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Montevideo, 27 de octubre de 2010.

Sr. Director del Departamento de Psicologa
Psic. Daniel Moreira
El presente documento es un borrador de trabajo para la realizacin
de un informe que articule las disposiciones legales que reglamentan actualmente las
prestaciones en los servicios de salud. Estas se vincularan a la actividad profesional de
los psiclogos que trabajan en INAU, en particular al SAP. Este material, junto con los
aportes de la discusin en el equipo de trabajo ser reelaborado para su posterior
presentacin.

Puntualizaciones y Comentarios sobre la ley 18.335 Derechos

y obligaciones de los pacientes y usuarios , aprobada el 15 de
agosto de 2008 y su Reglamentacin del 8 de setiembre de
2010. Su posible relacin con las prestaciones brindadas por
INAU.
Basados en: Ley 18.335; Reglamentacin de la ley 18.335; y comentario de ley 18.335
del Dr. Antonio L. Turnes de setiembre de 2008
La ley 18.335 tiene 8 captulos y 26 artculos, 2 de ellos con 6 y 9 incisos
respectivamente, organizados de la siguiente manera:
Cap. I: De las Disposiciones Generales, 2 artculos
Cap. II: De las Definiciones, 3 artculos (3, 4 y 5)
Cap. III: De los Derechos, 9 artculos (del 6 al 14)
Cap. IV: De los Derechos relativos a la Dignidad de la Persona, 3 artculos (15, 16 y
17 con 6 incisos).
Cap. V: Del Derecho al conocimiento de su situacin de salud, 3 artculos (18, con 9
incisos; 19 y 20)
Cap. VI: De los Derechos de Privacidad, 1 artculo (21)
Cap. VII: De los Deberes de los Pacientes, 3 artculos (22, 23 y 24)
Cap. VIII: De las Infracciones a la Ley, 2 artculos (25 y 26)
La Reglamentacin de dicha Ley del 8 de setiembre de 2010 se hace en virtud de
sus vnculos provenientes de otros cuerpos legales y poniendo el eje en las
normas tcnicas y protocolos de actuacin que respeten los principios de Biotica
y los Derechos Humanos de los usuarios.
Esta reglamentacin incorpora fundamentalmente artculos relacionados con
Nios, Nias y Adolescentes en el marco de las Convenciones Internacionales
ratificadas por Uruguay (que por lo mismo tienen fuerza de ley interna) y el
Cdigo de la Niez y la Adolescencia de 2004

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Son tan importantes estos principios que, de los 11 considerandos que
fundamentan la reglamentacin, 7 refieren a estos temas (del III al IX), en la
rbita de Derechos que enmarcan los objetivos y acciones de INAU.
El Principio de Autonoma Progresiva de los NNA (Convencin Iberoamricana
del Derecho de los Jvenes, ley 18.270 de abril de 2008, reconoce esta autonoma a
la edad de 15 aos) y el Derecho a la privacidad y confidencialidad de los NNA
respecto a sus padres, o responsables legales, rigen esta reglamentacin de la ley.
El Captulo I de la reglamentacin agrega 4 artculos a la ley original, que regulan
el acceso a medicamentos y la publicidad que profesionales e instituciones realicen.
Ley 18.335:
En el artculo 1 se establece que esta ley regula los derechos y obligaciones de los
pacientes y usuarios de los servicios de salud con respecto a los trabajadores de la salud
y a los servicios de atencin de la salud.
Desde un paradigma en que los usuarios se constituyen en sujetos de derecho esta ley,
en su segundo artculo regula el derecho al tratamiento igualitario y la no
discriminacin de ningn tipo.
Ya en el captulo II, De las definiciones el artculo III define servicios de salud, y
aqu surgiran las primeras interrogantes a considerar por nosotros: Se considera
servicio de salud a toda organizacin conformada por personas fsicas o jurdicas, tales
como instituciones, entidades, empresas, organismos pblicos, privados -de carcter
particular o colectivo- o de naturaleza mixta, que brinde prestaciones vinculadas a la
salud.
Sera pertinente pensar cmo se definen las prestaciones que ofrece INAU, ya que sin
ser un servicio de salud, algunas de sus prestaciones estn vinculadas a la salud.
(Daniel) no hay dudas de que el SAP estara en esta categora. Tambin los dems
servicios. Y en determinadas circunstancias la atencin que brindan determinados
colegas tambin.
En el caso especfico del Dpto. de Psicologa si bien no pertenece a Divisin Salud,
varias de sus actividades se enmarcaran dentro de las prestaciones vinculadas a la
salud, fundamentalmente las del SAP. En el Programa de este Departamento de
9/2010 a 12/201, se seala como Objetivo General aportar desde la psicologa a la
proteccin de derechos de los nios, nias, adolescentes y sus familias desde una
perspectiva que estimule a la participacin y la inclusin social como promotoras de
salud mental. Tomando este objetivo, la promocin de salud mental, como prestacin
brindada, se encontrara comprendida en algunos de los artculos de esta ley.
En los artculos 4 y 5 se define la condicin de trabajador de salud, de usuario y de
paciente y su representacin en caso de no estar este ltimo capacitado para ejercer
sus derechos y obligaciones. En el documento sobre reglamentacin se habla de no
habilitado.

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Es importante destacar que esta reglamentacin abarca a todo el personal de la
institucin que est involucrado en las prestaciones. El Dr. Turnes aclara: Esto
significa, en buen romance, que estn obligados no slo los profesionales, sino todo el
personal vinculado a un establecimiento, de cualquier tamao: desde el portero, a la
enfermera, desde la secretaria al telefonista, desde el limpiador al administrativo que
recibe pacientes o muestras en el mostrado. Todos ellos quedan abarcados por las
obligaciones que la ley impone. Contina sealando algo que es de suma importancia
para las acciones institucionales que puedan realizarse para el sostenimiento de las
tareas profesionales: Se acabaron las dudas y las controversias sobre quin es el
obligado a guardar el secreto profesional y la informacin a la que tiene acceso en
virtud de su funcin. Estn todos igualmente comprendidos. De ah que las
instituciones y los colegas deban tomar previsiones y reforzar las instrucciones a su
personal dependiente, para que todos encuadren en la ley y sus prescripciones.
Esto en lo que refiere a los trabajadores de la salud y el personal.
Respecto a los usuarios, sealamos como punto importante que estos usuarios y/o
pacientes son sujetos de derecho pero tambin, desde un paradigma de participacin
protagnica se regulan las obligaciones de los usuarios y/o pacientes. En este sentido
varios de los artculos regulan ambos aspectos, las dos caras de la relacin existente
entre estos tres trminos: quienes realizan las prestaciones, los usuarios y la salud
como un derecho o bien, cuya responsabilidad es compartida.
Agregamos nuevamente en este punto los aportes del Dr. Antonio Turnes, quien retoma
las definiciones del Diccionario de la Real Academia Espaola, para volver a
interrogar trminos que son de uso habitual y que por lo mismo pueden generar
confusiones:

Qu es un paciente, qu es un usuario?
La RAE seala:
Paciente: Adj. Que tiene paciencia, se dice del sujeto que recibe o padece la accin
del agente; persona que recibe la accin del verbo; persona que padece fsica o
corporalmente y especialmente quien se halla en atencin mdica; persona que es o
va a ser reconocida mdicamente.
Mara Moliner (Diccionario del uso espaol): se aplica a quien tiene paciencia, todas
las acepciones en general refieren a una voz pasiva.
Usuario: por el contrario es una voz activa; que usa ordinariamente algo; que
tiene derecho a usar una cosa ajena con cierta limitacin; Der.: Dicho de una
persona que por concesin gubernativa o por otro ttulo legtimo, goza de un
aprovechamiento de aguas derivadas de corriente pblica.1
Para este autor el trmino usuario tiene una fuerte relacin con la figura del consumidor,
aspecto que merece consideraciones. Respecto a las actividades realizadas en el marco
del Departamento de Psicologa, es clara la necesidad de pensar en las denominaciones,
dado que no todas ellas implican ingresar a los sujetos en un dispositivo de tratamiento
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TURNES, Antonio, DERECHOS DE LOS PACIENTES Y USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE

SALUD, Montevideo, setiembre de 2008.

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que lo coloque en el lugar de paciente. En este sentido y de acuerdo al documento
elaborado como propuesta y proyecto de este espacio institucional, al pensar en los
sujetos como protagonistas de sus propios procesos -y en consonancia con la CDN, el
CNA, la presente ley, reglamentaciones y documentos afines-, es clara la dimensin
poltica del sujeto de derecho, de los sujetos sociales que participan del conocimiento,
decisiones y acciones en el logro de su bienestar. Es por lo mismo que este
deslizamiento del trmino usuario deber ser reflexionado, no descartado, pero tomado
con cuidado en el mbito en donde desarrollamos las tareas y sobre todo con quienes las
desarrollamos. Usuario-consumidor, es diferente que consultante posicionado como
sujeto de una consulta que se va a ir desenvolviendo y co-construyendo con quienes
brindamos las prestaciones.
(Daniel)
Ac los reparos seran ms del orden de que el usuario, no siempre es consultante, ya
que no siempre realiza una accin de consulta por motus propio. Para m opinin el
trmino usuario es el que me sigue cerrando mucho ms, si bien entiendo la necesidad
de pensar estas cuestiones semnticas que aporta Irene.

El Captulo II de la Reglamentacin DERECHOS DE USUARIOS Y

PACIENTES
Este captulo tiene 9 artculos (del VII al XV) y el XI refiere especficamente a NNA:
Todo nio, nia o adolescente tiene derecho al acceso a los servicios de salud,
incluyendo los referidos a la salud sexual y reproductiva. Los profesionales de la salud
actuantes debern respetar la confidencialidad de la consulta y ofrecerles las mejores
formas de atencin y tratamiento cuando corresponda. Los adolescentes, a quienes de
acuerdo al principio de autonoma progresiva, los profesionales de la salud consideren
lo suficientemente maduros para recibir atencin fuera de la presencia de los padres,
tutores u otros responsables, tienen derecho a la intimidad y a solicitar servicios
confidenciales e incluso tratamiento confidencial.
Este artculo reglamenta la obligatoriedad de atencin inmediata de los servicios y
profesionales, no pudiendo alegarse la ausencia de los padres o representantes legales
para no efectivizarla. Esta reglamentacin establece que se procurar contactarlos, a
menos que se trate de una consulta confidencial. En este punto debemos detenernos para
darnos un espacio de discusin y reflexin. Es un principio que sostiene nuestra
actividad profesional y est regulado por cdigos de tica y deontolgico, el
mantenimiento del secreto y la reserva profesional. Es por ello que la confidencialidad
es ya un principio que regula nuestras acciones. No obstante en el caso de menores de
edad y en mbitos de instituciones del Estado y sobre todo de este organismo cuyo
cometido es la proteccin integral del NNA, se preserva la confidencialidad
manteniendo comunicacin con los padres o responsables legales de ser posible. El
lmite es establecido por la situacin de riesgo. Cundo se estara chocando contra el
principio de autonoma progresiva y los NNA como sujetos de Derecho, cmo
movernos de acuerdo a esta reglamentacin y mantenernos respetuosos de los derechos
de los sujetos de consulta? Si bien es difcil protocolizar todas nuestras intervenciones,
reglamentar nuestros procedimientos (sobre todo en la clnica), resulta pertinente y
necesario que nos demos espacios para pensar los mismos en vinculacin con las
reglamentaciones vigentes.

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Este artculo establece adems que ante la imposibilidad de lograr el contacto y la
presencia de los padres, tutores o responsables, si ella fuera necesaria, el servicio de
salud pondr la situacin en conocimiento del Instituto Nacional del Nio y
Adolescente del Uruguay

El Captulo III habla del CONSENTIMIENTO INFORMADO

Art. 16) El otorgamiento del consentimiento informado es un derecho del paciente y su
obtencin una obligacin del profesional de la salud
El artculo 17 habla de que todo procedimiento ser acordado por el profesional de
la salud con el paciente o su representante, de forma comprensible, y deber
dejarse constancia en la Historia Clnica.
El artculo 18 refiere especficamente a la situacin de NNA y su derecho a que se
les brinde informacin sobre lo atinente a los procedimientos de atencin a su
salud en los trminos adecuados (a su edad y facultades); derecho a ser odos y a que se
respondan sus interrogantes y a que sus opiniones sean debidamente tomadas en cuenta
de acuerdo a su edad y madurez. El profesional actuante deber valorar el grado de
madurez y capacidad natural del NNA, considerando el tipo de procedimiento de
atencin a su salud de que se trate. Tambin deber tenerse en cuenta la competencia
del nio, nia o adolescente para comprender la situacin planteada, los valores en
juego, las posibles opciones y consecuencias previsibles
El artculo 19 reglamenta el derecho a no saber, debiendo dejarse constancia en la HC
de la voluntad manifestada de otorgar consentimiento para recibir procedimientos sin
recibir informacin. Este derecho puede ser revocado a juicio del mdico u otro
profesional actuante, en situaciones en que este desconocimiento implique un riesgo
para s mismo o para terceros y deber dejarse constancia fundamentada en la HC.
El artculo 20 reglamenta el consentimiento informado y la voluntad del paciente:
revocarlo en cualquier momento, negarse a recibir tratamiento y que se le
expliquen las consecuencias de su negativa para su salud, etc. En todos los casos
deber dejarse constancia en la HC
El artculo 21 establece que en circunstancias excepcionales puede restringirse el
derecho a conocer el curso de su enfermedad, con el nico objetivo del inters del
paciente y con el consentimiento de los familiares, debidamente fundamentado y
dejando constancia en la HC.
El artculo 22 establece excepciones a la obligatoriedad y derecho del
consentimiento informado, dejndose precisa y fundada constancia en la HC.
En el artculo 23 se seala que es el profesional de la salud que indica el
procedimiento o el que lo practica, quien debe recabar el consentimiento
informado, segn lo determine el servicio de salud siendo prioritario el derecho del
paciente a la mejor calidad de la informacin.

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Art. 24: habla del otorgamiento del consentimiento informado. Este ser realizado
personalmente por el paciente salvo en circunstancias de NNA no emancipados o
no habilitados, en este caso se otorgar por los padres o representantes legales.
SE HABLA AC DE PROPENDER A LA CONCURRENCIA DE LOS NNA EN
LA TOMA DE DECISIONES SOBRE SU ATENCIN Y MTODOS (EN
ESPECIAL DE PREVENCIN DE LA SALUD SEXUAL). DEBE RESPETARSE
EN TODOS LOS CASOS EL PRINCIPIO DE AUTONOMA PROGRESIVA.
Cuando se trata de adolescentes se podr actuar con el consentimiento del
adolescente y sin el de los padres o responsables si el profesional actuante
considera que el grado de madurez y la evolucin de sus facultades hacen posible
ejercer el derecho a consentir. En este caso se informar que se acta en nombre
del inters superior del adolescente.
De existir riesgo grave para la salud del NNA y de no lograr el consentimiento, ni
ponerse de acuerdo con los padres o responsables, se solicitar el aval del juez
competente en materia de derechos vulnerados o amenazados del NNA.
El artculo 25 especifica claramente los puntos que deber contener el
consentimiento informado
Si bien este artculo seala que es en los casos de intervenciones quirrgicas,
procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos que deber otorgarse el
consentimiento informado por escrito y firmado conjuntamente por el profesional
de la salud interviniente y el paciente, en los servicios en los que se brinda
asistencia psicolgica se est incorporando el consentimiento informado. Al
respecto podemos sealar que en esta reglamentacin se hace referencia a que es el
profesional que recomienda o el que practica el procedimiento quien lo realiza en forma
verbal o escrita y lo debe consignar en la HC. En los servicios de atencin psicolgica
en los que hemos recabado informacin sobre los procedimientos formales, es el
personal administrativo quien lo hace mediante un formulario previsto para esos fines y
se aclara especficamente el otorgamiento del consentimiento para la utilizacin de la
informacin, preservando los cuidados ticos, con fines de investigacin y produccin
de conocimiento.
En este artculo se especifica que el consentimiento informado requiere que le sea
claramente detallada al paciente la siguiente informacin, para as estar en condiciones
de otorgarlo2, dado que la relacin entre el profesional que interviene y el paciente no
puede ser sustituida por un acto administrativo:
a)
b)
c)
d)

Identificacin y descripcin del procedimiento,

Objetivo que pretende alcanzar.
Beneficios que se esperan alcanzar.
Consecuencias probables de la realizacin y de la no realizacin del
procedimiento.
e) Riesgos frecuentes.
f) Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estn asociados al
procedimiento de acuerdo con el estado de la ciencia.
2

Al respecto remitimos a una publicacin cientfica Seudoconsentimiento informado en Uruguay,

Rodrguez Almada, Hugo, Rev. md. Urug;18(1):89-93, mayo 2002. http://bases.bireme.br, Lilacs,
recuperado el 25 de octubre de 2010.

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g) Riesgos personalizados de acuerdo con la situacin clnica del paciente.
h) Advertencia sobre interacciones y contraindicaciones con otros procedimientos,
tratamientos y medicamentos respecto de la situacin actual del paciente.
i) Advertencias sobre restricciones a su estilo de vida e incomodidades que pueda
aparejar.
j) Procedimientos, alternativas, incluso los no disponibles en la institucin pblica
o privada donde se realiza la atencin de salud, sus riesgos y beneficios.
El artculo 26 agrega los siguientes datos que deber contener el documento de
consentimiento informado:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)

Identificacin del servicio de salud

Identificacin del procedimiento
Identificacin del paciente
En caso de no ser otorgado por el paciente, identificacin de quien lo presta en
su representacin y declaracin jurada de su legitimacin.
Identificacin del profesional que informa.
Consentimiento del paciente o su representante.
Declaracin del

de que conoce que el

consentimiento puede ser revocado en cualquier momento sin expresin de la
causa de su revocacin.
Lugar y fecha.
Declaracin del paciente o su representante de haber podido efectuar libremente
cualquier pregunta.
Constancia de que el paciente o su representante recibe una copia de dicho
documento y de que comprendi adecuadamente la informacin.
En los casos de NNA no emancipados deber dejarse constancia de que se actu
segn el literal a) del artculo 24 del presente decreto.
Firmas del profesional de la salud, del paciente o su representante. Si el paciente
no sabe o no puede firmar se requiere la firma de dos testigos.

El captulo IV se refiere a la HISTORIA CLNICA

Los artculos 27 a 36 se extienden sobre la obligatoriedad de la HC y la
responsabilidad legal de los servicios, de los profesionales y el personal
de los servicios. Se sealan los derechos de los pacientes en relacin a la
HC.
Art. 27-Todo paciente tiene derecho a una HC completa donde figure la
evolucin de su estado de salud desde el nacimiento hasta la muerte.
Art. 28-Los servicios tienen el derecho y el deber atenti con esto, es
parte de lo que tenemos que protocolizar de llevar la HC de cada uno
de sus pacientes en forma escrita o electrnica. Los trabajadores de la
salud tienen el derecho y el deber de consignar bajo su firma los datos

referidos al paciente y a su proceso de atencin determinados por las

disposiciones vigentes.
Art.29- El correcto llenado de la HC forma parte de la atencin a la
salud, siendo de responsabilidad del profesional actuante la realizacin
del registro en forma ordenada, completa, veraz e inteligible.
En el artculo 30 se regula el acceso a la HC, esta ser reservada
pudiendo acceder a ella:
-Los responsables de la atencin a la salud del paciente y el personal
administrativo vinculado a dicha atencin
-El paciente o las personas por l autorizadas
-El representante legal del paciente declarado judicialmente incapaz
-En casos de manifiesta incapacidad, su cnyuge, concubino o pariente
cercano ms prximo.
-El MSP, incluyendo la Junta Nacional de Salud cuando lo consideren
pertinente.
-Los servicios de salud y los trabajadores de la salud debern guardar
reserva sobre el contenido de la HC y no podrn revelarlo a menos que
sea necesario para el tratamiento del paciente o mediare orden judicial
(o lo vinculado al artculo 19 de ley 18.335)
El artculo 31 retoma el derecho del Adolescente a la confidencialidad
relativo a sus padres, tutores o responsables, de la informacin
contenida en la HC, salvo que a juicio del profesional interviniente
exista grave riesgo para el paciente o terceros.
El artculo 32 refiere al acceso a las HC de personas fallecidas.
Tambin regula la situacin de datos de terceros presentes en la HC
que no podrn ser revelados sin el consentimiento de estos terceros. El
acceso a los datos de HC de terceros por razones de salud e higiene
pblicas, de emergencia o estudios epidemiolgicos deber ser
permitido preservando la identidad de los titulares mediante
mecanismos de disociacin adecuados (previstos en Ley 18.331, Habeas
Data).
Art. 33 El paciente tiene derecho a revisar su HC y tener una copia de
la misma. Entiendo que esto lleva a pensar definitivamente en la
lectura del nio, nia o adolescente o del adulto en que luego se
transforme de sus propios informes. Lo cual no implica vaciarlos de
contenido, pero s adecuarlos a esa mirada y sobre todo a ese derecho.
Art. 34, habla de la conservacin y custodia de las HC por parte de los
servicios, no podrn ser alteradas ni destruidas. Las HC en soporte

papel podrn ser destruidos observando las disposiciones estipuladas

en este artculo (remite a otros artculos y reglamentaciones vigentes)
En los lugares que aparecen como ms avanzados en cuanto a
protocolizacin y gestin de servicios (hasta ahora el SAPPA de la
facultad es el que se destaca sin duda) utilizan registros disociados, por
un lado los datos identificatorios y por otro los datos clnicos
identificados con un nmero clave y no con el titular. Hacia ello
deberamos tender.
Art. 35- Derecho del paciente a la rectificacin, supresin,
actualizacin, inclusin de informacin, de acuerdo a reglamentaciones
vigentes.
EL CAPTULO VI COMISIONES DE BIOTICA.
El artculo 37 seala que debern de constituir comisin de Biotica:
a) los servicios de salud pblicos o privados que integren el Sistema
Nacional Integrado de Salud.
b) Los servicios de salud dependientes de personas jurdicas
pblicas que no integren el Sistema Nacional Integrado de Salud
Nos preguntamos con respecto al literal b) si este no es el caso de los
servicios de INAU que brindan prestaciones relacionadas a la salud.
De acuerdo con esa necesidad.
EL ARTICULO 55 SEALA CLARAMENTE QUE LAS
INSTITUCIONES COMPRENDIDAS EN EL ARTCULO 37 DEL
PRESENTE DECRETO QUE ANTECEDE DEBERN CONSTITUIR
SUS RESPECTIVAS COMISIONES DE BIOTICA DENTRO DE
LOS 120 DAS A CONTAR DESDE LA VIGENCIA DEL MISMO.
Bueno..
EL ARTCULO 56 SEALA QUE LAS INSTITUCIONES DEBERN
IMPLEMENTAR LA APLICACIN DE LA DOCUMENTACIN
QUE REFIERE AL COSENTIMIENTO INFORMADO (ARTS. 25 Y
26 DE ESTE DECRETO) EN UN PLAZO DE 120 DAS A PARTIR
DE SU VIGENCIA.