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La I.T.U. es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin general, especialmente en
mujeres. Se a I.T.U., es una de las infecciones engloba bajo el trmino de I.T.U. a un amplio espectro de
situaciones clnicas, que van desde la bacteriuria asintomtica hasta los abscesos perinefrticos con sepsis. Es
importante hacer una diferenciacin entre estos sndromes, por sus implicancias teraputicas y pronosticas.
Para hacer el diagnstico de I.T.U. hay que hacer algunas consideraciones clnicas y bacteriolgicas. El trmino
de bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias en la orina, lo que no siempre implica I.T.U. Es frecuente
la contaminacin de la muestra con grmenes de la uretra anterior o de la regin perineal en el momento de
la miccin. Esto poda obviarse en gran medida, utilizando muestras obtenidas por cateterizacin vesical o
aspiracin suprapbica, pero en general no se usa esos procedimientos por ser invasivos e incmodos para el
paciente.
El desarrollo de una I.T.U. y su extensin al resto del rbol urinario pudiendo llegar hasta el rin, va a
depender de la cantidad de grmenes introducidos y el equilibrio entre las defensas del husped y la virulencia
de la cepa infectante.
La gran mayora de las I.T.U. se debe a grmenes provenientes de la flora intestinal. En las I.T.U. de pacientes
ambulatorios el germen ms comn es la Escherichia Coli con una frecuencia de alrededor de 85%. El resto de
las I.T.U. corresponde a grmenes entricos como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus
saprophyticus. (6).
En pacientes hospitalizados la distribucin de grmenes uropatgenos es diferente, atribuyndosele
alrededor de un 50% de las I.T.U. a E Coli y el resto corresponde a Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter,
Serratia, Pseudomona aeruginosa, Providencia, Enterococcus y Staphylococcus epidermidis. (7). Esta
diferencia desde el punto de vista bacteriolgico, se debe fundamentalmente a cateterizacin o
instrumentacin de la va urinaria, infecciones cruzadas, seleccin de cepas resistentes por uso de antibiticos
y deterioro de los mecanismos defensivos del husped por enfermedades concomitantes.
En el pasado se consideraba a los Staphylococcus coagulasa negativos como contaminantes, sin embargo,
estudios ms recientes han demostrado claramente el rol patognico del Staphylococcus saprophyticus,
especialmente en mujeres jvenes entre 16 y 25 aos. Algunos estudios realizados en Europa le atribuyen a
este germen el 25% de las I.T.U. en adolescentes. (8).
Aunque virtualmente cualquier microorganismo puede asociarse a I.T.U. generalmente corresponde a flora
intestinal y son excepcionales las infecciones urinarias por lactobacilos, corynebacterias y staphylococcus
epidermidis provenientes de flora vaginal. Las infecciones por hongos como Candida albicans tambin son
muy infrecuentes y corresponden generalmente a pacientes diabticos o inmunodeprimidos.
Se ha descrito infecciones virales del tracto urinario que son muy raras, destacndose la cistitis hemorrgica
de los nios por adenovirus. (9).
Como decamos anteriormente, para que se desarrolle una I.T.U. se necesita no slo el ascenso de grmenes
que normalmente colonizan la zona perineal hacia la vejiga, sino que adems la virulencia de los mismos logre
vencer los mecanismos de defensa del husped.
FACTORES DE VIRULENCIA
No todas las cepas de E. Coli tienen la misma capacidad de producir inflamacin del tracto urinario y eso
depende de los factores de virulencia que posean. Entre los principales mecanismos de virulencia destaca la
capacidad para adherirse a las clulas del uroepitelio, que es el pre requisito para la colonizacin, persistencia
e infeccin de la vejiga. En este proceso estn involucrados tanto estructuras de la pared bacteriana
denominadas fimbrias o "pili" como tambin receptores en las clulas epiteliales. La mayora de las
enterobacterias tiene fimbrias tipo I que se unen a la manosa de las clulas epiteliales, con un tipo de unin
que puede inhibirse competitivamente por alfa metilmansidos, por lo que se les designa como manosa
sensibles (MS). Hay otras cepas que tienen fimbrias tipo P, que son manosa resistente (MR) y que tienen la
capacidad de producir infecciones urinarias altas. (10, 11).
Secundariamente, una vez adheridas al uroepitelio, algunas cepas son capaces de producir hemolisinas y
endotoxinas que aumentan la invasin tisular y el dao celular.
Otro mecanismo de virulencia que poseen algunas cepas uropatgenas, es la presencia de antgenos
capsulares como el Ag K, que protege a las bacterias de la fagocitosis por los leucocitos. (12).
Estos factores de virulencia son fundamentales en el desarrollo de I.T.U. en mujeres sin alteraciones
estructurales ni funcionales de las vas urinarias.
MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED
La entrada de bacterias a la vejiga femenina es un hecho frecuente, pero no necesariamente se va a producir
una infeccin urinaria. Hay muchos factores que actan en conjunto para evitar el desarrollo de las
infecciones, tanto a nivel de la origina, como en las distintas estructuras del rbol urinario.
La accin de dilucin de la orina en la vejiga y luego su evacuacin no son capaces por s solas de eliminar la
infeccin. La orina tiene algunas caractersticas que la hacen ser un mal medio de cultivo, como son Ph cido,
alta osmalalidad y alta concentracin de urea. Adems posee oligosacridos similares a la protena de TammHorsfall, que inhiben la adherencia de las bacterias a las clulas epiteliales. (13) Las alteraciones del Ph urinario
y osmolalidad que se producen durante el embarazo explican en parte la mayor frecuencia de I.T.U. en ese
perodo. Por otro lado, las bacterias se desarrollan menos en orina proveniente de hombres que de mujeres,
probablemente por la accin inhibitoria del lquido prosttico.
A nivel vesical uno de los principales mecanismos para evitar la infeccin es la evacuacin, sin embargo,
despus de la miccin queda una capa de orina contaminada sobre la superficie de la vejiga, que es suficiente
para mantener la colonizacin. El mucus que recubre la mucosa vesical tambin previene en parte la
adherencia de las bacterias.
Si las bacterias logran sobrepasar la barrera que representa la vejiga, llegan al urter, que a su vez trata de
impedir el ascenso de las mismas por su peristaltismo que hace que el flujo de orina sea desde el rin hacia
la vejiga y no en sentido inverso. La disminucin del peristaltismo uretral durante el embarazo es otro de los
factores que aumenta la frecuencia de pielonefritis en el perodo de gestacin. La existencia de reflujo vesicoureteral favorece el ascenso de grmenes al rin, favoreciendo las I.T.U. altas, especialmente en nios.
Si los grmenes uropatgenos logran ascender hasta los riones, se encuentran que a ese nivel la corteza
renal es mucho ms resistente que la zona medular, por condiciones de osmolalidad, concentracin de
amonio y flujo sanguneo. Se necesita una cantidad 10.000 veces mayor de grmenes para infectar la corteza
que la mdula renal.
Por otro lado, la presencia de cuerpos extraos, clculos o anormalidades estructurales de las vas urinarias,
sirven de refugio a las bacterias dificultando an ms su erradicacin.
CUADRO CLINICO
Las formas de presentacin clnica de los pacientes con I.T.U. pueden ser muy variables:
- BACTERIURIA ASINTOMATICA
- INFECCION URINARIA BAJA O CISTITIS
- INFECCION URINARIA ALTA O PIELONEFRITIS AGUDA
- SINDROME URETRAL AGUDO
- SEPSIS URINARIA
- INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES
La bacteriuria asintomtica, como su nombre lo indica, corresponde a aquellos casos en que la bacteriuria es
igual o superior a 100.000 UFC/ml de orina y el paciente no presenta sntomas urinarios.
La infeccin urinaria baja o cistitis se caracteriza en general por presentar los sntomas clsicos de irritacin
vesical, acompaados de dolor o sensacin de disconfort en hemiabdomen inferior. La orina puede estar
turbia o francamente hematrica en un tercio de los casos. La mayora de las veces el cuadro clnico responde
rpidamente con el tratamiento antibitico y en algunos casos se resuelve espontneamente, sin tratamiento.
En algunas pacientes, el cuadro clnico contina, agregndose fiebre, escalofros, dolor lumbar y
ocasionalmente vmitos, lo que constituye el cuadro de infeccin urinaria alta o pielonefritis aguda.
El trmino de sndrome uretral agudo se reserva para aquellos casos, en que los pacientes presentan sntomas
disricos, pero con recuentos bacterianos menores de 100.000 UFC/ml orina. Frecuentemente corresponden
a casos de cistitis o uretritis subdiagnosticadas.
En los nios los sntomas de I.T.U. son bastante inespecficos, como fiebre, vmitos o alteraciones del trnsito
intestinal, acompaado o no de dolor abdominal. Esto hace que ante la presencia de un cuadro febril de causa
no explicable en nios, haya que destacar una I.T.U.
En adultos mayores los cuadros de I.T.U. son muy frecuentes y pueden dar sntomas como disuria, aumento
de la frecuencia miccional e incontinencia urinaria. Hay que tener presente la posibilidad de hipoestrogenismo
en mujeres y factores obstructivos por enfermedades prostticas en varones.
Los pacientes con vejiga neurognica o sonda vesical permanente, muchas veces no refieren sntomas
vesicales y debutan con cuadros de pielonefritis o sepsis de origen urinario.
Se denomina I.T.U. recurrentes tanto a las recadas como a las reinfecciones. Las recadas son por el mismo
germen y ocurren dentro de las tres semanas siguientes a la suspensin del tratamiento original. Se deben en
general, a tratamiento inadecuado, a la persistencia de grmenes en focos renales o prostticos,
anormalidades u obstrucciones de la va urinaria. La reinfecciones son por grmenes diferentes, son
responsables del 80% de las I.T.U. recurrentes y se deben a reintroduccin de microorganismos de la flora
perineal.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS
Para plantear un esquema antibitico especfico, debemos considerar algunas situaciones clnicas y
bacteriolgicas, que van a tener implicancia en la evaluacin pre y post tratamiento, as como tambin en el
tipo y duracin de la terapia antimicrobiana.
1.- Determinar si se trata de una I.T.U. no complicada o complicada. Se considera I.T.U. complicada, aqulla
en que existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar una I.T.U. o de hacerla persistente. Entre estos
factores destaca fundamentalmente:
2.- Determinar el nivel de compromiso del aparato urinario, es decir, si estamos frente a una bacteriuria
asintomtica, una I.T.U. baja o una pielonefritis.
3.- Establecer si se trata de un episodio nico o aislado o si estamos frente a un paciente con infecciones
recurrentes.
4.- Tipo de pacientes especialmente en relacin a edad y sexo.
MANEJO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA
No existen evidencias que sea beneficioso tratar a todos los pacientes con bacteriuria asintomtica, sin
embargo, hay algunos grupos de pacientes que si deben ser tratados, tales como los nios y las pacientes
embarazadas, por el riesgo de desarrollar pielonefritis en etapas ms avanzadas de su gestacin. (14).
En general, es suficiente con un tratamiento antibitico por 3 das, siendo lo ms importante el seguimiento
bacteriolgico, ya que la persistencia de la infeccin, sugiere la presencia de una I.T.U. complicada. En
pacientes embarazadas se recomienda un tratamiento por 7 das, con Ampicilina o Nitrofurantoina que no
son nocivos para la madre ni el feto.
MANEJO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN MUJERES
Existen mltiples esquemas antimicrobianos tiles en I.T.U. no complicadas y sus diferencias radican
fundamentalmente en evitar las recurrencias. En la seleccin de la terapia antimicrobiana, hay que considerar
los siguientes factores:
Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs.
Cefalosporinas de tercera generacin.
Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V
El tratamiento parenteral se mantiene por 48 a 72 hrs. y luego se contina con terapia oral por un mnimo de
14 das, con alguno de los antibiticos recomendados para el tratamiento oral de los pacientes con
pielonefritis:
en la administracin de una dosis diaria, por un perodo de 6 meses, de alguno de los siguientes
antimicrobiano:
1.Kass EH, Finland M: Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc. Am Physicians 69:
56, 1956.
2.Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al: Diagnoses of coliform infection in acutely dysuric
women N Engl J. Med. 307:463,1982.
3.Lipsky BA: Urinary tract infections in men: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and
treatment. Ann Intern Med. 110: 138, 1989.
4.Warren YW: Catheter - associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 1:823,1987.
5.Nicolle LE, Harding GKM, Preiksaitis y and Ronald AR: The association of urinary tract infections
with sexual intercourse. J Infect Dis 146: 579, 1982.
6.Bryan CS, Reynolds KL: Community acquered bacterenic urinry tract infection: Epidemiology and
outcome. J Urol 132: 490, 1984.
7.Bryan CS, Reynolds KL: Hospital acquired bacteremic urinary tract infection: Epidemiology and
out come y Urol 132: 132: 494. 1984.
8.Wallmark G. Arremark I and Telander B: Staphylococcus saprophyticus, a frecuent cause of
urinary tract infections among female out patients. J lnfect Dis 138: 791, 1978.
9.Manalo D. Mufson MA, Zollar IM y Mandard VN: Adenovirus infection in acute hemorrhagic
cystitis Amj Dis child. 121:281,1971.
10.Svanborg-Eden C, Haglberg L, Hanson LA, et al adhesion of E. Coli in winary tract infection CIBA
Found Symp. 80,161, 1981.
11.Schaeffer AJ, Chiniel JS, Duncn YL, et al: Mannose-sensitive adherence of Escherichia Coli to
epithelial cells from women with recurrent urinary bact infections. J Urol 1984. 131: 906.
12.Svanborg - Eden C. de Man P: Bacterial virulence in urinary bact infections. Infect Dis Clin North
Am 1: 731, 1987.
13.Orskov I. Ferencz A, Orsbov F. lamm Horsfall protein or uromucoid is the normal urinary slime
that traps type 1 fimbriated Escherichia Coli Lancet 1: 887, 1980.
14.Andriole VT Patterson T: Epidemiology; natural history and management of urinary tract
infections in pregnancy Med Clin North Am 1991; 75: 359-373.
15.Rubin RH, Fang LST, Jones SR et al: Single-close amoxicillin therapy for urinary bact infections.
JAMA 1980, 244: 561-4.
16.Irabany A, Bischoff W. Antibiotic therapy for winary tact infections. Am J Med. 1992; 92: 95100.
17.Hooton M. Stam WE: Management of acute un complicated urinary tract infections in adults.
Med Clin North Am 1991, 75: 339-357.
18.Prado V, et al: Eficacia y tolerancia de ciprofloxacina por 5 das en mujeres con infeccin
urinaria. Estudio multicntrico. Rev. Med. Chile 1998; 126: 49-55.
19.Safrin S, Siegel D., Black D: Pyelonephritis in adult women: Impatient versus out patient
therapy.
20.Nicolle LE, Ronald AR: Recurrent urinary tarct infection in adult women. Infect Dis Clin North
Am. 1987; 1: 793.
21.Raz R, Stamm WE: A controlled trial of intravaginal estriol in post-menopausal women with
recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993; 329: 753-6.