Sunteți pe pagina 1din 201

I.

Patologia chirurgicala a glandei tiroide

Fiziologia glandei tiroide: 2 tipuri de hormone: T3 si T4 si tireocalcitonina


secretata de celulele C parafoliculare sis cade concentratia plasmatica a Ca.
Iodul ce se absoarbe sub forma de ioduri se oxigeneaza, rezulta tirozina si apoi
Monoiodtirozina si diiodtirozina din care se formeaza T3 si T4 ce se elibereaza in
sange si sunt stocati in acinii tiroidieni sub forma de tireoglobulina. Secretia de
hormone tirodieni e controlata de hipofiza anterioara prin TSH.
Dpv anatomic tiroida este situata in loja tiroidiana intre aponevroza superficiala
si profunda , care este delimitate anterior de muschii hioidieni, posterior de
coloana vertebrala si muschii paravertebrali, lateral m. omohioidian scm. In fata
tiroidei se afla esofagul, traheea(median) , iar lateral pachetul vasculo-nervos al
gatului. Are 15-30g.
-are forma literei H, cu 2 lobi uniti printr-un istm, care au ca si raporturi: medial:
laringe, trahee, faringe, esofag, lateral: musculature cervicala anterioara,
posterior pachetul musculo-nervos gat, n. recurenti, paratiroide.
-istmul pelinia mediana corespunde inel. Traheale 2-3. Lob pyramidal
paramedian stang, prelungeste cranial istmul.
-vasculariatia: a. tiroidiana superioara: din a. carotida externa- se ramifica la
polul superior al glandei rezultand o ramura intern ace se anastomozeaza cu
omoloaga de partea opus ape margineea superioara a istmului. a.tiroidiana
inferioara: din artera subclavie: abordeaza lateral glanda, se anastomozeaza
subistmic cu cea de partea opusa. a.tiroidiana mijlocie: din artera carotida
comuna, e o ramura inconstanta, a.tiroidiana mediana: din crosa aortei,
abordeaza caudal istmul. Reteaua venoasa: vv tiroidiene superioare, mijlocii,
inferioare ce se varsa in jugulara interna. Reteaua limfatica: ggl mediastinali
superiori, ggl lantului jugular intern, ggl paratraheali ce sunt posterior de tiroida
avand raporturi stranse cu n. recurenti. Inervatia: ggl simpatico cervicali
superiori si mijlocii, fibre Psy din nervul X prin n. laringei.
1. Gusile: definitie, forme etiologice, fiziopatologie, anatomie patologica
Hipertrofie a glandei tiroidiene determinata de un proces
hiperplazic de natura distrofica ce intereseaza parenchimul si/sau
stroma glandulara
Nu include hipertrofiile tiroidiene de natura infectioasa sau neoplazica,
parazitara.
Forme etiologice- in functie de momentul aparitiei si incidenta
lor in randul populatiei:
Gusa congenitala datorata unor defecte enzimatice genetice
Gusa dobandita
Sporadice (<10% din populatie)
Endemice (arii geografice intinse)
Etiopatogenie consecinta efortului prelungit al tiroidei de a elibera
cantitatea necesara de hormoni tiroidieni in conditiile unor carente
cantitative ale elementelor de sinteza
-factorii care duc la perturbarea sintezei Horm t:
Factorii de mediu
Carenta relative sau absoluta a iodului din apa, sol, alimente
Gusa Endemica
1

Alimente gusogene varza, conopida, soia inhibitori ai sintezei


de Tiroxina (T4) => creste secretia TSH (feedback) Gusa
Alimentara Sporadica
Medicamente Iod (doze mari), antitiroidiene, PAS, cobalt,
sulfocianatul de K Gusa Medicamentoasa
Factori profesionali fabrici de sulfatiazol Gusa Profesionala
Factorii individuali
Perioadele fiziologice in care nevoile de Iod sunt mult crescute
pubertate, sarcina, alaptare
Surmenaj, stress
Factorii genetici
Defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului Iod-ului
=> scade secretia T3, T4 => creste secretia TSH (feedback)
care activeaza sinteza hormonala, stimuleaza cresterea
glandulara, astfel incat titrul periferic T3, T4 se normalizeaza
Actiunea prelungita a acestor factori determina hipertonie
functionala tiroidiana si hiperplazia continua a unitatii
functionale tiroidiene , determinand astfel modificari structural
ireversibile.
Autozomal recesive
Anatomie patologica- process distrofic tiroidian (afecteaza in
special structurile parenchimatoase) ce poate fi:
Difuz (Gusa Difuza) hiperplazie generalizata
Hiperplazie parenchimatoasa densitate mare de tireocite
hiperfunctionale, hipertrofice, vezicule mici cu putin coloid intr-o
stroma redusa
Hiperplazia coloidala acumularea de lichid folicular este
bogata, tireocite aplatizate pe membrana bazala, foliculii
tiroidieni sunt mari, cu aspect chistic; stroma este respectata
Focal (Gusa Nodulara) hiperplazie focala
Adenoamele parenchimatoase Trabeculare, Tubulare,
Microfoliculare, cu celule mari acidofile
Adenoamele coloide Asocieri de Microfoliculi, uneori vezicule
de marimi diferite- aspect anizofolicular.
Forme topografice
Gusa normotopica- dezv. Pe tiroida normal situata
Gusa dobandita-gusa plonjata endotoracic: in deglutitie nu se
degaja de sub furculita sternala, la brevilini, apare o tumefactie in
partea anterioara a gatului.
Gusa ectopica in afara Triunghiul Lffler, gusa linguala, gusa
laterocervicala, gusa mediala submandibulara.
Gusa aberanta congenitala endotoracica mediastinala sau
ovariana (teratom ovarian) , endotoracica pediculate legata de
glanda tiroida printr-un pedicul pre/retrovascular.
Fiziopatologie- are in vedere 2 aspecte: geneza gusei si
remanierea structurii si heterogenitatea functionala.
Gusogeneza
- Gusa simpla- hipertrofie a tiroidei reactionala la diferiti factori
care intervin cantitativ in producerea hormonala.
2

TSH este principalul factor de crestere a tiroidei


Concentratia de Iod => T3, T4 => TSH (feedback)
Remanieri structurale si functionale
Hiperplazie epiteliala: initial difuza omogena dupa un
timp devine Gusa heterogena ptr ca apar noduli (ultimul
stadiu de dezvoltare a celulelor foliculare)
Noduli calzi metabolism iodat excesiv , ereditar/ castigat
independent de TSH
Noduli reci metabolism iodat scazut
Crestere brutala si localizata a volumului Tiroidei determina
aparitia unui tesut fibros cicatricial sarac in celule tiroidiene
La nivelul stromei: Necroza => Pseudochist necroticohemoragic sau hematom tiroidian si hemoragie

Exista o concordanta inadecvata intre cresterea foliculara si vascularizatia sa. In


remanieri creste volumul gusei se formeaza tesut fibros cicatricial sarac in cellule
tiroidiene.
2. Diagnosticul clinic si paraclinic al gusilor
Anamneza
Varsta, locul nasterii, domiciliu, profesie, antecedente
heredocolaterale ( patologia tiroidiana in familie), antecedente
personale patologice tratament cu iod.
Clinic, pacientul poate fi asymptomatic cu senzatie de presiune si
formatiune tumorala cerviala cu cresterea in dimensiune.
Examen local- pacientul este in pozitie sezanda, examinatorul in
spatele pacientului, la palpare, inspectie, auscultatie obtinem date
despre:
Volumul gusii
Mica marire discrete, forma pastrata, consistenta pastrata
Mijlocie marita de 2-3x
Mare depaseste cartilajul tiroid cranial, iar caudal baza gatului
Voluminoasa cranial- unghiul mandibulei, iar caudal plonjeaza
intratoracic
Giganta cranial atinge mandibula plonjeaza intratoracic
(struma per magna)
Topografia lezionala gusa globala, lobara, istmica, ectopica,
aberanta
Caracterul anatomo-patologic macroscopic
Mobilitatea pe planurile profunde
Ne intereseaza si suprafata, consistenta, mobilitatea cu
deglutitia, planurile profunde.
Fenomenele de compresiune
Venele jugulare turgescenta, cianoza, chemozis, epistaxis,
cefalee
Vene mari (gusile intratoracice) circulatie colaterala toracica
Arterele carotide tulburari ischemice cerebrale
Nervul Laringeu Recurent voce bitonala, disfonie
Simpaticul Cervical Sindromul Claude-Bernard mioza,
enoftalmie, ptoza palpebrala superioara.
3

Trahee dispnee, tiraj, cornaj


Esofag disfagie
Daca apar dureri bruste, cresterea in volum este vorba
de hemoragie intrachistica sau in nodul.
Examen paraclinic
Explorari morfologice
Rx cervicala deviatii ale traheei, calcificari in aria de proiectie
tirodiana
Rx toracica largirea mediastinului (gusa plonjanta), modificari
ale cordului, aspect de cord in carafe- pericardita
mixedematoasa.
Tranzit baritat compresiuni asupra esofagului
Scintigrama tiroidiana volumul gusii, zone de tesut tiroidian
ectopic si aberrant, evidentiaza si prezenta unui adenoma toxic
tiroidian, imaginea activitatii functionale noduli clazi si reci.
Xeroradiografia tiroidiana imagine in relief a glandei tiroide
gusa polinodulara si cancer tiroidian
Xeroscintigrafia se utilizeaza raze X si izotopi radioactivi
ofera date morfologice si functionale
CT si RMN
Explorarea functiei tiroidiene
1.Teste care explica metabolismul I la nivelul tiroidei.
Radioiodocaptarea (RIC) - masoara cantitatea de iod
radioactiv absorbit de tiroida; valori crescute hipertiroidie,
utilizarea antitiroidienelor de sinteza, carente iod periferic;
valori scazute hipotiroidie, saturarea cu Iod a tiroidei. Val.
Normale: 20% la 2 ore, 30-40% la 24 ore.
Dozarea iodului proteic
Dozarea serica a T3 si T4 radioimunologic T3- 50-150
micrograme %, T4- 4,5-9 micrograme%.
Dozarea urinara T3 si T4
2.Teste care evidentiza utilizarea periferica a h.tiroidieni:
Metabolismul bazal, EKG
Reflexograma ahileana
Colesterolul seric
3.Teste care indica disf tiroidiene:
Testul de inhibitie la T3 (proba Werner) exploreaza
mecanismul de feedback al functiei tiroidiene . Normal: adm
timp de 10 zile a 100microgr T3, rezultand scaderea cu 35-50%
a RIC. Cresterea RIC determina eliberarea nesupresata de TSH.
Testul de stimulare la TSH (proba Querido-Stambury)
exploreaza starea de functionalitate a parenchimului glandular,
diferentiaza mixedemul antral in care tiroida raspunde la stim cu
TSH de cel primar unde nu raspunde.
Biopsia tiroidiana
Punctia aspirativa - punctie aspirativa la nivelul formatiunilor
tumorale tiroidieene superficiale.
Diagnostic pozitiv si diferential:

-trebuie stabilite urmatoarele aspect:


4

a.Daca tumora tine sau nu de glanda tiroida: daca exista tiroida-ascensioneaza


cu deglutitia
- nu ascensioneaza in procese morfopatologice tiroidiene ( gusa plonjata,
cancer tiroidian care invadeaza tesuturile vecine, tiroidita cu extinderea
inflamatiei tesuturilor vecine), precum si in procese morfopatologice
extratiroidiene chisturi branhiale rotunde, fluctuente, adenopatii cervicale,
tumori de glomus carotidian la bifurcatia carotidei commune, tumori malignelinfom, teratom.
b.Nu este gusa: - congestive tiroidiana premenstruala, intrapratum, tiroidite, t
benigne precum teratom, adenoma, fibrom, cancer tiroidian orice nodul rece,
dur, care creste repede, si adenopatii ce trebuie operat.
c. Daca este gusa, diagnosticul mai cuprinde: diag morphologic (gusa
parenchimatoasa, nodulara), dg functional (normo, hipo, hiper tiroidie), diag de
stadialitate:
-std oligosimptomatic: semen functionale sterse, nivel fct al tiroidei e normal
in prezenta unui titru crescut TSH
-std endocrinopatic: tablou clinic cu tulburari functionale, hipertiroidie in boala
Basedow, adenoma toxic tiroidian, hipotiroidie benigna, hipotiroidie grava
precum mixedem sporadic si al adultului.
-std visceropat: -exces hormonal- cardiotireoza, hepatoza, enteropatia
tireotoxica, sau carenta hormonala: cardiomiopatie mixedematoasa, insuficienta ,
litiaza veziculara, distrofii musculare.
-std neuropath: se instaleaza din perioada embrio-fetala: cretinism endemic,
agenezie intelectuala, idiotia mixedematoasa, surdomutism, epilepsie, balbaiala
tulb psihice moderate.
Semne clinice:
1.gusa simpla
2.gusa endemic: apar tulburari de deficient iodata care determina:
- fetus: avorturi, creste morbiditatea perinatala, cretinism endemic.
-nou-nascut- intarziere in dezvoltarea cerebrala, gusa, hipotiroidie
-copii, adolescent: creste mordibitatea infantile, gusa, hipotiroidism, intarzieri in
dezv fizica mentala
-adult: gusa, hipot, retard mintal, HT iatrogena.
3.nodului tiroidian solitar: tumefactie localizata a gl tiroide si in fct de
aspectul scintigrafic poate fi nodul rece- nefixant, nodul cald-fixeaza
radioactive.Daca nodulul antreneaza o hipertiroidie apare nodul toxic. Nodulul
cald corespunde in gen leziunilor benigne, nodulul rece cancer.
Explorarile paraclinice utile in diag unui nodul tiroidian solitary:
-scintigrama t, ecografie, cetodiagnostic
-daca nodulul cald e localizat se supravegheaza si se trateaaza, daca e diseminat
se dozeaza hormonii, putand fi vorba de adenoma toxic ce se opereaza sau
nodul toxic ce se supravegheaza si trateaza. Daca e nodulul rece- se realizeaza
pucntie aspirativa, pot aparea noduli cu lichid si fara lichid carora li se face
examen citologic, iar daca e benign se supravegheaza si se trateaza , daca e
malign se opereaza.
Evolutie, complicatii si prognostic:
-regresiune spontana, persista la aceeasi dimensiune, creste in volum,
-complicatii: mecanice ( date de compresiunea asupra struct vecine),
functionale- hiper/hipot, inflamatorii- strumita, hemoragii interstitiale,
5

interfoliculare, intrachistice ( in urma unor eforturi mici precum tuse, stranut si


in traumatisme minore), degenerescenta maligna (crestere in volum, disfonie,
adenopatie laterocerv)
3. Tratamentul gusilor
Tratament profilactic
Continuu administrare de sare iodata
Discontinuu tablete sau solutii de KI tablet de 1 mg- 1/sapt <7
ani, 2/sapt >7 ani, 3/sapt sarcina, alaptare.
Tratament curativ
Tratament medical Gusile simple, mici, recente, difuze; 2/3
regreseaza, gusi endemice
Hormonoterapia substitutive- asigura concentratia necesara de
hormone in periferie inhiband eliberarea de TSH)- T3, tiroida
uscata-0,0 4-0,08 g/zi, asociere de T3T4.
Iodoterapia- tablete de K 1 tb/zi o sapt apoi pauza 10 zile, solutie
Lugol 5pic/zi.
contraindicatii: gusi eutiroidiene, bv. alergici
Tratament chirurgical eficient, riscuri minime; Indicatii: Esecul
tratamentului medical, Gusile nodulare, Gusile voluminoase
compresive, Gusile hipertiroitizate, Gusile suspecte de malignizare
Pregatire preoperatorie
-rezerva izolata,t emperatura optima, iodoterapie, sedative, tranchilizante,
monitorizarea somnului, pulsului, starii general
Tipuri de interventie chirurgicala :
Lobectomia subtotala istmectomie; indicata in gusile
nodulare care intereseaza 1 lob
Lobectomia totala istmectomie; extirpa 1 lob, cu
pastrarea Paratiroidelor; indicata atunci cand distrofia
afecteaza totalitatea parenchimului ipsilateral
Tiroidectomie subtotala extirparea tesutului tiroidian
distrofic; pastreaza din cei 2 lobi, 2 lame postero-mediale,
suficient pentru a asigura functia tiroidiana; asigura protectia
Paratiroidelor si a Nervilor Recurenti; indicata in toate
formele de gusa cu leziuni distrofice difuze
Tiroidectomie totala indicata in gusile polinodulare cu
noduli postero-mediali pentru evitarea recidivelor si malignizarii,
la pacientii peste 40 de ani.
Complicatii complicatii postoperatorii imediate:
hemoragie
pe tubul de dren
hematom cervical sufocant
colapsul traheal (traheomalacie)
criza tireotoxica
hipoparatiroidismul
infectia plagii
-complicatii postoperatorii tardive : insuficienta tiroidiana
4. Hipertiroidiile: generalitati, tablou clinic
6

Afectiuni ale Tiroidei caracterizate prin cresterea de lunga durata a


concentratiei hormonilor tiroidieni liberi, care se repercuta asupra
diferitelor sisteme si functii metabolice si conduce in final la aparitia
unui tablou clinic bine definit tireotoxicoza ( include si
hipertiroidismul iatrogen si secundar excesului de h.tiroidieni
secretati dee insule de tesut tiroidian ectopic).
Etiopatogenie: factorii favorizanti ( labilitate hormonala, situatii
conflictuale familiale, profesioanle, socialem surmenaj), factori
determinanti: trauma psihice puternice, inf microbiene, virale, hormone
si iodoterapie.
Severitatea tireotoxicozei este influentata de
Nivelul si vechimea hiperhormonemiei tiroidiene
Sensibilitatea individuala la T3, T4
Existenta patogeniei asociate
Tireotoxicoza include si hipertiroidismul iatrogen indus de
intoxicarea cu hormoni tiroidieni
Hipertiroidia insoteste frecvent gusa
Hipertiroidiei primare pure Gusa
Gusa Hipertiroidie
Tablou clinic
Manifestari generale
Pierdere ponderala 3-20 kg in timp scurt, apetit normal, rar
anorexie. Apar modificari ale fizionomiei: adancirea foselor
temporale, amiotrofie mascata de o relative conservare a
tesutului adipos.
Tegument cald, moale, eritematos, sudoratie
Temperatura centrala crescuta
Polidipsie, hipersudoratie fata anterioara a toracelui si mainii.
Hipercolesterolemie
Manifestari cardio-vasculare
Tulburari de ritm tahicardie, palpitatii dispnee
Hipertensiune arterial, BAV, puls periferic amplu, puternic, sufluri
sistolice pe marile trunchiuri arteriale, fibrilatie atriala ,
hipotrofia muschilor respiratori.
Fibrilatie atriala
Manifestari neuro-musculare
Iritabilitate, oboseala permanenta
Nervozitate, tremuraturi ale extremitatilor
Dezechilibre psihoafective: lipsa umor, dificultati relationale,
scade atentia, concentrarea
Miopatie tireotoxica: slabiciune musculara, care poate evoca o
atrofie musculara progresiva cand intereseaza musch
trunchiului, gambei si cefei.
Astenie
Atrofie musculara
Tremor
Encefalopatie tireotoxic
Manifestari cutanate
7

Pielea este subtire si supla


Prurit
Modificari ale fanerelor, par fin
Edemul membrelor inferioare fara insuficienta cardiaca
Manifestari digestive
Scaune diareice
Icter sclerotegumentar steatoza hepatica cu reactie
inflamatorie
Manifestari genitale
Diminuarea activitatii sexuale
Infertilitate
Ginecomastie
Spaniomenoree, Oligomenoree, Amenoree
Manifestari metabolismului fosfo-calcic
Osteopatie tirotoxica de tip Recklinghausen
Periartrita Scapulo-humerala
Hipercalcemie
-hipocolesterolemie si cresterea corpilor cetonici.
Paraclinic: RIC, dozarea t3,t4, ekg, cholesterol, test werner, biopsie
Diag.diferential: af tiroidiene: gusa, tiroidite, CT
-afectiuni extratiroidiene: nevroza- pesimisti, inapetenta, criofobie;
tahicardie paroxistica- se instaleaza brusc, se remite spontan,
poliurie, RIC; feocromocitom: mimeazaa HTA- eritem, nervozitate,
tremor; simpaticotonii: intoxicatii cu alcool, cofeina

5. Boala Basedow Graves: definitie, etiopatogenie, forme clinice


Cea mai frecventa forma de hipertiroidie
Boala autoimuna cu predispozitie genetica
Gusa + Exoftalmie + Tirotoxicoza
Etiopatogenie: boala autoimuna
atc antitiroidieni (Ig) impotriva receptorilor de TSH de pe suprafata
celulelor foliculare tiroidiene
legarea atc stimuleaza receptorii h. tiroidieni
mai multi anticorpi implicati atc antireceptor tiroidian (TRAb)
-LATS long-acting thyroid stimulating
-TSAb thyroid stimulating imunoglobulins
-stimulatori ai tiroidei (TSI)
-se ataseaza de receptorii TSH cu stimularea acestora
-TBIA inhibitoare
-leaga TSH si blocheaza receptorii de TSH
teorii patogenice:
-defect al LyT supresoare, permite LyT helper sa stimuleze productia de
TSI
-raspuns imun la atg.modificate de pe suprafata celulelor foliculare in
urma unor iradieri
-factori genetici
-stress-ul, supresor imun general
Anatomie patologica:
8

-macroscopic

glanda marita de volum difuz


consistenta ferm-elastica
suprafata neteda, posibil si nodulara

-microscopic

hiperplazie
epiteliul columnar
coloid minim
nuclei cu mitoze
vascularizatie crescuta
Forma tipica femei tinere dupa un soc psihoafectiv
Gusa difuza, elastica, omogena, simetrica, nedureroasa, foarte
bine vascularizata
Semne oculare exoftalmie data de edem palpebral, diplopie.
Exoftalmia poate fi bilaterala, simetrica/asimetrica, stralucirea
ochilor, asinergia globilor ocular la privirea ijnos, nu inchide ochii in
somn, clipit rar, privire fixa, retractia pleoapei superioare.
Tirotoxicoza semne cardiovasculare, tulburari vasomotorii,
slabire cu conservarea apetitului, polidipsie, termofobie, tulburari
nervoase
Paraclinic: dozari t3,t4 liberi crescuti, tsh scazut, scintigrama tiro
evidentiaza prezenta unei gusi cu structura omogena, teste
biochimice atc antitiroidieni.
Forme simptomatice
Manifestari neurologice sindrom piramidal (exagerarea reflexelor
osteo-tendinoase, semnul Babinski), sdr extrapyramidal-coreea
Manifestari musculare paralizie periodica tirotoxica, miastenia
Manifestari cardiace cardiotiroza
Ginecomastie
Pierdere ponderala cu polifagie accelerarea metabolismului
Modificari hematologice purpure trombocitopenice, anemie
microcitara prin tulburarea abs si metab Fe, anemie Biermer.
Anomalii ale metabolismului fosfo-calcic hipercalcemie, osteoza
tiroidiana.
Forme etiologice
Forme asociate cu alte boli autoimune insuficienta suprarenaliana,
diabet
Hipertiroidii difuze Basedowiene neautoimune
Forme biologice
Hipertiroidia cu T3
Hipertiroidia cu T4
Forme evolutive remisiune spontana 10-20% din cazuri
Tirotoxicoza evolutie severa
Forma subacuta maligna slabire masiva, diaree, tulburari cardiovasculare, febra, agitatie psiho-motorie

Nodulul tiroidian solitary sau dominant:


4% incidenta
majoritatea benigni sau chiste cu coloid
9

factori de risc pt cancer


iradierea anterioara a capului si gatului
varstele extreme
semne de alarma: cresterea rapida in volum, semne de invazie
locala)
consistenta crescuta a nodulului
adenopatia latero-cervicala

Investigatii:

-FNAC
-Citologia ac fin
-ecografia tiroidiana - diferentierea nodul solid nodul chistic
-scintigrafie
nodul rece 10-20% maligni
nodul cald
Tratament :- medical
evacuare prin punctie
- Chirurgical
- nodul rece solid
lobectomie daca recidiveaza dupa 3 punctii
aspect estetic
AHC de neoplasm tiroidian
6. Tratamentul bolii Basedow Graves
Terapia neuro-psihotropa medicatie sedative diazepam,
fenobarbital, hipnotica si simpaticolitica, Medicatie simpaticolitica: beta
blocante: propranolol, rezerpina cu effect sedative
Terapia pentru veriga periferica
Excluderea excitantelor, reducerea proteinelor, suplimentarea
glucidelor, grasimilor
Vitamina B, C (protectia suprarenalei), A (antitiroidian)
Regim igieno dietetic: suplimentarea glucide si lipide.
Anabolizante
Terapia imunosupresiva corticoterapie reduce edemul si
exoftalmia
Tratament medical conservator al componentei tiroidiene
bolnavi tineri <20 ani, pregatirea preoperatorie, refuzul interventiei
chirurgicale
Iodoterapie
Administrarea de Iod anorganic in concentratii mari => reduce
sinteza si eliberarea hormoniilor tiroidieni in sange,
vascularizatia si volumul gusii
-sol lugol se incepe cu 15pic/zi, se creste doza pana la maxim 3*15
pic/zi, se adm preoperator.
Antitiroidiene de sinteza
Blocheaza sinteza hormonilor tiroidieni
Scad concentratia serica a LATS (Long Acting Thyroid Stimulants)
Propiltiouracil, metiltiouracil, carbimazol- se asociaza cu beta
blocante
10

Contraindicatii tratamentul are efect gusogen => necesita


terapie hormonala substitutiva; produce sangerari crescute
intraoperator; necesita intreruperea terapiei cu 4-5 saptamani
preoperator; neutropenie pana la agranulocitoza
Terapia cu Iod radioactiv
Poduce necroza glandei
Indicatii hipertiroidiile asociate cu alte afectiuni (boli cardiovasculare si diabet); recidive post-operatorii; numai la bolnavi
>40 ani; cost scazut, evitarea riscului chirurgical
Complicatii criza tirotoxica, malignizare, leucemie,
hipotiroidism
Tratament chirurgical citoreductia parenchimului tiroidian,
hiperplagic si hiperfunctional
Avantaje
Rezultat terapeutic rapid si persistent
Pastrarea unei lame de tesut tiroidian postero-medial capabil sa
secrete necesarul fiziologic de hormoni
Eficacitatea este asemanatoare radio Iodului; recidiva si
hipotiroidiile mai putin frecvente
Complicatii postoperatorii reduse cu mortalitate <1%
Indicatii
Gusile nodulare hipertiroidizate sau cu suspiciune de malignizare
Adenomul tiroidian toxic
Boala Basedow cu evolutie maligna
Gusa hipertiroidizanta care nu raspunde la tratament
Formele in care radioterapia este contraindicata
Hipertiroidiile fara visceralizare
Contraindicatii
Forme cu debut recent, cu sindrom cortico-diencefalic ca unica
manifestare
Bolnavii <20 ani cu echiliru hormonal instabil si simpaticotonie
accentuata
Formele care evolueaza pe teren biologic tarat (insuficiente
organice, neoplazii)
Pregatirea preoperatorie importana deosebita pentru reusita
actului operator si evolutiei postoperatorie; dureaza 2-6 saptamani
in functie de staiul evolutiv si raspunsul la terapia medicala
Izolarea pacientului intr-un salon linistit cu temperatura
ambientala optima, feriti de excitanti, cu personal medical
special educat
Excluderea excitantelor, reducerea proteinelor, suplimentarea
glucidelor, grasimilor
Vitamina B, C (protectia suprarenalei), A (antitiroidian)
Medicatie simpaticolitica
Solutie Lugol in doze crescande
Antitiroidiene de sinteza carbimazol
Momentul operator optim este marcat de stabilizarea pulsului
~80 bpm cand somnul este odihnitor si suficient de lung, pacientul
creste usor ponderal si nu mai acuza semne subiective suparatoare
11

Operatia
Anestezie generala, intubsatie oro-traheala
Tiroidectomie subtotala extirparea tesutului tiroidian
distrofic; pastreaza din cei 2 lobi, 2 lame postero-mediale,
suficient pentru a asigura functia tiroidiana; asigura protectia
Paratiroidelor si a Nervilor Recurenti; indicata in toate formele de
gusa cu leziuni distrofice difuze
Lobectomie smpla, tiroidectomie subtotala
intracapsulara, tiroidectomie totala.
Complicatiile postoperatorii se instaleaza in primele 24-48 h
Exacerbare brutala a hipertiroidismului dincauza pregatirii
proaste postoperatorii
Hipertermie maligna 40-41C
Tahicardie 140-200 bpm
Greturi, varsaturi
Dureri abdominale, diaree
Transpiratii profunde
Coma, colaps, moarte
criza tireotoxica

-primele 24-48 de ore postoperator


-datorata pregatirii insuficiente sau incorecte
tablou clinic
-agitatie psiho-motorie cu delir si stare confuzionala
-hipertermie maligna 40-410C
-tahicardie 120-140 b/min
-transpiratii profuze
-greturi, varsaturi, dureri abdominale, diaree
-evolutie spre colaps, deces

Tratament: iodura de potasiu, Lugol, tranchilizante, barbiturice

oxigenoterapie

-cardiotonice
-corticoterapie
-propanolol
-perfuzii hidroelectrolitice,
-aport hipercaloric
-mortalitate 10%
7. Cancerul tiroidian: generalitati, patogenie
Cel mai frecvent cancer al sistemului endocrin
1% din totalul cancerelor
90% din neoplaziile glandei tiroide sunt carcinoame diferentiate
(papilar si folicular)
Apare intre 20-50 ani
Etiopatogenie
Radiatii terapeutice la nivelul regiunii cranio-cervicale folosite in
tratamentul
Hipertrofiei timica la copil
12

Gusa multinodulara toxica: gusa heterogena - zone autonomizate


hiperfunctionale si zone nefunctionale, cea mai frecventa forma de
tireotoxicoza dupa B. Basedow, apare in zone endemice si non-endemice,
mai frecventa la femeile in varsta, are pronuntat caracter familial
-patogenie: heterogenicitatea celulelor tiroidiene in ce priveste
activitatea functionala si capacitatea de raspuns
-stimularea cronica de mica intensitate poate selecta celule capabile de
autonomie functionala
-in zonele cu deficit de iod
-in formele sporadice fenomen lent progresiv pe parcursul a peste 10 ani
Tablou clinic: gusa heterogena cu unul sau mai multinoduli, consistenta
variata, mici noduli duri datorati calcificarilor, nu este bine vascularizata,
fara adenopatie
semne clinice de tireotoxicoza
pierderea ponderala este mai frecventa
nu are semne ocular
Dg pozitiv: tablou clinic

Adenoidite, mastoidite, sinuzite, hemangioame


Riscul creste liniar cu doza de radiatie si de la intervalul scurs de
la iradiere, precum si de sexul si varsta pacientului
Iodul excesul cat si deficitul poate duce la cancerul tiroidian
Carcinomul papilar in regiunile cu mediu bogat in saruri de iod
Carcinomul folicular in zonele cu guse endemice, deficitare in
iod
Gusa poate evolua spre cancer cu grad scazut de malignizare
carcinomul bine diferentiat
Factori familiali implicati in etiopatogenia carcinoamelor
nodulare anomalie la nivelul cromozomului 10
Oncogene au fost identificate in carcinoamele tiroidiene mutatii
genetice in fiecare dintre cele trei gene RAS
Oncogene implicate in geneza CT: in noduii tiroidieni
hiperfunctionali au loc mutatii de TSH si gena G1, rezultand tumori
bine differentiate.
-in CTP oncogene RET, oncogene TRK de pe cromozomul 1.
Anatomie patologica: tiroida are 4 straturi care pot da nastere
unor fome morfologice: 1. Vezicule tiroidiene carcinoame
differentiate si nediferentiate 2. Cellule C parafoliculare
carcinoame medulare 3.Stroma conjunctivo-vascularasarcoame, 4.infiltrarea ly limfoame.

gusa + sindrom de hipertiroidie

paraclinic

TSH

T3, T4

atc. antitiroidieni - negativi

scintigrama tiroidiana
13

ecografia

captare neomogena

caracterele nodulilor

tratament: - tratament cu iod radioactiv


-tratament chirurgical

tiroidectomia subtotala

tiroidectomia totala

8. Carcinomul papiliar tiroidian


Cel mai frecvent intalnit la pacientii peste 40 de ani, predomina la
copii si populatia expusa la iradieri in zona gatului, la adulti 60% din
cancerele tiroidiene
Caracter infiltrativ, multicentric
ANatomie patologica:
macroscopic
tumori dure, albicioase, raman aplatizate la sectiune spre deosebire
de leziunile benigne
variaza in dimensiuni de la forme microscopice pana la forme
voluminoase care depasesc capsula si invadeaza organele vecine
3 forme
microcarcinoamele tumorile minime sau oculte
tumori < 1cm, fara semne de invazie a capsulei
tiroidiene, fara invazie ganglionara
tumori intratiroidiene
tumori > 1 cm localizate la glanda tiroida, fara semne
de invazie extratiroidiana
turmorile extratiroidiene
avansate local, pot fi asociate cu metastaze
ganglionare sau la distanta
microscopic
leziuni multifocale 30-85% din cazuri
formatiuni papilare
axe conjunctivo-vasculare arborescente tapisate de celule
tumorale de diverse dimensiuni asociate cu vezicule tapisate
de acelasi tip posedand nuclei crenelati, fisurati cu centrul
mai clar
alte tipuri
cu celule inalte
columnar
sclerozant difuz
cu celule clare
cu celule Hurthle
slab diferentiate
Tabloul clinic:
anamneza
existenta in antecedentele familiale a patologiei tiroidiene in special
cancer tiroidian
iradieri terapeutice sau accidentale
14

existenta unei hipertrofii tiroidiene


modificari recente
fenomene inflamatorii
simptome de compresiune
adenopatii
examenul clinic
tumora dura, nedureroasa, dimensiuni variabile
insotita de adenopatie
pacient tanar
punctia aspirativa cu ac fin + ex. citologic
biopsia extemporanee
CT, RMN
la pacientii cu extensie locala
cancer tiroidian pe tiroida aberanta
aprecierea invaziei ganglionare
Propagare predominant limfatica
Prognostic:
II. scala AGES - factori luati in considerare:
1. varsta, grading-ul tumoral, extensia bolii, dimensiunea tumorii
III. pacienti cu risc scazut
1. tineri,
2. tumori bine diferentiate,
3. fara metastaze
4. leziunea primara mica
IV. pacienti cu risc incert:
1. pacienti varstnici
2. tumori slab diferentiate
3. invazie locala
4. metastaze la distanta
5. leziuni primare mari
-cele mai semnificative
extensia locala a tumorii
- metastazele la distanta
Variante histologice
Prognostic bun carcinomul micropapilar, incapsulat, solid si
folicular
Prognostic prost carcinomul cu celule inalte, celule cilindrice sau
sclerozant difuz

Tratament chirurgical:

lobectomia tiroidiana cu istmectomie

carcinomul papilar minimal sau rezecat partial din motive diverse

carcinomul papilar incapsulat

exceptie angioinvazia sau margini de rezectie invadate

tiroidectomia totala

toti ceilalti pacienti

argumente pentru aceasta atitudine

boala multifocala
15

incidenta redusa a recidivelor locale

risc redus de anaplaziere in tesuturile ramase

facilitatea diagnosticarii metastazelor nesuspicionate


prin scintigrafie cu iod radioactiv (I 131)

monitorizarea nivelului tireoglobulinei

posibilitatea de tratament a acestora cu iod radioactiv


recidive dupa lobectomia unilaterala 5-26%

tiroidectomia totala cu evidare ganglionara cervicala

in caz de prezenta a metastazelor ganglionare laterocervicale

6. Carcinomul folicular tiroidian


Mai putin frecvent decat cel papilar
Mortalitate mai mare
Model structural microfolicular uniform
Mestastazare la distanta foarte redusa
Diferenta intre adenom si carcinomul folicular prezenta sau absenta
invaziei vasculare sau capsulare
Carcinomul cu celule Hurthle (celule oxifile) varianta a
carcinomului folicular din celulele foliculare si are caracter de invazie
ca si carcinoamele folculare (invazie vasculara si capsulara)
-al 2-lea ca frecventa intre cancerele tiroidei 10-15%
-mai frecvent la sexul feminin (3:1)
-varsta adulta 50-60 ani
-rar la copii
-indeosebi in zonele de gusa endemica
Anatomie patologica:
macroscopic
solitar, inconjurat de o
capsula tumorala, consistenta carnoasa, culoare brundeschisa cu zone de fibroza
diseminare hematogena mai frecventa (oase, plaman, ficat)
diseminare limfatica mai rara, in formele avansate de boala
2 varietati principale
forma incapsulata (minim invaziva) macroscopic asemanatoare
unui adenom obisnuit
forma franc invaziva
invazia vasculara prin capsula tumorii
tumora multinodulara cu invazia tesutului glandular vecin sia
structurilor vascular (trombi vasculari)
Manifestari clinice:
-noduli solitari
-uneori cu istoric de crestere rapida in dimensiuni
-gusa cu evolutie indelungata
-nedureroase
-uneori hemoragia intr-un nodul poate declansa durerea
-adenopatia lipseste
-metastazele la distanta apar frecvent
16

Tratament:
a.lobectomia tiroidiana incluzand istmul si lobul piramidal
-pacientii diagnosticati prin FNAC cu leziune foliculara
b.tiroidectomia totala
-operatia de electie in cancerul tiroidian folicular cu exceptia formelor minime
invazive
-diagnosticul de carcinom invaziv impune completarea tiroidectomiei totale astfel
ca I131 sa poate fi --folosit pentru depistarea si tratarea bolii metastatice

17

II. Patologia chirurgicala a glandei mamare

Anatomie: -regiunea mamara: C2,C3 pana la C6, C7


-areola mamara gl sudoripare, gl sebacee proemina pe suprafata areolei
formeaza tuberculii Morgagni
-mamelon- prezinta la polul liber 15-20 pori galactofori in care se deschid
canalele galactofore
-in regiunea areolo mamara, subdermic m.areolar cu fibre musculare netede:
micsoreaza suprafata areolara alungesc mamelonul.
-tesutul celulo adipos este impartit in lobuli adipose prin ligamentele Cooper ce
leaga suprafata gl mamare de fata profunda a dermului, produc retractia
tegumentului in carcinomul mamar.
-glanda mamara are un parenchim cu 20 de lobi glandulari, canale galactofore cu
pori galactofori, acini cu lobuli si lobi, canale excretoare intralobulare>interlobulare->galactofore, stroma formata din septuri care separa lobii in
lobuli.
Vascularizatie: a.toracica laterala mamara externa- ram din a.axilara,
traiect descendent pe marginea m mic pectoral
a.toracica interna sau mamara interna: ram din subclavie,
traiect pe fata interna a grlajului costal, la 1,5 cm de maginea sternului, Ramuri
perforante ce abordeaza gl in spatiile itnercostale II-V.
a.toraco acromiala din a axilara, da ram pedorale cu traiect pe
fata sup a m mic pectoral.
A intercostale: ram laterale ptr glanda mamara
Vene: urmeaza traiectul arterelor.
Drenaj limfatic: calea axilara dreneaza limfa din intreg sanul prin
2 trunchiuri colectoarea lateral ly din jumatatea sup a sanului si medial ly din
jumatatea inf, calea mamara interna dreneaza partial ly din cadranele interne si
cenrale ale sanului.
Grupele ggl axilare: - mamari externi ( pe traiectul a. toracice laterale),
scapulari ( de a lungul vaselor subscapulare), centrali ( in t adipos din centrul
axilei, cei mai mari, poti fi usor explorati prin palpare cu bratul ridicat) , ggl
vaselor axillare- inainte sip e fata ventral a v axilare, subclaviculari in vb axilei,
in spatial format de v subclaviculara si grilajul costal.
10.Mastita acuta: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica
Infectia acuta a glandei mamare
Mastite acute adevarate infectia intereseaza numai tesutul
glandular
Paramastite infectia este localizata la nivelul tesutului celuloadipos perimamar
Etiopatogenie
0.5% din cazurile de boala; 5-10% din totalul bolilor glandei mamare
In perioada de lactatie a glandei mamare
Mai frecvent <20 sau >40
Germenii cauzali: streptococ, stafilococ, rar colibacil si
gonococ; in mod exceptional germeni anaerobi
Sursa de infectie: igiena precara si saliva suprainfectata a nounascutului
Poarta de intrare: canalara ascendenta prin mamelon si
canalele galactofore

18

Factori favorizanti ombilicarea mamelonului, staza lactata,


angorjarea sanului, traumatismul repetat al suctiunii si
manevrele brutale de muls, eroziunile si ragadele mamelonului
Mastita nou-nascutului
Apare in a 14-15 zi de la nastere
Parenchimul mamar aflat intr-o congestie hormonala poate suferi
o contaminare microbiana canalara, care infecteaza colostrul
prezent in glanda si duce la aparitia supuratiei mamare
Mastita pubertatii si menopauzei
Apare in perioade evolutive specifice ale glandei mamare, pe
fondul carora contaminarea canalara microbiana poate
determina aparitia unei supuratii mamare
Metastaze septice in cursul unor boli generale (stafilococii, febra
tifoida, etc.)
Anatomie patologica
Perioada presupurativa debuteaza cu un infiltrat inflamator
Localizarea primara a infectiei este la nivelul Tesut
perimamar paramastita
-leziunea initiala poate fi:
o Limfangita areolara infectie localizata la nivelul vaselor
limfatice, placard limfangitic rosu, cald , dureros
o Erizipel infectie cutanata streptococica
o Abces tuberos infectia este localizata la nivelul unei
glande sebacee sau sudoripare
Parenchimul glandular
o Galactoforita acuta de unde infectia se propaga la lobii
glandulari tributari canalelor galactofore infectate
o Evolutie: remisiune sub tratament adecvat, abcedare
formandu-se abcese mamare premamare supramastite,
retromamare inframastite intraglandulare.
Abcesele mamare pot fi in functie de topografie
Premamare supramastitele
Retromamare inframastitele
Intraglandulare pot fuza in afara glandei pre- sau retromamar

Perioada colectie constituita sau de abcedare


Colectia purulenta perforeaza septurile conj interlobulare, rezultand
cavitatea abcesului
Initial localizata lobular
Ulterior se extinde la lobii vecini prin perforarea septurilor
conjunctive interlobulare
Cavitatea abcesului are pereti neregulati
Este cloazunata prin bride, septuri si resturi de tesut glandular;
peretii se ingroasa si se transforma intr-o adevarata membrana
piogena
Cavitatea contine puroi cremos, lapte grunjos, celule epiteliale
descuamate si sfaceluri tisulare
Microscopic, peretii abcesului prezinta fenomene de hiperemie
vasculara, infiltratie fibrino-leucocitara si polimorfonucleara
11.Mastita acuta: tablou clinic, forme clinice

19

Limfangita acuta debut brutal intre 5-10 zi post-partum,


Local
Placard limfangitic rosu, cald, dureros, cu trenee de limfangita
tronculara spre axila, de regula central /supero extern.
Semne clinice
Dureri pulsatile
Febra 40C
Frisoane
Axila ipsilaterala adenopatie voluminoasa si dureroasa
Tratament antiinflamatorii, antibiotice si antialgice
Mastita acuta de lactatie 3-4 saptamani post-partum
Galactoforita acuta
Dureri spontane, progresive, exacerbate la supt
Febra 38C
San marit de volum, de consistenta ferma, sensibil la paltare
Prin mamelon se scurge lapte grunjos si puroi Semnul Budin
Adenopatia axilara lipseste
Abces mamar procesul inflamator depaseste canalul galactofor si
se propaga la tesutul glandular propriu -zis
Dureri, senzatie de tensiune, alaptare dificila
Febra 39C
San marit de volum, de consistenta fluctuenta, foarte sensibil la
palpare, circulatie colaterala
Prin mamelon se scurge lapte grunjos si puroi Semnul Budin
Zona preudotumorala ce cuprinde un sector glandular
Tegumente rosii, circulatie colaterala
Trenee de limfangita
ABces retro-mamar: inframastita: san voluminous, indepartat
de peretele thoracic, circulatie colaterala ff accentuate, la
palpare z. pseudotumorale sensibile, fluctuente. Semnul Buden
present.
Diagnostic este dificil si se face prin
Caracterul evolutiv
Examenul clinic
Punctia tumorii
Diagnosticul diferential
Staza lactata tumefactia uniforma a sanului; lipsa fenomenelor
inflamatorii
Erizipel mamar aspect specific erizipelatos
Mastita acuta carcinomatoasa femeile tinere in timpul sarcinii
sau alaptarii; semnul cojii de portocala, febra, dureri, eritem, edem
difuz, adenopatie axilara voluminoasa.
PUseul evolutiv subacut al unui carcinoma cu dezv rapid :
punctie aspirativa, mamografie, termografie cutanata, echo.
Forme anatomo-clinice
Abces premamar supramastita
Se dezvolta dintr-un Proces limfangitic superficial, gl sudoripare,
metastaze septice

20

Fenomene inflamatorii in tesutul grasos prmamar, st prezente


semne inflamatorii superficiale
Trenee limfatice spre axila
Adenopatie axilara
Nu are tendinta de propagare in profunzime; se poate deschide
spontan la piele
Abces retromamar inframastita
Se dezvolta la nivelul Tesut adipos retromamar
Este secundar unui abces plecat de la un lob mamar profund,
realizand o forma particulara de abces in buton de camasa
Febra
Frisoane
Alterarea starii generale
Durere locala spontana sau provocata, intensa, exacerbata de
respiratie si miscarile bratului
San tumefiat, proiectat inainte de catre colectie
Circulatie colaterala venoasa marcata
San tumefiat global, dureros la mobilizare, elastic; poate sa
apara in jurul sanului un burelet edematos
Infectia se poate propaga spre axila, gat, cavitatea toracica sau
se poate deschide spontan la exterior
Flegmonul difuz
Supraacut, rar intalnit
Foarte grav
Apare la persoanele debilitate si profund infectate
Necroza si difuziune
Increstarea profunda si precoce a starii generale
Glanda mamara este transformata intr-un flegmon difuz
Sfacelari si distrugeri mari de tesut mamar
Necroze tegumentare
Abcesul tuberos al sanului
Glande sebacee sau sudoripare
Tumora mica, bine delimitata
Dureroasa, moale
Colectia se deschide spontan la piele
12.Mastita acuta: tratament
Tratamentul profilactic
Igiena locala spalat cu apa si sapun inainte si dupa alaptat
Tratamentul ragadelor si eroziunilor de la nivelul mamelonului si
areolei mamare cu solutii antiseptice si cicatrizante
Aspiratia laptelui cu pompa pentru evitarea stazei lactate si
angorjarii sanilor
Tratamentul curativ
Stadiu presupurativ
Intreruperea alaptarii la san si golirea lui sistematica
Antiinflamatorii
Antibiotice
Comprese reci
Ablactare antipirina, testosteron, sintofolin
21

Radioterapie
Suspendarea compresiva a sanului

22

Stadiu de colectie constituita tratament chirurgical


Incizie, evacuare, drenaj, debridare, excizie
Inciziile sunt directe, radiare (abcese superficiale), semicirculare
(abcese retromamare), largi (flegmoane difuze)
Mastectomie in cazurile foarte grave
13.Mastopatia fibrochistica: Boala Reclus- distrofie glandulara cu determinism
hormonal
Etiopatogenie
Este o afectiune la limita intre inflamatie si tumora
Distrofie glandulara, cu determinism hormonal
Hiperfoliculinemia rol determinant
Femei labile nervos, in plina perioada de activitate genitala, ~40 de
ani
Femeile tinere forma hiperplazica hiperplazie simpla sau
papilomatoasa a epiteliului ductal si tesutului conjunctiv
inconjurator
Femeile in varsta forma atrofica tesut conjunctiv periductal cu
atrofia epiteliului canalicular
Anatomie patologica- proliferare epiteliala si fibroza
Localizata la un sector glandular sau la toata glanda
Chisturi de talie inegala, solitare, multiple sau confluente separate
de o scleroza difuza
Chisturile contin un lichid galbui, brun sau albastrui
Se formeaza din proliferarea epiteliului acinilor, canalelor
intralobulare si canalelor galactofore
Scleroza duce la substituirea sau reducerea tesutului adipos de la
nivelul acinilor si spatiului interacinos printr-un tesut conjunctiv
dens
Hiperplazia epiteliala determina multiplicarea acinilor si tubilor,
dar si proliferari endochistice papilare cu ax conjunctivo-vascular
ramificat, acoperit de epiteliu bistratificat
Hiperplaziile epiteliale, mioepiteliale si stromale determina
aparitia nodulilor de adenoza diseminati in zone fibrochistice
Metaplaziile epiteliale de la nivelul chisturilor aspect galactofor,
hidrosadenoid sau epidermoid
3 forme de mastoza fibrochistica
Preponderent chistica
Preponderent fibroasa
Proliferare epiteliala pronuntata
Malignizarea ruperea membranei bazale de proliferarea
epiteliala > carcinom multicentric si plurifocal
Tablou clinic
Formatiuni tumorale
Durere cu exacerbare premenstruala
La inspectie :San tumefiat cu circulatie colateraladiscreta, scurgere
mamelonara seroasa, prezinta nodul unic, fluctuant in fct de ciclu.
Scurgere seroasa sau sero-lactescenta mamelonara
La palpare noduli diseminati marimi variabile, ca ciorchinele de
strugure, bine delimitati cu consistenta ferma, mobile sub
23

tegument, usor dureroase la palpare isi modifica volumul la


menstruatie.
Paraclinic: Mamografia imagini opace, rotund-ovalare cu contur
net, poate masca un cancer, opacifiere neomogena datorata fibrozei
, punctie biopsie neconcludenta, ex histopatologic extemporaneu.
Diagnostic diferential
Fibroadenom
Galactocel
Mastita cronica
Hemangiom
Epiteliom intracanalicular
Cancer de san
Evolutie
Lenta, legata de fenomene intercurente
Pusee hormonale
Menopauza
Helioterapie
Boala poate fi franata de menopauza sau ovariectomie bilaterala
Prognostic
Benign pana apare malignizare
Dupa 40 de ani trebuie supravegheata lunar
Tratament
Medical hormonal, conservator cu estrogeni si androgeni
Chirurgical indicat in cresteri rapide, tratament medicamentos
inefficient in 3-4 luni, suspiciune de malignizare. Interventii:
sectorectomie sau mastectomie
14.Tumori benigne ale sanului: fibroadenomul, tumora Phylodes
Fibroadenomul

Cea mai frecventa tumora benigna ~20%


20-30 de ani
Anatomie patologica
1-3 cm
Tumora Rotunjita, regulata; rareori lobulata
Bine incapsulata, dura
Pe sectiune alb-rosiatica
Uneori cavitati chistice multiple, mici sau unice
Mai exista forme in care o parte a tumorii se continua cu glanda sau
are prelungiri care formeaza noduli, apteori exista adenoame
multiple
Histologic
Se caracterizeaza prin proliferarea conjugativa si epiteliala
Elementele celulare sunt tipice
Fara ruptura membranei bazale sau infiltraii epiteliale in tesutul
conjunctiv inconjurator
In adenofibromul pericanalicular fibrele conjunctive sunt dispus
inelar in jurul acinilor pe care ii comprima
Tabloul clinic
Tumora localizata la periferia glandei, neteda si bine delimitata
24

Incapsulata
Mobila
Nedureroasa
Evolueaza lent in functie de
Creste la ciclul menstrual
Sarcina
Involueaza la menopauza
Poate degenera malign
Involueaza la menopauza, poate degenera malign.
Investigatii paraclinice
Mamografia opacitate omogena, regulata, cu halou in jur
Ecografia arata caracterul solid al tumorii
Tratament chirurgical
Mamectomie sectionala cu examen histologic extemporaneu

Tumora Phyllodes

Tumora benigna epiteliala si conjunctiva


Potential redus de malignizare
Determinism hormonal regresie menstruala, crestere accelerata in
sarcina, menopauza, este frecvent recidivanta, se malignieaza in 15
%din cazuri, in 90% din cazuri se dezvolta pe un fibroadenom
preexistent.
Anatomie patologica
Tumora voluminoasa, unilaterala, consistenta neuniforma
Fante chistice pe sectiune aspect foliat
Impinge restul glandei la periferie, fara a o invada
Prezinta o zona periferica de tesut glandular comprimat; nu prezinta
capsula
Diagnosticul este sugerat de
Lobulatia tumorii
Aspectul foliat pe transa de sectiune
Tendinta la enucleere prin simpla presiune a lobilor
Examen histopatologic extemporaneu pentru confirmarea
diagnosticului
Microscopic: examenul la parafina precizeaza diag, tumora
bitisulara cu component epiteliala cu punct de plecare tubii
galactofori si component conjunctiva formata din fibre de collagen si
cellule fibroblaste. Tumora e inconjurata de o pseudocapsula (tesut
tumoral comprimat).
Tipuri de tumora Phyllodes
Tipul I
Rar recidivant
Adenofibrom vegetant intracanalicular
Bogat in celule cu remanieri adenomatoase
Tipul II
Frecvent recidivant
Componenta conjunctiva importanta
Dispozitie regulata a elementelor
Frecvent fasciculata
25

Absenta anomaliilor celulare


Remanieri necrotice sau mixoide
Tipul III
Frecvent recidivant
Predominanta elementelor conjunctive cu dispozitie anarhica
Atipii nucleare
Fara mitoze anormale
Tipul IV
Sarcomatos, de tip fibroblastic
Plajele maligne pot interesa sectoare mici

Tablou clinic
La anamneza : tumora cu o evolutie in pusee legate de sarcina , alaptare,
menopauza.
Etapa I
Tumora mica, indolora cu crestere rapida.
Asimptomatica
Etapa II
Crestere rapida timp de cateva saptamani
Tumora devine dureroasa
Formatiune tumorala bine delimitata, neregulata,boselata,
neaderenta la planurile vecine, mobila, nedureroasa, de consistenta
inegala. Alterneaza zone elastice, fluctuente si dure.
Nu modifica mamelonul
Respecta tegumentele; cand devine voluminoasa, le ulcereaza dar
nu le infiltreaza niciodata.
Fara adenopatii axilare
Investigatii paraclinice
Mamografia opacitate neomogena, policiclica cu lizereu de
securitate.
Ecografia tumora solida; zone de ramolisment
Punctia aspirativa revelatoare ( evidentiaza proliferarea conjepiteliala)
Diagnosticul
Anamnestic se pune pe baza caracterelor evolutive
Clinic particularitatile fizice ale tumorii
Diag difer: tumori benigne ale gl mamare, cancer de san.
Tratamentul chirurgical
Sectorectomia tumori mici
Mastectomie tumori mari care cuprind mai multe sectoare

15.Tumori benigne ale sanului: tumori vegetante intracanaliculare, mamela


sangeranda
Tumori vegetante intracanaliculare

Cea mai frecventa forma de cancer mamar la barbat


Anatomie patologica
Tumora
Formatiune chistica cu lichid sanghinolent,
26

Mica, rotunda, mobila, neaderenta


Situata retroareolar
Leziunea caracteristica: proliferarea epiteliului canalicular sub
forma de vegetatii intracanaliculare cu ax conjunctivo-vascular.
Canalele galactofore dilatate
Peretele canalului sau al chistului este intotdeauna neinfiltrat
Tablou clinic
30-50 ani
Scurgere de sange prin mamelon
Tumora apare la ~2 ani de la inceperea scurgerilor sanghinolente,
este situate sub mamelon, bine delimitata , elastic care apare la 2
ani dupa debutul scurgerilor mamelonare.
Investigatii paraclinice
Mamografia
Opacitate de dimensiuni variabile
Caractere radiologice benigne
Ecografia
Caracterul lichidian al continutului tumoral
Galactografia
Prezenta arboratiei tumorale intracanaliculare
Diagnostic
Anamnestic retinem scurgerile sanghinolente
Clinic prezenta tumorii
Paraclinic mamografie, ecografie, galactografie
Diag diferential: mastoza fibrochistica, tumori benigne, papilom
intraductal malignizant.
Tratamentul chirurgical
Determinat de stadiul evolutiv al tumorii si varsta bolnavului
Femeile tinere sectorectomie examen histopatologic
extemporaneu
Femeile in varsta - mastectomie

Mamela sangeranda

Sindrom plurietiologic caracterizat prin scurgeri sanghinolente


mamelonare
Modificari anatomo-patologice la nivelul canalelor galactofore
Dilatatii simple ale unui canal galactofor
Dilatatie galactofora cu angiomatoza submucoasa
Dilatatie galactofora cu ulceratia epiteliului
Dilatatie galactofora complicata cu muguri granulomatosi
intra-canaliculari
Dilatatie galactofora cu papilomatoza difuza parietala
Papilom intracanalicular benign
Papilom intracanalicular malign
Cancer mamar
Mastoza fibrochistica; tulburari functionale de tipul menstruatiei
vicariante, tulburari de coagulare
Investigatii paraclinice
Mamografia nu ofera informatii deosebite
27

Galactoforia diagnostic de certitudine


Examenul citologic prezenta celulelor discariotice
Tratament
Sectorectomie de cadran central
Examen histopatologic extemporaneu
16.Boala Paget
Forma rara de cancer mamar: 1-4%
Femei 40-60 ani
Cancer primar al segmentului mamelonar al canalelor
galactofore care invadeaza in timp tegumentele mamelonare
Anatomie patologica
Procesul proliferativ are 3 aspecte caracteristice
Localizat in zona externa a canalelor galactofore, asociat unui
carcinom intraductal, intra- sau submamelonar- tumora palpabila
Parte a unui carcinom intraductal, comedocarcinom fara
existenta unei tumori decelabile clinic- fara tesut palpabil
Parte a unui carcinom ductal invaziv cu tumora evidenta
Microscopic
Prezenta celulelor la nivelul epiteliului cutanat al mamelonului
Celule mari, rotund-ovalare, citoplasma palida, vacuolara, nuclei
mari tahicromatici.
Se gasesc in portiunea bazala a epidermului
Invadeaza si se formeaza grupuri de celule sub forma de acini
Tablou clinic
Evolutie lunga
Debut : Prurit, senzatie de arsura sau intepatura la nivelul
mamelonului
Rareori o scurgere seroasa sau sanghinolenta prin mamelon
Primele semne: Formatiune tumorala, icatura bruna pe lenjerie
Placard exematoid rosu-lucios la nivelul mamelonului Invadeaza
epidermul areolar, apoi tegumentul din jur placard eritematos
crustos si scuamos, cu limite nete, rotunjite,
Caractere semiologice esentiale
Afectiunea intereseaza mamelonul de la debut
Leziunea este unilaterala
Forma tumorala, fara leziuni , cu evolutie clinica progresiva,
rebela la tratament dermatologic.
Forme clinice
Forma localizata la nivelul areolei si mamelonului prognostic bun
Forma cu leziuni mamelonare si areolare si tumora profunda de san
Forma tumorala fara leziune mamelonara
Examene paraclinice
Mamografia microcalcificari mamelonare si areolare
caracteristice bolii si biopsie mamelonara.
Diagnostic
Anamnestic localizeaza debutul si simptomele
Clinic placard exematoid mamelonar, unilateral, bine delimitat
Diagnostic de certitudine biopsie mamelonara
Diagnostic diferential
28

Eczema mamelonului
Fisurile mamelonare de alaptare
Psoriazisul areolei
Dermatita seboreica
Epiteliomul bazocelular pagetoid
Papilomatoza benigna a mamelonului
Scabia sanului
Evolutie
Se intinde lent
Metastaze ganglionare si viscerale
Tratamentul
Multidisciplinar in functie de stadiul evolutiv
Chirurgical mastectomia radicala cu evidare ganglionara axilara

17.Cancerul mamar: generalitati, etiopatogenie, anatomie patologica,


evolutie naturala
Etiopatogenie
Cea mai frecventa forma de cancer la femei; 45-55 ani
Factori de risc
Factorul familial- AHC de cancer mamar creste de 203 ori
riscul
Factorul endocrin cancer hormonodependent; risc crescut, a
fost descrisa actiunea cancerigena a foliculinei, evolutia e
dependent de excesul de estrogeni.Ca factori de risc:
o Femeile nulipare
o Care raman gravide dupa 35 de ani, care nu alapteaza
o Menarha timpurie, menopauza tarzie. Factor de protective:
ofera echilibru hormonal :sarcina <25 ani si alaptare normala.
Stari precanceroase afectiuni ale glandei mamare
o Hiperplazia intraductala epiteliala atipica
o Boala Reclus
o Papilomatoza intraductala
o Tumori benigne
Prezenta cancerului de san creste riscul aparitiei bolii la sanul
contralateral
Obezitatea- regimul alimentar bogat in grasimi dulciuri da
hipersecretie de corticosteroizi scad progesteronul
Anticonceptionalele estrogenice
Tipul cu risc de cancer mamar, dupa Hagensen
Femeie cu fiziologie mamara atipica nulipara, nasteri
tardive, alaptare insuficienta
Femei cu risc familial; rude de grad I II
Femeie care a prezentat un cancer sau alte afectiuni ale
glandei mamare
Anatomie patologica
Are origine in epiteliul secretor al glandei mamare
Adenocarcinom 78%
Tumora dura, neregulata, aderenta la tesuturile vecine, cu
prelungiri in tesutul mamar de vecinatate, fara capsula proprie
29

Tumora se pierde in tesutul mamar inconjurator


Albicioasa, cu puncte galbui
Opune rezistenta la taiere
Carcinom neinfiltrativ in situ
Nu depaseste membrana bazala
Carcinom ductal tipic
Nu depaseste membrana bazala
Hiperplazie papilara benigna

Carcinom intraductal neinvaziv

Carcinom intraductal invaziv


Carcinom papilar infiltrativ
Stadiul tardiv al unei leziuni papilare neinfiltrative, tumora <23cm sub forma unei papile cu ax fibrovascular bine definit si
epiteliu pluristratificat
Tumora moale, elastica
Evolueaza lent, ajungand la dimensiuni mari
Carcinom ductal infiltrativ
Fibroza productiva
Tumora mica, ovoida, foarte rezistenta la sectionare, stroma
abundenta
Infiltreaza glanda conferind duritate tumorii
Carcinom medular
Prognostic favorabil, originea in ductele mari
Tumora rotunda, neteda, elastic, nu este hormonodependenta
Metastazeaza rar
Carcinom colloid/mucinos
Format din mucina
Aspect gelatinos in care plutesc celulele canceroase
Metastazele lipsesc
Carcinom lobular infiltrativ
Prognostic favorabil
Celule mici cu aspect regulat
Infiltratie difuza
Tumora densa, ferma
Carcinom lobular in situ
Prognostic favorabil
Nu depaseste membrana bazala
Asimptomatic clinic si mamografic
Deseori bilateral
Clasificare histologica Foote- Stewart:
1.Boala Paget
2.carcinom de origine ductala: neinvaziv in situ , intraductal; invaziv
( adenocarcinoma, medular, colloid, papilar, tubular),
3.Carcinom lobular (invaziv, neinvaziv),
4.Carcinoame rare,
5. sarcom mamar.
30

Clasificarea Ackerman: corelatie intre tipul histologic si evolutie:


1.neinvazive, nemetastazante
2.invazive rar metastazante
3.invazive moderat metastazante
4. invasive frecvent metastazante.
Gradul de diferentiere:
G1- bine diferentiat cu grad de malignitate mic
G2- mediu diferentiat cu grad de malignitate mediu
G3- slab diferentiat cu grad de malignitate mare
G4 nediferentiat cu grad de malignitate f mare.
Evolutia naturala
Invazie locala
Ligamentele Cooper (inre derm si capsula glandei mamare)
retractia tegumentului coaja de portocala
Invazia fasciei pectorale, marelui pectoral, micului pectoralprogresie profunda
Invazia celulelor galactofore retractia si ombilicarea
mamelonului
Invazie limfatica regionala
Limfaticele perilobulare

Plexuri limfatice subareolare, apoi colectoare limfatice

Migrarea celulelor neoplazice spre ganglionii axilari


direct antrali, centrali prin intermediul gr mamar
extern/scapular.
Exista cai accesorii care sunteaza plexul subareolar
Tumorile cadranelor interne dreneaza in ggl mamari interni.
Metastazare ficat, ovar, plaman, sistem osos
Cale sanguine- embolie neoplazica.
Cale limfatica
Contiguitate- pleurezii
18.Cancerul mamar: tablou clinic, examene paraclinice pentru diagnosticul
pozitiv
Tablou clinic
Debut, Tumora
Mastoidita moderata- intermitenta/continua, accentuate
premenstrual, character de arsura , tensiune dureroasa.
Secretiile mamelonare sanghinolente sau sero-sanghinolente
Adenopatia axilara
Retractia mamelonului sau a pielii
Anamneza
Factorul familial
Factorul endocrin cancer hormonodependent; risc crescut
o Femeile nulipare
o Care raman gravide dupa 35 de ani
o Menarha timpurie, menopauza tarzie
Ritmul de crestere al tumorii
31

Anticonceptionale
Examenul local al sanului: pozitia in ortostatism sau sezanda
cu mainile pe langa corp
Inspectia
Bilateral
Modificari de forma, volum, depresiuni sau reliefuri anormale
Circulatie venoasa superficiala
Edem
Culoarea tegumentelor
Retractia sau devierea axului mamelonar
Eroziuni, cruste sau scurgeri mamelonare
Ridicarea bratelor la modificarile tegmentare in cadranele
inferioare / santul submamar.
Mainile pe solduri evidentiaza retractile teg prin contractia m
pectoral.
Palparea dupa tehnica lui Hagensen se efectueaza compresiuni
radiare cu pulpa indezxului si mediusului, palparea se executa cu
palma intinsa si degetele reunite , explorand sanul in intregime, de
la stern catre marginea marelui dorsal si de la clavicula la st
submamar.se precizeaza:
Sediul tumorii
Marimea
Numarul
Consistenta
Limitele
Relatiile cu mamelonul si areola
Aderenta sau infiltratia tegumentelor- poate fi incomplete se
cerceteaza paralelismul pliurilor cutanate prin manevra
plicaturarii tegumentare si complete aspect de coaja de
portocaala.
Prezenta semnului provocat al capitonajului
Planurile profunde muschiul pectoral manevra Tillaux
Examinarea sanul contralateral
Examinarea ganglionilor axilari, sub si supraclaviculari
Se executa o usoara presiune asupra areolei si in jurul
mamelonului ptr a evidentia eventualele scurgeri mamelonare.
Examenul paraclinic
Mamografia volum si conturul sanului, areolei, mamelonului,
grosimea tegumentelor, aspectul tesutului mamar, prezenta sau
absenta unor opacitati
Sindromul radiologic benign
o Opacitate nodulara, rotunda, ovalara, policiclica
o Limite nete ale formatiunii fata de tesuturile din jur
o Volumul radiologic al opacitatii
o Structura omogena a opacitatii
o Lizereu transparent peritumoral bine delimitat, cu structura
omogena
o Leziuni unice sau multiple
Sindromul radiologic malign
32

o Opacitate tumorala de intensitate crescuta


o Contur imprecis, neregulata, dantelata, stelata
o Microcalcificari fine intra- sau extratumorale
o Edem peritumoral
o Reactia tegumentului si mamelonului
Termografia variatii de temperatura
Ultrasonografia diferentiaza o tumora solida de una chistica
Punctia mamara aspirativa
Biopsia
Excizional extirparea in bloc a tumorii
Incizional ridicarea unui fragment tumoral
Bilantul endocrin profilul hormonal
Radiografiile scheletale, scintigrafia osoasa, radiografia
pulmonara, scintigrama hepatica, ecografia, CT
Diagnostic
Anamneza
Examen clinic
Explorari paraclinice
19.Stadializarea TNM a cancerului de san: descriere TNM
Stadiu
0
I
II A
II B
III A
III B
IV

T
TIS
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T4
T
T

N
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N2
N
N3
N

Tx tumora nu poate fi apreciata


T0 tumora nu se evidentiaza
Tis tumora in situ
T1 0-2 cm
T2 2-5 cm
T3 >5 cm
T4 extensie la peretele toracic si tegument

Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati


N0 fara extensie ganglionara
N1 ganglioni limfatici ipsilaterali invadati, dar mobili
N2 ganglioni limfatici ipsilaterali invadati, fixati
N3 ganglioni limfatici mamari interni invadati

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

33

Mx metastazele nu pot fi apreciate


M0 metastaze absente
M1 metastaze prezente
20.Tratamentul cancerului de san stadiu III
21.Tratamentul chirurgical al cancerului de san: indicatii, interventii
chirurgicale
-tratament chirurgical, radioterapie, chimioterapie,
hormonoterapie, imunoterapie.
Tratamentul chirurgical
Tumorectomie simpla cu sau fara evidarea ganglionara axilara;
completata de radioterapie si chimioterapie
Sectorectomie
Cadranecomie
Mastectomia simpla- in tumori ulcerate suprainfectate.
Glanda mamara
Tegumentul
Tesutul adipos
Mastectomie subcutanata
Se prezerva tegumentul, mamelonul si areola
Favorabila unei reconstructii
Mastectomia radicala modificata restransa Madden
Glanda mamara
Fascia M. Mic Pectoral
Tesut adipos
Ganglioni axilari
Mastectomia radicala Patey
Ridica Glanda mamara
Fascia M. Mare Pectoral
M. Mic pectoral
Tesut adipos
Ganglioni axilari
Avantaje: mentine functionalitatea bratului, estetica ameliorate.
Mastectomia radicala Halsted- cand tumora e aderenta la un
pectoral.
Glanda mamara
M. Mare Pectoral
M. Mic Pectoral
Tesut adipos
Ganglioni axilari, statia Rotter.
Avantaj: evidare ggl complete, dezavantaj: impotenta
functionala brat, edem enorm, cicatrice neestetica.
Mastectomia radicala extinsa
Glanda mamara
M. Mare pectoral
M. Mic pectoral
Tesut adipos
Ganglioni axilari
34

Ganglioni mamari interni (parasternali)

35

Tratament conservator pentru stadiul III Veronesi


Sectorectomie larga
Ganglioni axilari
Radioterapie
Chimioterapie
Hormonoterapie
Imunoterapie
Ptr tumorile st I si II tumora mai mica de 5 cm fara adenopatie
axilara se realizeaza sectorectomie la distanta cu evidare ggl
axilara si radio si chimioterapie cu hormonoterapie si manipulare
imuna.
Chirurgia ggl axilari: tipuri de limfadenectomie axilara: biopsie
ggl se extirpa 4-7 ggl din statia 1 si ex extemporaneu,
limfadenectomie axilara laterala se extirpa ggl pana la marginea
laterala a m pectoral, limfadenectomie axilara st I si II Berg se
exteripa si sub m pectoral, limfadenectomie complete cu evidare
ggl complete pana la vf axilei cu sau fara rezectia m pectoral,
identificarea si ridicarea ggl santinela- se depisteaza primul ggl
care se gaseste pe traiectul ly cu izotop radioactive se
biopsieaza, se evita disectia axilara inutila.
Radioterapia
De obicei asociata cu chimioterapia si hormonoterapia; poate fi
folosita ca tratament unic, curativ
Cobaltoterapia metoda radioterapica de electie
Preoperator intentia de reconvertire
Postoperator consolidarea rezultatului, sterilizare locoregionala
doze de 5000 de razi.
Chimioterapia
Curativ urmareste vindecarea cancerului
Neoadjuvant preoperator, pentru reconvertire
De inductie preoperator, pentru reconvertire distrugerea cat
mai rapida, a cator mai multe celule maligne
De initiere mentinerea rezultatelor obtinute de chimioterapie de
inductie
Adjuvant postoperator distrugerea metastazelor microscopice
Paleativ incetinirea procesului de dezvoltare tumorala
Rezultatele chimioterapiei
Remisiune completa
Remisiune partiala tumora se reduce in volum
Stabilizare tumora inceteaza sa mai creasca
Evolutiva tumora creste in ciuda terapiei
Contraindicatiile chimioterapiei
Absolute
o Neoplasm in stadiu terminal
o Gravide
o Casectici
o Comatosi

36

Neoplasme curabile prin radioterapie sau interventii


chirurgicale
Relative
o Insuficienta renala, hepatica sau cardiaca
o Coagulopatii sau infectii severe
o Chimiorezistenta tumorii
o Copii <3 ani
o Varstnici
Medicamente chimioterapice
Antimetaboliti- antagonisti ai ac folic , analogi pirimidinici
fluorouracil, analogi ai purinelor allopurinol, hidroxiureea
Agenti alchilanti- mecloretamina, ciclofosfamida,
Antibiotice antitumorale: antracicline
Alcaloizi
Enzime antitumorale
Hormonoterapia- in corelatie cu prezenta R ptr progesterone si
estrogeni
Ablativa ovariectomie
Aditiva hormoni sexuali
Competitiva compusi antagonici estrogenilor
Inhibitiva blocheaza produerea hormonilor steroizi suprarenalieni
Imunoterapia
Nespecifica
Are ca scop cresterea rezistentei organismului: polidin BCG,
levamisol.
o

Protocal terapeutic

Carcinom in situ, carcinomul intraductal si carcinomul lobular


neinfiltrativ
Chirurgical tumorectomie, sectorectomie
Examen extemporaneu
Stadiul I
-tumora situate central
Chirurgical sectorectomie larga cu examen HP, daca se confirma
leziunea , cadranectomie, mastectomie Madden/ Patey cu ex HP gl
mamare si ggl axilari , apoi daca e pozitiv Chimio, radio, hormone,
imunoterapie.
Examen extemporaneu
-tumora in celelalte cadrane : cadranectomie si ex HP, evidare ggl
axilari , RT, CHT, HT, IT.

Stadiul II
T1 N0 in afara cadranului central cadranectomie
T1 N1 in afara cadranului central mastectomie Madden sau
Patey, radioterapie, chimioterapie, hormonoterapie,
imunoterapie
T1 N0 in cadranului central sectorectomie
T1 N1 in cadranului central mastectomie Madden sau Patey,
radioterapie, chimioterapie, hormonoterapie, imunoterapie
37

T2 N0 sectorectomie
T2 N1 mastectomie Madden sau Patey, radioterapie,
chimioterapie, hormonoterapie, imunoterapie
Stadiul III
Radioterapie de reconversie
Chimioterapie de reconversie
Hormonoterapie de reconversie
Chirurgical
Remisiune in stadiul II sectorectomie, mastectomie Madden
sau Patey
Stabilizare in stadiul III mastectomie Halsted
Stadiul IV
Radioterapie paleativa
Chimioterapie paleativa
Hormonoterapie paleativa
Chirurgical paleativ, de toaletare
Prognostic
T1 88% / 64%
T2, T3 40%
M1 0%

!!!! GGl mamari interni: st situati cate unul In fiecare din primele 3 sp ic sub
cartilajele costale si deasupra fasciei endotoracice de o parte si de alta a
sternului. Al 4-lea ggl sp V-VI ic.
GGL supraclaviculari: triunghiul format din v jugulara interna, v subclavie, m
trapez, planseul triunghiului m scalen anterior, in cadrul acestuia ggl santinela
care e primul ggl spre care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare si in fct
de starea lui ( prezenta sau absenta invaziei tumorale) se poate evita o evidare
limfatica nenecesara, folosita ptr tumorile maligne ale sanului, melanoma
malign, cancer de col uterin, endometru, peniene.

III. Patologia diafragmului


22.Hernia
23.Hernia
24.Hernia
25.Hernia

hiatala:
hiatala:
hiatala:
hiatala:

definitie, etiopatogenie, clasificare


diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic)
evolutie , complicatii
tratament

Herniile diafragmatice- reprezinta traversarea diafragmului de catre viscerele


abdominale printr-o bresa congenitala sau dobandita:
-clasificare: h embrionare consecutive unor malformatii congenitale ale
diafragmului
-h castigate rezultate in urma largirii anormale a unui orificiu
fiziologic hiatus esofagian, retroxifoidian.
-h traumatice: hernierea se face printr-un orificiu dobandit in urma
unor traumatisme ale diafragmului.
Herniile hiatusului esofagian:
-// migrare transdiafragmatica in torace a stomacului prin
hiatusul esofagian.
-clasificarea ackerlund anatomica:
38

1.hh cu brahiesofag congenital: cardia, fornix= supradiafragmatic, esofag


scurt rectiliniu
2.hh paraesofagiene: cardia ramane pe loc, migreaza doar o parte din
fornix
3.hh esogastrice.
-clasificarea Allison & sweet patogenica:
-hh prin alunecare
-hh de derulare paraesofagiana
-hh mixta
-hh cu brahiesofag.
-au mai fost adaugate 3 varietati morfologice: malpozitia cardiotuberozitara, volvulus gastric cu stomac intratoracic, brahiesofagul.
Herniile hiatale prin alunecare
Ascensiunea esofagului abdominal, cardiei si fornixului gastric,
prin hiatusul esofagian in mediastinul posterior
Etiopatogenie
La copil este congenitala ca urmare a fixarii ineficiente a esofag abd la
inelul hiatal prin membrane Leimer Bertelli, insuf ancorajului vasculonervos al cardiei in abdomen, laxitate ligamentele gastro-frenice. La adult
sunt dobandite.
Apare tendinta permanenta a esofagului abd de a se retracta in torace din
cauza tonusului fibrelor sale musculare longitudinale, act combinata de
aspiratie toracica si pulsiunea abd asupra segm eso-cardio-tuberozitar,
segmental eso-cardio-tuberozitar e supus miscarilor diafragmului care tind
s ail disloce.
Esofagul si Stomacul sunt fixate in abdomen prin
Membrana freno-esofagiana Leimer-Bertelli
Ligamentul gastro-frenic
Mezoesofagul dorsal membrana Boutelier
Crosa arterei coronare gastrice
Pars condensa a micului epiplon
Nervii vagi
Continuitatea esofagului cu stomacul
Deteriorarea elementelor reprezinta conditia esentiala a aparitiei
herniei
Factorii care favorizeaza slabirea elementelor
Presiunea intraabdominala crescuta
o Obezitatea
o Sarcina
o Contractia peretelui abdominal constipatie cronica sau
retentie acuta de urina
o Crizele dureroase din colica biliara
o Pancreatita cronica
o Ulcerul gastroduodenal
Factori care cresc presiunea intragastrica- stenoza pilorica,
hipertrofia pilor, prolapse mucos antral
Factori de ordin general
o Largirea orificiului hiatal
o Hipotiroidia

39

o Spasmofilia
o Hiperfoliculinemia
o Plus deformari ale coloanei vertebrale: scolioze.
Clasificare
Prin alunecare
De derulare paraesofagiana
Mixta
Cu brahiesofag
Functia anti-reflex gastro-esofagian ( RGE apare din cauza esof
abd si cardia intratoracic si sunt anulati factorii care se opun
RGE)
Bariera anatomica
Sfincetrul Cardia
Valvula Gubarof expresia intraluminala a Unghiul His, isi
pierde functia antireflux cand se deschide unghiul His.
Pilierul drept al Diafragmului- inconjoara esofagul abd,
avand rol de sphincter extrinsec.
Rozeta mucoasa aglomerarea pliurilor mucoasei cardiale
Bariera functionala
Presiunea abdominala pozitiva
Sfincterul esofagian inferior
Peristaltica esofagiana
Tablou clinic
Arsurile retrosternale pirozis
Postprandial
Accentuat in clinostatism
Iradiaza retrosternal, la baza gatului
Regurgitatiile
Continut acid
Accentuate dupa mese bogate
Risc de Sindrom Mendelson
Nocturn, lichidul regurgitate poate fi aspirat in CRS ,
determinand tuse, senzatie de sufocare, constrictive toracica,
complicatii pulmonare.
Disfagia
Iritatia chimica a esofagului, poate fi intermitenta data de RGE si
permanenta cand se constituie stenoza stadiul fiind esofagita
peptica.
Hemoragii digestive
Leziuni de esofagita
Leziuni la nivelul pungii herniare
Hemoragii oculte rareori produc hematemeza sau melena
Anemii feriprive
Manifestari respiratorii
Compresiunea sacului herniar pe plaman
Dispnee, jena respiratory.

40

Date de aspiratia Lichidului de RGE in CRS: tuse iritativa, spasme


laringo traheale insotite de constrictii toracice, crize
astmatiforme, BO, supuratii pulmonare.
Manifestari cardiace
Tulburari de ritm
Crize pseudo-anginoase
Examen paraclinic
Examenul radiologic baritat
Diagnostic de certitudine
Prezenta pungii herniare In decubit dorsal, TRendelenburg, flexie
ant trunchiului.
Evidentierea refluxului gastro-esofagian
In fazele avansate stenoze sau ulcer peptic esofagian
Absenta sau reducerea in volum a pungii de aer a stomacului
indirect
Absenta unghiului His, indirect
Prelungirea timpului de scurgere a Bariului prin esofag, indirect
Endoscopia
Vizualizarea directa a refluxului gastro-esofagian
Apreciaza leziunile esofagului
Prelevarea de fragmente din mucoasa pentru biopsie
Stadiile evolutive ale esofagitei peptice
Stadiul I
o Hiperemie si edem a esofagului distal
Stadiul II
o Edem si ulceratii superficiale ale esofagului distal
o False membrane
o Sangerare la suprafata

Stadiul III
o Ulceratii cronice ale mucoasei in toata circumferinta
esofagului distal
Stadiul IV
o Ulceratii cronice cu proces inflamator
o Tendinta de intindere la submucuasa si musculara
Stadiul V
o Fibroza mucoasei
o Stenoza
Stadiul VI
o Stenoze circulara ireversibila
pH-metria esofagiana
Reflux acid pH <5, prezenta RGE.
Testul Bernstein
Durere la perfuzia esofagului cu solutii acide
Absenta durerii la perfuzia cu ser fiziologic (martor)
Evolutia si complicatiile
Nu se vindeca niciodata spontan
Sangerari oculte, mici, intermitente ( anemie feripriva), mari :
melena, hematemeza.
41

Esofagita peptica din cauza refluxului gastro-esofagian, forme grave


cu ulcere esofagiene si stenozaa cicatriciala ireversibila.
Ulcerul coletului la nivelul pungii herniare, determina sangerari si
perforatie.
Incarcerare cu sau fara strangulare
Perforatia stomacului
Complicatii pulmonare pneumonia de aspiratie, atelectazie ptr ca
va comprima plamanul.
Tratament medical al refluxului gastro-esofagian
Masuri igieno-dietetice combaterea factorilor ce favorizeaza
refluxul,
-Evitarea meselor copioase, bauturilor acidulate, efortului fizic mare,
cura de slabire, tratamentul constipatiilor cronice
Reducerea aciditatii gastrice prin regim alimentar, pansamente
gastrice sau antisecretoare gastrice, inhib ai pompei de
protoni, blocant H2, alcalinizare.
Anticolinergice scad refluxul si aciditatea sucului gastric
Tratament chirurgical
Indicatii
Herniile hiatale voluminoase
Reflux abundent
Anemii importante
Formele complicate
Obiectivul restabilirea anatomiei si fiziologiei normale a regiunii
eso-gastrico-tuberozitare
Reducerea in abdomen a stomacului si esofagului
abdominal
Fixarea si mentinerea esofagului terminal in abdomen,
pentru indeplinirea functiei de sfincter
Refacerea unghiului His
Recalibrarea hiatusului esofagian anormal largit
Refacerea ligamentului gastro-frenic
Calea de abord: abdominala si toracica.
Procedee chirurgicale pe cale abdominala
Fundoplicaturile inmansonare circulara completa sau partiala
a esofagului abdominal cu fornixul gastric
o Hemivalva anterioara Dor
o Hemivalva posterioara Toupet
o Nissen inmansonarea completa
Operatia Lortat-Jacob
o Sutura retroesofagiana a hiatusului esofagian, astfel e
realizata recalibrarea inelului hiatal , refaceerea unghiului His.
o Fixarea fornixului la peritoneul cupolei diafragmatice
Cardiopexiile fixeaza jonctiunea esofagiana in abdomen prin
lambou cutanat sau ligamentul rotund
Gastropexiile mentinerea esofagului terminal in pozitia
anatomica prin tractiunea a micii curburi gastrice, cu fixarea ei
pe peretele abdominal anterior
42

Procedee chirurgicale pe cale toracica


Operatia Allison si Belsy-Mark IV rar folosite fiind laborioase
si grevate de riscuri operatorii fara rezultate superioare

IV. Patologia chirurgicala a peretelui abdominal


26.Herniile peretelui abdominal: definitie, etiopatogenie
27.Diagnosticul pozitiv al herniilor peretelui abdominal
28.Hernia strangulata: definitia, etiopatogenie, anatomie patologica
29.Hernia strangulata: diagnostic, tratament
Clasificarea herniilor peretelui abdominal:
I. dup sediu
A. reg. Ventrala a abdomenului
-inghinal
-femural
-ombilical
-liniei albe
-liniei semilunare (Spiegel)
-liniei arcuate (Douglas)
B. peretele dorsal al abdomenului
-lombare
-ischiadice
C. Planeului perineal

perineale

II. dup aspectul sacului


A. cu sac complet
B. cu sac incomplet (herniile cu alunecare viscerala)
C. hernii fr sac (herniile ombilicale embrionare sau unele hernii ale liniei albe)
III. dup coninut
- epiploocel
- enterocel
- hernia vezicii urinare
IV. dup evoluie
- hernie complicat
- hernie necomplicat
V. dup etiologie
- congenital
- ctigat

Exteriorizarea spontata, temporara sau permanenta, a unui


viscer abdominal sub piele, printr-o zona de slabiciune anatomica,
de natura congenitala sau dobandita, indepartand toate elementele
anatomice ale peretelui abdominal sau pelvin
Trebuie diferentiat de: eventratii, evisceratii = exteriorizarea
viscerelor se face la nivelul unor zone slabe parietale aparute secundar
(plagi operatorii, traumatice), hernia interne= viscerele nu se
43

exteriorizeaza patrund in spatii anatomice rezultate din modalitatea de


dispunere a organelor ca si continuitatii seroasei peritoneale : hiatusuri,
fosete peritoneale., hernia diafragmatice, peritoaneale.

Herniile simple

Viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar


Toate herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice (anatomie
patologica)
Traiectul parietal orificiu inelar musculo-aponevrotic sau canal;
in functie ge gradul angajarii viscerelor, sunt descries:
Punctul herniar viserul se gaseste la orificiul profund al
traiectului parietal
Hernia interstitiala viscerul herniar se gaseste in plin traiect
parietal
Hernia completa viscerul se gaseste exteriorizat sub piele
Invelisurile herniare
Sacul herniar diverticul peritoneal, lipseste in herniile
ombilicale embrionare. Parcurge traiectul parietal si in care se
angajeaza viscerele herniate. Prezinta col la nivelul orif profund
al traiectului parietal, corp, fund. La suprafata externa prezinta
tesut celuloadipos. La interior lucios, lunecos in herniile recente,
rugos aderente, bride in herniile vechi, favorizeaza strangularea.
Invelisurile externe planurile externe supraaponevrotice
Continutul herniar organele intraperitoneale: colon, intestine
subtire, epiploon, orice viscer in afara de pancreas si duoden.
Etiopatogenie
Mai frecventa la barbate, incidenta este mai mare in primii ani de
viata, scazuta la adolescent si crescuta cu varsta.
Apare ca urmare a ruperii echilibrului fiziologic dintre
presiunea intraabdominala si factorii care mentin viscerele in
abdomen prin tonicitatea musculara
Factori favorizanti
Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal
o Stari de denutritie
o Slabirile rapide
o Obezitatea
o Sarcinile
Efortul
o Hiperpresiune intra-abdominala

Mecanismul de producere

Congenital oprirea in dezvoltare a peretelui, persistenta


canalului peritoneo vaginal , neobliterat prin care se
exteriorizeaza viscerele cu ocazia unui effort.
Dobandit punct de slabiciune al peretelui abdominal sub
influenta presiunii intraabdominale, imprumuta un traiect al unui
pedicul vascular sau organ ( canalul femoral). Sub influenta
presiunii abd visceral impinge in fata lui planurile parietale, sacul
44

se formeaza prin distensia si evaginare progresiva a peritoneului


parietal, sunt hernia de slabiciune.
Herniile apar ca urmare a unui dezechilibru intre:
-presiunea abd pozitiva, care are tendinta de a impinge permanent viscerele in
afara cavitatii peritoneale, factorii care mentin viscerele in abd prin tonicitate
musculara ( centura m peretelui antero-lateral al abd diafragmul, ridicatorii
anali.)
-factorii favorrizanti: scaderea troficitatii stratului de rezistenta parietala:
denutritie, slabire rapida, obezitate, sarcini multiple.
-factorii determinant: efortul fizic, creste presiunea intraabd , impinge viscerele
catre punctele slabe ale peretelui pe unde se vor exterioriza. Effort mic repetathernia de slabiciune la tusitorii cronici, constipati, effort unic brutal hernia de
forta.
Diagnosticul pozitiv al herniilor

Tablou clinic
Semne functionale, subiective sunt discrete in cazul
herniilor simple
Durere- in herniile mici
Jena functionala la mers, efort sau ortostatism prelungit
Semne obiective- existent unei tumefactii la nivelul unei
zone herniare.
Examenul clinic se face in clino- si ortostatism, in repaus si dupa
efort
Tumora herniara- la inspectie
Palpare consistenta, forma, ingustarea la nivelul pediculului
Semnele importante: Reductibilitatea herniei prin taxis: presiune
manuala progresiva exercitata pe fundul sacului => se
reintegreaza continutul in abdomen.
Reaparitia la efortul de tuse cu Impulsiunea la explorarea digitala
a canalului inghinal si apoi expansiune. Dupa reducerea herniei,
cu indexul /mediusul imaginand pielea scrotului se exploreaza
traiectul sacului , dimensiunea si stramtorarea inelului,
tonicitatea musuclara abd.
Ptr aprecierea continutului sacului : senzatia de masa moale,
neregulata, mata cu fremisment la reducere -> marele epiploon;
perceperea zgomotelor hidroaerice /evidentierea unei sonoritati
la percutie in intestine.
Se efectueaza radiografie cu transit baritat, cistografie.
Tuseu rectal si cercetarea mictiunii ptr a depista eventualele
afectiuni urinare /anorectale responsabile de cresterea presiunii
intrabdominale.
Explorari paraclinice
Examen radiologic baritat
Cistografia
Tratament
45

Ortopedic cu bandaje rigide, centura


Mentinerea herniei permanent redusa
Doar la herniile perfect reductibile, la copii si nou-nascuti
Chirurgical
Reintegrarea intraabdominala a viscerelor
Suprimarea sacului
Refacerea solida a peretelui
obiective
rezecia sacului
tratarea coninutului
tratarea defectului (refacerea peretelui)
prin rafie
ntrirea cu material sintetic
clasic
laparoscopic
Timpi eseniali ai interveniei
izolarea sacului
deschiderea sacului
reducerea sau tratarea coninutului
tratarea sacului - ligatur, rezecie
tratarea defectului parietal
recidive - 3-6%
Complicatii:
-Incarcerarea herniara:
-elementele din sac nu mai pot fi reduse, integritatea lor e pastrata,
nefiindu-le afectate vascularizatia. Motivele ireductibilitatii: crsterea
exagerata a dimensiunilor herniei cu pierderea dreptului la
domiciliu, contractarea de aderente intre sac si continut.
strangularea
alte complicaii
peritonita herniar
T.B.C.
tumorile herniare
corpii strini intraherniari

Herniile complicate strangularea herniara

Constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in


interiorul sacului herniar
Leziunea antreneaza ischemia, sfacelarea organului strangulat;
poate duce la ocluzie, peritonita, moarte prin soc toxico-septic
Etiopatogenie
frecvent - aduli, btrni, femei
hernii mici - orificiu ngust, scleros,
cauza determinant - efortul fizic
condiii favorizante
inelul fibros al defectului parietal
coletul scleros al sacului
46

inelele Ramonede (h. congenitale)


bride i diafragme intrasaculare
Conditii necesare aparitiei herniilor strangulate
Efortul
Inelul herniar (esential in herniile femurale)
Gatul sacului herniar (esential in herniile inghinale)
Mecanismul patogenic
Distensia brusca a intestinului prin gaze
Ocluzia prin cudare brusca
Obstructie prin valvule conivente
Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric
Factorul vascular interesat in strangulare
Patogenia
-faza I - efort brusc, cu exteriorizare de coninut
-faza II - ncetarea efortului cu revenirea inelului fibros la dimensiuni
normale cu strangularea coninutului

Anatomie patologica
Cauzele anatomice
Inelul fibros la nivelul orificiului profund formeaza un pinten si
cudeaza intestinul
Coletul sacului herniar se poate comporta ca un diafragm
strans, scleros
Inelele Ramonede, aderentele sau bridele pot realiza o
stranglare intrasaculara
Leziunile determinate de strangulare
Sacul herniar
o Destins, congestionat, Brun, negricios
o Contine lichid sero-sanghinolent , purulent fecaloid.
o invelisurile herniare sunt edematiate iar sacul dificil de
disecat
o Poate duce la flegmon
Ansa intestinala-leziuni viscerale:
o Stadiul I congestie intreruperea circulatiei venoase
- Leziuni reversibile
- Ansa rosie-violacee
- Edematiata
- Destinsa de continut hidroaeric
o Stadiul II ischemie intreruperea circulatiei arteriale
- Ansa negricioasa
- Sufuziuni hemoragice subseroase si false membrane;
leziunile sunt maxime la niv. santului de strangulare
o Stadiul III necroza
- Leziuni ireversibile
- Ansa neagra cu inseratii galben-verzui, aspect de frunza
vesteda
- Escare perforative, modificari ale intestinului supra si
subiacent.
Mezenterului
o Leziuni variabile de la congestie tromboza ischemie
47

Forme particulare de strangulare


Pensarea, sau ciupirea laterala Richter
o Intereseaza partial circumferinta intestinelui
o Lumen liber absenta intreruperii tranzitului
o Specifica herniilor femurale
Strangularea retrograda
o Ansa strangulata in W
o Portiunea cu interesare maxima ramane in abdomen
Tablou clinic
Durere spontana la nivelul herniei, spontan, brusc, dupa effort. Cu
character colicativ.
ireductibilitate
simptomele ocluziei intestinale ( n funcie de viscerul
herniat )
n funcie de stadiul evolutiv
flegmon pio-stercoral (sac edematiat, negricios ce contine
viscer gangrenat scaldat intr-un amestec piogazos).
peritonit generalizat
- ex. local (in cazul flegmonului piostercoral):
tumor dureroas, ireductibil, n tensiune, fr impulsiune,
cu modificri ale tegumentelor supraiacente - funcie de
stadiul evolutiv
ocluzie intestinal
Greturi si varsaturi
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze
Golirea reflexa a anselor intestinale din aval de obstacol
Semne locale
Abdomen meteorizat
Tumefactie dura, in tensiune, ireductibila, fara impulsiune si
expansiune
Durere
Semne generale
Starea generala se altereaza rapid
Semne clinice de ocluzie si peritonita

Forme clinice
Forma supraacuta
Hernii mici
Colet strans
Dureri
Varsaturi fecaloide precoce
Sindrom toxico-septic
Deces in 48 de ore in absenta tratamentului
Forma subacuta
Hernii mari
Bolnavi obezi
Strangulari intrasaculare
Forma latenta
Bolnavi slabi, varstnici sau obezi
48

Semne diminuate
Tratament:
metode nesngernde
-reducerea - riscuri
urgen chirurgical

Tratament chirurgical in regim de urgenta


Eliberarea viscerului strangulat prin kelotomie (sectiunea
inelului de strangulare)
Examinarea si tratarea continutului herniar
Reintegrarea anselor viabile
Enterectomia segmentara daca ansa nu mai este viabila
Omenctomia partial daca e interesat marele epiploon.
Rezectia sacului herniar ligaturat la baza
Refacerea peretelui
In cazul flegmonului piostercoral este necesar ABORDUL
DUBLU, abdominal (pentru efectuarea enterectomiei) si
inghinal (pentru drenajul sacului

30.Herniile inghinale oblice externe: clasificare, descriere


31.Tratamentul Herniilor inghinale

Herniile inghinale: 90% din hernii


-prin cele 3 fosete inghinale:
-laterala - oblica externa;
-medie - directa;
-interna - oblica interna.
CLasificarea Nyhus:
-Tip I
Tip II
Tip III
A
B
C
Tip IV
A
B
C

Nyhus I: hernie indirecta


-inelul profund
marime, structura si configuratie normala
-copii si adult tanar
-foseta mijlocie intacta
-sacul in canalul inghinal

Nyhus II : hernie indirecta


-inelul profund
largit, distorsionat
-foseta mijlocie intacta
-sacul poate ocupa intreg canalul inghinal dar nu ajunge in scrot
49

Nyhus III A hernii directe


-sacul nu protruzioneaza prin foseta mijlocie
-pot fi mari sau mici

Nyhus III B: hernie indirecta


-inel profund marit, dilatat care expansioneaza si cuprinde tot peretele
posterior inclusiv foseta mijlocie
-sacul de obicei in scrot
-include si :
herniile de alunecare
herniile in pantalon (directa + indirecta)
-pot fi mari sau mici
Nyhus III C- hernie femurala.

Nyhus IV: herniile recidivate


directe IV A
indirecte IV B
femorala IV C
combinatii de mai sus IV D

Congenitale

Inghinala Oblica externa foseta laterala


Varietati in functie de starea canalului inghinal
Hernia peritoneo-vaginala canalul peritoneo-vaginal este
complet permeabil
Hernia peritoneo-funiculara obliterarea canalului peritoneovaginal s-a facut deasupra vaginalei testiculare
Hernia vaginala inchistata hernie + hidrocel
Hernia funiculara cu chist de cordon; intre fundul sacului si
vaginala se interpune un chist izolat
Varietati in functie de localizarea testiculului
Hernia inghino-properitoneala
Hernia inghino-interstitiala
Hernia inghino-superficiala

Dobandite
Hernia oblica externa foseta inghinala laterala

Sac in deget de manusa


Hernia interstitiala (intraparietala) sacul herniar in canalul
inghinal
Hernia inghino-pubiana (bubunocel) sacul herniar la nivelul
orificiului superficial
Hernia funiculara sacul herniar la baza scrotului
Hernia inghino-scrotala / labiala sacul herniar ajunge in scrot sau
in labia mare
Tablou clinic
50

Tumora la nivelul regiunii inghinale situata deasupra liniei Malgaigne


Delimitare
Superior linia Malgaigne
Inferior pliul inghinal
Medial marginea M. Drept Abdominal
diagnostic
examen fizic
tumefacie ovoidal, oblic dinspre cranial spre caudal si dinspre
lateral spre medial
semne clasice de hernie
Hernia directa castigate, foseta inghinala mijlocie

Sac cu gat larg, globulos


Traiect postero-anterior perpendicular pe orificiul profund al
fosetei mijlocii si orificiului superficial subcutanat
Tablou clinic
Bilaterala de cele mai multe ori
Tumefactie rotunda, globuloasa, simetrica
Dinspre spina pubelui spre radacina penisului
La palpare, degetul explorator merge antero-posterior
Se stranguleaza rar
adesea bilateral
orificiu perpendicular
semne clasice de hernie

Hernia oblica interna foseta inghinala mediala

Vezica urinara cel mai interesat viscer


Apare la femei din cauza persistentei Canalului Nuck
Se stranguleaza des
Diagnostic diferentail in hernia inghinala:
Diagnostic diferenial
hernia femural
afeciuni inflamatorii acute sau cronice
afeciuni tumorale benigne sau maligne ale elementelor
funiculului
hidrocel
varicocel
tumori testiculare
orhiepididimit
chist de canal Nuck
lipom al labiei mari

Tratament ortopedic
Bandaj ortopedic la copii si varstnici daca hernia este reductibila
Tratament chirurgical
Incizia inghinala
51

Deschiderea canalului inghinal


Descoperirea sacului herniar
Separarea sacului de elementele cordonului
Tratarea continutului herniar dupa deschiderea sacului
Ligatura sacului la nivelul coletului si rezectia sa
Refacerea peretelui
Procedee chirurgicale
Prefunicular planurile musculo-aponevrotice se refac inaintea
funiculului spermatic
Retrofunicular structura elementelor musculo-aponevrotice se
face inapoia funiculului spermatic
Procedeul Schouldice
Incizia si disectia fasciei transversalis in 2 lambouri
laterale de la orificiul inghinal intern pana la tuberculul
pubian
Lamboul lateral inferior lamboul supero-medial
Tendonul conjunct ligamentul inghinal
Aponevroza oblicului extern prefunicular
De la orificiul intern al tuberculului pubian

Procedee care utilizeaza proteze de polistiren


Lichtenstein se aplica plasa retrofunicular, pe peretele
posterior al canalului inghinal
Rivens se aplica plasa pe fata interna a fasciei
transversalis ligamentul Cooper, teaca dreptului
abdominal, periferia orificiului inghinal profund
Stoppa herniile recidivante; incizie subombilicala incizia
fasciei transversalis indepartarea M. Drept Abdominal
rezectia sacului herniar se fixeaza plasa
Procedeul Laparoscopic
Pacienti tineri cu hernii necomplicate
Asocieri cu hernia femurala sau obturatorie
Hernii recidivante
Tratament
profilactic - inlaturarea factorilor ce determina cresterea
presiunii intraabdominale
ortopedic - mai ales la copii
chirurgical
rafie
procedee anatomice(Bassini)
procedee retrofuniculare(Postempski)
procedee prefuniculare(Kimbarowski)
procedeul Shouldice - considera fascia
transversalis ca element de rezistenta
protetic
clasic (Lichtenstein)
laparoscopic
abordul abdominal Lawson-Tate
52

32.Hernia femurala: definitie, diagnostic, tratament

Se produc prin partea mediala a inelului femural prin care viscerele


ies in Triunghiul Scarpa, trecand pe sub arcada inghinala, au
tendinta la strangulre din cauza inelului mic, rigid.
Anatomie: Triunghiul femural:
- anterior: ligamentul inghinal
- posterior: marginea superioar a pubelui ntre spina iliac
antero - superioar i tuberculul pubic
- lateral: m.iliopsoas
- medial: ligamentul lacunar (Gimbernat) care prelungit posterior pe
creasta pectineal formeaz ligamentul Cooper
- mprit de ligamentul ilio-pectineu n:
- loja vascular: conine - artera femural dispus lateral
- vena femural dispus medial
- loja musculo-nervoas: conine - muchiul iliopsoas
- nervul femural
- acoperit de fascia transversalis i esut grasos

Inelul femural:
- pasaj stenotic, rigid situat sub arcada femural
- dispus medial de vena femural
- conine unul dintre ultimii ganglioni inghinali
profunzi: ggl. Cloquet, vase limfatice i esut adipos
- anterior: ligamentul inghinal
- medial: ligamentul lacunar (Gimbernat)
- lateral: vena femural
- posterior: ligamentul ilio-pectineal i m.pectineal

Etiopatogenie: locul 2 ca frecventa dupa HI, e mai frecvena la femie,


la multipare , sunt hernia de slabiciune, nu st niciodata congenitale, st
dobandite ca urmare a efortului fizic, obezitate, sarcini repetate,
denutritie marcata, cura unei hernia omolaterale.
Anatomie patologica: hernia femurala traverseaza inellul
femoral, situate la radacina coapsei sub linia Malgaigne, delimitate
anterior de lig inghinal, posterior lig Cooper, fascia pectineala, lateral
bandeleta iliopectinee, medial lig lacunar Gimbernat. Prin inelul femoral
trec vase femurale: lateral artera si medial vena femurala. Majoritatea
herniilor se produc in regiunea cea mai medial a inelului, intre v
femurlaa si lig Gimbernant.
Elementele component ale herniilor femurale:
a.traiectul hernia: inelul femoral care e delimitat din 3 parti de
elemente osteo fibroase inextensibile si doar lateral de elemente moi,
incidenta crescuta de strangulare.
b.sacul hernia: mic, piriform, colet scleros
c.continut: epiploon, IS

Varietati de hernia femurale:


53

- hernia femural clasic: prin inelul i apoi canalul femural


- hernia Laugier: printre fibrele ligamentului Gimbernat
- hernia prin loja vascular:
- napoia vaselor femurale: Moschowitz
- naintea vaselor femurale: Glasser
- printre vasele femurale: Cooper
- hernia prin loja musculo-nervoas : h. Cloquet prin m. pectineu
- hernia Hasselbach: hernia cu un singur sac dar cu multiplii diverticului ce au
iesit prin diferite orificii ale fasciei cribriformis
- hernia n bisac Astley-Cooper: un sac situat sub i unul deasupra fasciei
cribriformis

Tabloul clinic
Silentioasa, relevata de complicatii (strangulare)
Durere localizata la radacina coapsei
Greturi si varsaturi
Stare generala alterata
Manifestari exagerate la extensia coapsei si calmate la flexie
Tumefactie de mici dimensiuni, sub linia Malgaigne
Pediculul se gaseste sub arcada; se observa pulsatiile A. Femurale
Strangularea se produce in 50% din cazuri (inel rigid)
Evolueaza spre flegmon piostercoral peritonita generalizata
Diagnostic diferential
Se face cu hernia inghinala este situat sub linia Malgaigne
Abces la baza coapsei tumora fluctuenta fara semne de
inflamatie acuta; radiografia transeaza diagnosticul
Anevrism V. Safena, A. Femurala
Lipom sau alte tumori
Afectiuni acute adenita Ganglionului Clouquet, tromboflebita V.
Safene Externe, orhita acuta pe testicul ectopic
Ocluzia sau peritonita la persoanele obeze, cu hernii femurale
complicate
Tratament chirurgical
Se poate executa pe cale inghinala sau femurala
Timpi operatori
Identificarea, disectia si deschiderea sacului herniar
Tratarea continutului herniar
Ligatura si rezectia sacului
Refacerea parietala cu inchiderea Inelului Crural prin
sutura
o Tendonului Conjunct Ligamentul Cooper
o Arcada Inghinala Aponevroza Pectineala

33.Herniile ombilicale si herniile liniei albe- se produc prin inelul ombilical


Hernia nou-nascutului - Omfalocel
54

Oprirea dezvoltarii peretelui abdominal


Hernii embrionare
Inaintea lunii 3, cand nu s-a evidentiat cavitatea peritoneala
Aproape toate viscerele se dezvolta in afara cavitatii peritoneale
Hernii fetale
Orificiu ombilical larg
Tablou clinic
Se obseerva imediat dupa nastere, o formatiune pseudoTumorala
emisferica, cu dimensiuni mari in zona ombilicala
Acoperita cu o membrana transparenta, prin care se vad viscerele
abdminale. Daca nu se intervine chirurgical se necrozeaza
membrane, apare peritonita prin propagarea infectiei din exterior.
Tratament
Interventie chirurgicala
Deschiderea pungii herniare
Eliberarea viscerelor
Reducerea in cavitatea peritoneala
Refacerea peretelui

Hernia ombilicala a copilului

Se produce prin inelul ombilical


In primele 3-4 luni de viata cand inchiderea inelului nu e completa
Favorizata de plans, tuse, constipatie, varsaturi
Tablou clinic
Tumora emisferica
Reductibila spontan/palapare
Orificiu herniar bine individualizat
Nu se straguleaza
Tratament
De obicei vindecare spontana
Tratament chirurgical daca hernia nu s-a vindecat pana la 5 ani

Hernia ombilicala a adultului- dobandita cauzata de slabirea


inelului ombilical.

Predispozitie
Pacienti obezi
Femei multipare
Hipertensune
Diabet
Etiopatogenie
Hernia directa de slabiciune jumatatea superioara a inelului
ombilical e dilatata si patrund viscerele sub tegument . Sacul
contine peritoneu si fascie richet.
Hernia indirecta dupa eforturi bruste effort, consta in traversarea
inelului ombilical pe sub fascia R , sacul contine peritoneu.

Ombilicul: piele fara hypoderm, inelul ombilical (orificiul rotund situate in zona
de insertie aponevrotica a tecilor A P a muschilor drepti abdominali), elemente
vestigiale superior lig rotund ficat si vena ombilicala obliteratta, iar inferior
55

uraca si a ombilicala obliterate; tesut cellular properitoneal (fascia Richet),


peritoneu parietal anterior.

Tablou clinic
Greturi si varsaturi
Balonare
Constipatie
Dureri
Evolutie
Cresterea progresiva cu tendinta la complicatii
Eczema
Ulceratii
Erizipel
Flegmoane
Limfangite
Ruptura spontana sau traumatica
Ireductibilitate
Strangulare
Necroza
Peritonita
Tratament
Incizie transversala eliptica, care circumscrie ombilicum
Extirparea sacului si tratarea continutului
Refacerea peretelui in plan transversal cu puncte separate Mayo

Herniile liniei albe


Etiologie: - imperfeciunile genetice
- orificiile neuro-vasculare
- eforturile crescute n intensitate (aa se explic de ce
sunt mai frecvente la brbai)
Anatomie:
Rafeu conjunctiv rezistent rezultat din intersecia pe linia median a
aponevrozelor muchilor lai
Este o linie adevrat doar subombilical (la acest nivel muchii drepi
abdominali sunt tangeni, aproape margine la margine), n rest fiind o ca o
band
Este strbtut de orificii prin care ramuri vasculare i filete nervoase,
locuri la nivelul crora, n condiii patologice, pot apare hernii
Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecii dreptilor
abdominali
Topografia herniilor
Hernia epigastric:
- cea mai frecvent form
- inelul i sacul herniar - dimensiuni mici
- se nsoete de lipomul preherniar grsimea properitoneal
- dou forme clinice: - dureroas (poate ascunde alt suferin)
- nedureroas: cea mai frecvent
Hernia juxtaombilical:
- localizat la 2 cm deasupra sau sub ombilic

56

- mai frecvente cele supraombilicale


- greu de difereniat de herniile ombilicale
Hernia subombilical:
- cea mai rar form dintre herniile liniei albe - datorit
densitii fibrelor aponevrotice la acest nivel
- localizat la 2 cm sub ombilic (cel mai frecvent sub 4 cm)

Diagnosticul
Se evidentiaza tumora herniara
Se simte orificiul herniar dureros
Tulb functionale de ordin reflex can contine ligamentul rotund:
greata, varsaturi, balonare, constipatie.
Complicatii: eczema, ulceratii, erizipel, limfangite, ireductibilitate,
strangulare
Tratament: incizie transverala care circumscribe ombilicul,
extirparea socului, tratarea continutului.

34.Eventratiile: etiopatogenie, anatomie patologica


35.Eventratiile: tratament
Iesirea spontana a unui viscer abdominal sub piele intr-o zona a
peretelui abdominal cu rezistenta stratului musculo-aponevrotic
diminuata spontan, postoperator sau posttraumatic
Etiopatogenie
Evisceratiile spontane
Rahitice ale copilului diastazisul M. Drepti Abdominali
Paralitice apar ca sechele ale poliomielitei
Diastazisul M. Drepti Abdominali ca urmare a slabirii liniei
albe
Hipotrofia musculaturii laterale a abdomenului intre
ultimele coaste, arcada inghinala, creasta iliaca, masa sacrolombara, marginea laterala a M. Drept Abdominal, la obezi ,
multipare, cirotici.
Eventratiile traumatice
Posttraumatice
o Contuzii parietale abdominale cu ruptura subcutanata a Mm.
Abdominali
o Plagi traumatice abdominale cu pierdere de substanta
musculoaponevrotica
o Eventratii paralitice sectiunea ultimilor nervi costali
Postoperatorii
o Complicatie postoperatorie tardiva
o Factori care tin de bolnav
- Varsta inaintata
- Multiparitate
- Obezitate
- Diabet
- Hipoproteinemie
- Anemie
- Bronsita croncica
- Constipatie
- Retentie cronica de urina
57

- Eforturi fizice mari


Factori care tin de interventia chirurgicala
- Tipul de laparotomie
- Sutura parietala incorecta
- Material de sutura necorespunzator
- Hemostaza deficitara
- Drenaj prelungit
- Supuratiile parietale

Anatomia patologica
Orificiul de eventratie, unic , multiplu de diferite
dimensiuni.- pierderea de substanta parietala musculoaponevrotica prin care se produce hernierea vaselor abd. Sediul:
cicatricea postoperatorie cutanata.
Eventratii mici usor reductibile cu marginea orificiului bine
individualizata si musculatura de vecinatate supla
Eventratii mari orificiu larg, margini musculo-aponevrotice
aplazice, ireductibile dupa ce apar aderente
Gigante orificiu foarte larg, ireductibile, tulburari respiratorii si
cardiovasculare
Sacul de eventratie
Format de peritoneul parietal ingrosat si fibrozat
Situat direct sub piele, de care adera
Poate lipsi in eventratiile mari, viscerele herniate sunt fixate de
piele si la orifciul de eventratie ( nu se pot reduce).
Continutul sacului de eventratie
Epiplon, anse intestinale, colon
Tegumentele
Escoriatii
Eczeme
Fistule intretinute de granuloame de fir
Include cicatricea postoperatorie: normal, intense, cheloida.

Tablou clinic
-anamnez

elementele etiopatogenice

data debutului

-semne funcionale

durere

dispepsie, balonare, constipaie

fenomene subocluzive intermitente

-examen clinic

formaiune tumoral, form i mrime variabil

58

reductibil

cicatrice postoperatorie

unul sau mai multe traiecte, orificii de eventraie

Tratamentul eventratiilor spontane


In Eventratiile spontane
Bandaje elastice
Gimnastica medicala
Masaje
Electroterapie
Masuri igieno-dietetice
Diastazisul dreptilor abdominali chirurgical
Quenu intareste linia alba prin dedublarea foitei anterioare a
tecii dreptilor
DAllaines-Contiades intarirea liniei albe prin plicaturarea
foitelor anterioare ale teci dreptilor pe linia mediana

Tratamentul eventratiilor traumatice


Chirurgical cu caracter de urgenta
Tratarea leziunilor viscerale
Refacerea parietala
Tratamentul eventratiilor postoperatorii exclusiv chirurgical
Reconstructia parietala, dupa 6 luni de la prima interventie.

Obiectivele tratamentului
Excizia cicatricii si tesutului celular subcutanat
Disectia pielii pana la marginea eventratiei cu ridicarea pungilor
diverticulare
Disectia sacului de eventratie
Deschiderea sacului
Reducerea continutului si rezectia segmentelor inflamate si
infiltrate
Controlul anselor intestinale si sectionarea eventualelor bride
sau aderente
Rezectia sacului
Izolarea si disectia planului musculo-aponevrotic
Refacerea peretelui abdominal
Eventratii mici sutura directa a marginilor orificiului
Eventratiile mijlocii dedublarea tecii dreptului, lambouri
aponevrotice
Eventratiile voluminoase grefe cutanate, aponevrotice,
proteze din material sintetic

EVISCERATIILE:

59

Ieirea viscerelor din cavitatea abdominal la exterior printr-o soluie de


continuitate parietal n circumstane postoperatorii sau post-traumatice

Post-traumatice

-consecina plgilor abdominale penetrante


-herniaza viscerele mobile
-frecvent se asociaza leziuni viscerale

Tratament

-urgen maxim
-primele ngrijiri
-pansament steril, antibiotice, profilaxia antitetanic, reechilibrare, transport
urgent supravegheat de medic -tratament chirurgical

Post-operatorii

factori favorizani

factorii operatori

-tipul inciziei,
-sutura plgii
-materiale de sutur inadecvate
-drenajul exteriorizat prin plag
factori postoperatori
-infecia plgii - factor primordial
-factorii care mresc presiunea abdominal (ex.: distensia intestinala
postoperatorie)
-hematomul disecant al plgii
-factori biologici
-hipoproteinemie, tratament cu cortizon, anemie, ciroz

Anatomie-patologic
-Elementele anatomice care alcatuiesc o evisceratie: dehiscenta
plagii parietale ce poate fi:

-complete -exteriorizarea viscerelor se face printr-o dehiscenta parietala care


intereseaza inclusive tegumentele.
-incomplete- dehiscenta parietal ace intereseaza numai straturilemusculoaponevrotice.
- viscere exteriorizate: anse , maele epiploon.
-n practic evisceraii libere - z. 3-5 post-op, apar in primele 3-5 zile
postoperator, brusc dupa un effort de tuse , varsatura. Sunt
de tip mechanic/cauza e deficient sutrii parietale. Viscerele
exteriorizate sunt neinfectate sau cu infectie superficiala. Pot
fi reintegrate usor in cavitatea peritoneala.

evisceraii fixate - z. 8-10 post-op. Sunt precedate de o


supuratie profunda a plagii. Cauza: infectie parietala cu
character proteolitic. Viscerele exteriorizate sunt acoperite
de false membrane , agglutinate, fixate de perete.
60

Debut: durere violenta la nivelul plagii care difuzeaza rapid in tot abdomenul,
uneori aparitia ei e precedata de o scurgere sero-snghinolenta la nivelul plagii.
Semnele clinice cauzate de iesirea viscerelor din cav . peritoneala: tulburari c-v,
respiratorii, soc cu durere pierderi lichidiene.
-tratament: preventive profilactic: preoperator: corectate dezechil care pot
intarsia cicatrizarea; intraoperator chirurgie atraumatica, asepsie riguroasa,
hemostaza ingrijita; postoperator combaterea / prevenirea retentiei de urina,
evacuarea hematoamelor, supravegherea evolutiei plagii de laparotomie.
-curativ: e. libere: reintegrarea viscerelor in cav peritoneala si refacerea
peretelui, iar ptr cele fixe nu se intervine chirurgical se realizeaza contentia
viscerelor printr-un bandaj abd compresiv. Poate fi si acoperirea cu grefe de piele
bine tolerate.
- chirurgical, conservator

V. Patologia chirurgicala a esofagului


Anatomie:
-este un organ tubular musculoo-membranos, de 25 de cm care strabate gat,
torace si abdomenul.
-limita superioara: cartilajul cricoid, de unde continua faringele si se termina la 3
cm sub diaphragm, unde se continua cu stomacul
-esofagul cervical- 5-8 cm, de la cartilajul cricoid la planul orziontal ce trece
prin marginea superooara a manubriului sternal. Se gaseste in spatele traheei pe
care o depaseste usor spre stanga, vine in raport cu lobul stang al glandei
tiroide, nervii recurenti si pachetul vasculo=nervos al gatului.
-espfagul thoracic: - 16-18cm de la marginea manubriului sternal pana la
hiatusul esofagian al diafragmului. Are 2 segmente: esofagul supraaortic inapoia
traheei de care este unit prin fibre musculare esotraheale pana la nivelul
vvertrebei T5. Are raporturi cu crosa aortei, carotida comuna, nervii cardiac. Pe
marginea stanga se gaseste pleura mediastinala. Al doilea segment este
esofagul interazygos aortic: de la crosa aortei pana la T10, dup ace a incruccisat
bronhia stanga vine in raport cu lantul ggl traheobronsici si apoi cu pericardul
corespunzator Atriului si ventr stang.
-esofagul diaphragmatic: 1-1,5 cm , traverseaza inelul muscular al hiatusului
esofagian de care este fixat printr o membrana fibro elastic- Leimer Bertelli.
-esofagul abdominal: 3cm, incepe de la nievlul inelului diaphragmatic si tine
pana la cardie. Anterior e acoperit de peritoneu, sub care se gaseste nervul vag
anterior si vine in raport cu fata inferioara a lobului stang hepatic, iar posterior e
fixat de coloana vertebrala si vine in raport cu aorta abd de care e despartit
printr un tesut cellular lax.
-Vascularizatia: arteriala- vase care provin din arterele tiroidiene inferioara,
bronsice, intercostale sau direct din aorta precum si din vasele diafragmatice
gastrice pentru portiunea terminaala.
-venos: satelit vascularizatiei arteriale. O mentiune aparte merita plexul venos
esofagian inferior , o anostomoza porto-cava intre venele tributare sistemului
azygos si hemiazygos si venele gastrice scurte, vena coronara stomahica si
splenica.

61

-limfaticele sunt dispuse longitudinal in submucoasa de unde penetreaza


tunica musculara si se varsa in ggl regionali.
-inervatia: nn recurenti ptr musculature striata si nn vagi pentru musculature
neteda. Plexul Meissner submcos inerveaza special muscularis mucosae. Plexul
Auerbach este situate intre straturile musculare influenteaza tonusul si
peristaltica esofagiana.
Fiziologie: are doua functii principale conduce alimentele din faringe in stomac
si se opune RGE.
36.Sindromul Mallory-Weiss
Este o entitate anatomo-clinica avand ca substrat lezional Rupturi
liniare ale mucoasei cardio-esofagiene, secundare unor eforturi de
varsatura in majoritatea cazurilor, iar ca expresie clinica hemoragii
digestive superioare, uneori de gravitate remarcabila.
Fisuri liniare, longitudinale
Etiopatogenie- de obicei la barbatii de toate varstele.
Varsaturi violente explosive sau numai efortul de varsatura repeetat
Factori favorizanti
Hernia hiatala
Esofagitele peptice
Gastritele etilice
Factorii emetizanti care stau la baza acestui sindrom: etilismul
acut si excesele alimentare.
Intervin si alti factori care dau pusee de Hipertensiune
abdominala paroxistica: accesele de tuse, crizele comitiale,
traumatisme abd inchise.
Anatomie patologica: apare o fisura liniara silongitudinala a mucoasei gastro
esofagiene. E situate de cele mai multe ori pe versantul gastric al cardiei , ea
incaleca uneori jonctiunea eso gastrica inaintand mai mult sau mai putin la
nivelul mucoasei esofagiene. Fisura e unica, dar pot exista 2 sau mai mlte.
Lungimea ei este de 1-3cm, fundul fisurii intrerupe muscularis mucosae si
parunde in submucoasa.

Tablou clinic
Hemoragii digestive superioare grave
Hematemeza cu varsaturi explosive, iar intervalul de timp dintre
debutul varsaturilor si aparitia hematemezei e scurt de la jumate de
ora pana la cateva ore.
Examen paraclinic
Endoscopia evidentiaza leziunea caracteristica. La pacientii la
caresangerarea s a oprit arata vindecarea precoce a leziunii , urma
sa fiind marcata de o cicatrice albicioasa discretea.
Examenul baritat- este inoperat in plina hemoragie, iar in cazurile
in care sangerarea se opreste sub tratament conservator rareori
este posibila evidentierea leziunii prin aceasta metoda.
Tratamentul
Medical conservator
Chirurgical in urgenta pentru realizarea hemostazei prin sutura
fisurii mucoasei prin gastrostomie exploratory si sutura fisurii
mucoasei cardio esofagiene- hemostaza in situ.

62

37.Esofagitele acute caustice: etiopatogenie , anatomie patologica, tablou


clinic si paraclinic, tratament
Leziuni produse de ingestia voluntara sau involuntara de substanta
caustica
Etiopatogenia
Ingestie de baze soda caustica, soda de rufe, amoniac
Ingestie de acizi sulfuric, acetic, azotic
Ingestia altor substante corozive benzina, tinctura de iod,
cloroform
Anatomie patologica
Variaza in functie de natura, concentratia si cantitatea substantei
ingerate
Ingestie de baze necroza profunda de lichefiere (dizolvarea
proteinelor si saponificarea grasimilor), la nivelul stomacului
leziunile sunt maim rare si intereseaza ona antrala. Cand sunt
ingerate cantitati mari poate aparea necroza gastrica totala.
Ingestie de acizi escara superficiala de coagularecare
impiedica patrunderea profunda a causticului
Evolutia leziunilor
Faza necrotica acuta 12-14 zile si are urmatoarele faze:
Faza de hiperemie si edem congestie, edem, hiperemie,apoi
mucoasa prezinta echimoze, zone de sfacel albicioase si livide
Faza necrotica necroza mucoasei si eliminarea sfacelurilor
Faza de granulare 15-30 zile
Incepe dupa eliminarea sfacelurilor
Atinge Perioada maxima de slabiciune
Faza de cicatrizare 1-6 luni
Debuteaza in saptamana 4, si nuse termina inainte de 6 luni.
Constituirea unor stenoze post caustic care sunt maxime la
nivelul stramtorilor fiziologice ale esofagului unde contactul
dintre caustic si pertele esofagian este mai intens si mai
prelungit.
Forme anatomo-patologice
Esofagita eritematoasa si edematoasa
Fara ulceratii
Se vindeca prin descuamarea mucoasei, fara sechele, dupa 12
zile
Esofagita ulceroasa superficiala
Zone izolate de distrugere a mucoasei
Se vindeca fara sechele
Esofagita necrotica necomplicata
Se vindeca cu cicatrici si stricturi
Esofagita necrotica grava- distructii tisulare importante si
pot sa apara complicatii grave:
Periesofagita
Arsuri gastrice realizeaa o necroza gastrica totala sau se vindeca
cu stenoze mediogastrice severe.
Perforatii in mediastin, bronsii sau pleura
Leziuni bronsice provocate de inhalarea caustica
63

Bronhoalveolite grave de tip Sindrom Mendelson


Tablou clinic
Faza acuta -1-7 zile
Sindrom esofagian acut complet cu:
Disfagie totala
Dureri retro-sternale
Regurgitatii cu mucus si sange
Sialoree abundenta
Deshidratre
Complicatii de tip perforativ
Sunt preente si leziuni bucofaringiene de arsura.
Faza de acalmie (remisiune sau latenta inselatoare) dureaza 35-40
zile
Ameliorare neta a simptomelor
Starea generala se amelioreaza
Bolnavul se alimenteaza, nu mai are dureri
Faza de stenoza
Reaparita sindromului esofagian
Disfagie pentru alimente solide semilichide lichide
Starea generala se degradeaza casecsie , denutritie severa si
soc cronic pe fondul carora pot aparea infectii intercurente,
deseori pulmonare.
Examen paraclinic
Examn radiologic baritat in faza acuta arata o ingustarea
lumenului pe distante mari, care se datoreaza edemului, secretiilor
si spasmului supraadaugat. Daca se instaleaza fibroza va evidentia
segmentele stricutrate alternand cu zone de dilatatie suprastenotica
ce dau un aspect de esofag moniliform.
Endoscopia contraindicate in faza acuta, datorita riscului
complicatiilor perforative. Poate evidentia:
Leziunile
Tesutul de granulatie
Benzi fibroase sau structuri inelere
Deformarea sau distrugerea epiglotei
Cancer esofagian grefat pe o stenoza cicatriciala

Complicatii: locale si generale: intreruperea complete a tranzitulu prin edem si


impactarea de particule alimentare in zonele de stricture, bronhopneumonii de
aspiratie sau abcese pulmonare secundare, complicatii perforative ( in caile
aeriene, in mediastin, in pleura dand nastere empiem, in peritoneu apare
peritonite secundare, in bursa omentala, denutritie casexie prelungita cu evolutie
spre soc cronic, cancer esofagian grefat pe cicatrice.

Tratamentul medical al fazei acute


Neutralizarea toxicului este mai mult o masura de prin ajutor se
face cu potiuni neutralizante si antispastice. E considerate o terapie
ineficienta si inutila si insista in mod deosebit asupra
contraindicatiei absolute a spalaturilor gastrice de teama rupturilor
sau a leziunilor orofaringiene, laringiene si pulmonare.

64

Alimentatia parenterala- gest essential, mai ales cat timp


persista disfagia dureroasa.
Antibioterapia
Corticoterapia (hemisuccinat, hidrocortizon) indicata pentru
efectul antiinflamator, reduce considerabil stenozele esofagiene
cicatriciale.
Terapia de desocare sedative, antialgice si reechilibrare
hidroelectolitica, administrarea de sange sau plasma, din cauza
durerii si a deficitului balantei hidroelectrolitice si proteice.
TRTAMENTUL dilatator precoce: ar preveni instalarea
stenozelor cicatriciale. Daca este indicat ar trebui asociat cu
corticoterapia.
Tratamentul chirurgical in faza acuta- pote fi impus de
imposibilitatea reluarii alimentatiei, fie de evolutia grava a
leziunilor si aparitia unor complicatii precoce.
Gastrostomie sau jejunostomie de alimentatie
Gastrostomies au jejunostomie de alimentatie: si punere in
repaus a esofagului asociata cu o interventie de drenaj in
complicatiile pleurale si/sau mediastinale.
Gastrectomie totala sau subtotala
Tratamentul medical al stenozelor constituite- tratemnt
dilatator :
Bujiraj
Dilatatii retrograde prin gastrostomie sau metoda firului fara sfarsit
Tratamentul chirurgical al stenozelor constituite
Esofagoplastie realizata cu:
Jejun
Colon drept, transvers, stang
Tub gastric
Indicatii
Stenoze cicatriciale stranse
Fistule eso-bronsice sau eso-traheale
Dilatatii suprastricturale
Grefarea unui neoplasm pe stenoza cicariciala

38.Achalazia: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica


Obstructie functionala a esofagului inferior data de o dezordine a
motilitatii
Este o absenta de relaxare.
Etiopatogenie
Factori etiologici
Transmisie genetica
Teren neuropatic
Tulburari endocrine
Toxicomanie
Boli nervoase
Reflexe patologice

65

Teorii cardiospasmului considera acalazia rezultat al cresterii


tonusului sfincterului esofagian inferior sub influenta unor agenti
biochimici:gastrina, pentagastrina, subst colinergice.
Teori acalaziei exista o nonconcordanta intre sistemul de
propulsie si de evacuare; deglutitia faringiana nu e urmata de
relaxarea sfincterului esofagian inferior
Histologic scaderea numarului de neuroni sanatosi la nivelul
plexurilor Auerbach
Anatomie patologica
Esofagul este dilatat deasupra obstacolului functional, dilatatia fiind
la inceput minora , organul avand aspect fuziform
Organul se mareste in diametru cat si in lungime
Dilatatia se opreste la nivelul sfincterului esofagian inferior
Mucoasa sufera modificari inflamatorii, ulceratii si sangerari
Cancerul esofagian se poate grefa pe aceasta mucoasa
39.Achalazia: tablou clinic si paraclinic , diagnostic diferential, tratament
Tabloul clinic debutul ste insidious. Tabloul clinic e dominat
de:
Disfagie (paradoxala)- declansata de emotii, stress are remisiuni de
durata variabila, este capricioasa. In evolutie se accentueaza isi
pierde caracterele definitorii de la debut si devine totala.
Dureri retrosternale insotesc disfagia
Regurgitatie cu alimente nedigerate, uneori sunt atat de abundente
incat sunt descries ca adevarate varsaturi esofagiene.
Sughit- semn de iritatie frenica
Manifestari de tip astmatiform datorita iritatiei recurentiale
Complicatii respiratorii, bronsite, pneumonii cornice, abcese
pulmonare bronsiectazii
Hemoragii digetive superioare
Hematemeza
Starea generala se degradeaza casecsie
Examen paraclinic
Radioscopie
Radiografie toracica simpla sau cu substanta de contrast (ca
o sticla de sampanie intoarsa) arata dilatatia si alungirea esofagului
in prima faza de evolutie esofagul are aspect fusiform megaesofag
fusiform. In stadiile avansate esofagul este alungit sinuos si larg cu
dispozitie in sifon culcat pe diafragmul drept- megadolicoesofagul,
plin cu lichid de staza care se stratifica:distal substanta de contrast
deasupra bariul amestecat cu resturi alimentare , cranial aer.
Megaesofagul gigant intratoracic asistolic culcat pe diaphragm
realizeazaa clasica imagine in soseta.
-portiunea distala apare ingustata in radaacina de morcov sau
sticla de sampanie prin care subsntata de contrast se prelinge in
stomac, deasupra stenozei poate fi decelata uneori o imagine de
nisa ca expresie a unui cancer esofagian, bula de gaz a stomacului
poate fi absenta, administrarea nitritului de amil in timpul exam
baritat relaxeaza cardia si goleste esofagul, servind la diferenntierea
cardio spamsului de stenozele organice

66

Endoscopie confirma diagnosticul pentru ca trece cu usurinta in


stomac, daca exista rezistenta la trecerea tubului endoscopic in
stomac, trebuie avuta in vedere suspiciunea unei stenoze. Permite
de asemenea aprecierea leziunilor de esofagita si prelevarea unor
fragmente bioptice din mucoasa si submucoasa, ptr diagnosticul
diferential cu cancerul.
Diagnosticul diferential
Cancer biopsie
Esofagita peptica stenozanta
Amiloidoza si sclerodermie (dau tulburari ale motilitatii)

Evolutie si complicatii:- evolutia spontana este indelungata, intinsa pe durata


mai multor ani, cu accentuarea disfagiei care poate devein totala si modificarea
starii generale, care se altereaza progresiv mergand spre denutritie severa pana
la casexie.

Tratament
Medical
Anticolinergice
Sedative
Nitriti cu actiune prelungita
Antagonisti de calciu
Dilatator
Dilatatoare mecanice, hidrostatice sau pneumatice
Pot da perforatii si RGE
Chirurgical
Esocardiomiotomia extramucoasa Heller care realizeaza
suprimarea obstacolului prin incizie longitudinala a muscularei
pe toata intinderea leziunii cardio-esofagiene
Operatia rezolva achalazia dar e urmata de aparitia refluxului
gastro-esofagian
Se asociaza cu operatia Nisen

40.Esofagita peptica implica:


Leziuni subacute sau cronice a esofagului, secundare refluxului
gastro-esofagian, produse prin actiunea coroziva a sucurilor
digestive provenite din segmentele subdiacente (stomac,
duoden, jejun).
Etiopatogenie
Factori favorizanti
Anticolinergice
Antiinflamatoare
Obezitate
Fumat
Refluxul gastro-esofagian
Trecerea involuntara a sucului gastric in esofag fara effort de
varsatura, fara contractia musculaturii stomacului sau peretelui
abdominal. Refluxul nu este posibil atata timp cat factorii
anatomici si functional care mentin contineta gastro-esofagiana
sunt integri, ei sunt:
67

sfincterului gastro-esofagian conditia esentiala ptr ca aceasta


portiune a esofagului sa si exercite functia sfincteriana este ca
ea sa fie situate in abdomen, in momentul in care trece in torace
ca in herniile hiatale de alunecare functia sfinteriana e anihilata
de presiunea negative intratoracica.
Unghiul His si valvula lui Gubaroff principalul factor ce se
opune RGE
Rozeta mucoasa pliurile musculare de la nivelul cardiei ce pot
actiona ca un dop ce se opune RGE
Pilierul drept al diafragmului
Factori functionali contractia bazala a sfincterului esofagian
inferior produsa de gastrina si stimuli colinergici
Alterara primara a mecanismelor antireflux este intalnita in:
Afectiuni ale jonctiuniigastro-esofagiene
o Hernii hiatale
o Malpozitii cardio-tuberozitare
o Cardia mobila
Afectiuni si stari fiziologice care cresc presiunea intraabdominala
o Ulcer duodenal stenozant
o Cancerul gastric infiltrativ antral
o Ciroza hepatica cu ascita
o Afectiuni biliare
o Sarcina
Alterarea secundara a mecanismelor antireflux apare in :
Disparitia cardiei ca urmare a rezectiilor gastrice polare
superioare cu anastomoza eso-gastrica
Malpozitii cardio-tuberozitare cu deschiderea unghiului His dupa:
o Rezectiii gastrice inferioare
o Vagotomii
o Operatia Heller
Dupa gastrectomii totale cu refacerea tranzitului digestiv prin
anastomoza eso-jejunala

ANATOMIE PATOLOGICA: Apar la inceput modificari de tip coroziv


localizate numai la mucoasa (edem, congestive, ulceratii) dupa care leziunile se
extend in profunzimela stratul muscular, unde prin adaugarea unor feomene
inflamatorii se dezvolta tesut fibros ce va da stenoze organice.
-sunt descries doua forme : esofagita superficiala leziunile nu depases
musculara mucoasei cu edem, congestive si ulceratii superficiale, leziuni
reversibile cedeaza la tratament medical. Microscopic: subierea epiteliului
stratificaat prin descuamare si hipertrofia stratului bazal ceea ce realizeaza o
apropiere a coorpilor papilari de suprafata epiteliului, fenomen responsabil de
sensibilitatea deosebita a mucoasei esofagiene si aparitia durerilor inainte ca
leziunile sa poata fi decelate microscopic. Forme profunde: grave, ulcerate ce
dau stenoze si se pot complica cu brahiesofag sau maligniazre.

Tablou clinic
Esofagita peptica necomplicata are un tablou clinic
asemanator RGE:
68

Pirozis apare post prandial, anteroflexie, cu iradiere ascendenta


pana la baza gatului, ce apare in situatiile in care creste
presiunea intrabdominala sau in anumite pozitii :decubit,
anteflexie. Se calmeaza la adm de alkaline. Poate fi insotit de
durere retroxifoidiana cu rar tardive, nocturne irradiate
ascendant spre baza gatului sau umeri.
Deglutitia dureroasa, iar cand durerile st foarte mari apare
tendinta de lipotimie.
Sialoree
Sughit
Regurgitatie
Faringite
Dispnee, sufocari nocturne
Esofagita stenozanta
Disfagie dureroasa
Forme
o Pseudo-anginoasa
o Pseudo-ulceroasa
o Pseudo-pancreatica
o Anemica
Examenul paraclinic
Tranzit baritat evidentiaza:
Hernia hiatala sau malpozitia cardiei (deschiderea unghiul His).
In faza de esofagita superficiala examenul radiologic este putin
relevant, poate evidentia unele semne directe contur imprecise
delimitat, zimtuit al esofaguli distal, imagini baritate aditionale
care pot fi ulceratii superficiale ale mucoasei , pliuri mucosae
ingrosate sau semne indirecte precum incetinirea tranzitului,
hipotonie, contractii tertiare, spasme esofagiene.
Stenoza scurta in esofagul terminal. Uneori se poate decela o
imagine de nisa, corespunzand unui ulcer esofagian.
Dedesupttul zonei de stenoza esofagul este rectiliniu, suplu,
racordat la zona de stenoza progresiv, dar brusc.
Endoscopia
Stadiul I
o Hiperemie si edem a esofagului distal
Stadiul II
o Edem si ulceratii superficiale ale esofagului distal
o False membrane
o Sangerare la suprafata
Stadiul III
o Ulceratii cronice ale mucoasei in toata circumferinta
esofagului distal
Stadiul IV
o Ulceratii cronice cu proces inflamator
o Tendinta de intindere la submucuasa si musculara
Stadiul V
o Fibroza mucoasei
o stenoza
Stadiul VI
69

o Stenoze circulara ireversibila


pH-mertia intraesofagiana
< 2 reflux acid
> 7.4 reflux alcalin
Diagnostic diferential
Cancerul esofagian biopsie endoscopica
Ulcerul gastro-duodenal
Pancreatita cronica
Litiaza biliara
Angina esofagiana
Evolutii. Complicatii
Hemoragii digestive superioare anemii, rar hemoragie
manifesta/hematemeza.
Stenoza cea mai frecventa, data de leziunile de fibroza, ce
ingusteaza lumenul si e tradusa clinic prin disfagie dureroasa ,
scadere ponderala rapida
Perforatii
Grefarea unui cancer pe faza de stenoza
Tratament medical
Masuri igieno-dietetice
Regim alimentar
Combaterea obezitatii
Interzicerea fumatului, cafelei, alcoolului, sucurilor acidulate
Evitarea pozitiilor si miscarilor care cresc presiunea
intraabdominala
Medicatie
Antisecretori gastrici
Pansamente gastrice si esofagiene
Reglatoare a chineticii eso-gastrice
Tratament chirurgical
Metode indirecte ce se adreseaza:
Esofagite peptice nestenozante si care urmaresc vindecarea
esofagitei prin :
Desfintarea refluxului gastro-esofagian
Diminuarea aciditatii vagotomie si piloroplastie
Metode directe
Esofagite peptice stenozante
Rezectii esofagiene segmentare
Esofagoplastie
Procedee anti-reflux
41.Cancerul esofagian: etiopatogenie, anatomie patologica, evolutie naturala,
tablou clinic si paraclinic, tratament
Etiopatogenie
-cauza- necunoscuta , dar st recunoscuti ca factori favorizanti: alcool,
tutun, ingestia de lichide fierbinti, dieta saraca in protein, sararuri
minerale, vitamin, consum de cereal , nitriti, nitrosamine, siliciu
alimentar, noxe, carii dentare, iradiere si factorul genetic.

Sunt recunoscute ca stari precanceroase:


Esofagita caustica
70

Esofagita peptica degenerarea este posibila la nivelul mucoasei


de regenerare care urca in lungul unui brahi- sau
endobrahiesofag.
Ulcer esofagian
Megaesofag grefarea cancerului se face rareori pe zona
stenozata de regula e pe zona dilatata, ceea ce poate genera
confuzii radiologice sau chiar endoscopice cu staza alimentara.
Sindrom Plummer-Vinson
Anatomie patologica
Topografic
Cancerul treimii superioare- leziuni intre gura esofagului si
marginea superioara a crosei aortice
Cancerul treimii medii- intre marginea superioara a crosei aortice
si marginea inferioara a venei pulm inferioare.
Cancerul treimii inferioare- sub planul care trece prin marginea
inferioara a venei pulm inferioare . incluzand segmental
diaphragmatic si abdominal al esofagului.
Macroscopic
Forma ulceroasa
o Ulceratie verticala situata intr-o zona de induratie
o Tendinta de invadare structurilor de vecinatate
o Metastazareape cale limfatica
Forma vegetanta
o Sesila
o Necrotic
o Sfaceluri care se elimina si sangereaza
Forma infiltrativa stenozanta
o Stenoze circulare stranse
Microscopic
Epiteliom malpighian spinocelular- metastazant,
radiorezistent, in 2/3 craniale ale esofagului
Epiteliomul bazocelular
Adenocarcinom- in 1/3 inferioara a esofagului , dezvoltat pe o
insula de mucoasa gastrica ectopica si poate fi considerat un
cancer cu punct de plecaer gastric.
Cilindrom
Sarcom
Propagarea se face prin:
Extensie locala
o Axial prin submucoasa
o Circumferential prin invadarea succesiva a structurilor
esofagiene proprii si apoi extinderea la structurile de
vecinatate:pericard inferior, pleura dreapta, pilierii diafr,
rareori rahisul ptr cancerele esofagiene inferioare si traheea,
bronsia stanga, crosa aortei, pleura dreapta, canalul thoracic,
recurentul stang in cazul cancerului esofagian mijlociu si
superior.
Extensia limfatica

71

Ganglionii paraesofagieni Intra-traheobronsici


Supraclaviculari Laterocervicali Paravertebrali
Mediastinali
Extensie pe calea hematogena
o Metastaze in ficat, plaman, creier, oase
Tablou clinic
Evolutie lenta nealarmanta intarzie diagnosticul, este totdeauna
infectat, compromite rapid si grav echilibrul nutritional si biologic al
bolnavului.
Disfagie paradoxala- semnul clinic major, character progresiv si
franc mechanic este o notiune clasica. La debut este doar ptr lichide
si apoi ptr semisolide si solide. UNeori debutul sau poate fi brutal,
datorita impactarii unui bol alimentar voluminous sau unui copr
strain in zona stenozata a lumenului.
Durere retrosternala- cand e permanenta si iradiaza dorsal
semnifica invazia mediastinului posterior, pleurei si periostului
vertebral.
Regurgitatie, sialoree, eructatii fetide
Uneori apare Sughit
Hematemeza
Hemoragii oculte anemie
Starea generala sever afectata, pierdere ponderala cu subfebrilitati
astenie, adinamie, anemie.
Adenopatie cervicala
Examenul obiectiv poate decela reducerea mobilitatii laterale a
hipofaringelui in localizarile cervicale cu invadarea rahisului, tumora
palpabila in epigastru, prezenta adenopatiei cervicale,
supravclaviculare sau axilare, hepatomegalie, semne obiective care
traduc existent unor cointeresari pulmonare: bronhoree, BPOC,
abces pulmonary, metastaze pulmonare
Examen paraclinic
Examn radiologic baritat- include minim 2 incidente fata
profil, cu imagini de ansamblu , seriate, completat cu examinarea
in strat subtire si cu dublu contrast prin insuflare de aer, urmarid
pliurile, conturul, alterarile din mecanismul deglutiei. Imaginile sunt:
Stenoze axiale defileu neregulat, rigid
Stenoze excentrice imagine lacunara
Nisa sau burelet cu aspect alungit
Examn endoscopic
Vizualizeaza leziunea
Prelevari biologice
Biopsie confirma existenta metastazelor
CT pentru depistarea metastazelor
Ecografie hepatica
RMN
o

Evolutie. Complicatii
Complicatii pulmonare
Fistule eso-traheale sau eso- bronsice
72

Dureri toracice
Tulburari de fonatie
Casecxie neoplazica
Clasificarea TNM

Stadiu
0
I
II cervical
II thoracic
III cervical
III thoracic
IV

T
TIS
T1
T1
T1
T2
T2
T3
T3
T3
T3
T
T

N
N0
N0
N1
N2
N1
N0
N0
N1
N2
N3
N1
N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Tx tumora nu poate fi apreciata


T0 tumora nu se evidentiaza
Tis tumora in situ
T1 0-5 cm axial, fara obstructie
T2 < 5 cm apare obstructie
T3 orice dimensiune obstructie si semne de extensie extraesofagiana

Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati


N0 fara extensie ganglionara
N1 ganglioni regionali invadati unilateral, mobili
N2 ganglioni regionali invadati bilateral, mobili
N3 ganglioni regionali invadati bilateral, ficsi

Mx metastazele nu pot fi apreciate


M0 metastaze absente
M1 metastaze prezente

Tratament chirurgical curativ


Obiective
Rezectia tumorii
Rezectia 5 cm cranial si caudal de tumora
Limfadenectomie
Restabilirea tranzitului
Conditii de operabilitate
Varsta < 65 ani
Echilibru nutritiv
Tumora mobila
Absenta metastazelor
73

Absenta fistulelor eso-traheale sau eso-bronsice


Absenta adenopatiilor supraclaviculare
Pregatire preoperatorie
Corectarea anemiei, bilantului hidoelectrolitic
Tratamentul complicatiilor pulmonare
Antibioterapie
Heparina fractionata
Tipuri de interventie
Eso-gastrectomie totala anastomoza eso-jejunala
Eso-gastrectomia subtotala anastomoza eso-antrala
Esofagectomie inferioara anastomoza eso-gastrica
Esofagectomie totala gastrostoma de alimentatie
esofagoplastie
Tratamentul chirurgicaal paleativ
Indicat in tumorile avansate, cu metastaze la distatanta, fistule esotraheale sau eso-bronsice
Procedee
Gastrostomie de alimentatie
By-pass
Intubatie cu proteza
Dilatatie endoscopica
Chimioterapie
Radioterapie

VI. Patologia chirurgicala a stomacului si


duodenului

42.Ulcerul gastric: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica


43.Ulcerul gastric: diagnostic pozitiv si diferential
44.Ulcerul gastric: tratament medical si chirurgical
Inervatia stomacului : Psy prin n10 anterior stang ptr peretele anterior
gastric, n 10 posterior drept ptr peretele posterior. Controleaza secretia
sucului gastric , motilitatea gastrica. Sy prin nervii splahnici mari fibrele
preganglionare se termina in ggl celiac, fibrele posterioare ajung la stomac
pe calea arterelor si este calea pentru perceptia durerii viscerale.
Vascularizatie: a gastrica dreapta din artera hepatica comuna a
trunchiului cheliac ce iriga mica curbura impreuna cu artera gastric stanga
sau coronara stanga ce apartine trunchiului celiac , artera
gastroepiploica dreapta din artera gastroduodenala ce iriga marea
curbura impreuna cu artera gasroepiploica stanga ce provine din arera
splenica .
Drenajul venos: spre sistemul port si systemic. Venele gastrice, gastro
epiploica stg si dr formeaza sistemul port. Vena gastrica stanga prin
anastomose cu plexul submucos esofagian inferior si paraesofagian se
varsa in vena mare azygos si formeaza calea sistemica (sediul varicelor)

74

Ulcerul gastric= lipsa de substanta la nivelul peretelui gastric/duodenal


care depaseste in profunzime musculara mucoasei si e inconjurata de un
infiltrate infllamator de tip acut/cronic, iar in ulcerele veechi si de un
process de fibroza.
Afectiune cronica ce evolueaza in pusee acute, periodice,
produsa prin afectiunea secretiei clorhidropeptidice gastrice
asupra mucoasei gastrice, chiar daca valorile acesteia nu ating
intodeauna cifre foarte mari
Etiopatogenie: rar <40 de ani, incidenta maxima 50-60 de ani, la
barbate si la batrania. UG este localizat in 90% din cazuri pe mica
curbura. Clasificarea in functie de cause, mechanism de producere:
Tipul I
Ulcerul gastric primar
Mica curbura intre Corp si Antru, la unghiul gastric, fara leziuni
duodenale, ce se insoteste de hiposecretie clorihidropeptica. E
prezenta gastrita antrala.
Se asociaza cu Helicobacter Pylori
Tipul II
Ulcerul gastric secundar
Mica curbura
Asociat cu ulcerul duodenal, care prin mechanism hormonal
produce staza gastrica
HCl
Stenozarea duodenului staza gastrica
Tipul III
Canalul piloric si pe Antru
Cauzate de administrarea cronica de AINS
HCl
Tipul IV
Mica curbura, subcardial, se comporta ca UG I dpvd etiopatogenic,
dar e tratat diferit (rezectie modelanta in sa Pauchet)
Tipul V- pe stomac, produs AINS.

Etiopatogenie
- UG se produce prin agresiunea clorhidropeptica pe fondul
scaderii capacitatii de aparare a mucoasei gastrice, spre
deosebire de UD.
Alterarea barierei celulare gastrice
Modificari cantitavie si calitative ale mucusului gastric
tulburarile sintezei glico-proteice
Alterarea directa de contact determinata de un agent nociv
medicamente, fumat, alcool alterarea barierei de aparare a
mucoasei
Tulburari de irigatie ateromatoza

Hiposecretia acidopeptica: -secretia acida nu e cauza principal a prducerii


leziunilor de UG , dare a trebuie sa existe obligatoriu, anaclorhidria nu insoteste
niciodata ulcerul benign. Nu se formeaza niciodata in mucoasa secretanta de
acid, personaele cu UG prezinta rata scazuta a secretiei gastrice atat bazale cat
si stimulate, gastrina serica e de 2 ori mai mari decat normalul.
75

Refluxul alcalin biliar


Modifica bariera mucoasa permitand HCl sa degradeze mucoasa
gastrica
Secretia acida
Ulcerul poate aparea si pe hipo si pe hiperaciditate
Nivelul gastrinei serice este de 2x > decat normalul
Helicobacter Pylori
Realizeaza gastrita premergatoare
Microleziuni glandulare specifice
Importanta in patologie mai mica decat in ulcerul duodenal

APARAREA MUCOASEI GASTRICE:


-functiile de aparare ale mucoasei gastrice au importanta premordiala in
ulcerogeneza gastrica.
-prima linie de aparare mucusul de la suprafata mucoasei - este tulburata
sinteza glicoproteica ce altereaza mucusul gastric calitativ si cantitativ, astfel
scade mucusul si capactiatea de tamponare. A doua linie este epitliul
gastric: alterat de fumat , AINS. Linia III circulatia sangelui prin peretele
gastric: tulburarile care survin la nivel vascular in urma actiunii nocive a unor
substante vasomotoare la nivelul sfincterului precapilar. Este alterata troficitatea
epiteliului.
-scade rolul de bariera al mucoasei gastrice rezultand retrodifuziunea ionilor de H
in vase de sange, apare un process inflamator si tromboze vasculare astfel
persista tulburarile de irigatie sanguine.
-alt factor care contribuie la formarea UG este alterarea motilitatii gastrice:
Incetinirea evacuarii stomacului determina staza gastrica cu stimularea secretiei
de gastrina , astfel creste secretia acida. Cauzele: hipotonie vagala cu atonie
gastrica, disfunctia sfincterului pyloric, ischemie in circulatia mezenterica.
Factorii exogeni: AINS- aspirina, chimioterapia intraarteriala cu effect toxic
direct asupra nutritiei mucoasei ( 5 fluorouracil, metoximicina), fumatul ptr ca
scade sinteza de PG, creste secretia acida, favorizeaza disfunctia sfincterului
pyloric, scade fluxul sanguine local. Alcoolul cu effect iritativ pe mucoasa, stresul
cronic.

Anatomie patologica
Ulcerul acut prezinta o eroziune gastrica cu o pierdere de
substanta de dimnesiuni mici, afecteaa mucoasa dar nu depaseste
musculara mucoasei. UG ACUT PROFUND:
Dimensiuni mici
Multiple, cu interesarea tuturor straturilor peretelui gastric cu
edem si hiperemie in jur. M apare o ulceratie inconjurata de o
zona edematoasa hiperemica dificl de descoperit. Intraoperator.
Stresul este factor principal
Poate sangera abundent si perfora
Ulcerul cronic
Peste tot unde HCl si pepsina vin in contact cu tesuturile
Diverticul Meckel cu insule de mucoasa gastrica
Se gaseste la nivelul zonelor alcaline ale mucoasei
Localizat frecvent pe mica curbura, pe corpul gastric
Ulcerul este mic
Poate cicatriza, stelata
76

Aderente la organele vecine


Stenoze cicatriciale antropiloroduodenale

Tablou clinic
Durere data de hiperperistaltismul gastric si secretia de HCL,
senzatia de crampa de arsura, torsiune in regiunea epigastrica ,
retroxifoidian, retrosternal , apare postprandial precoce , se
accentueaza dupa ingestie de alimente, cedeaza dupa golirea
continutului .
Iradierea durerii ulcerele complicate spre posterior
Pyrozis
Varsaturi frecvente
Hemoragii
Stare generala buna pana apar complicatiile
Scadere ponerala cu facies palid, slab, la palpare apare
sensibilitatea pe linia xifo ombilicala la 2-3 cm deasupra
ombilicului.
Examene paraclinice
Radiologic apar semne indirecte:
Spasm pe mica curbura
Pliuri mai groase ale mucoasei
Tulburari de motilitate
Retentie baritata in ulcerele pilorice, scurtarea micii curburi
Semne directe: Prezenta nisei retentie baritata, rotunda cu
contur regulat pe mica curvura : Nisa de profil (curbura) este o nisa mica, sub forma unui spicul, de talie medie cu sau
fara halou clar in jur si nisa pediculate diverticul pe mica
curbura legata de stomac printr-un pedicul subtire, nisa Handek
cu 3 nivele Bariu , lichid secretie, aer, nisa giganta diametru
mare de peste 5 cm. Nisa de fata: retentive baritata
inconjurata de un halou semitransparent = inelul Hampton, cu
aspect de nisa in cocarda.
Endoscopia
Relevatoare
Informatii morfologice
Permite biopsierea, examinarea drecta a leziunii cu zona circular
lipsita de mucoasa, baza fibroasa, marginita de tesut de
granulatie si margini bine delimitate.
Examenul secretiei gastrice- hipo/anaciditate
histaminorezistenta pledeaza ptr cancer gastric.

Diagnosticul pozitiv
Pe baza examenului clinic si radiologic
Evidentiaza nisa ca semn direct
Endoscopic diagnosticul pozitiv si diferential cu cancerul gastric
Laborator testele secretiei gastrice
Stabilirea locatiei
Particularitatile clinice
77

Aspectul evolutiv
Diagnosticul diferential
Afectiuni ale stomacului si duodenului
Gastrita difuza hiperacida
Cancer gastric
TBC
Sifilis gastric
Tumora benigna
Ulcere microtice
Afectiuni extragastrice
Apendicita cronica
Hernia liniei albe
Pancreatita cronica
Hernia hiatala
Ulcer duodenal
Rinichi mobil
Litiaza renala
Nevroze
Periviscerite
Ptoze viscerale

Complicatiile : acute hemoragie ( microscopica apar in UG II III) si


perforatie( cea mai frecventa, cel mai des perforeaza ulcerul situate in regiunea
antero-superioara a micii curburi), cornice- penetratie(cand leziunea e localizate
pe peretele posterior , caracteristica in ulcerul cronic, vechi. Penetreaza in ficat,
pancreas, colon, durerile devin permanente, iradiaza posterior, apare HD, iar
starea generala se agraveaza) , stenoza ( in UG II III, ulcerul prepiloric stenozantvarsaturi abundente, caractere din RX, endoscopie, Stenoza mediogastricasecundara evolutie unui UG pe mica curbura, apare prin atragerea progresiva
spre ulcer a fetelor marii curburi, rezultand doua pungi gastrice legate intre ele
printr-un canal de stenoza, apar varsaturi precoce abundente, continut gastric,
uneori sanghinolente. Durerea are character de crampa, senzatie de plenitudine
in epigastru, dispare dupa varsatura), malignizare.
Tratamentul medical: se incepe dupa diag de certitudine verificat
histopatologic, cu durata lunga 3 luni, necesita evaluari repetate. St utilizate
antiacide ( antagonistii receptorilor H2 , blocanti ai pompei de H omeprazole
pantoprazole), sucralfat si compusii coloidali de bismuth ce imbunatatesc
apararea mucoasei gastrice, anticolinergice precum pirenzepina scade seretia
acida gastrica actionand pe receptorii M1, in HP bismuth subcitrat 2 tb/zi inainte
de mese 6 saptamani, metronidazole 250 mg X3/zi 2 saptamani, amoxacilina 500
mg x3/zi si TC 500 mgx 3/zi timp de 2 saptamani, la care se adauga omeprazole
cimetidine.

Tratamentul chirurgical
Indicatiile
Cand malignitatea nu poate fi exclusa
Cand nu se vindeca dupa 15 saptamani cu tratament
conservator
Cand recidiveaza
78

Cand apar complicatii acute perforatie sau hemoragie


Cand apar complicatii cronice penetratie, stenoza
mediogastrica sau antropilorica
Obiectivele
Ablatia leziunii
Intreruperea lantului patogenic pentru a prevenii recidiva si
refacerea
Procedeee
Rezectia gastrica
o Ablatia a 2/3 din portiunea distala a stomacului
o Reduce numarul celulelor secretoare gastrice stomac
hipoacid
o In functie de topografia si tipul ulcerului, starea duodenului
o Refacerea tranzitului digestive se face prin:
-Gastroduodenoanastomoza Bilroth I- mentine in tranzitul
digestive blocul bilioduodenopancreatic
-Gastrojejunoanastomoza Bilroth II
o Pentru ulcere gastrice stenozante de tip I si IV
Rezectie gastrica limitata cu vagotomie
o Hemigastrectomie
o Antrectomie, acestea scad secretia acidopeptica abolind faza
cefalica a secretiei gatrice,o parte din faza gastrica
( hormonala)
o Vagotomie tronculara, selectiva sau supraselectiva
secioneaza n X pe esofag, deasupra diviziunii ram gastrice si
celiace langa cardia.
o Reducerea aciditatii cu 70%
o Pentru ulcere gastrice de tip II si III
Rezectie gastrica atipica
o Gastrectomia Schoemacher
o Rezectie in sa
o Ulcerele subcardiale
Rezectie cueniforma
o Chirurgie conservatoare
o In conditii precare varsta, tare biologice, boli cronice
o Ablatia ulcerului pana in plin tesut sanatos
o Gastrorafie si piloroplastie
Rezectie mediogastrica
o Anastomoza gastrogastrica
o Indepartare zonei de stenoza mediogastrica benigna
o Gastrectomie segmentara central
45.Ulcerul duodenal: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica
46.Ulcerul duodenal: diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic)
47.Ulcerul duodenal: forme clinice
48.Ulcerul duodenal: tratament medical si chirurgical
Pierdere limitata de substanta prin peretele duodenului care
depaseste in adancime musularis mucosae, putand sa intereseze
uneori toate straturile peretelui digestiv
Etiopatogenie
Boala peptica ulceroasa infectie cu H. Pylori
79

Invadeaza mucoasa si o fac vulnerabila la efectul agresiv


secretiei acidopeptice prin eliberarea de ureaza si alte toxine
HP ataca numai celulele gastrice epiteliale secretante de mucus
de la nivelul mucoasei gastrice , dupa cateva saptamni
inflamatia devine cronica, implicand plasmocite, ly, macrophage.
Mecanismul ulcerogenezei: produs de catre HP a unor toxine si
eliberarea de ammoniac ceea ce determina vacuolizarea cel
epiteliale si stimularii formarii de IL-8 in mucoasa . De asemnea
scade si rezistenta stratului de mucus la patrunderea acidului.
H. Pylori are rol si in cancerul gastric
Infectia e dobandita de boicei in copilarie
Zone de epiteliu gastric metaplazat
Afectarea
Hepatica cronica
Pulmonara
Pancreatica
Ureaza
Hiperparatiroidia
Putin influentat de diminuarea factorilor de aparare, apare pe baza
hiperaciditatii. Bolnavii de UD au o capacitate de secretie
gastrica crescuta , cu masa de cellule parietale mai mare si cu
sensibilitate crescuta a acestora la stimularea prin G si actiune
vagala.
La pacientii cu UD s a demonstrate existent unui raspuns secretor
acid crescut si prelungit la ingestia de alimente. Debitul acid
stimulat prin alimente eeste modificat prin asocierea unor tulburari
de motilitate gastrica golirea accelerate a continutului gastric
creeaza o expunere prelungita a mucoasei duodenale la ph acid.
Factorii locali care influenteaza ulcerogeneza: calitatea si
cantitatea de mucus protector depinde de factori vascualari,
nervosa hormonali exogeni. Starea epiteliului, starea microcirculatiei
din mucoasa si submucoasa.
Factorii patogenici principali incriminati in ulcerogeneza:
- Secretia acida
- Apararea mucoasei scade productia de bicarbonate si
creste acidifierea bulbului duodenal. Scade productia de
PG in mucoasa gstrica.
- Factorii de mediu:
Excesul de alcool, cafea, condimente, tutun, AINS- ce inhiba
formarea de PG, produce eroziuni mucosae superficiale, ulceratii
profunde, hemoragii
Fumatul- incetineste vindecarea , este facor de risc pentru
aparitia recidivelor, esecul terapiei antiulceroase, scade productia
de PG , apare refluxul biliar, stimuleaza producerea de acid gastric,
altereaza fluxl sanguine in mucoasa gastrica.
Stress, alimentatie inadecvata.
Factori genetici gurp O 1

Anatomie patologica

80

Localizare: la nivelul duodenului proximal 95%. Astfel leziunile UD apar


cel mai frecvent la nivelul fetei anterioare/post a bulbului duodenal, rarpostbulbal, la nivelul genunchiului duodenal
Leziuni duodenale, periduodenale
Ulcerul acut
Fiecare episod acut genereaza leziuni ireversibile stenoze,
diverticuli
Intereseaza toate straturile parietale ulcerul acut profund.
Ulcerul cronic
-macroscopic: z de ulceratie rotunda/ovalara dimensiuni variabile,
margini net delimitate si cu fundul craterului acoperit de exudat
adherent, crusta. Mucoasa ce inconjoara craterul e eritematoasa cu
aspect inflamator.
-determina remanieri mp in peretele duodenal si organelle vecine.
Deformarile ce apar: stenoze, dilatatii diverticulara, deformari in
trefla.
-progresiunea ulceratiei in peretele duodenal se poate opri la
seroasa si da o cicatrice stelata, alba sidefie
Proces inflamator cronic prin fibroze
Fixeaza duodenul deformat de pancreas, ficat, colecist, colon
Ulcer anterior perforant in peritoneul liber fistule bilioduodenale
Ulcer posterior penetrant in organelle vecine, retracta si
deformeaza duodenul avand un aspect pseudotumoral.
Hemoragic erodari vasculare pe A. Gastroduodenala
-pot da pancreatice cornice cefalice, fistule bilio-duodenale.

Localizare
Bulbar anterior, posterior
In oglinda Kissing ulcer
In potcoava
Tablou clinic
Durerea
Localizata epigastric sub forma de arsura
Iradiaza inspate in ulcerul penetrant
Character: crampa, arsura, torsiune
Intensitate: jena, pana la durere intense.
Apare la 3 ore dupa masa, poate aparea matinal cu character de
foame dureroasa , apare si nocturne trezind pacientul din somn (
durerea lui Moyhham)
Atenuata de ingestia alimentara: lapte, antiacide.
Cand penetreaza in capul pancreasului iradiaza in coloana
Crizele dureroase au evolutie periodica primavera si toamna
=marea periodiccitate
Caracterele se modifica in timp prn evoltuia bolii, suferinta
cvasipermanenta caractere no ice prevestesc complicatiile.
Greata
Varsaturi
Pirozis
81

Starea generala: buna in debutul bolii, crestere in greutate ca


urmare a ingestiei repetate de alimente ptr calmarea durerii, in
timp e alterate cu denutritie, iritabilitate, nervozitate.
Examen paraclinic
Examen radiologic- esogastroduodenal- contraindicate in boli
cardiac avansate/obstructive pulmonare.
Indica prezenta nisei sub forma unei pete opace, rotunde, pliuri
convergente sau aspect de cocarda semn direct.
Indiect: Suferinta bulbului ciocan, tampon, stenoza incompleta,
tranzit bulbar accentuat, neregulat, bulbul e deformat in trefla,
apare deformare si rigiditate segmentara, convergenta pliurilor
de mucoasa ingrosata. UD postblbar- imagine de perla pe fir
Endoscopia
Arata leziuni superficiale
Permite biopsierea
Diagnostic rapid
Teste diagnostice gastrice
Masurarea productiei acide in conditii bazale pe nemancate
Masurarea productiei acide dupa stimularea cu histamina sau
progastrina
Testul la insulina - evidentiaza succesul vagotomiei
Dozarea secretiei pepsinei paralela cu HCl
-Infectia cuHP.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
Dureri epigastrice calmate de alimente sau antiacide
Suferinta epigastrica cu mare sau mica periodicitate
Secretie gastrica normala sau crescuta
Semne radiologice directe sau indirecte, endoscopie
Evidentierea infectiei cu Helicobacter Pylori
Diagnosticul diferential
Ulcerul gastric
Afectiuni veziculare
Pancreatia
Dispepsii
Esofagite de reflux
Volvulus gastric cronic intermittent
TB, lues gastric, diverticul duodenal, ptoza gastrica,
periviscerita, litiaza biliara, diskinezie biliara, infarct mesenteric,
IMA.
Forme clinice
Ulcer duodenal postbulbar
Leziunile situate la dreapta bulbului pe portiunea fixa a D1 si D2
pe fata postero mediaala a dudenului.
Determina inflamatii periulceroase
o Retractii
o Penetratie pancreatica
o Pediculita hepatica
o Poate determina fistula duodeno-biliara de cauza dudenala.
82

o DPV CLINIC:
Durere atipica in hipocondrul drept, iradiere dorsala
Varsaturi
Icter
Angiocolita
Rezistent la tratamentul medical
Complicatii
o Hemoragie
o Stenoze
o Penetratie
o Dg Rx- dificil- nisa clasica la imag de profil , semnul perlei pe
fir.
o Semne indirecte: staza in genunchiul inf D2, reflux duodeno
biliar.
o Endoscopie: lezulceroasa. Intraoperator orientarea e dificila si
pot aparea diag eronate precum apendicita, colecistita
cronica.
o Tratament chirurgical: dificl trebuie adaptat localizarea
ulcerului si relatiile cu pancreasul calea biliara, procedee
chirurgicale cu mai putine riscuri- rezectie gastrica de
excludere cu anastomoza G-J de tip Hoffmeister Finsterer pe
ansa exclusa in Y a la Roux. Vagotomie bitronculara
subdiafragmatica si anastomoza gastro jejunala.
Ulcerele multiple
Leziuni succesive; poate fi succedat de ulcerul gastric
Ulcerele duble in oglinda Kissing ulcer
Hipersecretie gastrica cu hiperaciditate
Evolutie grava-> complicatii concomitente: hemoragia,
perforatia, stenoza, penetratie.
Ulcerul duodenal gigant
Leziuni mari de 3-6 cm
Desfinteaza peretele posterior al duodenului
Penetrante
Stenozante
Post-bulbare
Pseudotumorale inflamatii massive
Clinic apare durere atroce, permanenta, iradiata posterior,
varsaturi scadere ponderala, stare generala alteratta.
Complicatii- hemoragii si perforatie.
Ulcerul la copii si adolescent
Colici, varsaturi, refuz alimentar, sangerare
Tratament-indicatie ch si complicatii, la adult perforatia si
hemoragia sunt de 2x mai frecvente.
Ulcerul la varsnici
Patogenie: Scaderea rezistentei mucoasei gastrice si duodenale,
urmare a involutiei senile a peretelui digestiv
Ateroscleroza
Factorii favorizanti: medicatie ulcerogena, boli cornice care
influenteaza negative metabolismul mucoasei.
83

Clinic: atipic, complicatii frecvente, rar stenoza.

Ulcerele din Sdr Zollinger Ellison:


-tumoara pancreatica secretanta de gastrina , localizata adesea
cefalo- pancreatic, e caracterizata de aparitia ulcerelor multiple
duodenale gastrice ce sunt rezitente la tratament.
-dpv clinic dureri intense, persistente, varsaturi abundente, diaree,
sialoree, hipo/diskinezie. Diag pozitiv dozarea gastrinemiei, dg
imagistic, eco, rmn , ct.
Complicatiile UD: hemoragie,perforatie, stenoza piloroduodenala,
obstructive biliara, fistule bilio digesive litiaza veziculara.

Tratament medical
Obiective: vindecarea ulcerului, tratarea bolii ptr a evita
recidivele, prevenirea complicatiilor.
Mijloace: scad secretia acida/ neutralizeaza secretia gastrica,
eradicarea infectiei cu HP
Regim de viata al unui ulceros: dieta normal va exclude alimentele
caer produc durere, renuntare la fumat, alcool, AINS aspirina
interzise,
Antisecretorii gastrice antagonistii receptorilor H2- 6 sapt,
cimetidine, ranitidine blocheaza stimularea secretiei de HCL.
Blocanti ai pompei protonice- omeprazoll, lansoprazol
Pansamente gastrice
Regim alimentar de crutare a stimularii gastrice
Eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori
Tratament chirurgical
Indicatii
Terapia complicatiilor hemoragice, stenoza, perforatii, penetratie
Rezistenta la tratamentul medical
Imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui
tratament medical de durata
Obiective
Reducerea secretiei HCl- vagotomie, vagotomie cu rezectie
gastrica limitata, rezectie gsatrica 2/3
Indepartarea leziunii ulceroase
Modificarea cat mai putin a fiziologiei gastroduodenale
Procedee operatorii
Rezectia gastrica clasica 2/3 ( scade secretia umorala a
stoamcului indepartand zone gastrino-secretoare precum antrul
pyloric , o parte din corpul gastric, sediul celulelor acidosecretoare) cu bulbectomie ( ridicarea ulcerului localizat cel
mai adesea la acest nivel, bulbul avand rol in mecanismul
secretiei gastrice)Este indicate in ulcere vechi stenozante,
pacienti varstnici., urmata de anastomoza Bilroth I sau Bilroth
II
Rezectie gastrica limitata cu vagotomie- antrectomie
/hemigastrectomie- scade secretia acidopeptica abolind faza
cefalica prin suprimarea antrului si a unei parti din masa
84

celulelor parietale. E indicate la UD tanar, adult. Contraindicatii:


Stenoza pilori decompensate, diskinezie biliara, megadolicocolon, obezi etc.
Vagotomia tronculara
o Aboleste faza cefalica a secretiei gastrice
o Diminueaza reactivitatea celulara gastrica la stimuli
o Diminuarea secretiei acide cu 70%
o Atonie gastrica
o Spasm piloric
o Trebuie insotita cu un procedeu de drenaj gastric
piloroplastie, gastrojejunoanastomoza

Daca vagotomia se asociaza cu antrectomie/gastrectomie se asigura


drenajul si prin refacerea continuitatii digestive prin metoda Bilorth I si II.
Vagotomia tronculara pe cale abd sip e cale toracica in recidive ulceroase .
Vagotomia selective: pasteaza ram vagale care merg la ficat si ggl celiaci
sectionand in intregime nervii cu destinatie gastrica . Are efecte asupra secretiei
si motilitatii gastrice: trebuie asociata cu un procedeu de drenaj gastric.
Predispune mai putin la sechele hepatobiliopancreatice si digestive, e mai greu
de realizat.
Vagotomia supraselectiva: individualizeaza nervii pe care ii conserva si
sectioneaza exclusive ram care pleaca din acestia spre portiunea vertical a
stomacului. Se pastreaza inervatia regiunii antro-pilorice nu necesita drenaj. Alte
procedee: vagotomie tronculara bilaterala pneumatic ape cale endoscopica a
pilorului, vagotomie tronculara posterioara cu seromiotomia anterioara ( Taylor
Gomez Ferrari) denerveaza regiunea fundica a stomacului pintr-o incizie
seromusculara pe mica curbura care se opreste la 6 cm de pilor pastrand
inervatia antrala.
Cea mai eficienta variant de tratament chirurgical este vagotomia tronculara si
bulbantrectomia. Scade aciditatea gastrica abolind faza cefalica sis cade nr de
cellule parietal, scade secreia de gastrina prin extirparea bulbului si antrului.
Refacerea continutii digesive :gastro-duodeno-anastomoza Peau Billroth I,
gastrojejunoanastomoza Reichl Polya, Hofmeister- Finsterer
Rezectia gastrica de excludere a ulcerului: sectioneaza distal deasupra leziunii
ulceroase, lasa ulcerul pe loc excluzandu-l din circuitul digestive. Se reface
continuitatea digestive prin Billroth II, se lasa ulcerul pe loc si scalderea lui in
sucul alcalin ce favorizeaza cicatrizarea, se asociaza ci vagotomie.

49.Ulcerul acut de stress


Factori etiologici de stres
Socul
Arsurile ulcerul Curling
Infectii grave
Tumori sau traumatisme ale sistemului nervos central
Etiopatogenie
Dezechilibru intre factorii de aparare ai mucoasei si
agresiuneaclorhidropeptica
85

Scaderea apararii mucoasei


Datorita ischemiei locale
Reducerea prostaglandinelor
Toxinelor circulante
Reducerea stratului mucos
Tablou clinic
Hemoragie digestiva superioara, debut insidious
Aspect de zat de cafea
Brusc poate fi Masiva
Melena, daca bolnavului nu I s-a instalat o sonda de aspiratie
nazogastrica.
Dureri epigastrice difuze
Paraclinic
Endoscopia gastrica
Evidentiaza leziunile gastrice multiple, superficiale, sangerande
Angiografia selectiva a trunchiului celiac
Extravazarea substantei de contrast in lumenul gastric
Tratamentul medical
Terapia antiacida- se administreeaza la un interval de o ora sau
permanent pe sonda de aspiratie, masurandu se ph continutului
gastric la 30-60min. Trebuie asociata cu spalaturaa gastrica de ser
fiziologic rece
Perfuzie arteriala cu vasopresina
Tratamentul chirurgical
Sutura leziunii si vagotomia tronculara asociata cu un procedeu de
drenaj cand hemoragia e data de o leziune pe duoden
Gastrectomie partial asociata cu vagotomie tronculara atunci cand
hemoragia e la zona distala a stomacului
Gastrectomie totala- cand toata mucoasa gastrica e hemoragica si
necrozata,
50.Ulcerul gastro-duodenal perforat: tablou clinic si paraclinic
51.Ulcerul gastro-duodenal perforat: tratament

Anatomie patologica:
perforatia in peritoneul liber
forma obisnuita
ulcerele duodenale anterioare, ulcerele gastrice situate pe
mica curbura
dezvolta peritonita generalizata initial chimica apoi
bacteriana
perforatia in peritoneu inchistat
zone blocate de aderente viscero-viscerale sau visceroparietale inflamatorii sau postoperatorii
peritonita localizata
perforatia acoperita
obliterarea imediata a orificiului de perforatie de organele
vecine prin intermediul unei pelicule de fibroza
penetratia
perforatie blocata a unui ulcer cu sediul posterior intr-un
tesut sau organ cu care prezinta raporturi de vecinatate
86

Tablou clinic
Daca perforatia e in peritoneul liber:
HCl efect puternic iritant = peritonita chimica in primele 6 ore,
initial, cantitate mica de germeni anaerobi
-ulterior diluare prin reactia inflamatorie lichidiana a peritoneului
-multiplicarea germenilor
-peritonita bacteriana
-agravarea starii generale

Durerea ca o lovitura de pumnal


Intensa
Survine brutal
Localizata in epigastru, atitudine imobila, miscarile cresc durerea
Determina pozitie antalgica cocos de pusca
Se generalizeaza in tot abdomenul, iradiaza in ambii umeri
Varsaturile
Invconstante
Precoce
Hematemeza
Aspect de zat de cafea.
Bolnav palid
Transpiratii reci
Respiratie superficiala
Tahicardie
Iritatie peritoneala
Hiperestezie cutanata dureroasa
Abdomen imobil
Deshidratare, percutie dureroasa cu disparitia matitatii hepatice
Contractura muschilor abdominali
Tuseu rectal tipatul Douglas- bombeaza.
Hipovolemie
Soc toxico-septic
Examen paraclinic
Leucocitoza 12.000 20.000 / mm3
Amilazemie crescuta
Azotemia crescuta
Hematocrit crescut
Examen radiologic pneumoperitoneu- imaginea caracteristica
aerica, subdiafragmatica in forma de semiluna
-poate lipsi in primele ore
-nu exclude diagnosticul de ulcer perforat in fata unui tablou clinic
caracteristic
Tranzit eso-gastro-duodenal cu substanta de contrast hidrosolubila
Diagnostic diferential:
pancreatite acute
colecistite acute
ocluzii intestinale
apendicita acuta
infarct entero-mezenteric
87

Forme anatomoclinice
Forma tipica de perforatie in peritoneu liber peritonita generalizata
Ulcer gastroduodenal perforat si acoperit
Ulcer perforat in peritoneu cloazonat peritonita localizata, abces
hepatic, subfrenic
Ulcer perforat in bursa omentala
Ulcer perforat sub tratament cortizonic
Penetratia perforatie oarba intr-un organ vecin
Ulcerul perforat postoperator

Ulcerul duodenal perforat acoperit:


conditii favorizante
orificiu de perforatie mic
stomac gol
acoperirea orificiului de perforatie prin acolarea unui organ si
acoperirea de membrane de fibrina
tablou clinic
durere intensa, stare generala alterata la debut
ulterior ameliorare, cu persistenta semnelor de iritatie peritoneala
localizata
pneumoperitoneul poate fi prezent
evolutia sub tratament conservator
poate fi buna
ameliorare temporara urmata de tablou clinic de peritonita
generalizata prin reperforatie peritonita in doi timpi
diagnostic diferential
colecistita acuta, apendicita acuta
Ulcerul perforat in peritoneul cloazonat
forma particulara prin exprimarea acesteia intr-o zona blocata de aderente
debut violent
ulterior, tablou clinic de abces subfrenic ce poate raspunde la tratamentul
medical sau chirurgical
semne localizate in hipocondrul drept
Perforatia ulceroasa :
perforatie blocata a unui u.g. sau u.d. situat pe peretele posterior intr-un
organ de vecinatate
ulcerul strabate peretele in totalitate constituind o reactie inflamatorie
loja inflamatorie aderente la organele vecine (V.B., parenchimul hepatic,
pancreas, mezocolon, colon)
peretii craterului ulceros sunt formati de organele din jur
penetratia intr-un organ cavitar constituie o fistula interna
clinic
cresterea in intensitate a durerilor, aparitia nocturna si diurna,
iradierea dorsala (transfixianta) in cazul penetratiei in pancreas
durere refractara la tratamentul medical, pozitie antalgica de cocos
de pusca
ex. clinic
zona de impastare in epigastru si hipocondrul drept foarte
dureroasa la palpare
88

ex. radiologic
nisa + prelungire accesorie reprezentata de zona ectopica a
craterului ulceros
Tratamentul ulcerului perforat:
una din marile urgente chirurgicale
prognosticul depinde de stabilirea cat mai precoce a diagnosticului si
tratamentului
obiective
salvarea vietii bolnavului prin tratarea complicatiei (perforatia) si
consecintelor acesteia (peritonita)
vindecarea definitiva a bolii ulceroase interceptand mecanisemele
patogenice (tratamentul chirurgical radical)
al doilea obiectiv nu poate fi indeplinit la toate cazurile

Tratament conservator
-Indicatii:
primele 2 ore de la perforatie, pe un stomac gol, simptomatologie
atenuata, fara semne de abdomen acut, in special la bolnavi
varstnici, tarati, cu riscuri chirurgicale
ca prima masura terapeutica in conditii de exceptie (localitati
izolate, dificultati de transport in mediu izolat)
cand nu se poate stabili un diagnostic de certitudine de abdomen
acut dar nici excluderea unui ulcer perforat acoperit, pacientul
ramane in urmarire clinica si paraclinica
-Mijloace:
Aspirarea continutului pe sonda nazo-gastrica
Administrarea de antibiotice
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Antagonisti a receptorilor H2
Sedative usoare
-atitudine
-urmarirea evolutiei clinic si biologic
-suprimarea sondei dupa 4-5 zile
-reluarea alimentatiei si tratamentului antiulceros
-daca apar semne de abdomen acut se impune tratament chirurgical de
urgenta
-constituie prima etapa de pregatire preoperatorie a bolnavului cu indicatie
chirurgicala

Tratamentul chirurgical
Indicatie:
-in majoritatea cazurilor.
Procedee paleative
Sutura simpla
o Laparoscopic sau laparotomie
o Trebuie asociata cu tratamentul peritonitei
o Sutura perforatiei cu epiplonoplastiei
o Sutura cu fir neresorbabil
o Excizia ulcerului cu piloroplastie
o Poate fi clasica sau laparoscopic.
89

o Postoperator tratament pentru H. Pylori


Indicatile metodelor paleative
o Bolnavi tineri cu leziuni acute
o Ulcerul se naste perforat si more suturat
Procedee radicale
Rezectia gastrica Bilroth I, Bilroth II
Rezectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara
procedee patogenice care rezolva si complicatia si boala de baza
vagotomia + cale de drenaj
vagotomia + rezectie gastrica limitata
rezectia gastrica 2/3

52.Ulcerul stenozant: definitie, fiziopatologie


53.Ulcerul stenozant: diagnostic pozitiv si diferential
54.Tratamentul stenozei pilorice
Este boala in care peretele pilorului se ingroasa si lumenul sau se
subtiaza progresiv, ingreunand trecerea mancarii dinspre stomac spre
intestin.
Stenoze pilorice
Stenoze bulbare

- mecanisme

-edem periulceros
-spasme pilorice
-stenoza cicatriceala
-tulburari de motilitate antrala
Fiziopatologie
-3 faze:
a. organo-functionala
efortul stomacului de a mentine tranzitul: tonus si tranzit aproape
normal
b. stadiul compensat
hipersecretie gastrica, fara staza
stomac destins, fibre musculare alungite, forta de contractie si
peristaltica
c. stadiul decompensat
asistolie gastrica stomac dilatat, fara peristaltica, staza gastrica
descompunerea continutului gastric, exacerbarea microbismului,
alterarea mucoasei gastrice, alterarea secretiei, capacitatii de aparare
varsaturi
deshidratare, inanitie, anemie, hipopotasemie, oligurie, alcaloza
metabolica

Tablou clinic

- ulceros cunoscut (75% din cazuri) dupa evolutie lunga si numeroase


pusee de acutizare

90

modificarile semnelor clinice ale ulcerosilor se datoreaza stazei gastrice


prin insuficienta evacuare a stomacului
durerea
in faza compensata
dureri colicative, intermitente, cedeaza la depasirea
obstacolului sau la varsaturile determinate de contractiile
antiperistaltice sau de bolnav.
in faza decompensata
dureri mai putin intense, vagi, difuze, prelungite, caracter de
distensie sau plenitudine epigastrica, dupa alimentatie, cu
progresiune lenta spre abdomenul inferior
varsaturile- semnul dominant
in faza compensata
frecvente, abundente, survin la scurt timp dupa alimentatie,
contin alimente ingerate la masa precedenta sau numai
lichide acide
in faza decompensata
varsaturi mai rare, mai abundente, tardive dupa alimentatie,
resturi alimentare ingerate cu 1-2 zile inainte, mirositoare,
fetide, se produc fara efort
- alterarea starii generale
denutritie, deshidratare, tulburari metabolice si hidro-electrolitice
fenomene psihice, tetanie, casexie
constipatia este frecventa
Ex. obiectiv
contractiile stomacului vizibile la pacientii slabi semnul Kussmaul
denutritie, paliditate, distensia regiunii epigastrice, clapotaj
epigastric a jeun.

Examen paraclinic

- ex. radiologic

in stenoza compensata sau organo-functionala

-modificari de forma ale stomacului, stomac in sabot, hiperchinezie, hipertonie


gastrica cu ample incizuri in peretele gastric
-evacuare gastrica intarziata cu peste 6 h, pasaj piloric dificil
-semne directe si indirecte de ulcer
in stenoza decompensata
-mare cantitate de lichid gastric cu bariu fulgi de zapada
-stomac in chiuveta
-lipsa undelor peristaltice si a pasajului prin pilor
ex. endoscopic

stabileste diagnosticul, poate furniza o biopsie tumorala

ex. biologice

anemie, hipoproteinemie, cresterea ureei, scaderea ionilor in


plasma si urina

Diagnosticul diferential
91

-stenoza antropilorica neoplazica


-stenoza pilorica maligna prin procese neoplazicz extragastrice
-stenoza antro-pilorica din ingestia de substante caustice
-ptoza gastrica
-prolapsul mucoasei gastrice in duoden
-volvulusul gastrci cranial
Tratament medical
Pregatirea preoperatorie
Obiective:
-corectarea dezechilibrelor fiziopatologice
-combaterea edemului si spasmului
-tratamentul antiulceros
mijloace
decomprimarea stomacului
prin aspiratie nazo-gastrica continua
spalaturi gastrice cu solutii izotonice
reechilibrarea electrolitica si volemica
solutii saline izotonice pana la reluarea diurezei
potasiu + solutii de glucoza
corectarea hipoproteinemiei si anemiei
transfuzii de sange, plasma, hidrolizate de proteine
combaterea spasmului si edemului periulceros
antispastice, antisecretorii, lavaj gastric intensificat
Tratamentul chirurgical:
in stenozele compensate
vagotomia + cale de drenaj gastric
tineri fara suferinta indelungata, stomac putin dilatat
vagotomia + rezectie gastrica limitata
operatia de electie daca stomacul este putin dilatat
in stenozele decompensate
rezectie gastrica 2/3
55.Cancerul gastric: epidemiologie, etiopatogenie
56.Cancerul gastric: anatomie patologica, modalitate de extensie
57.Cancerul gastric: diagnosticul pozitiv
58.Stadializarea TNM: descriere, explorari paraclinice necesare
59.Cancerul gastric: tratament chirurgical
Etiopatogenie

Prima ipoteza
H.P.- gastrit atrofic
metaplazie intestinal
displazie de diferite grade
carcinom gastric
-Cancerul cardiei asociat puin cu H.P.
-Cancer difuz cancer nonatrofic
-Cancer tip intstinal gastit atrofic
A doua ipotez rolul iniial al H.P. n modelul carcinogenetic
H.P. inflamaie alterri ADN ADN alterat C.G.
A treia ipotez H.P. agent promotor al cancerului gastric
accelerarea turn-overului celulelor gastrice
promoveaz carcinogeneza gastric
92

rezecia mucozal endoscopic


eradicarea infeciei H.P.
previne recidiva C.G.
H.P. factor etiopatogenic important - nu absolut !

Ali ageni infecioi asociai cu H.P.


Helicobacter Heilmannii (carcinom, limfom)
Mycoplasma n A.D.N. celulelor tumorale
Streptococ; Rhizopus Microsporus
Parazii Anisakis simplex (pete crud)
Nu s-a demonstrat rolul lor etiologic
Virusul Ebstein Barr
datele asocierii cu C.G. limitate
virusul a fost izolat n:
- adenocarcinoame gastrice
- carcinoame gastrice (Japonia, China)
Mecanism carcinogenetic incert
Chirurgia gastric
Risc crescut dup 15 20 ani (1992) 1,5 la 3
- dup rezecia pentru U.G.
- mai puin dup vagotomie sau R.U.D.
Explicaii: patternul gastritei asociat
- U.D. gastrita antral
- U.G. gastrita difuz corporealo fundic
- dup Bilroth II mai frecvent
Factorii incriminani
refluxul duodeno-gastric alcalinizeaz bontul gastric proliferri
bacteriene, creterea nitrozitii locale
Risc
- Creterea pH peste 4
- Flora microbian
- Acizi biliari neconjugai
Gastrita atrofic i metaplazia intestinal
Modificrile patologice cele mai apropiate carcinomului gastric
exceptnd displazia gastric n cascad Correa a carcinomatozei
multistadiale
Gastrita
- aciunea factorilor etiologici de mediu
- H.P.
- excesul NaCl
Stimularea
- celulelor gastrice
- diferenierea aberant a celelor intestinal
- adenocarcinom intestinal
Tipuri de metaplazie intestinal:
Tipul I
- celule absorbtive
- celule Paneth
93

- secretante de mucus
Tipul II
- incomplet cel. acide i neutre
Tipul III
- incomplet cel sulfomucine

Risc major: tipul III metaplazie


- anomali genetice ADN (celule gastrice asemntoare celulelor
neoplazice)
- mutaii ale genei P53
BOALA ULCEROAS
- H.P. element patogenic comun
- relaia UG-CG controversat
- potenialul malign al UG extrem de redus
- posibilitatea reepitelizrii ulcerului malign (demonstraii
histologice)
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
- argumente epidemiologice B.R.G.E. C. cardia
- risc relativ
- 43,5 pentru adenocarcinom esofagian
- 4,4 pentru adenocarcinom de cardia
- obezitatea, esofag Barrett
- endoscopic metaplazie intestinalpe cardia tip I, II, III
- mecanism neprecizat
BOALA MNTRIER
- gastropatia hipertrofic Menetrier n relaia cu CG rol minor
POLIPII I POLIPOZA GASTRIC
- leziuni protruzive ce depesc nlime mucoasa gastric nvecinat
- 2-3% din endoscopii
- mai frecveni n anemia Biermer
Risc
- polipii adenomatoi 75%
- hamartoi, hiperplazici 2%
- polipi adenomatoi peste 2 cm risc 40%
- prezena leziunilor de displazie la nivelul polipilor gastrici
- consecin a metaplaziei intestinale
- displazia anomali ale morfologiei epiteliului gastric
- nucleare
- crete raportul N/C
Clasificare i diagnosticul displaziei gastrice
Model Padova definete:
- neoplazia gastric proces continuu
- displazia neoplazie preinvaziv
Acest model are 5 grade de neoplazie:
- fr displazie
- indefinit pentru displazie
94

- neoplazie noninvaziv
- suspect cancer invaziv
- cancer gastric definit

FACTORII ALIMENTARI
- nitriii nitrozamine
- consumul crescut de sare
- consumul de fructe i vegetale rol protector
RADIAIILE IONIZANTE
- demonstrat pacienii Hiroshima-Nagasaki efect de tip linear dozrspuns
- risc mic 6,5%
- radioterapia crete de 2 4 ori riscul
ANEMIA PERNICIOAS
- risc de 2 3 ori mai mare dect la populaia general
- asociat cu aclorhidria prelungit
- popularea microbian
- nitrozarea alimentelor i nitriilor din alimente
- risc crescut de tumori carcinoide
consecin a hipergastrinemiei cu proliferare neuro-endocrin
- problema reaciilor adverse a utilizrii a la long - antisecretor H2
ALI FACTORI
- fumatul
- alcoolul
- expunerea la azbest
TRATAMENTUL ANTISECRETOR
- carcinoide prin hipergastrinemie (neconfirmat)
FACTORI GENETICI I FAMILIALI
- riscul de CG la rudele de grd. I de 2-3 ori mai mari
- aglomerarea familial infecia HP
- grupul sanguin AII
- anomalii genetice
- efectul oncogenelor
inactivarea genelor supresoare ale carcinogenezei
Epidemiologie:
Variaii geografice
-inciden 7,5 o/oooo SUA (albi) - 95,5 o/oooo Japonia
-zone cu nalt risc China, America de Sud i Central, Japonia
-emigraii de aici menin incidena crescut
-incidena diferita in funcite de sex : SUA 10,4 / 4,4 - B/F
-Europa- mari variaii: Portugalia 31,9/14,6 , Austria 21,6/11,3 , Italia
20,7/9,4
-UE mortalitatea prin CG - locul IV (Europa de Nord 19,9/10,4 )
-in Romnia 28 brbai cea mai ridicat valoare din Europa Central i de
Est
-variaii epidemiologice
- localizare
95

- tip histologic
- geografice
- noncardiale
- tip intestinal

Rolul Helicobacter pylori


infecia cu Helycobacter pylori (Marshall 1983)
1994 H.P. Este definit ca agent cancerigen
actual controverse
studii epidemiologice asocierea H.P. C.G.
- prevalena infeciei cu H.P. a sczut n statele civilizate
incidenta C.G. (rol i dieta)
- nivel socioeconomic redus:
- crete prevalena H.P.
- crete C.G.

Anatomie patologica

- Dup localizare
CG distal (antro-piloric)- 50-60% - infecie HP
CG proximal (cardia)
tip I jonciune EG
tip II esofag inferior
tip III subcardial:
prevalena mic a HP
crete incidena C cardiotuberozitar paralel cu
eradicarea HP
n SUA depete C. bronho-pulmonar
asocierea
B.R.G.E.
obezitatea
Afectare
Antrul gastric
Cardia
Aspect macroscopic
Forma vegetanta encefaloida, polipoida
o Tumora dezvoltata intraluminal
o Conopidiforma
o Dura
o Inprecis delimitata
o Suprafata neregulata
o Zaone de ulceratii
Forma ulceroasa
o Margini neregulate
o Infiltreaza din vecinatate desfintand pliurile mucoasei
o Infiltrarea in profunzime poate perfora peretele gastric
Forma infiltrativa
o Duritate lemnoasa

96

o Fibroza difuza
o Transformarea stomacului intr-un tub rigid
o Nu se evidentiaza o tumora evidenta
Aspect microscopic- forme precoce leziuni limitata la
mucoasa si submucoasa, iar in formele avansate depasteste
mucaosa.
Carcinom epitelial
Sarcom
Leiomiosarcom
Limforeticulosarcom
Angiosarcom
Clasificarea boorman- forme avansate de cancer:- tipul I
- polipoid
- endoluminal
- bine delimitat, neulcerat
- mucoasa atrofic
- tipul II
- form ulcerativ
- tumor bine delimitat
- mucoas palid
- tipul III
- form mixt ulcero-infiltrativ
- tumor cu ulceraie imprecis delimitat
- mucoas infiltrativ
- tipul IV
- form difuz infiltrativ (ulcerat sau neulcerat)

Tumorile maligne gastrice epiteliale

Tipul intestinal
Frecvent la batrani
Se formeaza glande
Tumori bine diferentiate papilar, glandular, tubular
Se asociaza cu metaplazia mucoasei gastrice
Tipul difuz
Frecvent la tineri
Slab diferentiat
Cellule in grupuri mici, inel cu pecete.

- CLASIFICAREA OMS complex, variat


- adenocarcinoame
- tubular
- papilar
- coloid (mucipar)
- altele

97

Modalitate de extindere
Propagare directa prin contiguitate
Ficat
Cai biliare extrahepatice
Coln transvers si mezocolon
Pancreas
Transcelomica - celulele se desprind in cavitatea peritoneala
Marele epiplon
Ovarele
Fundul de sac Douglas tumor Blumer
Diseminare limfatica
La nivelul ganglionilor limfatici regionali de-a lungul vaselor
splenice, hepatice, portale
De-a lungul ductului toracic ganglionii supraclaviculari
Diseminare hematogena pe calea V. Porte
Ficat
Plaman
Encefal
Tegumente
Oase
Diseminare prin implantare metastazare intraluminala in
intestin
Diseminare prin transplantare in urma interventiilor
chirurgicale
Tabloul clinic

- CG incipient
- laten
- polimorfism
- nespecificitate
Istorie natural
- lung
- perioad
- laten absolut
- laten relativ
Manifestri clinice
- numeroase
- adesea izolate
- analiz atent diagnostic precoce
- DEBUT
- insidios, lent, fr episod declanator
- simptome digestive, tetanie, discrete
DEBUT LATENT
- complet latent
- n faze avansate curabile
- relevate de meta
FORME NEDUREROASE :
- debut comun progresiv
- tulburari dispeptice banale
- tulburri de apetit scdere ponderal
- grea, vrsturi (90-95%)
- disfagie
98

- tulburri intestinale (constipaie/diaree)


- durere epigastric
- hematemez, melen 20%
- SIMPTOME GENERALE
- atrag atenia
- sindrom anemic sau subfebriliti
EXAMEN OBIECTIV
- incipient = normal
- sensibilitate nespecific epigastric
- avansat
- tumor epigastric
- facies palid, denutriia
- metastaze
- hepatomegalie
- adenopatie supraclavicular stng
- semn Vierchoff-Troisier
- T. Kruckenberg
- semnul Blumer (fundul de sac Douglas )
- infiltrare ombilical (noduli sister Mary - Joseph)
MANIFESTRI PARANEOPLAZICE (20%)
Tromboflebita migratorie (S. Trouseau)
Sindromul secreiei inadecvate ADH edeme, tulburri neuro-psihice,
oligurie (S. Schwartz-Bartter)
Glomerulonefrita prin complexe imune
Acantozis nigrans
Diabet insipid
Dermatomiozit

Examen paraclinic

- Biologic:
- stadiul iniial = normale
- stadii avansate
- anemie hipocrom, microcitar
- sideremie sczut
- anemie macrocitar rar
- teste inflamatorii
Radiologic:

- tehnici variate
- leziuni peste 0,5 cm
- modificri de relief, peristaltism
tumori vegetante lacun malign
tumori ulcero-vegetante ni n lacun
tumori ulcerate ni malign
ni n form de menisc
ni triunghiular baz larg de implantare
tumori infiltrative rigiditate plut pe valuri

Endoscopia digestiv superioar


- explorarea de baz
- diagnostic precoce
99

- diagnostic tardiv (avansat)


Dg. precoce clasificarea Murakami
Forme avansate clasificare Borrmann
Cromoendoscopia
Ecoendoscopia
- stadializare preterapeutic
- conduit terapeutic
- monitorizarea pacienilor
MARKERII ONCOGENI
Nu n diagnosticul precoce
Lipsa de sensibilitate, specificitate
Forme avansate
- antigenul CE
- alfa proteina
- CA 19-9
BILANUL EXTENSIEI TUMORALE
- radiografia toracic meta PL-P, osoase
- ecografia abdominal
- CT abdominal
- extensie organe vecine
- meta cerebrale
STADIALIZARE I PROGNOSTIC
- sistemul TNM

Stadializarea TNM

Stadiu
0
IA
IB
II
III A
III B
IV

T
TIS
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T2
T3
T4
T3
T4
T

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N

Tx tumora nu poate fi apreciata


T0 tumora nu se evidentiaza
Tis tumora in situ
T1 invazie tumorala in mucoasa sau submucoasa
T2 invazie tumorala in musculara sau subseroasa
T3 invazie tumorala in seroasa
T4 invazie tumorala in seroasa si in structurile adiacente

Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

100

N0 fara extensie ganglionara


N1 ganglioni limfatici perigastrici interesati < 3 cm de limitele tumorii
N2 ganglioni limfatici perigastrici interesati > 3 cm de limitele tumorii
sau ganglionii limfatici dealungul Aa. Gastrice, Hepatice, Splenice, Celiace

Mx metastazele nu pot fi apreciate


M0 metastaze absente
M1 metastaze prezente

Diagnosticul diferential
Tumori benigne
Nisa gastrica maligna de cea benigna
Diferentierea extensiei metastatice de afectiuni coexistente si
independente
Ciroza hepatica
Diabet zaharat
Cancere independente sincrone
Evolutie
Asimptomatica
Poate evolua latent 3-5 ani

Complicatii:
- hemoragia hematemez, melen (10%)
- hemoragii oculte anemia
- stenoze orificiale
- perforaia tumoral
- invazia n esuturi i organe vecine
- fistula gastro-colic
- manifestri
- paraneoplazice
- metastatice
Supravietuire la 5 ani:
- stadiul 0 peste 90%
- stadiul I 50-85%
- stadiul II 20%
- stadiul III 15%
- stadiul IV sub 5%
Tratament: Chirugical, chimioterapie si radioterapie
Tratament chirurgical
Singura terapie curativa
In lipsa metastazelor se practica laparoscopia diagnostica
- laparotomia:
- explorarea ntregului abdomen
- pentru excluderea bolii metastatice
- aprecierea mobilitii i extensiei la distan a tumorii primare
- obiectivele interveniei
- curativ boal localizat
- pasiv boal avasat

Curativa
101

- - procedeul ales ine de:


- extensia local i general (stadiu)
- localizarea tumorii
- modalitile de extensie (ganglioni, perete profunzime
- nlime)
- DECI:
- ndeprtarea tumorii
- trana de seciune securitate oncologic (proximal, distal)
- limfadenectomie perigastric (omentectomie D1, D2)
- refacerea continuitii digestive
GASTRECTOMIE LRGIT EXTINS
- splenectomie, pancreatectomie corpreocaudal, colectomie
segmentar, hepatectomie atipic
GASTRECTOMII PALEATIVE
- CG avansate
- nu respect regulile oncologice
ALTE OPERAII DE NECESITATE (CG orificiale)
- GEA
- gastrostomia
- jejunostomia

Tumorile proximale
Prognostic prost
Datorita stadiului avansat e considerat ca orice tumora ale cardiei
au caracter paleativ la III si IV
Gastrectomie subtotala proximala
O rata mica a recidivei la pacientii in stadiile I si II
Rezectia tumorii primare cu limite de 5-7 cm
Restabilirea tranzitului se face prin anastomoza de tip Birloth II
Tumorile regiunii mijlocii a stomacului
Gastrectomie totala
Tumorile distale
Gastrectomie subtotala distala asociata cu limfadenectomie
regionala
Rezectia gastricsi cel putin 1 cm din duoden
Aspecte particulare in chirurgia radicala a stomacului pentru
cancerul gastric
Pentru obtinerea marginilor microscopic negative se impune in cazul
interesarii organelor adiacente rezectia in bloc a organelor afectate
pancreas, splina, colon transvers, ficat
Splenectomia nu se efectueaza daca nu exista aderente cu
parenchimul
Limfadenectomia creste rata de supravietuire

Paleativa

Rezectii gastrice
Anastomoze de scutcircuitare a tumorii
Complicatii
Pulmonare
Infectioase
Anastomotice
102

Cardiace
Renale
Hemoragice

Chimioterapia
Preoperatorie reconversia tumorii
Postoperatorie distrugerea metastazelor microscopice
Radioterapia intraoperatorie
Utila in stadiile 2,3,4

STRATEGII IN FUNCTIE DE STADIU:


- stadiul Ia (T1, N0, M0)
- rezecie mucozal endoscopic
- rezecie tumoral n bloc
- gastrectomie dup localizare
- stadiul Ib (T2, N0,M0 T1, N1, M0)
- gastrectomie standard + limfadenectomie
- stadiul II (T3, N0, M0 T2, N1, M0 T1, N2, M0)
- gastrectomie total/paial
- stadiul III
- gastrectomie standard sau extins
- tratament adjuvant (R1 R2)
- limfadenectomie discuii
- stadiul IV
- radio chimioterapie paliativ
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR dup natura lor

VII. Patologia chirurgicala a ficatului

60.Chistul hidatic hepatic: etiopatogenie, anatomie patologica


61.Chistul hidatic hepatic: diagnostic pozitiv
62.Chistul hidatic hepatic: evolutii si complicatii
63.Chistul hidatic hepatic: tratament
Boala hidatica cauzata de stadiul larvar al Teniei Echinococcus
omul este gazda intermediara
Etiopatogenia

- Etiologie: TE din clasa cestodelor subncrengtura platelmini - parazit de 3 -6


cm lungime
Epidemiologie i patogenie: cresctori de animale, de oi, agricultori,
ciobani, mcelari, n general cei care triesc n promiscuitate cu cinii
Repartiie geografic: America de sud, Australia, Algeria, Islanda, Grecia,
Romania etc.
Calea de infestaie: tenia adult expulzat din intestinul cimelui
elibereaz oule ce infesteaz apa, iarb, legume i rezult infestarea animalelor
i direct sau indirect a omului. Oule ajunse n duoden traverseaz peretele
intestinal ajung n sistemul port 50 - 60%, 20% n plmn, restul n orice viscer.
-omul se infesteaza direct prin blana cainelui, indirect alimente nespalate,
contaminate, dejectele fecale ale cainelui.
- intubul digestive al gazdei intermediare stratul cuticular al oualor este lizat de
sucurile digestive , se elibereaza embrionii hexacanati cu 6 carlige, strabat
peretele intestinal, isi pierd carligele sis t vehiculate ca emboli in torentul
circulator portal.
103

-in majoritatea cazurilor larva hexacanata se opreste in primul filtru capilar la


nivelul ficatului unde o parte din ele mor, altele se fixeaza si veziculeaza
rezultand chistul heptic hidatic. In restul cazurilor datorita plasticitatii larvelor
strabat ficatul se opresc in plamani, splina, creier etc.
-la 60de ore de la fiaxare apare granuloma imflamator, in ziua 4 apare o vacuola
cu continut lichidian clar , se dezvolta ca o tumora beninga care prin
compresiune disloca parenchimul hepatic. Elementele fertile ale lichidului
hidatic sunt vezicule prolige, protoscolecsii invaginati.
Ciclul mare echinococic:La oi boala e mortal. Oile moarte/viscerele
animalelor sunt mancate de caini care se infesteaz i se dezvolt tenia adult.
Omul nu are capacitatea de infestare ptr alti oameni.
Ciclul mic echinococic: ruperea chistului i punerea n libertate a coninutului
parazitar

Anatomie patologica- chistul are 2 straturi:


La exterior cuticula- membrane neteda , alb sidefie, aspect de
albus de ou fiert, rezistenta , elastica.
Asigura o buna izolare a chistului fata de gazda
Impermeabila pentru albumine si microbi
Permeabila pentru substantele coloide si cristaloide
La interior membrana proligera (germinativa), reprezinta
elemental fertile al parazitului
Secreta lichidul hidatic la interior
Dupa 6 luni produce vezicule proligere
Veziculele proligere cu scolecsii reprezinta elementele fertile.
Ele se detaseaza de pe membrane proligera si plutesc in lichidul
hidatic elibereaza scolecsi.
Prin rupture hidatidei primare scolecsii pot grefa tesutul, genereaza
noi CH in cadrul echinococozei secundare. Chisturile crescute prin
presiunea interioara imping la periferie tesutul gazda care va
reactiona prin formarea perichistului.
Localizarea
-mai frecventa in lobul drept.
Tip I localizare periferica, corticala, fara contact cu pediculii
vasculo-biliari
Tip II A chist mare cu impingerea pediculilor
Tip II B intraparenchimatos in contact cu vase mari,
trombozeaza vasele mari, erodeaza canalele biliare.
Gravitate
Stadiul I chist I
Stadiul II chist dublu: a. localizat la un lob, b. in cei doi lobi.
Stadiul III hidatidoza hepatica multipla (3 sau mai multe)
Continutul CHH:
-lichid hidatic: limpede transparent, ca apa de stanca, steril
-scolecsi- cap de infestare.

In functie de aspectul continutului:


-chist cu continut clar apa de stanca: fertile la ex parazitologic
-chist cu continut bilios- contine scolecsi, steril
-chist cu continut purulent
104

Consecintele locale/la distanta:


-dezvoltarea hidatidei determina distrugerea lenta progresiva a parenchimului
hepatic, comprima si impinge lateral arborele biliovascular, rezultand inflamatie
si dezv unui tesut conj-fibros = PERICHIST/adventice: izoleaza parazitul,
reactive de aparare a parenchimului hepatic la contactul cu un corp strain
parazitaar.
-cresterea CHH compromite troficitatea peretilor biliary si perichistici
-complicatiile consecutive: affect parenchimului hepatic, lez cailor biliar intra si
extrahepatice, affect inflamatorii alergice ale sfincterului ODDI, litiaza biliara
parahidatica.
Examen clinic
Etapa pretumorala
Dureri in hipocondrul drept cu iradiere postero-superioare
Inapetenta pentru carne si grasimi, senzatie de greutate in HD
Pusee urticariene inexplicabile.
Etapa tumorala simptomatologia pretumorala, este descoperita
tumora
La inspectie: Tumefactia in hipocondrul drept (HD) ridica rebordul
costal si il depaseste in jos, se percepe doar la palpare.
La palpare: Tumora neadureroasa, neteda, regulata,
circumscrisa, elastica, mobila cu respiratia
La percutie: matitate neta.
Hepatomegalie izolata fara lichid de ascita sau splenomegalie
Forme clinice:
a.Chisturi cu dezvoltare superioara:
-pot ajunge la volume mari
-pacientul poate prezenta dispnee de effort, tuse persistenta, largirea bazei
hemitoracelui cu scaderea excursiilor costale. La examenul obiectiv apare
matitate convexa superioara, absenta suflului pleural.
-Rx hepato-diafragmatic- hemicupola diafragmatica dr deformata in fereastra de
moschee, brosa.
-chisturi ff mari se percepe valul thoracic- ondulatie vibratorie perceputa de o
mana in timp ce cealalta percuta partea opusa.
b.chisturi cu dezvoltare inferioara:
-simuleaza hidrocolecist, tumora pancreatica, renala , colica
-tesutul coboara in inspire, diag e pus intraoperator
c.chist de lob stang:
-simuleaza splenomegalie, tumora epigastrica, pancreatica.
d.chist central:
-hepatomegalie izolata, se deschide in caile biliare si da complicatii
e.chist posterior:
-tumora renala
-compresiune pe VCI da edeme la membrele inf, circulatie colaterala
-compresie suprahepatica- Budd- Chari ( HTP, splenomegalie)>

105

Examen paraclinic
Ecografia hepatica Gradul de extensie al chistului hidatic, face
diferenta intre continutul lichidian sic el solid al formatiunii
-chistul HH imagine rotunjita, hipoecogena, prezinta dedublarea in
interior a peretelui, se pot vizualiza vezicule progene si nisip hidatic.
CT confirma datele obtinute ecografic si ofera informatii mai
sigure referitoare la apartenenta de organe, localizare si numarul
chisturilor, raportul cu vezicula biliara si diafragmul, acuratete 98%
Colangiografie endoscopica retrograde la pacientii cu icter
Urografie ptr excluderea t.renale.
laparoscopie
Scintigrama pentru morfologia hepatica
Examen radiologic chisturi pulmonare
Teste imunologice
Imunofluorescenta
Imunoelectroforeza
Fixarea complementului
Hemaglutinarea indirecta
Evolutii si complicatii
Vindecare spontana foarte rara
Calcificareain perichist poate produce moartea parazitului
Cresterea progresiva in volum
Afectarea starii generale cu casecsie
Indicata interventia chirurgicala
Ruptura
Accidente brutale, apare durerea brutala, sncopala., urmate de
soc anafilactic, paloare, colaps, eruptie cutanata, poate murii
prin edem glotic sau edem pulmonar acut
Daca depaseste episodul acut coleperitoneu echinococoza
peritoneala secundara
Ocluziile intestinale deasupra resurselor terapeutice
Rupture in pleura libera: crize anafilactice si revarsat pleural.
Fisurarea
In peritoneu liber hidatoperitonita
Pleurezie
In caile biliare colici biliare violente, angiocolita.
Supuratia
Precede ruptura
Dureri in hipocondrul drept, hepatomegalie, semne de supuratie
profunda.
Compresiuni mecanice
Pe canale biliare
Organe vecine

- Tratament medical

Tehnici de punctie sterilizare percutana echoghidata


Administrare de albendazol

106

Complementar interventiei chirurgicale- scaderea presiunii


intrahistice, deschiderea sievacuarea continutului, inactivare cu
NaCl 20-30%, toaleta cu ser fiziologic.
Tratamentul chirurgical
Obiective
Sterilizarea si extragerea chistului
Suprimarea cvitatii restante
Inchiderea eventualelor fistule biliare
Abordarea chistului se face pe cale larga cat mai directa
Interventia trebuie sa evite orice diseminare hidatica
intraoperatorie
Protectia cu campuri moi impregnate cu solutie hipertona de
NaCl
Se practica decompresiunea chistului prin punctie cu extragerea
lichidului hidatic
Parazitul trebuie inactivat inainte de a fi deschis prin injectare de
solutie hipertona de NaCl si scolicide care se lasa 10 min
Deschiderea chistului, evacuarea continutului, extragerea
membranei proligere cu veziculele fiice
Sterilizarea cavitatii restante cu solutie hipertona de NaCl
Examinarea peretilor cavitatii restante si obturarea eventualelor
canale biliare deschise
CHistostomia- deschiderea CH in zona accesibila si evacuarea
parazitului, seevacueaza continutul si apoi se inactiveaza
Tratamentul propriu-zis al perichistului: cavitatii restante
Metode cu lasarea integrala pe loc a perichistuluimarsupializare, perichistorafie, anastomose chisto-digestive.
Metode in care se extirpa partial perichistul- perichistectomie
partial/subtotala
Perichistectomie radical- chistectomie totala chirurgicala dupa
inactivarea si evacuarea chistlui , chistectomie ideala fara
deschiderea chistului, dar dupa punctie se face formolizare,
hepatectomii ce include si chistectomii.
Tratamentul postoperatoe
Sustinerea functiilor hepatice
Cicatrizarea cavitatii restante
Tubul de dren se scoate dupa 21 de zile
Bolnavii monitorizati 2 ani

VIII. Patologia chirurgicala a cailor biliare


extrahepatice

63.Litiaza biliara: definitie, etiologie si patogenie, anatomie patologica


Calculii biliari structuri cristaline compusi din constituenti biliari
Se formeaza in colecist
afectiune caracterizata prin formarea de calculi in C.B. cu cauze
diverse, cu forme anatomo-clinice multiple si consecinte diferite asupra
functiei cailor biliare, functiei hepatice si digestive

107

Devin simptomatici cand migreaza in caile biliare principale


determinand o litiaza hepato-colecodiana cu impiedicarea fluxului
normal biliar, cu staza si infectie biliara grava
Are repercursiuni asupra celulei hepatice, obstacolul, staza si
infectia antrenand lent modificari ale functiilor hepatice
Etiopatogenie
Incidenta crescuta la femeile multipare si cu inaintarea in varsta
Factorii favorizanti: sex, obiceiuri alimentare, sedentarism,rasa
Factori ereditari
Asocierea cu alte manifestari hipercolesterolemice guta,
ateromatoza, hipotiroidie
Obezitate, ateroscleroza, sedentarism
Factori care influenteaza formarea litiazei biliare
Hemoliza
Ciroza etanolica
Parazitoze
Alcool
Anemii hemolitice
Infectia biliara cu E. Coli
Staza
Vagotomie tronculara
Litogeneza
Teoria infectioasa infectia si inflamatia veziculara punct de
plecare
Teoria stazei biliare staza cauzeaza precipitarea bilei
Teoria hipercolesterolemica si metabolica cresterea
concentratiei colesterolului sanguin crestere proportionala a
concentratiei bilei
Anatomie patologica
Compozitia calculilor
Calculi micsti colesterino-pigmentari radio-opaci
Calculi de colesterina radio-transparenti
Calculi pigmentari radio-transparenti
Calculi de bicarbonat de calciu radio-opaci
Leziuni anatomice
Vezicula sclero-atrofica
o Mica
o Aderenta la organele vecine
o Fistule cu Canalul Coledoc, Duodenul, Colonul
Vezicula sclero-hipertrofica
o Mare
o Plina de calculi
Vezicula neinflamatorie
o Perete ingrosat, scleros
o Contine bila neagra in care plutesc calculii
Vezicula fraga
o Depunere de colesterol in mucoasa
108

Hidrocolecist
o Vezicula destinsa, palpabila
o Se blocheaza cisticul
o Se acumuleaza lichid secretat de sero-mucoasa
o Aspect de bila alba
64.Colecistita cronica litiazica: diagnostic si tratament
Examen clinic
Sindrom dureros
Durerea cea mai tipica este aceea care ia tipul classic de colica
hepatica. Ea apare la miezul notpii, ca o senzatie de apasare in
hipogondrul drept, mai rar in epigastru. Bolnavul are o senzatie
de zdrobire, de stranger de menghina, sfasiere
Durere in punctul vezicular manevra Murphy +
Durerea iradiaza in posterior si in sus si in partea dreapta , dand
senzatia unei constrictii a bazei hemitoracelul cu inhibitia
respiratiei.
Anxietate
In pozitie antalgica cocos de pusca. Criza dureroasa este de
durata variabila, una sau mai multe ore , o zi, neremitandu-se
dupa adm de spasmolitice. A doua zi apare:
Subicter
Subfebrilitate
Urina hipercroma
Cel mai adesea durerile sunt mai putin caracteristice: dureri
epigastrice de intensitate redusa ce apar dupa abateri de la
regimul alimentar ce tin cateva ore sau zile. Mai atipice si
inselatoare sunt durerile ectopice in care proiectia dorsale este
precedata de localizzarea anterioara, dreri cu iradieri la stanga.
Sindrom dispeptic
Digestii lente, dificile
Meteorism
Eructatii
Somnolenta postprandiala
Greturi
Intoleranta la grasimi
Crampe
Arsuri
Diaree postprandiala
La examenul obiectiv: femeie obeza de varsta medie, multipara,
la palpare cauta existent durerii in punctual vezicular prin
manevra Murphy caer este pozitiva. Durerea e neta sub mana
care palpeaza, cand bolnavul inspira profund. Rareori se
palpeaza o tumora veziculara sub forma unei mase alungite
careia I se poate limita perfect polul inferior daca abdomenul nu
e prea gros.
Examen paraclinic
Radiologic- confirma existent sa nu si a litiazei coledociene. Este
pentru studiul morphologic si functional al veziculei biliare.
Radiografia simpla poate arata calculi spontan opaci, proiectati sub
109

rebordul costal la dreapta coloanei, 10 cm de linia mediana, in aria


de proiectie a veziculei biliare.
Colecistografia orala pentru evidentierea calculilor
radiotransparenti. Colangiografia orala cu pranz Boyden e
satisfacatoare in cele mai multe cazuri. In cazul vezicuei excluse
radiologic se recurge la colangiografie intravenoasa cu Pobilan, care
va furniza date daca CBP este dilatata si daca contine calculi.
Ecografie- e neinvaziva , nu exista riscul iradierii, ioditismului, se
face si in process acut de colcistita, la pacientii cu bilirubinemie
peste 3%. Permite stabilirea altgoritmului mijl de diag ptr bolnavii
icterici. Sunt expuse si alte organe abd depistand leziuni c ear putea
implica si suferinta altor organe cu rasunet biliar,de ex chist
hepatic, cancer de cap de pancreas, litiaza pancreatica.
Tratamentul medical poate fi luat in discutie in cazul colecistitei
cornice litiazice cu calcul unic, bine tolerat.
Alte mijloace: Litoliza pe cale generala cu acid biliar, de tip
chenodeoxicolic, litoliza de contact cu solvent ai cholesterol si
bilirubina. LItotripsie
Tratamentul chirurgical se impune in
Colecistita cronica microlitiazica (calculi < 3 mm)
Colici veziculare repetate
Colecistita cronica complicata cu litiaza cailor biliare principale
Fistule bilio-biliare sau bilio-digestive
Colecistita cronica seroatrofica
Colecistita asociata cu pancreatita acuta sau cronica
Procedee chirurgicale
Colecistectomia clasica
Cai de acces: Incizie subcostala Kocher, mediana xifo-ombilicala,
pararectala Mayo-Robson
Obiective
o Suprimarea rezervolului si locului de formare al calculilor
o Confirmarea, depistarea si tratarea unor leziuni patologice
asociate
o In cazul existentei litiazei cailor biliare principale,
colecistectomiei se asociaza coledocolitotomia explorarea
chirurgicala si instrumentala
Maniere de realizare a operatiei
o Anterograd
- Disectia de la Fundul Vezicii spre Canalul Cistic
- Ligatura A. Cistice
- Ligatura Canalului Cistic
o Retrograd
- Ligatura Canalului Cistic
- Ligatura A. Cistice
- Disectia de la Canalul Cistic spre Fundul Vezicii

Colecistectomia laparoscopica
Indicatia
o Se adreseaza formelor necomplicate
110

Se face in functie de gradul dificultatii


- Grad I colecistectomie usoara
- Grad II dificila
- Grad III incerta
- Grad IV inoperabila laparoscopic
Incepe prin Realizarea unui pneumoperitoneu insuflarea a
3-6 l CO2 pentru creearea unei camere de lucru; 4 trocare
etanse Prima plasata deasupra ombilicului, ptr introducerea
laparoscopului cuplat la o camera video miniaturizata. Prin alte
canule se introduce instrumente prin care se practica
colecistectomia. Principiile: acuze dureroase minime, spitalizare
3-5 zile, reintegrare in munca repede, rezultate cosmetic
deosebite.
65.Colecistita acuta litiazica: diagnostic si tratament
66.Litiaza cailor biliare principale: etiopatogenie si fiziopatologie
67.Diagnosticul si tratamentul litiazei coledociene
Complicatie mecano-inflamatorie de origine litiazica
Se instaleaza la un bolnav cu ssuferinta biliara cunoscuta, sau ca o
complicatie
Tablou clinic
Durere in hipogondrul drept, mai rar in epigastru
Durere in punctul vezicular manevra Murphy +
Durerea iradiaza in posterior si inalt
Anxietate
In pozitie antalgica cocos de pusca
Subicter
Urina hipercroma
Febra 38-39
Frisoane
Examen paraclinic
De laborator: Leucocitoza 12.000-15.000; peste 20.000
complicatii extraveziculare
Bilirubinemie >5 mg %
Sumar de urina pigmenti biliari, reactie inflamatorie
Radiografie evidentiaza calculii radioopaci
Ecografia colecist destins, inflamat, revarsat lichidian subhepatic
Diagnostic diferential
Apendicita acuta subhepatica
Ulcer perforat acoperit
Pancreatita acuta
Infarct
Crizele acute dureroase ale ciroticilor
Hepatita icterigena
o

Diag pozitiv in atc de litiaza, debuttul durerilor in hipocondrul drept, iradiere


posterosuperioara.sindrom infectios: febra, frison, leucocitoza, colecist
palpabil,aparare musculara, semne de retentive biliara: subicter, icter.

Tratamentul medical
Antispastice
Antibioterapie
111

Reechilibrare hidroelectrolitica: perfuzii


Tratamentul chirurgical- urgenta chirugicala.
Operatie imediata urgenta imediata colecistitele supraacute
cu peritonita, gangrenoase
Operatie precoce urgenta amanata 24-72 h colecistite acute
Operatie dupa temporizare 3-10 zile- de principiu si de
necessitate ptr investigatii
Operatie dupa racirea procesului cronicizare sau remisiune
Procedee chirurgicale
Colecistectomia clasica cu abd deschis:
Incizie subcostala Kocher, mediana xifo-ombilicala,
pararectala Mayo-Robson
Obiective
o Suprimarea rezervolului si locului de formare al calculilor
o Confirmarea, depistarea si tratarea unor leziuni patologice
asociate
o In cazul existentei litiazei cailor biliare principale,
colecistectomiei se asociaza coledocotomia explorarea
chirurgicala si instrumentala
Maniere de realizare a operatiei
o Anterograd
- Disectia de la Fundul Vezicii spre Canalul Cistic
- Ligatura A. Cistice
- Ligatura Canalului Cistic
o Retrograd
- Ligatura Canalului Cistic
- Ligatura A. Cistice
- Disectia de la Canalul Cistic spre Fundul Vezicii
Colecistectomia laparoscopica
Indicatia
o Se adreseaza formelor necomplicate
o Se face in functie de gradul dificultatii
- Grad I colecistectomie usoara
- Grad II dificila
- Grad III incerta
- Grad IV inoperabila laparoscopic
Realizarea unui pneumoperitoneu insuflarea a 3-6 l CO2
pentru creearea unei camere de lucru
4 trocare etanse

IX. Icterele mecanice

68.Icterul mecanic : diagnostice clinice si paraclinice


Icterul
Staza biliara in amonte de obstacol, genereaza dilatatia CB in
ansmablul lor si staza intrahepatica ficat plin cu bila, marit de volum
-trecerea anormala a elem bileiin sange da Hiperbilir ce poate duce la
xantopatie, hipercolesterolemie cu xantelasme, exces de saruri in
sange cu colurie, prurit, astenie, bradicardie.
-absenta bilei in intestina da decolorarea scauneilor, deficit de
stercobilina, tulb de absorbtie prin deficit de saruri biliare: defect de

112

abs al grasimilor, scaune pastoase; defect de abs al vit K, creste flora


de fermentatie, tulb de transit intestinal.
Icterul coloratia in galben a teg si mucoaselor.
Generalizat, de intensitate variabila
Galben clar, brun-verzui, bronz-florentian
Subicter conjunctival
Asociat cu semne de retentie biliara
Prurit
Grataj cutanat
Insomnie
Bradicardie
Hipotensiune
Xantopsie
Xantelasma
Urina hipercroma
Scaune decolorate
Examenul local
Hepatomegalie
Ficat omogen
Fara neregularitati
Ferm
Sensibil la presiune
Icter
Colecist palpabil
Examen paraclinic
Sindrom de retentie biliara
Hipercholemie bilirubina directa
Hipercholalemie
Fosfataza alcalina crescuta
Scaderea protrombinei
Clearance B.S.P retentie peste 35%, dupa 45 min
Cholurie si cholalurie
Deficit de stercobilinogen in scaune
Tubaj duodenal absenta bilei
Integritatea fct hepatice: transaminase, electroforeza,
proteinemie
Echografie
CT
Radiografie simpla sau baritata
Duodenoscopie
Dg etiologic:
a.icter benign: colica precede icterul, apar dureri in HD colicative,
febra frisane, sudoratie, icterul are character fluctuant, colecist
nepalpabil ( sdr curvoisier terrier), ex: eco, colangiografie IV, CRE
b.Chist Hidatic rupt in CB: collica precede icterul, fluctuant,
colecist nepalpabil, hepatomegalie, paraclinic: ca la cel beningn
c.icter malig: cancer de cap de pancreas: apare la adult barbat,
fara tecut digestive, initial icterul, dupa colica, pacient intens
icteric, precedat de prurit. Local Sdr Courvoisier- Terrier- Vb
113

palpabila, icter, hepatomegalie; sdr de impregnare


neoplazica: anorexie, scadere ponderala, diaree grasoasa.
Evolutie progresiva a icterului, fara febra, durere, deficit
pancreatic. Paraclinic:
-sondaj duodenal, splenografie, eco, ct, Rx
d.ampulom waterian:
-icter remisiv, sdr C-T, paraclinic: sondaj duodenal, eco, CTPH
e.cancer de hil hepatic: icter progresiv, hepatomegalie,
colecist colabat.

X.Patologia chirurgicala a apendicelui

69.Apendicita acuta: definitie, etiopatogenie, fiziopatologie, anatomie


patologica
70.Diagnosticul pozitiv de apendicita acuta (in forma tipica)
71.Apendicita acuta: forme clinice topografice
72.Apendicita acuta: forme clinice in functie de varsta, de gravitate in sarcina
73.Evolutia si complicatiile apendicitei acute, plastronul apendicular
74.Diagnosticul diferential al apendicitei acute
75.Tratamentul apendicitei acute
Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia acuta a apendicelui
ileo-cecal
Cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala la copil si adultul
tanar
Etiopatogenie
Asocierea dintre staza si infectie
Debutul tipic de colica abdominala sugereaza ca obstructia este
un factor important
Teoria enterogena: germenii provin din lumenul appendicular,
strabat mucoasa si infecteaza peretele. Factorii favorizanti:
Obstructie, ca urmare a bridelor, aderentelor, neoplasme, corpi
straini, edem al mucoasei, hiperplazie limfoida acumularea
secretiilor distensie ocluzia vaselor sanguine, staza
limfatica necroza
Hiperplazia limfoida, formarea de stercoliti favorizeaza
obstructia
Aderentele si neoplasmele, parazitii intestinali cauze mai
putin frecvente
Infectia si obstructia progresiva scaderea irigatiei sanguine
Teoria hematogena- ag pathogen ajung la apendice prin cale
sanguine de la un focar infectat.
Apar zone de necroza creste morbiditatea
Bacteriile migreaza in cavitatea peritoneala prin perforatie
evolutia infectiei depinde de marele epiplon pentru a o limita
Daca este adecvata un bloc inflamator apendicular sau abces
apendicular
Daca nu este adecvata peritonita generalizata
Fiziopatologie:

-obstructia lumenului appendicular, cu acumulare de mucus in interior creste


presiunea intrluminala, germenii prolifereaza, mucusul se transforma in puroi.
114

Acumularea secretiilor si cresterea presiunii in apendice afectaza drenajul


limfatic, venos, rezultand edem si afectarea circulatiei arteriale, putand sa apara
ischemie parietala, gangrene perforatie.
-inflamatia irita terminatiile nervoase din peretele apendicelui , influxul se
transmite pe cale viscerala si apare durerea ce nu se localizeza exact.
-distensia stimularea miscarilor peristaltice, apare durerea uneori colicativa,
greata, varsaturi
-procesul septic depaseste seroasa apendiculara e iritat peritoneul parietal,
apare durere intense, localizata.
-iritatia peritoneului- apara si contracture musculara.
-perforatia survine prin detasarea unei zone necrozate de pe marginea
antimezenterica , evolutia depinde de capacitatea marelui epiploon de a limita
infectia, putand realiza un bloc inflamator apendiclar/abces appendicular, In caz
de aparare neadecvata apare peritonita generalizata.

Anatomie patologica
Acuta congestiva
Apendice usor tumefiat
Desen vascular accentuat pe suprafata seroasei
Mezoapendice infiltrat
Acuta flegmonoasa (empiemul apendicular)
Apendice tumefiat
Erectil
In tensiune
Friabil
Acoperit de false membrane de fibrina
Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie,
tulbure, sero-purulent, fara germeni de cultura
Cavitatea apendicelui contine puroi
Mucoasa prezinta zone de ulceratie
Microabcese si pete in submucoasa
Acuta hemoragica si necrozanta
Gangrenata parcelara cu perforatie pe oricare segment
apendicular
Gangrena totala putrida apendicele este tumefiat, negriciosverzui
Abces periapendicular
Puroi urat mirositor
Peritonita generalizata
Daca evolutia a fost lenta ultimele anse ileale, marele epiplon
se pot acola prin false membrane si pot bloca focarul septic se
formeaza un abces periapendicular si apoi a unei peritonite
generalizate
Forme exogene: peritonite localizate, plastron appendicular,
peritonita generalizata.
Tablou clinic
Dureri abdominala de intensitate variabila
115

Incepe ca o Colica periombilicala sau epigastrica Fosa iliaca


dreapta
Retrocecal in flanc sau lomba dreapta
Intensitatea este severa. Discomfort dureros
Cand evolutia catre perforatie e rapida durerile colicative initiale
inceteaza brusc, apoi evolueaza catre dureri peritoneale de
intensitate crescuta.
Ianpetenta semn patognomonic
Greturi si varsaturi preced durerile
Tulburarile tranzitului intestinal balonare, constipatie sau diaree
Fetor
Febra subfebrilitate, frison => complicatii: gangrnoasa.
Tahicardie.
Semnul Rowsing palparea cadrului colic anterograd durere in
fosa iliaca dreapta
Semnul psoasului retrocecal la extensia coapsei drepte
Inspectia
Atitudine imobila, de evitare a miscarilor
Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei
Peretele abdominal se blocheaza in inspir profund
Efortul de tuse exacerbeaza durerile
Palparea localizat in fosa iliaca dreapta
Durere
Hiperestezie cutanata
Apararea musculara
Percutia sonora si dureroasa
Tuseul rectal tipatul Douglas-ului in caz de peritonita
Tuseul vaginal excluderea uneicauze ginecologice
Apendicita acuta perforata cu peritonita generalizata
Durerea este difuza
Aparare sau contractura musculara generalizata
Abolirea reflexelor cutanate abdominale
Examen paraclinic
Leucocitoza
10.000-15.000 / mm3
> 20.000 / mm3 abces periapendicular sau peritonita
Examinarea sedimentului urinar piurie sau hematurie discreta
Radiografia abdominala simpla
Poate pune in evidenta un apendicolit
Poate evidentia deplasarea cecului si edem tisular
Rar pneumoperitoneu
Ecografia abdominala
Ingrosarea peretelui apendicelui
Distensia lumenului
Lipsa compresivitatii
Formarea abcesului
Lichid liber intraperitoneal
CT
116

Ingrosarea peretelui apendicelui


Distensia lumenului
Inflamatia tesuturilor
Flegmon sau abces pericecal
Colectie aerica in cadranul inferior drept
Clisma baritata
Lumenul apendicular daca il umple nu este apendicita
Peretele colonului
Diagnosticul diferential
Afectiuni digestive
Gastroenterita greturile, varsaturile si diareea preced
durerea, fotofobie, cefalee, mialgii
Limfadenita mezenterica durere centroabdominala fara
aparare sau contractura musculara
Inflamatia diverticului Meckel acelasi tablou clinic; apare la
copii
Ulcer peptic perforat nivele hidroaerice
Ocluzie intestinala durerea este rar localizata in fosa iliaca
dreapta. In o.i. inalte: varsaturi incoercibile, distensie abd
relative mica, iar in cea joasa: distensie marcata, varssaturi
tardive.
Peritonita difuza
Colecistita acuta
Pancreatita acuta varsaturi abundente, durere in bara,
hiperamilazemie, hiperamilazurie.
Boala Crohn
Neoplasm intestinal
Afectiuni ginecologice
Inflamatia pelvisului- sensibilizare la imobilizare
Sarcina ectopica
Chisturi ovariene
Torsiunea de ovar
Ruptura de folicul ovarian- tulb de ciclu menstrual, scurgeri
vaginale, durere in umar.
Afectiuni urologice
Pielonefrita febra inalta, durere in unghiul costovertebral
Colici ureterale- pasajul calculilor renali dau durere in
flanc cu iradiere catre radacina coapsei
Diagnosticul de forma clinica
Apendicita acuta la copii
Radiologic
Diagnostic dificil, 4 zile intre debut si diag definitv. E frecventa la
copiii cu megacolon congenital.
Formarea unui abces
Peritonita
Frecventa la copiii cu boala Hirschprung
Dpv clinic: Iritabilitate si anorexie, varsaturi, durere, febra,
disconfor t abdominal.
117

Durere imprecis localizata


Apendicita in sarcina
Trimestrul III apendicele este deplasat de uterul gravid cranial,
apare durere si sensibilitate situate mai sus, semne rectale si
vaginale absente. Examinare in decubit lateral stang.
Peritonita risc vital pentru copil
Apendicita la varstnici
Evolutie rapida
Gangrena si perforatia foarte frecventa
Tablou clinic diminuat
Are 2 forme clinice particulare: forma febrile ocluziva AA
perforate, forma tumorala afebrila, apare un plastron.
Apendicita in cursul spitalizarii
Lipsa constientei duce la intarzierea tratamentului
Forme clinice
Apendicita acuta mezoceliaca
Situat sub ansele intestinale la radacina mezenterului
Cu varful la promontoriu , evolueaza sub forma unei ocluzii
intestinale acute febrile.
Apendicita acuta in sacul hernia- inghinal drept, femoralsimuleaza strangulara herniilor.
AA pelvina descendent: salpingita, diverticulita, neo colon perforat
AA subhepatica: complica cu flegmon perinefritic in localizarile
ascendente retrocolice
Apendicita retrocecala durere situate mai sus, flegmon
perinefritic, pielonefrita, neo colon perforat, CA.
Apendicita acuta in stanga situs inversus, se confunda cu
perisigmoidita, sigmoidita acuta.
Plastronul apendicular
Aglutinarea cecului cu marele epiplon, ansele intestinale si
peritoneul parietal
Masa dureroasa imprecis delimitata
Fixat profund, mat la percutie.
Debut: Criza apendiculara de intensitate mijlocie; se amelioreaza
dupa 4-5 zile se exacerbeaza, la ex obiectiv pare o formatiune
tumorala, febra 38-39, constipatie si stare generala alterata.
Evolueaza catre regresie pana la resorbite complete sub
tratament medical, abcedare creste febrra puls, leucocitoza,
perceperea fluctuentei centrale.
Reprezinta limitarea procesului inflamator printr-o peritonita
circumscrisa.
Evolutie. Complicatii
Peritonita localizata plastron apendicular sau abces
periapendicular
Peritonita generalizata
Pileflebita tromboflebita supurata a V. Porte
Abcese hepatice
Septicemie
Ocluzie intestinala acuta mecano-inflamatorie
118

Tratamentul preoperator
Antibioterapie se continua si postoperator
Reechilibrare hidroelectrolitica in caz de peritonita
Analgezice numai dupa stabilirea diagnosticului
Anestezia
Locala, peridurala, rahidiana sau generala
Tehnica apendicectomiei
Cale de acces
Incizia McBurney persoanele slabe si tinere
Incizia Jalaguier (pararectala dreapta) persoanele obeze,
barbatii cu musculatura puternica
Dupa incizie, Explorarea si detalii tehnice
Strabaterea peretelui abdominal planurile musculare se
sectioneaza in directia fibrelor
Izolarea plagii cu campuri sau comprese sterile
Daca se gaseste lichid in cavitatea abdominala, se
recolteaza pentru examenul bacteriologic si apoi, se aspira si
se toaleteaza cu ser fiziologic si betadina
Cecul se exteriorizeaza impreuna cu apendicele
Mezoapendicele, cu A. Apendiculara se ligatureaza la baza
si se sectioneaza
Se realizeaza o bursa in jurul apendicelui care trebuie sa
sara vasele aflata in hilul cecoapendicular
Se dezinfecteaza bontul apendicular si se infunda in bursa
create
Se strange firul de bursa
Inchiderea peretelui sutura per primam sau inchiderea
numai a peritoneului in cazul apendicitelor acute gangrenoase
sau perforate, restul se lasa liber numai cu pansament.

76.Apendicita cronica
Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia cronica a
apendicelui ileo-cecal sau prin cronicizarea unei apendicite acute
Anatomie patologica
Macroscopic
Forma scleroatrofica
Forma sclerohipertrofica
Forma particulara: Mucocel apendicular obliterarea lumenului
apendicular de catre cicatrici hipertrofice sau tumora
apendiculara, urmata de distensia A prin acumularea unei mase
mucogelatinoase, galbuie, neinfectata
Microscopic
Leziuni sclerotrofice la nivelul mucoasei, submucoasei si seroasei
Leziuni la nivelul plexurilor mienterice si submucoase cu
hipertrofii importante, mimeaza nevroame.
Procesele inflamatorii repetate determina:
Formarea de aderente intre aderente si organele vecine
o Cec
o Ileon
119

o Anexe
o Peritoneu parietal
o Vezicula biliara
o Duoden
Tablou clinic
Durere, de fosa iliaca dreapta, periombilicala si de epigastru
Sindrom dispeptic cu inapetenta, greata, constipatie, astenie,
cefalee, subfebra
La examenul obiectiv: durere pct apendiculare, lapinski pozitiv.
Examen paraclinic
Clisma baritata neregularitatea mucoasei
Ecografia abdominala modificari ale peretelui apendicular
Leucocitoza
CT
Forme clinice
Digestiva poate mima afectiuni gastroduodenale, colecistice
Cu simptomatologie care simuleaza litiaza urinara
Claudicanta dureri la mers
Nervoasa mimeaza nevroza astenica
Tratamentul chirurgical apendicectomie

XI. Patologia chirurgicala a colonului


77.Dismorfiile colice

Megacolonul starea de dilatatie a colonului mergand in general hipertrofie a


peritilor si faultativ alungirea sa.
- primitiv
-congenital - maladia Hirschprung
-dobandit - b. Chagas
-functional -secundar - unui obstacol

Megacolonul congenital (Boala lui Hirschprung) consecinta


reducerii sau absentei congenitale a celulelor nervoase vegetative
ganglionare plexurile Meisner si Auerbach care controleaza
peristaltismul intestinal
Etiopatogenie
Rara
Mai ales sexul masculin
Embriologic intrerupere a dezvoltarii neuronilor
reducerea sau absenta congenitala a celulelor nervoase
vegetative ganglionare din plexurile Meissner si Auerbach

in zona respectiva: pierderea inhibitiei normale contractie


dilatarea segmentului supraiacent
localizare frecventa : rect si sigmoid
10% - boala familiala :
-autosomal dominanta - mutatia genei RET
-autosomal recesiva - mutatia genei endothelin receptor
lipsa migratiei celulelor din creasta neurala la
nivelul portiunilor distale ale colonului
120

Anatomia patologica
Ansa sigmoida voluminoasa
Peretele ingrosat si neted albicios
Contine fecale voluminoase si compacte care pot ulcera
mucoasa
Ocupa decat rectul, regiunea recto-sigmoida si partea inferioara
a sigmoidului
Fiziopatologie
Bolul fecal se acumuleaza in zona distonica dincauza spasmului
permanent supraiacente
Constituie fecaloame
Stadiu clinic
Distonie neo-natala
- manifesta in primele 24 ore de viata
lipsa eliminarii meconiului
T.R. - fara malformatii anorectale
Rx simpla - distensia colonului
Irigografia - lipsa unui obstacol intraluminal, diferenta de calibru intre
intestinul distonic si colonul supraiacent
Evolutie imprevizibila, de obicei defavorabila
Complicatii: ocluzie, peritonita prin perforatie, septicemie

Distonie megacolonica
o copii sub 11-12 ani
o triada Hirschprung: constipatie+meteorism+ondulatiile
peristaltice (inconstant vizibil)
o TR - ampula rectal goala
o Evolutie: deteriorarea starii generale, intarzierea dezvoltarii
staturo-ponderale, psihica
o Complicatii: respiratorii, ocluzie, tulburari cardiace

Examen obiectiv
Anorexie
Anemie
Desvoltarea copilului intarziata
Distensia poate determina compresiuni pe organe interne
Examen paraclinic
Irigoscopia
o Dilatatie progresiva in palnie
o Ansa megacolonului plin cu fecalom
o Bolnavul trebuie clismat pentru eliminarea bariului
Tratament
Medical
evacuarea artificiala (clisme, sondaje)
regim alimentar sarac in celulozice,
fluidificarea materiilor fecale - oleu de ricin
vitamine B1, B6, C
o
o

Paleativ
Purgative
121

o
o
o

Regim alimentar sarac in celuloza


Oleu de ricin
Clizme izotonice

Chirurgical
-Colostomia in amonte (pe colon sanatos)
-Colo-proctectomia incluzand segmentul distonic cu conservarea
sfincterului anal (op. Swenson)
-Coborarea retrorectala cu by-pass-ul portiunii distonice si anastomoza
coloanala (op. Duhamel)
Megacolonul functional staza patologica cu evolutie benign. Boala
nu este consecinta nici unui obstacol, nici al unei anomalii neuromusculare
Pacienti cu schizofrenie, depresie sau institutionalizati
Tulburari neurologice grave: atrofie cerebrala, traumatisme vertebromedulare, parkinsonism
Mixedem
Amiloidoza
Scleroza sistemica
Droguri: narcotice, morfina, codeina
TR: prezenta materiilor fecale

Patogenie
Factori de ordin psihologic
Toxicomani, afectiuni encefalice, endocrine
Tablou clinic
Constipatia
o Scaune dure care produc fisuri
o Nu se reduce complet intestinul
Semne de intoxicatie stercorala
Tuseul rectal fecalom in rect, abdomen destins
Examen paraclinic
La nastere in caz de constipatie biopsie rectala
Irigografia rectul este destins
Tratamentul
Igieno-dietetic
Psihologic
Etiologic
Stimularea tranzitului

122

Dolicocolonul cresterea lungimii cadrului colic, fara modificari de calibru sau


de grosime a peretilor

Anatomie patologica
Colonul descendent cel mai adesea interesat
Alungirea mezocolonului favorizeaza volvulusul
Patogenie
B>F
slavi, hindusi
regim vegetarian
congenital - lipsa de acolare a mezourilor
dobandit - hipertonie simpatico, anarhia motilitatii colonica
Localizare
30% din cazuri - intreg colonul
60%din cazuri - colonul stang
Clinic:
asimptomatic
triada CHIRAY - constipatie, distensie abdominala,
dureri abdominale
Stadiu clinic
Poate ramane latent
Complicatie acuta
Constipatii
Aerocolie
Dureri abdominale
Examen paraclinic
Irigoscopia colon in forma de U, V, W,
Evolutie variabila, asimptomatic sau complicatii

Complicatii
-ocluzie (volvulus)
-mezenterita retractila
-infectioase - colita
-hemoragice

Tratament
- stare anatomica mai mult decat boala, tratament cat mai
putin agresiv
-medical
-regim alimentar bogat in rezidii celulozice
-ulei de parafina
-stimulare medicamentoasa peristalticii (miostin etc.)
-chirurgical - indicat in formele simptomatice care nu
cedeaza la tratament
medical
-complicate - volvulus acut, volvulus subacut repetat,
rezectia segemtara a colonului , hemicolectomie stanga

78.Diverticuloza colica: diagnostic, evolutie, complicatii


Constituiti prin hernierea mucoasei intestinale ce traverseaza
musculara si apar electiv la nivelul insertiei mezocolonului si
123

orificiilor de penetratie vasculara sau pe marginea libera in


vecinatatea franjurilor epiploice
Etiopatogenie
- factor cauzal - modificarea dietei prin fibrelor alimentare (faini
rafinate) concomitent cu carnurilor, grasimilor animale si a hidratilor
de carbon
- patogenie: fibrelor alimentare cantitatii de materii
fecale+deshidratarea acestora (fecaloame) hiperpresiune
segmentara intraluminala hernierea mucoasei
- fibrele alimentare cantitatea de materii fecale, accelereaza tranzitul,
permit o propulsie eficace presiunii intraluminale
- aportul de fibre previne boala si stabilizeaza evolutia ei
Leziune dobandita data de hipertensiunea intestinala rezultata
dintr-un spasm al colonului si o deficienta localizata a muscularei;
evolutia este latent, asimptomatica pana la aparitia complicatiilor
- 10-20% se complica
- dupa un prim puseu tratat medical - 30% un al doilea puseu cu 25%
mortalitate
Aspecte anatomopatologice:
-diverticuli de pulsiune
-marginea mezostenica si antimeostenica, intre bandeletele
longitudinale, la nivelul orificiilor de penetratie a vaselor
-forma sesila, rotunjita, continand mucus sau stercoliti
-localizare: rect -0%, sigmoid 90%, colon stang 30%, transvers 4%,
pancolic 14%
microscopic: hernie la nivelul muscularei, leziuni de
diverticulita,
stenoza lumenului colic
Tulburari intestinale banale- cea necomplicata.
Constipatie
Diaree
-dureri abdominale ritmate de
alimentatie
-Diagnostic :
- Rx baritata+dublu contrast
-nr si localiz diverticulilor
- preteaza la confuzii cu polipii si cancerul
- Colonoscopia
- uneori dificila tehnic
Tratament:
- aportul de fibre
- anticholinergice, antispastice
- glucagon i.v.
Irigografie
Imagini rotunde legate de peretele colic
Complicatii
Sigmoidita acuta abces
Peritonita acuta generalizata perforatii de diverticul
Fistule colo-vaginale, colo-vezicale, colo-intestinale, colo-cutanate
Sigmoidita peritumorala
Hemoragii
Tratament
Medical regim alimentar, atibioterapi
124

Chirurgical
Colectomie segmentara
Colostomie de deviatie externa
79.Cancerul de colon : etiopatogenie, anatomie patologica
80.Caile de extindere si stadializare ale cancerului colonic
81.Diagnostic clinic si paraclinic in cancerul de colon
82.Tratamentul cancerului de colon drept (complicat si necomplicat)
83.Tratamentul cancerului de colon stang (complicat si necomplicat)
Etiopatogenie
Se localizeaza mai des pe colonul stang
Cancerul colonului drept Valva Bauhin 1/3 dreapta colon
transvers
Cancerul colonului transvers 1/3 medie
Cancerul colonului stang 1/3 stanga colon transvers
jonctiunea sigmoido-rectala
Tumora unica
Se dezvolta pe mucoasa sanatoasa
Starile inflamatorii sau tumorale cresc riscul aparitie
cancerului
Poate sa aiba o predispozitie familiala
Alimentatia bogata in grasimi, saraca in fibre si amidon
creste riscul de cancer
Iradierea creste riscul apritiei de cancer
Patogenia este necunoscuta.
factori de risc : nutritional (regim sarac in fibre celulozice, regim
bogat in grasimi animale)
starile precanceroase polipii adenomatosi, bolile inflamatorii ale
colonului (RCUH, boala Crohn)
genetici (HNPCC, PAF)
antecedentele de cancer

Anatomie patologica
Tumora
Dura
Friabila
Circumferentiala
Micsoreaza lumenul intestinal
Cancerul colonului este policlonal; cu cat sunt mai nediferentiate
cu atat creste metastazarea
Caractere comune
Adenopatie inflamatorie
Retractia tunicilor longitudinal la dreapta si circular la stanga
Macroscopic
Forma vegetanta
Forma ulcerata
Forma stenozanta
Cancer schiros, tumori interstitiale, retractia peretelui colic,
sclerolipomatoza peritumorala
Micoscopic
125

Sarcom rar
Adenocarcinom- 80%
o Carcinom diferentiat
o Slab diferentiat
o Nediferentiat

Propagarea cancerelor
Local in profunzimea peretelui colic si in suprafata
longitudinala, circulara
Invazie limfatica
Tardiva
Ganglionii epi- si paracolici
Invaziehematogena: system port ficat plaman circulatie
sistemica.
Frecventa
Manipularea chirurgicala poate mobiliza celulele in circulatia
sistemica ligaturarea pediculilor

Endoluminal, perineervos,peritoneal ( carcinomatoza, tumori Krukenberg).


Tablou clinic
Dureri abdominale vagi
Tulburari ale tranzitului constipatie sau diaree
Hemoragii intestinale
Aspect de melena ptr colonel drept, sange rosu- rect si
sigmoid.
Pierdere ponderala
Astenie, anorexie
Febra
Anemie
Palpare puncte dureroase, tumori
Tuseu rectal poate depista tumori
Cancerul de colon drept: sindrom anemic, durerea inconstanta in
fazele initiale
jena, durere estompata in flancul drept
Intense precis localizata
tulburari de tranzit
constipatie, alternanta de constipatie diaree inn localizarile care
cuprind valvula ileo-cecala
tumora palpabila in jumatatea dreapta a colonului
N.B. de cele mai multe ori semnele generale atrag atentia
pacientului asupra bolii sale
Cancerul de colon stang: Tulbur[rile de tranzit
` constipatie progresiva
` alternanta cu diaree apoasa
dureri cu caracter de plenitudine jenanta sau colicative in fosa iliaca
dreapta(Bouveret)
modificarea aspectului scaunelor
` scaune cu mucus si sange
` scaune creionate

`
`
`

126

Cancerul de colon transvers:


`

- Particularitati determinate de forma ulcero-vegetanta a tumorii si de


vecinatate cu organele din etajul superior al abdomenului

simptome de imprumut gastro-duodenale, biliare

Examen clinic: initial asimptomatic

distensia abdominala

tumora palpabila (colon drept si sigmoid)

tuseul rectal

tuseul vaginal

Examen paraclinic
Radiologic
Irigoscopia sau irigografia imagini evocatoare
Stenoza neoplazica
o Cancer vegetant
Lacunele
o Cancer ulcerat
Stopul clismei baritate
o Cancer stenozant
Colonoscopia
Pune diagnosticul de certitudine in urma biopsiei
Ecografia
CT
RMN
Dozarea carcinomului embrionar
Diagnosticul diferential al cancerului de colon:

formele clinice cu anemie


` afectiunile tubului digestiv susceptibile de a da hemoragii oculte:
hernii hiatale, tumori benigne sau malign, ulcer gastro-duodenal,
diverticuli colici, polipoza recto-colica
formele clinice cu tumora palpabila
` cancerul de colon drept
` plastron apendicular, tbc cecal, boala Crohn, tumori
retroperitoneale
` cancerul de colon stang
` diverticulita, perisigmoidita, endometrioza colica, R.C.U.H.,
polipoza recto-colonica
` cancerul de colon transvers: neoplasmul gastric, pancreatita
afectiuni colice cu risc de malignizare - urmarire atenta

`
`

Evolutie si complicatii:
Exitus - prin invazia organelor din vecinatate si a metastazelor
complicatiile

127

`
`
`

`
`
`
`

peritonita
ocluzia intestinala
fistulele neoplazice
` stomac, duoden, intestine

Stadializarea cancerului de colon


Stadiul I tumora limitata la peretele colic
Stadiul II afecteaza seroasa
Stadiul III adenopatie metastatica
Stadiul IV metastaze la distanta

TRATAMENT:
chirurgical
radioterapia
chimioterapia
imunoterapia

Pregatirea preoperatorie
`
`

Reechilibrare hidroelectolitica, administrarea de


sange, aminoacizi, vitamine
Golirea completa a colonului
` Metoda standard regim alimentar lipsit de
reziduri celulozice, laxative
` Ingestie de solutii saline pe sonda nazo-gastrica
13 l
` Manitol accelereaza tranzitul digestiv
` Fortrans
Pregatirea antiseptica
` Antibiotice
` Sulfamide

Tratamentul chirurgical al cancerului necomplicat


Obiective
Excizia tumorii si segmentului colic
Evidare ganglionara
Restabilirea continuitatii tubului digestiv
Cancerul de colon drept
Hemicolectomie dreapta Ileo-transverso-anastomoza
Ablatia ileonului terminal, cecului, colonului ascendent si a
flexurii colice dreapta
Se scoate tumora si ganglionii limfatici, epiploici, paracolici si
intermediari
Cancerul de colon stang
Hemicolectomie stanga adevarata anastomoza transocolo-rectala
Ablatia a a colonului transvers, unghiul splenic,
descendentului si sigmoidului
Hemicolectomie redusa (inalta) conservarea sigmoidului
anastomoza colosigmoidiana

128

Hemicolectomie redusa (joasa) sigmoidectomie


colorectala
Tratamentul chirurgical al cancerului complicat
Ocluzia rezectia colonului in 3 timpi
Colostomie degajarea din ocluzie
Colectomie segmentara anastomoza termino-terminala
Inchiderea orificiului de colostomie
Cancerul sigmoidian complicat Operatia Hartmann
Colostomie supratumoral
Colectomie segmentara
Inchiderea rectului
Deviatia colonului proximal
Perforatia tumorii
Peritonita fecaloida generalizata
Hemoragia
Terapia adjuvanta
Chimioterapia
indicata in stadiul C (Dukes) de principiu
stadiul B2 numai in trialuri terapeutice
asociatii 5FU - acid folinic (FU-FOL)
Radioterapia
preoperatorie - tumori infectate, extinse
postoperator - 4-5 saptamani dupa operatie
paleative - cancere inoperabile

XII. Patologia chirurgicala a rectului si anusului


84.Abcesele anoperineale : etiopatogenie, diagnostic

Rectul: RECTUL
-ultima portiune a T.D., continua colonul ilio-pelvin.
-se intinde intre v. S3 si linia ano-cutanata, avand o lungime de 15-20
cm. si un calibru variabil
( 3-7cm.)
-descrie 2 curburi in plan frontal (la stanga, apoi la dreapta) si o curbura in
plan sagital urmand concavitatea sacrata.
RECTUL -- 3 PORTIUNI :
- 1. JONCTIUNEA RECTO-SIGMOIDIANA
(RECTUL PERITONEAL)
- 2. AMPULA RECTALA (RECTUL PELVIN sau RECTUL SUBPERITONEAL)
- 3. CANALUL ANAL
(RECTUL PERINEAL)
VASCULARIZATIA RECTULUI
1.Arterele:
- a. hemoroidala superioara -ram terminal al mezentericii inferioare -se
bifurca la nivelul rectului peritoneal rezultand 2 ramuri ce se distribuie pe
fetele lat. ale rectului - a. hemoroidale medii
-iau nastere din iliaca interna (a. hipogastrica) -participa la formarea
aripioarelor laterale rectale
- a. hemoroidale inferioare
-ramuri din rusinoasa interna,
-dau ramuri pt. m. obturator, m. canalului anal si sfinctere
-a. sacrata mijlocie din peretele posterior al Ao.
LIMFATICELE : 3 PLEXURI:
129

1.plexul intraparietalalcatuit din aglomerari foliculare limfatice


submucoase si capilare limfatice;
2.plexul intermediarvase limfatice valvulate ce conecteaza reteaua
limfatica intraparietala cu cea extraparietala.
3.plexul extraparietal3grupe ggl:
-grup superior, cu 4 statii:
a) peretele posterior al rectului(Gerota);
b) la bifurcatia hemoroidalei superioare(Mondor);
c) la originea hemoroidalei superioare(Bacon);
d) statia recto-sigmoido-colica(la originea colicii stangi);
-grup mijlociu-cuprinde ggl. pelvini.
-grup inferior dreneaza in ggl. inghinali.

Abcesele anale sunt supuratii acute in grosimea peretelui canalului


anal
Au tendinta de a se exterioriza la nivelul anusului, lumenului rectal sau
anal
-precedate de procese inflamatorii simple: criptitele si papilitele, de la
nivelul carora infectia progreseaza
-ductele anale
-relicvatelor glandulare

-peretele anal / tes. celulo-conjunctive vecine


-abcesul se dezvolta progresiv ,diseca fibrele musculare ale sfincterului
anal ,are tendinta la exteriorizare:
-la tegumentul perianal
-in lumenul rectal
-in lumenul anal,
-realizand fuzee de expansiune piogena

Stadiu clinic
Abcesul submucos
Dureri anale cu caracter pulsatil
Se pot evacua spontan sau in timpul tuseului rectal
La tuseul rectal: Hipertrofia sfincterului anal cu edem
Abces subcutanat (semnele celsiene clasice) , abcese
intrasfincteriene.

Flegmonul ischio-rectal
Determina supuratia tesutului celulo-grasos, a fosei ischiorectale
Origine criptita, embolie microbiana sanguina sau limfatica,
fuzarea unui abces anal
Supuratia se dezvolta lent, cu alterarea progresiva a starii
generale
Febra, frisoane
Dureri intense
Retentie refluxa de urina cu glob vezical
Ex obiectiv: Tumefactie perineala unilaterala foarte dureroasa,
rosie, calda
130

Tuseu rectal imposibil de executat fara anestezie


Flegmonul pelvi-rectal
Foarte rar
Infectie pelvi-subperitoneala
Origine salpingita, cancer rectal, abces
-mai rar intalnit;

etiologie:
flegmon ischiorectal fuzat superior
insamantare hematogena sau limfatica
cancer rectal (supuratie peritumorala)
fuzeu de la o salpingita supurata
Tabloul clinic: asemanator cu al flegmonului ischiorectal dar mai
intens si cu alterarea grava a starii generale
-frecvent fenomene de tip septicemic si peritonitic evolutie:
poate fistuliza
-in rect;
-in spatiul ischiorectal (dc. nu a provenit din acesta)

Abcesul intermuscular
Se dezvolta progresiv disecand fibrele musculare ale sfincterului
anal
Abcesul subcutaneomucos
Infectarea pielii din jurul anusului
Tratament
- Principii generale:
1. Tratamentul este exclusiv chirurgical;
2. Incizie larga;
3. Excizia tesuturilor sfacelate;
4. Desfiintarea fuzeelor;
5. Drenajul cu tuburi sau mese hemostatice;
6. Tratamentul corect al supuratiilor acute perianale reduce dar nu
exclude riscul instalarii fistulelor perianale
7. Bolnavul trebuie intotdeauna prevenit asupra posibilitatii
aparitiei unei fistule

85.Fistule perianale
Traiect care face legatura intre epiteliul ano-rectal si tebumentul
perianal
Etiopatogenie sunt sechele ale abceselor si flegmoanelor lateroanale;
-alte cauze rare: boala Crohn, colita ulcero-hemoragica, TBC
rectal, actinomicoza, bilharzioza, boala Nicolas-Favre.
Clasificare
1. In functie de numarul orificiilor si traiectelor:
-fistule incomplete(oarbe interne, oarbe externe);
-fistule complete(2 orificii);
-fistule cu traiect complex( mai multe orificii si traiecte)
2. In functie de traiect si structurile anatomice interesate:
-fistule perianale: inalte, joase, in potcoava;
-fistule ischiorectale: posterioare, anterioare;
-fistule submucoase(ano-anale):sub- / trans-sfincteriene
Examen clinic

131

Anamneza confirma existenta unui abces in antecedente. Clinic,


scurgeri purulente fetide prin orificiul fistulos extern
-prurit
perianal
Examen local - orificiul fistulos extern, situat in mijlocul unui burjon
carnos cu tegumente adiacente eritematoase;
-la TR, prin comprimarea traiectului fistulos se observa scurgerea
de puroi la niv. orificiului extern;
Palpare perineu dureros
Tuseul rectal releva scurgerea puroiului la nivelul orificiului extern
Examen paraclinic
Injectarea de Albastru de Metilen la nivelul orificiului extern se
exteriorizeaza la nivelul anusului
Fistulografie
Examen bacteriologic
Tratament
Tratamentul fistulelor anale
Exclusiv chirurgical
Procedee utilizate:
-FISTULOTOMIA deschiderea a plat a traiectului fistulos (fistule
submucoase si subcutanate);
-FISTULECTOMIA excizia completa a traiectului fistulos (fistulele
ischiorectale);
-SFINCTEROTOMIA INTERNA / EXTERNA-utilizata in cazul fistulelor
transsfincteriene
-Fistulele complexe impun combinarea acestor metode
-In toate cazurile cicatrizarea se face per secundam
86.Hemoroizii: diagnostic clinic si paraclinic
87.Hemoroizii: complicatii si tratament
Toate dilatatiile varicoase ale uneia sau mai multor vene din plexurile
gemoroidale intern, extern, din submucoasa anala
Etiopatogenic- Htvenoasa pelvina;alterarea morfofunctionala a peretilor
venosi;alti factori etiologici.PANANGEITA A CANALULUI ANAL.
Clasificare:etiologic simptomatici si idiopatici.
- clinic- sangeranzi,durerosi,exuberant,cu scurgeri
transanale.
-anatomopatologic- interni,externi,micsti
Tipuri
Hemoroizi interni
Externi
Micsti
Examen clinic
Hemoroizii externi
Tumorete moi de culoare rosiesau cafenii pe tegumentul din jurul
orificiului anal
Dispusi in coroana, in pct de elective la orele 2,4,8
Multa vreme asimptomatici
Hemoroizii interni
Simptomatologie zgomotoasa
Hemoragii semn caracteristic
o La inceput minore
132

o Se produc dupa scaune la intervale mari


o Sangele ramane la suprafata scaunelor
Scurgeri sero-muco-purulente
o Ano-rectita cu hipersecretia glandelor mucoase
Prolapsul mucos
o Exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal impreuna
cu mucoasa anala
Durere anala
o La defecatie
o Complicatie inflamatorie
Examen paraclinic
Rectoscopie
Irigografia
Asoscopia
Evolutii si complicatii
Hemoroizii de gradul I
Interni situati permanent in canalul anal
Deasupra liniei pectineale
Hemoragii anale prin defecatie
Hemoroizii de gradul II
Prolapsul mucos reductibil dupa defecatie
Hemoroizii de gradul III
Prolapsul hemoroidal permanent
Mucoasa se ingroasa
Hemoragii
Fisura anala
Prurit anal
Tromboza hemoroidala externa
Intereseaza hemoroizii externi dupa effort de defecare
Tumora anala albastru-violacee in tensiune
Tromboflebita hemoroidala interna
Cheahuri intravasculare
Inflamatia peretelui venos si a tesuturilor vecine
Tumorete dure, foarte dureroase la tuseu rectal
Tromboflebita hemoroizilor interni prolabati si ireductibili
(prolapsul hemoroidal strangulat)
Ireductibilitatea prolapsului
Spasm sfincterian dureros
Tromboflebita se poate extinde la venele pelvisului sau vena
porta
Supuratia pachetelor hemoroidale trombozate
Se propaga la spatiile perirectale
Embolii septice la distanta
Abcese metastatice ulterioar
Tratament
Hemoroizii simptomatici
Conservator fiind indreptat spre boala de baza; ligaturi
Hemoroizii primari
Disectie separata si excizia pachetelor hemoroidale
133

Ligaturi transfixiante
Rezectia in bloc a unui cilindru cutaneo-mucos care cuprinde
pachetele de hemoroizi sutura circular

88.Fisura anala
Ulceratie triunghiulara sau ovalara localizata la nivelul comisurii
analeposterioare ; intereseaza mucoasa si tegumentul la baza unui
hemoroid santinela
Etiopatogenie
Fisura este stadiul evolutiv a unei tromboze hemoroidale care s-a
ulcerat
Infectia locala supraadaugata determina un tesut de granulatie,
cu microabcese, care impiedica vindecarea
Alti factori etiologici traumatism cronic prin bolul fecal
consistent si septicitatea
Anatomo-patologie formatiune triunghiulara cu baza in afara,
vf spre linia pectinee.
Fisura anala simpla
Superficiala
Dimensiuni mici
Nu ajunge la nivelul criptelor
Fisura anala complicata profunda
Marginile ulceratiei ridicate
Hipertrofice
Mica fistula subiacenta
Sfincter intern fibrozat si inextensibil
Tablou clinic
Durere anala- incepe in timpul defecatiei,apoi acalmie scurta,
reaparitie exacerbata
Contractura sfincteriana
Ulceratie
Hemoragii
Examenul local
Ulceratie la baza hemoroidului santinela
Tuseu rectal imposibil de efectuat fara anestezie locala
Tratament
Fisurile recente simple tratament medical laxative, unguente
anestezice
Fisurile vechi cronice excizia ulceratiei
Fisurile asociate cu hemoroizi voluminosi tratamentul
chirurgical complet al hemoroizilor, fisurii anale si fistulelor
89.Prolapsul rectal
- reprezinta prolabarea prin orificiu anal a mucoasei anale sau a
unei portiuni mai mult sau mai putin intinse din rect.
- Etiopatogenie- factori anatomici, biologici, mecanici, anatomicilungimea mai mare a rectului, mobilitatea crescuta a acestuia, laxitatea
tesuturilor perirectale, fund de sac Douglas adanc, slabirea planseului
perineal, atonia sau distonia sfincteriana.
134

biologici- menopauza duce la modificari de statica pelvina, hipotonia


sfincterelor.
mecanici- cresterea presiunii intraabdominale, traumatismele anorectale.

Anatomie patologica: - prolaps mucos-manson rozaceu cu striatiuni


radiare
- prolaps total prolaps recti, prolaps anorecti,
prolaps mixt.

Prolapsul mucos
Iesirea prin anus a mucoasei anale
Copii din cauza sfincterului si ridicatorilor anali
Batrani eforturi de defecatie
Tablou clinic
Durere in regiunea ano-rectala
Hemoragii dupa scaune
Scurgeri mucoase intre scaune
Incontinenta materiilor fecale
Prurit, senzatie de arsura, secretii mucosanghinolente.
Examenul local
Inspectie formatiune tumorala circulara rosiatica prolabata
prin anus
Palpare tumora moale, elastica si se reduce cu usurinta
Tratament
Disectie separata si excizia pachetelor hemoroidale
Ligaturi transfixiante
Rezectia in bloc a unui cilindru cutaneo-mucos care cuprinde
pachetele de hemoroizi sutura circulara
Prolapsul rectal total
Iesirea prin anus a unui segment al rectului cu lungime variabile
Eforturi de defecatie
Traumatisme intrarectale
Factori patogenici
Slabirea sfincterului si a ridicatorilor anali
Rect lung
Fund de sac Douglas adanc
Tipuri de prolaps
Prolaps recti 3 cilindri un sant intre tumora prolabata si pielea
orificiului anal
Prolaps anti si recti 2 cilindri
Tablou clinic
Dureri perianale
Alunecarea rectului trans-anal in timpul efortului de defecatie
Hemoragii
Incontinenta materiilor fecale
Examen local
Inspectie formatiune tumorala circulara rosiatica prolabata
prin anus

135

Palpare tumora moale, elastica hernia fundului de sac


Douglas cu anse intestinale
Complicatii
Simple ulceratii ale mucoasei, hemoragii, incontinenta
sfincteriana, inflamatia mucoasei
Grave strangularea prolapsului
Tratament
Obiective
o Refacerea mijloacelor de sustinere a rectului
o Refacerea mijloacelor de suspensie a rectului
o Corectarea unor efecte congenitale
o Refacerea starii biologice
Cerclaj metalic
Recto-colopexia la peretele abdominal anterior mobilizarea
rectului pelvin in abdomen si fixarea segmentului
rectosigmoidian la peretele abdominal anterior

90.
Cancerul de rect : diagnostic clinic si paraclinic, tratament
Etiopatogeneza:
FACTORII GENETICI
-istoric familial de cancer de rect, sindroame familiale specifice.
FACTORII DE MEDIU
-dieta, bacteriile, iradierea, imunodepresia, antecedentele chirurgicale.
LEZIUNI PRECANCEROASE(stari asociate)

Examen clinic
Rectoragii
Durere
Diaree
Tenesme rectale
Paloare, anemie
Pierdere ponderala
Infectii
Tuseul rectal palparea leziunilor ampulare
In ocluzii intestinale meteorism
Clinic se iau in discutie localizarea rectosigmoidiana si ampulara.
F.rectosigmoidiana-asem.cu t.clinic al cancerului colic.
F.ampulara- dominata de rectoragii, episoade diareice,tenesme
rectale,senzatie de plenitudine a ampulei rectale.Durerile-invazie
locala,ocluzie,peritonita.
Semne generale-paloare,anemie,scadere ponderala, febra.
Semne de invazie a organelor vecine.
Ex. Local T.R.
Ex.general

Examen paraclinic
Hemoleucograma anemie, leucocitoza, VSH crescut,
hipoproteinemie, transaminaza, fosfataza alcalina.
Markeri tumorali carcinoembrionari crescuti
Cercetarea hemoragiilor oculte: hemocult 1 si 2
136

Investigatii radiologice Rx simpla, irigografie, urografie


Endoscopie vizualizarea leziunii neoplazice
Ultrasonografie stabilirea gradului de infiltrare tumorala
CT
RMN
Diagnosticul Diagnosticul pozitiv.
Diagnosticul diferential:tumori benigne,RCUH, boala Crohn, TBC
rectal, stenoze radice,perirectita stenozanta Kss.
Diagnosticul stadial.
Evolutie- locala,regionala, la distanta
Principiile tratamentului chirurgical
Se aplica numai dupa confirmarea histopatologica a bolii
Se adreseaza tuturor stadiilor clinice ale bolii, putand fi asociat
cu alte procedee terapeutice care pot sa preceada sau sa se aplice
postoperator
Indicat si aplicat in functie de stadiul bolii si staria generala a
bolnavului
Chirurgia cancerului rectal rect + tesut conjunctiv din jur +
statiile ganglionare
Sa respecte principiile ablastiei si antiblastiei
Radicalitatea tratamentului chirurgical trebuie sa se subordoneze
prestarii unei calitati adecvate de viata prin menajarea
vascularizatiei si inervatiei organelor vecine si a anusului
Tratamentul chirurgical local
Indepartarea tumorii primare
Tumora trebuie sa fie mobila, fara ganglioni retrocecali palpabili
Electroexcizia sau electrocoagularea
Criocauterizarea
Cauterizarea cu LASER
Excizia cu bisturiul
Operatii radicale
Exereza rectala cu viza radicala care conserva aparatul
sfincterian
Rezectia recto-sigmoidiana pe cale abdominala (Dikson)
o Excezarea tumorii si sigmoidului pe cale abdominala
o Anastomoza terminala colo-rectala
o Tumorile jonctiunii recto-sigmoidiene
o Excizia 15-20 cm cranial; 5-6 cm caudal de zona tumorala
Rezectia recto-sigmoidiana abdomino-perineala
o Pastrarea sfincterului anal
o Anastomoza colonului descendent
o Tumora trebuie sa fie mica, mobila, la bolnavi tineri,
cooperanti
o Radio si chimioterapie postoperator
Exereza rectala cu viza radicala care sacrifica aparatul
sfincterian
Ridicarea in bloc a rectului purtator de tumora, teaca lui si
tesutul grasos pericecal, impreuna cu vasele limfatice si
ganglionii
137

Anus iliac stang definitiv


Rezectia de rect laparoscopica
TRATAMENTUL METASTAZELOR hepatice
*tratament chirurgical=golden standard
*chemoterapia intraarteriala(Seldinger,tehnica abd.deschis)
*criochirurgia-distruge m.cel.;tromboza vaselor
nutritive,elib.atg.intracel.rasp. Imunlimfocitoza
*terapia laser
*iradierea selectiva cu microsfere de Yitrium-tehnica SIRT
*radiofrecventa
*vaccin din celulele dendritice
*alcoolizarea metastazelor.
*ligaturi de artera hepatica.

Operatii paleative
Colostomia laterala sau terminala definitiva sau temporara
Electrocoagularea
Crioterapia
Laserterapia

XIII. Abdomenul acut chirurgical

91.Peritonitele: clasificare, etiopatogenie


92.Peritonitele: fiziopatologie, anatomie patologica
93.Peritonitele: tablou clinic si paraclinic
94.Peritonitele secundare localizate
95.Peritonitele: tratament
ANATOMIA PERITONEULUI: -mb. seroas mezotelial cu S egal cu a
tegumentului
-tapeteaz peretele abdominal i mbrac viscerele abdominale
-delimiteaz cavitatea peritoneal n care 50 -100 ml lichid seros
-foia parietal inervat de fibre somatice:
-n.intercostali VI XII
-ramuri cutanate ale n. ilioinghinal i iliohipogastric
-foia visceral srac n receptori senzitivi
Funcia secretorie
-50 -100 ml lichid seros:
-macrofage 40%
-celule mezoteliale, granulocite, limfocite 50%

-ascita transsudativ (cauz hemodinamic) HTP, IC, IH.


-ascita exsudativ (cauz inflamatorie)
Proprietile exsudatului:
Peste 3g% albumine
Leucocite, histiocite, fibrin, anticorpi, complement C
Putere bactericid
Izoleaz germenii prin fibrin
Produce aderene inflamatorii
Funcia de absorbie
-24h poate absorbi cantitate de lichid egal cu greutatea corpului.
-permeabilitate bidirecional pt ap, electrolii, peptide i gaze (CO2 i
O2).
138

-n inflamaie permeabilitatea crete de 3-5 ori fiind posibil pentru


toxinele microbiene i pt germeni.
Funcia de aprare
-imunitatea celular local: macrofage, leucocite, limfocite
-imunitatea umoral: lizozomi, complement, atc provenii din snge
-mecanisme fizice: exsudatul, aderenele, pareza intestinal
-mecanisme chimice: hipoxia i acidoza din focarul inflamator

Inflamatia difuza sau localizata a seroasei peritoneale


Antreneaza deplasarea unei cantitati mari de apa, electroliti, proteine
in Sectorul III Randall cavitatea pertioneala, spatiul subperitoneal,
lumenul intestinal
Clasificare: aseptice/chimice si microbiene, difuze si localizate,
primitive si secundare.

Perionitele acute difuze primare

Clasificare. Etiopatogenie
Sursa de infectie se gaseste in cavitatea peritoneala
Se pot vindeca prin antibioterapie, fara interventie chirurgicala
Germeni cauzali streptococ, pneumococ, gonococ, stafilococ,
salmonela, E. Coli, enterococi, salmonela, colibacil

Cai de inoculare
Genitala ascendenta
Hematogena
Limfatica
Traumatisme
Tablou clinic
Debut brutal, precedat de o stare gripala, angina, cefalee
Durere abdominala vie
Febra
Frison
Varsaturi si diaree
Colici si tenesme rectale
Examen paraclinic
Hiperleucoctoza 20.000-50.000 / mm3
Punctia peritoneala diagnostic de certitudine
Ecografie

Peritonite secundare difuze secundare

Clasificare. Etiopatogenie
Aseptice suc gastric, bila, suc pancreatice si cele microbiene:
ecoli, aerobacter,klebsiella, streptococ,proteus stafilococ, de
anaerobi:bacteroides,streptococ si stafilicoc anaerobi,fungi.
Exogen plagi penetrante sau perforante, iatrogen
Endogen perforatie traumatica de organ cavitar (ulcer, diverticuli,
cancer)
Peritonita chimica peritonita septica prin iritarea
peritoneului
Peritonita septica
139

Contaminarea: Afeciuni inflamatorii i/sau tumorale, care evolueaz cu perforaii


viscerale
-Infecii cu punct de plecare genital
- Deschiderea unor colecii purulente, localizate la un viscer abdominal
parenchimatos
-Deschiderea unei colecii retroperitoneale
-Traumatisme abdominale nchise sau deschise
Cauze iatrogene
manevre medicale
peritonite postoperatorii
Elemente de gravitate: Structura florei microbiene
flor oral 104 germeni/ml coci gram pozitivi, enterobacter,
bacteroides
Flor fecal 108-9 germeni/ml coci,clostridii, bacteroides, bacili gram
negativi
Modificri patologice la nivelul tubului digestiv proliferri microbiene :
Anaciditate
Inflamaii nchise
Ocluzii colice 1011-12germ/ml
Factori de teren:
-Vrsta naintat
-Denutriia
-Anemia
-Hipoproteinemia
-Neoplazii
-Ciroza
-Tratament cu imunosupresoare

Fiziopatologie
Reactii primare
Inflamatia peritoneului
o Faza transudativa lichidul trece prin capilare in ambele
sensuri absorbtia de germeni in circulatia sistemica , sarac
in proteine, absortie de agenti toxici,diapedeza celulara
intraperitoneala.
o Faza exudativa lichid bogat in proteine, macrofage,
monocite puroi
Reactia intestinului
o Hipermotilitate tranzitorie adinamie
o Distensie gazoasa
o Colonizarea ascendenta a tubului digestiv cu materii fecale
o Scaderea resorbtiei lichidelor din lumen si acumularea lor in
Sectorul III Randall
o Varsaturi accentueaza deshidratarea
Hipovolemia
o In 24h se pierd 5-6 l de lichid prin varsaturi si in Sectorul
III Randal
o Scaderea presiunii arteriale
o Scaderea presiunii venoase centrale
o Scaderea diurezei
o Hemoconcentratie
Reactii secundare
140

Endocrin
o Raspuns adrenergic vasoconstrictie periferica cu
centralizarea circulatiei, tahicardie
o ADH
o Efecte antitoxice, potentarea epurarii renale princentralizarea
circulatiei.
Cardiac
o Tahicardie secundara hipovolemiei
o Debitul cardiac scade progresiv prin scaderea contractilitatii
inimii, alterarea transportului oxidativ, scaderea calcemiei
Respirator
o Ascensiunea si reducerea motilitatii diafragmului
o Atelectazie bazala
o Tahipnee
Renal
o Scaderea filtrarii glomerulare hipovolemie
Metabolic
o Hipoxemie periferica
o Acidoza prin iposibilitatea conversiei acidului lactic si piruvic
o Scaderea imunitatii
o Efecte toxice miocardice
o Vasoplegie
Anatomie patologica
Stadiul I retractie peritoneala
Peritoneul devine hiperemic datorita edemului, epiploon
edematiat,edem retroperitoneal
Anse imobile fara peristalitica, paretice, dilatate.
Stadiul II secretie purulenta
Exsudat peritoneal puroi cu flocoane si cellule inflamatorii
Anse friabile de culoare violacee
Viscerele abdominale edemaiate, hiperemiate, anse dilatate,
paretice
Perforaia visceral evident, acoperit, inexistent
Caracterele lichidului sugestive pentru sediului perforaiei i
etiopatogenia peritonitei
Stadiul III ocluzie
False membrane purulente care produc aglutinarea anselor
abces
Intestin destins pareteic, cu pereti ingrosati
Tablou clinic
Suferinte vechhi ulceroase, biliare, intestinale sau genitale
Traumatisme
Debutul brusc
Durerea
vie, caracterul depinde de viscerul interesat
sediul la debut proiecia viscerului lezat
intensitatea maxim proiecia viscerului lezat
generalizat de la debut sau foarte rapid dup debut
exacerbat de micri poziie antalgic
141

iradiere

Varsaturile alimentare bilioase poracee


Oprirea tranzitului intestinal pareza intestinala, ileus paralitic
sau ocluzie inflamatorie
Sughitul
Febra
Tahicardie
Tensiune arteriala initial crescuta, apoi scade
INSPECIE:
Facies peritoneal
Poziii antalgice
Imobilitatea peretelui abdominal
Respiraie superficial
PALPARE:
Durere provocat
Hiperestezie cutanat
Aprare/contractur abdominal
PERCUIE:
Pneumoperitoneu
Matitate deplasabil
Timpanism centroabdominal
ASCULTAIA:
Linite abdominal absolut
TUEU RECTAL/VAGINAL:
Bombare, mpstare, sensibilitate
a fundului de sac Douglas

Examenul paraclinic
Hiperleucocitoza 15.000-30.000
Hematocrit crescut datorita hemoconcentratiei
Bilirubinemie usor crescuta
Amilazemie, amilazurie, acidoza, ionograma
GOT, GPT crescute
Dezechilibre hidroelectolitice masive
Insuficienta renala acuta
Radiografie abdominala simpla
Pneumoperitoneu
Imagini hidroaerice in faza ocluzivelor a peritonitelor
Stergerea umbrei psoasului
Punctia peritoneala- simpla, lavaj, punctia negative nu infirma dg.
Contraindicatii in distensii mari, sarcina, interventii abd multiple.
Echografia abdiminala
CT
Tratament preoperator
Refacerea volemiei
Antibioterapia pre-, intra- , postoperator
Oxigenoterapie
142

Sonda nazo-gastrica reducerea distensiei abdominale si


prevenirea varsaturilor
Monitorizarea functiilor vitale
Medicatie simptomatica numai dupa stabilirea diagnosticului
Tratamentul chirurgical
Alegerea momentului operator
Numai dupa reechilibrarea pacientului
Afectiunea cauzala
Stadiul evolutiv al peritonitei
Varsta si starea biologica a pacientului
Obiective
Suprimarea sursei de contaminare
Toaletarea si drenajul cavitatii peritoneale
Tehnica
Cale de abord larga incizie xifo-pubiana
Explorarea cavitatii peritoneale depistarea sursei de
contaminare
Prelevarea lichidului examen bacteriologic
Suprimarea sursei de contaminare
Aspiratia si drenajul cavitatii peritoneale
Refacerea peretelui abdominal
Tratamentul postoperator
Monitorizarea
Antibioterapie
Reechilibrarea hidroelectolitica
Stimularea peristaltismului intestinal; reluarea alimentatiei

Diagnostic diferential:
FALSUL ABDOMEN ACUT
Infarctul miocardic
Embolia pulmonar
Infecii acute ale organelor toracice
Pneumonie
Pleurezie diafragmatic
Pericardit
Boli neurologice
Herpes zoster
Tumori vertebrale
Meningomielite
Radiculonevrite
Boli febrile
Toxiinfecii alimentare
Febr tifoid
Viroze cu adenit mezenteric
Grip cu manifestri abdominale
ABDOMENUL ACUT MEDICAL
Colici: renal, hepatic, salpingian,saturnin
UGD n criz
Inflamaii viscerale acute: gastrite,duodenite, enterite, etc
143

Afeciuni vasculare abdominale:angor abdominal, tromboflebita splenic,


infarct renal, splenic, suprarenal
Porfiria idiopatic acut
Boli metabolice i toxice: diabethiperlipemia esenial, abdomenul
epileptic, alergic,crize verminoase, etilism
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
Ocluzii intestinale
Pancreatita acut
Infarctul enteromezenteric
Torsiunile viscerale
Hemoperitoneul netraumatic
Afeciuni viscerale acute: apendicita acut, CoA
Peritonitele localizate
Etiologie: Perforaii viscerale
-Abcese reziduale dup peritonite generalizate operate
-Peritonite postoperatorii dup chirurgia viscerelor cavitare
-Transformarea septic a unor colecii hematice

Inflamatiiile limitate ale seroasei peritoneale


Delimiteaza colectii purulente intraperitoneale
Topografie:
ABCESE PELVINE
-Perforaie apendice, sigmoid, piosalpinx
-Focar la distan colectare decliv n Douglas
ABCES FOS ILIAC DREAPT apendicular
ABCESE CENTROABDOMINALE (MEZOCELIACE) topografie
nesistematizat. De regul reziduale
ABCESELE SUBFRENICE:
Etiologie
Perforaii ale viscerelor supramezocolice
Operaii asupra viscerelor supramezocolice
Surse la distan (apendice, piosalpinx, etc)
Topografie
Interhepatodiafragmatic
Subhepatic
Subdiafragmatic stng
Retrogastric
Abcesul pelvin
Abcese ale unui viscer pelvin sau colectie decliva dintr-un exudat al
cavitatii peritoneale
Tablou clinic
Frinoane
Anorexie
Deshidratare
Tenesme rectale
144

Diaree de iritatie
Ppolakiurie
Disurie
Bombarea Douglasului
Examen paraclinic
Hiperleucocitoza
Ecografie
Tratament
Reechilibrarea bolnavului
Chirurgical
Antibioterapie
Abcese subfrenice
Colectie intre diafragm si mezocolonul transvers
Determina colectii pleurale bazale, pleurezii purulente
Tablou clinic
Debut brutal
Durere in umar si fosa supraclaviculara.
Durere in hipocondru si la nivel ult spatii intercostale,edem
parietal
Matiate, abolirea respiratiei la baza
Frisoane
Febra
Tahicardie
Dureri imprecis delimitate
Tuse iritativa cu dispnee
Examen paraclinic
Radiografie ascensiunea diafragmului
Punctie exploratorie ghidata echografic
CT
Tratamentul
Antibioterapie
Drenajul abcesului
Laparotomie mediana
Abcese apendiculare
Se face in jurul apendicitei acute gangrenoase perfoarate
Tablou clinic
Asemanatoare apendicitei acute gangrenoase
Punctia echografica releva diagnosticul

Tratament
Antibioterapie
Antiinflamatoare
Apendicectomie
Reanimarea Chimioterapia antimicrobian
Intervenia chirurgical
Reanimarea:
Prevenirea i combaterea IRA:
Poziie semieznd
Oxigenoterapie
145

Tuse provocat
Mucolitice
Tapotaj toracic
IOT la nevoie
Punerea n repaus i decompresiunea tubului digestiv ADS:
Menine imobilitatea paretic a intestinului icombate diseminarea
infeciei
Combate distensia ameliornd respiraia
Evit inundaia traheo-bronic
Bilanul pierderilor
Reechilibrarea hidroelectrolitic i energetic,condus dup
criterii:
Clinice:
monitorizarea pierderilor
aspectul bolnavului
monitorizarea diurezei
Biologice: HB, uree, proteinemie, ionogram
Chimioterapia: ALEGERA ANTIBIOTICULUI ANTIBIOGRAM:
Examenul organoleptic i bacteriologic al exudatului peritoneal
Cunoterea teoretic a structurii florei microbiene
Evitarea efectelor toxice inacceptabile
Flor polimorf spectru larg
o Aerobi gram negativi: gentamicin, kanamicin,
cefalosporine
o Anaerobi: cloramfenicol, metronidazol, clindamicin
o Enterococi: penicilin G, ampicilin
Calea de administrare:
o Parenteral i.m, iv
o Oral NU
o Intraperitoneal discutabil
Doze mari, apropiate de limita toxicitii
Ritmul preferabil intermitent
Durata minim 7 zile
Nu se schimb antibioticul cnd evoluia bolnavului este bun
Tratament chirurgical: OBIECTIVE:
Suprimarea sursei de contaminare
Toaleta cavitii peritoneale
Drenajul cavitii peritoneale

PRINCIPII GERNERALE:
Anestezie de bun calitate, preferabil general
Cale de abord larg
Prelevarea obligatorie a lichidului peritoneal pentru examen bacteriologic
Explorare minuioas pentru depistarea sursei de contaminare
Nedepistarea sursei peritonit primitiv, confirmat de bacteriologie
Evolutie:
Vindecare spontan
Fistulizare extern
Ruptura n marea cavitate peritonit n 2 timpi
146

Caexia toxico-septic
septicopioemia
96.Ocluziile intestinale: definitie, etiopatogenie, clasificare
97.Ocluziile intestinale: fiziopatologie
98.Ocluziile intestinale: tablou clinic, investigatii paraclinice
99.Ocluziile intestinale: diagnostic diferential
100.
Ocluziile intestinale: volvusul de sigmoid
101.
Ocluziile intestinale: principii de tratament
102.
Ocluziile intestinale: caracteristici in functie de sediu
103.
Ocluziile intestinale prin strangulare
104.
Ocluziile intestinale: complicatii
Definitie: sdr. clinic plurietiologic si pluripatologic, caracterizat prin
intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze, cu toate
consecintele care decurg din aceasta
Etiopatogenie
Ocluziile dinamice, functionale, cu lumen liber

Intreruperea segmentara sau generalizata a tranzitului


intestinal datorat unui dezechilibru al motilitatii intestinale
Intestin inert, nepropulsiv
Paralizia cu distensie progresiva si inactivitatea anselor,
spasme si contractura localizata
Forme etiologice
Ocluzii dinamice dishomeostatice
Stari de soc
Tulburari hidroelectrolitice severe
Anemii si hipoxemii severe
Bacterinemii, viremii
Alergii
Intoxicatii
Iradieri terapeutice sau exploratorii
Ocluzii functionale reflexe
Afectiuni ale sistemului nervos
Afectiuni toraco-pleuro-pulmonare- pneumonii, pleurezii
Afectiuni cardio-pericardice- IMA
Afectiuni abdominale ileus postoperator, torsiuni ale viscerelor,
pancreatita
Afectiuni retroperitoneale
Fracturi de bazin, vertebre, oase lungi
Ocluzii functionale paraseptice
Colectii peritoneale septice sau aseptice
Ileus paralitic blocaj la nivelul placii neuromotorii
Ileus dinamic spasm al musculaturii netede

Ocluziile organice, mecanice, cu lumen obstruat

Un obstacol realizeaza obstructia partiala sau totala a lumenului


intestinal, impiedicand propulsia continutului intestinal
Forme etiologice
Ocluzii prin obstructie fara leziuni ischemice
147

Obstacol intraluminal calculi biliari (fistule bilio-digestive),


fecaloame, ascariti, corpi deglutiti
Obstacol parietal stenoze congenitale sau inflamatorii,
tumori, hematom, atrezii ale tubului digestive, anastomose
stenozante.
Obstacol extraparietal tumori si adenopatii intraabdominale,
corpi straini intraperitoneali comprese, campuri, instrumente
chirurgicale, bride congenitale sau dobandite.
Ocluzii prin strangulare ischemie rapida a peretelui chirurgical
Invaginatia intestinala
o Patrunderea unui segment intestinal mobil in segmentul
intestinal, invecinat subiacent realizand o hernie a intestinului
in intestin
o Evolueaza spre necroza si sfacel
o Primitiva sau secundara (tumora)
o Entero-entrala, ileo-cecala, colo-colica
Volvulusul
o Realizeaza torsiunea unei anse sau a unui grup de anse in
jurul propriului ax vascular mezenteric
o Total sau segmentar
o Anomalii congenitale de rotatie si ancorare
o Bride
o Tumori intestinale sau ale mezourilor
o Mezenterite retractile
Strangularile interne- angajarea unei anse intestinale
printr-un orificiu preexistent sau dobandit al cavitatii
peritoneale
o Inghinale
o Ombilicale
o Femurale
o fosetele paraduodenale si paracolice *hiatusul Winslow
*brese congenitale sau postoperatorii in mezenter,
mezocolon, epiploon, diafragm
*spatii create prin pexii, bride, aderente

- strangularile herniare externe

Ocluziile mixte

Ocluzii de tip inflamator


Peritonitele acute sau cronice
Apendicite acute
Colecistite acute
Pancreatitele acute
Inflamatii ale peritoneului

148

Fiziopatologie
Obstacol

Hiperstaltism

Acumularea

intraluminala de

Lichide

Gaze

Hipersecretie

Aer

Scaderea absorbtiei

Difuziune

deglutit
din sange
Epuizarea fibrei musculare
Bacterii

Exhemie plasmatice

Distensia

Strivirea circulatiei arteriale

Staza venoasa

Ischemie

Scaderea
permeabilitatii
capilare

Ulceratii mucoase
Necroza parietala
Sfacel
Perforatie

Exhemie
plasmatica
sector III

Intraluminal
Intraparietal
Intraperitoneal

Pierderi
Proteice si de
Masa sanguina

Pierderi
hidro-electrolitice

Factorul
toxi-infectios

Socul ocluziv

149

Tablou clinic
Durere atroce, constanta, colicativa, sincopala
Flanc si Fosa Iliaca Stanga Volvulus de Sigmoid
Flanc si Fosa Iliaca Dreapta Invaginatie Ileo-Cecala
Periombilical Ocluzia Intestinului Subtire
Anxietate
Paloare
Transpiratii
Varsaturi
Precoce la ocluziile prin strangulare
Cu caracter bilios, fecaloide ocluziile inalte
Rare, abundente in ocluziile duodeno-jejunale
Tardive, putin abundente, de culoare maronie, fecaloida ocluzi
intestinale distale
Varsaturi fecaliode in ocluzii vechi cu localizare distala
tipul obstacolului: strangulare precoce, reflexe; obstructie
tardive, fecaloide; -localizarea obstacolului: inalte precoce,
reflexe; jejuno-ileale medii precoce, abundente; ileale distale si
colice tardive, fecaloide
Intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze
Diaree initial
Lipsa scaunului leziuni grave
Meteorism
Intens, difuz si omogen
Lipseste in ocluziile inalte
Asimetric poate sugera particularitati ale ocluziei
Pe flancuri ocluzii colice joase
Central ocluzii joase ale intestinului subtire.

Examenul obiectiv:
INSPECTIA
-meteorismul cu caracterele sale
-unda peristaltica ce se opreste in punct fix
-cicatrici postop.
PALPAREA
-rezistenta elastica(distensia)
-aparare si contractura(volvulus, invaginatie, strangulari)
-palparea de tumori abdominale
-perceperea miscarilor peristaltice
-cercetarea punctelor herniare
C. PERCUTIA
-timpanism
-clapotaj
-matitate deplasabila pe flancuri
D. AUSCULTATIA borborisme, silentium abdominal

Tuseul rectalt
150

Ampula rectala goala sau plina in functie de localizare


Poate decela existenta unei tumori
Poate evidentia spirala de torsiune
Abces al Douglasului
Prezenta sangelui patognomonic despre invaginatia intestinala
Agitatie
Anxietate
Paloare
Hipotensiune colaps soc
Febra
Examen paraclinic

DATE PARACLINICE
1. BIOLOGIC
-tulb. h-e, acido-bazice
-hemoconcentratie
-leucocitoza: <15000/mmc(obstructie);
>15000/mmc(strangulare)
2. RX. ABDOMINALA SIMPLA
-distensia aerica si nivelele h-a
-ocluzie pe IS imagini h-a centroabdominale cu aspect in tuburi de orga sau
cuiburi de randunica
-volvulus sigmoid ansa dilatata pana la diafragm in U inversat, cu dublu
nivel h-a la piciorul ansei
-aerobilie sau evidentierea calculului in ileusul biliar
3. INDEXUL OPAC tranzit baritat g-d cu urmarirea timpului intestinal
(obstacole pe IS)

IRIGOGRAFIA
-stabileste diagnosticul in invaginatia intestinala la copil si uneori in
volvulusul sigmoidian
-prudenta: perforatia /
transformarea in ocluzie completa

Diagnosticul diferntial
Afectiuni medicale
Pneumonii
Infarct
Embolie pulmonara
Intoxicatii
Afectiun neuropsihice
Afectiuni chirurgicale acute
Pancreatita acuta
Peritonite
Infarctul entero-mezenteric
Torsiuni viscerale
Apendicita acuta perforata
Colica biliara
Ulcer perforat
151

Hernii strangulate externe

CARACTERISTICILE OCLUZIILOR IN FUNCTIE DE ETIOLOGIE


I. OCLUZIILE DINAMICE
1. Debut: insidios
2.durerea: continua, tensiune dureroasa
3.varsaturile: tardive, tip regurgitatie prin prea plin
4.meteorismul: voluminos, prezent de la inceput
5.intreruperea tranzitului: frecvent incompleta
6. SG se altereaza lent progresiv
7. Date paraclinice:
- indexul opac progreseaza lent de-a lungul TD nu evidentiaza obstacol
-Rx abd simpla: nivele h-a multiple diseminate pe intreaga arie abdominala
II. OCLUZIILE PRIN STRANGULARE
1. Debut: brutal
2. Durerea: violenta, asociata cu paloare, transpiratie hipotensiune
tendinta la colaps, obliga la pozitie antalgica
3. Varsaturile: apar precoce, initial reflexe, apoi rapid abundente cu
continut de staza si in final fecaloide.
4. Meteorismul: precoce, se generalizeaza rapid; absent in strangularile
inalte
5. Intreruperea tranzitului:
totala de la inceput
6.aparare musculara / contractura localizata pe zona de proiectie a ansei
strangulate
7. S.G. : alterata de la inceput,
cu aparitia precoce a socului ocluziv
8. Rx abd. simpla: in functie de sediu
Ocluzii prin strangulare

Debut brutal
Dureri violente atroce
Paloare
Anxietate
Transpiratie
Hipotensiune colaps
Varsaturi initial neproductive abundente, de staza sau
fecaloide
Intreruperea totala a tranzitului
Distensie anselor supraiacente
Minima strangurarile inalte
Masiva strangularile joase
Iritatie peritoneala aparare sau contractura musculara
Stare generala alterata
Tahicardie
Hiperleucocitoza
Soc ocluziv pierderi volemice si soc toxico-septic
Radiografie abdominala
Distensie gazoasa
Nivele hidroaerice
Imagine opaca Ansa Volvulata este plina

152

Imagine de ansa destinsa in potcoava cu dublu-nivel hidroaeric


la piciorul ansei Volvulus de Sigmoid
Distensia masiva a Ansei Colice prezenta haustratiilor

Semne clinice si
paraclinice
Debut

Durere
Varsaturi
Intreruperea
tranzitului
Meteorism
Palpare

Ocluzia prin
strangulare
Brutal
Violenta, stare de
soc
Precoce,
frecvente
Totala de la
inceput
Precoce, central
sau asimetric
Aparare sau
contractura
musculara

Auscultatie

Liniste precoce

Stare generala

Alterata precoce,
soc toxico-septic

Rx - simpla

Imagini
hidroaerice,
volvulus

Ocluzia prin
obstructive
Precedata de
sindrom
subocluziv
Colica de lupta
Tardive, rare, cu
caracter fecaloid
Incompleta la
inceput

Ocluzia
dinamica
Circumstante
etiopatogenice
cunoscute in
antecedente
Tensiune
dureroasa difuza
Tardive, de staza,
fecaloide
Incompleta

Generalizat, difux

Marcat

Meteorizat, suplu

Suplu

Zgomote
hidroaerice
intense
Alterat tardiv,
predomina
deshidratarea
Imagini
hidroaerice
clasice

Silemtium
Alterare
progresiva
Distensie aerica
difuza

Complicatii
Peritonita secundara
Varsaturi Sindrom Mendelson
Soc ocluziv hipovolemic, toxicoseptic
Insuficienta renala acuta hipotensiune arteriala
Tratament
Obiective
Combaterea distensiei gastro-intestinale
Reechilibrare hidroelectolitica
Indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului
Prevenirea recidivelor
Interventie chirurgicala in regim de urgenta ocluzii prin
strangulare
Interventia chirurgicala temporizata ocluzii prin obstructii
Tehnica chirurgicala
Anestezie generala
Instalarea sondei nazo-gastrice
Cale de abord larga
Explorarea cavitatii peritoneale
153

Ocluzii prin strangulare


Verificarea viabilitatii ansei
Indepartarea elementelor de strangulare sectionarea
bridelor, a inelului herniar, devolvulare
Ansa necrozata enterectomie cu anastomoza enteroenterala
Ocluzii prin obstructive
OCLUZIILE PRIN OBSTRUCTIE
1. Debut: lent, progresiv
2. Durerea: colicativa, de lupta, mai putin violenta ca in strangulare
3. Varsaturile: de la debut, initial reflexe apoi abundente de staza si in final
fecaloide
4. Meteorismul: lent instalat, central
in obstructia ileala joasa si in cadru in obstructiile colice joase.
5. Intreruperea tranzitului: completa de la inceput
6. Unde peristaltice vii, sesizabile la inspectie sau provocate prin percutie, ce
converg catre obstacol.
7. T.R. poate decela tumori recto-anale sau cazute in Douglas
8. S.G. se altereaza mai lent, instalandu-se treptat socul ocluziv
Enterotomie indepartarea corpului strain, rezectia zonei de
stenoza
Derivatie interna sau externa in functie de natura leziunii
Prevenirea recidivelor
Evitarea deperitonizarilor
Anastomoze digestive nestenozante dupa decolarile peritoneale

CARACTERISTICILE OCLUZIILOR IN FUNCTIE DE SEDIU

I. OCLUZIILE INALTE (duodeno-jejunale)

1. Debut: brusc
2. Durerea: colicativa (cu interval mic intre colici), intensa, proiectata
periombilical
3. Varsaturile: precoce, abundente,
frecvente, bilioase, conduc rapid la deshidratare si tulb h-e
4.
Meteorismul: absent sau limitat la epigastru
5. Intreruperea tranzitului intestinal: incompleta, pot apare fenomene de tip
Konig daca obstacolul este incomplet.
6. S.G. : rapid alterata
7. Rx. abd. simpla: imagini h-a in epigastru sau hipocondrul stang
OCLUZIILE MEDII(ileale)
1. Debut: brusc
2. Dureri: colicative cu interval liber mai mare, localizate peri- si
subombilical
3. Varsaturile: mai tardive, initial
de staza si la 24h fecaloide
4. Meteorismul: difuz, centroabdominal
5. Intreruperea tranzitului intestinal:
- obstr. complete neta de la inceput
- obstr. incomplete evacuari intermitente de tip Konig
6. S.G. : se degradeaza mai lent
7. Rx: nivele h-a etajate, centroabdominale

154

OCLUZIILE JOASE
1. Debut: insidios, precedate de suferinta de tip colic
2. Dureri: colicative de intensitate moderata, cu interval liber mare (colica
surda), localizate hipogastric sau in hemiabdomenul drept.
3. Varsaturile: tardive (la cateva zile de la debut), dar fecaloide de la inceput
4. Meteorismul: masiv, in cadru sau asimetric
5. Intreruperea tranzitului intestinal: completa de la inceput
6. Rx abdominala simpla:
-distensia cadrului colic
-nivele h-a putine dar voluminoase si inalte

VOLVULUSUL DE SIGMOID
FACT. ETIOLOGICI
*lungimea excesiva a ansei colice (megacolon congenital /dobandit)
*baza ingusta de insertie a mezocolonului (procese inflamatorii
peritoneale)
*sexul masculin , varsta
inaintata
*regimul bogat in reziduuri celulozice
*constipatia cronica
*AVC, boli psihice
TABLOU CLINIC v. ocluzia prin strangulare, dar mai
atenuat(mezosigmoidul cel mai stoic dintre mezouri)
meteorismul: asimetric, in forma de obuz, orientat din fis hd
PARACLINIC 1. Rx abd. simpla, 2. Irigografia aspect spiralat I cioc de
pasare / as decupa, 3. Sig-moidoscopia:localiz. pct. de torsiune, poate
devolvula
COMPLICATIILE OCLUZIILOR
1. PERITONITA SECUNDARA
-disparitia functiei de bariera a peretelui intestinal
-perforatia diastatica
-eliminarea de sfaceluri la nivelul zonei de strangulare necrozate
2.INUNDATIA TRAHEOBRONSICA(sdr. Mendhelson)
3.INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
-tulburari de ventilatie determinate de distensia abd.
-dezechilibrele acido-bazice si electrolitice;
4. SOCUL OCLUZIV-mai multe componente:
-reflex (volvulus)
-hipovolemic
-peritonitic(dc. se infecteaza transsudatul)
-endotoxinic
5. IRA datorata deshidratarii si hipovolemiei
TRATAMENTUL OCLUZIILOR
OBIECTIVE:
A. COMBATEREA DISTENSIEI
B. REECHILIBRAREA H-E SI NUTRITIONALA
C. INDEPARTAREA OBSTACOLULUI CU RESTABILIREA TRANZITULUI
D. PREVENIREA RECIDIVELOR
-URGENTA IMEDIATA
-strangulare
-ocluzii depistate la debut
-cu etiologie neprecizata
-TEMPORIZARE
-obstructie
155

-invaginare
-depistate tardiv
CONDUITA: probe biologice complete, o cale sigura de abord venos, sonda
vezicala, oxigenoterapie

A. COMBATEREA DISTENSIEI
-ADS
inlatura distensia, reduce tulb. circulatorii consecutive distensiei
-aprecierea corecta a pierderilor
-scade tulburarile circulatorii si respiratorii aparute prin compresiune
-inlatura varsaturile si riscul inundatiei tr-br
-conditii operatorii mai bune
B. REECHILIBRAREA H-E
-CRITERII
-la aparitia semnelor radiologice sectorul III 1500ml -la aparitia
varsaturilor 3000 ml
-lichidele din sectorul III
reprezinta 30% din totalul varsaturilor sau ADS(lich. Pierdute = ADS +
30%ADS)
CRITERII CLINICE
-facies tras + pliu persistent
*4%Gc apa
*400-800mEq Na
-hipotensiune
*6%Gc apa
*800-1200 mEq Na
CRITERII BIOLOGICE
-cresterea ureei semn de mare gravitate
-ionograma sg. informeaza asupra raportului saruri /apa
-hemoconcentratia
CONTROLUL REECHILIBRARII
-starea clinica
-TA si AV
-PVC
-diureza/h > 40ml
-normalizarea constantelor biologice
C. INDEPARTAREA OBSTACOLULUI
1.CONSERVATOR
-dezinvaginarea prin clisma baritata
-devolvularea prin intubatie transanala cu Fauchet sau cu rectoscopul
-in tumorile suprainfectate tratamentul antiinflamator indeparteaza
inflamatia - scade volumul tumoral se degaja intestinul
-in ocluziile prin brida, remiterea distensiei poate inlatura factorul de
angulare pe brida
2. INTERVENTIA CHIRURGICALA - principii:
-laparotomie larga
-explorarea minutioasa a cavitatii abdominale
-reducerea distensiei intraoperator:
*sonda gastrica dirijata manual
*punctia anselor intestinale
*enterotomie minima de degajare
-indepartarea elementelor de strangulare
-aprecierea viabilitatii anselor strangulate

156

-indepartarea eventualilor corpi straini prin enterotomie derivatii interne


sau externe
-efectuarea unei rezectii
intestinale
105.
Infarctul enteromezenteric: definitie, clasificare, etiopatogenie
106.
Infarctul enteromezenteric: anatomie patologica
107.
Infarctul enteromezenteric: tablou clinic si paraclinic
108.
Infarctul enteromezenteric: tratament
Este o infiltratie intestinala difuza a peretelui intestinal cu elemente
figurate ale sangelui, extravazate in mod brusc de la nivelul capilarelor,
fara efractie vasculara, aparuta ca urmare a intreruperii bruste a
circulatiei mezenterice
Este o urgenta chirurgicala majora.
Etiopatogenie
-mai frecvent la barbate, incidenta maxima aproxiamtiv 50 ani, survine pe un
teren predispozant: cardiopatii cu potential emboligen, arterite, antecedente
flebitice, splenectomie, alergii, sdr neurologic, focare infectioase abd/pelviene.
Infarctul entero-mezenteric cu ocluzie vasculara

Origine arterial- sediul principal al obstructiei este trunchiul principal


al arterei mezenterice superioare. Dupa mecanismul de producer pot fi:
Infarctele entero-mezenterice prin tromboza
Ateromatoza stadiu final obstructiv
Trombangeita obliteranta Buerger ocluzia de cauza inflamatorie
Decompensari hemodinamice acute survenite pe vase
ateromatoase in conditii etiopatogenice variate: hipotensiune
prelungita, hipovolemie in cursul unor interventii chirurgicale,
perioada postoperatorie imediata , IC, ocluzii intestinale,
traumatisme abdominale.
Infarctele entero-mezenterice embolice
Cardiopatii cu potential emboligen stenoza mitrala, cardiopatie
ischemica, infarct
Locul embolului: trunchi principal/ram al a. mezenterice
superioare.
Ramurile arteriale situate distal de obstacol devin spastice, dupa
6h evolueaza spre ireversibilitate, apare tromboza sev de
apozitie cu character extensive, in aval si amonte
Infarctele entero-mezenterice arteriale limitate
Obstructie arteriala la nivelul ramurii distale ale A. Mezenterice
Superioare
Compensate prin circulatia colaterala
Obstructia arterial este tranzitorie, limitata si compensate prin
circulatia colaterala
Apare ischemia ce nu va compromite toate straturile parietale
ale intestinului afecteaza doar mucoasa ce e cea mai sensibila
la ischemie.Consecinta este necroza mucoasei pe un segment
intestinal limitat, cu sfacelarea si eliminarea ei, va I inlocuita de
un tesut de remaniere conj-vascular.Segmentul intestinal se
transforma intr-o ansa defunctionalizata rigida, perete ingrosat,
157

fara mucoasa si peristaltica ( generatoare de ocluzii intestinale


tardive.
Origine venoasa- la pacinetii cu antecedente flebitice
pelvine/sistemul cav inferior in urmatoare circumstante:
Hipercoagulabilitate modif echil fluido-coagulant, policitemie ,
hemoconcentratie, splenectomie, neoplazii
Staza venoasa: ciroza hepatica, compresiune extrinseca a sist port
Leziuni ale endoteliului venos- iradiere, traumatism abdominal.

Infarctul entero-mezenteric fara ocluzie vasculara aparenta


-apoplexie intestinala=necroza hemoragica a tractului digestive=ischemie acuta
non-ocluziva =insuf vasc interna acuta.-Legea FIshberg= in sindroamele de debit cardiac scazut are loc o redistributie a
sangelui spre parenchimele nobile pe seama unor teritorii de sacrificii
-IEM fara ocluzie vasculara:

Infarct functional- dat de spasme arteriolare/capilare prelungite sau de


o paralizie acuta a circulatiei de intoarcere.
Factorii declansatori: med chimici: A, NA, Ach, histamina
Acesti mediatori act in conditii de debit cardiac scazut pe stenoze
ateromatoase preexistente sau in circumstante etiopatogenice
particulare.
Tratament prelungit cu vasopresoare, digitalice (vasoconstrictie
splahnica), diuretice depletie hidrica brutala.
Agresiune microbiana, coma diabetic, traumatisme abd etc.
Anatomie patologica- in majoritatea cazurilor este afectat
teritoriul a. m. superioare.forme:
Infarctul segmentar
Cea mai frecventa
Afecteaza ileonul pe o intindere variabila uneori afecteaza ileon
si colon drept
Exista si infarcte seg localizate pe jejun, pot exista 2 segm
infarctizate
Intindere redusa
Infarctul subtotal sau total
Intreg teritoriul arterei mezenterice superioare:jeujun, ileon,
colon drept.
Rar
Morfologic, apar leziuni complexe care intereseaza intestinal,
mezenterul, cavitatea peritoneala.

Leziunile intestinului, evolueaza fazic:


Stadiul de apoplexie
o Forma reversibila a infarctului
o Dilatatie capilara importanta cu exudat plasmatic interstitial
o Anse intestinale edmatiate, rosii-violacei
o Semne precoce de ischemie intestinala: Hiperperistaltica
anarhica, decolorare intens cu aparitia unor plaje albicioase
gri.
158

Stadiul de infarct veritabil


o Dilatatie capilara cu efractii parietale multiple care lasa sa
treaca in interstitiu elemente figurate
o Ansa este compromisa, neteda, rosie violacee
o Zone intinse de necroza
o Sfacel sau ulceratii
o Mucoasa ansei este edematiata cu zone intinse de necroza
Stadiul de gangrena
o Necroza peretelui
o Ansa devine flasca, inerta de Culoare verde-neagra,
Sfacelata, perforate
o Ansa infarctizata este defunctionalizata, fara peristaltica,
reprezinta un obstacol in calea tranzitului digestive.
o Ansele situate in amonte sunt dilatate.
o In lumenul ansei infarctizate se acumuleaza lichid de staza
sanghinolent, toxi , septic, contine lichid de hipersecretie
interna, resturi de mucoasa sfacelata, elemente figurate
extravazate prin efractia peretelui capilar, flora microbiana.
Leziunile mezenterului
Intereseaza o zona triunghiulara a mezenterului: baza la nivelul
intestinului si varful catre radacina mezenterului
Apare o Infiltratie violacee serohematica
Hematoame de intindere variabila intre foitele mezenterice
Mezenterul ingronsat
Tromboza venoasa
Leziunile peritoneala
Lichid de ascita sanghinolent infectat prin migrarea
transparietala a germenilor
Infarctul fara ocluzie vasculara
A. Mezenterica si ramurile pot fi stenozate, nu e obliterate printrun obstacol anatomic.
Infarct hemoragic: leziuni fragmentare discontinue, afecteaza
mucoasa.
Nu se ajunge la necroza anselor intestinale
FIZIOPATOLOGIA IEM:

-obstructia brusca arterial sau venoasa in teritoriul mesenteric duce local


la ischemia acuta afectand initial mucoasa, se extinde dand gangrene.
General, ansa intestinala infarctizata, inerta da dilatarea anselor in
amonte
-debutul portal altereaza ficatul scazand functia de detoxifiere
-resorbtie produsilor toxici din lumenul intestinal ( alterata permeabilitatea
capilara- trec in circulatia sistemica)
-factorul depressor miocardic de origine pancreatica sau intestinala
autoagraveaza ischemia da soc cardiogen cu hipovolemie, hTA, acidoza
metabolica, hipoproteinemie, hiperK, CID.

Tabloul clinic
159

-3 categorii de simptome: semne functionale de ocluzie, semne


generale de soc hypovolemic, local: meteorism moderat, fara
peristaltica, in care se poate decela la palpare o masa tumorala moale,
pastoasa.
Debut brutal, dureri violente periombilicale care iradiaaz in lombe,
flancuri, paravertebral, fenomene ocluzive: varsaturi si transit
interrupt, fenome de soc. Simptomatologia survine pe un teren
specific ateromatos, emboligen, ac flebitice.
Debutul lent, insidious corespunde stadiilor incipiente, formelor
segmentare, dureri moderate, discomfort abd, anorexie, meteorism
discret.
Silentium intestinale
Tipatul Douglasului cu sange
Soc toxico-septic
In perioada de stare, durerea este sfasietoare, brutala continua,
exacerbari paroxistice, nu e influentata de antialgicele uzuale,
localizarea este in mezograstru, fose iliace, reg lombara.
Varsaturile sunt constant, precoce, alimentare sau bilioase, rar
sanghinolente.
Tulburarile de transit: sindrom ocluziv, varsaturi, transit interrupt,
uneori diaree seroasa, melena franca.
La examenul abd: meteorism simetric predominant
preiombilical/hipogastric, imobil fara peristaltica, urmand miscarile
respiratorii
Palpare: impastare tumorala mezogastrica, imprecise delimitate, f
dureroasa pe fondul unui abd difuz meteorizat.
Percutie: zone de impastare mata restul este hipersonor. In
formele de ascita matitate deplasabila pe flancuri
Auscultatie: silentium absolut
La TR: sac douglas plin, dureros, sange pe degetul exploratory.
Semne generale: soc toxico septic: facies teros cu ochii infundati
in orbite, tegumente palide, cianotice, extremitati reci, tahicardie,
puls filiform, hipotensiune arterial si colaps.
Examen paraclinic
Investigatii biologice: hemoconcentratie, anemie, azotemiee,
hiperK, hiperleucocitoza, amilaze crescute, transaminase crescute.
Rx abdominal- elimina un sdr perforativ,date utile ptr diag:
calcificari la nivelul aortei abd/mezent superioara, abd difux opac
distensie aerica a intestinului subtire, difuza, omogena cu
aerojejunie cu sau fara nivele hidroaerice. Ansa infarctizata
destinsa, apasa peretii ingrosati : ansa in doliu.
Arteriografia confirma diagnosticul si precizeaza sediul
EKG- ptr a elimina un accident coronarian acut
TRATAMENT:

Tratament medical- vizeaza sustinerea fct vitale si combateerea


deficitelor biologice
Neoadjuvant
Sustinerea functiilor vitale
160

Combaterea deficitelor hidroelectolitice


Combaterea distensiei abdominale prin aspiratie digestiva
superioara
Antibioterapie- combaterea infectiei
Antialgice majore-combaterea durerii
Ameliorarea echilibrului fluido-coagulant anticoagulante,
trombofibrinolitice.
Tratamentul chirurgical
Enterectomie segmentara in infarctele intinse /leziuni ireversibile.
Conditia obligatorie :practicata in tesut sanatos.
Operatii de revascularizare embolectomie, By-pass AortoMezenteric , reimplantarea arterei mezenterice superioare.

IEM in cursul patologiei ateromatoase: initial exista o faza de angor abd,


durere postprandiala de effort, pacientul prezinta si atc date de ateroscleroza:
coronariene, cerebrale, E.O suflu systolic
IEM PE VASE SPLAHNICE SANATOASE:
-iem embolic: antecedente : cardiopatii cu potential emboligen . dpv clinic
apare durere atroce de tip vascular, tenesme fara diaree. TRIADA BERGAN:
crize abd dureroase, af cardiac emboligene, tenesme abd fara diaree. TRIADA
RUNLIN: dureri colicative brutale,emisie imperioasa de scaune lichidiene, abd
plat fara zg intestinale.
-iem fara obstr vasculara: debut insidious, dureri intense mediu, meteorism
abd discret, anorexie, Arteriografie evid flux scazut mesenteric cu ingustarea
difuza a arborelui vascular mesenteric.
IEM VENOS: apar dureri de intensitate medie, fara soc, fara masa tumorala
pastoasa palpabila.
109.
Pancreatite acute: definite, etiopatogenie
110.
Pancreatite acute: anatomie patologica
111.
Pancreatite acute: tablou clinic
112.
Pancreatite acute: explorari de laborator si imagistice
113.
Pancreatite acute: evolutie, complicatii
114.
Pancreatite acute: tratament
Sindrom de autodigestie glandulara cu etiologie plurifactoriala
si mecanism patogenic unic activarea fermentilor pancreatici in
intestinul glandular
Proces inflamator acut al pancreasului cu extindere variabila regionala
sau sistemica (la distanta)

Etiopatogenie
Afectiuni biliare
Litiaza veziculara
Migrarea calculilor
Odite, diverticuli duodenali juxtaodian,parazitoze CBP

Leziunile carefului duodeno-bilio-pancreatic


161

Oddite
Calculi pancreatici
Stenoze
Diverticuli
Pensa aorto-mezenterica
Alcoolul
Edemul papilei si spasmul sfincterului Oddi
Hipersecretia pancreatica
Varsaturi refluxul continutului duodenal in canalele pancreatice
Lezarea directa a pancreasului de alcoolului din sange
Deficit protei ci vitaminic
Interferenta alcoolului cu producerea unui inhibitor al tripsinei
Factori toxici: veni n de scorpion, alcool metilic,
organofosforice.
Afectiuni inflamatorii si parazitare
Pancreatite acute secundare altor procese infectioase
Hematogena, canalara, limfatica si contiguitate
Factori vasculari
Factori endocrini si metabolici
Obezitatea si hiperlipemia prin depunerea de mase
xantematoase, hipertrigliceridemie, uremie , hemocromatoza,
diabet, hiperparatiroidism
Factori alergici
Factori iatrogeni anumite explorari intraoperaorii
- medicamente - diuretice, corticosteroizi, citostatice etc.,
- explorari diagnostice invazive
- punctia, CPRE, cateterizarea papilei lui Vater, colangiografia intraoperatorie
- traumatisme intraoperatorii
- chirurgia biliara, splenica, pancreatica, endoscopica,
-operatii la distanta de pancreas sau extraabdominale
Factori infectiosi: parotidita epidemica, hepatita,rubeola, soc septic
Factorul traumatic
Plagile care intereseaza pancreasul
Postoperatorie duodeno-pancreatectomii, chirurgia cailor
biliare, gastro-duodenala, a splinei
Patogenie
Teoria canalara
o Reflux bilio-pancreatic
o Reflux duodeno-pancreatic
o Hipertensiune intracanalara
Teoria vasculara ischemia in urma obstruarii vaselor
terminale
Teoria nervoasa vasoconstrictia vaselor terminale
Teoria infectioasa necroza hemoragica septica in cazul unei
boli infectioasa
Teoria alergica
FIZIOPATOLOGIE:

162

- Enzimele pancreatice leziuni vasculare endoteliale, interstitiale, acinare


-Permeabilitate vasculara - edem interstitial
-Eliberare de enzime
-Activare citokine (mediatori) amplificarea raspunsului inflamator local
sistemic
Leziuni extrapancreatice
-Pulmonare
-Cardiace
-Vasculare
M.S.O.F.
-Renale
-Neurologice
ANATOMIE PATOLOGICA:

- PA interstitiala
PA edem atoasa
PA necrotico-hemoragica
1. Leziunile pancreatice
-necroza lobulilor pancreatici
-necroza tesutului adipos
-hemoragiile interstitiale
2. Leziuni intraabdominale extrapancreatice
-revarsat sero-hematic bogat in enzime
-peritoneu infiltrat, edematiat, congestionat
-leziuni ale tesutului conj. Peripancreatic
-leziuni ale TD
-leziunile ficatului si cailor biliare extrahepatice
-leziunile splenice si ale sistemului port
3. Leziuni ale spatiului si viscerelor retroperitoneale
-celulita retroperitoneala
-nefrita tubulo-interstitiala
4. Leziuni viscerale extraabdominale
-leziuni pleuro-pulmonare
-leziuni cardio-pericardice
-leziuni cerebrale

Pancreatite acute fara necroze

Pancreatita acuta congestiva si edematoasa


Congestie
Edemul difuz
Pancreas tumefiat, turgescent, congestionat
Edemul disociaza lobulii si acinii conducand la distructia celulelor
acinoase
Pancreatita acuta interstitiala
Predomina fenomenele inflamatorii
Lipsesc leziunile vasculare
Infiltratie interstitiala
Edem moderat

Pancreatite acute necrotice si hemoragica

Leziuni pancreatice
163

Pancreas marit de volum, rosu inchis


Necroza lobulilor pancreatici necroza de coagulare
Necroza tesutului adipos necroza in focar, pete de
citosteatonecroza
Hemoragii hematoame sau travee hemoragice
Tromboze vasculare
Reactii inflamatorii
Leziunile canalelor excretoare pancreatice
Leziuni intraabdominale extrapancreatice
Revarsat intraperitoneal sero-hematic
Leziuni peritoneale pete de citosteatonecroza
Leziuni ale tesutului conjunctiv peripancreatic
Leziunile tubului digestiv
Gastrite, duodenite cu ulceratii acute multiple
Perforatii jejunale sau colice
Congestie si edem a ampulei Vater
Leziunile ficatului si cailor biliare necroza intrahepatica, colecist
congestionat
Leziuni splenice si ale sistemului port infarcte, rupturi, tromboze
sau anevrisme
Leziuni si iritatii ale viscerelor retroperitoneale
Leziuni extraabdominale
Leziuni pleuro-pulmonare
Leziuni cardio-pericardice miocardite, infarcte miocardice,
citosteatonecroza
Leziuni cerebrale edem, congestie, necroza, hemoragii
Tablou clinic
Marea drama abdominala
Debut brutal, violent, legat de un moment alimentar grasimi,
alcool
Durere violenta, brutala, insuportabila, profunda,
transfixianta, rezistenta la antialgice, localizate epigastric,
periombilical, iradiere in bara in hipocondrul drept si stang,
posterior
Pozitie antalgica in cocos de pusca
Varsaturi alimentare si bilioase.
Tulburari de tranzit
Distensie abdominala
Apararea si contractura musculara lipsesc
Percutia hipocondrului drept si stang dureroasa semnul
clopotelului Mandel,matitate hepatica prezenta.
Revarsat pleural mai frecvent pe stanga decat pe dreapta
Pneumoni, bronhopneumonii
Revarsate pericardice rare
Febra 38 C
Dispnee cu polipnee sau bradipnee
Tulburari neuropsihice sindrom confuzional cu agitatie
psihomotorie, delir acut, tremor
Icter sau subicter secundar litiazei coledociene
164

Oligurie cu albuminurie si sediment urinar patologic


Socul
Colaps vascular
Hipotensiune scaderea brutala a volumului plasmatic
Colortia rosie a fetei datorita descarcarii de histamina
Exudat sero-sanghinolent intrapleural
Edem al tubului digestiv si mezourilor
Iritatia marilor plexuri nervoase intrabdominale
Eliberare de histamina si kinine

- Ex. obiectiv
Inspectia
-Cullen
-Grey-Turner
Palparea
-impastare + Mayo-Robson + Mallet-Guy

Examen paraclinic
Amilazemia si amilazuria crescuta extravazarea enzimelor
pancreatice si reabsorbtia lor in circulatia sistemica
Litiaza serica crescuta
GOT, GPT crescute
Sindrom biologic de icter mechanic
HLG
Glicemie crescuta
Hiperleucocitoza 15.000-20.000 /mm3
Hipocalcemie leziuni de citosteatonecroza
Hipoelectrolitemie globala secundara pierderilor hidroelectrolitice
Uree crescuta
Punctie peritoneala lichid serofibrinos si hemoragic, titru
crescut al amilazelor

Radiologia abdominala simpla


Marirea umrei pancreasului
Opacitate de inaltime situate intre stomac si colon
Calcificari pe aria de proiectie a pancreasului
Calcuri biliari radioopaci
Radiografia gastro intestinala cu substanta de contrast
Amputarea antrului gastric si impingerea stomacului pe
radiografia de profil
Largirea cadrului duodenal
Staza prelungita in stomac si primele anse jejunale
Coborarea unghiului duodeno-jejunal
Colecistografie intravenoasa evidentiaza prezenta litiazei
Radiografia toracica eventuale revarsate pleurale
Pancreatografia endoscopica vizualizarea cailor excretorii
pancreatice
Echografia vezica biliara si caile extrahepatice, volumul
pancreasului si comlicatii abces, sechestru pancreatic
CT stabilirea bilantului lezional
165

Scintigrama pancreatica date utile la intinderea necrozei


EKG prezenta unui infart
Evolutie si complicatii
EVOLUTIE: Supraacuta
-subacuta
-cu recaderi
Forme simptomatice
OCLUZIVA
PSEUDOPERFORATIVA
PSEUDOCOLECISTICA

Evolutia este imprevizibila si poate evolua spre


Vindecare
o Pancreatite acute edematoase si necrotico-hemoragice cu
leziuni limitate
o Ziua 5-8 zona critica cand se face virajul evolutiv spre
vindecare
o Disparitia durerii
o Ameliorarea starii generale
o Reluarea tranzitului si normalizarea
Agravare cu deces in primele 12-24 h
o Pancreatitele neroto-hemoragice intinse
o Durere violenta cu extensie rapida
o Varsaturi fecaloida
o Iritatie peritoneala
o Staza gastrica
o Colaps
o Oligurie
o Tulburari psihice
o Hipotermie maligna
o Hipocalcemie
o azotemie
Spre cronicizare
o Pancreatitele acute edematoase si cu necroze limitate
o Sunt recidivante, apar pusee de pancreatita acuta
Complicatii
Vitale
o Hemoragii cataclismice digestive sau extradigestive
o Perforatiile viscerale datorita extinderii procesului de
necroza
o Infarctul entero-mezenteric
o Necroza coledocului distal
o Hepatita toxica
o Diabet
o Cardiace
o Pulmonare
o Septicizare
Majore
o Sechestrul pancreatic
- Delimitare aseptica a unei portinui din glanda ca urmare a
necrozei glandulare
166

- Febra
- Tulburari dispeptice
- Tahicardie
- Alterarea progresiva a starii generale
- Leucocitoza, VSH vrescut
- Tratament laparotomia
o Infectia pancreatica
- Contaminarea pancreasului sau a tesutului pancreatic cu
germeni, de regula secundara
- Suprainfectia zonelor de necroza
- Celulita retroperitoneala supuratie difuza a tesutului
pancreatic cu evolutie extrem de grava
- Abcesele pancreatice colectie localizata de material
purulent cu sau fara necroza delimitat de un perete pripriu
din colagen si tesut de granulatie
- Pseudochiste infectate colectiilichidiene localizate si
infectate in pancreas
o Fistulele pancreatice
- Se instaleaza dupa interventile chirurgicale practicate
prentru pancreaite acuta necrotica-hemoragica
- Fistule pancreatice interne ruptura unui hematom sau
focar de necroza intr-un organ cavitar din imediata
vecinatate
- Fistule pancreatice externe dupa drenajul chirurgical al
zonei pancreatice, sechesterectomii, capsulotomii
o Chistul pancreatic postnecrotic sau pseudochistul de
panceas
- Colectie lichidiana intra- sau extrapancreatica rezultata in
urma actiunii enzimelor pancreatice extravazate prin
efractia sistemului canalar
- Nu are pereti proprii este delimitat de organele adiacente
Tratament medical
Asigurarea cel putin a unei cai venoase de acces
Plasarea unei sonde de aspiratie nazo-gastrice
Plasarea unei sonde vezicale
Combaterea durerii
Procaina
Xilina
Petidinele
Ganglioplegice
Antispasticele
Glucagoul
Tratamentul socului
Substituenti plasmatici cu molecula mare dextran 70
Albumina umana
Plasma
Sange
Solutiiizotonice
Corectarea deficitelor ionice
Administrarea de calciu
167

Administrarea de isuprel si dopamina


Inhibitia secretiei pancreatice
Regim alimentar absolut
Aspiratie digestiva superioara
Medicatie antisecretorie atropina, acetozolamide
Hipotermie locala spalaturi gastrice cu lichide reci
Neutralizarea enzimatica
Trasylolul
Iniprolul
Tratamentul antiinfectios
Antibiotice cu spectru larg in doze mari
Hiperalimentatia parenterala
Alte mijloace
Corticoterapia actiune antisoc si antalgica
Glucagonul antialgic, antiinflamator
Antihistaminicele
Tratament anticoagulant prevenirea trombozelor
Tratamentul coafectarilor viscerale
Tratamentul chirurgical
Indicatii
Pancreatitele acute de origine biliara
Complicatiile pancreatitei acute
Incertitudinea diagnosticului
Pancreatitele acute cu evolutie defavorabila sub tratament
conservator
Criterii clinice
Persistenta sindoromului alergic spontan
Febra 40 C
Prezenta socului
Icter su subicter
Semne de irittie peritoneala
Zone de impastare epigastrica
Aparitia hemoragiilor digestive
Oligo si anuria
Tulburari psihice

Criterii biologice
Hiperleucocitoza 30.000 extensia necrozei
Hipocalcemie
Scaderea brusca a titrului amilazei
Etapa urgentei immediate primele 6-24 h
Cazurile cu diagnostic incert
Diagnostic cert dar evolutie negativa si semne de iritatie
peritoneala
Pancreatitele acute posttraumatice sau postopertorii
Tipurile de chirurgie practicate
o Operatii glandulare directe
- Necrctomia
168

Pancreatectomia subtotala cu ridicarea tuturor zonelor


de necroza pana in plin tesut sanatos
- Pancreatectomia totala in formele cu necroza acuta totala
- Duodeno-pancreatectomia cefalica
o Operatii indirecte extraglandulare
- Interventiile de drenaj drenajul peritoneal simplu, a lojei
pancreatice
- Interventii pe caile biliare extrahepatice colecistectomie
- Interventii de drenaj ale ductului pancreatic
Etapa urgentei amanate
Operatiile practicate in primele 7 zile la bolnavii cu diagnostic
cert sar cu evolutie defavorabila sub tratament medical
Interventiile chirurgicale aceleasi ca la etapa de urgenta
Etapa interventiilor semitardive (8-21 de zile) si tardive (>
21)
Bolnavii care au depasit faza toxico-enzimatica dar raman
complicatii sau au recidive
Bolnavii rezolvati incomplet
Contraindicatiilor locale sechestru, pseudochisturi, hemoragii
intraperitoneale, fistule pancreatice, stenoze gastrice
Operatii cu viza etiologica litiaza biliara

115.
Hemoragiile digestive superioare: etiopatogenie
116.
HDS: diagnostic pozitiv, gravitate, evolutiv, etiologic
117.
HDS: tratament conservator (mijloace de hemostaza, compensarea
pierderilor)
118.
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastro-duodenal hemoragic
119.
Tratamentul HDS prin varice esofagiene rupte
Include sangerarile tubului digestiv a caror sursa este situata in
portiune proximala a tubului digestiv: esofag, stomac, duoden
Etiopatogenie: Etiologic se clasfica in:
De cauza digestive- sangerari determinate de afectiuni ale
esofagului, stomacului, duoden.
De origine esofagiana au ca substrat lezional:
o Tumori benigne ale esofagului
o Cancer esofagian
o Ulcer peptic esofagian
o Esofagita de reflux
o Cauze iatrogene : manevre terapeutice endoscopice:
esofagoscopie, plasarea unei sonde naso gastrice , biopsie
esofagiana, varice esofagiene, sdr mallori Weiss.
o Corpi straini esofagieni, diverticului esofagieni

De origine gastrica
o Cel mai frecvent reprezentata de complicatia evolutiva a
Ulcer gastric, in special ulcerele acute, ulcerele de stress,
ulcerele penetrante in pancreas
o Sursa sangerarii: t de granulatie de la baza ulcerului si din
zona edematiata periulceroasa, gastrita de staza proximala
unei stenoze pilorice cu mucoasa tumefiata friabila si cu

169

ulceratii superficiale, fistula vascular ace resulta din erodarea


unui vas parietal
o Cancer gastric- sangerari oculte care determina anemie
cronica , rar HRD acuta
o Tumori gastrice benigne
- Polipi
- Fibrom
- Lipom
- Hemangiom
o Diverticuli gastrici
o Sindromul Mallory-Weiss: o fisura liniara a mucoasei gastrice
localizata la nivelul cardiei extinsa de a lungul intregii joctiuni
gastro esofagiene . etiologie: effort de varsatura in cursul
unor stari de intoxicatie alcoolica, tuse, defecatie,
traumatisme abd.
o Gastritele toxice si caustic- gastrite medicamentoase
o Malformatiile arterio-venoase gastro-duodenale:
teleangiectazii, angiodisplazii
o Diverticuloza gastrica
o Cause iatrogene: gastroscopie, biopsii
o Traumatisme abd cu interesarea stomacului, anvrisme de
aorta rupte.
De origine duodenala
o Ulcerul duodenal
o Diverticuli duodenali
o Tumori benigne
o Cancerul duodenal
De cauza extradigestiva
Hipertensiunea portal
Boli cu rasunet asupra mucoasei gastrice: traumatisme
craniocerebrale,arsuri grave, soc toxico-septic, operatii neuro ch
Ciroza hepatica
Sindromul Budd-Chiari
Splenopatii diverse boli parazitare, anemie splenica, sifilis, TBC
Hernii hiatale si paraesofagiene
Anevrismele aortei toracice sau abdominale ruptein tubul
digestiv
Colagenoze
Intoxicatii acute cu oxid de carbon
Ulcer de stress
Hemobilia
Amiloidoza
Mielom multiplu
Hemofilii
Leucemii
Accidente ale terapiei anticoagulante
FIZIOPATOLOGIE:
Modificari hemodinamice si de capilar hematic
Consecinta imediata de pierderi de masa sanguina la nivelul
tubului digestiv
170

Cataclismica
o Se pierde o Cantitate mare in timp scurt
o Sursa: fistula Aorta digestive, ulcer hemoragic cu fistula
vascular ape un vas mare.
o Scade brusc si seer intoarcerea venoasa , cordul nu mai
asigura debitul minim necesar irigatiei coronariene si
cerebrale.
Grava
o >1l
o Colapsul initial
- Paloare
- Transpiratii profuze
- Hipotensiune
- Tahicardie
- Midriaza
- obnubilare
o Faza de reactie
- Agitatie
- Paloare
- Piloerectie
- Tahicardie
- Tensiune oscilanta
o Faza de soc
- Tahicardie
- Hipotensiune
- Oligurie
- Extremitati reci si cianotice
Usoara
o < 500 ml

Mecanisme compensatorii ale hipovolemiei acute posthemoragice:


-restrangerea pierderilor lichidiene cu oliguria, scad transpiratiile, secretiile
digestive
-centralizarea circulatiei: dirijarea preferentiala a sangelui spre organe vitale prin
vasoconstrictie si deschiderea unor sunturi arterio venoase pe seama celorlate
teritorii
-autoperfuzia- restabilirea temporara a volemiei prin trecerea apei interstitiale in
sectorul intravascular se modifica raportul pres hidrostatica si presiunea colloid
osmotica.
-autotransfuzia- mobilizarea snagelui stocat in unele teritorii vasculare inactive:
plexuri subpapilare dermice, ficat, teritoriu splahnic.
Manifestari locale si generale determinate de prezenta
sangelui in tubul digestiv
Modificari ale tranzitului intestinal: accelerarea tranzt la bolnavii
neoperati, la pacinetii operati intarzie reluarea tranzitului.
Modificari ale echilibrului ecologic al tubului digestive:
exacerbarea florei de putrefactive, stimuleaza multiplicarea
microbiana si cresc endotoxinele.
Hiperazotemia
Inundatia traheo-bronsica- IR de tip obstructive ca urmare a
aspiratiei traheo bronsice a continutului gastric in timpul
171

hematemezelor massive. Poate aparea o pneumonie de tipul


bronhoalveolitei chimice din sindromul Mendelson.
Diagnosticul pozitiv
Semnele de exteriorizare ale HDS
Hematemeza= varsaturi din stomac de sange. Pt ca HDS sa se
manifeste prin hematemza trebuie sa se piarda 800-1000 ml
sange. Aspectul sangelui este de sange digerat in zat de cagea,
dar daca sangerarea este rapida siimportanta are aspect de
sange proaspat , rosu amestecat sau nu cu alimente si cu
fragmente de cheaguri negricioase. E urmata de regula de
aparitia melenei . DD cu epistaxis deglutit, hemoptizie ce e
sange rosu, aerat, spumos precedat de tuse.
Melena- eliminare de sange prin scaun moale, lucios, negreu ca
pacura miros de gudron. Cand sangerarea este foarte mare
scaunul melenic poate fi amestecat cu cheaguri. Daca
sangerarea survine in conditiile unui transit intestinal accelerat
sangele traverseaza tubul digestive fara sa fie digerat, apare
hemoragia sub forma de sange rosu, cheaguri
gelatinoase=hematochezie. Melenaa precedata de hematemeza
indica tot timpul HDS, melena izolata sangerari cu sediul distal
de unghiul Treitz.
Aspiratia gastrica= echivalentul hematemezei.
Semne de hipovolemie si anemie acuta
Sete
Dispnee
Vertij
Astenie
Adinamie
Lipotimii
Puls accelerat
Hipotensiune
Extremitati reci
transpiratii
Diagnosticul de gravitate
Factori
Cantitatea de sange pierdut
Ritmul pierderilor
Repetarea sangerarii
Posibilitatile de compensare ale organismului, puternic
deteriorate
Criteriile clinice
Aprecierea cantitatii de sange pierdut: nr si caracterul
hematemezelor, melena si rtimul repetarii lor.
Starea generala a bolnavului
Aparitia sau agravarea semnelor de ischemie
Prezenta si intensitatea semnelor de hipovolemie si anemie
severa
o Sete
o Vertij
172

o Astenie
o Adinamie
o Paloarea tegumentelor
o Extremitati reci
o Scaderea TA
o Cresterea pulsului
Monitorizarea diurezei < 40 ml/h hemorahie grava
Criteriile biologice
Numarul de hematii
Valoarea hemoglobinei, hematocritului si a ureii sanguine
Ht devine concludent dupa 30 minute de la declansarea
sangerarii.
Criteriul terapeutic
Evaluarea retroactiva a cantitatii de sange pierdut prin
cantitatea de sange necesar a fi transfuzat ptr a obtine
stabilitate hemodinamica si revenirea constantelor biologice in
limite normale.
TA sistolica: <100mmhg, puls >100bpm, Hb<8g%, Ht<30%,
PVC<2cmH2O, diureza orara <40 ml/h
Ineficienta unei transfuzii de 1000-1500 ml/2h.

H.D.S.
Cantitatea de
sange pierdut
Tulburari
vasomotorii
T.A.

Mica
< 500 ml

Medie
500-1.000 ml

Normala

Normala

Puls
Hemoglobina
Hematocrit

Normal
10-12 gr%
38-42%

80-100/min
8-10 gr%
30-38%

Mare
1.000-1.500
ml
+++
< 20-40
mmHg
100-120/min
5-8 gr%
20-30%

Severa
> 1.500 ml
Soc
hemoragic
< 40-60
mmHg
> 120/min
< 5 gr%
< 20%

Diagnosticul evolutiv: hemoragie oprita, active, continua, care


se repeta.
Semnele de evolutie favorabila
Hematemeza si melena nu se mai repeta
Starea generala se amelioreaza
Stabilitate hemodinamica
Reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal
Constantele biologice au tendinta de revenire la normal
Semne de evolutie defavorabila
Hematemeza si melena se repeta
Alterarea progresiva a starii de sanatate
Mentinerea hipovolemiei si anemiei
Accentuarea palorii tegumentare si mucoasei
TA valori scazute cu tendinta la colaps
Aparitia si dezvoltarea semnelor de ischemie
Hemoglobina si hematoritul valori scazute
Ureea sanguina creste
173

Diagnosticul etiologic exista 2 situatii:


Cauza hemoragiei este evidenta, stabilita din anamneza, ex
clinc, paraclinic
Ulcer gastric sau duodenal cunoscut
Ciroza hepatica cu hipertensiune portala
Boala hemorahica
Ingestie de medicamente ce pot produce gastrite hemoragice
Cauza hemoragiei nu este cunoscuta
-frecventa HDS in evolutia unor afectiuni constituie un criteriu
valoros de orientare ptr diag etiologic:
-70% din cazuri complicatie evolutiva UGD
-15-20% rupture varicelor esofagiene din cadrul HTP
-gastrite acute medicamentoase
-tumori gastrice esofagiene.
Din anamneza:
Afectiuni hematologice in copilarie
Tratament medicamentos neprotejat si intempestiv cu aspirina,
fenilbutazona, cortizon, gastrite medicamentoase
Abuzul de alcool: gastrite toxice, esofagite, ulceratii gastrice
acute ciroze
Interventii chirurgicale pentru ulcer
Neoplazii- leziuni maligne gastrice/duodenale.
Dureri epigastrice inainte de momentul sangerarii leziuni
gastrice sau duodenale
Varsaturi explozive sindromul Mallory-Weis
Disfagii esofagite de reflux, ulcer esofagian, cancer esofagian
Examenul Obiectiv:
Examenul tegumentelor si mucoaselor pentru evidentierea
diferitelor boli: stigmatele cirozei: icter, angiomatoza difuza,
hiperemie facial eritem palmare, pilozitate redusa la extremitati,
dar si echimoze, petesii in diateze hemoragice, culoare galben
pai in neoplasm, adenopatie periferica.
Examenul abdomenului: impastare , semne locale de HTTP:ficat
palpabil, splenomegalie,ascita, venectazii in cap de medusa.
Masa tumorala palpabila in epigastru anvrism de aorta, cancer
gastric. Splenomegalie izolata in HTP segmentara, tromboze v
splenice, limfom malign.
Examenul ORL- exclude sursa nazo-faringiana din cauzele unei
false HDS.
Tratament conservator are ca obiective oprirea sangerarii si
compensarea pierderilor.
Gesturi terapeutice de urgenta obligatorii:
-internarea pacientului cu HDS in spital, repaus la pat (toleranta redusa
la effort si tendinta de lipotimie a bolnavilor hemoragici)
-determinarea grupei sanguine, Rh, probe de compatibilitate ptr
transfuzii
-asigurarea unei cai venoase periferice prin montarea unui cateter pe
care se recolteaza initial sange ptr investigatii apoi se monteaza o
perfuzie

174

-aspiratie digestive superior pe sonda nazo-gastrica- permite urmarirea


sangerarii cantitative si in dinamica, permite aspiratie sangelui din
stomac, pregatirea bolnavului ptr fibroscopie
-sonda uretrala ptr urmarirea diurezei
-combaterea agitatiei :ce se datoreaza hipoxiei, se foloseste diazepam.
Oxigenoterapie: imbunatateste partial si tranzitor hypoxia tisulara
-adm vasopresoarelor: utilizate ptr cresterea TA . Ele trebuie utilizate
cant nu exista posibilitatea de aplicare rapida a terapiei volemice,
efedrina, adrenalina si NA.
-repaus digestive absolut in plina hemoragie.
Hemostaza
Masuri hemostatice locale neinvazive
o Punga cu gheata pe abdomen- effect vasoconstrictor
o Refrigeratia gastrica- introducerea in stomac a unor lichide
reci cu sonda gastrica.
o Administrarea locala de vasopresoare- NA in perfuzie lenta
prin intermediul unei sonde plasate la nivelul esofagului
terminal
o Contraindicatie in sursa sangerarii e o leziune produsa prin
ischemie ca in cazlui ulcerului de stress.
Hemostaza medicamentoasa
o Hemostatice tonicele capilare, vitamina K- eficienta cand
exista o tuulb de coagulare secundara unei hipoproteinemii
de aport/tratament anticoagulant cu antitrombinice.
o Vasopresina intravenous in circulatia viscerala splahnica si
deci in circulatia portala
o Propanololul
o Medicatia antiacida- pansamente gastrice pe baza de
bismuth, magneziu, aluminiu. Diminueaza si durerile, scad
act enzimatica, previn liza cheagului.
o Anti H2 histaminicele cimetidina, ranitidine care scad vol
secretiei gastrice de acid clorhidric, scad incidenta recidivei
hemoragice, protejeaza mucoasa esofagului.
o Prostaglandine efect antisecretor, citoprotecctos,
amelioreaza circ la nivelul mucoasei gastrice
o Sucralfat- absoarbe pepsin , sarurile biliare,
o Pulbere de trombina, ac tranexamic-antifibrinolitic, glucoza
hipertona, hepatoprotectoare, vit BCK, aspiratie dig
superioara, neomicina, galactoza, corectarea hipoK
Sondele de compresiune
Dau hemostaza provizorie, trebuie sa fie urmata intotdeauna de
un procedeu de hemostaza definitive sis a inlature pericolul
recidivei sangerarii.
o Se mentin 2-5 zile
o Sonda Sengstaken-Blackemore doua balonase unul pentru
hemostaza iar unul gastric de fixare, folosita in rupture de
varice esofagiene.
o Sonda Lincoln-Nachals un balonas gastric mic folosit pentu
hemostaza, in leziunile gastrice subcardiale si de fornix.
o Sonda Guevara doua balonase pentru hemostaza
leziunilor gastro-duodenale
175

Complicatii si inconveniente:
-introduerea sondelor este anevoioasa insotita de sangerare
nazala, umflarea in exces a balonasului da ischemia
mucoasei, pneumonie de aspiratie, obstructia cailor resp cu
asfixie prin deplasarea balonasului esofagian in faringe,
rupture esofagiene, degonflarea balonasului si reluarea
hemoraggiei.
Hemostaza endoscopica- directe neinvaziva prin:
o Scleroterapia injectabila
o Pulverizare de agenti hemostatici
o Aplicarea de clipuri vasculare
o Injectii locale de efedrina sau alcool
o Termocoagulare
o Electrocoagulare, fotocoagulare cu laser
o

Hemostaza angiografica- arteriografie selective de


trunchi celiac sau a.mezenterica superioara ofera
stablirea diag de HDS si posibilitatea hemostazei
neinvazive:
a.Perfuzia intraarteriala de vasopresina- realizeaza
vasoconstrictie arterial si contractia peretelui intestinal care
scad fluxul sanvin prin vasul efractionat ceea ce inlesneste
formarea cheagului si trombozarea vasului
o Este utila in vazurile a caror sursa de sangerare este o
leziune superficiala: Sdr. Mallory- Weiss, ulcer de stress,
gastro-duodenita eroziva.
o Complicatii: ischemie miocardica, eriteme maligne, ischemie
ireversibila a teritoriului vascular in care s a facut injectarea.
b.Tratament de obliterare vasculara: consta in
embolizarea vasului care sangereaza cu ajutorul unor
substante introduce pe cateter utile in sdr Mallory Weiss,
gastrita eroziva, ulcer de stress. Tehnica embolizarii
percutane transhepatice ptr varicele esofagiene: se pot
emboliza glucoza hipertona, gelfoam, ivalon, alcool absolut.
Hemostaza chirurgicala
o Indicatii
- Hemoragii grave de la inceput
- Hemoragii care nu se opresc sub tratament conservator
- Reechilibrare hemodinamica posibila , de scurta durata,
instabila
- Hemoragii care se repeta
- Indicatii de teren tare organice
- Contraindicate: IC, IP, ciroza hepatica stadiu terminal
neoplasme avansate.
Compensarea pierderilor
Include terapia volemica, reechilibrarea he, hematologica,
acido bazica, combaterea azotemiei.
-Terapia volemica: se incepe prin adm de solutii isotone glucoza
5% ser fiziologic, aceste solutii trec rapid in itnerstitiu , din
interstitiu a fost atrasa o cantitate de lichid in patul vascular
asigurand refacerea temporara a volemiei prin autoperfuzie.
176

-daca raspunsul hemodynamic e nesatisfacator: hipotensiunea, pvc


scz, tahicardie, se folosesc inlocuitori de plasma precum amidon
dextran care asigura o stabilitate vasculara mai mare. Aceste
substante urmeazasa fie degradate metabolic se adm cu precautie
la bolnavii hepatici la care st mai bine tolerate solutiile concentrate
de albumina umana.
-Reechilibrarea hidroelectrolitica: electrolitii se adm sub forma
de ser fiziologic sol Ringer, ringer lactat, administrarea de lichide
continua pana la normalizarea ta pvc si tahicardiei. Semn clinic de
compensare: diurez oraara >40-5ml/h.
-reechilibrarea hematologica: se adm sange ptr a corecta
anemia posthemoragica.
Cantitatea de sange pierduta de un pacient apreciata dupa creiterii
clinice si biologice tebuie inlocuita in totalitate in primele 24 h prn
transfuzie de sange integral izogrup si izo Rh, ritmul de adm fiind:
sange pierdut se adm in primele 8h, restul in urmatoare 16h.
Complicatii: hepatita b, hiv. Indicatii in Ht<30%, pacienti tineri cu
capital biologic nealterat, hemoragii grave de la inceput, care
continua sau se repeta dupa tratament, h care survin la pacinetii
deja anemic.

Tratamentul chirurgical al ulcerului gastro-duodenal hemoragic


Operatiile cu caracter de urgenta majora se adreseaza:
Hemoragii grave de la inceput cu Pierderi de sange > 1.500 ml,
Hematocrit < de 30%, Sincope si lipotimii repetate, Necesitatea
transfuziei unor cantitati de sange > 1.000 ml
HDS de gravitate medie dar care nu raspund la tratament
HDS se repeta dupa o oprire scurta
Chirurgia tardiva
Dupa oprirea sangerarii si compensarii bolnavului
Indicata in Ulcerele vechi , in ulcere vechi caloase asciate sau nu
cu alte complicatii ulceroase fara sanse de vindecare prin
tratament medic conservator.
Ulcerele cu sangerare mica sau medie, continua sau discontinua
care det anemie severa, localizarea si forme anatomo clinice de
ulcer cu evol predilecta spre complicatii hemoragice UG,
prepiloric, postbulbar, postoperator.
Bolnavii a caror profesie impiedica accesul rapid la medicatie.
Procedee chirurgicale
Operatii care asigura numai hemostaza
o Sutura ulcerului
o Excizia ulcerului gastric sau duodenal
Operatii care asigura hemostaza si vizeaza si
etiopatogenia
o Hemostaza in situ + vagotomie + piloroplastie
o Vagotomie + excizia ulcerului + piloroplastie
o Vagotomie + rezectie limitata cu ridicarea leziunii ulceroase
o Rezectie gastrica 2/3 cu ridicarea leziunilor ulceroase
Tratamentul HDS prin varice esofagiene rupte

177

Varicele esofagiene apar in cadrul sdr HTP, marea majoritate


associate cirozei hepatice
Obiective: oprirea sangerarii, combaterea socului, compensarea
pierderilor, combaterea encefalopatiei portale, sustinerea fct hepatice,
corectarea celorlalte tulb metabolice.
Posibilitati de hemostaza:
Tratamentul cu sonde de compresiune
Cu ajutorul sondelor Sengstacken-Blackemore, hemostaza
provizorie, temporara indicate in hemoragiile massive.
Hemostaza farmaceutica- medicamente vasopresoare al
caror effect preponderant este de scadere a debitului portal
Vasopresina scade debitul portal, effect secundar accidente
ischemice periferice
Vasopresina-nitroglicerina scad efectele secundare
Somatostatinul si octeroidul scad HTP
Propanololul tratament de elective ptr prevenirea primului ep
hemoragic, rar utilizat in plina hemoragie face imposibila
adaptarea ritmului cardiac la cond hemodinamice impuse de
hipovolemie.
Scleroterapia endoscopica de urgenta
Injectarea intravenoasa a unor substante sclerozante
Terapie hemostatica de elective in plin puse hemoragic.
Ligatura endoscopica a varicerelor esofagiene
Tratamentul chirurgical de urgenta
Operatii de suprimare a varicelor esofagiene
o Intreruperea circulatiei portale la nivelul jonctiunii gastroesofagiene Ligatura transgastrica sau transesofagiana a
varicelor
o Operatia Sugiura Transsectiunea esofagiana +
Splenectomie + Devascularizare gastrica pe cale dubla
(abdominala si toracica)
Derivatiile porto-sistemice
o Derivatiile portale totale
- Sunturi porto-cave termino-terminale si latero-laterale,
risc de encefalopatie portal nu se mai practica
o Derivatiile portale selective
- Derivatie spleno-renala distala Warren
- Realizeaza derivatia numai a sangelui din teritoriul
varicelor esof si gasrice, pastreaza fluxul portal.
o Derivatiile portale partiale pastrate
- Anastomoza porto-cava latero-laterala calibrata 8-12mm
- Pastreaza un gradient de presiune portocav moderat si
flux portal
o Suntul portosistemic intrahepatic transjugular
- Cu proteza metalica expandabila
o Transplantul hepatic exceptional practicat
-indicatie tratamentul de urgenta: scleroterapie endoscopica
in primele 12 h daca HDS persista se repeta, se face
tamponament cu balon de compresiune dupa o noua

178

hemostaza endoscopica/farmacologica, repetarea hemostazei


endoscopice poate dttermina dilatarea peretelui esofagian .
120.
Cancerul de pancreas: diagnostic
Examen clinic
Majoritatea pacientilor prezinta semne clinice abdominale de cate
luni.
Durere difuza vaga sau sindrom dyspeptic, semne ce sunt ignorate
de bolnnav si de medic. Dg correct este stability numai in momentul
aparitiei icterului sau a perderii ponderale.
Pierderea ponderala este importanta, initial cu apetit normal apoi cu
anorexie.
Icterul sclerotegumentar- urinile colurice si scaunele decolorate sunt
semne care aduc de regula bolnavul la medic, icterul este progresiv
fara remisiuni precedat de prurit. Majoritatea bolnavilor prezinta
icter insotit de durere abd care insa srpre deosebire de litiaza de
migrare este vaga, de intensitate mica /medie ce poate devein
importanta, cu iradere in spate,
Semne digestive: Greturi, varsaturi , anorexie, constipatie, diaree
Hepatomegalie , ascita. Melena, febra
Semnele obiective icter, ficat palpabil, vezicula biliara palpabila,
sensibilitate dureroasa, ascita, tumora.
Cancerul capului si cozii pancreasului:
alterarea grava a starii generale
scadere ponderala marcata
durere epigastrica profunda, iradiata dorsal

Examen paraclinic
Investigatii biologice
Anemie secundara hemoragiei
Hiperglicemie
Transaminaze usor crescute, cresterea bilirubinmiei, a fosfatazei
alcaline
Timpul de protrombina scazut absorptie deficitara a K
Gena K-ras, determinarea CA19-9
Investigatii imagistice
Ecografie-este instrumental de screening la bolnavii icterici.
Variante: standard, tomografica, endoscopica, intraoperatorie
(laparotomie/laparoscopie).
Eficacitate: metoda cea mai uzuala, accesibila, neinvaziva, cu
acuratete de 80-90%.
Aspecte ale diagnosticului ecografic:
Tumora apare ca o structura semisolida, hipoecogena, rar
reflectogena, cu plaje transsonice, contur policiclic neregulat
Structuri vecine: extensia retroperitoneala, compresia VCI si
laminarea VMI, metastaze
Efect terapeutic punctii biopsii echoghidate sau drenaj biliar
extern
179

! Rol semnificativ crescut in stabilirea rezecabilitatii


ultrasonografia Doppler spectral sau color (CFM sau power) si
echografia endoportala intraoperatorie cu acces prin VMS.

Ecografie endoscopica- tumori mai mici de 2,5cm. Eficacitate:


Explorarea stomacului si a duodenului pentru o eventuala
compresie externa si/sau invazie tumorala pancreatica
Echo-endoscopie:
Acuratete
78-94% pentru stadializarea tumorii
69-82% pentru extensia ganglionara
Utila in evaluarea vascularizatiei tumorilor pancreatice <3 cm
Depistarea tumorilor endocrine si evaluarea maselor focale
pancreatice nespecifice in TC
Sonde US intraductale pentru vizualizarea canalului Wirsung
Recoltare material pentru examen AP (aspiratie, periaj, punctie
bioptica, excizie bioptica)
ERCP
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica la bolnavii la
care Ct releva dilatatia CBP a canalului pancreatic sau a ambelor
fara sa evidentieze tumora la varstnici indeosebi. Variante
tehnice:
Intravenoasa standard sau intarita (BT<3 mg%)
Percutana transjugulara sau transhepatic cu punctia CBIH
Intraoperatorie (laparotomie/laparoscopie)
Colangiografia endoscopica retrograda (ERCP)
Utilitate:
Evidentiaza gradul, intinderea si aspectul obstructiei biliare
Obtinere de material bioptic prin periaj si biopsie
Asigura drenaj biliar prin endoproteza
CT- Tinde sa devina investigatia de prima alegere, cu cea mai
inalta specificitate si sensibilitate.
Eficacitate:
Acuratete de 97% in detectarea tumorilor pancreatice
In descoperirea tumorilor mici de rutina folosirea agentilor de
contrast cu rezolutie inalta, dinamic sau sectiuni subtiri de 1,5-3
mm
Identifica extensia mai ales posterioara, retroperitoneala, a
tumorilor pancreatice si a invaziei portale sau a metastazelor
hepatice sau limfoganglionare.
Punctie aspirativa ghidata CT

XIV. Patologia chirurgicala a sistemului vascular


periferic
A. Sindromul de ischemie acuta a membrelor inferioare
121.
122.

Embolia arteriala: diagnostic pozitiv si diferential


Embolia arteriala: tratament
180

123.

Tromboza arteriala acuta: tratament

Embolia= Accident acut cu oprirea brusca si completa a fluxului sanguin


intr-un anumit teritoriu
-Etiologie: miocardopatia dilatativa +FA, mixomul atrial
sting,endocardita bacteriana subacuta (cu sau fara FA),IMA,protezele
valvulare,operatii pe cord inchis,anevrismele arteriale
-COnditii favorizante: tahicardia,efortul,schimbarea ritmului
cardiac,decompensarea cardiac, deshidratarea

Tablou clinic
Etapa initiala
Durere violenta, persistenta in continua crestere, Nu cedeaza la
antialgice senzatie de picior rece, constrictie sau arsura ce se
intensifica si cuprinde intreg membrul sau segmental de
membru aflat in ischemie
Impotenta functionala- insoteste durerea
Absenta pulsului in aval de locul intreruperii este un semn de
mare valoare atat de recunoastere a sindromului ischemic cat si
de apreciere a intinderii topografice a ariei aflatate in ischemie.
In ischemiile acute traumatice el trebuie judecat in contextual
lezional,, la pacientii socati absenta pulsului debine
semnificativa dupa compensarea hemodinamica a bolnavului.
Paloarea si racirea tegumentelor in segmentul distal
Aplatizarea sau disparitia sistemului venos superficial- st deviate
catre v profunde.
Anestezia in segmentul distal- semn de gravitate,la inceput sub
forma de furnicatrui, parestezii evoluand catre anestezie
genrala. Sugereaza afectarea structurilor nervoase.
Paralizia segmentelor distale- afectarea anoxica a jonctiunilor
neuromusculare, la fel de grava ca anestezia.
Etapa de agravare
Extinderea trombozei secundare in reteaua distala cu suferinta
tisulara
Apare cianoza tegumentara
Masele musculare isi pierd tonusul, devin infiltrate, edematiate
Gamba capata un aspect turgid
Etapa leziunilor ireversibile
Se practica amputatia
Mase musculare rigide
Zone de necroza, de supuratie
Examen paraclinic
Arteriografia clarifica diagnosticul, ofera detalii utile
interventiilor de reconstructive arterial . trebuie practicata
systematic in toate ischemiile acute arteriale, cu conditia sa se faca
cu character de maxima urgenta sis a nu se iroseasaca timpul util
interventiei chirurgicale.
Ecografia Doppler maxima fidelitate, neinvaziva.
EKG si Rx pulmonar completeaza investigatiile

181

DIagnosticul pozitiv: este clinic si se bazeaza pe tabloul clinic


evocator, de regula zgomotoa, sominat de durere survenita brusc la un
bolnav purtator al unei cardiopatii cu potential emboligen vechi
vasculopat cu claudicatie intermitenta. Arteriografia sis au Doppler
confrima si completeaza dg .

Diagnosticul diferential
Phlegmasia coerulea dolens tomboflebita profunda extensive, ce
evolueaza catre ischemie acuta secundara compresiunii axului
arterial de edemul muscular masiv dezvoltand gangreena venoasa
Colapsul periferic- la bolnavii cu boli cornice arteriale stenoza
aortica, boala Takayashu
Spasmul arterial dureri spontane mai putin intense, cedeaza la
tratament cu antispaastice
Anevrismul disecant de aorta- ischemie prin difuzare la distanta a
hematomului intramural, care obstrueaza arterele iliace, tabloul e
dramatic cu bolnav socat, hipertensiv, cu dureri abd de intesntitate
mare ce iradiaza posterior sau in torace, la ex ob tumora abd
mediana pulsatile si absenta pulsului la femurala.
Degeraturile Intoxicatia cu ergotamica
Tratament medical
Obiectivele
Suprimarea durerii
Prevenirea trombozei secundare
Obtinerea vasodilatatiei maxime
Echilibrarea si sustinerea functiilor vitale
Repaus absolut
Pozitionarea decliva a segmentului ischemiat
Medicatie antialgica- morfina, fortral, atropina
Medicatie vasodilatatoare papaverina,tolazolin,
Medicatie anticoagulanta-heparina
Medicatie antiagreganta-dipiridamol
Medicatie trombolitica-streptochinaza, urochinaza
Medicatie de sustinere B1, B6, sange sau substituenti
Tratamentul chirurgical
Criteriile de operabilitate
Intervalul de timp de la debutul ischemiei < 8ore
Segmentul sa isi pastreze sensibilitatea protopatica
Masele musculare interesate sa fie suple
Procedee chirurgicale
Embolectomia directa care consta in descoperirea arterei la
locul obstructiei si extragerea embolului prin arteriotomie si
indirecta extragerea embolului cu cun cateter Fogarty, abordul
arterei facandu-se la distanta de locul obstacolului. in
ischemiile acute embolice
In ischemia acuta prin tromboza trombectomie,
reconstructie arteriala prin pontaj arterial
In ischemiile acute traumatice scoaterea segmentului lezat,
restabilirea segmentului arterial cap la cap si sutura plagii
182

Fasciotomia decompresiva - operatie preventiva, nu se


adreseaza cauzei ci efectului. Indeparteaza compresiunea prin
deschiderea larga a lojilor musculo-aponevrotice si permitand
irigarea buna a tesuturilor. Este preventive .
Amputatia pentru leziunile ischemiante irecuperabile

TROMBOZA ARTERIALA ACUTA: medico-chirurgical de urgenta


MEDICAL: -anticoagulante
-antiagregante
-vasodilatatoare
-fibrinolitice
-antialgice
-sustinere generala si reechilibrare
CHIRURGICAL:
-trombectomie
-trombendarterectomie
-by-pass cu grefon venos sau Dacron
-amputatie
B. Sindromul de ischemie cronica periferica (arteriale)
121.
122.

Arteritele : diagnostic pozitiv si diferential


Arteritele : clasificare stadiala , forme clinice, tratament

-totalitatea simptomelor si semnelor care se instaleaza consecutiv reducerii lente


si progresive a debitului circulator in una sau mai multe artere ale extremitatilor
datorita ocluziei arteriale cronice progressive
-factori incriminanti: genetic,infectios,allergic,degenerative,endocrine,fizic si
mechanic,nervos
chimic, alimentar, toxic,trombozele venoase de vecinatate,virsta, sexul, tipul
constitutional
-patogenie: Organizarea placii ateromatoase la nivelul intimei arteriale,
Procese autoimmune, Depunere de mucopolizaharide la nivelul arterelor mici

Clasificare
Angioneuroze
Afectiuni in care substratul morfologic vascular este indemn de
orice leziune
Angioneuroze vasoconstrictoare sindromul Raynaud,
neurofibromatoza, siringomielia, poliomielita
Angioneuroze vasodilatatoare eritromelalgia , boala renduosler, injuria arterial chimica, mecanica.
Angioorganopatiile cronice ocluzive
Angioorganupatii ocluzive acute
o Determinate de factori mecanici traumatisme arteriale,
secundar fracturilor
o Factori inflamatori trombogeni sau embogeni
Angioorganupatii ocluzive cronice
o Afectiuni congenitale cardiace canal arterial, stenoza arterei
pulmonare, tetralogia Fallot
183

Tumori vasculare congenitale angiomul cavernos, endoteliu


vascular, anevrisme posttraumatice
o Arteriopatii secundare unor boli grave ciroza,
nefroangioscleroza, infectii
o Afectiuni cu etiologie neelucidata arterioscleroza,
trombangeita
Angiolopatii
Congenitale teleangiectazia Rendu-Ossler, neurofibromatoza
Dobandite degeraturi, hipertensiune, diabet
Tablou clinic
Durerea la efort, sau chiar in repaus, continua, sub forma de
arsura
Durerea de tip neuropatic nevrita ischemica, fulferanta, proximala,
insotita de parestezii
Durerea de tip inflamator pulsatila, continua tromboflebita
Claudicatie intermitenta- forma obisnuita ce este perceputa ca o
senzatie de oboseala, durere musculara sub forma de crampa,
declansata de effort si calmata de repaus, durerea creste progresiv
in intensitate si pacientul isi intrerupe activitatea. Indicele de
claudicatie este distanta in metri la care apare durerea si este in
fucntie de gradul obstructiei, viteza de mers. Sediul claudicatiei da
informatii referitaore la sediul obstructiei: la molet indica obstructia
axului femuro-popliteu, la coapsaa obstructia femuralei commune si
iliacei externne, obstrcutie pe hipogastrica- durere gluteala, la
bifurcatia aortei apare o obosseala extrema la membrul inferior in
totalitate.
La inspectie: Modificari de lungime sau de grosime ale membrelor,
Membrul ischemic este atrophic, modificari de culoare: Paloarea
tegumentului, apoi cianoza ca urmare a intarzierii circulatiei
sanguine in teritoriul ischemiat, se dezooxigeneaza sangele.
Modificari ale fanerelor, tegumentelor ce devine palide, subtiri,
absenta pilozitatii, unghii ingrosate, friabile, Ulceratii si necrozasemne de ischemie grava, gangrene uscata cu aspect mumifiat sau
umeda, leziuni ale sistemului venos: Tromboflebite localizate la
venele dorsale ale piciorului si la gamba.
La palpare: Temperatura cutanata modificata pe partea afectata,
Diminuarea sau abolirea pulsului in aval de zona stenozata,
ingrosare, consistenta dura si lipsa elasticita arerelor accesibile
palparii
La auscultatie: Sufluri sistolice-exista o steoza proximal sau in
locul de producer al suflului.
Examen paraclinic
Oscilometria permeabilitatea vaselor periferice
Radiografia standard calcificari ale peretelui unei artere
aterosclerotice
Arteriografia cu substanta de contrast localizarea obstructiei,
gradul stenozei, calitatea axului arterial in amonte si aval de
stenoza precum si calitatea circulatiei colaterale.
Examenul ecografic Doppler investigatie paraclinica moderna
Clasificarea stadiala evolutiva
o

184

Faza preischemica
Exista leziuni parietale
Reducerea usoara a fluxului sanguin
Durerea apare la mai mult de 300 de metrii de mers
Faza de claudatie intermitenta
Durerea a re caracter de crampa, la nivelul masei musculare,
apare la effort, se calmeaza in repaus si pulsul estemic
Faza durerii de decubit
Stadiul de ischemie decompensata si in repaus
Se calmeaza in pozitie procliva
Pulsul este absent
Faza feziunilor trofice
Apar insidios la calcai, pulpa degetului, mameole
Pulsul este absent
Durere prezenta in clinostatism
Diagnosticul pozitiv- anamneza, semne clinice si
paraclinice.
Diagnostic diferential
Afectiuni ortopedice
Picior plat, Metatarsalgii, Artrite de sold, Osteomielite
gambiere,Hernie de disc, Spondiloza lombara
Afectiuni neurologice

-Tumori medulare,Spina bifida,Algii sciatice, Leziuni ale nervilor periferici

Afectiuni vasculare : venoase limfatice si arteriale.


Forme clinice
Arteriopatiile arteriosclerotice periferice
Localizare membre inferioare. Obstructia aortei terminale da
sindromul Leriche caracterizat prin:
Oboseala permanenta a membrelor inferioare
Claudatie intermitenta
Tegumente palide
Impotenta sexuala la barbati
Trombangeita obliteranta (boala Buerger)- afectiune a
arterelor si venelor extremitatilor, caracterizata prin:
Modificari inflamatorii ale celor 3 tunici vasculare la care se
adauga un prces de tromboza
Frecvent la varste tinere
Factori favorizanti fumatul, factori infectiosi ricketsii, arata
caracterul inflamator.
Mai frecvent la membrele inferioare. Debuteaza la vasele mici si
mijlocii:tibiala ant si post, ulnara, radial, arcada plantara, cu ext
progresiva spre vasele cu calibru mare.
Durere puternica, de repaus, trofica, ca o Claudatie
plantara,nocturna data de o nevrita ischemica,apare sensibilitate
particulara la frig si senzatia de etremitate rece la nivelul
egetelor mainii si picioarele Sdr Reynaud.

185

Tegumente palide, dar pot fi sicianotice sau rosii prin interesarea


venelor.
Tratament medical
Masuri igieno-dietetice
Alimentatia corespunzatoare la bolnavii diabetici, gutosi
Interzicerea fumatului
Evitarea frigului, umezelii si infectiilor
Evitarea ortostatismului prelungit
Suprimarea infectiilor de focar
Tratamentul antilipetic colestiramina
Tratamentul vasodilatator papaverina, fentolamina
Medicatie antialgica: aspirina,algocalmin, fortral, morfina,
clorpormazina
Terapia anticoagulanta heparine cu greutate moleculara mica,
pre si postoperator.
Terapia antiagreganta aspirina, dipiridamolul, dextran
Tratamentul trombolitic:streptokinaza urokinaza, ce activeaza
plasminogenul si produce liza trombilor din teritoriul vascular.

186

Tratamentul chirurgical
Interventiile hiperemiante
Scaderea rezistentei periferice a arterelor de sub obstacol.
Se realizeaza:
Simpatectomiile indeparteaza componenta care constituie
vasoconstrictia si creste debitul sanguine in teritoriul denervat.
Indicata in: arteriopatii obs cornice cu localizare distala,
trombangeita obliteranta, interventii de revascularizare.
Suprarenalectomia trombangeita obliteranta
Splahnicectomia - trombangeita obliteranta reduce stimularea
medulosuprarenalei si scade secretia de adrenalina
Interventiile de revascularizare
Restabilirea fluxului arterial la nivelul membrului afectat,
prin:
Angioplastie cu petec de largire
Embolectomie directa sau indirecta
Trombendarectomie ridica in bloc obstacolul impreuna cu
intima si o parte din media arterei.
By-passul arterial ocoleste sau scurcircuiteaza zona de
obstruatie
Amputatia in:
Ischemia severa fara necroza
Ischemia severa cu necroza
Ischemia severa cu dureri care invalideaza bolnavul
Ischemia cu infectie supraadaugata
Esecul unei operatii chirurgicale de revacularizatie

C. Boala varicoasa
123.
Boala varicoasa : definitie etiologie, fiziopatologie
124.
Boala varicoasa : diagnostic pozitiv si diferential, tratament
Reprezinta o afectiune generala cronica caracterizata printr-un proges
degenerativ al pereteluii venos, pe care se grefeaza dilatatii venoase
permanente, circumscrise, neregulate numite varice
Etiopatogenie
Ortostatismul- mersul biped, ptr ca toata greutatea corpului se
sprijina in membrele pelvine: varice, hernia, hemoroizi
Factorul anatomo fiziologic:existent sist venos superificial mai slab
valvulat
Factorul genetic
Factorii endocrine:insuficienta ovariana, tiroidiana, suprarenala,
pancreatica
Sarcina factor declansator sau agravant, precipia trecerea
varicelor din stadiul prevaricos in stadiul de varice constituite.
Obezitatea- aparitia varicelor, prin cresterea presiunii abdominale,
prin tulb neuro-endocrine
Factorii hemodinamici- produc pusee de HTvenoasa ortostatica.
Anatomie patologica
Intereseaza toate segmentele sistemului venos
Cele mai avansate se gasesc la nivelul sistemului nervos superficial
187

Stadiul I vena dilatata cu perete rigid ingrosat, lumen cilindric,


valvule continente
Stadiul II vena dilatata, serpuita,perete hipertrofiat, alungit,
lumenul intredeschis, valvule continente
Stadiul III vende dilatate neuniform, ampule voluminoase, perete
hipertrofic si a trofic
Stadiul IV leziuni extinse la tesuturile din jur miozita, nevrita,
dermatita, periosita si ulcer

Fiziopatologie: are la baza mai multe teorii:


-parietala- sustine ca factori primordial rezistenta redusa, valvulara
sustine ca factori primordial insuficienta valvulara ereditara,
anastomotica disfunctia sunturilor arterio-venoase in situatii special
ca sarcina.
-la baza fiziopatologiei stau 3 verigi principale: insuf valvulara,
dilatarea venelor si cresterea presiunii venoase. Varicele apar in
momentul ruperii echil dintre factorii trofici si cei hemodinamici.
-in ortostatism pompa musculara isi inceteaza activitea, aspiratia
toracica este mai putin eficienta, viteza de circulatie in axul venos
profund scade, concomitant cu cresterea presiunii, limitand capacitatea
sist venos profund de a prelua surplusul de sange din sist superficial,
rezultatul fiindstaza si cresterea presiunii venoase in sist superficial.
Presiunea abd marita brusc, impinge spre perierie coloana de sange din
trunchiul vene cave inferioare si venele iliace care dup ace invinge
rezistanta valvei iliacei externe permite patrunderea retrograde a
coloanei de sange in trunchiul venei safene interne, pe care o dilate si
o avalvuleaza progresiv realizand intr-o prima etapa insuf izolata a
venei safene interne. In timp apare insuficienta valvelor, ca urmare a
presiunii venoase mereu crescute.Staza venoasa permanenta mareste
presiunea hidrostatica din segmental venos al capilarului depaseste
presiunea oncotica impiedica resorbtia lichidului interstitial pe cale
venoasa si va fi preluat si resorbit pe cale limfatica si va aparea
edemul, ulterior leziuni trofice.

Tablou clinic
Stadiul prevaricos
Debut lent
Senzatie de tensiune, prurit , jena dureroasa, pe traiectul venos
Se accentueaza in ortostatism
Apare scaderea pilozitatii
Cianoza usoara perimaleolara
Edem discret fara godeu
Stadiul de varice constituite
Varice in 1/3 superioara a gambei pe traiectul venei safene
externe, pachetele varicoase sub forma de Trunchiuri venoase,
dilatate, au perete moale, subtiat si sunt usor depresibile
Edemul este constant si are o intensitate variabila, lasa godeu,
este localizat unilateral maleolar, poate devein bilateral, la
inceput apare seara si dispare dimineata
188

Modificari trofice discrete tegument subtire, transparent, cu


zone ingrosate, pigmentate sau exematoase
Tegumentele pot fi si cianotice sau marmorate
Stadiul de varice complicate
Ruptura varicelor secundara unui traumatism, determina
hematom-sangerare abundenta, durere intense in molet, ca o
lovitura de bici
Feblita superficiala pe traiectul venei safene interne, cordon
dur, ingrosat, dureros, cald, cu tegumente ingrosate si lipsite de
mobilitate
Tromboza periferica dermo-epidermica leziune mica
punctiforma pa nivelul vaselor mici
Leziuni dermo-epidermice dermatite, pigmentatii, atrofia
dermului, modificari fanere,
Leziuni dermo-hipodermice hipotermita subacuta
infiltratia fibroasa a hipodermului in derm
Leziunile arterelor, capilarelor si vaselor limfatice
ingrosari, proliferari epiteliale ale peretilor
Ulcerul varicos consecinta insuficientei venoase cronica
staza accentuata in sistemul nervos superficial determina
contrictia arteriolara si incetinirea circulatiei capilare cu trei
consecinte :
o Trecerea lichidelor si proteinelor in spatiul interstitial, cu
hipoxie si tulburari de metabolism
o Deschiderea shunturilor arterio-venoase
o Aparitia procesului de capilaritate
o Suprafinfectia ulcerului este obisnuita si puseele repetate de
erizipel cronic duc la elefantiazis cu leziuni musculotendinoase , osteo-periostice, articulara.
Examen paraclinic
Explorarea sist venos superficial:
Proba Sicard bolnavul in decubit dorsal, la tuse bombeaza crosa
venei safene interne
Proba Schwartz ortostatism, se percuta trunchiul venei safene
interne, la varful triunghiul scarpa si se constata propagarea
inpulsului
Proba Brodie-Trendelemburg clinostatism ridicarea
membrului inferior la vertical se golesc varicele
Explorarea sist venos profund:
Proba Parhes clinostatism se aplica banda elastica de la
genunchi pana la triunghiul Scarpa, provoaca dureri la mers
varicele sunt secundare
Proba Delblet ortostatism se plaseaza garou deasupra
genunchiului, daca la proba de mers se micsoreaza dimensiunile
sistemul venos superficial este deficitar, daca vor creste in volum
este deficitar sist venos profund.
Explorarea concomitenta a ambelor sisteme: proba celor 3
garouri: bolnavul e in decubit dorsal, re ridica membr inferior la 90
grade, se aplica 3 garouri sub genunchi, deasupra de genunchi si in
1/3superioara a copasei, toate cele 3 impiedica circulatia doar in
189

sist venos superficial,la ridicarea in ortostatism apar situatii ca:


daca varicele se umplu in mai putin de 30 sec cu toate garourile
aplicate exista flux pe venele comunicante, umplere retrograde a
safenei externe in mai putin de 30 sec dupa ridicarea garoului de
sub genunchi arata insuf valvulara a safeenei ext, cand varicele se
umplu in mai puutin de 30 de sec dupa ridicarea garoului de
deasupra de genunchi venele comunicante din 1/3 distala sn
insufieciente, ddaca varicele se umplu rapid, retrograde, dupa
suprimarea garoului de la coapsa inseamna valvula ostila a safenei
interne insuficienta.
Diagnosticul diferential
In stadiul prevaricos: Reumatismul cronic,Gonartroza TBC,Nevralgia
cruralului, Polinevrite,Arteriopatii cronice obstructive
In stadiul cu varice constitutive: Hernia femurala, Adenopatii
femurale, Anevrismul arterei femurale, Sindromul posttrombotic
In stadiul complicatiilor: Edemul cardiac, respirator, renal,
hepatic, Dermatitele gambei, Ulcerul gambei
Tratamentul
Paleativ: masuri igienice: evitarea ortostatismul prelungit, sport de
performanta, eforturi mari, masuri dietetice: combaterea obezitatii,
constipatiei, tratament medicamentos: vitamin P, K, C, masuri locale:
banda sau ciorapi elastici ce dau compresiuni locale.
CUrativ:
Sclerozant introducerea in lumen a unor substante chimice cu
actiune iritanta asupra peretelui nervos in varicele
nesistematizate, in varice restante dupa tratament chirurgical
Chirurgical
Operatii incomplete
o Ligatura etajata a venei safene
o Ligatura crosei venei safene interne
o Crosectomia izolata a venei safene interne
o Rezectia izolata de pachete varicoase
o Rezectia izolata a venelor comunicante insuficient
Operatii complete
o Extirparea venei safene interne si a celei externe daca
e cazul safenectomie prin procedeu Terrier-Alglave incizie
liniara la radacina coapsei pana la maleola interna ce permite
crosectomia si safenectomia si ligatura colateralelor
o Safenectomie prin mulgerea subcutanata procedeul
Babcock folosita azi cel mai current

Boala tromboembolica TRomboflebita profunda de gamba: Dg clinic,


paraclinic, tratament

- Consta in formarea de trombi in lumenul vascular, cu obstructia


partial a lumenului si embolii la distanta.

-intereseaza venele tibiale prosterioare si venele musculare ale moletului. Se


manifesta prin durere in molet, sensibilitate difuza la palparea musculaturii
moletului si usoara impastare a acestuia, semnul Homans pozitiv. Nu apare
edem.
190

-Debutul se produce la venele musculare ale gambei


-n continuare procesul trombotic se extinde la venele profunde ale segmentului,
la axul femuro-popliteu iliac profund
-Se realizeaz forma de flegmatia alba dolens sau flegmatia coeruleea dolens

Febra (Michaelis):38-39 grade C- nu raspunde la antibioterapie , dar


cedeaza la anticoagulante.
Pulsul catarator (Mahler):decalat de curba febril
Anxietate si senzatia de neliniste traduc microembolii pulmonare
Durerea (Homans):flexia dorsal a piciorului, localizata in loet sub forma
de greutate, furnicatura, parestezii accentuata de mers si in ortostatism ,
iradiaza spre spatiul popliteu si triunghiul Scarpa aratand extinderea
trombozei. Apare durerea la presiune in molet semnul Schmark, durere
lacoompresiune cu manseta pneumatica semnul Lowemberg, durerea la
tuse semnul May.
Dilatatia venelor pretibiale (Pratt)
Impastarea dureroasa a moletului:edem
Edemul maleolar:marcheaz extinderea trombozei la venele profunde ale
coapsei

Dg paraclinic:
-Biologic:
-Formula sanguina
-Uree, gicemie, ex.sumar urina, VDRL
-Probe de disproteinemie
-Markeri tumorali:n neoplasmele viscerale-alfa1fetoproteina,
ag.carcinoembrionar, ag.prostatic -specific, CA153, CA125
-Electroforeza proteinelor serice:gammapatii
-Autoanticorpi:reacii specifice de aglutinare
-Bilantul hemostazei:
A.TIMPUL PARIETAL:
-TS, nr.trombocite, testul de fragilitate capilar Rumpel-Leede
B.TIMPUL PLASMATIC:
-formarea tromboplastinei
-formarea trombinei
-formarea fibrinei
TC, TH, testul de toleran la heparin in vitro
C.TIMPUL TROMBODINAMIC:
-retracia cheagului
-fibrinoliza
Imagistic:

Flebografia:opacifierea sistemului venos cu substan de contrast


iodat, prin puncia vv. safene
Cavografia:prin puncia percutan a vv. femurale
Capnografia:injectarea unui gaz rezorbabil (CO2) n sistemul cav inferior i
examinare n dublu contrast
Venografia radionucleara:cu Te99 radioactiv
Metoda radioizotopica cu fibrinogen marcat
Ultrasonografia si examenul Doppler:neinvaziv; reflectarea radiaiei US
de ctre un fluid aflat n curgere
191

Flebomanometria:studiul presiunilor venoase


Tratament:
A.Profilactic:
-comportament activ
-corectarea constantelor biologice
-asigurarea unei bune oxigenri
-asigurarea unei chirurgii fiziologice
-asigurarea unei poziionri corecte a bolnavului n timpul actului
chirurgical
-mobilizarea precoce
B.Curativ (obiective):
-reechilibrare hidroelectrolitic
-combaterea stazei
-combaterea durerii
-stimularea tonusului i troficitii peretelui venos
MIJLOACE:
Trombolitic- administrare de strptokinaza, induce fibrinoliza fiziologica si
are act litica si asupra fact plasmatici ai coagularii: II V VIII, prabusind
hemostaza. E contraindicate: endocardita lenta, HTA, septicemia,
hemoragii TBC cavitar.
Anticoagulant-heparina care inhiba actiunea trombinei asupra
fibrinogenului, impiedica formarea tromboplastinei, transformarea
protrombina in trombina, dextranul ce scade agregarea trombocitelor
Simptomatic: antialgice, antispastice, antiinflamatorii
Chirurgical: trombectomie, flebectomie, ligature venoase.

XV. Abdomenul acut traumatic

125.
Traumatisme abdominale: etiopatogenie, clasificare
126.
Traumatisme abdominale: leziuni ale viscerelor cavitare
127.
Traumatisme abdominale: leziuni ale viscerelor parenchimatoase
(ficat, splina)
128.
Examenul clinic al pacientului cu traumatism abdominal
129.
Investigatiile paraclinice ale pacientilor cu traumatisme abdominale
Leziuni ale peretelui si viscerelor abdominale produsi de actiunea
agentilor vulneranti
Etiopatogenie
Accidente de circulatie rutiera, feroviara, maritime, aeriana
Accidente de munca : industrie , agricultura.
Accidente de sport si joaca
Mari catastrofe natural: cutremure , inundatii, incendii, alunecari
de teren
Agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc
Tentative de sinucidere, traumatologia de razboi
In contuziile abdominale agentul vulnerant poate actiona
prin:
Percutie cand agentul vulnerant loveste abdomenul mai ales
pentru viscerele cavitare
Compresiune sau zdrobire- intre 2 planuri dure
Suflu de explozie-propagat prin curentii de aer/apa

192

Explozia unui viscer prin cresterea brusca a presiunii


abdominale
Contralovitura- in caderile de la inaltime in picioare/sezut
Mecanisme complexe
Explozia unui viscer prin cresterea bruscaa a persiunii
intraabdominale.
Pentru viscerele cavitare predomina:

-zdrobirea st prinse intre corpul contondent si coloana vertebrala (unghiul


duodeno-jejunal, intestine subtire)
-explozia- stomac, vezica urinara- au orificii de evacuare stramte care nu permit
golirea rapida cand se exercita o compresiune asupra sa
-smulgerea pediculilor vasculari
Pentru viscerele parenchimatoase:
-zdrobirea, smulgerea pediculilor vasculari in traumatisme prin contralovitura

Clasificare dpv anatomo pathologic:


Contuzii abdominale traumatisme abdominale inchise, definite
ca leziuni traumatice ale abdomenului fara solutie de continuitate la
nivelul tegumentelor
Contuzii abdominale cu leziuni parietale
Contuzii abdominale cu leziuni viscerale
Contuzii abdominale cu leziuni mixte
Plagi abdominale
Nepenetrante peritoneul este integru: simple si leziuni
viscerale
Penetrante este interesat peritoneul: simple si leziuni
viscerale
Transfixiante este interesat peritoneul si un viscer abdominal
Poate fi plaga simpla sau complicata cand sunt interesate
viscerele
Leziunile prin arma alba sunt mai beningne , in 35 % din cazuri
sunt plagi nepenetrante, restul sunt penetrante , apar leziuni
multiple/unice: stomac, intestine subtire, ficat. Leziunile prin
arme de foc sunt mai grave, compleze, interesare pluriviscerala.
Leziunile parietale: revarsat sero- hematic (Morell- Lavalle)
hematom supra sau subaponevrotic al peretelui abd, hematomul
subaponevrotic e localizat in teaca dreptilor abd, eventratia
postraumatica, evisceratia posttraumatica, plagi nepenetrante.

Leziuni ale viscerelor cavitare


Stomacul
Protejat la extremitati de orificiile sale care permit evacuarea
continutului in momentul impactului: cardia si pilor
Lezarea poate survenii prin strivirea viscerului de coloana in
cadrul contuziilor
Cel mai frecvent prin plagi
193

Ca tipuri stomacul poate fi sediul:


o Contuziile stomacului cel mai des in regiunea antropilorica
- Hematom intramural
- Ruptura parietala completa sau incompleta
- Dilacerari gastrice
o Plagile stomacului
- Unice sau multiple
- Liniare sau neregulate
- Pot interesa atat peretele anterior cat si cel posterior
plagile gastrice transfixiante
- Rupturi.
Duodenul- este rar sediul unor leziuni traumatice
Contuzia simpla a peretelui apare ca o echimoza intr-o zona
de edem, fara intreruperea continuitatii tesuturilor
Hematomul intramural ruptura unor vase intraparietale
o Poate bomba duodenul ocluzie intestinala
o Evolueaza spre constituirea unor Escare ce se detaseaza si
pot da Peritonite secundare.
Rupturile si plagile duodenului
o Ruptura incomplete, cu pastrarea continuitatii peretelui
duodenal
- Numai anumite straturi
- Vindecare spontana sau aparitia escarei si a peritonitei
o Ruptura completa intereseaza toate straturile parietale
ale duodenului intrerupand continuitatea duodenului
- Intraperitoneale aparitia peritonitei- pe peretele
anterior
- Retroperitoneale infiltrat cu un revarsat de bila, sange,
suc pancreatic si gaze coloratia galben-verzuie a
spatiului periduodenal pata Winiwater
- Mixte
Intestinul suptire si mezenterul cele mai frecvente regiuni
viscerale
Hematomul peretelui intestinal
o Echimoza, hematom circumscris subseros
o Hematom intramural voluminos sindrom ocluziv
o Hematomul Poate produce o necroza secundara a peretelui
intestinal cu rupture in doi timpi a intestinului si aparitia
peritonita
Rupturile intestinului
o Ruptura completa sau incompleta
o Totala sau partiala
o Peritonita
Plagile intestinului punctiforme, mari, explosive, cu dop
mucos care impiedica revarsarea cotinutului in peritoneu
o Pot da distrugeri tisulare intense cu explozia IS cu formarea
unei mase de microfragmente cu sange si fecale.
o Posibilitatile evolutive particulare: prin desprinderea unei
escare pordusa intr-o zona de contuzie parietala/adiacenta
194

unei ruptrui a mezoului si stenoza tardiza cauzata de o


rupture incomplete/heematom parietal.

Leziunile mezenterului
o Hematomul
- Asociate cu cel al intestinului
- Poate interesa vase compromiterea vascularizatiei
o Rupturile mezenterului
- Compromiterea vascularizatiei ansei sau chiar pe portiuni
intestinale intinse
- Pot fi vertical mai putin grave si orizontale ce compromit
viabilitatea ansei numai daca se intend mai mult de 3 cm,
pot fi situate in apropierea bazei mezenterului si pot leza
vasele mari cu compromitetera unei portinui intense din
intestine

Colonul si mezourile leziunile


-particularitati legate de segmentele colice fixe, partial
retroperitoneala: colonel ascendant si descendent cu continut
hiperseptic
Contuzia simpla distrugeri tisulare limitate si hematoame
parietale
Plagile colonului unice sau multiple, punctiforme, liniare sau
contuze
Rupturile colonului complete sau incomplete, partiale sau
totale
Explozia colonului
o Pot fi intraperitoneale si retroperitoneale
Leziunea mezocolonului transvers, sigmoidian
intereseaza trunchiurile vasculare, arcada marginala sau vasele
drepte cu afectarea vitalitatii segmentelor colice

Rectul
Plagi penetrante ale rectului- afecteaza colonel
abdominal/peritoneal
o Contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin
o Asociate cu leziuni ale viscerelor peri-abdominale, prin arme
de foc, cadere pe corpuri dure ascutite.
Traumatismele rectale iatrogene
o Traumatisme ale canalului ano-rectal- plagi, rupture
sfincteriene
o Traumatisme intraoperatorii histerectomii
o In urma clismei, irigoscopiei sau rectoscopiei
o Fisuri sau perforatii rectale in timpul prelevarilor biopsice
Traumatismele rectale parietale
o Corpi straini deglutiti ce dau leziuni superficiale ale rectului
ce se vindeca sau dau abcese sau fistule
o Corpi straini introdusi in anus leziuni superficiale sau
perforatii ale canalului anal
o Explozia rectului prin insuflarea de aer sub presiune
195

Leziuni ale viscerelor parenchimatoase


Ficat
Leziuni primare ale parenchimului hepatic
o Hematomul subcapsular
- Se pastreaza integritatea capsulei Glisson supraiacente si
se acumuleaza sub ea cantitati importante de sange 2-3l
se pot rupe rezultand hemo-peritoneu
- Poti fi de dimensiuni mici si se resorb, voluminoase se rup
- Localizare pe fata convexa la dreapta ligamentului rotund
o Plagile si rupturile ficatului
- Rupturi superficiale
- Plagi transfixiante
- Rupturi complete cu detasari de fragmente
o Cavitatea centrala
- Apar in traumatismele ce realizeaza o compresiune
circumferentiala a organului cu Distrugeri
parenchimatoase profunde determinand Formarea unei
zone de necroza prin care se elimina bila
- Smulgeri ale ficatului din ligamente
Leziuni secundare ale parenchimului hepatic
o Pot interesa elementele biliare colecist ( plagi, dezinsertii,
contuzii) sau CBP cu plagi, rupture , fistule bilio-vasculare sau
vasculare : artera hepatica, vena porta, v. suprahepatice.
Splina
Rupturile si plagile splinei
Pe fata convexa
o Unice sau multiple
o Liniare, stelate, neregulate
o Traumatisme violente cu explozia splinei
Hematomul subcapsular- capsula e intacta
o In contuzii cu leziune parenchimatoase dar cu capsula intacta
o Hematom perisplenic ruptura secundara hemoperitoneu
o Evolueaza catre vindecare cu fibroza, calcificare, pseudochist
ce se infecteaza sau se deschide intr-un viscer vecin
Smulgerea pediculului splenic
o Hemoragii cataclismice
o Uneori spasmul, tromboza asigura hemostaza spontana cu
plagi uscate
Pancreasului:-

-este localizat profund, retroperitoneal, acoperit de organelle vecine si protejat


de plasronul sternocostal, rar lezat , apr plagi si contuzii.
- contuzie simpla cu integritatea capsule si a canalelor pancreeatice , rutpuri cu
rupture canalelor superficiale, rupture pancreasului cu sectiunea lui Wirsung,
zdrobirea pancreasului.
-in cursul traumtismelor apare un spasm constant al sfincterului Od ice da
scurgerea si difuziunea intra /extraglandulara a sacului pancreatic.
196

Examenul clinic al pacientului cu traumatism abdominal


- Se incepe cu investigarea fct vitale, restabilirea si
mentinerea fct vitale, examniarea in dinamica a
pacientlui, repetat la interval scurte.

-intervventia chirurgicala se impune in caz de sdr peritonitic si hemoragie


interna.

Anamneza urmareste:
Timpul scurs de la accident si tipul acestuia, natura agentulu
vulnerant
Pozitia corpului in momentul impactului, Momentul
traumatismului in raport cu diverse acte fiziologice ( ingestie
alimentara, defecatie, mictiuni)
Localizarea si iradierea, evolutia durerii abd, semne obiective
sesizate de pacient: hematemeza, melena, rectoragii, hematuria,
afectiuni abd preexistente, care favorizeaza rupture viscerelorsplenomegalie, ciroza, tumori hepatice, chist ovarian.
Examenul clinic obiectiv- urmareste obiectivizarea lez
parietale, prez sindroamelor abd- peritonita si hemoragie
interna.
Prezenta , amploarea socului
Evidentierea socului hypovolemic- pierdere de sange
>30%, poate raspunde o perioada la terapia volemica, daca nu
raspunde se intervina ch, soc septic- apare tardive, la 6-12 h,
amploarea lui depinde de septicitatea viscerelor lezate.
La inspectie: Prezenta unor leziuni tegumentare
o Echimoze, Escoriatii, Marca traumatismului
Caracterele morfologice ale plagilor
o Numar, Dimensiuni , Profunzime,localizarea Orificiilor de
intrare sau iesire, Evisceratie sau scurgeri lichidiene prin
plaga, character-penetrant, nepennetrant,

Bombarea tegumentelor: care poate induce un revarsat


sero hematic marell lavalle, hematom parietal subaponevrotic in
aria de proiectie a tecii dreptului abd, glob vezical, eventratie
posttraumatica.
Aspectul abdomenului
o Meteorizat, ca urmare a dilatatiei acute a stomacului, ileus
dynamic din hematom subapnevrotic, retroperitoneal, ocluzii
mixte in peritonite avansate, poate fi destins, sau retractat in
sdr peritonitic
o Modificarea excursiilor respiratorii abd: abolire sau limitarea
musculaturii respiratorii.
Leziuni traumatice asociate
o Deformarile toracelui, bazinului, membrelor
Palpare:

Bombare circumscris + fluctuen revrsat Morrel-Lavalle


mpstare subaponevrotic + contractur hematom teaca dreptului
197

Tumefacie reductibil (zon herniar sau n afara ei) hernie sau


eventraie posttraumatic
Contractur sau aprare muscular sindrom peritonitic
Hemoperitoneu aprare
Contractur/aprare n leziuni care nu aparin viscerelor
abdominale:
Ruptura m. drept abdominal
Traumatisme ale bazei toracelui
Traumatisme vertebro-medulare
Traumatisme craniene
Hematoame retroperitoneale ntinse

Percutie:
Semnul clopoelului (Mandel)
Dispariia matitii hepatice pneumoperitoneu
Matitate deplasabil pe flancuri
Matitate anormal hematom retroperitoneal sau perivisceral
Auscultatie: puine date:
Absena zgomotelor intesinale peritonit neglijat
Zgomote intestinale pe torace ruptur diafragm
Tuseu rectal si vaginal:
Integritatea anusului, rectului inferior, uretrei i prostatei
Deformri caracteristice fracturilor de bazin
Sensibilitate, bombare, fluctuen sau impstare Douglas
Gesturri care completeaza examenul clinic: Sond de aspiraie
digestiv superioar ( sangerari in stomac, combate distensia abd,
evidentiaza staza gastrica)
Sond vezical ( combate globul vezical, monitorizeaza diureza).

Investigatii paraclinice
Investigatii biologice

Grup sanghin + Rh obligatoriu


Hemoleucograma
Hb, Ht aprecierea gravitii hemoragiei
Hiperleucocitoza
Sindroamele peritonitice
Hemoperitoneu prin ruptur de ficat sau splin
Examenul de urin hematurie
monitorizare
Amilazele serice i urinare leziuni pancreatice, duodenale i intestinale
Rezerva alcalin + gazele sanghine
Uree
Ionogram
glicemie

Investigatii radiologice

198

Bolnav ocat + leziune visceral cert ( clinic i/sau biologic) laparatomie de


urgen
Bolnav ocat + leziune visceral incert:
Laparatomie de urgen
Deocare urmat de investigaie radiologic
Stare general bun, funcii vitale stabile investigaie ampl, nuanat
RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL ortostatism, decubit lateral stng
Pneumoperitoneu plgile abdominale penetrante leziuni
viscere cavitare
contuzii abdominale + leziuni viscere cavitare
Opacitii splenice + deplasarea marii tuberoziti spre dreapta
hematom subcapsular splenic
Retropneumoperitoneu duoden sau segmente fixe ale colonului
tergerea umbrei psoasului hematom retroperitoneal
revrsat intraperitoneal masiv
Nivele hidroaerice ileus dinamic
peritonit n stadiu oclusiv
Corpi strini intraabdominali
Fractur de coloan sau bazin

CT:

Rfx toracica simpla : Fracturi costale


Micrile diafragmului
Hernie diafragmatic traumatic
Leziuni pleuro-pulmonare asociate
Metod valoroas, indicat la pacientul stabilizat hemodinamic
Evideniaz leziunile viscerelor parenchimatoase i cavitare
Constituie baza evalurii iniiale i a controalelor ulterioare n vederea
tratamentului non-operator n leziunile grad I-III ale viscerelor
parenchimatoase
Punctia peritoneala simpla sau cu lavaj:

Linia bispinoas unirea 1/3 medii cu 1/3 extern stng


Simpl sau puncie-lavaj
Indicaii:
Bolnavi ocai cu semne locale incerte
Politraumatizai cu semne locale greu de .interpretat

Arteriografia selectiva
Scintigrafia
Echografia abdominala: -leziunea de organ parenchimatos
-prezena de fluid in cavitate
Colecisto-colangiografia

Tiroiditele cornice nespecefice


Tiroidita lemnoasa riedel:
199

etiopatogenie
-cea mai rara dintre tiroiditele cronice, M > 50 ani >>>>F
-stadiul final al T Hashimoto, T subacute
-asociata cu fibroza mediastinala sau retroperitoneala

tratament

tablou clinic
insidios
semne de imprumut - compresiunea structurilor
cervicale
ex. local
volum a glandei, consistenta
biologic
hipotiroidism
atc antitiroidieni
diagnostic
anamneza, ex clinic, biologic, punctie biopsie,
biopsie excizionala
diagnostic diferential
gusa cancer tiroidian
tiroidite cronice
medical, roentgenterapie - ineficiente
chirurgical
indicat in caz de compresiune

Hashimoto:
etiopatogenie
cea mai frecventa tiroidita cronica, varsta > 40 ani, F
>>> M
autoimunitate
atc antimicrosomali, atc anti tireoglobulina
imunitate celulara
factori genetici
aglomerari familiale de patologie tiroidiana
asociere cu LES, PAR, miastenia gravis, an
hemolitice, carcinom papilar
tablou clinic
insidios - volum
brusc - volum, dureri cervicale, dispnee, disfagie,
astenie
hipotiroidie
ex. local
volum a glandei, consistenta , 20% noduli,
forma pastrata, dureroasa la palpare
biologic
hipotiroidism subclinic
atc antitireoglobulina, antimicrosomali
diagnostic
anamneza, ex clinic, biologic, punctie biopsie,
biopsie excizionala
diagnostic diferential
gusa normotiroidiana
cancer tiroidian

200

celelalte tiroidite

evolutie

tratament

favorabila
fenomene compresive discrete
hipotiroidie minora
medical

chirurgical

AIS - prednison,
ACTH
substitutie hormonala
rar (hipertrofie tiroidiana redusa)

Tiroidita acuta: rara, sub 1%


-in copilarie, adolescenta, femei 20-35 ani, asociata cu inflamatii ale ap.
respirator
Provenienta, focare de vecinatate: amigdaliene, granulom dentar, la distanta:
erizipel, osteomielita
infectii microbiene sau virale sistemice, agenti etiologici: streptococi, stafilococi,
pneumococi
Escherichia coli, Coccidioides immits
diagnostic
debut brusc
febra, frisoane
dureri la nivelul regiunii cervicale cu iradiere catre urechi si
ceafa cu accentuare la deglutitie
disfagie, disfonie
ex. clinic
tegumente calde, infiltrate, edematiate
durere la palpare
consistenta ferma fluctuenta
supuratia
de regula unilaterala
se poate extinde in spatiile profunde trahee, esofag,
mediastin
diagnostic paraclinic
HLG, VSH, punctie cu ac fin frotiu, cultura

in faza de congestie - medical


antibiotice
antiinflamatorii nesteroidiene/steroidiene
in faza de supuratie chirurgical
incizie
evacuarea puroiului
drenajum colectiei
prognostic recuperare completa, eutiroidie

201