situaciones

clnicas

Artritis reumatoide monoarticular:

a propsito de un caso
V. Lpez-Marinaa y Gregorio Pizarro Romerob
aResidente

de tercer ao de Medicina Familiar y Comunitaria. bMdico de Familia. rea Bsica de Salud Badalona 6-Llefi.
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del Barcelons Nord-Maresme. Barcelona.

INTRODUCCIN
La artritis reumatoide es una enfermedad relativamente
frecuente en la poblacin general, teniendo un grado de
afeccin del 1,6%1. Puede adoptar diversas formas de presentacin, entre las que destaca por su mayor incidencia la
poliarticular. Otras formas clnicas de inicio son la oligoarticular y la monoarticular, siendo esta ltima la menos prevalente. Cuando se manifiesta monoarticularmente, en la
evolucin de la enfermedad y dadas las caractersticas aditivas de la clnica articular, al cabo de varios aos del comienzo la afeccin acaba siendo oligoarticular o, ms frecuentemente, poliarticular2,3. A continuacin presentamos el caso clnico de un paciente varn con artritis
reumatoide monoarticular de tobillo izquierdo que evoluciona muy favorablemente con medidas generales y tratamiento con antiinflamatorios no esteroides.

CASO CLNICO
Se trata de un varn de 77 aos de edad sin antecedentes
familiares de inters. Entre sus antecedentes personales destacan los siguientes: hipertensin arterial de larga evolucin
en tratamiento con enalapril 20 mg/da y con buen control;
diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 8 aos, en tratamiento con dieta y con buen control metablico; dislipemia mixta diagnosticada hace 7 aos en tratamiento con
dieta; gonartrosis izquierda diagnosticada hace 5 aos en
tratamiento satisfactorio con analgsicos a demanda; herniorrafia inguinal derecha hace 24 aos; reseccin transuretral por prostatitis bacteriana crnica hace 20 aos; exresis
de carcinoma basocelular en la espalda hace 4 aos; no hay
antecedentes personales ni familiares de episodios de artritis. El paciente aqueja dolor de caractersticas inflamatorias
y tumefaccin del tobillo izquierdo de 2 das de evolucin,
permaneciendo afebril y sin otra clnica acompaante, no
refiriendo traumatismo previo. La exploracin fsica manifiesta importante tumefaccin en el pie, el tobillo y el tercio
inferior de la extremidad inferior izquierda con fvea a la
Correspondencia: Dr. V. Lpez-Marina.
P. Lorenzo Serra, 11, 2. 2..
08922 Santa Coloma de Gramanet. Barcelona.
SEMERGEN: 2001; 27: 387-390.

presin y calor sin rubor. El paciente refiere dolor a la movilizacin del tobillo izquierdo, sobre todo a la flexin ventral del pie. Los pulsos pedios y tibiales posteriores estn
presentes de forma simtrica, con oscilometra positiva a
150 mmHg en extremidades inferiores. El resto de la exploracin fsica es normal, con una presin arterial de
150/90 mmHg. Dada la sospecha de una monoartritis (tabla 1), se pide una analtica completa y una radiografa del
tobillo izquierdo. En la analtica, destaca lo siguiente:
Hemograma normal, VSG 7 mm/h.
Bioqumica: glucosa 164 mg/dl, HbA1c 6,9%; colesterol total 243 mg/dl, cHDL 38 mg/dl, cLDL 157 mg/dl,
triglicridos 240 mg/dl; funcin heptica y renal normales;
cido rico 5,7 mg/dl.
Examen de orina: microalbuminuria en la primera hora 0,40 mg/l, estudio bsico y microbiologa normales.
Serologas para virus de la hepatitis (A, B y C), CMV,
VIH, Brucella y lutica son negativas.
Pruebas inmunolgicas: PCR 0,20 mg/dl; factor reumatoide 39,1 U/ml; anticuerpos antinucleares, ASLO y
HLA B27 negativos; fraccin del complemento normal;
inmunocomplejos circulantes 1,7 g/ml.
En la radiografa de tobillo izquierdo se observan cambios de aspecto degenerativo calcaneoastragalinos y osteoporosis generalizada (fig. 1). Se cita al paciente 5 das despus para pedir la gammagrafa sea con pirofosfato de
tecnecio y realizar la artrocentesis. La primera demuestra
una artritis aguda de tobillo izquierdo (fig. 2) y la segunda
evidencia un lquido sinovial de tipo inflamatorio (aspecto opaco, poco viscoso, de color amarillo-verdoso, con
45.200 clulas/l, siendo un 70% polimorfonucleares y
un 30% linfocitos, glucosa 118 mg/dl, protenas 5,6 g/dl,
factor reumatoide 24,3 U/ml, disminucin de la fraccin
del complemento, inmunocomplejos 2,1 g/ml), en el que
no se aprecian microcristales y con una tincin de Gram y
un cultivo negativos; no se practic biopsia sinovial. Para
completar el diagnstico diferencial, 10 das despus, se
hace un PPD, que resulta negativo, una radiografa de trax, que no presenta alteraciones valorables de la normalidad, y un electrocardiograma, que objetiva un ritmo sinuSEMERGEN 387

Volumen 27, Nmero 7, Julio/Agosto 2001

Tabla 1. Causas ms frecuentes de monoartritis

Monoartritis agudas

Infecciosas
Bacterianas: estafilococo, estreptococo, bacilos gramnegativos,
gonococo, meningococo, neumococo, micobacterias,
espiroquetas, micoplasma, Chlamydia, Rickettsia
Virales: virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia
humana, citomegalovirus, parvovirus B19, enterovirus,
adenovirus, virosis herpticas
Microcristalinas
Gota
Condrocalcinosis
Artritis por depsito de hidroxiapatita
Artritis por depsito de oxalato clcico
Presentacin aguda de alguna monoartritis crnica
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Artritis psorisica
Etc.
Monoartritis crnicas

Infecciosas:
Tuberculosis
Brucelosis
Hongos
Parsitos
Miscelnea:
Artritis crnica juvenil
Artritis reumatoide
Artritis psorisica
Sndrome de Reiter
Sndrome de Behet
Espondilitis anquilosante
Artritis enteropticas
Sarcoidosis
Artritis secundaria a cuerpo extrao
Amiloidosis
Artritis tumoral
Monoartritis crnicas inespecficas

evolucin satisfactoria del enfermo en tratamiento con reposo, crioterapia local y naproxeno 500 mg/12 h durante
20 das. Cuatro meses despus del inicio del cuadro, el factor reumatoide permanece positivo (33,7 U/ml) y el paciente se encuentra asintomtico.

DISCUSIN

Figura 1. Radiografa del tobillo izquierdo sugerente de artritis reumatoide

incipiente.

sal regular a 75 lat/min, con un ngulo QRS de 30o, un

PR de 0,18 s, sin trastornos de la repolarizacin. Se establece el diagnstico de episodio agudo de artritis reumatoide monoarticular desde la consulta de atencin primaria. No creemos necesaria la derivacin al nivel especializado en este caso porque la clnica y las pruebas
complementarias orientan hacia tal diagnstico y por la
388 SEMERGEN

La artritis reumatoide tiene una prevalencia variable segn

las series estudiadas, que va desde un 0,3 hasta un 2,1%4.
No existen grandes diferencias entre los diferentes pases y
latitudes, pudindose presentar a cualquier edad, aunque su
mxima incidencia se sita entre los 40 y los 60 aos, con
un predominio de las mujeres respecto a los varones (3:1),
diferencia que se nivela si la enfermedad se inicia en edades
avanzadas5. La etiopatogenia todava se desconoce, pero se
basa en tres postulados: bases genticas (relacin con el HLA
DR1 y sobre todo con el DR4), factores iniciadores/perpetuadores (agentes infecciosos, como el micoplasma, virus de
Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus, virus de la rubola, etc.) y factores inmunorreguladores (macrfagos, linfocitos T y citocinas, fundamentalmente)4,6.
El diagnstico no suele ser difcil cuando su forma de
presentacin es la poliarticular (tabla 2)2-5,7. Existe una

V. Lpez-Marina y Gregorio Pizarro Romero.

Artritis reumatoide monoarticular: a propsito de un caso

mayor complicacin cuando su inicio es oligoarticular o

monoarticular agudo, como en nuestro caso clnico, debindose hacer el diagnstico diferencial con las monoartritis agudas infecciosas, microcristalinas y presentacin
aguda de algunas monoartritis crnicas (sobre todo espondilitis anquilosante y artritis psorisica) (tabla 1). Descartamos una etiologa infecciosa porque el paciente est afebril
y la tincin de Gram y el cultivo del lquido sinovial son negativos. El hecho que el cido rico sea normal y que en el
lquido sinovial no existan microcristales nos permite desestimar una artritis microcristalina. Debido a que la radiografa de tobillo izquierdo revela una osteoporosis generalizada y a que el HLA B27 es negativo, as como que no hay
lesiones cutneas, da pie a poner ms en duda los diagnsticos de espondilitis anquilosante y artritis psorisica, respectivamente. Creemos que es una artritis reumatoide monoarticular por la positividad del factor reumatoide srico,
a pesar de no ser patognomnico, y las caractersticas inflamatorias del lquido sinovial, con elevacin del factor reumatoide, disminucin de la fraccin del complemento y
aumento de los inmunocomplejos, con un estudio radiolgico compatible con artritis reumatoide incipiente2 y una
gammagrafa corroboradora de artritis4. Es caracterstico
que en esta enfermedad las pruebas de laboratorio presenten una VSG y una PCR elevadas y una anemia normoctica-normocrmica, con una hemoglobina que oscila entre 9
y 11 g/dl2-5,7, resultados que en nuestro caso son normales.
Cuando la artritis reumatoide se inicia de forma monoarticular, con el paso de las semanas, meses o aos puede
acabar generalizndose en un 80-90% de casos2-5, afectndose de forma aditiva las interfalngicas proximales, las
metacarpofalngicas, las muecas, las rodillas, las metatarsofalngicas, las subastragalinas, los codos, los hombros, la
columna cervical, las caderas, etc., respetndose caractersticamente las interfalngicas distales7. As, tras 5-10
aos de evolucin, un 10% de pacientes llegan a un estado de invalidez total, un 10% experimentan una remisin

total, sobre todo durante el primer ao5, un 25% quedan

con limitaciones importantes y un 55% restante se mantiene con un grado moderado de limitacin3. Tambin nos
podemos encontrar con algunas manifestaciones extraarticulares, entre las que destacan: sntomas constitucionales,
tendosinovitis, vasculitis (cutnea y neural), ndulos sub-

Tabla 2. Criterios diagnsticos propuestos por el American College

of Rheumatology en 1987 para la artritis reumatoide

1. Rigidez matutina, en y alrededor de las articulaciones, de una hora de

duracin o ms, antes de obtener la mxima mejora
2. Artritis (aumento de volumen de partes blandas o derrame), observada
por un mdico simultneamente en 3 o ms reas articulares
de 14 posibles. Estas 14 reas son interfalngicas proximales,
metacarpofalngicas, carpo, codo, rodilla, tobillo, metatarsofalngicas
del lado derecho o izquierdo
3. Artritis de las manos, al menos un rea de la mano (interfalngicas
proximales, metacarpofalngicas o carpo)
4. Artritis simtrica simultnea
5. Ndulos reumatoides, en prominencias seas, superficies de
extensin o regiones yuxtaarticulares
6. Factor reumatoide srico, determinado por un mtodo que no sea
positivo en ms del 5% de los controles sanos. La tcnica ms
empleada en la actualidad es la nefelometra
7. Alteraciones radiolgicas tpicas de artritis reumatoide, como
osteopenia yuxtaarticular o erosiones en la radiografa posteroanterior
de las manos
Los criterios 1-4 deben estar presentes durante al menos 6 semanas. Los criterios
2-5 deben ser observados por un mdico. Se considera artritis reumatoide la presencia de cuatro o ms criterios diagnsticos.

Figura 2. Gammagrafa sea con pirofosfato de tecnecio, que revela un claro incremento de aporte hemtico en el tobillo izquierdo, en la fase vascular; una notable hiperemia en partes blandas y periostticas del mismo tobillo, en la fase
precoz; un notable depsito de trazador en la totalidad de la articulacin tibioperoneostragalina, estando centrada en una zona de mayor actividad en la epfisis distal de la tibia, en la fase tarda u sea. Todo ello sugiere la existencia de
un patrn compatible con artropata inflamatoria del tobillo izquierdo (artritis
aguda) con signos de mnimos cambios artrodegenerativos en ambas rodillas.
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cutneos, lceras en las piernas, fstulas sinoviales, bursitis, compresin de nervios perifricos en las regiones articulares afectadas, compresin medular en la columna cervical, manifestaciones pleuropulmonares (fibrosis intersticial
difusa, ndulos pulmonares, pleuritis), manifestaciones
cardacas (peri, mio y endocarditis), manifestaciones larngeas (por artritis cricoaritenoidea, neuritis, polimiositis,
granulomas), escleritis y epiescleritis, alteraciones hemticas (anemia normoctica o microctica, trombocitosis, adenomegalia por hiperplasia reactiva), atrofia y debilidad
muscular, rotura del hgado y bazo3,8. Dos complicaciones
importantes son las sobreinfecciones articulares (siendo el
germen ms frecuente Staphylococcus aureus y la articulacin ms afectada la rodilla)5 y la amiloidosis, que afecta al
5% de los pacientes con artritis reumatoides muy avanzadas2. No es fcil determinar el pronstico de esta enfermedad, pero parece ser ms grave cuando hay manifestaciones extraarticulares, seropositividad para el factor reumatoide y erosiones articulares tempranas. El comienzo
agudo con fiebre y las remisiones peridicas suponen un
mejor pronstico5.
Los objetivos del tratamiento son seis: a) aliviar el dolor;
b) suprimir la inflamacin; c) conservar la funcin articular; d) mejorar la capacidad funcional; e) prevenir las deformidades, y f) evitar las recadas8. Para conseguir lo anterior tenemos un programa bsico con reposo relativo,
gimnasia, crioterapia, frulas de reposo y un adecuado
equilibrio emocional, lo cual puede ser acompaado de
antiinflamatorios no esteroides. El siguiente escaln son
las dosis bajas de glucocorticoides (5-7,5 mg/da de prednisona). El tercer escaln teraputico son los frmacos an-

390 SEMERGEN

tirreumticos de accin lenta (FARAL), entre los que destacan: sales de oro, antipaldicos, sulfasalazina, D-penicilamina y metotrexato. Como cuarta opcin podemos utilizar los inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, clorambucilo). Las infiltraciones locales de
glucocorticoides se reservan para las monoartritis agudas
rebeldes al tratamiento mdico. Las monoartritis crnicas
y potencialmente destructivas se intervienen quirrgicamente, tras el fracaso mdico2,7,9.

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