Escara este o leziune la nivelul pielii care apare in urma mentinerii corpului intr-o

pozitie fixa, fara schimbarea centrului de greutate (fara mobilizare), o perioada

indelungata. Escara se dezvolta ca urmare a presiunii constante exercitata asupra
pielii, ce duce la suferinta ischemica.

Stadii

Clasificarea anatomoclinica a escarelor se ghideaza dupa clasificarea NPUAP (National Pressure

Ulcer Advisory Panel) care divizeaza escarele in patru stadii:
Stadiul 1: Pielea este intacta; prezenta eritemului; de asemenea, poate fi prezenta o decolorare
si/sau caldura;
Stadiul 2: Pielea este afectata superficial, inclusiv epiderma sau derma. Plaga are aspectul unei
dermabraziuni; poate fi prezenta ulceratia sau flictenul;
Stadiul 3: Pielea este afectata in intregime, inclusiv tesutul subcutanat. Plaga are aspectul unei
ulceratii profunde;
Stadiul 4: Este afectata pielea in totalitate, fiind prezenta necroza, care poate implica muschii si
osul, tendoanele sau articulatiile.
Clasificarea anatomoclinica nu este adaptata la escarele in stare de vindecare sau de reconstruire
a tesuturilor pierdute. Pentru aceste escare se recomanda, in cadrul conduitei terapeutice:
a) de apreciat modificarile coloratiei tegumentelor dupa toaleta plagii (de la 3 la 5 tente: rosie,
roz, violacee, bruna, palida);
b) de masurat suprafata pierderii de tesut cu o rigla milimetrica sau cu o pelicula speciala;
c) de determinat profunzimea plagii cu un stilet si o rigla milimetrica;
d) de descris topografia plagii dupa o schema cunoscuta in medicina.

[prevenire dermato+dementa]
Comorbiditi,
Orice boal acut deterioreaz statusul cognitiv al pacientului i determin
efect de domino
asupra procesului de dezvoltarea al ulcerului de decubit i a insuficienei
multiple de organe:

cderile, fracturile, interveniile chirurgicale, infeciile de orice tip

insuficiena venos i arterial - efectul watershed i vascular steal syndrome

scleroza multipl, diabetul zaharat , accidentele vasculare-afectarea

senzorial

insuficiena cardiac, renal, hepatic-edem cronic

delirul acut,depresia i anxietatea-agitaie i friciune

cancerul i condiiile terminale-afectarea imunocompetenei

boala Parkinson, medicaia antipsihotic i demna - cresc spasticitatea

deshidratarea-uscarea pielii

febra, incontinena urinar-umezeala pielii

medicaia poate produce efecte adverse cum ar fi sedare, confuzie,

rigiditate, constipaie,

ameeli, disfuncia vezicii urinare

APP (istoric de escare),

Evaluarea aspectului tegumentelor (n special la nivelul proeminenelor
osoase) --- rol medic DV,
Medicaie utilizat,
Utilizarea unei scale de evaluare a riscului ( Braden / Waterlow / Norton),

Monitorizarea agravarii simptomelor cognitive si comportamentale

Evaluarea gerotopsihiatric este cheia succesului att n prevenie , ct i n

tratamentul
escarei.

[parametrii de evaluare a riscului]

Starea de nutriie BMI, Hb, nivel de albumin etc.,
Imobilizare,
Nivel de activitate,
Poziie,
Nivel de umiditate maceraie / frecare,
Fumat ( ischemie, afectarea capacitii de vindecare a leziunilor) --- 1 igar
are efect vasoconstrictor 90 de minute!

[risc inalt]
Vrst avansat,
1.Varsta

70% dintre ulcerele de decubit apar la persoanele cu vrsta peste 70 de ani

vrsta determin ngustarea jociunii dermo-epidermale,turn-over-ul ncetinit

al celulelor,pierderea elasticitii,sarcopenie i scderea perfuziei,oxigenrii i
nutriiei intradermale

cele 4 stadii fiziologice ale procesului de cicatrizare sunt afectate la vrstnic :

homeostazia,inflamaia,proliferarea i remodelarea

scade activitatea celulelor inflamatorii i a factorilor de cretere, scade PGF i

TGF, este ntrziat angiogeneza la nivelul ulcerului.

Afeciuni neurologice / X asociate cu imobilizare prelungit,

BMI sub 20.
4.

Monitorizarea nutritiei

Exist o strns corelaie ntre nutriia deficitar i riscul de a dezvolta o escar.

Apariia ulcerului de decubit reflect un status catabolic acompaniat de consum
proteic, cu deprivare muscular i distrucie tisular.
Condiiile medicale, sociale i cognitive sunt reflectate n malnutriia proteinenergetic pe care o descoperim adeseori la pacientul cu demen.
Cuantificarea riscului de malnutriie o realizm cu ajutorul:

Mini Nutrotional Assessment(MNA)

msurtori antropometrice ( pliu cutanat triceps,circumferina

braului,atrofiile musculare,prezena edemului),

markerii biologici (albumin,hemoglobin,colesterol,numr total

de limfocite).

Caracteristici locale

Persistenta presiunii>32 mmhg pe o proeminenta osoasa

Leziune tisulara de tip ischemicnecrotic cu aspect de piramida/iceberg

Contaminare bacteriana>10 germeni/gram de tesut

Mediu bogat in metalloproteaze/elastaza/colagen matrix metalloproteinaza

Intotdeauna reprezinta un defect tisular

Rata de recurenta crescuta prin aceiasi factori etiologici initiali

Caracteristici generale

Status nutritional/imunologic/hematologic

Tulburari motorii/sensibilitate

Abuz de analgetice/droguri/opiacee/psihotope

Nu exista vindecare spontana/asistata sau chirurgicala daca nu se optimizeaza

toti factorii caracteristici locali si generalimanagementul de ingrijire si
tratament al ulcerului de decubit

Strategia generala de management

1.prevenirea complicatiilor(septice)
2.prevenirea extinderii distructiei tisulare
3.prevenirea aparitiei leziunilor de decubit in alte zone
4.inchiderea defectului tisular
1-3 asumate de personal medical/de ingrijire instruit /antrenat
4 frecvent prin chirurgie plastica

---Inchiderea defectului tisular debridare, operatie

2 LINII DE ACTIUNE CARE DEPIND DE STADIUL LEZIUNII (I,II,III sau IV)
A. MANAGEMENTUL LOCAL/GENERAL AL LEZIUNII

-OPTIMIZAREA FACTORILOR DE RISC LOCALI/GENERALI-NUTRITIE,MEDIUL UMED

LOCAL,FORTE
FRECARE/FORFECARE
-MANAGEMENT COMORBIDITATI
-INGRIJIREA LEZIUNII -CONTROLUL INFECTIEI
-CONTROLUL PRESIUNII
-CONVERSIA ETAPELOR DE VINDECARE(pansamente
speciale,VAT)
B. DECIZIA CHIRURGICALA
-INFECTIA CONTROLATA <10GERMENI/g TESUT
-ABSENTA TESUTURI ISCHEMICE/NECROTICE(DEBRIDARE
CORECTA SI COMPLETA)
-CONDITII LOCALE DE PRESIUNE/ISCHEMIE ABSENTE/DIMINUATE
-STARE NUTRITIONALA BUNA
-FACTORII DE RISC/RECURENTA CONTROLATI
-PERSONAL MEDICAL ANTRENAT
-PACIENT/FAMILIE COOPERANT/INSTRUIT
DEBRIDAREA EXCIZIONALA=GEST ESENTIAL
-CONVERTESTE O PLAGA CRONICA IN PLAGA ACUTA
-REDUCE CANTITATEA DE GERMENI/TESUT NECROTIC(PROTEAZE)
-PERMITE EVALUAREA CORECTA A STADIULUI ULCERULUI DE DECUBIT
-REPETATA DE 1-2 ORI/SAPTAMANA
PANSAMENTUL IDEAL-mentine umiditatea(-)fibroza
-absorbant pentru exudat/ocluziv/(+)angiogeneza
-reduce durerea
-asigura echilibrul termic/schimburile gazoase
-impermeabil la bacterii
-usor de indepartat

-accesibil financiar
Ex.hidrocoloid,alginat,spuma,Ag

REGULA DE INCHIDERE=LAMBOUL-STRUCTURA TISULARA COMPUSA CU AX

VASCULAR IDENTIFICABIL
DEBRIDAREA PERMITE EVALUAREA STADIULUISE OPEREAZA STADIILE III SI IV
REZECTIA RELIEFULUI OSOS
NICIODATA INCHIDERE DIRECTA- RISC DEHISCENTA SI RECURENTA >>
GREFA DE PIELE-NU REZISTA LA PRES. SI FRECARE
LAMBOUL MUSCULAR/MUSCULOCUTAN(fesier,gracilis,TFL,vast lateral,drept
femural,biceps femural
controlul infectiei
-umple cavitatile
-mai putin rezistent la presiune/ischemie prin atrofia secundara
-sacrificiu functional
LAMBOUL FASCIOCUTAN/PERFORANTE respecta distributia anatomica a tesuturilor
proeminentele osoase fiind acoperite de fascie,tes.subcutanat si piele
-nu umple cavitatile
-rezistent la presiune si ischemie/ideale pentru recurenta
-nu exista sacrificiu functional
-pierdere sange IO <
-durere <
-pedicul vascular mai lungflexibilitate mai mare
-vindecare mai rapida
-costuri de spitalizare <

Caracteristicele ulcerelor de decubit operate

PERIOADA LUNGA DE IMOBILIZARE->SPITALIZARE

ANTIBIOTERAPIE CU SPECTRU LARG 14-21 ZILE

DRENAJ ACTIV >7 ZILE

COMPLICATII LOCALE: hematoame,seroame, dehiscente,infectii,necroze

lambou,neacolarea structurilor profunde

COMPLICATII GENERALE: sepsis postop.,aparitia ulcere de decubit in alte zone

TARDIV-RECURENTA LEZIUNILOR

------Terapia prin presiune negativa

MECANISM
-STIMULEAZA FLUXUL DE SANGE POSIBIL PRIN HIPOXIE
-REDUCE EXUDATUL=>REDUCE EDEMUL PERILEZIONAL
-MICRO SI MACRODEFORMAREA LEZIUNII
-REDUCE PIERDERILE DE CALDURA,EVAPORARE
-REDUCE CANTITATEA DE GERMENI
TERAPIE ADJUVANTA PREOPERATORIE