Sunteți pe pagina 1din 42

FARMACIE CLINICA

C1

Farmacodinamie generala clinica: variabilitatea farmacologica inter si intraindividuala;


interactiuni medicamentoase si importanta acestora in farmacia clinica;
interactiuni medicamente-bauturi alcolice si medicamente-alimente;
Variabilitatea farmacologica inter - si intraindividuala
Un medicament administrat n aceeasi posologie, n condiii similare, la indivizi aduli dintr-o populaie
oncogen ca ras, sex i vrst declaneaz efecte farmacologice diferite d.p.d.v:
- Farmacocinetic (concentratie plasmatica, timp injumatatire);
- Farmacodinamic (debutul, intensitatea si durata efectului farmacodinamic);
- Farmacotoxicologic (incidenta, tipul si gravitatea RA);
- Farmacoterapeutic (eficacitate sau ineficienta).
Mecanismele variabilitatii farmacologice
1.Mecanisme farmacocinetice (variatii in concentratiile med. in plasma si la nivelul substratului receptor-R);
2.Mecanisme farmacodinamice (variatii privind complexul medicament-substrat receptor(R)).
MECANISME FARMACOCINETICE ALE VARIABILITATII FARMACOLOGICE
Cauzele sunt reprezentate de diferentele inter- si intraindividuale, in viteza proceselor fiziologice de:
Absorbtie
Distributie (transport, difuziune, stocare)
Epurare (biotransformare, excretie).
Variabilitatea farmacocinetica cea mai extinsa si complexa se manifesta in procesul de biotransformare, cauzata
de urmatoarele fenomene:

Inductia sau inhibitia enzimatica;

Enzimopatii determinate genetic.

MECANISME FARMACODINAMICE ALE VARIABILITATII FARMACOLOGICE


Variatiile privind complexul medicament-substrat receptor induc variabilitatea farmacodinamica si
farmacotoxicologica. Cauzele sunt reprezentate de diferentele inter- si intraindividuale, in starea functional a
sistemului (R) sistem efector cu privire la:
Numarul si capacitatea de legare a R;
Starea verigilor intermediare din lantul sistem receptor sistem efector;
Concentratia agonistului fiziologic (neurotransmitatorilor, mediator chimic) si a anumitor ioni (Na +)
la nivel R.
Variabilitatea biologica in starea functionala a sistemului receptor-efector este cauzata de:
- Desensibilizarea R (reglare down) sau sensibilizarea R (reglare up) provocate de diferiti factori,
inclusive medicamentele agoniste si respective antagoniste.
Boli ale R: boli autoimmune,boli gentice, aberatii induse de medicamente mutagene si oncogene, boli ale
verigii de cuplaj R-sistem efector, reprezentata de proteinele Gs.

Tipurile de variabilitate farmacologica


1

Dupa criteriul populational de extindere:


Variabilitate interindividuala
Variabilitate intraindividuala.
Dupa criteriul timpului aparitiei:
Variabilitate congenitala;
Variabilitate dobandita.
Dupa criteriul incadrarii statistice
Variabilitate normala, unimodala (tip Gauss).
Variabilitate anormala, bi sau multimodala.

1. Variabilitatea congenitala. Este determinata de :


Tipul fiziologic (tip SNC, tip endocrine, tip de metabolism, structura imunogenetica HLA );
Bolile congenitale determinate genetic (enzimopatii, receptoropatii, stari patologice ale proteinei Gs,
boli autoimune).
2. Variabilitatea dobandita. Este consecinta:
Mecanismelor de reglare fiziologica a functiilor enzimatice (inductie sau inhibitie enzimatica) si a
receptorilor (sensibilizare sau desensibilizare).
3. Variabilitatea normala.Depinde de:
- tipul fiziologic (tip de SNC, endocrine, metabolic, imunogenetic HLA etc.);
- capacitatea de reglare fiziologica a functiilor enzimatice (inductia si inhibitia enzimatica) si a
receptorilor (reglare up si down).
4. Variabilitatea anormala.Este consecinta:
- bolilor genetice (receptoropatii si enzimopatii)
- mecanismelor imunologice (alergice si autoimmune).
Manifestarile clinice ale variabilitatii farmacologice
Sunt de doua categorii:
Ineficienta farmacoterapiei la doza medie eficace statistic;
Reactii farmacotoxicologice (reactii adverse):
- efecte de supradozare la doza medie eficace statistic (efecte secundare, hiperfunctii);
- efecte de rezistenta la medicamente (tahifilaxie, obisnuinta);
- efecte de hipersensibilitate la medicamente (idiosincrazie, boli alergice).
Variabilitatea farmacologica (farmacocinetica, farmacodinamica si farmacotoxicologica) este de doua tipuri:
o Variabilitate interindividuala (la nivel de populatie);
o Variabilitate intraindividuala (la nivel de individ);
INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE
Interactiunile medicamentoase sunt cauza importanta a reactiilor adverse si este vital ca farmacistii sa posede o
intelegere profunda a domeniului.
Cresterea disponibilului de agenti terapeutici complecsi si frecventa mare a polimedicatiei duce la o crestere a
potentialului de producere a interactiunilor medicam.

Exemple:
-

Retragerea de pe piata a produsului MIBEFRADIL, la cateva luni de la lansare, dupa raportarea


unor serioase interactiuni medicamentoase
2

Utilizarea de preparate din plante si alte preparate cu tratamente complementare: un nr mare de dovezi implica
un preparat din Hypericum perforatum ca o cauza de serioase interactiuni datorita proprietatii inductoare
enzimatice
Totusi exista multe interact. medicam. potentate in care vigilenta continua a farmacistului in cursul
tratamentului e esentiala. Farmacistul tb. sa fie capabil sa anticipeze cand o interact. medicam. potentiala poate
avea consecinte clinice semnificative pt pacienti, astfel sa fie capabil sa-l sfatuiasca pe pacient cum sa
minimalizeze riscul recomandand un tratament alternativ pt a evita combinatia cu risc sau facand o ajustare a
dozei sau monitorizand indeaproape pacientul.
~100 ani- s-a observat ca un extract de glanda suprarenala administrat unui caine anesteziat cu cloroform
poate produce aritmii.

DEFINITIE
O interactiune medicamentoasa are loc atunci cand efectele unui medicament sunt modificate de
prezenta unui alt medicament, aliment, bautura sau un agent chimic din mediu.
Efectul net al combinatiei poate fi:
Efectul sinergic (potentare) sau aditiv al unuia sau mai multor medicamente;
Antagonismul efectului unuia sau mai multor medicamente;
Alterarea efectului unuia sau mai multor medicamente sau producerea unor efecte idiosincrazice.
Cand o combinatie medicamentoasa poate duce la neasteptata schimbare sau complicatie in starea
pacientului, aceasta va fi descrisa ca o interactiune cu potentiala semnificatie clinica.
EPIDEMIOLOGIE
Este dificil de a face o estimare exacta a incidentei interactiunilor medicamentioase, deoarece studiile
publicate utilizeaza frecvent criterii diferite pentru definire, in special in deosebirea dintre interactiunile cu sau
fara semnificatie clinica.
O trecere in revista a noua studii de epidemiologie a interactiunilor medicament-medicament in
internarile in spitale au gasit ca incidenta raportata s-a situat intre 0- 2.8%. Totusi autorii considera ca studiile
sunt viciate intr-o anumita masura.
Intr-un studiu al evenimentelor adverse realizat la Harvard, 20% din evenimente la pacientii internati cu
afectiuni acute au fost considerate a fi date de o interactiune medicamentoasa, sugerand ca interactiunile sunt
responsabile pentru mai putin de 2% dintre evenimentele adverse la acest grup de pacienti.
Putine studii au incercat sa cuatifice incidenta interactiunilor medicament-medicament in populatie.
Un studiu efectuat intr-o farmacie comunitara din SUA a aratat o incidenta de 4,1% a interactiunilor, in
timp ce intr-un studiu efectuat in Suedia incidenta a fost de 1,9%.
Desi incidenta generala a interactiunilor adverse medicamentoase este probabil mica (<1%) este totusi o
problema considerabila in termeni de numar global de pacienti cu risc si de potentialul de morbiditate si
mortalitate.

Pacienti susceptibili
Anumiti pacienti rezinta un risc crescut de interactiuni medicamentoase.
3

Polimedicatia este frecventa si cu cat un pacient ia mai multe medicamente, cu atat este mai mare
probabilitatea aparitiei unei reactii adverse medicamentoase.
EX. Un studiu efectuat in spital a gasit o frecventa a reactiilor adverse, de 70% la pacientii care luau
6-10 medicamente crescand cu 40% in plus la pacientii care primeau 16- 20 medicam. Aceasta crestere
exponentiala este data in mare parte de interact. medicam.

o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o
o
o
o

Pacientii cu risc particular includ:


pe cei cu afectiuni hepatice sau renale,
cei sub tratament indelungat pentru boli cronice (ex. cu infectie HIV, cu epilepsie sau diabet),
- cei sub terapie intensiva, care au suferit un risc crescut nu numai pentru ca iau multe
medicamente, ci si pentru afectarea mecanismelor homeostatice care ar putea contracara unele
din efectele nedorite.
Anumite medicamente sunt frecvent implicate in interactiuni medicamentoase si necesita o atentie speciala:
Medicamente cu inalt risc de interactiune
Toxicitate dependenta de concentratia plasmatica
Digoxina
Litiul
Aminoglicozide
Agenti citotoxici
Warfarina
Curba abrupta doza-raspuns
Verapamil
Sulfoniluree
Levodopa
Pacient dependent de efectul terapeutic
Imunosupresive (ex ciclosporina, tacrolimus)
Glucocorticoizi
Contraceptive orale
Antiaritmice
Metabolism hepatic saturabil
Fenitoina
Teofilina
Mecanisme ale interactiunilor medicamentose
Exista unele cazuri in care medicamentele interactioneaza prin mecanisme unice, dar unele mecanisme
se intalnesc frecvent. Aceste mecanisme pot fi conventional impartite in cele cu baza farmacocinetica si cele cu
baza farmacodinamica. Interactiunile medicamentoase implica deseori mai mult decat un singur mecanism de
actiune.

INTERACTIUNI FARMACOCINETICE
4

pot afecta procesele prin care medicamentul este absorbit, distribuit, metabolizat sau excretat.
- desi exista o mare variabilitate interindividuala in cadrul acestor procese amploarea
interactiunilor nu poate fi usor prevazuta.
- pot avea ca rezultat modificari in concentratia medicamentului la locul de actiune cu aparitia
toxicitatii sau cu scaderea eficacitatii.
ABSORBTIA:
Cea mai mare parte a interactiunilor au loc la niv intestinului ce au ca rezultat, mai degraba o reducere
decat o crestere a absorbtiei. Majoritatea interact. au ca rezultat modificarea in viteza de absorbtie.
Intarzierea absorbtiei poate avea un efect seminificativ clinic atunci cand M influentat are o semiviata
bilogica scurta sau cand e important sa se atinga rapid niveluri de conc. plasmatica inalte, cum ar putea fi in
cazul analgezicelor sau hipnoticelor. Interact. in cadrul absorbtiei pot fi evitate daca se lasa un interval de 2-3
ore intre adm. M care ar putea interactiona.
Modificari in pH-ul gastrointestinal
Abs. unui M prin mucoase depinde de gradul in care acesta se afla in forma neionizata, liposolubila.
Gradul de ionizare depinde de pH-ul mediului, de pKa al M si de fapt privind formularea. Acizii slabi cum ar fi
salicilatii, sunt bine absorbiti la un pH scazut deoarece in aceste conditii predomina forma neionizata.
O modificare a pH-ului gastric prin antiacide, antagonisti histaminergici H2 sau inhibitori de pompa
protonica are potentialul de a influenta absorbtia altor M.
Semnificatia clinica a modificarii pH-ului gastric prin antiacide nu este sigura deoarece o proportie mica
de medicam se absoarbe in stomac.
Modificarile in pH-ul gastric tind sa modifice viteza de absorbtie, mai degraba decat Bd totala daca
medicam este solubil in mediul acid. Absorbtia fluconazolului nu este modificata semnificativ de modificarea in
pH-ul gastric.
Efectele alcalinizante ale antiacidelor asupra tractului gastrointestinal sunt tranzitorii si potentialul de
interactiune poate fi scazut prin lasarea unui interval de 2-3 ore intre antiacid si M cu potentialul de a
interactiona.
*** omeprazolul si antagonistii histaminergi H2 pot sa scada semnificativ biodisponibilitatea ketoconazolului si
itraconazolului deoarece ambele medicamente necesita aciditate gastrica pentru o absorbtie optima.
Adsorbtie, chelatare si alte mecanisme de complexare
Unele medicamente pot forma chelate si complexe care sunt absorbite. Tetraciclinele, chimioterapicele
chinolone pot complexa ferul si antiacide ce contin Ca, Mg si Al. Tetraciclinele pot chelata cationi metalici si
reduc conc plasmatica a tetraciclinei. Bifosfonatii ( etidronat) sunt frecvent prescrisi impreuna cu Ca in
tratamentul osteoporozei. Se evita adm. concomitenta deoarece Bd ambelor e semnificativ redusa cu
posibilitatea esecului terapeutic.
Absorbtia unor M poate fi redusa daca sunt adm. impreuna cu adsorbante precum carbune medicinal sau
caolin sau rasini schimbatoare de ioni cum ar fi colestiramina.
Absorbtia propranololului, digoxinei, warfarinei, antidepresivelor triciclice, ciclosporinei si tiroxninei
este redusa de catre colestiramina.
Acarboza- agent utilizat in tratam DZ, ce inhiba enzima - glucozidaza intestinala, prin aceasta
intarziind digestia si absorbtia amidonului si zaharozei.
O serie de raportari de caz sugereaza ca acest medicam poate sa scada semnificativ conc plasmatica a
digoxinei.
5

Nivele conc plasmatice de digoxina au crescut in limitele domeniului terapeutic, dupa ce a fost
intrerupta adm acarbozei. Pacientii care iau acarboza si digoxina trebuie sa separe administrarile printr-un
interval de cel putin 6 ore.
Efectele medicamentelor asupra florei gastrointestinala
Flora bacteriana predomina in intestinul gros si este prezenta in nr mult mai mic in stomac si intestinul
subtire. Medicam care sunt absorbite bine in intestinul subtire sunt mai putin influentate de modificare in flora
microbiana intestinala. La cca 10 % din subiecti o cant apreciabila de digoxina este inactivata de bacterii
intestinale, iar adm unui antibiotic cu spectru larg poate duce la o crestere substantiala a conc plasmatice a
digoxinei.
Antibioticele pot, de asemenea, sa previna hidroliza bacteriana a conjugatelor medicam secretate in bila
si astfel sa reduca reabsorbtia subst active. In felul acesta, unele antibiotice pot reduce ciclul enterohepatic al
etilenestradiolului din anticonceptionalele orale, ducand la niveluri plasmatice scazute de estrogen cu potential
de esec farmacoterapeutic. Aceasta insa este o interactiune extrem de rara.

Efecte asupra motilitatii gastrointestinale


M care modifica viteza de evacuare gastrica pot influenta absorbtia, cum sunt anticolinergicele. Aceste
medicamente sunt utilizate in controlul bolilor cu tulburari motorii, dar s-a gasit ca acestea reduc Bd levodopei
cu pana la 50% si reduce semninificativ conc. plasmatica a clopromazinei. Alte grupe deM cu efecte
anticolinergice care pot influenta motilitatea gastrointestinala sunt:
Antidepresivele triciclice
Fenotiazinele
Unele antihistaminice
Opioidele cum ar fi petidina inhiba puternic evacuarea gastrica si reduc viteza de absorbtie a
paracetamolului.
Codeina nu are un efect semnificativ asupra absorbtiei paracetamolului.
Morfina reduce absorbtia antiaritmicelor la pacientii cu infarct miocardic.
Metoclopramida:
Creste evacuarea gastrica si creste viteza de absorbtie a paracetamolului, un efect care este utilizat ca un avantaj
fterapeutic in migrena
Accelereaza absorbtia propranololului, litiului si ciclosporinei
Acest tip de interactiune este rareori clinic semnificativ.
TRANSPORTUL SI DISTRIBUTIA
Interactiuni de deplasare de pe locurile proteice de legare
In practica, mecanismul principal in cazul acestor interactiuni este deplasarea de pe locurile proteice de
legare. O interactiune implicand deplasarea de pe locurile de legare este definita ca o reducere a gradului de
legare pe proteinele plasmatice a unui medicament, produsa prin prezenta unui alt medicament, avand ca
rezultat o crestere a fractiunii libere sau nelegate a medicamentului deplasat.
Albumina: principala proteina plasmatica de care se leaga M acide ( warfarina) ,in timp ce M bazice
( propranololul) sunt legate de 1- glicoproteine.
Deplasarea de pe aceste proteine poate fi demonstrata in vitro pt mai multe M si in trecut a fost
considerata a fi un important mecanism care sta la baza multor interactiuni. Datele actuale sugereaza faptul ca pt
multe M, daca deplasarea are loc, atunci metabolizarea si distributia va re(A)duce aceasta conc. la nivelul
initial. Timpul necesar pt aceasta va depinde de semiviata biologica a medicam deplasat.
6

Semnificatia biologica a cresterii pt scurt timp a conc formei libere este, in general, de mica importanta,
dar trebuie luata in considerare monitorizarea fterapeutica. Sunt putine exemple de interactiuni importante clinic
care sa fie datorate in totalitate deplasarii de pe proteinele plasmatice.

METABOLIZAREA
= procesele prin care M si alti compusi sunt modificati biochimic pt a se facilita degradarea lor si
ulterior eliminarea din organism.
Cele mai multe interactiuni cu importanta clinica implica efectul unui M asupra metabolismului altui M.
Izoenzimele citocromului P450
Sistemul citocrom P450 cuprinde circa 40-50 izoenzime, fiecare derivata din expresia unei gene.
Patru mari subfamilii de izoenzime P450 se apreciaza ca sunt responsabile pentru cea mai mare parte (circa 90%)
din metabolismul medicamentelor utilizate in mod obisnuit la om: CYP 1, CYP 2, CYP 3 si CYP 4.
Genele care codifica specific izoenzimele CYP, pot varia intre subiecti si uneori intre grupuri entice.
Aceste variatii ( polimorfism) pot afecta metabolizarea M substrat; de exemplu- unele persoane care au
izoenzime CyP2D6 cu activitate scazuta sau absenta au o capacitate redusa de a metaboliza M: nortriptilina,
ducand la acumularea lor in timpul Fter. cu risc crescut de reactii adverse.
Efectul izoenzimelor CYP asupra unui substrat particular poate fi modificat prin interactiunea cu alte M.
De asemenea, M pot fie ele insele substrat pt enzimele CYP si/ sau pot inhiba sau induce izoenzima.
In cele mai multe cazuri, oxidarea unui anumit M este realizata de mai multe enzime CYP si din aceasta
pot rezulta mai multi metaboliti (diazepam). Astfel, inhibitia/inducerea unei sg.izoenzime va avea un efect slab
asupra nivelurilor plasmatice ale M.
Totusi, daca un M este metabolizat de o enzima, inhibitia sau inductia acestei enzime va avea un efect
major asupra conc. plasmatice ale M. Exemplu: daca eritromicina, inhibitor de izoenzima CyP2A4, se adm. la
un pacient care primeste carbamazepina, aceasta poate duce la toxicitate dat cresterii conc. carbamazepinei.

Inductia enzimatica:
Cei mai puternici inductori enzimatici cu importanta clinica:
- Rifampicina
- Barbiturice
- Fenitoina
- Carbamazepina- este capabila sa isi induca propiul metabolism = autoinductie
- Fumul de tigarete,
- Ingerarea cronica de alcool etilic
- Preparate de origine vegetala cum ar fi: cele din Hypericum perforatum care pot induce
metabolizarea unor M asociate.
Deoarece procesul de inductie enzimatica necesita sinteza proteica, efectul apare dupa mai multe zile sau
saptamani de la inceperea adm unui agent inductor enzimatic. Efectul va persista o perioada similara dupa
intreruperea adm. M.
Medicam inductoare enzimatice cu T1/2 scurt (rifampicina), vor induce metabolismul mult mai rapid
decat inductorii care prezinta T1/2 lung (fenitoina),dc. ac.ating conc.de platou mult mai rapid.
Inductia enzimatica are ca rezultat o scadere a efectului FD al M afectat cu exceptia,poate a cazurilor de
M cu metaboliti activi.
Efectul inductiei enzimatice variaza considerabil intre pacienti si depinde de varsta, de factori genetici,
de tratamentul concomitant cu alte M si stadiul bolii. Exista dovezi ca procesul inductiei enzimatice este
dependent de doza, desi unele M pot sa induca enzime la orice doza.
7

Inhibitia enzimatica:
Este un mecanism foarte raspandit in cadrul interactiunilor M. Asa cum unele M pot stimula activitatea
enzimei CYP450, exista multe care au un efect opus si actioneaza ca inhibitor. Viteza metabolizarii M adm.
concomitent poate fi redusa si incep sa se acumuleze in organism.
Inhibitia enzimatica pare a fi in corelatie cu doza; inhibarea metabolizarii M afectat incepe imediat ce
apare o conc suficienta de inhibitor in ficat si efectele sunt, de obicei, maxime atunci cand se realizeaza un nou
platou al conc.plasmatice.
Pt medicam cu semiviata biologica scurta, efectele pot sa apara dupa cateva zile de adm a inhibitorului.
Efectele vor fi mai tarzii pt medicam cu t1/2 mare.
Semnificatia clinica a acestui tip de interactiune depinde de variatii, inducand dozajul ambelor medicam,
modificarea propri fcinetice ale medicam afectat cum ar fi semiviata biologica si caract ale pacientului cum ar fi
stadiul bolii. Interactiuni de acest tip vor influenta medicam cu domeniul terapeutic ingust cum ar fi:
- Teofilina
- Ciclosporina
- Anticoagulante orale
- Fenitoina
De exemplu: inceperea tratam cu un inhibitor enzimatic cum ar fi ciprofloxacina sau cimetidina la un
pacient care ia cronic teofilina, poate avea ca rezultat dublarea conc plasmatice ale acesteia.
Capacitatea de a inhiba metabolizarea medicam poate fi in legaturacu anumite struct chimice. Exempluun nr de inhibitori enzimatici cunoscuti au un inel imidazolic ( cimetidina, itraconazol, metronidazol,
omeprazol).
Previziunea interactiunilor M. nu este usoara deoarece M. din aceeasi clasa pot avea un efect diferit
asupra unei izoenzime; de ex.: - chimioterapice cu structura de chinolone (ciprofloxacina, norfloxacina) inhiba
Cyp1A2 si au fost raportate ca avand efecte de crestere a nivelurilor plasmatice de teofilina in timp ce
lomefloxacina este un inhibitor mult mai slab si pare a nu interactiona in acest fel.
ELIMINAREA
Interactiuni in cadrul eliminarii:
Cele mai multe M.sunt excretate in bila sau urina. Moleculele mari, cum ar fi proteinele plasmatice sau
elementele figurate ale sangelui sunt retinute.
Interactiuni pot avea loc atunci cand M. interfereaza cu pH-ul urinii tubulare, cu sistemele de transport
sau cu irigarea sanguina a rinichiului si prin urmare modificand excretia altor M.
1. Modificari ale pH-ului urinar:
Numai forma neionizata este liposolubila si capabila sa retrodifuzeze prin membranele celulei tubulare
renale. Astfel, la pH alcalin, M. slab acide se afla in cea mai mare parte sub forma de molecule ionizate
neliposolubile care sunt incapabile sa difuzeze in celulele tubulare si vor fi eliminate prin urina.
Clearence-ul renal al acestor M este crescut daca urina devine mai alcalina. In mod invers Cl bazelor
slabe este crescut in urina acida. Acizii si bazele tari sunt virtual complet ionizate la pH-ul fiziologic al urinei si
Cl-ul lor nu este modificat de schimbul de pH.
Acest mecanism de interactiune are o semnificatie clinica mica deoarece cea mai mare parte a acizilor si
bazelor slabe sunt inactivate prin metabolizare hepatica mai degraba decat prin excretie renala. In plus, M care
produc mari modific ale pH-ului urinar sunt rareori utilizate clinic.
8

Alcalinizarea sau acidifierea urinii au fost utilizate ca mijloc de crestere a eliminarii M. in intoxicatiile
cu salicilati sau amfetamine.
2.Modificari in excretia activa tubulara renala
M. care utilizeaza acelasi sistem activ de transport la niv tubilor renali pot intra in competitie pt.
excretie. O astfel de competitie intre M. poate fi folosita pt. a obtine un avantaj terapeutic. De exemplu
probenicidul poate fi administrat pentru a creste concentratia plasmatica a penicilinelor prin intarzierea excretiei
lor renale.
Toxicitatea crescuta a metotrexalului, uneori putand pune in pericol viata pacientului, a fost observata la
pacientii tratati simultan cu salicilati si alte AINS. Aparitia toxicitatii este mai probabila la pacientii tratati cu
doze mari de metotrexat si la cei cu afectarea functiei renale.
Mecanismul acestei interactiuni poate fi multifactorial, dar inhibarea competitiva a secretiei tubulare
renale a metotrexatului ar fi implicata. Daca salicilatii sau AINS sunt esentiali la pacientii tratati cu metotrexat
pt. afectiuni maligne, doza de metotrexat tb. redusa la jumatate.
Pacientii care iau doze mici pt. artrita reumatoida, pot lua asociate AINS, dar in acest caz este vitala o
monitorizare atenta a toxicitatii medulare.
3.Modificari in excretia activa tubulara renala
Perfuzia/irigarea renala este partial controlata de producerea de PG vasodilatatoare renale. Daca
biosinteza acestor PG este inhibata(indometacin), excretia renala a litiului este redusa, cu o crestere ulterioara a
nivelului plasmatic.
Mecanismul care explica o astfel de interactiune nu este pe deplin cunoscut, nivelurile plasmatice ale
litiului fiind neinfluentate de unii inhibitori puternici de PG sintetaza ( aspirina).
Daca un AINS este prescris la un pacient care ia litiu, nivelurile plasmatice tb atent monitorizate.
INTERACTIUNI FARMACODINAMICE
Interactiunile farmacodinamice implica, in general, efectele aditive, sinergice sau antagoniste ale
medicamentelor actionand asupra acelorasi receptori sau sisteme fiziologice.
Interactiuni aditive sau sinergice
Daca doua M. cu efecte farmacologice similare sunt adm. impreuna, efectele pot fi additive. De
exemplu, utilizarea impreuna a M. cu actiune deprimanta asupra SNC (hipnotice,antiepilepticele sau
antihistaminicele H1), pot duce la o somnolenta excesiva, desi astfel de combinatii sunt frecvent intalnite.
Combinatia unor M. cu potential aritmogen (antiaritmice, neuroleptice,antidepresive triciclice si a
celor care produc dezechilibre electrolitice ( diuretice) pot duce la aritmii ventriculare si trebuie evitate.
Interactiuni antagoniste
Un M. cu actiune antagonista asupra unui anumit tip de receptor va interactiona cu antagonistii la
nivelul acelui receptor.
Actiunea bronhodilatatoare a unui agonist selectiv pe receptorul 2- adrenergic (salbutamolul) va fi
antagonizata de antagonistii - adrenergici ( propranolol).
Exista numeroase exemple de interactiuni avand loc la nivel de receptor, multe dintre acestea fiind
utilizate ca avantaj terapeutic.
Antagonistii specifici pot fi utilizati pt. a inversa efectul unui alt M. la nivel de receptor:
- Antangonist opioide: naloxon
9

Antagonist BDZ: flumazenil.

Interactiuni date de perturbarea echilibrului hidroelectrolitic


Modificarile in ech. hidroelectrolitic pot altera efectele M. in special a celor care act. asupra
miocardului, transmiterii neuromusculare si a rinichiului.
O interactiune importanta este potentarea efectelor glicozidelor cardiotonice (digoxina) prin diuretice
si alte M. care scad conc. plasmatica a K-ului.
In mod similar, hipokaliemia indusa de diuretice creste riscul aritmiilor ventriculare asociate
tratamentului cu M. antiaritmice ( soltalol, procainamida, chinidina si amiodarona). Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei au un efect de economisire a K, astfel incat adm. asociata a K sau a diureticelor
economizatoare de K poate duce la o hiperkalimie periculoasa.
Intoxicatia cu litiu poate fi precipitata prin utilizarea de diuretice, in special tiazide si de IECA.
AINS pot sa precipite toxicitatea litiului in principal prin inhibarea de catre AINS a mecanismelor de excretie
renala prostaglandin-dependente. AINS pot afecta functia renala si pot produce retentie hidrosalina, efecte care
predispun la interactiuni.
Multe cazuri raportate de interactiuni descriu efectele antagoniste ale AINS asupra act. M. diuretice
si antihipertensive.
AINS pot, de asemenea, sa interfere cu efectele benefice ale diureticelor si a IECA in insuficienta
cardiaca. Nu este neobisnuit sa se vada pacienti a caror insuficienta cardiaca sa se deterioreze in pofida cresterii
dozelor de furosemid atunci cand iau concomitent un AINS.
Interactiuni farmacodinamice indirecte
Implica, in general, efecte:
Aditive
Sinergice
Antagoniste ale medicamentelor, actionand asupra acelorasi receptori sau sistemelor fiziologice.
Exista multe interactiuni Fdin. indirecte cu potentiala semnificatie clinica.
In diabetul insulino-dependent revenirea la normal a glicemiei dupa un episod de hipoglicemie
poate fi ingreunata intr-o anumita masura de propanolol. In plus, efectele hipoglicemiante ale deriv. de
sulfoniluree pot fi uneori reduse prin antag. de receptori -adrenergici. -blocantele neselective blocheaza
mobilizarea glucozei din ficat a.i. revenirea din hipoglicemie e intarziata.
De asemenea, acestea pot sa blocheze receptorii 2 din pancreas care mediaza eliberarea insulinei
inhiband efectele deriv. de sulfoniluree.
Aceste interactiuni au fost bine studiate incat efectele marcate asupra controlului glicemiei nu apar
in mod obisnuit.
Pacientii a caror diabet e tinut sub control prin insulina sau prin hipoglicemiante orale pot fi tratati
cu .blocante selective, dar ei tb. Sa fie constienti ca semnele obisnuite de hipoglicemie pot fi mascate
(tahicardia) a.i. glicemia tb. atent monitorizata.

Inhibitorii de monoaminoxidaza (IMAO)


IMAO reduc metabolizarea NA in terminatiile nervoase adrenergice. Aceasta duce la cresterea depozitelor de
NA la acest nivel care pot fi eliberate in fanta sinaptica ca raspuns fie la o descarcare neuronal/la o amina
simpatomimetica(SM) cu actiune indirecta (neurosimpatomimetica).
10

Actiunea aminelor SM cu actiune directa (Adr.,NA,Izoprenalina) pare a fi neschimbata sau numai


moderat crescuta la pacientii cu IMAO desi la pacientii cu afectiuni C-V pot aparea anumite efecte adverse
(EA).
Obs.! Adm. concomitenta a IMAO cu amine SM cu actiune indirecta (amfetamine, tiramina,
pseudoefedrina) poate avea ca rezultat o criza hipertensiva potential letala.
Unii din ac. compusi sunt continuti in preparate farm. utilizate in tratarea racelii si a tusei.
Tiramina este prezenta in mod normal in alimente (branzeturi fermentate, vin rosu) si este metabolizata
in peretele intestinal de catre MAO la metaboliti inactivi. La pacientii care iau IMAO, tiramina se abs.
netransformata. La pacientii care iau IMAO si sunt expusi la ac. amine se produce o eliberare masiva de NA din
terminatiile nervoase adrenergice avand ca rezultat un sdrm. De hiperactivitate simpatica caracterizat prin HTA,
cefalee, stare de agitatie, hiperpirexie, aritmii cardiace. Se poate produce hemoragie cerebrala fatala si stop
cardiac.
Riscul de astfel de interactiuni dureaza cateva saptamani dupa tratamentul cu IMAO si dispare atunci
cand enzima este biosintetizata.
La pac. care iau IMAO irevervibile NU tb. sa se adm nici o amina SM cu actiune indirecta. Toti ac. pac.
vor fi avertizati foarte serios in legatura cu preparatele pt. raceala si tuse, de utiliz. ilicita de astfel de SM si de
restrictiile alimentare necesare.

Sindromul serotoninergic
Este o afectiune rara care este din ce in ce mai bine cunoscuta la pacientii care primesc tratament cu combinatii
de M. serotoninergice. Se poate produce atunci cand se adm. 2/m.multe M influentand serotonina sau cand un M.
serotoninergic este intrerupt si se incheie imediat tratamentul cu altul.
Sdrm. e caracterizat prin simptome incluzand confuzie, dezorientare, miscari anormale, reflaxe
exagerate, febra, transpiratii, diaree, hT/HTA. Diagnosticul se pune atunci cand 3/m.multe din aceste semne
sunt prezente si nu se gaseste o alta cauza. Simptomele se dezvolta de obicei in timp de ore de la inceperea adm.
celui de-al 2-lea M., dar uneori acestea pot aparea mai tarziu.
INTERACIUNI MEDICAMENTE-BUTURI ALCOOLICE I MEDICAMENTEALIMENTE

A. Interaciuni medicamente-buturi alcoolice


Sunt datorate adiiei sau potenrii efectelor alcoolului i cele ale diferitelor deprimante centrale, n
special sedative, tranchilizante, hipnotice, neuroleptice, opioide (ca i substane din alte grupe farmacodinamice
care au efecte secundare sedative (ex. antihistaminicele H1 clasice). Rc. Disulfiram-Alcool apar la aprox. 15
min.dupaconsumul de bauturi alcoolice de catre pers. sub tratament cu disulfiram (M. Ce e utilizat in terapia de
aversiune in cadrul curei de dezintoxicare a alcoolicilor). Rc.se datoresc efectelor toxice ale acetaldehidei
(metabolit al etanolului), care se acumuleaza ca urmare a inhibarii ireversibile a ADH de catre disulfiram.
Manifestari: congestie, cefalee, greata si voma, uneori dureri abd. si toracice. Simptomele sunt neplacute
si pot deveni periculoase.
Pacientul alcoolic tratat cu disulfiram tb. prevenit si tinut sub stricta supraveghere medicala.
Reactiile de tip disulfiram apar cu o frecventa si intensitate variate si atunci cand se ingera bauturi
alcoolice de catre pacientii sub tratament cu sulfamide antidiabetice (clorpropramida, tolbutamida,
glibenclamida), tolazolina, metronidazol, furazolidona, griseofulvina, cefalosporine (cefamandol, cefaperazona,
cefotetam, latamoxef), procarbazina, cloralhidrat.
Un alt tip de RA poate sa apara la diabeticii tratati cu clorpropramida atunci cand ingera bauturi
alcoolice si consta in fenomene congestive, provocate probabil de formarea si eliberarea de PG vasodilatatoare.
11

De asemenea, la diabeticii tratati cu sulfamide antidiabetice, bauturile alcoolice pot favoriza aparitia de
rc. hipoglicemice. Acestea sunt atribuite eliberarii de insulina si potentarii ef.hipoglicemiant al acesteia de catre
alcool.
Ingestia acuta de alcool poate determina inhibitia unor enzime metabolizante ale M. In cazul pac. sub
tratament cu anticoagulante orale, aceasta poate duce la cresterea efectului hipoprotrombinemiant, cu risc
hemoragic.
Ingestia cronica de alcool are consecinte inductoare enzimatice (alcoolul ar fi un M. universal). Astfel,
la alcoolici hepatotoxicitatea paracetamolului e crescuta datorita formarii in exces de metaboliti hepatotoxici ai
acestui analgezic neopioid.

B. Interaciuni medicamente-alimente
M.adm la mese se absorb cu intarziere; adm.e dezavantajoasa cand se adm. o sg. doza si se doreste un
ef. rapid. In aceasta situatie se recomanda ca adm.sa se faca cu cel putin o ora inante sau la 3 dupa masa.
In conditiile adm. cronice intarzierea abs.nu are importanta. De aceea, la reumatici se recomanda ca
AINS sa fie adm. la sf. mesei- efectul nu este modificat, iar alim.protejeaza mucoasa de efectul iritant.
Absorbia fierului medicamentos este micorat de ctre unele componente ale alimentelor (tanin, calciu,
proteine n exces).
Levodopa se absoarbe mai puin cnd se administreaz cu o diet bogat n proteine, respectiv
fenilalanina, aminoacid cu care intr n competiie pentru un mecanism transportor activ important pentru
absorbie.
Astfel de medicamente trebuie administrate, de regul, cu cel puin o or nainte de mese (excepie fac
situaiile de iritare a mucoasei gastrointestinale), sau evitnd produsele alimentare care influeneaz specific
absorbia.
Produsele lactate scad disponibilitatea pt.abs.a unor fluorochinolone antibacteriene (ciprofloxacina,
lomefloxacina), dar NU si pt ofloxacina si enoxacina.
In cazul tetraciclinelor (mai putin doxiciclina) adm impreuna cu lapte sau alte produse lactate, bogate in
Ca.micsoreaza considerabil abs.,datorita formarii de chelati neabsorbabili.
Pt.alte M adm.la mese le creste abs.
Persistenta un timp in stomac poate favoriza dezintegrarea FF solide si dizolvarea SA, atunci cand
acestea sunt putin solubile in apa. Astfel, carbamazepina, fenitoina, dicumarol, nitrofurantoina, ciclosporina in
cpr.se abs. mai bine atunci cand se adm.la sf.mesei.
Abs. hidroclotiazidei, riboflavinei, griseofulvinei, sulfametoxidiazinei e superioara cand se adm.cu
alimente bogate in grasimi care stimuleaza secretia biliara. In cazul mebendazol si albendazol abs. sporita de
grasimile alim.poate creste riscul toxic.
Bd. dupa adm. orala poate fi crescuta ca urmare a modificarii ef.de prim pasaj hepatic. Ingestia de
alim.creste fluxul sgv.in ficat ceea ce determina depasirea capacitatii de metabolizare in hepatocite a subs.cu
clearance hepatic intrinsec mare (.blocante lipofile).
Regimul alimentar hiperproteic i hipoglicemic determin creterea vitezei de epurare a fenazonei,
teofilinei, propranololului (al cror timp de njumtire scade semnificativ).
Regimul alimentar hiperglucidic i hipoproteic micoreaz viteza de epurare a unor medicamente
Regimul alimentar srac n lipide i acizi grai eseniali diminueaz, de asemenea, procesul de epurare al
unor medicamente (probabil datorit scderii activitii monooxigenazei hepatice).
Malnutriia proteic i caloric poate favoriza efectele toxice ale sulfafurazolului, tolbutamidei,
fenilbutazonei;
12

Hipoalbuminemia consecutiv crete proporia formei libere, active, acestor medicamente cu potenial
mare de fixare pe proteinele plasmatice.
Varza, conopida, napii contin compusi indolici care induc enzime metabolizante si cresc procesul de
epurare a fenacetinei, fenazonei si propranololului.
Regimul continand carne de vita la gratar ( in care prin combustia pe carbune se formeaza hidrocarburi
ciclice inductoare enzimatice) reduce mult T1/2 al fenazonei si teofilinei
Anumite componente ale sucului de grapefruit inhiba CYP 450 si pot micsora epurarea unor M (antiHH1 de a generatia a 2-a:astemizol, terfenadina care pot da aritmii grave).
Extractul de drojdie de bere, bogat in acid p-aminobenzoic (precursor de acid folic) poate, de asemenea,
micsora efectul antibacterian al sulfamidelor
Vitamina K (continuta in vegetale verzi proaspete) poate micsora ef. Anticoagulantelor orale, iar acidul
folic poate reduce eficacitatea metotrexatului si a sulfamidelor antibacteriene.

C2. Farmacotox. generala clinica: farmacepidemiologie, farmacovigilenta


FARMACOEPIDEMIOLOGIE GENERAL, FARAMACOVIGILEN
Farmacoepidemiologia - ramur aplicativ a farmacologiei, fundamentat pe farmacotoxicologie i
studiaz contraindicaiile (CI) i precauiile n farmacoterapie i farmacografie.
Procesul farmacoepidemiologic=totalitatea tulburrilor i fenomenelor patologice i economico-sociale,
care se manifest n rndul unei populaii, afectat de efectele farmacotoxicologice ale unui medicament.

Obiectivele generale ale farmacoepidemiologiei sunt:


studiul cauzelor apariiei, extinderii i dispariiei bolilor de etiologie medicamentoas, cu mare rspndire;
elaboararea metodelor de profilaxie i combatere
Activitatea de farmacoepidemiologie: cuprinde Activitatea de profilaxie + Activitatea de combatere

Activitatea de profilaxie - Const n:


cunoaterea profilului farmacotoxicologic al fiecrui medicament, contraindicaiilor i precauiilor necesare la
anumite categorii de bolnavi, n scopul anticiprii i evitrii RA posibile, nainte de manifesatrea lor clinic;
msuri organizatorice privind: pstrarea, eliberarea i circulaia medicamentelor n condiii corespunztoare,
conform legislaiei farmaceutice, pentru a le feri s ajung la ndemna persoanelor neavizate;
educaie sanitar.

Profilaxia RA cunoscute:
RA previzibile, dependente de mrimea dozelor i durata administrrii (RA secundare i toxice, toleran,
farmacodependena, sindrom de abstinen etc.);
RA imprevizibile, independente de doze (RA alergice i idiosincrazice).

Exemple de RA imprevizibile:
anemia aplastic la cloramfenicol ca manifestare a unei RA alergice, la indivizii sensibilizai;
anemia hemolitic la antimalarice, manifestare a unei RA idiosincrazice, la indivizi cu enzimopatie de tip
G6PD.
Msurile profilactice n cazul RA cunoscute constau n:
13

prescrierea dozelor minime posibile, pentru atingerea scopului terapeutic, la bolnavul resapectiv;
anamneza minuioas, pentru recunoaterea unei sensibilizri anterioare;
monitorizarea pe criteriul farmacocinetic (dozarea concentraiilor plasmatice), n cazul medicamentelor ce sunt
metabolizate de sisteme enzimatice cunoscute ca prezentnd polimorfism, ex: HIN, anticoagulante cumarinice).
Profilaxia RA necunoscute
Exist numeroase RA ce nu pot fi evideniate n cercetrile pe animale de laborator (de ex: ameeala,
cefaleea, greaa, insomnia, durerile precordiale, depresia etc.).
n cazul efectelor teratogene exist deosebiri ntre om i diferite specii de animale de laborator, n
privina prezenei i realizrii. Un exemplu l reprezint talidomida utilizat n anii 1960 pentru aciunea
tranchilizant.
O serie de RA au o inciden relativ rar, depistarea necesitnd o utilizare mai extins i deci un timp
mai ndelungat.
Unele RA au cauze genetice i sunt imprevizibile i greu de detectat.
Profilaxia RA, necunoscute nc, presupune urmtoarele msuri:
utilizare restrns, cu pruden i sub supraveghere medical strict, a medicamentelor noi introduse n
terapeutic;
excluderea din tratamentele cu medicamentele noi a urmtoarelor categorii de pacieni: gravide, nou-nscui,
copii pn la 15 ani.
Activitatea de combatere - const n:
depistarea precoce i diagnosticul corect al RA i intoxicaiilor medicamentoase;
aplicarea de urgen a tratamentului adecvat al RA i patologiei provocate
Din punct de vedere al gravitii i msurilor de combatere, RA au fost clasificate n patru categorii:
uoare, ce nu necesit antidot, tratament i prelungirea spitalizrii;
moderate, ce necesit modificarea tratamentului i pot prelungi spitalizarea pentru tratarea
patologiei adugate;
severe, potenial letale, ce necesit ntreruperea tratamentului i prelungirea spitalizrii pentru
tratamentul specific;
letale, care contribuie la exitusul pacientului.
FARMACOVIGILENA (FV) = activitatea de depistare, examinare, nregistrare, validare i evaluare
sistematic a RA la medicamente.
Obiective:
reducerea duratei de timp pn la depistarea unei RA n clinic i ambulator;
cunoaterea, pentru fiecare medicament a tipurilor de RA, a frecvenei i gravitii lor;
cunoaterea metodelor de prevenire i tratament pentru fiecare tip de RA;
dezvoltarea informaiei privind profilul farmacotoxicologic al fiecrui medicament.
ANM a organizat un sistem naional de farmacovigilen avnd un sediu central numit Centrul Naional
de Farmacovigilen (n structura ANMDM)
Acest sistem este utilizat pentru a colecta informaii utile privind supravegherea produselor
medicamentoase, cu referire n special la RA la om, evalund d.p.d.v. tiinific aceste informaii
Centrul Naional de Farmacovigilen transmite informaiile privind RA medicamentoase la Centrul
Mondial de Farmacovigilen al OMS de la Uppsala Suedia.
ANM a emis documente prin care oblig DPP (productorii de medicamente) s-i organizeze propriul
sistem de farmacovigilen prin care s urmreasc RA aprute dup administrarea produselor proprii.
14

C3. Farmacoterapie generala clinica: principii de farmacoterapie stiintifica


rationala (individualizarea si supravegrerea farmacoterapiei: medicamente
esentiale, rapoarte beneficiu/risc,beneficiu/cost;farmacoeconomie).

FARMACOTERAPIE CLINIC
Farmacoterapia general clinic - o ramur aplicativ a farmacologiei generale, fundamentat tiinific
pe farmacodinamia general.
Etimologia: gr. Farmacon: medicament; gr. Therapeia: terapie, tratament
studiaza principiile referitoare la indicatiile M in diverse boli, la diferiti bolnavi, in vederea realizarii unei
Fterapii rationale, eficiente si sigure pt.bolnav.
Noiuni generale de farmacoterapie: Metode farmacoterapeutice alternative
Exist dou metode farmacoterapeutice alternative, care se deosebesc, n esen, prin principiile
terapeutice utilizate:
Metoda alopat (alopatia aloterapia)
Metoda homeopat (homeopatia homeoterapia)
ALOPATIA este farmacoterapia unanim acceptat, oficial, scolastic (nvat n facultile de
medicin i farmacie), fundamentat tiinific pe farmacodinamia experimental i clinic.
- utilizeaz doze ponderale, minim zecimi de miligram.
Principii terapeutice:
Principiul alopatiei = aliena alienis curantur principiul derivatiei (trat.cu un M care provoaca la
oragnismul sanatos o stare diferita fata de boala tratata la bolnav (alos= altul)
Principiul enantiopatiei = contraria contrariis curantur - principiul contrariilor ( trat.cu un M care
provoaca la org.sanatos o stare contrara bolii tratate la bolnav (enanthos= contrar, opus).
Alopatia trat.boala,care e abordata ca si cauza. Diag. e diag. clinic (de boala).
HOMEOPATIA este farmacoterapia acceptat de o minoritate de medici i farmaciti, nvat n
cursuri post-universitare, fundamentat pe simptomele (patogeneziile) produse de remedii, studiate direct pe
om, sntos i sensibil la acel remediu.
- utilizeaz doze infinitezimale, in dil. Decimale (D) si Centizecimale (C) joase 1-5C, medii 7-9C, inaltepeste 12C pana la 1000C(mile)
- dil.inalte nu mai contin nici o molec.de subst.medicamentoasa (cf.nr.lui Avogadro).
- Nr.lui Avogadro: nr.de molecule cuprinse intr-o molecula gram de orice subst./nr.de atomi cuprinsi intr-un
atom gram al oricarui element este acelasi (6,0251023).
- Dilutiile sunt dinamizate prin succesiune, prin agitare prelungita, cf.tehnicii de preparare Hahnemann.
Principii terapeutice:
Principiul homeopatiei: principiul similitudinii similia similibus curantur = trat.cu un remediu ce provoaca
la omul sanatos sensibil o stare asem. Simptomelor bolnavului tratat.(homoeios = similar, asemanator)
Principiul izopatiei: principiul identitii aequalia aequalibus curantur = trat.cu un remediu ce provoaca la
omul sanatos o stare morbida identica simptomelor bolnavului tratat( ison= identic).
Trateaz bolnavul ntr-o abordare holistic (n ntregime, n totalitate).
15

Boala este abordat ca efect (ca sindrom reacional).


Diagnosticul homeopat este un diagnostic terapeutic (de remediu).
Medicamente eseniale farmacologia moderna cunoaste f.multe actiuni F.din (100) si pt.fiecare actiune
F.din un nr.variabil de substante medicamentoase- sm (zeci-sute)
In multe grupe F.din majoritatea sm prezinta deosebiri nesemnificative dpdv F.cin, F.din, F.tox.
Tinand seama de necesitatea individualizarii tratamentului si evitarii interactiunilor la asocierile M e
necesar ca fiecare tip de actiune F.din sa fie reprezentata de min 2-6 sm in functie de ponderea actiunii F.din
respective pt terapie.
OMS a elaborat in acest sens, o lista de cca 200 M.Esentiale, pe baza careia fiecare tara are
responsabilitatea de a elabora o lista de M strict necesara pt tara respectiva, in functie de morbiditatea specifica
tarii.
Definiie: (OMS) Medicamentele eseniale sunt medicamentele necesare satisfacerii nevoilor de baz ale
majoritii populaiei, n domeniul ngrijirii sntii i trebuie s fie disponibile oricnd i n cantiti
suficiente.
Criterii principale pentru selectarea medicamentelor eseniale :
- eficacitate cert;
- risc acceptabil de RA;
- uurin i comoditate n administrare;
- calitate farmaceutic superioar;
disponibilitate pe piaa farmaceutic;
cost convenabil;
condiii epidemiologice teritoriale (morbiditatea).
Selectarea medicamentelor eseniale are caracterul unui proces dinamic, fiind corelat cu:
progresele farmacoterapeuticii;
evoluia parametrilor de sntate public.
Clasificarea ATC a medicamentelor
Clasificarile M corespund unor necesitati practice si incearca o abordare didactica, dar nu respecta principala
cerinta stiintifica: aceea a folosirii unor criterii unice.
De regula se utilizeaza clasificarea F.ter care sa corespunda nevoilor curente ale practicii medicofarmaceutice.
Sistemul ATC (anatomic, terapeutic, chimic) reprezint o modalitate modern de clasificare a
medicamentelor, recomandat pentru standardizarea metodologiei studiilor fcute n diferite ri, privind
utilizarea produselor farmaceutice.
Acest sistem, initiat de Norvegian Medical Depot (NMD) a fost dezvoltat de Consiliul Nordic pt.
M.,Grupul de Cercetare pt.utilizarea M.(DURG) si Centrul Colaborator OMS.
ANMDM redacteaza Nomenclatorul de M. al MS folosind clasificarea ATC.
Sistemul ATC permite definirea exacta a unui M.printr-un cod care arata in acelasi timp locul de actiune,
grupa terapeutica si grupa chimica.
Clasificarea ATC cuprinde 5 nivele:
Primul nivel, cel anatomic, se refer la locul de aciune al medicamentelor i se noteaz cu o liter
mmare (de ex. A pentru tractul alimentar);
Al doilea nivel se refer la grupa terapeutic principal (de ex. antiulceroase, antiacide, antiflatulente)
i se noteaz cu o cifr;
16

Al treilea nivel se refer la subgrupa terapeutic, de ex. antiacide gastrice, i se noteaz cu o liter
mare;
Al patrulea nivel se refer la o subgrup chimic/terapeutic (de ex. compui de magneziu) i se
noteaz cu o liter mare;
Al cincilea nivel se refer la o anumit substan chimic, respectiv la medicament (sub denumirea
generic) i se noteaz cu o cifr.
Ex: Hidroxidul de magneziu este codificat ATC cu indicativul A02AA04.
Un concept care este cuplat, de regul, cu sistemul ATC este DDD (defined daily dose).
DDD reprezint doza zilnic medie de medicament uzual pentru indicaia principal, la aduli.
De ex. DDD este de 3 g pentru hidroxidul de magneziu sau 0,1 mg pentru clonidin.
Sistemul ATC/DDD s-a dovedit deosebit de util pentru gestiunea farmaceutic, respectiv pentru
nregistrarea i ordonarea consumului de medicamente.
PDD (prescribed daily dose), doza zilnic prescris, este un alt parametru important n cazul folosirii
medicamentelor la bolnavi de vrste diferite sau indicaii diferite.
Medicamente OTC, automedicaia

Produsele farmaceutice nregistrate de ANM se elibereaz de ctre farmacii pe baz de prescripie sau
fr prescripie medical (reet).
O grup aparte o constituie medicamentele toxice i stupefiante, a cror prescriere se face pe formulare
speciale, cu timbru sec, n condici de prescripie medical sau condici de aparat.
Medicamentele eliberate fr prescripie medical sunt numite medicamente OTC (over the counter
drugs). Acestea semnific automedicaia, considerat ca o modalitate normal de tratament al unor afeciuni
minore, cu tendin mare de vindecare spontan, fr implicarea medicului.
n mod uzual se utilizeaz:
antitusive i medicamente folosite mpotriva rcelii comune;
analgezice-antipiretice (mai ales acid acetilsalicilic i paracetamol);
sedative vegetale (de tip extract de Valerian);
- remedii gastro-intestinale (preparate vegetale antidispeptice i laxative, antidiareice pe baz de caolin i crbune
medicinal, carminative diverse);
vasodilatatoare i tonice venoase (pentru varice i hemoroizi);
unele vitamine, minerale i oligoelemente;
diferite tonice generale i medicamente geriatrice.

Sunt excluse din categoria OTC:


medicamente cu risc important de reacii adverse;
formele injectabile.
Automedicaia trebuie limitat la profilaxia i tratamentul afeciunilor uoare, un caracter simptomatic,
care pot fi identificate cu uurin n afara profesiei medicale.
Este in curs de extindere ca urmare a maturizarii personalitatii umane si a tendintei crescande de autodeterminare
individuala.
La aceasta contribuie ratiuni de ordin economic, in special micsorarea ponderii sist.nationale de sanatate in
cheltuielile legate de ingrijirea bolnavilor.
17

Aceasta modalitate de tratament este admisa atat de medici, cat si de organismele medico-farmaceutice oficiale.
Automedicatia impune masuri care sa evite abuzul de M si accidentele:
control farm.riguros al produselor OTC
informarea si educarea corecta a populatiei cu privire la situatiile patologice ale bolnavului*** si la necesitatea
de a consulta medicul in caz de nevoie.
Conceptul de automedicaie s-a extins n ultimii ani prin aa-numitul tratament autocondus n anumite
situaii patologice.
Exemple de astfel de tratament sunt:
tratamentul cu antidiabetice controlat de bolnav prin dozarea glicemiei de ctre acesta;
tratamentul cu antiastmatice bronhodilatatoare controlat de bolnav prin msurarea unor indicatori funcionali
spirometrici cu ajutorul unei aparaturi simple, uor de mnuit.
Acest tratament autocondus, acceptabil n anumite limite, simplific intervenia terapeutic, micoreaz
cheltuielile de ngrijire, dar oblig, ca i automedicaia, la informarea i educarea atent a bolnavului.

Principii pentru o farmacoterapie tiinific i raional


Stabilirea medicamentului i posologiei adecvate bolnavului se face prin parcurgerea urmtoarelor etape:
1. Diagnosticul;
2. Planul terapeutic:
A. stabilirea obiectivelor terapeutice;
B. stabilirea prioritii farmacoterapeutice i alegerea grupei farmacoterapeutice utile;
C. alegerea medicamentului din grupa farmacoterapeutic selecionat;
3. Stabilirea farmacografiei i posologiei;
4. Instruirea bolnavului (i/sau familiei);
5. Controlul complianei;
6. Supravegherea terapeutic;
7. Optimizarea farmacoterapiei;
8. ncetarea tratamentului medicamentos;
9. Informarea permanent n domeniul medicamentului.

1. DIAGNOSTICUL
Recomandarea farmacoterapiei trebuie s se bazeze pe:
un diagnostic corect i ct mai complet (cuprinznd toate bolile acute sau cronice);
cunoaterea reactivitii individuale din punct de vedere fiziologic, psihologic, genetic, patologic, inclusiv a
intoleranei (sensibilizare i idiosincrazie) la medicamente.
Metodele de stabilire a diagnosticului:
anamneza minuioas (interogatoriul bolnavului);
examenul clinic i examene paraclinice (de laborator etc.).
2. PLANUL TERAPEUTIC
Planul terapeutic trebuie individualizat pentru fiecare bolnav, pe criterii tiinifice i raionale.
A. Obiectivele generale ale planului terapeutic sunt:
primum non nocere;
eficacitate maxim cu riscuri minime (raport maxim beneficiu/risc);
economic pentru bolnav i societate (raport optim beneficiu/cost);
uor de aplicat i supravegheat, pentru facilitarea complianei;
stimularea capacitii proprii de refacere a organismului.
18

B. Stabilirea prioritii terapeutice:


- se face in functie de gravitatea fiecareia din suferintele bolnavului stabilindu-se care dintre boli
necesita prioritate de tratament.
C. Pentru contextul respectiv, se va alege medicamentul cu eficacitate maxim i poten mai mare, iar
la egalitatea acestor parametri, cel mai ieftin.
- nr de medicamente prescrise odata, pentru bolnav, trebuie sa fie cat mai mic posibil.
3. STABILIREA FARMACOGRAFIEI I POSOLOGIEI
Stabilirea farmacografiei (cale de administrare, forma farmaceutic, mod de administrare, timp optim
raportat la timpul meselor i la bioritmuri, durata tratamentului) i posologiei (doze, interval ntre prize) trebuie
fcut strict individualizat, pe criterii clinice i farmacocinetice. Prescrierea corecta a medicamentului, in condica
sau pe reteta, este esentiala.
4. INSTRUIREA BOLNAVULUI (I/SAU FAMILIEI)
Este obligatorie i se refer la:
scopul tratamentului;
modul de utilizare a medicamentelor;
necesitatea observrii i raportrii imediate a apariiei efectelor adverse.
5. CONTROLUL COMPLIANEI- corectitudinea respectarii prescriptiei de catre bolnav.
Controlul complianei trebuie efectuat atent, compliana fiind esenial pentru o farmacoterapie eficient
i sigur.
6. SUPRAVEGHEREA TERAPEUTIC
Const n controlul eficienei terapeutice i al apariiei reaciilor adverse pe parcursul tratamentului.
Se realizeaz prin: interogatoriul bolnavului, examen clinic i examene paraclinice (de laborator).
In situatii speciale, la bolnavii cu risc si/sau M cu margine de siguranta mica dozarea concentratiilor
plasmatice ale M si compararea cu cele din zona terapeutica (monitorizarea farmacoterapiei)
7. OPTIMIZAREA FARMACOTERAPIEI
Se face printr-un mecanism de feed-back (conexiune invers, retrocontrol), care const n corectarea
medicaiei n funcie de evoluia bolnavului, constatat n cadrul activitii de supraveghere terapeutic.
8. NCETAREA TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS
Este condiionat de:
obinerea rezultatelor scontate;
apariia efectelor adverse;
apariia toleranei (obinuinei).
Exist medicamente la care ncetarea brusc a unui tratament ndelungat poate induce efecte nedorite tip:
efect rebound;
sindrom de abstinen;
insuficien funcional.
Aceste medicamente trebuie cunoscute i tratamentul trebuie ncetat numai reducnd treptat dozele
(problem detaliat n continuare).
19

9. INFORMAREA PERMANENT N DOMENIUL MEDICAMENTULUI


ASPECTE PRIVIND INCETAREA F.TER.

Tipuri de RA ce apar la sistarea brusca a farmacoterapiei


a. Efectul rebound
Se manifesta la intreruperea brusca a trat.prin reaparitia simptomelor bolii,uneori exacerbate.
Este o manifestare a sensibilizarii receptorilor respectivi (autoreglare up), dupa un blocaj
indelungat cu medicamente antagoniste, datorita frustrarii de mediatorul chimic specific.
Ex.: ulcerul perforat la intreruperea brusca a unui tratament prelungit cu antihistaminice H2 (cimetidina,
ranitidina).
Mai poate fi declansat indirect, prin modificarea pH-ului mediului.
b. Sindromul de abstinenta
- se manifesta la intreruperea brusca a administrarii, prin aparitia unor simptome diferite de suferinta
tratata.
Este o manifestare a sensibilizarii unor receptori (heteroreglare up) dintr-o transmisie sinaptica
activatoare modulata de transmisia in care a activat M.
Ex.: sindromul de sevraj la opioide, manifestat prin simptomatologie adrenergica, cardiovasculara si Pergica algica / la barbiturice ,manifestat prin convulsii.
c. Insuficienta functionala apare cand farmacoterapia instituita deprima indirect functia unei glande
si la intreruperea tratamentului, se manifesta deficienta respectiva glandulara.
Ex.: insuficienta corticosuprarenala (ICS) instalata la oprirea brusca a unui tratament indelungat cu
glucocorticoizi, in doze farmacologice AIN, antiastmatice, imunosupresoare.
Mecanismul aparitiei ICS consta in:
- Conc. Mari de glucocorticoizi inhiba printr-un mecanism de feed-back negativ secretia de CRF (factor
de eliberare a corticotropinei) hipotalamic si ACTH hipofizar
In lipsa HH ACTH, glanda corticosuprarenala nu mai este stimulata si se instaleaza ICS.
- ICS este foarte grava deoarece organismul nu are depozite si in absenta HH corticosuprarenali viata nu
este posibila.

Medicamente a caror administare nu trebuie sistata brusc:


Dpdv al consecintelor opririi bruste a adm.indelung a M se disting 3 grupe de M:
1. Medicamente care declanseaza tulburari grave la oprirea brusca a adm.si nu tb.niciodata
intrerupte brusc, iar bolnavii tb.avertizati: anticolinergice centrale(antiparkimsoniene),
antiepileptice (barbiturice, benzodiazepine), antihistaminice H2, antiHT (metilldopa, clonidina),
beta-blocante (la coronarieni), corticosteroizi, opioide;
2. Medicamente ce pot provoca ocazional tulburari la oprirea brusca: sedative(bromuri), hipnotice,
(glutetimida, cloralhidrat), neuroleptice,tranchilizante(meprobamat, BDZ), simpatomimetice
(aplicate local pe mucoasa nazala ca decongestive);
3. Medicamente presupuse a produce tulburari la oprirea brusca: anticoagulantele orale,
anorexigene cu mecanism central.

C4. Supravegherea terapeutica comuna si speciala (complianta pacientului la


tratamentul prescris; criterii de supraveghere; monitorizarea farmacoterapiei);
20

Supravegherea terapeutic i optimizarea farmacoterapiei


Optimizarea farmacoterapiei, pe baza supravegherii terapeutice a eficienei farmacoterapiei iniiate,
constituie un mecanism de feed-back (retrocontrol) absolut necesar absolut necesar pentru o farmacoterapie
individualizat eficace i sigur.
Schema etapelor monitorizrii terapeutice: mecanismul de feed-back (de retrocontrol)
Diagnostic ->alegerea M -> precizarea modelului F.cin individual pe baza datelor clinice si
paraclinice relevante la pacient ->calculul posologiei in vederea obtinerii unei conc.plasmatice terapeutice
tinta ->adm.M ->suprav.terap.a eficientei
a. Iniierea farmacoterapiei
- stabilirea schemei F.ter si F.grafice, adaptata la bolnav in functie de particularitatile acestuia
(parametrii biometrici, stari fiziologice particulare, insuficiente ale cailor de epurare, polipatologie, M.asociate)
- prescrierea corecta
- instruirea pac.
- distribuirea si adm.M.
b. Supravegherea terapeutic:
supravegherea complianei;
supravegherea tolerabilitii si a eventualelor RA;
supravegherea eficienei tratamentului (comun: pt toti pacientii i particular: pt situatii
speciale)
c. Optimizarea farmacoterapiei:
interpretarea rezultatelor supravegherii;
corectarea schemei farmacoterapeutice i farmacografice;
distribuirea i administrarea farmacoterapiei optimizate

Particularitile supravegherii terapeutice


Sunt raportate la dou elemente fundamentale:
- medicamentul
- bolnavul
A. Particularitile supravegherii terapeutice n funcie de medicament
Sunt stabilite in functie de urm.grupe de M:
a. medicamente cu margine de securitate terapeutic mic
- sunt M cu diferenta mica intre conc.plasmatice eficce si toxice:
Antiepileptice carbamazepina,fenitoina,fenobarbital,valproat de Na.
Antiaritmice lidocaina, chinidina, procainamida.
Anticoagulante cumarinice warfarina
Antiastmatice teofilina
Aminoglicozide gentamicina, kanamicina, tobramicina, vancomicina
Cardiotonice digitoxina, digoxina.
21

Timoreglatoare antimaniacale litiu


- Supravegherea terapeutica in cazul acestor M cu margine de securitate mica necesita
monitorizarea terap.a unor param.cantitativi:clinici, biochimici sau F.cinetici.
b. asocieri de medicamente.
- in cazul asoc.de M, supravegherea terapeutica tb.sa vizeze si supravegherea efectelor posibilelor
interactiuni
- ex: asocierea de rifampicina-izoniazida (asoc. relativ indispensabila intr-un tratament antituberculos,
desi rifampicina potenteaza riscul de hepatotoxicitate al izoniazidei) tb.intreprinsa o supraveghere regulata a
functiei hepatice.
B. Particularitile supravegherii terapeutice n funcie de bolnav
- sunt stabilite in functie de urm. categorii de bolnavi
a. bolnavi cu riscuri;
b. bolnavi cu polipatologie.
a. bolnavi cu riscuri - sunt considerati bolnavi cu riscuri:
- bolnavi particular fragili, din considerente fiziopatologice
- bolnavi la care posologia standard nu este corespunz., datorita unor particularitati F.cin.,
det.genetic/dobandite:
- bolnavi cu riscuri mai sunt si: prematuri, nou-nascuti, sugari, varstnici, gravide, bolnavi cu
IR/IH, bolnavi cu enzimopatii sau ale receptorilor (genetice/autoimune), bolnavi
imunodepresie.
- In cazul ac.bolnavi cu riscuri nu exista posologie standard, dc.modificarile F.cin sunt variabile
si adesea imprevizibile
- Supravegherea terapiei a bolnav. cu riscuri reclama monitorizarea unor parametri cantitativi:
clinici, biochimici, F.cin.
- In cazul in care se adm.M cu margine de securitate terapeutica ingusta la bolnavii cu riscuri,
monitorizarea tb.sa fie deosebit de riguroasa si fundamentata pe criteriul F.cin prin dozarea
concentratiei M in plasma /in alte lichide biologice (saliva, LCR)
La bolnavii cu imunodeprimare tb.supravegheata functia sistemului imunitar, mai ales in cazul unei
terapii cu M care au un efect imunodepresiv (terapeutic/advers).
b. bolnavi cu polipatologie.
Categ.varstnicilor , in consecinta cu polimedicatie.
In cazul ac.si polimedicatia tb.depistata automedicatia neghidata, care include frecvent: analgezice,
ASA, antireumatice, diuretice, laxative.
Supravegherea terapeutica tb.sa prevada eventualele efecte adverse datorita interactiunilor medicatiei
prescrise de medic cu automedicatia.
Ex.: supravegherea atenta a toxicitatii glicozizilor cardiotonici (ECG, puls) potentata datorita
hipopotasemiei indusa de o automedicatie cu diuretice hK (hidroclorotiazida, furosemid etc).
Tipuri de supraveghere terapeutic
Tipurile de supraveghere terapeutic sunt urmtoarele:
A. Supraveghere comun (obinuit);
B. Supraveghere particular (special) sau monitorizarea terapeutic.
22

A. Supravegherea comun (obinuit)


Se efectueaz pentru toate medicamentele i toi pacienii spitalizai sau n ambulatoriu.
Supravegherea comun are patru obiective:
1. supravegherea complianei;
2. supravegherea eficacitii tratamentului;
3. supravegherea tolerabilitii;
4. supravegherea reaciilor adverse (RA).
1. supravegherea complianei
- este definita ca respectarea stricta a prescriptiei medicale de catre bolnav si anturajul sau
- statisticile arata ca 1/3 pana la 1/2 dintre pacienti nu respecta prescriptia medicala
- complianta reflacta calitatea relatiei medic-bolnav-farmacist.
- consecintele unei compliante ineficitare sunt :
ineficienta F.terapiei
recaderea brutala a bolii, cu reaparitia simptomstologiei la intreruperea prematura a tratamentului
efect rebound la intreruperea brusca a unui tratament de lunga durata cu M blocante.
Aparitia rezistentei microbiene.
Cauzele non-compliantei sunt numeroase, fiind de ordin psihologic/tehnic. Ineficienta comunicare cu
bolnavul si instruirea necompleta privind tratamentul sau reprezinta principalele cauze de necomplianta.
Ex.:

Disparitia simptomelor bolii antreneaza curent aprirea prematura a tratamentului, cu consecinte


negative, ca recaderile sau rezistenta microbiana (ex.: un bolnav de angina streptococica poate
inceta prematur tratamentul cu o -lactamina, dupa 48h, dc.a disparut disfagia.
Aparitia unor efecte neplacute pt.bolnav determina oprirea tratamentului, fara consultarea cu
medicul pt.inlocuirea tratamentului.
Schemele terapeutice foarte complexe si complicate sunt greu de respectat : intervale scurte intre
adm., foarte multe M adm.in paralel, antrenand variatii ale posologiei in +/-.
Formele farmaceutice neadecvate pt.bolnav, respectiv atrag lipsa compliantei (supozitoare de mai
multe ori/zi, la adultul activ.)
Gustul rau, aspectul neobisnuit al M pot genera non-complianta.

Non-complianta este adesea suspectata, dar dificil de dovedit. Indicatorii non-compliantei pot fi:
- Inefic.tratamentului, fara o alta cauza probabila
- Inadvertenta intre M care tb.reinnoite confrom prescriptiei medicale si cele care sunt solicitate de bolnav
personalului medical/in farmacie.
- Dozajul M in sange.
Dozajul M in sange este cel mai sigur indicator. Acesta poate dovedi cert o orpire prelungita a unui tratament in
cazul M cu T1/2 lung atunci cand concentratia plasmatica dozata la pacient e sub conc.eficace in stare de
echilibru antiepileptice, antidepresive triciclice.
B. Supravegherea particular (special) (Monitorizarea terapeutic)
Supravegherea particular este instituit pentru urmtoarele situaii speciale:
- medicamente cu margine de siguran terapeutic ngust;
- bolnavi cu riscuri.
23

Aceasta necesit supravegherea eficacitii pe baza unor parametri riguros cuantificabili:


- clinici (cum ar fi TA);
- biochimici (glicemie, uricemie, timp de protrombin etc.);
- farmacocinetici (concentraia plasmatic a medicamentelor).
Criteriul clinic
- este preferabil celorlalte criterii i utilizat preferenial, dac exist un parametru clinic cantitativ pentru
evaluarea evoluiei bolii respective.
Criteriul farmacocinetic
- se utilizeaz numai cnd pentru boala respectiv nu exist parametri cantitativi, clinici sau biochimici,
predictori pentru evoluia bolii.

C5+6. Analiza stiinifica a prescriptiei farmacoterapeutice:


(erorile de prescriptie; analiza coerentei tratamentului)
ANALIZA STIINTIFICA A PRESCRIPTIEI FARMACOTERAPEUTICE
INTRODUCERE
Analiza stiintifica a prescriptiei medicale (retetei, ordonantei), inainte de eliberararea medicamentelor,
reprezinta o etapa de de baza in activitatea de asistenta farmaceutica si are ca scop final avizul farmaceutic si
consilierea pacientului: stiintifica, adecvata, rationala si sigura.
Problemele urmarite pe parcursul analizei stiintifice a retetei sunt axate pe 2 directii majore de analiza
(A si B):
- controlul unor posibile erori de prescriptie , raportat la bolnavul in cauza
- obiectivitatea modului de administrare a medicatiei, corect, adecvat si sigur pentru pacient, precum si a
RA previzibile de raportat imediat.
DIRECTIA A
Acest obiectiv este realist, avand in vedere statisticile efectuate in tarile dezvoltate, statistici care reflecat
o multitudine de erori de prescriptie.
Obiectivul A poate sa antreneze necesitatea apelarii de catre farmacist a medicului prescriptor, in
interesul bolnavului, dupa care poate fi acordat avizul farmaceutic privind prescriptia.
Directia A cuprinde o serie de analize stiintifice:
Depistarea eventualelor erori de prescriptie, privind coerenta tratamentului si posologia
Evidentierea respectarii precautiilor si contradictiilor, in contextul fiziologic, patologic si
farmacoterapeutic al pacientului
Relevarea eventualelor interactiuni medicamentoase, pe aceeasi reteta sau pe prescriptii paralele
DIRECTIA B : va fi dezv.in continuare si va cuprinde:
informarea si consilierea pacientului asupra farmacoterapiei prescrise pe reteta
ERORI DE PRESCRIPTIE
Definitii ale erorii:
Eroarea este esecul realizarii unei actiuni ce a fost planificata, ca si utilizarea unui plan de actiune gresit,
pentru atingerea unui obiectiv (Institute of Medicine, cit. Schaad N.,2001)
Eroarea este o omisiune care are potential consecinte negative pentru pacient, daca aceasta fapta este
judecata astfel de catre specialisti experimentati, indepenedent de consecintele efectiv observate la pacient.
24

A. Statistici
Studii statistice, efectuate in SUA si Europa, privind calitatea retetelor, au demonstrat urmatoarele:
- Mai mult de 1/3 din retele observate au fost ilogice sau/si periculoase
- La mai mult de patru medicamente asociate, numarul de retete periculoase s-a ridicat la jumatate;
- Medicii generalisti prescriu anomalii aproximativ dublu comparativ cu specialistii (41% si
respectiv 22%);
- Cele mai bune performante le dau medicii cu experienta profesionala de 15-30ani.
Unul dintre studiile statistice a evidentiat faptul ca din aproximativ depistate, urmatoarele erori stiintifice
au avut o frecventa peste 10%;
- Neadaptare posologica in insuficienta renala sau hepatica (13.9%);
- Anamneze de alergie la un medicament din aceeasi clasa (12.1%);
- Eroare de nume, doza sau forma farmaceutica (11.4%);
- Eroare de calcul al dozei (11.1%);
- Eroare de interval posologic (10.8%);
Un alt studiu a semnalat din cele 15% cazuri de erori din totalul observatiilor, urmatoarele erori
catalogate ca tehnice:
- Eroare de ora si ritm al administrarii (55%);
- Eroare de doza administrata (38%);
- Eroare de denumire a medicamentului si de forma farmaceutica (6%);
- Cale de administrare (1%);
Erorile stiintifice (legate de prescriere) sunt mai putin numeroase, dar mai periculoase, deoarece sunt
dificil de contracarat, comparativ cu erorile tehnice.
B. Tipuri de erori
Erorile de prescriptie reprezinta numai unul dintre tipurile erorilor de medicatie, a caror surse sunt
multidisciplinare si multifactoriale.
Tipurile erorilor de medicatie
Erori de prescriptie
Erori de ne-prescriptie
Erori privind circuitul medicamentelor:
- erori de preparare (implica specific farmacistul),
- erori de eliberare (implica specific farmacistul),
- erori de administrare (in spital, implica farmacistul clinician, infirmiera, pacientul),
- erori de utlizare (implica pacientul).
Erorile de preparare si de eliberare sunt rare si nu fac subiectul acestui capitol.
Erorile de utilizare (de catre pacient) sunt de:
Interpretare,
Ne-administrare (involuntar sau voluntar de ex.la aparitia unor efecte adverse),
Dozaj (de ex. o numaratoare gresita a picaturilor, mai frecvent in cazul varstnicilor),
Frecventa si orar de administrare,
Cale de administrare si de forma farmaceutica (daca bolnavul poseda mai multe forme),
Tehnica de administrare
Automedicatie.
Pentru a reduce erorile de utilizare, care sunt cele mai frecvente erori, deoarece nici un bolnav nu poate
fi supravegheat 24/24 ore, nici acasa si nici in spital, este foarte important de a acorda timpul necesar pentru
25

informarea pacientului asupra tratamentului medicamentos instituit, modului de utilizare, eventualelor efecte
nedorite.
ERORI DE PRESCRIPTIE
Clasificare
Erori stiintifice (de conceptie a prescriptiei, de catre medic);
Erori tehnice (de executie practica a prescriptiei).
Erori stiintifice (erori de nonconformitate cu cunostintele farmacologice si medicale actuale) cuprind
urmatoarele categorii:
1. Eroare de diagnostic (= eroare de medicament). De ex.- diagnosticul de depresie si prescrierea
unui antidepresiv anxios; eroarea poate fi amplificata prin agravarea anxietatii, daca
antidepresivul prescris este timeretic (tip IMAO) sau timoleptic, cu efect psihomotor activator
( amina triciclica inhibitoare selectiva sau predominanta a recaptarii NA, ca
dezipramina/nortriptilina).
2. Eroare de neconcordanta a tratamentului cu diagnosticul;
3. Eroare de alegerea a medicamentului, de neadaptare la problema clinica sau la capacitatile
metabolice si functionale ale pacientului, chiar pana la medicament contraindicat. Ex.:
- anticoagulantele orale cumarinice (warfarina, acenocumarol) la gravida, neluand in considerare
faptul ca acestea provoaca in saptamana 3-8 malformatii cranio-faciale si SNC, cu mortalitate
fetala si hemoragii in luna a 9-a;
- morfina in insuficienta respiratorie / -blocantele neselective (propranolol) la un astmatic
- M ce produce retentie hidrosalina in caz de insuficienta renala.
4. Erori de posologie, fie posologie excesiva, fie posologie prea prudenta fara efect; de ex. in cazul
medicamentelor cu marja terapeutica ingusta (ca teofilina sau antibioticele aminoglicozide);
5. Erori de neadaptare posologica in insuficiente ale cailor de epurare; de ex. neadaptarea
posologiei digitoxinei la insuficienta hepatica si digoxinei la insuficienta renala;
6. Erori de cale de administrare si de forma de administrare
7. Asocieri de medicamente, cu interactiuni de antagonism sau sinergism de potentare, pana la
efecte periculoase, asocieri ce sunt contraindicate.
Exemple:
- asocierea antidepresive triciclice + IMAO provoaca efecte secundare puternice de excitatie SNC tip
atropinic si este CI asocierea, iar trecerea de la o grupa la alta se face numai cu o pauza de 2 saptamani
- asocierea cardiotonice digitalice + saruri de Ca i.v induce un sinergism de potentare a efectului stimulant
cardiac, cu efect aritmogen.
- asocierea antiHT propranolol + clonidina (efect rebound extrem de periculos) provoaca HTA paradoxala
si este total CI.
8. Asocieri de medicamente, cu medicamente, ce necesita precautia ajustarii corespunzatoare a
dozelor, fara ajustare necesara; de ex. inhibitor enzimatici (ca cimetidina, paracetamol etc) +
teofilina (depinde de substratul asupra caruia actioneaza)
9. Prescriptie cu o lista impresionanta de M ce poate antrena o serie de interactiuni. S-a spus
despre o astfel de ordonanta ca este o prescriptie prea bogata pt a putea fi si onesta.
10. Redundanta aceluiasi principiu activ (DCI) in produse diferite generice si inregistrate /
redundanta aceleiasi grupe F.din, pe aceeasi prescriptie (eroare frecventa statistic): 2 BDZ cu
actiune hipnotica si anxiolitica. (diazepam+imovane)
11. Eroare de nerespectare a antecedentelor sau particularitati: Exemple:
- -lactamina (penicilina G inj, ampicilina etc) la un alergic manifestat la amoxacilina;
26

chinina la un pacient cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD) declansaza


reactii adverse idiosincrazice (hemoliza, cu anemie hemolita, icter si icter nuclear la nou
nascut) ori genetice ale pacientului
Erorile tehnice (erori consecinta ale formularii scrise gresite sau incomplete, precum si de executie
practica a prescriptiei) cuprind erori referitoare la:
- Coordonatele pacientului (nume, prenume, sex, varsta, greutate, inaltime, suprafata corporala,
salon si pat);
- Date privind medicamentele
- Denumirea medicamentului, forma farmaceutica si calea de administrare; de ex. aspirina inj in
loc de asparaginaza
- Doza administrata, dilutia, ritmul, orarul si durata administrarii
Cauzele erorilor
Principalele cauze ale erorilor stiintifice si tehnice sunt:
- Nivelul insuficient de competenta si experienta al medicului prescriptor;
- Diagnostic incomplet sau/si incorect (anamneza si examen clinic insuficient; interpretarea gresita
a examenului de laborator);
- Numeroasele prescriptii paralele, de la o serie de medici (cardiolog, oftalmolog, psihiatru,
dermatolog etc), care cresc riscul interactiunilor medicamentoase;
- Numarul ridicat de medicamente pe o prescriptie: ~3/1 Rp in ambulatoriu; ~6/1 Rp in spital;
- In serviciile de urgenta o suita de prescriptii(inclusiv perfuzii), inainte de stabilirea diagnosticului
definitiv;
- Intelegere, ascultare, interpretare, seriere sau transcriere incomplete sau/si gresite ale deciziei
medicale;
- Prescriptorii tineri neexperimentati (medici interni, rezidenti), care sunt pivotii majori ai
prescriptiei scrise, in spital;
- Lizibilitatea si claritatea prescriptiei medicale, deficitare;
- Insuficienta sau lipsa interventiei farmacistilor clinicieni
- Deficientele de educatie sanitara si de informare a pacientului privind tratamentul instituit.
*** incompatibilitati de solutie; o serie de medicamente C-V se administreaza in glucoza
atentie diabetic.
Solutii:
Frecventa crescuta a erorilor de medicatie trebuie mai intai de toate sa fie considerata ca un apel la o
ameliorare a utilizarii medicamentelor.
Solutiile si recomandarile in sensul reducerii erorilor de medicatie sunt:
Prescrierea curenta de catre medici a medicamentelor P (personale), pe care le-au ales si le-au
insusit perfect;
Prescrierea computerizata in sistemul CPOE (computerised prescriber order entry);
Intensificarea serviciilor de farmacie clinica, atat in spital cat si in farmacia de comunitate
Noi procedee de distributie si administrare a medicamentelor (calendarul zilnic; cutia de dozaj cu
compartimente pentru o zi si o saptamana, reincarcabila;pasaportul pentru medicament constand
in prospect si brosura);
Informarea si consilierea pacientului asupra medicatiei prescrise si asupra raportului
beneficii/riscuri;
Educatia terapeutica si farmacoterapeutica a pacientilor
Farmacopeea americana (USP) a introdus un sistem de notificare anonima a erorilor.
27

O prima analiza a datelor cuprinse in 6224 declaratii anonime inregsitrate in anul 1999 a fost publicata,
evidentiind ca tipuri de erori: pe langa erorile stiintifice de prescriptie (ce au reprezentat din total) si erori
tehnice de administrare si de preparare.
Medicamentelor cele mai frecvent implicate in cazurile judecate ca fiind suficient de grave pentru a leza
pacientii sunt urmatoarele: insulina, morfina, heparina, furosemid, fentanil.
1. OBIECTIVELE ANALIZEI STIINTIFICE A PRESCRIPTIEI
A. ANALIZA PREALABILA
a. ANALIZA FORMALA
Consta in:
- identitatea prescriptorului, semnatura, data;
- identitatea bolnavului;
- respectarea legislatiei pentru toxice si stupefiante.
b. CITIREA PREALABILA
Citirea prealabila a prescriptiei, in integralitatea sa, este obligatorie, inainte de colectarea
medicamentelor.
c. CONTEXTUL PRESCRIPTIEI
Farmacistul trebuie sa cunoasca (din diagnostic sau prin interogatoriul bolnavului), contextul minimal
fiziologic, patologic si terapeutic al prescriptiei, fara de care nu poate sa analizeze corect stiintific o ordonanta.
Contextul fiziologic (parametrii fiziologici):
- Parametrii biometrici (varsta, greutate, inaltime, suprafata corporala),
- Sex, sarcina, alaptare;
- Regimul dietetic; consumul de alcool, tutun, drog.
Contextul patologic:
- Antecedente individuale si familiale (inclusiv sensibilizarea la medicamente);
- Patologie asociata;
- Tare: insuficiente (renala, hepatica, cardiaca, coronariana, respiratorie); hipertensiune arteriala;
ulcer digestiv; glaucom; adenom de prostata; diabet; distiroidie; epilepsie; imunodepresie;
toxicomanie; alergii.
Contextul farmacoterapeutic:
- Farmacoterapia in curs, prescrisa si automedicatie;
- Recunoasterea DCI si grupelor farmacodinamice corespunzatoare;
- Observatii privind biodisponibilitatea si bioechivalenta, in cazul unui medicament existent sub
mai multe produse, cu nume generice si inregistrate;
- Compararea costurilor pentru produsele de firma prescrise si genericele existente;
- Verificarea daca pacientul a luat deja medicamentul prescris, in mod continuu sau discontinuu.
B. CONTROLUL COERENTEI TRATAMENTULUI
Exemple de incoerenta:
- Un anticolinergic (antispastic tip atropina, antiparkinsonian tip trihexifenidil antidepresiv amina
triciclica sedative cu doxepina, neuroleptic fenotiazinic tip clorpromaxina sau difenibutil..) nu poate fi prescris la
acelasi bolnav, pe aceeasi sau in prescriptii paralele, continand fie un colir cu pilocarpina, timolol sau clonidina
(semnificand un glaucom); fie un antagonist al receptorilor androgeni tip flutamid (semnificand adenom de
prostata)
- Un antiastmatic adrenomimetic (terbutalina, salbutamol) nu poate fi prescris la acelasi bolnav, pe
aceeasi sau in prescriptii paralele, continand o sulfamida hipoglicemianta (semnif.un diabet asociat).
28

- Pilula contraceptiva estroprogestativa nu are sens sa fie prescrisa pe aceeasi sau in ordonante paralele,
continand un M puternic inductor enzimatic (barbiturice, rifampicina, griseofulvina), doarece eficienta
contraceptiva va fi diminuata se indica o alta masura contraceptiva.
- Forma farmaceutica sirop, cu zahar ca edulcorant, este CI in DZ si nu poate fi prescrisa pe aceeasi / in
prescriptii paralele ce contin un M antidiabetic.
- Tratamentul cu un anticoagulant oral (warfarina, acenocumarol) este CI administrarea pe cale i.m sau
infiltratiile => nu poate fi prescris la acelasi bolnav, pe aceeasi sau pe retete paralele, continand un M injectabil
intratisular.
C. CONTROLUL POSOLOGIEI (DOZE, RITMUL DE ADMINISTRARII)
REGULI GENERALE:
Controlul dozelor, raportate la dozele maxime (DM)/1 si /24 ore, pentru medicamentele puternic active
(Separanda) si toxice (Venena);
In afara medicamentelor tip Venena si Separanda, unele medicamente au stabilite doze limita pentru o
data si 24 ore, doze ce nu trebuie depasite pentru a nu creste incidenta RA
Exemple:
- Alprazolam, dozele anxiolitice initiale 0.25-0.5 mg x3/zi pot fi crescute treptat pana la maximum 34mg/zi ca anxiolitic si maximum 10mg/zi in atac de panica si in depresie (anxiolitic si antidepresiv, agonist pe
situsurile benzodiazepinice ale recptorilor GABA-A)
- Buspirona, max 60mg/zi (anxiolitic cu mecanism de reducere a tonusului serotoninergic)
- Tramadol, max 400mg/zi la adult si 300mg/zi la varstnic (analgezic cu mecanism mixt, opioid moderat
si monoaminergic spinal, care la doze mai mari induce efecte secundare de tip adrenomimetic si/sau
serotoninergic
- Selegilina, max10mg/zi (antiparkinsonian cu mecanism dopaminergic, inhibitor de MAO-B, care la
doze mari induce, prin acumularea metabolitilor activi (amfetamina, metamfetamina), efecte amfetaminice, cu
stare psihotica schizofrenica, manifestata prin agitatie psihomotorie si halucinatii.
- Dihidralazina, antiHT vasodilatator musculotrop, nu tb.prescrisa si administrata peste
Dmax=200mg/24h, pt.a evita manifestarile ef.adv.de tip colagenoze (poliartrita reumatoida si lupus eritematos
diseminat).
- lidocaina, doza totala infiltrate este de 200mg si de 500mg in asociere cu adrenalina (lidocaina este un
anestezic local, care la doze mai mari provoaca efecte toxice hepatice cu citoliza si necroza)
- carbonat de calciu 2g/o data si 8g/24h (antiacid care la doze mai mari antreneaza efect rebound acid
prin aport de Ca2+)
- spirulina maxim 45g/zi (=2g/zi acizi nucleici) (antiulceros cicatrizant care la doze mai mari creste
uricemia si favorizeaza litiaza renala cu urati, ca urmare a metabolizarii continutului ridicat de acizi nucleici)
ATENTIE MAXIMA! La dozajul medicamentelor extrem de puternice (potente) (active la doze de zeci
si sute de micrograme), care sunt fie analogi ai compusilor endogeni activi, fie active la nivelul mecanismului
biocibernetic de feed-back;
Exemple:
Misoprostol, 0,2 mg x 4/zi (antiulceros, analog de PGE2);
Octreotid 0,05 mg x 2/zi (analog al somatostatinei);
Clonidina 0,050-0,075 mg/1 si 0,3-0,4 mg/24 ore (antihipertensiv agonist presinaptic alfa-2,
actionand prin mecanism de feed-back negativ)
29

O doza pediatrica nu este acceptabila decat: la copil sau pentru un adult insuficient renal sau hepatic;
Dozele trebuie sa fie adaptate in cazul insuficientei caii principale de epurare a medicamentului
respectiv: insuficienta renala (de ex. aminoglicozide, digoxina etc) sau insuficienta hepatica (de ex. digitoxina,
teofilina etc.)
Dozele trebuiesc adaptate in situatii de interactiuni, previzibile la asocierea medicamentelor;
Exemple:
- La asocierea unui beta-blocant neselectiv (ca propranolol) cu o sulfamida hipoglicemianta la un pacient
diabetic, se reduce doza de hipoglicemiant (sub monitorizarea glicemiei);
- La asocierea unui inhibitor enzimatic (cimetidina, eritromicina, ketoconazol, omeprazol, paracetamol)
tb.redusa posologia M biotransformate de izomorfele enzimatice inhibate : warfarina, fenitoina, diazepam,
terfenadina (antialergic, creste RA torsade varfurilor), teofilina, lidocaina.
D. CERCETAREA RESPECTARII PRECAUTIILOR SI CONTRAINDICATIILOR
Precautiile si contraindicatiile (CI) sunt:
o generale;
o in functie de contextul bolnavului: fiziologic, patologic, farmacoterapeutic.
A. PRECAUTII GENERALE
Precautiile generale se refera la trei categorii de medicamente:
toate medicamentele;
medicamente eliberate fara prescriptie medicala (OTC);
medicamente eliberate pe baza de prescriptie medicala (reteta, ordonanta).
1. Precautii aplicabile la toate medicamentele
Consultarea de catre pacient a unui medic sau farmacist, inainte de a lua un medicament (oricare,
inclusiv OTC); precautia este foarte stricta in cazul femeilor gravide si a celor care alapteaza;
Semnalarea catre medic sau farmacist a tuturor medicamentelor luate in prezent si recent
Luarea de catre pacient numai a M fie prescrise de medic sau OTC recomandate de farmacist (doze,
ritm, orar, durata, mod particular de administrare, precautii raportate la alimentatie, alcool si tutun, RA
previzibile de semnalat imediat, modul de sistare a tratamentului. Ex.:modul special de adm.a bifosfonatilor
antiosteoporotici.
Administrarea medicamentelor per os, strict cu apa plata. Alte bauturi (apa minerala carbogazoasa, suc
de fructe, cola, berea, vinul, ceaiurile, laptele) pot interfera cu M si efectele acestora. Atentie! Este total CI sucul
de grapefruit pe parcursul unui tratament medicamentos, deoarece consumat cronic (250ml/12h) devine inhibitor
pentru enzimele de biotransformare ale multor M si poate induce efecte de supradozarea acestora.
Evitarea medicamentelor inainte si in timpul activitatilor ce necesita vigilenta ridicata, incluzand
conducatorii auto; in mod general sunt CI:
- deprimantele SNC (hipnotice, tranchilizante/alte M care au efect sedativ)
- M care perturba vederea (M adresate investigatiilor fundului de ochi in oftalmologie,
antiglaucomatoase si alte M care au RA la nivelul ochiului)
- M cu efect sedativ: antiHT cu efect sedativ (propranolol sau clonidina), antiastmatice cu
efect sedativ (ketotifen).
Complianta pacientului la tratamentul prescris de medic sau recomandat de farmacist este obligatorie
pentru atingerea eficientei scontate;
30

Conservarea medicamentelor la loc uscat si rece (la frigider, daca este necesar) si nu la indemana
copiilor;
Aruncarea medicamentelor perimate (la data de expirare inscrisa pe ambalaj); aruncarea medicamentelor
lichide (solutii, suspensii, siropuri etc.), la sfarsitul tratamentului; Niciodata ca atare la pubela! Preferabil a se
aduce farmacistului pentru a fi distruse.
2. Precautii aplicabile medicamentelor eliberate fara prescriptie medicala (OTC)
Nu se elibereaza medicamente OTC pentru un copil sub un an;
Consultarea de catre pacient a farmacistului, inainte de a lua un medicament OTC;
Consilierea pacientului de catre farmacist, in contextul fiziopatologic si farmacoterapeutic al pacientului,
este garantia eficientei si securitatii tratamentului;
!ex.: nu se recomanda si nu se elibereaza medicamente OTC (cu vitamin, minerale) sub forma de
preparate efervescente (continand bicarbonat de sodiu), la un hipertensiv sub dieta hiposodata;
Citirea atenta a prospectului de catre pacient.
Oprirea tratamentului medicamentos daca nu are efectul scontat si consultarea farmacistului/medicului
Consultarea imediata a farmacistului/medicului la aparitia RA
Nu se recomanda unei alte persoane, M indicate de farmacist pentru uzul personal.
3. Precautii aplicabile medicamentelor eliberate pe baza de prescriptie medicala (reteta,
ordonanta)
Informarea medicului asupra altor tratamente in curs, prescrise de catre alti medici (de aceeasi
specialitate sau de specialitati diferite) sau automedicatie;
Cunoasterea de catre pacient a modului complet de administrare a medicamentelor (cai, doze, ritm, ore
optime, precautii si contraindicatii alimentare etc.) a medicamentelor care nu trebuie intrerupte brusc, precum si
a RA previzibile;
Consultarea imediata a medicului sau farmacistului, la aparitia unei RA;
Nu se recomanda altei persoane medicamentul prescris de catre medic pentru uz personal
Gestionarea buna a stocului de M prescrise de medic pt a evita intreruperile tratam., in cazul bolnavilor
cronici.
Arondarea pacientului la o farmacie si prezentarea tuturor retetelor la aceeasi farmacie reprezinta o cale
sigura de evitare a interactiunilor intre M prescrise pt un pacient pe retete paralele sau consecutive.
In farmacia respectiva va exista o baza de date completa, referitoare la istoria medicatiei pacientului si
farmacistul va fi in masura sa-l consilieze pe pacient, in cunostinta de cauza.
B. PRECAUTII FUNCTIE DE CONTEXTUL FIZIOLOGIC PARTICULAR
Contextul fiziologic particular se refera la:
sex;
sarcina si perioada prenatala;
perioada alaptarii;
perioada neonatala (nou-nascut);
copil;
varstnic;
particularitati imuno-genetice (tip HLA, boli genetice si autoimune ale receptorilor, tipologia
psihoneuroendocrina).
31

1. Sexul
- prudenta speciala se impune la femeie, in perioada de activitate genitala;
- medicamentele noi introduse in terapeutica sunt contraindicate la femeia fertila, in mod special in cea
de-a doua parte a ciclului menstrual;
- in cazul unui tratament indispensabil, este necesara o metoda eficace de contraceptie (de ex. in cazul
antimitoticelor).
- nu se administreaza AINS in perioada preovulatorie si ovulatorie.
2. Sarcina si perioada perinatala
- prudenta speciala se impune la femeia gravida, in special in perioada embrionara (lunile 1-3);
- sunt contraindicate medicamentele cu risc sigur de teratogenitate. De ex. antimitotice antimetaboliti
(metotrexat, fluorouracil etc.), hormoni steroizi (androgeni, estrogeni, progestative, glucocorticoizi doze mari),
antiepileptice (fenitoina, carbamazepina, acid valproic), antidepresive (Li, amine triciclice), anticoagulante
cumarinice ( warfarina, acenocumarol), BDZ tranchilizante si hipnotice, retinoizi derivati de vitamina A ca
antipsoriazice (etretinat, acitretin) / ca antiacneice (isotretinoin), CI cu 12 luni anterior fecundarii.
- medicamentele recent introduse in terapeutica sunt contraindicate in lunile 1-3;
- prudenta in perioada fetala (ultimele doua semestre), cand tulburarile sunt mai ales functionale si pot
surveni la fetus fara o supradozare a medicamentelor la mama. De ex.: analgezice opioide (morfina),
barbiturice hipnotice (fenobarbital), anticoagulante cumarinice (warfarina), sulfonamide antidiabetice
(tolbutamida), antibiotice (cloramfenicol, tetracicline, aminoglicozide), antiHT antagonisti AT1 (candesartan),
diuretice tiazidice, salicilati (ASA).
- prudenta in timpul travaliului deprimante SNC si deprimante respiratorii: morfinomimetice,
barbiturice.
3. Perioada alaptarii
- sunt contraindicate medicamentele ce inhiba secretia lactata. De ex. contraceptive orale continand
estrogeni, antispastice PSL (tip atropina), diuretice.
- sunt, de asemenea, contraindicate medicamentele ce produc reactii adverse grave sau accidente, la
sugar. De ex. antitiroidiene, anticoagulante orale, ASA, glucorticoizi, analgezice opioide, antitusive opioide
(codeina), antibiotice (cloramfenicol, tetracicline, peniciline), purgative iritative.
- pot fi administrate antibiotice din grupa aminoglicozide (streptomicina, gentamicina), deoarece nu se
absorb din tubul digestiv al sugarului.
- M CI pot fi administrate, daca sunt strict necesare, in conditiile intreruperii alaptarii, pe o perioada
stabilita, in functie de M.
4. Nou-nascutul si copilul mic
Nou-nascutul (1-28 zile) si copilul mic (1-3 ani) prezinta particularitati fiziologice care modifica major
profilul farmacologic al medicamentelor. De aceea farmacoterapia in aceste cazuri trebuie recomandata de
medic;
Sunt contraindicate medicamente noi introduse in terapeutica
Posologia va fi adaptata functie de M si profilul sau farmacologic (F.cin, F.din, F.tox) raportat la
particularitatile fiziologice ala nou-nascutului (enzime glucuronoconjugate nematurate, BHE incomplet
dezvoltata, pH-ul gastric neutru).
Sunt, de asemenea CI M care produc RA si accidente la n-n: antibiotice (cloramfenicol, tetraciclina,
peniciline, aminoglicozide), sulfamide, vitaminaK.
32

Morfina CI pana la 2 ani.


Codeina CI pana la 5 ani (poate induce convulsii la copii).
Optimizarea posologiei prin monitorizarea pe criteriul F.cin (functie de concentratia plasmatica a M)
este indicata in cazuri speciale.
5. Copilul
Copilul (sub 15 ani) trebuie protejat de abuzul de medicamente, fie prescrise de medic, fie din categoria
OTC.
Medicamentele noi introduse in terapeutica sunt contraindicate pana la 15 ani.
Prudenta la durata tratamentului si repetarea medicamentelor cu potential imunosupresiv (antibiotice,
corticosteroizi etc.) sau care pot produce leziuni ale cartilajelor de crestere (chinolone si fluorochinolone)
Precautie se impune la prescrierea anumitor M, pentru care copilul prezinta o sensibilitate particulara,
fata de adult: antivomitivele cu mecanism antidopaminergic prin blocaj D 2 (metoclopramida, trietilperazina)
induc efecte extrapiramidale distonice (miscari distonice ale limbii, fetei si membrelor, spasm tetanic, torticolis,
trismus, diskinezie tardiva), reversibile, cu predilectie la copii si femei tinere.
6. Subiectul varstnic
Varsticul prezinta particularitati fiziologice particulare: hidremie redusa, functia enz.oxidazice
microzomale si functia renala diminuate, particularitati ce pot modifica profilul farmacologic al M , comparativ
cu adultul. De aceea, la subiectul varstnic (peste 70 ani), posologia trebuie redusa fata de adult, in general pentru
medicamentele hidrofile (de ex. aminoglicozidele), pentru care scade volumul de distributie (Vd), deoarece la
varstnic scade apa totala (hidremia si apa extracelulara)
Exceptie fac medicamentele inalt lipofile (ex. benzodiazepine tip diazepam, beta-adrenolitice tip
propranolol etc.), pentru care creste Vd, in cazul varstnicului obez.
Supravegherea terapeutica trebuie instituita in cazul administrarii medicamentelor ce pot provoca reactii
adverse acute grave. Exemple: medicamente cardiovasculare, anticoagulante orale, medicamente cu actiune
asupra SNC (anticolinergice centrale etc.). Atentie! La anticolinergicele centrale care produc la varstnici tulburari
de memorie, confuzie, dezorientare si halucinatii, ca o consecinta a reducerii nr.de neuroni colinergici centrali in
septo-hipocamp.
7. Particularitati genetice. Se refera la urmatoarele aspecte:
Polimorfismul enzimatic determinat genetic, manifestat prin enzimopatii, care, in prezenta anumitor
medicamente, genereaza reactii adverse de tip idiosincrazii, de ordin cantitativ sau calitativ.
Astfel, la indivizii metabolizatori lenti trebuie redusa posologia, functie de concentratia plasmatica a M :
- acetilatori lenti: trebuie reduse dozele de izoniozida, fenitoina, hidralazina
- oxidatori lenti: trenuie ajustate dozele de morfina, -adrenolitice tip propranolol, blocante
ale canalelor de Ca, tip nefedipin.
Bolile genetice si autoimune ale receptorilor, de ex. in miastenia gravis (boala autoimuna, datorata
anutoanticorpilor contra receptorilor colinergici N-2 din placa motorie) sunt contraindicate curarizantele.
Tipologiile imunogenetice HLA. De ex. levamisolul, care este cunoscut ca imunostimulant, induce
agranulocitoza fatala la indivizii de tip HLA B-27 (tip cu predispozitie morbida spre spondilita anchilozanta)
C. PRECAUTII FUNCTIE DE CONTEXTUL PATOLOGIC (BOLI ASOCIATE, POLIPATOLOGIE)
Trebuie avuta in vedere urmatoarea patologie:
o insuficientele cailor de epurare (renala si hepatica);
33

o alergii;
o afectiuni cardiace;
o afectiuni respiratorii
1. Insuficienta renala
Insuficienta renala impune urmatoarele precautii si contraindicatii:
- contraindicarea medicamentelor nefrotoxice. De ex.: aminoglicozide (streptomicina, gentamicina,
kanamicina), cefalosporine (cefalotina, cefotaxim, ceftiazin) in doze mari sau in asociere cu aminoglicozide sau
diuretice, sulfamide cu eliminare rapida (sulfafurazol), tetraciclina, polimixine (colistina), citotoxice (cisplatin,
doxorubicina, duanorubicina), saruri de Ca/Li, vitamina D in exces.
- reducerea posologiei medicamentelor epurate majoritar renal, functie de gradul de insuficienta renala,
exprimat in clearance-ul creatininei, ex. Digoxina
- precautii la administrarea medicamentelor cu risc crescut de majorare a consecintelor fiziopatologice ale
insuficientei renale. Exemple:
medicamente ce antreneaza retentie hidrosalina, ex. antiinflamatoarele nesteroidiene (ca
fenilbutazona), precum si cele steroidiene;
M ce produc hiperpotasemie: diuretice antialdosteronice (spironolactona, amilorid,
triamteren), antiHT IECA (captopril, enalapril) si antagonisti AT1 (candesartan).
- limitarea asocierilor medicamentoase.
2. Insuficienta hepatica
Insuficienta hepatica impune:
- contraindicarea medicamentelor hepatotoxice: izoniazida, rifampicina, fenotiazine neuroleptice
(levomepromazina) sau antialergice (prometazina), eritromicina, paracetamol, ketoconazol,
metronidazol.
- Contraindicarea medicamentelor cu mecanism si loc de actiune la nivel hepatic: anticoagulante
orale
- Reducerea posologiei, pentru medicamentele cu epurare predominant hepatica: morfina,
lidocaina, nifedipina, propranolol, digitoxina, teofilina, aminofilina.
3. Alergii
In atopie (predispozitie imunogenetica la alergii) si stari alergice sunt contraindicate medicamentele cu
potential ridicat alergizant;
Exemple:
peniciline (ampicilina, penicilina G), sulfamide, pirazolone (metamizol, fenilbutazona, propifenazona),
acid acetilsalicilic, procaina, antihipertensivele IEC (tip captopril si enalapril) etc;
ATENTIE! Paracetamolul poate produce sensibilizare incrucisata cu procaine (inclusive in crme sau
lotiuni capilare), sulfamide, sulfoniluree.
4. Afectiuni cardiace
In insuficienta cardiaca decompensata sau la limita si tulburari de conducere sunt contraindicate
medicamente inotrop negative si respectiv cronotrop si dromotrop negative; de ex. beta-blocante, blocantele
canalelor de calciu etc.
ATENTIE: se pot utiliza blocantele canalelor de calciu de tip nifedipina, numai in caz de insuficienta
cardiaca compensata. Sunt excluse insa blocantele canalelor de calciu de tip verapamil sau diltiazem.
34

5. Afectiuni respiratorii
In insuficienta respiratorie si astm bronsic sunt contraindicate:
medicamente cu actiune deprimanta respiratorie centrala: morfina, codeine, barbiturice
medicamente cu actiune bronhoconstrictoare: beta-blocantele neselective tip propranolol, AINS
inhibitoate de COX, neselective ca AAS, parasimpatomimetice.
medicamente cu potential alergizant ce pot agrava un astm alergic: peniciline, sulfamide, pirazolone
(aminofenazona, propifenazona, metamizol, fenilbutazona) AAS, procaina, etc.
bronhosecretolitice (de ex. bromhexina, acetilcisteina), in special sub forma de aerosoli in administrare
pe cale respiratorie, deoarece pot induce bronhospasm.
D. PRECAUTII FUNCTIE DE CONTEXTUL FARMACOTERAPEUTIC
Contextul farmacoterapeutic trebuie analizat in corelatie cu urmatoarele aspecte:
precautii privind dieta: aportul sodic ridicat al unor medicamente, contraindicat in regim hiposodat;
precautii si contraindicatii ale grupei farmacodinamice sau/si medicamentului prescris, raportate la:
- starile fiziologice particulare (sex, sarcina, alaptare, varsta);
- stari patologice asociate;
Interactiuni posibile:
- medicament-medicament ,,in vivo cu mecanism farmacocinetic, farmacodinamic
farmacotoxicologic.
- Medicament-medicament ,,in vitro in seringa si in saci de perfuzie
- Medicament-ambalaj (sticla, material plastic)
- Medicamente-alimente (alcool, tutun, radiatii solare, interventie chirurgicala)

si

2. FINALITATEA ANALIZEI STIINTIFICE A PRESCRIPTIEI F.TERAPEUTICE


Finalitatea analizei stiintifice a prescriptiei medicale rezida in:
informarea medicului de familie al pacientului asupra unei eventuale erori sau/si interactiuni
medicamentoase si consultarea cu acesta in privinta masurii corecte;
informarea si consilierea pacientului privind: modul de administrare, RA previzibile de raportat
imediat, contraindicatiile si precautiile ce se impun, asocierile contraindicate (incluzand
alimente, alcool, medicamente OTC).
Informarea si consilierea pacientului privind prescriptia farmacoterapeutica.
1. Posologie (doze, ritm, durata)
2. Modul de administrare
3. Reactii adverse ale M
4. Precautii si contraindicatii
5. Asocieri contraindicate sau cu precautii
1. POSOLOGIE (DOZE, RITM, DURATA)
Dozele, ritmul si durata tratamentului subiect asupra caruia farmacistul este obligat sa informeze
pacientul in cazul medicamentelor OTC si sa reinformeze pacientul, dupa informarea data de medic, in cazul
medicamentelor eliberate pe baza de prescriptie medicala.
35

Precizari corespunzatoare in cazul medicamentelor cu restrictii privind doza maxima / 24 ore si/sau
durata minima sau maxima a tratamentului
Ex.: paracetamol max 3g / 24 ore si maxim 5 zile (fara reteta)
2. MODUL DE ADMINISTRARE
I. Calea de administrare si modalitatea corecta de abordare
D.S.intern eticheta albastra, pentru caile per os, sublinguala;
D.S.extern eticheta rosie, pentru caile cutanata, oculara, intranazala, intrarectala, intravaginala,
uretrala
Modalitatile de abordare si administrare corecta, pe diferitele cai, reprezinta un subiect important in
cadrul informarii pacientului de catre farmacist
II. Timpul optim de administrare
Unele grupe farmacoterapeutice sau/si medicamente au un anumit moment optim de administrare,
raportat la timpul meselor sau la bioritmul circadian
a. Timpul optim raportat la mese
Regula generala:
-daca nu exista alta recomandare, medicamentele trebuie sa fie administrate pe stomacul gol, adica intre
mese, in scopul favorizarii absorbtiei
La unele substante medicamentoase, regula generala de administrare pe stomacul gol devine obligatorie:
-antihipertensivele inhibitoare ale ECA (IECA) administrate in forma activa (captopril);
-pirenzepina, inhibitor al secretiei gastrice, parasimpatolitic;
-unele substante medicamentoase antiulceroase (sucralfat, subcitrat de bismul coloidal);
-forme farmaceutice enterosolubile (antiulceros - omeprazol);
Exceptie: substantele iritante si cele care se absorb preponderent la nivel intestinal se administreaza
imediat dupa masa: acidul acetilsalicilic, AINS, corticosteroizii, cardiotonicele digitalice, teofilina si aminofilina,
sarurile de fier antianemice, sarurile de potasiu.
Indicatii precise privind momentul administrarii per os:
-inainte de mese cu 30 minute: antispastice, anorexigene, orexigene, stimulantele secretiei gastrice,
hipoglicemiante, coleretice, hepatoprotectoare;
-dimineata, inainte de micul dejun, cu 30 minute: purgative, antihelmintice, diuretice;
-in timpul sau imediat dupa mese: substituientii secretiei gastrice;
-dupa mese, la 30-120 minute: antiacide, enzime digestive pancreatice de substitutie, colecistochinetice,
hipocolesterolemiante.
Recomandari diferite privind momentul administrarii per os, raportat la mese, in cadrul unei
grupe farmacoterapeutice
-antiacidele, dupa mese, la -2 ore in functie de orarul aparitiei durerii postprandiale;
-inhibitoarele secretiei gastrice, antihistaminicele H2 (tip cimetidina), administrare neraportata la mese
sau o doza unica seara la culcare;
-inhibitoarele secretiei gastrice inhibitori ai pompei de protoni (tip omeprazol), degradabile in mediu
acid se administreaza in forme farmaceutice filmate enterosolubile (pe nemancate) SAU forme farmaceutice
nefilmate (dupa mese);
-pansamentele gastrice inainte de mese;
36

-protectoarele si stimulantele regenerarii mucoasei gastroduodenale inainte de mese (obligatoriu);


b. Timpul optim raportat la bioritmul circadian
-dimineata, la orele 6-8: 2/3 din doza zilnica de glucocorticoizi, ca medicatie de substitutie in
insuficienta corticosuprarenaliana;
-ziua, p.m.: antihipertensivele simpatolitice: alfa-adrenolitice (tip prazosin), beta-adrenolitice (tip
propranolol), neurosimpatolitice (tip rezerpina si alfa-metil dopa), centrale (tip clonidina);
-seara, la culcare:
antiulceroase inhibitoare ale secretiei gastrice prin mecanisme parasimpatolitic si antihistaminic H2;
antiasmatice, pentru profilaxia crizelor nocturne de astm bronsic;
III. Farmacoterapie care nu se sisteaza brusc
A. Medicamente a caror administare nu trebuie sistata brusc
Medicamente care declanseaza tulburari grave la oprirea brusca: anticolinergice centrale, antiepileptice
(barbiturice, benzodiazepine), antihistaminice H2, beta-blocante (la coronarieni), corticosteroizi, opioide;
Medicamente ce pot provoca ocazional tulburari la oprirea brusca: hipnotice, (glutetimida, cloralhidrat),
neuroleptice, simpatomimetice (aplicate local);
Medicamente presupuse a produce tulburari la oprirea brusca: anticoagulantele orale, anorexigene cu
mecanism central.
B. Tipuri de RA ce apar la sistarea brusca a farmacoterapiei
a. Efectul rebound sensibilizarea receptorilor respectivi, dupa un blocaj indelungat cu medicamente
antagoniste
Ex.: ulcerul perforat la intreruperea brusca a unui tratament prelungit cu antihistaminice H2 (cimetidina,
ranitidina).
Mai poate fi declansat indirect, prin modificarea pH-ului mediului.
b. Sindromul de sevraj se manifesta la intreruperea brusca a administrarii, prin aparitia unor
simptome diferite de suferinta tratata.
Ex.: sindromul de sevraj la opioide, manifestat prin simptomatologie adrenergica, cardiovasculara si Pergica algica.
c. Insuficienta functionala apare cand farmacoterapia instituita deprima indirect functia unei glande
si la intreruperea tratamentului, se manifesta deficienta respectiva glandulara.
Ex.: insuficienta corticosuprarenala instalata la oprirea brusca a unui tratament indelungat cu
glucocorticoizi, in doze farmacologice.
3. REACTII ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR
A. Reactii adverse previzibile, de raportat imediat exemple:
-hemoragii digestive: AAS, AINS, AIS, anticoagulante orale;
-semne de toxicitate hepatica: paracetamol;
-miastenie: diazepam, meprobamat;
-rabdomiolize: beta-blocante neselective tip propranolol, statine;
-semne de efecte toxice cutanate (prurit, eritem nodos, porfirie): contraceptive orale;
-eritem polimorf: peniciline, sulfamide, pirazolone, AAS;
-tulburari pigmentare colorate: brun (unghii, degete): citostatice; albastru: tetracicline;
-RA tip I anafilactic (rinita, conjunctivita alergica): peniciline, AAS;
37

-RA prin exces de bradikinina si prostaglandine: antihipertensive IECA;


-fotoreactii: de contact: tetracicline, sulfamide;
-tulburari de vedere, insotite de pigmentarea galben-bruna a irisului: antimalarice in doze mari (clorochina,
hidroxiclorochina);
-semne de ototoxicitate: aminoglicozide;
B. Efectele medicamentelor asupra coloratiei materiilor fecale si urinii (discoloratii):
Discoloratii ale materiilor fecale:
-anticoagulantele roz, pana la rosu sau negru;
-antrachinonele (purgative) galben, pana la verde;
-carbune activ negru;
-rifampicina (antibiotic) oranj;
-indometacina (AINS) roz;
-saruri de fier (antianemice) negru;
-saruri de bismut (antiacide, pansamente gastrice) negru-verzui;
Discoloratii ale urinii:
-aminofenazona (amidopirina) rosu;
-amitriptilina (amina triciclica antidepresiva) albastru-verde;
-chinina (antimalaric) brun pana la negru;
-fenitoina (antiepileptic) roz pana la rosu sau rosu-brun;
-rifampicina (antibiotic) rosu aprins-oranj;
-sulfonamide (chimioterapice) galben ruginiu pana la brun sau negru.
4. PRECAUTII SI CONTRAINDICATII
Precautii si contraindicatii in raport cu interventii chirurgicale si anestezie
-acidul acetilsalicilic si anticoagulantele orale se intrerup inainte cu o saptamana (pentru a nu potenta
hemoragia operatorie);
-antihipertensivele cu durata de actiune lunga (neurosimpatoliticele) se intrerup cu 2 saptamani inainte
(pentru a nu potenta hipotensiunea produsa de anestezia generala).
Precautii si contraindicatii privind activitatile speciale
- Conducatori auto:
Deprimante SNC (hipnotice, tranchilizante, antidepresive sedative);
Medicamente cu efect secundar sedativ, care pot induce somnolenta: antialergice generatia intai,
antihipertensive ca beta-adrenolitice si clonidina, antidiabetice orale, miorelaxante;
- Sportivi:
Anabolizante: steroizi;
Hormoni peptidici: hormoni de crestere;
Stimulante SNC si euforizante: cafeina, efedrina, pseudoefedrina;
5. ASOCIERI COTRAINDICATE SAU CU PRECAUTII
A. Incompatibilitati in vitro
a. Incompatibilitati medicament-medicament in vitro (in seringa, sac de perfuzie)
-medicamente care in solutie injectabila i.v. nu se amesteca cu nici un alt medicament: ampicilina, diazepam,
diazoxid, digoxina, fenitoina, insulina, alfametildopa, metotrexat, manitol, nitroprusiat de sodiu;
38

-heparina nu se asociaza cu: aminoglicozide, fenotiazine, opioide, insulina;


-aminoglicozidele nu se asociaza cu peniciline, cefalosporine;
-medicamentele foarte oxidabile pot fi degradate in contact cu aerul sau in prezenta medicamentelor oxidante;
ex.: adrenalina, vitaminele A, C, E;
-ionii Ca2+,Mg2+ pot forma chelati inactivi cu unele medicamente ca de ex.: tetracicline;
b. Incompatibilitati medicament-ambalaj (flacon, seringa, sac de perfuzie)
-adsorbtie pe sticla: heparina, insulina;
-adsorbtie pe materiale plastice: barbiturice (tiopental), benzodiazepine (clonazepam, diazepam), fenotiazine
neuroleptice (clorpromazina, trifluoperazina), insulina;
-solventii neaposi si uleiosi necesita obligatoriu ambalaj de sticla.
B. Interactiuni in vivo
I. Interactiuni medicament - medicament, prescrise
a. Interactiuni la locul de administrare, in etapele de eliberare, dizolvare si absorbtie
b. Interactiuni in celelalte faze si etape ale evolutiei medicamentelor in organism
a. Sunt produse la locul de administrare, au mecanisme biofarmaceutice sau farmacocinetice, care pot
influenta absorbtia si biodisponibilitatea unuia dintre medicamentele asociate sau a ambelor.
Cele mai multe interactiuni sunt intalnite la calea orala (tubul digestiv).
-medicamentele care modifica pH-ul gastric pot modifica absorbtia bazica a medicamentelor acide si bazice;
-medicamentele care influenteaza motilitatea gastrica pot modifica timpul de evacuare a continutului stomacal;
-ionii bi- si trivalenti pot forma chelati greu absorbabili cu s.m. active(tetracicline);
-substantele mucilaginoase reduc absorbtia s.m.active.
Interactiunile medicamentoase la nivelul tubului digestiv pot fi DIRECTE sau INDIRECTE.
Interactiuni directe:
-antiacidele, crescand pH-ul gastric, favorizeaza dizolvarea medicamentelor acide;
-adsorbantele pot adsorbi si forta eliminarea digestiva;
-ionii bivalenti Ca2+, Mg2+ formeaza complecsi neabsorbabili cu unele medicamente;
Interactiuni indirecte:
- diminua viteza de absorbtie intestinala a medicamentelor acele medicamente care reduc viteza de
golire a stomacului: antispasticele tip atropina, opioidele;
- medicamentele care cresc viteza de golire a stomacului (metoclopramid) grabesc absorbtia
intestinala a altor medicamente;
- pot influenta biodisponibilitatea medicamentelor si acele medicamente ce modifica clearence-ul
hepatic prin influentarea fie a fluxului sanguin hepatic, fie a activitatilor enzimatice;
- medicamente care reduc fluxul sanguin hepatic: deprimantele cardiace ca propranolol, lidocaina,
inhibitoarele enzimatice (azoli, cloramfenicol, cimetidina);
- medicamente care cresc clearence-ul hepatic: inductoarele enzimatice (carbamazepina, fenitoina,
fenobarbital, rifampicina, griseofulvina.
II. Interactiuni medicament prescris - medicament OTC
Asocieri medicament prescris - medicament OTC, contraindicate si evitate
39

-anticoagulant oral + acid acetilsalicilic = sinergism de potentare a efectului anticoagulant, cu risc de


accidente hemoragice;
-sulfonamida antimicrobiana + pirazolona = risc crescut de leucopenie si agranulocitoza;
-sulfonamida antimicrobiana + produs tip Gerovital sau Aslavital = antagonism tip antimetabolit (efect
antimicrobian antagonizat);
-miorelaxant (clorzoxazona, baclofen) + guaifenesina = potentarea miorelaxarii;
-medicament cu potential hepatotoxic + paracetamol = potentarea hepatotoxicitatii;
Asocieri medicament prescris - medicament OTC, acceptate cu precautie
-tetraciclina + produs antiacid cu saruri de Ca2+ sau Al3+ = antagonism chimic, cu formare de chelati
neabsorbabili digestiv eficacitate redusa reciproc
III. Interactiuni medicament - alimente
-prezenta alimentelor in tubul digestiv influenteaza negativ absorbtia si biodisponibilitatea per os a
medicamentelor, prin reducerea contactului direct cu mucoasele absorbante si prin interactiunile biofarmaceutice
sau farmacocinetice, posibile;
-prezenta alimentelor e utila in cazul substantelor medicamentoase iritante ale mucoaselor, care se
administreaza in general dupa mese sau asociate cu lapte (sarurile de Fe antianemice, sarurile de potasiu si de
calciu, derivati de teofilina);
-interactiunile medicament - alimente pot fi DIRECTE sau INDIRECTE;
Interactiuni directe medicament alimente:
-alimentele bogate in fibre vegetale intarzie absorbtia digoxinei;
-alimentele bogate in vitamina B6, consumate in cantitate mare, pot stimula biotransformarea levodopei
(antiparkinsonian), cu diminuarea eficacitatii;
-alimentele bogate in vitamina K, consumate in cantitate mare, pot reduce efectul anticoagulantelor, prin
antagonism de efect;
-alimentele bogate in tiramina, consumate in timpul unui tratament antidepresiv cu IMAO neselective
declanseaza sindromul cunoscut ca efectul branzei (HTA paroxistica, tahicardie, aritmii, accident vascular
cerebral);
Interactiuni indirecte medicament alimente:
-bauturile alcoolice consumate repetat provoaca inductie enzimatica;
-sucul de grapefruit consumat cronic se comporta ca inhibitor enzimatic al izoformei CYP 3A4, reducand
biotransformarea multor medicamente biotransformate de aceasta izoforma si antrenand efecte de supradozare
ale acestora;
-pesticidele ramase in cantitati mici, netoxice, in alimentele vegetale, pot provoca, de asemenea, inductia
enzimelor microzomiale;
-lichidele calde si alimentele bogate in proteine intarzie evacuarea stomacului, afectand absorbtia
medicamentelor.
C. Consecintele variatiilor de absorbtie si biodisponibilitate
Modificarile de biodisponibilitate pot induce variatii din punct de vedere terapeutic echivalente cu o
modificare de doza si anume in ceea ce priveste:
-intensitatea efectului farmacologic;
-timpul de debut al efectului;
-timpul efectului maxim;
-durata efectului;
40

-intensitatea si frecventa efectelor adverse.


IV. Interactiuni medicament - alcool
A. Interactiuni cu mecanisme farmacocinetice
a. Interactiuni medicament-alcool: reactie de tip disulfiram
-disulfiram;
-cefalosporine metiltiotetrazolice (cefamandol,latamoxef);
-doxiciclina;
-furazolidona;
-metronidazol;
-griseofulvina;
-sulfamide antidiabetice (tolbutamida);
b. Interactiuni medicament-alcool, datorate inhib. sau inductiei enzim. incrucisate, provocate de alcool:
-inhibitie enzimatica, la consum acut (ocazional) in cantitate mare, cu cresterea actiunii altor
medicamente asociate si efecte de supradozare; exemple: anticoagulante cumarinice, fenitoina;
-inductie enzimatica a CYP2E1, la consum repetat, cronic, in cantitati mari, cu scaderea actiunii altor
medicamente asociate si ineficienta acestora; exemple: anestezice generale halogenate (halotan, enfluran etc.),
clorzoxazon, izoniazida, paracetamol.
B. Interactiuni cu mecanisme farmacodinamice
a. Interactiuni medicament-alcool cu sinergism de potentare:
-alcoolul potenteaza periculos deprimarea SNC produsa de deprimante ale SNC (anestezice generale,
hipnotice, tranchilizante), precum si de medicamentele cu efect secundar sedativ (clonidina, beta-blocantele
lipofile tip propranolol, ketotifen, prometazina);
-alcoolul (concentrat peste 10%) poate creste riscul de sangerari si hemoragii la asocierea cu
anticoagulantele orale sau salicilati;
-alcoolul poate intensifica vasodilatatia si hipotensiunea arteriala ortostatica, la asocierea cu
antihipertensive vasodilatatoare (tip prazosin), antianginoase vasodilatatoare (ex.nitroglicerina), precum si
vasodilatoare cerebrale si periferice.
b. Interactiuni medicament-alcool cu antagonism:
-alcoolul poate diminua efectele benefice ale antiulceroaselor.
C. Interactiuni cu mecanisme farmacotoxicologice
-alcoolul administrat asociat, cronic, cu unele medicamente (de ex.metotrexat, izoniazida sau
paracetamol), creste toxicitatea hepatica si riscul inducerii suferintei hepatice.
V. Interactiuni medicament - tutun
A. Interactiuni cu mecanisme farmacocinetice
-fumul de tigara se comporta ca inductor enzimatic al citocromului P450 si creste viteza de
biotransformare a unor medicamente, cu diminuarea eficacitatii acestora; exemple:
antiasmatice teofilina si aminofilina;
antidepresive amine triciclice: amitriptilina etc;
anxiolitice benzodiazepine (tip diazepam);
beta-adrenolitice lipofile (tip propranolol);
41

B. Interactiuni cu mecanisme farmacodinamice


-la fumatori, eficacitatea multor medicamente poate fi diminuata prin antagonism de efect realizat de
nicotina din fumul de tigara:
hipnotice si tranchilizante (nicotina este stimulanta SNC);
antianginoase (nicotina induce tahicardie);
antihipertensive (nicotina este vasoconstrictor);
antiulceroase (nicotina produce hipersecretie gastrica);
VI. Interactiuni medicament - radiatii solare
Unele medicamente pot induce fotosensibilizare, in cazul unei expuneri prelungite la soare. Exemple de
fotoreactii:
-de contact: tetracicline, sulfamide, hexaclorofen;
-la administrare sistemica: amiodarona, omeprazol, diuretice (tiazide si sulfamide), fenotiazine,
sulfamide, tetracicline.

42