Sunteți pe pagina 1din 169

Infeciile- 4000

Infectii in chirurgie

Rspunsul inflamator al gazdei fa de germenii ptruni n


organism

Ansamblul tulburrilor funcionale i al modificrilor lezionale locale


i sistemice produse de organism ca rspuns la ptrunderea i
nmulirea germenilor n organism

Infeciile influenate de terapia chirurgical

Ubi pus, ibi vacuo

Diferente specifice

Focar infecios de regul evident

De obicei este polimicrobian

Au caracter invaziv

Focarul infecios necesit ntotdeuna tratament chirurgical

Definitii:
Infecie: Invadarea esuturilor sterile de ctre microorganisme sau
rspunsul inflamator al organismului gazd fa de germenii existeni
Bacteriemie: Prezena bacteriilor viabile n snge
Sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS): Rspunsul
inflamator sistemic declanat de diferite agresiuni clinice severe. SIRS se
manifest prin 2 sau mai muli dintre parametrii de mai jos:
Temperatur > 38 C sau < 36 C
Frecvena btilor cardiace > 90 /min
Frecven respiratorie > 20 respiraii /min sau PaCO2 < 32 torr
Leucocitoz > 12.000 /mm sau leucopenie < 4.000 /mm

Sepsis SIRS determinat de infecie

oc septic: Sepsis cu hipotensiune arterial areactiv la msurile de


resuscitare hidroelectrolitic nsoit de modificri de perfuzie tisular ce
includ, fr a fi limitate la: Acidoz lactic, Oligurie, Alterri mentale

Hipotensiune arterial: Tensiune arterial sistolic < 90 mmHg sau o


scdere cu peste 40 mmHg a tensiunii arteriale obinuite n absena altor
cauze de hipotensiune

Sindrom de disfuncie organic multipl: Prezena unor alterri


funcionale la mai multe organe, aprute n mod acut i care impun un
tratament de urgen.
ETIOPATOGENIE
Factori determinanti:

Exogeni provin din mediu extern


Ap
Aer
Obiecte
Etc

Flora autolog proprie organismului


Piele
Caviti

Bacterii: coci/bacili; aerobi/anaerobi/facultativ anaerobi

Virusuri, fungi

Factori favorizanti:

Factori generali boli congenitale:


Agranulocitoz
Aplazie timic

etc

Tare organice dobndite:


Diabet
Cancer
Insuficiene cronice de organe
Imunodeficiena
Boli hematologice
Infecii cronice
Tulburri endocrine
Subnutriia

Factori locali:

Traumatisme
Lips de igien
Haine murdare ce vin n contact cu plaga
Tulburri circulatorii
Corpi strini n plag
Tehnic chirurgical incorect
Durata mare a interveniei chirurgicale
esuturi zdrobite

Mecanisme de producere:
Presupune existena a 3 elemente:
1. Cale de ptrundere:

Direct plaga n contact direct cu germenii (de pe:


tegumente, mucoase, etc.)

Indirect germenul infecteaz plaga pe cale:

Hematogen

Limfatic

De-a lungul interstiiilor

Translocare
3

2. Patogenitatea germenilor:
Capacitatea germenilor:
o Invada organismul
o Anula mecanismele de aprare
o Leziuni celulare i n esuturi
Au caracter de specie
Este variabil n funcie de calitile mediului
o VIRULENA potenialul deagresiune al germenilor asupra
porii
de intrare
Puterea de invazie tisular:
o Penetraie
o Alipire
o Multiplicare
Toxicogeneza capacitatea de a elabora toxine:
o Endotoxine
o Exotoxine
(TINE DE TULPINA SI NU DE SPECIE)
3. Rezistenta organismului
totalitatea mijloacelor specifice i nespecifice care realizeaz capacitatea
de aprare a organismului
Prima linie de aprare:
Tegumente:
Cheratin
Secreie de sudoare
Mucoase:
Mucus
Imunoglobuline
a-II-a linie:
Sistemul de fagocite mobile (monocite, granulocite)
Fagocite fixe:
Histiocite
Anticorpi
Producerea infectiilor:

Cantitatea germenilor
4

Agresivitatea (virulena)

Condiii favorabile multiplicrii

Deficiene imunologice locale i generale

RASPUNSUL ORGANISMULUI LA AGRESIUNE


1. Raspuns local
MODIFICRI PRODUSE N JURUL FOCARULUI INFECIOS:

Microcirculaie vasodilataie

Atragerea macrofagelor circulante

Activarea factorului de necroz tumoral

Actiunea anticorpilor

2. Raspuns regional
intrarea n funcie a ganglionilor limfatici care controleaz zona
Gg. Regionali:

Filtru pentru germeni (sinusuri ganglionare)

Distrugerea germenilor:
Limfocite din gg
Macrofagele din ganglioni

Formarea de anticorpi

3. Raspuns sistemic
intrarea n funcie a mecanismelor de aprare pe linia antigenanticorp
Iniial imunitatea natural
Apoi leziuni tisulare organismul rspunde prin inflamaie
Mesagerii inflamaiei:
citokinele
interleukinele
5

interferonul
factorul de cretere hematopoietic
Imunizare activ anticorpi specifici

CLINIC
Infectia se manifesta prin:
1. Semne locale

Roeaa (rubor) vasodilataiei locale

Cldura (calor) vasodilataie + creterea circulaiei

Tumefierea (tumor) edem exudat lichidian

Durerea (dolor) excitarea terminaiilor nervoase

Lezarea funciei segmentului respectiv Functio lesa

2. Semne regionale
Difuzrii germenilor i toxinelor, depind poarta de intrare
Limfangit:
Reticular
Troncular
Adenit
3. Semne generale
Febra (39 C 40 C)
Frisonul
Tahicardia
Alterarea strii generale:
Inapeten
Astenie
Adinamie
Agitaie
Insomnii
Tulburri psihice (halucinaii)
Explorari paraclinice:

Frotiu direct
Culturi din plag
6

Hemoculturi
Hemoleucogram
VSH
Uree sanghin
Ultrasonografii
Scintigrame cu Ga 67 i Au 198
TC
RMN

PRINCIPII DE TRATAMENT:
1.

Tratament profilactic
Evitarea traumatismelor
Tratarea corect a plgilor
Respectarea asepsiei i antisepsiei
Imunizri active
Compensarea tarelor
Antibioterapie profilactic (unde este cazul)

2.

Tratament medical
Rol adjuvant
Se aplic nainte i dup tratamentul chirurgical
Const n:
Revulsii locale
Antibioterapie
Vaccinare nespecific
Tratament simptomatic (analgetice, antipiretice)

3. Tratament chirurgical

Obiective:
o Evacuarea puroiului
o Oprirea extensiei microbiene
Mijloace:
o Incizii
o Contraincizii
o Debridri
o Excizia esuturilor necrozate
o Lavaj
o Drenaj
o Pansament imobilizare

Clasificarea infectiilor:
Dup evoluie:
Acute
Cronice
Dup ntindere:
Limitate
Difuze
Generalizate
Dup profunzime:
Superficiale deasupra aponevrozei
Profunde
7

Infeciile
Infeciile II- 13000
Curs Chirurgie Colea
ABCESUL CALD
Colecie purulent bine delimitat format din detritusuri celulare, germeni i
leucocite
Clasificare:
Superficiale accesibile examenului clinic
Profunde organele interne
Cauze:
Germeni piogeni (singuri sau n asociaie):
Stafilococ
Streptococ
Pneumococ
E. Coli
Anaerobi
Substane chimice:
Iod
Nitrat de argint
Terebentin
Substane hipertone
ANATOMIE PATOLOGIC
Cavitate neoformat:
Strat intern (membran piogen):
Fibrin
Leucocite
Germeni
Strat intermediar:
esut conjunctiv tnr
Vase de neoformaie
Strat exterior (barier fiziologic):
esut conjunctiv matur
Infiltrat inflamator
Coninut:
Puroi:
Distrugeri tisulare
Germeni
Leucocite
CLINIC
8

Semne generale:

Febr (39 C 40 C)
Frison
Anorexie
Insomnie
Astenie fizic i psihic

Semne locale:
Semnele inflamaiei
Fluctuena
Abcesele profunde evolueaz cu semne generale + semne din partea organului
afectat
PARACLINIC
LEUCOCITOZ + NEUTROFILIE
ANEMIE
VSH
DIAGNOSTIC
Pozitiv semne generale + semne locale

Diferenial:

Flegmon
Abcesul rece nclzit
Hematoame
Lipoame
Limfangioame
Chist sebaceu infectat

COMPLICAII
Limfangit adenit adenoflegmon
Flegmon
Sepsis
Fistulizri:
Externe
Interne
TRATAMENT
Local:
Perioada inflamatorie (primele 24 h) revulsie local
9

La abcedare:
Incizie
Debridare
Drenaj
General:
Analgetice + sedative
Antibiotice
Susinerea strii generale (dac este cazul)
FORME PARTICULARE
Abces n buton de cma:
Apare n infecii profunde
O colecie profund ce comunic cu una superficial
Tratament se deschid ambele colecii
Abces n bisac:
Apare prin trangularea conintorului ntr-un punct oarecare
FURUNCULUL
Infecie stafilococic necrozant a foliculului pilo-sebaceu
Cauze:
Determinante:
Stafilococ auriu
Favorizante:

Igien precar
Iritaia pielii
Acneea
Diabet
Alcoolism
Surmenaj
Denutriie
ANATOMIE PATOLOGIC

Iniial (24-48 h):


Tumefacie roiatic pruriginoas, centrat de un fir de pr
Pustula epidermic
Dup 3-4 zile pustula difuzeaz profund cuprinde:
glanda sebacee (acneea)
Foliculul pilos (sicozis)
Pustula se deschide bourbion (zon de necroz) se elimin n 2-3 zile
crater cicatrizare
Tot ciclul 10-12 zile
10

CLINIC

Semne generale:
Febr 38-39 C
Frisoane
Cefalee + anorexie
Semne locale:

Durere (arsur)
Prurit
Tumefacie pustul epidermic crater (prin eliminarea
burbionului)

Semne regionale:
Limfangit
adenit
COMPLICAII
Limfangit adenit adenoflegmon
Erizipel (dac se asociaz cu streptococul)
Abcese (pulmonar, hepatic, subfrenic)
Flegmoane perinefretic
Tromboflebite
Osteomielite
Sepsis
FORME ANATOMO-CLINICE
Furunculoza apariia concomitent sau succesiv a mai multor furuncule n
aceeai zon sau n zone diferite
Furunculul antracoid (antrax, carbuncul):
Apariia mai multor furuncule la foliculi pilo-sebacei nvecinai, aflai n
stadii evolutive diferite
Clinic:
Stare general alterat
Local:
Tumefacie (placard):
Rou-violaceu
Ferm
Foarte dureros
Crete excentric
Pustule
Cratere multiple
Ulceraie central
11

Dg. Diferenial:

Cicatrice vicioas
FURUNCULUL ANTRACOID
Pustula malign (antrax)
Hidrosadenita

Tratament:
Profilactic:

Curativ:

Igien
Evitarea microtraumatismelor

General:
Antibiotice
Vaccinoterapie
Corectarea tarelor
Analgetice + antipiretice
Local:
Pansamente umede
Incizie
Debridare
HIDROSADENITA
infecie stafilococic a glandelor sudoripare, cel mai frecvent axilare
Etiologie:
Determinant stafilococ auriu
Favorizant (ca la furuncul)
Caracteristici:
Infecie mai profund n derm
Nu este centrat de fir de pr
Nu conine leziune necrozant (burbionul)
Clinic:
Debut: tumefacie dermic, roie, dureroas, dur
Stare:
Apar formaiuni multiple
Fistulizare
Impoten funcional
Tendin la recidiv
Tratament:
Iniial (24 h) revulsie local
Chirurgical:
Incizie
meaj
pansament
ERIZIPELUL
Boal infecto-contagioas produs de streptococul beta-hemolitic (grup A),
manifestat clinic printr-o dermit
12

Cauze:
Determinante streptococ beta-hemolitic
Favorizante:
Escoriaii tegumentare
Plgi:
Accidentale
Chirurgicale
Diabet
Imunitate sczut
ANATOMIE PATOLOGIC
Iniial:
n derm:
Serozitate abundent
Inflamaia limfaticelor dermului dermit
Epiderm:
Reacie inflamatorie
Eritem
Edem
Burelet marginal
Extensie excentric
prin clivaj flictene eritem bulos

Hipoderm edem masiv erizipel flegmonos


CLINIC
Incubaia 3-5 zile prodroame:
Cefalee
Greuri
Astenie
Debut brusc, violent:
Febr 39-40 C
Frison solemn
Stare:
Temperatur ridicat 40 C n platou
Tahicardie
Oligurie
Astenie
Local:
Placard erizipelos, clar n centru, cu margini violacee
uor ridicate (burelet marginal)
Per. Vindecare:
Semnele generale diminua treptat
Local bureletul dispare
DIAGNOSTIC
POZITIV semne clinice + analize de laborator
13

DIFERENIAL:

Dermite alergice
Eriteme din celulit
Herpes zoster
Celulit
EVOLUIE + COMPLICAII
Bine tratat involuie + vindecare n 7-8 zile
Netratat:
Dureaz 8-12 zile
Recidiveaz frecvent
Abcese
Flegmoane
Flebite
Adenite
Adenoflegmoane
Sindrom post-streptococic:
Endocardit
Nefrit
Reumatism articular acut
Sepsis
TRATAMENT
PROFILACTIC:
Tratament corect al plgilor
Igien local
MEDICAL:
Antibiotice penicilin
Analgetice
CHIRURGICAL:
Pansamente umede
Incizii:
Flegmonoase
Gangrenoase
LIMFANGITA ACUT
inflamaie septic a vaselor i trunchiurilor limfatice urmare a ptrunderii n
interiorul lor a unor germeni viruleni
Cauze:
Determinante:
Orice germen
Poate nsoii orice infecie local sau regional
Clinic::
Semne generale (ale infeciei pe care o nsoete):
Febr 38-40 C
Frison
14

Alterarea strii generale


Durere local
Semne locale n funcie de forma anatomo-clinic
FORME ANATOMO-CLINICE
LIMFANGIT RETICULAR
LIMFANGIT TRONCULAR
LIMFANGIT SUPURAT
LIMFANGIT GANGRENOAS
LIMFANGITA RETICULAR
Localizare:
Reea superficial a limfaticelor pielii
n vecintatea plgii sau infeciei
Clinic:
Semne generale ca la toate formele dar mai atenuat
Semne locale:
Linii fine roi n reea
Hiperemie cutanat
Edem
Presiune dispare roeaa dar se accentueaz
durerea
Adenopatie satelit
LIMFANGIT TRONCULAR

Localizare:
Trunchiuri limfatice superficiale
Succede unei limfangite reticulare (de obicei)
Clinic:

S. Generale mai accentuate


S. Locale:
Trenee rectilinii roii pe traiectul vaselor limfatice gg.
regionali
Palpare:
Cordoane dure, dureroase
Gg. palpabili dureroi

Apare:

LIMFANGITA SUPURAT

15

Virulen mare a germenilor


Putere de aprare a organismului diminuat
Intereseaz i esuturile din jur
S. general mult accentuat
S. Locale:
Cordoane roii indurate
Evoluie spre flegmon (invazia esuturilor din jur)
LIMFANGITA GANGRENOAS

Apare:
Infecii cu germeni f. viruleni (aerobi + anaerobi)
Bolnavi cu reactivitate sczut
Pe un placard de limfangit reticular
Clinic:
S. generale mult accentuate
S. locale:
Flictene sero-sanghinolente
Supuraie
Eliberare de gaze
TRATAMENT
PROFILACTIC tratamentul corect al plgilor
MEDICAL:

Pansamente umede
Antibioterapie
Analgetice, antipiretice
Susinerea strii generale

CHIRURGICAL (supurate, gangrenoase):


Incizii
Debridri
Drenaje
ADENITA ACUT
inflamaia ganglionului limfatic
Cauze:
Determinate:
Limfangita acut
nsmnri microbiene n sistemul limfatic

16

Favorizante:
Virulena microbian crescut
Rezistena sczut a organismului
ADENIT ACUT

FORME ANATOMO-CLINICE

ADENIT SUPURAT
ADENOFLEGMONUL
ADENITA ACUT

CLINIC:

Afecteaz unul sau mai muli ganglioni


Dureri locale
Tegumente normale
Palpare noduli de consiten crescut, dureroi, mobilitate
diminuat
Semne generale de infecie
ADENITA SUPURAT
apare n evoluia unei adenite acute
CLINIC:
Ganglion marit de volum
Tegumente hiperemice
Fluctuen
Semne generale accentuate
ADENOFLEGMONUL
apare n evoluia unei adenite supurate
CLINIC:
Semne generale accentuate
Semne locale:
Bloc ganglionar inflamator
Aspect pseudotumoral
Tegumente roii edemaiate
17

Zone fluctuente
Impoten funcional
COMPLICAII
HEMORAGII EROZIUNI VASCULARE
TROMBOFLEBITE SEPTICE
ARTRITE SEPTICE
OSTEITE
NEVRITE
SEPSIS
TRATAMENT
PROFILATIC tratament corect al plgilor i flegmoanelor
MEDICAL (adenit):
Antibiotice
Revulsie local
Analgetice
Tratare corect a porii de intrare
CHIRURGICAL ( abcesul ganglionar, adenoflegmonul):
Incizii
Debridri
Meaj
Drenaj
CELULITA
Faza incipient a majoritii infeciilor difuze
Infecie nesupurativ invaziv a esutului conjunctiv
LOCALIZARE:
iniial esutul celulo-adipos subcutanat
Apoi tegumentele, interstiiile celulare
ETIOPATOGENIE
Cauze determinante:
Coci
bacili
Cauze favorizante:
Nerespectarea asepsiei i antisepsiei
18

Plgi incorect tratate


Manevre operatorii brutale
Absena drenajului ?
Rezistena sczut a organismului
Virulena crescut a germenilor
CLINIC - PARACLINIC
DEBUT:
Brusc
Febr 38-39 C
Frisoane
Agitaie
Dureri la nivelul plgii

PERIOADA DE STARE:
Semne generale:
Inapeten
Cefalee
Ameeli
Febr
Alterarea strii generale
Local:
Tumefacia plgii
mpstare dureroas
Tendin la extindere
Explorare serozitate sanghinolent
PARACLINIC:
Leucocitoz
VSH
Frotiu + culturi
DIAGNOSTIC
POZITIV:
SEMNE CLINICE (LOCALE + GENERALE)
PARACLINIC
DIFERENIAL:
Dermite de contact
Alergii cutanate
Erizipel
Celulit:
Neclostridian crepitant
Clostridian
Cronic
EVOLUIE I COMPLICAII
TRATAT CORECT VINDECARE

19

NETRATAT COMPLICAII:
Abcese
Flegmoane
Gangren gazoas
TRATAMENT
Profilactic:
Respectarea asepsiei antisepsiei
Tratament corect al plgilor
General:
Scop:
Retrocedarea fenomenelor inflamatorii
nlturarea cauzelor infeciilor
Antibiotice
Antialgice, antitermice
Reechilibrarea hidro-electrolitic
Local pansamente umede reci
Chirurgical n aceast faz total contraindicat
FLEGMONUL
Inflamaie acut a esutului celulo-adipos
Produs n general de streptococ
Difuz
Fr tendin la delimitare
Necroz masiv a esuturilor interesate
ETIOPATOGENIE
Cauze determinante:
Streptococ piogen:
Grup A
Beta-hemolitic
Pepto-streptococ
Fecalis
Viridans alfa hemolitic
Stafilococ
Anaerobi
Asociaii microbiene
Cauze favorizante:
Virulena crescut
Rezisten sczut
Surmenaj
Plgi zdrobite, anfractuoase
20

Poarta de intrare:

Localizare:

Nerespectarea asepsiei antisepsiei


Diabet
Cancer
Alcoolism
Insuficien cardiac
Escoriaii
plgi
ANATOMIE PATOLOGIC

Retroperitoneal
Submandibular
Retromamar
Reg. fesier
Supraaponevrotic flegmon superficial
Subaponevrotic flegmon profund

Stadii evolutive:
Invazie (primele 2 zile):
Edeme
Serozitate
Leucocite
Germeni
Inflamaie acut:
Apare puroiul
Infecie difuz
ncepe necroza

CLINIC INVAZIE (1-2 ZILE)

Semne generale:
Dominante
Febr 39 C, frison, tahicardie
Vom, oligurie
S. Locale:

Edem inflamator
Limfangit + adenit
Tegumente hiperemice, lucioase
Placarde livide

Paraclinic:
Leucocitoz + neutrofilie
Frotiu + culturi
CLINIC - INFLAMATORIE (2-4 zile)
S. GENERALE:
Profund alterat
Febr > 39 C
21

Oligo - anuric
S. LOCALE:
Dureri locale f. Intense (pulsatile)
Zone fluctuente
Flictene - serosanghinolente
CLINIC FAZA DE NECROZ (5-6 ZILE)
Netratat oc toxico-septic
Tratat ameliorare
S. locale supuraia:
Disec i disloc formaiuni anatomice
Perforaii ale pielii
Scurgeri de puroi + detritusuri
complicaii:
Eroziuni vasculare
Tromboze septice
CLINIC FAZA REPARATORIE
se instaleaz o data:
Tratamentul corect
Evacuarea puroiului
S. generale revin treptat la normal
S. locale:
Eliminarea sfacelurilor
Cicatrizare lent i vicioas
DIAGNOSTIC

POZITIV:
Antecedente plgi, infecii, nepturi, etc.

Semne generale i locale cu evoluie rapid


DIFERENIAL:
Erizipel flegmonos
Gangren gazoas
Osteomielit acut
Actinomicoza
Sarcoame cu evoluie rapid
22

COMPLICAII

Locale:

Regionale:

Necroze tisulare: muchi, tendoane


Eroziuni vasculare hemoragii secundare
Nevrite secundare
Tromboflebite septice
Extensie la organe i esuturi din zon
Artrite septice
Osteomielite
Pleurezii
Peritonite

Generale:
Sepsis oc toxico-septic
nsmnri la distan:
Endocardite septice
Pleurezii purulente
Abcese n diverse organe
TRATAMENT
PROFILACTIC:
Tratament corect al plgilor
Respectarea asepsiei i antisepsiei
MEDICAL:
Local:
Pansamente revulsive
Imobilizare
General:
Antibioterapie
Susinerea strii generale
Vaccinare nespecific
CHIRURGICAL:
Incizii largi
Debridare
Excizie sfaceluri
FORME ANATOMO - CLINICE
FLEGMON FESIER
FLEGMON PERINEFRETIC
FLEGMON AL PLANEULUI BUCAL
FLEGMON ISCHIO-RECTAL

23

FLEGMON PELVI-SUBPERITONEAL
FLEGMON FESIER
infecia esutului grsos din regiunea fesier
Cauze:
Injecii n condiii septice
Injectare de subs. hipertone sau caustice
Clinic vezi partea general
Tratament:
n faza de celulit refrigerare local
In faza de flegmon:
Incizii
Contraincizii
Debridri
Drenaj
FLEGMON PERINEFRETIC
LOCALIZARE loja perirenal
CAUZE:
Locale pielonefrit
nsmnri la distan stafilococ, streptococ
CLINIC:
Febr 39-40 C
Frisoane
Dureri lombare
Lomb plin
PARACLINIC:
Ecografie
TC
TRATAMENT:
Antibioterapie iniial
Incizie-drenaj (faza de abcedare)
FLEGMONUL PLANEULUI BUCAL ANGINA LUDWIG
Infecie difuz hipertoxic a lojilor sublinguale, mentonier care difuzeaz spre:
Limb
Faringe
Fos infratemporal
Baza gtului
Cauze:
Procese septice dentare
Infecii loj sublingual
CLINIC
Tumefacia lojii sublinguale extensie
24

Edem difuz gelatinos


Tegumente palide
Duritate lemnoas a edemului
ENDOBUCAL:
Mucoas sublingual:
Roie
Edemaiat
Depete dinii
Limba mrit de volum
Duritate lemnoas a planeului
SEMNE FUNCIONALE disfagie, disfonie, dispnee, salivaie abundent
SEMNE GENERALE infecie

TRATAMENT
Rapid corect complet
Incizie n potcoav sub i nuntrul arcului dentar
Disocierea esuturilor cu deschiderea lojilor
Drenaj

Tratament general:
Antibiotice
Analgetice
Susinerea strii generale
FLEGMON ISCHIO-RECTAL
Supuraia grsimii lojii ischi-rectale:
Cranial mm. ridictori anali
Inferior perineu
Medial sfincterul anal
Lateral m. obturator intern
Poate evolua bilateral n potcoav
FLEGMON ISCHIO-RECTAL
Cauze:
Infecii de vecintate
Corpi strini intrarectali
Clinic:
Dureri periano-rectale
Roeaa tegumentelor + edem
Stare toxico-septic
Tratament:
Incizie peri anal
Deschiderea fosei ischi-rectale
25

Evacuare puroi
Debridare
Meaj
FLEGMON PELVI-SUBPERITONEAL
-PELVIRECTAL SUPERIORLocalizare spaiul pelvi-subperitoneal
Cauze:
Infecii de vecintate
Cancer rectal mijlociu ulcerat
Clinic:
Domin semnele generale
Local:
Dureri la defecaie
Meteorism
Disurie
TR bombarea peretelui rectal
Tratament:
Medical:
Antibiotice
Susinerea strii generale
Chirurgical:
Incizie
Debridare
Drenaj

Infecii acute ale minii i degetelor- 11000


Dup reacia tisular i evoluia procesului inflamator:
celulit=faz iniial fr tendin de delimitare; nu se incizeaz sau dreneaz!
supuraie=faz evolutiv piogen circumscris sau difuz; necesit obligatoriu incizie i
drenaj!
Infecii acute ale minii i degetelor
Dup topografie:
panariii=infecii ce afecteaz degetele i sunt de regul localizate la 1 zon
Flegmoanele minii=infecii localizate la 1 loj sau difuze, interesnd mai multe spaii
Clasificare panariii
Localizare:
loja (volar) sau faa dorsal a:
falangei proximale, mijlocii, distale
Profunzime:
26

superficiale (eritematos, flictenular, antracoid, periunghial, subunghial)


subcutanate (pulpar, al lojilor falangelor mijlocii sau proximale)
profunde (teno-sinovite, osteite, osteo-artite)
Clasificare flegmoane mn
Dup localizare:
dorsale
volare
Dup profunzime:
superficiale (supraaponevrotice) pe ambe fee
profunde (volare, sub aponevroza superficial):
- tenarian
- hipotenarian
- mediopalmar
- comisural
- sinovial
ETIOPATOGENIE
Explicat ca interaciune germen microbian - organism
Germenul
Germenul imprim specificitatea i gravitatea prin:
specie/tip
virulen
Organismul
Organismul influeneaz instalarea i progresiunea infeciei prin:
rezistena general
vasculo- sau neuropatii regionale
particulariti circulatorii (terminal sau limitat) pulpare, periunghiale,
tendinoase, articulare
existena comunicrilor ntre zone anatomice
Cauze determinante
TRAUMATISME:
plgi minore(grataj, escor., nep., manich.) = netratate
plgi contuze&distr.tis.,fract.,infect. ab initio,
initio, tratate incorect
arsuri termice/chimice cu afectarea dermului
ERORI DE TERAPEUTIC:
toaleta insuficient/incorect
drenaj inoportun!!!
suturi n tensiune, urmate de necroze
antibioterapie nejustificat /inadecvat
GERMENI MICROBIENI
stafilococ auriu (50%!)
alii (strepto. piogen, Gram : coli, proteus, piocianic 20%)
asocieri de germeni (30%)
Cauze favorizante
Structura anatomic:
circulaie srac (tendoane, articulaii, periunghial)
vascularizaie terminal (pulpa degetului)
comunicri interregionale
Tare organice:
27

diabet
discrazii sanguine, vasculopatii
cancer, afeciuni caectizante
corticoterapie, imunosupresoare
Starea igienic:
contaminare teluric, biologic, chimic
Mecanism
nsmnare direct consec. trauma inflamaie edem afectare circ.
rezist. la progresiunea infeciei;
Hiperpresiunea difuziunea infeciei,
durere, imobilizare antalgic
Difuziunea infeciei poate fi local (structuri adiacente), regional (limfangite,
adenite) sau general (focare septice la distan, septicemii, septicopioemii)
nsmnare hematogen (din septicemii, leucemii)
MORFOPATOLOGIE
LOCALIZARE: 75% la vrf degete (periunghial, pulpar, subunghial), apoi dorsal
mn, etc
FAZE EVOLUIE:
Congestiv (invazia microbian)
De supuraie (apar puroi i sfaceluri, fluctuen, izolare prin barier fibrinoleucocitar)
De eliminare (difuziune, fistulizare, evacuare coplet)
De cicatrizare (vindecare sechele)
Tablou clinic

Funcie de:
localizarea infeciei
faza evolutiv
extinderea procesului infecios
virulena germenului
teren (starea general i local)
precocitatea instituirii tratamentului
corectitudinea atitudinii

Tablou clinic ..
DEBUT: = insidios, mascat de durere //trauma. La 24-48h durerea reapare sau
(arsur i tensiune, la atingere/presiune), congestie, tumefacie, mobilit.
STARE:
general:
general: febr (39-40), frison, alterarea strii generale
subiectiv:
subiectiv: jen durere progresiv pulsatil ( la Q, pres, declivitate)
obiectiv:
obiectiv: diferite (la fiecare form anatomo-clinic)
Diagnostic poz
pozitiv
ANAMNEZA: = corelaia cu traumatismul, evoluia infeciei
EX. OBIECTIV:
existena i extensia inflamaiei
aspectul i gradul de evoluie al leziunilor
28

afectarea funcional
extinderea regional i/sau sistemic
EX. PARACLINICE :
bacteriologic prezena, tipul i sensibilitatea germenilor
radiologic arat interesarea structurilor profunde (osteo-articulare), prezena
corpilor strini, a fracturilor
biochimic leucocitoz, VSH, fibrinogen, PCR
bioptic n supuraii prelungite
Diagnostic diferenial
PANARIII:
micoze unghiale
determinri falangiene n sarcoidoz
fracturi fr deplasare, fisuri osoase dureri, tumef, mobilit; Rx. caracteristic
corpi strini tumef i durere, fr semne inflam
alergii la nepturi insecte fr mobilit
hematoame fr semne inflam sau generale
crize inflamatorii (gut, tendinit calcificant)
spina ventosa sediu TBC/metacarpiene sau falange
dermatit de contact expunere, fr s. generale
antrax (pustula malign) contact animal, nedureros
gangren gazoas crepitaii, evol./ore, alterare
: FLEGMOANE MN

Evoluie
Grav fr tratament, cu sechele importante.
Vindecarea fr sechele depinde de tratamentul precoce, corect i complet
COMPLICAII:
distrucii profunde amputaii
antebra
septicemie
retracii tendino-aponevrotice /flexori
osteomielite sechestre, fistule
anchiloze mobilit., poziii vicioase
Tratament medical (conservator) .
Obiective: - retrocedarea fenom inflam
- nlturarea cauzelor
- reluarea micrilor normale
Indicat n faza iniial, de celulit sau forme uoare sau asociat tratamentului
chirurgical
Contraindicaie major = apariia puroiului
Metode: - poziie procliv repaus la pat
- imobil /poz fiziologic/atele, mobiliz degete libere
- antibioterapie, Ig, vaccinare
- analgetice (NU MAJORE!)
- antiflogistice (prini, ghea, AINS, fizioRp
Tratament medical (conservator) ..
29

Iniial antibioticul e ales empiric = f(forma clinic, aspectul puroiului, morfologia


i tinctorialitatea germenilor), apoi dup antibiogram
Antibiotice:- oxac/, penic/, amoxic/, rifampic/, cefalosporine
- blactam+sulbactam (Augm, Ampi+, Unasyn)
- eritro/, oleando/, clinda/, claritromicin
- genta/, vanco/, netromicin, amikacin
- cipro/, pe/, ofloxacin
- (tetra/), doxiciclin
- metronidazol
Antimicotice: fluco/, ketoconazol, stamicin, amfotericin B
Tratament chirurgical
Indicaii: - extragere de puroi la puncia tumefaciei
- flegmon palmar profund
- faza de fistulizare sau eliminare sechestre
Contraindicat n faza iniial, de celulit sau forme uoare superficiale
Anestezie = f(localizare, gravitate) - /n.colaterali digitali, trunchiuri n., plex
brahial sau anest gen
Incizie = f(localizare, gravitate), adecvat formei clinice
Drenaj: obligatoriu doar n formele profunde (48-72h)
- imobil /poz fiziologic/atele, mobiliz degete libere
- antibioterapie, Ig, vaccinare
- analgetice (NU MAJORE!)
- antiflogistice (prini, ghea, AINS, fizioRp

ngrijiri postoperatorii
antibioterapie conform sensibilit., pn la cedarea fenom. inflam.
pansamente umede, antiseptice (betadin, clorhexidin, acid boric)
imobilizare - /atel Crammer sau gipsate, procliv, pn la edemului
bi antiseptice cldue, cu efect antialgic, antiseptic, descongestionant,
revulsivant, fluidificarea secreiilor
fizioterapie
kinetoterapie
Erori terapeutice
toalet incorect a plgilor
antibioterapie inadecvat
analgezie major mascnd evoluia
precizarea tardiv a diagn de infecie
temporizare excesiv a interveniei
anestezie insuficient limitnd intervenia
drenaj inoportun sau absena drenajului
cldur, masaj sau compresie favoriznd difuziunea
ngrijiri postoperatorii necorespunztoare

SUPERFICIALE
eritematos
flictenular
antracoid

Forme anatomo-clinice: PANARIII

30

periunghial / subunghial
SUBCUTANATE
pulpar
al lojilor falangelor mijlocii sau proximale
PROFUNDE
teno-sinovial
osos
osteo-articular
Forme anatomo-clinice: FLEGMOANE
FLEGMOANE SUPERFICIALE:
palmar
dorsal
FLEGMOANE PROFUNDE:
tenarian
hipotenarian
medio-palmar
comisural
al tecilor carpiene
Panariiul eritematos = limfangita reticular
= infecie ac strepto localiz dup nepturi
Clinic:
Clinic: zon de congestie dureroas (spontan i la apsare) ce dispare la
vitropresiune
Rp:
Rp: pans alcoolizate
Panariiul flictenular
= acum lichid ntre derm i epiderm dup nep
Clinic:
Clinic: flictena seropurulent tegum infiltrate n jur. Poate fi dat de abces in
buton
Rp:
Rp: excizie flicten, toalet AS, pans umede

Panariiul periunghial = paronichia


Se dezv n grosimea repliului unghial unilat sau n potcoav (turniola) dup
manichiur sau panariiu subunghial
Clinic:
Clinic: dureri+tumef+congestie repliuflicten pustul
Rp:
Rp: decolarea tegum de/unghieexcizia bazei unghiale sub anest local; pans
umede
Panariiul subunghial
Acumul puroi subunghial la baz sau vf prin nep sub unghie sau fuzarea p. periunghial
Clinic: durere intens, pulsatil, la Q, decliv, nocturn
NeRpevac puroi i cronicizare cu osteit sau botriomicom
Rp: extirparea unghiei sub AL i pans AS; la vf excizie unghie cu baza extern

31

Panariiul antracoid

= carbuncul, furuncul deget


=dezv inf /foliculi pilo-sebacei dorsali deget
Clinic:
Clinic: furuncul
Rp:
Rp: Oxa/Eritro/Rif + AINS
pans AS
vaccin AStafilo

Panariiul pulpar

= incid cea >, consecina plgilor


= supur lojei pulpare cu travee inserate /periost
Clinic:
Clinic: dureri atroce, pulsatile, >decliv, cu pulp tumefiat, congest sau livid (sub tens),
dur, pseudofluct normal dispare, +limfangit, gg
fistulizare n buton, frecv osteite
Rp:
Rp: iniial pans AS + AB, ult incizie n focar (O) sau lateral cu sect traveelor si drenaj
transfixiant
Nu incizie bot rechin deget insensibil (orb)
Panariiile lojelor falangiene

= frecv <, inf es subcut al lojei


Clinic:
Clinic: ca p. pulpar, cu edem > fuzat dorsal sau /dors mn i comisural (ca 1 p. profund)
Rp:
Rp: incizii lat Iselin + drenaj transfixiant /lam ~, + imobilizare/atel
Panariiul osos = osteita falangei
= p prof, sec difuz unei inf vecine, rar primitiv, prin inf focar fractur
Clinic: fistul trenant / p subcut, stilet os
Rx(la 10-12z) osteit = rarefiere, la 3s sechestru, artrit supurat sau remineralizare
Rp: incizii largi + drenaj ce nu atinge osul, imobiliz, ablaia sechestrelor, AB*, pans/lavaj AS
8-10s
Panariiul articular = artrita supurat
= inf sec de la alt p. sau hematogen, rar prin inoc direct (plag juxta-artic)
Clinic: artrit acut (dureri, tumef, mobilit., febr) la 3-5z dup plag sau p. Mobiliz
durere, cracm, pic de puroi n plag
Rx=cert, tergere os i modif spaiul artic
Rp: AB* + imobiliz 2-3z, artrotomie
Panariiul teno-sinovial
= la deget 2, 3 ,4 (cu teci sinoviale digitale) AMF (plica palmar inf), sec difuz/vecin, pot
fi i prim
Clinic: durere +provocat /pres fs prox, traiect sinovial, deget n flexie (crlig), extensia
durere sincopal. Febr+frison
Ruptura vecin, durere<, extensia=posibil, alter>
Rp: AB*+imobiliz 2-3z, incizia fs prox&distal sub anest gen, evac puroi, lavaj AS, sub
AB, /atel

32

Flegmon superficial palmar

=inf / burs seroas de sub 1 clavus


Clinic: dureri /clavus, flicten seroas, inflam rapid extins la mn cu edem/dors i pliu
interdigital
Rp: incizie/fluct sau max tens, excizie flicten AB/stafilo, lavaj AS

Flegmon superficial dorsal


= rar, dup plgi minore, strepto
Clinic: congestie, edem, dureri la flexie degete, tens ulceraii i necroze tegum, alter gen,
febr+frison
Rp: incizie/bombare max (longitudtend), debridare f s, pans umede, lavaje AS
Flegmon loja tenar (Dolbeau)
= inf anterior de fasc int scurt abductor police
Clinic: dureri, >la mobiliz police, inflam se oprete la plica de opoziie police, difuz dors
Rp: anest gen, incizie palmar lat de plica opoz centrat/fluct, evac puroi, drenaj
transfixiant, imobiliz/atel, AB
Flegmon mediopalmar
= sec inf supraaponevr sau /inoc direct n spaiul pre&retrotendinos
Clinic: tumef palmar, dureri>la extensie degete, dup care apare edemul dorsal, degete n
semiflexie, fr tumef comisural
Poate fuza superf (buton), tenarian, antebra
Rp: anest gen, incizie palmar+contraincizie dorsal n sp II, evac puroi, drenaj transfixiant,
AB*
Flegmon loj hipotenar
Clinic: tumef marg cubital a palmei, s inflam, edem cantonat n loj
teno-sinovit
Rp: incizii longit sau lat, drenaj transfix, lavaj AS, imobiliz/atel
Flegmon comisural
= inf / spaiu conj interdigital (2-3 4-5) sec clavus infectat, p. loja falanga1, p. sinovial
Clinic:
Clinic: durere, tumef >dors, ndep degete n V
Rp:
Rp: anest gen sau plex, incizie palm&dors mai bine ca Y, debrid, drenaj transfix, lavaj AS
Flegmoane teci carpiene
= tenosinovite acute supurate degete 1 i 5 ce ajung n sp Parona-Pirogov
Clinic: febra+frison, alter strii gen
forma simpl-durere>la extensie, imobiliz n flexie (crlig)
forma difuz-aspect de flegmon al minii dup ruptura tecii, cu extensie posibil
Rp: AB*, imobiliz, incizii/Pirogov, lavaj, pans

33

TRAUMATISME - 10000
trauma=ran (gr.)
=ansamblul tulburrilor locale + generale ce apar prin aciunea asupra organismului a unui
agent vulnerant (=AV) extern (corp contondent)
Trauma - generaliti
Efectele depind de:
AV: tip; mod de aciune (direct, indirect)
Structura atins: importan, rezisten
Leziunile:
unice: 1 esut sau 1 organ
multiple = politraumatism

Trauma clasificare 1
Dup starea tegumentului ( factor septic):
deschise (plgi)
nchise (contuzii)
Dup intervalul de timp de la producere:
recente (<6h)
vechi (>6h)
Dup regiunea topografic afectat
Dup varietatea / complexitatea leziunilor:
simple
politraumatisme
Dup agentul etiologic (AV):
mecanic
termic
electric
chimic

Trauma clasificare 2

Dup conjunctur:
accidentale (de: munc, bricolaj, circulaie, sport, etc)
voluntare (automutilare, agresiune, terorism, rzboi)
Trauma. nchise = CONTUZII
34

DEF: = rezultatul aciunii unui AV ce produce leziuni tisulare variabile, fr o soluie


de continuitate tegumentar
ETIOLOGIE :
lovire = corp contondent, for mic/medie
strivire = apsare inte
ntens / plan dur
suflu = und de presiune, urmarea unei explozii

PATOGENIE:
Mecanism = fora ag. vulnerant, rezistena tisular reaciunea unei suprafee
de sprijin
Aplicarea forei (, II)
Contuzii - clasificare
Dup natura / F. AV i regiunea interesat:
superficiale,
profunde,
mixte.

Dup gravitatea leziunilor:


uoare,
grave (f ntinse, vasc, nervoase, osoase, viscerale)
Echimoza
DEF: macul vnt dup extravazarea sanguin posttraumatic
ETIOPAT: dup trauma mecanic moderat
CLINIC: durere, discoloraie roie/albastr neagr verzuie galben, posttrauma
Apariie imediat (superf) sau tardiv (prof), local sau la distan de trauma
COMPL: leziuni profunde (viscerale)
Rp: analgetice, pans umede reci

Hematomul
DEF: = acumulare interstiial cu aspect tumoral a sngelui extravazat dup trauma
de intens. Mare

ETIO: trauma >, anticoagulante, boli vasculare


FORME: - difuz (>frecv, poate fi extensiv)
- nchistat (cantonat, limitat ca ntindere)
- pulsatil (alimentat de 1 arter)
CLINIC: durere, deformare T, crepitaie, fluctuen
COMPL: extensie, compr, infectare, necroz, calcif
Rp: ghea, compr, AINS, chir (evac, hemostaza)...
35

Seromul (Morrel-Lavalle, 1853)


DEF: revrsat limfatic (aspect seros, glbui) dup trauma tangeniale fa de tegum.
ETIOPAT: forfecarea det rupturi limfatice
CLINIC: tumef coaps / lomb / torace, lent, cu fluctuen /und oscilatorie,
-echimoz i tensiune
EVOL: resorbie sau refacere dup puncie (n 24-48h)
Rp: bandaje compresive
Edemul dur (Scretan, 1901)
DEF: = inflamaie a es conj posttrauma
ETIOPAT: tulb vasomotorie simpaticoton dup trauma repetate, compr prelg,
fracturi / plgi
CLINIC: tumef edem, rapid progresiv, dur, cald, durere, impot funct, difuziune,
tulb trofice (piele lucioas, subt, violacee) lez osoase i articulare
Rp: ntrerupere trauma, AINS, vasodil, cortico', drenaj postural, pans umede. E C.I.
masajul!
TRAUMATISME DESCHISE = PLGI
DEF: = lez produs de AV diferii ce acioneaz izolat sau asociat pt a prod o soluie
de continuitate tegum
ETIO:ETIO:-ageni:
mecanici (tiere, nepare, muctur, zdrobire, mpucare...)
termici (arsuri, degerturi)
chimici (arsuri prin acizi, baze, sruri)
PATOGENIE -lez = f(tip
f(tip i F. AV / R es)
es), mecanism AV:
separaie, seciune
traciune, smulgere
zdrobire, calandrare
necroz
Clasificare PLGI
AV (tiere, nepare, zdrobire, arsur...)
morfo (simple, contuze)
profunzime (superf, profunde, penetrante, perforante)
topo (regiunea interesat)
structuri interesate
Gravitate
36

evoluie (recente<6h<vechi)
Clinic - PLGI
Durere:
I = f(tip
f(tip AV x reactivit orgs / conducere)
conducere)+infecie
Impot funct:
real sau func, f(caract
f(caract plag, struct interesate)
interesate)
Lez tegum:
escoriaie, plag superf sau prof
Hemoragia:
I = f(prof
f(prof x vase x coag)
coag)
Lez ale altor organe sau esuturi (de inventariat!)
Forme anatomoclinice-plgi
tiate (margini regulate, prof var, ne/infectate)
nepate/mpunse (compl hemoragice, alergice, infecioase, nervoase)
contuze (margini neregulate, necroze, infecie)
Prin arme albe (tiere+mpungere, prof, penetrante sau perforante)
Prin arme de foc proiectile sau suflu
F impact mare sub 500-800m (zona de explozie), scade la 800-2000m (zona de
perforaie)

f(traiect
f(traiect)) = unipolare, bipolare, n seton
Evoluie PLGI
Plaga recent (<6(8)h) = neinfectat, poate fi suturat
Plaga veche NU se sutureaz per
per primam
primam
Vindecare = cicatrizare per primam sau per secundam
Complicaii: - infecii nespecifice (an/aerobi)
- tetanos, hepatite, SIDA...
- cheloide, cicatrici retractile
Principii de tratament
Hemostaza (provizorie, definitiv)
Toaleta (splare, antiseptice)
Rp chirurgical (debridare, regularizare, sutur)
Pansament
37

Imobilizare
Deocare (reechil volemic i electrolitic, O2)
profilaxie Anti-tetanic (IgAT sau ser AT, ATPA)
AB, vaccinuri
Analgetice, AINS
Cicatrizarea
DEF: = procesul prin care se realizeaz vindecarea unei plgi
Depinde de cond gen (teren) i locale
Primar pt plgi superf, operatorii, tiate:
faz catabolic (hemostaz, edem, exudat fibrinos) crusta cade la 7-10 zile
faz anabolic (proliferativ, colagenic) zi 7-42
Secundar pt plgi contuze, infectate, cu pierdere teg
necroz, exudat purulent, delimitare, granulaie, cicatrice stelat, retractil,
pigmentat
Fiziopatologia vindecrii plgii (I)
plaga= esut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu
sngerare=mrginite de esut viabil.
Faza inflamatorie (raspuns iniial la nivelul plgii):
Detritusul (continut+resturi celulare+structuri extracelulare+elemente vasculare
rupte)coagularea debutea
z cu vasoconstricie + hemostaz primar
debuteaz
cheag temporar (plachete agregate);
Tromboplastina tisular, serotonin, tromboxan A2 + factori plasmatici ai
coagulrii hemostaz definitiv (tromb ferm de fibrin)
Vasodilataie (venule mici) (histamin, kalicrein, bradikinin) leucocite,
complement (activare cale alternativ), fluid edem +iniierea fagocitozei
(PMN, macrofage)
Fiziopatologia vindecrii plgii (II)
Faza migratorie - susinut de apariia unor celule cu rol n curirea plgii i cicatrizare:
Macrofagele , PMN. Macrofagele=cur plaga, elibereaz produi:
prostaglandina E2, leucotriene, fibronectine, complement, enzime lizozomale,
factori de cretere i de angiogenez, .a.
Macrofagele (mobile)= prima linie de aparare (2 h);
Fibroblatii: migreaz la nivelul plgii ncep procesul de cicatrizare
dependent de factori de cretere (trombocite, macrofage) i prezena vaselor de
neoformaie;
38

Epiteliul marginal migreaz deasupra plgii (cresc mitozele la nivelul celulelor


bazale)
Fiziopatologia vindecrii plgii (III)
Faza proliferativ (ziua 7-42):
Factorul iniial de rezisten: fibrina;
fibroblatiicolagen (tip III, ce este nlocuit cu colagen I), aminoglicani,
elastin;
Miofibroblatii contracia plgii.
Remodelarea plgii:
3 spt. - plag aproape vindecat, cicatrice format;
6 spt rezistena cicatricei cca 9%;
Remodelarea ani, reaezarea colagenului dup liniile de for.
TRAUMATISMELE MUCHILOR
CONTUZIA MUSCULAR
PLAGA MUSCULAR
RUPTURA MUSCULAR
HERNIA MUSCULAR
CONTUZIA MUSCULAR
FORME ANATOMO-CLINICE
a. Stupoarea muscular
contuzie muscular minim
fr expresie anatomo-patologic
Clinic:
durere
reducerea forei de contracie
b. Echimoza
infiltraie sanguin datorat unei rupturi fibrilare
c. Hematomul
colecie sanguin nchistat la nivelul muchiului ruptur vascular
Clinic:
Durere
tumor fluctuent
reducerea contraciei
d. Zdrobirea muscular
ruptur total prin distrugerea masei musculare
39

Clinic:

dureri intense
echimoz hematom,
tumor mpastat, ferm

PLGILE MUSCULARE
Soluie de continuitate tegumentar ce intereseaz i masa muscular

RUPTURA MUSCULAR
Frecvente tineri musculoi + eforturi mari
HERNIA MUSCULAR
Apare n urma rupturii fasciei de nveli a muchiului
Prin ruptur se angajeaz o poriune de muchi indemn
TRAUMATISMELE TENDOANELOR
Sectiunea tendonului

Ruptura tendonului
Luxaia tendonului
Entezita
SECIUNEA TENDONULUI

Cauze:

accidente de munc
accidente casnice
agresiuni

RUPTURA TENDONULUI
Soluie de continuitate fr plag
Frecven
tendonul achile
tendonul rotulian
LUXAIA TENDONULUI
Afectez tendoanele ce trec prin anuri osoase
ENTEZITA
Boala inseriilor musculare unde se afl receptorii ce regleaz reflex
contracia muscular
TRAUMATISMELE ARTERIALE
Frecven 2% din totalul traumatismelor
60 % membre pelvine
7-12 % membre superioare
CONTUZIA ARTERIAL
Contuzia endarterei afecteaz predominant endartera
Contuzia parietal intereseaz media + intima

40

Contuzia adventiceal intereseaz adventicea


Contuzia arteriala
Durere persistenta care se accentueza in timp
Artera nepulsatila
Se palpeaza ca un cordon dur
Semne de ischiemie acuta

Cotuzia endarterei tromboza arteriala


Plaga arteriala
solutie de continuitate la nivelul unei artere
forma:
Oblice
Punctiforme
Liniare
stelate
transversale
Plaga arteriala

Tratament
principii:

Interventie de urgenta < 6 ore


Restabilirea fluxului arterial in axul principal
Asigurarea intoarcerii venoase
Repararea leziunilor asociate

Tehnici chirurgicale
Evacuarea hematoamelor + sutura plagilor
Fasciotomii (pentru decompresiune)
Rezectii limitate + protezare
Ligaturi (vase mici)
Amputatii
Tratamente complementare:
Heparino-terapie
Transfuzii de sange
Imobilizare
Tratamente cu antispastice +analgetice
TRAUMATISME VENOASE
pot fi independente
asociate cu alte leziuni
TRAUMATISME VENOASE
Cauze:

41

Compresii

Striviri
Arme

Iatrogene

luxatii,entorse, fracturi, etc.


incaltaminte defectoasa

albe
de foc
explorari
interventii operatorii
TRAUMATISME VENOASE

Forme anatomo-clinice
Contuzia:
leziuni anatomice reduse
Plaga:

Forme diferite
Simple
Complexe

Sectiunea venei
Sectiunea totala a venei
TRAUMATISME VENOASE
Tratament
Rezolvarea cauzelor (luxaii, entorse, fracturi)
Intreruperea medicatiei anticoagulante
Pansamente compresive
Ligatura venelor
Operatii restauratoare grefe venoase
TRAUMATISMELE NERVILOR PERIFERICI
Frecventa
Barbati > femei
Dupa regiuni
Sciatic
Radial
Cubital
42

Median
Plex bahial
Accidente

Munca
Casnice
Circulatie
Iatrogene

NEUROPRAXIA

CATEGORII LEZIONALE

AXONOTMEZIS
NEUROTMEZIS

NEUROPRAXIA
suprimare temporara a conducerii unui nerv periferic, cauzata de obicei de
compresia acestuia, integritatea lui anatomica fiind pastrata.
Tulburare functionala, de scurta durata
Atingere motorie prevalenta

Cauze:

Plagi
Compresiuni
Ischiemie

Leziunea: teaca de mielina; Nu se produce degenerescenta Walleriana


Vindecare: cateva zile saptamani, maxim 2 luni
AXONOTMEZIS
Ruptura axonului ce rezulta prin presiune prelungita sau zdrobire, care este
urmata de distrugerea nervului dincolo de punctul de ruptura;
Prognosticul regenerarii nervului este bun.
Cauze: traumatisme mici-medii
Clinic:
tulburari senzitive
Tulburari motorii

43

Atrofii musculare
NEUROTMEZIS
Intreruperea completa a nervului
Cauze:

Sectiuni
Plagi prin arme albe
Plagi prin arme de foc
Agenti chimici

Clinic: anestezie + paralizie


Nu permite recuperare fara interventie chirurgicala
Dg. de leziune nervoasa
Existenta plagii
Examen clinic + neurologic
Explorari paraclinice
Tabloul clinic este in functie de nivelul leziunii
Tulburari de tonus si motilitate
Tulburari senzitive
Tulburari trofice
TULBURARI DE TONUS SI MOTILITATE
Hipotonie musculara
Absenta contractiei musculare voluntare
Pareze (miscari incomplete)
Atitudini anormale ale membrelor
Atonii musculare
Hipotrofii atrofii
Pierderea sensibilitatii

TULBURARI SENZITIVE

Diminuarea sensibilitatii
44

Semnul TINEL
Percutia zonei afectate- senzatie de furnicaturi
Durerea spontana 10-12 zile de la leziune
Cauzalgia sindromul dureros post-lezional
TULBURARI TROFICE
Hipotrofii
Atrofii
Clinic
Piele uscata,subtire, fara sudoare
Unghii subtiri friabile
Amiotrofii
Tulburari de motilitate

LEZIUNI PRODUSE DE TEMPERATURI SCZUTE- 7000


Traumatimele produse prin frig det. tulb. locale i generale ce trebuie privite prin interrelaia
frig-reactivitatea organismului
Crioagresiunea poate conduce la:
hipotermie
degerturi
ngheare lent (picior de tranee, eritem pernio acut sau cronic)
Etiopatogenie
Cedarea de cldur este dependent de factori:
Fizici:
- conductibilitate caloric mediu = f(umiditate)
- viteza curenilor de convecie
- S schimb caloric
- timp
Biologici intrinseci:
- rasiali, constituionali, vrst, nutriie
- profesionali, antrenament, surmenaj
- patologie asociat
Biologici extrinseci:
45

- comportamentali, posturali, de echipament


- hipoxie, igien, expunere la toxice
DEGERTURILE
DEF = modificrilor morfofunc. evolutive limitate la nivelul zonelor expuse temp.

Parametrii de gravitate ai frigului:


intensitatea gradientului termic (de obicei ~0C)
durata expunerii ( severitatea i viteza instalrii *)
Consecine asupra substratului biologic:
locale (vasomotorii i celulare)
sistemice (termoreglatoare)
= neurovasculopatie afectnd zone slab vascularizate:
neuro=stadiu I (spasm vascular, tulb. sec. vasc.)
vasculo=std. II (vasodil. paralitic, nchidere circ)
patie=std.III (gangren)
Fiziopatologie #1

Adaptare:
frigvasoconstr. pierdere Q
hipoxia iniial bine suportat ( metabolismul)
cald vasodil. (corectare metabolic)
chimic
Prelungirea sau intensitatea crioagresiunii:
vasoplegie sludge tromboze
sigilarea circulaiei ireversibilitate deviaii metabolice (acidoz, catabolii,
radicali liberi
leziuni tisulare inevitabile
Fiziopatologie #2
Aciunea criogenic direct cristale de ghea care:
distrug membrane i organite
hiperconcentreaz citosolul
Celula moare lent, intoxicnd mediul intercelular cu:
enzime lizozomale
mediatori ai inflamaiei
alergene de self-alterat
tromboplastine
Renclzirea difuziunea acestora inflamaia i trombozele
Fiziopatologie #3
Modificrile sistemice protejeaz organismul dac crioagresiunea continu
termoliza i termogeneza
centralizeaz circulaia
sacrific hemodinamic/metabolic segmentul
Degenerescena este delimitat de un front de leziuni cu potenial de reversibilitate.
Leziuni vasculare centripete dincolo de acesta:
adaptabilitatea vasomotorie,
tulburri trofice (hipotrofie muscular, demineralizare osoas)
Patogenia
46

Constituirea leziunilor recunoate 4 perioade:


Expunerea - paloarea, hipotermia i tulb nervoase reflect vasoconstricia;
leziunile celulare definitiveaz prognostiul non-vital al stucturilor afectate
Renclzirea - vasodilataia paralitic, fenomenele inflamator-edematoase i
obliterarea circulatorie progresiv fac imposibil relizarea unui bilan i
incert prognosticul n aceast faz
Constituirea degerturii - complicaii manifeste; necroza ncepe s se
contureze treptat i se va delimita net la 2-3 spt
Faza sechelar complicaii locoregionale definitive
Anatomie patologic
Sensibilitatea = f(conductibilitate termic~electric):
nervi > muchi striai > piele, fascie, grsime > tendoane > os
Leziunile 4 grade de severitate dup profunzime:
I. - eritem
II. flicten serosanguinolent i edem
IIIa. flicten sanguinolent cu escare
IIIb. escara dermo-hipodermic
IV. gangrena (toate structurile, inclusiv osul)
Simptomatologie (4 grade de severitate)
I. DERMATITA ERITE
MATOAS
ERITEMATOAS
Din primele ore:
eritem cu cianoz
edem
parestezii (arsur, prurit) , dureri (lancinante)
Spontan, dar lent reversibil; dup 7-10 zile:
descuamare tegumentar
paresteziile pot continua, rmne sensibil la frig

Simptomatologie (4 grade de severitate)


III. NECROZA TEGUMENTAR
Iniial:
lividitate tegumentar / fond:
Flictene hemoragice (albastre)
Hipo/anestezie termoalgezic de tip siringomielic sau paradoxal (anestezie la
frig i dureri intense la cald)
Treptat:
Escare dermo-hipodermice uscate, negre
Ulceraii atone nconj de congestie i cianoz
47

Tulb motorii inconst i discrete


La 2-3 luni:
Granulare i epitelizare a ulceraiilor
Simptomatologie (4 grade de severitate)
IV. GANGRENA uscat sau umed
Iniial bilanul nu poate fi fcut:
devitalizare progresiv
anestezie i paralizii
mumificare (piele os)
gangren umed doar infectat sau prin ngheare lent
Tendin de autolimitare:
an de delimitare cutanat la 1 lun
delimitare profund os la 2-3 luni
Forme clinice particulare
A. Piciorul de imersie (tranee)- * umed
/frig i umezeal (i >4C!) prelungite
anestezie dureroas (abolire sens epicritice fr raport topografic, dureri
lancinante), parestezii (crampe, furnicturi, deget mort, gaur n ciorap)
edem palid/congestiv, moale, fr godeu, al extremit.
flictene gelatinoase clare/hemoragice
escare galbene brune violacee dure negre lemnoase
febr (38-39C), dispepsie, astenie, stare septic, oc
Forme clinice particulare

B. Eritem pernio

ACUT edem, cianoz, prurit++ hiperpigm, flictene

CRONIC sezonier, fem, papule vezicule ulceraii


C. Forme nevritice
Senzitive (dureri, parestezii) reproduse la presiune
D. Forma Lindemann
Vegetonevrit cu dureri tibiale exacerbate nocturn, febr
E. Ulceraii corneene
Dispuse orizontal, ating conjunctiva, scad acuitatea vizual (leucom)
Diagnostic
Triada Paloare, Hipotermie, Hipo/A
Hipo/Anestezie
Mai dificil de recunoscute formele particulare i gradele
Manevra Bilroth (puncie cu evidenierea anesteziei i absenei sngerarii)
Capilaroscopie
Termometrie cutanat
Oscilometrie
Arterio/flebografie
Angioscintigrafie
Tratament
48

nclzire progresiv (adpostire, contact corporal, bi calde, ingestie lichide


calde, mobilizare)
Medicaie antitrombotic (prostaglandin I, heparin), vasodil.
vasodil.(pentoxifilin,
xantinol, papaverin) sau hiperemiant (infiltraii anestezice lombare)
Perfuzii calde (G5%, B1, B6, xilin, ACTH, vasodil, sedative)
Profilaxia antiinfecioas (antibiotice, vacc. AT)
Oxigenoterapie (preferabil hiperbar iniial)
Toaleta local antiseptic, pudraj, ZnO, pansam
Fizioterapie antiinflamatorie i hiperemiant (US, UV, IR, laser), poziie
procliv, antiedematoase
Tratament

Mai pot fi indicate:


Decapare flictene, badijonaj antiseptic (betadin, clorhexidin, flamazin), folii
semipermeabile (Comfeel, Op-site, GothaDerm), creme aloe, ctin alb,
glbenele, propolis, spray Oxycort
Ablaia unghiilor infectate >gr I (cad in zi 8-10)
Intervenii hiperemiante (simpatectomii miniinvazive)
Ablaia esuturilor devitalizate (din zi 5)
Amputaia segmentelor gangrenate (din zi 10-21)
Imobilizare n faza de granulaie-epitelizare
Protezarea amputaiilor
Sechelele pot fi tratate:
- Vitamine (B1, B6, C,
C, P),
P), Redergyne
- Fizioterapie (laser, electro, diatermo), infiltraii anestezice, intervenii
hiperemiante
HIPOTERMIA SISTEMIC
DEF: = ansamblul tulb gen produse prin scderea temp centrale sub +35 n urma
expunerii la frig
ETIOPAT: expunerea >25% masa tisular la un gredient termic important det
predominent tulb sistemice
Adaptare prin centralizarea circulaiei (2 compartimente termice), termogeneza
<35 energogeneza
<28 -
Simptomatologia hipotermiei
Faza reactiv: agitaie, tremor, tahicardie, tahipnee, HTA, rcire extremiti >10
Faza areactiv: astenie, bradicardie, bradipnee
Coma hipotermic (linitit) fibril.ventric.
Moartea alb
n imersie survine rapid (10-20 min la 0-1) dup o faz reactiv scurt , com n
emprostotonus (flexie)
Tratament hipotermie
90% din cazurile gsite n via!!!
NU mobilizare i masaj sau resuscitare clasic ce tind s sporeasc contactul
ntre compartimentele termice i scad brusc temp central
NU defibrilare la temp.central
temp.central <30
<30
Adpostire i nclzire progresiv (corporal sau prin imersie cald)
49

Perfuzare G5% la 42
42 i cortizon, ingestie ceai fierbinte dulce,
oxigenoterapie(Hbar
oxigenoterapie(Hbar ?)
Inc
Inclzire & umidif. aer respirat (admin./masc
(admin./masc)

ARSURI- 10000
Curs ANUL IV
Leziunea
Leziunea local de arsur

ARSURI

Factori:
Cldura > 46 C
Agresiuni chimice
Agresiuni fizice (electricitate, radiaii ionizante, etc)

plag = ntreruperea continuitii de cauz extrinsec: comunicare direct


esuturi mediu
Aciunea cldurii:

ARSURI TERMICE
50

46 C 60 C degradare enzimatic
>60 C necroze de coagulare
>180 C caramelizarea glucidelor
>600 C carbonizare
>1000 C calcinare

Gravitatea leziunilor:
Gradient termic diferena de temperatur ntre esut
i agentul vulnerant
Timpul de aciune
FIZIOPATOLOGIA PLGII ARSE
profunzimea arsurii
1. = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat)
Vindecare fr sechele (restitutio ad integrum)
Eritem, edem, flictene cu coninut serocitrin
2. = intermediare afectare parial a resurselor
Flicten hemoragic deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl.
Sudoripare):
Evoluie bun n 3 spt.
Evoluie cu granulare
3. = profunde extradermice nu mai exist resurse de epitelizare, necesit
acoperire chirurgical (gref)
Escar brun
EVOLUIA BOLNAVULUI
Plaga ars acoperirea ct mai rapid
Suprafa
Profunzime
Starea organismului
Tratamentul efectuat
Rspunsul organismului la :
Pierderi lichidiene
Tulburri metabolice
Dezechilibre endocrine, imune, etc
Complicaii:

Locale
Generale:
Decompensri funcionale
Epuiz
Epuizarea rezervelor funcionale

FIZIOPATOLOGIA VINDECRII PLGILOR POST ARSUR


Etapa inflamaie detersie rolul citokinelor
rcirea imediat a reg. lezate (30`)
(30`) rol benefic
51

n vindecare

Etapa de granulare
Etapa de epitelizare
Etapa de maturare a cicatricii
Tabele de calcul barkow
Regula lui 9 Wallace

Indicele prognostic = suprafaa ars n % x profunzimea arsurii (gradul)


EVOLUIA REACIEI POSTAGRESIVE LA ARI
Boala arilor apare la > 20 % supr. Ars
EVOLUIE STADIAL:
Stadiul I ocul postcombustional (1-3 zile)
Cauze de oc (apare la IP > 40-60):
Hipoxia
Hipovolemia
Durerea
Toxinele (infecia)

Stadiul II perioada metaagresional, dismetabolic (4-21 zile)


Zilele 4-6 rezorbia edemelor, criza poliuric
Ziua a-9-a dgn. Precis al gradului arsurilor
Ziua a-12-a debutul decompensrilor IRA organic, etc

Evoluia bun presupune:


Arsuri gr. II vindecate
Arsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut
Stadiul III perioada chirurgical sau de oc cronic

(22-60 zile)

Evoluie bun echilibru metabolic grefare ntre zilele 21-28


Pierderea momentului operator sau arsur f. grav plgi
52

granulare pe regiuni ntinse oc cronic


OCUL CRONIC
Chiar nainte de 60 zile la b. tarai, vrstnici, copii
Biologic:
Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite)
Hipoproteinemie (<
(< 3 g/l, rap. A/G = 0,5)
Transaminaze
Clinic:
Caecsie
Areactivitate
Anorexie
Adinamie
Subfebr
Plgi hipersecretante, fetide, fr tendin la vindecare
EVOLUIA N RAPORT DE I.P. (indicele de prognostic)
I.P. < 40 evoluie fr complicaii
I.P. 40-60 apare ocul postcombustional, supravieuire 100%
I.P. 60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare
I.P. 80-100 complicaii majoritare, vindecri > decese
I.P. 100-140 oc cronic, decese , complicaii
I.P. 140-160 decesele = vindecrile
I.P. >160 decese majoritare
COMPLICAII
Tulburri funcionale leziuni reversibile
Tulburri funcionale necompensate agravare leziuni degenerative
ireversibile MSOF
Septice:
Locale
Traheo-bronice
Pulmonare
Urinare
Septicemii
Digestive:
HD la toate nivelurile
Dilataii gastrice
Ulcere de stres
Enterocolite, etc.
Trombembolice:
Tromboflebite
53

Embolii pulmonare
(tromboplastin tisular , repausul
prelungit la pat)
Denutriia: n ocul cronic rat metabolic crescut
Consum proteine n scopuri energetice (complexul citokinehormoni produce o balan proteic negativ)
Produce glucoz n exces:
rezervelor de glicogen hepatic
gluconeogenezei (lactat, alanin, glicerol)
Glicemie
Lipoliz sub aciunea catecolaminelor
Imunitatea:deprimat:
limfocitelor T
PMN
fribronectinei
complementul
sinteza Ig G i Ig M
SECHELE
Cicatriciale:
Cicatrici:
Hipopigmentate
Hiperpigmentate
Hipertrofice
Cheloide
Retracii:
Tegumentare n pliurile de flexie
Tendinoase
Malignizarea cicatricilor postcombustionale cicatrici vicioase, retractile,
hipercheratozice ablaie chirurgical profilactic
Sechele organice tardive
Hepatice
Renale
Deformri orificiale ureche, nas, buze. Etc.
TRATAMENT
Msuri de prim ajutor la locul accidentului Evacuare Transport
Degajarea bolnavului
ntreruperea agentului vulnerant
Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2
Hainele aprinse se acoper cu pturi
Apa rece curat
54

Transport rapid
Confort termic
Oxigenoterapie
Antalgice
Internare
Arsuri termice > 10%
Arsuri profunde ce necesit excizie i grefare precoce
TRATAMENTUL N SPITAL
Condiiile accidentului, antecedente
Examenul general (funcii vitale, etc)
Profilaxie antitetanic
Analize de urgen, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente
Baia general (la 28
28c-30
c-30c cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser
fiziologic)
Asigurarea unei magistrale venoase
Prelucrarea arsurii (la sala de operaii) sub AG
Alte msuri: sond gastric (la >40%), sond urinar, traheostom sau
intubaie orotraheal etc.
La salon:

Urmreste:

T ambiant 28-30 C
Pat special cu cort pt. Oxigenoterapie i aer condiionat
Monitorizare puls, T, PVC, diurez, oxigen, etc.
PRELUCRAREA PRIMAR A LEZIUNILOR DE ARSUR

ndeprtarea poluanilor plgii


Evitarea suprainfectrii leziunilor
Fixarea leziunilor
Blocarea formrii toxinelor
Diminuarea durerii

Badijonaj cu alcool
Ridicarea flictenelor
Toalet cu ser fiziologic
Tamponament cu alcool
VARIANTE TERAPEUTICE
55

(n funcie de gradul arsurii, localizare, dotarea seciei, etc.)


Pansarea arsurilor (cu excepia capului i perineului)
Expunerea arsurilor n condiii de izolare i control al aeromicroflorei
Expunerea i tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5%
Alte msuri:
Inciziile de decompresiune (
Inciziile de circumvalare
Primul pansament la maximum 24 ore n sal
special
La 72 ore primul bilant al leziunilor i aprecierea
indicaiei de excizie gref
Baia terapeutic a bolnavului
TRATAMENTUL GENERAL AL ARILOR
Combaterea durerii (acut i de fond)
Mialgin, alcool 70
70 coaguleaz chimic terminaiile
nervoase
Psihotrope (haloperidol)
Opioide restricie
Tratamentul tulburrilor cardiovasculare de dinamic circulatorie
Compensarea pierderilor i dislocrilor lichidiene prevenirea ocului
hipovolemic
Necesarul lichidian = S% x Kg x Grm + necesar bazal
n primele 24 h n primele 8 h i apoi n urmatoarele 8 h
Reechilibrarea electrolitic (sub controlul ionogramei i pH-ului)
Prevenirea disfunciilor renale (monitorizarea diurezei > 30 ml/h)
Reanimarea respiratorie
Prevenirea disfunciilor cardio-vasculare i fluido-coagulante
Prevenirea disfunciilor digestive
Ameliorarea funciei imunitare, vitaminele
SOLUII PERFUZABILE
Glucoz 5 %; 1UI insulin la 2 gr. Glucoz
S.F. 9 %, Ringer Lactat
56

Plasm (proaspt, congelat sau uscat)


Albumin soluie 5%
Plasma expanderii: dextran 70 i 40 ( rol n ameliorarea microcirculaiei i
sludge-ului)
ARSURILE CHIMICE (nontermice)
Leziuni diferite de arsurile termice att prin mecanism declanant (iritante,
toxice, necrozante) ct i prin tratamentul individualizat fcie de nox.
frecven 5-8 %
Etiopatogenie 5 categorii:
Agenii oxidani:
Peroxizi
Hipoclorit de Na
Ageni corozivi:
Fenol
Fosforul alb
Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca
Ageni desicani (deshidratarea
celular rapid):
Acizi minerali (H2SO4)
Acizi organici
Aldehide

MECANISM
Contactul cu esuturile det. degajare termic (reacii exoterme) leziune
nespecific prin combustie
Necroz cutanat
melanocitelor
Factori de gravitate:

Natura agentului
Concentraia
Durata contactului
Penetraia
CLASIFICAREA CLINIC
ARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH < 2, organici slabi)

Acizi tari:
57

Deshidratare celular sever, rapid


Escar uscat cartonat, insensibil (cenuie,
galben, gri etc) n final neagr
Escara limiteaz ac. Acidului i absoria sistemic
Acizi slabi esteri acizi:
Escar moale evolutiv
Evoluie septic lent, torpid
Permite resorbia sistemic
ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze)
Formeaz proteinai bazici, sruri bazice, saponificarea grasimilor i lichefierea
prilor moi lezate
Escara umed, mucilaginoas evolutiv n profunzime
Suprainfecie
TRATAMENT

ndeprtare + inactivare:
Lavaj cu ap cldu
Lavaj cu antidotul specific
ndeprtarea mecanic (oxidul de calciu)
Calmarea durerii
Combaterea ocului (cnd sunt semne)
Reechilibrarea hemohidroelectrolitic i metabolic (snge, soluii micro i
macromoleculare)
Monitorizare (gaze sg., ionogram seric, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.)
Alte msuri: dializa, trat. Specific depresiei miocardice, etc.
TRATAMENTUL LOCAL
ndeprtarea hainelor
Irigaii cu ap sau ser fiziologic
Irigaii cu antidoturi, neutralizante HFl calciu gluconic gel
Pansamente protectoare cu soluii antiseptice i pomezi
Excizia necrozelor cu gref imediat
Prevenirea sechelelor:
58

Mecanism lezional:

Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral i risc de


malignizare
LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

Arcul voltaic cldur arsur termic


Pasajul C.E. Prin esuturi electrocuia
Asociate gravitatea

ARSURA degajare de energie termic maxim la porile de intrare


a C.E. marca electric
LEGEA LUI OHM I=U/R:

ieire

I intensitate
U tensiune
R rezisten

i se msoar n amperi A omoar


U tensiunea voli Volii ard
R rezistena direct proporional cu cantitatea de colagen
R mare:
mare:

2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)


Cedare de energie termic
Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru al
conductorului)

Oase
Tendoane
Tegumente
Muchi
Vase
Nervi

ALI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILOR


Durata contactului
Traseul parcurs ( gravitate mna stg. picior stg., ce traverseaz cordul)
Suprafaa de contact

FIZIOPATOLOGIE:
Necroze de coagulare endoteliu vascular tromboze, ischemie acut
Necroze tisulare:
59

Tromboze secundare
Mediatorii inflamaiei
TABLOUL CLINIC
Stare general grav pn la ocul electric
CORDUL:
Cel mai sensibil la trecerea C.E.:
Tulburri de ritm
Tulburri de conducere
Grav: F.V. i STOP C.V.
Leziuni coronariene ischemice IMA
Suferina organelor de epurare ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine)
Leziuni viscerale directe: cerebrale
Afazie
Ataxie
Com
Convulsii
Pareze
Etc.
LEZIUNILE LOCALE
Marca de intrare (necroza de coagulare):
Gri albicioas sau glbuie cu zon de carbonizare central
Subdenivelat
Perilezional:
Congestie
Edem
Marca de ieire:
Tegumente rupte radiar
Carbonizri
Explozii tisulare
Escare prin carbonizare n cazurile grave (segment. Membru, sechestrri
osoase)
Evoluie grav progresiv:
Tromboze secundare
Caracter extensiv al necrozelor musculare
TRATAMENT
OCUL ELECTRIC:

Resuscitare cardiorespiratorie
Defibrilare electric
60

Analeptice cardio-respiratorii
Reechilibrare volemic i electrolitic
LOCAL:

FACTORI:

ACIUNE:

Asistarea eliminrii escarei debridri largi


Necrectomii repetate
Amputaii (cu bont deschis)
Intervenii reparatorii (7-8 luni)
ARSURILE RADICE

Raze R
RENTGEN
Radiaii ionizante (Ra, Co, )
Accidente atomo-electrice
Supradozaj acut (accidental, explozii)
Iradiere cronic boala de iradiaie

SEMNE GENERALE:
Anorexie
Grea
Vom
Cefalee
Agitaie
Leziuni fibrozante pe esuturi i organe
ARSURILE RADICE
SEMNE LOCALE:
Eritem
Radiodermit acut (la 2-4 sptamni)
Eritem
Prurit
Arsuri
Radiodermit grav:

Pigmentare + atrofia pielii


Allopecie definitiv
Teleangiectazii
Ulceraii
Fibroze cicatriciale

ACCIDENTE DE CIRCULAIECIRCULAIE- 10000


Principalul factor etiologic al politraumatismelor
61

Cel mai frecvent


20-40 ani soferi
< 20 >50 pietoni
Vinovia

90 % - factorul uman
60 % - oferii
FACTORI FAVORIZANT
FAVORIZANTI
consum
onsum de alcool,
alcool, de droguri
necorelarea vitez
ei cu conditiile de trafic
vitezei
experient
xperienta insuficient la volan
hiporeflectivitatea:
oboseala
oboseala
stri psiho-emot
psiho-emotionale
medicatia
bravada (la tineri)
)
tineri
starea carosabilului
vizibilitatea
defecte la sistemul de frnare, direct
directie sau iluminare
Indisciplina pietonilor
ALTE CAUZE
Mrimea si tipul mas
masinii
Pozit
Pozitia victimei n mas
masin
Tipul impactului:
frontal
lateral
posterior
rostogolire
Utilizarea mijloacelor de siguran
centuri
air-bag-uri

MECANISMELE DE PRODUCERE A LEZIUNILOR


CIOCNIRE IMPACT
DECELERAT
DECELERATIE OPRIRE BRUSC
ACCELERAT
ACCELERATIE PROIECTARE
MODELE LEZIONALE
n functi
e de:
functie
locul
locul ocupat n mas
masin
ne/folosirea
ne/folosirea mijloacelor de protect
protectie
tipul
tipul de impact
LOVIRE FRONTAL SOFER FR MIJLOACE DE PROTECT
PROTECTIE
Lovire de: volan, parbriz, oglind retrovizoare:
fracturi craniene,
raniene, faciale
62

plgi scalp, fat


fat
fracturi brat
brat sau antebrat
antebrat
Lovire de volan:

Lovire de bordul mas


masinii:

Prin decelerat
deceleratie:

fracturi sterno-costale
sterno-costale
contuzii pulmonare,
pulmonare, cardiace
rupturi splin, ficat,
ficat, intestin
fracturi de bazin,
bazin, sold
sold,, femur
fractur coloan cervical
contuzii cerebrale

Plgi ale scalpului

IMPACT LATERAL

Plgi ale fet


fetei
Fractur coloan cervical
Fracturi costale
Contuzii pulmonare
Ruptur de splin
Ruptur de ficat
Ruptur de rinichi stng
Fractur de pelvis
PASAGERUL DIN FAT
FAT IMPACT FRONTAL
Bilant
t
lezional
diferit
prin
absent
Bilan
absenta volanului i a pedalelor de frn i
ambreiaj:
fracturi craniene,
craniene, faciale
Fracturi pelvine
Fracturi de clavicul
IMPACT LATERAL
Leziuni la nivelul scalpului
Leziuni la nivelul fet
fetei
Leziuni la nivelul gtului
Leziuni la nivelul toracelui
Leziuni rinichi drept

63

Leziuni lob drept hepatic


MIJLOACE DE PROTECIE
Scad mortalitatea
a
s
i
morbiditatea
mortalitate
Apar leziuni legate de mijloacele de protect
protectie
VICTIMA - PIETON
MECANISME:
SIMPLE
ASOCIATE
MECANISME SIMPLE
Impact direct:
Escoriaii la locul de contact
Plgi
Alte leziuni
Proiectare: leziuni grave pe partea opus contactului
Prin clcare leziuni grave pe toat suprafaa corpului
Comprimare (strivire) leziuni similare clcrii
MECANISME ASOCIATE
Lovire cdere
Lovire cdere clcare

asociaz leziuni ca n mec. simple


TRATAMENT
PROFILACTIC
CURATIV
TRATAMENT PROFILACTIC
Medicul sftuies
sftuieste sau interzice temporar s conduc
autovehiculul persoanele
ersoanele cu :
boli psihice grave
diminuarea
diminuarea capacitt
capacittii de conducere
scderea
scderea atent
atentiei si concentrrii
modificri
modificri de comportament
tulburri
tulburri de percept
perceptie a culorilor
TRATAMENT CURATIV
64

PRIMUL AJUTOR:
Degajarea victimei:
cu blndet
blndete
fr mis
miscri brus
bruste
fr miscri de flexie sau extensie
corect: bloc cranio-cervical
Pozit
Pozitia pe sol decubit dorsal
Inventarierea leziunilor
Asistent
Asistent de urgent
urgent cardio-respiratorie
Hemostaz provizorie
Imobilizarea fracturilor
ETAPELE ASISTENTEI POLITRAUMATIZATILOR
Triaj = ierarhizare a grd de urgenta in asig. asist. victimelor multiple sau a gravit. lez.
multiple la un politraumatizat.
Criterii decizionale:
- localiz anat
- mec lezional
- gr afectare param fiziologici
Transport (asistat)
Asist in centru trauma (3 nivele)
FIZIOPATOLOGIE
SCORURI DE SEVERITATE LEZIONALA
Index de trauma (bilant leziuni; tipuri lez.; stare C-V, resp. si SNC)
Index de triaj (60 constante biologice la internare)
Glascow Coma Scale (raspuns ocular, verbal si motor)
Scor traumatic (respir, TA, reumplere capilara, Glasgow revizuit (glasgow, TAs,RR))
Scor de soc ( TA, Ht, Ph arterial)
Scala CRAMS ( Circ., Resp.,Abdomen, Motor, Speech)
Scala APACHE ( Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 12 parametrii pt
pacientii ATI)
SCORURI ANATOMICE DE EVALUARE A SEVERITATII LEZIONALE
Scala lezionala abreviata (AIS) 100 tipuri leziuni/7 regiuni annatomice; fiecare
leziune = cotata cu scor de la 1 (minora) la 3 (severa, neamenintatoare de viata), 5
(status critic, suprav. nesigura) si 6 (aproape fatala)
Scor de severitate lezional ( Injury SS): 1-75 (suma patratelor AIS celor mai grave
leziuni in 3 regiuni
Scor nou de severitate lezionala (NISS): suma patratelor celor mai grave 3 leziuni
indiferent de regiune)
Scor de probabilitate ale decesului ( PODS)
Profilul anatomic lezional (AP)
Scor de interventii terapeutice (TSS)
65

Scor TRISS (combinatie TSS si ISS)


EXPLORARE PARACLINICA A POLITRAUMATIZATULUI
Neinvaziva (puls, TA, diureza, RR, EKG, T)
Laborator (HLG, Coag., gr sg/Rh, gazometrie, EAB, pulsoximetrie, chimie- TGO/P,
amilaze, lipaze, CK, creatinina)
Rx simpla (craniana, coloana, toracica, abdomen/gol)
ECO-FAST (Focused Assesment by Sonography for Trauma)
Angiografie, urografie
Punctie (+/- lavaj)
Scintigrafie
Laparoscopie
INGRIJIREA PRIMARA A POLITRAUMATIZATULUI
Mentinerea permeabilitatii CR (+/- IOT)
Mentinerea (inclusiv mecanica) a ventilatiei, cu indicatie absoluta (OACRS, apnee,
hipoxie, soc, insuf. respiratorie mecanica, agitatie) sau relativa (trauma BMF. Contuzie
pulmonara)
Mentinerea circulatiei (controlul hemoragiei, mentinerea pompei cardio si a volemiei)
Monitorizare neurologica, excretorie si metabolica
INGRIJIREA SECUNDARA A TRAUMATIZATULUI
Examinare clinica/paraclinica a segmentelor si regiunilor (cap, coloana, torace,
abdomen, rect, perineu, vagin, extremitati)
Sonda urinara
Constante (pulsoximetrie, gazometrie, EKG, EEG, EAB, biochimie)
ATITUDINE TERAPEUTICA EFICIENTA:
Resuscitare cardiorespiratorie, suport ventilator
Asigurarea transportului O2 (toni, volemie, transfuzie)
Reechilibrare HE
Antibioterapie profilactica
AINS, analgetice
Mentinerea diurezei
Hemofiltrare
Nutritie (+/-)
Mobilizare/imobilizare
Chirurgie judicioasa ca indicatie si moment!
ATITUDINE INTERVENTIONALA CHIRURGICALA:
LAPAROSCOPIE (/stabilitate a constantelor vitale!)
semne abdominale incerte
coma
indicatie/chirurgie ortopedica
episod hTA
LAPAROTOMIE:
hTA/colaps
peritonita
pneumoperitoneu
leziuni diafragmatice
leziuni parenchimatoase sau gastrointestinale majore

66

TIPURI DE DEZASTRE
Dezastrul = combinatie a 4 factori:
Multipla lezare de fiinte umane
Modificarea/contaminarea mediului
Solicitarea extrema a resurselor locale
Intreruperea functionarii normale a mecanismelor sociale
Tipuri de dezastre:
naturale (inundatii, incendii de proportii, cutremure,uragane
Ecologice (accid. industriale,contaminari chimice sau radioactive grave)
Conflictuale ( conflagratii, terorism)
Clasificare dupa amploare:
,,mini-dezastre (accid. Colective 3victime.40 victime)
Dezastre propriu-zise (sute mii de vitcime)

CONTEXT:
CONTEXT:

ASISTENT
ASISTENTA DE URGENT
URGENT N CALAMITT
CALAMITTI (DEZASTRE)
Lezarea sau mbolnvirea / multiple fiint
fiinte umane
Distrugerea si/sau contaminarea mediului
Solicitarea coples
coplesitoare a resurselor locale
ntreruperea funct
functionrii normale a mecanismelor societt
societtii
Ridic probleme de asistent
asistent de urgent
urgent de mas

DUP ETIOLOGIE:

Depasesc uneori teritoriul unei tri


CLASIFICARE

Naturale:

Ecologice:

Inundaii
Cutremure
Uragane/
Uragane/Tornade
Prbusiri de avioane,
avioane, deraieri de trenuri
Prbusiri de blocuri
Incediide
Incediide proportii
Deversare n mediu de:
Subst. Chim.
Chim.
Subst. Radio.
Radio.
67

Subst. Biolog
Biolog
Conflicte:
rzboaie
ciocniri de strad
terorism
DUP NUMRUL VICTIMELOR:

CLASIFICARE

Cu victime multiple (4 40 victime)

Dezastre propriu-zise sute sau mii de victime


ORGANIZAREA AJUTORULUI MEDICAL (N AFARA RAZBOAIELOR)
Spitalele au planuri de asistent
asistent pentru eventualele dezastre ce pot apare n
teritoriu
Trateaza
Trateaza victimele
victimele indiferent de:
Cultura,
Cultura, religle
religle
Naionalitate,
Naionalitate, ras
ras
Vrst,
Vrst, sex
Echipe complexe:
Chirurg
Internist
Pediatru
Infecionist
Epidemiolog
Etc
Stabilesc
Stabilesc legturi cu format
formatiuni din teritoriu sau/si internat
internationale
ETAPELE ASISTENT
ASISTENTEI DE URGENT
URGENT
Anunt
Anuntarea evenimentului:
Staii de salvare
Spitale de urgen
Uniti sanitare din teritoriu
Organele de ordine
ETAPELE ASISTENT
ASISTENTEI DE URGENT
URGENT
Triajul accidentailor:
Ierarhizarea urgenelor
Scoaterea victimelor din focar
Examen clinic complet
Bilan lezional
Scoruri
Ierarhizarea tratamentului

Primul ajutor medical:


Asigurarea respiraiei
Asigurarea circulaiei
Masaj cardiac extern
68

Masaj cardiac intern


Defibrilaie
Hemostaza
Imobilizarea fracturilor
Calmarea durerii (analgetice)
Protecie mpotriva frigului
Cai venoase (2)
ETAPELE ASISTENT
ASISTENTEI DE URGENT
URGENT
Transportul primar:
n condit
conditii ct mai bune:
Improvizat
Auto
Aero
Naval
n ordinea prioritt
priorittilor medicale
Conform indicat
indicatiilor echipei medicale
Sub supravegherea unui membru al echipei
Dup asigurarea funct
functiilor vitale
LA SPITAL
CA LA POLITRAUMATIZAT
TRANSPORTUL SECUNDAR
Este un act reglat adaptat fiecrui caz n parte
IMPUS de 3 cauze:
Chirurgicale
Chirurgicale (explorri, intervent
interventii complexe)
Medicale
Medicale
Culturale
Culturale dificultt
dificultti de limb
cu anunt
anuntarea spitalului destinatar
cu comunicarea
comunicarea datelor
datelor complete despre bolnav
Cu asigurarea
asigurarea unui transport adecvat
LEZIUNI COMBINATE
Se caracterizeaz prin polimorfism traumatic generat de armele
nucleare la care se pot
pot aduga traumatisme produse prin arme de foc
Efectele exploziei
exploziei nucleare:
Energie:
Mecanic 50 % unda de soc
Luminoas 35 % lumin + cldur
Nuclear 15 % radiat
radiatii ionizante
69

Explozia:

LEZIUNI CONSECUTIVE AGRESIUNII MECANICE


Caldur
Lumin

LEZIUNI CONSECUTIVE AGRESIUNII NUCLEARE


Mare cantitate de caldur si lumin
Explozia de la Hiroshima 7 mil. Kcal.
Leziuni:

Lumin:
Raze infrarosii
Raze ultraviolete
Aprinderea:
Haine
Obiecte din jur

Intereseaz tegumentele neprotejate


Proporional cu puterea exploziei
Cele superficiale afecteaz:
Tegumentele
Mucoasele
Cornee conjunctiv

Radiat
Radiatia:

LEZIUNI CONSECUTIVE ACT


ACTIUNII RADICE

init
initial raze + neutroni (1/3 ) acioneaz 10-15
sec. de la explozie
Rezidual:
Eliberare treptat (luni, ani)
Cderi radioactive de la mare nlime
Acoper suprafee foarte mari
BOALA DE IRADIERE

FACTORI:

Distant
Distanta de la epicentrul exploziei
Cantitatea de radiat
radiatii recept
receptionat
Vrst
Tare organice

CANTITATEA DE RADIAII:
> 3000 R leziuni ireversibile SNC
3000 800 R tulburri gastrointestinale
800 200 R tulburri hematologice
70

< 200 R tulburri urinare


IRADIEREA

Extern:

Depuneri radioactive pe tegumente


Apar dup 48 h de la expunere

Intern:
Inhalarea sau ingestia prafului radioactiv
Leziuni grave ale organelor interne
PERIOADE EVOLUTIVE
Init
Initial predomin:
Semnele neurologice
Semne gastrointestinale
Semne hematologice

Latent
Latent:
Semne hematologice
Infect
Infectii
Stare:
Agresiune microbian
Trombopenie
anemie
PROFILACTIC:

TRATAMENT

Aplanarea conflictelor
Limitarea exploziilor atomice dirijate
Central
e nucleare ct mai sigure
Centrale
CURATIV:
Dezactivare splare cu ap
n spital:
Rezolvare leziunilor traumatice
Reechilibrare electrolitic
Trat. simptomatic

71

Patologia arterial- 10000


CURS
Clinica de Chirurgie Colea
Traumatismele arteriale
Etiopatogenie

Mecanism:
- penetrant leziune localizat
localizat
- bont leziune difuz
difuz (i alte structuri, si colaterale)
Agent traumatizant: arm
arm alb
alb, glont, fragment inep
ineptor, comprimare pe un
plan dur
Efecte:
- acute: hemoragie, tromboz
tromboz, spasm
- subacute/cronice: fistul
fistul arterio-venoas
arterio-venoas, pseudoanevrism
Traumatismele arteriale
Anatomie patologic
2 tipuri de leziuni:
- contuzie: preponderent intima tromb
- plag
plag - 2 tipuri:
- parial
parial hematom
- total
total sngerare
Fistula arterio-venoasa untarea microcirculaiei
Pseudoanevrismul fenomene compresive i surs
surs de emboli
Traumatismele arteriale
Diagnostic clinic
2 manifest
manifestri: ischemia acut
acut periferic
periferic i hemoragia (caracteristica definitorie)
Prezentare:
- cap i gt: hemoragie extern
extern
- torace: hemotorax, risc vital
- abdomen i pelvis: hemoragie intern
intern
- extremit
i: hemoragie extern
extremiti:
extern
Traumatismele arteriale
Diagnostic clinic
Semne sistemice: hipotensiune, tahicardie, alterare contien
contien
Posibile situaii nel
neltoare
Semne locale:
- certe: sngerare pulsatil
pulsatil, hematom expansiv, tril, suflu, ischemie periferic
periferic
- neclare: istoric de sngerare important
important, leziune cu potenial de lezare vascular
vascular,
puls palpabil dar diminuat, deficit nervos periferic, plag n vecin
vecintatea unor
vase cu oc neexplicat
Traumatismele arteriale
Diagnostic paraclinic
Determinarea comparativ
comparativ (ntre cele 2 membre) a presiunii arteriale sistolice
pe baza undei Doppler
Arteriografia pe cateter
Angiografia CT
72

Angiografia convenional
convenional
Ecografia duplex color nu pentru evaluarea acut
acut, ci pentru urm
urmrire

Traumatismele arteriale
Tratament
Management conservator
Management intervenionist
- terapie endovascular
endovascular: stenturi, ageni hemostatici, emboliz
embolizri
- terapie chirurgical

:
chirurgical
- preg
pregtire si susinere
- tehnici de hemostaz
hemostaz: compresie digital
digital/garou; tamponament; hemostaz
hemostaz
chimic
chimic, reparare chirurgical
chirurgical
- sutur
sutur vascular
vascular: intim
intim la intim
intim (eversant
(eversant); gref
gref autolog
autolog (safena) sau
sintetic
sintetic
- acoperire tisular
tisular, prevenirea sindromului de compartiment (fasciotomie)
- aprecierea necesit
necesitiiii amputaiei imediate
Ischemia arterial acut periferic
DEFINIIE
Reprezint un sindrom caracterizat prin scderea brusc, pn la dispariie, a
fluxului sangvin arterial, ntr-un anumit teritoriu, cu repercusiuni grave asupra
vitalitii acestuia, ajungndu-se pn la gangren
Datorit instalrii brute, necesit un tratament prompt, energic i eficient, care s
restabileasc n timp util circulaia arterial
ATITUDINE
Precizarea diagnosticului
Stabilirea etiologiei
Determinarea locului de obstrucie
Stabilirea tratamentului
ETIOPATOGENIE
Mecanism diminuarea brusc (pn la dispariie) a fluxului arterial ntr-un
teritoriu fr circulaie de supleere (sau cu circulaie precar).
Prin:
- seciune/ruptur trunchi arterial
- obliterare mecanic a lumenului
- compresie extrinsec
- corpi strini (grasime, aer, proiectile)
ETIOPATOGENIE
Factori de gravitate:
- localizare (trunchiuri arteriale mari sau bifurcaii)
- grad i ntindere obstrucie
- afectare circulaie colateral
- durat instalare ischemie tratament
FIZIOPATOLOGIE
Manifestri datorate suprimrii brute a circulaiei:
ischemiaoxigen + tulburri metabolice alterri celulare gangren.
eliberare produi toxici sindrom de re-vascularizare.
Factori agravani:
- spasmul arterial
73

- tromboza secundar extensiv


FIZIOPATOLOGIE
Faze evolutive:
- instalarea ischemiei
- spasmul trunchiului principal i al colateralelor
- tromboza secundar n vasele subiacente
- tromboza colateralelor
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziuni locale
- contuzii sau plgi arteriale hematoame
- procese degenerative/inflamatorii endoteliale
- leziuni endoteliale determinate de prezena embolului.
Leziuni distale
- degenerare tisular pn la gangren
CLINICA
Debut cei 6 P
- durerea (pain)
- paloarea i rcirea tegumentelor (poikilothermia)
- dispariia pulsului
- tulburrile neurologice (sensibilitate-parestezii
(sensibilitate-parestezii,, motilitate-pareze/paralizii
motilitate-pareze/paralizii))
- absena secreiei sudorale
Perioada de agravare
- cianoza
- impotena funcional total
- alterarea strii generale.
Perioada leziunilor ireversibile (trofice)
EXPLORRI PARACLINICE
Arteriografia
Ecografia Doppler
Angio RMN
Oscilometria
Oscilografia mecano-electric
Pletismografia
Reografia transversal
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitivanamnez, semne clinice, arteriografie
Diagnostic diferenial:
- tromboza venoas ntins+spasm arterial
- leziuni osteo-articulare post-traumatice
- spasm arterial prin intoxicaii (arsen, ergotamin
ergotamin), arterite sau neuropatii
periferice
STABILIREA SEDIULUI OCLUZIEI
Clinic:
- sediul iniial al durerii
- nivelul lipsei pulsaiilor arteriale
- distribuia i gradul tulbur
circulatorii
tulburrilor
Paraclinic:
- metode imagistice non-invazive
FORME CLINICE
74

1)Forme etiologice:
a) embolia arterial
- embolia paradoxal (+embolie pulmonar)
Particularitile emboliei arteriale:
- instalare brusc
- supleere colateral redus
- evoluie rapid spre leziuni ireversibile
- alterare rapid a strii generale
Diagnostic diferenial: tromboza arterial acut, flegmatia coerulea dolens, intoxicaia
cu ergotamin
FORME CLINICE
1)Forme etiologice:
b) tromboza arterial acut
Particularitile trombozei arteriale:
- caracteristic vrstnicului ateromatos
- antecedente de ischemie cronic
- absena afeciunilor cardiace
- instalare mai puin brutal
- afectarea arterelor de calibru mare
FORME CLINICE

2)Forme topografice:
- ischemia acut periferic
- ischemia acut visceral (infarctul visceral)

3)Forme evolutive:
- ischemia acut moderat, avansat
avansat, sever, foarte sever
sever
EVOLUIE - COMPLICAII
Evoluie grav fr tratament gangren, oc toxico-septic, moarte.
Embolii mici fragmentare cheag restabilirea circulaiei vasodilataie
post-ischemic i edem sindrom de ischemie cronic.
Cu tratament evoluie favorabil (totui, mortalitate 40-60%)
TRATAMENT

Tratament medicamentos
- suprimarea durerii antialgice (opiacee)
- nlturarea spasmului, favorizarea circulaiei colaterale vasodilatatoare,
antispastice, adrenolitice, analgezice, neuroplegice infiltraii periarteriale
- prevenirea trombozei secundare anticoagulante
- reechilibrarea volemic i ionic
- tratament trombolitic
trombolitic primele 24-72 ore
- tratamente complementare (ale insuficienei cardiace, fibrilaiei atr
iale, etc.)
atriale,
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
De rutin
rutin preoperator (cresc rata de succes)
Heparin
Heparin nefracionat
nefracionat: 5000ui la 8-12 ore; contraindicaii: afeciuni
hemoragipare (hemofilie, trombocitopenie), risc crescut de sngerare (ulcer
gastro-duodenal), traumatisme majore, insuficien
insuficien hepatic
hepatic
HGMM: eficacitate similar

;
securitate
superioar

;
risc
redus de
similar
superioar
75

trombocitopenie; nu necesit
necesit monitorizare de laborator; posibil tratament la
domiciliu
Anticoagulante orale:prevenie;INR;risc sngerare
Pentazaharide
TRATAMENT
Tratament chirurgical
- embolectomie
embolectomie abord direct sau indirect (sonda Fogarty)
- trombendarterectomia
- reconstructia cu gref
- pontajul arterial (by-pass)
Se asociaz tratament anticoagulant.
- amputaia extremitii ischemiate
ARTERIOPATII CRONICE
Curs
Clinica de chirurgie Colea
CLASIFICARE
a) Functionale
- vasoconstrictoare: sd. Raynaud, sd. de origine mecanica, livedo reticularis,
acrocianoza
- vasodilatatoare: eritromelalgia, teleangiectazia Rendu-Osler
b) Organice
- congenitale: canal arterial, transpozitia a marilor vase, trilogia/tetralogia
Fallot, angioame
- dobandite: anevrisme, post-traumatice, infectioase, metabolice
(aterosclerotica, gutoasa, diabetica), asociate altor boli sau de etiologie
necunoscuta (trombangeita obliteranta Buerger)
SINDROMUL RAYNAUD
Fenomen spastic al extremitatilor cu aparitie intermitenta
Frecventa: mai mare la femei (80%), tinere (sub 40 de ani), in sezonul rece
Cauze declansatoare:
- frig
- fumat
- emotii, traume afective, teama, neliniste
- iritatii ale plexurilor nervoase din adventicea vaselor mari
- tulburari endocrine cu eliberarea de hormoni.
SINDROMUL RAYNAUD
Manifestari clinice 2 faze:
- faza de sincopa: degete palide, sensibilitatea tactila si dureroasa, durerea poate
lipsi; policele este respectat; durata cateva minute (maxim 15-20)
- faza de asfixie: coloratie rosietica-cianotica, furnicaturi, intepaturi, durere pulsatila,
scaderea sensibilitatii si motilitatii
Se manifesta la membrele superioare, dar apare senzatie de racire si la
extremitati (nas, ureche barbie), si la degetele picioarelor.
SINDROMUL RAYNAUD
Forme clinice
- Forma unilaterala: in compresii neuro-vasculare extrinseci
- Boala Raynaud: apar leziuni arteriale organice, fie datorita repetarii crizelor, fie
datorita existentei unor leziuni locale; pot apare leziuni trofice pana la gangrena
76

Asocierea cu alte boli: arteriopatii obstructive, cardiopatii ischemice,


endocrinopatii, crioglobulinemie, sclerodermie
SINDROMUL RAYNAUD
Tratament
- profilactic: evitarea expunerii la factori declansatori, intreruperea fumatului
- medicamentos: vasodilatatoare
- chirurgical: indicat in caz de leziuni locale sau regionale; extirparea unui anevrism
arterio-venos, a unei tumori glomice sub-unghiale, corectarea anomaliilor de
defileu costo-clavicular, simpatectomie peri-arteriala, simpatectomie cervicala
sau toracica superioara (toracoscopica)
SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICA
Compresie neuro-vasculara extrinseca, fals sindrom Raynaud, sindrom al hilului
membrului toracic
Etiologia
- congenitala: coasta cervicala, compresiune scalenica (anomalii de insertie),
hipertrofie tubercul Lisfranc, excrescente osteogenice coasta I
- dobandita: hiperplazie m. pectoral mic sau subclavicular, calus vicios,
pseudartroza de clavicula
SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICA
Sindromul de coasta cervicala
- frecventa 0,4%, predominent la femei, la nivel C7, completa sau incompleta
- clinic: scaderea amplitudinii pulsului, paloarea extremitatii, senzatie de rece,
uneori cianoza
- manevra: bratul lateral, inspir profund
- paraclinic: radiografie
- tratament: rezectia coastei (numai in caz de fenomene grave)
SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICA
b) Sindromul costo-clavicular
- compresia subclaviei intre coasta I si clavicula (calus hipertrofic, umar cazut,
hipertrofie m. subclavicular)
- clinica: ca un sindrom Raynaud, la transportul de greutati mari
- manevre: Falconer-Weddel umerii in jos si inapoi (pozitia de drepti)
Call si Roth brate ridicate, inspir profund, rotatie cap de partea opusa
SINDROAME VASOMOTORII DE ORIGINE MECANICA
c) Sindromul interscalenic (al scalenului anterior)
- comprimarea subclaviei in defileul interscalenic sau de catre scalenul anterior cu
insertie anormala
- clinic similar
- manevra Adson-Coffey inspir profund, extensie usoara a gatului, rotatia cap de
partea examinata, bratul lipit de corp, bolnavul sezand
- tratament: sectiunea scalenului anterior
SINDROM VASOMOTOR DE ORIGINE MECANICA
d) Sindromul de hiperabductie
- comprimarea subclaviei de catre m. pectoral mic, hipertrofiat, in hiperabductie
(dormit cu mana sub cap, pictori, zugravi, sportivi la trapez)
- manevra Wright: decubit la 45, antebratul deasupra capuluifurnicaturi, dureri,
disparitia pulsului
ACROCIANOZA
Cianoza uniforma si persistenta a extremitatilor, scaderea temperaturii cutanate
in urma expunerii la cald sau rece (in special)
77

Favorizata de tulburari endocrine, TCC, ereditate


Hipertonie venulara (venoconstrictie)staza veno-capilaraarterioloconstrictie
Clinic: extremitati cianozate, reci, umede, cu tegumente impastate si tulburari
senzoriale
Tratament: evitarea frigului, hormonoterapie, vasodilatatoare, sedative,
hidroterapie.
ERITROMELALGIA (ERITERMALGIA)
Roseata+cresterea temperaturii locale+ durere, in special la membrul pelvin
Primitiva (idiopatica) sau secundara (trombangeita, HTA, hemiplegie, diabet,
lupus)
Vasodilatatie arteriala, arteriolara si capilara
Clinic: crize cu roseata, caldura (crestere cu 5-6) si durere (arsura),
exacerbate de caldura si declivitate
Tratament: profilactic evitarea caldurii
medicamentos antiagregante, AINS,
antihistaminice, simpaticolitice
al bolii de baza

ARTERIOPATII CRONICE - 16000


CURS
Clinica de Chirurgie Coltea
ANEVRISMUL ARTERIAL
dilatatie permanenta a vasului (cu peste 50%), localizata sau difuza, cu tendinta
la crestere, ce se produce prin slabirea rezistentei peretelui acestuia
localizare anatomica:
- intracraniene
- extracraniene:
- aorta abdominala de 5 ori mai frecvent decat cea toracica; cel mai frecvent
aorta infrarenal
infrarenal
- periferice: cel mai frecvent a. poplitee (75%)
78

- viscerale:
- cel mai frecvent a. splenic
splenic (60 %); acestea - mult mai frecvente la femei
ANEVRISMUL ARTERIAL
ETIOPATOGENIE
factori de risc: barbati (8/1), fumat, varsta inaintata, istoric familial, HTA,
obezitate, hipercolesterolemia, ateroscleroza
alte cauze: traumatisme, infectii nespecifice sau specifice (lues, ricketsioze,
micoze), aortite granulomatoase (Takayashu)
factori de protectie: sex feminin, rasa africana, diabet zaharat, exercitiul fizic
rolul inflamatiei
predispozitia genetica (MMP-9)
defectele de colagen: Ehlers-Danlos, Marfan
conditiile hemodinamice
ANEVRISMUL ARTERIAL
mecanism dilatarea peretelui arterial prin distrugerea tunicii elastice printr-un
proces infectios, degenerativ sau traumatic
- dilatatiaintreg lumenul vasului sau doar o parte
toate straturile peretelui (anevrism adevarat) sau o parte din ele,
obligatoriu endartera (anevrism fals)
anatomie patologica fuziforme, sacciforme
ANEVRISMUL ARTERIAL
Fiziopatologie modificari ale curgerii sangelui:
- disparitia fluxului laminar
- diminuarea vitezei fluxului sangvin
- aparitia de vartejuriaccentuarea stazei
+ leziuni endoluminale
aparitia trombozei
Structura anevrismuluitunica interna, tunica medie (fara fibre elastice, cu fibre
musculare disociate), tunica externa (aderenta de structurile adiacente)
Anevrismul disecant = patrunderea sangelui printr-o fisura post-traumatica a intimei,
cu disocierea tunicii medii si formarea unei hemoragii interstitiale
Continutul anevrismuluisange lichid (zona centrala) si cheaguri (de diferite varste,
libere sau aderente la perete)
ANEVRISMUL ARTERIAL
Anevrismul disecant = patrunderea sangelui printr-o fisura post-traumatica a intimei,
cu disocierea tunicii medii si formarea unei hemoragii interstitiale
Clasificarea DeBakey:
- Tip I: aorta ascendenta si descendenta
- Tip II: aorta ascendenta
- Tip III: aorta descendenta
ANEVRISMUL ARTERIAL
Clinic simptomatologia in functie de localizare si marime
- subiectiv - tulburari circulatorii (ischemie in aval)
- semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, voce bitonala,
edem, cianoza, dispnee)
- durere (comprimarea unor trunchiuri nervoase sau iminenta de
ruptura)
- obiectiv - palpare: tumora pulsatila, cu expansiune in sistola si freamat; puls slab in
79

aval

- auscultatie: suflu aspru si intermitent, maxim la nivelul sacului


anevrismal, in sistola
- compresia arterei in amonte face sa dispara aceste semne
ANEVRISMUL ARTERIAL
Explorari paraclinice:
- explorari radiologice (radioscopii, radiografii, angiografii, kimografia) sediu,
forma, extindere
- ecografia, Doppler sau duplex color diametre, flux, disectie parietala
- TC, RMNdetalii morfologice
ANEVRISMUL ARTERIAL
Forme clinice:
- anevrismele de aorta - simptome dupa localizare
Aorta toracica: dureri toracice, surde sau anginoase; sd. de compresie
mediastinala cu circulatie colaterala tip cav superior; asimetrie puls
carotidian/puls membre superioare
Aorta abdominala: semne dispeptice (anorexie, constipatie, dureri
postprandiale); la palpare tumora convexa antero-lateral stg., pulsatila,
nedureroasa; poate da sindrom Leriche.
- anevrismul carotidian: tumora ovoida pulsatila, cu suflu si tril; tulburari fonatie,
deglutitie, irigatie cerebrala
ANEVRISMUL ARTERIAL
Evolutie: dilatare si complicatii
Complicatii: - embolii distaleischemie acuta
- hematom disecantdurere violenta,
soc, ruptura
- ruptura anevrismuluihemoragie
masiva
Disectia de aorta: -propagare proximala: insuficienta aortica, IMA, tamponada
cardiaca, hemotorax, deficite neurologice (AVC), sindrom Horner, compresie
laringeu recurent stang
-propagare distala: ischemie splanhnica, IRA, ischemie
periferica, ischemie spinala cu deficite neurologice
ANEVRISMUL ARTERIAL
TRATAMENT
profilactic
chirurgical:
- anevrismectomie, cu sutura cap la cap sau reconstructie cu proteze
sintetice/autogrefa de safena interna
- reconstructie cu peretele propriu
- ligatura proximala si distala cu by-pass
- atitudinea actuala: stent endovascular
- pentru disectia de aorta: excizia leziunii intimale; obliterarea intrarii proximale in
falsul lumen; excizia aortica segmentara

ANEVRISMUL ARTERIO-VENOS
Dilatatie anormala a unei comunicari (fistule) arterio-venoase, congenitale sau
dobandite
Cauze: - congenitale (sd.Parks-Weber)
80

- dobandite (plagi simultane


artera/vena la acelasi nivel, punctii)
Mecanism: - plaga arterio-venoasa laterala
fistulaanevrism
- hemoragie interstitiala
hematom pulsatilanevrism
ANEVRISMUL ARTERIO-VENOS
Fiziopatologie: comunicarea arterio-venoasarepercusiuni arteriale si
venoase:
- scaderea fluxului arterial distalischemie + tulburari trofice; circulatie colaterala
compensatorie
- alungirea arterei proximal
- supraincarcarea sistemului venosstaza venoasa distalacirculatie venoasa
colaterala-varice secundare (nu se golesc in clinostatism) supraincarcarea
cordului drept insuficienta cardiaca.
ANEVRISMUL ARTERIO-VENOS
Clinica: inspectie dilatatia venelor superficiale distal, tegumente violacee,
tulburari trofice
palpare diminuarea pulsului distal, tegumente reci; la nivelul fistulei
tumora anevrismala pulsatila (sincron cu fistula) + tril (freamat)
ascultatie suflu continuu, accentuat cu fistula, propagat distal
ambele semne (tril+suflu) dispar la comprimarea arterei proximal (semnul
Dobrovolskaia) sau a comunicarii (semnul Terrier)
semne generale (anevrisme mari): dispnee, cianoza, dureri precordiale.
ANEVRISMUL ARTERIO-VENOS
Paraclinic: oximetria sangelui arterial si venos (proximal)
angiografia (certitudine)
ecografie Doppler; TC, RMN pentru cele viscerale
Tratament: chirurgical
- fistula: embolizare percutanata (cele mici)
ligatura si sectiune
ligaturi (pana la cvadrupla ligatura)
- anevrism: sutura laterala
rezectie cu reconstructie vasculara
grefon
ANEVRISMUL CIRSOID
(angiom cavernos)
Comunicare larga arterio-venoasa, la nivel capilar, congenitala sau dobandita,
sub forma unei tumori cu numeroase vase dilatate, sinuoase si pulsatile
Localizare: fata, cap, membru toracic
Anatomie patologica: volum variabil, fara limite nete, suprafata neregulata,
moale, depresibila, pulsatila, piele subtire si aderenta, tendinta extensiva
Clinic: tril si suflu cu intarire sistolica
Complicatii: ulceratie, rupturahemoragii grave
Tratament: extirparea tumorii, suprimarea comunicarii
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Entitate nosologica unica: leziune primara endoteliala cu diminuarea lumenului;
scaderea fluxuluisd. de ischemie cronica; dezvoltarea circulatiei colaterale;
evolutie agravanta, episodica si ireversibila (gangrena)
Forme anatomopatologice variate, dar simptomatologie comuna, evolutie
81

stadiala asemanatoare (?), tratament bazat pe aceleasi principii, indiferent de


varsta, etiologie, topografie
Termeni: arterita, trombangeita, arteriopatie (cel corect)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Etiopatogenie:
- mai frecventa la barbati (6/1)
- peste 50 de ani (dar exista si sub 40)
- la orice artera, calibru mare, mijlociu sau mic
- artere somatice si viscerale
- mai frecvent la membrele inferioare fata de cele superioare
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Cauze - factori determinanti si favorizanti:
- genetici - perturbare homeostazie
- infectiosi - tifos, lues, febra tifoida, RPA
- alergici - complexe Ag-Ac
- metabolici - hiperglicemie, hipercolesterolemie, hiperlipidemie alterare endoteliu,
depunere
- endocrini - catecolamine, insulina, tiroxina, foliculina
- fizici si mecanici - frig, umiditate, microtraumatisme
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

- nervosi
- bio-umorali - Ca, oligoelemente (I, Br, Mg)
- toxici nicotina (vasospastic si trombozant), heparina.
Se adauga: sexul masculin, varsta peste 40 de ani, alimentatia bogata in glucide si
lipide, viata sedentara
Mecanism: factori patogenicrestere tonus simpaticspasm si tulburarea
hemodinamicii
hiposecretia de heparinatromboza
tulburari metabolice in zona critica a peretelui (la interferenta celor doua
curente)leziuni parietale (tunica medie si subendoteliuaterom sau
tromboza.
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Anatomie patologica
- macroscopic: artere ingrosate, sinuoase, rigide, consistenta crescuta; lumen
neregulat, calibru inegal, obliterat prin placi de aterom sau tromboza
- microscopic: leziuni in toate cele trei tunici
intima: edematiata, proliferare celulara endoluminalaobliterare, calcificare
media: edem interstitial, proliferare celulara, disparitia fibrelor elastice,
hemoragii, depuneri hialine si calcare
adventicea: proliferarea de fibroblasti si fibroza periarteriala
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Manifestarile clinice apar cand fluxul este redus semnificativ, ceea ce se
intampla cand lumenul vascular diminua cu peste 75% (Conceptul de stenoza
critica)
Chiar si in cazul unei stenoze semnificative, manifestarile clinice depind de
gradul de dezvoltare a unei circulatii colaterale; eficienta acesteia depinde de
intervalul de timp in care s-a instalat obstructia arteriala

82

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE


Clinica (pentru membrele inferioare):
- debut insidios, nespecific, cu parestezii si furnicaturi ale extremitatilor
- perioada de stare manifestari subiective si obiective
o Subiectiv: parestezii, amorteli, furnicaturi, hipo/hiperestezii, contractura
musculara. Simptomul dominant este durerea, ce apare la >50% din cazuri;
initial la efort (claudicatie intermitenta), agravandu-se progresiv; ulterior de
repaus, accentuata de pozitie, caldura (metabolism) si nocturn (debitului
cardiac), ameliorata de pozitia decliva; avansat, permanenta, chiar si decliv
(chiar agravare).
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

o Obiectiv
- Modificari de culoare: paloare, initial la efort, frig sau ridicarea piciorului la 90
(testul de postura Allen-Rotschow); cianoza; roseata; aspect marmorat
- Temperatura cutanata:
- Tulburari de transpiratie: hiper/anhidroza
- Puls arterial periferic: pana la absenta
- Suflu la nivelul stenozei arteriale
- Tulburari trofice: piele uscata, subtiata; unghii ingrosate, deformate si rugoase;
pilozitatii; hipotrofie musculara; ulceratii (degete, picior, gamba); gangrena
(uscata sau umeda)
- Leziuni venoase: tromboflebita superficiala.
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Probe clinice aprecierea locului obstructiei: Cosacescu (furculitei),
Moskowicz (recolorare), Ion Jianu (badijonare cu iod), I. Pop D. Popa
(sensibilitate), Buerger (ridicarea la zenit)
Explorari paraclinice:
- oscilometrie, oscilografie
- ecografie Doppler
- arteriografie conventionala sau digitalaloc, intindere, grad obstructie; circulatie
colaterala
- radiografie simpla, angiocinematografie, arterioscopie, RMN, termografie,
clearance cutanat si muscular
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Diagnostic pozitiv: anamneza, examen clinic general si local, explorari
paraclinice
Diagnostic diferential: in special al durerii
Afectiuni ortopedice (picior plat, meta-tarsalgii, osteomielita) si reumatice
(artroze, lombosciatica, hernie de disc, spondiloza, guta, artrita)
Afectiuni ale nervilor periferici (sechele postinflamatorii, compresiuni)
Boli vasculare venoase sau limfatice (flebite, limfangite, limfadenite)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Forme clinice: evolutive, etiologice, topografice
Forme evolutive stadializare Leriche-Fontaine
- stadiul I (pre-obliterativ): parestezii, furnicaturi, raceala; puls normal
- stadiul II: claudicatie intermitenta, perimetrului de mers (IIa peste 200m; IIb
sub 200m); amplitudine puls
- stadiul III: durere nocturna si de repaus, ameliorata decliv; absenta puls
- stadiul IV: tulburari trofice, durere permanenta
83

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE


Forme etiologice
Traumatice traumatism accidental sau cronic (carje, coasta cervicala);
leziuni localizate, neevolutive, cu prognostic bun si tratament chirurgical
Infectioase in cursul unor infectii (gripa, RPA, febra tifoida, tifos
ricketsioze)stare generala grava + semne de ischemie severa, cu evolutie
spre gangrena; tratament medicamentos
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Forme etiologice
Trombangeita obliteranta (arterita juvenila, boala Burger) initial la evrei;
tanar (25-45 ani), sex masculin (98%), fumator (95%); artere mici si mijlocii
+ vene (flebita migratorie), caracter inflamator, evolutie cronica cu remisiuni;
actiunea vasoconstrictoare si trombozanta a nicotinei (catecolamine,
hiperglicemie, actiunii heparinei, HTA)leziuni parietale (initial intima) +
tromboza; arteriografia: leziuni segmentare, simetrice, artere filiforme in
ploaie, colaterale subtiri, in unghi ascutit (in matura)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Forme etiologice
Metabolice cele mai frecvente
- aterosclerotica >60 ani, barbati, artere mari si mijlocii (elastice), infiltrare lipidica
a endartereiaterom ingustare lumenstaza + ulceratii tromboza
agravare ischemie; evolutie stadiala; arteriografie pentru diagnostic si
atitudine terapeutica (contur moniliform, leziuni asimetrice, colaterale bine
dezvoltate, desprinse in unghi drept)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
- diabetica femei obeze, dupa menopauza, artere mici (cele mari, afectate
indirect); caracteristici: claudicatie rara, clinica discreta, puls perceptibil,
diminuarea oscilatiilor, gangrena umeda
- gutoasa pacienti cu diateza urica sau guta confirmata; clinic: dureri, reactie
inflamatorie locala (acces gutos, nu ischemie); tratament: antigutoase
(vasodilatatoarele agraveaza)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Forme topografice
- arteriopatiile membrelor superioare, rare, asemanatoare angioneurozelor, evolutie
benigna (anastomoze)
Boala Takayashu-Onishi (boala fara puls) femei tinere (20-40 ani),
etiologie neprecizata (autoimuna), stenoza crosei aortice (leziuni
inflamatorii si scleroase).
Initial triada: absenta pulsului radial, tulburari vizuale retiniene si cataracta.
Clinic: manifestari vasculo-cerebrale de tip carotidian si insuficienta vertebrobazilara + ischemie membre superioare
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
In formele extinse: artere renale (HTA, oligurie), trunchi celiac + mezenterica
superioara (angor abdominal), bifurcatie aorta + iliace + femurale (ischemie
cronica membre pelvine)
Manifestari inflamatorii (clinice si biologice) specifice si indispensabile
diagnosticului
Tratament medicamentos: antiinflamator (corticoterapie, salicilati), combaterea
84

ischemiei (vasodilatatoare, antiagregante, anticoagulante), combaterea


procesului autoimun (citostatice)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
b) sd. Martorell (de arc aortic) obliterarea unuia sau tuturor celor trei trunchiuri
supra-aortice
Clinic: manifestari faciale (atrofie), oculare (tulburari vizuale), cerebrale (cefalee,
lipotimii, ameteli, absenta puls carotidian), la nivelul membrului toracic (absenta
puls radial, crampe, oboseala)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Forme topografice
- arteriopatiile membrelor pelvine cele mai frecvente. Dupa localizare:
a) sd. Leriche bifurcatia aortei abdominale deschiderea anastomozelor naturale
Clinic: oboseala membre pelvine, greutate la mers, crampe musculare fesiere si
lombare, atrofia musculaturii, piele palida, reducerea pilozitatii, puls absent la
femurala bilateral, lipsa oscilatiilor, imposibilitatea erectiei
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
b) sd. de loja tibiala anterioara rar, artera tibiala anterioara compartiment inchis
Clinic: dureri loja antero-externa a gambei (la mers), paloare, cianoza, hipotermie,
hipoestezie cutanata, absenta puls la pedioasa, mentinerea sau oscilatiilor la
gamba
Poate evolua spre gangrena lojei.
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Forme topografice
- arteriopatiile viscerale
a) carotide si vertebrale
b) trunchi celiac
c) mezenterica superioara si inferioara trei forme clinice: dureroasa (angor
abdominal), sd. de malabsorbtie, stenoze intestinale
d) renale
Diagnostic dificil inaccesibilitatea examenului obiectiv
Arteriografia selectiva
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Complicatii datorate ischemiei severe din aval de obstacol; reprezentate de
leziuni trofice, gangrena periferica, infarcte viscerale
Aparitie conditionata de dezvoltarea circulatiei colaterale; poate fi: de tip lung (intre
trunchiuri, la distanta), de tip scurt (in vecinatatea obstacolului) sau prin
ramolirea obstacolului si recanalizarea trunchiului (foarte rar)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Tratament profilactic, medical si chirurgical
Profilactic:
Profilactic: combaterea fumatului
alimentatie rationala (glucide si lipide)
evitarea infectiilor generale
tratament diabet, HTA, antiagregante, hipolipidemiante
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Medical igieno-dietetic, medicamentos si fizioterapic; in toate stadiile;
vasodilatatie
Igieno-dietetic: renuntare fumat si alcool
exercitiu fiziccirculatie
colaterala
alimentatie rationala
85

evitare frig, umezeala


incaltaminte comoda
evitare infectii locale (igiena)
reorientare profesionala
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Medicamentos: vasodilatatoare in fazele initiale, de spasm; pentoxifilina; infiltratii
periarteriale, ale plexurilor simpatice sau injectii intraarteriale
antiagregante plachetare aspirina, ticlid, dipiridamol
anticoagulante in tromboze
fibrinolitice
simptomatice antialgice, anti-inflamatorii, antibiotice, corective
metabolice (hipocolesterolemiante, antidiabetice, anti-gutoase)
Oxigenoterapia hiperbara
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
Chirurgical in stadiile III si IV, dar si precoce (II); asociat cu cel medical; trei tipuri
operatii:
a) Functionale (indirecte)combatere spasm si debit; stadii precoce; clasic sau
miniinvaziv
- simpatectomie lombara, cervicala inferioara sau toracica superioara
- suprarenalectomie unilaterala sau meduloscleroza (Mandache)
- operatii combinate endocrino-simpatice: simpatectomie + splanhnicectomie +
suprarenalectomie
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
b) Reconstructive (restauratoare) in stadiul III; restabilire flux ax principal
- rezectii arteriala segmentare + grefa autologa sau sintetica
- dezobstructii (trombendarteriectomie)
- pontaje (by-pass-uri) anatomice (aorto-iliac, ilio-femural) sau neanatomice (axilofemural, femuro-femural)
- angioplastia (patch - petic de largire)
Cardiologia interventionala: angioplastii intra-luminale percutane (dilatari) + stent
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE
c) De necesitate (amputatii) in stadiul de gangrena
- necrectomii
- dezarticulatii degete
- gamba
- coapsa
Tratamentul medicamentos temporizare, delimitare leziuni sacrificiu mai mic
Operatii reconstructivedistalizare nivel amputatie chiar in caz de gangrena.

BOLILE CHIRURGICALE ALE VENELOR PERIFERICE - 23000


- Boala varicoasa -

Clinica de Chirurgie Coltea


DEFINIIE 1
Boala Varicoas Cronic: spectru larg de afeciuni ce reune te varicele i
86

consecinele acestora, edemul, dermatita i ulcerul trofic al membrului inferior


DEFINITIE 2
Varicele sunt dilatatii permanente ale venelor superficiale cu aspect sinuos sau
ampular, care evolueaza pe fondul unor modificari de structura ale peretelui
venos si se insotesc de tulburari circulatorii.
Ele reprezinta manifestarea locala a bolii varicoase, care este o afectiune generala,
caracterizata printr-un proces degenerativ al peretelui venos
RAPEL ANATOMIC
Circulatia venoasa a membrului pelvin - doua sisteme:
profund, sub fascia musculara, satelit arterelor, 80-90% din sange
superficial, extrafascial (subcutanat), multiple colaterale, doua colectoare:
safena mare (interna) femurala si safena mica (externa)poplitee, 10-20%
din sange
legate prin venele comunicante (perforante?)
Circulatia sangelui (contra gravitatiei) este favorizata de: diferenta de presiune
intre cele doua extremitati ale arborelui venos (15 mm Hg/2 mm Hg), activitatea
cardiaca, contractia musculaturii, aspiratia diastolica a atriilor, valve, aspiratia
toracica in inspir, contractia peretelui venos (reflex Bainbridge).
CLASIFICARE
Varice primitive: idiopatice (nu au o cauza clara), hidrostatice, diverse localizari
(membrul pelvin, varicocel, hemoroizi)
Varice secundare: au o cauza clara (de fapt, reprezinta un semn in cadrul unor
manifestari clinice complexe); pot fi:
congenitale, localizate mai ales in regiunea cervicala si la membrul toracic,
insotind unele malformatii venoase
dobandite, aparute ca urmare a unor procese patologice ce afecteaza
trunchiurile venoase profunde.
CLASIFICARE 2
CLASIFICARE IVC -CEAP(CLINIC,ANATOMIC,ETIOLOGIC,PATOLOGIC):
acceptat
CLINIC: C0-fara semne clinice, C1-telangiectazii,C2-varice, C3edem,C4a-lipodermatoscleroz,C5-ulcer vindecat,C6-ulcer activ; Ssimptomatic:durere,crampe musculare;A-asimptomatic
ETIOLOGIC:Ec-congenitale,Ep-primitive,Es-secundare
ETIOLOGIC:Ec-congenitale,Ep-primitive,Es-secundare
ANATOMIC: S-superficiale, P-perforate,D-profunde(deep)
PATOLOGIC: Pr-reflux, Po-obstrucie,Pr,o-reflux+obstrucie,Pn-far patologie
venoas
SCORUL DE SEVERITATE VENOS (VSS):complecteaz CEAP, formar din
VCSS(scorul clinic de severitate venoas) i VDS(scorul disabilit ii venoase)
VCSS: 1-durere,2-varice,3-edeme,4-pigmentare,5-inflama ie,6-indura ie,7-numr de
ulcere,8-durat ulcer,9-dimensiune ulcer,10-terapie compresiv. Fiecare parametru
evaluat de la 0la3
VDS: 0-asimptomatic,1-simtomatic,activiti obinuite fara compresie, 2-simptomatic,
activ obinuite cu compresie sau membru pelvin ridicat, 3-simptomatic, nu activit i
obinuite
ETIOPATOGENIE
Frecventa mare, la ambele sexe, in special dupa pubertate, cu maxim la
45-60 ani (30-50% din adulti, chiar 60% la femei)
Prevalen aduli: femei-28%,brbai-15%,maxim hispanici, minim asiatici
Cauze: diferenta esentiala intre cele primare si cele secundare
Primare: factori favorizanti, nu determinanti, cresc presiunea hidrostatica
87

sau produc alterari parietale


a) care tin de individ
- locali
- generali
b) care tin de mediu
Secundare: cauze determinante, congenitale sau dobandite
ETIOPATOGENIE
Factori locali
- Nr redus vene, perete
venos de slab calitate dat.deficiene fibre colagen, elastin,reticuli
- Localizare extrafasciala, subcutanata, fara aport muscular care sa pompeze
sangele spre inima
- Aparat valvular slab dezvoltat, care devine usor insuficient
- Compresiuni externe (jartiere, moletiere) jeneaza circulatiastaza in
venele superficiale
ETIOPATOGENIE
Factori generali
- statiunea bipeda gravitatia jeneaza circulatia de intoarcere in venele de sub
nivelul cordului
- ereditatea azi incriminata in 80-100% din cazuri, mai ales in cele bilaterale
- tipul constitutional longilini, cu hipo-tensiune arteriala si hipotonie venoasa
- tulburari endocrine
- obezitate - presiunea abdominala; mascheaza expresia clinica
- sarcina trei mecanisme: hormonal (laxitatea tesutului conjunctiv si tonusul
muscular), compresia venelor pelvine si supraincarcarea venelor pelvine prin
debitul crescut al venelor uterine.
ETIOPATOGENIE
Factori de mediu
- mediul de viata/munca supraincalzit (fochisti, metalurgisti, bucatari), umezeala
- profesii ce implica ortostatism prelungit, in nemiscare (frizeri, tipografi, mineri,
barmani, vanzatori, stomatologi)
- profesii (sporturi) ce implica efort intens (hamali, sticlari, halterofili, luptatori),
inclusiv abandonarea brusca a unor sporturi ce solicita membrele pelvine
(ciclism, alergare, etc.)
- alimentatie saraca in vitamine si proteine
- factori toxici sau infectiosiperetele venos
ETIOPATOGENIE
Cauzele varicelor secundare
congenitale:
- agenezia unor trunchiuri venoase profunde (sd. Klippel-Trenaunay-pete vi nii
cutanate+hipertrofie mb pelvin+modif.limfatice)
- fistule arterio-venoase congenitale (sd. Parks-Weber-malf. capilare
cutanate+hipertrofie mb.pelvin+agioame venoase)
- aplazia congenitala a valvelor venoase
dobandite:
- obstructia sistemului venos profund (tromboza venoasa profunda) cea mai
frecventa
- compresie: prin tumori (pelvine sau retro-peritoneale), adenopatie, invazie
neoplazica, scleroza radica, cicatrici vicioase
- fistule arterio-venoase post-traumatice
- ligaturi de trunchiuri venoase (voite sau accidentale)
88

ETIOPATOGENIE
Teorii: hidrostatica, parietala (deficienta constitutionala a colagenului si elastinei;
asociere hemoroizi, hernii, picior plat), endocrina, infectioasa, etc
Mecanismul clasic - factorul esential este cel hidrostatic: cresterea presiunii
venoase (datorita gravitatiei si altor factori) pana la 140 cm apa presiune pe
valva ostiala a safenei incompeten-tareflux retrograddistrugerea valvelor
axiale revenirea sangelui prin comunicante in sistemul profundcerc
viciossupraincarcarea comunicantelor cu distrugerea valveloragravare
refluxin final, supraincarcarea sistemului profund cu insuficienta venoasa
cronica
FIZIOPATOLOGIE
Perturbari ale circulatiei de intoarcere
- stagnare sange in venele dilatate
- recadere continua sange de la radacina coapsei spre gambastaza
Staza presiunea hidrostatica (devine superioara celei oncotice)
lichid
interstitial si edem (initial dispare in clinostatism)
Edemdistanta capilar-membrana celularaafectare schimburi si metabolism
celulartulburari trofice.
ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic - vene varicoase dilatate (uniform sau inegal) si alungite
- perete venos initial hipertrofic, apoi atrofic
- valve atrofiate sau disparute
- placarde vegetante de endoflebita pe endovena
- alungire venetraseul sinuos caracteristic pachete varicoase
- tulburari trofice tegumentare (dermita pigmentara, celulita de
gamba, ulcerul varicos)
Microscopic - initial hipertrofia fb. musculare si elastice (faza de lupta)
- ulterior - fibrozarescleroza venei (toate tunicile acesteia)
- afectarea peretelui valvelor-insuf.valvular
CLINIC
ANAMNEZ
- Succesiune: telangiectazii,vene reticulare,varice, dureri mb. pelvin,tegumete
subiate,
- Antecedente familiale de varice
- Antecedente de TVP, operaii, edeme unilaterale, tumori pelvine,
- Boli cu deficien de colagen: hemoroizi, hernii, etc
- Factori de mediu: ortostatism prelungit, etc

CLINICA
Debut (perioada prevaricoasa):
- insidios, variabil ca timp (varice hidrostatice)
- brusc (varice simptomatice, post-traumatice)

Simptome nespecifice : parestezii, tensiune in molet, jena dureroasa gambe dupa


89

ortostatism prelungit (ameliorat de elevaie),=


Semne clinice (pot lipsi): edem discret antepicior, cianoza peri-maleolara
CLINICA
Perioada de stare (varice constituite)
Simptome:
Simptome: ca in perioada prevaricoasa, dar de intensitate crescuta.
- faze avansate impotenta functionala (insuficienta sistemului venos profund)claudicaie venoas (crampe gambiere la mers).
Inspectie in ortostatism, dilatatii venoase superficiale (ampulare, fuziforme,
tubulare, in pachete) pe traseul safenei interne; dispar in clinostatism; la
tuseunda la nivelul crosei ce se propaga pe trunchiul safenei interne si
colaterale (proba Sicard); tulburari trofice precoce (pigmentari tegumentare,
celulita, cianoza sau aspect marmorat, pilozitate, aparitie edeme ce se extind
proximal . Stadii avasate:
avasate: mnunchiuri de varice n evantai-corona phlebectatica,
zone atrofie alb,dermatit exematiform, celulit, ulcere venoase -de obicei
perimaleolar intern
CLINICA
Palpare - cordoane elastice, rezistente la presiune, dar depresibile, ce se
golesc usor si se umplu rapid dupa aceea
- edem (constant), initial perimaleolar, ulterior se extinde in profunzime si
la gamba.Iniial elastic apoi dur
Instalare insuficienta venoasa cronica edem permanent.
PROBE CLINICE
Evidentierea insuficientei valvulare a venelor superficiale
Proba Sicard: tuse und retrograd
Proba Schwartz in ortostatism, palma stanga pe fata antero-mediala a
coapsei, se parcuta crosaunda pulsatila se transmite retrograd = insuficienta
valvulara axiala a safenei
Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov decubit dorsal, piciorul la zenit
(varicele golite), se aplica garou la radacina coapsei; la ridicarea in picioare,
venele raman goale si se umplu rapid, retrograd, la suprimarea compresiei
(denota insuficienta ostiala); umplerea anterograda dureaza 30-40 sec.
PROBE CLINICE
Evidentierea insuficientei valvulare a venelor comunicante
Proba Pratt decubit dorsal, banda Esmarch de la degete la radacina
coapsei; in ortostatism, se scoate de jos in sus si se aplica alta, urmarind
insuficienta comunicantelor
PROBE CLINICE
Proba celor trei garouri (Mahorner-Ocsner) decubit dorsal, piciorul la zenit, se
aplica trei garouri (sub genunchi, deasupra lui si la radacina coapsei); se trece
in ortostatism:
- umplerea varicelor = insuficienta comunicantelor gambei
- suprimarea garoului de sub genunchi umplerea varicelor = insuficienta
safenei externe
- suprimarea garoului de deasupra genunchiului umplerea varicelor =
insuficienta comunicantei(lor) coapsei
- suprimarea garoului dela radacina coapsei umplerea varicelor = insuficienta
ostiala (proba precedenta)
Durata probei: 10-15 sec., pentru a nu se produce umplerea anterograda
90

PROBE CLINICE
Explorarea permeabilitatii sistemului profund
Proba Delbet in ortostatism, garou sub genunchi; la mers, daca sistemul
profund este permeabil, varicele diminua
Proba Perthes decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica o fasa elastica de la
degete la genunchi, fara a jena circulatia profunda; merge 10-20 min.; daca
apar dureri, sistemul profund nu este permeabil.
Proba Linton - garou la 1/2 coaps n ortostatism. Apoi clionostatism cu picior
la zenit. Daac varicele nu se golesc in cteva secunde obstruc ie profund
PROBE PARACLINICE
Ecografia Doppler neinvaziva; evidentiaza sensul de curgere a sangelui,
explorand competenta valvelor; permite interventii tintite, limitate.Stabile te:
anatomie vene, comunicante,colaterale etc
Flebografia retrograda invaziva; in ortostatism, se injecteaza substanta de
contrast in vena femurala, patrunde in sistemul superficial.Permite dg dif.
v.primare/secundare,sediu reflux,comunicante
Flebomanometria in clinostatism, presiune in safena interna (normal, 13-15
cm. apa); in ortostatism, in caz de varice, presiunea ajunge la valori maxime in
10-20 sec., fata de 1-2 min. la normali
PROBE PARACLINICE
Fotopletismografie:
Fotopletismografie: msoara modif. de volum sanguin n dermul mb.pelvin.
Fotosenzorreflexia luminii. Se determin timp de reumplere venoas care este
sczut la cei cu IVC (N=20 sec)
Pletismografie Aeric: prin intermediul unei manete pneumatice se msoar
volumul de aer dilocuit de mb pelvin cu sist. venos superf. golit sau umplut.
Evalueaz:reflux, obstrucie, disfucie pomp musc.
CT cu subst. contrast: anatomie vene, sediu obstrucie,compresii extene.
RMN venografie cu subst. contrast: similar cu CT
Ecografie intravascular: cateter cu transductor echo. n vrf.Detalii anatomice
superioare fa de flebografie
DIAGNOSTIC
Pozitiv: examen clinic (semne obiective, probe clinice) explorari
Diferential:
- Hernia femurala (pentru dilatatia crosei)
- Adenopatia inghinala dura, nu dispare la compresiune
- Anevrismul arterei femurale prezinta pulsatii
- Hernii ale muschiului tibial anterior dispar la contractia muschiului
- Varicele secundare existenta cauzelor ce le-au produs
- Angiodisplazie venoas
DIAGNOSTIC DIFERENIAL (continuare)
- anevrism artera femural
- chist popliteu Baker rupt
- hematoame
- ruptur muscular
- edeme de alte cauze ( cardiace, renale, medicamentoase,etc)
- afeciuni dermatologice cu hiperpimentare sau dermatoscleroz (dermatita,
mixedem, etc)
- ulceraii cronic din: insuf. arterial, neuropatii periferice, vasculite, artrita
reumatoid, pioderma gangrenosum, traumatisme

91

FORME CLINICE
a) Topografice: ale safenei interne (cele mai frecvente), ale safenei externe
(exceptionale)
b) Dupa aspectul macroscopic:
- nesistematizate la gamba sau coapsa, circumferentiale, difuze, vene
intradermice si subcutanate, proasta calitate a peretelui venos
- sistematizate afecteaza traiectul venelor safene ci colateralele
FORME CLINICE
c) Etiologice
- post-trombotice dupa tromboflebite profunde, timp scurt, nesistematizate,
simptome zgomotoase, nu se golesc in clinostatism
- prin agenezia trunchiurilor profunde sd. Klippel-Trenaunay triada:
- varice unilaterale, fata externa coapsa, nu se golesc,
+dilatarea venelor suprapubiene (circ. colaterala)
- nevi (angioame plane) pe membru sau fese
- hipertrofia membrului respectiv
- prin fistula arterio-venoasa congenitala evolutie in pusee, evidenta la
adolescenta, varice pe o retea superficiala, suflu si tril, arteriografie
- din sarcina se atenueaza dupa, recidiveaza si se accentueaza la urmatoarea
FORME CLINICE PARTICULARE
- VARICE VULVARE I PERINEALE: Pe labia mare i mic. Mai frecvet la multipare
ii femei n vrst. Cauze similare varicocelului + efect estrogen,progesteron. De
obicei asimptomatice. Rareori: greutate la mers, dispareunie, prurit. Trat:
simptomatic, scleroterapie (postpartum)
- TROMBOFLEBITA MIGRATORIE: Episoade de TF varicoas recurente cu sediu
variabil Sd Trousseau: sd paraneoplazic ce asociaz TF migratorii cu carcinoame
oculte. TF migratorii mai apar n boala Behcet, maladia Buerger (trombangeita
obliterant),poliartrit nodoas
- BOALA MONDOR: TF varicoas a venei toracoepigastrice, vene superficiale sn,
perete toracic, ven dorsal penis (herniorafii,tromboze membru pelvin)
EVOLUTIE
Cronica
Agravare progresiva datorita ortostatismului prelungit sau tulburarilor
endocrine (ciclu menstrual, sarcina, menopauza)
Etapa prevaricoasavarice constituite
Netratatecomplicatii
COMPLICATII
Ruptura traumatica;
traumatica; hemoragie externa, grava (trat. ridicarea
piciorului+compresiune) sau interstitiala
Tromboflebita varicoasa datorata stazei+leziune parietala; indurarea venei, durere,
roseata; rareori extensie in suprafata sau profunzime; si mai rar, embolie
pulmonara (tromb aderent, vene sinuoase). Se poate complica septic. Debut
napropiere ulcer varicos. Ex.local: semne de inflama ie + cordon dur dureros ce
ruleaza sub piele.Eco. Doppler - dg.Trat: eleva ie mb inf, trat revulsiv,
antiinflamatorii nesteroidiene, heparina fracionat n doz profilactic, AB, topice
locale cu heparioizi i hialuronidaz
Dermatita pigmentara zone galben-brun, nf. fata antero-interna a gambei;
extravazare hematii, metabolism hemoglobina; piele subtire, eczeme
92

Ulcerul varicos cea mai grava, fata antero-interna a gambei, datorat hipoxiei din
insuficienta venoasa cronica; initial plaga superficiala, cruste, muguri carnosi,
edem, marire; margini neregulate, dure, scleroase, fund cu muguri carnosi, fibrina,
secretie murdara; putin dureros, extensie in suprafata si profunzime
TRATAMENT
Profilactic pentru persoanele predispuse
- evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit
- evitarea eforturilor fizice mari
- evitarea jartierelor
- combaterea obezitatii, tusei, constipatiei
- practicarea sportului (nu de performanta)
- portul unui ciorap sau fese elastice
TRATAMENT
Medical paleativ sau curativ
a) Compresiune externa fasa sau ciorap elastic; cand exista contraindicatii de
tratament curativ; diminua refluxul, incetineste evolutia; adjuvant
b) Fizioterapie activeaza intoarcerea venoasa; masaj (nu in inflamatii), hidroterapie
(bai la 36), crenoterapie (ape minerale), reabilitare muscular.
c) Medicamente corectare dezechilibre endocrine, tonus si peristaltica venoasa
- hormoni: suprarenala, hipofiza, ovar
- flebotonice si flebotrofice: tarosin, glyvenol, venoruton, detralex
- vitamine: C, E, P
- AINS
TRATAMENT
TERAPIE LASER TRANSCUTANAT
Obturarea venelor de calibru mic prin absorbtia energiei de la lumina LASER de
ctre hemoglobin
Se utilizeaz pentru venectazii, telangiectazii
TRATAMENT
SCLEROTERAPIE
Indicatii: insuficienta safenei externe; valva ostiala continenta; varice sub-cutanate,
restante, nesistematizate
Contraindicatii: varice simptomatice; hidrostatice, voluminoase; posibila
repermeabilizare
Substante: salicilat de Na, tetradecilat de Na, polidocanol,carbonat de Na, glicerina,
moruat de Na, lugol, polietilenetoxi-sclerol; insailari endovenoase cu catgut
intraoperator
Tehnica: iritarea si distrugerea endoteliului trombozafibrozadesfiintarea
lumenului
Scleroterapie cu spum: substan sclerozant sub form de
spum
TRATAMENT
ABLA
ABLAIA ENDOVENOAS CU RADIOFREVEN sau LASER
Leziuni termice ale endovenei prin intermediul unui cateter cuplat la un generator
de radiofrecven.
Anesteziu local
Se obine trombozarea venei
Avantaj LASER: se evit TVP,EP
TRATAMENT MINIINVAZIV
93

Plasarea de stenturi venoase n obstruciile femuroiliace


Alternativ la by-pass venos femural ncruciat sau reconstruc ie venoas
prostetic

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL
Cele mai bune rezultate..
Indicatii: functionale, pentru varice voluminoase, cu simptome majore,
complicatii;varice refractare la alte tipuri de tratament
Contraindicatii: varice simptomatice (secundare); cardiopatii grave, decompensate;
neoplasme extinse; sarcina; tare organice decompensate; arteriopatii cronice
obstructive

TRATAMENT
Tehnica: suprimarea refluxului (crosectomie; ligatura perforantelor - subfasciala,
directa sau endoscopica)-Pentru clasa CEAP 2-6 .
n prealabil se repreaz prin echo.doppler crosa safenei i perforantele
- excizia safenei interne: stripping (Babcock); incizii etajate (Narath); incizie
continua (Terier-Alglave)
- excizia pachetelor varicoase colaterale
- excizia perforantelor (asociat cu safenectomie sau independent). Cocketlig.suprafacial a perf. Liton-lig.subfascial a perf.
Tehnici moderne: revalvulari venoase; endochirurgie; mansonari venoase; operatie
CHIVA (conservatoare hemodinamica a insuficientei venoase in
ambulator),flebectomie miniinvaziv prin transilumiare
TRATAMENT
Ingrijiri postoperatorii
- profilaxia bolii tromboembolice: mobilizare precoce, heparine cu greutate
moleculara mica
- evitarea hematoamelor: bandaj compresiv 24-48 de ore
- compresie externa 3-4 saptamani
- evitarea ortostatismului prelungit 2-3 luni
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Ruptura: ridicarea piciorului+compresie; sutura transcutanata; nu garou!
Tromboflebita: repaus, prisnite
local antiinflamatorii si anticoagulante (Lasonil, Troxevasin)
general antialgice, antiinflamatorii, anticoagulante (doar in
formele extensive), antibiotice
Dermatita pigmentara: lotiuni si pomezi trofice
Ulcerul varicos: local pansamente, pomezi cu antibiotice si
troficesuprimarea secretiilor si epitelizare
contentie elastica col de Zn
chirurgical - circumvalare
VARICE IMAGINI
VARICE IMAGINI
VARICE IMAGINI
94

VARICE IMAGINI
VARICE IMAGINI
VARICE IMAGINI
VARICE IMAGINI
VARICE IMAGINI

VARICOCELUL
DEFINITIE: dilatatia venelor cordonului spermatic (varix=varice, kele=tumora)
ANATOMIE:
- venele spermatice (testiculare)
- aduna sangele de la nivelul testiculului si epididimului
- nu au valve (cea stanga)
- se varsa in vena cava inferioara (dr.) unghi ascutit si vena renala stg (stg.)
unghi drept
VARICOCELUL
CLASIFICARE:
- primitiv (esential, idiopatic) dupa pubertate, 15-20% brba i postpub., fara cauza
evidenta; predomina pe partea stg (85-98%)
- secundar (simptomatic) mai tarziu ca varsta; pe ambele parti, ca urmare a
prezentei unui obstacol in curgerea sangelui din venele spermatice
VARICOCELUL
ETIOPATOGENIE
a) Cauze determinante
- Deficit hemodinamic pe calea v. spermatice stg. (defileu aorto-mezenteric mai
stramt); compresia v. renale stg. sau a v. spermatice stg. de catre a.
mezenterica sup.,vrsare v suprarenal lng v. spermatic-catecolaminespasmstaza si reflux.
- Obstacol mecanic pe calea v.spermatice prin: tumori renale (compresie directa
asupra venelor spermatice sau muguri neoplazici ce infiltreaza v. renala si
obstrueaza orif. V. spermatice); tumori pararenale (comprima v. spermatice)
sau tumori ganglionare (para-aortice sau latero-cave; comprima venele)
VARICOCELUL
ETIOPATOGENIE
b) Cauze favorizante
- Unghiul de varsare in v. renala stg. (90)
- Lungimea mai mare a v. spermatice stg.
- Traiectul a. spermatice stg. in jurul venei
- Lipsa valvelor pe v. spermatica stg. si la nivelul ostium-ului
- Colonul stg. comprima v. spermatica
- Ortostatismul prelungit
- Predispozitie constitutionala ereditara
VARICOCELUL
MECANISM: deficit hemodinamic sau obstacol organicstazadilatatia venei
spermaticereflux din vena renala (sau cava)cresterea stazei dilatatie
suplimentara.
95

Crete p in v.spermaticscade fluxul de snge oxigenat la nivel testicular


scade spermatogeneza
Crete temp testicular-scade spermatogeneza
n final: atrofie testicular,infertilitate, impoten (posibil), tromboflebit
epididimar(posibil)
Cauzele favorizante usureaza instalarea dilatatiei sistemului venos spermatic
VARICOCELUL
ANATOMIE PATOLOGICA macroscopic:
- hemiscrot dilatat, alungit, piele destinsa, posibil leziuni cutanate
- vene funicul dilatate, tortuoase, cu perete subtire
- cremaster si dartos subtiate, atrofiate, permit alungirea hemiscrotului
- testicul initial volum normal, apoi hipo- sau atrofic, consistenta scazutaflasca;
tulburari de spermatogeneza
Microscopic:ngroare adventice i medie a vv
VARICOCELUL
ANATOMIE PATOLOGICA microscopic:
- leziuni testicul: scade densitatea liniei seminale (pana la azoospermie); oprirea
maturatiei liniei seminale; celulelor Sertoli; celulelor Leydig, cu alterari
morfologice
- alterari produs seminal: spermatozoizi imaturi, cu diverse anomalii;
hipospermieazoospermie; mobilitate diminuata; tulburari de spermogeneza
(formarea si compozitia lichidului seminal)
VARICOCELUL
CLINICA
Debut: lent, nezgomotos, fara semne; uneori descoperit intamplator
Subiectiv: senzatie de greutate la ortostatism prelungit
durere, jenaintensa (colica), inconstanta, dupa ortostatism sau efort,
posibil la schimbari meteorologice, localizata in hemiscrot sau inghinal
tulburari sexuale si nevrotice, fara legatura cu boala (substrat psihic)
VARICOCELUL
CLINICA
Obiectiv: alungirea hemiscrotului si largirea lui la nivelul funiculului
volum marit al hemiscrotului
dilatatii ale venelor plexului spermatic (pampiniform); se golesc in decubit
dorsal, se reumplu in ortostatism (in cel idiopatic); aspect de ghem de rame
testicul volum normal sau hipo/atrofic, consistenta scazuta, functie
alterata
in cel bilateral, spermatogeneza foarte grav afectata
VARICOCELUL
PARACLINIC
- Flebografia venelor renale: dilatatie mare,
reflux in vena spermatica dilatatie; reflux in colaterale si vene anastomotice;
anomalii
- Ecografie Doppler, termografie, angiografie izotopica, flebomanometrie
- Spermograma
- Testosteron plasmatic
- Investigatii pentru decelarea cauzei celui simptomatic
VARICOCELUL
DIAGNOSTIC POZITIV: usor; la barbati peste 30 ani, aparut brusc (mai ales pe
dr.) investigatie rinichi + retroperitoneu
96

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- hernia inghino-scrotala
- hidrocelul comunicant
- chistul de cordon
- hematomul scrotal
- orhiepididimita
- tumori scrotale
- tumori testiculare
- varicocelul simptomatic
- varicocel + hernie inghinala
VARICOCELUL
EVOLUTIE: lunga, lenta
STADIALIZARE - dupa gradul de dilatare venoasa
Dilatatia nu coboara sub polul superior testicul, fara semne
clinice
Dilatatia coboara sub polul superior, se golesc in clinostatism,
reflex cremasterian diminuat
Dilatatie mare, reflex cremasterian disparut, testicul hipo/atrofic
VARICOCELUL
STADIALIZARE dupa O. Moldovan (necesita biopsie testiculara)
I) Varicocel identificabil la manevra Valsalva
II) Varicocel identificabil fr manevra Valsalva
III) Varicocel vizibil prin tegumentul
VARICOCELUL
COMPLICATII:
- Tulburari ale spermato si spermogenezei
- Flebite spermaticetromboze definitive disfunctii testiculare; pot produce
embolii pulmonare
- Impoten
FORME CLINICE
-Varicocel
secundar:>40 ani,apariie brusc, de obicei pe dreapta, nu se reduce n
clinostatism, prezena unei patologii ce determin varicolelul secundar
- Varicocelul bilateral - presiune crescuta vena cava inferioara
- Varice ale ligamentului larg (la femei) - jena pelvina, dureri, dispareunie;
descoperire intra-operatorie sau prin complicatii (flebiteembolii)
VARICOCELUL
TRATAMENT MEDICAL (conservator)
Indicatii: in faze incipiente; dupa Moldovan trebuie abandonat
- suspensor
- diminuarea ortostatismului
- evitarea constipatiei, eforturilor mari
- exerciii fizice:Kegel
- psihoterapie
- medicamenete tonice ale peretelui venos
TRATAMENT SCLEROTERAPIC
Embolizare retrograda sub control radiologic al v.spermatice -abord prin vena
femural
Embolizare anterograd-abord prin plex panpiniform
97

VARICOCELUL
TRATAMENT CHIRURGICAL (radical)
Scop: prevenirea tulburarilor de spermatogeneza
Tehnici: radicale, patogenice, corective
- corectarea sustinatorului extern rezectie hemiscrot
- suspensie interna a testiculului
- plastii musculo-aponevrotice pentru impiedicarea refluxului
- operatii mixte
- interventii pe sistemul venos: la nivelul scrotului sau funiculului rezectia ; la
nivelul venei spermatice ligatura inalta (Ivanissievich)
- tehnici microchirurgicale:ablaie varicocel sub microscop (standard de aur)
- operaii laparoscopice:abord transperitoneal sau retroperitoneal
Tratamentul cauzei in varicocelul simptomatic
BOALA
TROMBO-EMBOLICA 25000
CURS
CLINICA DE CHIRURGIE COLTEA
DEFINITIE
Afectiuni venoase cu aceeasi etio-patogenie, definite/denumite diferit: flebite,
flebo-tromboze, trombo-flebite.
Boala tromboembolica cea mai buna denumire (cuprinde stadiul initial, de
flebo-tromboza, pe cel de trombo-flebita, cat si complicatiile embolice)
2 elemente patologice:
- procesul trombotic
- potentialul emboligen
Proces de coagulare intravasculara diseminata aparuta in orice artera sau vena
din organism, dar care se cantoneaza, de predilectie, in venele membrelor
pelvine
ETIOPATOGENIE
Frecventa: mai mare dupa interventii operatorii; 1-3% din totalul operatiilor;
in interventii pe micul bazin, obstetricale, ortopedice, splenectomie,
politraumatisme
in serviciile de boli interne: in infectii cronice, la casectici, neoplazici,
cardiaci
de 2 ori mai frecventa la femei
Cauze: favorizante si determinante
Cauze favorizante: factori de mediu
factori legati de individ
ETIOPATOGENIE
Factori de mediu: clima rece si umeda, sezonul rece, schimbarile bruste de altitudine
(flebita de avion)
stress-ul, oboseala nervoasa, nivelul de trai ridicat ( lipide in
alimentatie), poluarea urbana
medicamente trombo-plastinice (vitamina K, penicilina, digitala,
ACTH, cortizon); hipertensive; care produc iritatii ale endoteliului
(ganglioplegice, solutii hipertone); anticonceptionale
ETIOPATOGENIE
Factori care tin de individ:
- varsta >45 ani, maxim la 51-60 ani; foarte rar la tineri; exceptional la copii
- sexul feminin (interventii obstetricale)
98

- tare organice (obezitate, diabet, ateroscleroza fibrinoliza); boli cardiopulmonare intoarcerea venoasastaza
- traumatismeimobilizare, leziuni endoteliale
- infectialeziuni parietale
- alergiahipersensibilizarea endoteliului vascular
- ereditatea: factor V Leiden, mutatia genei 20210 a protrombinei, disfibrinogenemie,
deficit de antitrombina III, deficit de proteina C sau S
ETIOPATOGENIE
b) Cauze determinante: triada Virchow
- leziunea parietala (ulceratii endoteliu prin: traumatisme - injectii, catetere; anoxie;
hipertroficitate intima prin compresie prelungita)
- staza venoasa (imobilizare prelungita, insuficienta cardiaca, hipovolemie,
meteorism abdominal, supuratie superficiala)timp de circulatie la membrele
pelvine (ziua a 5-a postoperator) sedimentare elemente figurate (trombocite)
- modificari echilibru fluido-coagulant - coagulabili-tate sange dupa traumatisme,
interventii chirurgi-cale, deshidratare, hipertermie, boli cardio-pulm.
- fibrinoliza (cresc inhibitorii fibrinolizei)
FIZIOPATOLOGIE
Mecanism multiple teorii
3 factori:
- Leziunea parietalaaglutinare trombocitetromb alb
- Staza venoasa
formare tromb
secundar, rosu
- Hipercoagulabilitatea
Trombul se alungeste centripet (faza de flebo-trom- boza); initial este
flotantpotential emboligen; ajuns la o bifurcatieblocajmarire diametru
tromb si spasm venosincepe organizarea trombului prin endoteliul lezat (faza
de tromboflebita); apar manifestari clinice evidente
FIZIOPATOLOGIE
Sistem venos profund ineficient sangele este obligat sa se intoarca prin
sistemul superficial (direct sau prin venele comunicante de sub obstacol)
varice secundarestaza limfatica edem.
Afectare perete venosspasm reflex (arteriole sau artera aferenta venei
trombozate)tulburari trofice in tesuturile respectivegangrena de tip venos.
Migrare trombembolie pulmonara tulburari ale circulatiei pulmonare (chiar
deces)
ANATOMIE PATOLOGICA
Debutul intr-o vena mica, se extinde centripet
Cheagul este initial liber in lumen, fiind aderent la endovena intr-un punct;
ulterior (faza de tromboflebita), adera intim de endovena
Evolutia locala a trombului 2 procese:
- organizarea (cicatrizarea) - invadare tromb cu vase de neoformatie si histiocite; in
vasele mici, procesul este rapid, simetric, pe toata circumferinta peretelui; in
vasele mari, nu adera pe toata circumferinta, iar fermentii leucocitari produc
ramolirea sa (ramolismentul pruriform clasic)sursa de embolii mici si repetate
- repermeabilizarea - precoce (vase mari, prin retractia cheagului); tardiv (dupa ani
de zile, prin vase de neoformatie in interiorul trombului)
CLINICA
Debut - insidios, oligosimptomatic, clasic-in ziua a 5-a postoperator; poate fi
99

direct cu semne de embolie pulmonara, adesea mortala


Extensia la gamba si coapsa simptomatologie caracteristica, evolutie grava;
semne de valoare inegala; desi sunt precoce, nu sunt recunoscute
Semne generale: pulsul accelerat sau catarator (semnul Mahler), primul semn
la aproape 50% din bolnavi
febra 38C (semnul Michaelis), fara o cauza evidenta, rezistenta
la antibiotice, scade la anticoagulante
CLINICA
Simptome functionale: neliniste, agitatie, uneori lipotimii, fara alta cauza,
traduce microembolii pulmonare
durere spontana, localizare in raport cu sediul de debut
(planta, gamba, coapsa), de la senzatia de tensiune pana la crampe dureroase,
cu progresiunea bolii iradiaza spre radacina coapsei si regiunea iliaca
CLINICA
Ex. obiectiv: durerea provocata
- la compresie (s. Tschmarke)
- la tuse (s. Louvel)presiunii venoase, distensia lumenului
- la dorsoflexia pasiva a piciorului (s. Homans)
dilatarea venelor subcutanate pretibiale (s. Pratt), precoce, dupa unii
foarte frecventa, dar neobservata
modificarile de culoare tegumentara, mai rare, de obicei palide si
reci, posibil zone de cianoza distala
impastarea dureroasa a moletului, evidentiata prin balotare si
masurarea comparativa a circumferintei gambelor (nu in trombozele bilaterale);
mare valoare diagnostica
CLINICA
Ex. obiectiv: edemul, cea mai mare valoare diagnostica, tardiv, uneori prima
manifestare a bolii, initial perimaleolar, se extinde cu progresiunea trombozei
(pana la genunchi= tromboza femuralei; pana la radacina coapsei= flegmatia
alba dolens-tromboza s-a extins la iliaca externa, prinzand si safena interna),
dur, nu lasa godeu, deformeaza membrul pelvin
IMPORTANT: prezenta unuia din primele 6 semne sugereaza existenta unei
tromboze; asocierea cu unul din urmatoarele 3 o face probabila si justifica
inceperea tratamentului anticoagulant
CLINICA
Semne clinice:
- semnul Payr durere la compresia musculaturii plantare mediale; dg. dif. cu
afectiuni reumatismale articulare
- semnul Bisgaard durere la compresia culisei
- semnul Ducuing durere la scuturarea muschilor gambei
- semnul Lowemberg durere la compresiune cu manseta tensiometrului >100
mmHg
- semnul Rielander durere regiunea inghinala
- durere pe canalul muschilor adductori
- semnul Meyer durere medial de tibie, la o palma distal de genunchi
EXPLORARI PARACLINICE
Probe biologice arata hipercoagulabilitatea sangelui
- hemograma cu nr. de trombocite
- probe de coagulare globale
- toleranta la heparina
100

- timp de protrombina
- tromboelastograma (valoare diagnostica)
- D dimeri: produsi de degradare a cheagului de fibrina; primul test diagnostic la
pacientii cu probabilitate clinica redusa; sensibilitate mare, specificitate redusa

EXPLORARI PARACLINICE
Probe imagistice:
Ecografia: Doppler, Duplex; prima optiune la pacientii cu probabilitate clinica
medie/mare
- Flebografia diag. de certitudine (imagine lacunara intr-un segment profund,
trecerea anormala a substantei de contrast in colaterale sau in sistemul
superficial
Venografia CT sau RMN
Pletismografia de impedanta
Scintigrafia izotopica, scintigrafia pulmonara

DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:
semne clinice (vezi IMPORTANT)
explorari paraclinice (ecografia, trombelastograma, testul cu fibrinogen marcat)
Diagnostic diferential:
limfangita: pleaca de la o plaga infectata si nu produce semne de tromboza
nevrite ale unor trunchiuri (nu dau edem)
formele clinice ale tromboflebitelor

FORME CLINICE
a) Forme topografice
Flebitele membrelor pelvine - vezi mai sus.
Forma particulara flegmatia alba dolens tromboza a cuprins femurala, iliaca
externa si safena interna; clinic - edem voluminos al intregului membru pelvin +
durere spontana si provocata + impotenta functionala + tegumente palide +
febra 38-39 + dilatarea sistemului venos superficial
FORME CLINICE
Flebitele pelvisului (Ducuing) - apar dupa interventii ginecologice sau nasteri
laborioase; pct. de plecare - venele hipogastrice; clinic - dureri hipogastrice,
tulburari vezicale (disurie, polakiurie, retentie de urina), rectale (tenesme, dureri
la defecatie, rectoragii), meteorism, tuseu rectal sau vaginal dureros
(evidentiaza venele trombozate - cordoane dure); extensie vena iliaca
primitivaedem voluminos al membrului, edem pubian si al organelor genitale
externe, cu predominenta unilaterala
FORME CLINICE
Tromboflebita venei cave inferioare - de obicei, extensia unei tromboze inferioare;
dureri lombare iradiate in membre, edem al membrelor inf., tulburari de
mictiune si defecatie, meteorism abdominal, circulatie colaterala tip cavo-cav si
porto-cav, edem voluminos ce poate ajunge la baza toracelui
Tromboflebita membrului toracic in infectii, traumatisme, efort (sd. PagetSchroetter); mai frecventa pe dreapta; edem voluminos (uneori pana la degete),
cianoza tegumentara, dezvoltarea circulatiei venoase superficiale, cordon
flebitic palpabil la humerala, durere
FORME CLINICE
101

Tromboflebite venei cave superioare - f. rara, prin compresie prelungita sau


mediastinita (ce intereseaza vena si trunchiurile nenumite); clinic - edem in
pelerina (fata, gat, torace superior si membre toracice), cianoza, circulatie
colaterala, dispnee, semne de staza cerebrala (cefalee, vertij, somnolenta)
Tromboza venei porte - la nou-nascut, prin extensia tromboflebitei ombilicale; la
adult, in ciroza, afectiuni hematologice, spontan, postoperator; debut brutal, cu
febra, frison, tahicardie, dureri abdominale (simuleaza abdomenul acut),
alterarea starii generale sau instalare lenta; poate evolua spre ileus sau (mai
rar) infarct intestinal; diagnostic - ecografie Doppler, spleno-manometrie,
splenoportografie; tratament al afectiunii de baza, eventual splenectomie
FORME CLINICE
Flebita Mondor - afecteaza venele superficiale ale toracelui sau abdomenului; dupa
interventii chirurgicale in zona (nodul mamar, chist sebaceu, moluscum) sau
infectii postoperatorii; clinic - cordon venos rosu, dur, dureros, continuu, uniform
+ dureri si ascensiune termica; vindecare spontana
Tromboza venelor suprahepatice (sd. Budd-Chiari); datorata unui inel congenital,
unei membrane complete sau incomplete, unei endoflebite, unei
hipercoagulabilitati (policitemia vera); clinic - hepatomegalie, ascita, insuficienta
hepatica; tratament - anastomoza porto-cava, angioplastie percutana cu stent
sau membranectomie
Tromboflebita varicoasa
Tromboza sinusului cavernos
FORME CLINICE
b) Forme simptomatice
Flebita albastra (flegmatia coerulea dolens) - prin extinderea trombozei la femurala
comuna si iliaca externa, cand este iritata si artera (spasm); durere brusca si
intensa, cianoza (rapid), pulsatii arteriale, tegumente reci, edem, alterare
stare generalasoc
Flebitele migratorii (Barker) - afecteaza segmentar si succesiv venele superficiale
sau profunde ale membrelor pelvine; clinic - durere, inflamatie, edem, induratia
cordonului venos (cativa cm.); semnele dispar in 2-3 saptamani; etiologie
infectii focale, neoplasme (sd. paraneoplazic), pot precede trombangeita
Buerger; tratament etiologic, antiinflamator, compresiune
FORME CLINICE
c) Forme etiologice
- tromboze chirurgicale
- tromboze obstetricale
- tromboze traumatice
- tromboze medicale
d) Forme evolutive
- supraacute evolutie grava si rapida (flebita albastra)
- acute forma descrisa
- latente fara semne clinice; descoperite necroptic sau printr-o embolie
pulmonara
EVOLUTIE
Evolutie in mai multe stadii (pentru membrul pelvin)
- acut: toate semnele, predomina edemul
- convalescenta: fenomenele cedeaza in clinostatism, edemul si cianoza reapar in
ortostatism
- stabilizare: cianoza dispare, edemul ortostatic persista
102

- boala post-trombotica: edemul se mentine sau se agraveaza si apar tulburari


trofice
COMPLICATII
sunt locale sau la distanta
Embolia pulmonara - cea mai grava; de obicei, in faza acuta a bolii; desprinderea
unui tromb din sistemul venos periferic inima arterele pulmonare sau
ramurile lor (obstructie totala sau partiala)
Dupa marimea trombului: mari, mijlocii sau mici
- mari (1-1,5 cm si 20-30 cm lung) - afectare a.pulmonara si ambele ramuri sau o
ramura si a.lobare; asfixie acuta + distensie brutala cord dreptexitus
- mijlocii (2-3 mm) si mici (<1mm) - obstructie ramuri lobare sau segmentare;
durere toracica intensa, dispnee, cianoza, tahicardie, febra; ex. obiectiv semne infarct pulmonar; de obicei, evolutie favorabila; posibil HTP
Diagnostic: ECG, Rx pulmonar, ecografie, scintigrafie, angiografie, TC, RMN, gaze
sangvine, probe biologice
Dg. dif.: infarct miocardic acut, anevrism disecant de aorta, astm, alte afectiuni
pleuro-pulm., embolie gazoasa sau grasoasa
COMPLICATII
Gangrena de origine venoasa - apare la bolnavi la care circulatia venoasa a
membrului pelvin este blocata complet si se asociaza spasmul arterial
(flegmatia coerulea dolens); stare generala grava; evolutie tip gangrena umeda
(necesita amputatia de urgenta)
Sindromul posttrombotic (postflebitic) - ansamblu de manifestari patologice,
vasculare si tisulare, aparute la un interval de timp dupa o tromboza venoasa a
membrelor pelvine, prin decompensarea circulatiei venoase (insuf. venoasa
cronica)
Trombul poate evolua spre:
- Organizare fibroconjunctiva
- Repermeabilizare multicanalara
- Repermeabilizare unicanalara
- Repermeabilizare prin canale colaterale nevalvulate, adiacente venei
- Repermeabilizare completa (rar)
COMPLICATII
5 tipuri de sindrom posttrombotic:
- obstructiv - obliterare persistenta a ax venos sau repermeabilizare dificila
- supleant - dilatarea venelor pentru ocolirea obstacolului
- restrictiv - compliantei sistemului venos profund si a capacitatii de stocare
venoasa
- cu reflux - prin avalvulare venoasa ce inverseaza circulatia sangelui
- mixt - asocierea sindroamelor anterioare
COMPLICATII
Manifestari clinice:
- varicele secundare - prin suprasolicitarea sistemului superficial; nesistematizate, nu
se golesc in clinostatism, asociate cu tulburari trofice (prin presiune in
capilare)
- edemul - elementul principal; distal sau pe intreg membrul pelvin; initial doar in
ortostatism, devine dur si nedepresibil, agravand circulatia tisulara
- dermatita - pete lenticulare sau in placarde, brun-violaceu sau negru-metalic, in 1/3
inferioara, pe fata antero-mediala gamba + angiectazii pe fata dorsala a
piciorului (angiodermita pigmentara) pe un fond de inflamatie subacuta difuza
103

COMPLICATII

Manifestari clinice:
- celulita subcutanata indurativa - prin organizarea exudatului proteic in 1/3 inf. a
gambei; placi dure, retractile (dermatoscleroza), piele cianotica, fenomene
inflamatorii in pusee
- ulcerul posttrombotic - cea mai grava; 1/3 inf. a fetei mediale a gambei si
paramaleolar; apare in faza de edem ireductibil, prin capilarita obliteranta
asociata cu staza venoasa si limfatica, intretinuta de dilatatia venelor vecine
Clinic - ulceratie de cativa cm, inconjurata de un placard scleros si pigmentat,
margini bine delimitate, contur circular, fund neregulat (acoperit de granulatii si
secretii murdare)
Raspunde greu la tratament
TRATAMENT
Tratament profilactic - la bolnavii cu risc trombo-gen: interventii ortopedice,
ginecologice, urologice; varsta, obezitate, tulb. cardio-pulm., discrazii
sangvine; anemie, deshidratare
- prevenirea leziunii venoase - evitare pozitiilor ce comprima peretii venosi; saltea
moale (de apa); oxigenarea bolnavului; respectare antisepsiei
- prevenirea stazei venoase prin mobilizare precoce postop., pozitie
Trendelenburg, evitare pansa-mente compresive, compresie mec., cardiotonice
- reechilibrare hidroelectrolitica (vascozitate)
- administrare anticoagulante pre- si postop. in doza profilactica: heparina in
doze mici 5000 UI s.c. la 8 ore sau HGMM (Fraxiparina, Calciparina, Clexane,
Clivarin, etc) la 12-24 ore.
- Inhibitori de factor X, de trombina; dextran
TRATAMENT
Tratament curativ medical: trombolitice si anticoagulante
Trombolitice - in primele 36-72 ore de la debut (dupa, trombul incepe sa se
organizeze); in forme extinse (ilio-femurale) sau embolii pulmonare mici si
mijlocii; preparate: streptokinaza, urokinaza, rPTA; doze: atac 250 000 UI in 30
min, apoi 100 000 UI/zi in p.e.v., 6 zile; se continua cu heparina 300-1000
UI/ora iv si anticoagulante orale
C.I. - varsta peste 65 ani (risc hemoragie cerebrala), operatii recente, alte afectiuni
cu risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale)
Riscuri - alergia, hemoragii, embolii prin fragmentare tromb
TRATAMENT
Tratament curativ medical
Anticoagulante - prelungesc timpul de coagulare, fara sa actioneze asupra timpului
de sangerare
- Heparina - actiune antitrombinica; doze: atac 5000 UI iv, apoi 500-1000 UI/ora
iv in administrare continua sau 20 000-30 000 UI/zi, adm. la 2-4 ore, 7-10 zile;
apoi se continua cu anticoagulante orale (asociere minim 3 zile); controlul
eficientei: timpul de coagulare (APTT) de 2-3 ori normalul; antidotul: sulfatul de
protamina
- HGMM doze curative; eficacitate similara, securitate superioara; nu necesita
controlul coagularii; posibil tratament ambulator
TRATAMENT
- Cumarinicele - antivitamine K ce inhiba, in vivo, formarea protrombinei si
proconvertinei (la 24-48 ore de la administrare); preparate: Trombostop (2g),
Sintrom (4g), adm. oral; doza: initial 4-6g, 1-3 zile, apoi in functie de timpul de
104

protrombina Quick (sau AP sau INR); durata: 6 luni - toata viata; controlul
eficientei: t. Quick 2-3 ori normalul (AP 25-30%, INR 2-3); risc mare de
supradozaj, ce predispune la hemoragii; antidotul: vitamina K hidrosolubila iv,
transfuzii sange proaspat
C.I. anticoagulante: discrazii sangvine, insuficienta hepatica, endocardita bacteriana,
alte afectiuni cu risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale), interventii pe
creier

TRATAMENT
Tratament chirurgical: indicatii restranse, asociere cu anticoagulante
trombectomie: incizia venei, cranial de tromb, aspirarea sau extragerea cu
sonda Fogarty; numai pe vene mari; suprima riscul de embolii, restabileste
permeabilitatea,
tromboliza farmaco-mecanica
flebectomie: extirparea venei trombozate si a tesutului scleros; vene mici,
tromboze superficiale sau supurate; suprima riscul de embolii
angioplastia sau stentarea (stenoze restante)
ligatura venoasa: in tromboza venelor superficiale sau profunde (pana la
femurala superficiala); previne repetarea emboliilor (intoleranta la
anticoagulante); ligatura femuralei sau cavei inferioare sub renale (sau filtre)

TRATAMENT
Tratament simptomatic: suprimarea durerii, a spasmului arterial si venos,
combaterea inflamatiei
- antialgice (de obicei minore, pana la morfina in embolia pulmonara) si sedative
(barbiturice, benzo-diazepinice)
- antispastice: No-spa (drotaverina), papaverina, scobutil; infiltratii lombare cu
xilina
- antiinflamatorii: AINS, mai rar corticoizi (inflamatii locale accentuate)
- antibiotice: numai in caz de infectii evidente
TRATAMENT
Tratamentul complicatiilor
Embolia pulmonara: tratament rapid, energic, in functie de gravitate, cu trombolitice,
anticoagulante, antispastice, antialgice, reechilibrare sustinuta si interventie
chirurgicala -embolectomie fara (operatia Trendelenburg) sau cu circulatie
extracorporeala
Sd. posttrombotic: repaus, evitarea ortostatismului prelungit, drenaj postural,
contentie elastica, tonice venoase, AINS, interventii chirurgicale (suprimarea
refluxului si a varicelor, transplant venos, derivarea fluxului venos)
Ulcerul posttrombotic: spalaturi, pansamente, unguente, grefe cutanate, ligaturi
venoase, simpatectomie lombara
Dermatita si celulita: unguente, bandaje, fizioterapie
LIMFEDEMUL
DEFINITIE:
DEFINITIE: insuficienta circulatiei limfatice, cu retentie de lichid hiperproteic in
interstitii, ceea ce conduce la fibrozarea si induratia tesutului celular
subcutanat, proces limitat la anumite regiuni (de obicei membrele pelvine, mult
mai rar cele toracice)
Termeni: limfangiectazii, varice limfatice, adenolimfocel, flebedem, edem cronic,
elefantiazis
LIMFEDEMUL

105

CLASIFICARE ETIOLOGICA
a) Primare 3 subgrupe: - congenitale (debut <1 an)
- precoce (debut 1-35 ani)
- tardive (debut >35 ani)
b) Secundare interesarea vaselor sau nodulilor limfatici; etiologie:
LIMFEDEMUL
ETIOPATOGENIE
Cauze generale: afectiuni cardiace, renale, endocrine edeme membre pelvine
(alaturi de alte localizari) = simptom al bolii de bazadispar prin tratament al
acesteia
LIMFEDEMUL
ETIOPATOGENIE
Cauze locale:
- Malformatii congenitale limfatice
- Infectii: erizipel streptocociclimfangita si scleroza; filariozalimfangita
obliteranta (prima cauza pe plan mondial); infectii cronice (limfogranulomatoza
benigna, TBC, sifilis, sarcoidoza) interesare ganglioni
- Traumatisme - distrugere sau obstructie limfatica
- Afectiuni venoasestazacresterea transudatului limfatic + blocaj limfatic
perivenos
LIMFEDEMUL
ETIOPATOGENIE
Cauze locale:
- Interventii chirurgicale lezare trunchiuri colectoare sau extirpare ganglioni
(extirpare angioame, curaj ganglionar, neoplasme san, penis, vulva)
- Neoplasme avansate compresiune/invazie trunchiuri venoase sau limfatice
- Radioterapie scleroza trunchiuri venoase, limfatice si arii ganglionare
- Chirurgia + radioterapia prima cauza in tarile dezvoltate)
LIMFEDEMUL
MECANISM:
MECANISM: dezechilibru intre filtratului interstitial si resorbtiei acestuia
Limfedem primar: filtrat normal, resorbtie scazuta (malformatii limfatice
obliterare prin aplazie/hipoplazie sau hiperplazie)
- Limfedem secundar: filtrat normal sau crescut (ex: staza venoasa), drenaj
scazut prin obstructie/blocaj trunchiuri/ganglioni
acumulare interstitiala de proteine (>2g/dl) presiune oncotica atragere
lichide edem
LIMFEDEMUL
ANATOMIE PATOLOGICA
Edemspatiului intre celule si capilaretulburari schimburi nutritive tulburari
trofice
Macroscopic segment mult ingrosat (mai ales la nivelul maleolelor si coapselor);
piele destinsa, ingrosata, aspra prin infiltratia dermului = elefantiazis
Microscopic piele si tesut celular subcutanat ingrosate, derm infiltrat, retea limfatica
dilatata; in tesutul subcutanat lacuri limfatice inconjurate de tesut scleros
De obicei este afectata doar reteaua limfatica superficiala, nu si cea subaponevrotica
(musculara); exceptie: limfedemul posttrombotic
LIMFEDEMUL
CLINICA

106

Semne generale: in cazul neoplasmelor, infectiilor, filariozei, postradioterapie


astenie, adinamie, inapetenta, scadere ponderala
antecedente de episoade febrile, contact cu zone de filarioza
semnele bolii de baza in cazul edemelor secundare (cardiace,
renale, endocrine)
LIMFEDEMUL
CLINICA
Semne subiective: sterse
cele congenitale edem aparut de la nastere, progresiv,
remisiuni nocturne, moale, bine suportate
cele dobandite edem instalat rapid sau lent, precedat de
limfangita acuta, tromboflebita acuta, interventii chirurgicale, semnele din
filarioza
cu timpul, circumferinta creste progresiv si bolnavul acuza
oarecare oboseala si deranjament cosmetic
LIMFEDEMUL
CLINICA
Semne obiective
Inspectie: circumferintei, de la dorsul piciorului la radacina membrului, pana la
deformare monstruoasa (elefantiazis); barbatiedem scrotal; femeiedem
labial
piele alba, destinsa, prezentand cute; avansat flictene pe coapsa si
abdomen cu lichid alb laptos, ce se pot sparge
semne datorate cauzei: varice, pigmentare radica, tumori
Palpare: piele ingrosata, dura, aderenta la tesutul subcutanat, care este indurat,
scleros; edem dur, nu lasa godeu; initial moale, diminua in clinostatism; cu
timpul, caracter lemnos (fibroza datorata bogatiei lichidului interstitial in
proteine; accentuata de infectiile repetate
semne ale cauzei: tumori
LIMFEDEMUL
EXPLORARI PARACLINICE
- Injectii cu coloranti
- Limfografia directa, indirecta, RMN, fluorescenta
- Flebografia
- Arteriografia
- Dozarea proteinelor interstitiale (>2g/dl)
- Explorarea cu radioizotopi (Au198); limfoizotopograma cu albumina umana
marca
- Microlimfografia fluorescenta
- Altele: modificari colagen, glicoproteine, fibrinogen
LIMFEDEMUL
DIAGNOSTIC
Pozitiv: anamneza, semne clinice, explorari radiologice, izotopice, de laborator
Diferential:
- Edem renal, cardiac, endocrin - bilateral, moale, lasa godeu
- Lipodistrofia membrelor inferioare bilaterala, fara variatii de volum, tegumente
normale, articulatii si picior normale, proteine <1g/dl
- Hemangioame cavernoase profunde - limitate, depresibile, se micsoreaza la
ridicarea piciorului
107

Tromboza venoasa profunda; in evolutie se poate complica cu limfedem


LIMFEDEMUL
FORME CLINICE
Limfedemul primar (congenital) - instalat de la nastere, evolutie lenta, frecvent
bilateral, fara tulburari functionale, frecvent aspect de elefantiazis
Limfedemul postraumatic - dupa un traumatism, evolutie mai rapida, asociat cu
alte sechele posttraumatice
Limfedemul postinfectios - dupa infectii streptococice sau adenite; asociat cu
pigmentari cutanate si adenopatii regionale; filarioza - zona endemica + puseu
infectios acut anterior
LIMFEDEMUL
FORME CLINICE
Limfedemul postflebitic (flebedemul) - dupa o tromboflebita profunda, asociat cu
varice secundare si leziuni trofice cutanate; complicatii frecvente
Limfedemul postneoplazic - semne generale si locale de neoplazie; alterarea
starii generale a pacientului
Limfedemul postradioterapic - prin scleroza endoteliului limfaticelor;
pigmentarea pielii si modificari ale formulei sangvine

LIMFEDEMUL
EVOLUTIE
Odata constituit, nu regreseaza spontan, ci se accentueaza, extinzandu-se
pana la radacina membrului, ajungand la dimensiuni monstruoase si
determinand aparitia complicatiilor
- Stadii evolutive:
- stadiul 0: preclinic
- stadiul I: recent edem cu godeu
- stadiul II: cronic edem fara godeu; fibroza pielii
- stadiul III: ireversibil scleroza subcutanata
LIMFEDEMUL
COMPLICATII
- Celulita recurenta si limfangita - complicatia majora, dupa pusee infectioase
repetate; febra, greata, varsaturi, local - roseata, tumefactie si durere; germen streptococul hemolitic
- Leziuni trofice - prin staza limfatica si/sau venoasa; pigmentari, induratii,
flictene, ulceratii ale pielii
- Limfangiosarcomul - rar, grav; frecvent la bolnavele operate pentru cancer se
san; debut - induratie tegumentara rosie-violacee; meta pulmonare
- Enteropatia prin pierderea de proteine - prin obstructie limfatica in peretele
intestinal; tratament - enterectomii segmentare
LIMFEDEMUL
TRATAMENT
Profilactic - prevenirea aparitiei limfedemului si evitarea complicatiilor infectioase
- Prevenirea aparitiei - tratament corect al cauzelor; bandaje elastice membre
pelvine la bolnavii predispusi sau la debutul bolii
- Profilaxia complicatiilor infectioase - igiena locala, tratarea micozelor sau a
ulceratiilor interdigitale, evitarea traumatismelor, antibioterapie profilactica
(penicilina)
LIMFEDEMUL
TRATAMENT

108

Medical diminuarea volumului si intarzierea progresiunii


- Repaus la pat, cu membrul afectat procliv
- Masaj in directia scurgerii limfei sau cu aparate speciale (ciorap dublu din
plastic sau baloane tip ciorap)
- Terapie laser
- Medicamentos: diuretice; depolimerizante ale tesutului conjunctiv
(hialuronidaza, streptaza, tiomucaza); antiinflamatorii (diminua permeabilitatea
vasculara) si antialgice
LIMFEDEMUL
TRATAMENT
Mecanic - doua procedee:
- Cand se obtine scaderea maxima a edemului prin tratament medicamentos, se
aplica ciorap elastic sau bandaj cu oxid de Zninvelis semirigid sub care
contractia musculara impinge limfa spre radacina membrului
- Exprimarea mecanica a lichidului interstitial prin infasurarea membrului din
zona distala spre radacina cu un tub de cauciucruptura septurilor conjunctive,
deplasarea lichidului spre radacina coapsei si abdomen (zone
sanatoaseresorbtie); apoi bandaj semirigid
LIMFEDEMUL
TRATAMENT
Chirurgical - indicatii:
marirea de volum a extremitatii, in ciuda tratamentului medical
edem excesiv, ce nu permite activitatea normala
tulburari trofice cutanate importante
pusee infectioase repetate
tulburari psihice datorate aspectului monstruos
ratiuni cosmetice - rar (ramane disproportia intre membre, cicatrice postop.
dizgratioasa)
- obiective:
- Stimularea formarii de noi trunchiuri limfatice
- Ridicarea unor segmente de tesut limfedematos
- Transfer de limfatice normale in zona limfedematoasa
LIMFEDEMUL
TRATAMENT
Chirurgical metode:
- Implantare fire matase, benzi teflon, fire politenformare limfatice noi
- Excizia benzi tesut subcutanat si fascie + grefe de piele totala pe muschi sau
periostlegaturi limfatice tesuturi superficiale si profunde
- Grefe pediculate de piele
- Transpozitia marelui epiploon
- Anastomoze microchirurgicale limfo-venoase
- Autotransplant de vase sau ganglioni limfatici

109

TRAUMATISMELE TORACELUI 4000


Chirurgie - Colea
TRAUMATISMELE TORACELUI
Determin 20 % din decese n traumatologie
CLASIFICARE:

Conintor
Coninut

Traumatisme cu torace:
nchis (contuzii, fracturi)
Deschis (plgi penetrante)
Mecanisme traumatism:
Direct
Prin compresie
Prin decelerare
110

FIZIOPATOLOGIE
INSUFICIENA RESPIRATORIE:
Obstrucia cilor aeriene
Instabilitate toracic
Presiune pozitiv n cavitatea pleural prin hemo- sau
pneumotorax
Pneumomediastinul
INSUFICIENA CIRCULATORIE:
Tamponada cardiac
Contuzia cardiac
Rupturi de cord i vase mari
ntoarcerii venoase
AMBELE SITUAII FACTORI DE GRAVITATE
DIAGNOSTIC I EVALUARE
Evaluare iniial:
Meninerea funciilor vitale
Stabilizarea bolnavului
Examen fizic (inspecie, palpare, percuie, auscultaie)
Explorri paraclinice:

Radiografia toracic (citire sistematic: torace osos,


cmpuri pulmonare, mediastin, diafragm, sinusuri
costodiafragmatice)
Alte explorri: TC, Rx cu substan de contrast,
angiografie, EKG, gazele n sngele arterial, etc.

Puncia pleural
Toracoscopia
Bronhoscopia
TRAUMATISME NCHISE
CONTUZIA TORACIC SIMPL:
Dureri la palpare
Escoriaii, echimoze
Hematoame
Colecie sero-hematic
Rupturi musculare
COMPRESIA TORACIC:
Durere, dispnee (revrsate pleurale ?)
Masca echimotic (micropeteii)
Echimoze conjunctivale i retiniene (FO)
111

Hemoragii n vitros
FRACTURILE COSTALE

DIAGNOSTIC:
Clinic:
Durere n punct(e) fix(e)
Crepitaie osoas
Mobilitate anormal
Tuse, tahipnee
Rx:
Leziunea osoas, leziunile asociate (hemotorax, pneumotorax,
contuzie pulmonar, etc.)
Leziuni asociate:
Coastele inferioare pot determina leziuni de ficat, splin, rinichi, etc.
Leziuni pleuro-pulmonare
Leziuni de diafragm
TRATAMENT
Calmarea durerii:
Analgetice
Anestezie local
Anestezie peridural continu
Asigurarea unei respiraii eficace (prevenirea atelectaziei, pneumoniei, etc.)
Intervenii chirurgicale pentru fracturile cu deplasare (rezecii capete costale)
Oxigenoterapia
EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII
Voletele costale = fracturi duble cu traiecte paralele
Hemivolete = fracturi multiple cu traiect axilar anterior sau medioclavicular
FIZIOPATOLOGIE:
Desolidarizarea unei zone a scheletului toracic micri
paradoxale ale peretelui toracic cu afectarea grav a
mecanicii resp.
Hipoxie, atelectazie pulmonar, IRA
CLASIFICARE:
Fixe (dorsale)
Mobile (ventrale, laterale)
nfundate
CLINIC:

Dureri puternice, respiraie superficial


112

I.R.A. (reducerea suprafeei de hematoz pulmonar, aerul


pendular, spaiul mort, etc)
secreiilor bronice
Meteorism abdominal lez. asociate
TRATAMENT
Analgezia adecvat:
Analgetice
Infiltraii cu xilin
Anestezia peridural continu
Oxigenoterapia
Ventilaie mecanic
Reducerea i fixarea voletului (osteosintez, fixatoare externe, etc.)
Toaleta pulmonar (aspiraia secreiilor)
Antibioterapia
Durere n punct fix

FRACTURILE STERNULUI

Deformare echimoz
R fa + profil
EKG !
TRATAMENT:
Fracturile fixe analgetice
Fracturile cu deplasare:
Reducere
Osteosintez
PLAGA TORACIC PENETRANT interesarea pleurei parietale
Clinica:

Durere, dispnee, cianoz


Pneumotorax:
Sonoritate la percuie
murmur vezicular
Posibil emfizem subcutanat

Diagnostic R
R pneumotorax:
Simplu
Cu supap
Deschis (traumatopnee)
113

Tratament:
Urgent nchiderea soluiei de continuitate
Pleurostomie (spaiul VI I.C., linia axilar medie)
Antibioterapie
TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI
Dezinserii de pilieri eventraie diafragmatic
Rupturi de fibre
CLINICA:

Durere, dispnee, cianoz


Respiraie abdominal paradoxal
Dispariia matitii hepatice
Zgomote hidroaerice n torace

TRATAMENT:
Urgen n caz de I. Resp. A.
Repararea breei
Tratamentul leziunilor viscerale
LEZIUNILE CONINUTULUI
TRAUMATISMELE PULMONARE:
Contuzia R
R opacitate fr limite clare
Laceraia
Hematomul pulmonar
Plmnul de oc
Rupturi traheo-bronice (axiale, circulare) bronhoscopia!
TRAUMATISMELE ESOFAGULUI:
Loc de elecie supracardial
CLINICA:

Dg.:

Dureri, dispnee, cianoz


Stare de oc
R pneumomediastin
Cu substan de contrast iodat

COMPLICAII:
Mediastinit supurat
Fistule esobronice
114

TRAUMATISME CANAL TORACIC:


Dispnee
Revrsat pleural
Chilotorax
TRAUMATISME CORD:
Contuzie:
Uoar
Grav
Marele cord posttraumatic
A. Patologic:
Sufuziuni sanguine (subendocardice, subepicardice,
miocardice)
Rupturi de miocard (v atriile)
Tamponad
Hemotorax
Plgi (traumatisme penetrante)
Tamponada cardiac triada Beck:
Zgomote asurzite
Hipotensiune
Jugulare dilatate

Traumatismele Toracelui ( T.T.)


Frecventa :

1000

30-35 % din totalul leziunilor traumatice


50 % din decesele prin traumatisme

Clasificare :

115

ANATOMICA -- Leziuni ale continatorului


-- Leziuni ale continutului ( viscerale )

CU TORACE

Riscul Vital In T.T.


Insuficienta Respiratorie Acuta ( I.R.A. )

Obstructia cailor aeriene


Instabilitatea toracica
Pneumomediastinul
Pneumotoraxul ( deschis / compresiv )

Insuficienta Cardiocirculatorie Acuta ( I.C.A. )

Hemotoraxul masiv
Hematom mediastinal
Tamponada cardiaca

I.R.A + I.C.A.

-- INCHIS ( contuzii , fracturi )


-- DESCHIS ( plagi penetrante , transfixiante )

Leziunile Continatorului

Contuzia Toracica
Simpla
Severa

Plagi penetrante

Fracturi costale
Simple ( 1-2 coaste )
Pluricostale

Fracturi sternale
Volete costale :
Fixe
Dorsal
Lateral
Mobile
Vental
Ventro-Lateral
Lateral
Infundate

Plagi toracice penetrante

Rupturi ale Diafragmului

116

Leziunile Continutului

Rupturile Pulmonare

Rupturile Traheo-bronsice

Rupturile Esofagului

Leziunile Canalului toracic

Leziunile Cordului

Asocierea cu Traumatismele Abdominale

Chistul Hidatic Pulmonar

3000

( C.H.P. )
Definitie , Frecventa :
Boala parazitara produsa prin dezvoltarea tumorala , veziculara , a larvei de
Taenia Echinococus

Frecventa :
Locul 2 dupa ficat
117

10-23 % din localizari


Crescuta in mediul rural
Etiologie : TAENIA ECHINOCOCUS
Adultul : plathelmint ( intestinul subtire carnivore , caine , pisica , vulpe )
Proglote : embrionul hexacant ( pamant -> legume )
-> Gazda intermediara ( om , porc ) -> cale digestiva
Insamantare primitiva : 1 . Ficat
2. Plaman ( 10- 23 % )
Origine secundara :

1. Hematogena
2. Brohongena
( reinsamantare )
3. Directa
Etiologie : TAENIA ECHINOCOCUS
Fixarea embrionului hexacant intr-un capilar pulmonar :
La 4-7 zile = Capsula fibroasa
La 5 luni

= Diametrul de 0,5 cm

La diametrul de 2-3 cm vezicula devine fertila ( vezicule ficee )


Anatomie patologica :
Rotund sau Ovalar :
Perete : 1. Cuticula
2. Membrana proligera ( germinativa )
3. Adventicea ( perichist = reactia
conjunctivo-vasculara a plamanului )
Continut :

1. Lichid incolor , limpede


2. Vezicule Proligere
3. Scolexii
Anatomie patologica :
Raportul cu bronhiile :
Calibrul mare = Ulcerare = Hemoptizie / Vomica
Calibrul mic = Hemoptizii , Pneumotorax postop.
Atelectazii
Focare congestive
Imagini hidroaerice

118

Semne Generale :

Reactii alergice
Scaderea apetitului
Febra , frison
Semne functionale :

Hemoptizie
Tusea
Dispneea
Nevralgie intercostala
Vomica hidatica
Semne obiective :

Simptomatologie :

Abolirea murmurului vezicular


Freamat hidatic ( rar )
Sindrom de condensare parenchimatoasa
Raluri bronsice
Examene Paraclinice
Examenul RX : 1. Aspect rotund-ovalar de intensitate
supracostala , omogena
2. Imagine hidro-aerica sau aerica in
jurul chistului ( s. Morquio )
3. Contur neregulat = infectie
4. Calcificare periferica (rar)
Bronhoscopie : ( indicatie = tuse persistenta , fara explicatie , hemoptizie , etc. )
I.D.R. Cassoni
R.F.C. ( Weinberg-Parvu )
Imunoelectroforeza
Determinari PaO2 , PaCO2 + probe ventilatorii

Complicatii :
Ruptura chistului in : 1. Bronhii
2. Pleura
3. Organe vecine
Infectarea chistului
Infectarea cavitatii restante ( abces )
Pleurezia ( seroasa , purulenta )
Tratament :
Profilactic
Medical : Albendazol , Mebendazol
Chirurgical : 1. Chisturi mari
2. Chisturi periferice
119

3. Complicate cu hemoptizii ,
atelectazii , supurate
* Anestezia AG cu IOT cu sonda Carlens ( pe ambele bronhii principale )
Tratament Chirurgical :
Chirurgie conservatoare
( ablati parazitului cu respectarea
parenchimului )
Chistectomia
Chistectomia ideala
Chirurgia de exereza :
(chisturi multiple , voluminoase , cu fistula bronsica , infectate , calcificate , cu
cavitati reziduale , bronsiectazii)
Segmentectomii
Lobectomii

PLEUREZIA PURULENTA

Pleurezii Purulente 1500


*

Proces inflamator , supurativ al pleurei , caracterizat de


acumularea de puroi in cavitatea pleurala
Clasificare :
120

1. Etiologica
Purulente Netuberculoase
Purulente Tuberculoase ( abces rece pleural )
2. Evolutiva
Acute
Cronice
ETIOPATOGENIE
Traumatisme toracice deschise
Pneumopatii nespecifice
Afectiuni pulmonare periferice ( abces , cancer pulmonar , chist
hidatic supurat )
Afectiuni parietale sau de vecinatate
Tratamente medicale ( punctii , drenaje , etc. )
ANATOMIE PATOLOGICA
PLEUREZII PURULENTE :
Stadiul de Difuziune
Stadiul de Abcedare ( colectare)
Stadiul de Inchistare
DIAGNOSTIC CLINIC
DEBUT :
Lent , progresiv ( primitive )
Brutal ( febra , frison tuse , etc.)
PERIOADA DE STARE :

Alterarea starii generale ( febra , frison , anorexie etc. )


SINDROM LICHIDIAN :

Dureri toracice

( junghi )

Dispnee
Tuse uscata , iritativa
Cianoza
Pleurezia marii cavitati stangi
Pleurezia marii cavitati stangi ( profil )
121

COMPLICATII
DIFUZIUNEA soc septic , abcese metastatice
FISTULIZAREA

BRONHII ( vomica )
MEDIASTIN
ABDOMEN
PERETE TORACIC ( empiem de necesitate )

INCHISTAREA
CASEXIA , AMILOIDOZA

TRATAMENT MEDICAL
ANTIBIOTERAPIA - orientata de frotiuri si culturi
TRATAMENT SIMPTOMATIC analgezice ,
fluidifiante ale secretiilor bronsice , etc .
REECHILIBRARE - volemica , nutritiv-calorica , hidro-electrolitica
GIMNASTICA RESPIRATORIE
TRATAMENT CHIRURGICAL
PLEUROTOMIE MINIMA
PLEUROTOMIE LARGA (+/- rezectie de coasta )
DECORTICARE PLEURO-PULMONARA ( +/- rezectie pulmonara )
TORACOPLASTII
GLANDA
GLANDA MAMAR
MAMAR 11000
Anatomie mamar
Delimitarea regiunii mamare :
medial : sternul
122

lateral : linia axilar anterioar


superior : coast III
inferior : coast VII
Irigaia :
aa. mamare extern (din axilar) i intern (toracic intern), rr ale aa.
intercostale III-VII
limfaticele: 2 reele, superf. i prof., interconectate,
curent principal axila ipsilat. staie intermediar (ggl. la marginea marelui
pectoral: Sorgius, i ntre pectorali: Rotter)
6 grupe ggl. / 3 staii :
lat. de mic pectoral - 4 grupe (3 de la sn)
retropectoral : grup axilar intermediar
medial de micul pectoral: grup apical
un curent secundar :
grup mamar intern (intratoracic)
axila contralat. (ci presternale)
inferior ggl. epifrenici
Dezvoltarea snului:
Exist perioade evolutive i involutive, n trepte :
postnatal - dezv sub influena hh. materni ( lapte de vrjitoare)
stagnare prepubertar
evoluie pubertar
stagnare
evolutie n gestaie i pregtire pt. secreie
lactaie
prima involuie mamar
stagnare ntre sarcini
involuie senescent.
Fiziologie mamar:
Dezv. se face sub aciunea a 3 hh. :
estrogeni,
progesteron
prolactin.
Influeneaz glanda mamar i:
tiroida,
suprarenalele,
epifiza,
placenta.

mparirea pe cadrane a snului :


cadranul superointern - SI
cadranul inferointern - II
cadranul superoextern - SE
cadranul inferoextern - IE
cadranul central - CC
123

prelungirea axilar - PA
Explorarea clinic :
anamneza date fiziologice (menarha, nr. de sarcini, durata i calitatea
lactaiei, menopauza) simptome
inspecia poziia glandei, simetria, mobilitatea cu micarea braelor, deformri,
coloraia tegumen-telor, vascularizaia (raportate la cadrane).
palparea supleea pielii, pliu cutanat, formaiuni tumorale sau placarde.

Explorarea paraclinic :
diafanoscopie
termometria cutanat
Rx : - mamografie
- galactografie
ecografia
RMN
tomodensitometria
xerografia:
xerografia:
scintigrafia
imagerie optic dinamic a snului (DOBI)
Rx :
mamografie:etaleaz
mamografie:etaleaz snul sub 3-5 KgF (dureroas!),
mamografie digital matricial (microcalcificri)
mamografie 3D digital (full field digital tomo-synthesis) cu multiple proiecii
simultane ale snului sub diferite unghiuri, elimin suprapunerile generatoare
de rezultate mamografice false; comprim 1 dat snul, nu de 2-3 ori ca cea
standard
galactografie:
galactografie: opacifierea cu s.c. (lipiodol, odiston) a canalelor galactofore
pneumomamografie cu CO2
arteriografie selectiv a art. toracice int. i ext.
Ecografia
Evideniaz formaiunile lichide, solide, difereniaz chistele i ectaziile ductale,
relev sensibilitatea i compresibilitatea sub transductor, vizualizeaz
vascularizaia (Doppler); poate ghida puncia citologic;
Varianta 3D a ecografiei este n curs de evaluare diagnostic.
Indicaii screening/diagnostic n caz de:
- refuz al mamografiei
- mastoz fibrochistic
- sni deni
- vrst sub 35 ani
- sarcin n evoluie
- implante siliconice

Anatomia patologic :
citologie direct (puncia tumorii),

indirect (secreia mamelonar)


124

biopsia (cea mai important)


puncia aspirativ (concludent n 90% cazuri)
puncia cu ace bioptice
puncia vacuum-asistat
puncia prin foraj (contraindicat n cazul tumorilor suspectate de malignitate)
biopsia excizional (sectorectomia cu examen extemporaneu), oferind
diagnosticul de certitudine

numerice
- amastie uni/bilateral,
- polimastie
de talie
- micromastie
- macromastie
ale plcii areolo-mamelonare
- atelie uni/bilateral,
- politelie,
- mamelon ombilicat
ginecomastia

Anomaliile mamare

Traumatismele snului
= contuzii sau plgi infecii (risc> / patologie mamar)
Citosteatonecroza (granulomul adipocit al snului)
*Cauze: traumatisme, hematom intramamar, leziuni vasculare directe cu necroz
ulterioar.
*Clinic: tumefacie nodular ru delimitat, dureroas, aderent la piele i straturile
profunde, retract mamelonul. Ggl. axilari pot fi mrii, sensibili, cu consisten
elastic.
*Diagnostic: biopsie excizional (ex. extemporaneu)
*Tratament : sectorectomie.
Inflamaii acute ale snului-etiopatogenie
Frecv. n lactaie. n afara ei tulb. endocrine, tumori
Cauze determinante:
determinante: ageni patogeni (stafilo
(stafilo, rar strepto
strepto), tulb.
tulb. endocrine (neonatal
(neonatal,,
pubertar
pubertar, la menopauz).
Cauze favorizante:
favorizante: lips igiena, trauma, lactaie.
Ci de propagare:
directe:
directe: traumatisme fisuri, ragade. Propagare /ducte gland, /limf grsime
indirecte:
indirecte: cale hematogen (septicopioemii).
Inflamaii acute ale snului-examen clinic
inspecie: volum sector/sn, congestie,
tegumente pstoase, edem (las godeu),
circulaie colateral venoas (Haller),
microleziuni (ragade) sau alte leziuni,
focare la distan (dentare, sinusale, anexiale)
palpare : durere, hipertermie local,
fluctuen,
125

la compresie exprim lapte i puroi (trimis la LAB),


adenopatie satelit.
semne generale : febr, frison,
alterare stare gen.
Inflamaii acute ale snului-diagnostic
Diagnosticul +
Clinic:
Clinic: evidenierea puroiului n lapte se face cu 1 compres (laptele e absorbit,
puroiul nu)
Paraclinic:
Paraclinic: leucocitoza, neutrofilie i deviere la stg a formulei, cultur din secreii cu
Ab.-grama.

Diagnosticul diferenial cu :
angorjarea snului (congestie mamar), e fiziologic dac glanda nu e golit
complet de lapte. Tumefacie uniform, fr inflamaie. Dispare dup mulgere.
mastit acut carcinomatoas la tinere n gestaiexlactaie. Inflamaie evident,
febr i adenopatii. Cultura(secreie) e -, puncia aspirativ - celule neoplazice.
neoplazice.
Inflamaii acute ale snului-topografice
abces premamar (supramastit)-inflamaia
(supramastit)-inflamaia acut/esut gras premamar, ce
profunzime, axil sau fistulizeaz, evacund puroi. Cu adenit.
abces retromamar (inframastit)- inflamaia/esut gras retromamar, de la
mastit cu abces n buton de cama. Fluctuen /an submamar, semne
inflamatorii >. Micarea snului durere.
abcesul tuberos-inflamaie
tuberos-inflamaie acut a glandelor sudoripare areolare, ~ cu
hidrosadenita. Durere <. Perimamar, roie-albstruie, dureroas, dimensiuni
(1mm 2cm). Fistulizeaz spontan.
mastit acut (
())
Inflamaii acute ale snului-forme clinice
Forme clinice evolutive :
mastita
flegmon difuz al snului - /imunitate scazut, /toate esuturile, difuzeaz
necroz.
flegmon lignos (lemnos) - inflamaie subacut, cu volum, durere i
supuraie.
Forme clinice clasificate dup vrst :
* n afara lactaiei:
lactaiei:
mastita nou-nascutei:
nou-nascutei: snii , ~ ca sticla de ceas, duri, dureroi, grefarea
infeciei supuraie.
mastita pubertar la baieti:
baieti: trece spontan x supuraie.
mastit n premenopauza:
premenopauza: tumefacie ferm, aderent la piele, cu adenit,
poate cancer.
Inflamaii acute ale snului-tratament
Profilactic:
Profilactic: igien loco nainte & dup alptare, golirea de lapte a snului.
Curativ : Rp. (faza de galactoforit), alptarii cu golirea snului, Ab.Rp, AINS, BrBrergocriptin = antiPRL;
Local : pansamente alcoolizate, Rx-Rp, AINS.
Chirurgical (abcese constituite) : sub anestezie general - incizii n zone de max.
fluctuen, radiar sau n anul submamar.
Drenajul = obligatoriu!
126

Inflamatiile cronice ale snului - nespecifice


abces cronic mastite acute ne/inadecvat tratate. Tumor nodular, mobil,
dureroas, cu edem, adenit i puroi la puncie.
Tratament : incizie, extirpare, drenaj, Ab.Rp.
galactocelul = tumor lichidian inflamatorie, cu lapte alterat. abces cronic
deschis /1 canal galactofor pe care-l obstrueaz, determinnd retenia. Local central = cavitate cu perei fibroi & coninut cremos-cazeos x lactescent. Net
delimitat, ferm x pstoas, las godeu, de obicei fr adenopatie.
Tratamentul e chirurgical: extirpare.

Inflamatiile cronice ale snului - specifice


tuberculoza snului:
snului: n t activitate genital, /cale hematogen x limfatic,
forme locale (abces rece), diseminate (
( multipli), pseudoneoplazice.
Incizie/puncie cazeum. Foliculi Kster.
Kster. Cu adenit.
Tratament : tuberculostatice, sectorectomie.
sifilisul doicilor (f. rar). Forme: ancrul mamar (lez x fisur, distrug
mamelonul, fr durere, cu microadenopatii axilare) ; sifilidele (/ tegum, areol,
mamelon, mici infiltraii); gome mamare (sifilis III
III,...ramolism,... ulcerare.
duri, mobili, fr adenopatie, se aglom, fluctuen, ulceraii cu margini nete i
crater d aspect murdar).
Tratamentul:
Tratamentul: Ab. i chirurgical n stadiul III.
actinomicoza mamar :1xn , pot confl./fistuliz. (secreie)
Tratament:
Tratament: antimico., local KI,
KI, chirurgical:
chirurgical: rezecie sector x mastectomie
Mastoza fibrochistic (boala Reclus)
Cauze: inflamatorii, disembrioplazice, endocrine (H, hxHtiro).
stres & abuz de alcool i cofein.
Morfopatologie :
Macro: multiple, atmosfer scleroas, lichid.
Micro: micro
micro + perei fibroi, + epitelii cilindrice/ fond atrofic.
Clinic :
Durere premenstrual.
secreie/mamelon, /n orificii, frecv bilateral
Tumor nereg, mobil, sensibil, fr adenopatii axilare.
Diagnostic + /clinic i confirmat de ecografie
Dg difer. cu: T benigne, mastit cronic, galactocel, cancer
Mastopatia fibrochistic - tratament
Medicamentos (<35 ani, forme circumscr, incip): hormRp topic cu progesteron,
AINS, antioxidani (Vit C), facilitani ai diferenierii (Vit E), fito sau chiar blocani
de -receptori (tamoxifen, raloxifen).
Minipilula AC & Rp anexit pot favoriza vindecarea
chirurgical (- rsp la Rp dup 3-6 luni, n caz de rapid volum x susp de
maligniz risc 2,5-4 x N n forme cu prolif vii i atipice!): sectorect, cadrantect x
mastect subcut, cu ex HP extemporaneu.
Chistul solitar al snului
morfopatologie:
morfopatologie: T mare, net delim, cu perei cu epit cilindric x cubic, cu
scleroza acinilor, cu coninut.
127

etiopatogenie:
etiopatogenie: frecv n preclimax.
clinic:
clinic: T mobil, bine delimitat, sensibil, ce crete rapid, fr adenopaii
axilare.
tratament chirurgical : sectorectomia.
Tumori mamare benigne
Clasificare dup originea tisular :
conjunctive: lipoame, fibroame
epitelio-conjunctive: adenolipoame, adenofibroame
epiteliale: adenoame, papiloame intracanaliculare
heterotopice: condroame, osteoame
vasculare: angioame, angiosarcoame
Clinic:
Clinic: localiz multiple, net delim, mobile, infl horm, lent, fr adenopatie, fr
semne cutanate.
Tumori mamare benigne-forme clinice
1) adenofibromul mamar,
mamar, c m frecv T B.
Morfopat:
Morfopat: struct epitelioconj: T de diferite, dure i ncaps, alb roietice
/seciune, cu mici caviti . Micro: membr bazal integr, cu prolif fibroas
pericanalic, intracanalic (n tumor Phylodes).
Clinic:
Clinic: /20-30 ani, n perif, la brb. lent, transf M e rar.
2) tumor Phylodes intracanalic (fibroadenom), sarcom.
Etiopatogenie:
Etiopatogenie: frecv la adolesc.
Clinic:
Clinic: T gigante, consist neomogen, fr adenop x semne cutan.
3) adenomul mamar pur:
pur: prolif epit (rar). Forma acinoas x tubular.
tubular.
4) tumorile heterotopice (f. rare) se prin metapl (a es locale) x din incluz embrio
(teratoame). malign.
5) angioamele - T moi, confluente, nedelim, cu lent
Stri mamare precanceroase
carcinoamele ductale sau lobulare in situ (DCIS, LCIS) (risc de 8 x N)
mastoza cu vie proliferare sau proliferare atipic (risc de 2,5-4 x N)
chistul solitar (risc de 2 x N)
tumori vegetante intracanaliculare
tumor Phylodes
diverse predispoziii pt. cancer:
cancer: iritatie cronic, selectie clonal.
Mastita cu plasmocite
Anatomie patologic:
T /sect galben-brun, cu coninut purulent
micro: infiltrate limfo-plasmocitare bogate n interstiii
Clinic:
ntre 20-30 ani, la civa ani dup alptare.
debut precoce, inflamaie local x / ntreaga gland, tumefactie neregulat,
imprecis delim i nedureroas, retracta mamelonul & infiltr tegum.
la comprimare - secreie seropurulent
Evolutia malignitate.
Tratament:
Tratament: sectorect cu ex extemporaneu...
Mastita cu plasmocite ne oblig la mamectomie total simpl!
Boala Paget-morfopatologie
Anatomia patologic:
:
2
grupe
de leziuni :
patologic
128

1) cutanate eczema (cruste, congestie, prurit ulcer) /areol sau mamelon


: /epiderm eczematizat cell Paget (>, citopl clar vacuolat, nuclei >, nn nucleoli
i mitoze). Prezente n epiderm, absente n derm, cancer spino sau
bazocelular. Caracter discheratozic (stratificare strat cornos).
2) tumora,
tumora, localizat frecvent central: cancer epitelial cu punct de plecare canalele
galactofore, glandele sebacee i sudoripare.
: nn mitoze atipice, monstruoziti nucleare, cu cell. Paget.
Boala Paget - patogenie
Patogenie (ipoteze) :
a) discheratoza, frecvent precanceroas, cell Malpighi cell Paget, pierd legturile
intercelulare (desmoliza), diseminarea neoplazic.
b) debut ca tumor de epitelii glandulare, leziunile cutanate = secundare.
Boala Paget - diagnostic

Clinic:
la 40-60 ani, frecvent unilateral, debut ca eczem cutanat, cu vegetaii
cornificate, ulceraie policiclic, pruriginoas, NEdureroasa,
NEdureroasa, cu lent (n
ani).
cicatrizarea poate retracia mamelon i, n timp, apare T.
adenopatiile axilare pot fi prezente.
Diagnosticul / elementele clinice &/ biopsia de piele i tumor.
Diagnosticul diferenial se face cu:
leziuni luetice (goma ulcerat)
leziuni de lupus eritematos
TBC
psoriazis
Boala Paget - tratament
Tratamentul e chirurgical :
- dac nu exist adenopaii axilare: mamect. total cu iradierea regiunii pectorale,
- dac exist adenopatii, se face mamectomie radical i radioterapie.

TUMORI MALIGNE ALE SANULUI 5000


CLASIFICARE:
TUMORI PRIMARE:
EPITELIALE:
Carcinom mamar
NON EPITELIALE:
-t.phyllodes maligna
-liposarcom
-hemangiosarcom
-rabdomiosarcom
-limfom malign
-limfom malign histiocitar
129

TUMORI SECUNDARE(exceptionale):
Metastaze:
Melanoame maligne
osteosarcoame
SARCOMUL MAMAR
Frecventa: 1/100 cancere mamare
Apare dupa 40 de ani
Macroscopic
Tumora mare neregulata
Creste rapid
Incapsulata
Pe sectiune
Insule solide galbui
Chisturi cu un continut galben-verzui
Microscopic
celule alungite (fuzocelular)
celule rotunde (rotund celular)
METSTAZARE CALE HEMATOGENA
CLINIC
SUBIECTIV
Debut insidios lent
Dureri, nevralgii
OBIECTIV
San mare, boselat
Tegumente subtiri
Circulatie colaterala evidenta
Retractie mamelonara
PALPARE
Tumora nedureroasa
Consistenta neregulata (dur fluctuenta)
Aderenta tegumente la tumora (semn pliu pozitiv)
Nu se palpeaza adenopatie axilara
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POZITIV
Clinic
Mamografie
Punctie biopsie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tumora phyllodes
Abces cronic al sanului
EVOLUTIE SI TRATAMENT
Local ulceratii singerare
General metastaze hematogene
Tratament chirurgical
Mamectomie totala
Chimioterapie
radioterapie
CANCERUL MAMAR
Problema de mare actualitate in oncologie
Incidenta Romania 43,3%ooooo femei (1998)
130

Mortalitatea Romania 27,7%ooooo femei (1998)


Peste 50% se prezinta la medic in stadiile III si IV
Barbati 1-2%
ETIOLOGIE FACTORI DE RISC
ETIOLOGIE - necunoscuta
FACTORI DE RISC

FACTORI DE MEDIU
Iradierea regiunii mamare sub 30 de ani
Dieta bogata in grasimi, proteine animale
Expunerea sanilor la radiatii ultraviolete
Traumatisme mamare
Alcoolul
Stresul
Contraceptive orale
Expunere prelungite la unde electromagnetice

FACTORI AUTOGENI
Varsta peste 45-50 de ani
Menarha sub 12 ani
Menopauza peste 53-55 de ani
Nuliparitatea
Prima sarcina peste 30 de ani
Obezitatea
Tumori mamare benigne
Deficite imune
Tulburari endocrine (hipertiroidia, hiperfoliculinemia)
FACTORI GENETICI
Factorul mamar de crestere
Cancer mamar pe linie materna
ANATOMIA PATOLOGICA
MACROSCOPIC
Forma nodulara nodul dur
Forma schirogena fibroza
Forma encefaloida moale friabila
Forma coloida moale gelatinoasa
MICROSCOPIC
Epitelioame glandulare
Cilindrice
Cubice
Epitelioame papilare
Vegetatii intracanaliculare
Forme alveolare
Celule poligonale in gramezi
Forme medulare
Proliferare celulara in cordoane

TUMORA

CLINIC

131

Unica (mai rar multipla)


Nedureroasa
Creste rapid
Dura
Are adenopatie axilara

Poate infiltra pielea (semnul cojii de portocala)


Retracta mamelonul
Poate infiltra marele pectoral (Manevra Tilleaux)
Recidiveaza dupa extirpare
Nu este influentat de ciclul menstrual
INVESTIGATII PARACLINICE
a) METODE RADIOLOGICE SI IMAGISTICE
- Mamografia - conventionala
- digitala (mai eficienta)
- Ecografia
- Termografia
- RMN mamar
b) METODE DE LABORATOR
- Nivelul antigenelor : CA 15-3, TAG 72, MCA
- Nivelul catepsinelor D
c) METODE HISTOLOGICE
- Punctia mamara aspirativa ex. citologic
- Biopsia mamara excizionala
- Citologie din secretia mamelonara
- Amprenta din zona de ulceratie mamara

STATII GANGLIONARE
T1
T2 T3
T4
N
STADILIZAREA CANCERULUI MAMAR 1
Clasificarea TNM (Tumora, Noduli limfatici, Metastaze)
T is (tumora in situ: descoperita anatomopatologic, fara semne clinice) (DCIS, LCIS)
T1: (tumora de 0-2 cm) T1a: 0-1 cm T1b: 1-2 cm
T2: 2-5 cm
T3: 5-10 cm
T4: peste 10 cm sau invadarea structurilor perimamare:
132

T4a cutanat + ulceratii, T4b fascia si muscchiul pectoral,


T4c ambele infiltrari, T4d mastita carcinomatoasa

N0: fara adenopatii


N1: ggl de aceeasi parte palpabili: N1a ggl + semne inflamatorii,
N1b Fermi cu suspiciune de semne ggl
N2: ggl de aceeasi parte fixati la structurile adiacente sau intre ei
N3: ggl supraclaviculari sau contralaterali
STADILIZAREA CANCERULUI MAMAR 2
Clasificarea TNM (Tumora, Noduli limfatici, Metastaze)
M0: fara metastaze
M1: metastaze cerebrale (M1br), osoase (M1bo), pulmonare (M1l),
hepatice (M1h)
DIAGNOSTIC POZITIV
- Clinica
- Ex. imagistice si de laborator
- Ex. histologic sau citologic
(dg. de certitudine)
DIGNOSTIC DIFERENTIAL
- Afectiuni inflamatorii acute
- Afectiuni inflamatorii cronice:
- tuberculoza mamara
- sifilis mamar
- mastita cu plasmocite
- Tumori mamare benigne
- Mastopatii benigne
- mastoza fibrochistica
- chist solitar
- Chist hidatic mamar (foarte rar)
FORME CLINICE 1
- Cancerul mamar tumoral
- Cancerul mamar infraclinic (tumora nepalpabila)
- Boala Paget a sanului
- originea in epiteliul canalelor galactofore
- foarte rara 2-3% din totalul cancerelor
- palparea tumorii retromamelonar
- Cancerul multi centric
- Mastita acuta carcinomatoasa
- forma cea mai grava
- apare in perioada de lactatie
- determina f. precoce metastaze
FORME CLINICE 2
- Schir mamar
- atrofic
- pustulos
- cuirasa
- Cancerul mamar asociat cu sarcina
- mai rar, agresiv
133

Cancerul mamar bilateral


- frecventa 7 %
- sincron sau metacron
- stadilaizarea separat pentru fiecare san
- Cancer mamar la barbat 1-2%
-

TRATAMENTUL CANCERULUI DE SAN


- CHIRURGIE - de exereza
- reconstructiva
- CHIMIOTERAPIE
- RADIOTERAPIE
- HORMONOTERAPIE
- IMUNOTERAPIE
- TRATAMENT GENIC
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Presupune controlul local al bolii
- Tratament conservator
- sectorectomie
- evidare ggl axila
-

Mamectomie radicala
- Hallsted
- Madden
- Pattey
- Chiricuta

POLICHIMIOTERAPIA
- Prevenirea diseminarilor neoplazice
- Conversia stadiala a tumorii
- Franarea evolutiei bolii
Poate fi aplicata: preoperator neoadjuvanta
postoperator adjuvanta
Se utilizeaza: 5 FluoroUracil
Ciclofosfamida
Dexorubicin
Toxotel
RADIOTERAPIA
Indicatii - curative: Stadiu I II
- paleative: Stadiu III- IV
Se iradiaza: - glanda mamara
- axila, fosa supraclaviculara
-

Cobaltoterapia
Acceleratorul liniar
Brahiterapia interstitiala
Brahiterapia cavitara
- sursa radioactiva in cavitatea sectorectomiei
134

HORMONOTERAPIA
- Intreruperea completa a actiunii estrogenilor
- blocanti ai receptorilor estrogenici
- castrare
- suprarenalectomie
- hipofizectomie
IMUNOTERAPIE
- Nespecifica - BCG
- Polidin
- Cantastim
- Interferon
- Specifica: Anticorpi monoclonali
- AVASTIN (inhibitor al factorului de crestere vasculara)
- ERBITUX (inhibitor al factorului de crestere epiteliala)

TRATAMENT CHIRURGICAL CONSERVATOR

135

HERNII
GENERALITI

19500

Definiie
Hernia ruptur, sfiere (latin)

Ieirea parial sau total a unui organ din nveliul su normal (cerebral, muscular)
Ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea abdominal, nvelit n peritoneu,
peritoneu, la
nivelul unor zone slabe a peretelui abdominal
Repere istorice
Prima nregistrare a termenului
papirusul egiptean din Eber 1550 B.C.
Prima descriere a operaiei - Celsus 50 A.D.
Galen orhiectomie asociat (1000 ani, sec. 13)
1814 Scarpa descrie anatomia regiunii inghinale
1889 Bassini
1950 Shouldice
1986 - Lichtenstein
Clasificare 1
Momentul apariiei
Congenitale
Dobndite
Evoluie
Simple (reductibile)
Complicate: ncarcerare, strangulare, pierdere drept la domiciliu
Clasificare 2
Loc
Perete abd. ventral: inghinale, femurale, ombilicale, linie alb (rare), obturatorii,
Spiegel (f.rare)
Perete abd. dorsal: lombare (Petit, Greenfield), ischiatice
Planeu perineal
Perete abd. superior: diafragmatice
Frecven
5B/1F, 6% din interveniile chirurgicale
Etiologie
136

Clasic:
Creterea brusc a presiunii intraabdominale
Reducere tonus muscular/slbire perete abdominal
Modern:
shutter mechanism: deplasarea n contracie a arcului aponevrotic al m.transvers
peste O.I.P.
sphincter mechanism: traciunea, n contracie, a fasciei transversalis superior i
lateral nchide O.I.P.
Factori favorizani 1
Comorbiditi
Bronho-pneumopatii acute sau cronice
Malnutrii
Hipotiroidii
Obezitate
Boli neoplazice
Constipaie
Adenom periuretral
Tuse
Ascit
Factori favorizani 2
Profesie
Sufltori
Hamali

slbire perete

presiune intraabdominal

Sexul
Congenitali persistena unor orificii/canale parietale prezente n perioda fetal
Peritoneo-vaginal
Inel ombilical
Anatomie Patologic
Traiect
Inel musculo-aponevrotic: ombilic, femural, l.alb
Canal: inghinal
Punct herniar, interstiial, complet
Sac herniar
Alunecare i alungire peritoneu
Colet, corp, fund
Coninut
Epiploon
Viscere
Clinic
Simptome
Durere: cnd se formeaz, complicaie (strangulare)
Accentuat la efort
137

Semne obiective
Inspecie: formaiune ovalar/piriform aprut n zone slabe ale peretelui
Reductibil n clinostatism
Expansiune la tuse
Palpare:
Consisten: elastic, pstoas, dur
Impulsiune la tuse
Reductibil cu sau fr zg. hidroaerice
Orificiu: diametru, margini, rapoarte anatomice
Percuie:
Matitate epiploon
Sonoritate tub digestiv
Imagistic
Ecografia abdominal
Diagnostic diferenial
Comorbiditi (ascit, tumori abdominale, ciroz, H.B.P.)
Radiologie
Coninut hidro-aeric n sac ireductibil
Ocluzie
Pt. depistarea comorbiditiilor (H.B.P., stenoze colon)
Diagnostic pozitiv
Formaiune tumoral parietal
n zon slab a peretelui abdominal
Prezint expansiune i impulsiune la tuse
n forma necomplicat este ireductibil
Diagnostic diferenial
Eventraii, evisceraii dezvoltate pe cicatrici
posttraumatice

postoperatorii sau

ntre diferitele tipuri de hernii


Al ocluziei strangulri n orificii intraabdominale
Cu alte formaiuni tumorale parietale
Complicaii - ncarcerarea
= aderena coninutului la sac i a sacului la esuturile

din jur

Cauze: inflamaie, orteze de contenie


Clinic: jen, ireductibilitate progresiv
Evoluie: subocluzii, strangulare
Complicaii Strangularea 1
= ireductibilitate brusc instalat + durere vie +/- ocluzie

138

Frecvent cele femurale i ombilicale (inel fibros)


Cauz: creterea masiv i brutal a presiunii intraabdominale
Forme
Supraacut: durere vie, vom, alterare st. gen. (36-48h)
Subacute: hernii mari, pot retroceda, apare subocluzie
Latente: la btrni; nu tiu de existena herniei
Complicaii Strangularea 2
Leziuni intestinale:
n sac: edem; congestie venoas; hipersecreie n lumen i sac; ischemie; gangren;
perforaie
n abdomen: ans aferent - dilataie i staz vascular/ ans eferent normal
Forme: ciupire lateral (Richter); strangulare ; strangulare W
Leziuni mezenter:
A.P.: edem, tromboz, sfacel, retracie
Complicaii Peritonita herniar
Propagarea inflamaiei unui organ bolnav (apendice, diverticol) la sacul herniar
Perforarea intestinului intrasacular (strangulare, corp strin)

Asociere semnelor inflamatorii de la nivelul sacului (durere + edem + roea teg.) cu


peritonita generalizat (durere + aprare + contractur + ileus) flegmon piostercoral al
peretelui!
Tratament urgent: incizii, debridare, drenaj, lavaj, AB
Complicaii rare
Tuberculoza herniar evoluia TBC peritoneal n sac de hernie
Corpi strini intrasaculari
Prin perforaie intestinal n sac
Prin perforaia unui viscer cavitar n peritoneu
Tumori herniare
Benigne: nveli, coninut
Maligne: coexist i evolueaz independent
Complicaii Recidiva herniei
Meninerea factorilor deteminani efort, perete slab
Comorbiditi netratate
Nici o tehnic chirurgical nu este perfect rate diverse de recidiv
Tratament
Profilactic
139

Tonifiere musculatur abdominal


Tratare comorbiditi
Ortopedic
H. ombilicale la sugari;
H. inghinale congenitale pn la 6 ani
Contraindicat trat. chirurgical
Se folosesc orteze de contenie
Tratament chirurgical
Indicat la orice hernie (fr c.i.) complicat sau nu
Strangularea urgen chirurgical
Tehnica
Anestezie: local, spinal, general
Incizia stratigrafic a peretelui abdominal
Disecia i deschiderea sacului
Tratarea coninutului
Refacerea peretelui (defectului)
HERNIA INGHINAL
Anatomie canal inghinal
Perei
Anterior aponevroz m.oblic ext + int.
Posterior m. transvers + fascia transversalis
- conine zonele slabe: O.I.P., f.t. nentrit
Infero-lateral lig. inghinal: reflexie ce nconjoar funiculul/lig.
rotund dezv. din aponevroza m. oblici
Supero-medial marginile mm. transvers i oblic int. tendon
conjunct
Rezisten
Tendon conjunct
Lig. Inghinal (Poupart)
Lig. Cooper periostul ramurii superioare a pubelui + f.t.
Tractul ilio-pubic: de la spina iliac A.S. pn la tuberozitatea ilio-pectineal (inserie
pe Cooper)
Anatomie canal inghinal
Orificii
Intern: n fant, avnd
Superior marg. intern a m. transvers arc aponevrotic;
Medial vasele epigastrice inf.
Lateral lig. Inghinal
Inferior fascia transversalis + m. Transvers
Extern:
ntre pilieri (ngrori ale aponevrozei m.O.E.)
La 1,5 superior i lateral de spina pubelui
Anatomie canal inghinal
Coninut (4-5 cm lungime)
140

Nervi: ilio-inghinal, hipogastric


M: funicul spermatic
F: ligament rotund
Anatomie canal inghinal
Triunghiul Hesselbach - zon pe peretele posterior
Lateral: vasele epigastrice inferioare
Medial: marginea lateral a tecii m. drept abdominal
Inferior: ligamentul inghinal

Pectineal (Coopers) ligament


Internal oblique muscle
Transversus abdominus muscle
Psoas muscle
Lateral border of the rectus muscle
Inguinal ligament
Transversalis fascia

Clasificare Anatomic
Dup locul pe unde se formeaz
Oblic intern: prin foseta medial (urac-v. ombilical)
Direct: prin foseta mijlocie (v. ombilical-a. epig.inf.);
superpozabil cu O.I.S.
n interiorul triunghiului Hesselbach
Oblic extern: prin foseta lateral (lat. de a. epig.inf.);
superpozabil cu O.I.P.
n exteriorul triunghiului Hesselbach
Clasificare Nyhus
Tip I oblica externa cu OIP normal
Tip II HI oblica externa cu OIP largit si planseu inghinal normal
Tip IIIa Hernia directa
Tip IIIb Hernia mixta (directa + indirecta)
Tip IIIc Hernia femurala
Tip IV Hernia recidivata
Anatomie Patologic
Traiectul
Oblic:
141

n herniile O.E. (indirecte)


Prin canalul inghinal pornind de la O.I.P. ctre O.I.S.
Perpendicular:
n herniile directe
Foseta mijlocie la acelai nivel cu O.I.S.
Sacul (uneori lipsete: hernii prin alunecare, vezic urinar)
Piriform (h. O.E.) sau globulos (h. direct)
Poziie
Printre elementele funiculului congenitale (canal peritoneo-vaginal)
Lateral de elemnte dar n interiorul fasciei cremasterice
n afara fasciei cremasterice h.directe
Coninut: viscere, epiploon, vezic urinar
Forme anatomo-clinice
Hernii O.E. locul unde ajunge fundul sacului
Punct herniar O.I.P.
Inghino-interstiial n interiorul canalului inghinal
Inghino-pubian bubonocel O.I.S.
Inghino-funicular la rdcina bursei scrotale
Inghino-scrotal
Hernii directe
Inghino-properitoneal ntre peritoneu i transvers
Inghino-interstiial ntre micul i marele oblic
Inghino-superficial sub piele
Clinica aceeai la toate herniile
Diagnostig pozitiv
Formaiune tumoral n zona inghinal
Impulsiune i expansiune la tuse

Reductibilitate

Diagnostic diferenial

Testicol ectopic cu/fr hernie


Varicocel voluminos
Tumori testiculare
Lipom al labiei mari
142

Hernii femurale linia Malgaigne (Astley-Cooper)


Diagnostic diferenial ntre formele de hernie inghinal
Oblic extern
Tumefacie ovoid, oblic supero-inferior i latero-medial
Poate cobor n hemiscrot
A. epigastric inf. medial
Direct
Tumefacie ovalar, globuloas, cu baz larg
Nu ajunge n scrot
Se reduce i reapare uor
A. epigastric inf. lateral
Oblic intern
Foarte rar (btrni)
n aplazii, atrofii musculare
Tratament
Profilactic
Ortopedic
Chirurgical aceleai obiective ca la orice hernie
Abord clasic
ntrirea zonei slabe prin sutura ntre ele a structurilor de rezisten
Poziionarea unei mee sintetice peste defect, fixat la structurile de rezisten din
jur
Abord laparoscopic
ntrirea zonei slabe prin sutura ntre ele a structurilor de rezisten

Anatomic, pstrez funiculul n canal


Bassini 1887, recidiv 0,2 2,7%
Fruchaud
Nyhus: abord preperitoneal, recidiv 3,2 32%
Shouldice: fir metalic, continuu, 4 straturi, recidiv 0,2 - 2,7%
Prefunicular, totul peste funicul, desfiinare O.I.P.
McVay 1942, recidiv 1,5 - 15,5%
Forgue
Retrofunicular, totul sub funicul, desfiinare O.I.S.
Postemsky
Poziionarea unei mee sintetice peste defect, fixat la structurile de rezisten din jur

Tension-free repair gold standard


Lichtenstein 1974
Recidiv 0 1,7%
143

Mesh plug
Rutkow-Robins 1998
Recidiv 0 1,6%
Abord laparoscopic
TAPP transabdominal preperitoneal approach
TEP total extraperitoneal approach
HERNIA FEMURAL
Anatomie - Inel femural

Limite
Anterior: ligamentul inghinal
Posterior: creasta pectineal
Medial: ligament Gimbernat
Lateral: marginea medial a venei femurale
Coninut: gg. Cloquet
Etiologie
Frecven mai mare la F form bazin
Numai dobndit
Factori favorizani:
Efort
Obezitate
Sarcini repetate
vrst
Anatomie patologic
Sac
Globulos, cu pedicul individualizat
Evideniat sub linia Malgaigne
Peritoneu, es. conjunctivo-adipos properitoneal, fascia septului femural (transversalis)
Coninut: intestin, vezic, rar epiploon
Evoluie sac n traiect
Punct herniar trecut de inelul femural
Interstiial sub fascia cribriform
Complet dincolo de fascia cribriform
Clinic
Simptome
Durere!
Tulburri digestive

144

Obiectiv
Inspecie:
Inspecie: formaiune tumoral n partea intern a triunghiului Scarpe, sub linia
Malgaigne; Manevra Astley Cooper
Palpare:
Palpare: consisten moale, pstoas; pedicol gros medial de arter; uor reductibil, se
palpeaz inelul; expansiune
Diagnostic
Pozitiv
Poziia sacului
Celelalte semne clasice
Diferenial
Hernie inghinal
Dilataie cros v. safen mare
Adenopatie inghinal/ gg. Cloquet
Lipom
Testicol n ectopie femural
Abces rece fuzat
Tratament
Principii ca la orice hernie
Abord
Inghinal
Femural
Tehnic
Sutur tendon conjuct la lig. Cooper nchidere inel
plug n traiectul herniei
HERNIA OMBILICAL
Embriologie
Prin inelul ombilical
Dezvoltare ombilic
Embrionar 0 3 luni
Orificiu ombilical foarte larg trec viscere (extraembrionare) i can. vitelin
Anomalii de dezvoltare a peretelui anterior
Nu au sac peritoneal
Embriologie
Fetal: 3 luni natere
Se nchide abdomenul
Can. vitelin nlocuit de placent
Somatopleura peritoneu
Dup natere ligatur cordon cicatrice ombilical
Anatomie regiunea ombilical
Limite
Superior/ inferior: 2 cm de lacicatricea ombilical
Lateral: marginile interne ale mm. drepi abdominali
Corespunztor L4 bifurcaie aort
Stratigrafie
145

Piele cicatrice
esut sc. gros la burelet, subire n cicatrice
Aponevroza inel ombilical 2 cm, converg cordoane fibroase
Fascia ombilical (Richet): fibre transversale pe faa int. a liniei albe mediane canal
Richet
Peritoneu

Clasificare dup momentul apariiei


Congenitale (omfalocel, exomfalocel)
Embrionar nainte de formare inel ombilical (<3l)
Fetal inel format dar larg
Dobndite
Copil: defect de consolidare cicatrice ombilical (5-6l)
Adult
Etiopatogenie
Frecvent la copii i femei (sarcin)
Aceleai cauze ca la orice hernie
Anatomie patologic h. embrionare
Aplazii de perete abd.+ lips peritoneu + membran aderent la viscere
Eventraii ce ocup aproape tot peretele anterior abdominal incompatibile cu viaa
Hernii nepediculate aplazii limitate periombilical
Hernii pediculate trecere spre fetale
Sac: ectoderm+somatopleur
Anatomie patologic h. fetale
Aplazii parietale periombilical inel larg (traiect)
Sac: membran avascular + peritoneu
Coninut neaderent reductibile
Anatomie patologic h. copilului
Traiect foset avascular (can. Richet)
Sac peritoneu aderent la cicatrice
Coninut epiploon, anse
Anatomie patologic h. adultului
Traiect inel destins sau can. Richet
Sac peritoneu aderent la cicatrice
Coninut epiploon, anse, colon, stomac
Clinic
Congenitale
Tumori pediculate sau nu, cu nveli transparent
Nu se reduc datorit coalescenei viscerelor la sac
Copil mic
146

Simptomatologie minim
Tumoret cu teg. supraiacente telangiectatice supero-lateral stng fa de cicatricea
ombilical
Uor reductibile
Adult
Simptome: greuri, jen - durere,colici, tulb. Tranzit
Obiectiv: toate caracterele unei hernii
+ clinica comorbiditiilor
Diagnostic
Pozitiv
n funcie de forma clinic
Expansiune i impulsiune la copil i adult
Diferenial
Extrofie de v.u. urin n plag
Granulom dup ligatura cordonului ombilical: nu crete la efort, supuraie
Tumor chistic de urac
ntre diversele forme de hernii ombilicale
Tratament
Congenitale
Chirurgie din z2 de via
Contraindicaii: aplazii parietale ntinse, prematuri
Copil mic
Trat. ortopedic pn la 3 ani
Chirurgical: dup 3 ani, n strangulare
Adult
Aceleai principii
Omfalectomie ndeprtarea zonei slabe
Procedee de ntrire a regiunii cu materiale alloplastice sau heteroplastice
HERNIILE LINIEI ALBE
Localizare
Apar prin orificii normale/ anormale ale liniei albe
Supraombilical hernii epigastrice
Juxtaombilical 2 cm periombilical; dg. h. ombilicale
Subombilicale rare, pn la 4 cm sub ombilic
Anatomie patologic
Traiect:
orificiu pe linia alb median
Sac:
frecvent lipsete
Coninut:
147

grsime properitoneal
epiploon (are sac)
Clinic - Tratament
Nedureroase - frecvente
Caractere tipice
n ortostatism se simte/ vede tumora
n clinostatism se palpeaz orificiul
Dureroase
Senzaie de greutate
Durere epigastric (dg. ulcer)
Se stranguleaz frecvent
Tratament chirurgical
HERNII VENTRALE LATERALE
(SPIEGEL)
Anatomie
Linia Spiegel:
limita ntre poriunea muscular i cea tendinoas a m. transvers
La 2 cm lateral de spina pubelui, la vrful C IX
Hernia se formeaz n locul unde linia Spiegel ntretaie marginea inf. a arcadei Douglas
(reflexia tunicii posterioare)
Anatomie patologic
Traiect: inel larg
Sa: peritoneu
Coninut: viscere mobile
Clinic
Durere: n zona de proiecie, dispare n repaus
Sindrom dispeptic
Palpare: lateral de mm. drepi,
subombilical
Dg. :
Tumori de perete abdominal
Hematom parietal
H. Inghinal
Tratament: chirurgical
HERNIA OBTURATORIE
Anatomie
Se formeaz prin canalul obturator
Limite
Superior: jgheabul osos subpubian
Inferior muchii obturatori (intern, extern)

148

Etiologie
Mai frecvent la femeie de slbiciune
Cauze: slbire mm. pelvini + efort
Varieti anatomice
Interstiial: sac n canalul subpubian
Antepectineal: sac ntre m. pectineu i m. adductor mic
Clinic
Semiologie: necaracteristic, frecvent dg. intraoperator
Forme voluminoase
Dureri pe faa antero-intern a coapsei (Howship-Romberg)
Tumora herniar
Durere la extensie + abducie + rotaie extern a mb. Pelvin
Strangulare (frecvent)
Crete intensitatea durerii mai ales la manevre
TV/ TR coard n tensiune, foarte dureroas la atingere pubian sau pe faa profund a
peretelui pelvin
Radiologie
Imagine hidro-aeric rotund n canalul obturator (Rn)
Convergena unor anse subiri, dilatate, n regiunea obturatorie, rmn fixe la micarea
bolnavului
Tratament - chirurgical
HERNIILE LOMBARE
Anatomie
Triunghiul J.L.Petit
Marele dorsal
Oblicul extern
Creasta iliac
Patrulaterul Grynfeld
C XII
Micul dinat postero-inf. (acoperit de marele dorsal)
Ptratul lombelor
Micul oblic
Congenitale sau postraumatice

Anatomie patologic
Traiect: inel musculo-osos lung
Sac: forte rar prezent
Coninut: grsime retroperitoneal, colon ...

Clinic
Dureri lombare
Tumor herniar n regiunea lombar
149

Tratament - chirurgical
HERNIILE ISCHIATICE
Anatomie
2 scobituri sciatice (mare i mic) traiect
Varieti anatomice n raport de localizare a sacului
H. suprapiramidal mai frecvent
Se face pe deasupra m. piramidal
Rapoarte de vecintate cu vasele i mm. fesieri
H. subpiramidal
ntre m. piramidal i lig. sacro-iliac
Raporturi laterale cu vase i n. ruinoi interni, vase ischiatice, n. sciatic
H. Subspinoas
n mica incizur sciatic ntre marele i micul ligament sciatic
Raporturi laterale vase ruinoase interne
Extrem de rare, mai frecvent la femei
Clinic
Semiologie de lombosciatic
Formaiune tumoral
La marginea inferioar a m. fesier
Expansiune, impulsiune, reductibilitate
Coboar de-a lungul n. sciatic
Diagnostic
Pozitiv dificil
Diferenial: hernie perineal lateral, lipom, abces rece
Tratament - chirurgical
Cale fesier, rar abdominal
Seciunea inelului de strangulare n poriunea medial
HERNII PERINEALE
Etiologie
Mai frecvent la femei
Se descriu dou forme
Hernii perineale mediane
Hernii perineale laterale
Hernii perineale mediane A.P.
Traiect prin peretele rectal sau vaginal
Hedrocel (proctocel) mpinge peretele anterior al rectului i se asociaz cu prolaps
anal ambe sexe
150

Elitrocel mpinge peretele posterior al vaginului


Sac: fundul de sac Douglas larg i conic
Coninut: intestin, epiploon, colon, anexe
Hernii perineale mediane
Clinic
Hedrocel: tumor reductibil pe hemicurcumferina anterioar
ano-rectal + prolaps
Elitrocel: tumor reductibil pe peretele vaginal posterior + jen dureroas + expansiuneimpulsiune
T.R. + T.V. tumor palpabil ntre degete

Diagnostic diferenial
Prolaps genital (cisto-rectocel) relaxare parietal
Chisturi vaginale
Tumori n spaiul recto-vaginal

Tratament abord abdomino-perineal


Abdominal suturi etajate f.s. Douglas
Perineal miorafie ridictori anali n hernii mici
Hernii perineale laterale
F. rare, dup rupturi musculare n ridictorii anali sau prin spaiile postero-laterale dintre
ridictori i m. ischio-coccigieni
Anatomie patologic
Traiect: ctre fosa ischio-rectal unde se orienteaz ventral sau dorsal
Sac:
Ventrale sac n mijlocul labiei mari sau n comisura posterioar
Dorsale pe laturile orificiului anal (uneori transsfincterian)
Coninut: vezic urinar
Clinic
Tumor cu dezvoltare progresiv i asimptomatic n regiunile descrise
+/- tulburri de miciune
Dg.
Tumori benigne: lipom, chist dermoid, chist gland Bartholin
Infecii: abces perineal, flegmon ischio+rectal
Tratament abord perineal
HERNII DIAFRAGMATICE
Definiie
Ptrunderea viscerelor din cavitatea abdominal n cea toracic, printr-un orificiu normal
sau patologic al diafragmului
Se exclud herniile hiatusului esofagian
Dg.
151

Eventraia
ridicri permanente ale cupolei diafragm.
Relaxarea
fr a exista soluie de continuitate
Etiologie
Netraumatice
Congenitale
Embrionare
Fetale
Dobndite
Traumatice
H. Congenitale - embriologie
ntre 0 3 spt. - cavitatea celomic = cavitate unic toraco-abdominal
ntre 3 spt. 3 luni (embrion) apare o lam mezodermic cu 3 muguri de dezvoltare
1 medio-ventral = sept transvers Hys
2 latero-dorsali = stlpii Uskov acoper anurile latero-vertebrale (formeaz hiatusul)
Unirea celor 3 stlpi diafragm
Oprirea n dezvoltare a acestor elemente h. embrionare
Hernii embrionare
Agenezia sau aplazia unui hemidiafragm-1%
De obicei mugurele stng
Tulburri cardio-vasculare i respiratori
De obicei incompatibile cu viaa
Se pot opera la 2-3 zile (alogrefe)
H. embrionar complet
Persistena larg a orificiului Bochdalech
Viscerele abdominale ptrund n torace (nu au sac) i ader la structurile de aici
Clinic: se nate normal, moare la primul ipt
Plastii de diafragm
H. embrionar parial aceleai elemente
Hernii fetale
Din L3 (dup separarea cavitiilor)
Acoperite de peritoneu (nu ader n torace)
Cauze
Orificiu Bochdalech
Orificii retro-costo-diafragmatice
Clinic
Dispnee, tuse, asfixie
Epigastralgii, subocluzii
Zg. hidro-aerice n torace

152

R: anse+stomac n torace
Hernii diafragmatice anterioare
(retro-costo-xifoidiene)
Fanta Larrey-Morgagni:
inserii costale i sternale ale diafragmului
3% din h. diafragm.
Clinic:
Mai des n dreapta: h. Darr (transvers+epiploon)
Durere baz hemitorace, retrosternal, epig.
Uneori compresie cardiac
R
Tratament:
Principii de hernie
Abord abdominal
Hernii diafragmatice posttraumatice
Cauze - politraumatisme toraco-abdominale
Dezinserii costo-frenice
Rupturi diafragmatice
Anatomie: nu are sac, poate hernia orice viscer
Clinic:
Generale n contextul politraumatismului
Abdominale dureri supramezocolice, subocluzie, vrsturi
Toracice dispnee, palpitaii, sincop, zg. Hidroaerice
R: imagini hidroaerice sau/i substan de contrast n torace
Tratament: abord toracic, sutur diafragm
HERNII INTERNE
Cadru
Angajare anse intestinale prin fosete peritoneale
Paraduodenal
Pericecal
Juxtasigmoidian
Hiatus Winslow
Cauze:
Presiune intraabdominal brutal instalat
Prezena inelului (fosete)
Clinic:
Dureri abdominale nespecifice
Sindrom ocluziv n raport cu segmentul herniat
R: imagini hidroaerice
Tratament: chirurgical de urgen

153

PATOLOGIA TIROIDEI 12000


ANATOMIE - 2 lobi
- istm
- lob piramidal

FIZIOLOGIE
Secretia - T3

- T4

154

Regleaza metabolismul - glucozei


- protidic
- lipidic

Influenteaza functia altor organe endocrine


- suprarenala
- ovar
- paratiroide
- timus
EXPLORAREA TIROIDEI
Clinic
Explorari functionale
Ex. morfologice
Alte explorari
Examen clinic
Anamneza
- debut
- cresterea de volum
- durere
- semne de hipo sau hipersecretie
- habitat
Inspectie
Palpare
Auscultatie
Explorari functionale
Iodocaptare (I131) la 2h = 10-15%
la 4h = 25-30%
la 24h = 40-50%
la 72h = 15-20%
Clearance tiroidian de iod (I131) 8-40ml/min
Dozarea iodului legat de proteine 4-8 mcg/ 100 ml
Dozare T3 100 200 ng/ 100 ml
Dozare T4 4-11 mcg/ 100 ml
Anticorpi antitiroidieni
Explorari morfologice (1)
Scintigrafia tiriodiana (I131)
Rx. cervicala
Rx. Toracica
Alte explorari
EKG
Explorari pentru hipofiza ( Rx. Sa turceasca)
Laringoscopie
Scintigrafie osoasa
Tiroiditele
Afectiuni inflamatorii ale tiroidei normale
Acuta
Subacuta
Cronica
Tiroidite acute (supurate)
155

Cauze
Germeni piogeni (septiemii, febra tifoida, pneumonii, etc)
Virusuri (gripa, rujeola)
Infectia se poate transmite pe cale limfatica sau prin contiguitate
Anatomie patologica
Macroscopic - tiroida mare
- congestie
- aderenta la tesuturile vecine
- focare de necroza + supuratie
Microscopic infiltrat PMN
Clinic
Debut - febra
- frisoane
- dureri regiunea cervicala
- jena la deglutitie
Perioada de stare
Continua stare febrila
Dureri exacerbate de miscarea capului, deglutitie, tuse
Tumefactia regiunii cervicale
Glanda devine dura si foarte dureroasa
Compresiune: traheala, esofagiana, recurentiala
Tardiv fluctuenta
Evolutie
Progresiva complicatii si abcedare
- ruptura abcesului
- sindrom laringian
- tromboflebita jugulara externa
- sepsis
Diagnostic
Pozitiv - semne clinice
- punctie puroi

Diferential - congestie tiroidiana de sarcina


- tiroidita subacuta
- hemoragii intrachistice
- debut neo tiroidian
Tratament
Medical - antibiotice + corticoterapie
- analgetice
- antiinflamatorii

Chirurgical - incizia abcesului


- lobectomie
Tiroidita (De Quervain)
(granulomatoasa, pseudotuberculoasa,
cu celule gigante)

156

Inflamatie subacuta, nesupurativa, autolimitata, formarea unor foliculi


pseudotuberculosi)

Frecventa la femei > 30-50 ani

Cauze necunoscute (sunt incriminate infectia urliana si streptococica)


ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic - Hipertofie, alb- galbuie, dura,
fara infiltrarea capsulei

Microscopic - Folicul gigant (pseudoTBC),


eozinofilie
- distrugerea foliculilor normali
CLINIC
Debut (ca o viroza)
- dureri cervicale, febra

Local - durere > - deglutitie


- miscarea capului
- tuse
- glanda - marita de volum
- dura
- dureroasa
- fara adenopatie
- stare generala alterata
PARACLINIC
Iodocaptare 0

Scaderea T3, T4

Scintigrafie fixare neomogena

Punctie prezenta foliculilor giganti + eozinofilie


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Debutul virozelor

Cancer tiroidian

Toate tiroiditele acute sau cronice


EVOLUTIE
Vindecare 6 12 luni

Cronicizare + recidive
TRATAMENT
Medical - corticoterapie 1- 2 luni
157

- substitutie T3 sau tiroida uscata


- radioterapie externa

Chirurgical Tiroidectomie
(cand persista nodulii)
TIROIDITELE CRONICE
TIROIDITA LIMFOMATOASA
(HASHIMOTO)

TIROIDITA FIBROMATOASA
(RIEDEL)
TIROIDITA LIMFOMATOASA
Frecventa (0,3-1,2 %) - femei tinere

Etiopatogenie - boala autoimuna


- factori genetici
- carenta vitamina A si D
ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic - Hipertofie - ferma
- asimetrica,
- difuza

Microscopic - Infiltrat limfocitar


- Fibroza
- Leziuni foliculare
CLINIC
Debut - insidios
- hipertrofie disfunctie tiroidiana

Stare - glanda marita asimetric


- consistenta variabila
- vagi dureri cervicale
- displazie
- dispnee
- adenopatie
PARACLINIC
2 proteine >
Anticorpi antitiroidieni
Iodocaptarea de obicei crescuta
Punctie
Biopsie excizionala
TRATAMENT
Medical - substitutie hormonala
- corticoterapie
- imunosupresoare
158

- radioterapie

Chirurgical - tiroidectomie - gusi compresive


- suspiciune malignizare
- adenopatii cervicale +
gusa
- gusa multinodulara
- fara raspuns la tratament
TIRIODITA FIBROASA
Frecventa 0,3% - femei de varsta medie

Etiologie necunoscuta

AP - macro: - glanda sau un lob transformat in


tesut fibros dur, albicios
- micro: - foliculi sufocati de tesut fibros
- infiltrat inflamator cronic ce se extinde
la tesuturile vecine

CLINIC
Debut insidios

Stare glanda dura


- fara limite
- fixa
- semne de compresiune
- stare generala buna
- fara adenopatie
PARACLINIC
Iodocaptare - normala
- punctie (fibroza)
- hormoni tiroidieni scazuti

Diagnostic diferentiat - tiroidita subacuta


- cancer tiroidian
- tiroidita Hashimoto
EVOLUTIE

TRATAMENT

10-12 ani > compresia organelor din jur asfixie

159

Medical - hormonoterapie tiroidiana


Chirugical - lobectomie
- tiroidectomie
GUSA ENDEMICA
(DISTROFIE ENDEMICA TIREOPATA)
Gusa orice marire de volum a glandei, datorata
unui proces hiperplazic de natura distrofica
localizat la foliculi sau in tesutul conjunctiv

Sunt excluse - tumorile


- inflamatiile

Clasificare - eutiroidie
- hipotiroidie
- hipertiroidie

Congenitale

Dobandite

Endemice ( cand cuprind > de 10% din populatia


unei regiuni)

Sporadice ( fiziologica)
ETIOLOGIE
Factori de mediu
- carenta de iod - apa, sol, alimente
- poluarea apelor
- consum crescut de - varza, mazare, soia
(alimente gusogene)
- sfecla rosie
- fasole, linte
- substante minerale (Ca, Mg, F, Cl)
- medicamente (PAS, sulfamide, corticoizi,
fenilbutazona)
- iod in cantitate mare

Factori individuali

- ereditatea
- factori neuro-endocrini
- varsta (pubertatea, menopauza)
- tulburari de hormonogeneza
- pierderi cronice de iod - diaree cronica
- alaptarea
160

ANATOMIE PATOLOGICA
Modificari polimorfe localizate sau interesand toata glanda
FORME
- G. parenchimatoasa difuza (primul an sau pubertate)
Macro - elastica, omogena, neteda
Micro - arhitectura pastrata
- creste numarul de foliculi
- coloid crescut
- vascularizatie bogata
- hemoragii + scleroza interstitiala

G. coloida (cea mai frecventa in DET)


- macro: mare, consistenta moale
- micro: - coloid abundent
- aplatizarea epiteliului folicular

G. nodulara
- macro: - noduli mari, bine delimitati
- evolueaza ca adenoame tiroidiene
- micro: - adenoame cu structuri diferite
(folicular, trabecular, chistic, papilar)
- aplatizarea epiteliului folicular
- pot suferi transformari maligne

G.chistica
- Macro - chist unic sau multiplu
- prezenta de vegetatii in interior

- Micro - epiteliu folicular aplatizat


- proliferari endo chistice
CLINIC
Anamneza - provine din regiune gusogena
- ereditate
- tratamente
- obiceiuri alimentare
- varsta

Examen local - volum marit


- mobila cu deglutitia
- fara adenopatie cervicala
- semne de compresiune
- semne de hipo sau hiperfunctie

PARACLINIC
Rx cervical
Scintigrafie
Iodocaptare
Test stimulare TSH
161

T3, T4 - scazute sau normale


Ecografie
TC
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

EVOLUTIE

Tumori cervicale mediane


Tumori cervicale laterale
Adenopatii cervicale
Tiroidite
Cancer tiroidian

Regresiune spontana
Persistenta
Crestere lenta sau in pusee
COMPLICATII
Functionale - hipo
- hiper
Infectioase (strumite)
Hemoragice - interstitiale
- intrachistice
Mecanice - compresiuni
Malignizare
FORME CLINICE
Etiologice - endemice
- sporadice
- congenitale

Topografice - mediastinale (plonjante)


- cervicale laterale
- linguale
- intratraheala
- esofagiana
- ovariana (Sdr. Demons-Meigs) - ascita
- tumora de ovar
- hidrotorax
Evolutive - oligosmptomatica
- endocrinopata
162

- neuropata

TRATAMENT
Profilactic - chimioprofilaxia cu iod
- eliminarea alimentatiei gusogene
- ameliorarea conditiilor de viata

Medical indicatii - gusa oligosmptomatica


- gusa multinodulara
- gusa cu hipertiroidie
- hormonoterapie substitutiva
- solutie Lugol

Chirurgical

- indicatii - esecul tratamentului medical


(dupa 4-6 luni)
- gusi mari cresc rapid
- gusi nodulare reci
- gusi hipertiroidizate
- gusi ectopice
- gusi compresive
- gusi neuropate
- metode - tiroidectomie subtotala
- lobectomie
- enucleerea chistului tiroidian

HIPOTIROIDIILE
Stari de insuficienta functionala tiroidiana traduse clinic prin mixedem

Cauze - gusile
- post tiroidite
- post tiroidectomii (totale sau subtotale)
CLINIC
Tulburari trofice - edeme difuze
- par friabil, rar
- facies in luna plina
Tulburari nervoase - bradipsihie, hipoacuzie
- tulburari motorii si de vorbire
Tulburari endocrine - hipogonadism, hipoinsulinism
- insuficienta suprarenala si ovariana
- tetanie
Tulburari cardiovasculare bradicardie, modificari EKG
Tulburari digestive - atonii ale cailor biliare si ale tubului digestiv
Tulburari metabolice - < scaderea metabolismului bazal proteic
- tulburari de dezvoltare somatica
163

TRATAMENT
Forme clinice de mixedem

- congenital nanism + cretinism


- juvenil 3-6 ani
- adult post tiroidectomie
- frust astenie, adinamie, caderea parului,edeme

- substitutie hormonala
- cresterea aportului de iod
HIPERTIROIDIILE
Afectiuni neuroendocrine caracterizate prin hipersecretie hormonala tiroidiana

Etiologie
Frecvent la femeile > de 50 de ani, pubertate,
sarcina sau menopauza

Factori favorizanti - profesie stresanta


- surmenaj
- sistem nervos central labil
- leziuni tiroidiene

Factori determinanti

- traume psihice
- infectii de focar, viroze
- intoxicatii cu diverse toxine
- tumori tiroidiene

PATOGENIE
Teoria cortico-diencefalo-hipofizara
- Factorii etiologici actioneaza izolat sau simultan asupra
reglarii neuroendocrine
Teoria autoimuna
- sub actiunea virusi, traume circulatie proteine
foliculare anticorpi antitiroidieni
Teoria evolutiei stadiale
- stadiul nevrotic F.F. cresterea secretiei TSH
- stadiul neuro-endocrin apar semne clinice
- stadiul de visceralizare coafectarea altor organe
- stadiul marantic (casectizare) depasirea
mecanismelor neuroendocrine
164

CLINIC
Debut lent, rareoro brusc
Stare
-Sindrom central (cortico-diencefalo-hipofizo-tiroidian)
- tulburari psihice - nervozitate
- agitatie
- insomnii
- labilitate psihica
- ideatie rapida
- tulburari - hipersudoratie palmara
- dermografism (semn MARANON)
- senzatie de constrictie toracica
- tremor extremitati
- semne oculare - exoftalmie (20%)
- privire stralucitoare
- deficit de convergenta oculara
- ochiul inchis clipeste frecvent
- pigmentare periorbitara
- hipertrofia tiroidiana apare tardiv, creste lent

Sindrom periferic (hipertiroidian)


- Tulburari vasculare tahicardie
- palpitatii
- aritmie extrasistolica
- fibrilatie atriala
- insuficienta cardiaca
- Scadere ponderala - constanta, precoce si rapida
- Termofobie
- Tulburari trofice
PARACLINIC
EKG
Colesterol scazut
Iodocaptare ridicata
Dozare T3, T4 crescuta
Clereannce iod crescut
Scintigrafie - hipercaptare neomogena
FORME CLINICE
Hipertiroidia pura primara (tireotoxicoza)
Hiperfunctie Gusa creste in special T3
T4 normal
Adenom toxic tiroidian (Plummer)
- hipertiroidie pura primitiva
(fara participare centrala)
- adenom hipersecretant
Scintigrama:
nodul hipercaptant in glanda hipofunctionala
- fara exoftalmie

165

c) Gusa exoftalmica (Basedow- Graves)


- hipertrofie ax talamo-hipofizar
d) Gusa hipertiroidizata (boala Basedow)
- hipertiroidie secundara
DIAGNOSTIC
Dg pozitiv - semne clinice
- paraclinic - crestere nivel tiroidian
- scintigrama cu hipercaptare
- iodocaptare initial crescuta,
descrestere rapida

Dg diferential nevrozele
- para Basedow-ul pubertatii
- tahicardia paroxistica
- delirium tremens
- sdr tiroidian paraneoplazic
- tiroiditele
- cancer pulmonar
- cancer tiroidian
- feocromocitom

Evolutie crestere in pusee cu agravare progresiva

Complicatii - cardiopatia hipertensiva


(rezistenta la cardiotonice)
- hepatoza tireotoxica
- diabet tiroidian
- TBC pulmonar

Prognostic - bun sub tratament


TRATAMENT
Medical
- iod
- antitiroidiene de sinteza
(carbimazol, metil tiouracil)

Chirugical
- Indicatii absolute - hipertiroidie cu suspiciune de malignizare
- hipertiroidie cu adenom unic sau multiplu
- hipertiroidie cu compresiuni
- hipertiroidie cu semne de visceralizare
- Indicatii relative - restul hipertiroidiilor
- Contraindicatii - formele centrale
- forme asociate unor boli grave
- sub 16 ani
- formele fara gusa
166

- formele cu tulburari psihice


OPERATIA pregatire preoperatorie
- tiroidectomie subtotala
CANCERUL TIROIDIAN
Frecventa: 2-5% din afectiunile tiroidiene
0,5% din totalul cancerelor

Etiopatogenie - carenta de iod


- antitiroidiene de sinteza
- iradieri la varste tinere
- leziuni nodulare sau adenom tiroidian

ANATOMIE PATOLOGICA
Carcinoame -vezicular
- folicular
- nodular (solid)
- spino-celular
- anaplazic
Sarcoame - fibrosarcoame
- limfom malign
- limfo-sarcom
Mixte - carcino-sarcom
- teratom mailgn
Metastaze
CLINIC
Debut - lent (de obicei)
- zgomotos (rar la tineri)

Local - gusa care creste rapid


- dura, fixa
- adenopatie
- piele infiltrata

Sistemic minime, nespecifice si tardive

PARACLINIC

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
167

Scintigrafic
Ecografic
TC
Laringoscopie
Biopsie

Tiroiditele cronice
Gusi nodulare
Tumori cervicale
Tiroidita subacuta

FORME CLINICE
- acute
- lente
- schiroase
- aberante

COMPLICATII
- asfixie
- metastaze la distanta
- invazia locala
- tromboza vene jugulare
CLASIFICARE CLINICA

Tumora primara
Tx - tumora primara nu poate fi evaluata
T0 - tumora primara nedecelabila
T1 - < 1cm, limitata la tiroida
T2 - intre 1 si 4 cm, limitata la tiroida
T3 - > 4cm, limitata la tiroida
T4 - orice dimensiune, dar care a depasit
capsula glandei
CLASIFICARE CLINICA
Adenopatii regionale
Nx - adenopatiile nu pot fi evaluate
N0 - absenta adenopatiei regionale
N1- adenopatii regionale metastatice
N1a - cervicala homolaterala
N1b - cervicala bilaterala, mediana
- contro-laterala
- mediastinala
TRATAMENT
Complex - CHIMIOTERAPIE
- CHIRURGICAL
- RADIOTERAPIE
- RADIOTERAPIE METABOLICA
iod radioactiv

168

169

S-ar putea să vă placă și