Sunteți pe pagina 1din 25

A.

CULEGEREA DATELOR
1. Informaii generale :
a. Numele i prenumele -T. F.
b. Vrsta -71 ani
c. Sex masculin
d. Starea civil -vduv
e. Profesia pensionar
f. Copii g. Religia ortodox
h. localitatea de domiciliu Pacani
2.. Obinuine de via :
1. condiii de via i munc :Pacientul locuiete cu sora
lui ntr-o cas cu 3 camere , bine nclzite ,salubre . Dispune de
venituri materiale decente. Aabsolvit 8 clase primare la ocoal
normal.
2. Gusturi personale i obiceiuri : Pacientul prefer
carnea de pasre i lactate ,consumator ocazional de cafea,
tutun, nu consum buturi alcoolice.
3. Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul petrece
marea majoritate a timpului n faa televizorului ;iese cteodat
cu prietenii n parc.
3. Diet/ regim alimentar nu urmeaz nici un regim
alimentar .Consum ponderat sare n alimente.
4. Alergii cunoscute Nu se tie alergic.

3. Probleme de sntate :
a. Antecedente personale -Apendicectomie n 1975
-TCC n copilrie
b. Antecedente heredocolaterale -nesemnificative
c. Motivele internrii stare de nelinite psihomotorie
- delir de persecuie
- interpretativitate
-suspiciozitate
-insomnie
Medicaie de fond -Zyprexa cp 10 mg. -1 cp. Seara
4.. Istoricul bolii:
Pacientul T.F. n vrst de 71 ani se interneaz n serviciul de
psihiatrie cronici pt. stare de nelinite psihomotorie , delir de
persecuie
,
interpretativitate
,
suspiciozitate.
Debutul
fenomenologiei psihopatologice a fost n urm cu aprox. 35 de ani
, avnd repetate internri n serviciul psihiatrie.
Diagnosticul la internare -Schizofrenie Paranoid.
5.Examenul clinic general:
-Tgumente i mucoase -palide
-Greutate-69 kg
-nlime -172 cm
-Grup sanguin O 1
-RH.-(-)
-esut celular cutanat bine repezentat
-Sistem ganglionar i limfatic nepalpabil

-Aparat locomotor integru


-Aparat respirator torace normal conformat ,cu sonoritate
pulmonar bilateral
Murmur vezicular prezent R =18/min.
-Aparat cardiovascular TA- 130/75 mmHg ,AV-78p./ min ,
cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice ,bine btute.
-Aparat
dentar)

digestiv

Dentiie

incomplet

(poart

protez

-Limba de aspect normal ,abdomen suplu


,nedureros
la
palpare,
particip
spontan
la
micrile
respiratorii.Tranzit intestinal prezent.
- Ficat, ci biliare ,splin n limite normale
--Aparat

uro-

genital

lojele

renale

libere,

nedureroase
-urin cu aspect macroscopic
normal
-Sistem nervos i organe de sim Acuitate vizual
i auditiv bun
-ROT

prezente

bilateral
-Stare

de

nelinite

psihomotorie
-Delir

de

persecuie

,suspiciozitate, insomnie.
6.. Investigaii :
a.. Examenul sngelui glicemie- 94 mg %, (val. Normale
-0,80-1,20 mg%). Puncie venoas 5ml snge sau 2 ml snge +
4mg florur de Na uscat .

Uree- 0,30g%,Creatinin-1,19mg%.VSH-10 mm/or .TGP-17,8 UI,


TGP- 19,60 UI .Calcemie-7,0mg%.
b.Examenul urinei:sumar urin rare
leucocite,rare hematii.
Urocultura-negativ

epitelii

,frecvente

7. Tratamente:
Tratament medicamentos: Zyprexa cp.10 mg oral-antipsihotic
doza zilnic 10mg ,doza unic 10 mg .
Nitrazepam cp. 5 mg oral tranchilizant,hypnotic, miorelaxant,
anticonvulsivant doza zilnic 5 mg doza unic 5 mg.
Diazepam f.10 mg i.m.-anxiolitic-tranchilizant- miorelaxant
anticonvulsivant-doza zilnic10 mg ,doza unic 10 mg.
Ca lactic cp.250 mg oral- recalcefiant -doza zilnic 750mg ,doza
unic 250mg.
Piracetam cp 250 mg-oral- nootrop doza zilnic 800mg doza
unic 400 mg
Vitamine complex cp oral factor vitaminic doza zilnic 1 dr.
doza unic 1 dr.
8. Epicriza i recomandri la externare:
Starea pacientului la externare -Pacientul T.F. n vrst de 71 ani
s-a internat n serviciul psihiatrie pentru stare de nelinite
psihomotorie
,delir
de
persecuie,
interpretativitate
,suspiciozitate, insomnie.
Sub tratament neuroleptic atipic ,sedativ anxiolitic, evoluia a fost
favorabil.Se externeaz ameliorat.
Recomandri la externare Respectarea normelor de via i
alimentaie
corespunztoare
,evitarea
stresului
,evitarea
consumului de cafea , tutun ,alcool.Respectarea tratamentului
,medicamentelor prescrise de medic conform Rp.sec nr... Zyprexa
10 mg cp 1/zi= 3 luni ,Fluoxetina 20mg cp 1/zi=3 luni .Control
periodic prin ambulatoriul de specialitate .Supravegherea

permanent medico-social. Pezentarea de urgen la medic n


cazul revenirii, acutizrii simptomelor.
B.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE(dup
Virginia Henderson)
1.-A respira, a avea o bun circulaie Manifestri de
independen-Frecvena respiratorie normal vrstei.Respiraii
ritmice ,fr zgomote patologice.Micri respiratorii libere
,amplitudine normal egal de ambele hemitorace.Respiraia
bun pe nas ,de tip costal inferior, TA 130/75 mmHg,AV-78p/min.
Manifestri de dependen Sursa de dificultate
2. A bea, a mnca Manifestri de independen Dentiie
incomplet, limba roz, mucoasa bucal roz i umed, gingii roz
aderente dinilor.Reflex de deglutiie prezent ,digestie bun, apetit
prezent ,3 mese /zi.Tranzit intestinal prezent,greutate 64
kg,nlime 172 cm.
Manifestri de dependen
Sursa de dificultate 3.A elimina Manifestri de independen Lojele
normale
libere, miciuni fiziologice, urini normocrome,scaun normal 1/zi.
Manifestri de dependen
Surse de dificultate 4. A se mica, a avea o bun postur Manifestri de
independen Postura adecvat i micri adecvate.Facies
sumbru,ochii ncercnai.

Manifestri de independen
Surse de dificultate
5.A dormi, a se odihni Manifestri de independen Somn
modificat. Adoarme cu greutate i se trezete obosit.
Manifestri de dependen Stare de nelinite psihomotorie,
insomnie, oboseal, iritabilitate.
Surse de dificultate Suspiciozitate, interpretabilitate, delir de
persecuie.
6.A se mbrca, a se dezbrca Manifestri de independen
Capacitate fizic de mbrcare i dezbrcare. Veminte adecvate.
Manifestri de independen
Surse de dificultate
7. A menine temperatura corpului n limite normale Manifestri
de independen Temperatura corporal -36,7 grade Celsius
msurat n axil. Piele roz, transpiraie minim, temperatura
mediului ambiant 22 grade Celsius.
Manifestri de dependen
Surse de dificultate
8.A fi curat ,ngrijit Manifestri de independen Igien
corespunztoare . Fose nazale libere ,cavitate bucal ngrijit, cu
lipsuri .Unghii curate ,tiate scurt, ,de culoare roz. Pr ngrijit
,urechi curate , de conformaie normal, Piele curat ,neted,
catifelat, normal pigmentat.
Manifestri de independen
Surse de dificultate
9.A evita pericolele Manifestri de independen Insecuritate
psihologic .
Manifestri de dependen Vulnerabilitate fa de pericole
.Afectare psihic. Risc de accidente ,de comportament agresiv.

Surse de dificultate Tulburri de gndire, situaii de criz, lipsa


cunoaterii.
10.A comunica Manifestri de independen Funcionarea
adecvat a organelor de sim, debit verbal ,ritm moderat,
exprimarea uoar a nevoilor ,dorinelor, emoiilor, incapabil s
stabileasc relaii armonioase cu cei din jur.
Manifestri de dependen Comunicare ineficient la nivel
afectiv , agresivitate.
Surse de dificultate Oboseal, tulburri de gndire ,suspiciozitate
.
11.A aciona conform propriilor convingeri Manifestri de
independen Religie ortodox , nu folosete obiecte religioase.
Manifestri de dependen Frustrare .
Surse de dificultate Pierderea imaginii de sine , tulburri de
gndire .
12.
A fi preocupat n vederea realizrii Manifestri de
independen Lipsa motivaiei i a ambiiei .
Manifestri
de
dependen
motivaiei ,a interesului.

Devalorizare,

diminuarea

Surse de dificultate Tulburri de gndire , pierdere imaginii de


sine.
13. A se recreea Manifestri de independen Stare de
destindere crescut n faa televizorului ,petrece 10-12 h n faa
acestuia, merge cu prietenii n ora ocazional.
Manifestri de independen
Surse de ificultate
14. A nva cum s i pstreze sntatea Manifestri de
independen Dorin i interes de independen , prezint
interes n acumularea de cunotine ,prezint abilitatea de a
nva.

Manifestri de independen
Surse de dificultate PROBLEME DE DEPENDEN
-anxietate sever
-perturbarea imaginii de sine
-incapacitatea de a se odihni
-comunicare inadecvat la nivel afectiv
-dificultatea de a-i asuma rolul social
-incapacitatea de a se adapta la realitate
-vulnerabilitate fa de pericole
-deficit de cunotine.
DIAGNOSTIC DE NURSING:
Anxietate sever din cauza afectrii psihice manifestat prin
suspiciozitate ,interpretativitate .
Insomnie datorit agitaiei psihomotorii manifestat prin ore
insuficiente de somn ,treziri frecvente .
Vulnerabilitate fa de pericole datorit tulburrii de gndire
manifestat prin insecuritate psihologic.
Comunicare inadecvat la nivel afectiv datorit afectrii gndirii
manifestat prin comportament agresiv.
Dificultate n a aciona conform propriilor convingeri datorit
afectrii psihice manifestat prin frustrare.
Alterarea capacitii de realizare datorit tulburrii de gndire i
pierderea de sine ,manifestat prin lipsa de informaii.
Deficit de cunotine medicale din cauza tulburrii de gndire
manifestat prin lipsa de informaii.

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR
1.OBIECTIVE:
-asigurarea condiiilor optime de via, prin plasarea
pacientului ntr-o camer luminoas,aerisit, cu temperatur i
umiditate optim ,22 grade Celsius, lipsa curenilor de aer, cu pat
confortabil i cu lenjerie de pat curate precum i lenjerie de corp
curate
-pacientul s beneficieze de repaus fizic i psihic
-pacientul s fie alimentat corespunztor diagnosticului
-pacientul s fie supravegheat atent pe toat durata zilei
- asigurarea medicaiei prescris de medic
-msurarea i meninerea funciilor vitale i vegetative n
limite normale i notarea lor .
-pacientul s beneficieze de o igien corespunztoare
-meninerea legturii pacient- familie
-pacientul s prezinte o stare de confort fizic i psihic n
urmtoarele zile
-prevenirea complicaiilor
ascuite din preajma pacientului

prin

ndeprtarea

obiectelor

-pacientul s-i satisfac autonom nevoile fundamentale n


urmtoarele zile
-pacientul s capete cunotine medicale i s prezinte
nelegerea lor.
2. INTERVENII:
-asigur condiiile de microclimat i mediu securizat

-am schimbat lenjeria de pat i de corp a pacientului


-supraveghez ,msor i notez funciile vitale ale pacientului
-administrez la indicaia medicului tratamentul neuroleptic
asociat cu sedative, tranchilizante, hipnotice i vitamine
-colaborez cu echipa de ngrijire
-asigur regimul alimentar corespunztor
-ncurajez pacientul ori de cte ori este nevoie
-informez familia despre starea pacientului
-planific timpul de odihn pentru ca pacientul s beneficieze
de un numr de ore suficient de somn
-supraveghez atent comportamentul pacientului i informez
medicul cu privire la orice schimbare
-efectuez educaia pentru sntate i verific gradul de luare
la cunotin de ctre pacient i de ctre familie.
APLICAREA NGRIJIRILOR:
PROBLEMA anxietate sever
OBIECTIVE -Pacientul s beneficiezede un mediu confortabil
i securizat ,o alimentaie corespunztoare .Pacientul s fie
echilibrat psihic ,s fie informat asupra regimului de via pe care
s-l respecte .Pacientul s-i exprime diminuarea anxietii n
decurs de 48 de ore.
INTERVENII AUTONOME -Am plasat pacientul ntr-o camer
luminoas ,linitit,
fr factori perturbatori
-Am linitit pacientul comnicnd permanent
cu el
EVALUARE
insomnie, delir.

-pacientul

prezint

agitaie

psihomotorie,

POBLEMA -insomnie
OBIECTIVEPacientul s beneficieze de un numr de ore
suficiente de somn i s-i exprime diminuarea strii de oboseal
n decurs de 2-3 zile.
INTERVENII AUTONOMEAm asigurat condiiile de favorizare
a
somnului
:
semiobscurizarea
,ndeprtarea
factorilor
perturbatori
-Am observat i notat calitatea ,cantitatea
somnului ,gradul de satisfacere al celorlalte nevoi
-Am supravegheat comportamentul
pacientului i am raportat medicului orice schimbare
INTERVENII DELEGATE Am administrat la indicaia
medicului Zyprexa cp. 10 mg 0+0+1, vitamina complex 0+1+0,
Nitrazepam cp. 5 mg 0+0+1, Ca lactic cp. 1+1+1, 1f Diazepam i.
pacientul este nelinitit , suspicios dar cooperant cu familia
.Adoarme greu i se trezete obosit, agitat.
EVALUARE
reuit s adoarm

-pacientul se simte mai linitit, spune c a

-a treia zi -somn indus ,apetit prezent


PROBLEMA -Vulnerabilitatea fa de pericole
OBIECTIVEPacientul s beneficieze
siguran fr pericol de accidente

de

un

mediu

de

-pacientul s-i satisfac singur nevoile fundamentale n


decurs de 3-4 zile
-Pacientul s-i exprime
securitate n termen de 3-4 zile

nelegerea

msurilor

de

INTERVENII AUTONOME
-am asigurat condiiile de mediu adecvate prin ndeprtarea
obiectelor ce ar putea rni persoana sau pe ceilali

-am creat un mediu optim , intim pentru ca pacientul s-i


poat exprima emoiile ,nevoile.
-am furnizat pacientului informaiile de care are nevoie
-am ncurajat pacientul la lectur i alte activiti
-am asigurat legtura pacientului cu familia i am informat-o
despre starea pacientului
-am ncercat s linitesc pacientul adresndu-m pe un ton
cald
EVALUARE -stare de agitaie psihomotorie
-a doua zi ,pacientul este mai linitit ,cooperant,
familia lui se implic n ngrijirea lui devenind suportul lui moral
cel mai important
-pacientul este mai linitit ,mai ncreztor n
vindecarea sa
-urmtoarele zile pacientul este linitit, dornic si reia activitatea
PROBLEMA comunicarea
,agresivitate verbal

inadecvat

la

nivel

afectiv

OBIECTIVE pacientul s comunice cu alte persoane n mod


eficace n termen de 3-4 zile
pacientul
s-i
agresivitii verbale n decurs de 3-4 zile

exprime

diminuarea

-pacientul s-i exprime sentimentele ,emoiile ,


temerile n urmtoarele zile.
INTERVENII AUTONOME :
-Am supravegheat permanent pacientul
valoare capacitile,talentele i realizrile

,punndu-i

-am dat posibilitatea pacientului s ia decizii i s-i exprime


dorinele

-am ajutat pacientul s identifice posibilitile sale de a


asculta ,de a schimba idei cu alii , de a creea legturi
semnificative
-am antrenat pacientul n diferite activiti care s-i dea
sentimentul de utilitate (mici treburi casnice)
-am msurat i notat tensiunea arterial TA=130/70 mmHg
INTERVENII DELEGATE:
-am administrat la indicaia medicului 1 f Diazepam i.m ,
Zyprexa 10 mg cp. 0+0+1, Piracetam 400 mg cp. 1+1+0.
EVALUARE: -agresivitate verbal
-suspiciozitate
-nu se las convins s participe la activiti
-a doua zi pacientul s-a linitit, vorbete calm dar
continu s refuze activitile zilnice
-stare general bun ,dispoziie
bun ,particip singur la activitile zilnice

sufleteasc

Peste 4 zile , pacientul spune c se simte


bine,odihnit,dornic s comunice cu familia.
PROBLEMA dificultate n a aciona conform propriilor
convingeri
OBIECTIVE pacientul s-i exprime diminuarea frustrrii n
decurs de 3-4 zile
INTERVENII AUTONOME am planificat
pacientul activiti religioase (rugciuni)

mpreun

- Am
determinat
pacientul
exprime propriile convingeri

cu
s-i

-am asigurat pacientul de confidenialitate ,comunicnd


permanent cu el i punndu-l n legtur cu persoane dorite
EVALUARE -pacientul este suspicios, nencreztor

-a doua zi ,pacientul nu d semne de ncredere n


forele proprii ,avnd o imagine negativ despre sine
-dup 2 zile pacientul accept s citeasc o carte
de rugciuni
-pacientul este ncntat de lectur i spune c
dorete s citeasc n continuare ,motivnd c i d o stare de
linite .
PROBLEMAalterarea
capacitii de realizare
OBIECTIVE-pacientul s-i recapete ncrederea i stima de
sine n urmtoarele 3-4 zile
-pacientul s fie contient de propria valoare i
competen n urmtoarele 3-4 zile
-pacientul s-i recapete interesul fa de sine i fa de
alii.
INTERVENII AUTONOME am ajutat pacientul s identifice
motivele comportamentului su
-am ndrumat pacientul spre acele activiti care sunt
atractive i totodat utile
-am identificat mpreun cu pacientul factorii care l
mpiedic s se simt mplinit:familia, limite economice ,starea de
sntate
-am observat reaciile pacientului la luarea deciziilor
EVALUARE pacientul s-i exprime interesul n ndeplinirea
de activiti la alegere
-prefer s stea singur
-a doua zi , pacientul este linitit ,petrece 2h n faa
televizorului i d dovad de nelegere a emisiunilor vzute
-pacientul i exprim dorina de a se ntlni cu vechi
prieteni dar starea de sntate l mpiedic

-dup 4 zile, starea sufleteasc este bun.


PROBLEMA deficit de cunotine medicale
OBIECTIVE pacientul s-i exprime interesul de a nva n decurs
de 3-4 zile
-pacientul s beneficieze de informaii cu privire la
boala sa n urmtoarele zile
INTERVENII AUTONOME am explorat nivelul de cunotine al
pacientului privind boala ,modul de manifestare, msurile de
prevenire i curative
-am
explicat
pacientului
importana
acumulrilor de noi cunotine i respectarea lor, dndu-i exemple
de cazuri de ameliorare a bolii la ali pacieni
-am fcut educaie pentru sntate cu pacientul i
cu membrii familiei i am verificat gradul de luare la cunotin a
acestor informaii
INTERVENII DELEGATE continuarea tratamentului de ntreinere
nc 23 de zile cu :
Zyprexa 10 mg cp. 0+0+1
Piracetam 400 mg cp. 1+1+0
Nitrazepam 5 mg cp. 0+0+1
EVALUARE pacientul ntreab despre tratament i modaliti de
recuperare a sntii
-pacientul a demonstrat c a acumulat cunotine medicale
i c este interesat de aceste informaii
-n urmtoarele zile, pacientul este linitit , cooperant ,cu
dispoziie afectiv bun.Nu au aprut complicaii n starea
pacientului.

Manifestri de dependen Surse de dificultate


3.

S-ar putea să vă placă și