Sunteți pe pagina 1din 12

Insuficenţă renală acută - CAZUL I

  • 1. Culegerea de date

Date fixe NUME SI PRENUME :

VARSTA:

SEX:

STAREA CIVILA:

OCUPATIA:

NATIONALITATEA:

C.Z.

19 ani

feminin

necasatorita

studentă

romana

RELIGIA:

ANTECEDENTE

HEREDOCOLATERALE:

ortodoxa lipsite de importanţă.

APP ALERGII GRUPA DE SANGE Date variabile

PULS

TENSIUNE ARTERIALĂ

GREUTATE

ÎNĂLŢIME

TEMPERATURĂ

SEMNE ŞI SIMPTOME

neagă neagă (nealergică)

AII Rh orientată temporo-spaţial

ROT prezente RP prezente

80b/min

120/70mm Hg

59 kg

1,60 m

37,8

0

C

- icter

  • - stare generlă relativ alterată

DATA INTERNĂRII

DIAGNOSTIC

MEDICAL LA

INTERNARE

  • - dureri abdominale

  • - oligo-anurie

  • - febră

1.03.2009

Insuficenţă renală acută

  • 2. Evaluarea cazului la internare Pacienta în vârstă de 19 ani s-a prezentat de urgenţă la spitatlul de Boli Infecţioase în

data de 1.03.2009. Aici I se recoltează sânge pentru analize de laborator, rezultatul lor prezentând un grad ridicat de anemie şi trombocitopenie şi vlori ridicate ale creatinei, ureei şi acidului uric. Acestea asociate cu oligo-anurie demonstrează o afecţiune renală.

  • 3. Analiza şi interpretarea datelor

Diagnostic de îngrijire

  • a. Nevoia de a elimina este alterată prin eliminarea inadecvată din cauza afecţiunii renale manifestată prin oligo-anurie

  • b. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale - alterată prin hipertermie din cauza infecţiei manifestată prin febra moderată.

c.

Nevoia de a dormi este alterată prin dureri lombare din cauza oboselii, manifestată prin disconfort psihic şi fizic, apatie, indispozoţie, iritabilitate.

3.1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:

Denumirea analizei

Valorile pacientei

Valori normale

VSH

10-20 mm la 1 h

2-13 mm la 1 h

Hematocit

20 %

42%

   

13+2g%

Hemoleucograma

Hemoglobina 6,6g% Leucocite 11000/mm 3

6-8000/mm 3

Cl

90mEq/l

94-111mEq/l

Acid uric

3mg%

2-6mg%

Uree

0,11gr/1000ml

0,20-

0,40gr/1000ml

Creatinina

2,01mg%

0,6-1,20mg%

K

5mEq/l

3,8-5,4mEq/l

Ca

3,4mEq/l

4,5-5,5 mEq/l

  • 4. Evaluarea cazului În urma acestor rezultate se transferă la secţia ATI a spitalului Municipal in data de

17.03.2009. Icterul se remite dar IRA se agravează ceea ce impune efectuarea a 9 şedinte de hemodialză după care se reia diureza.

După iniţierea hemodializei (HD) starea pacientei se îmbunătăţeşte treptat, iar după a

şasea zi de dializă se reia diureza progresiv ajungând până la 1500 ml la a noua dializă,

moment în care se întrerupe HD.

Se instalează faza de poliurie şi este internată în serviciul nostru de dializă-nefrologie. În urma obiectivelor pe care mi le-am propus reiese că pacienta a fost echilibrată hidro-

electrolitic şi acido-bazic, temperatura corpului se menţine în limite normale.

Starea psihică a pacientei este îmbunătăţită, pacienta este liniştită datorită medicaţiei prescrisă de medic.

Investigaţiile de laborator au pus în evidenţă: valorile ionogramei sanguine şi acidul uric în limite normale, dar fac excepţie VSH şi creatinina ridicată, HLG şi ureea scăzută. La urina din 24 h se evidenţiază: scăderea ureii şi creşterea creatininei.

Se continuă tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic, încă două zile. Din a cincea zi

de la internare starea pacientei începe să arate o uşoară îmbunătăţire, medicaţia şi îngrijirile

acordate dând rezultate.

Pacienta se externează după 7 zile de spitalizare, într-o stare ameliorată clinic cu următoarele recomandări:

1)

Regim alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide în cantitate egală cu

diureza + 500 ml

2)

Medicaţie în continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore încă 5 zile

3)

Control peste 5 zile, clinic şi biologic (HLG, VSH, examenul urinei, uree, creatinină acid uric, TGO, TGP şi fosfază alcalină).

CAZ 1 Stabilirea planului de îngrijire DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE ROLUL PROPRIU AL ASISTENTEI MEDICALE 1.03.2009

CAZ 1

Stabilirea planului de îngrijire

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE

ROLUL PROPRIU AL ASISTENTEI MEDICALE

 
  • 1.03.2009 pacienta să fie

echilibrată

efectuez igiena personală a pacientei

1. Nevoia de a elimina

hidro-elecrolitic

asigur un micro-climat corespunzător

Eliminarea urinară inadecvată (insuficentă

şi acido-bazic

(aerisire, camera încălzită la 20-22 C)

   

cantitativ şi calitativ)

Afecţiune renală

cântăresc pacientul zilnic pt. a stabilii

bilanţul hidric ingesta-excerta

 

manifestată prin oligo- anurie ( deficit de

asigur hidratarea orală a organismului

producere a urinii)

monitorizez funcţiile vitale şi vegetative

notez în FO: diureza, TA, temperatura,

pulsul, respiraţia

Pacientul să nu

servesc pacienta la pat (când este cazul)

prezinte

cu urinar şi bazinet

complicaţii

schimb lenjeria de pat şi de corp ori de

 

cutanate şi

câte ori este nevoie

respiratorii

 

Pacientul să fie

asigur o atmosferă caldă, răspund promt

 

echilibrat psihic

şi plină de solicitudine la chemarea

pacientului

încurajez pacientul să-şi exprime gândurile şi sentimentele în legărură cu problema de dependenţa

 
  • 2.03.2009 Pacientul să-şi

menţină

aerisesc încăperea

de medic:

ROLUL DELEGAT A ASISTENTEI MEDIC

recoltez la indicaţia medic

sânge şi urină pentru iono

serică şi urinară în vedere bilanţului hidric

efectuez hidratarea parent

soluţii izotonice (glucoza 2000ml, ser fiziologic, so

molară KCl) administrez vitaminele B 1

C 500 la indicaţia mediculu

recoltez urina pentru exa

chimice şi bacterilologice

administrez antiseptice ur

recoltez urina pentru exa

chimice şi bacterilologice

administrez antiseptice ur sulfamide, antibiotice, co

indicaţiei medicului

administrez medicaţia rec

CAZ 1 Stabilirea planului de îngrijire DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE ROLUL PROPRIU AL ASISTENTEI MEDICALE 1.03.2009
antibiot 2. Nevoia de a- şi menţine temperatura antitermice i temperatura corpului în corpului în asigur
       

antibiot

2. Nevoia de a-şi menţine

temperatura

antitermice

i

temperatura corpului în

corpului în

asigur o îmbracăminte lejeră aplic comprese reci, împachetări reci,

 

limite normale, alterare

limite normale

comprese cu gheaţă, fricţiuni

prin hipertermie, din

încălzesc pacientul în caz de frisoane

cauza infecţiei

Pacientul să fie

 

manifestată prin febră

echilibrat

calculez bilanţul ingesta-excreta de 24 h servesc pacientul cu cantităţi mari de

moderată

electrolitic

lichide (2l/zi) pentru a prevenii

deshidratarea

Pacientul să

schimb de câte ori este nevoie lenjeria

aibă o stare de

de pat şi de corp

bine fizic şi

psihic pe tot

 

parcursul

menţin igiena tegumentelor pregătesc psihic pacientul, înaintea

spitalizării

tehnicilor de recoltare şi examinare

  • 5.03.2009 Pacientul să

 

Aşez pacientul pe pat în decubit dorsal

administrez antialgice la i

Nevoia de a dormi este

prezinte o stare

pentru a-I ameliora durerile

medicului:Algocal-min 1f

alterată prin dureri

de bine fizic

2mli.m. şi antiseptice

lombare din cauza

Papaverină 1 fiolă a 0,24g

oboselii manifestată prin

Pacientul să fie

liniştesc pacientul cu privire la starea

administrez medicaţia rec

disconfort fizic şi psihic,

echilibrat psihic

sa, explicându-I scopul şi natura

de medic

apatie, indispoziţie

intervenţiilor familiarizez pacientul cu mediul său

 
ambiant

ambiant

asigur un mediu de securitate, linişte

 
  • 6.03.2009 Menţin

obiectivele care mi le-am propus

   
       
CAZUL II 1. Culegerea de date Date fixe NUME SI PRENUME : VARSTA: SEX: STAREA CIVILA:

CAZUL II

  • 1. Culegerea de date

Date fixe NUME SI PRENUME :

VARSTA:

SEX:

STAREA CIVILA:

OCUPATIA:

NATIONALITATEA:

A.G.

23 ani

feminin

necasatorită

studentă

romana

RELIGIA:

ANTECEDENTE

HEREDOCOLATERALE:

APP

ALERGII

GRUPA DE SANGE OBICEIURI Date variabile PULS

TENSIUNE ARTERIALĂ TEMPERATURĂ RESPIRAŢIE

GREUTATE

ÎNĂLŢIME SEMNE ŞI SIMPTOME

DATA INTERNĂRII

DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE

ortodoxa

lipsite de importanţă.

neagă neagă (nealergică)

A II, Rh

fumătoare (10-15 ţigări/zi)

85 b/min

95/78mm Hg

0

36,9

C

57 kg

1,60 m

- amnenoree

8 respiraţii/minut

-

anurie

-

dureri violente de cap (cefalee)

-

stare generală alterată

-urticatie

-

febră moderată

28.04.2009

Insuficenţa renală acută poat abortum

  • 2. Evaluarea cazului la internare

Pacinenta internată de urgenţă în ziua 28.04.2007 la maternitate prezintă amenoree şi anurie

datând de 9 zile.

Din declaraţiile mamei reiese că pacienta prezintă amenoree de 9 zile. În 18.04.2007 pacienta a expulzat oul fetal, şi au debutat dureri vilolente de cap (cefalee ) şi stare generală alterată. Urina scade cantitativ, iar din 24.05.2007 nu mai urinează de loc. Prin sondaj vezical se recoltează numai 2 ml de urină tulbure, portocalie.

  • 3. Analiza şi interpretarea datelor

Diagnostic de îngrijire

  • a. Nevoia de a elimina este alterată din cauza afecţiunii renale manifestată prin anurie

b. Nevoia de a avea tegumentele curate şi integre este alterată din prelungite, manifestată prin uscare
  • b. Nevoia de a avea tegumentele curate şi integre este alterată din prelungite, manifestată prin uscare

cauza imobilităţi

  • c. Nevoia de a dormi este alterată din cauza IRA postabortum manifestatp prin

amenoree. 3.1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:

Denumirea analizei

Valorile

Valori normale

pacientului

TGO

90 ui

2-20ui

TGP

78ui

2-16 ui

Hb

7%

14g/100ml

Ht

24g%

42g%

Leucocite (L)

11 000/mmc

6000-8000/mmc

Hematii

2 230 000/mmc

4 500 000/mmc

Proteine totale

326g%

7,9g%

Ca

2,5mEq/l

4,5-5,5 mEq/l

Cl

90 mEq/l

98-106 mEq/l (mmol/l)

(mmol/l)

Na

124 mEq/l

135-148 mEq/l

Uree

0,7gr/1000ml

0,10-0,50gr/1000ml

Creatinina

1,30mg%

0,60-1,20mg%

Glicemia

1,01g%

0,8-1,20g%

APPT

34,4

 

Antitalasemie

19u/l

8-32uW

  • 4. Evaluarea pacientului În urma intervenţiilor acordare starea pacientei este la fel de rea, alterându-se din ce în ce mai grav, pacienta este precomatoasă, inertă, somnolentă, nu reactioneată la nimic. Tranzitul intestinal este încetinit. La examenul citoscopic nu se găseşte urină în vezică. Radiografia reno-vezicală directă nu arată calculi radio-opaci. În urma investigaţiilor de laborator reiese că pacienta se găseşte într-in deficit de săruri şi că a fost hidratată cu lichide hipotonice în exces şi că ea întruneşte toate condiţiile unei hiperhidratări în exces. Acest lucru impune o urgenţă terapeutică şi anume sustragerea de lichide pentru a prevenii edemul pulmonar acut şi insufivcenţa cardio-respiratorie. În acest scop pregătesc pacienta pentru hemodializă. În cursul nopţii starea pacientei continuă să se decline. Sondele uretrale nu drenează nimic.

In a patra zi a internării pacienta prezintă ta= 140-80 mmHg, puls =100 b/min, respiraţii = 12/min, greutate staţionară.

Se pregăteşte intestinul pentru spălătura dializată printr-o clismă cu MgSO430g în 2l apă, injectându-se concomitent o fiolă de prostignină, însă fătă rezultate, lichidul este reţinut în totalitate, nu se elimină gaze.

Starea pacientei este alarmantă, inconştienţă, delirantă, nu mai răspunde la excitanţi externi. Varsă de două ori

Starea pacientei este alarmantă, inconştienţă, delirantă, nu mai răspunde la excitanţi externi. Varsă de două ori lichid cu aspect bilos 300 ml. Pe sonda intestinală se aspiră 1500 mş lichid verzui. În a şasea zi :

greutatea= 50kg

uree = 2,30g%

diureza = 200 ml, urină acidă

densitate 1010, în sedimente numai sânge

Pacienta este comatoasă, din când în când dechide ochii, prezintă midriazp, TA 130/7 mmHg,

puls 106b/min, abdomen destins, durerus la palpare.

Se face de urgenţă flebostomie cu sânge, 300 ml strofantină iv, dar pulsul se pierde şi pacienta decedează cu fenimene de insuficenă cardiaco-respiratorie. Diagnostic anatomopatologic:

edem pulmonar acut

nefroză

– – dilatare gastrointestinală.

edeme renale

CAZ 2 Stabilirea planului de îngrijire DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE ROLUL PROPRIU AL ASISTENTEI MEDICALE MEDICALE

CAZ 2

Stabilirea planului de îngrijire

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVE

ROLUL PROPRIU AL ASISTENTEI MEDICALE

MEDICALE

1.03.2009

pacienta să fie echilibrată

conectez

tuburile

administrez

hidro-elecrolitic

electrolitice

şi

rezerva

sulfamid,

 

alcalină

în

funcţie

de

 

rezultatul antibiogramei

1. Nevoia de a elimina – este alterată din cauya

cântăresc pacientul zilnic pt. a stabilii bilanţul hidric

administrez

afecţiunii renale

ingesta-excerta

 

manifestată prin anurie

 

cântăresc zilnic pacienta

pentru

 
 

corectez dezechilibrul

acidozei

hidric , prin hidratarea sau

Na 2 Ca 3

14% 0

reducerea aportului de

ml/zi

sub

lichide şi

electroliţi, în

 

funcţie de ionograma

serică şi urinară

 

monitorizez funcţiile vitale şi vegetative

 

notez în FO: diureza, TA, temperatura, pulsul,

 

respiraţia

Pacienta să fie echilibrată

asigur o atmosferă caldă,

 

psihic

răspund promt şi plină de

29.04.2009

solicitudine

la

chemarea

pacientului

 

încurajez

pacientul

-şi

ROLUL DELEGA ASISTENTEI

antis

anti

conform antibiogra

indicaţia mrducului

perfu

1500 ml ser glucona

com

admi

-

2

co

periodic al pH sangu

exprime gândurile şi sentimentele în legărură cu 30.04.2009 pacienta să prezinte problema de dependenţa ajut pacienta
   

exprime gândurile

şi

 

sentimentele în legărură cu

30.04.2009

pacienta

prezinte

problema de dependenţa ajut pacienta în funcţie de

administrez me

tegumentele şi mucoasele

starea generală, să îşi faca

recomandată de med

2. Nevoia de a tegumentele

curate limite normale

baie sau duş sau îi efectuez

Algocalmin (2f la du

curate şi integre este

toaleta pe regiuni

 

alterată datorită

asigur temperatura camerei

imobilizării prelungite şi

20-22C

şi a apei 37-38C

deshidratării

ajut pacienta să se îmbrace, să se pieptene, să-şi facă toaleta cavităţii bucale, să-şi taie unghiile

 

Pacienta

-şi

identific,

împreună

cu

redobândeacă

stima

de

pacienta

cauzele

şi

sine

motivaţia

preocupării

pentru

aspectul fizic

şi

îngrijirile igienice

conştientizez

pacienta

în

31.04.2009

legătură

cu

importanţa

menţinerii

curate

a

tegumentelor,

pentru

Pacienta să nu devină sursă de infecţii

 

prevenirea îmbolnăvirilor iau măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale

nosocomiale

leziunile care s-au suprainfectat vor fi protejate cu pansament efectuat în condiţii de perfectă asepsie, atât

 

tegumentelor, materialelor,

cât şi a mâinilor persoanei care îl execută.

pansamentul îl fac cu blândeţe, să nu fie prea strâns pentru a nu împiedica circulaţia sanguină
pansamentul îl fac cu blândeţe, să nu fie prea strâns pentru a nu împiedica circulaţia sanguină
pansamentul îl fac cu
blândeţe, să nu fie prea
strâns pentru a nu
împiedica circulaţia
sanguină
2.04.2009
Paciena să aibă o stare de
este bine, confort şi securitate
asigur repus la pat
Nevoia de a elimina
cauza
postavortum manifestată
prin amenoree
alterată din
IRA
pe tot parcursul spitalizării
calmez durerea
antialgice la recoma
mediculuo
efectuez spălături vaginale
cu soluţii antiseptice, după
ce am recoltat secreţie
vaginală pentru examen
bacteriologic şi citologic
Pacienta să aibă o stare de
bine fizic şi psihic pe tot
parcursul spitalizării
aplic pansament absorbant
schimb
de câte
ori este
nevoie
lenjeria
pansamenul
protejez patul cu muşama
şi aleză la nevoie
liniştesc pacienta în
legătură cu prolema sa
pregătesc psihic pacientul,
îi
admi
înaintea tehnicilor de
medicamentele seda
recoltare şi examinare, îi
indicaţia mediculul
explic scopul intervenţiilor
(examen genital, examenul
escreţiilor vaginale,
examinări radiologice)

CONCLUZII

Insuficienţa renală acută survine frecvent la pacienţii spitalizati şi în mod deosebit la cei internaţi în unitatile de terapie intensivă. Afecţiunea survine consecutiv unei intervenţii chirugi-cale complexe, administrării unor medicamente, unui traumatism, sau atunci cand aportul de sânge la nivelul rinichilor este

redus.

Insuficienţa renală acută este o afecţiune gravă, necesitând tratament medical intensiv. Spre deosebire de forma cronică, insuficienţa renală acută este reversibilă. Dacă pacientul are o stare buna de sanatate, funcţia renală poate fi recuperată în decurs de câteva săptamani. Dar dacă insuficienţa renală acută survine în

contextul unor afecţiuni cronice severe - infarct miocardic, accident vascular cerebral, infecţie generalizată sau insuficienţa mai multor organe - prognosticul este în general mai puţin favorabil după cum am arătat şi în cazurile clinice pretentate în capitolul anterior.

Un numar de boli şi condiţii speciale pot face ca rinichii să înceteze să mai funcţioneze în mod normal. Un pacient poate face insuficienţă renală acută dacă acesta:

  • - a pierdut o cantitate mare de sânge - această situaţie poate apărea din cauza unei raniri grave sau unei intervenţii chirurgicale majore.

  • - s-a deshidratat din cauză că a vomitat sau din cauza excesului de diuretice

  • - are o afecţiune cardiacă serioasă, ca insuficienţa cardiaca, infarct miocardic, aritmie (ritm cardiac anormal), valori tensionale mari, endocardită, valvulopatie sau tamponadă cardiacă

  • - are o afecţiune care poate afecta rinichii sau ficatul, ca de exemplu sindrom nefrotic, ciroză hepatică, lupus eritematos sistemic sau o altă boală care cauzează inflamaţia vaselor sanguine (vasculită)

  • - are altă afecţiune serioasă, ca malnutriţie severă, arsuri, o vatămare gravă sau sindrom de strivire sau o infecie grava (sepsis)

  • - a folosit medicamente care pot afecta rinichii, inclusiv antibiotice ca gentamicina sau streptomicina, inhibitori de enzimă de conversie pentru valorile tensionale mari, antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina sau ibuprofenul sau substanţe de contrast folosite în unele investigaţii cu raze X

  • - are o obstrucţie bruscă la un anumit nivel pe traiectul urinar care blochează eliminarea urinii din rinichi: litiază renală, tumorile, o injurie a tractului urinar sau o prostată marită de volum pot cauza blocaje.