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INDICATIONS DE LA RECHERCHE / DU DOSAGE

DES CLL DIG

CHANES LGRES LIBRES


DIMMUNOGLOBULINES

- Dpistage et suivi de gammapathies monoclonales:


mylome multiple (surtout mylome chanes lgres libres et mylome non scrtant), amylose AL,
maladie de Randall (maladies des dpts de CL).

OU PROTEINES DE BENCE-JONES
DFINITION

- Lintrt du dosage reste lheure actuelle discut


pour le suivi de patients ayant une immunoglobuline
monoclonale srique de signification indtermine
(MGUS) : ratio chanes kappa libres/lambda libres,
marqueur dvolutivit vers une gammapathie maligne (?) ; il est aussi discut pour les suivis de LLC et
de macroglobulinmie de Waldenstrm.

Les Protines de Bence Jones sont constitues de


chanes lgres libres (CLL) monoclonales dimmunoglobulines (Ig), disotype Kappa () ou Lambda (), de
poids molculaire (PM) 25 000 Da (monomres) ; elles
peuvent tre dtectes dans le sang et/ou dans les
urines (on parle alors de protinurie de Bence Jones).
Ces CLL peuvent ou non se polymriser sous forme
de dimres (surtout les CLL ) voire de multimres et
atteindre ainsi des poids molculaires levs jusqu
900 kDa ; elles peuvent galement interagir avec
dautres protines (albumine, 1 et 2globulines).
Toutes ces caractristiques physicochimiques particulires rendent dlicates les techniques notre disposition pour les rechercher/quantifier dans le srum
et/ou les urines (grande variabilit de migration lectrophortique et/ou de reconnaissance antignique).

RECOMMANDATIONS PRANALYTIQUES
PRLVEMENT

Prlvement sanguin : sur tube sec (srum). Prlever


un sujet de prfrence jeun.
Prlvement urinaire : recueil des urines de 24 heures
(noter la diurse) ou miction urinaire.
QUESTIONS A POSER AU PATIENT

NB : on ne parle de protines de Bence Jones que


lorsque les CLL sont MONOCLONALES ; les CLL polyclonales ntant pas des protines de Bence Jones .

PHYSIOPATHOLOGIE
Lors de la synthse dIg par les plasmocytes, les
chanes lgres ( ou ) sont synthtises en excs
(+ 40 %) par rapport aux chanes lourdes (, , , , )
pour permettre une conformation correcte de lIg
complte. La proportion de CLL et CLL produites
est dans un rapport de deux pour un. Les monomres
CLL sont limins rapidement du sang, en 2 4
heures, tandis que les dimres ou multimres CLL
sont limins en 3 6 heures. Au final, le srum
contient plus de CLL que de CLL , en dpit dune
production plus importante de CLL .

biomnis - biomnis

En situation physiologique, ces CLL sont prsentes en


faible quantit ; du fait de leur faible PM, elles sont
filtres par le glomrule, puis rabsorbes et mtabolises au niveau du tube proximal, et seule une quantit minime (1 10 mg/j) est finalement limine dans
les urines.
Dans certaines situations pathologiques (insuffisance
rnale, maladies hmatologiques), ces CLL vont saccumuler dans le sang ou tre limines de faon plus
importante dans les urines du fait de la saturation des
mcanismes de rabsorption. Dans le cadre dune insuffisance rnale, il va y avoir une accumulation des
2 isotypes de CLL ; dans le cadre dune hmopathie
scrtion de CLL monoclonales, il ny aura accumulation que dun seul des 2 isotypes. Ces CLL produites
en excs vont alors prcipiter au niveau du tube distal
et entraner une insuffisance rnale ou une aggravation de cette dernire. Lexcs de CLL circulantes va
parfois avoir un effet dltre en se dposant au niveau tissulaire, entranant un risque important de
complications multiviscrales (amylose AL, maladies
de dpts de CLL, neuropathies ).

Contexte du dosage : pathologie connue, suivi thrapeutique ?

biomnis - biomnis

Synonymes : chanes lgres libres kappa ou lambda.

biomnis - biomnis

CHANES LGRES LIBRES DIMMUNOGLOBULINES

CONSERVATION ET TRANSPORT

Urines : conservation des urines plusieurs jours


+ 4 C et plusieurs semaines 20 C, additionnes
dun antiseptique (azide de sodium) pour viter toute
prolifration bactrienne.
Srum : conservation 4 jours + 4 C, 3 mois 20 C.

MTHODES DE DTECTION / DE DOSAGE


- Electrophorses des protines sriques et urinaires
A llectrophorse des protines sriques ou urinaires
(ralise sur gel dagarose ou sur capillaire), la prsence dun composant monoclonal sera suspecte
devant la prsence dun pic (bande troite) daspect
monoclonal. Toutefois, dans le cadre dune recherche
de CLL, cette technique peut tre mise en dfaut du
fait du faible taux de CLL (souvent infrieur 0,5 g/L),
de leur caractristique de migration (elles peuvent
migrer des -globulines aux -globulines) et de leur
capacit lier dautres protines. La quantification
des CLL (sriques ou urinaires) peut se faire par densitomtrie : intgration du pic lorsque celui ci est intgrable. Dans les urines, on peut rendre un
pourcentage de protine de Bence-Jones/protinurie
totale.
- Immunofixation srique et/ou urinaire
Limmunofixation (IF) est une technique plus sensible,
permettant la fois de caractriser (prciser lisotype
de lIg entire ou de la CLL) et de confirmer le caractre monoclonal de lanomalie dcele (ou non)
llectrophorse. Pour caractriser le caractre libre
des chanes lgres, il est indispensable de raliser lIF
avec un immun srum capable de ragir avec les
chanes lgres totales lies et libres et avec un
autre immun srum capable de ne ragir quavec les

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chaines lgres libres (limmun srum ragit alors


avec un pitope qui nest accessible que lorsque la
chane lgre est libre) ; limmun srum anti-chanes
lgres totales tant plus sensible que limmun srum
anti-CLL. LIF urinaire peut tre effectue sur des
urines concentres ce qui permet daugmenter la
sensibilit de la technique lorsque le taux de CLL urinaires est trs faible.

- Dosage nphlmtrique : titre indicatif pour le


test Freelite The Binding Site
Dans le srum :
Chanes Lgres Libres Kappa : 3,3 19,4 mg/L.
Chanes Lgres Libres Lambda : 5,7 26,3 mg/L.
Dans les urines :

Dautres techniques permettent de confirmer la prsence de CLL notamment sriques avec la mme sensibilit que lIF : limmunolectrophorse (la lecture
tant relativement subjective, notamment en cas de
trs faible taux) et limmunosoustraction.

Chanes Lgres Libres Kappa : < 10 mg/L.


Chanes Lgres Libres Lambda : < 5 mg/L.

La diminution du dbit de filtration glomrulaire entrane une augmentation des CLL sriques et par
le biais de laugmentation de leur vie jusqu 2 3
jours.

- Dosage nphlmtrique

La place du dosage urinaire est plus discute : la sensibilit du test reste excellente mais dpend des
conditions de recueil (urines limpides et achemines
dans les bonnes conditions). De plus, il existe une
relle variabilit inter et intraindividuelle dans la corrlation entre les dosages srique et urinaire du fait
de limpact de la fonction rnale sur llimination des
CLL (au cours des hmopathies malignes, de nombreux facteurs peuvent altrer la fonction rnale).
Aussi, le dosage srique semble mieux corrl lactivit de la maladie que le dosage urinaire.
Sensibilit des diffrentes techniques pour la dtection,
lidentification et le dosage des CLL dIg

biomnis - biomnis

Techniques

Srum (mg/L)

Urines (mg/L)

Electrophorse

500-2000

10 (si concentration)

Immunofixation

150-500

5-30
(si concentration)

2-3

0,5
(si urines limpides)

Dosage
nphlmtrique

VALEURS DE RFRENCE
- Electrophorse / IF / IEP / immunosoustraction : absence danomalie dcelable.

- Chez les sujets fonction rnale normale : les CLL


sont produites 2 fois plus, mais leur limination est
environ 3 fois plus rapide que celle des CLL . De fait,
le ratio R est de 2/3 environ, soit 0,66.
- Chez les patients fonction rnale altre : laugmentation des CCL est plus importante car leur limination est moindre. De fait, le ratio R augmente
au-del de 1 (valeurs moyennes de lordre de 1,8).

biomnis - biomnis

Depuis le dbut des annes 2000, nous disposons


dun nouvel outil dans le diagnostic et suivi des gammapathies monoclonales CLL : le dosage nphlmtrique. Deux kits sont commercialiss. Le dosage
Freelite The Binding Site utilisant un ractif compos
danticorps polyclonaux monospcifiques anti-CLL
et anti-CLL et un kit Siemens utilisant des Ac monoclonaux anti-CLL et anti-CLL ; ces anticorps vont reconnatre un pitope qui nest accessible que si les
chanes lgres sont libres et qui est masqu si la
chane lgre est associe une chane lourde. La
sensibilit du dosage srique est excellente : 1,5 mg/L
pour les CLL et 3,0 mg/L pour les CLL. Le caractre
monoclonal dun isotype de CLL pourra alors tre suspect si le ratio CLL/CLL est fortement dsquilibr,
toutefois seule une technique qualitative telle que lIF
pourra rellement affirmer la monoclonalit. Il est
noter galement quune importante augmentation
des CLL polyclonales (ex : au cours dune insuffisance
rnale, de maladies auto-immunes, de maladies inflammatoires chroniques) pourra masquer la prsence de CLL monoclonales de faible taux.
Linterprtation des dosages et du ratio doit donc
sinscrire dans le cadre dun bilan clinico-biologique
clairement renseign.

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CHANES LGRES LIBRES DIMMUNOGLOBULINES

De nouvelles normes du R ont t adaptes aux


patients ayant un mylome multiple et une insuffisance rnale, permettant ainsi de diagnostiquer un
mylome y compris en cas dinsuffisance rnale.
Normes du Ratio dans le srum (The Binding Site)
Normes R

Spcificits

Sans insuffisance
rnale

Pathologies

0,26 1,65

93 %

Avec insuffisance
rnale

0,3 3,3

99 %

INTERPRTATION
Interprtation (Bradwell AR, Serum Free Light Chain
Analysis ; 5th Edition)
Si R normal avec
augmentation des CLL et
augmentation des CLL

Augmentation polyclonale ou
insuffisance rnale

Si R augment

Prsence dune CLL


monoclonale

Si R diminu

Prsence dune CLL


monoclonale

- Mylomes multiples : le mylome est une hmopathie


maligne, qui reprsente environ 15 % des hmopathies ; son diagnostic repose sur la ralisation dun
mylogramme qui rvle une plasmocytose mdullaire ou la prsence de plasmocytes dystrophiques.
Les mylomes sont classs en stade I, II, III selon la
classification de Salmon et Durie (taux dIg monoclonale, calcmie, hmoglobine, protinurie de Bence
Jones et atteinte osseuse).
Mylomes Ig complte
Ils sont caractriss par la scrtion dune Ig monoclonale complte (chane lgre associe une
chane lourde, caractrise et quantifie par intgration du pic llectrophorse). Le taux de CLL est
anormal dans prs de 90 % des cas et le rapport /,
anormal dans environ 96 % des cas. A ce jour, aucune

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relation na pu tre dmontre entre le taux de CLL et


la survie des patients. Lintrt du dosage systmatique des CLL reste encore dmontrer.
Mylome CLL
Ils sont caractriss par la scrtion uniquement
dune chane lgre dIg ; ils reprsentent environ
15 % de lensemble des mylomes ; le taux de CLL circulantes est souvent trop faible pour permettre la
quantification dun pic llectrophorse ; le dosage
des CLL devient alors primordial dans le diagnostic
puis le suivi de la maladie.
Mylome non secrtant

- Amylose AL : elle est provoque par le dpt de CLL


(principalement disotype ) dans divers tissus (cur,
rein, peau et nerfs) ; le diagnostic est port par lanatomopathologie (coloration au rouge congo et mise
en vidence de lisotype de la CL monoclonale dans
les dpts). Lassociation de lIF (srique et/ou urinaire) et du dosage des CLL permet de dceler prs
de 99 % des amyloses AL. Le dosage des CLL est ici
primordial, tant pour le diagnostic que pour le suivi
et lvaluation de la maladie rsiduelle (une diminution de plus de 50 % du taux de CLL circulantes aprs
traitement est associe une meilleure survie 5 ans:
88 % vs 39 %, p<0,0001).
- Maladie de Randall : cest une maladie dpts de CL
(principalement disotype ), touchant surtout le rein
et rarement les autres organes ; le diagnostic est galement fond sur lanatomopathologie (pas de positivit pour le rouge congo, mise en vidence du
constituant monoclonal). Les taux de CLL sont souvent trs faibles et le dosage savre un outil prcieux
dans le suivi de la maladie.

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Ils ont la particularit de navoir aucun composant


monoclonal scrt ; les plasmocytes immatures ont
en revanche presque systmatiquement une chane
lgre dans leur cytoplasme. L aussi, le dosage des
CLL devient primordial et est aujourdhui le meilleur
moyen de suivre la maladie.

Lachmann H., Gallimore R., Carr-Smith H.D. et al.,


Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to
changes in concentration of circulating free immunoglobulin light chains following chemotherapy, BJH
2003 ; 122 : 78-84.
Lachmann H., Gallimore R., Carr-Smith H.D. et al.,
Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to
changes in concentration of circulating free immunoglobulin light chains following chemotherapy, BJH
2003 ; 122 : 78-84.
Drayson M., Tang L.X., Drew R., Mead G.P., Carr-Smith
H., Bradwell A.R., Serum free lite-chain measurements for
identifying and monitoring patients with non-secretory
multiple myeloma, Blood 2001 ; 97 : 2900-2.
Katzmann J.A. et al, Serum Reference Intervals and
Diagnostic Ranges for Free Kappa and Free Lambda
Immunoglobulin Light Chains : Relative Sensitivity for
Detection of Monoclonal Light Chains. Clinical Chemistry, 2002 : 48, N9 - 1437 -1444.
Rajkumar S.V. et al, Serum Free Light Chain Ratio is an
Independent Risk Factor for Progression in Monoclonal
Gammapathy of Undetermined Significance (MGUS).
Blood 2005 ;106 : 3 : 812-817.
Bradwell A.R., Assessment of monoclonal gammapathies
by nephelometric measurement of individual immunoglobulin /l ratio. Clin Chem 2009.
Kyle R.A., Durie B.M.G., Rajkumar S.V., et al., Monoclonal
gammopathy of undetermined significance (MGUS) and
smoldering (asymptomatic) multiple myeloma:IMWG
consensus perspectives risk factors for progression and
guidelines for monitoring and management. Leukemia
2010 ; 24 : 1121-27.

- MGUS ou gammapathie monoclonale de signification


indtermine : elle est caractrise par la prsence
dune Ig monoclonale isole (taux de lIg < 30 g/L, pas
de lsions osseuses, ni de protinurie de Bence Jones,
calcmie normale). Le risque dvolution vers une hmopathie maligne est de 1 % par an (un ratio des CLL
/ anormal augmente le risque relatif prs de
2,5 %) ; toutefois lintrt du dosage reste lheure
actuelle discut dans les suivis de MGUS.

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- Macroglobulinmie de Waldenstrm : elle est caractrise par une lymphoplasmocytose mdullaire et la


scrtion dune IgM monoclonale ; le suivi repose
essentiellement sur le taux de lIgM. La protinurie de
Bence Jones est le plus souvent ngative ou trs faible et lintrt du dosage des CLL reste encore dfinir.
POUR EN SAVOIR PLUS
Rajkumar S.V., Kyle R.A., Therneau T.M. et al., Serum free
light chain ratio is an independant risk factor for
progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), Blood 2005 ; 106 : 812-7.

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