CASOS CLNICOS

Mujer de 34 aos con diarrea de dos aos

de evolucin
A. de los Santos Moreno, E. Ruiz Blasco, P. Romero Cores y F. Garca Colchero
Unidad de Gestin Clnica de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Caso clnico

resentamos el caso de una mujer de 34 aos, con antecedentes personales

de tiroiditis de Hashimoto e infertilidad, que refera un aborto previo y un
segundo embarazo mediante tcnicas de reproduccin asistida que curs sin
complicaciones. Actualmente no precisaba tratamiento sustitutivo tiroideo y
solo reciba como tratamiento crnico anticonceptivos hormonales orales desde el parto hace dos aos, y alprazolam por un trastorno de ansiedad generalizada. No presentaba antecedentes familiares de inters.
Acude a nuestras consultas, remitida por su mdico de Atencin Primaria, por
presentar desde un mes despus del parto diarrea con heces semislidas, durante varios das alterna periodos de varias deposiciones diarias, brillantes, que
ocasionalmente quedaban flotando en el agua del retrete, con otros periodos
de una-dos deposiciones diarias. Presentaba con frecuencia molestias abdominales difusas, flatulencia y ocasionalmente nuseas. En estos dos aos refera
haber perdido 6 kilos de peso, aunque no exista anorexia ni disminucin del
consumo de alimentos. Nunca haba presentado fiebre. Negaba haber realizado viajes al extranjero y haber ingerido alimentos de procedencia desconocida
o dudoso estado de higienizacin.
En Atencin Primaria se le realiz una analtica completa, incluidos los niveles
de TSH y FT4, hace un ao, que no mostr alteraciones significativas; un
estudio de parsitos en heces y un coprocultivo en los que no se identificaron
microorganismos; y un estudio radiolgico bsico consistente en una radiografa simple de trax y abdomen, as como una ecografa abdominal, en los
que no se encontraron hallazgos patolgicos.
Con el diagnstico de presuncin de sndrome de intestino irritable, haba
recibido tratamiento con loperamida, que le haca mejorar los sntomas, aunque a los pocos das de su retirada volvan a aparecer. Haba suspendido a
iniciativa propia durante dos meses el gluten de la dieta, pero volvi a su alimentacin habitual al no encontrar mejora de los sntomas con esta dieta.
En las ltimas semanas comenz a referir tenesmo anal y diarrea ms acuosa
que, junto con una progresiva prdida ponderal y el hallazgo en una ltima
analtica de una discreta anemia microctica (hemoglobina 10,9 g/da, volumen corpuscular medio 78 fl y ferritina 10 ng/ml) motiv su remisin a nuestra consulta para su estudio.

256e1 Medicine. 2012;11(4):256e1-e3

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Mujer de 34 aos con diarrea de dos aos de evolucin

A partir de la exposicin clnica,

cul sera el diagnstico
sindrmico inicial?
La paciente presenta un sndrome constitucional que coincide con el ltimo embarazo. La presencia de diarrea con
heces brillantes orienta a un sndrome de malabsorcin,
fundamentalmente provocado por una absorcin inadecuada de grasas que dan el mencionado aspecto a las heces, que
con frecuencia flotan en suspensin acuosa. La aparicin en
las ltimas semanas de diarrea acuosa con tenesmo anal sugiere una malabsorcin concomitante de hidratos de carbono que, al no ser absorbidos en zonas proximales, llegan al
colon donde fermentan provocando un pH cido en las heces que determina el tenesmo anal. El descenso de hemoglobina parece responder a una anemia sideropnica, lo que
en su conjunto nos remite a un sndrome de malabsorcin
global.

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Ante la sospecha de un sndrome de malabsorcin con dficit
global de nutrientes, plantearamos una prueba cualitativa o
cuantitativa de grasa en heces y una prueba de D-xilosa, con
la intencin de confirmar la presencia de malabsorcin por
enfermedad difusa intestinal.

Cul sera la sospecha diagnstica

actual y el diagnstico diferencial?
En nuestra paciente, la prueba de la D-xilosa result claramente positiva, por lo que nos indujo a sospechar una patologa difusa de la mucosa intestinal, excluyndose por tanto
la insuficiencia pancretica como una de las posibles causas.
Entre las causas ms frecuentes de este sndrome destaca la
enfermedad celiaca, a pesar del ensayo teraputico con una
dieta exenta en gluten sin mejora, aunque el tiempo de realizacin haba sido limitado. No obstante, los antecedentes
de enfermedad tiroidea autoinmune1 y los trastornos reproductivos2 se asocian con frecuencia a esta entidad, por lo que
se solicit la investigacin de anticuerpos anti-transglutaminasa, anticuerpos anti endomisio y anticuerpos antigliadina,
resultando todos ellos negativos.
Se realiz asimismo una prueba de hidrgeno en aliento
tras la ingesta de glucosa para descartar un sobrecrecimento
bacteriano, su resultado tambin fue negativo.
Entre los frmacos que con frecuencia pueden asociarse
a un sndrome de malabsorcin con dficit global se encuentra alprazolam (tabla 1), pero su escasa frecuencia, as como
la imposibilidad de descartar razonablemente una enfermedad celiaca condujo a la realizacin de una endoscopia oral
con toma de biopsia intestinal.
La sospecha de enfermedad celiaca se basaba en la clnica
y antecedentes compatibles. Entre los argumentos en contra

TABLA 1

Frmacos que pueden asociarse con diarrea crnica

Sistemas
Sistema nervioso central

Familias/frmacos
Benzodiazepinas: alprazolam, lorazepam
Antiparkinsonianos: levodopa

Sistema cardiovascular

Antihipertensivos: inhibidores de le enzima

convertidora de angiotensina, bloqueadores beta,
metildopa
Diurticos: furosemida, acetazolamida
Antiarrtmicos: digital, procainamida, quinidina

Sistema endrocrino

Agentes hipoglucemiantes orales: metformina

Tratamiento sustitutivo tiroideo: levotiroxina
Hipolipemiantes: colestiramina, estatinas,
gemfibrozilo

Sistema msculo-esqueltico

Antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno,

naproxeno, cido mefenmico
Tratamiento para la podagra: colchicina

Sistema gastrointestinal

Laxantes: lactulosa, sorbitol

Anticidos: antagonistas de los receptores H2,
inhibidores de la bomba de protones, almagato
cidos biliares: cido ursodesoxiclico
Tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal: 5-aminosalicilatos

Otros

Antibiticos: amoxicilina, ampicilina, inhibidores de

la beta-lactamasa, clindamicina, macrlidos
Alcohol
Sorbitol
Regaliz
Vitamina C
Magnesio

estaba la ausencia de respuesta a la dieta exenta en gluten, y

el hecho de que los anticuerpos testados hubieran sido negativos; los anticuerpos anti-transglutaminasa y antiendomisio
dependen de la tcnica utilizada en su anlisis, aunque en
general ambos anticuerpos gozan de una elevada sensibilidad
y especificidad, no alcanzan el 100%. Ms an, la persistencia
de la diarrea podra justificarse por asociarse un dficit de
disacaridasas (lactasa)3, secundario a la atrofia vellositaria de
la enfermedad celiaca, que poda ser el responsable del cuadro clnico de la paciente.

Cul fue el procedimiento

diagnstico de confirmacin?
Se realiz una endoscopia oral que mostr una mucosa intestinal en el duodeno distal e leon proximal atrfica, con algunas ulceraciones poco profundas con fondo fibrinado. Se
tomaron muestras para su estudio anatomopatolgico que
confirm la presencia de ms de 30 linfocitos/100 eritrocitos,
con atrofia vellositaria moderada e hiperplasia crptica compatible con enfermedad celiaca tipo 3b (destructiva-atrfica)
de la clasificacin de Marsh-Oberhuber4 (tabla 2). Se estableci, por tanto, el diagnstico de enfermedad celiaca atpica,
que si bien cursa con algn sntoma clsico de malabsorcin
como la esteatorrea, tiene una presentacin clnica ms leve
y en ocasiones se asocia a una serologa negativa5. Asociada a
ella, la paciente pudiera presentar un dficit de lactasa, lo que
impedira su mejora exclusivamente con una dieta exenta en
gluten.
Medicine. 2012;11(4):256e1-e3 e2

Enfermedades del aparato digestivo (IV)

Conflicto de intereses

TABLA 2

Clasificacin de Marsh-Oberhuber de la enfermedad celiaca

Tipo

Nombre

Preinfiltrativa

Infiltrativa

Infiltrativa-hiperplsica

Linfocitos
intraepiteliales
(n/100 eritrocitos)

3a
3b

Destructiva-atrfica

3c
4

Vellosidades

< 30

Criptas
Normales

Normales

> 30

Atrofia leve
Atrofia moderada

Hiperplasia

Atrofia completa
Atrfica-hipoplsica

Hipoplasia

Cul sera el planteamiento

teraputico?
Se inici una dieta estricta exenta de gluten y lactosa, con un
inicio de respuesta clnica despus de seis semanas, con desaparicin de la esteatorrea a los tres meses de iniciado el tratamiento. Posteriormente se permiti la introduccin de
lactosa, lo que no conllev la reaparicin de los sntomas. El
dficit de hierro fue repuesto de forma oral y pudo abandonarlo tambin a los pocos meses de iniciada la dieta.

e3 Medicine. 2012;11(4):256e1-e3

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. Boelaert K, Newby PR, Simmonds MJ, Holder RL, Carr-Smith JD,

Heward JM, et al. Prevalence

and relative risk of other autoimmune dis-

eases in subjects with autoimmune thyroid disease. Am J Med.

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2.
Choi JM, Lebwohl B, Wang J, Lee SK, Murray JA, Sauer MV, et al. Increased prevalence of celiac disease in patients with unexplained infertility in the United States. J Reprod Med. 2011;56:199-203.
3. Prasad KK, Thapa BR, Nain CK, Sharma AK, Singh K. Brush border
enzyme activities in relation to histological lesion in pediatric celiac disease. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:348-52.
4.
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5. Evans KE, Sanders DS. What is the use of biopsy and antibodies
in coeliac disease diagnosis? J Intern Med. 2011;269:572-81.