CAPITULO 8 Neuroimagen el accidente cerebrovascular agudo

INTRODUCCIN
El accidente cerebrovascular es la cuarta causa de muerte y la primera causa de discapacidad
grave a largo plazo en los Estados Unidos. Se estima que unos 7 millones de adultos
estadounidenses han sufrido un derrame cerebral, y un accidente cerebrovascular agudo
ocurre cada 40 segundos resulta en aproximadamente 795 000 pacientes con ictus al ao. De
todos los accidentes cerebrovasculares agudos, aproximadamente el 87% son isqumicos y el
13% son hemorrgicos; 10% de los accidentes cerebrovasculares totales son causadas por
hemorragia intracerebral HIC y el 3% son causadas por hemorragia subaracnoidea HSA.
Dada la alta incidencia y la morbilidad y mortalidad del ictus agudo significativo, es
imperativo que los pacientes que sufren de un accidente cerebrovascular agudo ser
diagnosticados y manejados rpidamente. El diagnstico de accidente cerebrovascular agudo
se realiza mediante una combinacin de la historia del paciente, el examen clnico, y los
procedimientos de imgenes. Las imgenes cerebrales, utilizando la tomografa
computarizada (TC) o una resonancia magntica (MRI), en pacientes con una historia y
examen clnico compatible con un sndrome de ictus agudo es esencial en la diferenciacin de
ictus isqumico de accidente cerebrovascular hemorrgico y ayuda a guiar la terapia.
Este artculo revisa las diferentes modalidades de imagen disponibles para la evaluacin de
los pacientes que presentan un sndrome stroke potencial, el accidente cerebrovascular
isqumico agudo especficamente
(AIS), hemorragia intracerebral (HIC) y hemorragia subaracnoidea (HSA). Se examinan las
distintas modalidades de TC, incluyendo TC cerebral sin contraste (TCSC), angio-TAC (CTA) y la
TC de perfusin (CTP). Discute IRM multimodal en la evaluacin de pacientes con accidente
cerebrovascular agudo, incluyendo imgenes de difusin (DWI), secuencias ponderadas en T2
(T2W) / lquido atenuada recuperacin de la inversin (FLAIR), angiografa por resonancia
magntica (ARM), imgenes perfusionweighted (PWI) y eco de gradiente-record (GRE). Al
final de este artculo, se incluye una breve revisin sobre cmo leer un NCCT orientado hacia
el mdico de urgencias.
Accidente cerebrovascular isqumico agudo (AIS)
La tromblisis Intravenosa (IV) aprobado por la FDA con activador del plasmingeno tisular
recombinante (rt-PA) es actualmente el nico tratamiento para los pacientes que se presentan
con AIS. El tratamiento con rt-PA IV se limita a dentro de los primeros 3 a 4,5 horas despus
de la aparicin de los sntomas y slo despus de la hemorragia se ha descartado con
imgenes cerebrales.
El objetivo principal de las imgenes del cerebro en el manejo de pacientes con AIS es excluir
la presencia de hemorragia. Sin embargo, como se desarrollan nuevas terapias y tratamientos
para los pacientes con sospecha de AIS, las metas de imgenes del cerebro han ampliado
para incluir la evaluacin para trombosis intravascular que puede ser tratado con trombolisis
o trombectoma, la identificacin del tamao de un ncleo de forma irreversible infartado
tejido, y la determinacin de la cantidad de tejido hipoperfundido en riesgo de infarto
posterior a menos que se restaura la perfusin adecuada.
Los siguientes comentarios en la seccin de ambos TC multimodal y de resonancia magntica
multimodal en relacin con estos objetivos en la evaluacin y tratamiento de pacientes de
emergencia que se presentan con sospecha AIS.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
La TAC de Cerebro se trata de la primera eleccin de imagen en pacientes con accidente
cerebrovascular agudo debido a su precisin en la exclusin de la hemorragia, la velocidad en
la adquisicin, y la disponibilidad general en la mayora de los departamentos de emergencia.
Imgenes Multimodal CT incluye CT NO CONTRAS, CTA, y CTP (Cuadro 1) y requiere un tiempo
de exploracin total de aproximadamente 10 minutos. Estas 3 secuencias de imgenes
cumplen los requisitos de formacin de imgenes hiperagudo accidente cerebrovascular al
permitir la exclusin de la hemorragia y muchos imita accidente cerebrovascular, la

identificacin de trombo intravascular o estrechamiento vascular, y diferenciar entre la

penumbra y el tejido cerebral irreversible ncleo infartado. Multimodal TC tiene los beneficios
de la adquisicin de imgenes y datos de manera rpida y se puede realizar con equipos de
TAC convencional disponible en la mayora de las ED. Las preocupaciones sobre el uso de la
TC multimodal suelen estar relacionados con los riesgos mdicos asociados con la exposicin
a la radiacin y el material de contraste IV.
Tabla 1
TC Multimodal

TC CRANEAL SIN CONTRASTE (NCCT)

LA NCCT es a menudo considerado como el estudio de imgenes cerebrales principal para la
evaluacin de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular, ya que diagnostica con
precisin la mayora de los casos de hemorragia intracraneal y puede identificar las causas no
vasculares de neurolgico focal dficit. Aunque resonancia magntica se ha demostrado que
son equivalentes a la TC en la deteccin de hemorragia aguda. NCCT ha sido considerado
como el estndar de oro para la deteccin de HIC aguda. Otras razones que NCCT sigue
siendo la tradicional tcnica de imagen inicial para la evaluacin de sospecha de AIS son su
amplia disponibilidad, tiempos cortos de adquisicin de 1 a 2 minutos, no invasividad, y
seguridad general para los pacientes estables e inestables.
De acuerdo con los "American Heart Association 2010 Directrices para la Resucitacin
Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia" en el ictus agudo, los pacientes
con potencial AISwho son elegibles para la IV rt-PA debera haber theNCCTcompleted dentro
de los 25 minutos de la llegada ED e interpretado dentro de los 45 minutos de la llegada ED.
Aunque no es tan sensible como la RM para la deteccin de la isquemia, la mejora en la
tecnologa multidetector en las ltimas dcadas ha permitido un rpido NCCT ser obtenido
con un grosor de corte submilimtrico permitiendo resolucin de contraste y diferenciacin de
los tejidos. Esta resolucin mejorada permite una mejor visualizacin en NCCT evidencia de
oclusin arterial o signos tempranos de infarto en pacientes con AIS, que las seales pueden
afectar las decisiones de tratamiento.

Figura. 1. Derecha Signo hiperdenso ACM en la TC sin contraste del cerebro. 662
Nentwich y Veloz
Evidencia de la oclusin arterial en la TCNC, conocido como el signo de la arteria hiperdensa,
se puede ver debido al aumento de la densidad dentro del vaso ocluido que representa la
visualizacin de trombos. Por lo general desaparece espontneamente en pocos das,
probablemente debido a la recanalizacin con la resolucin del trombo. El signo de la arteria
hiperdensa identificado con mayor frecuencia es el signo la arteria cerebral media hiperdensa
(ACM), que corresponde especficamente a la formacin de cogulos en la ACM y es til en el
diagnstico de la oclusin de la ACM (Fig. 1). Se ha encontrado que tienen una prevalencia de
31 % a 67 % en pacientes con infarto de la ACM y es altamente especfica para la oclusin de
la ACM pero con sensibilidad variable del 31% al 79 %. Los Signos hiperdensos de la ACM los
falsos positivos pueden ocurrir en pacientes con hematocrito ms altos as como los pacientes
con niveles ms altos de calcificacin dentro de las paredes de los vasos sanguneos.
IMAGEN
Los primeros cambios isqumicos que se pueden encontrar en la TCNC incluyen la prdida de
la interfaz de blanco - gris en los ganglios basales y ncleo lenticular (oscurecimiento del
ncleo lenticular) o la corteza insular (prdida de la cinta insular), hipodensidad /
hipoatenuacin del parnquima cerebral, y focal y la inflamacin difusa del parnquima
cerebral (Fig. 2).
Los Cambios isqumicos tempranos son ms propensos a ser visto en el accidente
cerebrovascular ms grave y en tiempos ms largos de inicio de los sntomas. El
Oscurecimiento del ncleo lenticular y la prdida de la cinta insular son los dos hallazgos
tempranos ms comunes en el parnquima cerebral en TCNC; estas dos regiones del cerebro
son particularmente vulnerables al infarto temprano debido a los suministros de sangre a
travs de tenues finales de las arterias hacia los ganglios basales y la cuenca zona arterial a
la corteza insular.
La importancia de los cambios isqumicos tempranos sobre TCNC es muy debatida. Von
Kummer y sus colegas mostraron que inicialmente la hipodensidad extensa del parnquima
cerebral local o hinchazn es altamente predictivo de desenlaces fatales. En los ensayos del
In The European Cooperative Acute Stroke Study trials I and II , se utiliz la participacin de

ms de un tercio del territorio de la ACM en TCNC como criterio para la exclusin del
tratamiento con rt-PA IV debido al potencial aumento del riesgo de hemorragia y los malos
resultados . Por el contrario, Patel y sus colegas demostraron que National Institute of
Neurological Disorders and Stroke rt-PA stroke trial en 1995 que los signos de alteraciones
isqumicas tempranas sobre TCNC se presentan dentro de 3 horas del tiempo de inicio de los
sntomas y no se asociaron con un mayor riesgo de efectos adversos despus del tratamiento.
Ante esta controversia, la informacin de prescripcin actual para rt -PA IV por el fabricante
Genetech no muestra signos importantes de infarto temprano en TCNC como una
contradiccin para el tratamiento con rt-PA IV pero afirman que los riesgos asociados con el
tratamiento pueden aumentar en estos pacientes y debe ser sopesado contra los beneficios
anticipados.

Fig. 2. Ictus isqumico en el territorio DE la ACM Izquierda en la TC cerebral no contraste que

representa la prdida de la gris diferenciacin de la materia blanca, hipo atenuacin dentro
del parnquima cerebral, e inflamacin focal del parnquima cerebral con borramiento de
surcos.
ANGIOGRAFA CT
La ACT se lleva a cabo mediante la administracin de un bolo apropiadamente temporizada
de contraste yodado a travs de un orificio IV perifrico grande para maximizar la
opacificacin vascular de la circulacin arterial y adquirir un conjunto de datos volumtrica
que puede ser procesada para mostrar 2 dimensiones (2D ) proyeccional o 3 dimensiones (3D
) imgenes de volumen - renderizados . Es una herramienta mnimamente invasiva para la
obtencin de imgenes de los vasos de la cabeza y cuello en pacientes con sospecha de HSA,
y los avances en la tecnologa de la TC multidetector han hecho que la ACT la alternativa a la
TC no invasiva ya a la arteriografa cerebral convencional basada en un catter. Los
Tomgrafos actuales pueden proporcionar una evaluacin detallada de la vasculatura
extracraneal e intracraneal en menos de 5 segundos, obteniendo ACT desde el arco artico
hasta el polgono de Willis con una sola adquisicin de datos y una excelente resolucin
espacial isotrpica. La ACT de las cartidas se puede realizar desde el arco artico a la
circulacin intracraneal para detectar la enfermedad de la arteria cartida con ulceraciones o

placas que pueden explicar un mbolo o una estenosis con limitando flujo sanguneo. La ACT
puede evaluar los vasos intracraneales para un sitio de oclusin o estenosis (fig. 3) y puede
orientar el diagnstico y la terapia para ayudar en la decisin de administrar un agente
tromboltico IV o en pacientes se someten a la tromblisis intraarterial con o sin tromblisis
mecnica.
Con un nico bolo de material de contraste yodado, la ACT con imgenes de origen (ACT - IO)
pueden proporcionar un volumen de sangre cerebral mapa cualitativo que permite la
evaluacin de la perfusin tisular con deteccin resultante del ncleo del infarto y la mejora
de la demostracin de tejido en riesgo de infarto en comparacin con TCNC. El beneficio de
ACT - IO es que, a diferencia de otros tipos de imgenes de perfusin, la ACT - IO mapa del
cerebro cerebro, no se basan en la interpretacin de las imgenes sin contraste, y estn
disponibles inmediatamente en la terminacin de la ACT, ya que no requieren procesamiento
posterior. ACT IO ha demostrado ser ms sensible que la TCNC para la deteccin temprana
de la isquemia irreversible, y los volmenes de lesin observada en ACT - IO se correlacionan
con anormalidades DWI de RMI. La ACT - IO parece ser tan bueno como DWI en la deteccin
de la isquemia aguda, con la excepcin de pequeos accidentes cerebrovasculares y
accidentes cerebrovasculares en la fosa posterior.

Fig. 3. CTA mostrando trombo agudo en el MCA derecha.

TC DE PERFUSIN
La TCP con un bolo de material de contraste yodado que se infunde a travs del tejido
cerebral en serie a travs del tiempo y, por lo tanto, permite una rpida evaluacin no
invasiva, cuantitativa de la perfusin dinmica cerebral. Debido a una relacin lineal entre la
concentracin de contraste yodado y la densidad de imagen resultante, la TCP es capaz de
cuantificar el volumen sanguneo cerebral, el flujo sanguneo cerebral, y la media de tiempo
de trnsito requerido para que la sangre fluya a travs de tejido cerebral. Se utiliza para la
investigacin de la alteracin en la perfusin cerebral en pacientes con sospecha de
accidente cerebrovascular y puede delinear el ncleo y la penumbra isqumica. Sin embargo,
la TCP requiere escanear repetidamente la misma porcin del cerebro durante el tiempo

requerido para el contraste de pasar a travs del tejido. Como tal, un gran inconveniente de
TCP es que los escneres slo pueden cubrir un nmero limitado de cortes del cerebro, que no
permite la evaluacin de volmenes exactos de dficit de perfusin si exceden el volumen
estudiado o para la investigacin de las reas de dficit de perfusin pequeas fuera del rea
elegida. Los escneres de 64 cortes permiten la perfusin 8 o ms secciones de cerebro lo
que aumenta la tasa de deteccin de ACIA, y la TCP tiene una sensibilidad de alrededor del 75
% de los accidentes cerebrovasculares isqumicos con una alta especificidad. Los nuevos
escneres de TC de 256 360 cortes pueden ofrecer cobertura de todo el cerebro. Sin
embargo, TCP sigue en investigacin porque los criterios de TCP y ATC especficos para
identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la trombolisis no ha sido determinada y
el valor clnico de la informacin penumbral que la TCP proporciona an no se ha establecido
completamente.
la concentracin y la densidad de imagen resultante, CTP es capaz de cuantificar el volumen
sanguneo cerebral, el flujo sanguneo cerebral, y la media de tiempo de trnsito requerido
para que la sangre fluya a travs de tejido cerebral. Permite para la investigacin de la
alteracin en la perfusin cerebral en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular y
puede delinear el ncleo isqumico y penumbra isqumica. Sin embargo, CTP requiere
escanear repetidamente la misma porcin del cerebro durante el tiempo requerido para el
contraste de pasar a travs del tejido. Como tal, un gran inconveniente de CTP es que los
escneres slo pueden cubrir un nmero limitado de rebanadas de la cerebro, que no permite
la evaluacin de volmenes exactos dficit de perfusin si superar el volumen estudiado o
para la investigacin de las reas de dficit de perfusin pequea fuera de la zona elegida Los
escneres de 64 cortes permitir 8 o ms de perfusin rodajas de cerebro que aumenta la tasa
de deteccin de AIS, y CTP tiene una sensibilidad de alrededor del 75% de los accidentes
cerebrovasculares isqumicos con alta specificity.Newer, 256 rebanada y rebanada de 360
equipos de TC puede ofrecer cobertura a todo el cerebro. Sin embargo, CTP sigue en
investigacin porque los criterios CTP especfico y CTA para identificar a los pacientes que
pueden beneficiarse de la trombolisis no se ha determinado y el valor clnico de la informacin
penumbral que CTP ofrece an debe ser plenamente establecidos.
RESONANCIA MAGNTICA
Tanto la TC y la RM son muy sensibles para la deteccin de la hemorragia intracraneal , pero
la RM es mucho ms sensible que la TC en la deteccin de cambios isqumicos agudos y ,
como tal, es ms preciso para el diagnstico de pacientes con dficits neurolgicos focales
agudos. La Resonancia Magntica Multimodal se puede utilizar en el contexto agudo para
evaluar y diagnosticar con precisin a los pacientes con sospecha de accidente
cerebrovascular agudo. Incluye las siguientes secuencias: DWI, T2W/FLAIR, MRA, PWI y GRE
(Tabla 2). El uso de estas diferentes secuencias de imgenes, la resonancia magntica
multimodal es capaz de proporcionar excelente detalle anatmico del cerebro; diferenciar
entre tejido cerebral isqumico y infartado; excluir HIC, y proporcionar espectro angiogrfico,
y la informacin de la perfusin de la vasculatura cerebral y lecho tisular. Adems, la
resonancia magntica tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la TC para la
deteccin de otras enfermedades neurolgicas que imitan clnicamente el accidente
cerebrovascular agudo, tales como el edema cerebral, malformaciones vasculares, neoplasias,
infecciones, enfermedades inflamatorias, y trastornos metablicos txicos. La resonancia
magntica Multimodal se puede realizar en 10 a 20 minutos, por lo que es factible la
tromblisis dentro de una ventana de tiempo de 3 horas y competitiva con la TC multimodal
con respecto a tiempo de adquisicin de estudio.

Adems del aumento de la precisin en el diagnstico de pacientes con sospecha de

accidente cerebrovascular agudo, MRI tiene la ventaja adicional sobre la TC de la falta de
exposicin a la radiacin ionizante. Desventajas de la RM en comparacin con la TC incluyen
un mayor costo y la falta de disponibilidad de 24 horas de la RM en muchos hospitals.
Adems, hay algunas contraindicaciones absolutas para la realizacin de una RMN,
incluyendo la presencia de marcapasos cardacos o ciertas sustancias metlicas
ferromagnticas implantados que pueden ser desplazada por el campo magntico. Adems,
aproximadamente el 5% de los pacientes sometidos a la RM experiencia claustrofobia, de 38
aos, que puede aumentar la dificultad en la obtencin de una resonancia magntica.

DIFUSIN PONDERADA DE IMGENES Y COEFICIENTE DE DIFUSIN APARENTE

DWI es capaz de representar reas de isquemia cerebral aguda utilizando el movimiento
aleatorio de las molculas de agua en los tejidos vivos (movimiento browniano). En los
primeros minutos de la oclusin vascular durante un accidente cerebrovascular isqumico,
que conduce a la alteracin en el metabolismo de la energa causando un fallo de la
adenosina trifosfato de sodio potasio ATP NA K y otras bombas de iones. Este fallo del canal
de membrana conduce a una prdida de los gradientes inicos y un cambio neto de
molculas de agua en el compartimento intracelular con inflamacin resultante de las clulas
(es decir, edema citotxico). Este edema conduce a una reduccin del espacio extracelular
reduciendo de este modo el movimiento molecular browniano de las molculas de agua en
este espacio. La reduccin del movimiento molecular browniano en el tejido infartado causado
por la difusin del agua reducida se puede detectar rpidamente como una lesin
hiperintensa en DWI (fig. 4) en cuestin de minutos de la oclusin del vaso y el inicio de la
isquemia. Esta disminucin en la difusin de agua en el tejido cerebral isqumico se puede
medir cuantitativamente con el coeficiente de difusin aparente (CDA). Adems, debido a DWI
es basado en T2, brilla a travs de anomalas de alto T2W, como accidente cerebrovascular
crnico o edema vasognico, puede ser mal interpretado como la isquemia aguda en DWI.
Hay correlacin de DWI con el mapa de CDA, lo que demuestra la difusin restringida de las
molculas de agua como de baja intensidad, aumenta en gran medida la especificidad de DWI
en ACIA . Las Lesiones cerebrales isqumicas hiperagudas han aumento de la intensidad de la
seal en DWI y la disminucin de la intensidad de la seal en CDA (fig. 5).
DWI es la modalidad de imagen de eleccin para el diagnstico oportuno y preciso de ACI. Se
ha demostrado para detectar cambios fisiolgicos dentro de los 15 minutos de la lesin
isqumica en ambos modelos experimentales animales y en pacientes que se presentan con
ACI. Moseley y sus colegas demostraron por primera vez que la oclusin aguda de la ACM en
modelos animales produce hiperintensidad DWI en regiones isqumicas dentro de 45 minutos

despus del inicio de la isquemia y mucho antes que las imgenes T2W convencionales. A
mediados de la dcada de 1990, la investigacin sobre DWI en AIS progres a pacientes
humanos cuando DWI mostr mejora diagnstico de accidente cerebrovascular con infartos
que aparece antes de DWI que en la RM convencional.
Mltiples estudios han confirmado el aumento de la sensibilidad y la precisin de DWI sobre la
TC y la RM convencional en la identificacin de reas de isquemia en pacientes con principios
de ACI (el plazo de 6-12 horas a partir del inicio de los sntomas), y la precisin global de DWI
diagnstico de isquemia aguda mejora a la hora del inicio de los sntomas. Un estudio
realizado por lez - Gonza y colegas ' demostr que en los pacientes en los que se realiz de
imgenes dentro de las 6 horas de inicio de los sntomas , DWI fue 100 % sensible y 100 % de
especificidad en el diagnstico de la ACIA . En un subgrupo de pacientes que se sometieron a
las imgenes dentro de 3 horas de aparicin de los sntomas en un estudio prospectivo de
Chalela y sus colegas, la RM result ser superior a la TC en el diagnstico por imagen cegada
de ACI, con un 73 % de sensibilidad y 92 % de especificidad frente a 12 % sensibilidad y
especificidad del 100% para TC. La tasa de falsos negativos en general por DWI en este
estudio fue del 17%, y los factores asociados con falsos negativos de DWI fueron la ubicacin
en el tronco cerebral del accidente cerebrovascular, la hora del inicio de los sntomas para
obtener imgenes menos de 3 horas, y el accidente cerebrovascular leve National Institutes
of Health Stroke Scale puntuacin (menos de 4). Ninguno de los casos falsos negativos DWI
fueron positivos en la TC. Aunque la hiperintensidad en DWI aparece a pocos minutos de la
lesin isqumica, las lesiones DWI pueden ser al menos parcialmente reversibles en la fase
temprana de la isquemia cerebral, y el tamao de la anormalidad DWI no reflejan
necesariamente el tejido irreversiblemente daado. Un estudio realizado por Fiehler y colegas
que evaluaron 68 pacientes con ACI que se presentaron dentro de las 6 horas de inicio de los
sntomas que se sometieron a series de exmenes de resonancia magntica encontrando que
el 20 % de estos pacientes tenan normalizacin ADC en ms del 5 ml de tejido cerebral en la
resonancia magntica realizada entre los das 5 a 8. Todos los pacientes con normalizacin
parcial ADC demostraron reperfusin tisular, al menos parcial, y el tejido con una disminucin
inicial ms severa en ADC fue menos probable de mostrar la normalizacin.

Fig. Ponderada Difusin 4. RM mostrando infarto talmico izquierdo.

Fig. 5. hiperagudo dej accidente cerebrovascular isqumico occipital con una mayor
intensidad de seal en DWI (A) y disminucin de la intensidad de la seal en el ADC (B)
correspondiente.

DWI es la tcnica de eleccin para el diagnstico oportuno y preciso de AIS. Se ha demostrado

para detectar cambios fisiolgicos dentro de los 15 minutos de la lesin isqumica en
modelos experimentales animales y en pacientes con AIS. Moseley y sus colegas demostraron
por primera vez que Oclusion aguda de la MCA en modelos animales produce hiperintensidad
DWI en regiones isqumicas dentro de los 45 minutos despus del inicio de la isquemia y
mucho antes de lo que las imgenes T2W convencionales. A mediados de la dcada de 1990,
la investigacin sobre DWI en AIS progres a pacientes humanos cuando DWI mostr un mejor
diagnstico de accidente cerebrovascular con infartos que aparece antes de DWI que en la RM
convencional Mltiples estudios han confirmado el aumento de la sensibilidad y la precisin
de DWI sobre la TC y la RM convencional en la identificacin de reas de isquemia en
pacientes con principios de AIS (el plazo de 6-12 horas desde el inicio de los sntomas), 45-49
y la precisin global de DWI diagnstico isquemia aguda mejora a medida que el tiempo de
aparicin de los sntomas disminuye. Un estudio realizado por Gonza' lez y colegas demostr
que en los pacientes en los que se realiz de imgenes dentro de las 6 horas de aparicin de
los sntomas, DWI fue 100% sensible y especfico al 100% en el diagnstico de la AIS. En un
subgrupo de pacientes que se sometieron a formacin de imgenes dentro de 3 horas de
inicio de los sntomas en un estudio prospectivo de Chalela y sus colegas, la RM se encontr
que era superior a la TC en el diagnstico por imagen cegado de AIS, con un 73% de
sensibilidad y especificidad de 92% frente al 12% de sensibilidad y especificidad del 100%
para la TC. La tasa de falsos negativos en general por DWI en este estudio fue del 17%, y los
factores asociados con DWI falso negativo eran ubicacin tronco cerebral del accidente
cerebrovascular, el tiempo de aparicin de los sntomas para obtener imgenes menos de 3
horas, y el accidente cerebrovascular leve la mnima Institutos Nacionales de Salud Stroke
puntuacin en la escala (menos de 4). Ninguno de los casos falsos negativos DWI fueron
positivos en la TC.
Este estudio sugiere que el tejido cerebral con disminucin Inicialmente ADC, especialmente
dentro de las 3 horas de aparicin de los sntomas, puede todava representar tejido
rescatable en riesgo que podran beneficiarse de thombolytics. Como tal, DWI ya no se piensa
que es un indicador simple de tejido de miocardio irreversible, sino una variable ms compleja
que requiere un estudio cuidadoso adicional. Adems, otras condiciones patolgicas
cerebrales pueden causar DWI falsos positivos a travs de difusin restringida, como una
infeccin, afecciones inflamatorias, y ciertos tumores.
T2 PONDERADO Y ATENUADA INVERTIDA DE LA RECUPERACIN DE FLUIDO

Imgenes en T2W y FLAIR, el infarto isqumico aparece como una lesin hiperintensa
generalmente durante los primeros 3 a 8 horas despus de la aparicin del accidente
cerebrovascular. De formacin de imgenes FLAIR proporciona una ventaja sobre la formacin
de imgenes T2W ms convencional en que se anula la seal del lquido cefalorraqudeo
(LCR) mientras que proporciona una imagen fuerte del parnquima cerebral en T2W. La
supresin de la seal de LCR permite una mejor deteccin de infartos agudos, especialmente
los infartos corticales de materia gris. Aunque superior a la de formacin de imgenes T2W, la
sensibilidad de FLAIR es menor que DWI para el diagnstico de ACI y aumenta con el aumento
del tiempo de inicio de los sntomas. Un estudio reciente de pacientes con ACI que se
presentaron dentro de las 6 horas de inicio de los sntomas por Thomalla y sus colegas
encontraron que los pacientes con un desfase de un DWI positivo y negativo en FLAIR era
probable que se hayan reflejado en las 3 horas siguientes al inicio de los sntomas, con una
especificidad del 93% y 94 % de valor predictivo positivo. Como tal, un DWI - FLAIR positivo
puede ser til en la identificacin de pacientes con un tiempo desconocido de inicio del
accidente cerebrovascular que pueden beneficiarse de la tromblisis, que se describe en ms
detalle ms adelante en este artculo. Signos nicos de ACI se pueden identificar en las
imgenes de FLAIR en las primeras 24 horas despus del inicio de los sntomas. Infartos
agudos pueden aparecer en las imgenes FLAIR como circunvoluciones corticales inflamados
con una mayor intensidad de la seal. Estos hiperintensidad, circunvoluciones inflamadas se
presentan en edema citotxico y se corresponden con las reas de isquemia visto en DWI. El
aumento de intensidad de la seal en el lumen de los vasos se puede observar en las
imgenes de FLAIR en pacientes con ACI. Este hallazgo se conoce como el signo de vaso
hiperintensa (HVS) o hiperintensidad arterial y ha sido encontrado para ser asociado con gran
oclusin de vasos o estenosis severa. La fisiopatologa exacta del HV S sigue sin estar clara,
ya que puede representar en movimiento lento o sangre inmvil, trombo intraluminal, o
circulacin colateral retrgrada. La sensibilidad del HVS es mayor durante las primeras 6
horas del inicio, y la presencia de HVS acompaado de cambios isqumicos en DWI indica
infarto inminente y debe llevar a la consideracin de la revascularizacin y el aumento de
estrategias de flujo. En ocasiones, el HVS en las imgenes FLAIR puede ser el cambio
isqumico temprano observado en la RM y puede preceder a las anormalidades de difusin.
En los pacientes que presenten sntomas de accidente cerebrovascular que no padecen un
episodio isqumico, imagen FLAIR tambin puede representar lesiones hiperintensas
hemorrgicas intracraneales, as como la trombosis venosa cerebral. Adems, tanto T2W y
FLAIR se pueden utilizar para evaluar mayores accidentes cerebrovasculares isqumicos y la
extensin de la enfermedad de vasos pequeos.
ANGIOGRAFA MR
MRA (TOF) Sin contraste 3D de tiempo de vuelo es el pilar de la evaluacin arterial
intracraneal por resonancia magntica que permite alta resolucin espacial de imgenes
isotrpicas del sistema vascular craneal. TOF MRA se basa en las diferencias entre los
protones en el tejido estacionario, los cuales estn saturados por las excitaciones de
radiofrecuencia repetidas y producen una baja intensidad de la seal, y el alto de la seal de
los protones insaturados frescos que se mueven en la losa de imgenes a travs de las
arterias craneales entre cada pulso de excitacin. Se produce imgenes del flujo luminal
dependiente, y la visualizacin de la pared del vaso es limitada. TOF MRA puede ser tanto en
2D y 3D y tiene los beneficios de no requerir un agente de contraste programado
cuidadosamente para realizarlo, siendo fcilmente repetible, y no exponer a los pacientes a la
radiacin. Sin embargo , en comparacin con ATC , TOF MRA tiene limitaciones debido a su
sensibilidad ya que el paciente es un artefacto de movimiento y los artefactos de flujo , lo que
puede dar lugar a la sobreestimacin de la estenosis de los vasos . Un estudio realizado por
Bash y colegas evaluaron la ATC y TOF ERM en la deteccin y cuantificacin de estenosis
intracraneales y oclusiones en comparacin con referencia estndar angiografa por
sustraccin digital ( DSA ) mostr que TOF MRA tiene una sensibilidad ms baja que ATC para
la estenosis intracraneal ( 70 % vs 98 % ) y la oclusin ( 87 % frente a 100 % ), as como un
valor predictivo positivo ms bajo de ATC para la estenosis intracraneal ( 65 % vs 93 % ) y la
oclusin ( 59 % frente a 100 % ) . Un estudio realizado por Tomanek y colegas que evaluaron
la exactitud de MRA en comparacin con ATC en la evaluacin de los vasos intracraneales en
pacientes con ACIA y ataque isqumico transitorio mostr que EN 3D TOF MRA tuvo una

sensibilidad del 84,2 % y una especificidad del 84,6 %. Aunque no es tan precisa como ATC o
DSA en la evaluacin de la vasculatura intracraneal en pacientes que se presentan con ACIA,
TOF MRA es una buena herramienta de deteccin no invasiva y una secuencia til en la
evaluacin de MRI multimodal de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular.
Mayor contraste MRA (CE- MRA) con gadolinio es la tcnica de resonancia magntica de la
opcin para imgenes de las arterias extracraneales. CE- MRA proporciona una imagen ms
precisa de la morfologa vaso extracraneal y el grado de estenosis y ha mejorado la deteccin
de la diseccin arterial por encima sin contraste MRA TOF. Sin embargo, altas dosis del
material de contraste a base de gadolinio para la ARM se pueden asociar con la fibrosis
sistmica nefrognica debilitante y en ocasiones la en peligro la vida, y como tal, es necesario
que los pacientes con insuficiencia renal moderada a grave tienen una alternativa sin
contraste para la angiografa.
IMAGEN PONDERADA DE PERFUSIN
PWI permite la visualizacin del flujo sanguneo capilar a travs de un bolo IV de un agente de
contraste de gadolinio. El gadolinio es un agente paramagntico que le permite alterar
transitoriamente la susceptibilidad magntica de los tejidos durante el paso a travs del lecho
microvascular resultante con la prdida de seal no lineal en T2W o T2 * W de formacin de
imgenes. Imgenes repetidas se adquieren antes y despus de la inyeccin del bolo de
gadolinio para seguir el cambio de seal y proporcionar medidas relativas de estado
hemodinmico cerebral, incluyendo el tiempo medio de trnsito, tiempo de pico de bolo, el
volumen sanguneo cerebral, y el flujo sanguneo cerebral.
PWI muestra las reas de tejido cerebral con una reduccin del flujo sanguneo cerebral que
se producen con el inicio de una oclusin aguda, mientras que las lesiones en DWI han
pensado de largo para representar el tejido severamente lesionado. DWI en combinacin con
PWI ha demostrado una gran promesa para la identificacin de tejido cerebral en pacientes
con HACIA que es disfuncional debido al flujo arterial bajo, pero potencialmente salvable en la
restauracin del flujo sanguneo.
Esta falta de coincidencia de DWI - PWI puede estimar la extensin de una penumbra
isqumica, que tiene el potencial de progresar a infarto del tejido si el flujo sanguneo no se
restaura y puede ser guardado con la intervencin teraputica adecuada. Mltiples ensayos
clnicos se han realizado utilizando DWI - PWI desfase para identificar pacientes con
penumbra isqumica que pueden beneficiarse de la terapia tromboltica. La Desmoteplase en
el ictus isqumico agudo (DIAS) y la escalada de dosis de Desmoteplase para el ictus
isqumico agudo (DEDAS) fueron los dos primeros ensayos clnicos con DWI - PWI desfase
como un criterio de elegibilidad para el tratamiento con desmoteplase IV en pacientes con
HACIA a 3-9 horas de inicio de los sntomas. Aunque la base DEDAS eran pequeos ensayos
de fase II de escalada de dosis aleatorizados, el tratamiento con desmoteplase IV en este
grupo especfico de pacientes seleccionados por DWI - PWI desajuste se asoci con una mayor
tasa de reperfusin y mejores resultados clnicos que el placebo. La fase de seguimiento III
(DIAS- 2) del ensayo no mostr un beneficio clnico de desmoteplase IV dada 3 a 9 horas
despus de la aparicin de la ACIA por razones que no se entienden bien, y la fase III de los
estudios adicionales de desmoteplase IV en ( DIAS- 3 y DIAS- 4 ) estn actualmente
reclutando. Dos ensayos clnicos que evalan si DWI - PWI desfase podra utilizarse para
ampliar el tratamiento con rt-PA IV de 3 a 6 horas eran the Diffusion and Perfusion Imaging
Evaluation for Understanding Stroke (DEFUSE) study and the Echoplanar Imaging
Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET). En DEFUSE, la reperfusin precoz se asoci con una
respuesta clnica favorable en pacientes con DWI PWI desfase, mientras que los pacientes
sin desfase no se beneficiaron de la reperfusin precoz. En EPITHET, los pacientes con DWI PWI desfase que fueron tratados con rt-PA IV haban aumentado reperfusin. Aunque estos
ensayos anteriores utilizando DWI - PWI desfase es alentador, se requiere ms investigacin
para definir y validar el papel de la falta de coincidencia en el tratamiento de pacientes con
ACIA.
ECO GRADIENTE
Un componente necesario del estudio diagnstico de pacientes con sospecha de ACIA es la
exclusin de la HIC. El EGR es la secuencia de resonancia magntica preferido para la

deteccin de HIC aguda o crnica, incluyendo la transformacin hemorrgica. Se trata de una

secuencia en T2 * - que es sensible a la falta de homogeneidad del campo magntico local
producidas por el hierro en la sangre y los productos de degradacin de hemoglobina. Como
la sangre extravasa en el parnquima en la HIC, la hemoglobina en la sangre se vuelve
desoxigenada y la presencia de electrones desapareados hace que sea una sustancia
paramagntica. La desoxihemoglobina produce un campo magntico no uniforme que resulta
en un rpido desfase de espines de protones y la prdida de seal posterior, conocido como el
efecto de la susceptibilidad , mejor visto como lesiones hipointensas (oscuro) en EGR (Fig.

Fig. 6. aguda ICH en el tlamo y posterior izquierda del miembro de la cpsula interna
izquierda representada en la TC sin contraste cerebro (A) y GRE MRI (B).

La resonancia magntica multimodal incluye una secuencia EGR es adecuado para la

obtencin de imgenes de pacientes con sospecha de ictus agudo, incluyendo aquellos
pacientes que son elegibles para el tratamiento con tromboliticos o en quienes se sospecha
de HIC. Un ensayo multicntrico prospectivo de Fie Bach y colegas que evalan la exactitud
de los lectores en la identificacin de la HIC aguda (reflejado dentro de las 6 horas de inicio de
los sntomas) encontr que HIC hiperaguda fue identificado por los lectores experimentados
con 100 % de sensibilidad y un 100 % de precisin en general. Kidwell y colegas compararon
la exactitud de GRE y la TC para la deteccin de la HIC aguda en pacientes que presentan
sntomas de accidente cerebrovascular focales dentro de las 6 horas de inicio y se encontr
que el EGR era tan precisa como la TC para el diagnstico de la HIC aguda y ms precisa que
la TC en el la deteccin de la hemorragia crnica . Estos resultados fueron confirmados en un
estudio prospectivo de Chalela y sus colegas comparan TCNC con la RM en las evaluaciones
de los pacientes con ATC consecutivos que acudieron con sospecha de accidente
cerebrovascular agudo. 217 de los 356 pacientes en este estudio tenan un diagnstico final
de infarto agudo con la RM y es similar a la TC para la deteccin de la HIC aguda y mejor que
la TC para la deteccin de la isquemia aguda y hemorragia crnica.
EGR es superior a la TC para la deteccin de la hemorragia crnica, en particular las micro
hemorragias cerebrales (CMBS) , que son pequeas colecciones de depsitos de hemosiderina
que son focos de hemorragias . CMBS aparecen como pequeos puntos negros, redondos, en
EGR. La evidencia reciente sugiere que CMBS puede ser un marcador de enfermedades
vasculares patolgicas subyacentes, vasculopata hipertensiva en particular y la angiopata
amiloide cerebral. La presencia, as como el nmero de CMBS puede predecir el riesgo futuro
de HIC sintomtica en pacientes que han sufrido una HIC primaria o ACIA. Sin embargo, un
gran estudio multicntrico reciente de 570 pacientes con ACIA que fueron tratados con rt-PA

IV no encontr un aumento significativo en absoluto el riesgo de HIC sintomtica en pacientes

con CMBS identificados en inicial EGR contra los que no. En la actualidad, ya sea CMBS
deberan afectar la toma de decisiones clnicas sigue siendo un rea de investigacin futura.
Al igual que los signos de la arteria hiperdensa visto en la TC (descrito anteriormente en este
artculo), una seal hipointensa en una arteria cerebral en el EGR puede indicar trombosis
aguda en el vaso. La presencia de este signo en la susceptibilidad del EGR indica oclusin
trombtica y puede ayudar a guiar el tratamiento. Sin embargo, es importante asegurarse de
distinguir entre la seal hipointensa que indica la oclusin del vaso y una regin hipointensa
de hemorragia intraparenquimatosa.
RM EN PACIENTES CON TIEMPO DESCONOCIDO DEL INICIO DE LOS SNTOMAS
Cuando el ACIA se produce sin testigos o durante el sueo que sucede en el 25% de todos los
pacientes. Sin embargo, el tratamiento con rt-PA IV es dependiente del tiempo, con el
tratamiento tardo de ser ineficaces o perjudiciales; las guas clnicas incluyen el tratamiento
con trombolisis IV en pacientes en los que no se conoce, y fue visto por ltima vez normal
desde el tiempo de inicio de los sntomas de 3 a 4,5 horas.
Muchos investigadores de accidente cerebrovascular y los mdicos recomiendan el uso de
criterios de imagen para tomar decisiones de tratamiento en pacientes con ACIA cuyo exacto
momento de la aparicin de los sntomas es desconocido o est fuera del aprobado de la
ventana 3 horas a 4,5 horas para la terapia tromboltica. Estos expertos en ictus argumentan
que el tratamiento debe estar basado en un reloj de tejido sobre un reloj para seleccionar los
pacientes que lo ms probable es que respondan favorablemente a la terapia de tiempo
prolongado.
MRI Multiparmetrico se ha sugerido como un medio para identificar a los pacientes con ACIA
que es probable que este entre las 3 a 4,5 horas y se benefician de la trombolisis IV. Debido a
que las lesiones de DWI pueden ser detectados con minuto de inicio de la isquemia y Flair es
sensible para la isquemia subaguda pero no puede por lo general detectar lesiones
isqumicas hiperagudas dentro de las primeras horas, la secuencia de combinacin una de
resonancia magntica que pueden ser favorables para la deteccin de ACIA dentro de 3 a 4,5
horas del inicio de la isquemia es un DWI positiva con desfase FLAIR negativo. Un reciente
estudio multicntrico observacional grande, con valor predictivo de FLAIR y DWI para la
identificacin de los pacientes con ictus isqumico agudo dentro de 4,5 horas de inicio de los
sntomas, mostr que el desfase DWI - FLAIR se puede utilizar para identificar a los pacientes
dentro de 4,5 horas de aparicin de los sntomas con el 78% especificidad y 83 % de valor
predictivo positivo. Los investigadores concluyeron que los pacientes con una lesin
isqumica aguda detectados en DWI pero no en las imgenes FLAIR son propensos a estar
dentro de una ventana de tiempo en el que la trombolisis es segura y eficaz. Adems de
secuencias de RM potencialmente que acta como un sustituto de la duracin de la isquemia,
es la hiptesis de que la imagen puede ser utilizada como un marcador de la capacidad de
salvamento de tejido. Como se ha descrito anteriormente, se ha propuesto que el uso de DWI
- PWI desajuste identifica tejido que pueden ser salvados y se puede utilizar en la seleccin de
pacientes que pueden beneficiarse de la terapia tromboltica, aunque su inicio de los sntomas
se encuentra fuera de 3 a 4,5 horas. Numerosos estudios clnicos han utilizado DWI y PWI
desfase de los criterios de inclusin con resultados variables y la utilidad clnica permanece
an desconocida y en investigacin. Actualmente, se proponen varios ensayos de
intervencin en pacientes con ictus con inicio de los sntomas desconocido con diferentes
diseos del ensayo y criterios de inscripcin de imgenes. Se espera que los resultados de
estos ensayos en conjunto con investigaciones futuras proporcionarn las tcnicas de imagen
que permiten la penetracin adicional en la lesin tisular y la capacidad de recuperacin a fin
de extenderse con seguridad y eficacia del tratamiento con trombolisis IV a los pacientes con
un inicio claro de los sntomas que pueden beneficiarse de la terapia.
La hemorragia intracerebral
ICH se define como el sangrado espontneo, no traumtica en el parnquima cerebral (Fig. 7).
Los pacientes que sufren de ICH presente de manera similar a los pacientes con AIS con
aparicin sbita dficits neurolgicos focales. Ciertos hallazgos clnicos son ms propensos a

ser asociado con ICH sobre AIS, incluyendo la prdida de conciencia, coma, rigidez del cuello,
convulsiones acompaa al dficit neurolgico, la presin arterial diastlica mayor de 110 mm
Hg, vmitos y dolor de cabeza. Aunque estas caractersticas adicionales son ms a menudo
asociados con los pacientes con ICH, muchos pacientes con ICH carecen de cualquiera de
estos hallazgos distintivos. El diagnstico de la ICH, y su diferenciacin de AIS, no se pueden
hacer clnicamente y requiere neuroimagen definitiva. Directrices para la gestin del
patrimonio cultural inmaterial, tanto del Consejo de Stroke AHA y el estado Iniciativa
European Stroke que se requiere neuroimagen rpida para distinguir ICH de AIS.
Como se discuti previamente, tanto CT y MRI se pueden utilizar en la evaluacin inicial de
pacientes con posible ICH. NCCT se cree que es 100% sensible para la deteccin de
hemorragia aguda clnicamente relevante y se considera el criterio estndar para el
diagnstico de ICH.81 Como se discuti previamente, GRE es tan sensible como NCCT para la
deteccin de hemorragia intracraneal aguda, y la RM es una imagen ms precisa

Fig. 7. aguda ICH en el cerebelo derecho en la TC cerebral sin contraste.

Modalidad para pacientes con accidente cerebrovascular agudo posible dada su mayor
sensibilidad para el AIS y hemorrhage.10,11 crnica Sin embargo, ciertos factores del
paciente y del hospital, tales como la disponibilidad de la RM, las contraindicaciones de los
pacientes, y la inestabilidad clnica del paciente, puede hacer que la obtencin de una
resonancia magntica imposible o poco prctico en la fase aguda. Una vez que se diagnostica
la ICH, neuroimagen adicional se puede realizar para identificar a los pacientes en riesgo de

expansin del hematoma y evaluar las causas secundarias de ICH que pueden ser
susceptibles de tratamiento o intervencin. CTA y la TC con contraste pueden identificar a los
pacientes en riesgo de expansin del hematoma. Extravasacin de contraste en el hematoma
en una CTA o TC con contraste aparece como un pequeo foco mejora dentro del hematoma
que se conoce como una seal de punto. Los pacientes que se encuentran para tener un
signo punto corren un alto riesgo de expansion84,85 hematoma y el uso clnico de este
marcador radiolgico es un rea de investigacin activa. MRI, MRA, MR venografa, y CTA
puede ser til para excluir causas secundarias de ICH, como aneurismas, tumores, trombosis
venosa cerebral, malformaciones arteriovenosas, o fistulas.81 hemorragias Nonlobar implican
el putamen, el globo plido, tlamo, cpsula interna, periventricular materia blanca, la
protuberancia y cerebelo en pacientes con hipertensin a menudo, aunque no
exclusivamente, causada por vasculopathy.Patients hipertensos con hemorragias en otros
sitios, entre ellos aislados de hemorragia intraventricular, y los pacientes ms jvenes o
pacientes sin antecedentes de hipertensin se encuentran en una mayor riesgo de ICH
secundaria.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
El dolor de cabeza es una queja comn que representa aproximadamente el 2 % de todas las
visitas. Aunque la mayora de los dolores de cabeza son causados por trastornos de cefaleas
primarias, como las migraas o dolores de cabeza de tipo tensional, algunos dolores de
cabeza agudos son causados por graves condiciones patolgicas con una morbilidad y
mortalidad significativas, como la HSA. De hecho, de todos los pacientes que acuden a
urgencias con dolor de cabeza, aproximadamente el 1 % tenan HSA.
Muchos pacientes con HSA presente con inicio sbito dolor de cabeza severo con signos o
sntomas asociados de manera variable, como nuseas y vmitos, rigidez en el cuello, prdida
del conocimiento, o dficits neurolgicos focales. Dada la variabilidad de los tipos de dolores
de cabeza y la inconsistencia de los sntomas asociados, un mal diagnstico o diagnstico
tardo en HSA es comn, con ser el error de diagnstico ms comn por falta de obtencin de
imagen adecuada. El primer estudio de diagnstico para obtener el diagnstico de HSA es la
TCNC (Fig. 8). TCNC debe obtenerse con cortes muy delgados a travs de la base del cerebro,
a fin de no perder las pequeas colecciones de sangre. TCNC es de alta precisin en el
diagnstico de HSA, pero la probabilidad de detectar la HSA en TCNC es proporcional a la
cantidad de la hemorragia y el tiempo desde el inicio de la hemorragia. La precisin de la
TCNC disminuye con el tiempo debido a la circulacin y la dilucin resultante y la
descomposicin de la sangre. En las primeras 12 horas despus de la hemorragia, la
sensibilidad de la TCNC para HSA es 98 % a 100 %, la disminucin de 93 % a las 24 horas y a
57 % a 85 % 6 das despus de la aparicin de la HSA. Mientras que la tecnologa mejora,
modernos equipos de TC multidetector muestran la mejora de la sensibilidad para el
diagnstico de HSA. Un reciente estudio de Perry y sus colegas en la evaluacin de la
sensibilidad de la TC moderna de tercera generacin para el diagnstico de HSA mostr una
sensibilidad global del TCNC del 93% y 100 % de sensibilidad para los pacientes que se
sometieron a TCNC dentro de 6 horas del inicio de dolor de cabeza. Sin embargo, hasta que
nuevos estudios confirman la gran sensibilidad del 100 % de la TCNC, los pacientes que estn
siendo evaluados por la HSA con TCNC negativo deben someterse a una puncin lumbar para
buscar pequeas cantidades de xantocroma o sangre en el LCR.
La MRI est en constante avance y se muestra prometedor para la evaluacin y diagnstico
de HSA. Ambas imgenes protones densidad ponderado y FLAIR han demostrado que la
deteccin fiable HSA hiperagudo en pacientes con HSA con TCNC positivo. Sin embargo, en
pacientes con HSA TCNC - negativo que fue diagnosticado por puncin lumbar, la MRI se
encontr que era positivo con poca frecuencia. Adems, en FLAIR, artefactos de pulsaciones
del LCR pueden imitar la sangre en los ventrculos tercero y cuarto y alrededor de las
cisternas y dar un resultado falso positivo. No existen grandes estudios prospectivos de
diagnstico de RM en pacientes con sospecha de HSA, y la TC sigue siendo el estudio de
eleccin debido a su velocidad, disponibilidad y facilidad de diagnstico.
Una vez que la HSA se diagnostica, los vasos intracraneales deben ser reflejados tan pronto
como sea posible despus de la estabilizacin del paciente para la evaluacin de aneurismas

u otras anomalas vasculares que pueden ser intervenidos. En la HSA no traumtica, el 80%
de los casos son causados por la ruptura de aneurismas intracraneales, 10% por hemorragias
peri-mesenceflico venosa no aneurismtica, y el 10% restante por otras lesiones vasculares,
tumores y otras causas menos frecuentes. Obtencin de imgenes de los vasos intracraneales
para aneurismas se puede lograr por DSA, CTA, o ARM, con CTA y DSA que tiene un ndice de
exactitud ms alta que la IRM. Se ha demostrado que el 3D TOFMRA y CE-MRA tienen una
sensibilidad y especificidad similares a las de ATC para la deteccin de aneurismas
intracerebrales que son de 5 mm o ms grandes y tienen una menor sensibilidad para la
deteccin de los aneurismas de menos de 5 mm.
LECTURA DE UN SCAN DE TAC CRANEAL SIN CONTRASTE
Como se describi anteriormente , los 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care para los pacientes con
ACV recomiendan que un TCNC debe ser realizada dentro de los 25 minutos de la llegada de
los pacientes y se interpreta dentro de los 45 minutos de llegada al DE. Dada la naturaleza
sensible al tiempo del accidente cerebrovascular agudo , los mdicos de emergencia deben
tener la capacidad de interpretar una TCNC e identificar las condiciones patolgicas agudas
en pacientes con inicio agudo de los dficits neurolgicos focales . En la siguiente seccin se
examinan brevemente de forma rpida y completa con la que ley un TCNC para evaluar las
condiciones patolgicas significativas que requiere intervencin urgente. Al igual que con
cualquier interpretacin radiolgica , es necesario un conocimiento de la anatoma bsica y la
funcin normal del parnquima cerebral , su vasculatura , y sus ventrculos y cisternas en la
interpretacin de los posibles procesos patolgicos en una TC de cabeza . Una revisin
completa de la neuroanatoma craneal est ms all del alcance de este artculo, y se
recomienda que el mdico revise neuroanatoma bsica que es necesaria para su
comprensin.
Al revisar la TCNC, el mdico de urgencias debe ser sistemtico en su enfoque. Se han
recomendado varios enfoques diferentes para la lectura de la TC de crneo, incluida una lista
de comprobacin de los elementos a seguir a la hora de interpretar un TCNC o un centro de
enfoque perifrico en cada imagen desde el primero hasta el ltimo. Para ayudar al mdico de
urgencias que no revisa la tomografas computarizadas de crneo con frecuencia, el Dr.
Perron y sus colegas desarrollaron el nemotcnico "sangre puede ser muy malo " en el que la
primera letra de cada palabra le pide al mdico para evaluar una cierta porcin de la cabeza
de la TC para condiciones patolgicas . Este mtodo ha sido demostrado para trabajar en el
servicio de urgencias, y el mdico puede utilizar la tecla de acceso al examinar una
tomografa computarizada del crneo debido a que la presencia de un hallazgo no descarta
condiciones patolgicas adicionales. Los componentes de la tecla de acceso " en la sangre
puede ser muy malo , fue desarrollada por el Dr. Perron y sus colegas que son revisados
posteriormente.
Sangre
Revise la CT cabeza para evaluar la hemorragia. Hemorragia aguda aparece hiperdensa
(blanco brillante) en un CT (Fig. 9A). Hemorragia aparece isodensa alrededor de 1 a 2
semanas y hipodensa por 2 a 3 semanas. Evaluar la CT cabeza de hematomas epidurales

Fig. 9. "La sangre puede ser muy malo" (como se describe) 0.99 sangre intracerebral aguda
en el lbulo frontal izquierdo aparece como un hiperintensa (blanco brillante) lesin (A).
Cisternas son colecciones de LCR revestimiento del cerebro; cisternas supraselares y
circummesencephalic en NCCT (B). Apariencia de cerebro normal en NCCT (C). Ventrculos
laterales en NCCT (D). Izquierda fractura de crneo parietal en las ventanas seas de NCCT
(E).(en forma de lente), hematomas subdurales (en forma de media luna), hemorragia
intraparenquimatosa, hemorragia intraventricular, HSA, y hemorragia extracraneal.
Cisternas
Cisternas son colecciones de LCR revestimiento del cerebro (ver Fig. 9B). Cuatro cisternas
clave, circummesencephalic, supraselar, cuadrigmina, y Silvio, deben ser examinados por la
sangre, la asimetra, y el borramiento (evidencia de aumento de la presin intracraneal).
Cerebro
Parnquima cerebral normal es no homognea donde la materia gris cortical es ms densa
que la materia blanca subcortical (ver Fig. 9C). Al examinar el parnquima cerebral, el mdico
debe buscar la simetra, la diferenciacin de color blanco grisceo, la evidencia de cambio, y
la evidencia de hiperdensidad o hipodensidad. Hiperdensidad es causada por la sangre,
calcificacin o de contraste intravenoso. Hipodensidad puede ser causada por
pneumocephalus, isquemia, edema, o tumor.
Ventrculos
Procesos patolgicos pueden causar hidrocefalia o compresin / desplazamiento del sistema
ventricular (ver Fig. 9D). La hidrocefalia es por lo general primero evidente en la dilatacin de
los cuernos temporales.
Hueso
Las fracturas pueden ocurrir en cualquier porcin del crneo, y la presencia de una fractura
de crneo deben aumentar la sospecha de una lesin intracraneal (vase la Fig. 9E). El

diagnstico de una fractura de crneo lineal puede ser confuso porque de suturas, y el
mdico debe comparar con el otro lado del crneo para buscar la simetra de sutura contra la
fractura.