Diagnstico y manejo del vrtigo perifrico

Dr. Vicente Rodrguez Montoya

Otorrinolaringlogo - Otlogo - Mdico Cirujano - Pontificia Universidad Javeriana - Otorrinolaringlogo - Pontificia Universidad Javeriana - Hospital Universitario San Ignacio - Fellow Otology-Neurotology - University of Iowa, Iowa City, Iowa,
EUA - University of Iowa Hospitals and Clinics - Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery.

e entiende por vrtigo la aparicin de Todos estos elementos tienen sus conexiones con los ncleos
una alucinacin de movimiento. El vestibulares del tallo cerebral y, a su vez, con la corteza cerepaciente siente que se mueve, ve que se bral, cerebelo, ncleo motores oculares, con la va motora, etc.
mueve. El vrtigo puede durar desde segundos hasta das. La
sensacin de movimiento suele ser giratoria, pero tambin Cada uno de estos rganos cuenta con clulas ciliadas que
puede dar la impresin de movimiento hacia abajo, arriba, se afectan con los movimientos y transmiten cambios de potencial de descarga dependiendo del moviatrs, adelante o hacia los lados.
miento que se realice.
Hay que diferenciar si el origen
El vrtigo perifrico suele tener aparicin
del vrtigo es perifrico o cenEn las mculas del utrculo y del sculo
sbita, es intenso y dura de segundos a
tral. Cerca del 95% de los casos
se encuentran los otolitos, unos microcrisdas; segn el grado de intensidad y dude vrtigo son perifricos.
tales que le dan masa a la capa de mucoracin, se puede asociar con nuseas, supolisacridos que est por encima de las
doracin, salivacin y vmito. Otra caracterstica es que aumenta al comienzo con los movimientos; clulas ciliadas y contienen en su interior las cilias de estas.
adems, el nistagmo es horizontal y rotatorio, y mejora con Esta capa de mucopolisacridos se afecta por la inercia en
los movimientos lineares. Los otolitos se pueden soltar por
el reposo.
trauma de la superficie de mucopolisacridos en el utrculo,
El vrtigo de origen central tiene una presentacin lenta y salir por el extremo noampular de los canales semicirculares
progresiva, dura de das a meses y asocia sntomas neurol- y depositarse cerca de las ampollas de estos, produciendo esgicos. El nistagmo puede ser horizontal o vertical (perver- tmulos anormales que generan vrtigo. Esto se conoce como
tido), no cambia con los movimientos y no mejora con el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB).
reposo.
Como siempre, para establecer un diagnstico adecuado, es
El equilibrio es un sentido que requiere aprendizaje desde necesario hacer una historia clnica completa, que incluya
la infancia; sostener la cabeza, sentarse, gatear, ponerse en fecha de iniciacin, nmero de episodios, duracin y caracpie, caminar, etc., son acciones que requieren permanente tersticas de cada episodio, sntomas y signos asociados, traentrenamiento. El paciente que sufre vrtigo perifrico debe tamientos recibidos y exmenes paraclnicos ya realizados.
reiniciar movimiento tan pronto los sntomas se lo permitan,
Se debe hacer un examen fsico completo en ORL con otospara reentrenar el equilibrio.
copia y otoscopia neumtica, adems del test de fstula para
Entre los rganos sensores del equilibrio se encuentran los descartar fstula perilaberntica. Se requiere tambin un exaojos, que detectan distancias y relaciones con lo externo; la men neurolgico bsico que incluya el examen de todos los
propiocepcin, que permite al cuerpo conocer permanente- pares craneales. Hay que efectuar, adems, pruebas cerebemente las relaciones entre sus diferentes partes, y con lo que losas (prueba de Romberg y prueba de Unterberger, test para
est en contacto, en los pies, la espalda, etc.; y el odo, en el detectar disdiadococinesia) y pruebas posicionales. Postelaberinto vestibular, que detecta los cambios de aceleracin riormente, si el caso lo amerita, se deben solicitar pruebas
calricas vestibulares.
linear y angular, ambas en las tres dimensiones.
El laberinto seo del odo interno anterior contiene la cclea,
aparato de la audicin; y el laberinto seo posterior contiene
el laberinto membranoso, que a su vez consta de tres canales
semicirculares con sus tres extremos ampulares para detectar
aceleraciones angulares, y el utrculo y el sculo con sus mculas para detectar movimientos lineares.

Es indispensable solicitar siempre exmenes de laboratorio,

con qumica sangunea completa para descartar problemas
metablicos causantes de vrtigo. Asimismo, en ocasiones
resulta necesario pedir imgenes diagnsticas, en especial,
resonancia magntica de odos con gadolinio, para descartar
patologas de ngulo pontocerebeloso, fosa posterior o en-

sanchamientos anormales de saco endolinftico en la enfermedad de Mnire.

quedar con tinnitus intratable de por vida. La laberintitis

txica vestibular siempre se compensa.

Igualmente, siempre se deben realizar exmenes de audicin,

audiometra, logoaudiometra, impedanciometra.

e. Traumtica: asociada a trauma craneoenceflico de cualquier grado. Laconcusin laberntica puede afectar, en diversos niveles, una parte o la totalidad del funcionamiento
del laberinto vestibular, uni- o bilateralmente. La recuperacin est basada en ejercicios de terapia vestibular. Se
asocia con elVPPB.

ETIOLOGA DEL VRTIGO PERIFRICO

1. Laberintitis
a. Viral: producida por rinovirus o por herpes simple; corresponde al 60% a 75% de los casos. Puede inducir, de
igual forma, neuronitis vestibular, clnicamente indistinguible de la laberintitis viral. Puede tener factores desencadenantes como estrs o recientes afecciones virales
respiratorias. Su diagnstico es por descarte, el manejo
es sintomtico y, con terapia vestibular, el pronstico es
muy bueno.
b. Alrgica: poco frecuente, asociada con alergia grave o urticaria. El cuadro vara en intensidad; el diagnstico se da
por asociacin con el cuadro alrgico; se maneja con la supresin del alrgeno, si se identifica; forzando la diuresis;
con antihistamnicos y con terapia vestibular.
c. Bacteriana: asociada con otitis media aguda en nios y en
adultos. El cuadro de vrtigo es de buen pronstico, porque
finalmente el equilibrio siempre se compensa. La urgencia
del tratamiento, si se asocian otitis media y vrtigo, est en
que la laberintitis bacteriana puede generar sordera sensorial de cualquier grado, irreversible. Sabemos que la otitis
media aguda en un 75%-80% de los casos es bacteriana,
producida en porcentaje variable por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, o Moraxella catarrhalis
en menor porcentaje. El tratamiento clsico es con amoxicilina, 90mg/kg/da, o con amoxicilina-cido clavulnico en
igual dosis, y oximetazolina nasal cada 8 horas. Si se detecta
baja auditiva sensorial agregada (mixta), el paciente se debe
hospitalizar y tratar con cefuroxima IV, miringocentesis e
insercin de tubo de ventilacin, usualmente bilateral. En
algunos casos, tambin se requiere practicar mastoidectoma simple para drenaje de la mastoides.
d. Txica: la causa ms frecuente de laberintitis txica es la
ingesta de alcohol. Un tipo de laberintitis txica preocupante es la causada por medicamentos ototxicos, en especial aminoglucsicos, que pueden generar vrtigo, pero
sobre todo hipoacusia sensorial irreversible, cuando se
presenta profunda y bilateral. Entre el 0,5% y el1,5% de
los pacientes a quienes se les administran aminoglucsidos, pueden presentar hipoacusia sensorial profunda bilateral. Se ha detectado predisposicin gentica para lo que
antes se pensaba era idiosincrtico. Un 30% de los pacientes que han sido medicados con aminoglucsidos pueden

f. Metablica: cualquier tipo de falla metablica puede generar vrtigo, bsicamente por defectos de irrigacin del
laberinto vestibular. Podemos hablar de hipertensin no
controlada, diabetes mellitus I y II no controladas, hiperlipidemia, hiperuricemia o de trastornos de tiroides. Cada
caso se diagnostica y se trata segn la causa encontrada.
2. Vrtigo por insuficiencia vertebrobasilar (VIVB)
Proviene de la asociacin de hiperlipidemia y trastornos de la columna cervical. El paciente asocia la aparicin de vrtigo con movimientos forzados del cuello,
en especial, de hiperextensin. Su manejo se hace con
fisioterapia de la columna cervical, uso de hipolipemiantes y dieta.
3. Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB)
Existen dos tipos: uno es el presbivrtigo, que es la
afeccin por mal funcionamiento del laberinto o por
irrigacin deficiente que se presenta en el adulto mayor, y que genera episodios de leves a moderados de
vrtigo asociado con el movimiento. El tratamiento se
basa en terapia vestibular frecuente, ejercicios que el
paciente aprende a realizar diariamente en casa y medicacin con betahistina, en dosis de 16 mg cada 12
horas por largo tiempo, con buenos resultados.
El segundo tipo de VPPB est dado en pacientes que
sufren trauma craneano de leve a moderado, en quienes los otolitos se movilizan hacia las cpulas de los
canales semicirculares. Con las pruebas posicionales
se diagnostica el lado afectado, y el tratamiento ms
efectivo se hace con las maniobras de reposicin; de
estas, la ms recomendable es la maniobra de Epley,
que logra regresar los otolitos a su posicin original. El
uso de betahistina, en dosis de 16mg cada 12horas, es
de gran utilidad.
4.

Enfermedad de Mnire y migraa

Esta es una enfermedad sobrediagnosticada en nuestro
medio, que corresponde al 15%-20% de los casos de
vrtigo; es mucho ms frecuente en personas de raza
blanca. En su forma clsica, se presenta con la ttrada que incluye vrtigo, hipoacusia, tinnitus (tono gra-

ve) y presin retroauricular, todos fluctuantes. Es un

poco ms frecuente en mujeres y se suele presentar en
pacientes migraosos; un 30%-40 % de los casos es
bilateral. La hipoacusia sensorial va empeorando con
los episodios y, en algunos casos, se puede generar hipoacusia sensorial grave-profunda uni- o bilateral. Los
episodios de vrtigo pueden llegar a ser muy intensos
y de larga duracin, incapacitantes y con recidivas frecuentes.
El diagnstico es casi siempre clnico, pero es indispensable solicitar exmenes de laboratorio y documentar la audicin frecuentemente, para evitar la progresin de la hipoacusia sensorial. Tambin se debe pedir
un examen de electrodiagnstico denominado Champ,
que mide potenciales de reclutamiento positivos solamente en hidrops endolinftico; debido a la especificidad de este examen, la electrococleografa para
diagnstico de la enfermedad de Mnire ha cado en
desuso.
El tratamiento por excelencia es una estricta dieta sin
sal; menos de 1g de sodio al da. Es importante insistir en este punto ya que, en mi larga experiencia, con
esta medida se han logrado excelentes resultados en la
mayora de los casos, con desaparicin del vrtigo y
mejora completa de la audicin, siempre y cuando el
paciente consulte tempranamente. La betahistina, por
ser fuerte antagonista H3, aumenta la liberacin de serotonina y dopamina, inhibiendo la actividad de los ncleos vestibulares; tambin tiene un efecto combinado
en la estra vascular del laberinto, produciendo en esta
vasodilatacin, disminuyendo la presin endolinftica
y promoviendo la compensacin vestibular. El uso de
diurticos, como la hidroclorotiazida con reposicin de
potasio o de acetazolamida, tambin ha demostrado ser
de utilidad. En casos graves, unilaterales, con mal resultado al tratamiento mdico, puede ser necesaria una
descompresin quirrgica del saco endolinftico, que
proporciona consecuencias favorables a corto plazo,
pero resultados regulares a mediano y largo plazo, con
reaparicin de los sntomas; en algunos de estos casos,
se hace necesaria la seccin de los nervios vestibulares
superior e inferior, con la posterior compensacin del
equilibrio, pero con persistencia o empeoramiento de
la hipoacusia.
6.

Fstula perilaberntica y sordera sbita

La fstula perilaberntica puede aparecer en forma
espontnea o asociada a cambios fuertes de presin
(barotrauma), por ejemplo, al bucear, en viajes con
cambios de altura en pacientes con resfriado comn
o con sinusitis crnica. Tambin se puede presentar
en pacientes que realicen maniobras de Valsalva, pujo

del parto, levantamiento de pesas, etc. El paciente

puede asociar vrtigo e hipoacusia. Es muy fcil hacer el diagnstico mediante una otoscopia neumtica,
con cambio de presin en el odo medio, que genera
vrtigo inmediato o empeoramiento del vrtigo presente. Si el paciente presenta hipoacusia sensorial de
ese odo, requiere inmediato tratamiento quirrgico
para salvar la audicin, que consiste en el cierre de
fstula, usualmente en la ventana oval o en la ventana
redonda. Cuando se presenta sordera sbita, con o sin
vrtigo, y con test de fstula negativo, podemos sospechar una alteracin de irrigacin del laberinto; en
estos casos, se deben administrar corticoides parenterales, y tambin carbgeno (95%O2 y 5% CO2), dos
litros por minuto durante 20 minutos cada 4 horas,
en el transcurso de 8 a 10 das. En los ltimos aos,
se est utilizando una inyeccin intratimpnica de
corticoides, pero no hay evidencia de su superioridad
frente a los corticoides de administracin parenteral.
El problema del vrtigo usualmente compensa sin
problema; la hipoacusia, en muchos casos, mejora en
un grado que depende de la profundidad de la prdida
inicial, de la edad del paciente, y de la presencia o no
de factores metablicos descompensados (diabetes,
hiperlipidemia).
Tratamiento mdico del vrtigo perifrico
Cada cuadro vertiginoso tiene un tratamiento general similar,
y uno especfico segn laetiologa.
En el cuadro agudo, se requiere restablecer la homeostasis, realizar hidratacin, y hacer manejo de lquidos
y electrolitos.
Manejo del cuadro desencadenante, trauma, alteracin
metablica, infeccin, hipertensin, etc.
Uso de antiemticos.
Se debe iniciar rehabilitacin precoz del equilibrio. Se
debe reducir el reposo en cama al mximo. Se deben
evitar situaciones potencialmente peligrosas, como
manejar autos, operar maquinaria, caminar a oscuras,
etc. Se deben facilitar la accin de la propiocepcin y
la visin.
En lo posible, se deben evitar medicaciones que retarden la compensacin, como sedantes y benzodiacepnicos. Se debe proporcionar tranquilidad y confianza
al paciente sobre una pronta recuperacin.
Se deben iniciar lo ms pronto posible los ejercicios de
terapia vestibular.
En el manejo farmacolgico, se utilizan varios grupos de medicamentos:

Antihistamnicos - anticolinrgicos
- Dimenhidrinato c/12 h
- Betahistina, 16-24mg c/12 h

Anticlcicos
- Flunarizina
- Cinarizina

En la terapia vestibular, se pretende lograr reentrenamiento vestibular, que acelera la compensacin del equilibrio, el
nuevo aprendizaje y la habituacin.

Antiemticos
- Ondansetron

Es muy importante la utilizar maniobras de reposicin, ms

especficamente, la maniobra de Epley para el tratamiento
del VPPB.

Vasodilatadores
- Gingko Biloba

SI desea aclarar dudas o ampliar informacin, puede comunicarse a la siguiente direccin de correo electrnico:
vicenterod@gmail.com

Las siguientes patologas requieren manejo prolongado con

betahistina, con buenos resultados.
- Enfermedad de Mnire
- Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB)
- Presbivrtigo
- Vrtigo por insuficiencia vertebrobasilar (VIVB)
- Tinnitus

Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cummings C, Fredrickson J.M., Harker L.A. et l. Otolaryngology Head & Neck Surgery.
Third ed. Mosby. Cap. 132-140, 159, 161-171;1999-2003.
Blevins N et l. Temporal Bone Dissector 1999.
Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Positional Vertigo, The New England Journal of
Medicine. 1999; 341( 21), p.1593.
Lee K.J. Essential Otolaryngology. Cap. 1, 4, 8, 16, 32, 33, 43. Seventh Edition 1999.
KarapolatH,CelebisoyN,KirazliY,BilgenC,EyigorS,GodeS,AkyuzA,KirazliT. Does
betahistine treatment have additional benefits to vestibular rehabilitation? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010; 267:12071212
Botta L, Mira E, Valli S, Zucca G, Perin P, Benvenuti C, Fossati A, Valli P . Effects of
betahistine and of its metabolites on vestibular sensory organs.Acta Otorhinolaryngol
Ital.2001; 21(3 Suppl 66): 2430.PMID11677836.
Halle, Martyn .Vertigo pill is new obesity wonderdrug. Londres, 2007.
New drug makes weight loss safer. Consultado 2007-09-27.

Un especial agradecimiento y reconocimiento al Dr. Jos Rafael

Reyes Uribe, Otorrinolaringlogo, con quien durante muchos
aos dictamos conferencias y talleres de vrtigo, y quien aport
varias de las diapositivas de mi presentacin y varias partes de
este escrito.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD).Strategic

plan(FY 2006-2008), 2009.
Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, Lezius F, Feldmann M, Lempert T. Burden of
dizziness and vertigo in the community.Arch Intern Med.2008;168(19):2118-2124.
Kerber KA. Vertigo and dizziness in the emergency department. Emerg Med Clin North
Am. 2009;27:39-50.
Tusa RJ. Dizziness. Med Clin North Am. 2009; 93:263-271.
Swartz R. Treatment of vertigo. Am Fam Physician. 2005; 71(6): 1115-1122.
Crane BT, Schessel DA, Nedzelski J, Minor LB. Peripheral vestibular disorders. En: Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, et l, eds. Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th
ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2010:chap 165.
Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes: a meta-analysis.
Della Pepa C,Guidetti G,Eandi M.Department of Anatomy, Pharmacology and Forensic
Medicine, University of Turin, Italia. Acta Otorhinolaryngol Ital.2006; 26(4):208-15.
Betahistine Treatment Improves the Recovery of Static Symptoms in Patients With Unilateral Vestibular Loss, J Clin Pharmacol. 2011; 51: 538.