Mataix Verd, J y Herrera Pombo, J (2002): Diabetes Mellitus, en Nutricin y alimentacin humanas.

Madrid: Ergon.

DIABETES MELLITUS
DEFINICIN, CRITERIOS DIAGNSTICOS Y PREVALENCIA DE LA DIABETES MELLITUS..........................2
TIPOS DE DIABETES MELLITUS...........................................................................................................................3
DIABETES MELLITUS TIPO 1.......................................................................................................................... 3
DIABETES MELLITUS TIPO 2.......................................................................................................................... 4
OTROS TIPOS ESPECFICOS DE DIABETES ................................................................................................ 6
DIABETES GESTACIONAL.............................................................................................................................. 7
ALTERACIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA...................................................................................... 8
FLSIOPATOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS ...............................................................................................8
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA INSULLNA.................................................................................................. 9
RESPUESTA INSULNICA A LA SITUACIN ALIMENTARIA .......................................................................... 9
ALTERACIONES METABLICAS POR FALTA DE INSULINA....................................................................... 10
TRATAMIENTO DEL PACIENTE DIABTICO .....................................................................................................13
FRMACOS ANTIDIABTICOS..................................................................................................................... 14
Insulinas .........................................................................................................................................................14
Antidiabticos orales......................................................................................................................................16
NUTRICIN Y ALIMENTACIN DEL PACIENTE DIABTICO....................................................................... 19
Importancia de la dieta...................................................................................................................................19
Relacin insulina-dieta...................................................................................................................................19
Objetivos generales del tratamiento diettico................................................................................................20
Aporte energtico. Importancia del mantenimiento del peso deseable.........................................................21
Planificacin diaria de la dieta .......................................................................................................................33
EJERCICIO FSICO DEL PACIENTE DIABTICO...............................................................................................39
ASPECTOS DESTACABLES EN COLECTIVOS CONCRETOS .........................................................................40
NIOS ............................................................................................................................................................ 40
"MAYORES" Y ANCIANOS ............................................................................................................................ 40
MUJERES GESTANTES ................................................................................................................................ 40
BIBLIOGRAFA......................................................................................................................................................42

DEFINICIN, CRITERIOS DIAGNSTICOS Y PREVALENCIA DE

LA DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus o diabetes sacarina es un sndrome conocido desde hace miles de aos y
denominado as en referencia al sabor dulce de la orina, y que se puede presentar tanto en la niez
como en la edad adulta.
Por diabetes mellitus se entiende un sndrome que se caracteriza por una hiperglucemia crnica que
se acompaa de modificaciones del metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas, debido a una
alteracin absoluta o relativa de la secrecin de insulina y/o una alteracin de la accin de esta
hormona en los tejidos perifricos insulino-dependientes.
Son diversos los criterios diagnsticos, destacando la glucemia en ayunas, la prueba oral de
tolerancia a la glucosa y la hemoglobina glucosilada que resulta de la glucosilacin de las
hemoglobinas A1, o de un enlace entre grupos aminos de la hemoglobina y la glucosa.
En la tabla 48.1 se muestran los criterios diagnsticos de diabetes mellitus, en funcin de la glucemia
plasmtica en ayunas, as como tras sobrecarga oral de glucosa a los 120 minutos.
En cuanto a la hemoglobina glucosilada, puede ser til para el diagnstico clnico, cuando se den las
siguientes circunstancias, segn la Federacin Internacional de Diabetes (Regin Europea) (Gua
Europea para la Diabetes Mellitus tipo 2):
a. Siempre que se hayan obtenido estimaciones confirmatorias de la glucosa en plasma venoso.
b. Siempre que se detecte la presencia de hemoglobinas anmalas por cromatografa HPLC y el
recuento de eritrocitos sea normal.
c. Teniendo en cuenta que un valor de hemoglobina glucosilada (Hb A1C) de:

> 7,5% corresponde aproximadamente a una glucosa plasmtica en ayunas de > 125 mg/
dL.

> 6,5% corresponde a aproximadamente> 110 mg/ dL.

En general HbA1C no se utiliza como parmetro de diagnstico de diabetes, siendo una excelente
gua del control metablico evolutivo.
Tambin tiene utilidad para valorar la glicosilacin de protenas, los valores sanguneos de
fructosamna, que se relaciona con los de HbA1C y con los de glucemia del ltimo mes.
La diabetes tipo 1 es el sndrome crnico ms frecuente en la infancia, oscilando su frecuencia entre
los 0,8 y los 35 casos por 100.000 habitantes menores de 15 aos, estando en Espaa alrededor de
11/100.000 nios. El tipo 2, mucho ms prevalente, presenta un aumento constante, que va a
conducir a que en el ao 2010 existan 230 millones de estos diabticos en el mundo.
La prevalencia de diabetes total en Europa oscila entre un 2 y un 5%, siendo las excepciones Malta y
Suecia, en donde la prevalencia en adultos es del 5 al 10% e Israel, con un 10 a 20%. En Estados
Unidos, la diabetes tipo 2 est en un 7% de la poblacin total. En general los caucsicos presentan
los valores ms elevados y as sobrepasan en gran medida a los encontrados en frica. Por otra
parte, se considera que puede haber hasta un 2% de la poblacin con diabetes, pero no ha sido
diagnosticada, detectndose normalmente en exmenes fortuitos.

Con la edad la prevalencia va en aumento (especialmente como consecuencia de la diabetes tipo 2) y

cuando se sobrepasan los 80 aos llega hasta un 8-10%.

Glucemia en ayunas
Normal
Glucemia basal alterada
(IFG)
Intolerancia oral de la
glucosa (IGT)
Diabetes

Glucemia tras sobrecarga oral de glucosa

(75g) (120 min)
< 110 y < 140
110 - 125
< 126 y 140 - 199

> 126 o > 200

(o glucemia al azar > 200 y sintomatologa
cardinal)
a) The Expert Committee American Diabetes Association, 1997 IFG: Impaired
Fasting Glucose
IGT: Impaired Glucose Tolerance
TABLA 48.1. Criterios diagnsticos de diabetes mellitus en funcin de la glucemia plasmtica en sangre venosa
(mg/dL) (a).

TIPOS DE DIABETES MELLITUS

La clasificacin actual de la diabetes basada en criterios preferentemente etiolgicos es la propuesta
por un Comit Internacional de Expertos en 1997 y que se recoge en la tabla 48.2. Dejan de utilizarse
los trminos insulino-dependiente y no insulino-dependiente, usndose los de diabetes tipo 1 y tipo 2.
Se agrupan con el trmino "Otros tipos especficos de diabetes" un conjunto de situaciones que
conllevan este sndrome. Se mantienen las situaciones de "Alteracin de tolerancia a la glucosa",
"Diabetes gestacional" y se aade el grupo de la "Alteracin de la glucosa en ayunas". La
hiperglucemia puede cambiar con el tiempo y el asignar a un paciente a un grupo u otro puede variar
con las circunstancias.
Como se ha indicado en la tabla 48.2 existen diversos tipos que se indican suscintamente a
continuacin.

DIABETES MELLlTUS TIPO 1

La diabetes tipo 1 es insulino dependiente, afecta al 10% de la poblacin diabtica total, apareciendo
normalmente por debajo de los 30 aos, con un pico de mayor incidencia a los 12 - 13 aos en las
nias y 14 -15 aos en los nios (lo que justificaba la antigua denominacin de diabetes juvenil).
Dentro de la diabetes tipo 1, se incluyen dos tipos o subtipos, la idioptica y la autoinmune. La
idioptica es muy rara, afecta a la poblacin no caucsica (africana o asitica) y presenta un
importante componente hereditario, no asocindose al sistema HLA. En cuanto a la autoinmune se
piensa actualmente que su origen es de carcter gentico (presencia de antgenos de histocompatibilidad HLA) y, aunque no se conocen en su totalidad los factores que precipitan la diabetes
en individuos genticamente susceptibles, se considera que puede tener un papel importante una

infeccin viral que conduce a la generacin de anticuerpos anticlulas beta, aunque pueden existir
otros factores desencadenantes de la respuesta autoinmune. Al parecer, apenas importan los
factores alimenticios en su desencadenamiento. Como marcadores de lesin autoinmune se hallan
los lCA (anticuerpos frente a clulas de los islotes), anticuerpos antiGAD (glutamc acid
decarboxylase) y antitirosina-fosfatasa (IA2).
Esta diabetes requiere la administracin de una o varias inyecciones de insulina al da, con el fin de
controlar los niveles de glucosa en la sangre e impedir la cetosis. Adems, es fundamental una pauta
diettica concreta para una regulacin apropiada.
a. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 1

Idioptica

Autoinmune
Diabetes mellitus tipo 2.
Otros tipos especficos de diabetes

Defectos genticos de las clulas beta (MODY, ADN, mitocondrial)

Defectos genticos en la accin de la insulina

Enfermedades del pncreas exocrino

Endocrinoptias

Por frmacos o sustancias qumicas

Infecciones (rubola, citomegalovirus)

Sndromes genticos (Down, Klinefelter, Turner, Prader Willi, etc).

Diabetes gestacional
b. Alteraciones de la tolerancia a la glucosa
TABLA 48.2. Clasificacin de la diabetes mellitus y alteracin de la tolerancia a la glucosa

DlABETES MELLITUS TIPO 2

Tipos ms frecuentes
El otro tipo de diabetes, la tipo 2, que segn la clasifican teraputica es la no insulino-dependiente,
era conocida tambin como "de inicio en la madurez", sin tendencia a desencadenar cetosis
("resistente a la cetosis") y normalmente aparece en la edad adulta, despus de los 40 aos, aumentando su frecuencia con la edad. Es el tipo ms frecuente de diabetes, constituyendo
aproximadamente un 90% de pacientes diabticos, de los cuales un 10% presentan normopeso y el
resto son obesos. El riesgo de desarrollar diabetes en el individuo adulto con un ndice de masa
corporal superior a 30 Kg/m2 es cinco veces superior a cuando este ndice es inferior 025 kg/m2.
Los factores etiolgicos de la diabetes tipo 2 son desconocidos, aunque no parecen existir
mecanismos de destruccin autoinmune pero s existe una fuerte predisposicin gentica
(polignica). Al contrario del otro tipo de diabetes, determinados factores nutricionales, especialmente
el exceso de ingesta energtica, constituyen un factor de riesgo.
Es destacable que todos los defectos genticos conocidos responsables de diabetes tipo 2 slo
explican un porcentaje de enfermos, por lo que hay que concluir que los genes implicados no estn
an totalmente dilucidados.

Aunque en este grupo se ven casos con una secrecin disminuida de insulina en respuesta al
estmulo fisiolgico de la glucosa, la mayor parte de los individuos mantienen valores normales e
incluso mayores de insulina circulantes en respuesta a comida. Las causas de este fenmeno pueden
ser diversas, pudindose encontrar fundamentalmente dos:
a. lnsulinorresistencia. La causa primaria de hiperglucemia en los pacientes es una sensibilidad
reducida a la hormona de los tejidos perifricos, ms que una capacidad de secrecin disminuida. Es decir, hay una resistencia perifrica a la accin de la insulina (insulinorresistencia,
IR) en el msculo esqueltico, cardaco y tejido adiposo.
Las posibles causas de la insulinorresistencia de los tejidos perifricos indicados se han
buscado en todas las fases implicadas en el mecanismo de accin de la insulina, es decir, en
la bsqueda de alteraciones genticas que expresen un fenotipo modificado en esos distintos
puntos. As, se han investigado posibles defectos del receptor de la hormona tanto en las dos
subunidades alfa encargadas de la recepcin hormonal, como en las dos subunidades beta
que poseen la actividad tirosn quinasa y que desencadenan una serie de fosforilaciones en
cadena, responsables finalmente de las distintas acciones de la insulina. As tambin se han
estudiado posibles alteraciones en algunas de esas fases metablicas, concretamente en el
transportador de glucosa al interior celular (Glut-4) o en algunas enzimas responsables de la
utilizacin celular de glucosa como glucgeno sintetasa o hexoquimasa.
Lgicamente si, por las razones que sea, la insulina no puede facilitar la captacin o utilizacin
celular de glucosa, hay un aumento de glucemia que estimula la secrecin de insulina elevndose la insulinemia, en un intento compensatorio para mejorar la citada captacin y
utilizacin tisular de glucosa.
No obstante lo dicho, aunque la IR es factor de riesgo muy importante en la generacin de
diabetes tipo 2, una proporcin grande de individuos con IR no llegan nunca a ser diabticos,
o han permanecido muchos aos previos a la diabetes con una glucemia normal.
Un aspecto particularmente importante es que la obesidad se relaciona en muchos casos con
la diabetes tipo 2, a travs de una insulinorresistencia en el msculo esqueltico, cardaco y
tejido adiposo. As, mientras que un adulto delgado sano secreta aproximadamente 30 - 40
U/da de insulina, un obeso diabtico secreta aproximadamente 115 U/da debido a la
resistencia perifrica a la hormona. Lo que no se conoce suficientemente bien son los
mecanismos que explican esta relacin. As, el metabolismo de cidos grasos aumentados en
la obesidad interfiere con la va glucoltica muscular, disminuyendo la actividad de enzimas
claves de la misma como son fosfofructoquinasa, piruvatoquinasa y piruvatodeshidrogenasa,
al mismo tiempo que favorecen la gluconeognesis heptica y la renal.
Otros diversos factores pueden ser enumerados pero, dada la inconclusin actual de los
mismos, no van a ser tratados porque se apartan del objetivo nutricional de este captulo.
Lo que s es destacable es que la obesidad puede generar una diabetes tipo 2 por la
insulinorresistencia que produce, o por el efecto aditivo sobre un individuo genticamente
insulinorresistente.
Finalmente, en la evolucin de algunos diabticos obesos, una hipertrofia pancretica
mantenida en el tiempo como consecuencia del aumento exagerado en la secrecin de
insulina puede conducir a una atrofia endocrina pancretica.

b. Clula beta-pancretica defectuosa. Aunque parece que es una causa de menor importancia
cuantitativa que la insulinorresistencia, existen casos en que la explicacin de la diabetes tipo
2 pasa por la existencia de alteraciones genticas que afectan a un normal funcionamiento de
la clula beta-pancretica. O bien, tambin, es una suma de ambos defectos, lo cual se explicara por el hecho de que slo un pequeo porcentaje de individuos con IR desarrollan
diabetes tipo 2.
No son suficientes los estudios que concluyan dnde estn las deficiencias de la clula betapancretica en cuanto a la secrecin de insulina. Recientemente se ha descrito que este factor
etiolgico de la diabetes tipo 2 podra justificarse por una alteracin mitocondrial de la clula pancretica, reflejndose en disminucin de la produccin de ATP y/o de otros nucletidos
cclicos, los cuales son los responsables de una hiporrespuesta insulnica ante la glucosa u
otros agentes insulinogogos.
Se ha descrito asimismo que en determinados casos de diabetes tipo 2 aparece una secrecin
aumentada por la clula pancretica de una protena denominada amilina, cuya principal
accin fisiolgica es generar una resistencia perifrica a la insulina, por lo cual se estimula la
glucogenolisis y disminuye la captacin de glucosa por el msculo. La amilina o polipptido
amiloide de los islotes (IAPP) es un pptido especfico de la clula que es cosecretado
fisiolgicamente con la insulina. La estimulacin continuada de la clula pancretica
produce una acumulacin anormal de amilina en la misma, que disminuye la capacidad de
secrecin insulnica, lo que se une, a largo plazo, a la resistencia insulnica antes indicada.
Por ltimo, se estn investigando defectos enzimticos en algunos de los pasos implicados en
la sntesis de preproinsulina y la conversin de sta en proinsulina y, finalmente, en insulina.
El ejemplo ms conocido es el de los indios Pima, que presentan este defecto metablico
mostrando niveles sanguneos elevados de proinsulina.
Para el control metablico de los pacientes de este grupo de diabetes tipo 2, ms heterogneo
que el tipo 1, se debe seguir tambin un tratamiento diettico, especialmente reduccin de
peso en pacientes obesos, acompaado o no de antidiabticos orales, biguanidas o
sulfonilureas y, eventualmente, en una fase ms avanzada, puede necesitarse recurrir,
adems, a la insulina.

OTROS TIPOS ESPECFICOS DE DIABETES

Con anomalas genticas de la clula beta. La denominada "Diabetes del tipo maduro de inicio en el
joven" (MODY, Maturity Onset Diabetes of the Young), en la que aparece una hiperglucemia
moderada habitualmente antes de los veinticinco aos, la cual tiene una evidente base gentica.
La caracterstica sobresaliente es una reduccin de la secrecin de insulina, con apenas alteracin de
sus efectos fisiolgicos.
Existen mutaciones en genes diferentes, por ejemplo, uno localizado en el cromosoma 20 (MODY-1),
otro en el 12, un tercero en el 7 (MODY-2) y algunos otros recientemente descritos. Este ltimo gen
condiciona una glucoquinasa anormal, expresndose tanto en hgado como en clula betapancretica, impidiendo una buena utilizacin de glucosa por la misma, afectando finalmente a la
secrecin de insulina. Este hecho ha sido comentado en la posible causa de gnesis de diabetes tipo
2, por defectos funcionales de la clula beta.

Por enfermedades del pncreas exocrino. Diversos procesos que afectan al pncreas en su totalidad
o al exocrino en particular son capaces de provocar una diabetes mellitus. As tenemos algunas
pancreatitis o insuficiencias pancreticas, hemocromatosis, y sobre todo la fibrosis qustica del
pncreas.
La diabetes relacionada con la malnutricin ha sido eliminada de la actual clasificacin no se ha
demostrado que el dficit proteico sea la causa de diabetes.
Secundarias a endocrinopatas. Existen asimismo, aunque en mucha menor proporcin, diabetes
secundarias debidas a la presencia de cantidades anmalas de ciertas hormonas, las llamadas
diabetes hormonales, o a la administracin de ciertos medicamentos, en donde, en principio, la
secrecin de insulina es normal, pero hay hiperglucemia por una exagerada y anormal produccin de
glucosa, debida a la presencia de dichas hormonas o de esos medicamentos, que tienen efectos
metablicos contrarios a los de la insulina. En algunos de estos casos la hipertrofia pancretica
acabar en una atrofia, conduciendo a una forma diabtica tpica. Este tipo de diabetes se da en las
siguientes circunstancias:

Diabetes hipofisarias, con aumento de una o ms hormonas tales como la hormona de

crecimiento (acromegalia) o la ACTH (sndrome de Cushing), etc., que por diversos
mecanismos, ligados a la accin de esas hormonas, producen una elevacin de los niveles
de glucosa plasmtica.
Diabetes suprarrenal, tanto por hiperfuncin por hiperplasia cortical, como ocurre en el
sndrome de Cushing, debido a un exceso de ACTH (ya comentado), como por
hiperfuncin meduloadrenal, como en el caso de los feocromocitomas, tumores de la
mdula adrenal y de otros tejidos cromafines, que producen adrenalina en gran cantidad,
pudiendo provocar hipertensin paroxstica e hiperglucemia.
Diabetes por tirotoxicosis, debido a una produccin exagerada de hormonas tiroideas.
Diabetes por glucagonoma, con una secrecin aumentada de glucagn, responsable de la
elevacin de glucemia.
Inducida por frmacos o agentes qumicos. Diabetes inducidas por medicamentos como
corticoides, diazxido, diurticos que generan prdidas renales de potasio, agentes bloqueantes o difenilhidantona. Aunque estos frmacos no causan diabetes per se
pueden precipitada en individuos con insulinorresistencia.

En estas diabetes secundarias -hormonales o medicamentosas- una diferencia diagnstica clara es

su menor respuesta a la administracin exgena de insulina.
Con alteraciones genticas en la accin de la insulina. Existen mutaciones en el gen receptor de la
insulina o alteraciones postrreceptor.

DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional que ocurre en el dos por ciento aproximadamente de las embarazadas, y si
no se trata adecuadamente, puede aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.
Este tipo de diabetes se asocia, igual que ocurre con la diabetes tipo 2, con una menor sensibilidad
de los tejidos perifricos a la insulina. La razn es que las hormonas ovricas y placentarias,
principalmente la gonadotrofina corinica, disminuyen la sensibilidad de los tejidos a la accin de la
insulina, por lo que la madre debe segregar ms insulina con el fin de mantener unos adecuados
niveles de glucosa. Aproximadamente un 2% de mujeres gestantes no tienen suficiente capacidad de
reserva pancretica y desarrollan una diabetes gestacional. Normalmente esta situacin desaparece

tras el parto, aunque estas mujeres tienen una mayor propensin a desarrollar diabetes en sucesivos
partos o en edades ms tardas.
En la tabla 48.3 se muestra el esquema de deteccin precoz y diagnstico para la diabetes mellitus
gestacional. Debera ser hecho entre las 24 y 28 semanas de gestacin en mujeres de riesgo, que
renen las siguientes condiciones:

Glucosa en plasma venoso

Test screening
(ml/dL) (a)

Test diagnstico
(mg/dL) (b)
105
190
165
145

Ayunas
1 hora
>140
2 horas
3 horas
a. Con 50 g de glucosa
b. Con 100 g de glucosa, que slo se administran en pacientes con test screening
positivo. Se requieren dos valores iguales o superiores a los mostrados en la tabla
TABLA 48.3. Esquema de deteccin precoz y diagnstico para la diabetes gestacional

a. Edad. Mayor de 25 aos o menor de 25 en presencia de sobrebrepeso u obesidad (IMC >

27 kg/m2).
b. Historia familiar de primer grado de diabetes.
c. Miembros de etnia con alta prevalencia de diabetes (hispanoamericanos, afroamericanos o
asiaticoamericanos).

ALTERACIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA

Esta situacin corresponde a estadios metablicos intermedios entre la homeostasis normal de la
glucosa y la diabetes en cualquiera de las situaciones descritas previamente, excepto len diabetes
tipo 1, pudiendo considerarse como factor de riesgo diabtico y cardiovascular, no constituyendo
entidad clnica. Prcticamente todos los pacientes en esta situacin acabarn desarrollando una
diabetes mellitus.

FlSIOPATOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS

La insulina es el principal regulador metablico del depsito energtico, siendo una hormona clave
dentro del metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. Puede decirse que, en
general, presenta un carcter anablico o de sntesis de estos compuestos, a la vez que impide el
catabolismo de los mismos, una vez se han incorporado en los tejidos correspondientes. Esta funcin
global no la va a presentar ninguna otra hormona, lo cual le confiere una especial importancia en el
organismo, y de ah que su falta o menor accin, como ocurre en la diabetes, d lugar a alteraciones
metablicas muy importantes, que antes de la posibilidad de la administracin exgena de insulina,
conduca a una muerte prematura, una vez instaurada la enfermedad y en donde la nutricin poco
poda hacer.
La insulina es una hormona polipeptdica sintetizada y liberada por las clulas beta de los islotes de
Langerhans del pncreas endocrino. El factor principal que estimula su sntesis y liberacin es la
glucosa que llega a dichas clulas. Varios otros factores, no obstante, pueden influir en esta

produccin de insulina. En este sentido se puede hablar de dos tipos de estimuladores o

insulinogogos:
a. Primarios o iniciadores. Son aquellos que estimulan per se la biosntesis y liberacin de
insulina, destacando adems de la glucosa, pero con bastante menor capacidad estimuladora,
la manosa, arginina, leucina, isoleucina, acetil colina y otras sustancias colinrgicas y
sulfonilureas.
b. Secundarios o potenciadores. Se incluyen aqu aquellas sustancias que estimulan la sntesis y
liberacin de insulina, pero siempre que exista el efecto del estmulo primario. Entre estas
sustancias se encuentran el cido oleico, linoleico, palmtico y linolnico.
Por otra parte, presentan efecto inhibidor de la sntesis y secrecin de insulina, la estimulacin
adrenrgica, la somatostatina y algunos frmacos como diazxido, fenitona, vinblastina y colchicina.
Con el fin de entender el cuadro fisiopatolgico en sus rasgos ms destacables, lo que a su vez
permitir establecer las pautas dietticas, se resumen los efectos fisiolgicos ms sobresalientes de
la insulina, especialmente a nivel de hidratos de carbono, lpidos y protenas.

EFECTOS FISIOLGICOS DE LA INSULlNA

Metabolismo de hidratos de carbono

La insulina facilita la captacin celular de glucosa en los tejidos (muscular esqueltico y

cardaco, y tejido adiposo), excepto hgado, sistema nervioso, rin, tracto gastrointestinal y
glndula mamaria no lactante.

Estimula la degradacin tisular de glucosa, excepto en el sistema nervioso y clulas

sanguneas.

Estimula la glucogenosntesis en hgado y msculo, cuando hay glucosa en exceso.

Inhibe la gluconeognesis.
Metabolismo de lpidos

Estimula la sntesis de cidos grasos a partir de glucosa en hgado y tejido adiposo.

Facilita el "aclaramiento" de lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL y quilomicrones).

Inhibe la lipolisis (movilizacin de cidos grasos en los depsitos grasos).

Metabolismo de protenas

Estimula la sntesis proteica.

Inhibe la proteolisis intracelular, en especial del msculo.

Efecto economizador del catabolismo proteico, al estimular la degradacin de hidratos de

carbono.

RESPUESTA INSULNlCA A LA SITUACIN ALIMENTARIA

Cuando se ingiere una comida se libera insulina, siendo la glucosa plasmtica el estmulo ms
potente para esta liberacin y en mucho menor grado los aminocidos sanguneos, tal como se indic
previamente. La insulina liberada lleva a cabo las acciones indicadas, produciendo de una manera
global el almacenamiento de nutrientes (glucgeno, grasa, etc.).
En los perodos interdigestivos, en los que la glucosa se va consumiendo de forma continuada y hay
tendencia a la reduccin de sus niveles plasmticos, los bajos niveles de insulina permiten la
movilizacin de nutrientes como el glucgeno y grasas e incluso protenas, que liberan sus

aminocidos, que se utilizan en proteinosntesis en los perodos postprandiales. El glucagn, otra

hormona pancretica, cuya liberacin aumenta en los perodos de ayuno, ejerce un papel importante
en esa movilizacin nutricional endgena.

ALTERACIONES METABLICAS POR FALTA DE INSULINA

La mayor parte de los trastornos patolgicos de la diabetes sacarina se pueden atribuir a los tres
principales efectos ocasionados por la falta de insulina, y que recuerdan lo que ocurre en situacin de
ayuno:

FIGURA 48.1. Alteraciones metablicas y repercusiones clnicas por ausencia de insulina.

Nota: las aclaraciones correspondientes a las letras a, b, e, d, e, f, g, h e i, estn en el texto

a. Disminucin en la utilizacin celular de glucosa con aumento de la produccin de la misma y

por lo tanto incremento concomitante de la glucosa sangunea, que puede alcanzar niveles
muy elevados, entre 300 mg/ dL y 1.200 mg/ dL.
b. Aumento importante de la movilizacin de grasas, con alteracin del metabolismo lipdico.
c. Prdida notable de las protenas corporales, en especial musculares.
En la figura 48.1 se indican las alteraciones metablicas debidas a una falta de insulina, as como los
efectos fisiopatolgicos y cuadros clnicos ms relevantes, es decir, las repercusiones agudas y
crnicas.

10

Consideraciones metablico-clnicas
a. Cuando existe hiperglucemia se generan los efectos que se exponen en la figura 48.1,
algunos de los cuales se comentan a continuacin. Pero, adems de los indicados en la
grfica, una situacin de hiperglucemia conduce a irritabilidad, visin borrosa, letargia y
prdida de peso.
Los individuos adultos desarrollan los citados sntomas en semanas o meses, pero los nios
pueden hacerlo en horas o das.
Personas adultas con diabetes tipo 2 pueden desarrollar una situacin hiperglucmica
(glucosa superior a 750 mg/ dL) no cetsica, los cuales se protegen de la cetoacidosis por la
insulina circulante, aun estando a niveles inferiores a los normales. Esta condicin puede
precipitarse por ingesta de azcar, deshidratacin por exposicin al calor, ciertos
medicamentos, enfermedad, etc.
Por el contrario, los individuos diabticos tipo 1 pueden presentar, como se dijo, hiperglucemia
con cetoacidosis, la cual se precipita en situaciones de agresin.
Tanto la situacin cetsica como no cetsica pueden ser fatales, requiriendo una terapia
enrgica con insulina, fluidos y electrlitos.
b. La glucosa en exceso, as como fructosa, sus derivados fosforilados, y las triosas fosfato,
pueden unirse a distintas protenas corporales de modo no enzimtico, pudiendo producirse
posteriormente enlaces cruzados entre molculas. As, sufren glicosilacin, protenas
circulantes, hemoglobina, lipoprotenas, membranas celulares, membranas basales, etc.
Puede de esta manera explicarse el engrosamiento de membranas, permeabilidad vascular,
alteraciones microcirculatorias y anormalidades funcionales de eritrocitos, leucocitos y
plaquetas.

Glucosa + H2N - Protena

Aldimina
(base de Schiff)

Cetoamina
( compuesto de Amadori)

Ciertas estructuras son especialmente susceptibles a esta glicosilacin, como ocurre en la

membrana basal del glomrulo renal, el cristalino y las arterias. Este fenmeno es, pues, el
responsable de las alteraciones patolgicas en esas zonas como son nefropatas, cataratas,
retinopatas, neuropatas, etc., que presentan a menudo los pacientes diabticos,
especialmente insulino dependientes. Obviamente los daos ms importantes se producen en
aquellos tejidos en donde la entrada de glucosa es independiente de la insulina.
c. La glucosa en tejidos no dependientes de insulina se acumula o presenta mayores niveles que
en otros tejidos dependientes de la hormona, conduciendo a la formacin de polioles,
fundamentalmente fructosa y sorbitol.

11

Sorbitol
deshidrogenasa

Aldosa
reductasa
Glucosa

Sorbitol

Fructosa

Sorbitol y fructosa se acumulan provocando, por aumento de osmolaridad, una distensin

celular por entrada celular de agua. Este hecho, junto a algunas caractersticas citotxicas de
los polioles, provoca alteraciones y daos celulares. As aparece visin borrosa, por distensin
del cristalino, al reducir la capacidad para acomodarse a la visin distante. Igualmente la acumulacin de polioles afecta a la funcin nerviosa perifrica.
d. La deshidratacin corporal (deshidratacin intracelular y extracelular) que sucede con cifras
importantes de glucosa sangunea es responsable del cuadro agudo que se presenta en estos
casos y que contribuye al desarrollo del shock circulatorio. No se puede olvidar tampoco que
la diuresis osmtica que se produce, no slo conduce a una prdida de agua, sino tambin de
electrolitos, como sodio, potasio, cloro, magnesio y calcio.
e. La utilizacin de glucosa disminuida por los ncleos hipotalmicos relacionados con el
hambre, que son insulino dependientes, es la responsable del aumento en la ingesta de
alimentos que pueden presentar los pacientes diabticos (polifagia).
f.

La prdida de peso que parece una caracterstica del paciente diabtico se contradice
aparentemente con la mayoritaria presencia de obesidad en la diabetes. Pero hay que tener
en cuenta no slo que esta obesidad se da en individuos tipo 2 en donde los aspectos
metablicos no son exactamente iguales, sino sobre todo que una polifagia exacerbada y no
controlada puede hacer que el individuo tenga una alta ingesta energtica, que conducira en
los perodos de compensacin inevitablemente a la obesidad, y frecuentemente con un
cambio en la composicin corporal, con una menor masa muscular y una mayor proporcin de
grasa.
Por otra parte, a pesar de que la polifagia es una de las caractersticas clnicas de la diabetes,
tambin puede existir anorexia, sobre todo en edad peditrica, debido a la elevacin plasmtica de cuerpos cetnicos, que produce ese efecto.

g. La hipertrigliceridemia puede llegar a ser muy severa con un nivel srico de triglicridos de
2.000 mg/ dL, lo que puede ocasionar sntomas neurolgicos, lesiones cutneas, o sntomas
abdominales por pancreatitis.
El perfillipdico o lipoproteico del paciente diabtico est bastante alterado, de tal modo que la
hipertrigliceridemia, aparte de los niveles elevadsimos que ocasionalmente pueden presentarse y que se acaban de mencionar, suele estar incrementada, especialmente en diabetes
tipo 2. Asimismo existe un col-HDL disminuido respecto a personas no diabticas y, por el
contrario, un col-LDL aumentado.
Debido a las graves repercusiones cardiovasculares del paciente diabtico, un riguroso control
lipdico a travs de dieta, y muchas veces frmacos (fibra soluble, secuestrantes de sales
biliares, inhibidores de la hidroximetilglutaril CoA reductasa, enzima clave de la sntesis de
colesterol, etc.) son absolutamente obligados.

12

h. Los cuerpos cetnicos, cidos beta-hidroxibutrico y acetoactico que pueden aumentar hasta
10 veces, son cidos fuertes, con un pH de aproximadamente 4, que por tanto no pueden
eliminarse apenas por la orina en forma cida, excretndose combinados con sodio y potasio.
Estos electrolitos son sustituidos por iones hidrgeno, lo que contribuye a potenciar la
acidosis, causa clave en la instauracin del coma diabtico y la muerte. La eliminacin urinaria
de cuerpos cetnicos, que conlleva una significativa prdida de agua, tambin contribuye a la
deshidratacin.
i.

Las alteraciones macrovasculares (independientemente de las microvasculares antes

indicadas) explican los accidentes coronarios, cerebrales, y de otras arterias, como la
afectacin femoral, la claudicacin intermitente o las lceras isqumicas, frecuentes en las
piernas. El fenmeno aterosclertico puede explicarse tambin no slo por la
hipercolesterolemia, sino tambin por la glicosilacin de protenas superficiales endoteliales y
lipoprotenas como LDL. En este ltimo caso, seran captadas por macrfagos, que
desencadenaran el proceso aterosclertico. La alteracin macrovascular es la alteracin ms
comn de la diabetes.

En relacin con aspectos circulatorios y sanguneos, los individuos diabticos desarrollan hipertensin
ms frecuentemente que la poblacin en general (en especial mujeres), y niveles elevados de
fibringeno y factor de von Willebrand.
La gravedad circulatoria (macro y micro) de la diabetes se comprende, teniendo en cuenta que en
pases desarrollados la enfermedad es responsable del 50% de todas las amputaciones de miembros
inferiores en adultos y del 25% de fallos renales, adems de una cantidad importante de cegueras.
Adems de lo indicado en la figura 48.1, la falta de insulina puede desequilibrar los eicosanoides
formados a partir de las series n-6 y n-3, al no facilitar la formacin de aqullos a partir de stos,
alterando el equilibrio trombognico. As, se sabe que en diabticos mal controlados, est aumentada
la agregacin plaquetaria y en gran manera debido a la liberacin plaquetaria de tromboxano TXA2
(agregante y vasoconstrictor), mientras que est disminuida la de prostaciclina PGI2 (antiagregante y
vasodilatadora).

TRATAMIENTO DEL PACIENTE DIABTICO

Entre los objetivos generales del tratamiento diabtico destacan:

Conseguir un buen estado de salud general, para permitir una actividad normal.
Promover que el paciente alcance y mantenga su peso deseable.
Aportar las cantidades adecuadas de todos los nutrientes.
Conseguir la ausencia de sntomas.
Normalizar el metabolismo glucdico para minimizar o detener la progresin de las
complicaciones macrovasculares y microvasculares.
- Restablecer la glucemia a niveles fisiolgicos.
- Mantener un nivel sanguneo de glucosa ante situaciones estresantes, para impedir
complicaciones.
- Prevenir las hipoglucemias.
Normalizar el metabolismo lipdico.
- Mantener un adecuado perfil lipdico en sangre, especialmente el colesterol, que no debe
sobrepasar los 200 mg/ dL.

13

- Evitar la cetoacidosis.
Normalizar el metabolismo proteico
-Evitar la degradacin de las protenas musculares
Control de presin arterial con valores deseables de <135 y < 185 mmHg de presin sistlica
y diastlica respectivamente.

Glucemia
(mg/dL)
Ayunas
Postprandial
Hb A1C (%)

Bueno

Regular

Malo

80-110
80-144
< 6,5

<140
180
7,5

> 140
> 180
> 7,5

TABLA 48.4. Objetivos de control metablico (European Diabetes Mellitas no Insulina Dependiente Polyce
Group, 1993)

Por ltimo hay que tener en cuenta los objetivos del control metbolico que se muestran el la tabla
48.4.
De una manera general se puede sealar que en el control de la diabetes se precisa:
a. Dieta sola en un 40% de los casos.
b. Dieta y antidiabticos orales en un 30%.
c. Dieta e insulina, en aproximadamente otro 30%.

FRMACOS ANTIDIABTICOS
La dieta, el ejercicio y el tratamiento farmacolgico constituyen los tres pilares bsicos del tratamiento
de la diabetes. De poco o nada sirve el tratamiento farmacolgico sin una dieta correcta y la
realizacin de ejercicio.
Entre los frmacos utilizados en el tratamiento de la diabetes se incluyen:

Sustitutivos: insulinas
Antidiabticos orales
- Sulfonilureas
Primera generacin. Tolbutamida, cloropamida.
Segunda generacin. Glibenclamida, glicacida, glipicida, glimepirida, gliquidona
- Biguanidas. Metformina, butformida.
- Replaginida (regulador prandial de la glucemia).
- Tiazolidindionas (sensibilizadores de la insulina). Rosiglitazona, pioglitazona.
- Inhibidores de las - glucosidasas. Acarbosa y miglitol.

Estos frmacos actan a distintos niveles como se expone posteriormente con detalle.

Insulinas
Actualmente casi toda la insulina que se administra se obtiene por ingeniera gentica, por biosntesis
celular mediante E. Coli (tcnica ADN recombinante), aunque an existen insulinas comerciales
obtenidas de pncreas bovino o porcino. Se preparan industrialmente distintos tipos de insulina, para
que tengan un inicio y duracin de accin mayores o menores, teniendo en cuenta, no obstante, que

14

hay una marcada variabilidad con respecto a los tiempos indicados, tal como se expresa en la tabla
48.5
Indicaciones de la insulinoterapia
Las situaciones en las que es obligada la administracin de insulina son:

Efecto inicial

Efecto mximo

Duracin

Pautas de
inyeccin
Cada 6 h

De accin rpida y
30 min.
24h
68h
duracin corta
Anlogos de insulina
Inmediatas*
2h
3-4h
rpida
De accin y duracin
60 120 min.
3 14 h
16 20 h
Cada 12 h
intermedias **
De accin lenta y
24h
7 15 h
24 h
Cada 24 h
duracin prolongada
Mixtas (rpidas ms
30 min.
4- 8 h
16 20 h
Cada 12 h
intermedias)

Inyectar inmediatamente antes de las comidas

** Los amplios mrgenes indicados en este grupo son debidos a que se
incluyen varias insulinas que tienen mrgenes horarios diversos y se han
seleccionado el menor y el mayor del conjunto aqu incluidas
TABLA 48.5. Tipos de insulina en funcin de la rapidez de actuacin y duracin de su efecto.

a. Diabetes tipo 1
b. Diabetes gestacional, cuando la dieta no es suficiente para compensar la situacin
hiperglucmica, no siendo aconsejable la administracin de antidiabticos orales.
c. Diabetes tipo 2 en las siguientes situaciones:
- Glucemia en ayunas superior a 250 mg/dL.
- Glucemia en ayunas con dieta y dosis mximas de antidiabeticos orales superior a 200
mg/dL.
- Hb A1C superior al 8% con dieta y dosis mximas de antidiabticos orales
- Presencia de cetonuria.
- Pptido C menor de 0,2 nmol/L (tras un test de estmulo con glucagn, para valorar la
reserva de la clula pancretica).
- Probable valor de marcadores pancreticos ICA, anti GAD, IA2 que indiquen un origen
autoinmune.
Por otra parte, la cantidad de insulina que requiere un individuo depende de:
a. La extensin del dao beta-pancretico.
b. La mayor o menor respuesta de las clulas diana a la insulina, es decir, el grado de
resistencia celular a la hormona.
c. Cantidad y calidad de los alimentos y nutrientes ingeridos.
d. Grado de actividad fsica.
e. Grado de estrs.
En cuanto a la dosis de insulina ser de 0,5-1 U/kg/da o 1,0-1,2 UI/cada 10 g de hidratos de carbono.

15

Antidiabticos orales
El arsenal teraputico de este tipo de frmacos ha aumentado en estos ltimos aos de forma
importante, en contraposicin con el estancamiento que ha sufrido durante dcadas. Los mecanismos
de accin que han aportado estos nuevos frmacos son distintos, lo que ha permitido diferentes
asociaciones en cada paciente.
Para la eleccin del tratamiento, se deben tener en cuenta los siguientes factores:

Peso del paciente.

Descenso glucmico requerido.

Perfil lipdico. Facilidad para su cumplimiento.

Contraindicaciones.

FIGURA 48.2. Mecanismo de accin de las sulfonilureas

Sulfonilureas
Las sulfonilureas son frmacos hipoglucemiantes. Desde su descubrimiento (ao 1950) han sido,
junto con la insulina, las nicas opciones teraputicas en el tratamiento de la diabetes tipo 2.
El efecto hipoglucemiante es el resultado de mecanismos pancretico y extrapancretico (figura
48.2):
Pancretico
Las sulfonilureas actan estimulando la secrecin de insulina, lo que exige que existan islotes de
Langerhans funcionales en mayor o menor grado. Este efecto es consecuencia del aumento de la
sensibilidad a la glucosa de las clulas pancreticas, sin aumento en la sntesis de insulina.
Estos compuestos se unen, en la membrana de la clula , a un receptor acoplado a los canales K+ATP dependientes, bloquendolos e impidiendo la salida de potasio de la clula. De esta manera se
origina la despolarizacin de la membrana celular y la apertura de los canales de calcio. El aumento
de calcio intracelular provoca la exocitosis de los grnulos de insulina.
Extrapancretico

16

En tratamiento prolongado con sulfonilureas, la insulinemia no vara pero s mejoran los valores de
glucemia, consecuencia de los efectos extrapancreticos y ms concretamente a nivel de hgado y
msculo:

Hgado. Disminucin de la gluconeognesis y aumento de la glucogenognesis.

Tejidos perifricos (especialmente msculo).
- Efecto sobre el receptor insulnico, incrementando la afinidad a la insulina y el nmero de
receptores.
- Efecto postreceptor, con aumento en el transporte y metabolismo de la glucosa.

El tratamiento con sulfonilureas da buenos resultados en individuos no muy delgados, con normopeso
o ligero sobrepeso, con diabetes de comienzo pasados los cuarenta aos y una duracin de la
enfermedad inferior a cinco aos.
Biguanidas
Las biguanidas son frmacos antihiperglucemiantes, descubiertos en los aos 1920, aunque su
potencial teraputico no se explot, por desconocimiento de su mecanismo de actuacin, hasta hace
relativamente poco tiempo.
Las biguanidas no estimulan la secrecin de insulina, es decir, no actan a nivel del pncreas. El
efecto antihiperglucemiante es consecuencia de la actuacin extrapancretica, que slo es posible en
presencia de insulina endgena.
Sus mecanismos de actuacin extrapancreticos, fundamentalmente distintos al de las sulfonilureas,
son los siguientes (figura 48.3):

Intestino. Disminuye la absorcin intestinal de glucosa.

Hgado. Inhibe la gluconeognesis.
Tejidos perifricos (fundamentalmente msculo). Por una parte, facilitan el almacenamiento
de glucosa en forma de glucgeno muscular y, por otra, estimulan la utilizacin metablica
de la glucosa como fuente energtica, todo lo cual es posible gracias a los siguientes
mecanismos de accin (figura 48.3):
- Incremento de la afinidad de la insulina para sus receptores.
- Aumento del nmero de transportadores de glucosa en la membrana plasmtica, por
facilitacin de la translocacin de transportadores desde la membrana microsmica a la
plasmtica.
- Estimulacin de la expresin del gen del transportador glut 1.
- Estimulacin enzimtica de la glucolisis (sobre todo anaerobia).

Las biguanidas (especialmente en el caso de la metformina) poseen, adems del efecto

antihiperglucmico, otros como son: anorexgeno, mejora del perfil lipdico (disminucin de cidos
grasos libres, triglicridos (incluso en personas no diabticas, LDL.- colesterol y aumento de HDL.colesterol) y efecto fibrinoltico.

17

FIGURA 48.3. Mecanismo de accin de las biguanidas

a. Aumento afinidad insulina
b. Aumento traslocacin de transportadores de membranas micrsomica a plasmtica
c. Facilita la expresin del gen del transportador glut 1

Las biguanidas pueden reducir la glucemia a niveles normales, pero rara vez provocan hipoglucemia
en los diabticos tratados, lo que no era caracterstico de las sulfonilureas. Este efecto, unido a su
accin anorexgena en algunos individuos, las ha hecho muy recomendables en diabticos obesos.
La posible asociacin de sulfonilureas y biguanidas, y a veces con insulina, depender de las
condiciones individuales de carcter metablico de cada paciente.
Repaglinida
La repaglinida representa a un nuevo grupo de frmaco s hipoglucemiantes, derivados del cido
benzoico. Al igual que las sulfonilureas y biguanidas, estimula la secrecin de insulina por parte de la
clula pancretica. El mecanismo de accin es similar al de las sulfonilureas: inhibicin del canal K+ATP dependiente que provoca la apertura de los canales de calcio voltaje dependiente de la
membrana de la clula pancretica, calcio que origina la exocitosis de la insulina.
Este frmaco presenta una significativa ventaja sobre las sulfonilureas y biguanidas, ya que en su
presencia no se incrementan los niveles de insulina liberada si los niveles de glucemia no se
encuentran elevados. Es decir, en situaciones de normoglucemia, no presenta ningn efecto aparente
sobre la secrecin de insulina. De esta forma, mientras que las sulfonilureas y biguanidas
incrementan los niveles de insulina independientemente de los niveles de glucemia presentes, la
ripaglinida no lo hace. As, la posibilidad de hipoglucemias inducidas por el tratamiento desaparecen
con este nuevo frmaco. Adems, la diabetes tipo 2 muestra una respuesta postprandial de insulina
retrasada y disminuida, lo que origina hiperglucemia postprandial, razn por la que su utilizacin est
especialmente indicada para combatir las hiperglucemias postprandiales, principales responsables de
la aparicin de las complicaciones.
Tiazolidinedionas
Constituyen un nuevo grupo de frmacos antihiperglucemiantes; la troglitazona result hepatotxica y
se retir de la farmacopea, disponiendo en la actualidad de rosiglitazona y pioglitazona.

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Su accin antihiperglucemiante es extrapancretica, debido a la reduccin de insulinorresistencia, lo

que origina un aumento en la captacin y utilizacin perifrica de la glucosa mediada por la insulina
en el msculo y en el tejido adiposo. Su mecanismo de accin parece deberse a la estimulacin de
receptores nucleares especficos, denominados PPAR (receptores activados por proliferacin de
peroxisomas), activacin que produce un aumento en la trascripcin de genes que conducen, por una
parte, al aumento en la sntesis de protenas diana a la insulina y, por otra, a la estimulacin de
sntesis de molculas transportadoras de glucosa. Todo ello produce un incremento en la utilizacin
de glucosa por los tejidos insulinodependientes, msculo esqueltico y tejido adiposo.
lnhibidores de las -glucosidasas
El efecto de estos compuestos es la disminucin en la absorcin intestinal de glucosa al inhibir de
forma selectiva las enzimas que producen el desdoblamiento de los almidones en azcares simples
(monosacridos) en el borde en cepillo de las clulas del intestino delgado. La indicacin fundamental
sera para pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con sobrepeso y fracaso de las medidas de dieta y
ejercicio, y, sobre todo, en pacientes con hiperglucemia postprandial. Tambin se puede usar
combinada con sulfonilurea o insulina.

NUTRICIN Y ALIMENTACIN DEL PACIENTE DIABTICO

Importancia de la dieta
El seguimiento de una dieta adecuada, tanto en cuanto a aporte energtico para mantenimiento del
peso deseable, como equilibrada en nutrientes, para evitar excesos y sobre todo deficiencias, as
como la correcta planificacin de la misma, es condicin bsica para un buen control metablico de
cualquier tipo de diabetes. Sin una dieta adecuada y bien planificada como punto de partida, ni se
logra ese control ni es posible esperar un buen efecto de los antidiabticos orales o de la insulina,
cuando se requieran.

Relacin insulina-dieta
Se olvida frecuentemente que cuando se habla de la nutricin del paciente diabtico, se trata de un
individuo que de un modo u otro se acerca a la normalidad fisiolgica, ya que o bien se le administra
insulina exgena o bien se permite una actuacin mejor de la endgena, regulndose los aspectos
metablicos hidrocarbonados, proteicos y lipdicos que estn alterados en el proceso diabtico.
Aparte de lo que luego se comentar, ya se puede suponer que en estas condiciones una dieta debe
ser bastante parecida a lo que debe ser la dieta recomendada para una persona no diabtica.
Otra situacin muy distinta es la del diabtico tipo 1 no tratado, que era la dramtica situacin que
presentaba este individuo antes de poder utilizar la insulina. En este caso el cuadro era el de un gran
catabolismo de las protenas y las grasas y de un aumento de la sntesis de glucosa, a travs de una
gluconeogsis exacerbada. Obviamente la dieta deba ser baja o nula en hidratos de carbono, alta en
protenas y moderada en grasa para neutralizar estas alteraciones metablicas. Aun as, el pronstico
diabtico era oneroso (con muerte por lo general por coma por cetosis diabtica) y la dieta no era
capaz de normalizar los cambios metablicos que la ausencia de insulina produca.
La situacin del paciente tratado es de un acercamiento a la normalidad como antes se indicaba, al
aplicar la terapia sustitutiva con una insulina comercial, pero la condicin no es fisiolgicamente
perfecta. La razn de esta imperfeccin se encuentra en la regulacin endocrina de la sntesis y
liberacin la insulina, la cual se logra por mecanismos diversos, de una manera precisa en funcin de
las necesidades de cada momento. Es decir, los niveles de glucemia, que constituyen el mejor

19

estmulo de la secrecin de insulina, producen este efecto con un ajuste adecuado entre el nivel de
glucemia y la cantidad de insulina secretada. Por el contrario, en el caso del diabtico, se administra
una dosis de insulina y sta sigue en la sangre una cintica medicamentosa, que no flucta en
funcin de una situacin metablica, sino que mantiene una evolucin, independientemente de lo que
ocurra con los niveles de glucosa plasmtica. As, empieza a aparecer insulina en sangre en un
tiempo ms o menos alejado del momento de su administracin, va aumentando hasta llegar a un
mximo, tambin en un perodo determinado que se mantendr durante ms o menos tiempo, para ir
decreciendo paulatinamente hasta desaparecer a tiempos variables, segn el tipo de insulina.
En funcin de lo anteriormente indicado, en un individuo no diabtico, los niveles de glucemia
"ajustan" el nivel de insulinemia, en una estrecha relacin que permite que se produzcan los ajustes
metablicos adecuados para un fisiologismo normal. En el diabtico, se administra una insulina y se
debe ajustar la ingesta y la actividad fsica, para que se produzcan unos niveles sanguneos de
glucosa capaces de ser metabolizados por aquella insulina o, por el contrario, en funcin de la ingesta
y/o la actividad fsica se calcula una dosis de insulina que permita su utilizacin nutricional. En ambos
casos el ajuste insulina-nutrientes es mucho menos preciso del que ocurre en el individuo sano.
Otro hecho que permite entender la dieta del diabtico tratado es la consideracin del mecanismo de
accin de cualquier hormona. Una hormona acta a pequeas concentraciones sobre una clula
generando unos efectos metablicos, aunque, obviamente, a mayor cantidad de hormona, el efecto
es tambin mayor. La desaparicin de la hormona depende de su especfico metabolismo
degradativo. En el caso concreto de la insulina, un nivel aumentado de la misma conduce a un mayor
efecto hipoglucmico y, por otra parte, los niveles altos de glucemia apenas van a modificar los
niveles de insulina, ya que la degradacin de la misma, y por tanto el descenso de sus niveles sanguneos, depende de su perfil farmacocintico.
Por las dos razones expuestas, la farmocintica de la insu!ina, que determina su degradacin, y sus
efectos a pequeas concentraciones, se deben considerar siempre de forma conjunta la dieta y la
insulinoterapia (o la administracin de antidiabticos orales). Es precisamente el no tener en cuenta
esta estrecha relacin, lo que conduce frecuentemente al fracaso en el tratamiento de la diabetes.

Objetivos generales del tratamiento diettico

El consejo diettico, tal como se ha indicado previamente, intenta evitar las hiperglucemias y las
hipoglucemias y posponer o impedir las complicaciones secundarias (vasculares, renales, nerviosas y
oculares). Intenta normalizar la glucemia, las concentraciones de insulina, las anomalas lipdicas, las
alteraciones de la presin arterial y las alteraciones de la coagulacin, etc.
La dieta debe tener en cuenta adems situaciones fisiolgicas (por ejemplo, gestacin, ejercicio
fsico, etc.), o patolgicas (especialmente aterosclerosis).
Por ltimo, la dieta debe ser atractiva y realista, siendo los alimentos que la componen los habituales
de la comida familiar.
Las recientes recomendaciones para el tratamiento diettico de la diabetes mellitus van en el sentido
de una dieta rica en hidratos de carbono complejos y en fibra alimentaria, intentando reducir al
mximo las grasas, en especial las saturadas. El consejo diettico debe ser siempre individualizado
sobre la base de la edad, necesidades energticas, perfil metablico y costumbres alimentarias.

20

Aporte energtico. Importancia del mantenimiento del peso deseable

La obesidad va ligada a un aumento en la resistencia perifrica de insulina, por lo cual un objetivo
prioritario de los diabticos tipo 2 con obesidad es la reduccin de peso. El restablecimiento del peso
adecuado en obesos diabticos tipo 2 suele recuperar en muchos casos el nivel glucmico, por mejor
tolerancia a la glucosa, consecuencia de una menor resistencia a la insulina. Se produce asimismo
una disminucin de la secrecin de insulina y otros efectos metablicos como especialmente el
descenso de los niveles de triglicridos sanguneos.
En el caso de individuos con insulinoterapia, la disminucin de peso va acompaada de unos
menores requerimientos de la hormona, como se ve en la figura 48.4.
As pues, el aporte energtico debe ser tal que permita alcanzar primero y mantener despus el peso
adecuado. Si el individuo ya lo tiene, sus requerimientos energticos oscilan alrededor de 35 kcal/kg/
da para individuo adulto, es decir, igual a un individuo sano de la misma edad, sexo, talla y actividad
fsica. Por el contrario, si el diabtico es obeso, el aporte energtico debe ser menor, con el fin de
eliminar el exceso de peso, lo cual debe hacerse de manera paulatina, para lograr el adecuado reajuste metablico, teniendo en cuenta que los sucesos catablicos que acompaan a un rgimen
hipocalrico agravan los que tienden a suceder en la condicin diabtica (movilizacin lipdica,
proteolisis muscular, gluconeognesis, etc.).

FIGURA 48.4. Disminucin de la dosis de insulina administrada a dos pacientes diabticos obesos sometidos a
dieta hipocalrica de 1.000 kcal/ da

En el control de la diabetes, es esencial prestar una especial atencin al peso, aconsejndose evitar
incluso pequeos aumentos ponderales en aquellos casos en que la historia familiar indica una
predisposicin diabtica.
Aporte de nutrientes
Cuando se habl de objetivos nutricionales se indic que una dieta occidental debera presentar una
distribucin energtica porcentual de 10-13, 30-35 Y 55-60%, en forma de protena, grasa e hidratos
de carbono respectivamente. Sobre esa base de partida, la dieta del diabtico puede diferir, aunque
no de una manera acusada.
La justificacin de esas diferencias se encuentra en la propia situacin catablica a que tiende el
diabtico. Es decir, tal como se indic previamente, este individuo cuando est tratado se acerca a la

21

situacin fisiolgica, pero no la consigue o al menos tiende a alterarla, de modo que su verdadera
situacin es presentar una tendencia a un aumento de los catabolismos graso y proteico y de la
sntesis de glucosa y de hecho se puede manifestar aunque en mucho menor grado que sin insulina.
Y esto debe ser as, porque un tratamiento insulnico que lograra frenar aquellos catabolismos,
tendra el peligro real de una hipoglucemia. Por tanto la dieta en cuanto a aporte de macronutrientes,
debe tener en cuenta esos hechos, como a continuacin se exponen.
Protenas
El aporte proteico puede ser algo ms elevado en cuanto a porcentaje de la recomendacin
nutricional, aunque de hecho el 10% del valor calrico total est ya por encima de las ingestas
recomendadas. En este sentido el rango de recomendacin proteica poda estar entre un 10 a un
15%. Se han recomendado cifras del 20% de protena, pero no solamente no es necesario, sino que
adems un aporte tan elevado hara incluir en la dieta casi obligadamente carnes grasas, lo que no es
conveniente desde el punto de vista del aporte de grasa saturada que conlleva.
Se deben consumir protenas de buena calidad nutricional, a base de protenas de origen animal
(carnes y pescados especialmente) y vegetal, estas ltimas condicionadas, como ahora se ver, por
el tipo de fuentes hidrocarbonadas.
Por otra parte, cifras elevadas de protenas pueden afectar a la situacin renal del paciente diabtico
contribuyendo a la instauracin de la nefropata diabtica, y en este sentido se estn haciendo
numerosos estudios sobre el inters de limitar la ingesta proteica de los diabticos con insuficiencia
renal crnica, ya que puede retardar la progresin de la misma, aunque se debe tener presente la
incapacidad de los diabticos para reciclar los aminocidos endgenos.
En cualquier caso el paciente diabtico que presente microalbuminuria o lesin renal debe ingerir un
nivel mnimo de protenas como ya se indic en el captulo correspondiente, que estar en alrededor
del 7-8% de las caloras totales.
Hidratos de carbono
Cantidad y calidad de hidratos de carbono
La eliminacin en gran medida de los hidratos de carbono de la dieta, que an hoy se puede observar
en algunos casos, no tiene ningn sentido metablico en el paciente tratado, por lo que ya se ha
comentado anteriormente y, por el contrario, dado que la dieta debe acercarse a la recomendable, la
cifra de hidratos de carbono debe sujetarse a este concepto.
Como en otras situaciones, los diversos autores y clnicos establecen cifras que oscilan ampliamente
y asimismo ocurre en este caso, en donde se han llegado a recomendar cantidades de hasta el 70%
del valor calrico total.
En la actualidad los sucesos metablicos y la experiencia clnica apuntan a unos valores que deben
estar entre el 55 y 60% de la energa total. La razn de ser cautos con cifras elevadas de
carbohidratos arranca del hecho de la propia situacin del diabtico, en donde hay o puede haber
niveles aumentados de glucosa, de insulina (en el diabtico tipo 2), triglicridos totales y TG-VLDL Y
disminuidos de colesterol-HDL. Si en esta condicin de partida se sigue una dieta excesivamente rica
en hidratos de carbono, que concomitantemente es pobre en grasa, se produce un aumento en
niveles de glucosa, insulina, triglicridos totales y TG-VLDL, Y disminucin de col-HDL, acentuando
por tanto aquella no deseada situacin diabtica.
Por los hechos citados, es por lo que la cifra del 55-60% de energa total propuesta sera mxima en
funcin de la decisin que se toma con los otros macronutrientes.

22

Una dieta rica en hidratos de carbono como la que se propone, tiene evidentes ventajas:
a.
b.
c.
d.
e.

Mayor sensibilidad tisular a la insulina, por aumento del nmero de receptores hormonales.
Mejor metabolismo intracelular de glucosa, a travs de enzimas glucolticas clave.
Mejor funcionalismo de la glucogenognesis.
Disminucin de la gluconeognesis, a travs de enzimas gluconeognicas clave.
Menores niveles postprandiales e interdigestivos de lpidos.

En cuanto al tipo de carbohidratos en principio deben ser mayoritariamente complejos o almidn (pan,
leguminosas, patatas, arroces, pasta, etc.), dejando los simples (monosacridos y disacridos)
reducidos a la obligada ingesta que supone la incorporacin de leche y algunos productos lcteos
(lactosa) y verduras y frutas (sacarosa y fructosa).

FIGURA 48.5. Curvas de glucemia en respuesta a la ingesta de glucosa (

hidrocarbonados, patatas (
) y pan (
)

) y dos alimentos

En relacin a los ltimos alimentos citados, que contienen azcares simples, es una creencia, a veces
bastante generalizada, el que su absorcin a partir de aquellos se realiza ms rpidamente que los
complejos, conduciendo a un nivel ms elevado de glucemia postprandial. Los pocos trabajos que
metodolgicamente permiten ser concluyentes no apoyan este hecho, por lo cual no parece
aconsejable evitar consumir aquellos alimentos, especialmente frutas y verduras, en aras a unas
ventajas no demostradas, teniendo adems en cuenta la distorsin diettica que supone para muchos
individuos la limitacin de esas fuentes alimentaras, y adems la menor ingesta de fibra, as como de
vitamina (especialmente antioxidantes) y otros componentes de importancia nutricional como los
compuestos fenlicos.
No se puede decir lo mismo, sin embargo, de la sacarosa que se ingiere refinada en diversos
productos alimenticios como ocurre en jaleas, mermeladas y productos de pastelera entendidos en
un sentido amplio, y bebidas azucaradas, donde la recomendacin general sera la de eliminarlos,
permitindose slo, y siempre en pequeo grado, en aquellas situaciones en que no represente
peligro alguno, pudiendo asimismo ser incluidos ocasionalmente en el conjunto de una comida ms
voluminosa. De hecho ya hay autores que admiten que en este ltimo supuesto, se pueden ingerir
entre cinco y diez gramos de sacarosa por comida.
Las razones no estn en los posibles efectos metablicos descritos, en el sentido de acentuar lo
indicado previamente para hidratos de carbono ingeridos en exceso, puesto que estos efectos se han

23

descrito para ingestas tan altas en sacarosa como del 8% al 16% de energa total, sino por otras
causas, entre las cuales estara la posible ms rpida absorcin intestinal y el posible desequilibrio
nutricional al modificar las fuentes alimentarias.
Por todo ello y dada la imprecisa situacin del diabtico, en el que su control metablico depende de
muchos factores exgenos y endgenos, es por lo que la ms prudente recomendacin es limitar en
grado mximo el consumo de sacarosa, siendo conscientes de la falta de ventaja alguna.
ndice glucmico de los alimentos hidrocarbonados
Cuando un alimento o comida conteniendo hidratos de carbono se digiere la glucosa, que es en
general el componente mayoritario como es sabido, se absorbe, elevndose su concentracin en
sangre, y alcanzando un mximo entre 20 y 30 minutos de su ingestin. Tras este "pico" van
disminuyendo los niveles sanguneos, para llegar despus de 90 a 120 minutos, a su nivel de ayuno,
lo que es debido a la captacin y utilizacin tisular de glucosa, mediado en gran parte por la insulina
(figura 48.5). El rea que delimita la citada curva de evolucin de la glucemia tras dos a tres horas de
la ingestin del alimento se puede, lgicamente, medir.
Los distintos alimentos hidrocarbonados y los diversos azcares, individualmente considerados, dan
lugar a curvas y reas tambin diferentes, las cuales se pueden comparar entre s (figura 48.5). sta
es la base del ndice glucmico (IG) de un alimento conteniendo hidratos de carbono, el cual viene
dado por la frmula:

IG

rea glucmica del alimento de prueba

rea glucmica del alimento de referencia

X 100

El alimento de referencia ha sido habitualmente la propia glucosa que, administrada en una cantidad
de 50 g, daba una curva que se tomaba arbitrariamente como IG 100. Frente a ella se comparaba el
rea de un alimento de prueba conteniendo una cantidad equimolar de hidrato de carbono disponible.
Actualmente se tiende a tomar como alimento de referencia el pan blanco, que se ingiere en cantidad
tal que suministra 50 g de hidrato de carbono total disponible. Este cambio se debe, por una parte, a
la excesiva dulzura de la glucosa pura, y sobre todo a que el efecto osmolar de la glucosa a nivel
intestinal causa un enlentecimiento del vaciado gstrico, que afecta a la absorcin intestinal de la
misma, y por tanto a la correspondiente curva glucmica. Asimismo, el pan es capaz de provocar una
estimulacin de la secrecin de insulina (en gran parte debido a la estimulacin de hormonas
gastrointestinales), ms similar a la que provocan otros alimentos hidrocarbonados habituales.
En la figura 48.6 se muestran, a modo de ejemplo, los ndices glucmicos cuyos valores provienen de
distintos estudios, en donde se determin la respuesta glucmica de distintos alimentos, pero siempre
individualmente considerados, es decir, sin la presencia de otros alimentos que, de una manera u
otra, podran modificar la citada respuesta.
El hipottico valor de este ndice estara en que sera recomendable consumir por el diabtico
aquellos alimentos con bajos ndices glucmicos evitando, por el contrario, los de elevado valor. Sin
embargo, el problema es que este ndice, obtenido como se ha indicado ingiriendo un solo alimento,
puede verse afectado y a veces profundamente, por diversos aspectos ligados al alimento y al hecho
alimentario, adems de la variabilidad de la respuesta individual. As destacaramos los siguientes:

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Constitucin qumica de los hidratos de carbono. Esto se ve claramente en el caso de los

azcares, en donde se comprueba que el mayor o menor ndice glucmico va a depender de
la cantidad de glucosa en su molcula. As, la glucosa con un valor de IG de 100 es muy
superior a la fructosa con un IG de 20. La maltosa compuesta de dos glucosas presenta un
IG de 105, mientras que la sacarosa, que tiene glucosa y fructosa, da un IG de 59. Asimismo
la leche, conteniendo lactosa, que tiene glucosa y galactosa, muestra un IG de 34.

FIGURA 48.6. ndice glucmico (IG) de algunos alimentos habituales que contienen hidratos de carbono
(el alimento de referencia es la glucosa) (ms datos en el anexo).

Presencia de otros alimentos. Como se ha indicado antes, los IG se obtienen ingiriendo un

solo alimento, pero si ste se encuentra dentro de una comida mixta como nica fuente de
hidrato de carbono, el IG es distinto y generalmente menor, como se observa en la figura
48.7. Esto es importante de cara al paciente diabtico, pues en la mayora de los casos la
respuesta glucmica siempre ser ms atenuada en un contexto de alimentacin variada
habitual.
Otros constituyentes del alimento. Destaca, por la importancia en la afectacin del ndice
glucmico, la fibra, siendo tambin el efecto distinto si es soluble (que lo disminuye), que si
no lo es. La fibra soluble, al formar un gel, retrasa y gradualiza la difusin de la glucosa
desde el contenido intestinal a la mucosa intestinal, reduciendo as la curva de glucemia.
Grado de masticacin y procesamiento gstrico, que entre otras cosas influye en la
velocidad de vaciamiento gstrico.
Constitucin del alimento, que afecta a la localizacin del hidrato de carbono en el mismo y
por tanto su digestin y posterior absorcin. Por ejemplo, frutas como la manzana contienen

25

ms azcares "encerrados" en la estructura fsica de la pared celular, lo que afecta a la

accesibilidad digestiva de los mismos por enzimas digestivas.
Tipo de hidrato de carbono, de tal modo que la amilopectina se digiere ms rpidamente que
la amilosa.
Digestibilidad del almidn. El almidn de un alimento que no ha sufrido ningn tipo de
cocinado tiene un menor IG que cuando ha sufrido coccin. As ocurre con la patata que
cruda tiene un bajo valor, mientras que sube mucho ste cuando se ha cocido. Dentro de
este contexto tambin es distinto cuando el almidn ha sufrido retrogradacin. De hecho el
IG se correlaciona bien con la digestibilidad del almidn, y por ejemplo el almidn de
lentejas, de menor digestibilidad que el pan, presenta un inferior IG que el de ste.
Grado de maduracin de las frutas.
Tipo de cocinado, que permite por ejemplo una distinta accesibilidad del sistema enzimtico
al hidrato de carbono. Un ejemplo se encuentra en el pan, que presenta un ligero mayor
ndice glucmico que la pasta, o unas lentejas ingeridas enteras o en forma de pur.
Tambin puede afectar al ndice glucmico la presencia de mayor o menor cantidad de
grasa.

La mayora de estos factores son determinantes de una distinta funcionalidad digestiva, afectando
bien a fenmenos motores como la clave del vaciamiento gstrico, bien a fenmenos de ataque
digestivo y asimismo al propio proceso de absorcin y respecto a ste, ms que al grado de
absorcin de la glucosa resultante del proceso digestivo, a la velocidad de absorcin de la misma,
que es lo que afecta los niveles postprandiales de la misma.
En la actualidad, los diversos estudios realizados en este campo no permiten una clara utilidad clnica
de los ndices glucmicos en el manejo de la diabetes. De hecho, como se ha indicado, estudios
llevados a cabo con alimentos ingeridos en comidas completas, permiten observar diferencias
significativas entre ellas, y con variaciones amplias en las respuestas glucmicas esperadas. No
obstante lo dicho, los ndices glucmicos pueden ayudar aunque sea de modo orientativo a predecir
una determinada respuesta glucmica, facilitando la configuracin de la dieta, en lo que se refiere a
alimentos hidrocarbonados.
Antiguamente se segua el grado de control de la diabetes por las determinaciones de la glucemia en
ayunas y a las dos horas de las ingestas recomendadas para un paciente en concreto. Esta glucemia
postprandial es realmente lo que habra que tener en cuenta ya que depende de los efectos del
conjunto de los componentes contenidos en todos y cada uno de los alimentos ingeridos en la misma
comida. Se debera recuperar en la prctica mdica esta determinacin de glucemias postprandiales,
para conocer el adecuado o inadecuado control del diabtico.

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FIGURA 48.7. ndices glucmicos de diversos alimentos ricos en hidratos de carbono ingeridos solos ( ), y en
una comida mixta ( ).

Edulcorantes
Aunque la tendencia actual es que la dieta del diabtico pueda contener pequeas cantidades de
sacarosa y otros azcares simples, no es suficiente para satisfacer las necesidades que exigen los
actuales hbitos alimentarios, en donde hay un consumo importante o significativo de alimentos
dulces. Por ello, se impone, en la mayor parte de los casos, la utilizacin de edulcorantes.
Son varios los sustitutivos de la sacarosa que se emplean en la alimentacin del paciente diabtico,
con distintas motivaciones:

Mantener hbitos alimentarios ligados al sabor dulce, facilitando la adherencia a la dieta.

Ayudar al rgimen hipo calrico en caso de sobrepeso o mantenimiento del peso deseable.
Evitar las alteraciones metablicas que suceden en el caso de la sacarosa.

Existen varios edulcorantes de gran uso que se estudian en el captulo 11, citndose a continuacin
los aspectos ms sobresalientes de aquellos que ms habitualmente se usan en la dieta del paciente
diabtico:
a. Sacarina. Posee una capacidad edulcorante de trescientas a cuatrocientas veces la de la
sacarosa, Su uso ha sido muy grande hasta hace poco en donde la presencia de otros edulcorantes sintticos y el haberse encontrado una potencial peligrosidad por su capacidad de
producir en animales de experimentacin cncer de vescula biliar, ha hecho disminuir su
consumo. Hay que hacer notar, sin embargo, que en el hombre no se ha encontrado ese
posible efecto, y no hay razn alguna para que no pueda utilizarse por el paciente diabtico.
b. Aspartamo. Formado a partir de los aminocidos, cido asprtico y fenilalanina, es
doscientas veces ms dulce que la sacarosa, por lo que su consumo es en tan nfimas
cantidades que no se considera calricamente. Dado que se destruye por el calor, perdiendo
su capacidad edulcorante, su consumo queda limitado a alimentos o productos alimenticios
que no van a estar sujetos a altas temperaturas, en tiempos ms o menos prolongados.
Puede ser el edulcorante de eleccin para el paciente diabtico.
c. Sorbitol. Es un polialcohol que se transforma en glucosa, pero no eleva sus niveles en
plasma, ni produce glucosuria, ni aumenta los requerimientos de insulina, todo lo cual se debe

27

a su lenta absorcin intestinal. Sin embargo esta lenta absorcin pasiva del sorbitol puede dar
lugar a diarrea osmtica y molestias abdominales aun en el caso de dosis que pueden consumirse, por determinados grupos de poblacin. Su capacidad edulcorante es la mitad de la de
la sacarosa, teniendo el mismo valor calrico que sta. No existen razones que justifiquen su
uso en la dieta del diabtico.
d. Fructosa. La fructosa se ha utilizado y utiliza en alimentos y productos diversos, con destino
al paciente diabtico, en base a una serie de ventajas, algunas ciertas y otras no tanto, que en
cualquier caso son de dudosa trascendencia. Pero adems presenta una serie de desventajas
que, junto a lo anterior, hace que su recomendacin pasada no est justificada.
En la figura 48.8 se muestra el metabolismo de la fructosa, junto al de la glucosa, donde se ponen de
manifiesto algunos aspectos que pueden apoyar las ventajas y desventajas del uso de fructosa por
parte del paciente diabtico y que se indican a continuacin:

La hexoquinasa presente en la mayor parte de tejidos, que permite la formacin de glucosa6-fosfato a partir de glucosa, no es capaz de actuar eficazmente a partir de fructosa,
formando fructosa-6-fosfato.
La metabolizacin de fructosa se va a llevar a cabo fundamentalmente en el hgado, siendo
una relacin clave la fosforilacin de la misma, mediante la fructoquinasa, con formacin de
fructosa-1-fosfato, que es una reaccin muy rpida. La fructosa-1-fosfato pasa a glicerol-3fosfato, que tambin puede venir de la frutuosa-1,6-difosfato, pero mientras este compuesto
se forma a partir de fructosa-6-fosfato en la va glucoltica mediante la fosfofructoquinasa
que depende de la insulina, la va del metabolismo de fructosa no depende de la hormona.
Esto es sin duda una ventaja, pero hay que tener en cuenta que la insulina acta en muchos
ms "puntos" metablicos, como por ejemplo en la va biosinttica de cidos grasos, y
adems el diabtico recibe insulina exgena, lo que hace que sea una ventaja relativa.
Una ventaja del uso de fructosa es su bajo ndice glucmico (aproximadamente 20)
previamente comentado.
Se ha argumentado que su captacin por el msculo es independiente de la insulina lo cual,
adems de no estar suficientemente demostrado, olvida que la fructuosa es metabolizada en
una mayoritaria proporcin en hgado, incluyendo su conversin en glucosa (que agravar la
situacin glucmica), con lo que slo alcanzara la clula muscular una cantidad no
importante.
Por el contrario existen evidentes desventajas como es la capacidad de provocar
lipognesis, al permitir la formacin de glicerol-3-fosfato.
Asimismo, la fructosa parece que facilita el transporte de cidos grasos desde el tejido
adiposo al hgado, donde se exportan como VLDL que, elevadas en plasma, parecen tener
reducida su metabolizacin ("aclaramiento"), por efecto de la propia fructosa.
Por ltimo, la catabolizacin heptica de fructosa, que requiere mucho ATP, podra elevar
los niveles sanguneos de cido rico.

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FIGURA 48.8. Metabolismo heptico de fructosa y glucosa

a) Reaccin lenta
FK: fructoquinasa;
HK: hexoquinasa;
FFK: fosfofructoquinasa.

En razn de lo anteriormente indicado no hay razones que justifiquen la presencia de fructosa en la

dieta del diabtico, como ocurre en multitud de productos comerciales que existen en el mercado.
Existen otros edulcorantes de los incluidos en el captulo 11 que pueden utilizarse por el paciente
diabtico, como es el caso dellactitol o del acesulfamo K. De otros sin embargo no se recomienda su
uso como, por ejemplo, el ciclamato.
Lpidos
En funcin de todo lo anterior, la cantidad de grasa quedara circunscrita a un 25-35% del valor
calrico total. Ser preferible que la dieta contenga los lmites inferiores, y slo se permitir alcanzar
los lmites superiores, cuando se consumiese habitualmente aceite de oliva. Idealmente deba
seguirse una dieta de menor nivel graso, pero su baja aceptabilidad puede no compensar los posibles
y mnimos beneficios.
Hay que evitar un elevado nivel de grasa en la dieta, puesto que ha sido descrito que disminuye el
nmero de receptores de insulina en diversos tejidos, efecto debido a un mayor nivel de cidos
grasos libres. Asimismo, como ya se indic, se deprime la va glucoltica por disminucin de las
actividades enzimticas de enzimas clave de esta va como la fosfofructoquinasa, piruvato quinasa y
piruvato deshidrogenasa, lo cual tambin se debe al metabolismo intracelular de cidos grasosos.
Por otra parte, dietas ricas en grasa estimulan la gluconeognesis, por aumento de las actividades de
enzimas clave de esta va.
El problema est en la eleccin cuidadosa del tipo de grasa, en funcin de la alteracin
aterosclertica que suele presentarse en la diabetes. Dado los problemas de la grasa saturada, sta

29

debe disminuirse por debajo del 10% de energa total, (aproximadamente 7-8%) evitando por lo tanto
grasa lctea, carnes grasas y derivados, y productos de pastelera ricos en aceites de coco y o
palma, eligiendo fundamentalmente carnes magras.
Las grasas de eleccin sern las ricas en cido oleico (aceite de oliva) por su influencia en el conjunto
del perfillipdico, y asimismo en cidos grasos -3, dado el carcter hipotrigliceridmico y de sntesis
de adecuados eicosanoides con efecto antitrombtico (captulos 4, 14 Y 46). Las proporciones seran
de un 7-8% del conjunto de los cidos grasas poliinsaturados con predominio de -3 y el resto de
cido oleico (alrededor del 15%-20%). Adems, con respecto a este cido, ha sido descrito un efecto
hipoglucmico al mismo tiempo que de disminucin de los requerimientos de insulina, lo que lo hace
ideal para diabticos por sus beneficiosos efectos glucmicos y lipdicos.
No hay que olvidar que la insulina interviene en la formacin de eicosanoides a partir de los cidos
grasas poliinsaturados derivados de los cidos linoleico (6) y -linolnico (3), lo que refuerza el
aporte de cidos -3 preformados a travs del pescado, as como la administracin exgena de cido
y-linolnico (formado a partir de cido linoleico), compensando el riesgo de falta de desaturacin del
cido linoleico ante un dficit de insulina que conduce a aquel derivado. No obstante, tampoco hay
que olvidar que la conversin metablica se puede producir con la insulina exgena.
Una ltima consideracin respecto al aporte de cidos -3 es que, aunque existen ventajas evidentes
como se han puesto de manifiesto, tambin ha sido descrita una alteracin del control diabtico, al
conducir a un aumento de la glucosa sangunea, y de la hemoglobina glicosilada, por favorecer la
produccin heptica de glucosa. La consecuencia global respecto al aporte de cidos 3 es que,
aunque su presencia es necesaria, una cantidad excesiva no parece ser claramente beneficiosa.
Independientemente de lo dicho, en el futuro sern utilizados sustitutivos de la grasa, que permitirn
reducir la grasa alimentara, as como el propio colesterol. De hecho ya se estn utilizando, aunque
no de un modo general.
En lo que se refiere al colesterol, ste no debe aportarse a travs de la dieta en cantidad superior a
100 mg/1.000 kcal, y en cualquier caso no sobrepasar los 300 mg/ da. En aquellas situaciones de
gran riesgo cardiovascular, la cifra global de colesterol no debe superar los 200 mg/ da.
En conclusin, el patrn lipdico de la dieta del diabtico debe seguir al del paciente con
aterosclerosis ya comentado en el captulo 46.
Fibra alimentaria
Las ventajas de una dieta alta en fibra para el paciente diabtico son muchas e importantes en el
control metablico del mismo, tal como se indica a continuacin, y fue tratado de modo genrico en el
captulo correspondiente (captulo 7):
a. Provoca saciedad, lo que es importante en el paciente obeso.
b. Enlentecimiento y gradualidad de la digestin y absorcin y, por tanto, menor respuesta
postprandial de la glucemia.
c. Aumento de la sensibilidad perifrica tisular a la insulina, consecuencia del aumento en el
mismo de receptores hormonales, disminuyendo as los requerimientos de insulina.
d. Mejor metabolismo celular de glucosa.
e. Menor produccin heptica de glucosa.
f. Disminucin de la liberacin de glucagn.
g. Reduccin de los niveles de colesterol y triglicridos sricos tanto postprandial como en
perodos interdigestivos.
h. Atenuacin de la colesterognesis heptica.

30

Las citadas ventajas sobrepasan con mucho algunas desventajas inherentes a una dieta con fibra
elevada, como son la flatulencia y molestias gastrointestinales, por aumento de la fermentacin
colnica de la fibra, y asimismo la interaccin con diversos nutrientes y frmacos que pueden
presentarse.
La recomendacin nutricional de que la incorporacin de cantidades importantes de fibra es
fundamental en la dieta del diabtico por los efectos descritos, es el resultado de trabajos donde la
cantidad de fibra total administrada era superior a 70 g/ da, cantidad imposible de seguir con una
alimentacin dentro de los hbitos alimentarios habituales. Cuando la cantidad disminuye a 40 g/ da
que sigue siendo una cantidad elevada y difcil de alcanzar alimentariamente en las poblaciones
desarrolladas, los cambios metablicos indicados no fueron apreciables o significativos, por lo cual la
tendencia es que la cantidad de fibra total supere esa ltima cifra.
La existencia de los hechos descritos con grandes cantidades de fibra, unida al papel de la fibra en la
regulacin intestinal y otros efectos, y el que se aporte a travs de alimentos que ayudan al equilibrio
nutricional, al ser stos fuente importante de algunas vitaminas y minerales, es por lo que debe ser
aportada en la dieta, en cantidades superiores a las indicadas para la poblacin en general (>25 g/
da), pudiendo establecerse en cantidades superiores a los 35 g/ da.
Independientemente de esta fibra alimentaria el clnico puede prescribir alguna de las formas
comerciales de los tipos enunciados en el captulo correspondiente, destacando la goma guar.
Aunque tanto la fibra soluble como insoluble son importantes en la alimentacin del diabtico, puede
que deba prestarse ms atencin al aporte de fibra soluble, dados sus efectos de disminucin del
nivel de glucosa postprandial y de colesterol srico.
En funcin de lo dicho, la dieta del diabtico va a contener una gran cantidad de alimentos de origen
vegetal, en detrimento de los de origen animal.
Vitaminas y minerales
Las necesidades de vitaminas y minerales no cambian en el paciente diabtico, y por tanto el
adecuado aporte se consigue con una dieta variada y equilibrada, como se coment para la poblacin
en general. Solamente se tendrn en cuenta indicaciones en algn aporte cuando haya otras
alteraciones o complicaciones asociadas a la diabetes (descompensacin metablica, hipertensin,
insuficiencia renal, etc.).
En relacin con el cromo y la diabetes y aunque forma parte del llamado factor de tolerancia a la
glucosa y mejora la accin de la insulina, slo se ha demostrado que mejora el control de la diabetes
en los casos demostrados de deficiencia en cromo, que no son frecuentes. No se han hecho
suficientes estudios controlados en diabticos sin deficiencia de cromo, sobre los posibles efectos de
este mineral en su control y por tanto una administracin general no est hoy justificada. Se
recomiendan de 50 a 200 mg/ da. Son fuentes importantes de cromo el hgado, el germen de trigo y
la levadura de cerveza.

31

Macronutrientes (% de la energa total)

Hidratos de carbono
55 - 60
Protena
10 15
Grasa
25 35
Monoinsaturada
13 15
Poliinsaturada
68
Saturada
68
Los hidratos de carbono deben ser fundamentalmente complejos, evitando los
azcares simples salvo los inevitables como la lactosa de la lache o los que se
encuentran en las frutas
Colesterol. Entre los 200 y 300 mg/da como mximo
Fibra. Ingerir una cantidad de fibra superior a 35 g/da
Sal. No superar los 3 6 g/da intentando consumir siempre valores inferiores
Alcohol. Evitar la ingesta de alcohol o no sobrepasar una ingesta diaria de 25 g/da
TABLA 48.6. Recomendaciones nutricionales en diabetes mellitus.

El cinc parece influir en la secrecin y en la accin de la insulina. Se recomiendan 15 mg para los

varones y 12 mg/ da para las mujeres. Son fuente de cinc la carne y las semillas. Se ha descrito
deficiencia del mineral en los diabticos y que eso lleva a una intolerancia a la glucosa, aunque no se
ha demostrado un papel patognico de esta deficiencia en la diabetes. Estudios no controlados han
sugerido que una suplementacin en cinc a los diabticos promueve la cicatrizacin de las lceras de
las piernas.
El magnesio participa en la oxidacin y transporte de la glucosa y ha sido sugerido que se podra dar
un suplemento en los perodos de mal control de la diabetes con cetoacidosis.
Dada la conveniencia de asegurar en los diabticos una buena defensa antioxidante, parece
conveniente que ingieran alimentos que aporten los principales antioxidantes. En su defecto, se
podra considerar dar algunos suplementos de dichos factores antioxidantes como el selenio, carotenos, vitamina C y vitamina E.
Finalmente en la neuropata diabtica se aconsejan suplementos de 50 mg de vitamina B1 (tiamina) y
B6 (piridoxina).
Sal
La cantidad aconsejada como norma general debe ser la recomendada para la poblacin en general,
es decir por debajo de 6 g/ da, y preferentemente no ms de 3 g/ da.
En la tabla 48.6 se indican las recomendaciones nutricionales y en la tabla 48.7, las pautas
alimentarias para el paciente diabtico. Con respecto a las recomendaciones nutricionales, la
Asociacin Americana de Diabetes establece un porcentaje fijo de protenas (10-20% de la energa
total) y deja variables los hidratos de carbono y grasa, de manera que se establezcan en cada caso
segn el perfil glucdico y lipdico del paciente.
Conclusin final
Las recomendaciones nutricionales y dietticas apuntadas son las mismas para un paciente diabtico
tipo 1 o para el paciente tipo 2, aunque en los pacientes tratados con insulina, la ingesta se debe
distribuir segn la farmacocintica del tipo de insulina utilizado. Por otra parte la dieta recomendada
para el diabtico se aleja muy poco de la dieta saludable que se aconseja para personas sanas.
Muchos pacientes se benefician de este tipo de cambios dietticos (hiperlipemias, hipertensin,
obesidad, diabetes, envejecimiento en mejores condiciones, mantenimiento de la salud...). Desde un

32

punto de vista prctico y cientfico es razonable hablar de una "dieta comn que beneficia a casi
todos. Tiene ventajas pedaggicas y hace sentir a todos los pacientes como individuos normales, por
ser la dieta recomendada para todo el mundo que quiere mantener la salud.
En la tabla 48.6 se indican las recomendaciones nutricionales en diabetes mellitus y en la tabla 48.7
las correspondientes pautas alimentarias.
Bebidas
Agua y bebidas no alcohlicas
En relacin con la ingesta de lquidos, el diabtico debe tomar lo que necesite, que no difiere del no
diabtico en los momentos de un adecuado control metablico. Las necesidades aumentan cuando
existe un control inapropiado y se produce poliuria. La mayor toma de lquidos en esas circunstancias
compensa y evita la deshidratacin.
El diabtico puede tomar libremente agua e infusiones, sin azcar.
Bebidas alcohlicas
El alcohol moderadamente ingerido no presenta especiales riesgos para el diabtico con respecto al
que no lo es. Tan slo debern tenerse en cuenta algunos hechos, como son, el que pueda haber
moderada o severa hipoglucemia por inhibicin, debido al alcohol, de la produccin heptica de
glucosa (gluconeognesis) (captulo 44), el posible efecto hipertrigliceridmico del alcohol, el gran
valor energtico del mismo, la posible afectacin de los hbitos alimentarios y, por ltimo, probables
molestias de vrtigo, nuseas y rubefaccin en algunos pacientes que toman sulfonilureas.
Por lo dicho, el consumo de alcohol debe ser moderado, incorporndolo solamente en una o, como
mximo, en las dos comidas principales, en forma de vino tinto y/o cerveza especialmente (o sidra),
evitando bebidas de mayor grado alcohlico, que muchas veces adems estn altamente
azucaradas.
Deber eliminarse en los pacientes en los que exista un peso excesivo, hipertensin o importantes
alteraciones lipdicas.
En resumen, el diabtico puede tomar cantidades moderadas de alcohol (hasta 30 g/ da), aunque,
como norma, es mejor evitarlo.

Planificacin diaria de la dieta

Es prcticamente imposible dar una recomendacin nica respecto a la planificacin de la dieta,
puesto que sta puede variar en funcin de muchos factores, entre los cuales destacan:

Tipo y severidad de la diabetes.

Tipo de antidiabtico: insulina o antidiabticos orales.

Hbitos alimentarios: tipo de alimentacin y distribucin horaria.

Grado de actividad fsica del trabajo.

Prctica de ejercicio fsico.

33

Grupo de pan y cereales

No existe ninguna limitacin en cuanto a su consumo aconsejndose preferentemente el
consumo de variedades integrales. La limitacin de los mismos est condicionada por el
porcentaje indicado en la tabla 48.6 para la ingesta de hidratos de carbono complejos.
Grupo de frutas, verduras y hortalizas
En relacin a verduras y hortalizas no existe limitacin en cuanto a su consumo, debiendo
ingerirlas habitualmente dentro del conjunto de una comida. En el caso de frutas parece
aconsejable no consumir ms de cuatro o cinco raciones diarias, debiendo eliminarse las
uvas, pltanos muy maduros y en general los zumos de frutas naturales. En cuanto a frutas
desecadas tales como pasas, dtiles, higos secos, etc. deben as mismo ser evitadas.
Grupo de leche y derivados lcteos
Leche, yogur y similares pueden estar presentes en la dieta en cantidades recomendadas a
poblacin general, debiendo consumirse en general las variedades descremadas
correspondientes.
Debe evitarse ingerir estos productos solos, aconsejndose hacerlo con otros alimentos,
especialmente pan y cereales.
Limitar el consumo de quesos de gran contenido graso, consumindose por el contrario
aquellos que tengan un contenido bajo, como son los quesos frescos o de menor curacin.
Grupo de alimentos proteicos
Carnes. Limitar el consumo de carnes no debiendo superar las tres raciones a la semana.
Consumir piezas magras, y en caso de piezas grasas, eliminar la porcin de grasa
correspondiente totalmente, o en gran medida. Dentro de estas especificaciones no existe
razn alguna para dar preferencia a algunas carnes con respecto a otras, ni menos an
exclusiones de algunas de ellas.
Embutidos. Evitar los embutidos en gran grado.
Pescados. Consumir pescados con preferencia a las carnes, debiendo estar presente tanto
las especies blancas, o bajas en grasa, como las azules o grasas.
Huevo. El consumo de huevo no debe superar los dos o tres a la semana, pudiendo
utilizarse la clara en caso de eliminar la yema.
Legumbres. No hay limitacin al consumo habitual de las mismas.
Grupo de aceites y grasas
Consumir especialmente aceite de oliva (preferentemente virgen), frente a cualquier otro tipo
de aceite, tanto en crudo como en cualquier tipo de cocinado.
Evitar tanto la grasa incorporada a carnes, embutidos, caldos, bollera, pastelera y heladera,
como mantequillas, margarinas, natas y otras grasas animales como tales (sebo, manteca).
Productos ricos en sacarosa y fructosa
Deben eliminarse de la dieta alimentos y productos que contengan sacarosa y fructosa ya
que pueden afectar los niveles glucmicos del paciente diabtico.
De una manera general se incluyen en este apartado los productos de pastelera y bollera,
heladera, miel, mermelada, almbares, jarabes y jaleas. Igualmente deben eliminarse los
zumos de frutas enlatados, leche condensada, leche de almendras, horchata y flanes.
Es as mismo frecuente encontrar productos dietticos especiales para diabticos que
incorporan fructosa en su composicin. Tambin estos deben ser eliminados de la dieta. As
mismo deben evitarse bebidas alcohlicas y no alcohlicas que lleven sacarosa en su
composicin.
Se puede tomar caf, te y cualquier otra infusin, edulcolorando las mismas con
edulcolorantes artificiales ya comentados
Bebidas alcohlicas
Evitar bebidas de destilacin y maceracin de elevado grado alcohlico, aconsejndose en
caso de que el individuo beba habitualmente y no desea dejar de beber, que consuma vino
tinto no superando dos vasos al da, aproximadamente 250 mL/da.
TABLA 48.7. Pautas alimentarias en diabetes mellitus.

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Esta gran variedad de factores exgenos y endgenos obligan al clnico y al nutricionista a

individualizar cada caso. No obstante lo cual, en este captulo se intentar reflejar criterios generales
con la suficiente precisin para que constituyan una buena gua del tratamiento diettico del diabtico.
Recomendaciones dietticas para la Planificacin diaria
Las recomendaciones que se indican a continuacin son vlidas para todo tipo de diabticos, aunque
son obligatorias para los pacientes insulino dependientes:

Distribuir las comidas y refrigerios dependiendo de la actividad fsica, hbitos alimentarios y

requerimiento insulnico (tipo de insulina y pico de mxima accin).
Seguir regularmente la planificacin diettica y rgimen de vida.
Solucionar la tendencia a glucosuria o hipoglucemia en un momento dado del da,
modificando la racin alimentaria.
Aumentar la racin glucdica si imprevisiblemente se va a realizar un trabajo fsico no
habitual.
Llevar a cabo ejercicio fsico que aumente la captacin de glucosa por el msculo y la tasa
de liberacin de insulina desde los puntos de inyeccin.
Una vez encontrada la dosis ptima de insulina, la racin glucdica debe ser la misma todos
los das, respetando asimismo su distribucin en las distintas comidas.
Los hidratos de carbono complejos deben estar presentes en todas las comidas y refrigerios
por las razones siguientes:
- Evitan las hipoglucemias.
- Mantienen mejor el nivel de glucemia.
- No conducen a una gran elevacin postprandial de glucosa.
Grasas y protenas se localizan fundamentalmente en las comidas principales, aunque
pueden estar tambin en refrigerios.
La frecuencia de comidas ser variable, aunque con tendencia de dos o tres comidas
principales y de uno a tres refrigerios, pudiendo decirse que la recomendacin ms ptima
sera de tres comidas y tres refrigerios.

Distribucin de comidas y dosificacin de insulina

La manera de conseguir un, ms o menos, regular perfil glucmico sin grandes oscilaciones de
glucemia, mantener adems unos normales hbitos alimentarios y permitir una adecuada dosificacin
insulnica, aconseja que haya un nmero importante de comidas al da que, siguiendo lo indicado en
el apartado anterior, se poda concretar en cinco a seis comidas, dos principales de almuerzo y cena,
un desayuno y dos o tres refrigerios de media maana y media tarde y antes de acostarse.
Con el fin de mostrar la adecuacin indicada, a continuacin se exponen cuatro situaciones en una
representacin grfica en donde coexisten el perfil glucmico previsible segn el tipo de planificacin
comentado y el de insulinemia, ambos durante un perodo de 24 horas. En las distintas grficas la
insulinemia no est representada cuantitativamente como la glucemia, indicando slo su evolucin
cuantitativa relativa. La expresin conjunta de ambas slo intenta ayudar a entender la adecuacin
insulina-glucemia.
Podemos hablar de terapia insulnica convencional o intensiva en funcin del perfil de dosificacin
subcutnea de insulina.
Terapia convencional
Una inyeccin al da (figura 48.9a)

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Tipo de insulina utilizada: NPH o ultralenta

Se aconseja en casos de una alteracin metablica leve, no necesitando ms de 20 U/da. As puede
ocurrir en diabticos con complicacin heptica o renal, que estaban previamente bien compensados
con antidiabticos orales. Es la opcin menos utilizada.
En la figura se ve el momento de la inyeccin, media hora antes del desayuno. Los picos representan
las ligeras o mayores hiperglucemias, que corresponderan a una dieta, con las cinco comidas al da.
Se observa en la grfica que las dos hiperglucemias mayores existen en el momento de mximo nivel
de nsulinemia. De una manera intuitiva la grfica parece indicarnos que tan slo la hiperglucemia
postprandial despus del desayuno va a tener un menor nivel de insulina.
Una pauta muy utilizada en diabticos tipo 2, es la administracin de una sola dosis al da de NPH, al
acostarse [0,2 U /kg de peso], a veces en combinacin con algn antidiabtico oral.
Dos inyecciones diarias de insulina (figura 48.9b)
Las insulinas utilizadas son de accin y duracin intermedias con una inyeccin antes del desayuno y
otra antes de la merienda o de la cena. Es el tipo de administracin ms habitual.
As pueden presentarse hipoglucemias antes de comer (entre 12 h Y 14 h), puesto que hay poco o
bajo nivel de glucemia y alto nivel de insulina. Esto se soluciona contrarrestando la hipoglucemia con
refuerzo alimentaro de media maana (leche, fruta, bocadillo) .Por el contrario puede haber
hiperglucemias tras el desayuno (10 h) y cena (22 h), pues hay bajo nivel de insulina. Eso se
solucionara aadiendo insulina rpida junto a la intermedia, en la misma inyeccin, lo que se ha
representado en la grfica.
Tambin pueden usarse insulinas premezcladas en dos dosis (10:90; 20:80 y 30:70).
Terapia intensiva
Tres inyecciones al da (figura 48.9c)
Se administran dos insulinas rpidas, una al desayuno y otra a la comida, y una mezcla de rpida e
intermedia a la cena. La intermedia se encarga del control glucmico durante la noche, especialmente
en aquellos casos en donde hay una gluconeognesis nocturna importante (como ocurre a veces en
jvenes), que no mejoran con un ajuste de carbohidratos.
Las glucemias postprandiales, es decir, las que se encuentran dos horas despus del desayuno,
comida y cena, nos indica la adecuacin de las insulinas rpidas. La glucemia matinal en ayunas, lo
har en cuanto a la dosis de insulina intermedia.
La dosis de insulina rpida ms intermedia de la noche puede hacerse a partir de ambos tipos o
utilizando las mezclas comerciales en que ambas ya estn presentes en la forma farmacutica.
A veces se pueden seguir otras pautas, desde la base de tres inyecciones al da:

En el caso descrito anteriormente, de hiperglucemia matinal en ayunas, dos inyecciones de

insulina rpida ms intermedia en desayuno y cena, y una rpida slo al comer.
Una dosis de insulina NPH o "ultralenta" antes del desayuno (o de cualquier otra comida
ms abundante), y tres de insulina rpida, en desayuno, comida y cena, en una de las
cuales se mezcla la NPH.

Recientemente se han comercializado los anlogos de insulina rpida, con un inicio de accin
inmediato (hay que pincharse al iniciar la ingesta de comidas), pico de accin ms elevado y duracin
ms corta que la insulina rpida convencional.

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Cuatro inyecciones al da (figura 48.9d)

Se puede administrar un patrn de insulina rpida o normal cada seis horas, y planificar la dieta de tal
modo que se ingieran cuatro tomas iguales de comidas. Se sigue este sistema en situacin de
complicaciones diversas, aunque no graves, como ocurre en cetosis leve, infecciones y
postoperatorio no inmediato.
Otra pauta teraputica insulnica consiste en administrar insulina rpida o anlogos de insulina rpida
antes del desayuno, comida y cena y una insulina antes de acostarse (denominada bedtime en
terminologa anglosajona).
Por el contrario se pueden dar comidas desiguales y paralelamente dosis de insulina diferentes,
buscando un determinado grado de paralelismo. En el ejemplo de la grfica, se dan 5 U al desayuno,
15 a la comida, 10 en la cena y 30 a las 3 h, junto a algo de comida (leche y galletas por ejemplo).
Obviamente el patrn de comidas descrito no es seguido por todos los diabticos sino que, por las
razones expuestas, aqul puede cambiar y as, como ejemplo, se indican otros dos modelos:

Cuatro comidas al da, con dos comidas principales en almuerzo y cena y dos moderadas,
desayuno y media tarde o antes de acostarse.
Otra alternativa de cuatro comidas poda consistir en tres comidas principales prcticamente
iguales (desayuno, comida y cena), con un refrigerio pequeo antes de acostarse. Una
ingesta pequea antes de acostarse se recomienda en general en aquellos individuos que
presentan hipoglucemia nocturna.

Adecuacin metablica del ajuste insulina-dieta

Para asegurarse la correspondiente adecuacin metablica entre insulina y dieta se observarn los
siguientes aspectos:

No debe haber prdida de peso.

No deben producirse hipoglucemias.
No debe aparecer cetonuria.
La glucemia debe ser de 100-120 mg antes de las comidas.

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FIGURA 48.9. Ejemplos de pautas de administracin de insulina

Fuente: Manual del diabtico. Gua para diabticos y educadores. XlI Congreso Internacional de Diabetes.
Madrid. 1985

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EJERCICIO FSICO DEL PACIENTE DIABTICO

La actividad fsica crnica facilita la captacin de glucosa por el msculo aun con moderados niveles
de insulina circulante debido a que aumenta la expresin en la clula muscular de transportadores de
glucosa independientes de insulina. Si a este hecho se unen los beneficiosos efectos
cardiovasculares del ejercicio fsico, se comprender que ste es fundamental dentro de las normas
de vida del paciente diabtico.
Dada la condicin patolgica del enfermo con diabetes mellitus no se aconseja la prctica de
ejercicios violentos (tipo anaerbico) en ningn caso.
Se recomienda por el contrario ejercicios moderados de tipo aerbico, preferentemente pasear,
bicicleta y natacin en donde la frecuencia cardiaca alcance como mximo el 78-80% del valor
mximo, despus de un perodo que puede variar de un mes a varios, en donde el ejercicio se va
intensificando progresivamente desde un 60-70% de frecuencia cardaca mxima hasta llegar a los
valores mximos indicados.
El tiempo aconsejado en la prctica de los ejercicios fsicos debe ser de diez a quince minutos al
comienzo, hasta superar los veinte minutos como mnimo al final del perodo adaptativo, siendo el
tiempo ptimo una hora.
Cada individuo debe conocer la respuesta en cuanto a nivel glucmico del ejercicio habitualmente
practicado, de modo que se ajuste a la insulina o antidiabtico oral usado as como la dieta en cuanto
a composicin, cantidad y horario, que evite sobre todo la situacin hipoglucmica con el riesgo
correspondiente.
Teniendo en cuenta la complejidad del flujo de combustibles durante el ejercicio y el papel regulador
tan importante que desempea la insulina y las hormonas contrarreguladoras, cuyas concentraciones
y secrecin estn alteradas en la diabetes, no es extrao que los pacientes diabticos reaccionen de
manera diferente al ejercicio que los sujetos normales. Por supuesto, esto ser ms evidente en
pacientes con diabetes de tipo 1 tratados con inyecciones de insulina exgena.
El tipo de insulina, el sitio de la inyeccin, el tiempo entre la administracin de la hormona y el
comienzo del ejercicio y la ltima comida son variables importantes que intervienen en la
determinacin de la reaccin metablica al ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1. Tpicamente,
los diabticos tipo 2 presentan trastornos en la sensibilidad y secrecin de insulina y, por tanto,
tambin es de esperar que el ejercicio provoque alteraciones en la regulacin metablica de estos
pacientes.
La planificacin diettica, insulnica y de ejercicio dado el carcter paulatino de ste debe ir
ajustndose. Este perodo de adaptacin tiene gran utilidad de cara a fijar las condiciones definitivas
una vez alcanzados los valores mximos de ejercicio.
Se recomienda en funcin de una posible respuesta hipoglucmica ir provisto de alguna bebida o
producto con azcares de rpida absorcin, como unos simples azucarillos.
Tambin cuando el diabtico lleva a cabo una actividad fsica no habitual, debe tener en cuenta
asimismo el ajuste de la dieta en cuanto a composicin, cantidad y horario as como la insulina para
evitar alteraciones glucmicas en uno u otro sentido.

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ASPECTOS DESTACABLES EN COLECTIVOS CONCRETOS

NIOS
Independientemente de todos los controles usuales que requiere la enfermedad as como una
adecuada planificacin alimentara, en el nio hay que asegurar un normal desarrollo y crecimiento,
puesto que la diabetes mal controlada, como ya se ha visto, conlleva un generalizado catabolismo
con movilizacin de los dos grandes compartimientos proteico y graso. Por lo dicho, el seguimiento de
peso y talla debe ser especialmente llevado a cabo.
Otro aspecto especialmente clave es la educacin del nio, tanto en la aceptacin de su enfermedad,
como en el propio automanejo de la misma, evitando siempre la lgica tendencia a la sobreproteccin
de padres y familiares, e incluso en el propio medio escolar y social, en donde el nio debe ser un
miembro ms.
Por ltimo, el nio debe, desde su ms temprana edad, practicar una actividad fsica habitual que,
evitando situaciones de hipoglucemia, ayuda a controlar mejor su situacin diabtica.

"MAYORES" Y ANCIANOS
La gran cantidad de diabticos e intolerantes a la glucosa que existen en este colectivo exige una
atencin especial a los mismos.
Independientemente de los factores etiolgicos de la diabetes senil, existen otros que la agravan o la
precipitan, entre los cuales sobresalen los siguientes:

Disminucin de la actividad fsica, lo que aumenta la resistencia perifrica a la insulina.

Aumento del tejido adiposo y disminucin paralela de la masa magra.
En algunas ocasiones, la utilizacin de determinados medicamentos.

En funcin de que en la vejez puede existir la resistencia aumentada a la insulina que se acaba de
comentar, junto a una secrecin disminuida de insulina, e incluso una cierta incapacidad de la propia
hormona para impedir la neoformacin heptica de glucosa, es por lo que en la senectud es muy
importante una, ajustada alimentacin (en especial un buen aporte hidrocarbonada y de fibra) y la
prctica habitual de una actividad fsica habitual y, ms concretamente, andar.

MUJERES GESTANTES
La gestacin lleva consigo una serie de cambios tanto de estilos de vida como hbitos alimentarios y
actividad fsica, como de tipo metablico, con sensibilidad perifrica a la insulina y secrecin
hormonal, que determinan cambios en mayor o menor grado del control glucmico y requerimientos
insulnicos.
Como datos concretos en relacin a lo acabado de decir, vale la pena tener en cuenta que durante la
primera mitad de la gestacin en una situacin no diabtica, los requerimientos de insulina
disminuyen un 25% aproximadamente respecto a los pregestacionales, entre otras razones por una
captacin aumentada de glucosa por feto y placenta. Por el contrario, en la segunda mitad, los
citados requerimientos aumentan entre un 60% y 100%, dado la produccin de hormonas

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placentarias y otros factores, que reducen la sensibilidad perifrica a insulina y la consiguiente

resistencia a la misma.
Tras el parto, la ausencia de hormonas placentarias conduce a una gran cada de los requerimientos
insulnicos, que gradualmente aumentan hasta alcanzar un nivel pregestacional entre los cinco y siete
meses tras el parto.
En funcin de los datos y hechos expuestos, y teniendo en cuenta los riesgos maternos, fetales y
perinatales que implica la situacin diabtica, es fcil entender el necesario control de la gestante con
diabetes, concretado especialmente en niveles adecuados de glucosa sangunea y que se puede
concretar en los siguientes puntos:

Mantener un adecuado nivel de glucemia previo a la gestacin y en las primeras semanas

de la misma, con el fin de evitar malformaciones fetales congnitas. Esto requiere una
planificacin muy cuidadosa de dieta, ejercicio y administracin de insulina.
Permitir una evolucin de peso normal, independientemente del peso materno. As, en
diabticas obesas gestantes, el adelgazamiento no es aconsejable.
La planificacin alimentaria y de estilos de vida debe, no slo permitir un adecuado control
glucmico, sino tambin evitar la cetosis. Los cuerpos cetnicos pasan la placenta pudiendo
producir severos efectos deletreos en el feto.
El control glucmico debe mantenerse de una manera frecuente a lo largo de la gestacin,
para mantener los adecuados niveles postprandiales e interdigestivos, evitando frecuentes
y/o severas reacciones hipoglucmicas.
El citado control glucmico debe reforzarse en las tres a cuatro semanas previas al parto,
con el fin de reducir la macrosoma fetal y el riesgo perinatal.
En relacin al parto, ste puede ser determinado as como la modalidad del mismo, en
funcin del grado de madurez fetal.
Por ltimo, las madres diabticas deben amamantar a sus hijos, ajustando una vez ms su
dieta y sus requerimientos insulnicos.

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BIBLIOGRAFA
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