3.

DIAGNSTICO:
Hay dos hechos fundamentales que debemos considerar siempre en el
diagnstico desde el punto de vista clnico. El primero, es conocer cules son los
signos y sntomas guas o claves en algunos pacientes desde el punto de vista
dismorfolgico.
3.1. SIGNOS Y SNTOMAS.
A veces, un signo, sntoma o dato puede ponernos en la sospecha del diagnstico
(antecedente de teratgeno, brida amnitica, ciertas tumoraciones, manchas de la
piel, etc.). Otras veces, debemos intentar buscar si existe relacin entre los
diferentes signos y sntomas e identificar el mecanismo patognico y la causa del
defecto (secuencia oligoamnios: falta de lquido amnitico, hipoplasia pulmonar,
deformidades esquelticas, facies de Potter, etc.) La dismorfologa es muy amplia,
y con frecuencia aparecen nuevos sndromes y enfermedades previamente no
descritas. Es virtualmente imposible el conocimiento de todos los sndromes y
enfermedades genticas. Para ello es muy importante conocer el manejo de
diversos catlogos y bases de datos que pueden ayudarlos a conocer diversas
entidades.
Existen varios factores que indican la posibilidad de una enfermedad gentica en
un diagnostico diferencial. Uno de los factores principales es la deteccin de una
afeccin comn entre los miembros de una familia tras analizar los antecedentes
familiares. La repeticin de incidencias o condiciones como mltiples abortos
espontneos, nios nacidos muertos o muertes infantiles en ms de un miembro
de la familia (en particular, en parientes de primer grado) puede ser un signo de
enfermedad gentica. Adems, los antecedentes familiares de afecciones
comunes en adultos (como enfermedades cardacas, cncer o demencia) que se
dan en dos o ms miembros de una familia a edades relativamente tempranas
tambin pueden indicar una predisposicin gentica.
Otros sntomas clnicos que pueden indicar enfermedades genticas son retrasos
en el desarrollo, retrasos mentales o defectos congnitos. Las dismorfologas
(condiciones fsicas anormales) y los problemas de crecimiento pueden sugerir un
trastorno gentico. Si bien estas condiciones clnicas pueden ser causadas por
diferentes factores, el componente gentico debe tenerse en cuenta como parte
del diagnstico diferencial, ms an cuando el paciente manifiesta diferentes
aspectos clnicos que en conjunto indican la presencia de un sndrome (como un
retraso mental, rasgos faciales anormales o defectos cardacos). Algunos rasgos
fsicos como ojos cados u ojos bien separados entre s, dedos cortos o grandes

estaturas pueden aparentar ser nicos o distinguirse de otras personas. Si bien

estos simples rasgos no necesariamente sugieren la presencia de una
enfermedad gentica para el mdico de cabecera, un especialista en gentica
puede evaluarlos y ayudar a detectar una afeccin heredada.
A pesar de que la mayora de las enfermedades genticas aparecen durante la
niez, no se debe descartar su presencia en adolescentes o adultos. Las
enfermedades genticas pueden pasar desapercibidas por aos hasta que un
evento como la pubertad o el embarazo desencadena la aparicin de los sntomas
o la acumulacin de metabolitos txicos da lugar a la aparicin de la enfermedad
ms adelante en la vida.
3.2. FOTOGRAFAS.
En segundo lugar, para el diagnstico y seguimiento de los pacientes en
Dismorfologa es fundamental la obtencin de fotografas. Ello nos permite poder
comparar con otros pacientes, revisar la exploracin escrita y observar como
evolucionan determinados rasgos del paciente.
3.3. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

3.3.1. CARIOTIPO (CONVENCIONAL Y DE ALTA RESOLUCIN).

Convencional:
Consiste en el anlisis visual del juego completo de cromosomas obtenidos
en metafase tras un cultivo celular (requiere clulas en divisin). Permite
analizar todos los cromosomas en una sola prueba pero queda limitada por
la resolucin del bandeo cromosmico: no detectando alteraciones
inferiores a 10Mb. Con el cariotipo de alta resolucin es posible detectar
alteraciones de tamao superior a 5- 10Mb.
Cariotipo convencional con bandeo G. Permite la visualizacin y
anlisis de cromosomas a un nivel de resolucin de 400-540 bandas.
Comnmente utilizado para la deteccin de aneuploidas y rearreglos
estructurales mayores.
Cariotipo convencional con bandeo G, Q y C. El bandeo
cromosmico C genera datos acerca de las caractersticas de la
heterocromatina centromrica del paciente. Comnmente utilizado para
la deteccin de aneuploidas y rearreglos estructurales mayores, en
especial para visualizacin de inversiones pericentromricas, incremento
o disminucin de heterocromatina centromrica en los cromosomas 1, 9
y 16, e incremento o disminucin de la heterocromatina de brazo largo
de Cromosoma Y.

De alta resolucin:
Los cromosomas estn dispuestos de manera tal que se alargan un poco,
por lo que se pueden ver ms bandas. Esto permite observar partes ms
reducidas del cromosoma e identificar, de este modo, anomalas
cromosmicas estructurales ms pequeas que no pueden ser vistas en un
anlisis
de
rutina.

Cariotipo de Alta Resolucin Cromosmica. Aumenta el nivel de

resolucin a 550-800 bandas. Genera informacin detallada acerca de
rearreglos estructurales mayores y menores de difcil visualizacin al
microscopio ptico.

 Cariotipo con bandeo R. Permite la visualizacin y anlisis de

cromosomas a un nivel de resolucin de 500-550 bandas. Comnmente
utilizado para la deteccin de aneuploidas y rearreglos estructurales
mayores en los cromosomas sexuales.
Cariotipo de Alta Resolucin Cromosmica con Bandeo R. Permite
la visualizacin y anlisis de cromosomas a un nivel de resolucin de
550- 800 bandas. Genera informacin detallada acerca de rearreglos
estructurales mayores y menores de difcil visualizacin al microscopio
ptico, en especial de los cromosomas sexuales.

3.3.2. ANLISIS BIOQUMICOS (SANGRE.Y.ORINA).

Las pruebas bioqumicas observan los niveles de substancias y enzimas
especficas que son producidas por reacciones qumicas en el cuerpo. Los
desrdenes metablicos con frecuencia son el resultado de una enzima que falta o
que no funciona.
Cuando falta una enzima, o cuando sta se presenta en cantidad reducida, o no
funciona correctamente, el cuerpo no puede desempear sus reacciones qumicas
usuales.
Como resultado, pueden ocurrir varios cambios dainos en la bioqumica del
cuerpo. Estas incluyen la acumulacin de substratos, la acumulacin de
precursores, deficiencia de productos, y el redireccionamiento de substratos a vas
alternas.
Las pruebas bioqumicas observan los niveles de estos desordenes y pueden ser
utilizadas para detectar varias condiciones metablicas diferentes.

Por ejemplo:

ALFA FETO PROTENA (AFP)

Protena producida normalmente por el feto que llega al lquido amnitico y
a la sangre materna.

GONADOTROFINA CORINICA HUMANA (hCG)

Hormona que produce la placenta.

ESTRIOL NO CONJUGADO (E3nc)

Hormona que producen la placenta y el feto.

Cuando sus valores no son normales, ayudan a identificar embarazos de mayor

riesgo para ciertos defectos. Se pueden detectar especialmente anomalas de
cierre del tubo neural (ej.: espina bfida) y defectos de la pared abdominal (ej:
onfalocele). Al combinar estas mediciones, asociado a la edad de la madre, con
los datos ecogrficos y de la historia clnica en un programa de computadora
especialmente diseado para este estudio, se puede estimar el riesgo de
anomalas cromosmicas, incluyendo el sndrome de Down.

3.3.3. ESTUDIOS MOLECULARES DE ADN.

Las alteraciones en el material gentico (ADN), la informacin gentica de cada
individuo est codificada por una secuencia de cuatro tipos de eslabones qumicos
que constituyen el ADN. Estos eslabones, llamados nucletidos, se representan
con las letras A, C, G y T. La integridad y fiabilidad de la informacin contenida en
el ADN es esencial para garantizar el correcto funcionamiento de cada clula del
organismo. Existen dos tipos principales de alteraciones que afectan a la
informacin contenida en el ADN:

Cambios genticos (mutaciones): alteraciones de la secuencia de

nucletidos. Modifican la informacin contenida en el ADN.

Cambios epigenticos: modificaciones que no alteran la secuencia de

nucletidos, sino que cambian la susceptibilidad de la informacin

contenida en el ADN para ser transcrita (o, lo que es lo mismo, "leda") por
los mecanismos moleculares responsables de interpretar el cdigo
gentico.
Para las pequeas mutaciones de ADN, las pruebas directas del ADN suelen ser
el mtodo ms eficaz, especialmente si la funcin de la protena es desconocida y
no se puede desarrollar una prueba bioqumica. Las pruebas de ADN se pueden
realizar en cualquier muestra de tejido, incluso con muestras muy pequeas. Las
pruebas moleculares representan un gran desafo ya que algunas enfermedades
genticas pueden estar relacionadas con un gran nmero de mutaciones
diferentes. Por ejemplo, ms de 1,000 mutaciones en el gen regulador de la
conductancia transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR, por sus siglas en
ingls) puede causar la fibrosis qustica (CF, por sus siglas en ingls). No sera
prctico examinar de rutina toda la secuencia del gen CFTR para identificar la
mutacin causante, ya que el gen tiene una gran longitud. Sin embargo, dado que
la mayora de los casos de CF surgen como consecuencia de aproximadamente
30 mutaciones, primero se evala este grupo ms pequeo de mutaciones y luego
se realiza un examen ms global.
Algunos mtodos moleculares de diagnstico gentico son:
Anlisis cromosmico. Consiste en observar si el cariotipo del paciente es
normal, es decir, si el nmero de cromosomas es el correcto y si su tamao y
orden es normal.
Hibridacin fluorescente in situ o FISH. Con esta tcnica se pueden detectar
anomalas cromosmicas, deleciones en un gen y otras alteraciones que pueden
provocar una enfermedad gentica.
Reaccin en cadena de la polimerasa o PCR. Este mtodo basado en la
amplificacin y visualizacin del ADN, es muy til para el diagnstico gentico. La
realizacin vara dependiendo de la enfermedad a detectar, pero en general,
consiste en propiciar la amplificacin del fragmento de ADN que supuestamente
posee la mutacin que genera la enfermedad, y realizar sobre este fragmento una
prueba accesoria, como el uso especfico de alguna enzima de restriccin,
hibridacin de microsatlites u otras pruebas.
Secuenciacin de ADN. La secuenciacin directa del ADN es uno de los mejores
mtodos para el diagnstico molecular, ya que consiste en la lectura del gen o
genes implicados en una enfermedad y la comprobacin directa de que existe o no
alguna mutacin. Actualmente, la secuenciacin se usa muy poco ya que es una
tcnica muy cara, laboriosa y en la mayor parte de los casos sustituible por otra
tcnica molecular.

3.3.4. OTROS ESTUDIOS:

Enzimticos.

Histolgicos.

Ecogrficos, etc.