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PROMOO
DE SADE NUM
SERVIO DE
INTERNAMENTO
DE PEDIATRIA
HIPOTERMIA INDUZIDA
NO ADULTO NEUROCRTICO
QUEDAS EM GERIATRIA:
DOENA DE ALZHEIMER
SUPLEMENTO
Revista indexada
base de dados
CANETAS DE INSULINA
UMA ESCOLHA REFLETIDA
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
I NORMAS DE PUBLICAO
- Reviso,
- Espao do leitor.
tas de rodap.
http://www.icmje.org/index.html.
Livros
Captulo de livro
Artigos de peridicos
51, 4961.
autores.
cada autor.
vel em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e
d) Aspectos ticos
AVISO
Nenhuma das partes desta revista pode ser
geral@nursingportuguesa.com
to da Informao em Sade.
esto disponveis.
NDICE I
OUTUBRO .12
05
OUTUBRO/
NOVEMBRO 2012
17
EDIO N284/285
23
22 Agenda
10 Emergncia
04 Editorial
05 Tema de Capa
23 Suplemento
Diabetes
17 Geriatria
Quedas em Geriatria: Doena de Alzheimer
PARCERIAS
DEPARTAMENTO DE ASSINATURAS
Priscilla Lima
Tel. 919 892 592
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INDEXAO
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OUTUBRO/NOVEMBRO.12
I EDITORIAL
FRANCISCO VIDINHA
avaliar os resultados.
sistema.
Errata Na edio n283 da revista NURSING (setembro 2012), na pgina 11, as imagens das figuras encontram-se trocadas.
Pedimos desculpa aos autores do artigo e aos leitores pelo lapso sucedido e publicamos nesta edio as imagens com as respetivas legendas de forma a reparar o erro sucedido.
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
TEMA DE CAPA I
ANTNIA GUERREIRO
de Sade Infantil e Pediatria, Doutoranda em Enfermagem, Enfermeira no Servio do Hospital de So Bernardo, Centro Hospitalar de Setbal, E.P.E., Setbal
de Urgncia Peditrica do Hospital de So Bernardo, Centro Hospitalar de Setbal,
FILIPA ANDRADE
E.P.E. Setbal
Curso de Enfermagem Geral, Curso de Especializao em Enfermagem de
Sade Infantil e Peditrica, Mestrado em Sade Comunitria, Doutoranda em
Cincias de Enfermagem, Assistente do 2 Trinio no Instituto de Cincias da
Sade, Universidade Catlica Portuguesa, Lisboa
Recebido para publicao: julho de 2011
Aprovado para publicao: setembro de 2011
RESUMO
Referenciada pela Organizao Mundial de Sade e Ordem dos
Enfermeiros como rea prioritria de investimento, a promoo de sade
tem particular relevo na sade infantil. Com o objetivo de identificar as
estratgias usadas pelos enfermeiros no mbito da promoo de sade da
criana/famlia num servio de internamento de pediatria, efetuou-se estudo de tipo exploratrio-descritivo com aplicao de questionrio e tratamento estatstico descritivo. Dos resultados destaca-se a importncia do tema,
o momento de interveno e a pouca utilizao de suporte informacional. A
implementao de estratgias face aos resultados centrou-se na melhoria
da qualidade dos cuidados. Como principal concluso salientamos a
necessidade de investigaes neste mbito para aprofundar conhecimentos e conhecer o impacto do trabalho desenvolvido pelos enfermeiros.
Palavras-chave: Enfermagem peditrica; Promoo da sade.
ABSTRACT
Referenced by the World Health Organization and Ordem dos Enfermeiros
as a priority area for investment, health promotion as particularly importance in child` health. With the aim of identifying health promoting strategies
used by nurses to promote child/ family health promotion in a pediatric hospital unit, an exploratory-descriptive study was developed thru the application of questionnaires and descriptive statistical treatment. From the results
it stands out, the importance of this issue, the time for implementation and
the low use of informational support. The implementation of interventions
according to the results focused on improving the quality of care. We emphasize, as main conclusion, the need for further research in this area to get
a better understanding of the work done by nurses and consequent adaptation of practices.
Keywords: Pediatric nursing; Health promotion.
INTRODUO
A promoo de sade adquiriu gradualmente relevncia por parte dos
profissionais de sade. Resulta da sua identificao enquanto foco de
ateno dos profissionais de sade, destacada nas conferncias internacionais de Otawa (1986), Adelaide (1988), Sunsdalle (1991), Bogot
(1992) e Jacarta (1997) mas tambm, no plano nacional, enquanto rea
prioritria de investimento(1).
Pretende-se a utilizao de recursos e conhecimentos dos indivduos
no sentido da adoo de estilos de vida saudveis onde a vigilncia de
sade um aspeto bsico. No que concerne enfermagem peditrica,
assume particular importncia pois trata-se de intervir de forma antecipatria no crescimento e desenvolvimento da criana e jovem conforme
preconizado no programa tipo de sade infantil e juvenil(2). Por outro
lado, todas as oportunidades de contacto com a criana e famlia, onde
o espao hospitalar se inclui, devem ser maximizadas com vista promoo de sade(3).
Os enfermeiros assumem, neste contexto, um papel essencial inerente ao
seu exerccio profissional. A alnea b) do artigo 9 do Decreto-Lei n.
247/09 de 22 de Setembro(4) , refere que funo do enfermeiro realizar
intervenes de enfermagem requeridas pelo indivduo, famlia e comunidade, no mbito da promoo de sade, da preveno da doena, do tratamento, da reabilitao e da adaptao funcional. Em continuidade, a
Ordem dos Enfermeiros(5) enfatiza que os cuidados de enfermagem tomam
por foco de ateno a promoo dos projetos de sade que cada pessoa
vive e persegue. Importa ainda integrar a evidncia cientfica encontrada
nas cincias da educao e nas cincias da sade para adotar as melhores estratgias promotoras de sade. De facto, a promoo de sade
uma rea que implica uma interveno multidisciplinar com uma panplia
de programas e iniciativas inerentes a cada rea disciplinar. Contudo,
sabemos que os programas com maior probabilidade de sucesso so os
que se baseiam numa clara compreenso dos comportamentos de sade
I TEMA DE CAPA
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A primeira componente diz respeito s caractersticas e experincias individuais. Estas so nicas para cada pessoa e afetam de forma particular as
aes subsequentes(14).
A segunda componente do modelo considerada a que apresenta maior
significncia motivacional. Contempla seis variveis (percebe benefcios
para a ao, percebe barreiras para a ao, percebe auto eficcia, senti-
mentos em relao ao comportamento, influncias interpessoais e sentimentos que influenciam) que constituem o core da interveno dado
que so modificveis atravs de intervenes de enfermagem(14-15).
Destacamos a varivel influncias interpessoais que se refere ao comportamento que pode ou no ser influenciado por outras pessoas, famlia,
cnjuge, profissionais de sade, ou por normas e modelos sociais(16). As
fontes primrias de influncias so as famlias, os pares e os prestadores
de cuidados de sade sendo ainda reconhecida a importncia da cultura
a este nvel(14-15). O modelo de promoo da sade prope que as influncias interpessoais afetam a adoo de comportamentos promotores de
sade, de uma forma direta mas tambm indireta, pela presso social e
do compromisso para um plano de ao(14).
A terceira componente compreende trs variveis: exigncias imediatas
(que inclui foras impositivas e foras potencializadoras), comportamento
de promoo de sade e compromisso com um plano de ao(15).
O modelo sumariamente apresentado serviu de referncia ao trabalho
desenvolvido e norteou as opes tomadas com vista promoo de
sade da criana/famlia.
MATERIAL E MTODOS
O estudo realizado teve como pergunta de partida: Quais so as estratgias utilizadas pelos enfermeiros num servio de internamento de pediatria
no mbito da promoo de sade da criana/famlia?
Estratgia define-se como uma combinao complexa para conseguir um fim(17).
Neste sentido, o estudo teve como finalidade identificar as combinaes (por
exemplo mtodos pedaggicos e recursos materiais) usadas pelos enfermeiros
para conseguir um fim (neste caso a promoo da sade da criana/famlia).
Assim, definiu-se como objetivo: identificar as estratgias utilizadas pelos enfermeiros no mbito da promoo de sade da criana/famlia no servio de internamento de pediatria. O nvel de conhecimento determina a seleo do tipo de
investigao sendo que quando existem poucos conhecimentos acerca de uma
determinada temtica o investigador deve orientar o seu estudo mais para a
descrio do que para a relao entre fatores(18). Neste sentido, o tipo de estudo que se apresenta exploratrio-descritivo pois pretende-se conhecer um
tema pouco encontrado na literatura(11,19). Enquanto instrumento de colheita de
dados foi utilizado o questionrio que, segundo Fortin(18, p.249) um mtodo
de colheita que necessita das repostas escritas por parte dos sujeitos. A
mesma autora refere ainda que antes de iniciar a construo deste instrumento
se deve consultar na literatura a existncia de questionrios semelhantes. Neste
caso foram adaptadas questes de instrumentos j aplicados anteriormente e
com objetivos semelhantes devidamente autorizados pelos respetivos autores(11,19).
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TEMA DE CAPA I
A populao constituda pelos 17 elementos que integram a equipa de enfermagem do servio de internamento de pediatria onde o estudo decorreu.
Inicialmente a amostra coincidia com a populao (n = N) uma vez que todos
os enfermeiros tinham probabilidade de entrar no estudo. Contudo depois da
aplicao do questionrio, durante o ms de Outubro de 2010, verificou-se que
houve retorno de um nmero menor de questionrios. Assim, a amostra de tipo
probabilstico ficou com uma dimenso de 13 indivduos (n=13 a que corresponde uma taxa de retorno de 76,5%). Os dados foram sujeitos a tratamento
estatstico descritivo com recurso ao programa Microsoft Office Excel e, na
questo aberta, a anlise de contedo. Segundo Bardin(20, p.42) trata-se de um
conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes. O mesmo autor refere
ainda que ainda que a anlise de contedo se processa em torno de trs eta-
to de intervenes na rea da promoo de sade usando para tal os momentos chave da estadia de uma criana/jovem ao longo do internamento. Por fim,
colocada uma questo de resposta dicotmica relativamente ao conhecimento de um modelo de enfermagem na rea da promoo de sade, uma vez
que, como j foi referido, a teoria suporta a prtica.
RESULTADOS
No que diz respeito aos dados relativos caracterizao scio-demogrfica,
verificou-se uma mdia de idade de 34 anos com valor mnimo de 24 e mximo
de 45 anos com predomnio do gnero feminino. Dos 13 questionrios verificouse que 15,4% so do gnero masculino (n=2) sendo os restantes do gnero
feminino (84,6%; n=11). No que diz respeito s habilitaes literrias verifica-se
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CONCLUSO
Considerando o objetivo inicialmente estabelecido, verificamos que
o grupo de enfermeiros inquiridos usa como estratgias, desenvolvidas ao longo de todo o internamento da criana e famlia, a metodologia ativa versando temticas relacionadas com o motivo de internamento e tpicos gerais de sade. Estas estratgias so mediadas
por um conceito multidimensional de promoo de sade e elevada
importncia atribuda a esta rea. Desconhecem, no entanto, um
modelo conceptual que suporte estas intervenes e verificou-se a
inexistncia de suportes informativos identificados como teis e
importantes no ensino ao utente peditrico e famlia. No entanto, a
recetividade da equipe ao tema foi facilitadora da implementao de
intervenes.
Identificamos como limitaes o tamanho da amostra assim como a
escassez de estudos similares no contexto nacional o que foi de certa
forma limitador da discusso de resultados. Podemos referir que o desenvolvimento de trabalhos, como o que se apresenta, deve ser incentivado
junto dos profissionais de sade. Neste sentido, o estudo contribui para
o conhecimento nesta rea pois oferece uma caracterizao das prticas
assim como propostas de melhoria.
Destacamos ainda a necessidade de enquadramento numa moldura terica que direcione as intervenes de enfermagem de forma fundamentada. No caso concreto, a integrao do Modelo de Promoo de Sade
de Nola Pender que identifica a influncia dos profissionais de sade na
aquisio de comportamentos promotores de sade sustentou todo o
percurso. A construo de suportes formativos e planos de ensino individual assim como a divulgao do modelo referido foram estratgias
implementadas na sequncia deste trabalho.
Deixamos como sugesto a realizao de futuros trabalhos com amostras maiores e mais focadas em reas especficas como por exemplo
intervenes direcionadas para a promoo de sade na criana com
diabetes ou asma, que permitam encontrar novos caminhos e perspetivas diferentes neste campo. Sugerimos ainda a respetiva avaliao do
impacto destas intervenes traduzidas, por exemplo em indicadores
dos cuidados de enfermagem.
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Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2005.
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I EMERGNCIA
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Trabalho realizado no mbito da Primeira Edio da Ps-graduao em Emergncia e Trauma, sob orientao da Doutora Isabel Arajo Escola Superior
de Sade do Vale do Ave, CESPU.
Recebido para publicao: janeiro de 2011
Aprovado para publicao: janeiro de 2011
RESUMO
A Hipotermia Induzida consiste na descida da temperatura central do
Homem, apresentando efeitos neuroprotetores comprovados. Esta
influencia positivamente a taxa de prognstico em determinados doentes neurocrticos, contudo a sua aplicao no uma prtica comum,
pelo que se sentiu a necessidade de realizar a presente reviso bibliogrfica. O estudo tem como objetivo identificar o conhecimento emprico produzido sobre induo da hipotermia no doente neurocrtico.
Usaram-se os seguintes descritores internacionais: Hipotermia induzida, Doente crtico, Proteo celular e Leso cerebral traumtica e
obtiveram-se 42 artigos. Destes selecionaram-se 11, com base nos critrios: estudos em adultos; contexto de hipotermia induzida; publicao
entre 2005 e 2010; completos e de acesso livre; escritos em Portugus,
Ingls, Francs ou Espanhol; excluso de artigos de opinio e de reviso
bibliogrfica. Verifica-se que a Hipotermia Induzida segura, estando
associada a um melhor prognstico no doente neurocrtico e que a eficincia e a replicao da sua utilizao aumentam com a existncia de
protocolos. Este domnio do Saber enquadra-se no conhecimento cientfico a um nvel observacional, tornando-se pertinente desenvolver
novos estudos no sentido de obter evidncias que permitam melhorar a
prestao de cuidados de enfermagem ao doente neurocrtico, bem
como sensibilizar os enfermeiros para as certezas j existentes.
Palavras-chave: Hipotermia Induzida; Doente Crtico; Proteo celular;
Leso cerebral traumtica.
ABSTRACT
Induced hypothermia is a technique that involves the lowering of central
temperature of man, having proven neuroprotective effects. Although its
implementation positively influences the rate of neurocritical patients prognosis, is not a common practice. The purpose of this study was to identify
empirical knowledge produced on induction of hypothermia in neurocritical
patient. For this was made a review of scientific articles. Was used the des-
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EMERGNCIA I
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contacto fsico direto com lquido, slido ou gs. J a conveco a permuta de calor do ar ou lquidos orgnicos j aquecidos. Por ltimo, a evaporao consiste na perda de calor que acompanha a vaporizao de
lquido pela superfcie da pele. O balano entre os mecanismos de produo e perda de calor permite a estabilidade da temperatura corporal
(homeotermia), garantindo assim um fator fundamental na manuteno
do equilbrio orgnico, designado por homeostasia (Seeley et al., 2007).
Da homeostasia depende a integridade funcional dos mecanismos bioqumicos e fisiolgicos, como por exemplo o metabolismo celular e a frequncia respiratria, tornando assim evidente a importncia da regulao da temperatura corporal na manuteno da vida humana. O sistema
nervoso o responsvel por esta regulao e envolve os recetores trmicos, o centro de integrao e processamento de informao e os sistemas eferentes. O sistema nervoso divide-se em sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso perifrico (SNP). O SNC (crebro e medula espinal) o centro de integrao e processamento da informao e
daqui saem as fibras que enervam as diversas estruturas do corpo, constituindo o SNP (Guyton et al., 2002).
ocorrem em todas as clulas do organismo, tendo origem na decomposio das molculas dos alimentos ingeridos. O conjunto destas reaes constitui o metabolismo corporal, sendo a sua taxa diretamente
proporcional com a quantidade de calor produzido. Aps a produo de
calor no organismo, o mesmo transferido dos rgos e clulas mais
profundos para a pele, onde dissipado por fenmenos de radiao,
conduo, conveco e evaporao. A radiao refere-se emisso de
calor pela forma de ondas eletromagnticas, que ocorre quando o organismo humano apresenta temperatura corporal superior do meio
ambiente, havendo maior transferncia de calor do corpo do que para o
corpo. A conduo uma forma de transferncia de calor atravs do
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I EMERGNCIA
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O centro integrador, localizado no hipotlamo posterior, aps a combinao das informaes transmitidas pelas vias aferentes com o ponto
de regulao trmica (37 C) emite, atravs das vias eferentes, respostas no sentido de controlar as reaes do corpo para o ganho ou perda
de calor. Estas respostas podem ser efetuadas atravs de trs vias eferentes, sendo elas, a do sistema nervoso autnomo, a do sistema nervoso somtico e atravs da hipfise. Na resposta autnoma a regulao
efetuada atravs do controlo do tnus vascular (radiao); do controlo da sudorese e frequncia respiratria (evaporao); do controlo do
metabolismo (termognese qumica) e piloereo (inibio de conduo e conveco). Por sua vez, a resposta somtica traduz-se em tre-
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CONCLUSES
Na realizao deste relatrio de investigao verifica-se o cumprimento
do objetivo inicial, uma vez que na discusso de resultados identificado o nvel de conhecimento produzido na rea da Hipotermia Induzida,
de acordo com os critrios de incluso do estudo. A hipotermia induzida, como tcnica auxiliar de proteo neurocelular, um fenmeno inerente ao conhecimento cientfico atravs de diferentes estudos observacionais. Estes aferem importncia tcnica e justificam o desenvolvimento deste Saber.
A elaborao deste relatrio permitiu abrir uma nova janela na rea dos cuidados de enfermagem ao doente neurocrtico. Importa no futuro avaliar e
experimentar em que condies esta tcnica se verifica com tradues clnicas importantes no contributo para o aumento da qualidade de vida do
Homem. Fica ainda a sugesto para o desenvolvimento de mais estudos
nesta rea, que permitam o estabelecimento de protocolos de atuao
adequados aos diferentes servios hospitalares e extra-hospitalares.
Reconhece-se dificuldades inerentes a questes temporais, acrescidas
dos deveres profissionais dos quais no se pode desligar. Contudo, com
este espao de reflexo espera-se encontrar algumas respostas s nossas dvidas, assim como obter dados que permitam futuramente reformular contedos e metodologias, no sentido de melhorar a prestao de
cuidados de enfermagem.
Tal como em tempos os Portugueses rumaram em busca dos descobrimentos, resta agora navegar na direo do conhecimento.
EMERGNCIA I
15
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OUTUBRO/NOVEMBRO.12
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
GERIATRIA I
17
RITA MADUREIRA
Enfermeira
Enfermeira
MARTA FERREIRA
SARA CORREIA
Enfermeira no Lar Monte dos Burgos e Medicina Laboratorial Dr. Carlos da Silva Torres
SNIA SILVA
SLVIA PEREIRA
Enfermeira
RESUMO
Ao longo dos ltimos anos verifica-se um acrscimo no envelhecimento a nvel
mundial e sendo os episdios de queda um acontecimento frequente nesta
faixa etria, com consequncias devastadoras a vrios nveis, torna-se pertinente a abordagem deste tema como forma de consciencializar os profissionais de
sade e toda a populao envolvida na prestao de cuidados aos mesmos.
O presente artigo tem como objetivo a reviso bibliogrfica sobre a temtica relacionada com risco de queda, em particular na populao idosa portadora de demncia.
Constatou-se que as quedas esto relacionadas com vrios fatores, sendo
mais frequentes na populao idosa, portadora de demncia. Isto, porque,
alm de todas as mudanas fisiolgicas decorrentes do envelhecimento, os
idosos com demncia apresentam alteraes cognitivas relevantes que iro
influenciar a sua relao com o meio. A identificao de fatores de risco
muito til para um programa mltiplo de preveno das quedas, sendo pertinente a uniformizao de um parmetro de avaliao do mesmo, em contexto de uma unidade de Psicogeriatria.
Palavras-chave: Queda; Demncia; Doena de Alzheimer; Idosos;
Factores de risco; Escalas de avaliao de risco de queda.
ABSTRACT
Over the years weve seen an increase in the number of older people and
falls are the leading event that has a devastating meaning to their lives and
to those that are caregivers.
The present article was made with the goal of doing a bibliographical revision on the thematic about the risk of falls, mainly among the elderly people
with dementia. Therefore, the development of a work that would focus on
this theme became crucial to be a kind of alert to health professionals and
to those who live with someone in this situation. We concluded that falls
18
I GERIATRIA
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
DEMNCIA
Segundo Carvalho (2000), demncia caracteriza-se por pelo menos dois dfices
cognitivos, a alterao da memria e uma das seguintes perturbaes cognitivas:
afasia, apraxia, agnosia ou perturbao do funcionamento cognitivo. A incluso
obrigatria do dfice de memria no unnime entre os estudiosos do tema
(Mattos, cit por Carvalho, 2000, p.6). Isto porque a memria para eventos mais
antigos est menos comprometida do que a memria para eventos recentes.
Contudo, o esquecimento pode ser o sintoma que tende a ocorrer mais precocemente, mas pode ser difcil de detectar nos estgios iniciais da doena.
Os indivduos com demncia podem desenvolver desorientao espacial, ter
dificuldade em realizar tarefas, apresentar dfices de ateno e concentrao,
apresentar delrios e alucinaes e desenvolver perturbaes motoras da marcha, levando a quedas (Carvalho, 2000). E podem, ainda estar especialmente
vulnerveis a fatores de stress fsicos e psicossociais, que podem intensificar
os seus dfices (APA, cit por Carvalho, 2000, p.7).
DOENA DE ALZHEIMER
A Doena de Alzheimer a demncia que atualmente apresenta maior incidncia, constituindo cerca de metade de todas as demncias; estima-se que esta
afeta 10% de todas as pessoas acima dos 65 anos de idade e quase metade
das que tm mais de 85 anos. Desta forma, a Doena de Alzheimer a principal causa de demncia entre pessoas idosas, apresentando nos ltimos
anos um crescimento rpido do nmero de acometidos devido ao aumento da
expectativa de vida (Piermartini, 2008, p.1).
Para diagnosticar a doena no Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV), necessrio que o indivduo apresente quatro requisitos bsicos: presena de demncia, aparecimento gradual com declnio cognitivo contnuo, excluso de todas as outras causas especficas de demncia e no ocorrer
exclusivamente durante o curso de um delirium (APA, cit por Carvalho, 2000).
Segundo Carvalho (2000), a Doena de Alzheimer pode ser descrita em trs
estgios. O primeiro, que pode durar de dois a trs anos, caracterizado
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
GERIATRIA I
19
por sintomas vagos e difusos, com desenvolvimento insidioso, em que o distrbio da memria normalmente o primeiro sintoma a ser notado, alm de alteraes das funes visuais e espaciais, da linguagem, aprendizagem e concentrao. Isto pode levar o indivduo a ter dificuldades com situaes complexas,
podendo ocorrer perplexidade, agitao e hiperatividade ou apatia e desinteresse. J no segundo estgio, pode ocorrer deteriorao acentuada da memria e
aparecimento de sintomas focais, que incluem afasia, apraxia, agnosia e alteraes visuais e espaciais. Nesta fase, o funcionamento emocional, a personalidade e o comportamento social ainda podem estar relativamente preservados, mas
sintomas extra-piramidais podem ocorrer, com alterao da postura, aumento do
tnus muscular, desequilbrio e comprometimento da marcha. Por fim, no tercei-
ro estgio, todas as funes mentais esto gravemente afetadas, em que o indivduo comunica atravs de sons incompreensveis ou permanece calado, ficando por vezes na cama, com incontinncia urinria e fecal. Podem aparecer sintomas e sinais neurolgicos grosseiros, como hemiparsia espasticidade, rigidez,
tremor, reflexos primitivos e crises convulsivas. Nesta fase, a deteriorao corporal surpreendentemente rpida, apesar do apetite preservado (Bottino &
Almeida cit por Carvalho, 2000, p.9).
Segundo Piermartini (2008), num estudo efetuado com idosos portadores de
Doena de Alzheimer, num intervalo de 1,5 a 2 anos, 56,3% dos idosos tiveram pelo menos uma queda.
Num estudo com 404 pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, comparou-se a ocorrncia de quedas entre utentes com Doena de Alzheimer e sem
Doena de Alzheimer. Observou-se queda em 78% dos idosos com demncia,
contra apenas 55% em utentes sem essa demncia. Desta forma, idosos com
quadro demencial apresentam maior risco de carem do que idosos sem
demncia. Tal facto implica a necessidade de cuidados especiais com esses
indivduos, visando minimizar o risco desses acidentes (Carvalho, 2002).
20
I GERIATRIA
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
que uma diminuio desta pode aumentar o risco de queda; manter o espao onde o idoso se movimenta iluminado; ter em ateno os idosos que
faam como medicao benzodiazepnicos, fenotiaznicos e antidepressivos
pois estes duplicam o risco de queda. No domiclio do idoso, o cuidador deve
ser instrudo para retirar todos os objetos que aumentem o risco de queda,
como tapetes e fios e colocar os objetos de uso mais frequente pelo idoso
ao nvel do olhar. Quanto a um idoso com Alzheimer em contexto hospitalar,
devem ser mantidas as grades da cama e colocada a cama no nvel mais
baixo, para evitar a queda ou minimizar as consequncias caso esta ocorra.
PARMETROS DE AVALIAO DE RISCO DE QUEDA
A Escala de Morse um parmetro que avalia vrios parmetros, desde
Antecedentes de Queda, Diagnstico Secundrio, Ajuda na Deambulao,
Medicao Endovenosa (EV), Marcha/Movimentao e Estado Mental (orientao) do indivduo.
Esta escala deve ser aplicada na admisso do utente, diariamente e, se
necessrio, em cada turno, quando a situao deste muda ou tenha havido
uma mudana na medicao que poder colocar o utente em risco de queda,
quando um utente transferido para outra unidade e aps uma queda.
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
GERIATRIA I
21
Bibliografia
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para Fractura Grave decorrente de queda em idosos. Cadernos de Sade
Pblica. Setembro, 2002.
AGENDA
22
9 e 10 de novembro de 2012
PREVENO E CONTROLO
DE INFEO
(UBI)
Local: Grande Auditrio da Faculdade de Cincias da Universidade da Beira Interior
Vermelha Portuguesa
A Escola Superior deFormadoras:
Sade
Ana Parreira da Cruz Vermelha
Rita Marques
Portuguesa vai realizar o Curso de Preveno e
Controlo de Infeo. A formao, que est agendada para os dias 6, 7, 10, 11 de Dezembro de 2012,
das 9h s 18h, com um total de 32 horas, destinase aos profissionais de Enfermagem.
Identificar os conceitos e princpios associados
epidemiologia da infeo e cadeia epidemiolgica,
Conhecer os Princpios de Preveno e Controlo de
Infeo, Identificar as Precaues Bsicas e Universais
do controlo da infeo e Identificar o papel das entidades e dos profissionais na preveno e controlo de infeo so os principais objetivos. Para mais informaes
contactar o E-mail: secretaria@esscvp.eu ou o site:
http://www.esscvp.eu/secretaria/noticias/
11 de dezembro de 2012
I Jornadas de Enfermagem
Geritrica e Gerontolgica
Local: Universidade Fernando Pessoa
A Universidade Fernando Pessoa vai realizar, dia 11 de
dezembro, as I Jornadas de Enfermagem Geritrica e
Gerontolgica, que tm como temtica principal
Qualidade de Vida e Envelhecimento Ativo.
Envelhecimento e Memria, Competncias dos
Enfermeiros no cuidado ao Idoso, Envelhecimento
Ativo e Qualidade de Vida, Qualidade de Vida so
alguns dos temas das sesses. Para mais informaes
contactar o e-mail: gci@ufp.edu.pt
17 e 18 de janeiro de 2013
SUPLEMENTO
Edio 284/285
outubro/novembro de 2012
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
I SUPLEMENTO
CANETAS DE INSULINA
UMA ESCOLHA REFLECTIDA
ISABEL CORREIA
Caneta de insulina reutilizvel antes de se usar esta caneta ela tem que
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
SUPLEMENTO I
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
I SUPLEMENTO
JOO AMADO
Licenciatura em Enfermagem
Mestrado em Sade Pblica
Ps-Graduao em Feridas e Viabilidade Tecidular
RESUMO
A diabetes considerada uma emergncia escala mundial, no apenas por
atingir milhes de pessoas, mas tambm porque as mais elevadas taxas de prevalncia implicam, consequentemente, o aumento das suas complicaes crnicas. Tais complicaes refletem-se tanto em aumento dos gastos em sade, em
sofrimento das prprias pessoas com diabetes, dos seus familiares e da comunidade em geral, como em desgaste psicolgico dos enfermeiros seja pela preocupao, seja pelo interesse e dedicao na melhoria do controlo desta patologia. De entre as complicaes que emergem da diabetes destaca-se o p diabtico. No contexto da preveno das leses no p imperiosa, nas consultas de
vigilncia da sade, a observao sistemtica dos ps das pessoas com diabetes, pelos enfermeiros profissionais de sade que ocupam manifestamente a
primeira linha de cuidados de sade. A partir de uma reviso sistemtica da literatura apresentam-se os preceitos terico-prticos a considerar aquando da realizao do exame do p nas pessoas com diabetes: a avaliao neurolgica e
vascular, a inspeo das diferentes deformidades e a avaliao do calado.
Palavras-chave: P diabtico; Tcnicas de diagnstico neurolgico;
Angiopatias diabticas; Doenas do p; Sapatos.
ABSTRACT
Diabetes is considered a global emergency, not only reach millions of people,
but also because the highest prevalence rates therefore require increased its
chronic complications. Such complications are reflected both in increased
spending on health care, in peoples own suffering with diabetes, their families
and the community in general, as in psychological burnout of nurses is the concern, whether the interest and dedication in improving the control of this pathology. Among the complications that arise from diabetes highlights the diabetic
foot. In the context of prevention of foot injuries is imperative, in consultations
on health monitoring, systematic observation of the feet of people with diabetes by nurses - health professionals who clearly occupy the first line of health
care. From a systematic literature review presents the theoretical and practical
principles to consider when performing the examination of the foot in people
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
Assim, uma das principais complicaes da diabetes o denominado p diabtico, cuja morbilidade uma das principais preocupaes nos cuidados de sade
s pessoas com diabetes, tendo em conta os seus custos pessoais, sociais e econmicos.(4) O p diabtico causa considervel sofrimento e importantes mudanas no estilo de vida das pessoas, impedindo o desenvolvimento normal das suas
funes, sobretudo as relativas aos membros inferiores e que, pela sua evoluo,
pode conduzir dramtica necessidade de amputao.(5) As complicaes no p
so o principal motivo do tempo de ocupao prolongado de camas hospitalares
pelas pessoas com diabetes.(6) As lceras de p diabtico so responsveis por
40% a 60% de todas as amputaes efetuadas por causas no-traumticas.(6) O
nmero de pessoas com diabetes internadas por p diabtico manteve-se relativamente constante, em Portugal, entre 2005 e 2010.(3) Alguns estudos epidemiolgicos evidenciam que a lcera do p precede em 85% das amputaes nas
pessoas com diabetes.(2) O nmero de amputaes major dos membros inferiores por motivo de diabetes tem registado uma ligeira trajetria de reduo aps o
ano de 2004 (valor mximo das amputaes na ltima dcada).(3)
Ainda , pois, evidente a necessidade de investimento neste grupo e indiscutvel
a preocupao que deve persistir nos profissionais de sade, nomeadamente da
enfermagem, no sentido de adiar o aparecimento das complicaes desta patologia, que assombram as pessoas com diabetes.(5) E no foi por acaso que esta
condio patolgica mereceu especial ateno por diversas entidades competentes.(2) Em 1980, na Conferncia de Saint Vincent, que reuniu a World Health
Organization, a International Diabetes Federation, a European Diabetes
Association e outras associaes de vrios pases, onde Portugal se fez representar pela Associao Protetora dos Diabticos de Portugal, foi assumido o
compromisso de desencadear medidas de interveno na patologia do p diabtico, de modo a reduzir em 50%, num prazo de cinco anos, as amputaes
causadas pela diabetes.(7) Contudo, e conforme Pereira (2004), apesar de
alguns esforos desenvolvidos pontualmente em termos gerais, podemos considerar que Portugal, semelhana de outros pases, se encontra numa situao
de disparidade entre a teoria e a prtica, entre a inteno e a ao.(7)
Assim, torna-se evidente a necessidade de reconhecimento de que a preveno
das leses atravs da observao peridica dos ps e o tratamento da patologia no-ulcerada por profissionais de sade, nomeadamente por enfermeiros ,
em termos pessoais, econmicos e socais, menos dispendiosa que o tratamento de leses, que frequentemente se caracterizam pela cronicidade. Tal facto
perfeitamente entendido quando verificamos que o tempo dispensado anualmente para a observao dos ps (mesmo quando considerada a necessidade de
uma observao mensal) menor do que o tempo necessrio para o tratamento de uma lcera do p durante quatro semanas (considerando dois tratamentos
semanais). Ao mesmo tempo, e sem atentar na preveno de leses, o tratamento de algumas patologias do p por si mesmo precursor de uma melhoria significativa do bem-estar das pessoas com diabetes. Deste modo, o tratamento de
determinadas alteraes do p por enfermeiros, a par do ensino e instruo das
pessoas, seus familiares e prestadores de cuidados na preveno da maioria
das alteraes do p (como por exemplo as hiperqueratoses, fissuras cutneas,
onicomicoses, onicogrifoses) e na escolha do calado, so intervenes que se
traduzem rapidamente em conforto das pessoas com diabetes e em tranquilidade dos seus familiares e prestadores de cuidados.
Assim, ser de reconhecer que a preveno a chave para a resoluo do problema que constitui o p diabtico, calculando-se que seja possvel com preveno, reduzir de 50% a 75% a necessidade de amputao por causa no-traum-
SUPLEMENTO I
tica que assombra as pessoas diabticas.(5) A promoo de cuidados adequados com os ps pode garantir, em muitos casos, a preveno de lceras ou
aumentar o potencial de cicatrizao, pelo que os enfermeiros devem reforar a
importncia de privilegiar e manter os cuidados dos ps.(8) Neste contexto, ser
de reconhecer ainda que o exame dos ps e o encaminhamento atempado para
equipas especializadas so de particular importncia.(8)
A eficcia das linhas orientadoras para a preveno e o tratamento dos problemas do p nas pessoas com diabetes implica uma parceria entre clientes e profissionais de sade.(9) Neste contexto, ser de salientar a importncia dos enfermeiros, que ocupam um lugar de destaque entre os profissionais de sade, pois
encontram-se na primeira linha de proximidade nos cuidados de sade; e, pela
disponibilidade que lhes intrnseca e pelas competncias que assumem no
campo da preveno da doena e promoo da sade, apresentam-se como
um elemento chave na reduo das amputaes em pessoas com diabetes. O
primordial fator para o alcance deste objetivo a observao sistemtica dos
ps, nas consultas de vigilncia de sade das pessoas com diabetes.(10)
A preocupao com a diminuio da omisso do exame do p tem sido grande em Inglaterra e nos Estados Unidos, onde estudos efetuados h mais de
duas dcadas, em consultas de diabetologia, revelaram que em apenas 12%
a 19% das consultas de vigilncia se solicitava s pessoas com diabetes que
descalassem os sapatos e as meias.(10) Contudo, ainda persiste a necessidade de enfatizar que o ato de remoo do calado e das meias , em si mesmo,
a parte mais importante do exame do p, j que a maioria dos problemas se
torna de imediato evidente.(10)
Nas pessoas com diabetes, o exame dos ps deve ser realizado, pelo menos, uma
vez por ano e, mais frequentemente, nas pessoas com diabetes que apresentam
um alto risco de ulcerao do p.(11) O exame do p deve incluir a avaliao neurolgica, a avaliao vascular, a inspeo de deformidades e a avaliao do calado.(9)
Tendo em considerao este enquadramento, apresenta-se neste texto os aspetos que, na prtica de enfermagem, se assumem como imprescindveis na avaliao dirigida, simples e fundamental quer para a determinao do risco de ulcerao no p das pessoas com diabetes, quer para a implementao de medidas
preventivas especficas de reduo do risco de ulcerao.
Com o intuito de sistematizar o conhecimento existente sobre os testes e procedimentos a atender aquando da avaliao neurolgica e vascular, bem como
os aspetos a considerar na avaliao do calado e as alteraes do p, que
constituem em si fatores precipitantes de ulcerao no p e perante as quais
os enfermeiros devem estar particularmente atentos, partiu-se da consulta
documental em obras e instituies de referncia na rea da diabetes, que contemplasse tanto assuntos especficos (como por exemplo, p diabtico e preveno de feridas crnicas), como orientaes normativas (v.g., as aventadas
pela Direco-Geral da Sade, World Health Organization e associaes de
diabetes, entre as quais se destaca o International Working Group on the
Diabetic Foot e a American Diabetes Association).
A par desta reviso de contedos cientficos, e sobretudo para a identificao das
deformidades no p mais prevalentes nas pessoas com diabetes, acresceu-se a
consulta de artigos publicados nas revistas cientficas indexadas na
Medline/Pubmed base de pesquisa bibliogrfica de publicaes mdicas
seguindo-se uma pesquisa com as palavras-chave (no ttulo e no sumrio): diabetic, foot, risk e factors, sem limites lingusticos e com data de publicao delimitada entre 1 de Janeiro de 2000 e 15 de Junho de 2011. Dos 307 artigos que resultaram da pesquisa foram selecionados, aps leitura do sumrio, os artigos cujo
I SUPLEMENTO
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
contedo se relacionava com os objetivos desta reviso da literatura, o que correspondeu ao apuramento da pertinncia da leitura integral de 34 artigos cientficos.
Assim, previamente descrio das deformidades do p mais frequentes nas pessoas com diabetes apresentam-se os aspetos terico-prticos de maior importncia aquando da avaliao neurolgica e vascular do p nas pessoas com diabetes. Posteriormente, apresentam-se as alteraes no p das pessoas com diabetes categorizadas em quatro grupos: deformidades sseas, deformidades articulares, deformidades ungueais e deformidades tegumentares, expondo-se em
cada um deles as alteraes mais frequentes e, tambm, sumrias consideraes
sobre a sua influncia no aumento do risco de ulcerao no p. Por fim, sendo
reconhecida a importncia que o calado apresenta no desenvolvimento de ulce-
AVALIAO DO P NA DIABETES
De acordo com o estudo desenvolvido por Oguejiofor, Oli e Odenigbo (2009)
verificou-se que em 96,4% dos participantes com neuropatia sintomtica e 97,3%
dos participantes com neuropatia assintomtica, os ps nunca tinham sido observados por profissionais de sade.(13) De acordo com o mesmo estudo, constatouse que 31,3% dos participantes com neuropatia sintomtica e 32,4% dos participantes com neuropatia assintomtica nunca tinham sido informados acerca dos
cuidados com os ps.(13) A omisso da realizao do exame do p e da transmisso de informao sobre os cuidados com os ps foram verificadas no estudo de
De Berardis (2005): em mais de 50% dos participantes no estudo, os seus ps
nunca tinham sido observados por profissionais de sade; e 28% dos participantes nunca tinham sido informados sobre os cuidados com os ps.(14)
A ulcerao diabtica decorre de alteraes estruturais e funcionais do p.(15) A
avaliao do p nas pessoas com diabetes inclui o exame neurolgico, exame
vascular, inspeo das deformidades do p sseas, articulares, tegumentares
e ungueais e avaliao do calado. A avaliao do p permite a determinao
do risco de ulcerao do p e, consequentemente, a averiguao da periodicidade da vigilncia dos ps por profissionais de sade.
AVALIAO NEUROLGICA DO P NA DIABETES
Um fator importante no desenvolvimento de leso no p nas pessoas com diabetes a neuropatia sensitiva, pois pode conduzir a traumatismo indolor e, consequente, ulcerao.(5) A perda da sensibilidade o principal fator preditivo do
desenvolvimento de leso no p.(16) O nico tratamento disponvel para a neuropatia diabtica o controlo metablico rigoroso.(17) O estudo Diabetes Control
perifrica no pode ser diagnosticada apenas pela histria clnica, pelo que
obrigatrio um exame cuidadoso do p.(16) Porm, o exame clnico recomendado
concebido para identificar a perda da sensao protetora ao invs de diagnosticar precocemente a neuropatia.(18) O exame clnico para avaliao da sensao
protetora simples e no requer equipamentos dispendiosos.(18)
Na literatura so descritos vrios testes para a avaliao neurolgica do p na
diabetes. De entre os testes mais citados apresenta-se o teste da sensibilidade
presso, teste da sensibilidade vibratria, teste do limiar de perceo vibratria, teste da sensibilidade dolorosa, teste dos reflexos aquilianos, teste da sensi-
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
SUPLEMENTO I
10
OUTUBRO/NOVEMBRO.12
I SUPLEMENTO
a sensibilidade vibrao e o examinador ainda percebe a vibrao.(18) Outra das formas de avaliao da sensibilidade vibratria, descrita na literatura, a considerao
de que, na pessoa adulta normal, a vibrao percebida por 14 a 15 segundos, e de
que se perde em cerca de 1 segundo a cada dcada, aps os 30 anos de idade.(26)
2. AVALIAO VASCULAR DO P NA DIABETES
As alteraes macrovasculares e microvasculares produzem isquemia dos tecidos e alteraes na pele, que contribuem para o aparecimento de leses.(5) A
doena arterial perifrica o fator causal, em cerca de um tero, das lceras de
p diabtico e, muitas vezes, um fator de risco determinante na recorrncia de
leses.(18) As pessoas com diabetes devem ser avaliadas, quanto presena de
doena vascular perifrica, pelo menos uma vez por ano.(16) A avaliao deve
incluir a pesquisa de histria de claudicao intermitente ou de dor isqumica
em repouso, bem como a pesquisa de outros sinais de isquemia crtica, e a palpao do pulso da artria pediosa dorsal e da artria tibial posterior.(16)
A isquemia crtica crnica definida pela presena de um dos seguintes critrios: dor persistente, em repouso, requerendo analgesia regular por mais de
duas semanas, ou ulcerao/gangrena dos dedos ou do p, ambas associadas
a presso sistlica no tornozelo inferior a 50 mmHg ou a presso sistlica do
pododctilo, geralmente do hlux, inferior a 30 mmHg.(16) Quando a isquemia progride, a dor ocorre em repouso, geralmente, no perodo noturno, relatada como
uma dor insuportvel, que no cessa espontaneamente.(27) O alvio da dor pode
ser obtido pela manuteno dos membros inferiores em declive.(27) Os sintomas
de isquemia nos membros inferiores em pessoas com diabetes so, muitas
vezes, atpicos, dada a presena de neuropatia perifrica.(28) Assim, em vez de
sentir dor tpica na perna, a pessoa pode sentir as pernas cansadas ou apenas
incapacidade de caminhar a um ritmo normal.(28)
Na literatura so descritos vrios testes para a avaliao vascular do p na diabetes. De entre os exames mais citados destaca-se a palpao dos pulsos perifricos, o teste do tempo de preenchimento capilar e a determinao do ndice
de presso tornozelo/brao.
De acordo com Pereira (2004), o diagnstico da doena vascular perifrica
assenta na palpao do pulso pedioso dorsal, sendo o diagnstico diferencial
realizado mediante o registo da onda de fluxo sanguneo, com recurso a doppler,
e a determinao dos ndices tensionais.(7)
Boulton et al. (2008) consideram que a doena arterial perifrica pode ser diagnosticada pela ausncia do pulso pedioso dorsal e do pulso tibial posterior, confirmando-se o diagnstico pelo ndice de presso tornozelo-brao (IPTB) igual ou inferior
a 8.(18) O IPTB inferior a 0,5 ou uma presso no tornozelo inferior a 50 mmHg indicativo de alterao vascular grave.(25) O IPTB acima de 1,3 indica fraca compresso
das veias, resultante da rigidez da parede arterial, que nas pessoas com diabetes
se deve, normalmente, a arteriosclerose.(25) O exame vascular por ultra-sonografia
com doppler pode contribuir para a determinao do grau de isquemia.(25) A angiografia arterial apenas deve ser realizada quando se prev a possibilidade de intervir
de forma invasiva no restabelecimento da circulao arterial.(28)
Serra et al. (2008) referem que o tempo de preenchimento capilar pode ser um
teste importante na confirmao da doena vascular perifrica, quando os pulsos
no so palpveis.(10) Se o pulso pedioso dorsal ou o pulso tibial posterior for palpvel , altamente, improvvel a presena de isquemia significativa.(10) Contudo, a
American Diabetes Association recomenda a determinao do ndice de presso
tornozelo/brao nas pessoas com diabetes e idade superior a 50 anos.(29)
Outros testes, tais como a avaliao da presso arterial sistlica digital ou a
presso de oxignio transcutneo podem ser utilizados no diagnstico da doena arterial perifrica.(19) Estes exames devem ser realizados, sobretudo, na presena de ndice de presso tornozelo/brao falsamente elevado (IPTB 1,3).(18
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arterial sistlica digital (presso do dedo do p) ou presso transcutnea de oxignio.(18) Ainda neste contexto, ser de considerar que um IPTB inferior a 0,5 ou
uma presso no tornozelo inferior a 50 mmHg indicador de circulao alterada, de forma grave, no p.(28)
3. AVALIAO DAS DEFORMIDADES DO P NA DIABETES
As deformidades estruturais e funcionais do p alteram a biomecnica das extremidades inferiores e contribuem para o desenvolvimento de reas de presso
aumentada.(25) Deste modo, as deformidades do p nas pessoas com diabetes
determinam um aumento do risco de ulcerao.(25) Assim, no p neuroptico, o
stress repetido e moderado, entre 30 a 50 psi, pode causar leso.(25)
3.1. Deformidades sseas
A neuropatia sensitiva e motora contribui para o aparecimento de alteraes nas estruturas sseas, que conduzem ao desenvolvimento de deformidades nos ps.(7) Estas deformidades afetam a marcha e a distribuio
da presso.(7) As deformaes sseas do p, associadas neuropatia diabtica, mais frequentes, so os dedos em garra, dedos em martelo, dedos
sobrepostos, hlux valgo, p cavo, p plano, deformidades sseas pscirrgicas, deformidades sseas do antep e artropatia de Charcot.
3.2. Deformidades articulares
A hiperglicemia condiciona a glicao das protenas nas articulaes, tecidos
moles e pele.(32) As alteraes de colagnio acometem precocemente os tendes, ligamentos e cartilagem do p e tornozelo, induzindo a ocorrncia de limitao da mobilidade.(32; 33) A limitao da mobilidade das articulaes nas pessoas com diabetes aumenta a presso na planta do p, na medida em que o p
no redistribui adequadamente a presso, induzindo o aparecimento de lceras
nas zonas de maior presso, sobretudo na polpa dos dedos.(34; 25)
A amplitude de movimento da articulao tibiotrsica, nas pessoas com diabetes,
apresenta-se diminuda, independentemente da presena ou ausncia de neuropatia perifrica.(33; 35) A rigidez da articulao metatarsofalngica frequente nos
ltimos quatro dedos do p.(10) O hlux rgido motivado pela rigidez da 1 articulao metatarsofalngica, com perda da dorsiflexo e ocorrncia de uma maior
presso na zona plantar do dedo e, consequentemente, com formao de calosidade. Ao mesmo tempo, a 1 cabea metatarsiana torna-se proeminente, promovendo-se o atrito com o sapato.(7) A rigidez do hlux ocasiona, facilmente, lcera
na face plantar da articulao interfalngica, junto do bordo medial do dedo.(10)
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I SUPLEMENTO
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Figura 9 - Tipologia das leses no p neuroptico e no p isqumico. (6)
nas zonas subjacentes a deformaes sseas.(19) As lceras isqumicas e as neuroisqumicas so mais comuns nas extremidades dos dedos e na face lateral do p.(19)
1. Dimenses do sapato
Um sapato cmodo deve respeitar a harmonia entre o comprimento e a largura
do p ou, melhor, o permetro do p a diferentes nveis tornozelo, regio metatarsofalngica e dedos.(37) Um ponto importante comum ao p neuroptico e ao
p neuroisqumico o espao para os dedos.(10) O extremo do sapato deve ter
1 cm mais que o dedo mais comprido e deve ser suficientemente alto e amplo
na ponta para impedir a leso do dorso e da face lateral dos dedos, para alm
de poder conter, eventualmente, uma palmilha de compensao s hiperpresses.(10) Por tal, na escolha dos sapatos til recortar a forma do p numa folha,
que serve de molde na escolha dos sapatos(16) (figura 10). O calado deve ser
experimentado com a pessoa em p e, preferencialmente, no final do dia.(16)
2. Palmilhas
10
Figura 10 - Determinao das dimenses do calado. (19)
11
Figura 11 - Teste de retorcimento, teste de flexibilidade, avaliao
do equilibrio e estabilidade do calado. (30)
sobre uma forma bem adaptada, que tenha em conta a relao entre a zona
mdia e a altura do taco.(37) Neste caso, a superfcie mxima ao nvel do calcanhar e da zona de apoio dos metatarsos.(37) Uma presso de cima para baixo
na parte traseira de um sapato colocado sobre um plano duro no deve provocar a elevao da sola.(37) A sola deve ser resistente mas no demasiado rgida
para no se opor ao desenrolar do passo.(37) Segundo uma descrio da frente
para trs, a sola deve ser composta, por uma ponta elevada, sobre um plano
duro; pelo enfuste slido, ao nvel da zona mdia, para evitar uma toro lateral
com o teste de retorcimento negativo (impossibilidade de torcer o sapato ao
nvel da zona mdia); e por um taco, que se for superior a 5 cm antifisiolgico.(37) Idealmente, a altura do taco no deve ultrapassar 2 cm.(10)
4. Materiais na confeo do sapato
O material ideal para a composio do sapato o couro, sobretudo para a primeira armao e para o cano, que requer um material que no apenas sustente, como
permita a flexo, alm de favorecer a ventilao do sapato(37) (figura 12). As costuras ou juntas no devem coincidir com uma articulao ou uma proeminncia
ssea.(37) O couro tem muitas qualidades mas caro e desgasta-se rapidamente.(37) A sua utilizao para o cano e a sola interior , muitas vezes, suficiente.(37)
III. CONSIDERAES FINAIS
No contexto da preveno das leses do p diabtico, ser de considerar que
as taxas de amputao podem ser francamente reduzidas atravs de estratgias
que incluam medidas de preveno, tais como a educao da pessoa com diabetes, dos seus familiares e dos prestadores de cuidados, bem como a formao e mobilizao dos profissionais de sade. Assim, torna-se cada vez mais evidente que os enfermeiros por se assumirem como profissionais incondicionalmente e assumidamente disponveis para a promoo efetiva da sade, ocupam
um lugar de destaque e de responsabilidade na educao da pessoa com diabetes, privilegiando-se o seu empoderamento no autocuidado, bem como o da
sua famlia e do prestador de cuidados, e que a par da organizao de cuidados
integrados e multidisciplinares, permitem reduzir o risco de desenvolvimento e a
progresso das leses no p. Deste modo, ser de extrema importncia reconhecer que a eficcia das linhas orientadoras para a preveno e o tratamento dos
problemas do p nas pessoas com diabetes depende inevitavelmente de uma
parceria efetiva entre clientes e profissionais de sade.
Um importante aspeto na reduo das amputaes , pois, a observao sistemtica dos ps, nas consultas de vigilncia de sade das pessoas com diabetes.
O exame dos ps deve realizar-se, pelo menos, uma vez por ano e deve incluir o
exame neurolgico (teste da sensibilidade presso e teste da sensibilidade, o
exame vascular (palpao dos pulsos pediosos e determinao do ndice de presso tornozelo/brao), a inspeo de deformidades (sseas, articulares, ungueais
e tegumentares), fundamentada pela constatao de que a ulcerao diabtica
decorre de alteraes estruturais e funcionais do p e avaliao do calado, que
ocupa um lugar de destaque entre os fatores precipitantes de leso no p. O
exame clnico desprovido de meios sofisticados de deteo da neuropatia e da
vasculopatia considerado perfeitamente suficiente para a avaliao do risco de
leso no p.(10) Apesar do p diabtico se encontrar, diretamente, relacionado com
as leses nervosas e alteraes do aporte sanguneo, muitos fatores externos
desencadeiam um conjunto de alteraes que conduzem ao processo de ulcerao nos membros inferiores.(38) Os fatores qumicos que se encontram, mais frequentemente, na base do desenvolvimento de leso no p diabtico, remetem
para a utilizao de calicidas, pomadas e desinfetantes agressivos.(2) O traumatismo fsico mais frequente o causado pelo calor, em resultado de excessiva exposio solar, uso de botijas de gua quente ou aproximao a lareiras e aquecedores.(2) A ausncia de proteo contra o frio tambm constitui um fator precipitante
do desenvolvimento de leso no p diabtico.(2) Os fatores mecnicos responsveis pela ocorrncia de leso no p diabtico incluem as contuses e hiperpresses, que surgem em consequncia da ausncia de sensibilidade proprioceptiva,
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