E 69-A-20

Histerosonografa
N. Perrot, A. Jalaguier, I. Frey
La histerosonografa (HSG) o sonohisterografa es una ecografa de contraste destinada
a estudiar la cavidad uterina. Complementaria de la ecografa vaginal clsica, que
siempre se hace en primer lugar, es ms eficaz en trminos de sensibilidad y
especificidad. Sus indicaciones dependen de los lmites de la ecografa vaginal. Puede
efectuarse con adquisiciones en 3D que permiten una visin de la cavidad en el plano
frontal, similar a la imagen habitual de la histerografa. Las indicaciones principales son:
mejor visualizacin del componente intracavitario de un mioma submucoso,
confirmacin del diagnstico de plipo mucoso sospechado en la ecografa vaginal
previa, observacin de una sinequia cavitaria (HSG 3D) y verificacin de la normalidad
de la cavidad uterina (HSG 3D). Este mtodo, simple e indoloro, se efecta de manera
ambulatoria. Su prctica no lleva ms de 5-10 minutos, fuera del tiempo necesario para
la preparacin del material, y puede realizarse en un contexto de metrorragia. No se
necesitan medios de contraste yodados, que exponen a riesgos de alergia. El medio de
contraste (solucin fisiolgica al 0,9%) es poco costoso y el procedimiento no es
irradiante. Sin embargo, estas ventajas deben tomarse con calma, ya que el mtodo
compite de forma directa con la histeroscopia diagnstica. sta tiene un coste similar y,
adems, dos ventajas principales: la evaluacin del estado funcional del endometrio y la
posibilidad de hacer biopsias guiadas.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cavidad uterina; Endometrio; Patologa; Miomas; Plipos; Metrorragias

Plan
Introduccin

Tcnica de la exploracin

Indicaciones

No son indicaciones de la histerosonografa

Semiologa
Cavidad normal
Aspecto del plipo endometrial
Aspecto del mioma submucoso
Aspecto de la sinequia
Aspecto de las malformaciones uterinas

3
3
4
4
4
4

Complicaciones

Fracasos de la histerosonografa

Conclusin

Introduccin
La ecografa plvica por va vaginal es el mtodo de
primera eleccin para la exploracin de las afecciones
uterinas. La histerosonografa, que es una ecografa
endovaginal en combinacin con la instilacin de
lquido en la cavidad uterina, se desarroll en la dcada
de 1980 para evaluar la permeabilidad tubrica y la
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cavidad uterina [1-4]. Varios autores haban advertido la

utilidad diagnstica de la presencia de lquido en la
cavidad uterina despus de una estenosis cervical
posmenopusica [5-7]. Hoy se sabe que la histerosonografa presta una gran ayuda diagnstica en la patologa
de la cavidad uterina [6-10]. Permite distinguir las cavidades uterinas normales de las anmalas con una sensibilidad del 85-98,9%, segn los autores, y aumenta los
rendimientos de la ecografa plvica vaginal [7, 10-12]. Sin
embargo, la histeroscopia diagnstica con histeroscopio
flexible, en modalidad ambulatoria y con la posibilidad
de hacer biopsias endometriales, se sigue considerando
el patrn oro para la evaluacin de la cavidad uterina.
Cabe sealar, no obstante, que la histeroscopia diagnstica es un mtodo ms invasivo.

Tcnica de la exploracin
La histerosonografa es de prctica sencilla [10-13]. La
exploracin se realiza en la sala de ecografa, en unos
15 minutos, dentro de los 10 primeros das del ciclo en
mujeres sexualmente activas. Antes de la exploracin
hay que asegurarse de la falta de contraindicaciones,
que son las correspondientes a cualquier maniobra
intrauterina:
infecciones genitales agudas: cervicitis o salpingitis,
con o sin hidrosalpinge;

E 69-A-20 Histerosonografa

Figura 1. Histerosonografa. Material.

embarazo: ante la menor duda debe solicitarse una

determinacin plasmtica de gonadotropina corinica
humana beta (b-hCG).
El material debe encontrarse estril y comprende lo
siguiente (Fig. 1):
un catter de un solo uso; puede utilizarse cualquiera
de estos dos tipos: un catter simple, introducido en
la cavidad uterina, o un catter con baln, que se
coloca en la parte baja de la cavidad uterina. Cualquiera de los dos es apto para el procedimiento,
aunque el catter con baln ser indispensable en
caso de dilatacin cervical para evitar un reflujo
excesivo de la solucin fisiolgica;
en la prctica, los autores de este artculo usan dos
catteres: un catter 5F con baln y el de Lecuru y
Bernard sin baln;
un espculo de un solo uso;
compresas con un desinfectante para el cuello uterino
(como cloruro de benzalconio al 0,2% o povidona
yodada);
una jeringa de 20 ml con solucin fisiolgica al 0,9%
que se conecta al catter, que debe purgarse.
La paciente se coloca sobre la mesa de exploraciones
en posicin ginecolgica, con la vejiga vaca. Primero se
practica una ecografa plvica por va endovaginal con
el fin de hacer una evaluacin previa de la cavidad
uterina y los anexos.
Previa colocacin de un espculo y desinfeccin del
cuello, se introduce el catter en el cuello uterino. Si se
usa un catter con baln, hay que inflarlo en la parte
baja de la cavidad. Si esto se revela imposible, el baln
se infla en el conducto cervical. En este caso, pueden
producirse dolores plvicos, aunque son moderados.
Cuando el baln ya est colocado, se infla con aire
mediante una jeringa, que viene incluida en el equipo.
Se retira el espculo con cuidado y se coloca la sonda
endovaginal. Se practica un corte sagital medio que pase
por la cavidad uterina y se marca la posicin del baln;
hecho esto, ya se puede comenzar a inyectar el lquido
lentamente (Fig. 2). Se inyectan 3-10 ml de lquido bajo
control ecogrfico para distender la cavidad uterina de
forma progresiva. El parmetro fundamental de la
calidad de la exploracin es obtener una capa lquida de
un grosor suficiente (Fig. 3) para poder estudiar con
eficacia la cavidad uterina, sin alcanzar una presin
intrauterina demasiado elevada para no causar dolor
tipo calambre. Durante la exploracin se toman imgenes de la cavidad uterina y de las posibles lesiones.
Tambin puede realizarse un registro o bucles de vdeo,
lo que permitir poder volver a ver la exploracin.
Asimismo, es posible obtener un volumen en 3D y
registrarlo para volver a verlo luego en distintos planos
(Fig. 4).

Figura 2. tero. Corte sagital medio. El baln se infla en la

parte baja de la cavidad uterina (flechas). El vstago del catter,
por debajo, se visualiza en el istmo (puntas de flecha).

Figura 3. tero. Corte sagital medio. Histerosonografa: cavidad normal, endometrio regular (puntas de flecha). El baln
inflado con aire (flechas) se visualiza bien en la parte inferior de la
cavidad uterina.

Figura 4. Histerosonografa. Cavidad uterina normal en corte

3D frontal.

El grosor de los bordes endometriales anterior y

posterior debe medirse por separado.
Al final de la exploracin, para asegurarse de la
integridad de la regin stmica que estuvo tapada por el
baln, ste se desinfla y el catter se retira, de modo que
el lquido intracavitario ocupe el istmo y permita la
visualizacin del mismo (Fig. 5).
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Histerosonografa E 69-A-20

Figura 5.
A. tero. Corte sagital medio. Endometrio de 5 mm. Por encima, la lnea cavitaria parece descentrada, lo que hace sospechar un posible
plipo en la parte baja de la cavidad (flecha).
B. El Doppler energa confirma esta impresin al revelar un pedculo vascular en el plipo (flechas).
C. Histerosonografa: confirmacin del plipo (flechas), aunque mal perfilado debido al contacto con el baln inflado (puntas de flecha).
D. El baln se desinfla y se retira hacia el istmo: el plipo se perfila perfectamente con la solucin fisiolgica (flecha).

Al terminar, el lquido residual intrauterino puede ser

aspirado.

Indicaciones
Las indicaciones de la histerosonografa son mltiples.
Puede tratarse de:
precisar y confirmar la presencia de un plipo uterino, con una sensibilidad y una especificidad del
100% [14];
precisar y confirmar la presencia de un mioma submucoso, con una sensibilidad del 89,6% y una especificidad del 95% [10];
completar la evaluacin por metrorragias, no explicadas mediante la ecografa plvica. Goldstein [15]
demostr que la histerosonografa permite separar a
las pacientes con una hemorragia por atrofia endometrial de las que tienen una lesin endometrial que
necesita una exploracin y un tratamiento
endoscpico.

No son indicaciones
de la histerosonografa
Cncer de endometrio: algunos autores han propuesto la histerosonografa como mtodo de estudio por
imagen para evaluar la profundidad de la invasin del
miometrio. Aunque se han encontrado ndices de
sensibilidad del 85,7%, hoy se sabe que la nica exploracin vlida para evaluar la extensin de los cnceres
del endometrio es la resonancia magntica (RM)
plvica [16].
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Permeabilidad tubrica: aunque inicialmente fue

sugerida para evaluar la permeabilidad tubrica, hoy se
sabe que los resultados de la histerosonografa son
menores que los de la histerografa, ya que elementos
semiolgicos de importancia, como el aspecto de los
pliegues tubricos y el paso del medio de contraste al
peritoneo, se evalan mejor con la histerosalpingografa
convencional [17, 18].
Confirmar o visualizar mejor las malformaciones
uterinas o las sinequias en el contexto de una evaluacin por infertilidad.
Precisar las anomalas endometriales en las pacientes
tratadas con tamoxifeno: este tratamiento antiestrognico ejerce un efecto parecido al estrognico. La indicacin ha perdido actualidad y, en cambio, en una
paciente tratada con tamoxifeno que presenta hemorragia uterina, la histeroscopia con biopsia es sistemtica.

Semiologa
La histerosonografa puede tener los aspectos ecogrficos siguientes.

Cavidad normal
Una cavidad uterina normal tiene contornos internos
regulares, con un lmite bien definido entre el endometrio y el miometrio (Fig. 6). El endometrio es homogneo y de grosor regular. En las pacientes menopusicas,
el endometrio es atrfico, cuando debera ser fino y
regular [19] (Fig. 7).

E 69-A-20 Histerosonografa

ltimo mtodo se tiende a subestimar el tamao de los

plipos, sobre todo cuando la exploracin se practica en
la fase secretora, en la que el contraste del plipo es
defectuoso. Los datos recogidos durante la histerosonografa permiten programar de inmediato la reseccin
endoscpica del plipo, sin pasar por la histeroscopia
diagnstica [19-22]. En el 20% de los casos posibilita el
diagnstico de los plipos inadvertidos en la ecografa
plvica [17-21] . La HSG 3D frontal proporciona una
imagen excelente de la localizacin de los plipos
(Fig. 9).

Aspecto del mioma submucoso

Figura 6. tero. Corte sagital medio. Histerosonografa. Imagen obtenida tras la retirada del catter: cavidad normal, endometrio fino y regular, istmo normal.

Los miomas submucosos son fuente de hipermenorreas, abortos espontneos e infertilidad. La semiologa
de los miomas submucosos tambin es la que ya se
conoca en la ecografa plvica simple. Los miomas
submucosos son hipoecoicos y estn bien limitados.
Empujan la mucosa endometrial para protruir en la
cavidad uterina. Si son pediculados, el diagnstico
diferencial con un plipo uterino es difcil y se basa en
la diferencia de ecogenicidad con relacin al miometrio.
Antes de la reseccin endoscpica, la histerosonografa
corrige la ecografa plvica en el 35-41% de los casos, al
demostrar un componente submucoso de miomas
clasificados como intersticiales puros [17, 21, 23] . La
ventaja principal de la histerosonografa es que permite
medir con precisin el componente intracavitario del
mioma, lo que representa una informacin valiosa para
la planificacin de una reseccin endoscpica (Figs. 10,
11). Adems, hay que medir siempre el tamao del
mioma (<5 cm) y el grosor restante del miometrio sano
entre el mioma que se va a resecar y la serosa (>5 mm).
Estos datos son capitales para el gineclogo, con vistas
a un posible tratamiento endoscpico.

Aspecto de la sinequia

Figura 7. tero en retroversin, involucionado y de pequeo

tamao. En la histerosonografa, la cavidad es de pequeo tamao y se expande poco con la solucin fisiolgica.

Aspecto del plipo endometrial

Los plipos uterinos son causas de menometrorragias
e incluso de infertilidad en mujeres con actividad
genital. En las pacientes menopusicas, representan el
30% de las causas de metrorragia [20]. La semiologa del
plipo endometrial es la que ya se conoca en la ecografa plvica. Se trata de estructuras polipoides, de contornos bien limitados y en su mayora hiperecoicas,
aunque a veces con reas anecoicas o hipoecoicas
debido a la presencia de glndulas endometriales dilatadas. Estos plipos, en algunos casos mltiples, tambin
pueden presentar una ecoestructura hipoecoica heterognea, indicativa de alteraciones hemorrgicas, inflamatorias o necrticas [20]. La insercin de los plipos puede
ser pediculada, y el plipo puede visualizarse bien con
Doppler energa. La insercin tambin puede ser ssil,
en cuyo caso se plantea el diagnstico diferencial con
un mioma submucoso. En la segunda parte del ciclo,
con un endometrio hiperecoico que dificulta la visin,
o si la exploracin es dudosa, la histerosonografa
programada en la primera parte del ciclo ayuda al
diagnstico. Tras inyectar el lquido en la cavidad, el
plipo protruye en sta y su pedculo se separa, lo cual
permite precisar el tamao del plipo, la localizacin
exacta y la longitud del pedculo [19-21] (Fig. 8). El
tamao de los plipos se determina mejor con la histerosonografa que con la ecografa plvica. Con este

Las sinequias pueden causar infertilidad o abortos

espontneos recidivantes. Se trata de uniones directas
ms o menos extensas de las paredes musculares de la
cavidad uterina, sin interposicin de mucosa. En todos
los casos son cicatriciales y secundarias a un traumatismo que destruy la capa basal, sobre todo con los
raspados. El diagnstico de sinequia slo mediante
ecografa endovaginal es a menudo difcil y se ve como
un defecto del endometrio en fase secretora en un lugar
de la cavidad. A veces, algunas sinequias antiguas
pueden calcificarse y esto facilita el diagnstico. La
histerosonografa ayuda al diagnstico de la sinequia al
perfilar la zona de adherencia entre las dos caras, sobre
todo si es mediocavitaria [21] (Fig. 12). El aspecto es el de
puentes tisulares, isoecoicos con el miometrio, que
interrumpen la lnea endometrial. Estas sinequias tienen
un grosor variable y a veces pueden crear una fusin
completa de las dos paredes uterinas, lo que hace
imposible la instilacin de lquido en la cavidad si estn
localizadas en el istmo.

Aspecto de las malformaciones

uterinas
La ecografa 3D y la RM plvica son muy eficaces para
el diagnstico de las malformaciones uterinas. Sin
embargo, en algunos casos la histerosonografa es til.
En la primera parte del ciclo, la evaluacin de la
anchura y la altura del tabique de un tero tabicado no
siempre es fcil. Las opciones son volver a citar a la
paciente cuando est en la segunda parte del ciclo (fase
secretora), en la que el tabique estar mejor perfilado
por el endometrio engrosado e hiperecoico, o efectuar
una histerosonografa para evaluar de inmediato y con
suma precisin la anchura del tabique que se va a
resecar [19]. Tambin es posible, durante el acto quirrgico, realizar un control ecogrfico con inyeccin de
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Histerosonografa E 69-A-20

B
Figura 8.
A. Desdoblamiento de la lnea cavitaria: sospecha de un plipo
pequeo.
B. La misma imagen con efecto de acercamiento.
C. Histerosonografa: confirmacin del plipo insertado posteriormente en el fondo de la cavidad (flecha). Endometrio atrfico en el
resto de la cavidad.

Figura 9.
A. Histerosonografa 2D: dos pequeos plipos intracavitarios (flechas).
B. Histerosonografa 3D (corte frontal del tero): buena visualizacin de los dos plipos intracavitarios (flechas).

lquido para valorar la calidad del tratamiento y disminuir, as, la frecuencia de resultados insuficientes [19].

Complicaciones
En la mayora de los casos, la histerosonografa es una
exploracin indolora. En casi todos los casos se ha
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observado, a partir de una escala de dolor de 10, una

puntuacin de 0-2 [9].
Durante la inyeccin, a veces la paciente puede tener
una sensacin de pesadez plvica similar a una
contraccin.
Los riesgos de infeccin son excepcionales si se
respetan estrictamente las contraindicaciones.

E 69-A-20 Histerosonografa

A
A

B
B
Figura 10.
A. tero. Corte transversal: mioma centrouterino. El endometrio
fino perfila mal la cavidad.
B. Histerosonografa: el mioma es casi totalmente intracavitario.

Figura 11.
A. tero. Corte sagital: mioma intramural con cpula submucosa. El endometrio fino (flecha) dificulta la visualizacin de los
componentes submucoso e intracavitario.
B. Histerosonografa: se trata de un mioma con un componente
intramural considerable. El componente intracavitario es mucho
menor y empuja el endometrio de forma moderada (flechas).

Fracasos
de la histerosonografa
Los fracasos de la tcnica son infrecuentes y varan
segn los autores entre el 3% y el 7% de los casos [2427] . Se trata de fracasos del cateterismo cervical por
estenosis del cuello en mujeres de edad avanzada y/o
nulparas, o de fracasos relacionados con la salida del
medio de contraste en caso de dilatacin cervical
excesiva. Estas causas de fracasos y sus frecuencias son
comparables a las de las otras tcnicas que necesitan un
cateterismo cervical [21-28].

Conclusin
La histerosonografa de contraste es una exploracin
complementaria de la ecografa endovaginal que permite aumentar el rendimiento diagnstico de sta sin
disminuir el bienestar de la paciente.
La histerosonografa forma parte de la evaluacin
preoperatoria de las lesiones endocavitarias. Permite
valorar de forma fiable el tamao, la localizacin y el
nmero de lesiones endocavitarias, as como las lesiones
asociadas. Tambin sirve para formular la indicacin de
un tratamiento conservador con gran fiabilidad y
decidir el tratamiento ms apropiado [28-31].

Figura 12. Histerosonografa. Corte transversal del tero:

sinequia mediocavitaria de 7 mm de ancho (flecha).

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N. Perrot (vitenson@wanadoo.fr).
A. Jalaguier.
I. Frey.
Centre dimagerie mdicale, 13, avenue de lOpra, 75001 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Perrot N., Jalaguier A., Frey I. Sonohystrographie. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Gyncologie, 69-A-20, 2011.

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