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ESCUELA DE ENFERMERA
PAE
CURSO: Enfermera del Adulto II
DOCENTE: Cesar Hernndez Fernndez
ALUMNA: Lzaro Aguilar Margarita
Trujillo, Per
2014
Descripcin Del
Caso Clnico
ETAPA
DE
VALORACIN
4
Edad
Direccin
Lt. 15
Fuente de informacin
Procedencia
Estado civil
Grado de instruccin
N de Hijos
Nivel socioeconmico
Servicio
Sexo
Idioma
Religin
Temperatura
Pulso
Frecuencia respiratoria
Presin arterial
Modo de Vida Actual: Vive en una casa propia con sus 3 hijos
y esposa. Casa material noble de 2 pisos, con servicios de agua,
luz, desage completo.
Hbitos Alimenticios:
DESAYUNO: 1 taza de avena o quinua + 1 pan con huevo o
mantequilla.
ALMUERZO: arroz + menestras + carnes (Pollo, pescado o res).
CENA: lo que queda de la tarde.
Condiciones Biolgicas:
APETITO: disminuido.
SED: aumentada.
ORINA: sin alteracin.
DEPOSICIONES: sin alteraciones.
SUEO: sin alteracin.
ANTECEDENTES PERSONALES
presencia
de
mltiples
DOMINIO 2: NUTRICIN:
Paciente adulto mayor, no presenta dificultad para la deglucin,
lengua limpia y encas intactas. Con piel ligeramente plidas,
hidratada. Tiene indicacin mdica NPO.
DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO:
Paciente adulta mayor, en reposo en posicin semifowler, ventilando
espontneamente al aire ambiental, se escucha ruidos normales sin
crepitantes en ambos campos pulmonares, abdomen blando
depresible no doloroso a la palpacin con movimientos intestinales
presentes, eliminacin urinaria en regular cantidad, de 2 a 3 veces
por da, sin olor, ardor. No presenta ningn tipo de sondas.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:
Paciente con Pulso 64 x, Presin Arterial 110/70 mmHg., Saturacin de
Oxgeno 96%, piel plida, con regular higiene, paciente en reposo, su
sueo y descanso conservados, movilidad disminuida en hombro y
codo derecho.
DOMINIO 5: PERCEPCIN COGNICIN:
Paciente lucida, orientada en tiempo y espacio, sin ninguna alteracin
en los sentidos para, ver, tocar, or, oler y gustar. No presenta
alteraciones en la comunicacin atiende a comunicacin verbal y no
verbal. ECG: 15 puntos.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN:
9
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AGRUPACIN DE DATOS
RELEVANTES:
DOMINIO
AFECTADO
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/
REPOSO
CLASE
AFECTADA
Clase 2:
Actividad/Ejerci
cio
DOMINIO 9:
AFRONTAMIE
NTO/
TOLERANCIA
AL ESTRS
Clase 2:
Respuestas de
afrontamiento
DATOS RELEVANTES
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIN
Clase 1:
Infeccin
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y
PROTECCIN
Clase 2: Lesin
Fsica
DOMINIO 12:
CONFORT
Clase 1: Confort
Fsico
11
12
ETAPA
DE
DIAGNSTICO
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ANLISIS
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
ACTIVIDAD/EJERCICIO: Movilidad de hombro y codo derecho disminuido,
dolor en el hombro a la movilizacin, va EV en brazo izquierdo.
La movilidad es la capacidad de moverse libremente, con facilidad, con
ritmo y con un fin determinado en el entorno, es un componente esencial de
la vida. El movimiento es necesario para protegerse de traumatismos y
cubrir las necesidades bsicas, fundamental para mantener la
independencia, esencial para el funcionamiento adecuado de los huesos y
los msculos, es necesario para una vida satisfactoria. Gran parte de
nuestras funciones vitales (respiracin, eliminacin) precisan de esta
actividad para realizarse de forma satisfactoria. Existe un gran nmero de
factores que pueden influir en la mecnica corporal. Pueden ser biolgicos,
psicolgicos o socioculturales, y todos ellos pueden afectar tanto a la
postura que adopte el individuo y a su coordinacin de movimientos como al
equilibrio que le permite mantener la estabilidad
Es evidente que cualquier enfermedad que afecte al sistema nervioso o al
musculo esqueltico influir en la capacidad del individuo para moverse,
permanecer activo o adoptar determinadas posturas. No obstante, hay que
tener en cuenta que adems de las alteraciones musculo esquelticas o
nerviosas, cualquier enfermedad que padezca el individuo limitar en mayor
o menor grado su actividad. En algunos casos ser debido al miedo a
moverse por el dolor que provoque el movimiento, como sera el caso de un
paciente intervenido quirrgicamente, o poli traumatizado. Y comparando
con mi paciente que presenta dolor en hombro y codo derecho, por lo que
impide su movilizacin en cama, llego a la conclusin diagnostica:
CONCLUSIN DIAGNSTICA
Deterioro de la movilidad en la cama r/c proceso traumtico e/p
movilidad de hombro y codo disminuido, dolor en el hombro a la
movilizacin
14
15
CONCLUSIN DIAGNSTICA
Riesgo de infeccin r/c traumatismo tisular
CONCLUSIN DIAGNSTICA
Dolor Agudo r/c agentes lesivos e/p facies de dolor, manifestacin del
paciente.
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ETAPA
DE
PLANIFICACIN
19
Priorizacin de Diagnsticos
1.
lesivos
e/p
facies
de
dolor,
20
Plan de Cuidados N1
DOMINIO
DIAGNSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIN
FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN
ESTRATEGIAS:
DOMINIO
12:
CONFOR
T
CLASE:1:
CONFOR
T FSICO
Paciente
y
OBJETIVO
disminuy el d
GENERAL:
de acuerdo a
Paciente
escala del 1 al
2. Valorar y anotar 2. Esto nos permite evaluar la intensidad, ritmo,
disminuir
el
lo califica en
la
descripcin
frecuencia y duracin del dolor.
dolor
durante turno.
del dolor.
progresivament
e con ayuda del 3. Colocar
al 3. Va permitir al paciente a reducir episodios
personal
de
continuos de dolor.
paciente
en
salud durante
posicin cmoda
turno.
4. Permite al paciente olvidarse y relajarse, como
ver televisin leer, etc.
4. Brindar terapia
1. Control
de 1. Nos
permite
identificar
anomalas
funciones vitales
complicaciones que se puedan presentar.
de
relajacin,
distraccin
y
otros.
5. Administrar
medicamentos
con prescripcin
medica
a) Administrar
tramadol 50mg
21
SC c/ STAT
b) Administrar
metamizol 2g EV
c) Administrar
ketoprofeno
El ketoprofen es un agente
antiinflamatorio no esteroideo que tambin posee
propiedades analgsicas y antipirticas. Est
qumica y farmacolgicamente relacionado con el
ibuprofeno. El ketoprofeno est indicado para el
tratamiento sintomtico de la artritis reumatoide y
la osteoartritis, siendo tambin eficaz en el alivio
de dolor leve a moderado y en la dismenorrea. Los
estudios clnicos han demostrado su eficacia en el
tratamiento de la espondilitis anquilosante, artritis
gotosa aguda, bursitis y / o la tendinitis y el
sndrome de Reiter.
Plan de Cuidados N2
DOMINIO
Dominio
9:
Afrontamient
o/ Tolerancia
al Estrs
DIAGNSTIC
O
Ansiedad r/c
estancia
hospitalario
e/p
dolor,
Paciente
Clase
2: muestra
Respuestas
facies
de
de
inquietud por
Afrontamient saber cundo
o
le dan de alta
y
poder
23
OBJETIVO
paciente
disminuir
ansiedad
INTERVENCIN
la
FUNDAMENTO CIENTFICO
1. Cambios
de 1. Stphen A (2002), Relaja y
posicin C/ 2h.
proporciona
comodidad
al
paciente, evitan la aparicin de
lceras por presin, mejora la
circulacin de las zonas de
contacto.
2. Terapia
de
Relajacin
y
2. Blesedell E (2008), Alivian el
respiracin.
dolor o ayuda a que no se ponga
peor al reducir la tensin en los
msculos. Puede ayudar a que el
paciente se quede dormido, a
EVALUACI
N
Paciente
disminuyo
la
ansiedad
regresar a su
hogar,
preocupado
por
desconocimie
nto
de
su
enfermedad.
3. Arreglo de cama,
secar sudor.
4. Brindar
ambiente
tranquilo.
3. Ariza
C
(2008),
Brinda
comodidad y confort al paciente
en su unidad y favorece la
un
tolerancia al dolor y a la vez la
disminucin del mismo.
4. Ariza
C
(2008),
Evitar
perturbar
al
paciente
mantenindolo
tranquilo
y
5. Tomar
bebidas
relajado, ayudando a disminuir la
relajantes
ansiedad.
5. Euroresidentes (2012) Tomar
un vaso de leche caliente unos 15
minutos antes de ir a dormir le
ayudar a relajarse. La leche
contiene el calcio, lo que ayuda a
aliviar un estado de nerviosismo y
fomenta la relajacin. Otras
bebidas que ayudan a relajarse
son las infusiones del tipo
manzanilla, ans o hinojo. Todas
estas
infusiones
contienen
6. Escuchar msica
propiedades
que
relajan
al
24
relajante
organismo.
Muchas
tiendas
especializadas
en
remedios
naturales venden mezclas de
infusiones
diseadas
para
fomentar la relajacin y el sueo.
7. Realizar 10 min.
de
meditacin 6. Euroresidentes (2012) Poner
msica relajante, disminuye el
antes de dormir o
estrs y la angustia y ayuda al
durante el da.
paciente a dormir con mayor
facilidad.
7. En Buenas Manos (2013)
Produce una desactivacin fsica y
una
desactivacin
cognitiva,
liberando el estrs fsico y mental,
liberando
pensamientos
negativos y ayudando a aliviar el
dolor.
Plan de Cuidados N3
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DOMINIO
DIAGNSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIN
FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN
ESTRATEGIAS:
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/
REPOSO
CLASE:1:
ACTIVIDAD/EJER
CICIO
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Deterioro de la
movilidad en la
cama r/c
proceso
traumtico e/p
movilidad de
hombro y codo
disminuido,
dolor en el
hombro a la
movilizacin.
Paciente
recuperar la 1. Ofrecerle mayor
comodidad,
movilidad
colocndola en
paulatinament
una
posicin
e
semifowler
de
forma
lateralizada.
2. Estar junto al
paciente
para
ayudarlo cuando
desee girar en
la cama.
2. La
ayuda
del
profesional
es
beneficiosa para que ella no realice
esfuerzo y disminuya por tanto su
dolor.
3. Apoyarlo en la
de ambulacin
para
la
recuperacin de
los tejidos.
4. Aumentar
manera
de
Paciente
recupero
movilidad
progresiva
la
movilidad fsica
para que pueda
realizar
sus
necesidades
fisiolgicas
27
Plan de Cuidados N5
DOMINIO
DIAGNSTIC
O
Dominio
11:
Seguridad/
Proteccin
Clase 1:
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Riesgo
infeccin
r/c
procedimiento
s invasivos
OBJETIVO
Paciente
disminuir
riesgo
infeccin
durante
estada.
INTERVENCIN
1. Valorar las FV
cada
6
horas
especialmente la
T.
2. Valorar datos de
infeccin.
FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACI
N
Paciente
1. El aumento de T es indicativo
disminuyo
de alteracin del sistema
riesgo de
inmunolgico y por lo tanto de
infeccin .
infeccin.
2. Los signos de infeccin son
rubor, calor, edema, dolor
Infeccin
3. Valorar la zona
de
deterioro
tisular
para
determinar
el
grado de avance
y su condicin
4. Administrar
los
medicamentos
segn
prescripcin.
3.
4.
a) cefalexina c/8 h
a) La cefalexina, un antibitico
beta-lactmicos
como
las
penicilinas, es principalmente
bactericida. Inhibe la tercera y
ltima etapa de la sntesis de
la pared celular bacteriana
unindose preferentemente a
las protenas de unin a
penicilina (PBP especficas)
que se encuentran dentro de
la pared celular bacteriana
29
La cefalexina es un antibitico
oral de la primera generacin
de
cefalosporinas
con
excelente actividad contra la
mayora de bacterias grampositivas. La cefalexina se
utiliza principalmente en el
tratamiento de la otitis media
y las infecciones de las vas
respiratorias (por ejemplo,
faringitis,
amigdalitis,
neumona lobar) causadas por
estafilococos
susceptibles,
Streptococcus
pneumoniae,
estreptococos del grupo A y
beta-hemolticos.
30
31
ETAPA
DE
EJECUCIN
32
33
ETAPA
DE
EVALUACIN
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36