datorit introducerii
umpluturii organice (silice activ reologic i microumplutur sub form de sticl bariualumino-silicat).
Comportamentul optic, din punct de vedere al proceselor de absorbie i reflexie ale
luminii, ce ofer posibiliti de difereniere cromatic practic nelimitate (dar foarte
apropiate de cele ale structurilor naturale), se datoreaz componentelor reactive, multiplu
ncruciate, de tip sticl organic; totodat, pentru individualizarea dinilor, productorul
a pus la dispoziie trusa Artglass creative".
Biocompatibilitatea Artglass-ului este comparabil cu cea a materialelor ceramice:
este bine tolerat de parodoniul marginal i nu favorizeaz retenia de plac bacterian (cu
condiia s fie corect confecionat i bine prelucrat).
In ceea ce privete duritatea materialului, aceasta este comparabil cu cea a
smalului i a ceramicilor dentare convenionale (380HV), iar rezistena la fractur se
situeaz n jurul valorii de 1,9 MPa, n timp ce compozitele i materialele ceramice au o
valoare de 0,8 MPa.
Artglass-ul are un modul de elasticitate mic: 102 GPA, fa de cel al smalului de
50-58 GPa sau 50-58 GPa la ceramicile de placare. Modulul de elasticitate redus, permite
materialului s absoarb energia generat n cursul solicitrilor mecanice, motiv pentru
care este indicat ca material de placare la nivelul suprafeelor ocluzale ale structurilor pe
mplnte; n acest caz, impactul ocluzal este preluat i amortizat de Artglass, iar stresul
generat la interfaa implant/esut osos este mult diminuat.
O alt caracteristic important a Artglass-ului este comportamentul acestei
polisticle la procesele de uzare prin mecanism abraziv; datele publicate de productor,
obinute n urma experimentelor efectuate in vitro ntr-un simulator de masticaie, indic
127

A N C A VLCEANU

o uzur, echivalent cu cinci ani de funcionare a materialului n cavitatea bucal, de


55 um. Prin compararea pierderilor de material, prin mecanism abraziv, n cazul
contactelor smal/smal, smal/ceramic i smal/Artglass (fig. 8.12.), s-a constatat c, n
cadrul cuplei de frecare smal-Artglass, acestea au avut cele mai mici valori (95 n m ) .
Concluzia, care s-a tras n urma acestui test experimental, a fost c, att pierderile de
material la nivelul polisticlei, ct i cele de la nivelul smalului antagonist sunt egale sau
chiar mai mici dect ntr-un contact smal/smal.
sBial pe Miial

> m a l l pe c e r a m i c a

Miialt p c Arllavs

Fig. 8.12. Exemplificarea pierderilor de material prin m e c a n i s m


abraziv de la nivelul cuplelor tribologice: smal/smal,
smal/ceramic, smal/Artglass.

Acest comportament prietenos" al Artglass-ului fa de smalul natural, 1-a determinat


pe productor s l indice, fr rezerve, ca material de restaurare att n zona frontal, ct i n
cea lateral a arcadelor dentare. Investigaiile clinice indic ns, faptul c Artglass-ul, pe
termen lung, nu conserv stopurile ocluzale, motiv pentru care, utilizarea lui, n zonele
cheie" ale arcadelor dentare, trebuie s se fac cu mare pruden.

128

ETAPE TERAPEUTICE N
ESTETICA DENTAR
9.1. ETAPA PRELIMINAR
Etapa preliminar urmrete, n primul rnd, stabilirea unei relaii de ncredere ntre
medic i pacient.
Evaluarea profilului psihologic trebuie s se fac nc din timpul primei edine,
ocazie cu care vom urmri s aflm ct mai multe lucruri legate de doleanele i
preferinele lui.
inuta vestimentar poate furniza medicului indicaii legate de gustul pacientului i
de atitudinea lui vizavi de mod.
Dac persoana are un aspect de ansamblu ngrijit, se arat deosebit de cooperant,
ncercnd s ne explice care sunt cauzele nemulumirii ei, dac are rbdare s asculte toat
argumentaia noastr n legtur cu posibilitile, dar i cu limitele tratamentului pe care
i-1 propunem, i n fine, dac este dispus s aloce suficient de mult timp i bani, pentru a
obine ceea ce-i dorete, avem de-a face cu un caz fericit": pacientul este o persoan
echilibrat, are simul realitii i nu dorete imposibilul.
Tot cu ocazia primei ntlniri, este bine s solicitm pacientului efectuarea unei
radiografii panoramice (clasic sau computerizat), necesar pentru stabilirea statusului
odonto-parodontal, investigaie ce va fi coroborat cu examenul clinic complet. Astfel,
vom putea stabili care dini sunt irecuperabili, vom fi n msur s decidem dac este cazul
s avem n vedere un tratament parodontal chirurgical (regenerare tisular ghidat) i vom
putea aprecia care este grosimea i aspectul osului maxilar n regiunile edentate (n
eventualitatea aplicrii unui implant).
n estetica dentar, tehnologia imagistic a cunoscut o dinamic far precedent, nu
numai n ceea ce privete investigaia radiologic, dar i cea fotografic; de la fotografia
129

A N C A VLCEANU

clasic intraoral, realizat pentru prima dat la nceputul anilor '60 (fig. 9.1.), la camera
intraoral, utilizat nc din anii '80 (fig. 9.2.), s-a ajuns ca, astzi, s se foloseasc pe
scar tot mai larg tehnica fotografiei digitale (fig. 9.3.).
Utiliznd un aparat de fotografiat digital, imaginea este ncrcat ntr-un circuit de
memorie, putnd fi, apoi, descrcat pe harddiscul PC-ului i prelucrat cu ajutorul
software-ului specializat; la nevoie, aceast imagine poate fi imprimat pe hrtie,
obinndu-se o fotografie.
nregistrarea fotografic este necesar pentru a facilita elaborarea i urmrirea
etapelor de tratament, ca mijloc de transfer al datelor din cabinet n laboratorul de tehnic
dentar i reprezint un ajutor n motivarea i educarea pacienilor.

Fig. 9.1. Realizarea unei fotografii


cu un aparat foto clasic.

Fig. 9.2. Camer intraoral.

Fig. 9.3. Aparat foto digital,

mpreun cu fia pacientului, fotografia este un document util n dialogul cu


companiile de asigurri, precum i un act medico-legal. Nu este de neglijat nici rolul
publicitar pe care l poate juca o imagine fotografic ce etaleaz un zmbet echilibrat.
Astzi, performanele din domeniul calculatoarelor fac posibil simularea pe
computer a diferitelor etape terapeutice, n vederea evalurii rezultatelor estetice; aceast

Fig. 9.4. a - Simularea poziiei


retrudate a buzei superioare,
cu deschiderea consecutiv
a unghiului naso-labial; b simularea unei poziionri
avansate a buzei superioare,
urmat de micorarea un
ghiului naso-labial (dup
Massoni).

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 9.5. Simularea unei mo


dificri de poziie a nasului i a
buzei superioare, pstrnd
valoarea unghiului naso-labial
constant; a - printr-o rotaie
de 5 i 10 n sensul acelor de
ceasornic; b - printr-o rotaie
de 5 i 10 n sens invers
acelor de ceasornic (dup
Massoni).

O
<f

facilitate este deosebit de util, mai ales ortodonilor i chirurgilor, care, astfel, i pot
argumenta interveniile i i pot arta pacientului care va fi situaia la finalul tratamentului
(fig. 9.4. ifig. 9.5.).

9.2. ETAPA SISTEMIC


Aceast etap urmrete decelarea eventualelor afeciuni generale ce prezint risc
att pentru pacient, ct i pentru medic, din punct de vedere al manevrelor terapeutice:
diabet, boli de snge, hepatit, TBC, SIDA.
Dac se observ reineri din partea pacientului, este de preferat s fie ndrumat s-i
fac un set de analize i abia apoi s se treac la primele manevre terapeutice.

9.3. ETAPA DE IGIENIZARE


De igienizarea cavitii bucale se ocup de obicei igienista de cabinet; n lipsa unei
igieniste, medicul va fi cel care va efectua, n toate cazurile, cel puin unperiaj profesional,
Acolo unde situaia o impune, se va proceda la terapie parodontal iniial: detartraj
supra i subgingival, cu netezirea suprafeelor dentare, urmat de periaj profesional i
instruirea pacientului n ceea ce privete igiena dentar personal.
Dup detartraj, se va efectua (dac e cazul) extracia dinilor irecuperabili, se vor
trata endodontic dinii cu carii complicate, se vor face ajustri ale ocluziei (desfiinarea
contactelor premature, a interferenelor, nivelarea planului de ocluzie) i se vor obtura
provizoriu (preferabil cu ciment ionomer de sticl) toate leziunile carioase simple, n
vederea realizrii unui control eficient al cariei.
131

A N C A VLCEANU

Pe toat aceast perioad se va urmri calitatea igienei bucale i dac se va constata


c nu este mulumitoare, se va insista n legtur cu tehnica de periaj. Trebuie s se tie c
un tratament estetic, indiferent ct de bun ar fi, dac nu este ngrijit printr-o igien
corespunztoare, este sortit eecului.

9.4. ETAPA DE ANALIZ ESTETIC I


DE STABILIRE A INDICAIILOR TERAPEUTICE
O dat terminat etapa de igienizare, se procedeaz la o reevaluare a situaiei, n
vederea stabilirii unui diagnostic i a unui plan de tratament din punct de vedere estetic,
n acest scop, pe lng examinarea clinic direct, ne vom folosi de imagini fotografice,
iar acolo unde situaia o impune, i de modele de studiu.
Se ncepe cu analiza esteticii faciale din fa i profil, pentru a stabili dac exist
dezechilibre de dezvoltare sau asimetrii, att n plan orizontal, ct i n plan vertical. Se
evalueaz forma feei, aspectul tegumentelor, poziia i dezvoltarea buzelor.

9.4.1. Analiza estetic din perspectiv frontal


Trebuie s se urmreasc dezvoltarea echilibrat a celor trei etaje i existena
paralelismului dintre trei planuri de referin: planul incisiv (linia incizal a sursului),
planul estetic (planul ocluzal sau linia ocluzal a sursului) i planul bipupilar.
Dac planul incisiv i planul ocluzal nu sunt paralele cu planul bipupilar, dar sunt
paralele ntre ele, trebuie s suspectm un exces sau un minus de cretere condilian
unilateral (asimetrie scheletic), care a determinat, la rndul ei, egresia asimetric a
dinilor maxilari. Privind un astfel de pacient, se poate observa o diferen de nlime ntre
partea dreapt i cea stng a feei sale. Aceast situaie presupune un tratament complex,
chirurgical i ortodonie.
n momentul n care planul incisiv i planul estetic nu sunt paralele ntre ele, este
important de determinat dac ultimul este paralel cu planul bipupilar; existena
paralelismului pledeaz pentru o dezvoltare scheletic simetric, situaie n care, problema
se datoreaz poziiei dinilor frontali superiori. Dac nu exist o diferen de lungime
coronar ntre incisivii situai de-o parte i de alta a liniei mediene, nseamn c poziia
nclinat a planului incizal este cauzat de o erupie asincron a incisivilor. n acest caz.
tratamentul de elecie este cel ortodonie, lund ca plan de referin planul ocluzal, dup
care se va dirija egresia, respectiv ingresia incisivilor.
La nivelul compoziiei dento-faciale, este important poziia buzei superioare n
raport cu dinii frontali maxilari, n timpul sursului; se tie c situaia ideal este
aceea n care marginea inferioar a buzei superioare este tangent la vrful papilelor
interdentare.
132

ESTETICA N MEDICINA DENTARA

Dac nlimea gingiei expuse n momentul zmbetului este prea mare - peste
3 mm (surs gingival), trebuie s lum n calcul urmtorii parametri: planul incisiv, planul
estetic (ocluzal), nlimea gingival, lungimea coronar i nlimea buzei.
Cnd exist o diferen de nivel ntre planul incisiv i cel ocluzal, dar cel de-al doilea
este corect poziionat, nseamn c dezechilibrul se datoreaz egresiei incisivilor maxilari,
situaie n care prin tratament ortodonie se poate realiza ingresia acestora, urmat de
reaezarea conturului gingival spre apical; n acest fel, se obine diminuarea nlimii de
gingie expus n momentul sursului.
Dac conturul gingival este poziionat mai jos dect jonciunea amelo-cementar,
astfel nct coroanele clinice sunt mai scurte dect coroanele anatomice, remediul const
n suprimarea chirurgical a excesului de gingie, cu alungirea consecutiv a coroanelor
clinice expuse.
Dac conturul gingival se afl la jonciunea smal-cement, augmentarea coronar
chirurgical (n scopul micorrii nlimii de gingie expus) va determina dezvelirea unei
poriuni din rdcin, ceea ce va obliga la mascarea acestui neajuns, prin tratament
protetic.
Dac nlimea coroanelor clinice coincide cu cea a coroanelor anatomice, iar planul
incisiv se situeaz la acelai nivel cu planul ocluzal, se pune problema unui exces de
cretere a maxilarului n sens vertical. Indicaia terapeutic este cea chirurgical (chirurgie
ortognatic) asociat cu tratament ortodonie.
O situaie aparte o reprezint diferena de nlime coronar dintre cei doi incisivi
centrali; n acest sens, trebuie evaluat, n primul rnd, repercusiunea pe care aceast
diferen o are asupra esteticii, n funcie de nivelul buzei superioare n timpul zmbetului.
Dac diferena de lungime coronar a celor doi incisivi centrali este flagrant, ea trebuie
redus prin tratament ortodonie.
Uneori, diferena de lungime dintre cei doi incisivi centrali este dat de uzura
asincron a acestora, cauzat de o malpoziie a unuia dintre dini; n funcie de lungimea
coronar a dintelui uzat, raportat la cea a omologului su i la cea a incisivului lateral,
indicaia terapeutic va fi ortodontic, sau ortodontic n asociere cu chirurgie plastic
parodontal i, dac este cazul, tratament protetic.
n ceea ce privete limea dinilor, se tie c existena unei proporii de aur" ntre
dimensiunile mezio-distale ale dinilor din regiunea frontal superioar asigur un aspect
estetic deosebit. Sunt ns d e s t u l de frecvente situaiile de disproporionalitate,
reprezentate de incisivi laterali cuneiformi sau riziformi; lungimea radicular a acestor
dini este, n general, normal, ca de altfel i diametrul mezio-distal la nivelul coletului.
Dac spaiul nu este suficient pentru refacerea unei morfologii corecte (prin tehnic direct
sau indirect), se poate apela la tratament ortodonie, pentru lrgirea spaiului.
Dezechilibrele de culoare de la nivelul unui dinte frontal superior sunt, de cele mai
multe ori, de etiologie endodontic; ele sunt cu att mai evidente, cu ct linia labial a sursului
are o poziie nalt. Indicaia terapeutic difer n funcie de severitatea discromiei, de
integritatea coronar, dar i de vrsta i doleanele pacientului; tratamentul poate merge de la
tehnici de albire, faetare (prin tehnic direct sau indirect), pn la acoperirea total.
Un alt reper estetic, comun att compoziiei dento-faciale, ct i celei dentare, l
reprezint poziia liniei mediane maxilare.
133

A N C A VLCEANU

Linia median maxilar trebuie evaluat lundu-se ca referin centrul filtrului


buzei superioare, deoarece asimetriile buzei sunt rare (excepie, cazurile de buz de
iepure), sau papila interincisiv. Nasul nu reprezint o referin bun, pentru c el este
adesea decalat n raport cu buza; de asemenea, nu este indicat ca raportarea liniei mediane
s se fac n funcie de poziia incisivilor maxilari, deoarece acetia pot avea o poziie
nclinat i astfel, dau o fals senzaie de deviere a liniei mediane. De aceea, este important
s se fac distincie ntre o adevrat deviere i o nclinare a incisivilor superiori, deoarece
indicaia terapeutic este diferit. n acest sens, se impune evaluarea raportului existent
ntre trei factori: filtrul buzei superioare, poziia papilei interincisive i nclinarea
incisivilor centrali.
Problema liniei mediane maxilare este real, dac vrful papilei interincisive este
decalat n raport cu centrul filtrului buzei superioare; cauza ar putea fi absena unui dinte
la nivelul hemiarcadei spre care s-a produs deviaia. Aceasta va fi cu att mai evident cu
ct dintele absent este unul din zona frontal; dac dintele lips este din zona posterioar
a arcadei, deviaia este, n general, minim. Indicaia terapeutic const n tratament
ortodonie i poate avea n vedere mrirea spaiului corespunztor dintelui lips, sau
extracia dintelui omolog de pe hemiarcada opus, n funcie de lungimea arcadei i de
profilul facial.
Prezena, la nivelul liniei mediane maxilare, a unui fren proeminent, cu inserie la
nivelul gingiei marginale, este adesea asociat cu o retracie gingival localizat (recesie
gingival) sau cu o inflamaie cronic att la nivelul frenului, ct i la nivelul parodoniului
marginal nvecinat, din cauza traumatizrii lor n timpul periajului; dup unii, un astfel de
fren poate fi responsabil de recidiva diastemei dup tratament ortodonie. Exist persoane
la care, n timpul sursului, frenul se expune, genernd un aspect estetic discutabil. n toate
situaiile enunate, indicaia chirurgical este valabil i const fie n frenotomie, fie n
frenectomie.
Recesiile gingivale localizate sunt expresia unui periaj traumatic (mai ales cnd
intereseaz dini proemineni la nivelul arcadei), sau a vindecrilor postoperatorii la
bolnavii parodontopai; n funcie de nivelul apical al defectului i de calitatea structurilor
parodontale nvecinate, ele se clasific (dup Miller) n patru clase, de la formele uoare cl. I i a Il-a, la cele medii - cl. a IlI-a, i severe - cl. a IV-a. n formele uoare i medii,
indicaia terapeutic este cea chirurgical - chirurgie plastic parodontal - i const n
reacoperirea defectelor, fie cu ajutorul unui lambou de translaie, fie cu grefe libere din
palat. n formele severe, ansele de reacoperire complet a rdcinilor denudate sunt
reduse (vezi capitolul Estetica n parodontologie").
n unele cazuri, gradul de afectare parodontal face ca terapia iniial, efectuat
n etapa de igienizare, s nu fie suficient pentru rezolvarea problemelor existente; n
aceast situaie, prezena pungilor parodontale intraosoase, reclam intervenii de
chirurgie parodontal, de tipul regenerrii tisulare ghidate. De cele mai multe ori ns,
astfel de intervenii se soldeaz cu o cretere a nlimii coroanelor clinice i cu dispariia
papilelor interdentare; pentru a oblitera aceste guri negre", mai ales atunci cnd sunt
localizate n regiunea frontal, trebuie s se recurg, adesea, la tratament protetic
(acoperirea cu coroane a dinilor interesai).
134

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

O problem serioas, din punct de vedere estetic, o reprezint aspectul crestelor


edentate, rezultate n urma extraciilor dinilor irecuperabili. Acolo unde osul alveolar a
fost distrus de boala parodontal, grosimea vestibulo-oral a crestelor edentate este redus,
iar liza osoas progreseaz, de regul, spre apical. n funcie de adncimea defectelor
osoase de la nivelul crestelor edentate i de nlimea gingiei aderente restante, acestea se
pot clasifica n forme uoare, moderate i severe (vezi capitolul Estetica n
parodontologie"). Indiferent de severitatea afectrii, atunci cnd aceste defecte intereseaz
o zon expus n timpul sursului, indicaia terapeutic este chirurgical i const din
adiie osoas i/sau augmentare gingival, urmat de terapie protetic clasic sau pe
implante.

9.4.2. Analiza estetic din perspectiv lateral


Se tie c, din punct de vedere estetic, ideal este profilul drept, cu o dezvoltare
echilibrat a proeminenelor frontal, nazal i mentonier.
Pentru o apreciere corect a armoniei profilului, orientarea corect a capului este
aceea n care planul Frankfurt are o poziie orizontal; o nclinare spre posterior a capului
poate da senzaia unei anomalii de clasa a IlI-a, dup cum, o nclinare spre fa sugereaz
o anomalie de clasa a Il-a Angle (fig. 9.6.).

Fig. 9.6. a - Orientarea corect a capului, n timpul examenului de profil, presupune poziia
orizontal a planului Frankfurt; b - nclinarea spre posterior a capului simuleaz o anomalie
de cl. a IlI-a; c - o nclinare n fa simuleaz o anomalie de cl. a Il-a
(dup Massoni).

Un profil convex poate sugera un retrognatism mandibular, dup cum unul concav
poate fi elocvent n cazul unui prognatism mandibular; n funcie de gravitatea lor i de
asocierea cu alte anomalii, indicaia terapeutic este ortodontic i/sau chirurgical.
n estetica dentar, ne vom focaliza analiza estetic (din perspectiv lateral) mai
ales asupra interrelaiei dintre poziia buzelor i cea a dinilor prin prisma anomaliilor de
ocluzie, deoarece, la acest nivel, medicina dentar poate fi eficient din punct de vedere
terapeutic; remedierea celorlalte aspecte revenind, mai degrab, chirurgiei estetice
135

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

O problem serioas, din punct de vedere estetic, o reprezint aspectul crestelor


edentate, rezultate n urma extraciilor dinilor irecuperabili. Acolo unde osul alveolar a
fost distrus de boala parodontal, grosimea vestibulo-oral a crestelor edentate este redus,
iar liza osoas progreseaz, de regul, spre apical. n funcie de adncimea defectelor
osoase de la nivelul crestelor edentate i de nlimea gingiei aderente restante, acestea se
pot clasifica n forme uoare, moderate i severe (vezi capitolul Estetica n
parodontologie"). Indiferent de severitatea afectrii, atunci cnd aceste defecte intereseaz
o zon expus n timpul sursului, indicaia terapeutic este chirurgical i const din
adiie osoas i/sau augmentare gingival, urmat de terapie protetic clasic sau pe
mplnte.

9.4.2. Analiza estetic din perspectiv lateral


Se tie c, din punct de vedere estetic, ideal este profilul drept, cu o dezvoltare
echilibrat a proeminenelor frontal, nazal i mentonier.
Pentru o apreciere corect a armoniei profilului, orientarea corect a capului este
aceea n care planul Frankfurt are o poziie orizontal; o nclinare spre posterior a capului
poate da senzaia unei anomalii de clasa a IlI-a, dup cum, o nclinare spre fa sugereaz
o anomalie de clasa a Il-a Angle (fig. 9.6.).

Fig. 9.6. a - Orientarea corect a capului, n timpul examenului de profil, presupune poziia
orizontal a planului Frankfurt; b - nclinarea spre posterior a capului simuleaz o anomalie
de cl. a IlI-a; c - o nclinare n fa simuleaz o anomalie de cl. a Il-a
(dup Massoni).

Un profil convex poate sugera un retrognatism mandibular, dup cum unul concav
poate fi elocvent n cazul unui prognatism mandibular; n funcie de gravitatea lor i de
asocierea cu alte anomalii, indicaia terapeutic este ortodontic i/sau chirurgical.
n estetica dentar, ne vom focaliza analiza estetic (din perspectiv lateral) mai
ales asupra interrelaiei dintre poziia buzelor i cea a dinilor prin prisma anomaliilor de
ocluzie, deoarece, la acest nivel, medicina dentar poate fi eficient din punct de vedere
terapeutic; remedierea celorlalte aspecte revenind, mai degrab, chirurgiei estetice
135

A N C A VLCEANU

(proeminena, lungimea i relieful nasului, proeminena brbiei, deschiderea unghiului


naso-labial i labio-mentonier etc.).

9.5. ETAPA CORECTIV


Etapa corectiv const n tratamente de specialitate, efectuate prin prisma
principiilor estetice.
Interveniile terapeutice, n formele de dezechilibre estetice minore pn la
moderate, vizeaz tratamente dentare prin tehnic direct (restaurri compozite) i
tratamente prin tehnic indirect (incrustaii, coroane de nveli, lucrri protetice fixe,
placate cu polisticle sau ceramic, lucrri integral ceramice, sau galvano-ceramice, fixe
sau/i mobile, restaurri protetice pe implante).
n situaiile de dezechilibre complexe i severe, terapia corectiv este laborioas i
se va realiza printr-o succesiune de etape de tratament: de la tratamente ortodontice i
chirurgie parodontal pn la chirurgie maxilo-facial i/sau estetic.
n medicina dentar modern exist, la ora actual, dou tendine majore: pe de-o
parte, extinderea tratamentelor profilactice, iar pe de alt parte, preponderena celor
estetice, ambele cu rezonan n toate specialitile asistenei medicale dentare. Astzi, tot
mai muli medici ncearc s elimine componenta metalic din cadrul tratamentelor lor.
n odontologie, preocuparea pentru estetic se materializeaz prin nlocuirea
restaurrilor din amalgam de argint cu restaurri din rin compozit, sau a inlay-urilor
metalice cu inlay-uri din materiale estetice, cum ar fi polisticla i ceramica.
n refacerea morfologiei coronare a dinilor devitali, situai mai ales n zona frontal
a arcadelor dentare, se utilizeaz, tot mai des (acolo unde situaia o permite), dispozitive
suplimentare de retenie intraradiculare, nemetalice, de tipul celor din fibre de sticl armate,
sau ceramice.
n protetic, pentru dezechilibrele produse de existena edentaiilor din regiunea
frontal (dar nu numai), se caut soluii de protezare din care componenta metalic s fie
eliminat n ntregime. Pe lng lucrrile fixe integral ceramice, care sunt indicate doar n
cazul edentaiilor reduse ca extindere, n ultimii ani, s-a perfecionat tehnologia
galvanoformrii, care permite realizarea unor schelete din aur de puritate 99%, precum i
placarea scheletelor metalice cu acest aur, lund astfel natere, conceptul bio-estetic.
Ortodonia urmrete corectarea anomaliilor dento-maxilare i prin aceasta a avut
dintotdeauna o vocaie estetic (pe lng cea funcional); ceea ce s-a dezvoltat ns foarte
mult, sunt materialele din care se realizeaz aparatele ortodontice. Se renun tot mai des
la brackets-urile metalice, n favoarea celor din materiale compozite sau ceramice. n
consecin, pentru adulii care apeleaz la astfel de tratamente, purtarea unui aparat
ortodonie nu mai reprezint un handicap psihic.
Pentru componenta parodontal a esteticii zmbetului, se apeleaz frecvent la
acoperirea recesiilor gingivale i la operaii de regenerare tisular ghidat (RTG), n
vederea ameliorrii suportului parodontal i a conservrii elementelor dentare naturale, ct
mai mult timp pe arcade.
136

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Nu n ultimul rnd, implantologia a cunoscut o dezvoltare fr precedent, devenind


o disciplin de studiu nc de pe bncile facultii i contribuind n acest fel, la pregtirea
viitorilor medici i n aceast direcie.
Astzi, pentru protezarea edentaiilor reduse, nu mai este necesar s se sacrifice dini
integri, iar restaurrile protetice pe implante dau rezultate excepionale din punct de vedere
estetic.
Concluzia fireasc a celor enunate mai sus, ar fi c, reechilibrarea estetic a
componentei dento-faciale nu se poate realiza dect printr-o colaborare eficient ntre
practicienii aparinnd diferitelor specialiti ale medicinei dentare.
Cu toate acestea, pacientul dornic s-i mbunteasc aspectul dinilor, se
adreseaz, de regul, medicului dentist cu pregtire general; acesta se va ocupa de
dezechilibrele minore" (de culoare, de form, de mrime sau combinaii ale acestora),
urmnd ca, prin colaborarea cu specialitii n ortodonie, implantologie, parodontologie i,
uneori, cu cei de chirurgie estetic, s se definitiveze reechilibrarea estetic de ansamblu.

9.6. ETAPA DE MENINERE


Orice tratament estetic presupune o igien impecabil; una dintre metodele cele mai
eficiente de periaj este tehnica Stillman modificat. Secvenele micrilor care trebuie
imprimate periuei de dini sunt ilustrate n figura 9.7. n plus, este indicat utilizarea cu
regularitate a mijloacelor suplimentare de igienizare (fir de mtase, periue de dini
monotufa, seturi interdentare, dispozitive speciale de curare a poriunii mucozale a
corpurilor de punte, duuri bucale, ape de gur - fig. 9.8.), nu numai pe perioada ct
pacientul se afl n tratament, dar i dup definitivarea acestuia.

Fig. 9.7. Ilustrarea tehnicii de periaj Stillman modificat.

Fig. 9.8. Cteva mijloace suplimentare


de igien buco-dentar: seturi inter
dentare, scobitori, mtase dentar, perii
de dini monotufa (de la stg. la dr.).
137

A N C A VLCEANU

Controalele periodice sunt obligatorii att pentru evaluarea calitii igienei, ct i


pentru periaje profesionale sau chiar detartraje; prin depistarea cariilor secundare sau
afectrii parodontale n faz incipient, sunt prevenite posibilele complicaii.
Pentru pacienii cu restaurri estetice, este de preferat ca detartrajul s se execute
manual, dup ce, n prealabil, s-au identificat marginile restaurrilor. Acionarea
instrumentului de mn (chiurete Gracey) se va face diferit fa de tehnica clasic, printr-o
deplasare orizontal, de-a lungul i paralel cu marginile restaurrii (fig. 9.9.).

i1

h.

Fig. 9.9. Tehnica detartrajului manual: a - pe dini nerestaurai - micare vertical; b - pe dini
restaurai - micare orizontal (dup Schmidseder).

Utilizarea detartrajului sonic i ultrasonic, n cazul existenei unor restaurri estetice


multiple, prezint riscul deteriorrii suprafeelor acestora sau a legturii adezive de la
interfaa dinte/restaurare.
Periajul profesional urmrete ndeprtarea eventualelor coloraii de origine
exogen i este indicat s se realizeze cu paste profilactice cu putere abraziv redus,
pentru a nu afecta suprafaa restaurrilor, mai ales n cazul celor din rin compozit.
Curarea suprafeelor dentare cu aer abraziv, dei foarte eficient chiar i n zonele
greu accesibile, este contraindicat pe suprafeele care prezint restaurri.
Igiena individual se efectueaz cu periue de dini cu peri moi i cu paste de dini
sub form de gel - sunt mai puin abrazive - evitndu-se utilizarea curent a pastelor de
dini cu efect de albire.
Sunt contraindicate apele de gur care au n compoziie alcool, deoarece acesta poate
produce o nmuiere a suprafeelor din rin compozit, cu compromiterea tratamentelor.
De asemenea, apele de gur cu clorhexidin produc pigmentri greu de ndeprtat prin
periaj; de aceea, cele mai indicate sunt cele care conin fluor sau aditivi antiplac.
O atenie deosebit trebuie acordat tratamentelor de corectare a diferitelor obiceiuri
vicioase (prinderea ntre dini a diferitelor obiecte tari, roaderea unghiilor), precum i
bruxismului, pentru care este obligatorie aplicarea gutierelor n timpul somnului.

138

PROCEDEE ESTETICE DE
CONSERVARE I RESTAURARE
A STRUCTURII DENTARE
Tratamentele dentare estetice reprezint chirurgia plastic" a medicinei dentare.
n estetica i funcionalitatea restaurrilor dentare, de foarte mare nsemntate este
corectitudinea opiunilor terapeutice din punct de vedere a alegerii tehnicii de realizare
(directe, semidirecte sau indirecte), a materialelor estetice (RDC, polisticl, ceramic), a
etapelor clinice de realizare a cmpului operator, a adeziunii la structurile dentare i a
obinerii unor suprafee finite cu aspect ct mai natural.
Dac sunt realizate cu pricepere, interveniile prin tehnici directe pot realiza aspecte
naturale identice cu ale restaurrilor indirecte; ambele metode terapeutice presupun
nelegerea de ctre medicul dentist a principiilor estetice caracteristice compoziiei
dentare i dento-faciale, precum i a efectului psihologic al medicinei dentare estetice.

10.1. ESTETICA RESTAURRILOR CU


RINI DIACRILICE COMPOZITE
10.1.1. Generaliti
Tehnicile directe de restaurare cu ajutorul rinilor diacrilice compozite se adreseaz
mai ales dezechilibrelor estetice minore reprezentate de:
- malpoziii sau rotaii dentare uoare;
- discromii de intensitate uoar sau medie, localizate sau extinse la nivelul unuia
sau mai multor dini;
139

ANCAVLCEANU

- leziuni carioase;
- fracturi coronare;
- leziuni de uzur dentar.
Adeziunea rinilor diacrilice compozite (RDC) la structurile dure dentare i
proprietile intrinseci ale acestor materiale fac posibil nu doar restaurarea dinilor, dar
i schimbarea lor fundamental (n anumite limite); n plus, cimenturile diacrilice permit
fixarea adeziv a restaurrilor protetice estetice, intra i extra coronare, influennd astfel
decisiv, nu numai calitatea cimentrii", dar i modalitile tehnice de realizare a
tratamentelor (puni adezive, aele adezive).
n stabilirea indicaiei terapeutice trebuie s se in cont de obiectivul pe care l
urmrim: obinerea unor remedii estetice, sau doar simpla restaurare a defectului? Cu ct
obiectivul estetic este mai important, cu att trebuie avut n vedere un tratament mai
amplu; din aceast cauz, atunci cnd dintele (sau dinii) prezint un defect ntins sau
aspectul estetic de ansamblu las de dorit, este bine s lum n considerare tehnicile
indirecte (ceramic, polisticl).
Un factor hotrtor n opiunea terapeutic l reprezint vrsta pacientului - cu ct
pacientul este mai tnr, cu att este mai important s reducem la minim pierderea de smal
i dentina; din acest punct de vedere, rinile diacrilice compozite (aplicate prin tehnic
direct) reprezint soluia cea mai conservatoare din medicina dentar estetic.
n cadrul tratamentelor care necesit modificri estetice minore, restaurrile directe
din rini compozite reprezint prima opiune, deoarece, pe lng limitarea la maxim a
sacrificiului de substan dentar, acestea se pot reoptimiza n orice moment. n plus, din
cauza procesului de mbtrnire pe care l sufer la nivelul cavitii bucale, aceste
restaurri trebuie nlocuite periodic, astfel c, atunci cnd ele nu mai satisfac preteniile
estetice ale pacienilor, putem alege o alt soluie terapeutic mai complex.
Numeroase studii indic faptul c sistemele adezive realizeaz o legtur suficient
de puternic cu smalul i dentina, ceea ce face ca fracturile adezive s fie practic
inexistente, iar fracturile coezive de la nivelul dinilor sau de la nivelul restaurrilor din
compozit s fie foarte rare. Riscul la fractur poate fi redus prin extinderea zonei de smal
implicat n adeziune, adic a suprafeei de smal gravate i infiltrate cu adeziv dentinar.
Utilizarea rinilor diacrilice compozite, ca material estetic de restaurare pentru
cavitile de clasa I i a Il-a, este posibil astzi, datorit eforturilor susinute depuse de
firmele productoare pentru mbuntirea proprietilor fizice, chimice i mecanice ale
acestor materiale.
Cererea tot mai mare de restaurri estetice, cu care se confrunt, la ora actual,
medicul dentist, reclam o cunoatere a limitelor de utilizare ale diferitelor materiale i o
impecabil tehnic operatorie.
n consecin, alegerea materialelor se va face inndu-se cont de: proprietile
intrinseci ale acestora (vezi capitolul Premisele medicinei dentare estetice"), i de factorii
clinici, reprezentai de: etiologia, localizarea i extinderea defectului, de tipul de ocluzie
i masticaie, prezena diferitelor obiceiuri vicioase (roaderea unghiilor, a creioanelor) sau
a bruxismului i de nivelul de igien i tehnica de periaj practicat de pacieni.
140

ESTETICA N MEDICINA DENTARA

10.1.2. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea anterioar


Reconstituirea leziunilor carioase de extindere mic, situate la nivelul dinilor
frontali (cl. a IlI-a, a IV-a) nu ridic, n general, probleme deosebite; dac alegerea culorii
s-a fcut inndu-se cont de factorii care influeneaz aceast investigaie, iar luciul de
suprafa, consecutiv manoperelor de finisare i lustruire (vezi capitolul Bazele esteticii"
i Premisele medicinei dentare estetice"), corespunde cu cel al structurilor nvecinate,
restaurarea poate trece, practic, neobservat. Materialele indicate n aceste cazuri sunt
RDC cu microumplutur sau compomeri (acolo unde susceptibilitatea la carie este mare).
Probleme mai serioase apar n cazul cavitilor de clasa a IlI-a mari pe dinii la
care procesul carios a interesat att faa vestibular, ct i cea palatinal; n aceste situaii,
nu este important numai potrivirea culorii, dar i gradul de saturaie al acesteia, astfel
nct restaurarea s nu apar nici prea mat, dar s nu fie nici prea transparent, favoriznd
transmiterea luminii spre spaiul ntunecat din interiorul cavitii bucale; aceeai grij
trebuie avut i n cazul cavitilor de clasa a IV-a, sau cnd deficitul de substan s-a
produs prin fractur coronar.
Pentru a obine un aspect estetic corespunztor, este bine ca, spre palatinal, s se
aplice nuana cea mai saturat, ntr-o grosime suficient (n funcie de dimensiunea
vestibulo-oral a dintelui, dar nu mai mare de 2 mm), iar spre vestibular s se continue cu
nuane din ce n ce mai puin saturate; ultimul strat poate fi transparent i n grosimea lui
se va realiza, cu ajutorul unei spatule fine i flexibile, relieful caracteristic suprefeei
(fig. 10.1.). Desigur c aceast stratificare este posibil numai cu acele materiale care ofer
aceleai nuane de rin compozit n procente de saturaie diferit (Filtek Supreme - 3 M
ESPE, Point 4 - Kerr, Esthet X - Dentsplay, Venus - Heraeus Kultzer); n plus, aceste
materiale prezint proprieti mecanice deosebite, iar mrimea particulelor de umplutur
faciliteaz obinerea unor efecte optice identice cu ale smalului natural.
n cazul n care nu dispunem de ultima generaie de rini compozite, o alternativ
bun, din punct de vedere estetic, dar i al rezistenei mecanice, o reprezint combinaia
dintre RDC hibride (spre palatinal) i RDC microncrcate (spre vestibular). Raiunea unei
astfel de stratificri o reprezint rezistena mecanic mai bun a materialelor hibride, care
se vor plasa spre palatinal, unde se exercit direct presiunile ocluzale i gradul mai mare
de finisare al materialelor microncrcate, care se vor plasa spre vestibular, acolo unde
proprietile optice sunt cele care primeaz; n aceste cazuri, suprafaa compozitului poate
fi modelat nainte de polimerizare, cu ajutorul unei pensule fine, nmuiat n rin
adeziv.
Alegerea i aplicarea unor straturi
R D C transparent
,
individualizate de culori i reproducerea
Pigment/^~~^
zonelor de opaciti sau transluciditi, de
R D C body ||^f|
) )
la nivelul suprafeelor vestibulare ale
RDC P
/
frontalilor superiori, necesit o analiz
^ \ \
//
cromatic atent i o pricepere deosebit,
cu att mai mult cu ct compozitele
.
, ..
.
.
. ,
A C

C I S

Fig. 10.1. Seciune transversala la nivelul unei

transfer culoarea i lumina inegal la


nivelul smalului i al dentinei.

r e s

t a u r r i (cav. cl. a IlI-a) care evideniaz


succesiunea straturilor de RDC.

141

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

10.1.2. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea anterioar


Reconstituirea leziunilor carioase de extindere mic, situate la nivelul dinilor
frontali (cl. a IlI-a, a IV-a) nu ridic, n general, probleme deosebite; dac alegerea culorii
s- icut inndu-se cont e factor)) care influeneaz aceast investigaie, iar )uciu) de
suprafa, consecutiv manoperelor de finisare i lustruire (vezi capitolul Bazele esteticii"
i Premisele medicinei dentare estetice"), corespunde cu cel al structurilor nvecinate,
restaurarea poate trece, practic, neobservat. Materialele indicate n aceste cazuri sunt
RDC cu microumplutur sau compomeri (acolo unde susceptibilitatea la carie este mare).
Probleme mai serioase apar n cazul cavitilor de clasa a IlI-a mari pe dinii la
care procesul carios a interesat att faa vestibular, ct i cea palatinal; n aceste situaii,
nu este important numai potrivirea culorii, dar i gradul de saturaie al acesteia, astfel
nct restaurarea s nu apar nici prea mat, dar s nu fie nici prea transparent, favoriznd
transmiterea luminii spre spaiul ntunecat din interiorul cavitii bucale; aceeai grij
trebuie avut i n cazul cavitilor de clasa a IV-a, sau cnd deficitul de substan s-a
produs prin fractur coronar.
Pentru a obine un aspect estetic corespunztor, este bine ca, spre palatinal, s se
aplice nuana cea mai saturat, ntr-o grosime suficient (n funcie de dimensiunea
vestibulo-oral a dintelui, dar nu mai mare de 2 mm), iar spre vestibular s se continue cu
nuane din ce n ce mai puin saturate; ultimul strat poate fi transparent i n grosimea lui
se va realiza, cu ajutorul unei spatule fine i flexibile, relieful caracteristic suprefeei
(fig. 10.1.). Desigur c aceast stratificare este posibil numai cu acele materiale care ofer
aceleai nuane de rin compozit n procente de saturaie diferit (Filtek Supreme - 3 M
ESPE, Point 4 - Kerr, Esthet X - Dentsplay, Venus - Heraeus Kultzer); n plus, aceste
materiale prezint proprieti mecanice deosebite, iar mrimea particulelor de umplutur
faciliteaz obinerea unor efecte optice identice cu ale smalului natural.
n cazul n care nu dispunem de ultima generaie de rini compozite, o alternativ
bun, din punct de vedere estetic, dar i al rezistenei mecanice, o reprezint combinaia
dintre RDC hibride (spre palatinal) i RDC microncrcate (spre vestibular). Raiunea unei
astfel de stratificri o reprezint rezistena mecanic mai bun a materialelor hibride, care
se vor plasa spre palatinal, unde se exercit direct presiunile ocluzale i gradul mai mare
de finisare al materialelor microncrcate, care se vor plasa spre vestibular, acolo unde
proprietile optice sunt cele care primeaz; n aceste cazuri, suprafaa compozitului poate
fi modelat nainte de polimerizare, cu ajutorul unei pensule fine, nmuiat n rin
adeziv.
Alegerea i aplicarea unor straturi
R D C transparent
individualizate de culori i reproducerea
Pigment.
zonelor de opaciti sau transluciditi, de
R D C body
la nivelul suprafeelor vestibulare ale
P
frontalilor superiori, necesit o analiz
cromatic atent i o pricepere deosebit,
cu att mai mult cu ct compozitele
.
,
,
, ,
A C

C I S

Fig. 10.1. Seciune transversala la nivelul unei

transfer culoarea i lumina inegal la


nivelul smalului i al dentinei.

r e s t

a u r r i (cav. cl. a 111-a) care evideniaz


succesiunea straturilor de RDC.
141

A N C A VLCEANU

Un aspect deosebit de important, n ceea


ce privete aspectul estetic al restaurrilor, l
reprezint felul n care se face trecerea de la
materialul de restaurare la smal; de cele mai
multe ori, smalul vestibular, incizal i cervical
Unghiuri ext. rotunjite
se vor bizota (fig. 10.2.) - caviti de cl. a IlI-a,
a IV-a, fracturi coronare. Forma i lungimea
bizoului va fi dictate de extinderea cavitii
(vezi capitolul Premisele medicinei dentare
estetice"). Bizoul este contraindicat la nivelul
Fig. 10.2. Apectul schematic al bizoului ntr-o
feei palatinale, mai ales cnd contactul ocluzal
cavitate de cl. a 111-a (vedere vestibular).
se realizeaz chiar la nivelul marginii preparaiei (zon de stres ocluzal) i pe peretele
vestibular, atunci cnd acesta este format numai din smal (peretele nu este susinut de
dentina); n aceast situaie, este de preferat s se extind suprafaa de smal la nivelul
creia se face adeziunea, realizndu-se acoperirea feei vestibulare cu rin compozit
(mai mult sau mai puin extins). Exist i posibilitatea cptuirii peretelui vestibular cu
material compozit, care se va fotopolimeriza dinspre vestibular (prin peretele de smal),
pentru a diminua riscul producerii de fisuri n grosimea smalului.
In cavitile profunde, unde grosimea stratului de dentina restant este minim, sau
cnd exist suspiciunea unei deschideri accidentale subclinice" a camerei pulpare,
protecia pulpei se poate realiza cu un liner (CIS; COMP), peste care se va aplica fie o
obfuraie de baz din CIS, fie direct RDC de restaurare. Este contraindicat coafajul indirect
numai cu preparate pe baz de hidroxid de calciu, deoarece, cercetrile efectuate au
demonstrat faptul c, n momentul polimerizrii straturilor supraiacente de rin
compozit, contracia de polimerizare determin desprinderea liner-ului, cu apariia unei
dehiscene ce favorizeaz microinfiltraiile.
La ora actual, se consider c stratul hibrid, prin sigilarea canaliculelor dentinare,
asigur o protecie foarte bun a pulpei; problema este c verificarea integritii stratului
hibrid nu se poate realiza clinic.
Uneori, datorit grosimii foarte mici a stratului de smal vestibular, linerul sau
obturaia de baz pot s transpar, producnd efecte nedorite din punct de vedere estetic;
remediul const n aplicarea pe o suprafa mai mare i ntr-un strat ceva mai gros a
materialului de restaurare la nivelul suprafeei vestibulare.
Atunci cnd marginea distruciei coronare se situeaz juxta- sau subgingival, apar
probleme serioase, att din punct de vedere al adeziunii (respectiv al nchiderii marginale),
ct i din punct de vedere al realizrii conturului coronar n aa fel nct ambrazura
papilar s fie corect dimensionat (vezi capitolul Estetica zmbetului"). Pentru a facilita
obinerea unei morfoiogii corecte, atunci cnd se utilizeaz banda conformatoare din acetat
de celuloz, este indispensabil aplicarea firului retractor i a icului. Rolul icului este de a
adapta intim banda conformatoare pe suprafaa dintelui, de a realiza o uoar distanare a
dinilor i de a menine spaiul necesar papilei interdentare; dup ndeprtarea lui, dinii
vor reveni n poziia iniial, realiznd un contact interdentar ferm.
142

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Dac conformarea feei proximale se realizeaz cu cape conformatoare, sau


semicape, aplicarea icului nu este posibil ntotdeauna, n schimb, firul subgingival este
obligatoriu, att pentru a controla umiditatea de la nivelul sulcusului, ct i pentru a realiza
o uoar retracie gingival.
Indiferent de modalitatea tehnic pentru care optm, trebuie avut grij ca, n
momentul aplicrii adezivului dentinar, suprafaa preparaiei s fie perfect curat i uscat,
dar nu desicat; adezivii cei mai indicai sunt cei de generaia a IV-a, a V-a i a Vl-a.
Folosirea digii reprezint metoda cea mai eficient n vederea evitrii contaminrii
cu saliv, snge sau cu secreii din fundul de sac gingival; uneori ns, prezena ei
ngreuiaz vizibilitatea i accesul ( K n i g h t ) . Utilizarea digii nu este considerat
obligatorie, atunci cnd celelalte metode de izolare sunt eficiente: aspirator de saliv, fir
retractor i rulouri de vat (de preferat sunt rulourile prefabricate deoarece, pe lng faptul
c au o capacitate absorbant mai mare, ele nu prezint filamente rzlee care pot fi
accidental nglobate pe suprafaa restaurrii, compromind-o).
Aplicarea materialului de restaurare trebuie s se fac n straturi care s nu
depeasc 2 mm grosime, pentru a obine o fotopolimerizare ct mai bun i pentru a
compensa contracia de polimerizare. n aceast privin, se pare c lmpile moderne, cu
program exponenial de fotopolimerizare" (de ex. Elipar Free Light -3MESPE), ce asigur
o cretere treptat a intensitii luminoase, realizeaz un control al contraciei de
polimerizare (conform datelor oferite de productor).
Dac n timpul aplicrii straturilor de compozit se obine o morfologie coronar
corect, etapa de finisare este minim; aceasta ncepe cu marginile restaurrii, urmeaz
ajustarea contactelor ocluzale i apoi, obinerea unor contururi corecte, n acord cu
structurile dentare nvecinate.
Trebuie s se tie c toate restaurrile compozite directe prezint defecte
microscopice i poroziti, att la nivelul suprafeelor, ct i marginal; din aceast cauz,
este necesar sigilarea acestor microanfractuoziti (Dickinson i Leinfelder ). Aceasta
se face dup ncheierea procesului de lustruire a restaurrii; ntreaga suprafa a obturaiei
i marginile sunt gravate, splate i uscate, apoi se aplic un sigilant (rin adeziv), care
dup o uoar uscare cu jet de aer, este fotopolimerizat. Surplusul de adeziv de la nivelul
spaiilor interdentare sau marginilor gingivale trebuie ndeprtat nainte de polimerizare.
130

130

10.1.3. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea lateral


Indicaii i contraindicaii de utilizare a RDC
Utilizarea rinilor compozite, n tratamentul leziunilor din regiunea premolarmolar, este determinat de considerente de ordin estetic i de prevenie. n afara acestor
indicaii absolute, problema deciziei terapeutice este legat de evaluarea prognosticului
asupra durabilitii previzibile a restaurrii, n funcie de statusul odonto-parodontal.
Indicaiile de prevenie vizeaz n mod special tinerii la care pulpa este mai
voluminoas, relieful ocluzal mai accentuat, iar mutilarea precoce a ntregului organ
dentar poate i este bine s fie evitat, n scopul pstrrii vitalitii dintelui ct mai mult
timp posibil.
143

A N C A VLCEANU

Indicaiile estetice se refer la acei pacieni care solicit n mod imperios restaurri
de culoarea dinilor, aspectul estetic fiind foarte important prin natura meseriei lor.
prezint carii incipiente sau leziuni de ntindere mic, iar ocluzia este susinut de smalul
restant. Aceste indicaii sugereaz c restaurrile directe posterioare din materiale
compozite trebuie considerate ca un tratament alternativ timpuriu al leziunilor de la nivelul
premolarilor i molarilor.
Contraindicaiile pentru restaurri directe din rin compozit n regiunea lateral
a arcadelor dentare se refer la: existena unui indice crescut de carie, ocluzie nefavorabil
i bruxism, dificulti n obinerea unei izolri bune a cmpului operator, pacieni care nu
pot tolera tratamente lungi, sau cei care prezint alergii la substanele coninute de
materiale. Tabelul 10.1. cuprinde o sintez a indicaiilor i contraindicaiilor utilizrii
rinilor compozite n regiunile laterale ale arcadelor dentare.
Cea mai sever contraindicaie a utilizrii compozitelor n zona posterioar o
reprezint bruxismul; forele ocluzale excesive care se dezvolt contribuie n mod cert la
accelerarea mecanismelor de degradare a rinilor compozite. Din aceast cauz, ori de
cte ori se constat prezena unor fore masticatorii excesive, compozitele trebuie evitate.
Alegerea rinii compozite
Multitudinea de produse comerciale, care au invadat piaa n ultimii ani, ngreuiaz
mult decizia clinicianului n ceea ce privete alegerea rinii compozite, cu att mai mult
cu ct exist diferene ntre diferitele caracteristici de manipulare, textura suprafeei i, mai
ales, rezistena, n timp, la uzare a materialelor (Lutz ).
Dup Lasfargues i col., rinile compozite, pentru a putea fi folosite pentru dinii
posteriori, trebuie s ndeplineasc o serie de condiii intrinseci; pe de alt parte,
Leinfelder consider c selecia materialelor trebuie s se bazeze pe rezultatele obinute,
n timp, prin studii clinice, deoarece testele de laborator au doar o valoare orientativ din
punct de vedere al performanelor acestora.
Este evident faptul c utilizarea unui material de culoarea dintelui, nemetalic, este
imperios indicat n cazurile n care estetica primeaz, sau acolo unde exist
hipersensibilitate la amalgam. De asemenea, trebuie luat n considerare i faptul c, prin
utilizarea unui material adeziv, este posibil salvarea unei cantiti importante de esut
dentar sntos. Concluziile studiilor efectuate de Moffa i col. n 1984 i confirmate
ulterior, de Douglas ( 1 9 9 6 ) consider c, n cele mai multe cazuri, nlocuirea
amalgamului cu rini compozite include riscul reducerii longevitii tratamentului.
La ora actual, proprietile optice i mecanice ale ultimelor generaii de compozite
au fost mult mbuntite, astfel c, dac se respect cu strictee indicaiile de utilizare i
particularitile legate de timpii operatori, comportamentul lor clinic este comparabil cu
al amalgamului.
146

146

146

Consideraii practice
De la nceput trebuie precizat faptul c, procedeele de restaurare cu rini compozite
n regiunea lateral a arcadelor dentare se efectueaz numai n circumstane de igien
144

ESTETICA N MEDICINA DENTAR


Tabel 1 0 . 1 . Indicaiile i c o n t r a i n d i c a i i l e utilizrii c o m p o z i t e l o r n r e g i u n e a p o s t e r i o a r a
a r c a d e l o r d e n t a r e ( d u p L a s f a r g u e s i L u s a r d i )

Factori

Situaii

favorabile

C
IGIENA
OCLUZIA

STATUS DENTAR

PARODONTALI

Indicaii majore

Indicaii relative

Excelent
Protecie
canin; ocluzie
echilibrat
Smal de bun
calitate; leziuni
dentare izolate
Parodoniu sntos

Bun
Protecie de grup;
ocluzie echilibrat
Leziuni puin
numeroase
Gingivit incipient

Deficitar
Interferene;
ocluzie instabil

Bruxism

Smal de proast
Policarii;
calitate; leziuni
afeciuni pulpare
multiple
multiple
Gingivit netratat
Boal parod.
avansat

ANATOMIA

Anfractuoziti
naturale ocluzale
multiple;
profilaxia
hiatusurilor

Pulpa voluminoas;
apex needificat
pacient tnr

Absen total a
smalului

POZIIA

Premolari

Molari de 6 ani

Molari secunzi i
de minte
Reconstituiri
cuspidiene
provizorii

Suprafee
ocluzale plane,
abrazate, cu
pierderea
smalului prin
uzare

Reconstituiri
ocluzale
complete
definitive
Distrucie ntins
Distrucie moderat
Distracii
Limitat;
NTINDEREA
accentuate ale feei a feei ocluzale
Absena contactelor
a feei ocluzale
LEZIUNII
ocluzale n regiune
n IM; antagonistul
n regiune
nestrategic
compozit-smal
strategic
Subgingival n
Limitat supra- i
Limitat
EXTINDEREA
cement
Juxtagingival
supragingival; mai juxtagingival ntre
LEZIUNII N
mult de 2 mm
0 i 2 mm de JAC
ZONA
deasupra JAC
CERVICAL
Dezinteresat
Indiferent
i manifest
Cerine imperative
MOTIVAII
interesul
ESTETICE
Refuz
Aleator
Accept
Cooperant
CONTROL CLINIC
PERIODIC
Neinteresat,
Slab informat, mai
Bine informat,
Foarte informat,
INFORMAIA SI
neriguros
riguros
puin riguros
foarte riguros
RIGOAREA
Nu
Nu
Da
Da
DOTAREA CU
MATERIALE
PERFORMANTE
Da, parial (de ex. Nu (lips lamp)
Da, n totalitate
Da, n totalitate
DOTAREA CU
diga absent)
MIJLOACE
AUXILIARE
inexistente
Existente
INFLUENE
ASUPRA
PREULUI DE
COST
Eec rapid,
Rezultate medii,
Rezultate proaste,
Rezultate
CUMUL DE
practic
neacceptabile
neacceptate
superioare,
FACTORI
tiinific, dar
tiinific i clinic
iatrogen
acceptabile
tiinific i clinic
acceptabile clinic
Nu
Da-Nu
Nu
Da
BENEFICIUL
PACIENTULUI
SUPRAFAA
INTERESAT

Ocluzal; fosete i
defecte limitate pe
suprafeele V i 0

Proximal; MO, DO,


MOD

Absent

145

A N C A VLCEANU

bucal bun i n condiiile obinerii unei izolri riguroase (dig, rulouri, aspirator, fir
retractor).
Cu excepia premolarilor i, uneori, a feei meziale a molarilor de ase ani superiori,
dinii laterali sunt mult mai puin vizibili n timpul sursului, ceea ce face ca alegerea
culorii i stratificarea nuanelor de opac i transparent s fie mult mai puin importante.
Cu toate astea, medicul, dornic s realizeze restaurri estetice i nu doar de culoarea
dintelui, va practica aceeai stratificare ca n cazul dinilor frontali, numai c, de aceast
dat, nuanele opace se vor aeza pe planeul cavitilor, peste ele aplicndu-se straturi
succesive de material cu saturaii mai mici. nainte de inserarea ultimului strat
(transparent), pentru a obine un efect ct mai natural, putem mima anurile i fosetele cu
ajutorul pigmenilor de culoare, aplicai pe un strat intermediar de rin adeziv
(fig. 10.3.).
n cazul restaurrilor de la nivelul dinilor posteriori este foarte important ca
rezultatele estetice bune, obinute la finalul tratamentului, s se menin neschimbate
perioade ct mai lungi de timp; pentru a realiza acest lucru, trebuie s avem n vedere
riscurile pe care le prezint utilizarea acestor materiale n zone cu solicitri mecanice mari.
Aceste riscuri vizeaz urmtoarele aspecte: prezena smalului cervical, caria
secundar, contactele inter-proximale, sensibilitatea postoperatorie, iritaia pulpar,
rezistena la fractur i uzare, timpii operatori (timp de lucru prelungit, tehnic de inserare
i de prelucrare mult mai pretenioas).
Prezena smalului cervical - refacerea morfologiei suprafeelor proximale, n
cazul cavitilor de clasa a Il-a restaurate cu rini compozite, reprezint o piatr de
ncercare pentru orice practician; din acest punct de vedere, un reper important l
reprezint poziia pragului gingival; deoarece viitoarea restaurare va fi supus unor
solicitri funcionale foarte mari, care pot periclita adeziunea (i deci nchiderea
marginal), este indicat ca nivelul preparaiei cervicale s se situeze n smal.
Ori de cte ori este posibil, smalul sntos trebuie conservat, iar aceasta se poate
realiza printr-o preparaie escavat la nivel dentinar, care faciliteaz exereza dentinei
alterate, fr a compromite integritatea smalului; acest tip de preparaie a fost numit de
Van Meerbeek , zid de aprare" (fig. 10.4.).
146

Fig. 10.3. Prezentarea schematic a alternanei de


miante i poziionarea acestora ntr-o cavitate de
clasa I, pe molar.

146

Fig. 10.4. Ilustrarea schematic a pre


paraiei cervicale n zid de aprare"
i bizoul cervical.

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Cnd, prin evoluia procesului carios, marginea gingival a preparaiei se situez n


cement, se poate opta pentru o restaurare prin tehnic Sandwich deschis (CIS/RDC), sau
tehnic combinat (amalgam adeziv/RDC).
Susceptibilitatea la carie secundar - contracia de polimerizare este cea care
influeneaz negativ adaptarea marginal la obturaiile din rin compozit i st la
originea pierderii etaneitii marginale i a cariei secundare. Studiile efectuate in vivo i
in vitro, de o serie de cercettori (Van Meerbeek, Meredith) , au dus la urmtoarele
concluzii:
- toate compozitele se contract, deoarece prin polimerizare se realizeaz o
apropiere molecular;
- contracia este direct proporional cu volumul de rin fotopolimerizat;
- fora de contracie este n competiie cu fora de adeziune a rinii la pereii
cavitii i poate provoca microfisuri i goluri de aer n interiorul materialului;
- prin contracia rinii se produce o modificare a dimensiunilor intercuspidiene
(micorarea distanei cu 14 um - dup Meredith i col., 199 7 ) , mai evident la
premolari dect la molari; aceast deplasare a cuspizilor este caracteristic pentru o
structur supus la stres;
- contracia poate fi redus prin inserarea i polimerizarea n straturi vestibulolinguale, n aa fel nct, la nici o polimerizare, rina s nu fie aplicat n acelai timp pe
doi perei opui tehnica centripet" (fig. 10.5.).
146

1 4 6

Pigment maroniu

R D C transparent

Fig. 10.5. Schema stratificrii materialului compozit tehnica centripet.

Urmare a pierderii etaneitii, la nivelul marginilor cavitii, apare riscul microinfiltraiilor, care este mai accentuat n cazul dinilor posteriori din mai multe motive:
- cavitile, fiind mai complexe, genereaz contracie de polimerizare mai mare;
- marginile restaurrii sunt mai expuse fracturrii din cauza presiunilor masticatorii
mai mari;
- adeziunea este supus unor tensiuni repetate, mai ales la nivelul marginii cervicale; pe
msur ce aceast adeziune scade, apar microinfiltraiile.
Pentru a mbunti adeziunea, este indicat bizotarea smalului de la nivelul
pereilor laterali ai cavitii verticale (vestibular, oral), precum i a smalului cervical (cnd
acesta exist). n plus, nchiderea marginal va fi mbuntit, dac, iniial, se va aplica
147

A N C A VLCEANU

un strat subire compomer sau rin cu viscozitate mai redus (flow) i abia apoi se vor
insera straturile cu consisten crescut.
Refacerea contactelor proximale - n general, sunt cunoscute dificultile legate
de condensarea materialului compozit, de refacerea unui contact strns i a unei suprafee
proximale corespunztoare din punct de verdere al suprafeei de prelucrare (lustruire).
Prezena porozitilor (rugozitilor) la acest nivel favorizeaz dezvoltarea plcii
bacteriene, iar suprafaa adiacent intact este supus demineralizrii. Pentru a contracara
acest neajuns, este bine ca fiecare strat de compozit, care se insera n cavitate, s se
fotopolimerizeze din trei direcii: ocluzal, vestibular, oral, i s se utilizeze icurile
reflectorizante. Aceasta este posibil atunci cnd se folosesc matrici conformatoare
transparente; n cazul utilizrii conformatoarelor metalice, fotopolimerizarea dinspre
ocluzal va fi completat, dup ndeprtarea matricei i a icului, cu expuneri dinspre
proximal (cte 60"); aceast tehnic asigur o suprafa finit i o adaptare marginal
superioar (Lutz i col., 1992) . Corectitudinea contactelor proximale este strns legat
de obinerea unor ambrazuri fiziologice care, la rndul lor, previn inflamaia parodoniului
marginal.
Sensibilitatea postoperatorie - studii recente au artat c, pe msur ce rina
compozit ncepe s se contracte (n timpul polimerizrii), cuspizii vestibular i lingual se
apropie i astfel, se exercit o presiune asupra obturaiei, dezvoltnd fore care se transmit
n direcie pulpar la nivelul odontoblatilor; aceast presiune determin apariia unei
dureri, denumit sensibilitate postoperatorie" (Leinfelder, Causton i col, Donly i col.) ,
care se caracterizeaz prin dou simptome clasice: sensibilitate la rece i durerea la un
anumit dinte n timpul masticaiei.
n aceste cazuri, Leinfelder propune prepararea unei caviti, la nivelul restaurrii,
sub forma unei nie de-a lungul anului mezio-distal (fr interesarea fosetelor
marginale), care va permite cuspizilor s revin la poziia iniial. Aceast cavitate se va
obtura ulterior, cu acelai material compozit, dar de aceast dat, contracia de
polimerizare va fi neglijabil, datorit dimensiunilor reduse ale cavitii.
Biocompatibilitatea - rinile compozite au fost subiectul a numeroase cercetri
axate pe efectul lor negativ asupra biologiei pulpo-dentinare, care au determinat ncadrarea
iniial a acestor materiale n grupa celor cu potenial iritativ crescut".
Ulterior, datorit introducerii tehnicii de gravare total i a perfecionrii sistemelor
de adezivi dentinari, care favorizeaz formarea stratului hibrid, frecvena complicaiilor
pulpare a sczut vertiginos.
La ora actual, iritaia pulpar este pus pe seama microinfiltraiilor i iritrii pulpare
directe, prin invazia bacterian de-a lungul fisurilor marginale dintre restaurare i pereii
cavitii. Acest efect bacterian este considerat, de majoritatea cercettorilor, ca fiind mult
mai duntor pulpei dect efectul toxic propriu-zis al materialului compozit.
Pentru a reduce ct mai mult riscul microinfiltraiilor n cavitile profunde, este
indicat, ca peste stratul de adeziv dentinar, s se aplice o obturaie de baz din CIS sau
COMP, care, pe lng capacitatea de a elibera fluor, ader excelent, att la esuturile
dentare, ct i la RDC (vezi cap. Premisele medicinei dentare estetice").
Rezistena la fractur - exist preri contradictorii cu privire la capacitatea
rinilor compozite de a crete rezistena la fractur a dinilor; studiile lui Summitt i col.,
146

146

146

148

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

(1994) , concluzioneaz c rezistena la fractur a dinilor obturai cu rini compozite


folosind adeziunea la smal i dentina, constant mai mare, dect n cazurile similare n care
s-a folosit amalgam, scade cu timpul, atunci cnd se prepar un istm ntre cuspizi. In
acelai timp, se precizeaz c, n cazul cavitilor de clasa a Il-a, cea mai frecvent
problem este legat de apariia cariilor secundare la nivelul pragului gingival i mai puin
problema legat de fracturarea sau dislocarea obturaiei.
Rezistena la uzare - a reconstituirilor din materiale compozite aplicate dinilor
laterali, este influenat de dou categorii mari de factori:
1. Factori intrinseci (proprietile fizico-mecanice ale materialelor);
2. Factori extrinseci (clinici).
Deoarece proprietile intrinseci ale rinilor diacrilice compozite au fost descrise pe larg
n capitolul Premisele medicinei dentare estetice", n cele ce urmeaz, se vor aborda aspectele
clinice care influeneaz comportamentul n timp i, n consecin, aspectul estetic al
restaurrilor compozite.
Unul dintre factorii cei mai importani n luarea deciziei utilizrii rinilor com
pozite pentru dinii din zona lateral l reprezint poziia dintelui pe arcad; ca o regul
general, este acceptat faptul c, gradul de uzur la nivelul molarilor este aproximativ de
dou ori mai mare dect la nivelul premolarilor (Johnson i col. - 1992) . Explicaia ar
consta n existena unor fore de masticaie mai mari i frecvena mai mare a contactelor
interdentare directe i prin intermediul alimentelor, n regiunile laterale distale ale
arcadelor dentare.
Uzura intraoral a compozitelor se produce la trei nivele:
- la nivelul ariilor ocluzale fr contact (FCA), din cauza frecrilor cu alimentele,
pastele de dini, perii periuelor de dini etc.;
- la nivelul ariilor funcionale de contact (OCA), este consecina micrilor de
glisare cu contacte dentare directe, din timpul masticaiei;
- la nivelul ariilor de contact proximale (PCA), este cauzat de micrile uoare ale
dinilor n alveole, permise de ligamentele parodontale.
Restaurrile de dimensiuni mici pot s antreneze numai uzura de la nivelul zonelor
far contact ocluzal, n timp ce restaurrile mai extinse le antreneaz pe toate.
Vizualizarea localizrii zonei stopurilor centrice, cu ajutorul hrtiei de articulaie, ne
precizeaz limita pn la care ne putem extinde cu preparaia, demonstrat fiind faptul c
rata uzrii este apreciabil mai mare atunci cnd cuspidul antagonist se sprijin ferm pe
suprafaa lucrrii din rin compozit. Cu alte cuvinte, exist diferene ntre valorile
uzurii la nivelul zonei de contact ocluzal (OCA) i cele de la nivelul zonelor far contact
ocluzal (FCA). Fcnd o comparare a mai multor msurtori, Lutz i col., 1984, au
determinat c raportul uzurii OCA/FCA este pentru compozitele cu microumplutur de
3-5/1, iar pentru compozitele hibride, acelai raport este de 2-3/1 (Roulet, 1987) .
Prin uzare pot fi eliminate progresiv toate contactele ocluzale dintre restaurare i
dintele antagonist; acestea pot fi refcute ns cu timpul, prin erupia pasiv a dintelui
opus. Problema devine ngrijortoare n cazul n care sunt interesate mai multe suprafee
ocluzale, ceea ce poate determina o super-erupie a mai multor dini antagoniti, cu
repercusiuni asupra ocluziei (Lewis) .
148

148

148

149

A N C A VLCEANU

Mai recent, Kawai i col, (1995) , investignd uzarea in vitro n aria de contact
ocluzal, a mai multor materiale compozite, au ajuns la concluzia c, dac uzura este
suficient de accentuat, poate determina o diminuare a dimensiunii verticale de ocluzie.
Dac, prin evoluia procesului carios, nu este posibil evitarea nglobrii zonei
stopurilor ocluzale n preparaie, exist dou alternative:
- realizarea unui contact ocluzal lejer sau creterea suprafeelor de contact ale
restaurrilor cu suprafaa de smal a cuspidului antagonist, procedeu care poate fi
ndeplinit prin ameloplastia acestuia, n poziia de contact centric (Leinfelder, 1991;
Ferracane, 1993) ;
- confecionarea unei incrustaii din rin compozit, sau a unei incrustaii ceramice,
n cazul rinilor compozite, este de preferat ca limea vestibulo-oral a
restaurrii s fie egal cu maxim o treime din limea dintelui; cu ct aceast dimensiune
este mai mare, cu att rata de uzare este mai mare (Johnson i col.,1992) .
Dei studiile efectuate nu s-au referit n mod special la modalitatea de preparare a
unei caviti ideale, se admite ca aceasta s fie executat dup tiparul obinuit al cavitii
ce urmeaz a fi obturat cu amalgam, cu specificarea c:
- se vor ndeprta strict esuturile afectate de procesul carios, far s se fac nici un
fel de extindere la nivelul anurilor i fosetelor nvecinate;
- se va evita includerea n conturul cavitii a zonelor stopurilor centrice, pentru c
uzarea, la acest nivel, este mai accentuat;
- zonele de smal nesusinute de dentina se vor conserva i se vor cptui ulterior cu
CIS, CIMR, COMP sau RDC;
- toate unghiurile interne vor fi rotunjite, pentru a evita acumularea de stres;
- suprafaa ocluzal a cavitii nu trebuie bizotat, deoarece acest procedeu ar duce
la lrgirea cavitii preparate, cu creterea posibilitii de a include stopurile centrice, iar
performanele clinice nu sunt mbuntite prin acest procedeu (Leinfelder, 1993,
1996) ;
- acolo unde smalul cervical nu poate fi pstrat, este contraindicat reconstituirea
cu rin compozit.
n funcie de profunzimea i extinderea n suprafa a proceselor carioase, forma
preparaiei la nivel ocluzal i proximal poate mbrca mai multe aspecte (B. van Meerbeek
i col., 1990) :
Pentru suprafaa ocluzal:
- cavitatea preventiv - se realizeaz la nivelul anurilor i fosetelor afectate de
procesul carios, atunci cnd extensia n profunzime a acestuia nu a interesat esutul
dentinar (fig. 10.6.a);
- cavitatea adeziv - presupune penetrarea procesului carios i la nivel dentinar; se
ndeprteaz esuturile alterate, cu conservarea smalului subminat, rezultnd astfel o
form autoretentiv, caracteristic cavitii adezive (fig. 10.6.b.c);
- cavitatea convenional - se prepar atunci cnd leziunea depete 5 mm n sens
vestibulo-oral; se urmrete obinerea unei forme de rezisten corespunztoare.
Pentru suprafaa proximal:
- cavitatea tunelizat - reprezint o modalitate eficient de reducere a problemelor
provocate de tensiunile interne ce apar n timpul contraciei de priz a compozitului;
146

148

148

148

150

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 10.6. Seciune vestibulo-oral: a - cavitate preventiv, b i c - cavitate adeziv


(dup Van Meerbeek).

aceast preparaie este indicat n leziunile carioase situate la nivelul zonei de contact
interdentar, cnd creasta marginal nu este subminat. Abordarea se face dinspre ocluzal,
la 2 mm de creasta marginal, iar cavitatea ocluzal se va lrgi treptat, numai att ct s
ne permit o ndeprtare complet a esuturilor alterate (fig. 10.7.).
- cavitatea adeziv - rezult adesea din transformarea unei preparri tunelizate,
atunci cnd leziunea se dovedete mult mai extins dect s-a prevzut, iar creasta
marginal este prea subiat pentru a rezista forelor masticatorii. Caracteristic, pentru
acest tip de cavitate, este c marginile cavitii proximale nu sunt extinse pn n zona de
autocurire, iar prin exereza dentinei alterate rezult o form autoretentiv n sens
orizontal.
Obinerea unor caviti adezive este favorizat de limitarea exerezei numai la stratul
de dentina infectat, localizat spre suprafaa procesului carios; acest strat este insensibil
(mort), foarte demineralizat i infectat, fiind format din fibre de colagen afectate
ireversibil, n care reactivitatea odontoblatilor este prbuit.
Spre profunzimea procesului carios se gsete stratul sensibil, afectat", doar parial
demineralizat, neinfectat i care poate fi remineralizat; el conine fibre de colagen
denaturate reversibil i odontoblati intaci.
Criteriile tradiionale, pentru ndeprtarea dentinei carioase, erau consistena mai
sczut i modificarea culorii dentinei. Totui, nici unul, din cele dou criterii, nu este un
parametru clinic de ncredere, deoarece nu se coreleaz cu adncimea stratului infectat
care nu mai poate fi remineralizat (Fusayama, 1997) .
Delimitarea dintre cele dou zone este imposibil clinic
fr ajutorul indicatorilor de carie; acetia coloreaz doar
stratul exterior, ceea ce face posibil ndeprtarea unei cantiti
minime de esut cariat (a dentinei infectate), n timp ce dentina
necolorat i, n consecin, sntoas este complet pstrat.
Utilizarea indicatorilor de carie nu reprezint doar o
metod conservatoare de meninere a vitalitii dentare, ci
previne i subminarea nejustificat a rezistenei dinilor.
- cavitatea convenional - rezultat, de cele mai multe
Fig. 10.7. Cavitatea tuneliori, n urma ndeprtrii unei obturaii vechi din amalgam; se
zat (seciune mezio-disextinde mult spre cervical i din acest motiv ridic mari
tal).
123

151

A N C A VLCEANU

probleme din punct de vedere al adaptrii i etaneitii marginale. n cazul cavitilor


convenionale, cea mai bun modalitate terapeutic conservatoare o reprezint inlay-ul;
acesta poate s fie compozit, ceramic sau galvano-ceramic.
Etapele de finisare i lustruire, ale restaurrilor din zona lateral, sunt identice cu
cele de la nivelul dinilor anteriori.
10.1.4. Restaurarea estetic a leziunilor cervicale
Leziunile, situate n treimea cervical a feei vestibulare a dinilor, se clasific din
punct de vedere al mecanismului de producere, n: leziuni carioase (cnd n etiologia lor
este incriminat factorul microbian) i leziuni necarioase (cnd n etiologia lor sunt
incriminate procese de uzare ale structurilor dure dentare). Uzura dentar se poate nsoi
de manifestri complementare cum ar fi: sensibilitatea dentinar, achierea smalului,
fisurarea smalului i fractura coronar.
n cazul leziunilor cervicale trebuie menionate cteva aspecte:
- de multe ori, marginea cervical a leziunii se situeaz la nivelul sau chiar sub
nivelul gingiei marginale (n cement), fcnd uneori foarte dificil adaptarea restaurrii i
punnd sub semnul ntrebrii calitatea nchiderii marginale;
- cnd extinderea subgingival face imposibil abordarea marginii cervicale a
defectului (chiar utiliznd fir retractor, dig i clame de dig), trebuie s apelm la
chirurgia parodontal (gingivectomie sau lambou), cu rezerva c, postoperator, conturul
gingival va suferi o uoar migrare spre apical (aproximativ 1 mm). Aceast migrare va
determina o asimetrie gingival care, la nivelul dinilor frontali superiori, poate fi o surs
de nemulumire pentru pacient;
- alteori, retracia gingival coexist cu defectul de substan, fiind un factor
favorizant n apariia i agravarea leziunilor;
- marginea coronar (i parial, cele proximale) este localizat n smal, la diferite
nivele; n cazul leziunilor de la nivelul dinilor frontali superiori, cu excepia situaiilor de
linie labial joas, limita smal/restaurare este foarte vizibil n timpul sursului, ceea ce
impune realizarea unei treceri graduale, foarte bine dozate ntre cele dou suprafee, cu
ajutorul bizoului;
- este preferabil ca, la nivelul pereilor de smal, bizoul s aib form concav pentru
a asigura grosimea necesar materialului de restaurare; lungimea lui va fi cu att mai mare,
cu ct leziunea este mai extins;
- aceste leziuni se nsoesc uneori de gingivit cronic de plac, ceea ce ngreuneaz
realizarea cmpului operator;
- cu ct leziunea este mai extins n suprafa, cu att se impune ca, pe lng
reteniile micromecanice, obinute n urma gravrii acide a suprafeelor dentare, s se
realizeze i retenii sub form de anuri;
- conformarea marginilor gingivale ale restaurrilor din zona cervical se poate realiza
cu ajutorul matricelor cervicale; ndeprtarea excesului de material (dup polimerizare) se face
cel mai uor cu bisturiul chirurgical; conturul este apoi modelat cu ajutorul discurilor abrazive
flexibile, iar pentru lustruirea suprafeei sunt indicate polipanturile sub form de cup.
152

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Aspectul i tratamentul leziunilor difer, n funcie de factorul etiologic: infecios


sau tribologic (eroziv, abraziv, stres ocluzal).
Leziunea carioas se caracterizeaz prin prezena esuturilor dentare alterate i
pigmentate, determinnd dezechilibre de culoare n regiunea frontal a arcadelor dentare.
Materialele utilizate n restaurarea acestor leziuni trebuie s realizeze o adeziune ct mai
bun, s se adreseze factorului etiologic, dar s rspund n acelai timp i cerinelor de
ordin estetic; se pot folosi compomerii i/sau rinile hibride cu microumplutur cu
viscozitate mic, care se aplic n mai multe straturi (Leinfelder, 1994) (fig. 10.8).
146

Fig. 10.9. Aspectul schematic


al unei leziuni carioase situat
sub marginea unei coroane
metalo-ceramice (a); aspectul
preparaiei la nivelul dintelui i
al coroanei (b).

n cazul dinilor laterali, sau ai celor inferiori, unde defectul este mai puin vizibil,
restaurrile se pot realiza din CIS, sau tehnic sandwich, n leziunile profunde (CIS+RDC
hibride).
Atunci cnd caria se afl la nivelul marginii cervicale a unei restaurri fixe
unidentare, polimerizarea trebuie s fie posibil i sub marginea metalic a acesteia; este
indicat alegerea unui material care elibereaz fluor: CIS sau CIMR - cu priz dubl, peste
care se va aplica un strat de compozit (cu microumplutur sau hibrid), pentru a mbunti
aspectul estetic. Adeziunea materialelor implic att structura dentar, la nivelul creia
preparaia poate prezenta un an de retenie, ct i suprafeele metalice i ceramice sau
polimerice, la nivelul crora se va realiza un bizou; suprafeele de la nivelul lucrrilor
protetice trebuie tratate cu silan sau/i adeziv dentinar (fig. 10.9.).
Leziunea eroziv, consecina proceselor chimice care nu implic aciunea bacterian,
se manifest clinic, prin pierderea progresiv de substan dur dentar, sub forma unei
escavaii far delimitare net (fig. 10.10.). Factorii obinuii, care sunt rspunztori pentru
producerea leziunilor erozive, sunt reprezentai de factori extrinseci (diet, medicamente)
i factori intrinseci (regurgitaii, reflux gastric, vom cronic i mediu).
Leziunea abraziv este urmarea friciunii dintre suprafeele dentare ntre care se
interpune un al treilea element sau corp abraziv (ex. bolul alimentar); n cazul etiologiei
153

A N C A VLCEANU

Fig. 10.10. Leziuni erozive localizate la nivelul


suprafeelor vestibulare ale dinilor maxilari.

Fig. 10.11. Leziuni abrazive localizate pe faa


vestibular a dinilor superiori.

traumatice (prin periaj dentar traumatic), leziunile sunt localizate n zona cervical
vestibular a dinilor, fiind afectai predominant caninii, premolarii i molarii de 6 ani, de
la nivelul maxilarului. Leziunile prezint unghiuri rotunjite, margini conturate i suprafee
dure lucioase datorit prezenei zonelor de dentina expus, care, fiind mai puin mine
ralizat, este mai vulnerabil dect smalul (fig. 10.11.).
Leziunea de abfracie este cauzat stresul ocluzal; vorbim de stres ocluzal, atunci
cnd sunt depite valorile fiziologice ale forelor ocluzale (aproximativ 75 kgf);
condiiile, n care aceste valori sunt depite, sunt ndeplinite n timpul bruxismului.
Adepii acestei etiologii sugereaz c, sub aciunea unei fore ocluzale cu direcie
oblic, suficient de mare, se produce o ncovoiere (o flexie) a dintelui cu punctul maxim
de rotaie situat la nivel cervical, chiar deasupra suportului osos, care, la rndul ei,
cauzeaz tensiuni generatoare de fisuri n smal, sau chiar pierderi de substan (Burke,
1995 ). Sub aciunea acestor fore, smalul sau dentina relativ fragile, se dezintegreaz
(fig. 10.12.), iar periajul consecutiv va ndeprta suportul de colagen al dentinei i va
mpiedica remineralizarea.
Acest concept este privit ca teoretic, dar ajut la clarificarea etiologiei pierderii de
substan dentar de la nivelul zonei cervicale, sub forma unor anuri n "V" cu margini
bine definite, uneori anfractuoase i suprafee iniial rugoase, care altfel nu pot fi explicate.
Leziunile intereseaz n general unu-doi dini, la a cror examinare atent, se constat c
prezint interferene ocluzale sau ocluzie traumatic (fig. 10.13.).
Modalitatea terapeutic de restaurare a dinilor cu pierderi de substan dur, prin
mecanisme de uzare, depinde de stadiul evolutiv al leziunilor i de particularitile
individuale, specifice fiecrui pacient (factorul etiologic major).
n general, n leziunile incipiente (gradul I de uzur), n care s-a stabilit c
mecanismul etiologic major este reprezentat de uzarea prin abrazie i/sau de uzarea
eroziv, tratamentul va fi ct mai conservator, urmrind remineralizarea, frnarea evoluiei
i prevenirea apariiei simptomatologiei dureroase. n aceste cazuri, fie se vor face
fluorizri topice cu preparate fluorurate (de exemplu: Duraphat), fie se vor aplica unudou straturi de rin fluid (adeziv amelo-dentinar), dup prealabila decapare (acid
fosforic 37%), splare i uscare a suprafeelor. Indiferent de soluia pentru care optm, mai
nti zonele interesate se vor cura de eventualele detritusuri de suprafa, prin periaj
rotativ cu o past uor abraziv, nefluorurat.
148

154

ESTETICA N MEDICINA DENTAR


Cement

Fig. 10.12. Schema mecanismului de


producere a leziunii de abfracie.

Fig. 10.13. Leziune de abfracie la nivelul


caninului (2.3.), cu evoluie pn n apropierea
camerei pulpare (gr. III).

n leziunile mai avansate (gradul II de uzur), dac uzura s-a produs prin mecanism
abraziv, uneori este suficient aplicarea acelorai msuri ca n cazul leziunilor superficiale.
Dac leziunea este consecina stresului ocluzal sau a agenilor erozivi cu aciune
brutal, ea se nsoete, de cele mai multe ori, de simptomatologie dureroas (sensibilitate
dentinar) i impune aplicarea unor msuri suplimentare, ce vizeaz, pe de-o parte,
combaterea durerii i stoparea sau frnarea evoluiei, iar pe de alt parte, refacerea
defectului de substan dentar: restaurri cu CIS, COMP, CIMR, RDC (n funcie de
localizare).
n cazul leziunilor avansate (uzur de gradul II), se pot aplica faete pariale sau
totale din rini compozite, prin tehnica direct, sau faete din Artglass sau ceramic,
confecionate n laborator i cimentate pe dini, cu cimenturi diacrilice cu priz dubl
(auto- i fotopolimerizabile). Faetele ceramice sunt contraindicate n cazul etiologiei
abfracionale, din cauz c, ele fiind casante, exist riscul deteriorrii lor sub aciunea
forelor nefiziologice.
Faetrile prin tehnica direct (pariale sau totale) au avantajul c necesit o
preparaie minim a suprafeei vestibulare, ns trebuie periodic ajustate; ele reprezint
totui cea mai rapid i ieftin alternativ terapeutic.
Leziunile gradul IV sunt cele cu interesare pulpar, motiv pentru care, tratamentul
primordial va fi cel endodontic, urmat de restaurarea defectului, la fel ca n cazul leziunilor
de gradul III.
Este de la sine neles, c indiferent de tipul i amploarea tratamentului restaurator,
acesta trebuie s se nsoeasc de msuri etiologico-preventive, specifice fiecrui pacient
in parte.
10.1.5. Restaurarea estetic a fracturilor coronare
Etiologia fracturilor coronare este de natur traumatic; n funcie de intensitatea
traumatismului, fracturile pot avea diferite aspecte clinice. Traumatismele repetate, de
intensitate mic, ce apar n timpul bruxismului, genereaz leziuni sub form de achieri i fisuri
155

A N C A VLCEANU

ale smalului. Traumatismele unice, puternice, generate de diferite accidente, produc pierderi
mai importante de structur dentar; n funcie de extinderea i gravitatea leziunilor de fractur,
ele se clasific, dup Ellis, n trei clase:
- cl. I fracturi limitate la grosimea smalului smal ciobit"; sunt puin dureroase,
ns ridic probleme de ordin estetic;
- cl. a Il-a - fracturile intereseaz att smalul, ct i dentina; dini cu fracturi oblice sau
orizontale, sensibili la stimuli termici (rece);
- cl. a IlI-a - fracturile intereseaz toate cele trei straturi ale dintelui: smalul, dentina i
organul pulpar (fracturi penetrante n camera pulpar), determinnd dureri acute i sngerri la
nivelul pulpei.
Achierea i fisurarea smalului
Att achierea, ct i fisurarea smalului sunt manifestri complementare ale pro
ceselor de uzare de la nivelul dinilor.
Achierea smalului este, cel mai adesea, rezultatul frecrii dinilor i se
caracterizeaz prin desprinderea unor achii de smal de diferite dimensiuni de la nivelul
marginilor incizale ale dinilor frontali sau a marginilor vestibulare sau orale ale dinilor
laterali, mai ales dac faa ocluzal este plan sau uor escavat (fig. 10.14.).
Zonele cu cea mai mare tendin la achiere sunt marginile vestibulare ale incisivilor
superiori i marginile linguale ale incisivilor inferiori, indicnd o micare de frecare la
distan de poziia normal de intercuspidare.
Uneori, modelele de frecare interdentar se extind dincolo de poziia cap la cap, ntr-o
poziie aproape imposibil pentru pacient, ns se poate demonstra c faetele de uzur,
mai ales la nivelul caninilor, se potrivesc perfect.
Fisurarea smalului
Fisurile de la nivelul smalului sunt ntlnite mai frecvent la persoanele n vrst,
ns n ultimii ani s-a constatat c muli tineri prezint astfel de leziuni la nivelul feelor
vestibulare ale frontalilor sau la nivelul feelor vestibulare sau palatinale ale lateralilor, ele
fiind puse n legtur cu prezena parafunciilor.
Dac astfel de dini sunt supui unor fore ocluzale suficient de mari, fisurile se pot
propaga pn n dentina, iar n timpul micrilor funcionale pot genera episoade
dureroase (sensibilitate dentinar).
Aceste leziuni devin vizibile o dat
cu acumularea de pigmeni la nivelul lor,
n urma fumatului, consumului de cafea,
sau a altor alimente cu potenial colorant.

Fig. 10.14. Aspect de smal achiat la un pacient


bruxoman.

156

Tratamentul fisurilor de la nivelul


smalului const n periaj profesional i
microabrazie, urmate de sigilarea cu adezivi
dentinari, pentru a mpiedica avansarea
fisurilor i a preveni durerile i viitoarele
coloraii

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

n cazul leziunilor produse prin achierea smalului, corectarea defectelor se va face


cu RDC hibride; atunci cnd, prin achieri repetate se produce o scdere a nlimii clinice
a coroanei (coroanelor), se pune problema aplicrii unei faete prin tehnic indirect din
Artglass, Targis sau ceramic, sau chiar acoperirea cu coroane de nveli din materiale
estetice.
Propagarea fisurilor de la nivelul smalului n profunzimea dentinei slbete
rezistena dinilor care este deja mult diminuat din cauza prezenei leziunilor de uzur i/
sau a eventualelor restaurri coronare, putnd duce, chiar sub aciunea unui traumatism
minor, la fracturarea unei poriuni, sau chiar a ntregii coroane dentare. Aceste accidente
sunt mai frecvent ntlnite la dinii devitali.
Fracturile coronare ale dinilor frontali superiori realizeaz, din punct de vedere
estetic, dezechilibre de form, ca urmare a unor traumatisme, de obicei, unice i puternice;
ele intereseaz preponderent incisivii centrali superiori care, datorit poziiei, sunt cei mai
predispui la astfel de leziuni.
Reconstrucia coronar, prin tehnic direct, se poate realiza prin mai multe
modaliti terapeutice:
1. pentru reconstituirea morfologiei coronare se utilizeaz o cap conformatoare din
acetat de celuloz - dei aceast tehnic este limitat n ceea ce privete reproducerea cu
fidelitate a hrii cromatice a dinilor, este cel mai des utilizat, fiind relativ simpl.
Limitele metodei deriv din faptul c, nu permite un control asupra felului n care se
ntreptrund straturile de material compozit n momentul aplicrii capei pe dinte (chiar
dac n interiorul matricei aplicm straturi succesive de material, de culori i saturaii
diferite, att dinspre palatinal spre vestibular, ct i dinspre incizal spre colet (fig. 10.15.);

a
b
Fig. 10.15. Reprezentare schematic, exemplu de stratificare a
rinii compozite n capa conformatoare: a - vedere din
profil; b - vedere din fa.

2. restaurarea coronar se face utiliznd o amprent conformatoare a feei palatinale


a viitoarei restaurri - este destul de complicat i implic i o etap de laborator, de
turnare a modelului i de realizare a machetei. Aceast modalitate terapeutic presupune
o amprent iniial a dintelui fracturat i a dinilor nvecinai, urmat de turnarea modelului
i refacerea poriunii coronare lips, din cear (pe model); urmeaz o nou amprent, de
aceast dat a modelului de ghips cu dintele refcut, amprent care, apoi, se aplic intim
157

A N C A VLCEANU

la suprafaa oral a dinilor din zona frontal, reprezentnd astfel un mulaj pe care se va
reconstrui poriunea fracturat a dintelui interesat (fig. 10.16.). Metoda ofer un foarte bun
control n ceea ce privete stratificarea materialelor i realizarea efectelor de culoare, ns
este mare consumatoare de timp;

Fig. 10.16. Aplicarea amprentei conformatoare n


vederea restaurrii incisivilor fracturai.

3. poriunea lips a coroanei fracturate se construiete liber, din spatul - tehnica


ridic probleme n ceea ce privete rezistena mecanic a viitoarei reconstituiri;
4. pentru refacerea morfologiei coronare se utilizeaz chiar fragmentul dentar
fracturat, care se fixeaz adeziv la bontul dentar restant. Dac fragmentul se potrivete
perfect, fixarea se poate face numai cu adeziv dentinar aplicat la nivelul ambelor suprafee
implicate n adeziune, sau cu adeziv + ciment diacrilic; dac la nivelul suprafeelor
implicate n fractur exist mici nepotriviri, marginile acestora se vor bizota
circumferential, iar dup fixarea adeziv, se va aplica un strat de rin compozit, pentru
consolidare (la nivelul bizourilor) - tehnica este foarte rar aplicabil, deoarece cei mai muli
pacieni nu se gndesc s-i recupereze poriunea fracturat a dintelui; n plus, fiabilitatea ei este
limitat (vezi capitolul, Alternative estetice de tratament n medicina dentar");
5. reconstrucia coronar se poate realiza printr-o combinaie de tehnici, ceea ce
presupune refacerea, n primul timp, a morfologiei coronare per ansamblu, folosind o cap
conformatoare, dup care, n timpul al II-lea, coroana rezultat se trateaz ca orice dinte
integru care urmeaz s fie faetat prin tehnic direct limitat (vezi capitolul Alternative
estetice de tratament n medicina dentar").
Indiferent de metoda pentru care optm, trebuie s avem n vedere urmtoarele
aspecte:
- c u ct fractura este mai nalt, spre cervical (indiferent c, este orizontal sau
oblic), cu att posibilitile de restaurare prin tehnic direct sunt mai limitate, iar
manoperele, mai laborioase;
- p r i n fracturare se expune o zon de dentina (plag dentinar) care trebuie s
participe la realizarea adeziunii materialului de restaurare;
- z o n a de smal periferic este redus ca ntindere, ceea ce nseamn c, pentru a
crete rezistena viitoarei reconstituiri, va trebui s extindem aceast suprafa ct mai
mult posibil. Acest lucru se poate obine prin practicarea unui bizou circumferential larg,
terminat n chamfrein;
158

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

-extinderea spre cervical a preparaiei trebuie s se situeze supragingival, pentru a


nu provoca iritaii ale parodoniului marginal;
-adezivii dentinari cei mai indicai sunt cei de generaia a IV-a i a V-a, dar se pot
utiliza i cei de generaia a Vl-a;
- la fel ca n cazul cavitilor de clasa a IlI-a i a IV-a, limita restaurrii, la nivelul
suprafeei palatinale, nu trebuie s se situeze n zona contactului ocluzal cu dintele
antagonist; atunci cnd contactul ocluzal se realizeaz la nivelul compozitului, acesta
trebuie s fie suficient de gros i, eventual, s se realizeze o uoar ameloplastie la nivelul
antagonistului;
-pentru a obine rezultate estetice, restaurarea trebuie s se fac utiliznd tehnica
stratificrii i a alternanei de nuane i opaciti, innd cont de harta cromatic a dintelui
omolog integru;
-refacerea morfologiei de ansamblu a coroanei este cu att mai migloas, cu ct
defectul este mai mare; se va urmri corectitudinea orientrii pereilor proximali, n aa
fel nct s se reproduc ct mai fidel ambrazurile cervicale i incizale; orientarea marginii
incizale va fi realizat n funcie de cea a dintelui omolog;
-suprafaa vestibular se va conforma uor convex, att n sens vertical, ct i n
sens orizontal, pentru ca efectele optice, create de incidena luminii, s fie ct mai naturale;
- n situaia n care ambii incisivi centrali superiori sunt fracturai, astfel nct
bonturile dentare restante nu ne mai pot furniza informaii referitoare la morfologia
coronar a dinilor, pentru refacerea acestora, ne vom orienta dup forma i culoarea
dinilor restani (dini mai voluminoi, mai ascuii, sau, din contr, mai gracili).
Atunci cnd linia de fractur cointereseaz camera pulpar, compromind
conservarea vitalitii pulpare, spaiul endodontic poate fi utilizat pentru a crete suprafaa
de retenie a reconstituirii (dup efectuarea, n prealabil, a tratamentului endodontic i a
obturaiei radiculare), prin inserarea unor dispozitive corono-radiculare prefabricate din
materiale estetice cu rezisten mecanic crescut - dispozitive corono-radiculare
ceramice (ceramic pe baz de oxid de zirconiu); se pot insera i dispozitive metalice
prefabricate, ns acestea pot determina discromii ulterioare.
Cele mai indicate materiale compozite sunt cele de ultim generaie (hibride
microncrcate sau cu nanoumpluturi) care mbin proprietile mecanice cu cele optice;
n lipsa lor, se va utiliza aceeai combinaie ca n cazul leziunilor carioase mari (rini
hibride - spre palatinal, i microncrcate - spre vestibular); manoperele de finisare,
lustruire i sigilare ale ntregii reconstituiri nu difer de cele deja descrise la restaurarea
leziunilor coronare din regiunea anterioar.
Fracturile localizate la nivelul dinilor frontali inferiori sunt, n general, mai
puin vizibile (mai ales la femei), ceea ce face ca aspectele estetice s fie secundare
problemelor legate de rezistena restaurrilor la solicitrile mecanice.
Alternativele terapeutice sunt mai restrnse, pe de-o parte, din cauza dimensiunii
coronare mult mai mici, iar pe de alt parte, datorit particularitilor ocluziei funcionale.
n general, fracturile, care afecteaz pn la 30% din substana coronar, se pot trata
prin restaurri directe cu RDC hibride. Aceste tratamente au un caracter provizoriu, (de
mai lung sau de mai scurt durat) din cauza uzurilor accentuate de la nivelul marginii
159

A N C A VLCEANU

incizale. Alte soluii terapeutice sunt reprezentate de coroanele de nveli din materiale
estetice sau coroanele de substituie (n fracturile penetrante n camera pulpar).
Pentru fracturile localizate la nivelul dinilor din regiunea lateral a arcadelor
dentare, restaurrile prin tehnic direct cu RDC hibride sunt indicate ca soluii de lung
durat doar atunci cnd leziunile se limiteaz la fracturile cuspizilor care nu realizeaz
sprijinul ocluziei (cuspizi de balans - linguali inferiori i vestibulari superiori). Excepie
fac premolarii, care, suportnd solicitri mecanice mai mici dect cele de la nivelul
molarilor, pot beneficia de restaurarea ambilor cuspizi cu RDC. In rest, tehnicile directe
reprezint, pentru fracturile coronare ale dinilor din zona lateral, doar soluii provizorii
premergtoare tratamentului protetic (onlay, coroan de nveli).
Indiferent de localizarea dinilor cu leziuni de fractur coronar, restaurarea acestor
leziuni cu ajutorul RDC reprezint soluia terapeutic cea mai conservatoare, cea mai
ieftin i cea mai rapid. Pentru ca longevitatea lor s fie asigurat pentru perioade de timp
ct mai mari (aproximativ 5 ani, dup care trebuie refcute), este necesar efectuarea unor
controale periodice, anuale, pentru evaluarea comportamentului clinic i respectarea unui
regim alimentar din care s se elimine alimentele cu potenial abraziv ridicat sau care pot
produce pigmentri la nivelul suprafeelor compozite. La fel ca n cazul oricrui tratament
cu RDC, este necesar meninerea unei igiene judicioase, att ca frecven, ct i ca
tehnic de periaj.
Cu toate c alternativele terapeutice indirecte sunt mai trainice din punct de vedere
al rezistenei mecanice, atunci cnd pacienii sunt tineri, tehnicile directe de restaurare sunt
cele mai indicate, datorit sacrificiului minim de esuturi sntoase.
Fracturile coronare totale sau subtotale determin un deficit de substan dur
care nu mai face posibil restaurarea morfologiei coronare prin tehnic direct; n aceste
cazuri, se indic utilizarea dispozitivelor corono-radiculare turnate (realizate dup
amprentarea canalului), peste care se vor aplica coroane de nveli din materiale estetice.
Aceeai conduit terapeutic se aplic i n cazul n care dintele interesat va fi viitor stlp
ntr-o lucrare protetic fix, sau cnd restaurarea coroanei trebuie s se fac ntr-o poziie
angulat fa de axul rdcinii.
Dispozitivele turnate inserate la nivelul rdcinilor, prin aciunea de pan" i
procesele de coroziune pe care le sufer, reprezint un factor de risc n apariia fracturilor
radiculare longitudinale; pentru a diminua acest
efect se recomand realizarea unui prag cir
cumferential n chamfrein la nivelul poriunii
supragingivale, care va fi acoperit de poriunea
extraradicular a dispozitivului (fig. 10.17.). Acest
tip de preparaie, numit n acoperi de cas", este
simplu de realizat, dac bontul dentar restant are o
nlime de 2 mm; dac ns, fractura se situeaz
juxtagingival, pentru a putea realiza preparaia, se
impune practicarea unei gingivectomii, uneori
asociat cu remodelarea osoas a crestei alveolare.
Att necesitatea realizrii mprejmuirii dintelui cu
Fig. 10.17. Aspectul mprejmuirii n
metal, ct i intervenia de remodelare la nivelul
acoperi de cas" al DCR-ului turnat.
160

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

parodoniului marginal vor avea repercusiuni nefavorabile din punct de vedere estetic,
determinnd, fie discromie, din cauza metalului care va transpare prin gingia subire din
zona cervical vestibular, fie o asimetrie a contururilor gingivale; dup aplicarea coroanei
de nveli, aceast asimetrie se va accentua i mai mult, deoarece, n urma interveniei
gingivo-osoase, coroana clinic a dintelui respectiv va fi mai nalt dect a omologului
su. Reechilibrarea situaiei se poate face n mai multe feluri:
- n poriunea cervical coroana de nveli va prezenta o coleret sub forma unei
gingii false - efectul estetic relativ; iritaie permanent la nivelul gingiei;
- fracionarea ortodontic a rdcinii (vezi capitolul Estetica n parodontologie");
- se va recontura gingia vestibular a dintelui omolog integru.

10.2. RESTAURRI RDC/INSERT-uri CERAMICE


Conceptul megaumpluturilor a fost lansat n anul 1986 de R.L. Bowen, printele rinilor
compozite, din dorina de a mbunti comportamentul, n timp, al restaurrilor compozite din
regiunea lateral a arcadelor dentare.
Megainserturile sunt blocuri ceramice prefabricate, disponibile n diferite mrimi i
forme (n funcie de sistem); ele se insera n cavitile preparate de la nivelul dinilor frontali,
dar mai ales laterali, reducnd astfel cantitatea de rin compozit i determinnd o cretere a
rezistenei mecanice a restaurrilor la procesele de uzare intraoral.
Prin combinarea manoperelor directe de restaurare a cavitilor cu insert-urile ceramice,
rezult aa-numita tehnic de restaurare semidirect; aplicarea inserfurilor se face n
grosimea stratului de rin compozit, nainte de fotopolimerizarea acesteia.
Avantajele pe care le ofer asocierea insert-urilor ceramice cu materialele compozite
sunt:
- stabilitate cromatic;
- micorarea contraciei de polimerizare cu pn la 50-70%, cu mbuntirea
consecutiv a nchiderii marginale;
- rezisten crescut la procesele de uzare, cu meninerea n timp a stopurilor ocluzale;
- stabilitate dimensional n timp;
- obinerea unui contur proximal optim i a unei suprafee de contact corecte cu dintele

vecin.
Restaurrile se pot realiza cu RDC fotopolimerizabile de zon posterioar, care se vor
aplica n straturi (n cavitile profunde), polimerizarea facndu-se multidirectional; timpul de
fotopolimerizare trebuie prelungit la 60"-90".
Ca n cazul oricrei restaurri compozite, este de preferat s se realizeze o izolare foarte
bun (dig, aspirator, rulouri), deoarece contaminarea blocurilor de ceramic presupune
autoclavarea i resilanizarea lor.
n ceea ce privete protecia organului pulpo-dentinar, aceasta se va face la fel ca n cazul
restaurrilor prin tehnic direct (strat hibrid CIS, n funcie de profunzimea cavitii).
161

ANCA VLCEANU

Prelucrarea restaurrii ncepe cu adaptarea ocluzal a insert-urilor care depesc conturul


anatomic al coroanei dentare, cu ajutorul unor freze diamantate, iar apoi se finiseaz cu freze
diamantate cu granulaie fin, sub rcire permanent.
Lustrul final se realizeaz cu discuri abrazive, polipanturi cu adaos de pulbere de diamant
(la nivelul inserturilor), psle i pufuri.
Reconstituirile coronare cu RDC/insert-uri ceramice reprezint o nou posibilitate de
restaurare estetic a leziunilor coronare, indicate mai ales la nivelul zonei de sprijin, care, fa
de restaurrile directe, prezint avantajul c pstreaz stopurile ocluzale iar costurile sunt doar
cu puin mai mari.
Exist mai multe sisteme de insert-uri ceramice: Beta-quartz (Lee Pharmaceuticals),
Cerena (Nordiska Dental), Sonicsys (Ivoclar) i Cerafil (Brasseler), ele difereniindu-se prin
compoziia ceramicii, forma i dimensiunea inserturilor.
Sistemul beta-quartz conine insert-uri ceramice de P-quartz, de forme i dimensiuni
diferite (cilindrice, tronconice, paralelipipedice, n form de L", la care se adaug blocurile
prefabricate pentru suprafeele proximale i inlay-urile"), care se introduc ca nite pene n
masa de compozit nepolimerizat, rezultnd n final o restaurare estetic cu caliti mbuntite.
Dimensiunea blocurilor de ceramic se alege n funcie de configuraia cavitii; ele se
manipuleaz cu ajutorul unor pense ce au extremitatea acoperit cu material plastic sau prin
lipirea de instrument cu ajutorul unei cantiti mici de compozit. Cavitile se prepar cu freze
calibrate, crora le corespund mserturi de aceai mrime. Pentru cavitile de clasa a Il-a sunt
indicate insert-urile tronconice sau n L", iar pentru cele de clasa a IlI-a, cele cilindrice sau
tronconice cu vrf ascuit i de dimensiune mic. Dup aplicarea fiecrui insert, timpul de
fotopolimerizare al rinii compozite va fi de cte 60"-90" pentru fiecare suprafa a dintelui
(ocluzal, vestibular i oral).
Sistemul Cerena este indicat la armarea" restaurrilor din rini compozite de la
nivelul cavitilor ocluzale i proximale ale dinilor laterali i de la nivelul cavitilor de clasa
a IV-a de pe dinii frontali; insert-urile se pot folosi i la reoptimizarea inlay-urilor ceramice, la
repararea coroanelor ceramice dup tratamente endodontice i la acoperirea uruburilor de
fixare a suprastructurilor implantare. Insert-urile Cerena sunt fabricate din vitroceramic cu
armtur leucitic, n 5 dimensiuni, crora le corespund un set de instrumente diamantate
pentru prepararea cavitilor. Toate inserturile sunt livrate n nuana A l , cu excepia celui
endodontic care are o nuan A3 opac. Ceea ce aduce nou acest sistem este tehnica overlap"
care implic utilizarea a dou sau chiar trei inlay-uri prefabricate la nivelul cavitilor de clasa
I extinse; aceast tehnic presupune ca, dup aplicarea primului insert n grosimea primului
strat de rin compozit i fotopolimerizarea acestuia, s se practice o nou frezare, urmat
de un nou strat de rin compozit i inserarea celui de-al doilea insert. Dup
fotopolimerizarea rinii, ntre cele dou insert-uri se prepar o alt cavitate destinat celui
de-al treilea insert. Dup aplicarea fiecrui insert, timpul de polimerizare este de 40"
(fig. 10.18.).
Sistemul Sonicsys este indicat la prepararea i restaurarea leziunilor proximale, de
la nivelul dinilor laterali. Tehnica const n utilizarea seturilor de instrumente tipizate
Sonicsys approx", cu dimensiuni diferite, care prezint o fa diamantat cu un profil
standardizat, ce asigur prepararea automat, ultrasonic, a unor unghiuri ideale pentru
tehnica adeziv (fig. 10.19.).
162

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 10.18. Etapele tehnicii overlap, a sistemului de inserturi Cerena.

Fig 10.19. a - Instrumentele tipizate Sonicsys approx": b - prepararea cavitii


proximale cu aceste instrumente.

Corespunztor mrimii fiecrui instrument, firma pune la dispoziie, inserturi


ceramice prefabricate (cu compoziie asemntoare cu ceramica Empress), (fig. 10.20.),
care se vor fixa la nivelul cavitii proximale cu ajutorul ceromerilor Tetric flow, urmnd
ca ocluzal, restul preparaiei s se refac cu Tetric Ceram, prin tehnica clasic direct. O
dat aplicate aceste inserturi sau inlay-uri Sonicsys, cavitile de clasa a Il-a se transform
n caviti de clasa I, care sunt mult mai uor de restaurat.

Fig. 10.20. Insert-uri ceramice tipizate cu mrime corespunztoare instrumentelor


Sonicsys approx" (a); aplicarea insert-ului n stratul de rin moale, urmat de
fotopolimerizarea primului strat (b).

163

A N C A VLCEANU

Sistemul Sonicsys conine i vrfuri active de dimensiuni mici Sonicsys micro",


destinate cavitilor de dimensiuni reduse; n aceste situaii, nti se folosete captul activ,
semicircular pe seciune, iar ulterior, preparaia se definitiveaz cu vrfurile hemisferice.
Sistemul Sonicsys elimin, n totalitate, manoperele de finisare la nivelul suprafeei
de contact interdentar i asigur suprafee de contact strnse i perfect lustruite.

10.3. TRATAMENTUL DISCROMIILOR DENTARE


10.3.1.

Generaliti

Discromiile de la nivelul dinilor anteriori reprezint unul din motivele frecvente


pentru care pacienii solicit tratament de specialitate. Cauza discromiilor poate fi de
origine extrinsec, cnd petele sunt situate pe suprafaa dinilor, sau intrinsec, cnd
originea lor este n profunzime.
Factorii etiologici, implicai n apariia discromiilor extrinseci, sunt:
- igiena deficitar care duce la acumularea de plac i tartru;
- sngerrile gingivale;
- prezena microorganismelor cromogene;
- obiceiurile alimentare (cafea, ceai);
- fumatul;
- restaurrile compozite vechi;
- leziunile de uzur;
- leziunile carioase.
La persoanele adulte, cea mai comun manifestare a discromiei este sub forma
petelor brune sau gri din treimea gingival vestibular a coroanelor.
Uneori, tratamentul se rezum la procedee terapeutice profilactice, detartraj i periaj
profesional; alteori, acest tratament trebuie s fie urmat de micro- sau macroabrazia fin
la nivelul stratului superficial de smal pigmentat, care se realizeaz cu freze de carbid n
form de flacr sau cu freze diamantate cu granulaie mic. Pentru obinerea unor
rezultate bune, tehnicile abrazive trebuie urmate de finisarea suprafeelor de smal cu
discuri rotative abrazive cu granulaii descresctoare.
Discromiile intrinseci sunt cauzate de pete interne ale smalului sau dentinei, dinii
putnd fi vitali sau devitali (cu sau fr obturaii de canal), iar extinderea petelor poate
fi limitat la o singur suprafa dentar sau poate cuprinde ntreaga coroan clinic.
Dinii vitali pot suferi modificri cromatice n perioada de formare, ceea ce va
determina afectarea unui numr mai mare de dini. Factorii incriminai sunt cei ereditari,
medicaia tetraciclinic, excesul de fluor i febrele eruptive din perioada copilriei; n
afara acestor factori sistemici, care genereaz forme tipice de discromii (discromie
tetraciclinic, hiperfluoroz, pete albe ale smalului), la nivelul cavitii bucale mai
acioneaz o categorie de factori comuni, reprezentai de carii secundare, restaurri
metalice, pinuri metalice, microinfiltraii, care, la rndul lor, pot genera forme variate de
discromii dentare.
164

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

n cazul pacienilor vrstnici, procesele de uzare de la nivelul smalului determin


subierea acestuia i expunerea unor zone de dentina, ceea ce genereaz zone de
pigmentare glbuie, iar prezena fisurilor de la nivelul smalului uzat favorizeaz
infiltrarea pigmenilor organici din alimente, buturi sau tutun, accentund efectul
inestetic.
Coloraia tetraciclinic - este una dintre formele generalizate severe de discromie
intrinsec; intensitatea coloraiei depinde de doza, durata i tipul de tetracicline
administrat; ea poate merge de la galben-oranj la albastru nchis-gri, aceasta fiind forma
cea mai refractar la tratamentul de albire.
Pigmentarea tetraciclinic apare cel mai frecvent n copilrie, fiind cauzat de
ingestia medicamentelor n perioada de dezvoltare a dinilor permaneni; cercetrile
efectuate pe aceast tem indic faptul c dinii permaneni ai adulilor pot fi afectai de
discromie tetraciclinic sub forma coloraiilor gri, ca rezultat al tratamentelor ndelungate
cu minocyclin (un omolog al tetraciclinei).
Tratamentul de elecie, n formele cu pigmentare galben-portocalie, este cel de
albire. Pigmentrile gri-albstrui necesit un tratament de albire prelungit, uneori la cteva
luni, iar rezultatul este de multe ori nesatisfctor, deoarece dinii nu vor atinge niciodat
culoarea normal.
Din cauza dificultilor de albire a dinilor cu discromii tetraciclinice, unii medici
indic tratamentul endodontic cu obturaie de canal i combinarea tehnicilor de albire
intradentar cu cele pe cale extern; se pare c, n acest fel, rezultatele sunt mai bune, ns
apare riscul pe care l implic orice tratament endodontic. n aceste cazuri rebele la
tratament" se recomand completarea tehnicilor de albire cu cele de faetare direct sau
cu faete ceramice fixate adeziv.
Hiperfluoroza apare ca urmare a concentraiei crescute de fluor n apa de but, n
perioada de formare a dinilor, situaie n care sunt afectai toi dinii.
Pigmentrile pot aprea i n zone localizate ale dinilor individuali care prezint
defecte de dezvoltare ale smalului sau dentinei, consecutive afeciunilor generale din
timpul perioadei de formare a dinilor (febre eruptive).
Ameliorarea aspectului estetic al dinilor afectai de hiperfluoroza se realizeaz
aproape la fel de greu ca n cazul coloraiei tetraciclinice, cu precizarea c, din cauza
concentraiei crescute de fluor din smal, acesta va reaciona mai greu la procedeele de
gravare acid i, n consecin, finalizarea tratamentului, prin aplicarea unor faete
ceramice, prezint riscul unei adeziuni mai slabe.
Petele albe ale smalului reprezint arii de smal demineralizat, din cauza unei
slabe calcificri a acestuia. Igiena deficitar, asociat frecvent cu tratamentele ortodontice,
favorizeaz apariia acestor manifestri clinice.
Atunci cnd pacienii solicit imperios rezolvarea aspectului inestetic generat de
aceste pete, exist urmtoarele opiuni: albirea pe cale extern, la domiciliu, a dinilor,
:e va determina dispariia diferenelor cromatice de la nivelul suprafeelor de smal,
micro-Zmacroabrazia, sau placarea zonelor respective cu rin compozit.
Dac petele albe se situeaz pe suprafee de smal intacte, procesele de
remineralizare de la nivelul cavitii bucale mpiedic dezvoltarea proceselor carioase la
165

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

n cazul pacienilor vrstnici, procesele de uzare de la nivelul smalului determin


subierea acestuia i expunerea unor zone de dentina, ceea ce genereaz zone de
pigmentare glbuie, iar prezena fisurilor de la nivelul smalului uzat favorizeaz
infiltrarea pigmenilor organici din alimente, buturi sau tutun, accentund efectul
inestetic.
Coloraia tetraciclinic - este una dintre formele generalizate severe de discromie
intrinsec; intensitatea coloraiei depinde de doza, durata i tipul de tetracicline
administrat; ea poate merge de la galben-oranj la albastru nchis-gri, aceasta fiind forma
cea mai refractar la tratamentul de albire.
Pigmentarea tetraciclinic apare cel mai frecvent n copilrie, fiind cauzat de
ingestia medicamentelor n perioada de dezvoltare a dinilor permaneni; cercetrile
efectuate pe aceast tem indic faptul c dinii permaneni ai adulilor pot fi afectai de
discromie tetraciclinic sub forma coloraiilor gri, ca rezultat al tratamentelor ndelungate
cu minocyclin (un omolog al tetraciclinei).
Tratamentul de elecie, n formele cu pigmentare galben-portocalie, este cel de
albire. Pigmentrile gri-albstrui necesit un tratament de albire prelungit, uneori la cteva
luni, iar rezultatul este de multe ori nesatisfctor, deoarece dinii nu vor atinge niciodat
culoarea normal.
Din cauza dificultilor de albire a dinilor cu discromii tetraciclinice, unii medici
indic tratamentul endodontic cu obturaie de canal i combinarea tehnicilor de albire
intradentar cu cele pe cale extern; se pare c, n acest fel, rezultatele sunt mai bune, ns
apare riscul pe care l implic orice tratament endodontic. n aceste cazuri rebele la
tratament" se recomand completarea tehnicilor de albire cu cele de faetare direct sau
cu faete ceramice fixate adeziv.
Hiperfluoroza apare ca urmare a concentraiei crescute de fluor n apa de but, n
: ada de formare a dinilor, situaie n care sunt afectai toi dinii.
Pigmentrile pot aprea i n zone localizate ale dinilor individuali care prezint
defecte de dezvoltare ale smalului sau dentinei, consecutive afeciunilor generale din
timpul perioadei de formare a dinilor (febre eruptive).
Ameliorarea aspectului estetic al dinilor afectai de hiperfluoroza se realizeaz
aproape la fel de greu ca n cazul coloraiei tetraciclinice, cu precizarea c, din cauza
concentraiei crescute de fluor din smal, acesta va reaciona mai greu la procedeele de
gravare acid i, n consecin, finalizarea tratamentului, prin aplicarea unor faete
ceramice, prezint riscul unei adeziuni mai slabe.
Petele albe ale smalului reprezint arii de smal demineralizat, din cauza unei
slabe calcificri a acestuia. Igiena deficitar, asociat frecvent cu tratamentele ortodontice,
favorizeaz apariia acestor manifestri clinice.
Atunci cnd pacienii solicit imperios rezolvarea aspectului inestetic generat de
aceste pete, exist urmtoarele opiuni: albirea pe cale extern, la domiciliu, a dinilor,
: e t ?. ; e va determina dispariia diferenelor cromatice de la nivelul suprafeelor de smal,
micro-Zmacroabrazia, sau placarea zonelor respective cu rin compozit.
Dac petele albe se situeaz pe suprafee de smal intacte, procesele de
remineralizare de la nivelul cavitii bucale mpiedic dezvoltarea proceselor carioase la
165

A N C A VLCEANU

nivelul acestor zone, motiv pentru care, n general, ele nu necesit nici un fel de tratament,
cu excepia interveniilor din considerente estetice.
Discromiile determinate de existena obturaiilor metalice se rezolv uor, prin
ndeprtarea amalgamului, exereza esuturilor pigmentate i nlocuirea lor cu materiale estetice,
fie prin tehnic direct (CIS+RDC), fie prin incrustaii din rini compozite sau integral
ceramice fixate adeziv; modalitatea terapeutic este dictat de extinderea cavitilor.
Discromiile determinate de prezena obturaiilor vechi, uzate i pigmentate,
dispar o dat cu nlocuirea n totalitate sau numai parial a acestora.
Discromiile provocate de leziunile carioase se rezolv prin aplicarea unor tehnici
corecte de restaurare (CIS+RDC) cu ndeprtarea n totalitate a smalului afectat i a
straturilor de dentina infectat i favorizarea proceselor de remineralizare de la nivelul
dentinei infiltrate.
Discromiile
dup erupia dinilor, ca urmare a leziunilor degenerative de la nivelul pulpei dentare, de
tipul calcificrilor, cariilor profunde sau factorilor iritativi din compoziia materialelor de
restaurare.
Dac aceti dini sunt tratai corespunztor din punct de vedere al acurateii
manevrelor i al materialelor endodontice, culoarea lor poate vira spre normal.
Tratamentul discromiilor de origine intrinsec este mai laborios dect al celor de
origine extrinsec; el vizeaz, pe de-o parte, procedee de albire ale dinilor, i pe de alta.
procedee de acoperire (pariale sau totale) ale coroanelor dentare.
nainte de nceperea oricrui tratament, ce urmrete ameliorarea cromaticii dentare,
trebuie s avem n vedere cauza care a determinat apariia discromiei, dar i durata de
meninere a rezultatelor tratamentului; din acest punct de vedere, albirea dinilor vitali se
menine o perioad cuprins ntre 1 i 3 ani, n timp ce faetele din ceramic au o
longevitate de 10-15 ani.
Indiferent dac ne referim la tehnicile de albire, sau la tehnicile de restaurare estetic
ale dinilor, dinamica dezvoltrii materialelor i tehnologiilor din domeniul medicinei
dentare face posibil prelungirea perioadei de meninere a rezultatelor terapeutice, n
condiii optime.

de la nivelul 'miior devitali, intereseaz dini singu

10.3.2. Albirea dinilor


La ora actual, tratamentele de albire sunt n mare vog n rile civilizate, iar n
SUA, majoritatea drogheriilor ofer spre vnzare truse pentru albirea dinilor la domiciliu.
Cele mai multe tehnici de albire utilizeaz derivai ai peroxidului de hidrogen n
diferite concentraii, sub form de past sau gel, tehnica profesional de aplicare fiind
dictat de starea dintelui (dinilor) din punct de vedere al vitalitii.
Mecanismul de aciune al preparatelor utilizate pentru albirea dinilor se bazeaz pe
procesele de oxidare ale pigmenilor organici. Din cauza aciunii iritative pe care aceste
substane le au asupra esuturilor moi de la nivelul cavitii bucale, orice manevr
profesional de albire trebuie realizat n condiii de izolare perfect (dig); n plus, se
indic vaselinarea gingiei i a buzelor pacientului, pentru a evita eventualele arsuri.
166

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Pacienii care prezint restaurri compozite i solicit tratament de albire al dinilor,


trebuie s fie informai n legtur cu faptul c, prin depigmentarea structurilor dentare,
cromatica restaurrilor nu va mai corespunde cu cea a suprafeelor naturale; din aceast
cauz, restaurrile vor trebui nlocuite. nlocuirea restaurrilor trebuie s se fac dup o
perioad de dou sptmni de la definitivarea tratamentului de albire, interval de timp
necesar rehidratrii structurilor dentare.
n general, tratamentul de albire ncepe cu dinii maxilari, deoarece acetia sunt cei
mai vizibili n timpul funciilor.
Orice manoper de albire trebuie s fie precedat de un periaj profesional al dinilor
>: examinri radiologice n vederea depistrii dinilor devitali, deoarece acest aspect
influeneaz eficiena tratamentului.

Fig. 10.21. Fotografia evideniaz culoarea iniial a dinilor n comparaie cu cheia de culori (a);
i diferena de culoare obinut dup albire (b).

Fotografierea arcadelor dentare este bine s se fac att naite ct i dup tratamentul
de albire, pentru a-i putea demonstra pacientului rezultatul terapeutic; fotografia trebuie
s conin imaginea arcadelor dentare i martorul cromatic din cheia de culori (fig. 10.21.)
n funcie de care, n prima etap se va stabili culoarea iniial a dinilor i pn la ce
nuan dorim s se fac albirea, iar n a doua etap, se va aprecia rezultatul obinut.
Albirea profesional a dinilor cu tratament endodontic
In cazul dinilor devitali, cu tratamente endodontice finalizate, prima opiune
terapeutic o reprezint albirea pe cale intern; de aceea, este necesar verificarea
corectitudinii obturaiei radiculare; dac se constat existena unei obturaii incomplete
sau neetane, este necesar refacerea tratamentului i abia apoi se va trece la aplicarea
procedeelor de albire. n prezena unei obturaii radiculare neetane, exist riscul infiltrrii
substanei oxidante n zona apical, cu instalarea fenomenelor de iritaie i necroz osoas.
Pentru a se evita acest lucru, se impune ndeprtarea unei poriuni de 2 mm din regiunea
coronar a obturaiei radiculare i etaneizarea canalului cu ajutorul unei obturaii din
ciment policarboxilat (CPB) sau ionomer de sticl (CIS).
O dat cu ndeprtarea poriunii coronare a obturaiei radiculare se va realiza o
lrgire a accesului endodontic, pentru a asigura o curire eficient a resturilor de material
de obturaie de la nivelul camerei pulpare; dentina de la acest nivel trebuie s rmn
167

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Pacienii care prezint restaurri compozite i solicit tratament de albire al dinilor,


trebuie s fie informai n legtur cu faptul c, prin depigmentarea structurilor dentare,
cromatica restaurrilor nu va mai corespunde cu cea a suprafeelor naturale; din aceast
cauz, restaurrile vor trebui nlocuite. nlocuirea restaurrilor trebuie s se fac dup o
perioad de dou sptmni de la definitivarea tratamentului de albire, interval de timp
necesar rehidratrii structurilor dentare.
n general, tratamentul de albire ncepe cu dinii maxilari, deoarece acetia sunt cei
mai vizibili n timpul funciilor.
Orice manoper de albire trebuie s fie precedat de un periaj profesional al dinilor
i examinri radiologice n vederea depistrii dinilor devitali, deoarece acest aspect
influeneaz eficiena tratamentului.

a
b
Fig. 10.21. Fotografia evideniaz culoarea iniial a dinilor n comparaie cu cheia de culori (a);
i diferena de culoare obinut dup albire (b).

Fotografierea arcadelor dentare este bine s se fac att naite ct i dup tratamentul
de albire, pentru a-i putea demonstra pacientului rezultatul terapeutic; fotografia trebuie
s conin imaginea arcadelor dentare i martorul cromatic din cheia de culori (fig. 10.21.)
n funcie de care, n prima etap se va stabili culoarea iniial a dinilor i pn la ce
nuan dorim s se fac albirea, iar n a doua etap, se va aprecia rezultatul obinut.
Albirea profesional a dinilor cu tratament endodontic
n cazul dinilor devitali, cu tratamente endodontice finalizate, prima opiune
terapeutic o reprezint albirea pe cale intern; de aceea, este necesar verificarea
corectitudinii obturaiei radiculare; dac se constat existena unei obturaii incomplete
sau neetane, este necesar refacerea tratamentului i abia apoi se va trece la aplicarea
procedeelor de albire. n prezena unei obturaii radiculare neetane, exist riscul infiltrrii
substanei oxidante n zona apical, cu instalarea fenomenelor de iritaie i necroz osoas.
Pentru a se evita acest lucru, se impune ndeprtarea unei poriuni de 2 mm din regiunea
coronar a obturaiei radiculare i etaneizarea canalului cu ajutorul unei obturaii din
ciment policarboxilat (CPB) sau ionomer de sticl (CIS).
O dat cu ndeprtarea poriunii coronare a obturaiei radiculare se va realiza o
lrgire a accesului endodontic, pentru a asigura o curire eficient a resturilor de material
de obturaie de la nivelul camerei pulpare; dentina de la acest nivel trebuie s rmn
167

A N C A VLCEANU

expus pe o suprafa ct mai mare, de jur mprejurul sigiliului radicular" realizat cu CPB
sau CIS.
n interiorul cavitii astfel obinute se introduce peroxidul de hidrogen care se va
ntinde pe ntreaga suprafa a dentinei coronare, pn n apropierea (la distan de 2 mm)
marginilor cavitii de acces; se aplic apoi o bulet de vat care va menine materialul n
contact cu pereii i se obtureaz provizoriu, avnd grij s nu rmn resturi de agent de
albire la periferia obturaiei.
Eficiena agenilor de albire este maxim n primele 24 de ore, dup care scade
semnificativ, motiv pentru care acetia trebuie schimbai la 3-5 zile; de regul, rezultatul
terapeutic se obine dup 2, 3 edine de albire.
Dac albirea se face cu preparate pe baz de perborat de sodiu, aciunea acestuia,
fiind mai puin brutal, se prelungete n timp, iar nlocuirea lui se va face sptmnal.
Dup obinerea unei albiri corespunztoare i ndeprtarea agentului de albire (tot n
condiii de izolare) cu ajutorul splaturilor energice, n interiorul cavitii coronare se va aplica
o past pe baz de CaOH care se va menine timp de dou sptmni sub o obturaie etan:
CaOH va penetra la nivelul canaliculelor dentinare pn n straturile superficiale, prevenind
eventualele resorbii externe, ntlnite frecvent dup tratamente de albire.
Finalizarea tratamentului de albire const n ndeprtarea CaOH i restaurarea
definitiv a dintelui cu materiale compozite (tehnica sandwich); figura 10.22. ilustreaz
etapele de albire n cazul dinilor devitali.

Fig. 10.22. Etapele tratamentului de albire a dinilor devitali: a - ndeprtarea obturaiei coronare
i realizarea sigiliului radicular", b - aplicarea gelului de albire, c - restaurarea final cu
CIS i RDC.

Exist situaii n care, dup o perioad de timp, discromia reapare; n aceste cazuri,
se poate apela la tehnica de albire pe cale extern (ca n cazul dinilor vitali).
Albirea dinilor vitali
Indicaiile de albire a dinilor vitali includ:
- discromiile intrinseci ale persoanelor n vrst;
- discromiile posttraumatice;
168

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- coloraiile medicamentoase - coloraiile tetraciclinice galben-portocalii i hiper


fluoroza cu pigmentare maronie rspund foarte bine la tratament, n timp ce coloraiile
tetraciclinice gri-albstrui i cele hiperfluorotice albe sunt extrem de rezistente;
- dini singulari de culoare maronie cu calcificri pulpare.
n cazul discromiilor dinilor vitali, uneori, este necesar combinarea tehnicilor de
albire profesionale (n cabinet) cu tehnici de albire la domiciliu (sub prescripie medical).
Albirea n cabinet a dinilor vitali prezint avantajul c se efectueaz sub control
calificat, esuturile moi sunt bine protejate, iar potenialul de albire este mai mare. Dintre
dezavantaje amintim: costurile mai ridicate, disconfortul produs de dig i durata
imprevizibil a tratamentului (pacientul se va deplasa de mai multe ori la cabinet).
nainte de nceperea tratamentului, pacientul trebuie s fie informat n legtur cu
posibilitatea unor edine mai obositoare (30-45 de minute) i necesitatea pstrrii ritmicitii
acestora (sptmnal, timp de 1-2 sptmni, iar n formele rebele, maxim 6 sptmni).
Realizarea unei izolri foarte bune cu dig, care va cuprinde toi dinii frontali
(uneori chiar i primii premolari) va fi precedat de vaselinarea buzelor i a gingiilor, n
vederea diminurii la maxim a iritaiilor produse prin atingerea accidental cu preparatele
oxidante a acestor esuturi.
Unele tehnici indic gravarea acid a smalului cu acid ortofosforic 37% la nivelul
dinilor interesai, naintea aplicrii gelului sau a pastei de albit pe baz de peroxid de
hidrogen 35%; oricum, aceast gravare este opional.
Pentru a accelera reacia de oxidare a peroxidului de hidrogen, dup aplicarea
acestuia la nivelul suprafeelor vestibulare, se poate aciona asupra lui cu o lumin
puternic (de la lampa de fotopolimerizare) timp de aproximativ 30 de minute/arcad,
urmrind tolerana pacientului.
Dup expirarea timpului de aciune, dinii se vor spla energic i se va verifica
gradul de sensibilitate al acestora; dac se constat prezena sensibilitii dentinare, pe
dinii respectivi se pot aplica preparate de desensibilizare sau 1-2 straturi de adeziv
dentinar, iar pacientul va fi sftuit s ia un antiinflamator pe cale general.
Albirea dinilor vitali la domiciliu se realizeaz cu preparate pe baz de peroxid
de carbamid 10-15% sub form de gel sau paste, care s-au dovedit neduntoare
structurilor dure dentare.
Aceste preparate se aplic n interiorul unor
gutiere vacuumformate, care, fie se confecioneaz n
cabinet de ctre medic (dac are dotarea necesar),
dup o prealabil amprent n alginat (amprenta se va
verifica, s nu prezinte bule de aer), fie se confec
ioneaz n laborator, de ctre tehnicianul dentar.
Indiferent de modalitatea de obinere a gutierei,
ea trebuie s fie dintr-un material plastic moale i
transparent; se va urmri adaptarea acesteia la nivelul
arcadei dentare:
-gutiera trebuie s urmeze conturul gingival
(fig. 10.23.), iar extinderea ei pn n fundul de sac
gingival nu trebuie s produc nici un fel de disconfort
Yig. 10.23. Aspectul gutierei utiliracientului;
zate la albirea dinilor.
169

ANCAVLCEANU

-gutiera trebuie s fie intim (ferm) adaptat la suprafaa dinilor, cu excepia


poriunii corespunztoare suprafeei vestibulare, la nivelul creia, prezena unei spaieri de
0,5 mm asigur lcaul necesar depozitrii materialului de albit; acest rezervor", destinat
asigurrii unei cantiti corespunztoare de gel sau past de albit, se va extinde pn la
marginea gingiei libere (fig. 10.24.). Rezervorul este contraindicat n cazul tratamentului
la nivelul arcadei inferioare, deoarece morfologia dinilor nu permite realizarea unei
adaptri marginale a gutierei, suficient de strns pe dinte, ceea ce implic riscul prelingerii materialului cu apariia iritaiilor gingivale;

Fig. 10.24. Aspectul schematic, pe seciune, al gutierei aplicate pe dini i


evidenierea rezervorului vestibular pentru agentul de albire.

-iniial, gutiera se va purta doar cte o or pe zi (n primele zile), pentru a testa


reacia dinilor (sensibilitate dentinar) i a gingiei (iritaii gingivale); cnd apar semne de
inflamaie gingival sau sensibilitate dentar, este indicat confecionarea unei gutiere
rscroite la distan de 3 mm de festonul gingival, utilizarea unor preparate cu viscozitate
mai mare i tratament antiinflamator pe cale general;
-gutiera trebuie s se adapteze foarte bine i la nivelul suprafeelor ocluzale, far a
interfera cu ocluzia n PIM;
Pacientul va fi instruit n legtur cu modalitatea de inserare i de scoatere a gutierei,
precum i asupra modalitii de depunere a gelului sau a pastei de albit; aceasta se va face
la nivelul rezervoarelor vestibulare din dreptul fiecrui dinte.
Pe perioada meninerii gutierei n gur, pacienii trebuie avertizai s nu clteasc
gura i s nu bea lichide, iar dup ndeprtarea gutierei s practice un periaj dentar riguros.
Gutiera va trebui splat bine sub jet de ap i depozitat ntr-un recipient special.

Fig. 10.25. Produsul Opalescence (Ultradent


Products) destinat albirii dinilor la domiciliu.

170

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Adesea, pentru obinerea unor rezultate mai rapide, cele dou tehnici de albire ale
dinilor vitali se combin, dar numai sub stricta monitorizare a medicului; unul dintre
produsele destinate tratamentului de albire al dinilor este Opalescence, al firmei Ultradent
Products (fig. 10.25.)
10.3.3. Micro- i macroabrazia
Micro- i macroabrazia reprezint soluii terapeutice conservatoare, alternative,
destinate eliminrii sau reducerii discromiilor superficiale, printr-un proces de abrazare a
suprafeelor de smal.
Aceste metode constau n ndeprtarea fizic a esuturilor dentare i, prin urmare, se
indic doar n cazul petelor i defectelor de smal care nu se extind n adncime mai mult
de cteva zecimi de milimetru; dac defectul sau discromia persist, este indicat o alt
soluie terapeutic.
Microabrazia aplicat, ca atare, pentru prima dat n 1986, de ctre Croll , const
n esen, n combinarea aciunii a doi factori: chimic-eroziv i mecanic-abraziv. Factorul
eroziv, reprezentat de un acid (acid fluorhidric 18%), i factorul abraziv, reprezentat de o
pulbere de spum de mare, se amestec, dnd natere unei paste, care era utilizat la
ndeprtarea petelor sau defectelor de pe suprafaa smalului.
Ulterior, Croll a sczut concentraia acidului de la 18%, la 11%, i a crescut
abrazivitatea pastei nlocuind spuma de mare cu particule de carbur de siliciu; primul
produs comercial care are la baz acest amestec este Prema (Primer Enamel MicroAbrasion), al firmei Premier Dental Products.
n derularea tratamentului, trebuie luate msuri de protecie, att pentru medic, ct
i pentru pacient: medicul va purta un ecran protector, iar pacientul, ochelari de protecie;
in plus, se indic izolarea dinilor cu dig.
nainte de nceperea tratamentului propriu-zis, se va efectua un periaj profesional
riguros, ocazie cu care s-ar putea ca unele pete s se atenueze sau chiar s dispar. Apoi,
se aplic pasta abraziv pe suprafeele vestibulare ale dinilor interesai i se execut, prin
intermediul unui polipant special, micri de rotaie la o turaie i presiune sczute; din
cnd n cnd se va ndeprta pasta, iar dinii vor fi privii dinspre incizal pentru a urmri
efectul tratamentului.
Splarea energic a dinilor, dup terminarea tratamentului, va fi urmat de aplicaii
topice cu produse fluorurate, mai ales la nivelul dinilor uor sensibili.
Microabrazia este indicat la ndeprtarea petelor brune sau albe, localizate pe zone
mici de la suprafaa smalului; unde rezultatele nu sunt satisfctoare, se va ncerca
tratamentul prin albire.
O alternativ modern de microabrazie este cea cu ajutorul aparatelor care
proiecteaz un jet de aer ncrcat cu particule de oxizi de aluminiu, aa-numitul procedeu
air abrading".
Macroabrazia reprezint o alt soluie terapeutic pentru ndeprtarea petelor
superficiale localizate sau a altor pigmentri de la nivelul defectelor de smal; ea se realizeaz
cu ajutorul frezelor de oel sau diamantate pentru finisat compozit, la turaii joase.
120

171

A N C A VLCEANU

Se recomand exercitarea unor presiuni uoare i intermitente sub rcire permanent


i o monitorizare atent, pentru a nu produce alterri majore la nivelul suprafeelor;
irigarea cu ap este necesar nu numai pentru rcirea dinilor, ci i pentru a-i menine
hidratai - dinii cu pete albe sunt cei mai vulnerabili la deshidratare.
Dup ndeprtarea defectelor, se face finisarea i lustruirea suprafeelor de smal cu
polipanturi.
Avantajele i dezavantajele tehnicilor abrazive
- microabrazia asigur un control mai bun i o mai mare siguran n ndeprtarea
petelor, ceea ce o recomand mai ales n cazul copiilor care prezint pete superficiale pe
suprafee de smal;
- macroabrazia este mai rapid dar, din cauza vitezei mai mari imprimate frezelor,
prezint riscul ndeprtrii unui strat prea gros de smal ntr-o anumit zon, ceea ce
impune msuri suplimentare ulterioare de protecie a suprafeei respective.
Pentru a accelera procesul de eliminare a petelor i defectelor superficiale ale
smalului, se recomand combinarea celor dou tehnici abrazive: nti se va face
ndeprtarea grosier a defectelor prin macroabrazie, dup care se aplic microabrazia
urmat de lustruirea suprafeelor.
Dup aplicarea tratamentelor prin tehnici abrazive sau de albire a dinilor, este foarte
important ca pacienii s-i menin o igien bucal corespunztoare i s evite consumul
exagerat de alimente sau buturi care pot provoca reapariia discromiilor. Pentru fumtori,
este indicat utilizarea cu intermiten a pastelor de dini abrazive", dar numai n
condiiile nsuirii unei tehnici de periaj atraumatic (eventual, prin tehnica Stillman
modificat).

10.4. RESTAURRI ESTETICE PRIN TEHNICI


DE FATETARE A DINILOR
10.4.1. Generaliti
Faetarea reprezint acoperirea suprafeelor vestibulare ale dinilor cu ajutorul unui
strat subire de material estetic; acesta poate fi polimeric sau ceramic; n cazul faetelor din
materiale polimerice (rini diacrilice compozite), ele se pot realiza att prin tehnic
direct, ct i indirect.
Din punct de vedere al poriunii din suprafaa vestibular a dintelui care urmeaz s
fie acoperit, faetele realizate din rini compozite pot fi pariale sau totale (10.26.);
faetele pariale (fig. 10.26.a.d) sunt indicate n cazul pigmentrilor sau a defectelor de
substan (carii, uzuri) limitate la zone mici din suprafaa vestibular a dinilor, n timp ce
faetele totale se aplic la nivelul dinilor cu discromii intrinseci i/sau defecte extinse la
nivelul ntregii suprafee vestibulare.
172

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

n stabilirea indicaiei terapeutice de faetare trebuie s se in cont de urmtorii


factori: vrsta pacientului, calitatea ocluziei i starea structurilor dentare.
O atenie deosebit trebuie acordat conformrii faetei la nivel cervical, pentru a
pstra sntatea parodoniului marginal; instalarea gingivitei ar determina apariia
sngerrilor repetate i o dat cu acestea, ar crete riscul microinfiltraiilor i al
discromiilor la periferia faetelor.
Faetarea total, prin tehnic direct, este mare consumatoare de timp, dar reprezint
prima opiune n cazul dinilor singulari cu discromie ai adolescenilor; pentru pacienii
care solicit o rezolvare ntr-o singur edin, restaurarea cu rini compozite reprezint
o soluie premergtoare aplicrii unei faete ceramice.
Faetarea prin tehnic indirect necesit dou edine de tratament, dar prezint dou
avantaje: tehnica operatorie este mai puin pretenioas, abilitile artistice fiind lsate pe
seama tehnicianului dentar i sunt mai rezistente n timp (mai ales cele din ceramic).
Exist preri diferite cu privire la atitudinea terapeutic fa de suprafaa smalului
vestibular; unii consider c simpla gravare acid a smalului la nivelul ntregii suprafee
vestibulare este suficient; aceast opinie este justificat de faptul c, n caz de eec, sau
cnd pacienii se arat nemulumii de rezultatul tratamentului, faeta poate fi ndeprtat
cu uurin. Practica a dovedit ns, c ndeprtarea faetelor, fr o alterare minim a
suprafeelor vestibulare, este imposibil; n plus, metoda prezint o serie de dezavantaje:
- prin aplicarea mai multor straturi de material (adeziv, opac, rin compozit - n
tehnica direct - respectiv, adeziv, opac, ciment rinic i faet ceramic - n tehnica
indirect), restaurarea va avea un aspect supraconturat, nenatural;
- supraconturarea va atrage dup sine: iritaii gingivale, hiperemie i sngerri
cronice;
- faeta, fiind subire, va fi vulnerabil la forele care se dezvolt n timpul funciei
masticatorii.
Pentru obinerea unor rezultate bune, att din punct de vedere estetic, ct i
funcional, se indic efectuarea unei preparaii intraamelare la nivelul suprafeei
vestibulare a dintelui; singura excepie de la regul o reprezint cazurile n care aspectul
suprafeei vestibulare este subconturat semnificativ.
Rolul preparaiei intraamelare este:
- asigur spaiul necesar pentru aplicarea mai multor straturi de material;
- favorizeaz ndeprtarea stratului superficial, n general, mai bogat n fluor, i ca
atare, mai rezistent la gravarea acid;
- expune o suprafa de smal mai retentiv care favorizeaz o adeziune superioar;
- realizeaz o terminaie bine definit la nivelul interfeei dinte/material de restau
rare, extrem de important n cazul faetelor confecionate prin tehnic indirect.
A doua problem, pe care o ridic pregtirea dinilor n vederea aplicrii unei faete,
se refer la poziia marginii cervicale a faetei n raport cu parodoniul marginal. n
principiu, localizarea este dictat de particularitile individuale:
- dac exist o discromie i aceasta nu se extinde subgingival, plasarea conturului
faetei se va face supragingival;
- dac, la nivel cervical, exist o pierdere de substan dentar (carie, abfracie),
faeta se va extinde subgingival.
173

A N C A VLCEANU

Se descriu dou modaliti de preparare intraamelar la nivelul suprafeelor


vestibulare ale dinilor n vederea faetrii: preparaia n fereastr i preparaia extins la
nivel incizal (fig. 10.26.).

Fig. 10.26. Aspectul schematic al tipurilor


de preparaie utilizate n vederea aplicrii
unei faete; vedere vestibular (a, b, c) i
din profil (d, e, f).

Preparaia n fereastr (fig. 10.26.b.e) - prezint urmtoarele avantaje:


- menine contururile naturale ale dinilor;
- protejeaz faeta de factorii de stres ocluzal, fiind indicat n cazul existenei
suprafeelor de uzur de la nivel ocluzal;
- conserv ghidajul anterior natural.
Preparaia extins la nivel incizal (fig. 10.26.c.f) este indicat n urmtoarele situaii:
- atunci cnd se urmrete alungirea dinilor;
- cnd exist defecte la nivelul marginilor incizale;
- considerente estetice - favorizeaz realizarea efectelor estetice n laborator;
- considerente mecanice - n cazul faetelor ceramice, aceast preparaie crete
rezistena i favorizeaz poziionarea corect a faetelor n momentul probei i al fixarii
definitive pe suprafeele dentare.
Orice faet, fixat la nivelul suprafeelor dentare, trebuie s ndeplineasc cteva
obiective, fr a compromite rezistena structurilor dentare:
- s aib un aspect estetic impecabil;
- s prezinte un contur fiziologic;
- s adere bine la suprafaa smalului;
- s-i ndeplineasc funciile perioade ndelungate de timp.
Alterarea aspectului estetic al faetelor atrage dup sine necesitatea reparrii sau
nlocuirii lor.
174

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Dinii cu discromii tetraciclinice cu pigmentri ntunecate, mai ales la nivelul


smalului cervical, sunt mai greu de mascat prin faetare dect dinii cu defecte de structur
extinse, dar de culoare normal.
De obicei, sunt faetai cei ase dini frontali superiori, acetia fiind cei mai vizibili
n timpul funciilor; uneori, tratamentul cuprinde i primii premolari superiori.
Dinii mandibulari (frontali) sunt rareori faetai din cauza dimensiunilor reduse ale
coroanelor i reteniei slabe, n condiiile unei ocluzii normale; de asemenea, faetarea cu
materiale ceramice poate determina o uzur accentuat a dinilor antagoniti. Datorit
poziiei buzei inferioare, aceti dini sunt mascai, ceea ce face ca importana lor estetic
s fie mult mai mic.

10.4.2. Faetarea prin tehnic direct


Faetarea dinilor, prin tehnic direct, este indicat, mai ales n cazul tinerilor care
prezint discromii, hipoplazii sau leziuni erozive la nivelul suprafeelor vestibulare. Cnd
acestea sunt localizate i nconjurate de smal de aspect normal, se va face o faetare
parial. Dac extinderea leziunilor cuprinde toat suprafaa smalului vestibular i/sau
dac exist diastema, se va executa o faetare total.
Tehnica direct de faetare ofer posibilitatea retuurilor ulterioare, putndu-se
obine rezultate estetice excelente (Nash, 1993 ). Nu este de neglijat nici preul de cost,
considerabil mai mic dect n cazul ceramicii, i nici posibilitatea de a definitiva
tratamentul ntr-o singur edin.
Cu ct discromia este mai accentuat, cu att posibilitile de mascare a ei, prin
faetare, sunt mai reduse, impunnd uneori sacrificarea unei cantiti prea mari de esut;
n aceste situaii, fie se combin faetarea cu o tehnic de albire a dintelui, fie se opteaz
pentru tehnica indirect, sau chiar pentru o acoperire n ntregime cu coroane metaloceramice.
Se consider c, prin faetare direct, se obin rezultate estetice bune, cu condiia ca
diferena de culoare (dintre culoarea iniial, dup prepararea dintelui, i cea final, pe care
dorim s-o realizm) s nu fie mai mare de dou nuane pe cheia Vita (ex. A - Ai). Chiar i
aa, primul strat de rin compozit trebuie s aib putere mare de acoperire ntr-o grosime
ct mai mic; acest lucru se poate obine cu agenii de mascare, care au o viscozitate redus i
un grad mare de saturaie. Peste acest strat se aplic straturi succesive de nuane mai puin
opace, iar n final, cele transparente.
Pentru a putea realiza o cromatic adecvat, stratificarea materialului nu se va face numai
din profunzime spre suprafa, ci i dinspre cervical spre incizal, avndu-se n vedere faptul c,
n poriunea gingival, dinii au o culoare mai nchis.
Realizarea unei micromorfologii adecvate la nivelul faetei reprezint o cerin
esenial, deoarece determin un aspect natural.
Obinerea unor rezultate estetice bune este condiionat de reducerea unei cantiti
suficiente de smal; aceasta este important s se fac la nivelul fiecrei zone a suprafeei
vestibulare: cervical, mijlocie i incizal (fig. 10.27.), pentru ca s se obin un spaiu uniform,
necesar realizrii diferitelor efecte optice.
13

175

ANCAVLCEANU

Faetele totale, realizate prin tehnic direct, sunt


indicate n urmtoarele situaii:
- anomalii de structur ale smalului, extinse la nivelul
ntregii suprafee vestibulare;
- discromii (discromia tetraciclinic, forma uoar i
medie);
- existena diastemei.
Prepararea dinilor, n vederea realizrii unei faetri
totale, se face ntr-o anumit succesiune de faze i innd
cont de particularitile clinice:
- n general, stratul de smal ndeprtat de la nivelul
feei vestibulare va avea o grosime de 0,5-0,75 mm n zona
centro-vestibular i de 0,2-0,5 mm de-a lungul marginii
Fig. 10.27. Schiarea celor trei
incizale;
zone vestibulare, de la nivelul
- la nivel cervical, preparaia se va termina n
crora trebuie s se reduc din
chanfrein
(form definit), fr s se extind subgingival (se
grosimea smalului.
va situa la 0,5-1 mm de gingie);
- extinderea spre proximal a preparaiei se va face pn la contactul cu dintele vecin, fr
a desfiina acest contact; excepie fac cazurile n care exist diastema, cnd preparaia trebuie
s se extind mezial, pn n unghiul de linie mezio-lingual;
- muchia incizal nu se va include n preparaie, pentru a proteja restaurarea fa de
aciunea unor fore nocive;
- pentru a realiza o reducere uniform de material n sens mezio-distal, unii operatori i
traseaz nti repere sub forma unor anuri transversale, care asigur profunzimea de
preparaie corespunztoare fiecrei zone de la nivelul feei vestibulare;
- n cazul discromiilor tetraciclinice cu pigmentri intense gri-albstrui, marginea
cervical se va plasa subgingival, datorit coloraiei nchise a smalului de la acest nivel; de
asemenea, marginile laterale se vor situa la jumtatea limii feelor proximale, iar la nivel
incizal, se vor include n preparaie i unghiurile. Pentru mascarea discromiei, dup pensularea
sistemului adeziv, se vor aplica 1-2 straturi de agent de mascare (opac), iar pentru obinerea
unor efecte optice bune, cu ajutorul vrfului pensulei se vor efectua micri de punctare pe
suprafaa stratului de opac; aceste punctri asigur reflexia difuz a luminii prin faet;
- refacerea conturului incizal se realizeaz (acolo unde este cazul) cu rini compozite
cu efecte de transluciditate;
- n final, suprafaa faetei se evalueaz din perspectiv incizal.
Etapele de preparare, fiind aproximativ identice cu cele din faetarea prin tehnic
indirect, exemplificarea lor poate fi urmrit dup imaginile prezentate la prepararea dinilor
n vederea aplicrii unor faete ceramice.
-

10.4.3. Faetarea prin tehnic indirect


Materialele utilizate la obinerea faetelor prin tehnic indirect sunt rinile
diacrilice compozite, polisticlele, ceromerii i ceramicile dentare.
176

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Datorit faptului c tehnicile de preparare a dinilor, de amprentare i de cimentare


a faetelor nu sunt esenial diferite, indiferent de materialul utilizat, dar mai ales, datorit
rezultatelor estetice i funcionale excelente obinute cu faetele ceramice, considerm c
tratarea problematicii faetrilor prin tehnic indirect trebuie s se raporteze la acestea.
Faetele ceramice s-au impus n practica medical, datorit calitilor incontestabile
pe care le prezint:
- estetic fr egal;
- rezisten excelent la procesele de uzare;
- sunt neiritante pentru parodoniul marginal.
Singurul aspect, nc nerezolvat, este reprezentat de suspectibilitatea la ciobire a
faetelor ceramice, motiv pentru care, n cazul pacienilor bruxomani se prefer soluiile
alternative de faetare indirect.
Faetele ceramice sunt indicate n urmtoarele situaii:
- dini cu defecte de smal la nivelul ntregii suprafee vestibulare, ct i incizal;
- dini cu discromii severe;
- corectarea diastemei.
Dintre contraindicaii amintim:
- bruxismul;
- ocluzia traumatic;
- dini cu tratamente endodontice i restaurri ntinse care nu mai conserv sufi
cient structur dentar;
- dini cu afectare parodontal;
- la adolesceni, datorit volumului mare a camerei pulpare;
- incongruene dento-alveolare prin nghesuiri dentare.
nainte de nceperea manoperelor de preparare, este indicat confecionarea unor
modele de studiu (vor orienta tehnicianul n legtur cu morfologia dinilor, a gingiei i
aspectul ocluziei) i o analiz estetic atent care vizeaz: poziia liniei labiale n timpul
sursului, harta cromatic a dintelui vecin, contactele ocluzale din zona frontal (n repaus,
propulsie i lateralitate) i calitatea contactelor proximale.
Particularitile de preparare ale dinilor se refer la urmtoarele aspecte:
- adncimea de preparare este n funcie de gradul discromiei: cu ct modificrile
cromatice sunt mai importante, cu att se va prepara mai adnc. n treimea cervical,
reducerea vestibular va fi ntre de 0,3-0,5 mm, iar n treimea mijlocie i cea incizal, de
0,5-0,7 mm;
- pentru a asigura o adncime uniform n sens mezio-distal, este indicat ca
prepararea s nceap cu trasarea unor anuri de ghidare care se vor realiza cu o frez
diamantat special, calibrat. Freza va fi poziionat paralel cu suprafaa smalului,
succesiv, la nivelul celor trei zone: cervical, central, incizal (fig. 10.28.).
- limita cervical a preparaiei sub form de chanfrein (fig. 10.29.), se situeaz, de
regul, juxta- sau supragingival (excepie fac cazurile cu discromii severe, unde se poate
merge pn la 1 mm subgingival). Poziionarea supragingival a pragului asigur un
control optim al preparaiei, iritaii tisulare minime i elimin necesitatea aplicrii firului
retractor n timpul amprentrii;
177

ANCAVLCEANU

Fig. 10.28. Etape de preparare ale smalului vestibular.

Fig. 10.29. Aspectul preparaiei vestibulare


la nivelul pragului cervical.

- extinderea preparaiei spre proximal se va face fr afectarea punctelor de contact


interdentare (pn la o distan de 0,2 mm de acestea - fig. 10.30.). Excepie fac cazurile
de diastema, cnd, spre mezial, preparaia se va ntinde pn n unghiul de linie mezio-lingual

Fig. 10.30. Preparaie proximal far


afectarea contactelor interdentare.

178

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

i cazurile cu discromii marcate, cnd preparaia va include jumtate din grosimea ariei de
contact interdentar, att mezial, ct i distal (fig. 10.31.).
- preparaia de la nivelul fetei vestibulare va include i muchia incizal pe o
adncime de aproximativ 1 mm; scurtarea muchiei incizale se va face sub un unghi de
aproximativ 75 fa de suprafaa vestibular (fig. 10.32.). Preparaia la nivel incizal crete
rezistena faetei i asigur tehnicianului spaiul necesar realizrii efectelor cosmetice.
Excepie se poate face n cazul caninului superior, la care se poate realiza o preparaie a
feei vestibulare fenestrate, pentru a conserva ghidajul anterior.

Fig. 10.31. Preparaie proximal cu includerea ariilor de


contact interdentare.

Fig. 10.32. Preparaia


incizal n unghi de
75 fa de suprafaa
vestibular.

- pentru un control permanent asupra manoperelor, este bine s se prepare nti


jumtatea distal a feei vestibulare i abia dup verificarea corectitudinii, s se treac i
la jumtatea mezial;
- n cazul n care trebuie s faetm mai muli dini din zona frontal care nu sunt
perfect aliniai n plan vestibular, gradul de reducere a smalului va fi diferit pentru fiecare
dinte n parte, astfel nct, dup faetare, s se obin o redresare a contururilor vestibulare
(fig. 10.33.). Aceste manopere predispun la expunerea unor suprafee de dentina i apariia
sensibilitii dentinare; tratamentul const n aplicarea unor desensibilizani imediat dup
definitivarea preparaiilor (nainte de amprentare);
- uneori, pentru mascarea discromiilor severe, este necesar ca ntre suprafaa
preparaiei i faeta ceramic s se realizeze o spaiere suplimentar, pentru a asigura o
grosime mai mare stratului de ciment diacrilic;
aceast spaiere se poate realiza n laborator, pe
modelul de lucru, prin aplicarea unor straturi de
lac de distanare", ce vor acoperi suprafaa
vestibular pn la o distan de 1 mm de
marginea gingival i incizal. n acest fel,
culoarea viitoarei faete va fi influenat n
proporie foarte mare de culoarea rinii de
cimentare;
- etapa de preparare se termin cu o
Fig. 10.33. Cu ajutorul faetelor ceramice
verificare minuioas a suprafeelor interesate
se poate obine alinierea n plan vestibular
a unor dini uor malpoziionai.
din incidena incizal;
179

A N C A VLCEANU

- amprenta se ia (n trei timpi) cu silicon cu reacie de adiie, n dou consistene (cel


chitos se aplic n lingur, iar cel fluid, la nivelul limitei cervicale a preparaiei);
- dac preparaia s-a fcut supragingival i nu a necesitat aplicarea unui fir retractor,
nainte de amprentare, este obligatoriu s se introduc firul retractor, pentru a realiza o
evideniere mai bun a limitei preparaiei i a poziiei gingiei marginale; firul se va
ndeprta n momentul injectrii materialului de amprent fluid. De asemenea, pentru
obinerea unei amprente fidele, este indicat ca ambrazurile cervicale s se izoleze
(deretentivizeze), eventual, prin pensulare uoar cu vaselin;
- restaurarea provizorie - n general, nu este necesar deoarece preparaiile sunt
realizate n grosimea smalului i, deci, nu ridic probleme de durere;
- dac, totui, se realizeaz restaurri provizorii, ele se vor confeciona din rini
prin tehnica de termovacuum-formare; fixarea acestor faete provizorii se va face cu un
ciment rinic opac, iar gravarea acid se va realiza strict n centrul preparaiei pe o
poriune mic (pentru ca ndeprtarea faetelor s se fac ct mai uor (fig. 10.34.);

Fig. 10.34. Pentru fixarea faetelor provizorii, gravarea


va fi punctiform, n mijlocul feei vestibulare a dinilor
preparai.

- proba faetei va fi precedat de o inspectare atent a suprafeelor i a marginilor


acestora, pentru a depista orice fisur sau imperfeciune; faa intern a faetelor trebuie s
aib un aspect rugos. nainte de a verifica adaptarea faetei, este necesar efectuarea unui
periaj la nivelul suprafeei vestibulare. Dintele se izoleaz i se verific corectitudinea
adaptrii i potrivirea culorii faetei cu cea a cimentului rinic;
- fixarea faetei se face dup unntorul protocol:
- se izoleaz dintele (sau dinii);
- se aplic firul retractor la nivelul sulcusului;
- se face toaleta preparaiei cu alcool sau neofalin;
- se aplic dou buci de benzi de celuloid interdentar, pentru a izola dintele de
vecinii si;
- se graveaz att suprafaa preparaiei - cu acid ortofosforic, ct i suprafaa intern
a faetei ceramice - cu acid fluorhidric (n prealabil, faeta va fi splat, degresat cu
neofalin i uscat);
- se aplic stratul de adeziv dentinar la nivelul ambelor suprafee implicate n
adeziune;
180

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- se prepar cimentul rinic, se depune prin pensulare pe suprafaa faetei, iar


aceasta se aplic uor pe dinte, unde va fi meninut printr-o presiune constant, cu pulpa
degetului sau prin intermediul unui instrument;
- excesul de ciment se ndeprteaz cu ajutorul unei sonde (nu cu pensula),
meninnd benzile de celuloid pe loc;
- se fotopolimerizeaz cte 40"-60" dinspre vestibular i oral;
- cu ajutorul unui bisturiu nr. 12 se ndeprteaz excesul de rin ntrit ce a rmas
la marginile faetei;
- se ndeprteaz firul de retracie i se vizualizeaz zona cervical; se aplic
manopere de finisare minime, cu ajutorul pietrelor Arkansas sub rcire permanent;
- se verific ocluzia;
- n final, se vor lustrui zonele de trecere de la faet la dinte cu ajutorul polipanturilor efilate i al pastelor pentru ceramic.
O dat definitivate manoperele de fixare ale faetelor, se reamintete pacientului
necesitatea meninerii unei igiene riguroase i a prezentrii la controale periodice.

10.5. CORECTAREA ESTETIC A DIASTEMEI


La nivelul compoziiei dentare, diastema reprezint un element dominant care, pe
plan psihologic, sugereaz o personalitate cu mult voin.
Exist persoane care consider c existena acestui spaiu ntre cei doi incisivi
centrali superiori imprim o caracteristic personal zmbetului; alii, din contr, sunt
deranjai de prezena diastemei, considernd-o un handicap" din punct de vedere estetic.
Acetia din urm sunt cei care solicit cel mai frecvent ameliorarea aspectului inestetic".
n etiologia diastemei, sunt implicate mai multe categorii de factori:
- lipsa congenital a incisivilor laterali;
- dini supranumerari inclui;
- incongruena dento-maxilar cu spaieri dentare;
- existena unui fren labial cu inserie joas, mai dezvoltat i mai lat;
- instalarea bolii parodontale;
- prezena unor obiceiuri vicioase.
Uneori, diastema nu se situeaz la nivelul liniei mediane a feei; din cauza unei
anodonii de incisiv lateral, se poate produce o deplasare a diastemei spre brea edentat.
Acest lucru va accentua i mai mult dezechilibrul de poziie de la nivelul compoziiei
dentare. Remediul const n aplicarea unui tratament ortodonie care s readuc dinii
migrai n poziia corect, urmat de o restaurare protetic pe implante, o punte adeziv sau
o lucrare protetic fix.
n cazul prezenei unui fren labial cu inserie joas, freno- sau frenectomia i
tratamentul ortodonie rezolv aspectul neplcut; alteori, n diastemele largi, este necesar
i aplicarea unui tratament protetic (pe lng cel ortodonie i chirurgical).
181

A N C A VLCEANU

n formele uoare, tratamentul const n reconturarea suprafeelor proximale,


meziale ale celor doi incisivi centrali (de regul, superiori), prin aplicarea unor straturi de
rin compozit, care, fie se vor extinde uor, la nivelul suprafeelor vestibulare i orale,
fie vor acoperi n totalitate aceste suprafee, sub forma unor faete (atunci cnd diastema
coexist cu discromia).
Conturarea suprafeelor proximale se realizeaz dup tehnica deja amintit la
restaurarea cavitilor proximale; ceea ce este uneori dificil, este mprirea perfect egal
a spaiului existent i realizarea unei ambrazuri cervicale fiziologice. Dac ambrazura este
mai mare, se poate ca papila s nu urmreasc conturul proximal din treimea cervical a
restaurrii, iar dup tratament, ambrazura cervical s rmn parial neocupat de papil.
Acest inconvenient trebuie explicat pacientului nainte de nceperea tratamentului, pentru
ca el s tie la ce s se atepte. Alteori, prin faetare rezult suprafee proximale
supraconturate, care vor micora ambrazura cervical, nghesuind papila interdentar, ceea
ce va duce la apariia inflamaiilor cronice cu tot cortegiul de neplceri pe care l implic.
De asemeni, trebuie inut cont i de stratificarea nuanelor i opacitilor de rin
compozit, precum i de realizarea unor suprafee foarte bine lustruite.
nchiderea diastemei cu ajutorul rinilor compozite reprezint cea mai rapid
rezolvare terapeutic i prezint avantajul c, n caz de nereuit, tratamentul se poate
reface n aceeai edin; este indicat mai ales la adolesceni i ca tratament de temporizare
n vederea aplicrii unor viitoare faete ceramice.
La pacienii cu diasteme largi, care refuz tratamentul ortodonie, din diferite
motive, dar care, totui, doresc o ameliorare a aspectului estetic, faetele ceramice
reprezint o soluie fiabil, care conserv structura dentar. n cazurile dificile, este bine
s tatonm mai nti reacia pacientului, cu restaurri provizorii din rini compozite (fr
a face nici un fel de preparaie la nivelul suprafeei vestibulare) i numai dup ce avem
acordul acestuia, s trecem la realizarea tratamentului cu faete ceramice. Marea problem,
care o ridic astfel de cazuri, este riscul obinerii unor incisivi centrali foarte lai, n
comparaie cu lungimea lor i cu aspectul celorlali dini de la nivelul arcadei superioare.
Pentru a masca aceast disproporie, putem cere tehnicianului dentar s aplice, n regiunile
proximale ale coroanelor, nuane de ceramic ceva mai nchise, pentru a crea iluzia de
alungire a dinilor, sau putem practica o augmentare a coroanelor clinice.
n cazul existenei tremelor, soluia ideal o reprezint aplicarea unor faete ceramice
la nivelul tuturor dinilor interesai (cel mult de la un premolar prim, la altul).
Etiologia parodontal, n apariia diastemei, este determinat pe baza semnelor
clinice specifice de boal parodontal i pe baza examenului radiologie. n formele de
parodontit juvenil, primii dini afectai fiind molarii de ase ani i incisivii centrali
superiori, apariia diastemei este relativ frecvent; n aceste cazuri, tratamentul va fi
chirurgical parodontal i ortodonie. n formele avansate se impun extracia dinilor
afectai i realizarea unor lucrri protetice fixe, la care se adaug, uneori, intervenii de
adiie osoas i/sau mucoas, pentru a masca defectele de creast edentat (frecvente n
cazul pierderii dinilor prin boal parodontal - vezi capitolul Estetica n parodontologie").
Interferenele ocluzale, generate, cel mai frecvent, de molarii secunzi, au rsunet n
zona incisivilor superiori contralateral!, care, n timp, vor fi afectai parodontal, vor migra
182

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

i vor genera diastema. Tratamentul const n reechilibrare ocluzal, tratament parodontal


i ortodonie pentru repoziionarea dintelui (sau dinilor) frontal migrat. Dac pacientul
refuz tratamentul ortodonie, nchiderea diastemei se poate face prin tehnic direct (cu
RDC) sau prin faetare indirect (faet compozit sau ceramic).
Indiferent de etiologia diastemei i de modalitatea terapeutic de corectare a
acesteia, ceea ce trebuie avut permanent n vedere este dorina pacientului ca noua situaie
creat s se menin n timp, motiv pentru care, opiunea terapeutic trebuie
individualizat cu mare atenie, inndu-se cont de cauza care a determinat disconfortul
estetic.

10.6. RESTAURRI UNIDENTARE


INTEGRAL CERAMICE (aspecte clinice)
Apariia i dezvoltarea tehnicilor integral ceramice, utilizate pentru confecionarea
de incrustaii i coroane de nveli, au fost posibile, pe de-o parte, datorit dezvoltrii
tehnicilor adezive i a sistemelor de adezivi dentinari, iar pe de alt parte, datorit
dinamicii industriei din domeniul dentar, care a pus la dispoziie mase de ceramic dentar
cu nalte proprieti mecanice i estetice.
Ceramicile sunt stabile din punct de vedere al formei i culorii, sunt rezistente la
uzur, sunt biocompatibile, iar coeficientul de dilatare termic este similar cu al smalului;
din pcate, metodele de confecionare ale pieselor protetice integral ceramice sunt nc
foarte complexe, ceea ce conduce la costuri de laborator ridicate.
Este limpede faptul c, restaurrile ceramice reprezint alternativa 100% estetic,
dar i cea mai costisitoare; aplicaiile sistemelor integral ceramice vizeaz realizarea de
faete, incrustaii (inlay- onlay-uri), coroane de nveli i lucrri protetice fixe, de ntindere
mic (cu un intermediar). n ultimul timp, se ncearc extinderea indicaiilor i la punile
adezive, ns, din cauza fragilitii mari a pieselor protetice, asemenea restaurri reprezint,
deocamdat, un hazard.
Deoarece problematica legat de faetele integral ceramice a fost pe larg dezvoltat
n subcapitolul Restaurri estetice prin tehnici de faetare a dinilor", n cele ce urmeaz,
vor fi expuse aspectele clinice mai importante legate de incrustaii i coroane de nveli
integral ceramice.

10.6.1. Incrustaii integral ceramice


Incrustaiile ceramice sunt proteze unidentare de dimensiuni reduse, care se pot
agrega intra- sau extracoronar prin tehnic adeziv, scopul lor fiind refacerea morfologiei
i funciilor dinilor care au suferit pierderi relativ importante de substan dur.
Ele pot fi confecionate prin: sinterizare, presare, turnare sau frezare din blocuri de
ceramic.
183

A N C A VLCEANU

Indicaii i contraindicaii
Incrustaiile ceramice, datorit faptului c se fixeaz la nivelul preparaiilor prin
tehnic adeziv, sunt indicate numai n cazul pacienilor cu igien foarte bun i al acelora
care consimt s se prezinte la controale periodice (de dou ori pe an), n vederea evalurii
comportamentului clinic i al depistrii eventualelor carii secundare, marginale.
Pacienii trebuie avizai n legtur cu faptul c realizarea unei incrustaii ceramice
presupune, n general, dou edine de tratament, fiecare dintre ele fiind mare consu
matoare de timp.
Obinerea unor rezultate bune din punct de vedere estetic i al durabilitii depinde de
acurateea manoperelor clinice, dar i de dotarea tehnic i abilitatea tehnicianului dentar.
Incrustaiile integral ceramice sunt contraindicate n cazul pacienilor bruxomani i al
celor cu activitate carioas crescut, sau cu distincii coronare extinse adnc subgingival.
Un aspect foarte important l reprezint vrsta pacienilor i, legat de aceasta,
volumul camerei pulpare; deoarece fixarea incrustaiilor se face prin tehnic adeziv,
conservarea vitalitii dentare depinde, n mare msur, de calitatea stratului hibrid.
Cum, clinic, nu exist posibilitatea verificrii grosimii i a integritii stratului hibrid, la
pacienii tineri, aplicarea unor incrustaii integral ceramice trebuie s se fac cu pruden:
dac pacienii consimt, n aceste situaii, sunt indicate mai degrab incrustaiile galvanoceramice care ofer posibilitatea unei cimentri clasice.

Principii de preparare a dinilor


Incrustaiile ceramice necesit mult spaiu - materialul nu trebuie s aib o grosime
mai mic de 1-1,5 mm; dac spaiul pentru incrustaie este mai'mic de 1,5 mm,
tehnicianului i va fi foarte greu s realizeze o pies care s se adapteze bine i care s nu
se rup n cursul manoperelor de prelucrare. Nu trebuie subestimat nici riscul de fractur
al incrustaiei n timpul manoperelor de cimentare, mai ales dac este vorba despre o
incrustaie subire.
Pentru realizarea unei preparaii corecte, trebuie s se
respecte urmtoarele repere:
- perei verticali paraleli ntre ei, sau cu o uoar
divergen spre ocluzal de 6, pentru a facilita inserarea i
adaptarea incrustaiei (fig. 10.35.);
- planeul cavitilor s fie pe ct posibil plan. De
multe ori, n cazul fracturilor cuspidiene, peretele pulpar este
parial nclinat spre linia de fractur (fig. 10.36.); aceast
nclinaie nu interfereaz cu stabilitatea piesei protetice;
.
_ .
- unghiurile de ntlnire dintre pereii verticali i
Fig. 10.35. Aspectul schematic al preparaiei n
vederea aplicrii unei
incrustaii: uoara divergent spre ocluzal a pere-

'

184

tiloraxiali.

peretele pulpar sa fie uor rotunjite (fig. 10.37.);


- pereii de smal subiai (sub 1,5 mm) se vor reduce
^in l t i m e i se vor acoperi sau vor fi inclui n incrustaie

,~

(fig.

10.37.);

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 10.36. Denivelarea


planeului cavitii, n
urma unei fracturi cuspidiene, nu va afecta
stabilitatea incrustaiei.

Fig. 10.37. Evidenierea schematic a


unghiurilor interne rotunjite, de la nivelul
preparaiei i includerea n conturul
preparaiei a pereilor subminai.

- cu ajutorul incrustaiilor ceramice se poate realiza acoperirea total sau parial a


suprafeei ocluzale. Grosimea minim, n acest caz, trebuie s fie de 1,5 mm la nivelul
cuspizilor i 1 mm, n rest;
- pragul cervical trebuie s aib o adncime de 1 mm, iar ntlnirea dintre peretele
gingival i cel parapulpar s se fac n unghi rotunjit;
- n cazul fracturilor care intereseaz unul pn la trei perei verticali se poate pstra
un singur perete integru i eventual un miez" de cuspid, situaie n care preparaia va
mbrca aspectul din figura 10.38.;
- pentru a asigura o adaptare marginal ct mai bun, pereii laterali i conturul
extern al cavitii se vor finisa cu instrumente de mn sau cu freze diamantate ultrafine.

Fig. 10.38. Aspectul preparaiei pentru un onlay


(capac ocluzal parial): a - la nivelul Pm. sup.,
b - i M. sup.

Alegerea culorii
Ca regul general, culoarea se alege nainte de aplicarea digii, deoarece, pe de-o
parte, prezena acesteia poate modifica percepia culorii, iar pe de alt parte, culoarea
dintelui se poate modifica semnificativ n timpul tratamentului, din cauza deshidratrii.
185

A N C A VLCEANU

n cazul existenei unor discromii puternice, cauzate de carii i/sau restaurri vechi,
selectarea culorii se face nainte de inserarea restaurrii provizorii.
Uneori, apare totui o diferen ntre culoarea dintelui natural i incrustaie:
explicaia const n faptul c, n cadrul tehnicilor IPS Empress, OPC, Celay i Cerec,
incrustaiile sunt produse din blocuri de material monocrom care sunt individualizate
(pigmentate) ulterior, astfel nct, culorile nu se pot potrivi ntotdeauna exact.
n cazul onlay-urilor, o potrivire de culoare, la nivel vestibular, este foarte greu de
obinut; pentru c, la acest nivel, se face finisarea i lustruirea restaurrii dup fixarea
adeziv, aceste manopere se pot solda cu ndeprtarea unui strat de culoare.
Clinic, s-a observat c, n cadrul multor tehnici de realizare a incrustaiilor, micile
imperfecinuni de culoare sunt compensate de efectul de cameleon", datorat transparenei
ceramicii i translucenei cimentului; totui, marginile inlay-urilor sunt adesea mai uor de
remarcat dect cele ale onlay-urilor. Acest inconvenient trebuie semnalat pacienilor nc
naintea conceperii planului de tratament; dac doresc o incrustaie ct mai puin vizibil,
atunci alegerea cea mai bun va fi ceramica sinterizat. De asemenea, trebuie luat n
considerare costul ridicat al acestor restaurri i faptul c proprietile fizice ale
incrustaiilor din ceramic sinterizat nu sunt la fel de bune ca ale altor materiale.

Amprenta
De obicei, amprentarea se realizeaz cu silicon de adiie sau polieter, dar este
posibil i amprentarea clasic cu hidrocoloid (sunt necesare dou amprente); pentru
evidenierea preparaiei cervicale, este indicat utilizarea firului retractor.
Indiferent de modalitatea de amprentare, tehnicianul trebuie s realizeze dou
modele de lucru: unul cu bont mobil i unul netiat, deoarece confecionarea piesei
protetice se face pe primul, iar verificarea contactelor interproximale se va face pe al
doilea (pe modelul netiat); acest procedeu va facilita inserarea incrustaiei.
Pentru a obine o incrustaie care se adapteaz perfect, trebuie s oferim labo
ratorului o amprent perfect a unei preparaii perfecte.
Restaurarea provizorie
Restaurarea provizorie se poate realiza n dou modaliti diferite:
- cu gutaperc, care se va nclzi cu grij la flacr i se va plasa n cavitatea
proximal, urmnd ca restul cavitii ocluzale s se umple cu materialul compozit de
restaurare provizorie; rina polimerizat nu va fi ndeprtat din cavitatea bucal pn la
cimentarea restaurrilor definitive. Problemele care pot aprea n cadrul acestei tehnici
constau n ndeprtarea dificil a restaurrilor provizorii, atunci cnd exist retentiviti la
nivelul preparaiilor;
- se confecioneaz o portamprent individual din material termoplastic, prin termoformare, i se umple cu rin pentru restaurri provizorii. Cnd rina are consisten
pstoas, se aplic portamprent peste preparaie; nainte ca materialul s fie solidificat
186

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

complet, rina este ndeprtat, rcit sub jet de ap rece i repoziionat n cavitatea
bucal. Dup ntrirea complet, rina este separat de portamprent, finisat, lustruit
i reinserat.
Dac se vor realiza onlay-uri i coroane pariale complexe, se va prefera o tehnic
indirect: lucrarea provizorie se va executa n laborator, dup o prealabil amprent.
Restaurrile provizorii se finiseaz, se lustruiesc i se cimenteaz cu materiale
pentru cimentri provizorii care s nu conin eugenol, deoarece resturile de eugenol de la
nivelul preparaiei vor compromite calitatea fixrii adezive.

Proba incrustaiilor
5

O dat cu ndeprtarea restaurrilor provizorii, se va face un periaj profesional,


insistnd la nivelul preparaiilor; pasta abraziv utilizat nu trebuie s conin fluor, pentru
a nu afecta adeziunea.
nainte de aplicarea digii, trebuie verificat culoarea; acest lucru se face cu dintele
i restaurarea umede.
Incrustaia trebuie inserat cu atenie, pentru a nu produce fracturi n masa ceramic;
dac s-au folosit restaurri provizorii bine adaptate, inserarea incrustaiei nu ar trebui s
ridice probleme deosebite.
Contactele proximale se verific cu mtase dentar; dac punctele de contact sunt
prea largi, se vor corecta n laborator, iar dac sunt prea strnse, se vor degaja cu ajutorul
unui polipant diamantat sau a discurilor abrazive din material plastic.
Marginile incrustaiilor ceramice pot i trebuie s se adapteze la fel de precis ca cele
ale incrustaiilor din aur. O adaptare deficitar poate s apar din cauza unei confecionri
defectuoase n laborator, concretizat prin absena spaierii incrustaiei fa de modelul de
lucru; aceast spaiere asigur o grosime de 40-60 um, necesar stratului de ciment adeziv
i se realizeaz prin aplicarea pe modelul de lucru a unui lac de distanare". n lipsa
acestei uoare spaieri, se pot produce fisuri sau chiar fracturi ale incrustaiilor.

Fixarea incrustaiilor ceramice


Incrustaiile ceramice trebuie cimentate cu cimenturi diacrilice, eventual cu priz
dubl; aceast modalitate de fixare asigur un aspect estetic bun i confer rezisten
mecanic reconstituirii. Culoarea cimentului trebuie s fie ct mai apropiat de cea a
incrustaiei.
nainte de cimentare, se verific suprafaa intern a incrustaiei i se graveaz cu acid
fluorhidric 6-10%, timp de 1-2 minute, se spal i se aplic un adeziv dentinar. Aceast
modalitate de gravare (cu acid fluorhidric) este contraindicat n cazul ceramicilor ce
conin oxid de aluminiu, infiltrate cu sticl (In-Ceram); motivul este acela c, acidul
fluorhidric nu produce un model de gravare potrivit pe ceramicile aluminoase.
Pentru a lipi o restaurare integral ceramic, esuturile dure dentare de la nivelul
preparaiei (i obturaia de baz din CIS, dac exist) vor fi gravate cu acid fosforic 35-37%
187

A N C A VLCEANU

timp de 30" (dentina nu se graveaz mai mult de 15"), se spal bine, dup care se va aplica
adezivul dentinar.
Dup pregtirea incrustaiei i a dintelui, se aplic, pe ambele suprafee, cimentul
diacrilic cu priz dubl, iar incrustaia se poziioneaz la nivelul preparaiei. Excesul de
ciment se ndeprteaz cu blndee i se ajusteaz cu ajutorul unei pensule muiate n puin
adeziv.
Fotopolimerizarea trebuie s se fac att dinspre ocluzal, ct i dinspre proximal,
cte 60".
Micile imperfeciuni de ocluzie se ajusteaz cu freze diamantate super-fine, pentru
finisat, care se pot folosi i la ndeprtarea excesului de rin, dup care suprafeele
respective se vor finisa cu polipanturi speciale pentru ceramic.
n cazul restaurrilor mari, care refac cuspizii de sprijin, sunt indicate ceramicile
rezistente (tehnica Celay) i ceramica sinterizat.
n tabelul 10.2. sunt prezentate diferite sisteme de realizare a incrustaiilor integral
ceramice, n comparaie cu celelalte opiuni terapeutice pentru restaurarea leziunilor de la
nivelul premolarilor i molarilor.

10.6.2. Coroane integral ceramice


Coroanele de nveli integral ceramice sunt ideale n situaiile n care se urmrete
obinerea unor efecte estetice ct mai apropiate de natural; n consecin, ele reprezint
tratamentul de elecie n cazul leziunilor coronare ale dinilor din regiunea frontal a
arcadelor dentare.
Dei toate sistemele integral ceramice, disponibile n acest moment, prezint
proprieti mecanice excelente, actualele indicaii i contraindicaii sunt comparabile cu
cele ale coroanelor convenionale din ceramic aluminoasa (coroana McLean).
Indicaii i contraindicaii
Situaiile care se preteaz la aplicarea unor coroane de nveli integral ceramice sunt
reprezentate de:
- fracturi coronare ale dinilor frontali, dincolo de limita n care se poate recurge la
o restaurare prin tehnic direct sau cu ajutorul faetelor integral ceramice;
- dini frontali cu leziuni carioase multiple;
- discromii severe;
- anomalii dentare de form;
- malpoziii dentare care nu pot fi remediate prin faetare, iar pacientul refuz
tratamentul ortodonie;
- reconstituirea dinilor posteriori, n situaia existenei unei ocluzii favorabile; n
aceast privin, pn la obinerea unor rezultate pe termen lung n legtur cu
performanele coroanelor integral ceramice n regiunea posterioar, prima alegere trebuie
s rmn coroana mixt metalo-ceramic.
188

ESTETICA N MEDICINA DENTAR


Tabel 10.2. C o m p a r a i e n t r e diferitele a l t e r n a t i v e t e r a p e u t i c e de r e s t a u r a r e a l ezi u n i l o r de la
nivelul dinilor laterali ( d u p S c h m i d s e d e r )

Material
de
restaurare

Culoare

Longe
vitate

Nr.
edine

Pre
de cost

Dimensiunea
optim a
restaurrii

Informaii
deinute n
prezent

Frecvena
utilizrii

Sczut

Mic
spre
Medie

Numeroase

Mare

Ridicat

Medie
spre
Mare

Numeroase

Sczut spre
Medie

Medie

W 2

Ridicat

Medie
spre
Mare

Medii

Sczut

culoarea
dintelui
natural

Medie
spre
Mare

Ridicat

Medie
spre
Mare

Medii

Sczut

Cerapress
IPS, OPC

culoarea
dintelui
natural

Medie
spre
Mare

Ridicat

Medie
spre
Mare

Relativ puine

Sczut

RDC
(obtu raie
direct)

culoarea
dintelui
natural

Medie
spre
Mare

Sczut
spre
Mediu

Mic
spre
Medie

Numeroase

Medie
spre
Mare

RDC
(incrustaie
realizat
direct)

culoarea
dintelui
natural

Medie
spre
Mare

Mediu

Medie
spre
Mare

Medii

Sczut

Compozit
(direct/
indirect)

culoarea
dintelui
natural

Medie
spre
Mare

Mediu

Medie
spre
Mare

Medii

Medie

Compozit
(indirect)

culoarea
dintelui
natural

Medie
spre
Mare

Ridicat

Medie
spre
Mare

Medii

Medie

CAD/CA
M

culoarea
dintelui
natural

Medie
spre
Mare

Ridicat

Medie
spre
Mare

Medii

Sczut

Celay

culoarea
dintelui
natural

Medie
spre
Mare

1,2

Ridicat

Medie
spre
Mare

Puine spre
Medii

Sczut

Argintiu

Medie
spre
Mare

Auriu

Mare

Ceramic
turnat

culoarea
dintelui
natural

Ceramic
ars

Amalgam

Aur,
turnat

Principalele contraindicaii se refer la:


- prezena bruxismului;
- tineri cu camera pulpar voluminoas (din aceleai motive ca i n cazul incrus
taiilor);
- dini cu coroane clinice scurte, ca urmare a uzurilor dentare;
- pacieni cu indice de carie crescut;
- ocluzie adnc.
189

A N C A VLCEANU

Principii de preparare a dinilor


- preparaia trebuie s asigure o grosime uniform pentru stratul de ceramic, de
minim 1-1,5 mm;
- nlimea bontului trebuie s fie cel puin egal cu 2/3 din lungimea incizocervical a restaurrii; un bont mai scurt poate crete stresul de suprafa i duce la
fracturi;
- toate muchiile (inclusiv cea incizal) i unghiurile vor fi rotunjite, pentru a evita
concentrarea de stres;
- pragul cervical, n unghi de 90 (rotunjit), trebuie realizat cu o grosime uniform
de 1 mm; sunt contraindicate preparaiile pierdute, n lam de cuit, care, de cele mai multe
ori, genereaz fisuri i fracturi ale coroanelor n momentul inserrii acestora;
- pragul cervical se va situa supragingival i va urmri nlimea gingiei; pozi
ionarea subgingival a pragului este determinat de existena unor discromii accentuate;
- pentru a facilita obinerea unor preparaii adecvate, este bine s se respecte o
anumit succesiune de faze; n cazul unui dinte anterior, acestea sunt:
1. Realizarea la nivelul suprafeei vestibulare a unui an de ghidare longitudinal
(fig. 10.39.), de la care va porni reducerea de esuturi n sens disto-mezial;
2. lefuirea feei vestibulare se realizeaz n dou sau chiar trei planuri (ca n cazul
faetelor ceramice), pentru a obine, n final, o adncime uniform la toate nivelele;
3. La mijlocul muchiei incizale se va realiza un alt an, la o adncime de 2 mm, care
va ghida nivelul preparaiei n aceast zon (fig. 10.39.);
- definitivarea preparaiei prin realizarea unor suprafee axiale cu o nclinaie de 6
i obinerea unor unghiuri i muchii rotunjite (fig. 10.40.).

Fig. 10.39. Prezentare


schematic a anului de
ghidare vestibular i
incizal.

Fig. 10.40. Aspectul final


al preparaiei coronare
(vedere frontal),

n cazul dinilor laterali:


- lefuirea ncepe la nivelul suprafeei ocluzale prin trasarea unor anuri cu o
profunzime de 2-2,2 mm;
- reducerea suprafeei ocluzale se va face cu respectarea morfologiei de ansamblu
(fr a realiza anuri exprimate) i cu un contur n chamfrein la nivel ocluzal;
190

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- pentru prepararea feelor vestibulare i orale se vor trasa aceleai anuri de ghidare
ca n cazul dinilor frontali, iar reducerea se va face tot n dou planuri;
- pragul cervical, realizat la o profunzime de 1 mm, n unghi drept, se va situa supragingival, urmrind nlimea conturului gingiei.
Celelalte etape clinice sunt identice cu cele descrise la incrustaii, cu specificarea c:
- determinarea culorii este mult mai laborioas dect n cazul incrustaiilor, ea
necesitnd o analiz cromatic de finee i realizarea unei hri cromatice a viitoarei fee
vestibulare (mai ales n cazul dinilor anteriori);
- potrivirea culorii cimentului rinic este mult mai sensibil dect n cazul inlayonlay-urilor, nuana acestuia putnd influena aspectul estetic;
- nainte de amprentare, pentru evidenierea preparaiei n regiunea cervical, se va
utiliza tehnica dublului fir retractor: se plaseaz nti un fir retractor nr. 0, neimpregnat la
nivelul anului gingival, peste care se aplic un al doilea fir nr. 0 sau nr. 1; nainte de
amprentare se va ndeprta doar cel de-al doilea fir.
Dintre toate sistemele integral ceramice, la ora actual, In-Ceram are cele mai bune
proprieti mecanice, adaptare marginal bun (10-40 um) i translucena unui dinte
natural. Principalul impediment n folosirea sistemului In-Ceram este acela c, necesit
echipamente speciale.
n tabelul 10.3. sunt prezentate diferite sisteme integral ceramice, cu avantajele i
dezavantajele lor.
Tabel 1 0 . 3 . A v a n t a j e l e i d e z a v a n t a j e l e s i s t e m e l o r integral c e r a m i c e ( d u p S c h m i d s e d e r )
Sistemul

Estetica

Rezistena

Adaptarea
marginal

Echipament i costuri

. Potrivit
pentru RPF

Coroana Jacket
convenional

Excelent

Mic spre medie

Bun

Sczut (folie de platin


sau material refractar)

NU

C o r o a n Pt"

Excelent

Bun

Sczut

NU

Hi-Ceram

Bun

Bun

Sczut

NU

In-Ceram

Miezul din oxid de


Al, foarte opac

Mare

Foarte bun

Echipament costisitor,
costuri mari de producie

Restrns la
anumite
indicaii

AII Ceram

Remarcabil

Mare

Foarte bun

Echipament costisitor,
costuri mari de
producie

NU

Optec

Bun (miezul nu este


opac)

Medie

Bun

Sczut (material
refractar pentru bonturi)

Restrns la
anumite
indicaii

Empress i
Jeneric OPC

Bun

Medie

Foarte bun

Cerapress

Bun spre foarte bun

Medie

Bun

Dicor

Foarte transparent,
necesit pictarea pe
suprafa

Medie

Bun

Medie (mai mare


ca i Jacket)
Medie (mai mare
ca i Pt)

Echipament costisitor,
costuri mari de
producie
Nu necesit un
echipament special,
costuri mici de
producie
Echipament costisitor,
costuri mari de
producie

NU

NU

NU

n concluzie, putem afirma c restaurrile unidentare integral ceramice reprezint


soluii deosebit de valoroase din punct de vedere estetic, cu condiia respectrii indicaiilor
i a tuturor etapelor de realizare a pieselor protetice (att clinice, ct i de laborator).
191

POTENIALUL ESTETIC AL
METALO-CERAMICII
Premisele unui tratament medical dentar de calitate constau, pe lng planificarea
corect i alegerea materialului potrivit, n integrarea armonioas a restaurrilor n
ansamblul compoziiei dento-faciale.
Estetica a devenit unul dintre reperele importante ale medicinei dentare modeme; din
acest motiv, s-au dezvoltat noi tehnici i tehnologii, noi materiale i metode care, astzi, permit
realizarea unor tratamente protetice fr a atrage atenia asupra caracterului artificial.
Acest obiectiv nu poate fi atins dect printr-o excelent colaborare ntre medic i
pacient, pe de-o parte, i ntre medic i tehnicianul dentar, pe de alt parte.
Tehnica metalo-ceramicii reprezint, la ora actual, soluia universal i de baz ce
permite realizarea unor restaurri protetice fixe funcionale i cu un aspect estetic
corespunztor. Coroana mixt metalo-ceramic combin calitile estetice ale coroanei
jacket ceramice cu rezistena suportului metalic turnat; aspectul natural se poate obine
prin individualizarea restaurrii cu ajutorul pigmenilor.

11.1. ASPECTE PRELIMINARE


Pe parcursul edinelor de pregtire n vederea realizrii unei lucrri protetice, medicul
trebuie s ptrund" profilul psihologic al pacientului, s-i capteze interesul n luarea
deciziilor i s stabileasc care este opiunea terapeutic cea mai potrivit cazului clinic.
Un istoric complet, dar i atitudinea pacientului, vizavi de clinicienii care l-au tratat
anterior, pot orienta medicul n legtur cu ateptrile acestuia.
Uneori, pacienii sunt nerbdtori i nu-i explic necesitatea etapelor premergtoare
tratamentului protetic propriu-zis; pentru a-i face s neleag care sunt dificultile pe care
193

ATMCAVLCEANU

le ridic rezolvarea situaiei lor dentare, este bine s apelm la fotografii, modele de
diagnostic, imagini radiografice i la restaurri provizorii.

11.1.1. Fotografiile (color)


Clasice sau digitale, pentru a fi relevante, trebuie s surprind att starea de repaus,
ct i sursul natural al pacientului, ceea ce nu este ntotdeauna foarte uor. Fotografiile
efectuate nainte de nceperea tratamentului evideniaz:
- nlimea etajelor feei;
- adncimea anurilor naturale;
- poziia buzei superioare n timpul sursului;
- paralelismul sau lipsa de paralelism dintre planul incisiv i planul estetic;
- gradul de vizibilitate i culoarea dinilor;
- conturul i nlimea gingival;
- culoarea i conturul eventualelor restaurri existente.
Fotografiile ar trebui repetate n timpul i la sfritul tratamentului; n momentul
aplicrii lucrrilor provizorii, fotografiile au rolul de a contientiza bolnavul n legtur
cu mbuntirile care i s-au adus, iar cele de la finalul tratamentului (prin comparaie cu
fotografiile iniiale), i vor demonstra calitatea estetic a tratamentului.

11.1.2. Modele de diagnostic


Ideal, ar trebui realizate dou modele de diagnostic: unul ar trebui montat ntr-un
articulator semiadaptabil, utiliznd nregistrri intraorale verificate, iar cel de-al doilea, ar
trebui folosit pentru diagnosticul n cear.
Analizate att singular, ct i n ocluzie, modelele de diagnostic (de studiu)
furnizeaz date importante n legtur cu urmtoarele aspecte:
- morfologia i poziia dinilor restani;
- poziia liniei interincisive fa de frenul labial;
- nlimea i conturul gingival la nivelul dinilor restani;
- prezena leziunilor de furcaie;
- morfologia i lungimea crestelor edentate;
- forma arcadelor;
- caracteristicile ocluziei;
- forma i adaptarea marginal a restaurrilor (directe i indirecte);
- prezena suprafeelor de uzur (reprezint dovada pentru a-1 convinge pe pacient
c scrnete din dini).
n lipsa unor programe specializate de simulare pe calculator a interveniilor ce
urmeaz s le efectum, modelele de diagnostic se pot utiliza i pentru modelarea
diagnostic n cear a viitoarelor lucrri; se discut, cu pacientul, ce trebuie modificat i
ce se poate pstra. Scopul acestei proceduri este elaborarea unui plan de tratament concret
i realist (complet). n plus, pe baza acestor modele, se vor stabili, mpreun cu tehnicianul
dentar, particularitile de realizare a viitoarei lucrri protetice.
194

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Dac sunt necesare modificri n vederea atingerii obiectivului estetic propus, prin
modelarea n cear alb, se poate exemplifica efectul urmrit. Dac sunt anticipate
modificri ale esuturilor moi, aceste schimbri trebuie incluse pe model, utiliznd o cear
roz. Diagnosticul complet n cear al modificrilor dorite ale esuturilor dure i moi poate
fi folosit i de parodontolog, ca un ghid pentru planul de tratament parodontal estetic i
funcional.
La modelarea n cear, trebuie s avem n vedere ca poziionarea caninilor superiori
i atunci cnd acetia sunt inclui n planul de tratament) s se fac astfel nct, marginea
incizal s fie la nivelul fosei premolarilor superiori (din norm frontal); acest aspect este
important pentru a facilita realizarea efectului de perspectiv.

11.1.3. Imagini radiografice


Radiografiile panoramice precizeaz statusul odonto-parodontal al pacientului; ele
sunt indispensabile atunci cnd se pune problema unor intervenii de chirurgie parodontal
sau de aplicare a unor implante.
Radiografiile unidentare, retroalveolare se vor folosi atunci cnd apar probleme
mai complicate din punct de vedere al tratamentelor endodontice.
Pentru a fi cu adevrat utile medicului, radiografiile trebuie s aib o calitate foarte bun.

11.1.4. Restaurri provizorii


Restaurrile provizorii sunt obligatorii; ele asigur un minim de confort pacientului,
dndu-i posibilitatea s-i desfoare nestingherit activitile sociale. n plus, cu ajutorul
restaurrilor provizorii se poate tatona calitatea estetic i funcional a lucrrii definitive.
Restaurrile provizorii, pot fi acrilice (realizate prin diferite tehnici) sau metaloacrilice; o restaurare provizorie total acrilic este indicat doar pentru o perioad scurt de
timp. Dac restaurrile provizorii sunt utilizate pentru o perioad mai lung, ele trebuie
realizate din materiale mai durabile, cum sunt capele din metale nepreioase (ce reprezint
substructura) peste care se modeleaz acrilatul termopolimerizabil (suprastructura);
acrilatul este ataat la substructura cu ajutorul reteniilor perlate. Acest tip de restaurare
poate rezista, pe termen lung, la diferitele fore ocluzale funcionale i parafuncionale.
Protezele pariale fixe (PPF) metalo-acrilice, cu caracter provizoriu, sunt indicate i
dup interveniile pe parodoniu sau dup plasarea unui implant care necesit o perioad
mai lung de vindecare, n scopul evalurii unui dinte pus sub semnul ntrebrii; de
asemenea, ele se pot utiliza i ca aparat de contenie n tratamentele ortodontice la adult,
pentru a crea un rezultat estetic i funcional favorabil.
Limita cervical a restaurrii provizorii fixe trebuie s se termine la nivelul
preparaiei, supraextinderea cauznd probleme parodontale, recesii gingivale i un rezultat
. fcetic compromis. Subextinderea marginilor duce la apariia sensibilitii dentinare i la
o posibil afectare pulpar (n cazul dinilor vitali), precum i la hipertrofii gingivale care
vor interfera cu nivelul preparaiei marginale.
195

A N C A VLCEANU

Proteza provizorie trebuie s asigure o morfologie coronar i raporturi ocluzale ct


mai apropiate de cele de la nivelul protezei finale metalo-ceramice. Dac se realizeaz o
modificare, fie c este dorina pacientului, fie a medicului, aceasta trebuie fcut mai nti
la nivelul restaurrii provizorii.
Pentru a spori efectul estetic i a realiza o protez provizorie ct mai natural,
ambrazurile incizale sunt adncite, iar cele ocluzale sunt deschise, rotunjite, avnd
adncimi diferite (n funcie de aspectul ambrazurilor de la nivelul dinilor restani);
ambrazurile gingivale sunt conformate n acord cu poziia i volumul papilei interdentare.
Individualizarea restaurrii poate fi sporit prin realizarea unor pete" din acrilat maroportocaliu, sau maro; aceste restaurri pot avea zone care s imite o decalcifiere, sau linii
de fractur, pentru a simula un aspect ct mai natural la un pacient n vrst.
Restaurrile sunt conturate, lustruite i cimentate cu ciment provizoriu; se va alege
un ciment care s permit ndeprtarea uoar a restaurrii i care are efect de sedare
asupra dintelui preparat, dar care s nu fie iritant pentru parodoniu.
Avantajele protezrii provizorii constau n:
- protecia i sedarea pulpei dinilor stlpi (vitali) preparai, pe perioada
confecionrii protezei definitive; o nchidere marginal bun asigur protecie pulpodentinar eficient mpotriva agresiunilor termice, chimice i microbiene;
- evaluarea preparrii i a paralelismului dinilor stlpi - atunci cnd proteza
provizorie este proiectat similar cu cea definitiv, medicul are posibilitatea imediat de a
controla i de a corecta (dac este necesar) deficienele n prepararea dinilor: prepararea
insuficient, ndeprtarea inadecvat a esuturilor dure sau prezena unor axe de inserie
diferite;
- nlocuirea imediat a dinilor abseni sau extrai - protezarea provizorie
imediat previne migrarea dinilor stlpi;
- mbuntirea esteticii n cazul acoperirii cu coroane din rini acrilice a dinilor
stlpi aflai n malpoziie, sau care prezint uzuri, discromii, restaurri coronare inadecvate
sau fracturi;
- protejarea parodoniului marginal - dinii stlpi nghesuii i malpoziionai,
marginile debordante ale obturaiilor deja existente sunt corectate prin acoperire cu
coroane corect conturate;
- un mijloc de evaluare i de mbuntire a igienei buco-dentare a pacienilor
- n cazul n care se constat c dexteritatea sau motivaia pacienilor este necores
punztoare pentru meninerea unei igiene zilnice meticuloase, necesar n cazul res
taurrilor fixe, este indicat realizarea unei protezri mobilizabile;
- facilitarea terapiei parodontale prin uurarea accesului i obinerea unei
vizibiliti mai bune la nivelul zonei chirurgicale;
- stabilizarea dinilor mobili, att n timpul, ct i dup terapia parodontal lucrarea provizorie are un efect de stabilizare i de reorientare a vectorilor factorilor de
stres. Acest aspect este important mai ales la nivelul parodoniului dinilor n curs de
protezare, aflai n perioada postoperatorie, de reataare la cement a fibrelor ligamentare.
Un dinte imobilizat, n urma solidarizrii, poate suferi un proces de reinserie a fibrelor
parodontale, n timp ce un dinte mobil are slabe anse de reataare.
196

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- posibilitatea modificrii i a evalurii schemei ocluzale - prin adugarea sau


ndeprtarea acrilatului de la nivelul feelor ocluzale sau laterale ale dinilor protezei
provizorii;
- ajut la determinarea prognosticului dinilor - pe durata fazei de provizorat se
pot monitoriza o serie de factori, cum ar fi: modificarea gradului de mobilitate al dinilor,
evoluia grefelor osoase sau gingivale, reconturarea laminei dura, grosimea ligamentului
parodontal, succesul terapiei endodontice sau al premolarizrilor i amputaiilor
radiculare; micorarea pungilor parodontale sau atenuarea semnelor i simptomelor bolii
parodontale;
- evaluarea DV, a foneticii, a spaiului minim de vorbire i a esteticii - infor
maiile strnse pe parcursul protezrii provizorii vor fi folosite ulterior, la confecionarea
protezei definitive.
Pe parcursul protezrii provizorii, pacientul are posibilitatea s verifice concret
nivelul de acomodare (att fizic, ct i psihic) la noua situaie i, n funcie de cerinele lui,
dar innd cont i de factorii obiectivi, medicul poate s fac retuurile necesare. n absena
unei protezri provizorii, medicul este pus uneori n situaia neplcut de a asista la
manifestri de nemulumire zgomotoase din partea pacientului (dinii sunt prea lungi,
limba nu mai are loc, pronunia unor cuvinte este peltic), iar n cazuri extreme, acesta
poate refuza lucrarea.

11.2. CONSIDERAII PROTETICE


N SCOP ESTETIC
Orice reconstrucie estetic - fix, mobilizabil sau mobil - trebuie s fie
funcional, biocompatibil, rezistent n timp i s poat fi eficient igienizat.
Pentru a putea ndeplini aceste obiective, n realizarea tratamentului protetic trebuie
evaluate att aspectele clinice generale i locale, ct i cele legate de tehnologia de
elaborare a construciilor protetice (aspecte de laborator).
Restaurarea protetic a edentaiilor pariale se poate realiza prin:
- restaurri protetice fixe (proteze pariale fixe), care pot avea sprijin dentar, sprijin
implantar sau mixt;
- restaurri mobilizabile (proteze mobilizabile), cu baze acrilice sau scheletizate;
- restaurri protetice hibride - cnd, la acelai pacient, se impune realizarea a dou
tipuri diferite de proteze: n zona frontal, o protez fix, iar n zona de sprijin, o restaurare
mobilizabil, care se ancoreaz de prima prin diferite mijloace de meninere i sprijin.
Decizia terapeutic trebuie s in cont de cel puin trei deziderate:
- tratamentul s fie simplu i eficient;
- pentru fiecare alternativ terapeutic s dispunem de o baz tehnico-material
adecvat;
- terapia trebuie adaptat la condiiile concrete ale pacientului (estetice, biologice,
mecanice i financiare) i la disponibilitatea acestuia de a urma tratamentul.
197

A N C A VLCEANU

n cele ce urmeaz, vor fi dezbtute problemele legate de estetica restaurrilor


protetice fixe convenionale (agregate la dini naturali) ceramo-metalice, deoarece acestea
sunt cele mai reprezentative i mai des utilizate.

11.2.1. Elaborarea planului de tratament


n elaborarea planului de tratament al unei protezri fixe, al crui scop primordial
(declarat de pacient) este reabilitarea estetic, o atenie deosebit trebuie acordat
aspectelor generale, legate de vrsta, sexul, profesia i personalitatea pacientului, tiut
fiind faptul c, de regul, femeile tinere, cu o via social intens, sunt cele mai
pretenioase n ceea ce privete estetica zmbetului; pe de alt parte, brbaii tineri
dezvolt o for de masticaie mai mare i, la ora actual, s-a constatat c sunt din ce n ce
mai mult preocupai de look-ul" lor.
n principiu, reabilitarea estetic vizeaz dou categorii principale de pacieni:
- cei la care tratamentul protetic trebuie s respecte aceeai poziionare a dinilor,
aceleai caracteristici de form i culoare;
- cei care cer o mbuntire sau chiar o schimbare radical a poziiei, formei i
culorii dinilor.
Exist o multitudine de combinaii i variaii ale atributelor fizice la brbai i femei,
ceea ce presupune efectuarea unei analize estetice complete, n care s fie inclui i factori
ce in de personalitatea pacienilor.
Prin modificarea formei unui dinte, medicul poate influena imaginea pacientului:
prin plasarea celor doi incisivi centrali maxilari ntr-o poziie dominant, i a incisivilor
laterali ntr-o poziie rotat i uor deasupra planului de ocluzie, se creeaz sentimentul de
dominare viguroas a incisivilor centrali. Un incisiv lateral maxilar mic confer o
nfiare feminin, n timp ce un incisiv lateral, care este aproape de aceeai mrime cu
centralul, confer masculinitate i asprime. Un pacient cu o nfiare delicat are de obicei
o piele deschis i dini deschii la culoare.
Un factor important, n toate cazurile, este vrsta pacientului; medicul trebuie s
caute s creeze, atunci cnd este necesar, iluzia unor dini naturali. n acest sens, aspectul
restaurrilor protetice trebuie adaptat la vrsta pacientului; n cazul persoanelor vrstnice:
reducerea cuspizilor pentru a mima uzura, reducerea transluciditii marginilor incizale ale
dinilor anteriori, posibile modificri ale formei papilei i, bineneles, schimbri de
culoare, intensitate i luminozitate.
Conturul i textura suprafeei ceramice contribuie la obinerea aspectului de dinte
viu"; fiecare dinte este caracterizat de un anumit contur, care trebuie s fie bine
individualizat n cadrul restaurrii.
Forma incizal i poziia dintelui influeneaz estetica mai mult dect oricare alt
aspect, deoarece culoarea deschis a dinilor realizeaz un contrast puternic cu
ntunericul" de la nivelul cavitii bucale.
Un rezultat estetic bun se poate obine apelnd la urmtoarele trucuri":
- realizarea unor curburi optime la nivelul suprafeei vestibulare, care au ca efect
reflexia diferit a luminii;
198

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- folosirea pigmenilor maro-portocalii la nivelul zonelor interproximale pentru a


spori individualizarea restaurrii;
- crearea unor ambrazuri adnci pentru individualizare;
- lungimea i curbura marginii incizale s urmreasc conturul buzei inferioare;
- realizarea unui spaiu interproximal, adecvat pentru papil.
Dintre factorii locali, care trebuie evaluai pe parcursul investigaiei clinice i pe
baza crora se va hotr tipul elementelor de agregare i al intermediarilor, fac parte:
- calitatea igienei - reprezint un factor important n ceea ce privete fiabilitatea
restaurrii protetice, n general, i a meninerii aspectului estetic, n special. Acest lucru
trebuie explicat pacienilor cu o igien precar, iar pentru a-i convinge, vom apela la
revelatorii de plac; demararea tratamentului protetic nu se va face dect atunci cnd se
constat c pacientul i-a nsuit o tehnic corect de periaj. De asemenea, pacienii trebuie
s tie c, n cazul restaurrilor protetice, sunt necesare msuri suplimentare de igien care
urmresc ndeprtarea plcii microbiene de pe suprafeele mucozale ale intermediarilor i
suprafeele proximale ale coroanelor, la nivelul ambrazurilor (perii de dini monotufa,
periue interdentare, fir de mtase, duuri bucale);
- poziia dinilor restani - este, de regul, modificat prin migrri, att n plan
orizontal, ct i vertical; aceste malpoziii trebuie corectate naintea etapei protetice
propriu-zise. Migrrile dentare verticale necesit uneori tratamente endodontice n scop
protetic, pe de-o parte, pentru a-i aduce la nivelul planului de ocluzie, iar pe de alt parte,
pentru a facilita obinerea unui spaiu suficient pentru viitoarea restaurare. O lefuire
insuficient a dintelui foreaz tehnicianul dentar s realizeze o restaurare fie
supraconturat, inacceptabil din punct de vedere parodontal, fie una corect conturat, dar
opac, inestetic. n oricare din aceste cazuri, o reducere insuficient n treimea gingival
mpiedic realizarea unei emergente de profil corecte, aspect necesar pentru asigurarea
sntii gingivale. O suprareducere este, de asemenea, nedorit, deoarece poate duce la o
Iere a reteniei i a rezistenei viitoarei restaurri, dar i la riscul afectrii pulpei. n
plus. dac porelanul este mai subire de 1,5 mm, din cauza unei preparaii dentare
insuficiente, sau a unei construcii metalice inadecvate, riscul de cedare al componentei
estetice crete semnificativ;
- valoarea parodontal a dinilor restani - este decisiv n elaborarea planului
de tratament; ne intereseaz:
- morfologia radicular: cu ct este mai complex, cu att dintele este mai rezistent;
- nivelul osului alveolar: cu ct implantarea dinilor e mai bun, cu att crete
rezistena lor la solicitrile funcionale. n cazul dinilor afectai parodontal, se va apela la
chirurgia parodontal: regenerare tisular ghidat, implante de adiie i transfixaie.
Prezena unor afeciuni parodontale poate mpiedica obinerea unui rezultat estetic;
de aceea, nainte de orice manoper privind protezarea fix, toate esuturile parodontale
trebuie s fie ntr-o stare optim de sntate i s fie meninute de ctre pacient n aceast
form.
Inflamaia este deseori determinat de plasarea incorect a limitelor cervicale a
restaurrilor existente (directe sau indirecte). Zonele deficitare implic n mod obinuit
marginile, ambrazurile gingivale i gradul de finisare i lustruire al restaurrilor.
199

A N C A VLCEANU

- aspectul reliefului ocluzal - orice restaurare protetic fix trebuie s se realizeze


n concordan cu aspectul dinilor restani: dac dinii au un relief ocluzal aplatizat, cel al
dinilor artificiali trebuie s fie la fel;
- ntinderea i topografia breelor edentate - reprezint un reper important n
luarea deciziei terapeutice.
Din perspectiv estetic, protezarea edentaiilor frontale maxilare ale tinerilor,
reprezint unul dintre cazurile cele mai dificile; n aceste situaii, medicul se confrunt cu
necesitatea conservrii unei cantiti ct mai mari de esuturi dure (n scopul pstrrii
vitalitii dinilor), ceea ce contravine cu sacrificiul important pe care l implic aplicarea
unor coroane de nveli metalo-ceramice. Alternativele terapeutice oscileaz ntre
aplicarea unor implante i realizarea unor restaurri metalo-ceramice agregate adeziv;
factorul decisiv este reprezentat de numrul dinilor abseni: dac edentaia este limitat
la unu-doi dini, dinii care mrginesc brea sunt integri i acceptabili din punct de vedere
estetic, rezorbia crestei este moderat, iar ocluzia este favorabil, agregrile adezive
reprezint indicaia de elecie.
Restaurrile protetice fixe, cu agregare adeziv, presupun realizarea unor preparaii
peliculare (n grosimea smalului) la nivelul suprafeelor orale (fr interesarea marginii
incizale) i proximale ce privesc spre brea edentat; mbuntirea reteniei (atunci cnd
aceasta se impune) se poate obine cu ajutorul pinurilor intradentinare, iar fixarea lucrrii
pe dinii stlpi se face cu ajutorul cimenturilor rinice cu dubl polimerizare (fig. 11.1.).
- aspectul crestelor edentate i rapoartele ocluzale - crestele edentate de la
nivelul breelor de ntindere mare i/sau cu rezorbie accentuat i existena unor rapoarte

Fig. 11.I.e. Punte adeziv fixat pe dini


(vedere palatinal).

200

Fig. 11.1.d. Punte adeziv fixat pe dini-vedere


vestibular (dup Perelmuter).

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

ocluzale nefavorabile contraindic realizarea de proteze pariale fixe; n aceste cazuri, sunt
de preferat, fie restaurrile fixe mobilizabile (sisteme telescopate), fie proteze mobilizabile.
Deoarece integritatea stopurilor ocluzale asigur pstrarea dimensiunii verticale de
ocluzie (DVO), este important s urmrim dac ele se realizeaz corect la nivelul dinilor
naturali restani, sau vor trebui refcute cu ajutorul celor artificiali (coroane de nveli,
intermediari).

11.2.2. Caracteristicile coroanelor metalo-ceramice


In cadrul tehnologiei metalo-ceramice, avnd n vedere proprietile fizice ale masei
ceramice pe baz de feldspat, aceasta trebuie susinut corespunztor de componenta
metalic.
Aspectul estetic al coroanelor metalo-ceramice depinde de: morfologia bontului,
conformarea i extinderea scheletului metalic (proximo-vestibular) i grosimea placajului
ceramic.
Prezena infrastructurii metalice (cu rol n asigurarea rezistenei mecanice),
acoperit de stratul de ceramic opac, nu permite trecerea luminii, ceea ce imprim un
aspect artificial restaurrii, mai evident n zonele proximale ale coroanelor metaloceramice; prin diminuarea extinderii proximale a scheletului metalic, este favorizat
transmiterea luminii incidente prin spaiul interdentar (fig. 11.2.).

Fig. 11.2. Influena conformrii scheletului metalic asupra


efectului estetic: a - extinderea spre vestibular a scheletului
metalic mpiedic transmisia luminii, b - scheletul metalic, redus
proximal, favorizeaz un aspect estetic corespunztor.

Fig. 11.3. Morfologia sche


letului metalic, la nivelul
feei palatinale, permite ob
inerea efectului de trans
luciditate i realizarea ghi
dajului anterior pe metal.

n cazul protezelor unidentare, la care contactele ocluzale trebuie meninute pe


suprafee metalice (prezena bruxismului), aspectul opac din zona interdentar poate fi
nlturat prin modificarea morfologiei componentei metalice de la nivelul suprafeei
palatinale a frontalilor superiori, sub forma unei prelungiri n coad de rndunic; aceasta,
pe lng faptul c asigur transluciditatea necesar la nivel proximal, permite realizarea
ghidajului anterior pe o suprafa mai puin vulnerabil la stresul ocluzal (fig. 11.3.).
201

A N C A VLCEANU

n cazul elementelor de agregare metalo-ceramice din regiunea anterioar, obinerea


unor zone proximale translucide se poate realiza prin reducerea nlimii aripioarei
metalice, prezente la acest nivel (fig. 11.4.).

Fig. 11.4. Conformarea scheletului metalic: a - aripioara metalic oprete i


reflect fluxul luminos; b - reducerea nlimii aripioarei permite transmisia
luminii; c - seciunea V - 0 indic, prin sgei, conturai proximal de degajare.

O atenie deosebit trebuie acordat felului n care se realizeaz jonciunea dintre


metal i ceramic, la cele trei nivele: prag cervical, zona proximal i zona contactelor
ocluzale.
Conturarea marginal a scheletului metalic, respectiv adaptarea marginal a
coroanei metalo-ceramice pe bontul dentar, trebuie s asigure un contur continuu ntre dele
trei suprafee: dinte, metal, ceramic; dac trecerea aliaj-ceramic prezint hiatusuri,
acestea vor favoriza desprinderea placajului ceramic.
Este imperios necesar, ca restaurrile protetice refac forma i numrul corect al
stopurilor ocluzale. Acoperirea cu coroane metalo-ceramice a dinilor trebuie s se fac n
aa fel nct, contactul ocluzal s se realizeze ntotdeauna, fie numai pe metal, fie numai
pe ceramic; plasarea limitei metal/ceramic, la nivelul stopurilor ocluzale va determina
deteriorarea placajului ceramic, cu compromiterea aspectului estetic.
11.2.3. Prepararea dinilor pentru acoperirea cu coroane
metalo-ceramice
Indiferent de localizarea dinilor (zona frontal sau zona lateral), prepararea
acestora, n vederea aplicrii unei coroane mixte metalo-ceramice, se face respectnd
aceeai secvenialitate a etapelor:
1. lefuirea marginii incizale, respectiv, a suprafeei ocluzale - urmrete obinerea
unui spaiu suficient, att pentru componenta metalic, ct i pentru placajul ceramic;
reducerea se va face ntr-un plan paralel cu conturul natural al dinilor.
Adncimea preparaiei, la nivel incizal, va fi de minim 2 mm, pentru a asigura
spaiul necesar conformrii unei margini incizale suple, la nivelul creia, tehnicianul s
poat realiza, cu ajutorul pigmenilor, efecte de transluciditate (fig. 11.5.).
202

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 11.5. Etape de preparare a


bontului: a - anuri de orientare
incizale i vestibulare; b - lefuirea
reducional a marginii incizale.

La nivel ocluzal, n cazul placrii cu ceramic, adncimea preparaiei va fi de 2 mm;


reducerea trebuie s reproduc morfologia ocluzal general a dintelui, cu specificaia c,
la nivelul cuspidului de sprijin, este necesar realizarea unui bizou a crui angulaie trebuie
fie n concordan cu nclinarea cuspizilor antagoniti (fig. 11.6.). Bizoul asigur o
grosime corespunztoare ceramicii la nivelul pantelor externe ale cuspizilor de sprijin
(palatinali superiori i vestibulari inferiori), diminund, n acest fel, riscul apariiei
fisurilor la nivelul componentei estetice. n orice caz, pacienii care doresc suprafee
ocluzale din ceramic trebuie s fie informai n legtur cu riscurile care le implic un
astfel de demers: necesitatea depulprii dinilor, posibilitatea fisurrii placajului ceramic.
2. lefuirea suprafeelor vestibulare - se face n dou planuri (ocluzo-vestibular la o adncime de 1,2 mm i ocluzo-cervical - la o adncime de 1,5 mm), urmrind relieful
natural al dintelui (fig. 11.7.); planul cervical va determina axa de inserie a restaurrii
finale, iar planul ocluzal (incizal) asigur spaiul necesar pentru ceramic.
3. efuirea suprafeelor proximale - urmrete obinerea unor suprafee cu o
convergen spre ocluzal de 6, la o adncime de minim 1 mm (msurat la nivelul
coletului); astfel, se asigur un spaiu mai mare n zona contactului interdentar, necesar
aplicrii masei ceramice translucide, cu efect estetic.
4. lefuirea suprafeelor orale - este determinat de conformarea scheletului metalic
i particularitile raporturilor ocluzale:

A N C A VLCEANU

- dac suprafaa oral va fi metalic, este suficient o adncime de 0,5 mm;


- dac suprafaa oral va fi placat n ntregime cu ceramic, se indic o adncime
de 1-2 mm.
Datorit faptului c, n majoritatea cazurilor, suprafeele orale i ocluzale ale
molarilor nu sunt vizibile n timpul funciilor, ele se pot realiza integral din metal. Atunci
cnd pacienii accept asemenea soluii terapeutice, jonciunea metal-ceramic nu trebuie
s interfereze cu zonele de contact ocluzal; poziionarea corect a jonciunii dintre metal
i ceramic este la nivelul pantelor ocluzo-vestibulare (fig. 11.8.).
O atenie deosebit trebuie acordat morfologiei feei palatinale a frontalilor
superiori, n vederea meninerii aceluiai tip de ghidaj. n ceea ce privete faa lingual a
frontalilor inferiori (total mascat privirii), pentru a evita o supraconturare a viitoarei
restaurri, este indicat ca aceasta s se realizeze din metal, jonciunea cu placajul ceramic
fcndu-se n 1/3 incizal a suprafeei.
Indiferent de calitatea estetic, sau inestetic a suprafeei orale a coroanelor,
terminaia preparaiei va fi n chanfrein, ca la orice coroan turnat; acesta se va prelungi
pn la jumtatea oral a feei proximale.
5. Poziia i conformarea pragului gingival
Preteniile estetice ale pacienilor impun, de cele mai multe ori, plasarea marginii
vestibulare ale coroanelor metalo-ceramice de pe dinii vizibili n timpul sursului,
subgingival; n rest, poziia marginilor coroanelor mixte se va situa supra- sau
juxtagingival.
Preparaia cervical se va realiza ntotdeauna cu prag circular, a crui adncime i
profil nu sunt ns uniforme (fig. 11.9.).

Fig. 11.8. Jonciunea metal/ceramic trebuie s se


situeze l a nivelul pantelor ocluzo-vestibulare ale
coroanelor metalo-ceramice ale molarilor superiori i
inferiori.

Fig. 11.9. Aspectul final al preparaiei: a - pe


_
premolar superior,
u n m c i s i v c e n t r a l b

p e u n

- la nivelul feei vestibulare i jumtatea vestibular a feelor proximale, pragul


trebuie s aib o lime mai mare, pentru a asigura rezistena i grosimea necesar
placajului ceramic n vederea obinerii unui aspect estetic adecvat;
- pentru a conserva structura dur dentar, zona cervical a feei orale i a jumtii
orale a suprafeelor proximale va avea o form de chanfrein; aceste zone nu prezint
204

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

valoare estetic, motiv pentru care, la acest nivel, terminaia coroanelor va fi realizat
numai din metal.
In zona vestibular, pragul gingival poate fi conformat n patru feluri:
Pragul cu bizou asigur cea mai bun nchidere marginal i cea mai bun
stabilitate n cursul arderii ceramicii (fig. 11.10); cu toate astea, din punct de vedere estetic,
colereta metalic subgingival poate determina unele inconveniente:
- o coloraie inestetic, albastr-cenuie, a marginii gingivale libere;
- inflamaie gingival;
- efect estetic dubios i iritaie cronic la nivelul parodoniului marginal, atunci cnd se
realizeaz acoperirea coleretei cu ceramic.
Pragul nclinat urmrete suprimarea coleretei metalice, pstrnd totui o margine
care s previn contracia ceramicii n cursul sinterizrii; faptul c, la nivel subgingival,
se vor plasa mai multe straturi heterogene, favorizeaz acumularea plcii bacteriene i, n
consecin, apariia inflamaiei (fig. 11.11.).

Fig. 11.10. Conformarea


nchiderii marginale i a
preparaiei cu prag n bizou.

Fig. 11.11. Conformarea


nchiderii marginale i a
preparaiei cu prag nclinat.

Pragul drept de 90 urmrete obinerea unei jonciuni cap la cap" ntre ceramic
i suprafaa dintelui (la nivelul pragului), marginea metalic ntinzndu-se pn la prag
(fig. 11.12.a).

Fig. 11.12.a. Conformarea


nchiderii marginale i a
preparaiei cu prag drept.

Fig. 11.12.b. Structura coroanei


metalo-ceramice cu margine
cervical din ceramic.

Pentru a elimina neajunsurile de ordin estetic, se apeleaz, tot mai frecvent, la


eliminarea poriunii metalice de la nivelul pragului i realizarea marginii coroanei,
complet din ceramic (fig. 11.12.b).
205

A N C A VLCEANU

Chanfrein-ul este indicat la dinii cu coroane clinice lungi i la nivelul furcaiilor. n cazul
preparaiilor vestibulare n chanfrein, placajul ceramic se aplic deasupra infrastructurii
metalice, iar depunerea stratului de opac poate crea prejudicii estetice i retenie de plac
(opaquer-ul nu se poate glazura corect). Pentru a preveni aceste inconveniente, Kuwata
a propus ca aplicarea celor dou straturi de opac s nu se fac pn la marginea metalului
- Skim Technique" (fig. 12.13.).
25

Fig. 11.13. Reprezentarea tehnicii Skim" (Kuwata) de


aplicare a opaquer-ului, cu scopul de a mbunti aspectul
estetic, n cazul chanfrein-ului.

11.2.4. Caracteristicile intermediarilor metalo-ceramici


Intermediarii metalo-ceramici presupun confecionarea unui schelet metalic care,
ulterior, se placheaz cu ceramic; din cauza deformrilor elastice crescute ale scheletului
metalic, pot aprea fisuri i fracturi la nivelul placajului ceramic. Pentru a preveni aceste
accidente, trebuie s existe o corelaie foarte precis ntre dimensiunile scheletului metalic
i cele ale componentei estetice. n principiu, riscul de fracturare al ceramicii este cu att
mai mare, cu ct brea edentat este mai lung, iar dimensiunile scheletului (nlime,
lime) sunt mai mici; din aceast cauz, pentru breele edentate lungi (canin - molar
secund), este necesar asigurarea unei grosimi suficiente, att la nivelul scheletului
metalic, ct i la nivelul placajului ceramic.
Acoperirea n totalitate cu ceramic a scheletului metalic al intermediarilor este
posibil doar dac exist un spaiu suficient ntre creasta alveolar i antagoniti; n caz
contrar, se prefer.placarea unei singure suprafee: vestibular, la maxilar, i ocluzal, la
mandibul. n nici un caz, nu trebuie sczute dimensiunile scheletului metalic pentru a
putea obine o grosime optim a stratului de ceramic, deoarece intermediarii se vor
fractura, compromind tocmai aspectul estetic dorit de pacient.
Rolul intermediarilor este de a prelua toate funciile dinilor pe care i nlocuiesc; n
consecin, se va urmri ca relieful lor ocluzal s fie n armonie cu cel al dinilor
antagoniti, iar morfologia i culoarea la nivelul feei vestibulare o va imita pe cea a
dinilor restani, sau, innd cont de variaiile cromatice, ale dinilor naturali (vezi capitolul
206

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Estetica zmbetului"). Aceste aspecte sunt importante n zonele de maxim vizibilitate,


unde intermediarii trebuie s rspund, n primul rnd, cerinelor estetice.
n zonele de sprijin, atenia trebuie s se focalizeze mai mult pe funcionalitatea i
posibilitile de igienizare ale restaurrii. Existena unui paralelism ntre axul lung al
intermediarilor i cel al dinilor restani, precum i realizarea unor contururi convexe la
nivelul intermediarilor (n toate sensurile) sunt benefice pentru posibilitile de igienizare;
de asemenea, intermediarii trebuie s aib un gabarit mai mic cu 1/3 fa de cel al dinilor
naturali pe care i nlocuiesc i s fie poziionai ntre elementele de agregare, n linie ct
mai dreapt (excepie, zona anterioar a arcadelor).
n principiu, se va urmri realizarea unor contururi i ambrazuri cervicale care s
redea aspectul estetic al compoziiei dentare, dar, n acelai timp, s asigure i profilaxia
inflamaiilor parodontale.
n ceea ce privete raportul intermediarilor cu creasta edentat, exist un consens
potrivit cruia, se impune reducerea la minim a suprafeei de contact, care trebuie s fie
convex i s se realizeze prin intermediul unei pelicule salivare.
Prevenirea inflamaiei esuturilor moi subiacente presupune folosirea zilnic a mtsii
dentare care va ptrunde pe toat ntinderea restaurrii (de la un element de agregare, la altul);
n acest sens, este necesar o instruire serioas a pacienilor purttori de PPF.
Se pare c, din punct de vedere estetic, n zona frontal maxilar, cele mai bune
rezultate le dau intermediarii cu design n semia, cu contact n regiunea vestibular a
crestei i cei cu design ovalar (fig. 11.14.a.b); design-ul n a (fig. 11.14.c), dei asigur
iniial un aspect estetic, datorit suprafeei retentive, pe care l realizeaz la nivel mucozal,
favorizeaz retenia alimentar i de plac microbian, determinnd, n scurt timp, apariia
fenomenelor inflamatorii i a hipertrofiei gingivale consecutive.

Fig. 11.14. Design-ul cu aspect estetic al corpului de punte:


a - semia, b - ovalar, c - a.

n concluzie, condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc intermediarii, n general,


sunt cele enunate de Glikman nc din 1974:
- s fie estetici;
- s realizeze raporturi favorabile cu antagonitii;
- s suplineasc funciile dinilor pe care i nlocuiesc;
- s fie concepui i elaborai n aa fel nct s nu favorizeze retenia alimentar i
de plac;
- s permit acces maxim mijloacelor de igienizare;
- s respecte ambrazurile cervicale;
- s dea impresia c dintele iese din gingie".
25

207

A N C A VLCEANU

11.3. ASPECTE FINALE


O restaurare protetic fix, pe lng un aspect estetic foarte bun, trebuie s se
integreze n funcia ocluzal fr a crea nici un fel de discrepane: s asigure contacte
stabile, s solicite la minim capacitatea de adaptare a musculaturii i a parodoniului
marginal i de susinere. Toate aceste aspecte trebuie verificate de medic n momentul
probei protezei i numai dac se constat o adaptare perfect din toate punctele de vedere,
se va trece la fixarea lucrrii.
Adaptarea proximal - trebuie s asigure inserarea protezei cu o oarecare
dificultate, astfel nct, contactele care se realizeaz ntre elementele de agregare (coroane
metalo-ceramice) i dinii restani (care mrginesc de-o parte i de alta lucrarea protetic),
s fie ferme, dar s permit, totui, trecerea firului de mtase dentar.
n situaiile n care firul de mtase nu poate depi zona de contact, stabilirea cu
exactitate a poriunii supraconturate se face prin plasarea unei hrtii de articulaie ntre
suprafeele proximale interesate, urmat de uoare ajustri cu ajutorul polipanturilor
impregnate cu oxid de aluminiu.
Tabel 11.1. A v a n t a j e / d e z a v a n t a j e / p r e c a u i i ale c i m e n t u r i l o r utilizate
la fixarea de d u r a t ( d u p B r a t u )
Pro
prieti

Ciment
ideal

Fosfat de
zinc

Policarboxilat

Ionomer
de sticl

CIMR

Rini
compozite

Rini
adezive

Grosimea
filmului
(um)
Timpul de
lucru
(min)
Timpul de
priz
(min)
Rezistena
la
compre
siune
(MPa)
Modul de
elastici
tate (GPa)

Mic

< 25

<25

<25

>25

>25

>25

Lung

1.5-5

1.75 - 2.5

2-3.5

2-4

3 - 10

0.5 - 5

Scurt

5-14

6-9

6-9

3-7

1 - 15

Mare

6 2 - 101

67-91

1 2 2 - 162

40 - 141

194-200

179 - 255

13.2

11.2

17

4.5 - 9.8

Moderat

Mic

Mare

Mare

Mare

Mare

Foarte
mic

Mare

Mare

Mic

Foarte
mic

Foarte mic

Foarte
mic
Uoar

Mare
Uoar

De la mare
la foarte
mare
Medie

De la mic
la foarte
mare
Medie

Foarte
mic
Medie

Foarte
mic
De la mare
la foarte
mare
Medie

Mare

Moderat

Mic /
Moderat

De la
moderat
la mare

Moderat

Mare

. Iritaie
pulpar
Solubilitate
Microinfiltraie
ndepr
tarea
excesului
i Retenie

208

Dentin
=13.7
Smal
=84-130
Mic

De la foarte
mic la
mic
Dificil

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Dac coroanele sau elementele de agregare nu se adapteaz complet pe bont,


detectarea zonelor de frecare (cu bontul) se realizeaz, fie utiliznd spray-uri ocluzale, fie
cu ajutorul siliconului cu viscozitate mic; utilizarea acestora permite medicului s
detecteze cu exactitate zona n care, ntre coroan i bont, nu exist spaiul necesar.
Verificarea adaptrii marginale - se face prin inspecie i palpare cu vrful
sondei; are ca obiectiv depistarea eventualelor discontinuiti dintre suprafaa dintelui i
cea a restaurrii i evaluarea conturului coroanelor, care trebuie s urmreasc conturul
festonului gingival pe toat circumferina, fr a produce ischemia gingiei marginale (n
cazul celor subgingivale).
Calitatea contactelor ocluzale - se verific, de regul, cu ajutorul hrtiei de
articulaie, att la nivelul elementelor de agregare, ct i la nivelul intermediarilor; se
investigheaz poziia de intercuspidare maxim, cea de ocluzie centric, lateralitate i
protruzie. In plus, se va aprecia modalitatea de ncadrare a coroanelor i a intermediarilor
n morfologia arcadei; dac se constat c nu exist o similitudine ntre forma arcadei i
cea a protezei (n cazul PPF de arcad), aspectul estetic poate fi compromis n totalitate,
situaie n care lucrarea trebuie refcut.
Verificarea rapoartelor intermediarilor cu creasta - se face cu ajutorul mtsii
dentare, care trebuie s treac relativ uor pe toat lungimea, indiferent de morfologia
mucozal a intermediarilor (cu contact mucozal).
Toate retuurile care se fac la nivelul protezelor, indiferent de suprafeele interesate,
trebuie urmate de manopere de finisare i lustruire, pentru a preveni retenia de plac.
Aprecierea aspectului estetic - se face att la nivelul compoziiei dentare, ct i al
celei dento-faciale i faciale; reperele ce trebuie urmrite sunt cele descrise pe larg n
capitolul Estetica zmbetului". n aceast faz se mai pot realiza doar retuuri minime,
legate de deschiderea ambrazurilor, reconturarea unghiurilor, aplatizarea suprafeelor
supraconturate i, eventual, cosmetizri cromatice (acestea trebuie urmate de o nou
glazurare a ceramicii).
Fixarea de durat urmrete realizarea unei legturi ct mai etane ntre suprafaa
preparaiei i restaurare; selectarea cimenturilor se face n funcie de calitile lor
biomecanice (tabel 11.1.), n conformitate cu indicaiile i contraindicaiile prezentate n
tabelul 11.2.
Tabel 11.2. I n d i c a i i l e i c o n t r a i n d i c a i i l e c i m e n t u r i l o r p e n t r u fixarea de d u r a t ( d u p B r a t u )

1. Ciment rin
adeziv
2. Ciment diacrilic

Adeziune, solubilitate
sczut
Solubilitate sczut

Principalele
dezavantaje .
Film subire, utilizare
ndelungat
Film subire, iritaie

3. Ionomer de sticl

Elibereaz fluor

Solubilitate, infiltraie

4. ZOE modificate

Biocompatibil

Solubilitate sczut,
elibereaz fluor
Utilizare ndelungat

Rezisten mecanic
sczut
Absorbie de ap,
utilizare ndelungat
Solubilitate, infiltraie

Ciment de durat

::MR

6. Fosfat de zinc
?:.:carboxilatde

zinc

Principalele avantaje

Biocompatibil

Rezisten mecanic
sczut, solubilitate

Precauii

Izolarea cmpului
Utilizarea bondingului,
izolarea cmpului
Evitarea contactului cu saliva
dup fixare
Doar pentru restaurri foarte
retentive
Evitarea fixrii restaurrilor
ceramice
Utilizarea pentru restaurri
tradiionale"
Nu se micoreaz raportul
pulbere / lichid

209

A N C A VLCEANU

Din cele prezentate, se poate afirma c avantajul major al PPF metalo-ceramice, din
care deriv i diversitatea indicaiilor terapeutice, l reprezint combinarea rezistenei
coroanelor metalice de nveli cu aspectul estetic al coroanelor jacket. Datorit calitilor
incontestabile, pe care le ofer tehnica metalo-ceramic, ea reprezint alternativa
terapeutic pentru care opteaz cei mai muli medici, atunci cnd se confrunt cu situaii
dificile.

210

ESTETICA N PROTEZAREA
MOBILIZABIL / MOBIL
Nu toate protezele concepute corect, din punct de vedere tehnic, ofer pacienilor
confortul psihologic scontat i aceasta, deoarece, uneori, bolnavii nu se pot identifica cu
noua lor nfiare; dei masticaia se desfoar n condiii optime, pacienilor li se pare
c exist ceva" care, parc, nu se potrivete... poate s fie vorba de culoarea dinilor, de
forma, mrimea sau poziia lor la nivelul arcadelor artificiale, sau poate s fie vorba de
tulburri de fonaie, suprtoare pentru bolnav. Medicul este pus n dificila postur de a
depista motivele nemulumirii pacienilor i de a remedia aceste nemulumiri.
Orice lucrare protetic, pentru ca s poat fi asimilat cu uurin, trebuie conceput
i executat ntr-o asemenea manier nct pacienii s nu contientizeze prezena
..protezei"; cu alte cuvinte, lucrarea trebuie s fie perfect funcional i estetic.
Corecia estetic, prin proteze pariale mobilizabile sau prin proteze totale, a
pacienilor edentai parial, respectiv total, nu const doar n nlocuirea dinilor, ci i n
restaurarea osului alveolar pierdut. Rezultatele estetice ale unei protezri mobilizabile
depind nu numai de factorii biologici i materiali, ci i de aspectele comportamentale.
Factorii biologici sunt reprezentai de nlocuirea dinilor pierdui, de numrul i de
starea dinilor restani, de starea esuturilor moi nconjurtoare i a osului alveolar
rezidual.
Aspectele comportamentale depind de profilul psihologic i percepia pacienilor,
dar i de talentul i profesionalismul medicului.
Factorii materiali sunt reprezentai de judecata estetic privind alegerea culorii, a
formei i poziiei dinilor, i a bazei protezei, a elementelor de retenie, sprijin i stabilizare
ale protezelor mobilizabile, precum i caracteristicile optice ale materialelor utilizate, n
ceea ce privete reflectarea culorii. Aceti factori dinamici influeneaz judecata estetic
a planului de tratament.
211

A N C A VLCEANU

12.1. CONSIDERAII BIOLOGICE


In cazul restaurrii protetice a pacienilor edentai total sau subtotal, medicul trebuie
s foloseasc liniile de ghidaj de la nivelul esuturilor moi i reperele osoase. Aceste repere
sunt deseori semnificativ modificate de afeciuni parodontale severe, intervenii
chirurgicale (suferite n antecedente) sau deviaii ale mandibulei.
De cele mai multe ori, reperele pentru stabilirea poziiei de relaie centric (RC), a
dimensiunii verticale de ocluzie (DVO), a nivelului i nclinaiei planului de ocluzie,
precum i overjetul maxilo-mandibular, nu sunt repere precise; n plus, absena dinilor
naturali elimin posibilitatea comparrii directe n momentul determinrii formei i culorii
dinilor artificiali.
Pe de alt parte, pierderea reperelor extinde anumite limite: aplicarea unei proteze
fixe este deseori limitat de poziia modificat a dinilor restani, de aspectul crestei
alveolare reziduale a breei edentate, sau de aspectul structurilor nconjurtoare. Deseori,
o protez mobilizabil sau mobil poate reabilita estetic un pacient, n situaii n care
protezarea fix eueaz (chiar i n cazul folosirii tratamentelor ortodontice i/sau
chirurgicale complementare).
n ceea ce privete flexibilitatea opiunilor de tratament, protezarea parial
mobilizabil se ncadreaz ntre protezarea fix i cea mobil (prin proteze totale), astfel c,
pentru componenta protetic fix a protezelor mobilizabile, vor fi valabile aspectele estetice,
funcionale i de biocompatibilitate caracteristice PPF, iar componenta mobilizabil se va
supune principiilor terapeutice care guverneaz protezarea mobil.
O protez parial mobilizabil permite att nlocuirea dinilor frontali i/sau laterali,
ct i a osului alveolar; n plus, materialul din care se realizeaz baza protezei poate fi
individualizat. Totui, n comparaie cu proteza fix, restaurarea printr-o protez
mobilizabil este ngreunat de activitatea musculaturii i de natura inseriilor musculare:
muchii limbii, buzelor i ai obrajilor. Interaciunea subtil dintre muchii limbii i ai
buzelor, pe de-o parte, i calitatea suportului osos, pe de alt parte, fac cu att mai dificil
obinerea unor rezultate estetice.
Din cauza hipofunciei, muchii sunt supui unui fenomen de colaps; n urma
restaurrii corecte a dinilor i osului, ei i redobndesc forma i tonicitatea. Redobndirea
poziiei musculaturii, a tonusului, a vitezei micrii i a forei de contracie permite
reabilitarea estetic a pacienilor prin:
- restaurarea tuberculului i a filtrului buzei superioare;
- repoziionarea comisurilor bucale;
- redobndirea formei de plenitudine a buzelor;
- reducerea profunzimii anului naso-labial i labio-mentonier.
Refacerea formei buzelor este primordial n toate tipurile de protezare.
Starea musculaturii i a tegumentului care nconjoar cavitatea bucal sunt factori
importani n determinarea extinderii coreciei estetice ce se poate obine cu ajutorul
protezelor mobilizabile.
Pacienii cu boli cronice de colagen, rigiditate muscular sau cu piele lipsit de
elasticitate nu pot rspunde corespunztor la eforturile medicului, de a reface forma feei
212

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

i dimensiunea vertical a etajului inferior; n cazul acestor pacieni, nivelul dimensiunii


verticale de ocluzie va fi meninut la valori apropiate celei exsistente (nu se va mri brusc),
la fel i forma arcadelor dentare artificiale. n plus, n cazul acestor pacieni, poziia de
relaie centric i ocluzia balansat trebuie foarte judicios stabilite, deoarece ei necesit un
efort de incizie i masticaie mult mai mare dect pacienii sntoi (anvelopa micrilor
limit este mult mai redus).
Protezarea mobilizabil include etape terapeutice din cadrul tratamentului prin
proteze totale, proteze pariale, epiteze chirurgicale, dar i din cadrul tratamentului
ortodontic, prin aparate mobile i ine ocluzale (utilizate n tatamentul disfunciei temporomandibulare). Principiile comportamentului tisular sunt aceleai n cazul protezelor
imediate, provizorii i definitive mobilizabile.

12.2. CONSIDERAII COMPORTAMENTALE


Pentru obinerea succesului estetic i funcional, n protezarea mobilizabil i
mobil este necesar o cooperare cu pacientul, mai bun dect n cazul unei protezri fixe;
pe de alt parte, succesul unei protezri mobilizabile depinde de capacitatea pacientului
de a dezvolta reflexele (control neuro-muscular) necesare dobndirii unei funcii optime.
O protez total solicit n mod suplimentar psihicul pacientului pn la obinerea
senzaiei de seif. Incapacitatea fizic i psihologic a pacientului de a accepta o protez
total se va manifesta sub form de insatisfacie legat de estetica protezei - pacientul i
va exprima nemulumirea prin fraze de genul: nu sunt eu, protezele sunt prea mari/prea
mici, dinii sunt prea albi sau prea nchii la culoare".
ntre medic i pacient se stabilete o relaie condiionat de variabila psihologic; din
acest punct de vedere, pacientul poate fi dependent de cmp" sau independent de cmp".
Pacientul independent de cmp" este cooperant i are o msur raional a
respectului de sine; el este capabil s aleag n mod raional dintre opiunile disponibile i
accept un rezultat satisfctor.
Pacientul dependent de cmp" nu poate lua singur o decizie; de obicei, se bazeaz
pe rude sau chiar pe persoane cunoscute ocazional; acest pacient dorete cam ce au ales
ceilali pacieni care au fost consultai", iar ulterior, cnd i se ofer o alternativ, el o va
respinge socotind alegerea medicului inacceptabil.
Pacienii neurotici, care nu-i pot stabiliza expectaiile estetice sau care au cerine
imposibile, referitoare la poziia, dimensiunea i culoarea dinilor, vor trebui privii cu
mult circumspecie. Acest grup de pacieni sufer, de obicei, de anxietate i depresie sau
de halucinaii posturale: pacienii percep o postur nenatural ca fiind postura corect. De
exemplu, persoane care n antecedente prezentau,.la nivelul dinilor naturali, overbite i
overjet, doresc raporturi cap la cap" n cazul dinilor artificiali, sau consider c ocluzia
lor este strmb" atunci cnd este n poziie de relaie centric i doresc poziionarea
deviat spre dreapta sau spre stnga a mandibulei; alii, din contr, se plng de deplasarea
liniei mediane, de modificri ale nivelului planului ocluzal i, deseori, nu accept overjet-ul
213

ANCAVLCEANU

dinilor maxilari. Aceti pacieni realizeaz propulsia mandibulei determinnd apariia


contactelor premature i a interferenelor ocluzale n cursul masticaiei i deglutiiei. De
multe ori, este necesar s se recurg la compromis, realizndu-se o protez inestetic, att
timp ct tratamentul este corect din punct de vedere biologic.
Pacienii, care sufer de distorsiuni de poziie, nu permit cimentarea final a
protezelor pariale fixe asociate cu proteze pariale mobilizabile, ceea ce va duce la apariia
complicaiilor (carii secundare, afectare parodontal), genernd, n cele din urm, relaii
ostile medic-pacient.
Unii pacieni i dau seama c nu au dreptate i, n final, se conformeaz indicaiilor
medicului; alii, vor pleca nemulumii din cabinet.
Indiferent de preteniile pe care le ridic, aceti pacieni sunt foarte greu de stpnit,
iar proteza trebuie deseori mutilat, pentru a le da, n final, satisfacie. Ei sunt cronofagi,
motiv pentru care, medicul va fi obligat s ia msuri de limitare a duratei edinelor de
tratament.
Semnele nevrozei, decelate nc din etapa de examinare, vor induce medicului o
atitudine nelegtoare, dar ferm, oblignd pacientul s se conformeze regulilor de baz
ale tratamentului.
n situaiile n care nu se poate ajunge la nici o nelegere cu pacientul, se impune
ntreruperea tratamentului, ntr-un mod ct mai elegant.

12.3. CONSIDERAII MATERIALE


12.3.1. Alegerea dinilor
Dimensiunea, forma, culoarea, poziia i materialul din care sunt confecionai dinii
artificiali sunt de importan crucial n estetica protezrii mobilizabile i mobile.
Rezultatul estetic al protezrii depinde de calitatea combinaiei dintre esuturile
naturale: buze, dini, mucoas, os rezidual, tegumente, i materialele dentare cu potenial
estetic, precum: ceramica i rinile. Mozaicul realizat din esuturile naturale i materialele
artificiale trebuie s creeze iluzia de real, att n repaus, ct i n timpul funciilor.
n cazul alegerii dinilor artificiali, trebuie luate n considerare caracteristicile
genetice i familiale ale scheletului facial, forma arcadei i dimensiunile dinilor restani
(n cazul edentaiilor pariale); examinarea fotografiilor vechi ale pacientului este util n
realizarea unor compoziii acceptabile.

Culoarea dinilor artificiali


Alegerea culorii este dificil, n special, n cazul protezelor pariale mobilizabile,
unde dinii naturali restani prezint discromii, uzuri i modificri de poziie. Acest
inconvenient poate fi depit prin aplicarea unor coroane de nveli sau realizarea unor
lucrri protetice fixe (metalo-ceramice sau metalo-polimerice) care s nglobeze dinii
214

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

restani i a cror cromatic s se armonizeze cu cea a dinilor de nlocuire de la nivelul


eilor protezelor. Aplicarea PPF mai prezint avantajul c, la nivelul lor, se pot ataa
diferite sisteme speciale de retenie, sprijin i stabilitate de mare precizie (culise intra- i
extra coronare, capse, sisteme telescopate, ruptori de for), mult mai utilizate astzi, dect
croetele turnate; n plus, prin utilizarea sistemelor speciale, crete potenialul estetic al
restaurrilor protetice mobilizabile (ele fiind mult mai puin vizibile n timpul desfurrii
funciilor).
In cazul protezelor totale, alegerea culorii dinilor este, de regul, mai uoar.
Pe lng alegerea nuanei dinilor artificiali, un aspect la fel de important este cel
legat de saturaia i strlucirea culorii, precum i plasarea corect a dinilor n raport cu
conturul buzelor i cu creasta rezidual.
Factorii care influeneaz percepia culorii dinilor sunt:

- forma arcadei - atunci cnd arcada este proeminent, dinii frontali maxilari vor
prea mai deschii la culoare, dect dac forma arcadei este ngustat, iar dinii (att cei
frontali, ct i cei laterali) vor fi montai pe creast;
- poziia unghiurilor incizale - cnd marginea incizal a dinilor frontali superiori
este prea vestibularizat sau, n cazul dinilor frontali mandibulari, prea elevat, acetia
vor prea mai deschii la culoare, datorit faptului c vor fi prea vizibili n timpul
funciilor;
- poziia fiecrui dinte pe arcad - dac un dinte este lingualizat, el va prea mai
nchis la culoare, dup cum, un dinte mai vestibularizat va prea mai deschis; capacitatea
dinilor de a mprtia" lumina este diminuat cnd dintele este lingualizat, iar suprafeele
convexe, la nivelul crora se realizeaz reflexia luminii, sunt mascate de dinii vecini;
- orientarea n plan vertical a feelor vestibulare - atunci cnd jumtatea
cervical a feei vestibulare a dinilor maxilari este mai vestibularizat dect jumtatea
incizal, lumina este reflectat n jos, la un nivel inferior fa de ochii examinatorului;
cnd jumtatea incizal a dintelui este dispus mai vestibular dect jumtatea cervical,
lumina ambiental va fi reflectat spre ochii examinatorului, astfel c, acelai dinte va
prea mai deschis la culoare.
- poziia liniei labiale - o linie labial nalt, face ca dintele s par mai deschis la
culoare, mai nalt i mai mare; linia labial joas, care descoper doar puin din faa
vestibular a dinilor, mascheaz lumina reflectat, iar dinii vor prea mai gri, mai nchii
la culoare i relativ mici, pacientul putnd avea uneori aspect de edentat; n ambele cazuri,
dimensiunea vertical este critic;
- sursa de lumin folosit - alegerea culorii este, de cele mai multe ori, foarte
dificil i, dei exist foarte multe chei de culori livrate de fabricani, aceast etap a
protezrii rmne o form de art unic pentru fiecare medic n parte (vezi capitolul
..Bazele esteticii").
Stabilirea culorii dinilor trebuie s se fac innd cont i de atitudinea psihoemoional a pacienilor. Pacienii intransigeni, care doresc dini albi ca perlele", sunt
rareori mulumii cu dini care au un aspect natural; ei au o atitudine rigid, doresc numai
dini foarte albi i nu accept nici o analiz raional privind culoarea i forma acestora.
215

ANCAVLCEANU

Este foarte bine ca la alegerea culorii i a formei dinilor s participe i o a treia


persoan, n care pacientul are ncredere: un membru al familiei sau un prieten apropiat.
Responsabilitatea medicului este s mulumeasc, pe ct este posibil, pacientul, cu
condiia ca preteniile emise s nu-i prejudicieze acestuia sntatea.
Individualizarea cromatic a dinilor
Culoarea dinilor naturali nu este uniform; grosimea stratului de smal variaz din
milimetru n milimetru, att n plan vertical, ct i dinspre mezial spre distal. Dintele
natural prezint un mixaj de culori care se regsesc n mod gradat; aceast gradaie nu este
influenat numai de grosimea stratului de smal, ci i de culoarea dentinei.
Lumina care traverseaz dintele i lumina reflectat de suprafaa dintelui apar, n
ochii examinatorului, ca un amestec de nuan, intensitate i strlucire; tradiional,
culoarea dintelui se stabilete prin mprirea feei vestibulare n trei segmente: gingival,
central i incizal. Aceast mprire permite, de obicei, alegerea unor nuane satisfctoare
cnd determinarea se face pe fondul ntunecat din cavitatea bucal, n prezena culorii
buzelor, a limbii i a tegumentelor n static i n dinamic (zmbet, fonaie).
Culoarea caracteristic unui dinte este modificat, n timpul vieii, de carii,
traumatisme, tratamente endodontice, afeciuni sau tratamente parodontale, restaurri din
amalgam, aur, rini compozite, restaurri ceramice i metalo-ceramice. In restaurarea
protetic a dinilor, este foarte important s nu se reproduc n mod agresiv nuanele de
gri, alb, sau galben-maroniu, pentru a nu accentua caracterul artificial al compoziiei.
O metod practic de alegere a culorilor i a semnelor de individualizare se obine
printr-un proces de inducie treptat a modificrilor de culoare, de la culoarea original a
dinilor naturali, la restaurrile provizorii i apoi la restaurrile finale. Selectarea nuanelor
i individualizarea dinilor vor fi evaluate i nregistrate cu participarea pacientului
parcurgnd urmtoarele secvene:
- naintea oricrui tratament, incluznd profilaxia, tratamentul parodontal, ocluzal sau
al cariilor; se obin imagini color de calitate, folosind lumin favorabil i un aparat foto bun;
- dup terapie iniial (detartraj i chiuretaj);
- dup tratamentul chirurgical parodontal (atunci cnd este necesar);
- cnd se realizeaz protezarea provizorie;
- la proba de biscuit", n cazul restaurrilor protetice fixe (metalo-ceramice) i la
proba machetei, n cazul restaurrilor protetice mobile i mobilizabile.
Exist muli pacieni care particip la edinele de alegere a culorilor i totui neag
responsabilitatea pentru rezultatul estetic final; atunci cnd medicul anticipeaz astfel de reacii,
este bine s obin acordul n scris al pacientului pentru individualizrile propuse.
Dimensiunea i forma dinilor
Dimensiunea i forma dinilor sunt factori nrudii, care se determin pe baza datelor
antropometrice, a criteriilor cunoscute de medic i pe baza studiilor realizate de fabricani
(care la rndul lor, se bazeaz pe observaiile medicilor i ale pacienilor).
216

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Este unanim acceptat faptul c, incisivii centrali superiori dein rolul hotrtor n
determinarea aspectului armonios al compoziiei dentare; n literatura de specialitate, sunt
citate o serie de corelaii ntre forma incisivului central superior i forma arcadei, a feei,
a nasului, sau ntre morfologia centralului i tipul somatic, personalitate, vrst i sex.
Forma arcadei/forma incisivului central - studiile statistice indic existena unei
interrelaii ntre forma arcadei i cea a dinilor, exemplificat n figura 12.1.
Forma nasului/forma incisivului central - forma i limea nasului determin
caracteristicile morfologice ale celor patru incisivi superiori (fig. 12.2.).
Forma feei/forma incisivului central - forma feei, din perspectiv frontal,
influeneaz forma feei aparente a incisivului central: feelor ptrate sau dreptunghiulare
le corespund dini ptroi, respectiv dreptunghiulari; situaia este similar n cazul feelor
ovale sau triunghiulare. Profilul feei va influena gradul de convexitate al feelor
vestibulare ale dinilor (fig. 12.3.).

SE

DQDD

DCDD

Fig. 12.2. Interrelaia existent ntre forma


limea nasului i grupul de incisivi superiori.
217

A N C A VLCEANU

b=>y

If

Fig. 12.3. Modaliti de alegere a morfologiei


dentare n funcie de forma feei: a - alegerea dup
forma feei, din norm frontal; b - alegerea dup
profilul feei - convex, plan.

Tipul somatic/forma incisivului central - persoanelor longiline le corespund dini


lungi, dreptunghiulari, iar persoanelor breviline, dini scuri i mici (12.4.).
Personalitate, vrst, sex/forma incisivului central - marginile incizale cu unghiuri
bine exprimate sunt caracteristice pacienilor cu personalitate puternic i pacienilor de sex
masculin; dinii mai delicai, cu contururi mai rotunjite sunt caracteristici femeilor. Uzura
dinilor, prezent la persoanele de vrsta a treia, se poate mima prin atenuarea cuspidului
caninului (fig. 12.5.) La acestea se adaug teoria dentogenic a lui Frush i Fisher (vezi
capitolul Psihologia esteticii n medicina dentar").

tnr

Fig. 12.4. Armonizarea formei


incisivilor centrali cu tipul somatic.

218

Fig. 12.5. Aplatizarea cuspidului caninului


artificial, cu scopul de a mima uzura dentar.

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

n ceea ce privete dimensiunea (limea) dinilor, n cadrul protezrilor


mobilizabile, Lieb i colab. iau n considerare poziia punctului de contact distal al
caninului maxilar; poziia lui se afl la o distan de 1-3 mm fa de comisura buzelor.
Planul de ocluzie este dispus, de asemenea, la 2-3 mm sub comisurile bucale.
Dimensiunea vestibulo-oral a celor ase dini frontali superiori nu va fi stabilit n
funcie de dimensiunea crestei reziduale maxilare, ci folosind un ablon de ocluzie cu o
bordur de cear care s asigure o poziie favorabil buzelor, la o DVO corect i n RC;
n plus, relieful oral este dependent de nclinarea traiectoriei condiliene: cu ct panta
tuberculului articular este mai abrupt, cu att concavitile feelor palatinale vor fi mai
terse.
Stabilirea nlimii dinilor frontali superiori se face n funcie de spaiul vertical
msurat ntre poziia buzei superioare n repaus i n timpul sursului. Bineneles, exist
tipare extreme de ridicare a buzei superioare n timpul sursului: o buz superioar
strns", imobil, este caracteristic persoanelor taciturne, inexpresive emoional. Aceste
persoane nu-i expun dinii, iar alegerea formei i dimensiunii acestora nu este dificil
dect dac pacientul dorete n mod special, anumii dini.
n cazul buzei superioare scurte structural, sau a existenei unui proces alveolar
rezidual mai dezvoltat, pacienii i expun nu doar dinii n totalitate, ci i 3-4 mm din
gingie; n aceste situaii, apar dificulti legate de satisfacerea preteniilor pacienilor, mai
ales din cauza limitelor anatomice.
n mod obinuit, alegerea dimensiunilor dinilor poate fi determinat prin simpla
msurare a distanei dintre planul de orientare ocluzal i linia sursului; din pcate, atunci
cnd se pierde o cantitate mare de os alveolar i buza se ridic foarte sus n cursul
funciilor, spaiul disponibil va face ca dinii s par foarte lungi.
Un factor care complic opiunea terapeutic este existena unei contradicii,
frecvent observat, ntre cavitatea bucal, fa i dimensiunea capului. Deoarece scheletul
maxilarului i al mandibulei este complet format la 24 ani, pierderea precoce a dinilor i
a osului alveolar nu las suficient spaiu pentru forma i dimensiunea determinat genetic
a dinilor. Pacienii au deseori fotografii sau modele ale dinilor restani care ofer date
utile pentru selectarea dinilor; n aceste cazuri, dinii se pot monta rotai, nclecai sau
prin omiterea unora dintre ei (pentru a respecta forma determinat genetic).
46

12.3.2. Poziia dinilor


Poziia final a oricrui dinte, n protezarea mobilizabil, este dependent de dinii
stlpi restani: pentru a mbunti aspectul estetic, att dinii naturali, ct i cei artificiali
pot fi deplasai corporal, rotai, intruzai, extruzai, nclinai.
Plasarea fiecrui dinte la nivelul arcadei se realizeaz n funcie de curbura arcadei
i de nivelul planului de ocluzie. Curbura arcadei i planul de ocluzie sunt delimitate clar
de dinii naturali restani, atunci cnd edentaiile existente nu sunt cele de canini i de
molari secunzi. Aceti patru dini sunt de referin pentru montarea incisivilor,
premolarilor i a primilor molari; cnd aceti dini sunt migrai, determinarea formei
arcadei i a nivelului planului de ocluzie devine dificil.
219

ANCAVLCEANU

Dac dinii stlpi naturali sunt dispui nuntrul sau n afara curburii vestibulare, se
poate recurge la aplicarea unor faete sau a unor proteze fixe pentru alinierea lor; o alt
opiune ar fi repoziionarea ortodontic.
Relaia dintelui cu planul de ocluzie este denumit infraocluzie, cnd dintele nu
atinge planul de ocluzie, i supraocluzie, cnd dintele depete planul de ocluzie. Dinii
migrai vertical pot fi intrudai sau extrudai ortodontic pentru a se ncadra n curbura
planului de ocluzie; de asemenea, aceti dini pot fi reconturai: un dinte aflat n
infraocluzie poate fi alungit prin intermediul unei restaurri, sau a unei coroane de nveli,
iar un dinte extruzat, poate fi redus prin coronoplastie (uneori trebuie s se recurg la
tratament endodontic pentru a putea nivela planul de ocluzie).
Dup ce a fost stabilit poziia dintelui pe arcad, trebuie s se determine nclinarea
feei vestibulare a acestuia, astfel nct, ecuatorul coroanei s vin n contact cu curbura
vestibular a arcadei.
Pentru a spori efectul natural, dinii artificiali se pot monta distanai, rotai,
suprapui sau dispui puin deasupra planului de ocluzie; poziia trebuie adaptat crestei
reziduale i dinilor restani. n acest moment, intervine simul artistic" al medicului, care
este un factor decisiv n estetica dentar (fig. 12.6.).

Fig. 12.6. Diferite artificii" de montare a dinilor n cadrul


restaurrilor protetice.

n tratamentul pacienilor edentai total nu exist repere dentare, astfel c, se vor


folosi reperele de la nivelul esuturilor moi i de la nivelul scheletului.

Principii generale de montare a dinilor artificiali


Principiile generale de montare a dinilor frontali sunt dominate de exigene estetice
i fonetice, n timp ce montarea celor laterali se supune principiilor biomecanice,
funcionale i de conservare ale esuturilor subiacente protezei.
220

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

n cazul dinilor frontali, poziionarea se va face innd cont de urmtoarele


aspecte:
- forma arcadelor
- pentru arcadele n form trapezoidal, dinii vor fi dispui mai mult n linie dreapt;
- la arcadele n form de M", caninii vor fi mai proemineni, iar centralii,
palatinizai;
- la arcadele n V", incisivii centrali se vor monta angulat i rotai distal.
- raportul interarcadic - determin caracterul angrenajului ntre dinii celor dou
arcade:
- raport psalidodont;
- raport cap la cap";
- ocluzie invers;
- ocluzie adnc.
- criterii estetice
- dinii frontali superiori trebuie s susin buza n mod agreabil i natural;
- nu este necesar o simetrie perfect, deoarece ea nu caracterizeaz naturalul";
existena unor asimetrii faciale presupune montarea dinilor n acord cu acestea (fig. 12.7.);
- introducerea unor factori de individualizare (artificii), sporete impresia de natural
(dini uor rotai, distanai, uzai, mimarea unor obturaii, a unor discromii);
- armonizarea formei i a poziiei dinilor cu trsturile individuale ale fiecrui
pacient (fg. 12.8.), sau cu forma liniei ce delimiteaz baza nasului (fig. 12.9.).

Fig. 12.7. Montarea dinilor artificiali n acord cu simetria, sau


asimetria facial existent.

Fig. 12.8. Corelaia existent ntre forma liniei incizale, forma


fantei bucale i cea a feei (dup Gysi).

221

ANCAVLCEANU

Fig. 12.9. Linia incizal imit forma


liniei ce delimiteaz baza nasului.

. i o . Montarea dinilor este deteri


de valoarea unghiului format de
linia inter-alveolar cu planul de
orientare ocluzal: >80 - montare
clasic; < 8 0 - montare inversat.

F i g
m

1 2

n a t

- criterii fonetice:
- cnd frontalii sunt amplasai spre oral, iar buzele cad spre interior sau cnd DVO
este prea mare, iar fanta labial nu se mai nchide normal, este afectat pronunia unor
consoane (B, M, P, C, L, D, Z, T);
- dac prelucrarea protezei este deficitar n 1/3 anterioar a palatului, pronunia
consoanelor poate fi peltic;
- dac dinii frontali superiori sunt prea scuri, nu se poate face distincie ntre
pronunarea consoanelor V i F (buza nu se mai poate sprijini pe marginea incizal).
n cazul dinilor laterali, montarea se va face pe mijlocul crestei reziduale, n axul
interalveolar, n aa fel nct s se realizeze curbele de compensaie (sagital i
transversal), iar coridorul bucal s rmn liber, pentru a nu genera impresia de gur
plin de dini".
Montarea va fi normal (clasic) sau inversat, n funcie de valoarea unghiului
intermaxilar (unghiul format de linia interalveolar cu planul de orientare ocluzal), care
poate fi evideniat cu ajutorul riglei lui Gysi - pentru valori >80 se va practica o montare
clasic, normal, iar pentru valori <80, montarea va fi inversat (fig. 12.10.).

12.3.3. Materialele din care se realizeaz protezele


Alegerea materialelor - rini acrilice, rini diacrilice compozite, ceramic, metale
- influeneaz rezultatul estetic. Incompatibilitatea estetic dinte-materiale este evident
atunci cnd lumina este transmis prin, sau reflectat de pe suprafaa restaurrilor.
Cea mai pregnant locaie, n care diferenele sunt uor sesizabile, este linia
median. n cazul n care se impune acoperirea celor doi incisivi centrali, cu coroane
222

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

estetice, ambele trebuie s fie realizate dup aceeai tehnologie; dac, de exemplu,
incisivul central stng maxilar este acoperit de o coroan mixt metalo-ceramic, acelai
tip de coroan se va utiliza i la nivelul protezei mobilizabile care nlocuiete incisivul
central drept (un dinte ceramic sau chiar metalo-ceramic).
Metalele care se folosesc la realizarea bazelor protezelor, a conectorilor principali,
a sistemelor speciale de meninere, sprijin i stabilitate sau la realizarea coroanelor mixte,
reprezint motive de ngrijorare, dac nu chiar de conflict, ntre pacient i medic. Pacienii
trebuie informai despre faptul c metalele pot fi vizibile n cursul examinrilor intraorale,
dar nu sunt vizibile n timpul funciilor.

12.3.4. Estetica bazelor dentare


Baza protezei ndeplinete mai multe funcii care necesit o coordonare atent
pentru obinerea unor rezultate estetice.
Funciile pe care le ndeplinete baza protezei sunt:
- reface conturul osos;
- asigur fixarea dinilor artificiali;
- reface suportul pentru buze i obraji;
- asigur fixarea elementelor de retenie (proteze pariale mobilizabile);
- reprezint un mijloc de a menine mpreun elementele protezei.
Reabilitarea aspectului estetic al pacienilor depinde. n primul rnd, de poziia
buzelor i a dinilor; toi ceilali factori, cum ar fi morfologia, textura i pigmentarea
suprafeelor externe de la nivelul bazei protezelor, sunt secundari.
Aripile vestibulare ale bazei protezei asigur expansiunea buzei superioare,
vestibularizarea tuberculului buzei superioare i, totodat, deplasarea anterioar a
jonciunii filtrului buzei superioare cu columella nasului. Tuberculul buzei superioare
poate fi deplasat anterior, cu pn la 23 mm (din starea de edentat total), de ctre aripa
vestibular a protezei. Jonciunea dintre filtrul buzei i columella poate fi deplasat cu
aproximativ 8 mm anterior, n cazurile de edentaie total veche, neprotezat.
Un alt aspect al rolului bazei protezei se refer la dimensiunea dinilor alei. Cele
mai acceptate dimensiuni ale dinilor se ncadreaz n proporia de aur" (vezi capitolul
Estetica compoziiei"). n cazul dinilor naturali, dimensiunea mezio-distal a celor ase
frontali superiori este aproximativ egal cu limea buzelor n repaus.
Din punct de vedere estetic, cea mai reuit imagine a dinilor i a bazei protezei se
obine atunci cnd, n timpul sursului, dinii sunt expui n ntregime, iar la nivel cervical,
se vede doar vrful papilelor interdentare artificiale.
Muli pacieni nu expun deloc baza protezei n timpul fonaiei; totui, unii, care au
buza superioar scurt sau o dezvoltare exagerat a crestei reziduale din zona frontal, vor
expune materialul bazei n timpul zmbetului. Acestor pacieni trebuie s li se explice c,
prin reducerea dimensiunii verticale sau modificnd forma arcadei, va fi influenat
negativ estetica n poziia de repaus; n acest caz, trebuie s se recurg la compromisuri
att din partea pacientului, ct i din partea medicului, pentru a se ajunge la un rezultat
mutual satisfctor.
223

A N C A VLCEANU

Dintre factorii secundari, care contribuie la aspectul estetic al protezelor mobilizabile


i mobile, fac parte: textura, pigmentarea i simularea rdcinilor.
Textura
- prin realizarea unei texturi adecvate a suprafeei bazei protezei, se obine dispersia
luminii reflectate;
- n cazul protezelor pariale mobilizabile, textura trebuie s fie ct mai asem
ntoare cu cea a mucoasei de la nivelul dinilor naturali adiaceni.
Pigmentarea
- urmrete obinerea unor nuane individualizate, ct mai apropiate de cele ale
mucoasei de la nivelul versantului vestibular al fiecrui pacient. Se tie c unele grupuri
etnice prezint concentraii mari de melanin la nivelul mucoasei; n aceste cazuri, este
indicat s se introduc pigmeni n baza protezei.
Simularea rdcinilor
- este foarte important n zona caninului maxilar, unde, n urma pierderii dintelui,
buza se prbuete (nu mai exist bosa canin). n celelalte zone, simularea radicular se
va face atenuat, mai mult sub forma unor uoare conturri, cu scopul de a mima relieful
osului natural. Atunci cnd conturarea este exagerat, va favoriza acumularea resturilor
alimentare, a plcii bacteriene i depunerea tartrului.
Forma, poziia i culoarea bazei protezei sunt elemente relativ importante n
obinerea unei compoziii dento-faciale estetice; cu toate acestea, consideraiile estetice nu
trebuie s pericliteze retenia i stabilitatea protezelor.
12.3.5. Consideraii legate de elementele de meninere,
sprijin i stabilizare
Elementele de meninere, sprijin i stabilizare extracoronare (croetele) sunt, n mod
inerent, inestetice, motiv pentru care, astzi, ele sunt din ce n ce mai puin utilizate.
Croetul divizat n I" este mai estetic n comparaie cu croetele circulare i, n
unele situaii clinice, poate fi acceptabil. n toate cazurile, gradul de vizibilitate al dinilor
n timpul funciilor este determinant n acceptarea sau refuzarea unui anumit design al
croetelor. Acoperirea cu materiale estetice a croetelor nu reprezint o soluie fiabil.
Elementele speciale de meninere, sprijin i stabilizare, de precizie, asigur o
estetic i o funcionalitate superioar:
Culisele
- asigur retenia protezelor prin friciunea dintre matrice i patrice, a cror
deplasare (una fa de cealalt) se face numai n plan vertical; ele pot avea (pe seciune)
form cilindric, trapezoidal, dreptunghiular (fig. 12.11. A i B).
- realizeaz un sprijin mixt, rigid la protezele terminale i un sprijin dentoparodontal la protezele intercalate;
- utilizarea lor impune acoperirea dinilor, care mrginesc brea edentat, cu coroane
de nveli (solidarizate ntre ele, sau cu PPF) de care se fixeaz, prin lipire, matricea (n
cazul culiselor intracoronare) sau patricea (n cazul culiselor extracoronare); precizarea
locului de fixare se va face cu paralelograful.
224

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 12.11.A. - Culis n forma literei T": a - patricea


culisei, b - matricea culisei, c - patricea introdus n
matricea culisei.

Fgig. 12.11 .B. - Aspectul clinic al culisei n form de T": a - p a t r i c e fixat de poriunea
mobilizabil; b - matrice intracoronar, nglobat n coroana de nveli; c - prin mbinarea
patricei la matrice, se asigur conectarea poriunii mobilizabile a protezei cu cea fix.

Capsele
- realizeaz retenia protezelor (mai ales, a celor mandibulare) prin mbinarea celor
dou componente: matrice i patrice (fig. 12.12.); patricea capsei se lipete la nivelul
capacului unui dispozitiv radicular, sau pe versantul coroanei de nveli care privete spre
spaiul edentat; matricea este ataat de componenta mobilizabil.

Fig. 12.12. Caps cilindric:


a-matrice, b-patrice.

Barele cu clrei
- se compun, n principiu, dintr-o parte fix, sub form de bar lipit la coroanele
de nveli ale dinilor ce mrginesc edentaia, sau la dispozitive radiculare cimentate pe
rdcinile unor dini restani, i un jgheab metalic nglobat n aua protezei;
- cel mai reprezentativ sistem de bar cu clrei este sistemul Dolder (fig. 12.13.).
225

A N C A VLCEANU

Telescoapele
- folosesc friciunea care se nate ntre suprafaa extern a unor cape cilindroconice
cimentate pe dinii restani i suprafaa intern a unei construcii protetice - de obicei, coroan
turnat - ce reface morfologia dintelui stlp care se fixeaz n aua protezei (fig. 12.14.).

Fig. 12.13. Sistemul Dolder.

Fig. 12.14. Telescop.

Balamalele
- sunt mecanisme de legtur ntre componenta dentar i aua protezei terminale,
care permit nfundarea limitat a eii, fr a traciona de dinii limitrofi;
- sunt indicate la confecionarea protezelor uniterminale sau biterminale (inde
pendente una de alta, n deplasrile lor).
Disjunctorii sau ruptorii de for
- au fost imaginai n scopul asigurrii deplasrii protezelor terminale n mai multe
sensuri, fr ca micarea s se transmit integral dinilor stlpi;
- n construcia lor intr resorturi (arcuri) din oel, care permit revenirea eii protezei
la poziia iniial, dup dispariia forei ce a dus la mobilizarea ei;
- permit simultan micri de translaie n plan vertical (la fel ca orice culis), micri
de rotaie n jurul unui ax transversal (ca orice balama), iar unii, permit i micri de rotaie
orizontale vestibulo-orale ale eilor uni- sau biterminale.
Utilizarea acestor sisteme speciale presupune o supraveghere atent a pacienilor,
deoarece forele de frecare care apar ntre diferitele componente genereaz uzur i
necesit nlocuirea periodic (a elementelor ataate componentei mobilizabile).

12.4. ASPECTE DIAGNOSTICE


12.4.1. Dimensiunea vertical de ocluzie (DVO)
DVO reprezint dimensiunea etajului inferior al feei, atunci cnd pacientul
realizeaz contacte ocluzale n poziii centrice (poziia de intercuspidare maxim - PIM
i ocluzia de relaie centric - ORC); ea se msoar ntre dou puncte tegumentare de
reper - de exemplu, vrful nasului i menton (fig. 12.15.).
226

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Micorarea DVO determin diminuarea nlimii etajului inferior al feei, cu


instalarea aspectului de facies mbtrnit: accentuarea anurilor naso-geniene, a anului
mentonier, modificarea conturului buzelor i a poziiei mandibulei.
Necesitatea refacerii DVO pierdute este o problem comun att n cazul protezelor
totale, ct i n cazul protezelor pariale mobilizabile extinse.

Fig. 12.15. Msurarea


DVO cu ajutorul com
pasului.

Pacienii cu edentaii terminale compenseaz, deseori, pierderea dinilor posteriori


printr-o poziionare anterioar a mandibulei, ceea ce le permite relaxarea, cu maximum de
stopuri ocluzale la nivelul dinilor restani; aceast alunecare cronic, anterioar, poate
afecta n mod negativ structurile aparatului temporo-mandibular (ATM). n plus, pierderea
DVO determin, frecvent, mprtierea" dinilor frontali superiori cu apariia diastemei
datorat unui contact prematur asociat cu poziia protrudat a mandibulei i frecvent, cu o
for ocluzal intermitent. Prelungirea n timp a poziiei propulsate a mandibulei,
determin, de asemenea, apariia uzurilor dentare. Atunci cnd se reface DVO, este
necesar corectarea tuturor acestor probleme, prin tratament parodontal, ortodontic i
restaurator.
Este imperativ restabilirea unei poziii centrice provizorii a mandibulei la o DVO
corespunztoare, n aa fel nct, s se obin reechilibrarea dimensiunilor celor trei etaje
ale feei, n scopul refacerii aspectului estetic al compoziiei faciale.
nregistrarea unei poziii ocluzale retrudate se realizeaz practic, cu ajutorul
abloanelor de ocluzie: prin msurtori i observaii clinice, se evalueaz nlimea
etajului inferior al feei, conturul i poziia buzelor, profilul pacientului. Trebuie avut n
vedere: refacerea lungimii dinilor uzai, poziia incorect a protezelor fixe restante pe
arcad, precum i nlimea i nclinarea planului ocluzal.
Cavitatea bucal rmne parial nchis n cursul respiraiei linitite, larg deschis
n timpul pronunrii vocalelor, iar n timpul pronunrii consoanelor, deschiderea este
ntrerupt o dat cu trecerea aerului; deschiderea este variabil n timpul masticaiei, iar
n timpul deglutiiei, gura este nchis.
Indiferent de funcia la care particip cavitatea bucal, mandibula revine ntotdeauna
n poziia de repaus (poziia de postur), creia, la nivelul feei, i corespunde dimensiunea
vertical de repaus (DVR) sau dimensiunea vertical de postur (DVP); aceast
dimensiune este cu 2-4 mm mai mic dect DVO.
n poziie de repaus (DVP), la nivelul cavitii bucale exist o cantitate rezidual de
aer (150 ml), denumit spaiul mort respirator"; acesta rmne constant, de-a lungul
227

A N C A VLCEANU

vieii, pentru fiecare individ, deoarece este o funcie a capacitii vitale. Cnd pacienii
devin edentai total, ei i refac spaiul mort" original, prin procese de adaptare
fiziologic: ridicarea mandibulei, ridicarea i plasarea limbii ntre crestele reziduale
maxilare i mandibulare i n fundarea obrajilor.
Dac, pentru redobndirea unei forme corecte a feei, spaiul mort" a fost crescut,
pacientul trebuie s-i corecteze rata respiraiei astfel nct s obin volumul de oxigen
necesar respiraiei normale.
Trebuie s se tie c DVP nu este constant n decursul vieii, fiind influenat de
numeroi factori: temperatura mediului, starea de oboseal sau stres, administrarea
medicaiei anxiolitice sau analgezice etc. Din aceast cauz, determinarea DVO, pornind
de la DVP, trebuie privit cu pruden.
Clinic, dac un pacient prezint o nfundare a esuturilor faciale, medicul poate plasa
borduri de ocluzie pe vechile proteze sau pe baze de antrenament. Ceara poate fi aplicat
vestibular pe dini, pentru a simula poziia dinilor arcadei artificiale, i ocluzal, pe una sau
pe ambele proteze, pentru a simula creterea dimensiunii verticale; forma feei i a buzelor
se va modifica imediat.
Bordura de cear va fi adaptat pn la obinerea spaiului de repaus ("free way
space"). Testarea fonaiei i a deglutiiei se va face chiar i numai n vederea asigurrii
confortului pacientului, chiar dac nu necesit mbuntire.
Pacientul este invitat s priveasc n oglind i, eventual, s-i exprime prerea n
legtur cu aspectul etajului inferior; dac se obine acordul pacientului, se pot realiza
modificri ale poziiei dinilor i ale aripilor vestibulare ale protezei, urmate de o perioad
de tatonare.
Un aspect critic, privind dimensiunea etajului inferior al feei, este reprezentat de
nivelul planului de ocluzie. O metod simpl care poate fi folosit este urmtoarea:
- se reduce nlimea bazei ablonului pn cnd buzele vor fi n repaus;
- se aplic dou icuri n bordurile de cear la nivelul comisurilor bucale, care vor
marca poziia feei distale a caninilor (fig. 12.16.);

4;

Fig. 12.16. Plasarea icurilor la nivelul comi


surilor bucale, cu scopul de a marca poziia
feei distale a caninilor superiori.

228

Fig. 12.17. Determinarea planului de


orientare ocluzal frontal i lateral cu
planul FOX.

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- nivelul planului de ocluzie, n zona frontal, se situeaz la aproximativ 2 mm sub


nivelul comisurilor (marcate anterior), pe o linie paralel cu axa bipupilar (cnd pacientul
privete la infinit) - se stabilete fie cu dou rigle, fie cu planul FOX;
- n zona distal, planul ocluzal este paralel cu planul Camper (fig. 12.17.);
- conturul suprafeei labiale a bordurii de ocluzie va urmri curbura vestibular a crestei;
- valul de ocluzie mandibular va fi realizat la 2 mm sub reperele distale ale caninilor,
descrise anterior;
- nlimea dinilor frontali va fi determinat prin montarea caninilor la 2 mm sub
conturul buzei inferioare;
- nivelul planului de ocluzie n zona molar va fi trasat de la nivelul vrfului
cuspidului caninului pn ntr-un punct dispus cu 2 mm dedesubtul vrfului tuberculului
piriform;
- nclinarea valului de ocluzie n zona frontal maxilar se modeleaz cu o spatul
de cear nclzit, astfel nct s se obin o nclinare de 10-15 fa de axa vertical (de
la nivelul aripii vestibulare a protezei pn la nivel incizal);
- n zona posterioar, nclinarea arcadei artificiale va fi de 10-15 nspre oral.
Bazele celor dou proteze vor fi modelate independent, dup criterii anatomice care
vor permite aproximarea DVO. Dup determinarea provizorie a relaiei centrice (RC), se
pot face mici retuuri, prin adugarea sau nlturarea cerii, astfel nct, s se obin o DVO
n care se poate realiza o determinare a RC n funcie de care se va face montarea n
articulator.
Restabilirea unei DVO corecte determin, n momentul inserrii protezelor n
; ".atea bucal, modificri evidente ale conturului facial la nivelul esuturilor moi.

12.4.2. Relaia centric (RC)


Dup determinarea DVO se obine ocluzia centric provizorie n funcie de care se
vor monta modelele n articulator.
Articularea ideal se obine n urma montrii pe un articulator semiadaptabil care
prezint un pin anterior ce ajunge la nivelul unei table incizale. Aceast poziie de relaie
: entric va permite evaluarea poziiilor de intercuspidare existente (dac sunt dini restani
pe arcad), precum i evaluarea formei dorite a arcadei, a overbite-ului i a overjet-ului i
a nivelului planului de ocluzie.

12.4.3. Alterarea dimensiunii verticale de ocluzie i a relaiei centrice


Dimensiunea vertical de repaus i poziiile de ocluzie centric (OC) i
mtercuspidare maxim (IM) sufer modificri din cauza proceselor carioase extinse, bolii
:: : irnrale. traumei ocluzale i aveoloplastiilor postextracionale; relaiile ocluzale
:::: :ate pot fi decondiionate neurologic prin aplicarea unor proteze provizorii, care pe
lng confortul funcional, estetic i psihologic care l asigur pacientului, vor reprezenta
repere stabile n vederea realizrii protezelor de durat.
229

ANCAVLCEANU

Afeciunile inflamatorii cronice de la nivelul coloanei vertebrele cervicale determin


o poziie flectat a capului i gtului care antreneaz modificarea relaiilor intermaxilare,
datorit deplasrii anterioare a condilului mandibular.
Bronhopneumopatiile cronice obstructive induc respiraie bucal i consecutiv,
modificri ale poziiei mandibulei.
Aceste modificri posturale determin apariia contactelor premature, a migrrilor
dentare, a impactului alimentar i ocluziei traumatice.
Toate aceste modificri ale ocluziei trebuie depistate n edina iniial de
examinare, cnd medicul va trebui s ncerce refacerea unei ocluzii corecte (n static i
n dinamic) i s prevad dac poziia redobndit a mandibulei poate fi meninut.
Pseudoprognatismul mandibular poate surveni n orice tip de ocluzie (clasa I, a Il-a
sau a Ill-a Angle), atunci cnd apar contacte premature sau interferene care determin
deplasarea spre anterior a mandibulei. O interferen asociat cu supraocluzie poate crea
impresia unei propulsii mai accentuate a mandibulei.
n ocluzia de clasa a Il-a Angle, pacienii care prezint doar contacte ocluzale
anterioare pot dezvolta, de asemenea, psudoprognatism; la acetia, se poate produce o
deplasare anterioar a mandibulei cu peste 10 mm, astfel nct, s se obin contacte
dentare confortabile n cursul masticaiei i deglutiiei. Ei nu retrudeaz mandibula mai
posterior" dect RC, dect dac sunt ghidai de ctre medic.
Relaiile intermaxilare, dimensiunea dinilor i forma arcadelor dentare, depind de
succesiunea etapelor de reabilitare.

12.4.4. Planul de ocluzie


Atunci cnd se determin nivelul planului de ocluzie, trebuie luate n considerare
att poziia static a mandibulei (ORC), ct i poziiile dinamice din timpul masticaiei,
deglutiiei, fonaiei i respiraiei.
Nivelul planului de ocluzie
Nivelul i orientarea planului de ocluzie reprezint repere importante n aprecierea
estetic a compoziiei dento-faciale.
Cnd planul de ocluzie este prea apropiat de mandibul, att n zona frontal, ct i
n zona lateral, pentru orice valoare a DVO, dinii mandibulari nu vor fi vizibili n timpul
fonaiei, iar pacientul va avea aspect de edentat total mandibular; n plus, dinii maxilari
vor fi foarte vizibili i vor prea prea mari i mai deschii la culoare dect sunt n realitate
(datorit reflexiei luminii). Atunci cnd planul de ocuzie este dispus mai aproape de
maxilar, cantitatea de lumin reflectat va fi mai redus, astfel c, dinii vor prea mai
nchii la culoare.
Un plan de ocluzie, care se afl la un nivel defectuos, nu este doar inestetic, ci va
induce solicitri nefiziologice asupra crestelor reziduale i ale dinilor stlpi restani;
rezultatul va fi formarea unor tipare de masticaie i fonaie patologice, precum i limitarea
funciei musculaturii.
230

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Expresia facial fiind o funcie a confortului, durerea sau limitarea micrilor pot
determina alterri ale expresiei faciale, cu repercusiuni evidente asupra aspectului estetic
al pacientului.
Corectarea unui plan de ocluzie defectuos, n cazul unei edentaii mandibulare
totale, se poate face n felul urmtor:
- se plaseaz (cu ajutorul articulatorului) n ORC modelul maxilar i ablonul de
ocluzie mandibular;
- se marcheaz dinii de pe model, cu creionul, pentru a exemplifica modificrile de
lungime dorite (la nivelul dinilor), n scopul determinrii, cu ajutorul bordurii de cear, a
planului de ocluzie
- se scurteaz, pe modelul maxilar, dinii care depesc, n plan vertical, nivelul
planului de ocluzie stabilit anterior; pentru obinerea unui plan de ocluzie funcional i
estetic, uneori, este necesar efectuarea unor tratamente endodontice la nivelul dinilor
maxilari.

Determinarea nivelului planului de ocluzie


Determinarea nivelului planului de ocluzie se poate face pornind de la poziia de
repaus, n care buzele se ating uor, iar ntre dini rmne un spaiu de 2-3 mm:
- comisura bucal este situat la nivelul feei distale a caninului i la aproximativ
2 mm deasupra planului incizal al caninului (ntre aceste dou repere poate exista o uoar
lips de coresponden);
- marginea incizal a incisivilor mandibulari se situeaz la aproximativ 2 mm
dedesubtul vermilion-ului buzei inferioare;
- planul mandibular este situat la aproximativ 2 mm dedesubtul marginilor limbii i
chiar dedesubtul modiolusului (zonei celei mai proeminente a muchiului buccinator);
- planul de ocluzie mandibular se va situa distal, la aproximativ 2 mm dedesubtul
polului superior al tuberculului articular (de ambele pri dac este posibil).
Deoarece o mare parte a dinilor restani se afl n supraocluzie, planul de ocluzie n
zona distal poate fi nclinat spre dreapta sau spre stnga, datorit interferenelor care apar;
reabilitarea ocluzal va ine cont de aceast nclinare, dac devierea lateral nu depete
I -2 mm.

Ocluzia n dou planuri


Ocluzia n dou planuri apare atunci cnd exist o diferen de nivel ntre planul de
ocluzie din zona frontal i cel din zona lateral: dinii frontali realizeaz raporturi
favorabile cu buzele i o linie a sursului satisfctoare, n timp ce, n zona lateral, planul
de ocluzie este dispus prea aproape de mandibul, astfel cpremolarii, molarii maxilari i
uneori, chiar baza protezei sunt mult prea vizibile. Dac, pentru a evita vizibilitatea bazei
protezei, se va ncerca alungirea dinilor laterali, acetia vor avea un aspect nenatural; pe
de alt parte, poziionarea planului de ocluzie, mai aproape de maxilar, va face ca
231

ANCAVLCEANU

premolarii s nu fie vizibili n timpul fonaiei, iar pacientul va avea aspect de edentat n
zona lateral.
n cazurile cu overbite exagerat, marginea incizal a celor ase dini frontali
mandibulari depesc cu 3-4 mm faa ocluzal a primilor premolari inferiori, astfel c,
nlimea coronar a primului premolar este deseori jumtate din cea a caninului adiacent.
Aceste situaii genereaz interferene la nivelul molarilor, iar primii premolari maxilari vor
fi i ei sever traumatizai, deoarece, spre deosebire de canini, ei asigur dezocluzia n
micarea de lateralitate;
Pentru a obine un rezultat estetic i a corecta o ocluzie n dou planuri, se poate
proceda dup cum urmeaz:
- se reduce n nlime caninul mandibular i cuspidul lingual al primului premolar
maxilar, pentru a se putea realiza alungirea coroanei primului premolar mandibular;
- se realizeaz reabilitarea de ansamblu a celor dou arcade (maxilar i
mandibular), pentru a permite o uoar nlare a DVO;
- se extrudeaz i intrudeaz ortodontic dinii i se realizeaz expansiunea sau
contracia arcadei, pentru realizarea unui plan de ocluzie corect.
Aceste intervenii determin obinerea unei curbe a lui Spee mai armonioas i o
ocluzie n care ghidajul lateral este realizat de canin (ghidaj canin), ceea ce va avea ca
rezultat o ameliorare semnificativ a aspectului estetic.

12.4.5. Overbite i overjet


Prezena unui overbite i/sau overjet exagerat ridic probleme serioase n ceea ce
privete rezultatul estetic al tratamentului protetic.
Overbite-ul foarte accentuat, care rezult n cazul edentaiilor terminale maxilare i
mandibulare, este agravat de doi factori:
1. Supraocluzia dinilor laterali datorit migrrilor verticale ale dinilor care i-au
pierdut antagonitii; n funcie de severitatea migrrilor, tratamentul se realizeaz prin:
lefuiri selective, aplicarea unor restaurri coronare (asociate cu tratamentul endodontic,
acolo unde este necesar), tratament ortodontic, iar n cazurile mai severe, chirurgie
ortognat (care s permit refacerea dimensiunii verticale);
2. Reducerea overjet-ului, cu consecine severe n limitarea micrilor de lateralitate,
ceea ce va avea ca rezultat o uzur accentuat la nivelul marginilor incizale i a feelor
vestibulare ale incisivilor mandibulari i a feelor palatinale ale incisivilor maxilari.
O dat cu restaurarea DVO i a overjet-ului, aspectul estetic al dinilor frontali va fi
precar:
- din cauza uzurii accentuate, vestibulo-incizale a frontalilor inferiori, acetia vor
prezenta o suprafa incizal" format din dentin galben-maronie, uneori cu expunerea
pulpei necrozate sau calcificate;
- la nivelul frontalilor maxilari, uzura accentuat a smalului i dentinei de pe
suprafaa palatinal poate determina apariia unei coloraii gri-albstrui, uneori, pn la
negru.
232

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Reabilitarea aspectului estetic al dinilor frontali este esenial pentru aspectul


estetic de ansamblu; aceasta se va putea realiza prin acoperirea cu proteze fixe unidentare
metalo-ceramice, sau prin aplicarea unor faete.

12.4.6. Dinii restani


n tratamentul prin proteze pariale mobilizabile, montarea dinilor artificiali este
deseori limitat de poziia pe arcad a dinilor naturali restani. Dinii rotai trebuie
reconturai sau restaurai prin faetare, sau i mai bine, prin proteze fixe; aceste proteze nu
asigur doar spaiul adecvat pentru intermediari ci, permit ncorporarea unor elemente
speciale de meninere sprijin i stabilizare care s nu interfereze cu aspectul estetic al
lucrrii.

12.4.7. Aspectul breelor edentate


Lungimea breelor edentate poate fi prea mic sau prea mare pentru o dimensiune
corespunztoare a dinilor artificiali. Aceste neajunsuri solicit mult imaginaie din partea
medicului pentru a ealona, rota i modifica nclinarea dinilor astfel nct, n final, s se
obin un aranjament armonios. n acest sens, se va recurge la tratamente endodontice,
parodontale, ortodontice i restauratoare.

Fig. 12.18. Aspectul inestetic al PPF din regiunea


anterioar, din cauza unor coroane clinice mult prea
lungi (dup Dale).

Cnd n etiologia breelor frontale este incriminat boala parodontal, spaiul restant
este, cel mai adesea, modificat semnificativ; din aceast cauz, exist tendina de a realiza
restaurarea folosind dini cu coroan clinic exagerat de lung (fig. 12.18.). n aceste
cazuri, sunt indicate protezele pariale mobilizabile (n loc de PPF), care prezint avantajul
c nu necesit augmentarea crestei reziduale (pentru a obine o nlime corect a
coroanelor clinice), baza protezei rezolvnd problema deficitului osos.
233

A N C A VLCEANU

12.4.8. Curbura vestibular


Protezarea mobilizabil ofer posibilitatea montrii dinilor artificiali din regiunea
anterioar a arcadelor, ntr-o poziie diferit fa de cea existent la dinii naturali (care au
fost nlocuii); aceasta va permite plasarea feelor vestibulare ale dinilor pe o curb
vestibular natural, n conformitate cu forma arcadelor dentare.
n dentiia natural, poziia dinilor este consecina echilibrului muscular care se
stabilete ntre muchii oro faciali i muchii masticatori. Dinii, de la canini la molari, vin
n contact cu maseterul i muchiul pterigoidian intern (muchi masticatori puternici) care
au dou inserii osoase, una pe mandibul i una la nivelul scheletului capului; aceti dini
au, astfel, puine opiuni de deplasare la nivelul arcadei, n perioada de formare i
dezvoltare a dentiiei. Muchii limbii i muchii buzelor au mai puine limite funcionale
(au o singur inserie osoas sau nici una) i genereaz trei tipuri de poziionri ale dinilor
frontali: pe curbura vestibular, n exteriorul, sau n interiorul acesteia.

12.4.9. Reperele esuturilor moi


n cazul pacienilor edentai total, este necesar ca specialistul s fie talentat i bine
pregtit pentru a determina localizarea reperelor osoase i a celor de la nivelul esuturilor
moi; aceste repere sunt variabile i este necesar efectuarea unei judeci clinice foarte
judicioase, pentru a anticipa felul n care vor reaciona esuturile moi la modificrile
determinate de tratamentele protetice.

12.5. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT


12.5.1. Procedee diagnostice
Pentru realizarea unui tratament corect, sunt necesare:
- o anamnez complet;
- fotografii din fa i profil ale pacienilor;
- radiografii panoramice i seriate;
- evaluri parodontale;
- modele diagnostice;
- abloane de ocluzie;
- machete ale protezei, cu dinii montai n cear.
abloanele de ocluzie pot fi conturate peste dinii naturali restani sau peste dini
restaurai; ele se folosesc la:
- determinarea DVO;
- stabilirea formei arcadei;
234

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- obinerea poziiei de RC;


- tatonarea reconturrii buzei i a obrajilor;
- evaluarea rspunsului tegumentelor i musculaturii feei n diferite faze ale trata
mentului.
Poziia dinilor pe model poate fi modificat pentru a obine un rezultat estetic
corespunztor.
Machetele pot fi duplicate i folosite n laborator ca elemente de ghidaj; n plus, cu
ajutorul lor, pacientul va evalua alinierea dinilor, poziia esuturilor moi i aspectul feei
att din norm frontal, ct i din profil. Rspunsul pacientului este important pentru
determinarea final a protezrii.
In faza de prob a machetelor, se va vestibulariza vermilion-ul buzei superioare i se va
ncerca oralizarea buzei inferioare care, n faza de pierdere a DVO, are aspect de prognat.
Imaginile computerizate pot fi, de asemenea, de ajutor n prognosticarea rezultatelor
tratamentului.
12.5.2. Evoluia tratamentului
Necesitile de tratament, stabilite pe baza modelelor diagnostice i a abloanelor
de ocluzie, vor fi asigurate pe baza unui plan de tratament. Acesta include frecvent
modificri ale vechilor proteze sau inserarea de proteze provizorii noi. De exemplu:
- dac DVO va fi elevat n finalul tratamentului cu 4 mm, iniial, nlarea va fi
doar de 2 mm;
- dac planul de ocluzie trebuie modificat, se pot face stopuri ocluzale adiionale la
nivelul dinilor posteriori;
- dinii frontali pot fi nlocuii simultan cu modificarea DVO i a RC.
Cnd este necesar, se vor face determinri repetate i modificri ale poziiei de RC,
n vederea mbuntirii esteticii i a funcionalitii protezelor mobilizabile sau mobile.

12.5.3. Protezarea imediat


nlocuirea imediat a dinilor extrai poate fi realizat prin modificarea protezelor
existente sau printr-o protez imediat, realizat nainte de etapa chirurgical.
Proteza provizorie permite meninerea contururilor la nivelul plgilor postextracionale i previne traumatizarea acestora prin alimente sau alte obiecte. Pentru
obinerea unor rezultate favorabile, protezarea imediat trebuie realizat dup o tehnic
corect, urmrindu-se evitarea interferenelor ocluzale i solicitarea n mod exagerat a
dinilor care delimiteaz brea edentat.
Pe modele, dinii care vor fi extrai se radiaz i ocluzia va fi echilibrat dup o
schem ocluzal stabil; dac dintele extras este caninul, atunci se va asigura un ghidaj
de grup.
Dac, n aceeai edin cu extraciile, se realizeaz i interveniile chirurgicale
parodontale, proteza parial imediat va constitui i suport pentru pansamentul
235

A N C A VLCEANU

parodontal; n plus, pentru c forma esuturilor se modific rapid n cursul primelor zile
dup procedeele chirurgicale, proteza parial trebuie urmrit, retuat i, eventual,
reoptimizat.
Un obiectiv important al protezrii imediate l constituie protecia psihicului
pacientului; de regul, cnd pacienii devin edentai, ei sunt traumatizai emoional i evit
relaiile sociale pn la nlocuirea dinilor.

236

ESTETICA
N PARODONTOLOGIE
Chirurgia plastic (estetic) parodontal reprezint o parte important a
chirurgiei parodontale; ea se adreseaz, n primul rnd, dezechilibrelor estetice de la
nivelul componentei gingivale a zmbetului i mai puin afeciunilor parodontale
funcionale.
Conceptul estetic n chirurgia parodontal a fost susinut, pentru prima dat, de
Miller n 1988. El a evideniat necesitatea extinderii indicaiilor chirurgiei clasice mucogingivale, n vederea ameliorrii aspectelor inestetice de la nivelul parodoniului; n
esen, acestea vizeaz: existena unui contur gingival i/sau papilar inadecvat, prezena
defectelor sau proliferrilor osoase i existena unor coroane clinice scurte.
Tratamentul dezechilibrelor estetice parodontale se poate realiza pe cale chirurgical,
prin intervenii de tipul gingivectomiilor, al operaiilor cu lambou, al grefelor gingivale sau
conjunctivo-epiteliale libere i intervenii de regenerare tisular ghidat (RTG), asociat
cu membrane resorbabile sau neresorbabile.
naintea oricrei intervenii de chirurgie plastic parodontal este obligatorie
realizarea etapei iniiale de terapie parodontal (detartraj supra- i subgingival, chiuretaj
- dac este cazul - i periaj profesional), n vederea obinerii unui cmp operator ct mai
..curat" i a diminurii la maxim a componentei inflamatorii.
Indiferent de tehnica operatorie, pentru meninerea, n timp, a rezultatelor
postterapeutice, este necesar nsuirea de ctre pacient a unei tehnici de periaj atraumatice
(tehnica Stillman modificat - vezi capitolul Etape terapeutice n estetica dentar"),
utilizarea unor periue de dini cu peri moi spre medii i prezentarea la controale periodice,
cu o frecven medie, de dou ori pe an.
237

A N C A VLCEANU

13.1. SUPRACONTURRI GINGIVALE


Supraconturrile gingivale se pot clasifica n funcie de factorul etiologic primar n:
hiperplazii inflamatorii i neinflamatorii, care, la rndul lor, pot fi: generalizate i loca
lizate; la acestea se adaug alterrile de erupie dentar.

13.1.1. Hiperplaziile gingivale generalizate


Apar n cursul bolilor parodontale, cnd factorul etiologic este placa microbian, sau
datorit unor cauze generale, c u m ar fi administrarea unor medicamente (hiperplazia
hidantoinic - fig. 13.1 .a). n etiologia inflamatorie, manifestarea clinic este de gingivit
cronic, care, la rndul ei, poate fi de sine stttoare (fig. 13.1 .b), sau poate fi expresia unei
parodontite avansate.

13.1.2. Formele localizate de hiperplazie gingival


Se ntlnesc n zonele adiacente l e z i u n i l o r carioase ( l e z i u n i cu interesare
p a r o d o n t a l ) , a m a r g i n i l o r neadaptate ale restaurrilor, sau a lucrrilor protetice
mobilizabile, situaie n care, pe lng factorul etiologic principal, reprezentat de retenia
de plac microbian, se supraadaug factorul mecanic iritativ; ele se manifest sub form
de gingivite i/sau papilite localizate (fig. 13.2.).

Fig. 13.1.a. Aspectul clinic al gingivitei


hidantoinice.

Fig. 13.1.D. Aspectul clinic al unei hiperplazii gingivale inflamatorii, generalizate.

Fig. 13.2. Gingivit


localizat.

238

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Muchiile tioase de la nivelul leziunilor carioase, aflate n contact cu parodoniul


marginal, reprezint spine iritative cronice care vor determina lezarea epiteliului gingival,
gingivoragii i hipertrofii gingivale.
Restaurrile coronare, indiferent de tehnica prin care au fost realizate (direct,
semidirect sau indirect) trebuie s respecte i s protejeze integritatea gingiei. Poziionarea
ideal a marginilor restaurrilor este, din punct de vedere parodontal, supragingival.
Plasarea subgingival a restaurrilor din regiunea frontal a arcadelor dentare, din
considerente de ordin estetic, trebuie s se fac cu respectarea urmtoarelor amendamente:
- marginile subgingival s fie ct se poate de subiri;
- extinderea nwginilor subgingivale, la nivelul anului gingival, s nu depeasc 0,5 mm;
- marginea restaurrii s urmreasc cu fidelitate conturul cervical al dintelui;
- poriunea subgingival a restaurrii s fie perfect finisat i lustruit, pentru a mpiedica
retenia de plac microbian.
Toate spinele iritative de la nivelul parodoniului marginal (leziuni sau restaurri
coronare) determin inflamaii gingivale care nu vor ceda prin chiuretaj gingival,
remiterea fenomenelor fiind determinat de un tratament restaurator corect executat.
n cazul fracturilor coronare, plasarea supragingival a viitoarei restaurri se poate realiza
prin extruzarea pe cale ortodontic a rdcinii sau prin practicarea unei gingivectomii i/sau
gingivoplastii, sau a unei operaii cu lambou i osteotomie.
Intervenia chirurgical trebuie s intereseze i dinii vecini, pentru ca reconturarea
marginilor gingivale s respecte normele estetice.
Erupia forat a poriunii radiculare (n cazul unei fracturi coronare totale) se realizeaz
prin traciune ortodontic aplicat n direcie ocluzal, n timp ce fibrele esutului conjunctiv
supracrestal sunt supuse fibrotomiei; fbrotomia previne erupia concomitent a dintelui
mpreun cu osul alveolar (fig. 13.3.).

Fig. 13.3. Reprezentarea schematic a


erupiei forate, n cazul unei fracturi
coronare.

Prin acest procedeu, att gingia vestibular, ct i papila interdentar nu vor suferi
modificri de poziie care ar putea genera aspecte inestetice.
Aceeai conduit terapeutic este perfect valabil i n cazul dinilor singulari
incomplet erupi (cu coroane clinice scurte), ce urmeaz s fie restaurai, sau viitori stlpi
de punte.

13.1.3. Coroane clinice scurte


n timpul erupiei normale, dintele erupe coronar, n timp ce gingia migreaz apical;
cnd migrarea apical este insuficient, marginea gingival apare hiperplaziat.
239

A N C A VLCEANU

Clinic, coroanele dentare apar mai scurte, marginea gingival situndu-se uneori,
chiar la jumtatea nlimii smalului. Coroanele clinice scurte pot sau nu s fie asociate
cu un zmbet gingival (linie labial nalt n timpul sursului).
Exist dou tipuri distincte de erupie pasiv alterat; n ambele cazuri, marginea
gingival este situat coronar, dar difer poziia crestei alveolare:
1. Creasta alveolar se situeaz la nivel normal, la aproximativ 2 mm apical de
jonciunea amelo-cementar;
2. Creasta alveolar se situeaz chiar la nivelul jonciunii, sau coronar de jonciunea
amelo-cementar.
Abordarea chirurgical se va face n funcie de nivelul crestei alveolare fa de
jonciunea amelo-cementar.
13.1.4. Tratamentul hiperplaziilor gingivale
Tratamentul hiperplaziilor gingivale cuprinde urmtoarele etape:
- terapie parodontal iniial i de meninere - urmrete controlul plcii
microbiene" i se realizeaz prin: igienizare profesional, detartraj supra- i subgingival,
chiuretaj subgingival, cu netezirea suprafeelor radiculare i instruirea/urmrirea pacientului
pentru deprinderea unei igiene corecte. Dac defectele persist, se indic reducerea lor
chirurgical;
- gingivectomia sau gingivoplastia - este indicat n hiperplaziile gingivale
asociate cu factori locali iritativi, sau cu tratamente medicamentoase; dup ndeprtarea
spinei iritative (carii, obturaii) sau dup ntreruperea medicaiei, esutul gingival n exces se
ndeprteaz. Aceleai procedee chirurgicale se aplic i n cazul erupiilor dentare pasive
incomplete (fig. 13.4.);

240

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 13.5. Reprezentarea schematic a tehnicii cu lambou repoziionat


apical, n scopul alungirii coroanelor clinice.

- lambou repoziionat apical cu osteotomie - se indic n cazul alterrilor de


erupie pasiv ale dinilor (coroane clinice scurte - fig. 13.5.); dac creasta alveolar se
situeaz la nivelul sau coronar de jonciunea amelo-cementar, este necesar i practicarea
osteotomiei, pentru a obine o relaie fiziologic normal ntre dinte i os, i un aspect
estetic adecvat.

13.2. RECESII GINGIVALE


13.2.1. Aspecte clinice
n etiologia recesiilor gingivale sunt implicai urmtorii factori:
- abrazia produs printr-o tehnic de periaj traumatizant (micri orizontale, perii
de dini dure, n asociere sau nu, cu o structur dentar neadecvat);
- utilizarea zilnic a pastelor de dini cu proprieti de albire (din cauza compoziiei
pastelor, se produce un cumul de factori: abraziv i eroziv);
- boala parodontal i abcesele parodontale (determin distracia ataamentului
gingival);
- trauma ocluzal parodontal (prin suprapunerea ocluziei traumatice peste
afectarea parodontal);
- prezena unor frenuri i/sau bride cu inserie joas, la nivelul gingiei ataate.
Aspectul clinic al recesiilor gingivale const n retracia progresiv a gingiei de
la nivelul coletului vestibular al dintelui, evideniind jonciunea cemento-amelar
(fig. 13.6.b.c); uneori, iniial, poate aprea aa-numita fisur Stillman (fig. 13.6.a). Suprafaa
dezgolit a rdcinii poate fi extrem de sensibil la excitani termici, mecanici i chimici,
motiv pentru care, bolnavul evit periajul n zona respectiv, ceea ce va determina retenia
de plac i implicit, apariia inflamaiei (inflamaie secundar).
241

A N C A VLCEANU

Fig. 13.6. a - Fisur Stillman la 2 . 1 ;


b - reces gingival la 2.3; c - reces adnc,
cu dezgolirea rdcinii pn la nivelul
mucoasei mobile i inflamaie marginal
secundar.

Recesiile gingivale se pot clasifica, dup Miller, n funcie de aspectul lor


morfologic, n patru clase (fig. 13.7.):
1. Clasa I - recesii care nu se extind pn la jonciunea muco-gingival i nu prezint
defecte osoase sau gingivale n zona interdentar. Clinic, defectul gingival poate avea
aspect plat i lat, sau plat i ngust; prognosticul postoperator este foarte bun;
2. Clasa a Il-a - recesii care se extind sau afecteaz jonciunea muco-gingival, dar
nu prezint defecte osoase sau gingivale interdentare. Aspectul clinic poate fi sub forma
unui defect gingival profund i lat, sau profund i ngust, iar prognosticul postoperator
este bun.
3. Casa a IlI-a - recesii care se extind sau afecteaz jonciunea muco-gingival i
care prezint defecte osoase i/sau gingivale interdentare sau dini malpoziionai. n
aceste situaii, esutul interdentar este parial pierdut, iar acoperirea complet a rdcinii
nu este posibil;
4. Clasa a IV-a - recesii care se extind apical de jonciunea muco-gingival i
prezint defecte severe de os i gingie interdentar i/sau malpoziii severe. Prognosticul
postoperator este rezervat.
242

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

13.2.2. Opiuni terapeutice


Opiunile terapeutice, n cazul recesiilor gingivale, includ urmtoarele intervenii de
chirurgie estetic parodontal: grefe gingivale libere, operaii cu lambou translatat lateral
sau repoziionat coronar i termici combinate (grefe conjunctive sau conjunctivo-epiteliale
n combinaie cu lambouri repoziionate).
Grefe gingivale libere (tehnica Miller) sunt utilizate frecvent n acoperirea rd
cinilor dentare expuse; dei rezultatele terapeutice sunt n general remarcabile, calitatea
augmentrii zonei de gingie ataat depinde de mai muli factori:
- nlimea suprafeei radiculare expuse - este de preferat ca aceasta s nu
depeasc 2-3 mm;
- limea defectului;
- poziia dintelui pe arcad i cantitatea de os alveolar, la nivel vestibular.
Zona de la nivelul creia se excizeaz grefa poart numele de sit donor, iar cea la
nivelul creia se va fixa grefa, sit receptor.
Tehnica de acoperire a recesiilor gin
givale cu grefe gingivale libere trebuie s aib
n vedere cteva aspecte:
- pregtirea zonei receptoare prin detartraj,
chiuretaj, periaj i condiionarea suprafeei radi
culare, urmat de realizarea sit-ului receptor prin
excizarea gingiei de jur-mprejurul defectului, la o
distan de cel puin 3 mm (pentru a asigura un
aport de snge suficient grefei);
- recoltarea grefei se face, de regul, de la
nivelul palatului, din zona distal a rugilor pala
tine (fig. 13.8.), avnd grij s se conserve o zon
Fig. 13.8. Recoltarea grefei libere de la
nivelul palatului.
de 1-2 mm de esut marginal (n jurul grefei);
243

A N C A VLCEANU

- succesul revitalizrii grefei depinde de calitatea contactului realizat ntre con


junctivul grefei i cel al sitului receptor;
- pentru obinerea unui contur optim al grefei, este bine (pentru nceptori, mai ales)
s se realizeze un ablon chirurgical al sit-ului receptor (zona recesului gingival), care se
va poziiona la nivelul palatului, prevenind astfel ndeprtarea unei suprafee prea extinse
de esut;
- protejarea sit-ului donor se va realiza cu un pansament hemostatic peste care se
va fixa, prin ligaturare, o plac acrilic chirurgical; o alt soluie terapeutic, care asigur
vindecarea optim a plgii palatinale, este acoperirea ei cu un ciment parodontal;
- rezultatul terapeutic depinde de realizarea unei suturi ferme a grefei la nivelul
sit-ului receptor (fig. 13.9.);

c
- postoperator, msurile de igien bucal se vor limita la cltirea gurii cu soluii pe
baz de clorhexidin, timp de 3-4 sptmni (periajul dentar ar putea deteriora grefa);
Dinii care au beneficiat de o augmentare de esut gingival prin grefe libere nu vor
putea fi utilizai ca viitori stlpi de punte dect dup un interval de minim 6 sptmni.
Avantajele metodei constau n :
- tehnica este simpl;
- asigur o rat crescut a succesului;.
244

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- pot fi acoperii mai muli dini simultan;


- tehnica poate fi utilizat i cnd nu exist o cantitate suficient de gingie keratinizat.
Dintre dezavantaje amintim:
- sunt necesare dou regiuni chirurgicale;
- dac vascularizaia este precar, se poate obine un rezultat estetic nesatisfctor
la nivelul regiunilor unde s-a realizat acoperirea rdcinilor;
- uneori apare durere la nivelul celor dou zone chirurgicale (n special la nivelul
sit-ului donor).
Cauzele unui posibil eec sunt:
- defectul este prea mare i nu poate fi acoperit n totalitate de gref;
- insuficienta stabilizare a grefei; grefele pot fi stabilizate printr-o tehnic de sutur
adecvat i prin realizarea unei presiuni la nivelul grefei timp de cinci minute.
Lamboul deplasat lateral
Utilizarea acestei tehnici chirurgicale, descris pentru prima dat de Grupe i Warren
n 1956, este condiionat de urmtorii factori:
- cantitatea de esut keratinizat adiacent sit-ului receptor;
- existena unei creste edentate adiacente;
- existena unui fren care determin traciuni excesive;
- mrimea suprafeei radiculare denudate.
In principiu, lamboul trebuie s fie de trei ori mai ntins dect suprafaa recesiei i
s acopere cel puin 3 mm de gingie vascularizat de jur-mprejurul acesteia; lamboul
trebuie, de asemenea, s fie suficient de gros pentru a reduce riscul recidivelor. Pentru
realizarea lamboului, este necesar existena unei gingii ataate, suficient de extins.
Acest procedeu terapeutic implic acoperirea defectului gingival cu un lambou
gingival pediculat, translatat n sens lateral, dintr-o zon de mucoas fixa adiacent
(dentat sau edentat), situat distal; apoi, lamboul se fixeaz ferm (prin ligaturi) de o
parte i de alta a rdcinii denudate (fig. 13.10.). ngrijirile postoperatorii sunt identice cu
cele din tehnica grefei libere.

Fig. 13.10. Reprezentare schematic a acoperirii recesiei gingivale cu lambou


deplasat lateral.
245

A N C A VLCEANU

Lamboul translatat lateral este indicat n mod deosebit n cazul recesiilor


individuale, adiacente unor regiuni edentate (fig. 13.11.); prezint avantajul existenei unei
singure zone chirurgicale i a unei bune vascularizri a lamboului. Ca dezavantaj, trebuie
menionat posibilitatea apariiei recesiilor la nivelul sit-ului donor (limitat la 1-2 dini).
Tehnica este contraindicat n cazul pungilor proximale adnci, a rdcinilor
protuberante, existena unor leziuni de uzur severe la nivel radicular i pierderi osoase
proximale avansate.

Fig. 13.11. a - Reces gingival clasa I Miller, la nivelul unui dinte acoperit cu o coroan metalo-ceramic;
b - acoperirea recesiei cu un lambou translatat lateral de la nivelul zonei distale edentate;
c - aspectul final, la 2 sptmni postoperator (dup Schmidseder).

Eecul interveniilor cu lambou translatat lateral este consecina urmtoarelor cauze:


- existena unor tensiuni la nivelul lamboului;
- lamboul este prea subire;
- ntinderea recesului este prea mare;
- stabilizarea inadecvat a lamboului, ceea ce va determina necroza acestuia.
Lambou repoziionat coronar
Lamboul repoziionat coronar reprezint o alt tehnic de chirurgie estetic
parodontal, folosit pentru acoperirea suprafeelor radiculare expuse, cu ajutorul creia
se obine acoperirea radicular ntr-un procent de 98% (dup Miller).
Reuita tratamentului depinde de existena unui lambou suficient de mare i a unei
gingii ataate (la periferia recesului) de cel puin 3 mm, care s fie suficient de elastic i
groas; dac acest lucru nu este posibil, recesia poate recidiva.
Procedeul chirurgical este precedat de condiionarea rdcinii i msurarea recesiei
de la nivelul marginii gingivale pn la jonciunea cemento-amelar; apoi, se realizeaz
un lambou cu grosime dirijat i se prepar sit-ul receptor, prin ndeprtarea stratului
epitelial (cu ajutorul unui bisturiu). Lamboul este subminat, astfel nct s fie uor de
mobilizat i se repoziioneaz coronar, unde se fixeaz prin sutur; secvenele operatorii
sunt ilustrate schematic n figura 13.12.
246

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 13.12. Lambou repoziionat coronar - prezentare schematic


a secvenelor operatorii.

Aceast tehnic, indicat la acoperirea recesiilor de clasa I Miller, poate fi uor


combinat cu alte tehnici de chirurgie plastic parodontal.
Tehnica anvelopei reprezint o alternativ terapeutic care const n plasarea unei
benzi de esut conjunctiv recoltat din palat, sub un lambou vestibular n anvelop", parial
disecat i subiat. Prepararea sitului receptor presupune nti eliminarea epiteliului
sulcular, urmat de realizarea anvelopei", lateral i apical de reces, printr-o disecie oblic
de mprire; adncimea de incizie trebuie s fie de 3-5 mm n toate direciile. Spre apical,
prepararea sit-ului receptor trebuie s se extind pn la nivelul jonciunii mucogingivale,
pentru a facilita plasarea grefei. Grefa conjunctiv se plaseaz n interiorul anvelopei"
preparate, n aa fel nct s acopere poriunea expus a rdcinii i se fixeaz prin suturi
suspendate (fig. 13.13.).

Fig. 13.13. Prezentarea schematic a tehnicii anvelopei.

247

A N C A VLCEANU

Este indicat aplicarea unei presiuni uoare, timp de 5 minute, asupra regiunii, cu
scopul de-a obine o foarte bun adaptare a grefei, att la rdcina dintelui, ct i la esutul
supraiacent.
Avantajul major al acestei tehnici const n faptul c esutul conjunctiv, care conine
informaia genetic, dicteaz tipul de epiteliu ce se va forma, iar ariile de esut donor, care
nu sunt complet acoperite de lambou, vor genera mucoas masticatorie.
Tehnica tunelizrii este indicat n cazul existenei recesiilor multiple alturate, la
nivelul crora se vor prepara anvelope" dup tehnica descris anterior, avnd grij s nu
se detaeze papilele interdentare. n acest fel, vor rezulta mai multe anvelope" care vor
comunica ntre ele mezial i distal (pe sub papile) formnd un tunel. Grefele conjunctive,
recoltate de la nivelul palatului, se vor poziiona cu blndee n interiorul tunelului i se
vor fixa (mezial i distal) cu dou suturi ntrerupte. n final, lambourile sunt repoziionate
peste grefe cu ajutorul suturilor suspendate (fig. 13.14.); pentru a obine o bun adaptare a
grefelor, este indicat aplicarea unei presiuni uoare, timp de 5 minute.

Fig. 13.14. Ilustrarea schematic a tehnicii tunelizrii.

Regenerarea tisular ghidat (RTG) pentru acoperirea recesiilor gingivale


(tehnica Pini Prato) creeaz un nou ataament care include un nou ligament periodontal,
un nou cement radicular i os; dac se folosesc membrane bioresorbabile, procedura se
realizeaz ntr-o singur edin (fig. 13.15.).
Aceast intervenie folosete o combinaie ntre lamboul cu grosime total i
lamboul cu grosime parial, care sunt repoziionate coronar peste membran. Tehnica este
indicat la recesiile cu o zon suficient de gingie ataat, deoarece lamboul trebuie
repoziionat coronar la nivelul jonciunii cement-smal.
248

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 13.15. Etapele clinice ale acoperirii recesiei gingivale de la nivelul


caninului (2.3.) prin RTG: a - imagine nainte de tratament,
b - realizarea lamboului, c - aplicarea membranei resorbabile,
d - repoziionarea coronar a lamboului, e - aspectul dup 6 luni de la
intervenie (dup Schmidseder).

13.3. DEFECTELE DE CREASTA EDENTATA


Factorii etiologici, implicai n apariia defectelor de creast edentat, sunt: boala
parodontal i cicatrizrile postoperatorii, traumatismele, extracia dinilor parodontotici,
extraciile traumatizante.
Traumatismele faciale, ca urmare a accidentelor auto, sportive sau de munc, care
se pot solda cu avulsii violente ale dinilor, genereaz depresiuni ale crestelor; dac
accidentul determin pierderea mucoasei acoperitoare i a esutului conjunctiv, refacerea
vestibulului i a gingiei este cu att mai greu de realizat.
Parodontitele rapid progresive i cele juvenile determin afectarea sever a ataa
mentului la nivelul incisivilor centrali superiori, ducnd, n cele mai multe cazuri, la
extracia dinilor.
Vindecarea postextracional sau postoperatorie (n prezena bolii parodontale) se
produce prin pierderi osoase semnificative n regiunea anterioar a arcadelor dentare, ceea
249

A N C A VLCEANU

ce ridic probleme serioase din punct de vedere estetic, n momentul protezrii zonei
respective.
Defectele de creast au fost clasificate de Seibert (1983) n:
- clasa I - pierdere de esut osos n sens vestibulo-oral, cu pstrarea unei nlimi
normale a crestei n sens apico-coronar;
- clasa a Il-a - pierdere de esut n sens vertical, cu pstrarea unei grosimi normale
n sens vestibulo-oral;
- clasa a IlI-a - pierdere de esut, att n sens vertical, ct i n sens orizontal.
Soluiile terapeutice constau n: grefe gingivale onlay", augmentarea cu esut
conjunctiv (tehnica tunelizrii), grefele de os sintetic i reconturarea dirijat.
Grefele gingivale onlay - se utilizeaz la corectarea defectelor vestibulo-linguale
i ocluzo-apicale, realiznd o augmentare cu esut moale. Tehnica reprezint, de fapt, o
adaptare a grefei gingivale libere: se recolteaz o gref de la nivelul palatului cu grosimea
egal cu adncimea defectului, care se sutureaz la nivelul zonei interesate, n prealabil
pregtit (fig. 13.16.A.).

Fig. 13.16.A. Grefa onlay n tratamentul defectului de creast edentat: a - aspect iniial,
b - imagine postoperatorie, c - aspect dup vindecare, d - aspectul final al gingiei i al PPF
(dup Perelmuter).

Dac exist o restaurare provizorie, grefa trebuie ajustat, astfel nct s se situeze
la 1-2 mm de marginea lucrrii; aceast ajustare este necesar, din cauza instalrii
edemului postoperator, avnd n vedere c orice presiune exercitat asupra grefei poate
cauza necrozarea acesteia i, n consecin, eecul interveniei.
250

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Grefe de esut conjunctiv (tehnica tunelizrii) - sunt indicate n cazul defectelor


ocluzo-apicale, vestibulo-linguale i celor papilare; tehnica este asemntoare cu cea
descris la recesiile gingivale.
Grefele de os sintetic - pot fi plasate sub corpul de punte pentru a ameliora aspectul
estetic, atunci cnd ntre corpul de punte i conturul crestei exist un spaiu vizibil
..ntunecat".
Reconturarea punctiform dirijat - are avantajul de a crea iluzia de dinte
natural. Procedeul tehnic implic urmtorii pai:
- augmentarea defectului cu esut conjunctiv;

Fig. 13.16.B. Reconturarea punctiform dirijat: a - aspect preoperator, b - aplicarea unei grefe
gingivale onlay, c - PPF provizorie cu intermediarul ovat i scurtat gingival, d - aspectul dinspre
incizal, la 3 luni dup operaie, cu conturarea papilelor interdentare, e - gingivoplastie
punctiform, realizat cu'ajutorul unei freze diamantate, pentru a accentua creasta n vederea
aplicrii unei PPF metalo-ceramic cu corp de punte ovat, f - aspectul estetic armonios, la 2 ani
dup tratament (dup Lindhe).
251

A N C A VLCEANU

- realizarea unei depresiuni de form parabolic cu ajutorul unei freze diamantate


la turaie mic; dimensiunea frezei trebuie s corespund dintelui ce urmeaz s fie plasat
n locul respectiv. Aceast manoper se efectueaz dup 6-8 sptmni de la maturarea
esutului conjunctiv;
- realizarea unei restaurri provizorii care s realizeze un contact intim (corp de
punte ovat) cu depresiunea creat, favoriznd n acest fel epitelizarea de jur-mprejurul
ariei interesate (epitelizarea se produce n 3-4 sptmni);
- lucrarea protetic final va crea aparena unui dinte i a unui sulcus natural; n
acest caz, igienizarea la nivelul corpuluui de punte se realizeaz cu ajutorul mtsii
dentare.
Este necesar s specificm c aceste procedee necesit de obicei dou, sau chiar mai
multe intervenii chirurgicale pn s se obin aspectul estetic dorit (fig. 13.16.B.).

13.4. CONTUR GINGIVAL PLAT


Conturul gingival plat se caracterizeaz prin retracia papilelor interdentare de la
nivelul ambrazurilor cervicale i apariia "triunghiurilor negre". Cea mai frecvent cauz
care determin retracia gingiei interdentare este boala parodontal (pierderea suportului
periodontal); alturi de aceasta, mai contribuie, existena unei morfologii coronare
anormale, restaurrile protetice cu contururi inadecvate, procesele de vindecare
consecutive chirurgiei parodontale i periajul dentar traumatic.
Tehnica conservrii papilei interdentare
Tehnicile chirurgicale tradiionale de eliminare a pungilor parodontale genereaz
aspecte inestetice la nivelul compoziiei dento-faciale caracterizate prin retracia papilelor
interdentare i alungirea coroanelor clinice a dinilor. Pentru a evita aceste neajunsuri fr
a face nici un fel de compromis n ceea ce privete evidarea coninutului patologic de la
nivelul pungilor, s-a imaginat o tehnic chirurgical de conservare a papilei interdentare;
aceast tehnic reprezint alternativa ideal n cazul defectelor osoase din regiunea
frontal a arcadelor dentare. Procedeul asigur un acces adecvat la nivelul defectelor
adnci permind n acelai timp conservarea poziiei gingiei marginale. Tehnica poate fi
utilizat i n asociere cu regenerarea tisular sau grefa osoas.
Tehnica const n realizarea unor lambouri vestibulare sau orale care s includ n
conturul lor ntreaga mas de esut interproximal (fig.13.17.); prin rsfrngerea
lambourilor se asigur o expunere perfect a pungilor, ceea ce faciliteaz debridarea lor n
totalitate. Prin includerea esutului papilar n conturul lambourilor, retracia postoperatorie
este minim, iar nlimea esutului interproximal este mulumitoare. n acest caz,
chirurgia parodontal poate satisface i cerinele estetice ale pacienilor.
n 1998, Nordland i Tarnow au propus o clasificare a defectelor de papil
interdentar adiacente structurilor dentare naturale; aceast clasificare se bazeaz pe trei
252

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 13.17. Reprezentarea schematic a tehnicii operatorii


de conservare a papilei interdentare.

Normal

Class I

Class II

Class III

Fig. 13.18. Poziia normal a papilei interdentare i clasificarea


defectelor de papil (dup Nordland i Tarnow).

repere anatomice: punctul de contact interdentar, poziia n sens apical a jonciunii


cemento-amelare la nivelul feei vestibulare i poziia coronar a jonciunii cementoamelare la nivelul suprafeei proximale (fig. 13.18.).
n mod normal, papila interdentar ocup ntregul spaiu de la nivelul ambrazurii
cervicale, apical de punctul (suprafaa) de contact interdentar; fa de aceast situaie, se
descriu urmtoarele aspecte inestetice:
- clasa I - vrful papilei interdentare este localizat ntre punctul de contact
mrerdentar i jonciunea cemento-amelar de la nivelul suprafeei proximale;
253

A N C A VLCEANU

- clasa a Il-a - vrful papilei interdentare este localizat la nivelul sau apical de
nivelul jonciunii cemento-amelare de pe suprafaa proximal, dar coronar fa de
jonciunea cemento-amelar de pe faa vestibular;
- clasa a IlI-a - vrful papilei interdentare este localizat la nivelul sau apical de
jonciunea cemento-amelar de pe faa vestibular a dintelui.
Procedeele de chirurgie estetic parodontal destinate reconstruciei papilelor
interdentare sunt numeroase, dar pn n momentul de fa nu s-au publicat date cu privire
la evoluia n timp a rezultatelor postoperatorii.
Tehnica grefei pediculate pentru reconstrucia papilei interdentare
Aceast tehnic presupune refacerea papilei interdentare cu ajutorul grefelor
pediculate rezultate prin decolarea unor lambouri gingivale de la nivelul zonelor
interdentare palatinale, corespunztoare defectelor, care sunt poziionate i suturate
vestibular, genernd n acest fel un esut gingival interdentar nou n regiunea vestibular a
ambrazurilor cervicale (fig. 13.19.).

Fig. 13.19. Prezentarea schematic a reconstruciei de papil prin tehnica grefei pediculate.

Tehnica repoziionrii coronare a papilei cu ajutorul grefelor semilunare


libere
Repoziionarea coronar a papilei interdentare se obine prin realizarea unei incizii
semilunare n mucoasa vestibular, deasupra papilei interesate, decolarea acesteia i plasarea
la acest nivel a unei grefe conjunctive recoltate din palat (fig. 13.20.).
Tehnica anvelopei pentru reconstrucia papilei interdentare
Reconstrucia papilei vestibulare se poate realiza i prin crearea unor anvelope" la
nivelul papilelor interdentare i introducerea n interiorul lor a unor grefe conjunctive
recoltate din zona tuberozitii maxilare; grefele sunt fixate prin suturarea acestora
mpreun cu afrontarea celor dou lambouri papilare (fig. 13.21.).
254

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 13.20. Ilustrarea schematic a tehnicii de repoziionare coronar a papilei


interdentare, cu ajutorai grefelor conjunctive libere.

Fig. 13.21. Schema reconstruciei papilei interdentare prin tehnica anvelopei".

13.5. MIGRRI DENTARE


Migrrile dentare, consecutive bolii parodontale, se datoreaz creterii mobilitii
dinilor ca urmare a pierderii progresive a ataamentului. La aceasta, se adaug trauma
ocluzal parodontal, care prin accelerarea proceselor osteoclastice determin diminuarea
cantitativ a osului alveolar i distracia ligamentelor parodontale (fig. 13.22.).

Fig. 13.22. Afectarea parodontal i


ocluzia traumatic genereaz mobi
litate dentar i migrarea dinilor.

255

A N C A VLCEANU

Indicaia terapeutic const n terapie iniial, lefuiri selective pentru a desfiina


interferenele ocluzale, intervenii de chirurgie parodontal, terapie ortodontic fix pentru
readucerea dinilor ntr-o poziie corect (sau extracia celor irecuperabili), urmat
de chirurgie plastic parodontal i, n final, imobilizarea dinilor cu ajutorul pro
tezelor fixe.

13.6. FRENURI I BRIDE VIZIBILE


N TIMPUL SURSULUI
Uneori, la pacienii cu linie labial nalt, n timpul sursului este expus nu numai
o nlime exagerat de gingie ataat, dar i inseria frenului buzei superioare sau a unor
bride laterale, care amplific aspectul inestetic al zmbetului (fig. 13.23.).
Pe lng componena estetic, trenurile i bridele cu inserie joas, prin traciunea
permanent pe care o exercit asupra gingiei marginale, favorizeaz retracia papilelor
interdentare i apariia recesiilor gingivale. Din aceast cauz, este indicat tratamentul
chirurgical prin freno- sau frenectomie, respectiv, fibrotomie.
Prin frenotomie, poziia de inserie a frenului este modificat cu civa milimetri, la
nivelul mucoasei alveolare (fig. 13.24.), prevenind, astfel, complicaiile muco-gingivale.
n situaiile n care este necesar o alungire a coroanei clinice la unul sau mai muli
dini, sau cnd pe lng fren exist i bride cu inserie joas, frenotomia se poate combina
cu gingivectomie i/sau cu fibrotomie.

Fig. 13.23. Linia labial nalt favorizeaz expunerea inseriei


frenului n timpul sursului, cu repercusiuni asupra esteticii
zmbetului.
256

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 13.24. Ilustrarea clinic a frenotomiei Edward's: a - aspect iniial, b - incizie n V la nivelul
inseriei frenului, c - ndeprtarea frenului, d - incizii orizontale i verticale la nivelul
periostului, e - aplicarea firelor de sutur, f- aspectul dup o lun (dup Lindhe).

257

14
IMPACTUL ESTETIC AL
ANOMALIILOR DE OCLUZIE
In cadrul medicinei dentare moderne, terapia ortodontic reprezint unul dintre
pilonii de baz ai reabilitrii estetice i funcionale; de aceea, medicul dentist trebuie s
aib capacitatea de a identifica situaiile n care se impune un tratament ortodontic i,
eventual, de a realiza manopere ortodontice simple. Cazurile complexe vor rmne ns,
de competena medicului specialist ortodont.
Muli pacieni au preri preconcepute n legtur cu utilitatea unui tratament
ortodontic la vrsta maturitii; medicul este dator s le explice beneficiile pe termen lung,
ale tratamentului ortodontic.
Reuita unui tratament ortodontic depinde, n mare msur, de felul n care medicul
tie s-i contientizeze pacientul astfel nct, o dat demarate procedurile terapeutice, s
obin cooperarea deplin a acestuia.

14.1. Generaliti
Decizia de a include terapia ortodontic n planul de tratament al unei reabilitri
estetice se bazeaz pe urmtoarele argumente:
- creterea eficienei masticatorii prin realizarea unor relaii ocluzale i a unei
intercuspidri corecte;
- protecia parodontal - axul de implantare al dinilor sub un unghi corect reduce
riscul traumei ocluzale;
- aliniamentul corect al dinilor elimin impactul alimentar, permind autocurirea
i igienizarea eficient;
- protecia ATM;
- libertatea morfo-funcional a muchilor orofaciali pentru o fonaie bun;
- mbuntirea aspectului estetic.
259

A N C A VLCEANU

Pentru a obine o bun cooperare a pacientului, este indicat ca aspectele eseniale ale
terapiei ortodontice s fie analizate i discutate cu acesta:
- debutul tratamentului ortodontic este condiionat de absena interferenelor
ocluzale; atunci cnd acestea exist, fie vor fi desfiinate prin lefuiri selective (cnd este
posibil din punct de vedere funcional i estetic), fie se va realiza o uoar cretere a DVO,
cu ajutorul terapiei protetice fixe sau mobilizabile;
- naintea nceperii unui tratament ortodontic, pacientul trebuie informat asupra
posibilelor modificri ale aspectului su, consecutive tratamentului, mai ales, atunci cnd
se pune problema chirurgiei ortognate;
- terapia ortodontic se bazeaz pe principiul stabilitii ocluzale - n general, este
necesar o expansiune mai mare a arcului dentar, deoarece, de regul, tendina dinilor este
de a reveni la stadiul iniial de nghesuire, o dat cu eliminarea conteniei; n cazul dinilor
rotai, corectarea se va face dincolo de poziia optim, la fel i n cazul ocluziilor adnci i
al malocluziilor de clasa a LII-a, datorit aceleiai tendine de a reveni la poziia iniial.
- la adult, tratamentul ortodontic are efecte mici asupra creterii faciale - amprenta
facial a pacientului trebuie acceptat drept rama (cadrul) n care trebuie s se ncadreze
micarea dinilor.
La adultul tnr, la care creterea a ncetat, chiar dac sunt posibile anumite
schimbri ortognatice la nivelul maxilarului n proces de maturizare i modificri locale
ale proceselor alveolare i ale buzelor, schimbrile de fizionomie sunt rezultatul
procesului de cretere i nu al tratamentului. De aceea, este un lucru esenial ca medicul
s aib experiena i capacitatea de a prevedea creterea facial la un pacient n curs de
maturizare sau s trimit pacientul la un consult ortodontic. Previziunile se bazeaz pe
trsturile curente ale feei i ale arcului dentar, corelate cu probabilitile statistice; rasa,
sexul i tendinele familiale sunt, de asemenea, factori importani.
- arcul dentar mandibular constituie cel mai bun punct de plecare n stabilirea
diagnosticului i elaborarea planului de tratament. Acest lucru se refer, n principal, la
interveniile terapiei fixe efectuate de un ortodont. Arcul mandibular indic doar
modificrile superficiale de cretere dup vrsta de 9, 10 ani i se supune mai puin
interveniilor mecano-terapeutice dect maxilarul; de aceea, tratamentul trebuie astfel
stabilit nct maxilarul s se conformeze rezultatului terapeutic care poate fi obinut la
mandibul. Fac excepie, de la aceast regul, malocluziile clasa a Ill-a Angle, la care limitrile,
n tratamentul maxilarului, in de diagnosticul primar i prioritile tratamentului.
Este esenial identificarea i compararea alternativelor terapeutice n timpul
evalurii diagnosticului, astfel nct s se recurg la procedura cea mai potrivit.

14.2. CLASIFICAREA ANOMALIILOR DENTARE


Malocluzii clasa I xAngle - cuprind toate anomaliile dento-maxilare n care exist un
raport neutral la nivel sagital, ntre molarii de ase ani, maxilari i mandibulari:
260

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

- anomalii dentare (de numr, form, poziie);


- ocluzii frontale deschise;
- incongruene dento-maxilare cu nghesuire.
Malocluzii clasa a Il-a Angle - cuprind toate anomaliile dento-maxilare n care
raportul molar este distalizat:
- ocluzii adnci acoperite;
- compresii de maxilar.
Malocluzii clasa a Ill-a Angle - cuprind toate anomaliile dento-maxilare n care
raportul molar este mezializat:
- prognatism sau pseudoprognatism mandibular.
In ceea ce privete contactele ocluzale pe care le realizeaz dinii frontali, conform
Institutului Britanic de Standarde, se descriu urmtoarele clase:
- clasa I - marginea incizal a incisivilor inferiori ia contact cu zona supracingular
a incisivilor superiori;
- clasa a Il-a - marginea incizal a incisivilor inferiori oclude posterior de
eingulumul incisivilor superiori; acetia pot s aib o poziie vestibularizat (cl. a Il-a
subdiviziunea 1), sau palatinizat (cl. a Il-a subdiviziunea 2);
- clasa a IlI-a - marginea incizal a incisivilor inferiori oclude anterior de zona
infracingular a superiorilor (ocluzia frontal inversat).

14.3. REPERE DE DIAGNOSTIC


Malocluziile sunt rezultatul dizarmoniilor sistemului osos dento-alveolar sau ale
musculaturii, sau o combinaie a acestor componente; modalitatea terapeutic este dictat,
cel mai adesea, de cauza care a produs anomalia.
Pentru stabilirea diagnosticului diferenial, examinarea mandibulei i a maxilarului
trebuie s se fac att separat, ct i n ocluzie.
Ca regul general, medicul trebuie s examineze fiecare caz pe baza propriilor sale
date i s stabileasc un plan de tratament n concordan cu acestea.

Examenul facial/estetic din fa i profil


Examinarea din fa i profil a pacientului ne poate furniza informaii preioase n
legtur cu existena unei anomalii dento-faciale (vezi capitolele Estetica zmbetului" i
..Etape terapeutice n estetica dentar"); la aceasta se adaug examenul teleradiografic de
profil care va preciza caracterul normo-, hiper- sau hipodivergent al pacientului, prin
valoarea unghiului dintre orizontala de la planul Frackfurt i baza mandibulei (acest unghi
are, la normodivergeni, o valoare cuprins ntre 210 i 290).
261

ANCAVLCEANU

Evaluarea componentelor scheletale


Malocluzia poate fi cauzat de interrelaionarea oaselor feei?
O mandibul mic sau un maxilar mare pot fi cauza protruziei de clasa a Il-a sau a IlI-a.
sau este cauzat de componente dentare sau musculare?
Protruzia bimaxilar clasa I Angle se ntlnete frecvent la anumite rase (australoid,
negroid sau mongoloid) i trebuie evaluat pe baza normelor de ras i a preferinelor
pacientului, nu pe baza noiunii preconcepute, a medicului, despre un profil ideal
ortognatic.
Numeroase protruzii bimaxilare clasa I pot fi tratate cu metode ortodontice, dar, dac
este vorba de o supraacoperire accentuat, este mai indicat terapia chirurgical.
Malocluziile clasa a Il-a Angle pot fi rezolvate cu succes pe cale ortodontic;
oricum, medicul trebuie s aib grij, cnd trateaz astfel de cazuri, ca etajul mijlociu al
feei sau brbia s nu devin dominante (prea proeminente) pe parcursul stabilirii unei
corecii dentare.
Ca regul general, relaiile de clasa a IlI-a, care permit dinilor s vin n contact
cap la cap cnd mandibula este plasat n poziia ei cea mai retrudat, pot fi tratate prin
metode ortodontice convenionale; n timpul evalurii cazului, trebuie luat n considerare
aspectul facial final, previzibil. Cazurile mai severe de relaionare clasa a IlI-a Angle
necesit, adesea, o abordare combinat: chirurgical i ortognatic.

Evaluarea componentelor dentare


Existena tremelor sau a nghesuirilor dentare este expresia unei incongruene dentoalveolare: dinii pot fi prea mari sau prea mici n raport cu osul bazai. n aceste cazuri, sunt
excluse din start alte cauze, cum ar fi pierderea prematur a dentiiei de lapte cu
meziopoziia generalizat a dinilor laterali.
n situaiile n care se constat absena unor dini de pe arcade, trebuie evaluate
urmtoarele aspecte:
- lipsa dinilor este de etiologie traumatic;
- este vorba de o absen congenital a unui dinte;
- prezena zonelor edentate vechi a determinat prbuirea ocluziei;
- existena nghesuirilor dentare sau a dinilor basculai a determinat afectarea
parodontal a acestora.
Evaluarea componentelor musculare
Exist numeroase persoane la care se observ c traiectoria mandibulei este deviat
n cursul micrilor de nchidere sau lateralitate; problema, care se pune, este dac
interferenele dentare sunt cele care determin aceste deviaii, sau dac existena unui
asincronism n contracia fasciculelor musculare este rspunztoare de producerea acestor
deviaii.
262

ESTETICA N MEDICINA DENTARA

n unele cazuri, obiceiurile vicioase ale pacienilor sunt cele care stau la baza unei
anomalii, de aceea, depistarea i tratarea lor sunt obligatorii pentru obinerea unor rezultate
terapeutice bune.
Evaluarea arcului mandibular
Dimensiunile arcului mandibular trebuie evaluate din perspectiva modificrilor de
cretere pe care acesta le va suferi; astfel, trebuie s apreciem dac mandibula
neexpansionat va permite alinierea dinilor, sau dac este nevoie de spaiu pentru a putea
realiza o aliniere corespunztoare a acestora.
Exist situaii n care spaiul necesar se poate obine prin ameloplastia smalului
interdentar sau prin efectuarea unor extracii n scop ortodonatic.
Evaluarea arcului maxilar i a relaiilor sale cu arcul mandibular
Aceast evaluare se face pe baza necesitilor de spaiu, care pot sau nu s fie
asemntoare.
Lund ca punct de referin molarii de minte inferiori, se pune problema dac,
pentru a obine un raport molar clasa I Angle, este sau nu necesar deplasarea molarilor
de minte superiori. Considernd incisivii mandibulari drept ghid, trebuie s apreciem ce
micri anteroposterioare sau verticale sunt necesare pentru a ameliora situaia raporturilor
ocluzale.
Examinarea modelelor de studiu
Analiza modelelor de studiu poate preciza unele aspecte care au trecut neobservate
pe parcursul evalurilor clinice.
Asimetria arcadei, evident de multe ori nc de la examenul facial din norm
rrontal, se poate cuantifica prin plasarea unei rigle standard transparente pe modelul de
studiu al maxilarului; rigla este util i pentru depistarea unor deplasri dentare (fig. 14.1.).

F i g . 14.1. Plcua standard


ransparent, poziionat peste
modelul maxilar.

Analiza spaiului existent la nivelul arcadelor este necesar, deoarece malpoziiile


dinilor sunt adesea rezultatul lipsei acestuia; analiza are la baz diferena ntre lungimea
263

A N C A VLCEANU

arcadei i suma limii mezio-distale a tuturor dinilor, msurat n dreptul punctelor de


contact. Dac suma limii dinilor este mai mare dect lungimea arcadei, ne aflm n faa
unei incongruene dento-maxilare cu nghesuiri.
Analiza dimensiunii dinilor (analiza lui Bolton) se realizeaz prin msurarea
diametrului mezio-distal al fiecrui dinte permanent; se utilizeaz, apoi, un tabel cu valori
standard (tabel 14.1.), pentru compararea sumei dimensiunilor frontalilor superiori cu cea
a inferiorilor i suma total a dinilor superiori i inferiori (exceptnd molarii secunzi i
de minte). O discordan mai mic de 1,5 mm este considerat nesemnificativ; una mai
mare, exprim necesitatea instituirii unui tratament.
Tabel 1 4 . 1 . A n a l i z a lui B o l t o n

Suma3 3
maxilar
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
:

Suma 3-3
mandibular
30.9
31.7
32.4
33.2
34.0
34.7
35.5
36.3
37.1
37.8
38.6
39.4
40.1
40.9
41.7
42.5

Suma 6-6
maxilar
86
88
90
92
94
96
98
100
102
104
106
108
110

Suma 6-6
mandibular
78.5
80.3
82.1
84.0
85.8
87.6
89.5
91.3
93.1
95.0
96.8
98.6
100.4

Indicele Pont constituie o metod de apreciere a anomaliilor n plan transversal,


care se bazeaz pe raportul existent ntre suma incisivilor i distana n sens transversal
ntre primii premolari i ntre primii molari permaneni (valori normale 28/35 mm) (fig. 14.2.).

Fig. 14.2. Punctele de reper


pentru determinarea indicelui
Pont.
264

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Lungimea arcului anterior al arcadelor (Lo) - aceast lungime se apreciaz dup


Reichebach, n funcie de suma incisivilor (SI) - tabel 14.2.
Tabel 14.2. Relaia dintre Lo
i SI (dup Reichebach )
73

Si

Lo

27

16

28

16.5

29

17

30

17.5

31

18

32

18.5

33

19

34

19.5

35

20

36

21

1 4 . 4 . CONSIDERAII ESTETICE I TERAPEUTICE


14.4.1.

Incongruena dento-alveolar cu nghesuire

Este urmarea discordanei existente ntre mrimea dinilor i cea a arcadelor dentare:
dini mari pe arcade mici (ereditate ncruciat).
Deficitul estetic implic urmtoarele aspecte: linie incisiv cu aspect neregulat, dini
nghesuii, rotai, cu suprafee de contact atipice i situate la nlimi diferite, axe dentare
orientate haotic, contur gingival asimetric i coridorul bucal modificat.
nghesuirile dentare favorizeaz retenia plcii microbiene, iar n lipsa unei igiene
adecvate, pacienii cu nghesuiri dentare vor prezenta numeroase leziuni carioase sau
restaurri, mai mult sau mai puin reuite. n plus, ambrazurile cervicale de dimensiuni
mici, aproape inexistente uneori, determin strangularea papilelor interdentare care se vor
hipertrofia.
Aspectul estetic este compromis, pe de-o parte, din cauza nghesuirilor dentare, care
imprim compoziiei un aspect dezordonat, iar pe de alt parte, din cauza asocierii
fenomenelor inflamatorii de la nivelul parodoniului marginal.
Tratamentul trebuie s se adreseze, n primul rnd, afeciunilor parodontale; se va
efectua o edin de igienizare riguroas i i se va explica pacientului necesitatea de a-i
peria cu regularitate dinii, utiliznd, n acelai timp, i mijloace suplimentare de igien
(fir de mtase, periue de dini monotuf). Tratamentul ortodontic propriu-zis vizeaz
extracii n scop ortondotic i alinierea dinilor pe arcad.
265

A N C A VLCEANU

14.4.2. Macrodontia
Se datoreaz existenei unor dini ale cror coroane clinice au dimensiuni mai mari
dect cele normale. Modificrile clinice i tratamentul sunt aceleai cu cele din
incongruena dento-alveolar cu nghesuire.

14.4.3. Microdontia
Incongruena dento-maxilar cu spaiere se caracterizeaz, clinic, prin absena
contactelor interdentare datorit existenei unor dini mici; diagnosticul este confirmat prin
msurarea dinilor pe modelele de studiu.
Diagnosticul diferenial se face cu spaierea dinilor, datorit unei macroglosii,
situaie n care pe marginile limbii se poate observa amprenta dinilor.
Dezechilibrul estetic, pe care l produc dinii rari", este semnificativ i const n
conotaia unor fore segregative pe care le imprim compoziiei dentare existena spaiilor
negre"; aspectul inestetic este mai evident cnd microdontia se asociaz cu o linie labial nalt.
Tratamentul revine, n principal, medicului dentist i, n mai mic msur,
specialistului ortodont; pentru nchiderea spaiilor interdentare, soluia tearapeutic ideal
o reprezint aplicarea unor faete ceramice. Un punct important al terapiei restauratoare l
reprezint analiza ocluziei i eliminarea interferenelor dentare ce pot periclita rezultatul
tratamentului.

14.4.4. Anodonia incisivilor laterali superiori


Este forma cea mai frecvent de anodonie i se manifest clinic sub forma unei
treme sau edentaii, n funcie de mrimea spaiului existent. Diagnosticul de certitudine
se pune pe baza examenului radiologie.
De cele mai multe ori, dinii vecini migreaz; aceast deplasare poate s se realizeze
prin basculare sau prin micare corporal. Din cauza deplasrii dinilor vecini,
dezechilibrul estetic se amplific prin apariia unei linii mediane deviate spre spaiul
edentat i/sau prezena caninului pe o poziie mezializat. Prin morfologia sa, caninul va
imprima compoziiei dentare o not agresiv.
Dac anodonia este bilateral, tratamentul estetic const n transformarea caninilor
n incisivi laterali" prin reconturarea coroanelor clinice i aplicarea unor faete ceramice;
n cazul n care caninii sunt prea voluminoi, este indicat acoperirea lor cu coroane de
nveli estetice. Tratamentul protetic trebuie ntotdeauna precedat de tratament ortodontic,
pentru ndreptarea dinilor basculai, astfel nct coroana acestora s fie poziionat
deasupra apexului; acest fapt asigur stabilitatea rezultatului obinut. ncercrile de a
corecta un dinte deplasat meziodistal, cu o restaurare disproporionat, creeaz nu numai
un aspect estetic nenatural, dar i complicaii parodontale.
Anodoniile unilaterale, complicate cu devieri ale liniei mediane, necesit mai nti
tratament ortodontic, iar dup corectarea poziiei dinilor, tratamentul restaurator este bine
266

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

s se fac printr-o protez supraimplantar (soluia cea mai conservatoare). O alt opiune
terapeutic const n aplicarea unei puni adezive (dac ocluzia este favorabil).
14.4.5. Dini supranumerari
Dinii supranumerari, de tipul mesiodens-ului, trebuie extrai. n cazul dentiiei
primare i mixte, extracia dinilor supranumerari poate fi urmat de erupia normal a
dinilor permaneni, nemaifiind necesar tratamentul ortodontic. n cazul dentiiei per
manente, terapia ortodontic rezolv problemele de ordin estetic.
14.4.6. Diastema
Se caracterizeaz prin prezena unui spaiu ntre cei doi incisivi centrali, care, de
multe ori, personalizeaz compoziia dentar.
Cele mai frecvente cauze ale diastemei sunt: frenul buzei superioare mai dezvoltat
: :nai lat i/sau lipsa congenital a incisivilor laterali (fig. 14.3.), dini supranumerari,
coroane clinice mici.
;

Fig. 14.3. Diastema generat de anodonia de incisiv lateral i prezena unui fren labial fibros,
cu inserie joas.

Uneori, examinarea frenului buzei superioare evideniaz o uoar ischemie a mucoasei


palatine ntre incisivii centrali, ceea ce va confirma existena unui fren lat sau inseria vicioas
a acestuia; examenul radiografie relev existena unui sept n form de spad.
Dinii supranumerari i lipsa congenital a incisivilor laterali vor fi confirmate
radiologie, iar microdontia, prin msurtori.
Diastema interincisiv poate fi parte a procesului normal de cretere: coroanele mari
ale incisivilor laterali i caninilor n curs de dezvoltare (dar care nu au erupt nc) mping
rdcinile incisivilor centrali spre mezial, unul ctre cellalt, avnd ca efect erupia
coroanelor incisivilor centrali cu o nclinaie distal, nsoit de diastema.
Tratamentul diastemei este diferit, n funcie de cauza care a determinat-o.
Terapia ortodontic fix i tehnicile de faetare a dinilor reprezint soluiile
terapeutice cele mai frecvent utilizate.
267

A N C A VLCEANU

n prezena unui fren fibros, cu inserie joas, este indicat frenectomia sau frenotomia,
care este bine s fie urmat de contenie ortodontic, pentru a preveni recidiva diastemei.
Dac diastema este determinat ca parte a procesului normal de cretere, se impune
supravegherea pacienilor pn cnd incisivii laterali i caninii erup. n multe situaii,
diastema se va nchide pe parcursul procesului normal de erupie

14.4.7. Dini rotai


5

Atunci cnd exist bree pe arcad, dinii nu numai c migreaz meziodistal, dar se
produce i o rotaie a acestora, cu modificarea raportului lungime/lime a coroanelor
clinice; prima opiune terapeutic const n terapie ortodontic fix.
Din perspectiv estetic, un dinte rotat, situat n regiunea frontal a arcadelor
dentare, dei reprezint o for segregativ, dac restul compoziiei dentare este
echilibrat, iar dintele n cauz are o cromatic nemodificat, poate fi perceput de pacient
ca un element de originalitate.
Dac, datorit poziiei rotate i absenei contactelor interdentare consecutive, apar
manifestri parodontale (ca o consecin a impactului alimentar asupra papilelor
neprotejate), se impune asocierea terapiei ortodontice cu chirurgia parodontal.

14.4.8. Extruzia dentar


Reprezint o erupie exagerat a dinilor, care depesc planul de ocluzie. Cel mai
des se ntlnete la pacienii de vrst mijlocie care au pierdut dinii antagoniti, deseori
existnd i afectare parodontal. Deficitul estetic este determinat de imaginea unei coroane
clinice mult alungite, ceea ce duce la denivelarea planului ocluzal; dintele prezint contacte
interdentare modificate sau absente i inflamaie gingival. La toate acestea, se adaug
deficitul funcional reprezentat de interferenele pe care le produce dintele extruzat.

14.4.9. Intruzia dentar


Poate fi de cauz traumatic sau prin anchiloz; clinic, se manifest sub forma unei
edentaii care antreneaz modificarea poziiei dinilor vecini, prin migrri mezio-distale,
de multe ori, prin basculare.
Atunci cnd cauza intruziei dentare este anchiloza, rezolvarea problemelor de natur
estetic se va face prin tratament protetic, deoarece terapia ortodontic nu este posibil.
Intruziile dentare de cauz traumatic necesit ns, tratament ortodontic.
14.4.10. Labio-versiunea incisivilor maxilari (prodenia superioar)
Cauza acestor malocluzii este deseori reprezentat de obiceiuri orale vicioase;
examenul facial din norm frontal evideniaz, de cele mai multe ori, poziionarea buzei
268

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

inferioare sub marginea incizal a centralilor superiori, care sunt uor vizibili (fig. 14.4.a.);
la examinarea din norm lateral se observ proeminena buzei superioare i accentuarea
anului mentonier (fig. 14.4.b.).
n mod ideal, medicul dentist trebuie s depisteze i s corecteze aceste anomalii,
atunci cnd simpla decondiionare a obiceiului vicios este suficient. Dac se alege
extracia seriat ca metod de tratament, medicul este obligat s urmreasc pacientul pn
la finalizarea erupiei dinilor permaneni. Att pacientului, ct i aparintorilor trebuie s
li se explice c acest tip de tratament este de lung durat i poate implica, n viitor,
necesitatea unei terapii ortodontice fixe.
Aspectul estetic este perturbat din cauza: vestibularizrii incisivilor superiori i
inocluziei sagitale (asociat cu raport clasa I la nivelul molarului de ase ani), egresia
incisivilor inferiori care nu fac contact cu superiorii (fig. 14.4.C.) i a cror margine
incizal, uneori convex, depete planul de ocluzie, dinii devenind mult mai evideni
n timpul sursului, dect superiorii.

Fig. 14.4. Aspectul inestetic al prodeniei superioare: a - aspectul compoziiei


faciale din norm frontal; b - aspectul compoziiei faciale din norm
lateral; c - aspectul compoziiei dentare din norm lateral,
(prin bunvoina d-nei Prof. Dr. Elisabeta Bratu - din iconografia personal).

Aceast anomalie nu trebuie confundat cu anomalie clasa a Il-a subdiviziunea 1, n


care raportul de clasa I al molarilor primi se datoreaz mezializrii generalizate de grup a
dinilor laterali, cauzat de pierderea precoce a molarilor deciduali.
Tratamentul este diferit, n funcie de vrsta la care este surprins malocluzia:
- n dentiia primar se urmrete nlturarea obiceiurilor vicioase;
- n dentiia mixt - eliminarea obiceiurilor vicioase;
- aplicarea aparatelor mobilizabile;
- extracie seriat;
- n dentiia permanent, prin mecano-terapie se urmrete:
- nlarea ocluziei i
- retruzia dinilor anteriori.
Pentru succesul tratamentului, este necesar decondiionarea obiceiurilor vicioase.
269

A N C A VLCEANU

14.4.11. nclinarea vestibular sau lingual a unui dinte


Modificarea poziiei unui singur dinte de la nivelul unei arcade poate surveni n caz
de erupie normal, nghesuiri dentare sau de asociere cu alte tipuri de malocluzii.
n cazul erupiei normale (la nivel de arcad), singurul semn de malocluzie este
erupia lingualizat sau vestibularizat a unui singur dinte. Cauza ar putea fi retenia
dintelui decidual pe arcad peste perioada fiziologic, sau tiparul de cretere al
pacientului.
Tratamentul estetic vizeaz repoziionarea corect a dintelui lingualizat sau
vestibularizat i aceasta se poate realiza prin aplicarea unui aparat mobilizabil (Hawley).
Cea mai frecvent cauz a malpoziiilor dentare, n sens vestibular sau lingual, o
constituie discordana dintre mrimea dinilor i cea a arcadelor dentare (ereditate
ncruciat); n aceste situaii, tratamentul este identic cu cel al incongruentelor
dento-maxilare prin nghesuire.
Uneori, modificrile de poziie ale dinilor sunt urmarea asocierii cu alte tipuri de
anomalii de ocluzie: malocluzii de clasa a Il-a i clasa a IlI-a Angle (fig. 14.5.). Reabilitarea
estetic a acestor anomalii va determina i alinierea n sens vestibulo-oral a dinilor.

Fig. 14.5. nclinarea vestibular i oral a dinilor, asociat unei anomalii de ocluzie de
cl. a Il-a Angle.

14.4.12. Ocluzia ncruciat anterioar


Aspectul clinic trdeaz existena unui raport molar clasa I Angle (cel mai adesea),
iar la nivelul dinilor maxilari superiori, una sau mai multe coroane clinice au o poziie
palatinizat. Anomalia este evident n timpul ocluziei, trdnd o lips mare de spaiu,
ceea ce face necesar terapia ortodontic. Pentru diagnostic, pe lng examenul clinic, este
necesar i studiul modelelor (fig. 14.6.a).
Atunci cnd este implicat un singur dinte, remediul estetic poate fi realizat chiar de
pacient; acesta va fi instruit s utilizeze timp de 2 sptmni, cu o frecven de 50 de ori
pe zi, un apstor de limb, cu care va exercita o presiune cu efect de prghie asupra
dintelui n cauz; instrumentul va fi plasat pe versantul oral al dintelui palatinizat (n unghi
de 45). Trebuie s i se atrag atenia pacientului s nu-i produc leziuni la nivelul
mucoasei palatinale.
270

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 14.6.a. Aspectul ocluziei ncruciate


anterioare pe modele.

Fig. 14.6.D. Aspectul intraoral al ocluziei


ncruciate care implic mai muli dini.

Utilizarea aparatelor ortodontice mobilizabile este indicat atunci cnd spaiul este
suficient, pacientul nu poate folosi apstorul de limb sau sunt implicai mai muli dini
(fig. 14.6.b).
14.4.13. Ocluzia deschis n zona frontal
Clinic, se constat absena contactelor ocluzale la nivelul dinilor anteriori, raportul
molar putndu-se ncadra ntr-una din cele trei clase (fig. 14.7.). Stabilirea diagnosticului
necesit, pe lng examinarea clinic, studiul modelelor, studiul cefalometric i examen
radiografie.
Dezechilibrul estetic este determinat de modificarea liniei incizale a sursului, din
cauza poziiei vestibularizate a dinilor frontali, ntre care, uneori, este interpus limba.

Fig. 14.7. Ocluzie deschis n zona frontal.

n etiopatogenia anomaliei, se constat existena obiceiurilor vicioase, cum ar fi


sugerea degetului (la copii) sau interpunerea limbii, sau a unor obiecte: creion, pip (la
aduli). Alte cauze pot fi: displaziile osoase de tipul micrognaiei maxilare i hipertrofiei
mandibulare, sau rahitismul.
Tratamentul const n decondiionarea obiceiurilor vicioase, terapie fix cu traciune
elastic i chirurgie ortognatic, n cazurile mai severe.
271

A N C A VLCEANU

14.4.14. Ocluzia adnc acoperit


Ocluzia adnc acoperit se caracterizeaz prin existena unei supraacoperiri 1/1 la
nivelul dinilor frontali, n condiiile n care, faa vestibular a frontalilor inferiori face
contact, pe toat suprafaa, cu faa palatinal a frontalilor superiori (fig. 14.8.). Poate fi
nsoit de toate cele trei rapoarte molare. Atunci cnd cauza este de natur dentar, este
nsoit de malocluzii de clasa I, pe cnd anomaliile de clasa a Il-a i a IlI-a se asociaz cu
cauze scheletale.

Fig. 14.8. Ocluzie adnc acoperit.

Aceast anomalie se trdeaz prin aspectul convex al profilului pacientului; pentru


a determina care este cauza anomaliei (scheletal sau dentar), este necesar analiza
cefalometric.
Din perspectiv estetic, se poate observa:
- expunerea gingiei ataate n timpul sursului;
- modificarea poziiei planului incisiv;
- modificarea axelor dentare;
- uneori, modificarea contururilor gingivale, din cauza asimetriilor de poziie a dinilor;
- modificarea raportului lungime/lime din cauza retronclinrii frontalilor superiori;
- alterarea zonelor de contact interdentar, din cauza incongruenei asociate;
- curba lui Spee accentuat.
n dentiia primar se elimin interferenele, iar n dentiia mixt i permanent se
aplic aparate ortodontice, specifice anomaliilor dento-maxilare depistate.
14.4.15. Ocluzia prbuit
Se ntlnete la pacienii aduli care prezint bree edentate neprotezate; se observ
bascularea dinilor vecini spre spaiul edentat i egresia dinilor antagoniti. Arcul dentar
este scurtat, iar curba Spee este adncit.
Din punct de vedere estetic, apar aceleai dezechilibre ca n cazul ocluziei adnci
acoperite, la care se adaug evidenta micorare a etajului inferior al feei, poziia rsfrnt
a buzei inferioare cu accentuarea anului labio-mentonier, iar dinii nu sunt expui deloc
n timpul sursului.
272

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Tratamentul const n nivelarea planului de ocluzie prin tratament ortodontic ce


urmrete redresarea dinilor basculai i extruzai i pregtirea lor n vederea unui
tratament protetic cu proteze pariale fixe. ndeprtarea aparatului ortodontic trebuie s se
fac n aceeai zi cu pregtirea dinilor pentru protezarea fix, iar proteza fix provizorie
va avea rol de aparat de contenie.
14.4.16. Malocluzii clasa a Il-a Angle (ocluzii distalizate)
Anomaliile din clasa a Il-a se caracterizeaz prin raportul distalizat al molarilor
mandibulari fa de relaia normal cu antagonitii (raport neutral - cuspidul M-V al
primului molar superior articuleaz cu anul M-V al primului molar inferior). Clinic, se
observ un spaiu de inocluzie sagital.
Din punct de vedere etiologic, factorii incriminai pot fi de ordin scheletal, muscular
i dentar.
Etiologia scheletal nglobeaz tulburri de cretere i dezvoltare a oaselor maxilare.
In etiologia muscular, cauza principal o constituie reflexele neuromusculare
condiionate, alterate n perioada dentiiei primare i mixte. Spaiul de inocluzie sagital
fiind doar uor mrit, terapia funcional poate rezolva situaia.
Cnd factorul etiologic incriminat este cel dentar, migrarea de grup a dinilor
maxilari, n direcie mezial, este nsoit, uneori, de ocluzie cap la cap, nghesuire dentar
la nivel maxilar i raport distalizat al primului molar inferior.
Tratamentul se adreseaz factorului etiologic rspunztor de apariia anomaliei:
- scheletal - eliminarea obiceiurilor vicioase, echilibrarea ocluzal judicioas ce
permite dezvoltarea normal a mandibulei; n cazul dentiiei mixte i permanente, este
necesar cooperarea cu medicul ortodont. Uneori, este necesar, pe lng terapia
ortodontic, i chirurgia ortognatic.
- muscular - n dentiia primar, eliminarea interferenelor dentare. n cazul n care
se cere tratament ortodontic, se poate folosi un aparat mobil (Andersen sau un aparat
Frankel). Aceeai terapie se aplic i n cazul dentiiei mixte," n timp ce, n dentiia
permanent este obligatorie terapia ortodontic fix.
- dentar - n dentiia primar, ocluzia distalizat este ntlnit rar, n cazul dentiiei
mixte i permanente, se impune tratamentul ortodontic.
Factorii care pot influena negativ prognosticul malocluziei clasa a Il-a sunt:
- macrodonia;
- funcia respiratorie alterat;
- cooperarea pacientului i a aparintorilor.
14.4.17. Malocluzii clasa a IH-a Angle (ocluzii mezializate)
n cadrul acestor malocluzii, primul molar inferior se afl n raport mezializat fa
de antagonistul su.
Atunci cnd cauza este de natur scheletal, poate fi vorba, fie de o micrognaie
maxilar, fie de o hipertrofie mandibular.
273

A N C A VLCEANU

Cauza dentar este reprezentat de palatinizarea dinilor anteriori maxilari i raport


molar clasa I.
Cauza funcional este reprezentat de interferenele dentare ce determin glisarea
spre anterior a mandibulei; aceasta reprezint o pseudomalocluzie de clasa a IlI-a.
Pentru stabilirea diagnosticului, sunt necesare: examinarea clinic, att n poziie
static, ct i n timpul micrilor, studiul modelelor i analiza cefalometric.
n etiologia scheletal (clasa a IlI-a adevrat), analiza estetic din perspectiv
lateral evideniaz un profil concav, cu o dominan a mandibulei, fie prin hipertrofie
mandibular, fie prin micrognaie maxilar. Unghiul mandibular se situeaz ntre 130 i
140. Incisivii mandibulari sunt nghesuii sau lingualizai. Raportul molar este ntot
deauna de clasa a IlI-a.
n cazul etiologiei dentare (pseudo clasa a IlI-a), profilul este drept, n poziia de
postur a mandibulei i devine concav, atunci cnd exist contact ocluzal. Unghiul
mandibular este de aproape 120, iar axul de implantare al incisivilor inferiori este vertical
sau uor lingualizat. Traiectoria de nchidere a mandibulei este n treapt mezializat, iar
raportul molar poate fi de clasa I sau de clasa a IlI-a.
Ca i n cazul malocluziilor distalizate, tratamentul se adreseaz factorului etiologic:
- scheletal (clasa a IlI-a adevrat) - tratament ortodontic, uneori combinat cu
chirurgie ortognatic;
- dentar - n cazul dentiie primare i mixte, se elimin interferenele utiliznd un
aparat Hawley, cu plan nclinat anterior; uneori, este necesar i terapia fix. n cazul
dentiiei permanente, se combin terapia ortodontic cu chirurgia ortognatic.

14.4.18. Prognatism bimaxilar


n prognatismul bimaxilar, raportul molar este de clasa I Angle; diagnosticul
etiologic de certitudine presupune, pe lng investigaia clinic, examinarea modelelor de
studiu i examen cefalometric; dat fiind gravitatea afeciunii, tratamentul este de
competena specialistului ortodont.
Prognatismul bimaxilar scheletal prezint raport mezializat al mandibulei i
maxilarului superior fa de baza craniului, cu component ereditar.
n prognatismul bimaxilar de cauz dentar exist prodenie superioar i inferioar.
Prognatismul bimaxilar combinat evideniaz raport mezializat al mandibulei i
prodenie.
Tratamentul prognatismului bimaxilar vizeaz factorul etiologic:
- scheletal - tratament ortodontic, uneori combinat cu chirurgie ortognatic;
- dentar - tratamentul este dificil n dentiia primar i mixt, din cauz c premolarii nu sunt nc erupi; n cazul adultului tnr, se practic extracia celor patru premolari
primi i terapie ortodontic fix;
- combinat - combin cele dou situaii de mai sus.
274

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

14.4.19. Malformaii faciale grosiere


Prognatismul mandibular
n acest caz, exist o discrepan major ntre mrimea osului mandibular i restul
feei, determinat, fie de hipertrofie mandibular, fie de o dimensiune redus a etajului
mijlociu al feei, sau o combinaie a acestora.
Despictura labio-palatin
Diagnosticul se poate pune de la natere, atunci cnd este afectat i buza, sau la
vrste mai mari, cnd este afectat doar palatul moale i dur.

275

ESTETICA
N IMPLANTOLOGIE
15.1. GENERALITI
Cu aproximativ 25 de ani n urm, dou echipe de cercettori (independent una de
alta), conduse de P.I. Branemark, n Suedia (1969), i A. Schroder, n Elveia (1976), au
demonstrat c implantele din titan pot fi integrate, la nivelul oaselor maxilare, printr-un
mecanism denumit osteointegrare. Aceast constatare a fcut ca titanul, datorit pro
prietilor lui biologice i mecanice excelente, s fie materialul unanim acceptat pentru
fabricarea implantelor. Implantologia a devenit, astfel, o component important a
medicinei dentare moderne, care a revoluionat protetica dentar, permind restaurarea,
cu lucrri protetice fixe, a unor edentaii, care, pn nu demult, beneficiau doar de
rezolvri mobilizabile sau mobile.
Restaurrile fixe cu sprijin implantar, pe lng furnizarea unor soluii noi de res
taurare a edentaiilor pariale, au generat i posibiliti noi de fixare a pieselor protetice la
stlpii artificiali, prin nurubare.
Implantele endoosoase, la nivelul crora se fixeaz stlpii artificiali, sunt definite,
generic, infrastructur, iar restaurrile protetice fixe propriu-zise (care se fixeaz pe
acestea), suprastructur.
Decizia de inserare a unui implant trebuie s in cont de civa factori locali care
nu pot fi influenai ulterior, n etapa protetic:
- poziia implantului;
- diametrul implantului;
- unghiul de nclinare al axului implantului;
- conturul esuturilor moi periimplantare;
- poziia intragingival a umrului implantului.
277

A N C A VLCEANU

Aceti factori vor determina designul restaurrii implanto-purtate, care trebuie


adaptat individual, fiecrei situaii clinice.
n funcie de numrul timpilor operatori necesari, implantele dentare pot fi:
- de stadiul I - cnd stlpul artificial face corp comun cu implantul;
- de stadiul II - cnd stlpii sunt mobilizabili; acetia, fie sunt prevzui cu filet
pentru nurubarea suprastructurii, fie sunt confecionai pentru cimentarea ei.
Cu alte cuvinte, aceast difereniere a stlpilor artificiali deterfnin conformarea
diferit a suprastructurii.
Lipsa de coresponden (constatat n trecut), ntre gabaritul suprastructurii, poziia
implantului i rezerva osoas n care a fost inserat, au determinat necesitatea realizrii
unor piese intermediare prefabricate, care s corespund fiecrui sistem de implante i s
permit individualizarea soluiilor terapeutice. La ora actual, firmele productoare ofer,
pentru realizarea suprastructurii, cilindrii prevzui cu dispozitive antirotaie (pentru
restaurrile unidentare) i fr sisteme antirotaie (n cazul protezelor pariale fixe [PPF]
(fig. 15.1.) Prezena sistemului antirotaional, n cazul suprastructurilor de tipul protezei
unidentare, este necesar pentru a preveni erorile de poziionare ale coroanelor de nveli.

Fig. 15.1. Piese intermediare prefabricate:


a - cu sistem antirotaional; b - fr sistem
antirotaional.

Astzi, din numeroasele implante din titan existente pe pia, predomin cele
prevzute cu urub i cu un design axial conic.
Implantele de extensie, aa cum sunt implantele lam sau cele subperiostale sub
form de cadru, sunt tot mai puin utilizate, deoarece pot cauza defecte osoase la nivelul
maxilarelor, n caz de nereuit. Un studiu recent, pe termen lung, cu privire la fiabilitatea
implantelor ITI (Buser , 1997), indic faptul c, dup opt ani, rata de supravieuire a fost
de 96,7%, n timp ce rata succesului a fost de 93,2%.
130

15.2. EVALUAREA ESTETICO-PROTETIC


N IMPLANTOLOGIA ORAL
Pentru ca, la un pacient sntos, osteointegrarea unui implant s se produc n
condiii optime, locul de inserare al implantului trebuie stabilit cu mare atenie, iar
inserarea i stabilizarea acestuia s se fac cu o presiune controlat.
278

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Osteointegrarea se poate realiza, fie cu acoperire tisular (implante ce presupun dou


faze chirurgicale), fie cu vindecare transgingival (implante care presupun o singur etap
chirurgical); se pare c ntre cele dou metode nu exist diferene semnificative din punct
de vedere al calitii osteointegrrii, opiunea terapeutic depinznd de topografia
edentaiei, ocluzie i de preferinele medicului.
Exist medici care consider c plasarea unor implante la pacienii cu edentaii
pariale nu reprezint o metod terapeutic special, independent, ci, mai degrab, una
din multiplele opiuni ce pot fi luate n considerare, n cazul unui plan de restaurare
complex. Totui, exist cteva elemente specifice de care medicul trebuie s in cont,
atunci cnd se pune problema unui tratament protetic pe implante:
- spaiul interarcadic de la nivelul zonei edentate - este, n general, mrit, ]n
urma proceselor de atrofie osoas de la nivelul crestelor alveolare; n consecin, dinii de
nlocuire vor fi mai lungi (mai ales cnd sunt afectate ambele maxilare, din aceeai
regiune). Pentru a remedia acest neajuns, este indicat augmentarea chirurgical a
crestelor, cu ajutorul unor grefe autoge sau aloplastice, operaie ce se poate efectua
naintea sau n timpul inserrii implantelor. Dac spaiul interarcadic este micorat (egresii
ale dinilor restani), se va practica o gingivo-corono-alveolo-plastie, inndu-se cont de
faptul c raportul coroan/implant trebuie s fie >1.
- poziia transmucoas a stlpilor implantri - o poziionare prea vestibularizat
a stlpilor implantelor, mai ales cnd acestea sunt localizate n regiunea frontal a
arcadelor dentare, poate compromite nu numai estetica reconstituirii, dar i biomecanica
i posibilitile de meninere a igienei, putnd duce, n final, la eecul tratamentului;
- planul de ocluzie - nivelarea planului de ocluzie este necesar pentru a obine
direcionarea forelor n axul lung al corpului implantar; manoperele de corectare a dinilor
amagoniti pot merge de la simpla ameloplastie pn la devitalizri n scop protetic,
urmate de aplicarea unor proteze unidentare. Curba lui Spee i cea a lui Wilson trebuie
respectate, att din considerente estetice, ct i prentru prevenirea interferenelor.
Retuurile ocluzale trebuie fcute nainte de conceperea suprastructurii; ele presupun
depistarea tulburrilor funcionale (bruxism), analiza rapoartelor n relaie centric i
intercuspidare maxim, precum i evaluarea micrilor de propulsie i lateralitate;
- statusul arcadelor - aspectul crestelor edentate este cu att mai important, cu ct
tratamentul intereseaz regiunea anterioar a maxilarului; din cauza resobiei centripete a
crestei alveolare, care se produce pe seama corticalei vestibulare, la acest nivel, implantele
se vor poziiona, de regul, spre oral;
- numrul i topografia dinilor abseni - de regul, ntr-o PPF susinut distal
de implante, molarul secund nu se nlocuiete din urmtoarele cauze:
- osul din regiunea molarului doi este mai puin dens;
- molarul doi este dintele care genereaz cele mai multe interferene;
- masticaia se desfoar, n proporie de 90%, anterior de jumtatea mezial a
molarului prim inferior;
- presiunea ocluzal, la nivelul molarului doi, este de aproape 10 ori mai mare dect
cea de la nivelul molarului prim;
- aspectul lucrrilor protetice existente - ne furnizeaz o serie de informaii:
planul de ocluzie, existena faetelor de uzur, aspectul dinilor artificiali, n comparaie
cu cei naturali, prezeni pe arcade, reactivitatea parodoniului marginal etc.;
279

A N C A VLCEANU

- forma crestelor alveolare - poate fi ovoidal, ptrat sau n V" (n ordinea


frecvenei). Forma ptrat este adesea determinat de resorbii vestibulare ale oaselor din
regiunea frontal, atunci cnd incisivii au fost pierdui mai repede dect caninii i molarii.
Forma crestei este decisiv, atunci cnd o restaurare pe implante necesit o extensie
distal; din acest punct de vedere, forma n V" este cea mai favorabil n cazul
implantelor anterioare;
- flexibilitatea mandibulei - se datoreaz faptului c asupra ei acioneaz cupluri
de fore antagoniste: fore musculare, tensiuni ligamentare, solicitri masticatorii; din
aceast cauz, realizarea unor restaurri protetice totale, cu agregare implantar, este
contraindicat (la mandibul); deoarece flexibilitatea osului se manifest i n prezena
restaurrii, este posibil apariia decimentrilor frecvente ale lucrrilor i resorbia osoas
n jurul implantelor.
Avantajele implantului sunt: protejarea total a dinilor vecini, meninerea pro
cesului alveolar, posibilitatea unei igienizri mai uoare dect n cazul punilor i aspect
estetic corespunztor.
Implantele realizate fr un plan preoperator i un tratament optim pot duce la o
poziionare greit a implantului sau/i la un management insuficient privind esuturile
moi nconjurtoare, care va avea ca rezultat un eec din punct de vedere estetic; n
consecin, diagnosticul i planul de tratament au un rol important n tratamentul
preoperator.

15.3. CONSIDERAII ESTETICE N


RESTAURRILE FIXE PE IMPLANTE
Dac, n anii '80, principalul obiectiv al tratamentului protetic era refacerea funciei
masticatorii, n anii '90, obiectivele principale ale tratamentului s-au schimbat decisiv,
astfel nct, la ora actual, estetica joac un rol foarte important (alturi de funcionalitate);
acest aspect a dus la creterea preteniilor estetice ale pacienilor. Conceptul implant
follows bone" a fost nlocuit cu bone follows implant, esthetics of function".
n prezent, obiectivul planului de tratament este acela de a asigura pacientului o
estetic i o funcionalitate optim, pentru o perioad ct mai lung de timp.
nc de la nceput, trebuie precizat faptul c realizarea unor PPF supraimplantare se
va face doar n condiiile existenei unei stri de sntate bun a pacientului i dup o faz
de tratament iniial, n care s-au eliminat toate procesele patologice, existente la nivelul
cavitii bucale.
15.3.1. Restaurarea supraimplantar fix unidentar
n regiunea anterioar
Medicul dentist trebuie avertizat n ceea ce privete indicaiile implantului, n
funcie de localizarea breei edentate (anterior sau posterior), deoarece exist anumite
280

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

cerine specifice; n majoritatea cazurilor, nlocuirea dinilor frontali superiori cu proteze


pariale supraimplantare, determin rezultate bune, att n ceea ce privete estetica, ct i
funcionalitatea.
Restaurrile unidentare, pe implante realizate n regiunea anterioar a arcadelor
dentare, reprezint cea mai bun alternativ la tratamentele convenionale, reprezentate de
protezele pariale fixe i punile adezive; ele sunt indicate la pacieni cu anodonii, la cei
care au pierdut un dinte n urma unui traumatism sau n urma complicaiilor dentoparodontale.
Ateptrile pacientului sunt ntotdeauna crescute, astfel c, nu exist loc pentru
compromis, n mod particular, cnd linia labial a sursului are o poziie nalt.
Pe lng datele anamnestice generale, n aceste cazuri este important:
- gradul de deschidere a gurii;
- investigarea prilor moi i a rezervei osoase;
- limea, nlimea i lungimea breei edentate - care va determina tipul de
implant ales i axa lui de inserare;
- examenul bucal trebuie fcut n contextul integritii dinilor vecini breei i a
siturii topografice a rdcinilor acestora.
- analiza parametrilor estetici (fig. 15.2.):
- spaiul interlabial de repaus;
- poziia liniei labiale n timpul sursului;
- nclinarea axelor dinilor nvecinai;
- poziia punctelor de contact interdentar;
- simetria compoziiei dentare;
- conturul i nlimea gingival;
- aspectul liniei incisive;
- aspectul ambrazurilor dentare (cervicale i incizale)
-poziia i orientarea planului estetic.

Fig. 15.2. Prezentarea schematic a celor mai importani


parametri estetici (dup Belser ).
130

Atunci cnd limea spaiului interdentar este modificat prin migrri dentare
{edentaii mai vechi), este indicat redresarea ortodontic a dinilor; dac aceasta nu este
posibil, sunt de preferat restaurrile tradiionale, pentru c rezultatele estetice sunt
mai bune.
281

A N C A VLCEANU

Dac, la nivelul unei edentaii frontale, la locul de inserare al unui implant, creasta
nu are o lime suficient i/sau o configuraie a esutului moale pentru o posibil
suprastructur protetic ataat implantului, pacientul va fi ntrebat pentru a alege i a
decide, fie n favoarea unei soluii convenionale, fie n favoarea unei intervenii ce
presupune o etap pregtitoare, de augmentare. In acest caz, obiectivul tratamentului este
realizarea unei restaurri pe implante cu un profil de emergen adecvat.
n mod constant, un tratament pe implante, optim din punct de vedere estetic,
depinde i de urmtorii parametri chirurgicali i anatomici:
- localizarea submucoas a umrului implantului;
- prezena mucoasei cheratinizate la colet;
- poziionarea tridimensional adecvat a implantului care este determinat de
suprastructura protetic i nu de realitile anatomice locale"; acest aspect a fost denumit,
de Garber i Belser restauration - driven implant"; implantul devine, astfel, extensia
apical a viitoarei coroane.
- stabilitatea pe termen lung a esteticii, la nivelul contururilor esuturilor moi;
- existena unei similitudini ntre culoarea i volumul coroanei clinice supraimplantare i cea a dintelui vecin natural, contralateral.
Pierderea unui dinte frontal superior determin modificarea morfologiei crestei
alveolare, care va fi cu att mai atrofiat (mai ales spre vestibular), cu ct intervalul de
timp scurs pn la aplicarea implantului este mai mare; procesul atrage dup sine alterarea
contururilor de la nivelul esuturilor moi supraiacente i nconjurtoare: papile
interdentare, gingie aderent (fig. 15.3.), n pofida faptului c exist teorii potrivit crora,
datorit fenomenului de memorie al papilelor", acestea tind s revin la poziia iniial.
Papilele din proximitatea implantelor nu sunt papile reale, ci esut de cicatrizare care
se poate modela cu ajutorul coroanelor provizorii.
130

Fig. 15.3. Modificarea


conturului gingival la
nivelul spaiului edentat
(dup Schmidseder).

Aceste modificri impun uneori inserarea spre oral a implantelor, ceea ce genereaz o
poziionare prea vestibularizat a stlpilor implantri i implicit, a viitoarei restaurri; pentru a
prentmpina acest efect, este indicat utilizarea implantelor cilindrice cu bont angulat
(fig. 15.4.).
Pe de alt parte, o poziie prea lingualizat a stlpilor, pentru a fi compensat estetic,
necesit o supraconturare vestibular a viitoarei restaurri (fig. 15.5.); supradimensionarea
suprafeelor vestibulare determin, la rndul ei, raporturi nefiziologice la nivelul gingiei
vestibulare, cu instalarea fenomenelor inflamatorii.
282

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

Fig. 15.4. Implant cilindru de stadiul 2 cu


bont angulat (15-25
frialit -2).

Fig. 15.5. Supradimensionarea suprastructurii


implantare creeaz contacte gingivale nefizio
logice.

F i . 15.6. Schema unui


implant cu profil axial,
evazatspre colet,
g

n principiu, poziia stlpilor implan tari trebuie s fie n interiorul conturului


vestibular al intermediarilor (n cazul restaurrilor care se fixeaz prin cimentare) sau la
nivelul regiunii supracingulare a frontalilor preexisteni (cnd fixarea se face prin nu
rubare); aceast poziionare asigur spaiul necesar pentru realizarea unui contur cervical
estetic la nivelul restaurrii finale.
Datorit procesului resorbtiv, profilul axial al implantului trebuie s se lrgeasc pro
gresiv n direcie coronar (la nivelul umrului implantului), astfel nct zona vizibil a supra
structurii implantului s corespund ca lime, coroanei clinice a dintelui natural (fig. 15.6).
n stabilirea poziiei implantului, trebuie s se mai in cont i de localizarea i
direcia rdcinilor dinilor vecini; din acest punct de vedere, sunt preferate implantele al
cror diametru se micoreaz spre apical.
Pentru implantele care se fixeaz prin nurubare, din considerente estetice, poziionarea,
n sens vertical a umrului implantului, se va face endostal (cu aproximativ 2 mm mai adnc,
fa de alte localizri); modelarea corespunztoare a esuturilor moi periimplantare se
realizeaz cu ajutorul unor cape din material plastic, cu diametru calibrat corespunztor
umrului implantului (fig. 15.7.). Aceste cape sunt utilizate ulterior pentru ataarea stlpilor
implantri pe care se va fixa (prin nurubare) restaurarea provizorie i cea final.

Fig. 15.7.a. Aspectul unor cape din material


plastic cu profil axial individual.

Fig. 15.7.b. Capele au un efect de modelare al


esuturilor moi supraimplantare.

283

A N C A VLCEANU

F i g . 15.8. Imaginea incizal a unei


restaurri unidentare, supraimplantare
nurubat (dup Schmidseder).

Fig. 15.9. Aspectul estetic obinut cu


dou proteze unidentare, supraim
plantare (11; 21) (dup Schmidseder).

Fixarea protezelor unidentare supraimplantare se poate face prin cimentare


(agregare fix) sau prin nurubare (agregare condiionat mobilizabil); n alegerea
modalitii de fixare, se va ine cont de urmtoarele aspecte:
- necesitatea ndeprtrii coroanei n cursul edinelor de control;
- nivelul subgingival de penetrare a marginii coroanei;
- dac nclinarea implantului ofer posibilitatea utilizrii unui urub;
- dac aplicarea unui urub orizontal sau vertical influeneaz negativ aspectul estetic;
- dac aplicarea unor uruburi de agregare interfereaz cu ocluzia.
Lucrrile din regiunea frontal au cea mai frecvent indicaie pentru fixarea prin
cimentare (din considerente de ordin estetic); n plus, pentru a putea verifica periodic
integritatea esuturilor periimplantare, aceste lucrri se pot fixa cu ciment provizoriu (Temp
BondN.E.).'
Dac restaurarea unidentar va fi condiionat mobilizabil, ea se poate agrega direct
prin nurubare pe implant, prin intermediul unui urub ocluzal, al crui diametru depinde
de sistemul de implant (fig. 15.8.); n acest caz, este important ca, n cursul solicitrilor
funcionale, s nu apar nici un fel de joc la acest nivel; de aceea, nurubarea trebuie s
se fac ferm, cu o for adaptat la materialul i diametrul implantului, utiliznd, n acest
scop, chei dinamometrice (20 Nem). Mobilizarea urubului poate avea loc la trei nivele:
la suprafaa de contact dintre stlp i urub, ntre implant i stlp, sau la nivelul Bietului.
Rezultatele estetice sunt favorabile pe termen lung, cu condiia respectrii designului,
att la nivelul parodoniului marginal, ct i la nivelul suprastmcturii i a meninerii unei igiene
corespunztoare; efectele cheie sunt: contururile esuturilor moi (existena unei cantiti
suficiente de mucoas keratinizat, n special la nivel vestibular), volumul coronar, forma,
textura i culoarea restaurrii la nivelul suprafeei vestibulare (fig. 15.9.).
284

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

15.3.2. Restaurarea supraimplantar fix n regiunea lateral


Restaurarea protetic a edentaiilor terminale este cu att mai dificil de realizat prin
tratamente alternative tradiionale, cu ct vrsta pacienilor este mai tnr; aceasta,
deoarece tratamentul convenional cu proteze mobilizabile (varianta cea mai bun, din
punct de vedere biomecanic) este, de regul, foarte greu acceptat.
n edentaiile terminale, restaurrile protetice fixe pe implante se pot realiza cu
sprijin pur implantar, sau cu sprijin mixt (la un capt al breei, sprijinul se face pe un dinte
natural, iar la cellalt capt, sprijin implantar).
Exist trei situaii tipice pentru acest tip de edentaie:
absenta molarilor
- se utilizeaz, n general, restaurrile cu agregare mixt;
- este suficient inserarea unui singur implant n regiunea primului sau celui de-al
doilea molar permanent;
- agregarea se face pe ambii premolari;
- n funcie de situaia clinic, se utilizeaz sisteme de ruptori de for,
absena molarilor i a premolarului secund
- se utilizeaz cel puin dou implante;
- este de preferat ca restaurarea s prezinte sprijin exclusiv implantar;
- se poate opta pentru un sprijin mixt, dac antagonitii sunt reprezentai de o
protez mobilizabil.
absena molarilor i premolarilor
- restaurarea se va realiza cu agregare strict implantar;
- caninul nu se va cuprinde niciodat n restaurare.
Suprastructurile se pot fixa, fie prin cimentare (imposibilitatea de a controla
implantele), fie prin nurubare (costuri mai mari, iar prezena uruburilor poate interfera
cu ocluzia).
Din punct de vedere estetic, este important s se respecte curbele de ocluzie i s se
realizeze o nlime a restaurrilor i a contururilor gingivale care s asigure obinearea
efectului de perspectiv.

15.3.3. Restaurri supraimplantare fixe n edentaia total


Sunt relativ frecvente situaiile n care pacienii, fiind nemulumii de stabilitatea
protezelor mobile, solicit nlocuirea lor cu PPF cu sprijin implantar. n aceste cazuri,
inserarea implantelor este condiionat de urmtoarele aspecte:
- starea de sntate general i local: avnd n vedere c, n general, este vorba de
persoane vrstnice, se va stabili dac sunt cardiaci, sufer de boli sangvine, endocrine,
renale, sau prezint afeciuni maligne, situaii care contraindic aplicarea implantelor;
- s nu fie fumtor sau mare consumator de alcool;
- zona topografic care va permite inserarea implantelor, n funcie de oferta osoas
a cmpului protetic i de existena unor afeciuni locale care interfereaz cu poziionarea
implantelor, cum ar fi prezena micozelor;
285

A N C A VLCEANU

Fig.15.10.a. Crearea iluziei de coroane


clinice cu nlime corect, cu ajutorul
mtilor gingivale (dup Schmidseder).

Fig. 15. lO.b. Poziiajoas a liniei labiale


superioare mascheaz inconvenientul
estetic, creat de masca gingival
(dup Schmidseder).

- existena unui spaiu interarcadic suficient, n plan vertical (presupune deter


minarea, n prealabil, a dimensiunii verticale de ocluzie).
Pentru mandibul, conform conceptelor terapeutice enunate de Spiekermann,
exist dou alternative:
1. Inserarea unui numr diferit de implante, peste care se elaboreaz o mezostructur
i, ulterior, se face supraprotezarea;
2. Inserarea a 6 implante interforaminal, pe care se va agrega, prin nurubare, o
restaurare fix, cu extensii distale; se pot insera i implante endoosoase n zonele
posterioare ale mandibulei, dac starea local a esuturilor o permite (puntea suedez).
La maxilar, inserarea implantelor n scopul transformrii edentaiei totale n
edentaie parial, trebuie s in cont de existena structurilor anatomice nvecinate: fose
nazale, sinusuri maxilare; conform acelorai principii terapeutice, posibilitile de
tratament sunt:
1. Inserarea unor implante endoosoase pe care se va sprijini o suprastructur
mobilizabil;
2. Inserarea de 4-6 implante n zona frontal; peste se va realiza o supraprotezare sau
o restaurare protetic fix demontabil, cu extensii distale;
3. Inserarea de 6-8 implante n zona interpremolar, peste care se va putea
confeciona o restaurare fix, agregat prin nurubare, cu sau fr extensii distale.
Inserarea unor implante, n zona posterioar a crestelor edentate, este condiionat
uneori de intervenii de sinus lift (necesare pentru a augmenta rezerva osoas), sau
inserarea implantelor n tuberdzitate.
286

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

n cazul edentaiilor totale sau extinse, procesele resorbtive de la nivelul crestelor


sunt uneori att de accentuate, nct, pentru ca dinii artificiali s nu aib dimensiuni
verticale nefireti de mari, este necesar confecionarea unor mti gingivale, cu un profil
emergent, la nivelul zonei de tranziie a umrului implantului; chiar i aa, aspectul estetic
este acceptabil doar n situaiile n care linia labial a sursului are o poziie joas
(fig. 15.10.).
15.3.4. Procedeul chirurgical
Punctele importante din cadrul tehnicii chirurgicale includ:
- incizia crestei plasat uor lingual;
- o orientare corect tridimensional a implantului;
- dac este necesar, se utilizeaz un transplant de esut de la nivelul palatului pentru
a inla esutul moale vestibular (grefe onlay);
- acoperirea complet sau parial a implantului pe perioada vindecrii.
La aproximativ 8-10 sptmni dup aplicarea implantului, acesta este expus prin
gmgivectomie i este inserat urubul, pentru a forma un canal definitiv la nivelul esuturilor moi
(de la nivelul suprafeei gingivale pn la umrul implantului). La trei luni dup inseria
implantului, sunt plasate prile secundare, iar tratamentul protetic este iniiat.
Este foarte important ca filetul implantului s fie bine adaptat sub nivelul esutului
moale, iar marginile cervicale ale suprastructurii alese s fie adaptate optim. Stlpii
protetici metalo-ceramici (ceramic A 1 0 sau ZnO) ndeplinesc cel mai bine preteniile
privind regiunile gingivale, datorit naltei lor precizii i a structurii lor omogene.
Pentru a beneficia pe deplin de elementele prefabricate, este recomandabil folosirea
unei pri secundare de form octogonal (Sistemul Octa-Straumann). Cu ajutorul
sistemului su de transfer (cape de transfer), se poate realiza un transfer sigur al situaiei
de la nivelul cavitii bucale pe modelul de lucru; stabilitatea sa mecanic garanteaz o
a;ar:a:e optim ntre implant i suprastructur (Sutter "). Dac implantul i axele protetice
coincid, unitile sunt nurubate mpreun transocluzal; n caz contrar, nurubarea se va
Eace transversal sau lingual.
Pentru a asigura o modelare adecvat a esuturilor moi care nconjoar viitoarea
suprastructur, se folosesc coroane provizorii, fie din rin, modelate individual, fie
realizate pe o cap din titan prefabricat; aceast faz este important pentru aspectul
estetic al structurii supraimplantare.
2

15.3.5. Suprastructuri cimentate versus nurubate


Opiunea pentru un tip sau altul de fixare a PPF pe implante i aparine medicului,
n cazul restaurrilor cu sprijin mixt (care includ i stlpi naturali), exist dou posibiliti:
fie restaurarea se va fixa la toi stlpii prin cimentare, fie la nivelul stlpilor naturali se va
cimenta, iar la nivelul celor implantri, se va nuruba (cu condiia existenei unei
conexiuni elastice).
287

A N C A VLCEANU

Avantajele suprastructurilor cimentate:


- aspectul estetic este mai bun;
- lucrrile prezint un numr restrns de componente;
- procedurile clinice sunt cele uzuale;
- micile imperfeciuni de paralelism ale implantelor sunt uor de remediat.
Dezavantajele suprastructurilor cimentate:
- necesit lefuirea substanial a bonturilor;
- pentru a realiza o modelare corect la nivelul coletului dentar, este obligatorie
obinerea unei retracii gingivale (n special la dinii naturali, n agregrile mixte);
- implantele nu se pot evalua ca uniti de sine stttoare.
Avantajele suprastructurilor nurubate (mobilizabile):
- permit reoptimizri ale componentelor;
- examinarea structurilor periimplantare este mult facilitat;
- igienizarea se face mai uor.
Dezavantajele suprastructurilor nurubate:
- sunt mai puin reuite din punct de vedere estetic, din cauza dimensiunilor mai
mari pe care le implic prezena uruburilor;
- suprastructura este mai complex, format din mai multe componente, ceea ce
mrete considerabil costurile;
- risc de deurubare.
n concluzie:
- tratamentele pe implante se adreseaz pacienilor nefumtori, cu o stare de
sntate, general i local, bun;
- evaluarea statusului local al pacienilor este decisiv n stabilirea indicaiei
terapeutice; aceasta se face prin examinare clinic direct, examene complementare
(radiografii panoramice) i examinarea modelelor de studiu;
- PPF pe implante se pot realiza cu dou tipuri de sprijin (pur implantar i mixt dento-implantar). Sprijinul pur implantar este, la ora actual, cel mai apreciat din punct de
vedere al comportamentului n timp;
- fixarea PPF se poate face prin cimentare sau prin nurubare; n cazul sprijinului
mixt, cele dou metode se pot combina, cu condiia ca ntre stlpii naturali (la nivelul
crora, lucrarea va fi cimentat) i stlpii implantri (la nivelul crora, lucrarea va fi
nurubat) s existe sisteme de ruptori de for, deoarece reactivitatea parodontal, la
solicitrile mecanice, este difereniat;
- nsuirea unei tehnici corecte de igienizare, la nivelul implantelor i a structurilor
supraimplantare, este o condiie a meninerii, n timp, a rezultatelor terapeutice;
- realizarea tratamentelor protetice pe implante este de competena medicilor
dentiti specialiti n acest domeniu; tendina unor medici dentiti generaliti, de a-i
extinde sfera de activitate i n domeniul implantologiei, poate duce la eecuri cu rsunet
greu previzibil, att pentru pacient, ct i pentru practician.

288

ALTERNATIVE ESTETICE DE
TRATAMENT N MEDICINA
DENTAR
n primele capitole am descris pe larg care sunt reperele estetice ce stau la baza
aprecierii compoziiilor: faciale, dento-faciale i dentare. Am artat, de asemenea, c
factorul hotrtor, n solicitarea, de ctre pacieni, a unor tratamente dentare estetice, este
modificarea percepiei lor fa de propria nfiare, tiut fiind faptul c nivelul de exigen
fa de aspectul estetic prezint variaii foarte mari de la un individ la altul: de la nepsare,
pn la o preocupare aproape maladiv fa de cele mai mici detalii legate de estetica
personal.
Referindu-ne la dezechilibrele estetice minore" de la nivelul compoziiei dentare,
cek mai frecvente cauze pentru care pacienii solicit tratamente estetice sunt reprezentate
de: leziuni carioase, discromii dentare, dini malformai, leziuni de uzur, fracturi
coronare, existena diastemelor i/sau a tremelor, recesii gingivale i edentaii neprotezate
sau protezate inestetic, motiv pentru care, vom prezenta cteva opiuni terapeutice n cazul
acestor aspecte inestetice.

16.1. DISCROMII DENTARE


Discromiile dentare se instaleaz lent; ele devin dominante, mai ales, cu ocazia
anumitor evenimente (interviu pentru obinerea unui loc de munc, n care se solicit
explicit, un aspect plcut, eveniment monden etc.).
Tratamentul indicat este n funcie de gradul de pigmentare i de cauza care a
produs-o: uneori, procedeele de albire (fig. 16.1.) trebuie completate cu acoperirea
289

ANCAVLCEANU

Fig. 16.1. Discromie coronar la 2 . 1 . , ameliorat prin tratament de albire cu produsul


Opalescence (Ultradent Products) (AnghelM.).

a
b
Fig. 16.2. Dezechilibru minor: de form, poziie i culoare la 1.1., remediat prin faetare cu RDC
(VlceanuA.).

Fig. 16.3. Tratamentul discromiilor coronare (1.1. i 2.1.) s-a realizat prin tehnica faetrii indirecte
cu faete dinArtglass (Heraeus Kulzer) (VlceanuA.).

290

ESTETICA N MEDICINA DENTARA

suprafeelor vestibulare cu faete, fie prin tehnic direct - cu materiale compozite


(fig. 16.2.), fie prin tehnic indirect - cu faete din polisticl sau ceramic (fig. 16.3.).
Dezechilibrele de culoare pot fi determinate i de existena unor restaurri
compozite vechi i impregnate cu diferii colorani, sau a incrustaiilor metalice; n aceste
cazuri, ndeprtarea incrustaiilor i/sau refacerea restaurrilor va fi suficient pentru a
reda echilibrul compoziiei dentare (fig. 16.4. i fig. 16.5.).

Fig. 16.4. Discromie coronar pe 2 . 1 . , din cauza unei anse metalice din gaudent (ancorat
intradentinar), rezolvat estetic prin ndeprtarea ansei i refacerea restaurrii (VlceanuA.).

291

ANCAVLCEANU

16.2. LEZIUNI DE UZUR


Mecanismul etiologic al leziunilor de uzur, de la nivelul suprafeelor dentare,
const dintr-o asociere de factori: abraziv, eroziv i stresul ocluzal.
Tratamentul restaurator este solicitat, cu precdere, de adulii tineri, a cror via
social este deosebit de intens. Materialele de restaurare utilizate trebuie s satisfac, att
preteniile estetice ale pacienilor, ct i cerinele impuse de mecanismele de producere a
leziunilor.

4 |

n cazul etiologiei eroziv-abrazive, atunci cnd leziunile intereseaz aproape toat


suprafaa vestibular a dinilor, iar pacienii sunt tineri, tratamentul const n realizarea
unor faete din rin compozit, prin tehnic direct (fig. 16.6.).

16.3. ACHIEREA SMALULUI


Leziunile de achiere ale smalului sunt, de regul, expresia bruxismului, ceea ce
face ca tratamentul, prin restaurare cu rin compozit, s aib doar un caracter
provizoriu (datorit etiologiei).
Tratamentul ideal ar consta n restaurri protetice fixe, cu suprafee ocluzale
metalice. Atunci cnd acestea sunt refuzate, din considerente de ordin estetic, iar leziunile
intereseaz arcadele dentare n ntregime, se pot realiza lucrri metalo-ceramice
(fig. 16.7.), cu condiia ca pacientul s fie avizat de riscurile degradrii componentei
ceramice i, n plus, se recomand confecionarea unei gutiere acrilice cu utilizare
nocturn - pentru a diminua efectul distructiv al bruxismului.
292

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

a
b
Fig. 16.7. Restaurarea estetic a leziunilor de uzur generalizate (asociate cu achierea
smalului) s-a realizat prin lucrri protetice fixe, metalo-ceramice (VlceanuA.).

16.4. LEZIUNI CARIOASE


Leziunile carioase de la nivelul dinilor frontali reprezint un inconvenient estetic,
mai ales la acele persoane, la care dinii sunt expui n ntregime n timpul sursului.
Tratamentul de elecie const n restaurarea cu rin compozit, acordnd o atenie
deosebit refacerii morfologiei i caracteristicilor de culoare: nuan, saturaie i
luminozitate (fig. 16.8. i 16.9.).
Pentru dinii din zona lateral a arcadelor dentare, tratamentul leziunilor carioase se
poate realiza, fie prin tehnic direct, cu materiale compozite - cnd extinderea leziunii ne-o
permite, sau n cazul pacienilor cu posibiliti financiare limitate - (fig. 16.10.), fie prin
tehnic indirect, cu inlay-uri din polisticle sau integral ceramice - cnd pereii restani
prezint suficient grosime (fig. 16.11.); acestea se cimenteaz prin tehnic adeziv, ceea
ce implic riscuri, din punct de vedere al conservrii vitalitii dinilor.

293

ANCAVLCEANU

Fig. 16.10. Restaurarea estetic a leziunii carioase de la nivelul molarului superior, prin
tehnic direct, cu RDC (VlceanuA.).

Fig. 16.11. Cavitate de cl. a Il-a pe 4.6:


a - obturat provizoriu cu gutaperc;
b - adaptarea inlay-ului pe model; c - inlay
integral ceramic, fixat adeziv - tehnica
Empress (VlceanuA.).

294

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

O alternativ, de dat mai recent, o constituie restaurrile bio-estetice, de tipul inlayurilor galvano-ceramice (fig. 16.12.); avantajul acestora, fa de cele integral ceramice, l
reprezint modalitatea clasic de cimentare (cu ciment oxifosfat de zinc cu granulaie fin).

a
b
Fig. 16.12. Tratamente estetice difereniate, n funcie de extinderea n suprafa a leziunilor de
la nivelul dinilor: 4.5, 4.6. i 4.7. La nivelul premolarului i al molarului secund s-au aplicat
restaurri directe din RDC, iar la nivelul molarului prim, un inlay galvano-ceramic
(cimentat clasic) (VlceanuA.).

Fig. 16.13. Reabilitarea estetic a molarului


prim inferior s-a realizat cu ajutorul unei
coroane integral ceramice, fixat adeziv tehnica Empress (VlceanuA.).

295

ANCAVLCEANU

Cnd distracia coronar este prea mare, pentru a mai putea utiliza o restaurare intracoronar, refacerea morfologiei dinilor (att n zona frontal, ct i n zona lateral) se
face prin acoperirea lor cu lucrri protetice unidentare. Din punct de vedere al aspectului
estetic, cele mai bune soluii le reprezint coroanele integral ceramice (fig. 16.13) i cele
galvano-ceramice (fig. 16.14.).

ESTETICA N MEDICINA DENTAR

16.5. FRACTURA CORONAR


Fractura coronar reprezint un dezechilibru de form ce intereseaz preponderent
incisivii centrali superiori, care, prin poziia i morfologia lor, sunt cei mai expui la
fractura prin traumatism direct.
Exist situaii (ce-i drept foarte rare), n care pacientul vine n mn cu poriunea de
dinte fracturat; n acest caz, se poate ncerca recuperarea fragmentului i, dup o
prealabil dezinfecie, acesta se fixeaz pe poziie, prin tehnic adeziv (Fig. 16.15).
Pentru dinii fracturai ai adolescenilor, restaurarea estetic se poate realiza ntr-o
singur edin, utiliznd o tehnic direct combinat" (fig. 16.16.): n prima etap se
reface morfologia coronar a dintelui cu RDC prin intermediul unei cape conformatoare,
dup care, n a doua etap, se realizeaz individualizarea cromatic a restaurrii (se reduce
un strat de material compozit de la nivelul suprafeei vestibulare a restaurrii, se aplic
pigmeni i, apoi, straturile finale transparente de rin compozit).

297

ANCAVLCEANU

ESTETIC A N MEDICINA DENTAR

Fig. 16.17. Un zmbet estetic, obinut cu ajutorul unei coroane integral ceramice (Vlceanu A.).

Atunci cnd defectul este prea mare, se indic acoperirea dintelui cu o coroan
confecionat dintr-un material estetic (polisticl, ceramic, cu sau fr suport metalic, sau
o coroan galvano-ceramic); n cazul fracturilor nalte, pentru a asigura retenia necesar
lucrrii protetice, este necesar aplicarea unui dispozitiv corono-radicular (fig. 16.17.).

16.6. DINI MALFORMAI


Dezechilibrele de form, de etiologie congenital, beneficiaz de un tratament
simplu, care const n refacerea morfologiei coronare cu rin compozit, prin intermediul
unei cape conformatoare, acordnd atenie, att obinerii unei morfologii adecvate, ct i
realizrii unor ambrazuri incizale armonios integrate n arcad (fig. 16.18. i 16.19.).

Fig. 16.18. Dezechilibru estetic din


cauza anomaliilor de form de la nivelul
celor doi incisivi laterali superiori;
reechilibrarea s-a realizat prin tehnic
direct (AnghelM.).

299

ANCAVLCEANU

Fig. 16.19. Ameliorarea aspectului estetic, n cazul unui dezechilibru de form determinat
de un incisiv lateral cuneiform, s-a realiza cu ajutorul RDC prin intermediul unei cape
conformatoare (VlceanuA.).

16.7. EDENTAII FRONTALE


Edentaiile frontale, de clasa a IlI-a Kennedy, neprotezate, sunt adevrate dezastre
din punct de vedere al aspectului zmbetului, astfel c, tratamentul se adreseaz, n primul
rnd, reabilitrii estetice.

Fig. 16.20. Dezechilibru de poziie la


nivelul compoziiei dento-faciale (a) i
dentare (b), determinat de absena de
pe arcad a caninului superior. Prin
aplicarea unei coroane estetice supra
implantare (c, d), s-a refcut aspectul
armonios al zmbetului (e) (Bratu D. i
VlceanuA.).

300

ESTETICAN MEDICINA DENTAR

Pacienii care au pierdut unul, sau mai muli dini din regiunea frontal, din dorina
de a-i masca dizarmonia, dezvolt, de regul, un surs reinut.
Alternativele terapeutice sunt multiple, dar cea mai conservatoare modalitate
terapeutic, n sensul respectrii n totalitate a integritii dinilor vecini sau a lucrrilor
protetice deja existente, o reprezint restaurarea protetic pe implante (fig. 16.20.).

16.8. DEFECTE GINGIVALE


Defectele sau recesiile gingivale intereseaz, de regul, dinii cu o poziie mai
proeminent la nivelul arcadei, cum ar fi caninii i premolarii.
Defectele gingivale se pot asocia cu fenomene inflamatorii la nivelul parodoniului
marginal i leziuni de uzur dentar n 1/3 cervical a coroanelor.
Ceea ce-i nemulumete pe pacieni este aspectul inestetic generat de retracia
gingiei de pe rdcina dintelui i durerea provocat de periajului dentar sau de ingestia de
alimente i buturi reci sau acide.
Prin simpla restaurare a defectului de substan dur dentar din regiunea cervical,
cu ajutorul rinilor compozite, simptomatologia dureroas dispare, dar nu se obine o
corectare a nlimii gingivale - coroana clinic a dintelui va aprea mai lung, ceea ce
va face ca dezechilibrul estetic s persiste.
Alternativa corect const n acoperirea defectului cu esut gingival din vecintate,
sau cu o gref liber din palat (fig. 16.21.).

301

ANCAVLCEANU

16.9. DIASTEME SI TREME


5

Exist persoane la care prezena diastemei i/sau a tremelor reprezint un aspect al


personalitii, imprimndu-le un arm caracteristic; totui, sunt destul de numeroase
cazurile n care pacienii se arat nemulumii de aspectul sursului lor i ne solicit
ajutorul.
Spaiile interdentare mici se pot corecta uor, prin tehnic direct cu RDC
(fig 16.22.); meninerea, n timp, a aspectului estetic al tratamentelor depinde de contiin
ciozitatea pacienilor n ceea ce privete calitatea igienei i a renunrii la unele obiceiuri
care pot facilita apariia discromiilor (fumat).

Fig. 16.22. nchiderea diastemei i a tremelor (prin tehnic direct ), la o mare fumtoare, a avut
drept consecin apariia, dup 1 an, a pigmentrilor inestetice la nivelul restaurrilor (Anghel M.).

Pacienta din figura 16.23. prezint dezechilibre multiple: discromii, diastema i


treme (din cauza tratamentelor endodontice, anomaliilor de poziie i edentaiilor
neprotezate); reabilitarea zmbetului s-a realizat prin tehnic direct i indirect,
meninndu-se, la cererea pacientei, neschimbate forma i poziia incisivului lateral
superior, dreapta.
Aceast atitudine terapeutic reprezint o exemplificare a felului n care
personalitatea pacienilor i imaginea acestora asupra propriei nfiri influeneaz
tratamentul estetic.

a
b
Fig. 16.23. Ameliorarea zmbetului pacientei s-a fcut prin tehnic direct (n cazul dinilor frontali)
i indirect (n regiunile laterale), innd cont de dorina pacientei de a pstra nemodificate
forma i poziia incisivului lateral din dreapta (Vlceanu A.).

302

N LOC DE CONCLUZII
Cea mai mare provocare, pentru un medic dentist, o reprezint reabilitarea oral
complet a pacientului, cu atingerea celor dou deziderate de baz: estetica i
funcionalitatea.
n general, exist dou categorii de medici (i implicit tehnicieni dentari): o
categorie este reprezentat de aceia care sunt preocupai n mod deosebit de
funcionalitate, ignornd aspectul estetic, iar cea de-a doua categorie, este reprezentat de
aceia care sunt preocupai mai ales de aspectul estetic, acordnd o atenie mai mic
funcionalului.
Gama larg de materiale dentare care imit, pn aproape de perfeciune, aspectul
esuturilor dentare naturale i, n plus, ader de acestea, a fcut ca preocuparea medicilor
s se ndrepte, n aceeai msur, att spre restaurarea funciei, ct i a esteticii.
Un concept de dat mai recent, l reprezint cel de bio-estetic" i el se refer la
realizarea unor restaurri dentare care s corespund, att principiilor bio-funcionale, ct
i celor estetice; din aceast categorie fac parte restaurrile galvano-formate (din aur de
puritate de 99%), placate (de obicei) cu materiale cu nalte caliti estetice (polisticle,
ceramic).
Ca un principiu general valabil n medicina dentar modern, putem spune c orice
restaurare dentar, indiferent de zona n care se realizeaz (frontal sau lateral) i
indiferent de tehnica prin care se obine (direct, semidirect, sau indirect) trebuie s
prezinte o integrare perfect n ansamblul aparatului dento-maxilar, att din punct de
vedere biologic i al ocluziei funcionale, ct i din punct de vedere al aspectului estetic.
Pornind de la acest deziderat, putem afirma c dinii frontali, datorit vizibilitii
crescute, joac un rol aparte, special, n aspectul estetic de ansamblu al unei persoane,
motiv pentru care restaurarea lor trebuie s se fac respectnd principiile estetice, n
concordan cu morfologia individual i personalitatea pacientului, dar innd cont, n
acelai timp, i de preferinele acestuia.
303