COALA POSTLICEAL

- SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST-

PROIECT DE ABSOLVIRE

Profesor Coordonator

Absolvent

2014

COALA POSTLICEAL

- SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST-

NGRIJIREA PACIENILOR CU
PERITONIT ACUT

Profesor Coordonator

Absolvent

2014

CUPRINS
ARGUMENT
ISTORIC
CAP.I. DATE GENERALE DESPRE BOALA
1.1. Prezentarea noiunilor de anatomie i fiziologie aparatului afectat
1.1.1. Anatomia i fiziologia aparatului afectat
1.2. Prezentarea teoretic a bolii
1. Definitie
2. Etiologie
3. Patogenie
4. Diagnostic clinic (simptomatologia )
5. Diagnostic paraclinic
6. Diagnostic diferential
7. Evolutie. Prognostic
8. Tratament a) igieno-dietetic b) medical (cu indicatii si contraindicatii pentru medicatia specifica
afectiunii ) c) chirurgical

CAP.II. INGRIJIRI GENERALE

Supravegherea pacientului din momentul internrii pn la externare i efectuarea tehnicilor
impuse de afeciune
2.1. Internarea pacientului n spital
2.2. Asigurarea condiiilor de spitalizare
2.3. Asigurarea condiiilor igienice pacienilor internai
Pregtirea patului i accesoriilor lui
Schimbarea lenjeriei de pat
Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientului
Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a pacientului imobilizat
Observarea poziiei pacientului
Schimbarea poziiei i imobilizarea pacientului
Captarea eliminarilor
2.4. Supravegherea funciilor vitale i vegetative
2

2.5. Alimentaia bolnavului

2.6. Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului
2.7. Recoltarea produselor biologice i patologice
2.8. Pregtirea pacientului i efectuarea tehnicilor impuse de afeciune
2.9. Pregtirea preoperatorie i ngrijirile postoperatorii
2.10. Educaie pentru sntate
Profilaxia bolii
2.11. Externarea pacientului
CAP III . INGRIJIRI SPECIFICE
Prezentarea cazurilor de boal (vezi anexele)
Cazul 1 - Plan de ngrijire
Cazul 2 - Plan de ngrijire
Cazul 3 - Plan de ngrijire

CAP. IV. CONCLUZII

Evaluarea final
Concluzii generale
BIBLIOGRAFIE

Argument

Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava

sausanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe),
prinindeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut vointa
saucunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si
recastigeindependenta cat mai repede posibil". (Virginia Henderson).In aceasta lucrare,
doresc sa scot in evidenta rolul deosebit de important ce le revinecadrelor medii in
supravegherea bolnavilor cu peritonita acuta; iar ca asistent medical saaprofundeze
cunostintele privind cauzele si mecanismele de producere a peritonitei acute sigravitatea
acestei boli cu implicatii majore asupra celor 3 dimensiuni: fizice, psihice sisociale;
precum si masurile de urgenta care trebuie luate si tratamentul ce trebuie aplicat bolnavilor
ce prezinta peritonita acuta.

CAPITOLUL I
1.Prezentarea notiunilor de anatomie si fiziologie
1.1. Anatomia peritoneului
Peritoneul este o membrana seroasa, care inveleste organele abdominale precum si
peretii abdomenului, diafragmul si peretii pelvisului, delimitand astfel cavitatea
abdominala si cavitatea pelvina de spatiul extraperitoneal.
Membrana peritoneala este compusa din doua foite:
- Cea parietala care captuseste peretii cavitatii abdominale, pelvine si diafragmul;
- Cea viscerala care inveleste organele abdominale.
Intre cele doua foite se delimiteaza astfel cavitatea peritoneala. In stare normala
cavitatea peritoneala este virtuala, ea devenind reala cand se acumuleaza colectii lichidiene
masive. Peritoneul realizeaza prin alaturarea sau alipirea foitelor sale structuri anatomice
care compartimenteaza incomplet cavitatea peritoneala denumite plici, ligamente, mezouri,
fascii de coalescenta. Ele delimiteaza depresiuni, recesuri peritoneale si funduri de sac in
cavitatea peritoneala.
Din punct de vedere topografic, in cavitatea peritoneala se delimiteaza bursa
omentala sau cavitatea peritoneala mica si marea cavitate peritoneala. In cadrul acesteia
din urma se disting etajul supramezocolic si etajul submezocolic, fiecare cu subdiviziunile
sale:
- spatiul subfrenic drept si stang;
- spatiul subhepatic (in spatiul supramezocolic);
- spatiile parieto-colice drept si stang;
- mezenterico-colice drept si stang (in spatiul submezocolic).
Din punct de vedere histologic membrana peritoneala este formata dintr-un strat
unic de celule mezoteliale situate pe o membrana bazala. Sub epitelii se gaseste un strat
conjunctivo-vascular, care reprezinta elementul de sustinere si contine vase sanguine si
limfatice.Suprafata peritoneului este de aproximativ 1,8 m.
Etajul supramezocolic cuprinde:
1. Loja interhepatofrenica dreapta;
2. Loja interhepatofrenica stanga;
5

3. Spatiul interfrenosplenic;
4. Loja subhepatica dreapta sau gastrohepatica ventrala;
5. Loja gastrohepatica dorsala sau bursa omentala.
Etajul submezocolic cuprinde:
1. Spatiul parietocolic drept;
2. Spatiul mezentericoceliac drept;
3. Spatiul mezentericoceliac stang;
4. Spatiul parietocolic stang (dupa E. Papahagi).
Fiziologia si fiziopatologia peritoneului
Peritoneul este o membrana secretorie, cavitatea peritoneala continand in mod
fiziologic 50-100 ml de lichid peritoneal care este secretat si resorbit permanent. Rolul
acestui lichid este favorizarea alunecarii organelor abdominale, atat unul in raport cu
celalalt cat si fata de peretele cavitatii abdominale.
In afara acestei functii mecanice membrana peritoneala este o structura biologica cu
rol complex metabolic, de homeostazie hidroelectrolitica si de aparare. Acest fapt este
demonstrat de exemplul clasic, mentionat de majoritatea autorilor care arata ca ingrosarea
cu 1 mm a membranei peritoneale prin acumulare de lichid in cadrul inflamatiei sale
realizeaza o sechestare masiva de lichid, in cantitate de 18 litri.
Lichidul peritoneal este similar cu limfa, steril si contine o cantitate mica de
proteine si celularitate saraca, sub 3000/mm. Ceva mai mult de jumatate din suprafata
membranei peritoneale, aproximativ 1 m, functioneaza ca o membrana pasiva,
semipermeabila pentru difuzarea de apa, electroliti si macro-molecule.
De asemenea rezorbtia peritoneala se face la nivelul peritoneului diafragmatic prin
niste orificii peritoneale cu diametrul de 4-12 cm situate intre celulele mezoteliale, care
contin saci limfatici. Prin acestia, in urma miscarii respiratorii a diafragmului si datorita
diferentei de presiune intre cavitatea abdominala si cea toracica, se pompeaza lichidul din
cavitatea peritoneala in limfaticele toracice si apoi in circulatia venoasa centrala. Se pare ca
aceste cai limfatice transdiafragmatice sunt responsabile de aparitia exudatului pleural care
insoteste un proces inflamator abdominal.
Functia de transport si resorbtie a membranei peritoneale a fost definita complet in
cadrul studiiilor pentru practicarea dializei peritoneale cronice intermitente, care a pus in
evidenta rolul peritoneului de a absorbi electroliti, proteine, substante endogene si exogene,
6

bacterii. Alt mecanism fiziologic de clearance este indeplinit de catre peritoneu prin
procesul de fagocitoza realizat de celulele macrofage din componenta membranei
peritoneale, actiune care se exercita in principal asupra bacteriilor.
Fiziopatologia peritoneului cuprinde o larga varietate de modificari induse de
agresiunea asupra peritoneului bacteriana, mecanica (traumatica) sau chimica. Indiferent
de natura agresiunii, afectarea celulelor endoteliale, mezoteliale sau vasculare determina
inflamatia peritoneului si deci peritonita. Raspunsul la inflamatie nu este numai local ci si
sistemic si deci, nespecific pentru natura agentului agresor.
Raspunsul local al peritoneului la agresiune:
Celulele mastocite lezate din structura peritoneului sunt stimulate sa elibereze prin
degranulare mediatori vasoactivi ca histamina si bradikinina.
Aceste substante determina vasodilatatie precum si cresterea permeabilitatii
peretelui vaselor mici si capilare. In urma acestui proces se instaleaza un influx masiv de
lichid, pana la 10 litri, din spatiul extracelular interstitial in cavitatea peritoneala si in
spatiul subendotelial al peritoneului format din tesut conjunctiv. Initial lichidul este
transudat, sarac in proteine, iar transferul prin membrana peritoneala se face si in sens
invers, cu trecerea si absorbirea endotoxinelor in circulatia limfatica si apoi sanghina,
fenomen care determina manifestari sistemice.
Apoi lichidul devine exudat, bogat in proteine, fibrina, factori de coagulare,
imunoglobuline, factori ai complementului, citochine, opsonine, substante chemotactice.
Afluxul de polimorfonucleare si macrofage realizeaza un proces intens de fagocitoza care
contribuie la limitarea inflamatiei.
Celulele mezoteliale afectate nu isi mai indeplinesc activitatea fibrinolitica,
acumularea de fibrina contribuind la procesul de aparare locala. Depunerile de fibrina
realizeaza aderarea anselor intestinale la epiploon si la suprafata peritoneului parietal,
limitand astfel propagarea infectiei.
Astfel raspunsul peritoneului la inflamatie implica atat factori solubili cat si
componente celulare, al caror rol complex in incercarea organismului de a limita procesul
inflamator nu poate fi detaliat in acest material. Pot fi insa mentionati intre factorii solubili
interferonul, interleukinele, tromboxanul, prostaglandinele, leucotrienele, factorul activator
plachetar, factorul de necroza tumorala, elementele componente ale sistemului proteic

plasmatic cunoscut ca sistemul activator de contact (care cuprinde si factor ai coagularii)

kalicreina, elastaza, radicalii liberi de oxigen si oxidul de azot.
Dintre componentele celulare ale inflamatiei se remarca mastocitele, bazofilele,
macrofagele, celulele endoteliale, trombocitele, leucocitele si limfocitele.
Toate aceste componente moleculare sau celulare, cu rol fiziologic normal
in aparare si imunitate, sunt stimulate in exces de procesul inflamator si devin agresive
asupra organismului, determinand reactia locala si sistemica.
Tot in cadrul reactiei locale a peritoneului la inflamatie trebuie discutat procesul de
vindecare si formarea de abcese.
Vindecarea peritoneului se face rapid, iar regenerarea eptieliului afectat se face
concomitent, simultan pe toata zona afectata, indiferent de marimea sa. Dupa trei zile
intreaga suprafata este acoperita de un strat de celule de tesut conjunctiv, la cinci zile se
constata celule mezoteliale normale, iar la opt zile regenerarea este completa.
Hiperproductia de fibrina determina aderenta intre viscere si constituirea de abcese
care sechestreaza infectia. Enzimele proteolitice leucocitare si exoenzimele bacteriene
determina un proces de lichefiere, abcesul prezentand un continut fluid hiperosmolar care
continua sa atraga lichid in cavitatea formata.
Capsula de fibrina impiedica patrunderea oxigenului si determina modificari
metabolice care amplifica distrugerea tisulara.
Reactia sistemica a peritoneului la agresiune
In centrul raspunsului sistemic la inflamatia peritoneala sta fenomenul de
hipovolemie, indus de afluxul masiv de lichid in cavitatea peritoneala. La aceasta se
adauga acumularea de lichid in lumenul intestinal aton, dilatat. Rasunetul sistemic al
acestei deplasari importante de lichide poate avea grade variate, pana la soc hipovolemic.
Acumularea de lichid in cantitate mare determina cresterea importanta a presiunii
intraabdominale. Scade intoarcerea venoasa si consecutiv scade debitul cardiac, cu
tahicardie compensatorie. De asemenea scade perfuzia in circulatia pulmonara, splanhnica
si renala si apare oligurie si hipotensiune.
Distensia abdominala creste secundar presiunea in cavitatea toracica, cu
hipoventilatie si constituirea de atelectazii.De asemenea creste permeabilitatea vaselor din
parenchimul pulmonar, sub actiunea mediatorilor vasodilatatori, ceea ce determina
acumulare de lichid in interstitiul pulmonar cu scaderea compliantei pulmonare,
hiperventilatie si alcaloza respiratorie.

Hipoperfuzia renala poate genera, prin reducerea clearance-ului produsilor rezultati

din glicoliza anaeroba, acidoza.
Toate aceste modificari hemodinamice si metabolice creaza aspectul de soc septic
hiperdinamic, cald.

1.2 Prezentarea teoretica a bolii

1. Definitie:
Peritonita acuta

reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga

acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente
abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat
in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical.
Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme
facultative si anaerobe gram negative predominante.
Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare
extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie.
Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti.
b)Clasificare
I. Dupa faza evolutiva deosebim doua feluri de peritonita:
a. peritonita acuta
b. peritonita cronica
II. Dupa localizare:
-

peritonite apendiculare

peritonite biliare

peritonite urinare

peritonite enterale (intestinale), etc.

III. Dupa modul de a se produce:

-

peritonita localizata (circumscrisa)

peritonita generalizata

Deosebim doua feluri de peritonita acuta:

- peritonita acuta localizata

- peritonita acuta generalizata
a. Peritonita acuta localizata este acea forma in care mijloacele de aparare existente in
cavitatea abdominala reusesc sa localizeze procesul infectios in regiunea in care el a
aparut.
De exemplu: peritonita localizata de origine apendiculara (cunoscuta si sub numele de
plastron) sau bloc apendicular, peritonita localizata de origine colecistica (plastrom
colecistic), peritonita localizata din regiunea pelvina (pelviperitonita).
b. Peritonita acuta difuza (generalizata) este acea forma prin care se intelege un sindrom
infectios complex, abdominal, determinat de patrunderea in cavitatea peritoniala a unor
germeni patogeni cu virulenta foarte crescuta.
2. ETIOLOGIE
Patrunderea germenilor patogeni in cavitatea abdominala se poate face pe mai
multe cai:
Prin perforarea unui organ cavitar datorita unui proces patologic al acestuia
(eventualitatea cea mai frecventa)
Apare in:
1. ulcerul gastric sau duodenal perforat
2. apendicita acuta gangrenoasa perforata
3. colecistita acuta perforata
4. ulceratii si perforatii intestinale de diferite cauze
5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.
Prin perforarea unui organ cavitar, datorita unui traumatism care nu a deschis peretele
abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de
traumatism abdominal inchis.
Prin infectarea peritoneului datorita unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije,
etc.) care deschide peretele abdomenului, lasand ca peritoneul sa fie expus unei infectii cu
germeni din afara.
In cazul cand agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce si
prin revarsarea continutului septic pe care il contine organul respectiv in cavitatea
peritoneala. Acest tip de leziune se numeste traumatism abdominal deschis.

10

Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la inceput localizat si

apoi generalizata
Dintre acestea exemplificam:
apendicita acuta localizata, care abcedeaza si se deschide in cavitatea
abdominala.
Pelviperitonita acuta localizata la inceput, dar care apoi se deschide in
cavitatea mare a peritoneului.
Prin insamantarea peritoneului pe cale hematogena (fixarea germenului si evolutia
lui pe peritoneu la persoana care se afla intr-o stare septica).
Pe cale genitala la femei:
Constitutia speciala a zonei genitale feminine este de asa natura incat face ca
vaginul sa comunice prin intermediul cavitatii uterului si al lumenului trompelor cu
cavitatea peritoneala si cu toate ca aceste organe intermediare creeaza bariere impotriva
infectiilor, permite uneori transmiterea unei infectii din vagin (gonococica sau de alta
natura) la peritoneu.
Aceasta poate aparea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infectiilor,
dupa primele contacte sexuale, daca in timpul acestor contacte li s-a transmis un germene
patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dupa efectuarea unor manevre septice ale
cavitatii uterine (in scop avortic, diagnostic sau terapeutic).
Ulcerul gastro-duodenal
Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta
crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand
apare, evolutia este indelungata, cu recidive.

11

Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal

sunt:

infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori

consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, in

asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare (Plavix)sau

anticoagulantele (Trombostop).
Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori favorizanti
ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala
cronica, duc la ulcer.
De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o
gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii.
Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita
cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar cand apar
complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de
antiinflamatorii.
Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele).
Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific bolii
ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului,
calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea,
trezind pacientul din somn.

12

Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu

Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca stressul
duce la ulcer, acesta determina doar tulburari functionale. La persoanele mai in varsta
e posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci
cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura (melena).
Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice modificare,
inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a exclude un cancer
gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului.
Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace
sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor
clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun,
ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care
sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin
endoscopie.
Complicatiile ulcerului:

hemoragia digestiva - apare mai frecvent la varstnicul consumator de antiiflamatorii

pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu sange de obicei

negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca
scaun negru lucios (melena).
Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)! Tratamentul
poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de
alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in
cazul hemoragiilor severe. De aceea este necesar sa asociem un protector gastric tip
Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie
administrat pe o perioada lunga de timp.

perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii

deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu
peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc foarte intensa astfel incat
pacientul sta nemiscat, e palid, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer
peforat si trebuie adus de urgent la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie
indelungata poate duce uneori la ingustarea pilorului.

13

stenoza pilorica - cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial digerate

(pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate incerca dilatare
endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.

Apendicita acuta flegmonoasa/gangrenoasa perforata, complicata cu peritonita

Acesti pacienti se interneaza dupa 24-72 ore de la debut, din cauza adresarii
intarziate a bolnavului sau a greselilor de diagnostic. Inflamatia distructiva si perforatia
apendicelui se pot declansa si la bolnavii spitalizati in sectia chirurgie sau in alte sectii din
cauza diagnosticului incert si supusi timp indelungat observatiei fara folosirea oportuna a
metodelor paraclinice de diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia).
Spitalizarea (transferarea) in sectia chirurgie/reanimare a oricarui spital care
acorda asistenta chirurgicala de urgenta, este obligatorie. In caz de apendicita acuta,
complicata cu peritonita difuza se recomanda spitalizarea (transferarea) urgenta in sectia
chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal
Diagnosticul se stabileste cu certitudine pe baza complicatiei apendicitei
distructive: peritonita localizata, plastron apendicular sau peritonita difuza.
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita localizata. Anamneza si
simptomele initiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinica
neclara sau confuza pana la momentul complicatiei, cand apar semnele principale de
peritonita. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmata de varsaturi
repetate.
Examinarea obiectiva deceleaza: pozitia antalgica in decubit dorsal sau lateral drept cu
coapsa dreapta flectata, faciesul pacientului este congestionat exprimand o mare suferinta,
semne de deshidratare extracelulara cu limba saburala, uscata.

14

Semnele generale caracterizeaza starea septica: temperatura (38-39,5C),

tahicardie (puls >100/min) si hipotensiune arteriala (<100 mmHg). Miscarile si tusea
exacerbeaza durerea spontana.
Respiratia abdominala este diminuata la nivelul abdomenului drept.
Palparea regiunii iliace drepte evidentiaza simptomele principale: durere, contractura
musculara, semne de iritatie peritoneala pozitive (Blumberg, Mandell etc.).
Tuseul rectal / vaginal este dureros.
Explorarile

paraclinice

evidentiaza

leucocitoza

importanta

(peste

18000-

20000/mm3).
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita difuza (generalizata) Sunt
cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze:
a) Peritonita generalizata primara se poate produce dupa un interval de circa1-2
zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbata si difuza; de
asemenea, contractura musculara se generalizeaza si se opreste tranzitul intestinal. Se
altereaza starea generala, febra devine septica cu leucocitoza ~20000/mm3 si neutrofilie.
Se poate instala
sepsisul sever.
b) Peritonita difuza dezvoltata in doi timpi, cand dupa peritonita initiala locala
(timpul intai) se produce o ameliorare spontana prin tratament medical, urmata dupa un
interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea).
c) Peritonita generalizata in trei timpi prezinta urmatoarele etape evolutive:
apendicita initiala cu peritonita locala la pacientii care se spitalizeaza dupa 24-72 ore de la
debutul crizei (timpul intai), urmata de formarea plastronului (timpul al doilea), urmata
apoi de abcedarea plastronului si ruperea abcesului in marea cavitate peritoneala (timpul al
treilea).
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaza pe aceleasi semne ca si ale
peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generala si intoxicatie mai grava (uneori
sepsis sever) si cu diseminarea rapida sau treptata a simptomelor peritoneale (durerea
somatica, contractura musculara si ileusul paralitic) asupra intregului abdomen.
Sindromul de intestin iritabil

15

Constituie in zilele noastre una din cele mai frecvente patologii gastrointestinale,
cauzata in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa o infectie virala sau bacteriana
intestinala.
Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot determina
aceleasi simptome cu acesta.
De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se tem ca au o
boala grava si se plang de:

constipatie sau diaree sau alternanta celor doua

balonari si bolboroseli in burta

dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului

Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat la mai mult

de 2 zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la sfarsitul scaunului prin
prezenta concomitenta a hemoroizilor. Deoarece frecvent in acaesta afectiune miscarile
colonului sunt intense, materiile fecale se pot fragmenta in cursul procesului de evacuare a
lor, astfel incat scaunul sa aibe aspect de creion, panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat
ca acest aspect particular poate apare si in cancerul de rect, cand datorita tumorii care se
dezvolta in interiorul intestinului, fecalele nu mai au prea mult loc de trecere si atunci se
elimina sub forma de panglica subtira sau creion. Pentru a face diferenta dintre cele doua
afectiuni, trebuie consultat medicul specialist.
Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil putem face la
un moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile acestuia este eliminarea de
scaune cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa aibe vreo legatura una cu cealalta.
De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50 ani sau daca
apar simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare, dureri abdominale
importante).
COLONOSCOPIA

16

Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta, cu multe

gaze, uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree eliminarea a mai mult de
3 scaune in 24 ore. De multe ori pacientii descriu eliminarea a 2-3 scaune dimineata,
ulterior nemaiavand nici un scaun pe parcursul zilei.
Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei infectii
intestinale., hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu diaree si colonoscopia
pentru excluderea polipilor sau a cancerului colo rectal.
Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange, decat in
cazul hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea, decat foarte rar.
Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante. Unii pacienti
nu pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In fapt, cantitatea de gaz din
intestine este similara cu cea a persoanelor sanatoase, dar datorita tulburarilor de
sensibilitate la nivel intestinal, este perceputa ca fiind mult prea mare.Balonarea si
bolboroselile pot fi resimtite in capul pieptului, pacientul crezand ca este bolnav de stomac
si luand gastroprotectoare care nu-l ajuta decat partial sau deloc. De fapt, gazele si
materiile fecale din colonul transvers determina aceste simptome.
Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu) sau chiar
fara sa fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea intestinelor la gazul din ele,
este descrisa diferit de fiecare pacient (ca o intepatura, ca un junghi, ca o arsura), apare
dupa ingestia de alimente sau chiar fara sa fi mancat nimic si este calmata de eliminarea
17

scaunelor. Ca localizare, este variabila de la pacient la pacient dar se modifica in timp si la

acelasi pacient: in capul pieptului, perceputa ca o balonare, jena sau durere; in jurul
buricului; in dreapta (confundata deseori cu afectiunile ficatului sau colecistului) sau in
stanga sub coaste si chiar poate fi resimtita pe interiorul rectului, fara a fi vorba despre o
complicatie a hemoroizilor (tromboza).In intestinul iritabil durerea nu scoala pacientul din
somn.
Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in greutate
importanta trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi determinata de un
cancer colo-rectal! Deoarece simptomele sunt descrise variat de la un pacient la altul si se
modifica in timp la acelasi pacient (de exemplu era constipat iar acum are diaree), uneori
semnele de aparitie a unei boli grave sunt trecute cu vederea,astfel ca este bine ca
diagnosticul sa fie pus de un gastroenterolog, care va sti ce investigatii sunt necesare.
Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza niciodata la
cancer colo-rectal!
Tratamentul consta in:

regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)

medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia gazului precum si

anxiolitice pentru diminuarea stressului.

Colecistita acuta
Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan - rar;devine colecistita
cronica sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre perforatie (in blocul
subhepatic sau/si in peritoneul liber - in primele 48 h de colecistitaacuta, la batrani/pacienti
cu reactivitate slaba, determinand peritonita biliara, forma severa, mortalitate 40%), sau
spre fistulizare (organ cavitar invecinat fistula colecisto duodenala/colica. Drenarea
continutului vezicular in lumen determina ameliorarea simptomatologiei si a starii
generale). Tratamentul este chirurgical.
Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in urgenta
maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei; colecistita acuta se poate
opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta imediata sau in urgenta intarziata fiind

18

temporizata

sub

repaos

fizic/alimentar

si

tratament

medicamentos

(antibiotic,antiinflamator, antalgic) si punga cu gheata local.

Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult de 8-10%din
cazuri (90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren litiazic, la pacienti de peste
60 ani). Histopatologic este un adenocarcinom agresiv care invadeaza rapid patul hepatic si
organele vecine (colon, duoden, calea biliara principala), metastazand in nodulii
pediculului hepatic (produce icter prin compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.

COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:

I. Complicatii intestinale:
1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce indica tratament chirurgical de urgenta.
2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric, retroperitoneal sau
ileoparietal.
3. Fistulizare:
a) fistule entero-enterale: apar la din pacienti in cursul evolutiei bolii; reprezinta o
comunicare anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala si colon; fistulele mici

19

nu produc modificari notabile ale starii generale; fistulele largi, care scot din tranzit un
segment lung digestiv, necesita tratament chirurgical;
b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie urinara,
pneumaturie sau fecalurie;
c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar entero-uterine;
d) fistule externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intestin si pere-tele
abdominal, respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva.
4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si spasmului, ulterior
aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri colicative intense, varsaturi,
peristaltica crescuta cu zgomote hidroaerice, absenta a tranzitului pentru fecale si gaze.
5. Malignizare: boala Crohn reprezinta o stare precanceroasa; riscul de malignizare este
crescut in segmentele intestinale excluse prin by-pass.
II. Complicatii extraintestinale:
1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt afectate absorbtia
lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau dupa rezectia ileala.
2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari, cu stimulare a
secretiei colonice.
3. Exacerbare a florei intestinale: survine consecutiv stazei proximal de zonele de
stenoza sau datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele spontane sau
anastomozele chirurgicale.
4. Litiaza biliara: survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a litogenicitatii
bilei.
5. Alterare a functiei hepatice: se manifesta frecvent prin steatoza sau amiloidoza
hepatica;

uneori

se

poate

asocia

colangita

sclerozanta

primitiva.

6. Osteoporoza si osteomalacie: apar consecutiv malabsorbtiei calciului, vit.D si carentei

proteice.
7. Complicatii urinare:

20

litiaza

renala

(prin

hidronefroza

fistulizare ileo-vezicala;

amiloidoza renala (urmare a procesului inflamator de durata).

si

tulburari

dilatare

ale

ureterala

(prin

metabolismului
inflamatie

calciului);
retroperitoneala);

8. Complicatii articulare:
- artralgii sau artrita pasagera (insotesc la din pacienti episoadele de acutizare
intestinala);
- spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen de
histocompatibilitate HLA-B27 prezent).
9. Complicatii

dermatologice:

eritem

nodos, dermatita

exfoliativa,

pyoderma

gangrenosum, sindrom Stevens-Johnson.

10. Complicatii oftalmologice: conjunctivita, episclerita, irita, uveita.
11. Ulcere aftoase bucale
Mecanismul de producere al peritonitei
Din lupta dintre germenii patogeni patrunsi in peritoneu si elementele de aparare a
organismului, existente in tesutul reticuloendotelial de pe suprafata peritoneului si a
marelui epeplon, rezulta lichidul purulent care caracterizeaza peritonita. Acest lichid
contine mari cantitati de toxine eliberate de catre germenii patogeni.
Toxinele irita pe de o parte peritoneul, determinand o reactie peritoniala dureroasa
si pe de alta parte, intra prin resorbtie in circulatie determinand fenomenele toxice
caractristice peritonitei. Germenii patogeni se inmultesc, se raspandesc si in restul cavitatii
peritoneale creand peritonita generalizata.

3. Patogenie
Peritonita acuta difuza rezulta din reactia locala a peritoneului si a viscerelor abdominale si
cea generala a intregului organism la actiunea agresiva a germenilor microbieni si a unor
produsi in peritoneu.
Factorii de agresiune sunt reprezentati de:
flora microbiana cu calitatile sale de virulenta, viteza de inmultire, putere
necrozata, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi.

21

 produsi biologici: lichid gastric, bila, suc intestinal, suc pancreatic, lichid
colic.
Reactiile peritoneului sunt de tip inflamator:
secretia seroleucocitara purulenta in prima faza insotita de edem, hiperemie si
infiltratie edemoasa a tuturor viscerelor, epiploanelor si mezourilor, secundar inflamatiei
peretelui intestinal apare ileusul dinamic.
exudat muco-septic in a doua faza, care are tendinta sa inchisteze secretia
purulenta din peritoneu in diverse loje: aderentele fibrinoase realizeaza uneori o veritabila
ocluzie mecanica.
Socul toxico-septic reprezinta o componenta importanta in evolutia si prognosticul
peritonitelor.
Factorii de gravitate in peritonita acuta difuza sunt: terenul biologic al bolnavului,
boala cauzala, agresivitatea florei microbiene si a produsilor patrunsi in peritoneu, timpul
scurs de la debutul peritonitei, starea de soc toxico-septic.

4. Diagnostic clinic. Simptomatologie

Au fost descrise:
Semne functionale
Durerea este primul semn care apare intr-o peritonita acuta. Trebuie precizate:
modalitatea de debut (brutala sau nu), sediu (localizata sau difuza), evolutia, iradierea,
paroxismele. Toate aceste elemente au importanta in diagnosticul etiologic al peritonitei.
Durerea este de obicei brutala, in perforatie. Poate fi initial localizata, difuzand intr-o etapa
ulterioara, sau poate fi de la inceput difuza. Ea poate fi continua si stabila sau cu exacerbari
paroxistice. Poate iradia in locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umar, regiunea
scapulara) de intensitate diferita, de la lovitura de pumnal a inundatiei peritoniale pana la
formele atenuate.
Varsaturile frecvente sau biliare pot contribui, atunci cand sunt abundente la
dezhidratarea bolnavului.
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze produs initial prin ileus
dinamic reflex, ulterior poate tine de supraadaugarea unei ocluzii mecanice. In peritonitele
hipertoxice se poate intalni diareea.

22

Sughitul intalnit inconstant, este expresia iritatiei diafragmului, a stazei gastrice si a

starii toxice.
Semnele fizice abdominale sunt fara valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel
mai des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune in
evidenta prin:
Inspectia abdomenului care arata:
- imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.
- respiratia este superficiala, mai frecventa de tip toracic superior.
Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic si releva:
- contractarea abdominala reprezinta cresterea tonusului musculaturii peretilor,
secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasa deloc deprimat prin apasare, manevra
fiind extrem de dureroasa.
- apasarea musculara este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele abdominal
cu tonus normal se lasa initial deprimat pentru ca bolnavul sa simta durerea si sa
contracteze peretele.
- durere la decomprimarea brusca a peretelui abdominal dupa o apasare progresiva
(semnul Blumberg).
- hiperestezia cutanata consta in producerea unei senzatii particulare dureroase
atunci cand se palpeaza tegumentele peretelui abdominal in zona organului afectat.
Percutia abdomenului poate arata:
- percutia dureroasa a abdomenului - semnul clopotelului (Mandel)
disparitia matitatii hepatice (semne de pneumoperitoneu)
Ascultatia abdomenului pune in evidenta o liniste absoluta (semn de pareza
intestinala).
Tuseul rectal si tuseul vaginal provoaca o durere vie la apasarea fundului de sac
Douglas (tipatul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certifica prezenta
revarsatului peritonial.
Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativa asupra starii generale a
bolnavului care poate prezenta:
Cresterea temperaturii 38,5C- 39C care poate lipsi in primele ore.
Pulsul poate fi normal sau accelerat concordat cu cresterea termica. Lipsa de
concordanta dintre puls si temperatura constituie un indice pretios de apreciere a gravitatii
unei peritonite.
Tensiunea arteriala initial normala, scade pana cand se instaleaza starea de soc.
23

Starea generala: Bolnavul este palid, si adesea ii este caracteristic faciesul suferind,
agitat, transpirat, inspaimantat cunoscut sub numele de facis peritoneal.
Facisului peritoneal ii sunt caracteristice si urmatoarele: ochii incercanati, infundati
in orbite, luciosi, anxiosi, lenze arse, tegumente teroase (pamantii).

5. Diagnostic paraclinic
Examen de laborator

amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general;

glicemia creste in acidoza diabetica si in pancreatita;

ureea creste in stari de dezhidratare;

leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari;

anemia obisnuita;

electroencefalograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de infarct

miocardic.

Examenul radiologic pe gol poate evidentia pneumoperitoneul sub forma de imagini

clare, semilunare, situate sub diafragma, imagini hidroaerice in ocluzia intestinala, calculi
biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale.
Pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si peritoneoscopia. Se
punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se confirma peritonita (in mod normal
nu se extrage lichid din cavitatea peritoneala).
Punctia abdominala sau paracenteza reprezinta traversarea peretelui abdominal
si patrunderea in cavitatea abdominala cu ajutorul unui trocar.
Se face in scop explorator si terapeutic.

24

Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:

masa acoperita cu un camp steril;

casoleta cu campuri sterile;

casoleta cu manusi sterile;

casoleta cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm;

musama si traversa sub bolnav;

un vas gradat pentru colectarea lichidului;

un cearsaf impaturit in trei, asezat in regiunea lombara, pentru bandajarea

abdomenului in timp si dupa evacuarea lichidului;

tavita renala;

seringi de 2-5 ml sterile;

ace;

solutie pentru dezinfectia locului de electie (alcool, tinctura de iod, alcool iodat);

novocaina pentru anestezie locala;

casoleta mica cu comprese sterile;

doua eprubete sterile (astupate) etichetate;

substante necesare pentru reactia RIVALTA;

ace de siguranta;

catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cand bolnavul prezinta tulburari de
mictiune.
Intregul instrumentar se pregateste pe o masuta acoperita cu un camp steril si se

aduce in camera numai in ultimul moment pentru a nu cauza stari de neliniste bolnavului.
Masa cu instrumente se aseaza cat mai aproape de bolnav.
Punctia se realizeaza la patul bolnavului dupa ce a protejat patul cu un paravan.
Inainte de punctie bolnavul va fi pozitionat in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat.
6. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Acesta se face cu:
Afectiuni medicale cu simptomatologie abdominala

25

colica renala

colica hepatica

ulcer in puseu evolutiv

infarctul miocardic
pneumopatii bazale
Afectiuni chirurgicale
ocluzii intestinale
pancreatita acuta
infarctul enteromezentric
sarcina extrauterina rupta
Diagnosticul diferential
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita. In
acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul
va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la
o interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical
peritonitele se pot confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica,
saturnina.
Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta contracturii
abdominale, le pot diferentia.
Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul
drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept,
pune problema unei peritonite biliare.
Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care iradiaza
anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu hematurie macrosau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital si ecografia orienteaza
diagnosticul.
Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala. Bolnavul
are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in sange confirma
diagnosticul.
Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita peritonita, dar
antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman pozitiv elucideaza
diagnosticul.

26

Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau colicati,
insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza. Bolnavul prezinta crize
intermitente, la care se pot adauga semne neurologice, psihice si cutanate si modificarea
culorii urinii, care este brun-inchisa la contactul cu aerul si contine porfibilinogen (test
Watson-Schwartz). Dintre cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita
nodoasa, aortita abdominala, angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi
puse in discutie infarctul renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de
suprarenale.
Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales cand
exista aparare sau contractura.
Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi.
Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice si a
lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul. Infectiile acute ale
organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai ales la copii si adolescenti,
pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contractura. Neuromialgiile toraco-abdominale
reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro-medulara, pot prezenta dureri abdominale
difuze fara contractura musculara si cu fenomene toracice sau respiratorii.
Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta colici
abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta. Intoxicatiile generale precum
hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu formele toxice de peritonita. Alterarea
starii generale din unele intoxicatii generale (hiperazotemie, coma diabetica, otraviri)
asociata rsaturilor si durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar anamneza,
semnele asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa pot
imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de
origine apendiculara. Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic
diferential cu peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul
intraoperator.
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu colaps
circulator, balonare abdominala, enteroragie.
Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza mitrala,
fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celiotomia precizeaza diagnosticul.
Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez,
amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adenita mezenterica

27

acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are evolutie favorabila sub tratament
medicamentos.
Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina extrauterina rupta
debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice. Tulburarile de menstruatie,
pierderea de sange modificat, durerile hipogastrice, semnele clinice de laborator ale
hemoragiei uterine, colapsul si iritatia peritoneala, alaturi de tuseul vaginal, punctia
Douglas-ului si ecografia, precizeaza diagnosticul. In ocluzia intestinala cu evolutie
atipica, contractura abdominala este absenta, iar examenul de radiografie evidentiaza
imagini hidro-aerice. Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare
musculara, dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom uterin pediculat,
torsiunea marelui epiploon).

7. Evoluia i prognosticul peritonitei acute

Sunt favorabile n cazul pacienilor tineri, fr boli pre-existente i la care tratamentul a
fost instituit n faze incipiente ale bolii, fiind mai grave la pacienii vrstnici, cu boli
generale asociate (diabet, insuficien renal etc.) i la care tratamentul a fost instituit
tardiv.

8. TRATAMENTUL PERITONITELOR
Peritonita acuta este o urgenta chirurgicala. Netratate 99% din peritonitele acute au
un prognostic nefast.
Tratamentul in peritonita acuta trebuie sa fie: precoce, complex, adecvat si sustinut.
Tratamentul chirurgical are ca obiective:
Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).
Tratarea peritonitei prin spalarea minutioasa a peritoneului cu ser fiziologic si drenaj
eficient al spatiilor de inchistrare posibile in peritoneu.
Tratamentul medical consta in:
antibioterapie generala
reechilibrarea hidroelectrica, acido-bazica, nutritiva
tratarea socului toxico-septic
mentinerea functiilor vitale cat mai aproape de parametrii fiziologici
28

Masurile terapeutice se pot grupa in:

Masuri specifice
Masuri nespecifice
Masurile terapeutice specifice:
Interventie chirurgicala obligatorie (exceptie facand peritonitele primare). Ea trebuie facuta
de urgenta iar tehnica si tactica operatorie sa fie cea mai putin socanta dar eficace.
Interventia chirurgicala trebuie sa realizeze cel putin suprimarea sursei (inchiderea
perforatiei, indepartarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)
Drenajul cavitatii peritoneale, mai precis in zonele de elctie unde se dezvolta
abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanta de plaga operatorie unde declivitatea
asigura cea mai buna evacuare.
Daca interventia chirurgicala si drenajul sunt factori esentiali specifici ai
tratamentului peritonitei, succesul final si prognosticul depid de strictetea cu care sunt
aplicate propunerile generale.
Masuri terapeutice generale:
Reapos la pat pozitie semiasezanda.
Aspiratie nazo-gastrica, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei
peritonite. Prin aceasta masura se evita varsatura si posibilitatea aspiratiei traheo-bronsice.
Reechilibrarea hidroelectrolitica este componenta terapeutica majora. Cantitatile de
apa si electroliti ce trebuiesc administrate se stabilesc in functie de tensiunea arteriala,
presiunea venoasa centrala, ionograma, hematocrit, semne clinice obiective.
Ele se administreaza pe cale intravenoasa prin cateterizarea unei vene mari.
Se administreaza:
-

ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;

glucoza 5-10% (cu insulina 5U la 250 ml) avand un aport caloric 2007-3000 ml ;

NaCl, KCl in solutii molare, in functie de ionograma serica ;

Reechilibrarea circulatorie (volemica) se face pe langa solutiile hidroelectrice, cu

plasma sau sange. In caz de urgenta vitala se intrebuinteaza vasopresoare
(adrenalina, noadrenalina 1-4 mg in solutii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex
1000-1500 ml) ;

HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, in perfuzie, amelioreaza

rezultatele reechilibrarii circulatorii;

Ameliorarea conditiilor respiratorii se obtine prin oxigeno-terapie;

29

Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe

cat posibil exacte pe antibiograma secretiei purulente peritoneale. Se administreaza
in perfuzii, i.m. si eventual in peritoneu: Penicilina 10-15 ml/24 ore postoperator,
asociate cu alte antibiotice Kanamicina, Cloramfenicol.
Prevenirea si tratarea oligoanuriei consta in reechilibrarea circulatorie si hidroionica,

dupa un oarecare grad de rehidratare prin diureza osmotica (glucoza 20%).

Corectarea acidozei metabolice cu solutii molare de NaHCO 3 1000-2007 ml/24 ore.
Este preferat pentru actiunea sa intracelulara solutia THAM.

CAPITOLUL II : Ingrijiri Generale

2.1. Internarea pacientului n spital
Scopul spitalizrii bolnavului este vindecarea. Se creeaz condiii pentru creterea
30

forei de aprare i regenerare a oraganismului. Funciile organismului sunt controlate i

dirijate de scoara cerebral. Pacientul este scos din mediul su i cu ocazia internrii pot
aprea efecte negative asupra sistemului nervos legate de spitalizare, de preocuparea pentru
boal i investigatii. Dup ce medicul hotrte internarea bolnavului, asistentul
completeaz biletul de internare, foaia de observaie i trece datele pacientului n registrul
de internri.
2.2.

Asigurarea condiiilor de spitalizare

Bolnavul este condus de asistent n salonul prealabil hotrt de ctre medic.

Salonul se alege n funcie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea i stadiul infeciei)

i sex. Asistentul conduce bolnavul n salon, l ajut s-i aranjeze obiectele personale n
noptier i s se instaleze comod i n poziia indicat de medic n pat.
Bolnavului i-se aduce la cunotin regulamentul de ordine interioar a seciei
precum i indicaiile medicului referitoare la alimentaie, poziie indicat dac este cazul i
scopul acestuia. De asemenea i se explic necesitatea i modul recoltrii de produse
biologice i patologice n vederea efecturii analizelor de laborator indicate de medic.
Asistenta va completa o anex la foaia de alimentaie pe care o va trimite la blocul
alimentar, astfel noul pacient va primi alimentaia necesar nc din prima zi de internare.
Orice unitate sanitar poate deveni surs de infecii pentru bolnavii internai. Pacienii care
au boli infecto-contagioase sau care aparin spitalului de boli infecto-contagioase,
pneumoftiziologie i dermato-venerice au urmtoarele riscuri de infecii: piodermite,
supuraii chirurgicale, infecii urinare, infecii ale glandelor mamare, infecii cu HIV,
hepatit B, hepatit C, toxiinfecii alimentare. Prin utilizarea antibioticelor s-au selectat
tulpini de germeni facultativ patogeni cu nalt rezisten la antibiotice ca: stafilococ,
streptococ, proteus, piocianic, coli. Mijloacele de lupt contra generrii infeciilor n spitale
sunt: dezinfecia, dezinsecia i deratizarea.
2.3.

Asigurarea condiiilor igienice pacienilor internai

Se vor asigura condiiile de mediu necesare ameliorrii i vindecrii infeciei.

Pentru a crea un mediu de securitate i confort i pentru a diminua factorii de stres este
indicat ca saloanele s aib o capacitate de 4, max. 6 paturi cu o temperatur de 18-20C,
s fie curate, linitite i bine aerisite cu aer umidificat.

31

2.3.1. Pregatirea patului si accesoriile lui:

Patul trebuie s fie comod, s prezinte dimensiuni potrivite care s satisfac att
cerinele de confort ale pacientului, ct i ale personalului de ngrijire. Patul trebuie s
permit ca asistenta s poat efectua tehnicile de ngrijire, investigaie i tratament ct mai
comod. Patul trebuie s fie uor de manipulat i curat , prevzut cu rotie, dispozitive de
ridicare i la nevoie aprtoare.
Patul va fi acoperit cu un cearceaf , muama i alez. Pacientului i se ofer dou
perne i o ptur din ln moale, uor de ntreinut. Lenjeria trebuie s fie din bumbac cu
ct mai puine custuri . Cearceaful trebuie s fie destul de mare pentru a intra sub saltea.
2.3.2. Schimbarea lenjeriei de pat:
Pregtirea patului fr pacient: pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie de
cearceaf simplu, cearceaf plic, dou fee de pern , una-dou pturi, dou perne. Dup ce se
ndeprteaz noptiera de pe lng pat se aeaz un scaun cu sptar la capul patului. Pe
scaun se aeaz n ordinea ntrebuinrii , lenjeria curat, pernele, ptura i cearceaful se
mpturesc n trei sub form de armonic.

.
Cearceaful se aeaz la mijlocul saltelei, se desface i se ntinde o parte a
cearceafului spre cptiul patului, cealalt spre captul opus. Cearceaful se introduce
adnc sub saltea la ambele capete. Se execut colul apoi se introduce sub saltea toat
partea lateral a cearceafului . Se ntinde bine cearceaful s nu prezinte cute. Dac este
nevoie se aeaz muamaua i se acoper cu aleza. Pernele se introduc n feele de pern i
se aeaz pe pat. Schimbarea lenjeriei de pat se va efectua ori de cte ori este nevoie ,
pentru a-i asigura pacientului tot confortul necesar pe timpul spitalizrii.
2.3.3. Asigurarea igienei personale corporale i vestimentare a pacientului :

32

La internarea n spital a bolnavului neimobilizat i se d posibilitea s fac o baie

sau un du , iar n timpul spitalizrii bolnavul va face baie sau du cel puin de dou ori pe
sptmn. Cu aceast ocazie i se va schimba i lenjeria.
Scopul iegienei personale este de a menine o stare perfect de curenie n vederea
prevenirii unor complicaii cutanate, pentru stimularea funciilor pielii i pentru asigurarea
unei stri de confort fizic i psihic.
Lenjeria de corp a bolnavului ( cma de noapte sau pijama ) trebuie schimat
periodic i ori de cte ori se murdrete. Bolnavii i schimb singuri lenjeria de corp , cu
excepia celor imobilizai la pat. Scopul este de a pstra o igien i curenie
corespunztoare pacientului.
2.3.4. Efectuarea toaletei pe regiuni a pacientului imobilizat:
Curarea tegumentelor ntregului corp se efectueaz pe regiuni, la patul bolnavului
, descoperindu-se progresiv numai partea care se spal. Scopul este de ndepartare, de pe
suprafaa pielii, a stratului cornos, descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee
i sudoripare, microbi i alte substane strine care ader pe piele.
Materiale necesare: dou scaune, un paravan sau dou stative i dou cearceafuri;
material impermeabil pentru protejarea patului; aleze; tav medical pe care se aseaz
materialele necesare; lighean; can cu ap cald; can cu ap rece; dou bazinete; tvi
renal; o pereche de mnui din cauciuc; trei mnui de baie confecionate din prosop sau
finet de culori diferite (cate una pentru fa, trup i membre, organe genitale); trei prosoape
de culori diferite; spun neutru; alcool mentolat sau camforat; cutie cu pudr de talc;
lenjerie curat ; lenjerie de corp ; cldare pentru apa murdar; sac pentru lenjeria murdar;
termometru de baie; materiale pentru ngrijirea unghiilor (foarfece, pil); materiale pentru
igiena bucal (periu de dini, past de dini, un pahar pentru splatul pe dini, un pahar cu
soluie antiseptic pentru gargar , un pahar pentru eventualele proteze dentare).
Etapele de execuie:
1. Pregtirea materialelor necesare
Se aleg i se pregtesc materialele necesare
2. Pregtirea psihic a bolnavului
Se anun bolnavul
Se explic simplitatea tehnicii ( pentru a nu-i crea stri emotive i a-i obine
acordul )
3. Pregtirea condiiilor de mediu

33

nchiderea ferestrelor, verificarea temperaturii n salon ( n jur de 20 grade

celsius )
Se verific s nu fie cureni de aer rece, n timpul efecturii toaletei este interzis

s se deschid ua
Se nclzete lenjeria curat
Se pregtete o buiot cu ap cald ( termofor )
Se ndeprteaz noptiera de pat
Se aeaz dou scaune lng patul bolnavului i se aeaz paravanul n jurul

bolnavului
4. Efectuarea toaletei feei
Se ndeprteaz una din perne , susinnd capul bolnavului, cealalt pern se
acoper cu muama pentru a o proteja de umezeal , iar peste muama se

aeaz o alez.
Se aeaz capul bolnavului pe perna acoperit, patura se pliaz sub form de

armonic i se aeaz pe scaun

Se dezbrac bolnavul i se acoper cu cearceaful de patur
Se umple ligheanul 2/3 cu ap cald ( 37 grade celsius ), se controleaz

temperatura apei cu ajutorul termometrului de baie

Se aeaz n jurul gtului bolnavului un prosop, se mbrac prima mnu de

baie i se umezete
Se spal pe ochi de la comisura extern spre cea intern, se cltesc cu ap cald

i se terg cu primul prosop curat

Se spal fruntea de la mijloc spre tmple, se spal regiunea perioral i
perinazal prin micri circulare, se terge imediat prin tamponare

5. Etapele toaletei urechilor

Se spunete o ureche insistnd n anurile pavilionului i n regiunea
retroauricular ( cu aceeai mnu ), se cltete bine i se terge cu prosopul
Se ntoarce capul i se procedeaz la fel i cu cealalt ureche
Se introduc dopuri de vat ( la cererea bolnavului )
6. Efectuarea toaletei gtului
Se descoper gtul bolnavului i se spal cu ap i spun, se cltete bine i se
terge imediat pentru ca bolnavul s nu fie predispus la rceal
Se acoper gtul bolnavului cu caerceaful, se arunc apa din lighean
7. Efectuarea toaletei membrelor superioare
Se umple ligheanul cu 2/3 ap cald ( 37 grade celsius ), se verfic temperatura

apei
Se descoper unul din membrele superioare i se aeaz muamaua i aleza sub
ntreg braul , deasupra nvelitorii, se spunete circular, ncepnd de la umr
spre captul distal, insistnd la axil

34

Se limpezete i se terge imediat cu prosopul curat, se acoper braul

bolnavului cu caerceaf, se taie unghiile cu grij

Se ntoarce bolnavul n decubit lateral de partea corespunzatoare braului splat

i se procedeaz la fel cu cellalt bra

8. Efectuarea toaletei toracelui
Se descoper partea anterioar a toracelui, la femei se spunete i se insist la
pliurile submamare
Se limpezete bine i se terge prin tamponare
9. Efectuarea toaletei spatelui
Se ntoarece bolnavul i se susine n decubit lateral
Se aeaz sub bolnav muamaua acoperit cu aleza , se spunesc spatele i

regiunea lombo-sacral
Se limpezesc bine i se terg prin tamponare, se pudreaz cu talc
Se ndeprteaz muamaua mpreun cu aleza, se readuce bolnavul n decubit

dorsal
Se acoper toracele bolnavului
10. Efectuarea toaletei abdomenului
Se aeaz muamaua mpreun cu aleza sub abdomenul bolnavului
Se spunete, cu ajutorul uni tampon de vat montat pe port-tampon i nmuiat

n alcool, se insist asupra regiunii ombilicale, ndeprtnd murdria

Se spal apoi ombilicul cu vaselin, se scoate mnua utilizat i se pune n

tvia renal
Se fricioneaz braele i toracele cu alcool, se mbrac bolnavul cu cmaa de

noapte ( pijama), se arunc apa murdar n cldare

11. Efectuarea toaletei membrelor inferioare
Se umple ligheanul cu 2/3 ap cald ( 37 grade celsius ), se mbrac cea de-a

doua mnu de baie

Se mut muamaua mpreun cu aleza n regiunea coapselor
Se spunesc coapsele, insistnd n regiunea inghinal
Se flecteaz gambele mai jos i se aeaz ligheanul pe muama
Se introduce piciorul n lighean

Se spunete gamba insistnd n regiunea politee i n spaiile interdigitale, se

35

limpezete i se terge imediat cu cel de-al doilea prosop curat

Se procedeaz la fel cu piciorul cellalt, se fricioneaz membrele inferioare cu

alcool i se pudreaz plicile cu talc

Se taie unghiile nu prea scurt , pentru a nu se produce leziuni
12. Efectuarea toaletei organelor genitale externe
Materiale necesare: bazinet, pens porttampon, tampoane de vat, can cu ap
cald, prosop ( special ) , mnu din cauciuc, mnu de baie.

Se prezint bolnavului bazinetul pentru urin , se ndeprteaz bazinetul

Se izoleaz salteaua cu muamaua i traversa, se aeaz pacientul n poziie

ginecologic
Se aeaz sub regiunea sacral a bolnavului bazinetul curat, se mbrac mnua

din cauciuc
Se efectueaz splarea dinspre partea anterioar nspre anus, cu spun neutru,
care nu irit pielea i mucoaselor, se limpezete cu ajutorul unui jet de ap

curat turnat dintr-o can

Se ndeprteaz cu atenie resturile de spun , care pot produce prurit sau

inflamaii
Se scoate bazinetul de sub bolnav, organele genitale i regiunea din jur se terg

cu cel de-al treilea prosop curat

Se pudreaz cu pudr de talc ( pentru prevenirea apariiei de intertrigo )
13. Efectuarea toaletei prului
Materialele necesare : pieptene, ampon, aparat de uscat prul ( foehn ) , lighean ,
muama, alez, ap cald, prosop.
Se ridic uor capul bolnavului, se ndeprteaz perna i se aeaz pe scaun
Se susine capul bolnavului i se ndoaie salteaua sub restul saltelei, se aeaz

muamaua pe somnier i deasupra saltelei ndoite

Se aeaz ligheanul cu 2/3 ap cald pe muama, se protejeaz salteaua cu o
alez, peste alez se aeaz o muama rulat de ambele laturi, astfel nct s
formeze un jgheab, se aeaz capul bolnavului n uoar hiperextensie ,atrnnd

deasupra ligheanului, se protejeaz ceafa bolnavului cu un prosop

Sub ceafa bolnavului se aeaz captul ngust al muamalei rulate, iar cellalt
capt se introduce n ligheanul aezat pe somier sau ntr-o cldare lng pat.

36

Se verific temperatura camerei, se umezete i se amponeaz prul

Se fricioneaz prul cu ambele mini i se maseaz uor pielea capului pentru

activarea circulaiei sangvine

Se limpezete prul , se repet manopera de dou trei ori, dup o cltire
abundent , se acoper capul cu un prosop nclzit, se ndeparteaz muamaua ,

introducnd-o n lighean
Se aeaz bolnavul n poziia iniial, se usuc prul, se piaptn, se acoper

prul bolnavului cu un tulpan sau bonet

Se spal obiectele de pieptnat i se introduc n soluie dezinfectant
14. Efectuarea toaletei cavitii bucale
a) La bolnavii contieni:
Materiale necesare: pahar cu ap, periua i pasta de dini, prosop, alez,cavitate
renal
n funcie de starea bolnavului , acesta este adus n poziie semieznd sau n
decubit lateral
- Se pune pasta de dini pe periu
- Se protejeaz lenjeria bolnavului cu prosop i alez
- Se seversc bolnavului paharul cu ap i periua cu past
- Bolnavul i va spla dinii
- Se servete al doilea pahar cu ap pentru gargar
b) La bolnavii inconstieni sau comatoi:
Materiale necesare : tampoane pe port-tampon sterile, deschiztor de gur steril,
-

comprese de tifon, ap boricat, spatul lingual, mnu steril din cauciuc.

Bolnavul este n decubit dorsal
Se ntoarce lateral capul bolnavului
Se aeaz sub brbie prosopul i tvia renal
Se amplaseaz deschiztorul de gur printre arcadele dentare, se nmoaie un
tampon cu glicerin boraxat, se terg: limba, bolta palatin i suprafaa intern

i extern a arcadelor dentare cu micri dinuntru n afar

Cu alt tampon se cura dantura, cu degetul nfurat n tifon i mbibat n
glicerin boraxat sau zeam de lmie se ndeprteaz depozitul gros depus pe
mucoase pn n faringe
37

- Buzele crpate i uscate se ung cu glicerin boraxat

15. Reorganizarea locului de munc
Lenjeria murdar de pat se pune n sacul special
Se spal bine minile
Se schimb patul cu lenjerie curat
Se ndeprteaz paravanul i lenjeria murdar din salon
Se spal materialele folosite i se introduc n soluie dezinfectant pn la
sterilizare
2.3.5 . Observarea pozitiei pacientului
Scopul este de a cunoate poziiile pe care le iau bolnavii n pat sau n care acetia
trebuie aezai pentru ngrijiri i examinri speciale.
Bolnavul poate avea o poziie activ , pasiv sau forat.
Poziia activ : bolnavul se mic singur, nu are nevoie de ajutor;
Poziia pasiv : bolnavul este lipsit de fora fizic i are nevoie de ajutor pentru
micare i schimbare a poziiei;
Poziia forat: bolnavul are o poziie neobinuit , impus de boal sau de
necesitatea efecturii unui tratament.
Tipuri de poziie :
1) Decubit dorsal
a) Bolnavul este culcat pe spate , cu faa n sus, fr pern ( este indicat dup
puncie lombar , n unele afeciuni ale coloanei )
b) Bolnavul este culcat pe spate , cu o pern subire ( anemii posthemoragice,
afeciuni cerebrale, etc. )
c) Bolnavul este culcat pe spate, cu faa n sus i cu dou perne ( poziia obinuit)

2) Decubit lateral ( drept sau stng )

Bolnavul este culcat pe o parte (dreapt sau stng) cu o pern sub cap, cu

38

membrul inferior care este n contact cu suprafaa patului ntins, iar cu cellalt
ndoit i spatele sprijinit cu o pern sau un sul (indicat n pleurezii, meningite).

3) Decubit ventral
Bolnavul este culcat pe abdomen, fr pern , cu capul ntors ntr-o parte, braele
de-a lungul corpului, sau flectate i aezate la stnga i la dreapta capului, cu partea
palmar pe suprafaa patului i sub glezne se aeaz un sul ( indicat la bolnavii
incontieni , la cei cu escare ale regiunii sacrale, paralizii, etc. )

4) Poziia eznd
a) n pat : bolnavul este meninut eznd n pat , trunchiul realiznd un unghi de
90 de grade cu membrele inferioare , prin ridicarea somierei articulare.
Gambele sunt n semiflexie pe coapse , sub genunchi se plaseaz un sul , iar la
picioarele bolnavului se plaseaz sprijinitorul.
b) n fotoliu : bolnavul este aezat confortabil, bine imbrcat i acoperit cu o
pern.

39

5) Poziia semieznd : se sprijin spatele bolnavului cu dou perne, cu rezmtorul de

spate sau somiera articular.
6) Poziia eznd : cu gambele atrnate. Bolnavul st la marginea patului n poziia
eznd , sub picioare se aeaz un taburet i va fi protejat contra rcelii cu o patur.
7) Poziia decliv ( Trendelenburg ) : ridicarea extremitii distale a patului, poziia
decubit dorsal cu capul bolnavului cobort, realizndu-se o diferen de 10-60 cm ,
ntre cele dou extremiti.
8) Poziia pocliv : se obine prin ridicarea extremitii proximale a patului.
9) Poziia ginecologic : bolnava este aezat pe spate, coapsele flectate pe abdomen
i genunchii ndeprtai.
10) Poziia genu-pectoral : bolnavul se aeaz n genunchi , acetia fiind uor
ndeprtai , pieptul atinge planul orizontal iar capul este ntr-o parte.
2.3.6. Schimbarea poziiei i imobilizarea pacientului
Scopul este de a menine timp ndelungat aceeai poziie, bolnavul este predispus la
apariia unor complicaii ( escare de decubit, tromboze, embolii, etc.) care-i mpedic
procesul de vindecare. Pentru prevenirea apariiei acestora, se recomand schimbarea
poziiei bolnavului. Aceasta se poate efectua activ ( bolnavul i schimb singur poziia )
sau pasiv ( cu ajutor sau i schimb alt persoan poziia ).
Etapele de executie :
a) Schimbarea poziiei din decubit dorsal n decubit lateral i invers
Se anun bolnavul
i este explicat necesitatea efecturii tehnicii
Asistenta se aeaz de partea patului spre care dorete s se ntoarc bolnavul
Se ridic ptura , se pliaz i se aeaz pe marginea opus a patului
Cu o mn se sprijin bolnavul n noua poziie , iar cu cealalt se rotesc bazinul

i membrele inferioare
Bolnavul este meninut n aceast poziie cu ajutorul sulurilor aezate n

lungime , la spate.
b) Schimbarea poziiei din decubit dorsal n poziie eznd
Se descoper bolnavul pn la mijloc , ndoind ptura
Asistenta se apleac spre bolnav i i prinde regiunea axilar cu mna
Se mbrieaz spatele bolnavului cu cealalt mn, sprinjinindu-i capul cu

antebraul
Se solicit bolnavului , dac starea general i permite , s se prind de umerii
ajutorului, s-i ndoaie genunchii, s se sprijine pe tlpi i s - i aduc nainte

capul
c) Readucerea bolnavilor alunecai din poziia eznd sau semieznd
40

Se efectueaz de ctre cadrele medicale , se ajut bolnavul s se ridice din pat ,

asistentele se aeaz cu faa nspre bolnav i se prinde bolnavul de axil , iar
cealalt mn sub regiunea fesier, la comanda uneia dintre ele , se ridic
bolnavul pn la nivelul dorit, ntr-o poziie comod bolnavului.

2.3.7. Captarea eliminrilor

Scopul este de a observa caracterele fizice ale dejeciilor fiziologice i patologice
pentru descoperirea modificrilor patalogice, n vederea stabilirii diagnosticului.
a) Captarea materialelor fecale
Materiale necesare: paravan, plosc ( bazinet ), o plosc i materiale pentru mica
toalet, acoperitoare pentru plosc, hrtie igienic, materiale pentru splarea minilor,
muama i alez (pentru protejarea patului).
Etapele de execuie:
- pregtirea materialelor : se pregtesc materiale necesare
- efectuarea tehnicii : patul bolnavului se separ cu un paravan de restul
salonului
- ptura i cearceaful care acoper bolnavul se pliaz sub form de armonic
la picioarele bolnavului
- se ridic bolnavului cmaa de noapte, cu mna stng introdus cu palma
n sus sub regiunea sacral, se ridic bolnavul , i n acelai timp , cu mna
dreapt se introduce plosca sub bolnav
- se acoper plosca i se ndeprteaz din salon
- se spal minile bolnavului n lingheanul special pregtit
- se ndeprteaz muamaua i aleza , se mbrac bolnavul i se reface patul
bolnavului
- se ndeprteaz paravanul i se aerisete salonul
- se spal bine minile
Materialele fecale se pstreaz pn la vizita medical n camera special a
grupului sanitar. Materialele fecale provenite de la un bolnav contagios se
arunc dup ce se las dou ore n contact cu un dezinfectant.
b) Captarea urinei
Materiale necesare : urinar , comprese uscate.
Captarea urinei bolnavului imobilizat la pat se face n urinare ( recipiente
confecionate din metal emailat, sticl sau material plastic ) , cu
deschiztura diferita : pentru barbai n form de tub ( b ), pentru femei mai
scurt i lit ( a ).
41

Dup utilizare , urinarele se golesc imediat , se spal cu ap cald n jet, cu spun

i se dezinfecteaz.
c) Captarea sputei
Materiale necesare : pahar conic sau cutie Petri sau scuiptoare special ,
splate, sterilizate i uscate , cu solutie lizol 3% sau fenol 2,5 % amestecat

cu soda caustic.
Etapele de executie :
Pregtirea materialelor, se pregtesc materiale necesare
Instruirea bolnavului, se instruiete bolnavul s nu nghit sputa , s nu o
mprtie , n serveele de hrtie, ci numai n vasul pe care-l primete n acest

scop
Captarea sputei : se asigur cel puin dou scuiptori de rulaj la un bolnav care
expectorez , se schimb scuiptoarele n fiecare diminea
d) Captarea vrsturilor
Materiale necesare : muama, alez, prosop,dou tvie renale curate,

uscate,
pahar cu soluie aromat
Etape de execuie :
pregtirea materialelor , se pregtesc materialele mai sus menionate

splarea minilor, daca bolnavul are protez dentar mobil se ndeprteaz

- se protejeaz lenjeria de pat i corp cu o muama i o alez iar n faa bolnavului

se aeaz un prosop
- se d bolnavului tvia renal sau se ine ( n cazul n care acesta nu poate ) i cu
mna dreapt se susine fruntea bolnavului
-

se cltete gura cu soluie aromat folosind o alt tvi renal, se ndeprteaz

imediat din salon tvia renal cu vrsaturi

- se pstreaz vrstura pn la vizita medicului, ntr-un dulap special
Tviele renale se golesc , se spal , se dezinfecteaz i se sterilizeaz prin fierbere
sau vapori supranclzii sub presiune.

42

2.4.

Supravegherea funciilor vitale i vegetative

Sistemul nervos vegetativ controleaz i supravegheaz funciile vitale ale

organismului , cum ar fi: activitatea cardiac, presiunea sangvin, procesul de schimburi de

gaze respiraie, procesul de digestie.
Aceasta nsemnnd c regleaz activitatea visceral, a organelor interne, deci
pentru a putea urmrii activitatea ntregului organism se vor monitoriza TA, pulsul,
frecvena respiraiilor, temperatura. Monitorizarea pacieniilor se poate face cu ajutorul
monitoarelor care pot n acelai timp s urmreasc toate aceste valori ale funciilor vitale,
permind o fluiditate mai bun a activitii cadrelor medicale , dar aceast monitorizare se
poate face i clasic cu ajutorul tensiometrelor montate pe 1/3 medie a braului bolnavului i
cu ajutorul stetoscopului , a monitorizrii pulsului la nivelul feei interne a braului, la
nivelul regiunii radio-carpiene prin compresia degetelor cadrului medical pe antebraul
bolnavului , iar temperatura cu termometrul.
Monitorizarea pacieniilor se face prin 3 modaliti:
-

monitorizarea clinic - supravegherea permanent a comportamentului

bolnavului , a evoluiei bolii , nregistrarea acestor date n foaia de observaie
dup un orar T.A., pulsul, temperatura, frecvena respiraiilor , diureza, bilanul

hidric.
exist i o monitorizare biologic, care pune n eviden un grafic al valorilor

biologice n decurs de 24-72 ore prin recoltarea diferitelor seturi de analize.

monitorizarea instrumentar este cea care se poate face cu ajutorul aparatelor
ECG, EEG, monitorizarea pulsului , presiunii arteriale i a funcionalitii
aparatului de ventilaie artificial.

Toate aceste modaliti de supraveghere a pacienilor au ca scop posibilitatea de a

surprinde orice evoluie nefavorabil a strii de sntate sau a bolii astfel nct s se poat
gsi soluii rapide pentru mbuntirea strii de sntate, dar i pentru a putea evita
agravrile i complicaiile.
2.5.Alimentaia bolnavului i hidratarea organismului
Obiceiurile sanatoase de nutritie (alimente bogate in antioxidanti) si bogate in calciu si
vitamine din complexul B) pot ajuta la accelerearea procesului de vindecare al unei
persoane

care

suferit

de

orice

boala

grava.

43

Se vor evita produsele alimentare rafinate, cum ar fi painea alba, pastele si zaharul. In dieta
va fi inclusa o cantitate redusa de carne rosie si se va prefera mai degraba carnea slaba,
alba, peste de apa rece, tofu sau fasole. Se vor folosi uleiuri sanatoase pentru prepararea
mancarurilor (ulei de masline sau ulei vegetal). Se vor exclude cafeaua, tutunul si alcoolul.
Pe

zi

se

vor

bea

minim

pahare

de

apa.

Pacientul ar putea sa ii solicite medicului sa-i recomande multivitamine care sa contina

vitamine antioxidante (A,C,E), vitamine din complexul B si minerale (magneziu, calciu,
zinc

si

seleniu).

Pentru sanatatea sistemului gastrointestinal si pentru stimularea imunitatii se recomanda

suplimente probiotice (acestea sunt utile mai ales pentru restabilirea echilibrului florei
intestinale atunci cand bolnavul utilizeaza antibiotice).

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide n cantitate

suficient pe cale parenteral sau dac este poibil per os, dup indicaia
medicului.
Calea fiziologic este cea bucal. Dac bolnavul nu vars se pot administra ap
mineral, ceai de lmie, suc de fructe n cantiti mici i repetate, cte o lingur la 10-15
minute. Dac bolnavul prezint vrsturi nu se permite ingerarea lichidelor, senzaia de
sete va fi atenuat prin tergerea buzelor i a limbii cu tifon umed sau prin cltirea cavitii
bucale cu ap. Nu se dau bolnavilor lichide ndulcite sau lapte, pentru c acestea
fermenteaz i produc balonri. Regimul alimentar va fi prescris innd seama de
afeciunea de baz pentru care s-a executat intervenia, precum i de eventualele boli
supraadugate, acestea necesitnd un regim alimentar aparte.

2.6.

Administrarea medicamentelor

Medicamentele sunt substane care au scopul de a preveni , ameliora sau vindeca bolile.
Doza terapeutic reprezint doza utilizat pentru obinerea efectului terapeutic dorit,
fr a produce afeciuni toxice asupra organismului.
-

doza maxim reprezint cea mai mare doz suportat de organism, fr a

produce efecte toxice;

doza toxic provoac o reacie toxic periculoas pentru organism;
doza letal este doza care provoac decesul.

44

Asistenta trebuie s cunoasc:

-

medicamentele dup aspectul lor exterior i proprietile lor fizice;

dozele terapeutice i maximale , limitarea prescrierilor sub dozele toxice;
indicaia medicamentelor utilizate;
modul de administrare al medicamentelor;
incompatibilitatea medicamentos, n special n cazul infeciilor;
modul de pstrare al medicamentelor;
timpul necesar pn la obinerea efectului medicamentelor.

Administrarea medicamentelor este una dintre cele mai mari responsabiliti ale
asistentei. Pentru a asigura pacientului o terapie medicamentoas eficient i corect,
asistenta trebuie s fie familiarizat cu indicaiile , dozrile i efectele medicamentului
prescris. De asemenea pacientul trebuie interogat naintea fiecrei administrri despre
eventualele reacii din trecut la substana respectiv.
Administrez: Algocalmin 1 f/zi i.m.
Diclofenac unguent 2 ori/zi
Explorez si identific gradul de mobilitate al pacientului, capacitatea si limitele
fizice.
Planific un program de exercitii specific unor anumite grupe musculare in functie
de grupele musculare afectate si de capacitatea pacientului.
Efectuez miscari pasive cu membrele inferioare la interval de doua ore.
Explic pacientului pozitiile mai avantajoase tinand cont de contractura musculara
pe care o prezinta.
Se administreaz:
-

ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;

glucoz 5-10% (cu insulin 5U la 250 ml) avnd un aport caloric 2007-3000 ml ;

NaCl, KCl n soluii molare, n funcie de ionograma seric ;

Reechilibrarea circulatorie (volemic) se face pe lng soluiile hidroelectrice, cu

plasm sau snge. n caz de urgen vital se ntrebuineaz vasopresoare
(adrenalin, noadrenalin 1-4 mg n soluii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex
1000-1500 ml) ;

HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, n perfuzie, amelioreaz

rezultatele reechilibrrii circulatorii;

Ameliorarea condiiilor respiratorii se obine prin oxigeno-terapie;

Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe

ct posibil exacte pe antibiograma secreiei purulente peritoneale. Se administreaz

45

n perfuzii, i.m. i eventual n peritoneu: Penicilin 10-15 ml/24 ore postoperator,

asociate cu alte antibiotice Kanamicina, Cloramfenicol.
Prevenirea i tratarea oligoanuriei const n reechilibrarea circulatorie i hidroionic,
dup un oarecare grad de rehidratare prin diurez osmotic (glucoz 20%).
Corectarea acidozei metabolice cu soluii molare de NaHCO3 1000-2007 ml/24 ore. Este
preferat pentru aciunea sa intracelular soluia THAM

2.7.

Recoltarea produselor biologice i patologice + 2.8 Pregtirea pacientului i

efectuarea tehnicilor impuse de afeciune

Hemoleucograma, timp de sangerare, timp de coagulare, grup sanguin, uree, creatinina,
acid uric ionograma sangvina.
Pregatirea: - materiale de protectie manusi de cauciuc
- sterile ace
- tampoane de vata
- seruri test
- lame uscate, curate, degresate, slefuite, pipete Potain
- nesterile tava metalica curata, camera umeda, pernita, garou
- solutii dezinfectante alcool 90o
- pacient pregatire psihica este anuntat sa nu manance
- i se explica necesitatea efectuarii probei tehnice
- pregatirea fizica este asezat in pozitia sezand cu mana sprijinita
Executia: - se aseptizeaza pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90o
- se evita congestionarea printr-o frecare puternica si prelungita
- se asteapta evaporarea alcoolului
- cu o miscare brusca se inteapa pielea pulpei degetului in partea laterala a
extremitatii, perpendicular pe straturile cutanate
- se sterge cu un tampon uscat prima picatura, se lasa sa se formeze o alta
picatura de sange din care se recolteaza cu pipeta sau lama
- se sterge cu un tampon cu alcool
Pregatirea produsului pentru laborator executarea frotiului:
- la extremitatea unei lame se pune o picatura de 3-4 mm diametru;
46

- se aseaza o lamela cu marginile slefuite in unghi de 45 o cu lama (picatura se intinde prin

capilaritate);
- lamela se trage catre partea libera a lamei, pastrand aceeasi inclinatie si antrenand toata
picatura fara sa o fragmenteze;
- se agita lama pentru uscare;
- se eticheteaza si se trimite la laborator.
Hemoleucograma se poate recolta si prin punctie venoasa odata cu hematocritul.
Hemoleucograma vacumtainer eprubete cu dop lila.
Interpretarea rezultatelor eritrocite 4,5 5,5 mil/mm3 la barbati
4,2 4,8 mil/mm3 la femei
- reticulocite 10-15
- hemoglobina 15 2 g/100 ml barbati
13 2 g/100 ml femei
- leucocite 4200-8000 / mm3 din care:
- polinucleare neutrofile nesegmentate: 0,5 %
- polinucleare neutrofile segmentate: 45-70%
- eozinofile 1-3 %
- bazofile 0-1 %
- limfocite 20-40 %
- monocite 4-8 %
- trombocite 1500-400.000 mm3
Hematocrit: 46 6 % barbati; 41 5 % femei.
Recoltarea clasica se recolteaza 2 ml de sange si sangele se pune in sticlute cu E.D.T.A.
Recoltarea cu vacumtainer se folosesc eprubete cu dop rosu: 5-6 ml sange.
Valori normale:
Ureea: 15-45 mg/dl
Creatinina: 0,50-1,30 mg/dl
Acid uric:

2,6-7,2 mg/dl

Ionograma sangvina: 35-165 g/dl

Timpul de protrombina:
Recoltarea clasica 4,5 ml sange + 0,5 oxalat de K in seringa de 5 ml.
Continutul seringii se rastoarna in recipient, se astupa cu dopul, se rastoarna de 8-9 ori.
Recoltarea cu vacumtainer se folosesc eprubete cu dop bleu si eticheta alba.
47

T. Quick 12 - 14
T. Hawell 130 - 230
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
Pregatirea materialelor sterile seringa de 2 ml uscata
- solutie de citrat de Na 3,8 %
- ace pentru punctia venoasa
- eprubete
- nesterile stativ si pipete Westergreen
- pernuta, musama
- tavita renala si vata
- solutii dezinfectante alcool 70o
- pacient - pregatire psihica i se explica, cu 24 de ore inainte
necesitatea efectuarii probei
- pregatirea fizica este anuntat sa nu manance
- se pastreaza repaus fizic
Executia asistenta se spala pe maini cu apa si sapun
- imbraca manusi de cauciuc sterile
- aspira in seringa 0,4 citrat de sodiu 3,8 %
- punctioneaza vena fara garou si aspira sange pana la 2 ml (1,6)
- retrage acul si aplica tampon cu alcool
- scurge amestecul sange-citrat in eprubeta si omogenizeaza lent
- aseaza eprubeta in stativ
- ingrijeste pacientul
Recoltarea cu vacumtainer se monteaza acul pe holder, se punctioneaza vena si se
introduce in holder eprubeta cu dop negru.
Pregatirea produsului pentru laborator:
- se completeaza buletinul
- se eticheteaza produsul
- se aspira cu pipeta Westergreen pana la gradatia 200 si se aseaza in stativ pe dopul de
cauciuc in pozitie strict verticala (cand examenul se face la patul bolnavului).
- VSH: Barbati 1-10 mm/1h
12-17 mm/2h
Femei

2-13 mm/1h
48

7-15 mm/1h
Recoltarea sangelui prin punctia venoasa:
Se recolteaza 2 ml sange prin punctia clasica venoasa, apoi cu seringa direct sau cu
o pipeta, se pune cate o picatura de sange in fiecare godeu cu ser si se amesteca prin
omogenizare.
Daca nu avem aglutinare in nici un godeu grupa 01.
Daca avem aglutinare in primul si al treilea godeu grupa A II.
Daca avem aglutinare in primul si al doilea godeu grupa AB III.
Daca avem aglutinare in toate cele trei godeuri grupa AB IV.
Determinarea Rh:
Materialele necesare lame de sticla curate, degresate, uscate
- ser anti Rh
- ace pentru punctie capilara
- sticluta cu pipeta in dop
- cutii Petri cu hartie filtru umezita si o bagheta de sticla in forma de
U
- termostat
- ser fiziologic

2.8.

Pregtirea pacientului i efectuarea tehnicilor impuse de afeciue

Pregtirea fizic i psihic a pacientului este foarte important. Asistenta va explica

pacientului tehnica explorrii, aspectele dezagreabile ale acesteia, fapt ce solicit mult
cooperare.

2.9 Pregtirea preoperatorie i ngrijirile postoperatorii

ngrijirea preoperatorie a bolnavilor

ngrijirea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical, n scopul pregtirii lor,
variaz n raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a bolnavului,
precum i cu timpul avut la dispoziie pn n momentul operaiei.

49

Pregtirea general la care sunt supui toi bolnavii nainte de intervenia

chirurgical const n:
Pregtirea psihic a bolnavului bolnavul este ncurajat cu atenie i solicitudine,
se suprim tot ceea ce ar putea s produc bolnavului o stare de nelinite. Se va reduce
starea de anxietate prin informaii primare privind interveniile chirurgicale.
Bolnavului i se creeaz o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant plcut.
Intrirea rezistenei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitic, normalizarea
proteinemiei, vitaminizare i la nevoie alimentare special
stabilirea datei interveniei n funcie de starea bolnavului.
Golirea i la nevoie splarea cavitilor naturale ale organismului: stomac, vagin,
vezica urinar, etc. i toaleta bolnavului.
Pregtirea bolnavului n vederea introducerii lui n sala de operaie. nainte de
intervenii chirurgicale ei trebuie s fie ferii de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt
obsedai de frica interveniei, ceea ce duce la scderea organismului fa de ocul operator.
Este bine ca bolnavul nou s fie plasat ntr-un salon unde sunt internai bolnavi cu
aceleai afeciuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaiei care-l intereseaz.
Asistenta medical va contribui ca bolnavul s-i formeze convingerea c este ngrijit i se
gsete n siguran, ceea ce l linitete i l face s accepte cu ncredere intervenia.
n problema explorrii capacitii de aprare i a gradului de rezisten a
organismului asistenta are sarcina de a executa recoltri pentru examenul complet,
hemograma complet, reacia VDRL, determinarea TC, TS i grupa sanguin, de a msura
TA i de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonar. La cererea medicului se
vor pregti bolnavii pentru probe funcionale ale aparatului circulator i respirator.
Dac perioada preoperatorie este mai lung, asistenta va putea observa modul de
reacie a organismului fa de diferite medicamente sau alimente, depistnd stri alergice
fa de alergenii medicamentoi sau alimentari. Dac intervenia se execut pe neateptate
n funie de urgena ei se va renuna la o parte din explorrile enunate mai sus.
n seara zilei premergtoare interveniei, bolnavii nu vor consuma alimente ci
numai cantiti mici de lichide. Dac intervenia chirurgical va avea loc pe stomac se vor
efectua splturi gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face n funcie de afeciune
clisma evacuatorie seara i eliminatorie cu 3-4 ore nainte de intervenie. nainte de
intervenie bolnavul i golete vezica urinar iar dac acest lucru nu este posibil, se va
efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi mbiat cu o zi nainte de intervenie, iar dac
starea bolnavului contraindic baia, toaleta se va rezuma la splarea minuioas a zonei ce
50

va fi supus interveniei. Se va acorda o deosebit atenie ndeprtrii urmelor de murdrie

din ombilicul bolnavului, toaleta locoregional a zonei de operat prin epilare, dezinfecie i
punerea cmpurilor sterile.
Administrarea medicaiei preanastezice indicate de medicul anestezist:
se va administra un hipnotic opiaceu (Morfin, Miaglin) sau barbiturice (Fenobarbital).

ngrijirea bolnavilor dup intervenia chirurgical (intraabdominal)

ngrijirile din aceast perioad variaz n funcie de narcoz, starea general a
bolnavului, complicaiile i accidentele postoperatorii.
Pregtirea salonului i a patului:
nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului.
Temperatura din camer va fi de 18-20 grade C.
Patul va fi prevzut cu lenjerie curat, muama, travers, eventual colaci de cauciuc
i se nclzete patul cu termofoare electrice sau sticle de ap cald, care se vor ndeprta
din pat la sosirea bolnavului. Lng patul bolnavulu se pregtete sursa de oxigen, seringi,
aparate de perfuzat, substane medicamentoase, punga cu ghea, tvi renal, bazinet, etc.
Transportul bolnavului
De la sala de operaie n salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu
cruciorul. Bolnavul va fi nvelit cu grij. O atenie deosebit necesit aezarea bolnavului
n pat n poziia corespunztoare, restabilirea i meninerea echilibrului bioligic al
organismului i ngrijirile speciale n cazul apariiei complicaiilor. n prima zi bolnavul va
fi aezat n poziie de decubit dorsal, fr pern sub cap. Aceasta asigur relaxarea
musculaturii abdominale i deci micoreaz durerea local. ncepnd din ziua a doua dup
intervenie se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoas i a uura
circulaia de ntoarcere. Micrile vor fi nsoite de exerciii de respiraie.
ngrijirea bolnavului n perioada postoperatorie

51

n perioada postnarcotic, pn la revenirea complet a cunotinei bolnavului,

acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lsat singur cci dup narcoz pot s apar
complicaii, cum ar fi: cdere napoi a limbii, tulburri de respiraie, de circulaie, asfixie,
etc.
Cteodat bolnavul prezint numai greuri i face eforturi pentru a voma, alteori
elimin coninutul stomacal: suc gastric, bil, eventual mucoziti faringiene. Funciile
scoarei cerebrale nefiind nc restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra n agitaie,
ncearc s-i desfac pansamentul, etc.
Supravegerea bolnavului n primele zile dup intervenie
n perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i
aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile survenite
n starea lui.
Aspectul general al bolnavului asistenta va urmril aspectul general al
bolnavului: culoarea feei, a tegumentelor i mucoaselor, indic de multe ori apariia unor
complicaii postoperatorii. Ea va supraveghea i ntreine n perfect stare de curenie
pielea, prin bi pariale, ferind ns regiunea pansat de orice presiune exercitat asupra
regiunilor predispuse i activnd circulaia prin metode cunoscute.
Temperatura se msoar de cel puin de 2 ori pe zi iar la indicaia medicului ori
de cte ori este nevoie. n primele zile dup intervenie se ntlnesc des stri subfebrile,
febra poate surveni i dup anestezia rahidian. Persistena febrei sau ridicarea ei treptat
indic de cele mai multe ori o complicaie n evoluia postoperatorie (infecie, pneumonie,
supuraia hematomului, etc.). Creterea temperaturii n aceste cazuri este nsoit i de alte
fenomene care permit interpretarea just a cauzei care o produce (dureri, fenomene
inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.).
Aparatul cardiovascular asistenta va msura i nota pulsul de mai multe ori pe
zi. n aceast perioad pulsul este uor crescut dar curnd dup intervenie revine la
normal. Modificrile de puls pot semnala apariia complicaiilor; la bolnavii slbii i la
interveniile mai grele pulsul revine mai greu la normal.
Aparatul respirator se supravegheaz tipul, frecvena, amplitudinea respiratorie.
Respiraia poate fi ngreunat de un pansament abdominal prea strns. n caz de dipnee sau
respiraie superficial se va anuna imediat medicul i se va administra oxigen i medicaia
adecvat.
52

Aparatul excretor n primele ore dup intervenie, bolnavul, n general nu

urineaz. Dup 6-12 ore se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Urina din
primele 24 ore se colecteaz notnd caracterele ei macroscopice, se vor urmri mai departe
frecvena i caracterul miciunilor. De multe ori n urma interveniilor chirurgicale se
instaleaz o retenie urinar. Dac bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj
vezical.
Aparatul digestiv asistenta va supraveghea i ngriji bolnavul n timpul
vrsturilor. Va urmri dac bolnavul are sughiuri, semne de iritaie peritonial. Asistenta
trebuie s supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Ea va
urmri cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv. n general funciile digestive se
restabilec n a doua zi dup intervenie i se manifest prin eliminri spontane de gaze.
Primul scaun spontan are loc n a treia zi de dup operaie. Frecvena i caracterul
scaunului se noteaz n foaia de observaie a bolnavului.
Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus n salon din sala de operaie se examineaz
pansamentul. Dac s-a lrgit sau s-a deplasat, el va fi ntrit cu o fa nou suprapus fr a
se deplasa cel pus n sala de operaie. Se contorleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu
sngereaz, dac pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urin, etc. n cazul pansamentelor
compresive se verific circulaia sanguin a regiunilor subadiacente sau nvecinate. Dac
mai jos de regiunea lezat apar edeme sau tegumentele vor fi cianozate se va lrgi
pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburrilor de circulaie. Dac
pansamentul rmne uscat ele se va scoate n a 6-7-a zi, cnd se scot i firele de sutur.
Dac bolnavul are febr, se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plag
supuroas, se desface pansamentul pentru controlul plgii i se schimb la intervale fixate
de medic. Cu ocazia schimbrii pansamentului se va lucra cu grij i blndee pentru a
evita provocarea inutil de durere.
2.10.

Educaia pentru sntate

Sntatea este un drept de baz al omului , ea este vazut ca o resurs pentru viaa

de zi cu zi. Pentru individ, sntatea este o stare de care trebuie s se bucure, s o pastreze
pentru c ea l ajut s se adapteze i s nfrunte diferite situaii. Sntatea individului i
53

permite s joace un rol important n societate i astfel societatea nflorete din punct de
vedere social, cultural, economic. Exist inegalitatea n domeniul sntii n fiecare ar,
existnd persoane cu acces mai redus la serviciile pentru sntate.
Profilaxia bolii
interventia precoce in peritonitele secundare, antibioticoterapia adaptata, decontaminarea
selectiva digestiva si refacerea barierei mucoasei digestive.
Mentinerea integritatii barierei mucoasei digestive se poate face prin nutritia enterala
precoce, cu ratie bogata in proteine.
Se obtine astfel si o ameliorare a mecanismelor de aparare imunologica. Mortalitatea
peritonitelor tertiare este foarte mare, 40-l00%, si este legata de numarul scerelor
insuficiente functional.
2.11. Externarea pacientului
Medicul este cel care va hotr momentul externrii bolnavului cnd acesta nu mai
necesit o supraveghere permanent i poate continua tratamentul prescris la domiciliu.
Asistenta va pune la dispoziia medicului documentele bolnavului necesare formulrii
epicrizei i completrii biletului de ieire i va asigura alimentaia bolnavului pn la
externare.
Asistenta va anuna familia bolnavului cu privire la externarea acesteia ( unde este
cazul ), va avea grij ca bolnavul s-i primeasc lucrurile personale de la magazia
spitalului i s aib o mbrcminte corespunztoare anotimpului.
Va aprofunda cu bolnavul indicaiile primite de la medic i cuprinse n biletul de
ieire.
Documentele care sunt nmnate la externare :

bilet de ieire din spital

scrisoare medical
decontul pe pacient
reeta medical
concediu medical

Asistenta medical l va nsoii pe pacient pn la ieirea din siptal. Transportul

pacientului externat se face n funcie de starea pacientului : personal cu mijloc de transport
sau cu ajutorul familiei.

54

CAPITOLUL III . INGRIJIRI SPECIFICE

CAZUL I
CULEGEREA DATELOR
Patrache Ionel in varsta de 40 ani, sex masculin, domiciliat in comuna
Sancrai, judetul Mures este adus la serviciul de urgenta cu salvarea, acuzand faptul ca in
mod brusc a aparut o durere violenta sub forma de arsura cu localizare in epigastru si
deseori iradieri in spate.
Bolnavul este consumator de bauturi alcoolice si a fost internat in repetate randuri
in spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.
Bolnavul, pe langa durere, mai prezinta greturi, varsaturi, el ia o pozitie antologica,
cu mainile in regiunea epigastrica. El perzinta un facies anxios, ochi incercanati, paloare,
transpiratie, extremitati reci.
La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.
La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg
prezent.
La ascultatie liniste absoluta a abdomenului.
Tuseul rectal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac Douglas.
Bolnavul se interneaza pentru investigatii si tratament.
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale bolnavul a mai fost internat acum 6 luni cu gastrita.

55

PLAN DE INGRIJIRE
Data
17.04.2014

Diagnostic de nursing
Obiective
1. Respiratie superficiala cauzata de - Inlaturarea dispneei,
durere manifestata prin dispnee

Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat

Evaluare
- Asigurarea repaosului absolut la pat in pozitie Pacientul prezinta o

- Asigurarea unei respiratii semiasezanda sau d-d cu capul intr-o parte.

normale in timp

usoara ameliorare

- Aplicarea unei pungi de gheata pe abdomen

- Pacientul sa prezinte un - Aerisirea camerei si temperatura adecvata

ritm respirator regulat in - Oxigenoterapie
timp de 24 ore
- Nu se administreaza morfina.
2. Circulatie modificata, cauzata de - Pacientul sa prezinte o - Se masoara si se noteaza in foaia de observatie Pacientul prezinta o
durere, manifestata prin puls rapid si circulatie adecvata

pulsul, TA, respiratia

slab, tensiune arteriala scazuta, stare - Pulsul, TA sa aiba valori - Pozitionare, asigurarea repaosului absoult
de anxietate, neliniste

usoara ameliorare si
este echilibrat psihic

normale in timp de 24 de - Gheata pe abdomen, efectuarea psihoterapiei

ore

3.

Oprirea

modificarea

tranzitului
integritatii

- Sa fie echilibrat psihic

intestinal, - pacientul sa prezinte un - I se va aplica o sonda de aspiratie nazo-gastrica, Tranzitul
tubului tranzit intestinal in limitele sonda de gaze

digestiv, manifestata prin constipatie.

fiziologice timp de 2 zile.

intestinal

este oprit.

- Pacientul este invitat sa isi goleasca vezica

- Pacientul sa prezinte un urinara

scaun normal calitativ si - Pregatirea cat mai urgenta a pacientului pentru
cantitativ.

operatie.

56

Data

Diagnostic de nursing
Obiective
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat
4. Deshidratare cauzata de procesul - Pacientul sa fie echilibrat - Se va intrerupe alimentati si medicatia orala.
infectios, manifestata prin greturi, hidroelectric
varsaturi, febra.

Evaluare
Pacientul este

- I se va face reechilibrarea hidroelectrica si reechilibrat

- Pacientul sa aiba o stare volemica.

hidroelectric si

de bine, de confort fizic - Pozitionare corecta.

volemic.

fara greturi, varsaturi in - Il ajuta in timpul varsaturilor si pastreaza

timp de 24h

produsul eliminat, ii ofera un pahar cu apa sa isi

clateasca gura.
- Observarea si notarea cantitatii varsaturilor in
foaia de observatie.
- Ajuta in mentinerea curata a tegumentelor
pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cate ori
este nevoie.

57

EXAMENE PARACLINICE
Data
17.04.2014

18.04.2014

Recoltari de sange

Recoltari de urina pentru

examenul de laborator

Ht = 49%

Examen sumar de urina:

Hb = 23 g%

pH acid

VSH= 10-15 mm/h

D 1008

L = 10500 mm3

sediment rare celule

Uree = 44 g

1 2 L/cm

Glicemie = 127 mg%

H absent

Ionograma:

albumina, glucoza absent

Na+ = 123 m Eq/l

K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Fibrinogen = 492 mg%
Amilazenia = 8-30 U Bodansky
Creatinina = 2-3 m%
17.04.2014

Alte interventii:
EKG morfologie normala
a. Radiografie abdominala, abdomen pe gol
- Pneumoperitoneu ne arata prezenta de aer intre
ficat si diafragm
- imagini hidroaerice
b. Radiografie pulmonara fara modificari.

17.04.2014

Test la penicilina negativ

Test la xilina negativ

58

Alimentatia pacientului

Data
17.04-18.04.2014

Alimente permise
ap mineral, ceai de lmie,

Alimente interzise
lichide ndulcite sau lapte,
pentru c acestea fermenteaz
i produc balonri

18.04-19.04.2014

19.04-20.04.2014

20.04-21.04.2014

suc de fructe n cantiti mici i

lichide ndulcite sau lapte

repetate, cte o lingur la 10-15

cafeaua, tutunul si alcoolul

minute

painea alba, pastele si zaharul

ap mineral, ceai de lmie

lichide ndulcite sau lapte,

suplimente probiotice

pentru c acestea fermenteaz

i produc balonri
suc de fructe n cantiti mici i lichide ndulcite sau lapte
repetate, cte o lingur la 10-15 cafeaua, tutunul si alcoolul
minute
alimente bogate in antioxidanti
fibre vegetale

59

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Data
17.04 2014

18.04.2014

20.04.2014

21.04.2014

Medicamentul

Forma de

Calea de

Doza/ora

Glucoza 10%

prezentare
Fl I

administrare
Perfuzie iv

500 ml/24h

Ser fiziologic

Fl III

Perfuzie iv

1000 ml/24h

Penicilina

Fl 4 mil

i.m.

1 mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

1 f/6h

Romergan
Ser fiziologic

F2
Fl II

i.m.
Perfuzie iv

1 f/12h
600 ml/24h

Glucoza 10%

Fl I

Perfuzie iv

500 ml/24h

Penicilina

Fl 4 mil

i.m.

1mil/6h

Algocalmin

F2

i.m.

2 f/24h

Romergan

F2

i.m.

2 f/24h

Diazepam

F2

i.m.

2 f/24h

Plegomazin
Glucoza 10%

F2
Fl I

i.m.
Perfuzie iv

2 f/24h
500 ml/24h

Ser fiziologic

F II

Perfuzie iv

600 ml/24h

Penicilina

F 4 mil

i.m.

1mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

2 f/24h

Diazepam
Penicilina

F2
Fl 2 mil

i.m.
i.m.

2 f/24h
1mil/12h

Algocalmin

F4

i.m.

1 f/6h

Diazepam

F2

i.m.

1 f/12h

Vit B1, B6

F1

i.m.

1 f/24h

Ca gluconic

F1

i.m.

1 f/24h

60

CAZUL II
CULEGEREA DATELOR
Tica Sorina in varsta de 42 ani, sex feminin, domiciliata in localitatea Tg-Mures a fost
internata pe data de 24-04-2014, in urma loviturilor primite in zona abdominala. Dupa aceste
lovituri ea acuza dureri violente in regiunea abdominala, hipogastru, neputand face nici un
efort.
Este transportata de urgenta la Spitalul Judetean de Urgenta Mures
Bolnava, pe langa durere, mai prezinta greturi, varsaturi, anxietate, stare generala
alterata.
La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.
La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg
prezent.
La ascultatie liniste absoluta a abdomenului.
Tuseul rectal si vaginal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac Douglas.
Aici este internata pe sectia chirurgie in urma investigatiilor facute I se stabileste
diagnosticul de peritonita cauzata de perforatia intestinului si este supusa interventiei
chirurgicale.
Antecedente: heredocolaterale nesemnificative personale in copilarie a facut rujeola
iar la varsta de 25 de ani a ost operata de apendicita.
Nasteri

Avorturi

61

PLAN DE INGRIJIRE
Data
25 - 04
2014

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat

Evaluare

1. Respiratie superficiala cauzata de

- Inlaturarea dispneei,

- Asigurarea repaosului absolut la pat in pozitie

Pacientul prezinta o

durere manifestata prin dispnee

- Asigurarea unei respiratii

semiasezanda sau d-d cu capul intr-o parte.

usoara ameliorare

normale in timp

- Aplicarea unei pungi de gheata pe abdomen

- Pacientul sa prezinte un

- Aerisirea camerei si temperatura adecvata

ritm respirator regulat in

- Oxigenoterapie

timp de 24 ore

- Nu se administreaza morfina.

2. Circulatie modificata, cauzata de

- Pacientul sa prezinte o

- Se masoara si se noteaza in foaia de observatie pulsul,

Pacientul prezinta o

durere, manifestata prin puls rapid si

circulatie adecvata

TA, respiratia

usoara ameliorare si

slab, tensiune arteriala scazuta, stare

- Pulsul, TA sa aiba valori

- Pozitionare, asigurarea repaosului absoult

este echilibrat psihic

de anxietate, neliniste

normale in timp de 24 ore

- Gheata pe abdomen, efectuarea psihoterapiei

- Sa fie echilibrat psihic

62

3. Incapacitate de a se ingriji singur,

- Se va pregati pacientul din - Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa si sapun.

cauzata de dureri mari, manifestata

punct de vedere fizic si

- Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital

prin astenie, oboseala.

psihic.

- Regiunea unde urmeaza sa se efectueze interventia

- I se va explica necesitatea

chirurgicala este spalata, rasa, degresata, dezinfectata si

actului operator

apoi acoperita cu un camp steril.

- Pregatirea pacientului

Evaluare

pentru operatie.
- Pregatirea campului
operator in timp de 24h.
- pacientul este calm
Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat

ca urmare a
instalarii efectului
medicamentului.

4. Frica de operatie, cauzata de

- Pregatirea preoperatorie

- Se masoara si se noteaza in foaia de observatie

dureri, manifestata prin stres, stare de - Administrarea medicatiei

functiile vitale, TA, puls, respiratie si diureza.

neliniste, agitatie.

preanastezice

- Se efectueaza testarea la anastezice (xilina), testarea la

- Transportul la sala de

iod pentru a depista eventualele reactii alergice.

operatie.

- Cu 30 min inainte de interventie se administreaza la

indicatia medicului cate o fiola de miaglin si atropina
i.v.

63

EXAMINARI PARACLINICE
Data
24-04-2014

Recoltari de sange

Recoltari de urina pentru examenul de

Ht = 48%

laborator
Examen sumar de urina:

Hb = 22 g%

pH acid

VSH= 8-10 mm/h

D 1010

L = 10700 mm3

Sediment rare celule

Uree = 45 g

2 3 L/cm

Glicemie = 110 mg%

H absent

Ionograma:

Albumina absent

Na+ = 124 m Eq/l

K+ = 3,7 m Eq/l
Cl+ = 3,5 m Eq/l
Cl- = 83-108 m Eq/l
Fibrinogen = 402 mg%
Amilazenia = 60-80 mg%
TS = 314
24-04-2014

TC = 630
Alte interventii:
EKG morfologie normala
a. Radiografie abdominala, abdomen pe gol,
imagini hidroaerice.
- Pneumoperitoneu ne arata prezenta de aer intre

28-04-2014

ficat si diafragm
Ht = 45%
Hb = 19%
L = 9500 mm3

ALIMENTATIA PACIENTULUI
64

Data
24.04-25.04.2014

Alimente permise

Alimente interzise

ap mineral, ceai de lmie,

lichide ndulcite sau lapte,

pentru c acestea fermenteaz
i produc balonri

25.04-26.04.2014

26.04-27.04.2014

27.04-30.04.2014

suc de fructe n cantiti mici

lichide ndulcite sau lapte

i repetate, cte o lingur la

cafeaua, tutunul si alcoolul

10-15 minute

painea alba, pastele si zaharul

ap mineral, ceai de lmie

lichide ndulcite sau lapte,

suplimente probiotice

pentru c acestea fermenteaz

i produc balonri
suc de fructe n cantiti mici lichide ndulcite sau lapte
i repetate, cte o lingur la cafeaua, tutunul si alcoolul
10-15 minute
alimente
bogate

in

antioxidanti
fibre vegetale

65

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Data

Medicamentul

Forma de

Calea de

Doza/ora

25-04-2014

Glucoza 10%

prezentare
Fl I

administrare
Perfuzie iv

500 ml/24h

26-04-2014

Ser fiziologic

Fl III

Perfuzie iv

1000 ml/24h

Penicilina

Fl 8

i.m.

2 mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

1 f/24h

Decanofort

FI

Perfuzie iv

1 f/24h

27-04-2014

Aparat perfuzie
Ser fiziologic

Fl II

Perfuzie iv

1000 ml/24h

28-04-2014

Glucoza 10%

Fl I

Perfuzie iv

500 ml/24h

Penicilina

F 4 mil

i.m.

2mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

1f/6h

Vitamina B6

F2

i.m.

1f/6h

29-04-2014

Aparat perfuzie
Glucoza 10%

Fl I

Perfuzie iv

500 ml/24h

30-04-2014

Ser fiziologic

F II

Perfuzie iv

600 ml/24h

Penicilina

F 4 mil

i.m.

1mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

2 f/24h

Diazepam

FI

i.m.

2 f/24h

1-05-2014

Kanamicina
Glucoza 10%

F2
Fl I

i.m.
Perfuzie iv

0,5/12h
500 ml/24h

2-05-2014

Ser fiziologic

F II

Perfuzie iv

600 ml/24h

Penicilina

F 4 mil

i.m.

1mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

1 f/6h

Diazepam

FI

i.m.

1 f/24h

3-05-2014

Kanamicina
Ser fiziologic

F2
FI

i.m.
Perfuzie iv

0,5/12h
300 ml

4-05-2014

Glucoza 10%

FI

Perfuzie iv

500 ml

Vitamina C

FI

i.m.

1 f/24h

Diazepam

F1

i.m.

1 f/24h

Fenobarbital

FI

i.m.
66

CAZUL III
CULEGEREA DATELOR
Pacienta M.S. in varsta de 24 ani, domiciliata in localitatea Buzau este adusa la serviciul
de urgenta pe data de 9 mai 2012, acuzand dureri violente in fosa iliaca dreapta care au aparut in
plina sanatate si care iradiaza in regiunea epigastrica. Cu doua luni in urma ea a mai prezentat
dureri dar care au fost suportabile si din acesta cauza nu s-a prezentat la medic.
Pe langa dureri ea mai prezinta greturi, varsaturi, stare generala alterata, anxietate,
cefalee, tulburari de tranzit manifestate prin constipatie, febra 38-38,5 grade C.
Semne obiective:
durere la palparea fosei iliace drepte;
semne de iritatie peritoneala;
semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;
semnul Mandel (al clopotelului reprezinta durere vie la percutia fosei iliace drepte);
apasare si contractie musculara abdomen de lemn;
hiperestezie cutanata.
In urma investigatiilor facute, pacienta este transportata pe sectia de chirurgie fiind
supusa interventiei chirurgicale si stabilindu-i-se diagnosticul de peritonita acuta data de
apendicita perforata.
Antecedente:
personale: la varsta de 10 ani a avut hepatita.

67

PLAN DE INGRIJIRE

Data
9-05-2014

Diagnostic de nursing
1. Disconfort abdominal din

Obiective
- Ameliorarea durerilor

Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat

- Asigurarea repaosului absolut la pat in pozitie d-d cu capul

Evaluare
Pacientul prezinta o

cauza procesului inflamator

abdominale

intr-o parte.

ameliorare a starii

manifestat prin durere in fosa

- Sa nu prezinte greturi,

- Aplicarea unei pungi de gheata pe abdomen

generale.

ilaica dreapta si greturi,

varsaturi.

- Recolteaza sange pentru examenele de laborator.

varsaturi.

- Sa fie echilibrat

- Pregatirea pacientului pentru interventia chirurgicala.

2. Respiratie superficiala cauzata

hidroelectrolitic in 1-2 zile.

- Inlaturarea dispneei,

- Asigurarea repaosului absolut la pat in pozitie

Pacientul prezinta o

de durere manifestata prin

- Asigurarea unei respiratii

semiasezanda sau d-d cu capul intr-o parte, cu genunchii

respiratie normala.

dispnee

normale in timp de 24 ore.

flexati.
- Aplicarea unei pungi de gheata pe abdomen
- Aerisirea camerei si temperatura adecvata

3. Circulatie modificata, cauzata

- Pacientul sa prezinte o

- Oxigenoterapie
- Se masoara si se noteaza in foaia de observatie pulsul, TA,

de durere, manifestata prin puls

circulatie adecvata

respiratia, diureza si se anunta medicul in cazul modificarii

circulatie normala,

rapid si slab.

- Pulsul, TA sa aiba valori

valorice.

este echilibrat

normale in timp de 6-8 ore

- Informarea bolnavului asupra stadiului bolii sale, asupra

psihic.

Pacientul prezinta o

gradului de efort pe care trebuie sa-l depuna, asupra

importantei intrventiei chirurgicale.

68

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat

4. Risc de hipertermie cauzata de

- Pacientul sa prezinte

- Administrarea tratamentului cu antibiotice la

infectie manifestata prin cresterea

temperatura corporala in

indicatia medicului.

temperaturii peste 37 grade C.

limitele normale in timp de

- Folosirea mijloacelor antiinflamatorii

4-6 ore.

nemedicamentoase, punga cu gheata.

Evaluare
Pacientul nu este febril.

- Recoltarea produselor pentru examen de laborator

5. Deshidratare cauzata de procesul

- Pacientul sa fie echilibrat

(VSH, etc.)
- Se va intrerupe alimentati si medicatia orala.

Pacientul este echilibrat

infectios, manifestata prin varsaturi.

hidroelectric

- I se va face reechilibrarea hidroelectrica si

hidroelectric.

- Pacientul sa aiba o stare

volemica.

de confort fara greturi si

- Prinderea unei vene si instalarea unei perfuzii.

varsaturi in timp de 8-12h

69

EXAMENE PARACLINICE

Data

09-05-2014

Recoltari de sange

Recoltari de urina pentru

examenul de laborator

Hemoleucograma

Examen sumar de urina:

VSH = 10-23 mm/h

pH acid

Ht = 42%

D 1009

Hb = 13,7 g%

sediment rare celule

L = 10800 mm3

epiteliale

Uree = 60 mg

2 3 L/cm

Glicemie = 130 mg%

H absent

Fibrinogen = 402 mg%

Albumina absent

Creatinina = 0,6-1,20 m%
TS = 317
TC = 719
Ht = 43%
10-05-2014

Hb = 15%
L = 10000 mm3
VSH = 3-17 mm/h
Alte interventii:

09-05-2014

EKG morfologie normala

a. Radiografie abdominala, abdomen pe gol
- excursia diafragmului in sus
- imagini hidroaerice si pneumoperitoneu
b. Radiografie pulmonara fara modificari.

ALIMENTATIA PACIENTULUI

70

Data
10.05-11.05.2014

Alimente permise

Alimente interzise

- ap mineral
- ceai de lmie,

lichide ndulcite sau lapte,

pentru c acestea
fermenteaz i produc

11.05-13.05.2014

suc de fructe n cantiti

balonri
lichide ndulcite sau lapte

mici i repetate, cte o

cafeaua, tutunul si alcoolul

lingur la 10-15 minute

painea alba, pastele si

zaharul

13.05-14.05.2014

ap mineral, ceai de lmie

lichide ndulcite sau lapte,

suplimente probiotice

pentru c acestea
fermenteaz i produc

14.05-15.05.2014

balonri
- suc de fructe n cantiti lichide ndulcite sau lapte
mici i repetate, cte o cafeaua, tutunul si alcoolul
lingur la 10-15 minute
- alimente bogate

in

antioxidanti
- fibre vegetale

71

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Data

Medicamentul

Forma de

Calea de

Doza/ora

10-05-2014

Glucoza 10%

prezentare
Fl I

administrare
Perfuzie iv

500 ml/24h

Ser fiziologic

Fl III

Perfuzie iv

300 ml/24h

Penicilina

F4

i.m.

1 mil/6h

Algocalmin

Fl 4

i.m.

1 f/24h

12-05-2014

Diazepam
Penicilina

F1
Fl 4

i.m.
i.m.

1 f/24h
2mil/6h

13-05-2014

Algocalmin

Fl 4

i.m.

1 f/24h

14-05-2014

Diazepam
Penicilina

F1
F 4 mil

i.m.
i.m.

1 f/24h
1mil/6h

15-05-2014

Kanamicina

F1

i.m.

0,5/12h

Algocalmin

F1

i.m.

1 f/6h

Diazepam

F1

i.m.

1 f/6h

72

CONCLUZII
Peritonita acuta - lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite: perforarea
unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita (inflamatia veziculei
biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului); plaga unui viscer cavitar,
survenita in cursul unui traumatism al abdomenului; salpingita (inflamatia uneia sau
ambelor trompe uterine); in acest ultim caz, peritonita ramane localizata in micul bazin.
O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.
- O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa si
generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a evacuarii materiilor
fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale (febra, depresie) si uneori prin semne
ale micsorarii volumului sangvin (paloare, anxietate, puls rapid). Muschii peretelui
abdominal sunt foarte contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros
(abdomen

de

lemn).

- O peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente care compartimenteaza

cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se intinda. Localizarea sa depinde de
organul in cauza (in jos si in dreapta abdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga
pentru sigmoidita).
Peritonitele secundare prezinta unele caracteristici datorate germenilor dependenti de
organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma perforatiei tractului
gastrointestinal, a ficatului, colecistului, pancreasului, splinei, aparatului genital si urinar
sau a unor colectii intraabdominale, sau provin de la afectiunile acute infectioase ale
viscerelor intraperitoneale. Strangularea intestinului subtire, volvulusul, invaginatia,
strangularea herniara interna sau externa, infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu
necroza peretelui intestinal si patrunderea in cavitatea peritoneala a continutului intestinal.
Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin translocatia bacteriilor prin peretele
alterat al intestinului strangulat in ocluziile sau pseudo-ocluziile colonului, cand valvula
ileocecala este competenta, perforatia diastatica a cecului poate fi cauza peritonitei.
Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi, pot fi insotite de leziuni viscerale si de
peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecvent datorate leziunilor anastomotice, dar,
si secundare contaminarii peritoneului cu bila, suc pancreatic, urina, sange sau corpi straini.
Diferitele manevre radiologice sau endoscopice pot fi urmate de peritonite. Infectiile
ascendente ale tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii
pelviene ca sepsisul puerperal, pot fi cauza peritonitelor.

73

Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste frecvent la

persoane varstnice, care abuzeaza de tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene. In
perforatia ulcerului, continutul tractului digestiv superior, bogat in acid clorhidric,
pepsina, bila, enzime pancreatice, este dersat in cavitatea peritoneala. Modificarile
peritoneale apar rapid, consecinta a unei iritabile arsuri chimice interne\". Alterarea
capilarului permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in
proteine, ceea ce duce la scaderea volumului plasmatic cu sechestrarea de lichide in spatiul
subperitoneal de la nivelul viscerelor, si care are drept consecinta scaderea intoarcerii
venoase la cordul drept si scaderea debitului cardiac, si aparitia socului. Estimarea
edemului visceral in timpul interventiei este inferior celui real, spatiul extracelular putand
fi de 2-4 I.In perforatiile digestive inalte, pierderea de lichide si de electroliti sunt
aproximativ egale cu exceptia fistulelor pancreatice in care pierderile sunt hipertone. Daca
in primele ore lichidul ce a patruns in cavitatea peritoneala poate fi considerat steril,
ulterior apare suprainfectia bacteriana, fie prin flora existenta in lichidul de perforatie, fie
prin trecerea germenilor, care traverseaza peretele intestinului sau din limfatice.
Diagnosticul peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric sau
duodenal se bazeaza pe triada: antecedente de ulcer, durere brusca si violenta si contractura
peretelui abdominal Nu intotdeauna diagnosticul este evident si frecvent se pune in discutie
diferentierea de peritonita difuza produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din
fosa iliaca dreapta secundare scurgerii continutului gastric sau duodenal prin santul
parietocolo-nic drept.In cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca
dreapta, care in cadrul ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Invers, peritonita prin
perforatia unui apendice situat sub-hepatic poate imbraca aspectul clinic de ulcer perforat.
Perforatia co-lecistului este cea mai frecventa, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este
rara.Litiaza biliara complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare.
Peritonita biliara fara perforatie descoperita la interventia chirurgicala este in realitate
datorata unor leziuni mici, cu tulburari de permeabilitate, care permit trecerea bilei in
peritoneu, iar histologic a fost gasita intotdeauna o solutie de continuitate. Au fost
incriminati diversi factori: factorul mecanic, datorat distensiei cailor biliare deasupra unui
obstacol mecanic; factorul infectios, prin infectia peretilor culei biliare si a cailor biliare;
factorul vascular, reprezentat de trombozele venoase primiti sau secundare existente
infectiei parietale; factorul enzimatic, dovedit de existenta prin reflux pancreatic in calea
biliara principala.

74

Peritonita

difuza

in

apendicita

acuta

poate

imbraca

trei

forme:

1. peritonita acuta purulenta d\'emblee\";

2. peritonita in doi timpi;
3. peritonita in trei timpi.
Peritonita difuza d\'emblee poate evolua sub forma grava inca de la debutul crizei
de apendicita. Semnele fizice si generale au o evolutie rapida. O peritonita acuta purulenta
operata in prima zi se va vindeca sigur; operata in cea de a doua zi, poate fi salvata; din
acest moment totul este compromis\" In peritonita apendiculara in doi timpi, primul timp il
constituie criza initiala de apendicita, urmata de un interval liber, in care starea generala si
locala nu anunta marea drama. Peritonita in doi timpi are o evolutie inselatoare.
Simptomele se atenueaza, durerea dispare si putem crede ca s-a instalat insanatosirea. Dar,
aceasta perioada de acalmie corespunde transformarii gangrenoase cu alterarea rapida a
starii generale. Perforatia se constituie in evolutia apendicitei sau poate fi provocata de
medicatia purgativa, care nu reprezinta decat picatura de otrava, care se revarsa din paharul
plin. Peritonita apendiculara in trei timpi constituie evolutia crizei de apendicita acuta in
care s-a organizat peritonita plastica, iar in sanul acesteia, se dezvolta in al doilea timp,
abcesul apendicular.
Evolutia de la plastron la abcesul apendicular denota, de obicei, eroare in
supragherea medicala a bolnavului, care trebuie sa se faca in spital. Dupa un interval liber,
abcesul se deschide in cavitatea peritoneala, cu toate semnele peritonitei generalizate, care
reprezinta cel de-al treilea timp de evolutie. Ulcerele intestinului subtire cunosc cauze
diverse: infectioase, endocrine, vasculare, inflamatorii si iatrogene medicamentoase.
Peritonitele prin perforatia intestinului subtire cauzate de febra tifoida sunt grave,
dar rare astazi, deoarece se dezvolta la un bolnav cu reactivitate scazuta. Peritonita apare
mai frecvent in a treia saptamana de evolutie a bolii si se manifesta brusc cu semne de
peritonita generalizata. Perforatia, unica, mai rar multipla, se afla la 15-20 cm de unghiul
ileocecal, situata la nivelul placilor Peyer. Perforatia ileala se mai intalneste in: ileita
regionala specifica Crohn, cand se insoteste de adenopatie mezenterica; in ileita nespecifica
necrozanta, prezenta atat la copil cat si la adult; in sindromul Zollinger-Elisson; in
periarterita nodoasa, in lupusul eritematos diseminat, sau postmedicamentos (aspirina,
corticoizi, butazolidina, clorura de potasiu etc).
Tratament - In caz de peritonita acuta, bolnavul trebuie sa fie spitalizat de urgenta
intr-un serviciu de chirurgie. Reanimarea consta, in principal, in compensarea pierderilor
lichidiene prin perfuzii intra venoase. Operatia vizeaza tratarea cauzei peritonitei (suturare

75

pentru a inchide un ulcer perforat, ablatia unui apendice etc.), curatarea cavitatii
abdominale si amplasarea unui dren. In completare, se administreaza antibiotice.
Spitalizarea dureaza, in general, intre 8 si 15 zile.

76

BIBLIOGRAFIE

GHID DE NURSING Sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala

Romaneasca 1999, Editia a IV-a
TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI Sub redactia Carol Mozes, Editura medicala
2003
TEHNICI DE EVALUARE SI INGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENTII MEDICALI
Sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca 2000
CORNELIU BORUNDEL

Manual de medicina interna pentru cadre medii,

Bucuresti, 1994

D. VASILE, M. GRIGORIU Chirurgie, Bucuresti, 1995

MIHAI MIHAILESCU

Chirurgie pentru cadrele medii, Bucuresti, 1979

GEORGETA BALTA

Tehnica ingrijirii bolnavului, Bucuresti, 1983

EUGEN TARCOVEANU

Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi, 2003

NICOLAE ANGELESCU

Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala,

Bucuresti, 2003

77