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de mayo 30 de 2014.
TODOS LOS SERVICIOS
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
X
No
Cumple
No Aplica
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
en:
Infraestructura
X
X
X
X
X
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X
X
Criterio
ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo construido, existen ascensores.
Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la
circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial.
Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material
antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido,
con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia
espacios libres.
Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los
ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la
maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta
de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra.
En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de
elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar el debido empaque y transporte de los elementos sucios y
limpios, utilizando compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos,
carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc.
En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitarias
para personas con discapacidad.
La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente
para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.
Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y
recuperacin quirrgica, cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y
desinfeccin de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo
ducha telfono, para ste fin.
Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y succin) con equipo o
con puntos de sistema central con regulador.
La institucin cuenta con suministro de energa elctrica y sistemas de
comunicaciones.
En edificaciones donde se presten servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio
clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal,
hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes
diagnsticas, vacunacin, servicio farmacutico, aquellos que requieran cadena de
frio y las reas de depsito y almacn de la institucin; stos cuentan con: fuente de
energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo
humano.
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y
estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos
como: servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e
intensivo, unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio
de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos
temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el
almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos
en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin.
Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que
incluye poceta de lavado o vertedero.
Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.
Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios
quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan
con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia.
El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma
previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso
mdico vigente expedida por la entidad departamental o distrital de salud.
El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma
previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente,
expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social
y Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin).
En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso
exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.
Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos
hospitalarios y similares, cumplen con las caractersticas establecidas en la
Resolucin 1164 de 2002 o las normas que la modifiquen o sustituyan.
La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta,
punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.
En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, urgencias y zonas de
esterilizacin, en todas las complejidades, los ambientes de aseo son exclusivos para
el servicio.
La institucin donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total o de
sus componentes dispone de un rea con iluminacin y ventilacin natural y/o
artificial, para la ubicacin de la dotacin requerida de acuerdo a los componentes a
transfundir.
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte
tcnico - cientfico.
En las reas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, se
cuenta con jabn lquido de manos y sistema de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con
sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin
de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y
con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior
estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el mantenimiento a los
componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas,
compresores, secadores, monitores y bombas de succin.
Cuenta con profesional en reas relacionadas o tecnlogos o tcnicos, con certificado
de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases
medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.
Cuando se requiera carro de paro, ste cuenta con equipo bsico de reanimacin, el
cual incluir resucitador pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o
peditrica, segn la oferta de servicios, que garanticen fuente de energa de respaldo;
gua de intubacin para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios;
desfibrilador con monitoreo bsico de electrocardiografa, fuente de oxgeno, sistema
de succin y lo dems que cada prestador establezca, incluyendo dispositivos
mdicos y medicamentos.
Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin, cuenta con:
1. Monitor de signos vitales.
2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.
3. Oxgeno y oxgeno porttil.
4. Oxmetro de pulso y tensimetro, cuando no se encuentren incluidos en el
monitor de signos vitales.
Para las Instituciones donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total
o de sus componentes, contar con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes.
2. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.
3. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
4. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
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No
Cumple
No Aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Insumos
Criterio
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de 18C y sistema de alarma audible que
alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda
deteriorarse, cuando aplique.
6. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de
todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma
farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial,
unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la
verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del
dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente
expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo
(informacin consignada en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida
til si aplica.
Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la
seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control
de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin,
devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos,
fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos
(incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y
de uso odontolgico; as como de los dems insumos asistenciales que utilice la
institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la
institucin y en la atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique.
El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial
para la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de
autorizacin vigente, por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad
que haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de
medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente.
Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos,
dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro,
mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y
reactivo vigilancia, que incluyan adems la consulta permanente de las alertas y
recomendaciones emitidas por el INVIMA.
Los
medicamentos homeopticos,
fitoteraputicos,
productos biolgicos,
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
Procesos
Criterio
componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida),
reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems
insumos asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos
los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan
bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad
apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el
fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con
instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as como evidenciar su
registro, control y gestin.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del
cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se
defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de
servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan
reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos
basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del
dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el
dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos
para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional
para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende,
que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo
indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los
correspondientes registros de estas actividades.
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de
dosis de medicamentos, incluidos los oncolgicos, y/o preparacin de nutricin
parenteral; se debe contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin,
expedida por el INVIMA.
Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la
normatividad vigente y los requisitos para el cumplimiento de buenas prcticas de
manufactura cuando sean fabricados en la institucin.
Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su
contenido (medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos), deber ser definido por
el servicio que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y riesgos de complicaciones
ms frecuentes, garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vida
til.
Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
X
X
Criterio
Prioritarios1
Cumpl
e
Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de
herramientas, para la identificacin y gestin de eventos adversos, que incluya como
mnimo:
a. Planeacin estratgica de la seguridad:
Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos
para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de
Colombia.
Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestin de la seguridad de
pacientes, asignado por el representante legal.
No
Cumple
No Aplica
Criterio
con mayor frecuencia en cada servicio.
Las guas a adoptar sern en primera medida las que disponga el Ministerio de
Salud y Proteccin Social. Estas guas sern una referencia necesaria para la
atencin de las personas siendo potestad del personal de salud acogerse o
separarse de sus recomendaciones, segn el contexto clnico. En caso de no
estar disponibles, la entidad deber adoptar guas basadas en la evidencia
nacional o internacional.
Si decide elaborar guas basadas en la evidencia, stas debern acogerse a la
Gua Metodolgica del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal
encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en
entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y actualizacin.
Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o
desarrolle, est basada en la evidencia.
La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que
incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de
cambio de los dispositivos mdicos usados con dichos gases.
Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de
accidentes e incidentes de carcter radiolgico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la
revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo
de equipos.
Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas
existentes en la Institucin y por servicio.
Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento
de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y
divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente:
1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis infecciosas,
qumicas y mecnicas.
2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales:
acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que
afectan la seguridad del paciente.
Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la
prestacin de los servicios.
La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos,
los cuales son utilizados para su gestin.
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
Criterio
Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica.
Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los
solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.
En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la
atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e
implementado, en los 5 momentos que son:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no
intacta o vendaje de heridas.
4. Despus de contacto con el paciente.
5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se
encuentren alrededor del paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin,
anlisis y acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la
prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, segn el
riesgo.
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales.
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y
barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo
identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos.
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el
paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfeccin de reas.
2. Superficies.
3. Manejo de ropa hospitalaria.
4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material estril, cuentan con un manual
Cumpl
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No
Cumple
No Aplica
Criterio
de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La
Institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de
esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la administracin de
medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la
prescripcin hasta la administracin de los medicamentos, que incluya como mnimo
las siguientes verificaciones:
1. Usuario correcto.
2. Medicamento correcto.
3. Dosis correcta.
4. Hora correcta.
5. Va correcta.
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y
rupturas de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada
sealizacin.
El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de
todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia.
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las
pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios.
En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus
usuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad cultural del territorio, los
protocolos de la atencin en salud con enfoque diferencial.
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para
el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de
riesgo radiactivo, acorde a las caractersticas del prestador; as como con registros de
control de la generacin de residuos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la
remisin del paciente, que contemple:
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente
de referencia y contrarreferencia.
b) Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
c) Resumen de historia clnica.
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
X
X
Criterio
4. Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo,
entre otros).
5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del
proceso.
Cuando, fuera de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II,
cuentan con:
1. Protocolo de sedacin.
2. Protocolo de manejo de emergencias.
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas tcnicas de
indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas
con la sedacin, medicin, seguimiento y planes de mejoramiento.
4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clnica del paciente, que incluya la
verificacin de:
a) Evaluacin de la va area.
b) La determinacin del tiempo de ayuno adecuado.
c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno,
frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.
d) Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos
regulares.
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el
momento del egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.
6. Protocolo que defina atencin por anestesilogo a pacientes con
caractersticas particulares, como poco colaboradores, edades extremas, con
enfermedades severas: cardacas, pulmonares, hepticas, renales o del
sistema nervioso central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con
obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del
alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron
efectos adversos a algn medicamento utilizado en la sedacin; por tener un
elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la
sedacin/analgesia.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta
externa, urgencias u hospitalizacin, cuentan con:
1. Un Programa de atencin en salud para vctimas de violencias sexuales que
incluya como mnimo:
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
Criterio
Un documento del proceso institucional que orienta la atencin en salud de las
vctimas de violencias sexuales y su evaluacin, segn la Resolucin 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione,
modifique o sustituya.
Un documento que d cuenta de la conformacin del equipo institucional para la
gestin programtica del Modelo y Protocolo de la atencin integral en salud
para las vctimas de violencias sexuales, en el marco de la Resolucin 0459 de
2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione,
modifique o sustituya.
2. Certificado de formacin del personal asistencial de los servicios de urgencias,
hospitalizacin y consulta externa en atencin integral en salud de las vctimas de
violencias sexuales.
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:
1. Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el suministro de
sangre y componentes sanguneos y la realizacin de las pruebas
pretransfusionales, cuando la entidad no las realice.
2. Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados, en los
servicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento
de transfusin sangunea.
3. Protocolo para el manejo, investigacin y anlisis de las reacciones adversas a
las transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia.
4. Gua para formulacin de sangre y hemocomponentes.
5. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la seguridad de
pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo
de sangre y componentes y a la transfusin sangunea, que incluye:
a) Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de
abastecimiento, manejo de sangre y componentes.
b) Recepcin de los componentes sanguneos con la verificacin de las
solicitudes de sangre y componentes, el estado fsico, sello de calidad,
cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificacin
inequvoca de unidad de componente sanguneo para asegurar la
trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin del
cumplimiento adecuado de la cadena de fro.
c) Procesos para los componentes sanguneos de manejo especial (paquete
de urgencia), para donantes autlogos o para pacientes especficos
(unidades peditricas), para que sean fcilmente identificados por el
personal del servicio y enfermera y se haga adecuado manejo y uso.
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
Criterio
d) Establece controles formales para:
La entrega de los componentes sanguneos: en la recepcin de la orden
mdica, en la toma de la muestra, marcaje y entrega final al servicio que
realice la transfusin.
La preparacin de la sangre y componentes: en las pruebas de compatibilidad,
identificacin de la unidad, tipo de componente sanguneo y del paciente
receptor.
La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre, para su entrega
a enfermera.
Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
historia clnica.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica.
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para
el registro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institucin
cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias
nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente,
siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas, cuando ello
sea necesario.
El uso de medios electrnicos para la gestin de las historias clnicas, debe garantizar
la confidencialidad y seguridad, as como el carcter permanente de registrar en ella y
en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se
guarden los registros.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos
mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.
Las historias clnicas y/o registros asistenciales:
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de
la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de
los documentos protegidos legalmente por reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en
archivo nico.
Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el
responsable del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e
Cumpl
e
Historia Clnica
y Registros
X
X
X
X
X
No
Cumple
No Aplica
Criterio
intervencin en salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y
riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin.
Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una
posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para
analizar las causas.
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:
1. Registro de la informacin de los componentes sanguneos, previo a la aplicacin
en el paciente.
2. Registro de la informacin post-transfusional.
3. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la
estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos.
4. Registro de temperaturas de nevera, congelador y descongelador de plasma.
5. Registro de entrega para incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de
sangre o hemocomponentes descartadas.
6. Registro de las transfusiones en la historia clnica del paciente, que incluya como
mnimo la razn para la transfusin, el producto y volumen que fue transfundido y
la hora de la transfusin.
Cumpl
e
No
Cumple
No Aplica
X
X
Servicio
Proteccin especfica y deteccin temprana
Criterio
Talento Humano
De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u ocupaciones que
se requieran para la prestacin del servicio. De acuerdo con el programa ofertado
y lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que
las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Segn lo ofertado, el talento humano cuenta con certificado de formacin de
conformidad con los lineamientos que para el efecto expida el Ministerio de Salud
y Proteccin Social, para la prestacin de servicios de proteccin especfica y
deteccin temprana.
Si oferta el servicio de vacunacin, los auxiliares de enfermera y de salud pblica,
cuentan con certificado de formacin para administrar inmunobiolgicos, segn
delegacin y normativa vigente, o con certificado de formacin en administracin
de inmunobiolgicos segn lineamientos y normativa vigente.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
Criterio
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Si la institucin ofrece actividades de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana,
ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana
definidas por las autoridades en salud del nivel nacional y cuenta con los procesos
de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de
obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e
intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y
deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades
de inters en salud pblica, definidas en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de
2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
En todos los grados de complejidad, donde se ofrezca atencin al recin nacido,
cuenta con el Programa Madre Canguro con el fin de iniciar el manejo segn
protocolo. Si no se oferta este programa, se remitir el paciente al lugar donde se
cuente con esta oferta y se pueda continuar con el manejo. El proceso de remisin
del menor, se realizar observando las recomendaciones de dicho programa.
Cuenta con un protocolo para valoracin antropomtrica, de conformidad con las
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
directrices nacionales dadas en la materia.
Aplica lo de todos los servicios.
Adicionalmente cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los
programas que se ofrecen segn lo establecido en las Resoluciones 412 de 2000 y
4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin
intrahospitalaria cuenta con historia clnica especfica para los recin nacidos
pretrmino y de bajo peso al nacer.
Cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas de
Proteccin Especfica y Deteccin Temprana que se ofrecen:
1. Carn materno en el control prenatal.
2. Para la valoracin integral del recin nacido, historia del servicio y la historia
clnica perinatal simplificada.
3. Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin
intrahospitalaria, cuenta con historia clnica especfica para los recin nacidos
pretrmino y bajo peso al nacer.
4. Si ofrece asesora de prueba voluntaria de VIH (APV), cuenta con formato de
consentimiento de realizacin de prueba voluntaria.
En el Programa de crecimiento y desarrollo:
1. Carn de salud infantil nacional unificado.
2. Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e ndice de masa corporal,
adoptados oficialmente.
3. Instrumentos de registro de valoracin del desarrollo, de conformidad con la
normatividad vigente.
Si ofrece programas de planificacin familiar, cuenta con consentimiento informado
para los mtodos anticonceptivos que lo requieran.
No aplica.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
Consulta Externa
Grupo
Servicio
Consulta externa general
Consulta externa
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con profesional de la salud, de acuerdo con los servicios que se oferten.
Si oferta consulta prioritaria, cuenta con el profesional de acuerdo con el servicio
ofertado.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados y sealizados:
1. Sala de espera con ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.
2. Consultorios.
Disponibilidad de unidad sanitaria.
El consultorio cuenta con:
1. rea para entrevista.
2. rea para examen cuando aplique.
3. Lavamanos por consultorio. No se exige adicional si el consultorio cuenta
con unidad sanitaria.
Consultorios en los que se realicen procedimientos, cuentan con rea con las
siguientes caractersticas:
1. Barrera fsica fija entre el rea de entrevista y el rea de procedimientos.
2. Ventilacin natural y/o artificial.
3. Iluminacin natural y/o artificial.
4. Lavamanos.
5. Mesn de trabajo.
Ambientes o reas donde se realicen procedimientos, cuentan con las siguientes
reas, espacios y caractersticas, exclusivos, delimitados, sealizados y de
circulacin restringida:
1. Lavamanos.
2. Mesn de trabajo.
3. Ventilacin natural y/o artificial.
4. Los pisos, las paredes y los techos estn recubiertos en materiales slidos,
lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y
desinfeccin.
5. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y
movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente
en condiciones de rutina o de emergencia.
6. En los ambientes de procedimientos dependientes de consulta externa o
Cumpl
e
X
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
prioritaria no se podrn manejar pacientes que requieran observacin. Las
reas de observacin sern exclusivas de los servicios de urgencias.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para
realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.
Dotacin bsica para consultorio mdico: camilla, tensimetro, fonendoscopio y
equipo de rganos de los sentidos, martillo de reflejos, tallmetro o infantmetro
segn el caso, cinta mtrica y bscula para pacientes y/o bscula para infantes,
segn el caso.
Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa, terapia
respiratoria y terapia del lenguaje, cuenta con los equipos necesarios de acuerdo
con los procedimientos a realizar, definidos por el prestador en su manual de
procedimientos.
Si realiza procedimientos menores, cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos
que se realiza.
Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos
bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa, de
acuerdo con los servicios que preste.
Si realiza consulta de optometra:
1. Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con
sistema adecuado de iluminacin.
2. Optotipos para determinacin de agudeza visual en visin prxima. Equipo
bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de
diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o
foropter, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos,
queratmetro, lensmetro, lmpara de hendidura y tonmetro.
3. Si ofrece lentes de contacto: caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla
diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas de bases de lentes rgidos,
transiluminador o linterna.
4. Test o pruebas de valoracin cromtica y de estereopsis.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
X
Cuando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios.
Criterio
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
En caso de ofertar seguimiento pos trasplante para rin, el prestador cuenta con
servicio de nefrologa habilitado, cuyos especialistas hayan realizado rotacin
durante su especializacin o con certificado de formacin para trasplante renal.
Aplica lo de consulta externa general.
Si realiza procedimientos teraputicos con lser de argn y yag lser, cuenta con
ambiente para stos procedimientos.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para
realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.
La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se hayan
establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina
general.
Si realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno y con
barandas e instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de
procedimientos que realiza.
Si realiza consulta de oftalmologa y examen optomtrico:
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Ruby y lente
de Golmann.
2. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con
sistema de iluminacin.
3. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos:
Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de
pruebas o foropter, reglas de esquiascopa, montura de pruebas, reglilla
milimetrada, set de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro.
X
X
X
X
X
X
Criterio
subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.
Si realiza consulta de oftalmologa sin examen optomtrico:
1. Lmpara de hendidura.
2. Tonmetro de aplanacin.
3. Acceso a campmetro.
4. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento
anterior y posterior.
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras.
2. Lente de Ruby y Lente de Golmann.
3. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones
subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos y otros
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
Criterio
Dotacin
Cuenta con:
1. Unidad Odontolgica:
- Silln con cabecera anatmica.
- Escupidera.
- Lmpara odontolgica de luz fra.
- Bandeja para instrumental.
- Eyector.
- Jeringa Triple.
- Mdulo con acople para piezas de mano, micromotor y contra-ngulo.
2. Negatoscopio.
3. Compresor de aire.
El negatoscopio, eyector, escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, piezas de
mano, u otros, podrn estar o no incorporados en la unidad.
Dotacin de equipos, segn el mtodo de esterilizacin definido.
Disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, de acuerdo con la capacidad
instalada, frecuencia de la atencin de la consulta, demanda, nmero de ciclos de
esterilizacin al da, los cuales se componen de:
1. Espejos bucales.
2. Exploradores.
3. Pinzas algodoneras.
4. Jeringas, crpulas.
Disponibilidad de:
1. Sondas periodontales.
2. Cucharillas y/o excavadores.
Se cuenta mnimo con el siguiente instrumental para operatoria:
1. Aplicador de dycal.
2. Condensador FP3 o empacadores.
3. Porta amalgama.
4. Opcional bruidor y/o cleoide-discoide.
5. Opcional esptulas inter-proximales.
6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes
calibres para baja y alta velocidad.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Criterio
Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y
manejo de complicaciones anestsicas.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos,
procedimientos, instructivos, etc., conforme al servicio ofertado.
3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre
recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post
procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran presentar
durante los procedimientos realizados.
4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la
rotacin de pacientes.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Homeopata: es aquel que basado en leyes naturales desarrolla actividades, procedimientos e intervenciones para estimular al individuo en
su entorno bio-psico-social para su autorregulacin a travs del suministro de medicamentos ultra diluidos, previamente experimentados en
el hombre sano, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de la enfermedad.
Medicina Tradicional China: es un sistema mdico caracterizado por una cosmovisin que tiene un cuerpo terico de conocimientos con
etiologa, diagnstico y pronstico propios, basado en principios filosficos orientales, con aplicacin en promocin de la salud, prevencin,
curacin y la rehabilitacin de la enfermedad; mediante varias terapias y prcticas saludables de aplicacin individual y comunitaria tales
como la herbolaria, la acupuntura, la moxibustin, las ventosas, las sangras y otras. Permite la definicin de un diagnstico y conducta
teraputica adecuada para el mejoramiento de la salud del paciente. La acupuntura y procedimientos asociados consisten en la regulacin
de la corriente energtica dentro de un sistema de circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas, calor, electricidad,
sustancias qumicas, naturales y sintticas, de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o
sntomas y rehabilitar a la persona.
Naturopata: es un sistema mdico que hace nfasis en la prevencin y los procesos de autosanacin, a travs del uso de terapias
naturales. El diagnstico naturoptico se enfoca en la identificacin de las causas de las enfermedades, y sus terapias estn soportadas en
investigacin cientfica de varias disciplinas, incluyendo medicina convencional.
Ayurveda: sistema mdico complejo originario de la India, que enfoca su diagnstico en la individualidad del paciente, categorizndolo en
un tipo constitucional mental y fsico. Derivado de este proceso, se establece un enfoque teraputico que incluye: orientacin nutricional,
formulacin, pranayana, ejercicio fsico (yoga), terapias sensoriales (terapia del sonido, terapias manuales, cromoterapia, terapia de sabor)
y terapias ms avanzadas como Rasayana y/o Panchakarma.
Neuralterapia: mtodo que fundamenta su accin teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante la utilizacin de
microdosis de anestsicos locales de vida media corta, aplicados en sitios especficos del organismo.
Medicinas Alternativas
Estndar
Talento Humano
Infraestructura.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cuenta con:
Profesional de la medicina que acredite la respectiva certificacin acadmica de cada una
de las medicinas alternativas ofertadas, expedida por una institucin de educacin superior
legalmente reconocida por el Estado, adquirida en posgrado o mediante el certificado de
formacin especfico.
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Para Ayurveda:
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con camilla para los dharas con
desage, la cual debe ser de fcil limpieza.
Para Neuralterapia:
1. Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin vasoconstrictor.
2. Contenedor especial para desechar las agujas.
Equipo bsico de urgencias con los medicamentos, soluciones y elementos mdicos, que
garanticen el manejo y control de una reaccin anafilctica.
El empleo de medicamentos utilizados en medicinas alternativas, deber estar acorde al
marco legal especfico para cada uno de ellos.
Para acupuntura:
1. Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad establecidos
para este tipo de productos, ser desechables y se cuenta con contenedor especial para
desechar las agujas.
2. Moxas y ventosas.
3. Electroacupuntor, en caso que el profesional de la salud lo ofrezca como mtodo
teraputico.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Cada Medicina Alternativa, debe contar con las indicaciones y contraindicaciones propias
de las mismas.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
No aplica.
Urgencias
Grupo
Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias
Grupo: Urgencias
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
- Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
- Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
En zonas dispersas, disponibilidad de:
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
Infraestructura
Dotacin
Criterio
- Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
- Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
Cuenta con:
1. Tanques de almacenamiento de agua que garantizan como mnimo 24 horas de
servicio y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y
desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua.
2. rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
3. Baos con accesorios para lavado y desinfeccin de patos o disponen de un
ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria
exclusiva para este fin.
Si cuenta con la estrategia de Sala ERA:
1. rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida.
2. Los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior
del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.
3. Ventilacin natural y/o artificial.
4. Iluminacin natural y/o artificial.
5. rea para lavado y desinfeccin de equipos.
Dispone de:
1. Oxgeno.
2. Servicio sanitario para los pacientes.
Si realiza procedimientos que requieran sala de yesos, cuenta con:
1. rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como
rea de trnsito entre otras reas de la Institucin.
2. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior
del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.
3. Lavamanos.
Dotacin para todo el servicio:
Cuenta con:
1. Instrumental gineco-obsttrico.
2. Equipo de atencin de partos.
3. Monitor de signos vitales.
4. Sistema de succin.
5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y peditricos.
6. Equipo de toracostoma.
7. Oxgeno.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
Criterio
8. Carro de paro con equipo de reanimacin.
9. Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversin.
10. Oxmetro de pulso, cuando no se encuentre incluido en el monitor de signos
vitales.
11. Bomba de infusin.
12. Laringoscopio con hojas para adulto, peditrica y neonatal y gua de intubacin
para adulto y peditrica.
En el rea de consulta mdica cuenta con :
1. Camilla con barandas y estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren
estribos.
2. Tensimetro y fonendoscopio.
3. Termmetro.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Disponibilidad de:
1. Equipo de rganos de los sentidos.
2. Bscula para pacientes y bscula para infantes.
En urgencias peditricas cuenta con:
1. Bscula para pacientes y bscula para infantes.
2. Cinta mtrica.
En sala de procedimientos cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Equipo de pequea ciruga.
En sala de observacin:
Camillas rodantes con freno y con barandas.
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin
para VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencia sexual, segn lo
definido en la Resolucin 459 de 2012 la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Las instituciones que ofrezcan servicio de urgencias en cualquier complejidad, debern
prestarlo durante las 24 horas del da. Lo anterior no exime de la obligacin de prestar
atencin inicial de urgencias a los prestadores que no tengan ofertado este servicio.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad cuenta con procesos,
procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para:
1. Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas
que el servicio atiende.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
2. La clasificacin de pacientes.
3. Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta
externa u hospitalizacin de cualquier complejidad.
4. Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica lo
requiera.
5. Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio, sndrome
de abstinencia a substancias psicoactivas.
6. Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta
externa u hospitalizacin de salud mental de cualquier complejidad.
7. Planes para emergencias internas y externas.
8. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo
ambulatorio de pacientes.
9. Protocolo para declaracin de muerte cerebral.
El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia sexual
segn normatividad vigente.
Si dispone de sala de rehidratacin oral cuenta con:
1. Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimiento del estado clnico. Criterios
de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a
hospitalizacin.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que
pueden ser manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de procedimientos.
3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran
para proteger al paciente de los riesgos de la deshidratacin.
Si dispone de salas ERA, cuenta con:
1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que
incluya los seguimientos del estado clnico.
2. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de
pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
Cumpl
e
No
cumple
No aplica
X
X
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Criterio
Cumpl
e
Grupo: Urgencias
No
cumple
No aplica
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
Criterio
En mediana complejidad: cuenta con mdico general o mdico especialista en
medicina de urgencias o medicina familiar.
Disponibilidad de mdicos especialistas, segn oferta.
En alta complejidad: cuenta con mdico especialista en las especialidades ofertadas,
con apoyo de mdicos generales.
En alta y mediana complejidad, cuenta con enfermera y auxiliar de enfermera.
Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de alta y mediana
complejidad cuentan con certificado de formacin para soporte vital avanzado.
Todo el personal mencionado, excepto los mdicos, debe contar con certificado de
formacin en soporte vital bsico.
Aplican los mismos criterios de urgencias de baja complejidad.
Adicional a los criterios de urgencias de baja complejidad cuenta en la sala de
reanimacin con:
1. Camilla rodante con mecanismo de freno.
2. Mesa auxiliar rodante.
3. Aspirador de secreciones.
4. Adecuado sistema de iluminacin.
5. Equipos de monitoreo para presin arterial no invasiva, oximetra de pulso,
electrocardiografa, frecuencia respiratoria y temperatura.
6. Desfibrilador con paletas para adultos y pediatra con capacidad para descargas
sincronizadas.
7. Marcapasos transcutneo que debe funcionar con batera y permanecer
conectado, y cuenta con electrodos de monitoria y gel para desfibrilacin.
Las camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplican para el
consultorio donde se atiende la urgencia ginecoobsttrica.
Elementos para todo el servicio:
Equipos de puncin lumbar.
Bombas de infusin.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios, ms lo exigido para urgencias de baja complejidad.
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad.
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad
Para mediana complejidad, disponibilidad de:
X
X
X
Criterio
1.
Radiologa.
2.
Laboratorio Clnico.
3.
Hospitalizacin.
4.
Ciruga.
5.
Transporte asistencial.
6.
Proceso de esterilizacin.
7.
Transfusin sangunea.
8.
Servicio Farmacutico.
9.
Fisioterapia o Terapia respiratoria.
10.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo,
vigilancia y mantenimiento).
Para alta complejidad:
Cuenta con:
1.
Hospitalizacin.
2.
Ciruga.
3.
Cuidado Intensivo adulto o peditrico o neonatal, segn la oferta.
4.
Fisioterapia o Terapia respiratoria.
5.
Servicio farmacutico.
6.
Radiologa.
7.
Laboratorio Clnico.
8.
Transfusin sangunea.
9.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo,
vigilancia y mantenimiento).
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial.
2. Proceso de esterilizacin.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Servicio
Servicio farmacutico baja complejidad
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
Toma e interpretacin de radiografas odontolgicas
Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas, mediana y alta complejidad
Ultrasonido
Medicina nuclear
Radioterapia
Grupo
Servicio
Quimioterapia
Diagnstico cardiovascular
Electrodiagnstico
Transfusin sangunea
Toma de muestras de laboratorio clnico
Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Laboratorio de histotecnologa
Laboratorio de patologa
Endoscopia
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Terapias alternativas
Neumologa - Laboratorio de funcin pulmonar
Hemodinamia
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Aplica lo definido en el Decreto 2200 de 2005 y la Resolucin 1403 de 2007,
o las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Las condiciones de temperatura y humedad relativa, son acordes a las
recomendaciones dadas por los fabricantes de medicamentos y dispositivos
mdicos.
En caso que se realice reenvase, reempaque, preparaciones magistrales,
preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, nutricin parenteral
o medicamentos citostticos; las reas y/o ambientes cuentan con lo exigido
para las buenas prcticas de elaboracin, previstas en la normatividad
vigente.
Cuenta con rea de almacenamiento de medicamentos de control especial,
con las medidas de seguridad exigidas en las normas vigentes.
Dispone de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen,
de conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos.
Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser independientes o pertenecer
a una IPS.
Cuenta con la dotacin y muebles exclusivos y necesarios para la seleccin,
adquisicin, recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de
cadena de frio, medicamentos fotosensibles, higroscpicos entre otros) y
dispensacin de los medicamentos y dispositivos mdicos para la realizacin
de los procesos que ofrezcan, de acuerdo con las recomendaciones dadas
por los fabricantes.
Cuenta con los equipos necesarios para cumplir con el plan de contingencia,
en caso de falla elctrica para mantener la cadena de fro.
Cuenta con termmetros y termohigrmetros para realizar seguimiento a las
condiciones ambientales de temperatura y humedad relativa, en donde se
almacenen medicamentos y dispositivos mdicos, proceso que debe estar
debidamente documentado y gestionado.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
El servicio farmacutico ambulatorio cuenta con:
1. Manual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y
procedimientos para la adecuada seleccin, adquisicin recepcin,
almacenamiento, conservacin, distribucin, dispensacin, transporte,
control y manejo de residuos de los medicamentos y dispositivos
Criterio
2.
3.
4.
5.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
No aplica.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos.
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros.
Interdependenci
a
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
No aplica.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
Tcnico o tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas, para la
operacin de equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por
especialista en radiologa e imgenes diagnsticas o aquellos mdicos
especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido
los conocimientos del manejo e interpretacin del espectro electromagntico,
del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes, para
establecer el diagnstico y/o el tratamiento de las enfermedades inherentes a
sus especialidades, para lo cual debern acreditar el respectivo certificado.
La supervisin implica que el mdico especialista desarrolla las acciones
establecidas en los protocolos (tales como radioproteccin, tcnica
radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia
radiolgica). No implica la supervisin directa cada procedimiento radiolgico,
ni la presencia permanente del especialista.
La interpretacin de los exmenes diagnsticos ser realizada por el mdico
especialista.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios delimitados y
sealizados con las siguientes caractersticas:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo.
3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones
contra radiaciones ionizantes.
4. rea para el control del equipo.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Dotacin
Criterio
5. rea para cambio de ropa de pacientes.
6. rea para lectura de placas.
7. rea para revelado si aplica.
Los ambientes donde funcionan las fuentes emisoras de radiaciones
ionizantes cuentan con licencia vigente de funcionamiento de equipos de
rayos X de uso mdico.
Cuenta con equipo de rayos X correspondiente con:
Mesa radiogrfica.
Delantal plomado.
Protector gonadal y de tiroides.
Cumple
No
cumple
No
aplica
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes
como radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos
fluoroscpicos, arco en C.
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Infraestructura
Dotacin
Criterio
con el respectivo certificado.
Tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas para la operacin de
equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista. Esta
supervisin implica que el mdico especialista, en el mbito de su
competencia, desarrolla las acciones establecidas en los protocolos (tales
como radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia
epidemiolgica, vigilancia radiolgica), establecidos por la Institucin.
La interpretacin de los exmenes de diagnsticos y procedimientos ser
realizada por el mdico especialista, en el mbito de su competencia.
Adicional a lo exigido en baja complejidad, si se realizan procedimientos de
radiologa intervencionista, cuenta con:
1. rea con lavamanos quirrgicos.
2. rea para almacenamiento de material estril e insumos y
dispositivos para el diagnstico.
3. Sala de examen que permita la movilizacin de equipos y personal.
4. rea de recuperacin contigua al rea de procedimientos, con
disponibilidad de succin y oxgeno.
5. Tomas elctricas para conexin de equipos, por cama de
recuperacin.
Disponibilidad de unidad sanitaria para pacientes.
Si se usa medio de contraste, disponibilidad de equipo bsico de
reanimacin y desfibrilador.
Si realiza ultrasonografa, cuenta con equipo de ultrasonografa dotado con
transductores adecuados para cada uno de los estudios ofrecidos (en
especial transductor lineal de ms de 7.5. mHz para estudios de pequeas
partes).
Cuando se realizan procedimientos invasivos (biopsias, drenajes y
punciones) con gua ecogrfica cuenta con:
1. Mesa de Mayo.
2. Elementos de asepsia segn protocolos.
3. Guas.
4. Agujas.
Si ofrece resonancia magntica cuenta con resonador magntico.
Si ofrece tomografa computarizada cuenta con Tomgrafo.
Si realiza procedimientos especiales menores (estudios contrastados del
tracto gastrointestinal, urolgico o cualquier procedimiento con medio de
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Interdependenci
a
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo exigido para baja complejidad.
Para procedimientos con administracin de medio de contraste e
intervencionistas, cuenta con manual de buenas prcticas de esterilizacin
y acceso al procedimiento.
Aplica lo exigido para baja complejidad.
Cuando est relacionado con radiacin ionizante, cuenta con registros de:
1. Nmero de exposiciones.
2. Dosis de radiacin.
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se
realicen procedimientos de radiologa bajo sedacin Grado I y II.
2. Urgencias y Hospitalizacin, cuando realice procedimientos con
administracin de medio de contraste e intervencionistas.
3. Proceso de esterilizacin, cuando realice procedimientos con
administracin de medio de contraste e intervencionistas.
X
X
X
X
X
Servicio: Ultrasonido
Ultrasonido
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
Medicina nuclear
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
Medicina nuclear
Estndar
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Criterio
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
Si prepara, dosifica o adeca radiofrmacos, cumple con la normatividad
vigente.
Cuenta con:
1. Protocolos para garanta de calidad de equipos detectores y
Medicina nuclear
Estndar
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Servicio: Radioterapia
Radioterapia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en radioterapia u oncologa
radioterpica.
Todo el equipo tratante debe demostrar disponibilidad para atender
urgencias.
Cuenta con:
1. Tecnlogo en radioterapia.
2. Profesional con ttulo de postgrado en fsica mdica.
3. Oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin,
responsable de los procesos de proteccin radiolgica.
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa
de dosis y radiociruga, todo el talento humano responsable (mdico
especialista, tecnlogo en radioterapia y profesionales con ttulo de
posgrado en fsica mdica o con especializacin en proteccin
radiolgica y seguridad nuclear), deber estar presente durante la
realizacin de los respectivos procedimientos.
Todo el personal asistencial cuenta con licencia vigente de manejo de
material radiactivo.
El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y cumple con las
condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios.
La Institucin cuenta con licencia vigente de manejo de material
radiactivo (para el caso de cobaltoterapia y/o braquiterapia), expedida
por la autoridad reguladora nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la
entidad por ste designada para tal fin) y licencia de funcionamiento de
equipos de rayos X de uso mdico vigente (para el caso de aceleradores
lineales), expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
Sala de simulacin de tratamiento:
1. Sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
Radioterapia
Estndar
Dotacin
Criterio
tratamiento.
2. Sala de planeacin de tratamientos.
3. Sala de tratamiento de equipos de megavoltaje, con las unidades
respectivas de tratamiento con espacio para movilizacin de
equipos y personal, necesarios para la atencin del paciente.
4. La instalacin cuenta con seales luminosas en la puerta de la
sala y consola de control indicando la presencia de radiacin.
Dispone de oxgeno, cuando se realicen procedimientos de teleterapia o
de braquiterapia de alta tasa de dosis.
Ambiente exclusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento
con su respectivo registro de las mediciones para devolverlas al
proveedor acorde a la actividad de dichas fuentes.
Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de
tratamiento correspondiente:
1. Acelerador lineal.
2. Unidad de cobalto con una distancia de tratamiento mnima de
80 cm. y una tasa de dosis de referencia mnima al isocentro de
50 cGy por minuto a Dmax, tanto para tratamiento curativo como
paliativo.
3. Equipo de rayos X para radioterapia superficial de electrones
sistema de alta tasa de dosis con circuitos de seguridad de
interrupcin de la radiacin.
4. Sistemas de monitoreo de radiacin (monitor de rea
independiente, alimentados con UPS), con certificado de
calibracin expedido por un LSCD (laboratorio secundario de
calibracin y dosimetra).
5. Video para la observacin del paciente y de comunicacin por
voz con el paciente.
6. Equipo de simulacin de tratamiento propio o en convenio con
otra institucin. No se aceptarn equipos convencionales de
rayos X adaptados para hacer radiografas de localizacin.
Contar con:
1. Sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o
sistema electrnico de imgenes portales).
2. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales, cuenta con un
Cumple
No
cumple
No
aplica
Radioterapia
Estndar
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
X
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Cuenta con manuales y/o protocolos de procedimientos para:
1. Guas de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los
casos de sndromes de compresin medular y de vena cava.
2. Simulacin de tratamientos.
3. Planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo
distribucin de dosis, tiempo de tratamiento (minutos o unidades
monitoras) y definicin de profesionales que participan en el
proceso.
4. Verificacin inicial de tratamiento.
5. Verificacin del clculo de dosis.
6. Administracin de tratamiento.
Cuenta con:
1. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes que incluya:
- Tipo de tratamiento, distribucin de dosis y tiempo de
tratamiento (minutos o unidades monitoras).
- La seleccin de los objetivos del tratamiento - curacin /
paliacin.
- Determinacin de la relacin dosis-tiempo-volumen.
- Identificacin de rganos y tejidos sensibles.
- Simulacin de planificacin y seleccin de la posicin de los
campos.
- Seleccin de la modalidad y la energa.
- Clculo de la distribucin de la dosis y la verificacin de la
exactitud.
- Registro de inicio de tratamiento.
- Verificacin de la exactitud de la repeticin del tratamiento.
- Evaluacin de la tolerancia al tratamiento.
- La evaluacin de las complicaciones incluyendo prescripcin
Radioterapia
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Servicio: Quimioterapia
Quimioterapia
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Quimioterapia
Estndar
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Si se ofrece oncologa peditrica, el personal asistencial cuenta con
certificado de formacin del cuidado al paciente peditrico con quimioterapia
o con patologa oncohematolgica.
Cuenta con qumico farmacutico.
Cuenta con:
1. Sala de espera.
2. rea para casilleros de almacenamiento de los objetos del paciente.
3. Unidad sanitaria discriminada por sexo.
Sala de Quimioterapia con las siguientes caractersticas:
1. Puesto de control de enfermera.
2. rea de trabajo limpio.
3. Ambiente de trabajo sucio.
4. rea de administracin de medicamentos en la que la distribucin de
las sillas o camillas dentro del rea, debe permitir la movilizacin del
personal y equipos necesarios para la atencin del paciente.
5. Ambiente para pacientes peditricos, si lo oferta.
6. rea de recuperacin que puede ser la misma silla del tratamiento.
7. rea para administracin prolongada de quimioterapia.
8. En caso de realizarse reenvase, reempaque, preparaciones
magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos
oncolgicos, cuenta con la certificacin de buenas prcticas de
elaboracin, expedida por el INVIMA.
9. Sala de procedimientos.
10. Oxgeno.
11. Succin.
12. Tomas elctricas por silla o camilla.
13. Ambiente para el manejo de desechos citostticos.
La sala de quimioterapia cuenta con:
1. Sillas reclinables para administracin de quimioterapia.
2. Cama tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran
administracin de quimioterapia por varias horas.
3. Equipos de venoclisis, bombas de infusin para administracin de
quimioterapia.
4. Kit de derrame de citostticos.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Quimioterapia
Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
5. Canecas identificadas con desechos citostticos.
6. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin.
7. Rioneras.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis, mezcla de
medicamentos citostticos, cuenta con certificado de buenas prcticas
de elaboracin, otorgado por el INVIMA; y en caso de contrato con una
central externa, sta debe contar con dicha certificacin y contrato
vigente.
2. En el caso de prescribir quimioterapia oral y/o intravenosa, se debe
cumplir con lo siguiente:
- La dispensacin de los medicamentos al paciente, se realiza en
dosis unitaria directamente, por cada ciclo, por parte de la institucin
prestadora de servicios de salud que prescribe el tratamiento.
- La dispensacin y administracin de los medicamentos oncolgicos,
ser responsabilidad de la institucin prestadora de servicios de
salud que atiende al paciente.
- Cuenta con embalajes que garantizan la integridad de los
medicamentos y eviten la ruptura fcil.
- Cumple con las medidas de bioseguridad y conservacin de cadena
fro o las establecidas por el fabricante.
- Los medicamentos se identifican como material peligroso.
- El transporte de los medicamentos preparados y no preparados es
realizado por personal entrenado en su manipulacin.
- Las empresas que transportan los medicamentos son empresas
especializadas en el transporte de los mismos.
- En ningn caso los medicamentos pueden ser transportados por
pacientes.
Cuenta con:
1. Guas de atencin actualizadas sobre tratamiento con quimioterapia.
2. Guas para la manipulacin, uso y manejo de las principales
complicaciones de los medicamentos utilizados en el servicio.
3. Proceso, procedimiento, gua o protocolo para informar al paciente,
familia o cuidador, acerca del tratamiento requerido, que incluye
informacin de los medicamentos sus efectos, complicaciones y qu
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Quimioterapia
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
X
Diagnstico No Invasivo: electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, test de holter, dopler venoso y arterial,
pletismografia, tilt test.
Tratamiento Invasivo: Angioplastias cardiacas y extracardiacas, implante de stent vascular cardiaco y extracardiaco, valvuloplastia
con baln, embolizaciones vasculares, terapia endovascular, correccin de malformaciones cardiovasculares con dispositivos,
implante de marcapasos, cardiodesfibrilador y resincronizador, mapeo y ablacin.
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Diagnstico no Invasivo:
Cuenta con:
1. Mdico especialista en cardiologa o en radiologa e imgenes
diagnsticas.
2. Enfermera con certificado de formacin en la realizacin del
procedimiento ofertado y en soporte vital bsico.
Diagnstico y tratamiento invasivo:
Cuenta con mdico especialista en cardiologa intervencionista
(hemodinamista) o radiologa intervencionista o neuroradiologa
intervencionista o ciruga vascular, dentro del mbito de su competencia,
encargado de la realizacin e interpretacin de los estudios.
Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes,
reas o espacios:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Disponibilidad de unidad sanitaria.
3. Sala de procedimientos.
4. Disponibilidad de oxgeno, si realiza pruebas de esfuerzo,
ecocardiogramas, pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Aplica lo de todos los servicios.
X
Servicio: Electrodiagnstico
Electrodiagnstico
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o neurlogo u
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Electrodiagnstico
Estndar
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios, cuando maneje medicamentos dentro de los
procedimientos.
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
X
X
No aplica.
Transfusin sangunea
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
En alta complejidad: cuenta con bacterilogo.
En mediana complejidad: disponibilidad de bacterilogo o convenio con un Banco
de Sangre para la realizacin de las pruebas.
Todo el personal debe contar con certificado de formacin para el manejo de
transfusin sangunea.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
1. rea para neveras.
2. Iluminacin natural y/o artificial.
3. Ventilacin natural y/o artificial.
4. Lavamanos.
5. Mesn de trabajo.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus
componentes.
2. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.
4. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma audible
que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado
pueda deteriorarse, cuando aplique.
6. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro interno
para control de temperatura.
7. Pipetas automticas.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Cuenta con:
Transfusin sangunea
Estndar
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cuenta con:
- Bacterilogo y/o auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera.
- Los auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera cuentan con certificado de
formacin en toma de muestras.
Si la toma es realizada por los auxiliares, cuenta con supervisin por parte del bacterilogo,
esta no implica la supervisin directa de cada procedimiento, ni la presencia permanente
del bacterilogo.
Cuenta con:
1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios).
2. rea o cubculo para toma de muestras con superficie de trabajo para este fin.
3. Mesn de trabajo que incluye poceta para lavado de material, cuando aplique. En
ste no debe haber tela o madera expuesta, debe estar cubierto con materiales
lavables.
4. Mesn slido para la centrifuga.
5. Lavamanos.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria.
Cuenta con los equipos necesarios, segn las muestras que se tomen.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
Los registros y soportes de la seleccin, adquisicin, recepcin tcnica y administrativa,
almacenamiento, manipulacin, distribucin, transporte y uso de los dispositivos mdicos
y/o reactivos de diagnstico in-vitro, utilizados para la toma de muestras, adems de tener
el control de existencias a entradas, salidas y mximos y mnimos de todos los productos y
fechas de vencimiento, cuando aplique.
Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del
laboratorio clnico.
3. Manual de gestin integral de residuos generados en la atencin de salud y otras
actividades, ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio
clnico.
4. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas.
5. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los
pacientes antes, durante o despus de la toma de muestra.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
Cuenta con:
1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio
magntico, asegurarse que no se puedan modificar los datos.
2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao
serolgico, si aplica.
3. Registro de entrega de las muestras al laboratorio clnico: debe especificar tanto la
temperatura y hora de toma como de recepcin de las muestras, con el nombre de la
persona que la entrega y quien la recibe.
4. Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el
nombre del laboratorio y de la persona que los realiz.
5. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente con el
nombre del laboratorio clnico y la persona que lo realiz.
6. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Si es profesional independiente de salud, adems de lo anterior, cuenta con registro diario
de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre del laboratorio clnico que los realizar.
Cuenta con contrato o convenio vigente con el o los laboratorios donde se procesarn las
muestras.
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Laboratorio dependiente: es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y
cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
1. Bacterilogo o mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o en una
de las reas del laboratorio clnico.
2. Personal profesional, si aplica, con certificado de formacin de las actividades
relacionadas con el laboratorio clnico.
3. Auxiliar(es) de laboratorio clnico y/o de enfermera.
4. En zonas rurales dispersas cuenta con personal para el desarrollo de los programas
para diagnstico y control de enfermedades transmitidas por vectores, con el
certificado de formacin correspondiente.
Si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea, cuenta adems de lo
anterior con bacterilogos especializados o con certificado de formacin del
procesamiento de las tcnicas especializadas ofertadas en ese laboratorio.
En los servicios de hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera o los auxiliares
de enfermera cuentan con certificado de la formacin en toma de muestra.
Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en
disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado.
Si ofrece el servicio dentro de una oferta de trasplante de rganos, debe contar con
certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes.
Cuenta con:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser
compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales independientes de
salud, se acepta unidad sanitaria de uso mixto.
3. rea de recepcin de muestras, informacin y entrega de resultados.
4. Ambiente tcnico de procedimientos que debe contar con las siguientes
caractersticas:
- Secciones o reas separadas e identificadas.
- rea administrativa.
- Mesones de trabajo.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Espacio para lavado de material, cuando aplique.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial.
Mediana y alta complejidad: adems de los ambientes, reas o espacios y caractersticas
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
del laboratorio de baja complejidad, cuenta con:
1. Ambiente administrativo independiente del ambiente tcnico.
2. Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso de
esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de elementos
(no se exigir cuando la institucin cuente con central de esterilizacin que garantice
el servicio).
3. Depsito de materiales y reactivos.
4. Ambiente exclusivo para microbiologa.
5. Ambiente para metodologas radiactivas. En caso de realizar este tipo de pruebas, se
debe contar con licencia de manejo de material radiactivo vigente, expedida por la
Autoridad Reguladora Nuclear.
Baja, mediana y alta complejidad:
Todos los laboratorios clnicos cuentan con equipos manuales, semi-automatizados o
automatizados necesarios para los procedimientos que realicen.
Alta complejidad:
1. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis
subcutneas y/o profundas, cuenta con cabina de bioseguridad.
2. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos utilizados,
cuenta con:
- Cabina de bioseguridad, cuando aplique.
- Termociclador automtico, cuando aplique.
3. Si ofrece estudios de gentica, cuenta con:
- Incubadora CO2 con sus tanques y manmetro.
- Equipo para microfotografa.
- Estereoscopio.
- Equipo de filtracin de medios, si preparan medios de cultivo.
Para toma e interpretacin de pruebas para enfermedades trasmitidas por vectores en
zonas rurales, dispersas y endmicas, cuenta con microscopio.
Adems de lo definido en toma de muestras y todos los servicios:
1. En el servicio de atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico cuenta con reactivos para pruebas de tamizaje.
2. Adems cumplirn con la normatividad vigente para reactivovigilancia.
Cuenta con :
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manuales de manejo y limpieza de equipos.
6. Manual de esterilizacin, si aplica.
7. Los manuales cuentan con un registro de la socializacin de los mismos realizada
a todo el personal, se revisan cada ao y las actualizaciones estn documentadas.
8. Manual de limpieza y desinfeccin del material que se utilice en el procesamiento
de las muestras y/o de los elementos que se reutilicen.
9. Cuando el laboratorio cuente con servicio de toma de muestras, aplica lo de se
servicio.
10. Se reportan y se envan las muestras con resultados relacionados con patologas
de obligatoria notificacin al Laboratorio de Salud Pblica, de acuerdo con las
guas y protocolos de Vigilancia en Salud Pblica.
11. Si el laboratorio clnico ofrece inmunologa en trasplantes debe garantizar atencin
de 24 horas para los procesos de donacin y trasplante.
Adicional a lo exigido en toma de muestras, cuenta con:
1. Registro estadstico mensual, por seccin y turno de pacientes, de exmenes
ordenados y pruebas realizadas.
2. Registro de validacin de pruebas y ensayos.
3. Formato de reporte de resultados.
4. Registro de control de calidad interno y externo.
5. Todos los registros y documentacin del laboratorio clnico, incluyendo los
resultados del control de calidad interno y externo, deben mantenerse en archivo
de gestin un ao y en archivo central durante el tiempo contemplado por la
normatividad de historia clnica vigente.
6. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de muestras deber cumplir lo
relacionado con ese servicio.
Proceso de esterilizacin, cuando aplique.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico o enfermera o bacterilogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo.
2. En aquellos lugares donde se demuestre no tener acceso a este recurso humano,
podrn realizarlo auxiliares de enfermera.
Todo el personal involucrado en la toma de citologa cuenta con certificado de formacin
en toma de citologas.
Para la tcnica VIA VILI solo podr ser realizada por mdico o enfermera.
Toma de muestras ginecolgicas o citologas, cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Ambiente fsico Independiente y delimitado.
2. Unidad sanitaria.
3. Ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.
Cuenta con:
1. Camilla con estribos.
2. Lmpara de cuello de cisne o su equivalente.
3. Escalerillas.
4. Mesa para dispositivos.
5. Bata para el paciente.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice el
proceso de esterilizacin y posibilidad de contar con opciones de tamaos.
2. Citofijador especial para clulas. La laca no es un citofijador.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
aplica
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
No
cumpl
e
Criterio
Cuenta con:
- Citotecnlogo o citohistotecnlogo o citlogo o histocitotecnlogo.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manual de esterilizacin cuando lo requiera.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en toma
de muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No aplica.
No
aplic
a
Laboratorio de histotecnologa
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
Citotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo o citlogo.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Laboratorio de histotecnologa
Estndar
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Disponibilidad de:
Mdico especialista en patologa.
Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con las siguientes ambientes, reas o
espacios:
- rea para histotecnologa.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Mesones de trabajo.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
rea independiente para lavado.
Cuenta con:
1. Procesador de tejidos.
2. Dispensador de parafina.
3. Bao de flotacin.
4. Horno y batera de coloracin.
5. Elementos para archivo de bloques de parafina.
6. Micrtomo de cuchillas.
7. Microscopio.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad Interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Protocolo de transporte de muestras.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Laboratorio de histotecnologa
Estndar
Criterio
Historia Clnica y
Registros
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Formato de reporte de resultados.
3. Registro de control de calidad.
4. Registros de temperatura del bao de flotacin y horno.
5. Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio,
deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado
por la normatividad vigente.
Interdependenci
a
No aplica.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Laboratorio de patologa
Estndar
Criterio
Cuenta con:
-Mdico especialista en patologa.
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
X
Talento Humano
Infraestructura
Disponibilidad de:
-Histotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo.
Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con:
- rea para microscopa.
Laboratorio de patologa
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
X
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervicouterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas de la toma de muestras del
laboratorio de citologa cervico-uterina.
3. Protocolo de transporte de muestras.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
Laboratorio de patologa
Estndar
Criterio
Cumple
No
cumpl
e
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
4. Formato de reporte de resultados.
5. Registro de control de calidad Interno.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que
le aplique.
Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio, deben
mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la
normatividad vigente.
Interdependenci
a
X
X
No aplica.
No
aplica
Endoscopia Digestiva
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con mdicos especialistas quienes podrn realizar los procedimientos endoscpicos
diagnsticos y/o teraputicos, relacionados con su especialidad, para los cuales demuestren
haber adquirido la competencia durante el desarrollo del pensum acadmico o certificado de
formacin en la realizacin de la endoscopia especfica ofertada.
Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos rea quirrgica
Si se realiza en rea ambulatoria:
1. rea administrativa y de recibo de pacientes.
2. rea de procedimientos endoscpicos.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Endoscopia Digestiva
Estndar
Dotacin
Criterio
3. rea de recuperacin.
4. rea de limpieza y desinfeccin de endoscopios ventilada.
5. rea para almacenamiento de equipos.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria.
Cuenta con:
1. Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta,
almohada y ropa de camilla por paciente.
2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio,
colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio rgido) y el instrumental
necesario adicional, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar.
3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central, con regulador de succin.
4. Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada procedimiento ofertado.
La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se har teniendo en cuenta el
completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de fugas, cepillado, lavado
completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final. Los anteriores pasos implican que al
menos 30 min. entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual. Para el
reprocesamiento automtico del endoscopio se necesitar el tiempo que requiera el lavado
manual, ms el tiempo de la desinfeccin en el equipo desinfector.
Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos crticos utilizados
en la sala de endoscopia, se necesitar un esterilizador y todo su proceso documentado o
enviar a la Central de Esterilizacin.
Si ofrece procedimientos endoscpicos teraputicos, cuenta dentro del servicio, adems de
los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas
para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados,
unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, papiltomo, y en general el
instrumental indispensable para cada procedimiento bsico o avanzado, segn las guas del
servicio.
Si realiza colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, requiere: duodenoscopio, unidad
electroquirrgica de refuerzo, con mdulos de corte y coagulacin, segundo aspirador de
secreciones; acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: intensificador de imagen,
fuente de succin y oxgeno y monitor de signos vitales. Adems, equipo bsico de
reanimacin y succionador, y todos los elementos necesarios como prtesis, guas,
papiltomo, entre otros, segn gua del servicio.
Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de
reanimacin.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Endoscopia Digestiva
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Proceso de esterilizacin.
2. Transporte Asistencial, cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II.
Cuenta con:
Servicios quirrgicos y hospitalizacin, cuando se realicen endoscopias teraputicas a nivel
de va biliar, disecciones submucosas y endosonografas teraputicas biliopancreticas,
ablacin por radiofrecuencia en esfago de Barret.
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Dotacin
Disponibilidad de oxgeno.
La sala de procedimientos de los servicios de Hemodilisis y Dilisis Peritoneal, es un
ambiente de circulacin restringida con ventilacin natural y/o artificial.
Cuenta con:
1. Mesn de trabajo.
2. Pisos, paredes y techos recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables
y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
3. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de
equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o
de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Oxgeno.
2. Lavamanos.
Dilisis peritoneal, cuenta con:
1. Sala de entrenamiento de dilisis peritoneal que cuenta con lavamanos.
2. Sala de procedimientos de dilisis peritoneal, con las siguientes caractersticas:
- Ambiente para recambio (con rea para inactivacin de lquidos).
- Ambiente para actividades de enfermera con mesn de apoyo y que cumpla lo
exigido para salas de procedimientos.
- El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos permite la movilizacin de
equipos y personal necesarios para la atencin del paciente.
- Lavamanos dentro de la sala.
Disponibilidad de oxgeno.
Sala de hemodilisis
1. Cuenta con:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Sillas.
Equipos de hemodilisis.
Fonendoscopios, y tensimetros, los cuales deben ser independientes para
pacientes seropositivos para hepatitis B.
- Mquinas independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B (si atiende
pacientes con Hepatitis B).
2. Cada equipo debe contar con:
- Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de aire en el
sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial, tiempo efectivo
en dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de desinfeccin de la
mquina.
- Bomba de infusin de heparina.
- Sistema de proporcionamiento del dializado.
- Sistema de ultrafiltracin controlado.
- Inyector de sangre variable (bomba de sangre) con inyector de volumen.
- Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si el equipo no
los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el servicio.
- Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado.
Para todo el servicio, se cuenta con:
1. Equipo bsico de reanimacin.
2. Balanza.
Sala de procedimientos de unidad renal cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Equipo de pequea ciruga.
3. Lmpara de pie o de techo.
4. Oxgeno.
Dilisis peritoneal cuenta con:
1. Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada.
2. Camilla (sala de dilisis peritoneal).
3. Bscula para pacientes.
Disponibilidad de oxgeno.
Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural, cuenta con: equipos
dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas, con agua tratada o
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Cumpl
e
Interdependenci
a
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Bioenergtica: es el conjunto de conocimientos y procedimientos que interpretan y estudian a los seres humanos como una
organizacin de energas biolgicas (bioenergas), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulacin de estas. Todos los
modelos teraputicos considerados dentro de la medicina bioenergtica propician un proceso de autocuracin reorientando y
reorganizando la red de circuitos energticos del organismo.
Terapia con filtros: es una teraputica basada en el manejo de la informacin electromagntica contenida en el campo energtico que
rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiolgicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagntico, por el
fenmeno fotoelctrico de los filtros, se pueden reorganizar los procesos fsicos, emocionales y mentales del individuo hacia la
normalidad.
Terapias manuales: terapias aplicadas con las manos fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la estructura y la
funcin estn coordinadas; la terapia acta para producir efectos reordenadores y reguladores.
Terapias alternativas
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
Cuenta con profesionales del rea de la salud con certificado de formacin de la terapia
alternativa ofertada en el mbito exclusivo de su disciplina.
Aplica lo exigido para consulta externa general.
Si realiza consulta de terapias alternativas, cuenta con la dotacin definida para cada
disciplina, segn la terapia que utiliza.
Para terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y similares),
adems cuenta con algunos de los siguientes elementos:
1. Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas (pueden ser
filtros resonadores de arquetipos mrficos).
2. Lser blando multifrecuencial.
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
X
X
No aplica.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Criterio
Cuenta con:
- Mdico neumlogo o mdico con especializacin en salud ocupacional o medicina del
trabajo, stos dos (2) ltimos si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional.
Disponibilidad de:
Enfermera, terapeuta respiratoria, fisioterapeuta o auxiliar de enfermera, con certificado
de formacin para la realizacin de los estudios.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
1. Sala de espera.
2. Ambiente de preparacin de pacientes y vestier si se requiere.
3. Unidad sanitaria para pacientes.
4. Lavamanos.
5. Sala de examen y procedimientos con disponibilidad de oxgeno.
6. Disponibilidad de rea para el lavado y desinfeccin de instrumental y equipos.
7. Dispone de rea para recuperacin de pacientes, que puede ser la misma rea
de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno y
si el volumen de pacientes lo permite.
8. Si se realizan procedimientos, disponibilidad de equipo de reanimacin.
9. La totalidad de reas del servicio, cuenta con ventilacin mecnica para recambio
del aire (aproximadamente 10 cambios por hora).
Si ofrece fibrobroncoscopia, cuenta con camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz,
aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema
central con regulador de succin; oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de
corte y coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao.
Disponibilidad de oxgeno.
Si realiza biopsias transbronquiales, cuenta con fluoroscopias o intensificador de
imgenes, equipo bsico de reanimacin y equipo de succin.
Para cada procedimiento se debe contar con el instrumental y accesorios adicionales
segn guas del servicio.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Servicio: Hemodinamia
Hemodinamia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Hemodinamia
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica
y Registros
Interdependenci
a
Criterio
1. Cuenta con tomas elctricas por cama de recuperacin para conexin de equipos.
2. Disponibilidad de succin.
3. Disponibilidad de oxgeno por camilla.
Cuenta con:
1. Equipo de rayos X correspondiente, con mesa radiogrfica, 2 delantales plomados,
protector gonadal y de tiroides.
2. Cadena de televisin de alta resolucin, 1024 lneas.
3. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e intensificador de imagen.
4. Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones
de electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones.
5. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin.
6. Oxmetro digital.
7. Fuente de marcapaso externo.
8. Bombas de Infusin.
9. Equipo de reanimacin.
10. Desfibrilador.
La sala de recuperacin cuenta con:
1. Camillas con barandas.
2. Monitores de signos vitales con alarmas.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, registrar tiempo de fluoroscopia.
Cuenta con:
1. Hospitalizacin de alta complejidad.
2. Cuidado Intensivo.
3. Ciruga.
4. Transfusin sangunea.
5. Proceso de esterilizacin.
6. Servicio farmacutico.
X
X
X
Internacin
Es el ingreso a una institucin para recibir tratamiento mdico y/o quirrgico con una duracin superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la
duracin sea inferior a este lapso, se considerar atencin ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilizacin de este servicio
deber existir la respectiva remisin del profesional mdico.
El rea de internacin contar con los siguientes servicios - Hospitalizacin de Adultos - Hospitalizacin Peditrica - Salas Especiales o
Cuidados especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes spticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Grupo
Servicio
Hospitalizacin baja complejidad
Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Cuidado bsico neonatal
Internacin parcial en hospital
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Internacin
Grupo: Internacin
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de:
Mdico general, enfermera y auxiliar en enfermera.
Cuenta con tanques de almacenamiento de agua, que garantizan como mnimo 24 horas
de servicio y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y desinfeccin
no se interrumpa el suministro de agua.
Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y desinfeccin de patos o
disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad
sanitaria exclusiva para este fin.
Condiciones de reas comunes:
1. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del
inicio y al final, y con protecciones, si existen espacios libres.
2. Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas;
en edificaciones de cuatro (4) o ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo
construido, existen ascensores con puertas, con ancho mnimo para que quepa y
gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas o
camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre
delante de la puerta de la cabina.
3. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos
sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados
(compreseros, basuras, carros de comida, etc.).
4. Condiciones del rea de hospitalizacin: El puesto de enfermera garantiza la
monitorizacin de pacientes; o cuenta con sistemas de llamado en cada habitacin y
el rpido acceso a los cuartos de hospitalizacin. La estacin de enfermera para el
servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal forma, que permita
visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin.
5. Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio.
6. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas
de ruedas. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente y
las puertas de tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de
ruedas y cuentan con un sistema que les permite ser abiertas rpidamente.
Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda, hacia
espacios libres.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Laboratorio Clnico.
2. Radiologa.
3. Transporte Asistencial.
4. Proceso de esterilizacin.
5. Servicio Farmacutico.
6. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y
mantenimiento).
Grupo: Internacin
X
X
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Criterio
Cuando se oferten servicios de hospitalizacin oncolgica, cuenta con:
1. Mdico internista.
2. Mdico general.
Disponibilidad de: Onclogo clnico o hematlogo o hematoonclogo, segn el tipo de
cncer a tratar.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Si ofrece oncologa peditrica: cuenta con pediatra con certificado de formacin para el
control mdico del paciente oncolgico peditrico.
Disponibilidad de: Especialistas en oncologa peditrica, hematologa peditrica o en
oncohematologa peditrica.
Cada uno de los servicios de oncologa deber registrar en el REPS el nombre del
onclogo responsable y reportar los cambios que se presenten en ste recurso humano.
Infraestructura
Criterio
6. Pisos, cielorasos y paredes lisos, impermeables y lavables.
En hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con:
1. Cuarto de aislamiento para pacientes inmunosuprimidos.
2. Ambiente que permita ser utilizado como aula cuando se oferten servicios de
oncologa peditrica.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
4http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
6. Rehabilitacin.
Si ofrece oncologa y hematologa peditrica, aplica lo anteriormente exigido pero para la
especialidad peditrica.
Grupo: Internacin
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
Cuenta con:
Auxiliar en enfermera.
Cuenta con los siguientes ambientes o reas, sealizados y de circulacin restringida:
1. rea para recepcin y entrega de pacientes.
2. Ambiente de trabajo de parto, cuenta con:
- Unidad sanitaria.
- Oxgeno.
Succin.
3. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro. Bao para
personal.
4. Ambiente de vestier para pacientes que funciona como filtro.
5. Puesto de control de enfermera.
6. rea con lavamanos quirrgico.
7. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con central de
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
7. Oxmetro de pulso.
8. Fonendoscopio.
9. Catteres para vena umbilical.
10. Reanimador pulmonar manual con accesorios para control del lmite de presin y
manmetro.
Disponibilidad de:
-Incubadora de transporte.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con guas de:
1. Atencin del parto.
2. Indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia.
3. Complicaciones intraparto, instrumentacin.
4. Atencin al recin nacido: profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del
recin nacido y criterios de remisin, vacunacin.
5. Guas para la preparacin de frmulas artificiales, priorizando la lactancia materna
exclusiva hasta los 6 meses.
6. Se implementan las guas clnicas establecidas por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social, para garantizar la atencin segura del binomio madre hijo y la
prevencin de infecciones asociadas al parto.
7. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deber ser
conocido por el personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro en el caso
que se presente una urgencia en el hospital y deba iniciarse manejo y remisin
donde ofrezcan atencin integral al recin nacido prematuro, con base en los
lineamientos que para ste programa establezca el Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
8. Protocolo para pinzamiento oportuno del cordn.
9. Guas acordes a los lineamientos tcnicos del Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
10. Aplica el paquete instruccional de la buena prctica para la seguridad del paciente
para la atencin segura del binomio madre hijo:
- Definir e implementar polticas institucionales para evitar barreras
administrativas a las gestantes.
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
X
Grupo: Internacin
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico especialista en ginecoobstetricia.
2. Mdico general.
3. Enfermera.
4. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
-Mdico pediatra.
Adems de las condiciones definidas para hospitalizacin obsttrica de baja complejidad,
disponibilidad de:
1. Consultorio que cuenta con: unidad sanitaria.
2. rea para observacin y monitoreo y oxgeno.
Adems de lo definido para servicios obsttricos de baja complejidad, en mediana
complejidad cuenta con:
1. Mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados.
2. Sistema de extraccin de gases anestsicos.
3. Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo.
Para alta complejidad, adems de lo exigido para baja y mediana complejidad, cuenta con
la siguiente dotacin segn cada rea:
1. Consultorio para examen: camilla ginecolgica con estribos ajustables, equipo de
monitoreo fetal, tensimetro y fonendoscopio.
2. rea de preparto: cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin, ecgrafo
con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para amniocentesis, bombas de
infusin y glucmetro.
3. Salas de parto: equipo para revisin del canal del parto, incubadora de transporte
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
X
X
Grupo: Internacin
Criterio
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar de enfermera.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Disponibilidad de:
1. Mdico pediatra.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del
paciente neonatal, excepto el mdico especialista.
Aplica lo exigido para la unidad de cuidado intermedio neonatal.
Cuenta con:
- Ambiente para extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Cuenta con:
1. Incubadora estndar o cuna.
2. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial
no invasiva.
3. Bomba de infusin.
4. Oxmetro de pulso (puede estar incluido en el monitor de signos vitales).
5. Glucmetro.
6. Oxgeno central o cilindro.
Disponibilidad de succin.
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
X
X
Grupo: Internacin
No
aplica
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Mdico general con certificado de formacin en el control del paciente en salud mental, con
supervisin por parte del mdico psiquiatra.
2. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
2. Enfermera.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Infraestructura
Dotacin
Para hospitalizacin parcial en otras patologas, cuenta con el recurso humano requerido de
acuerdo con la oferta de servicios.
reas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y
consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:
1. Ambiente para el desarrollo de diferentes formas de terapia ocupacional y desarrollo de
actividades de grupo.
2. Ambiente de consulta con las mismas condiciones de consulta externa de salud mental
de baja complejidad.
3. Ambiente que garantice la seguridad de los medicamentos a dispensar y cumple con
las condiciones de servicios farmacuticos de baja complejidad.
4. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del
inicio y al final y con protecciones laterales hacia espacios libres.
5. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados (compreseros, basuras,
carros de comida, etc.).
6. Las puertas de acceso permiten un fcil paso y/o maniobra de camillas y sillas de
ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro.
7. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas no
deben tener seguro.
Cuenta con:
1. Equipo de reanimacin.
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo,
glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
3. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
4. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
poblacin.
5. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los servicios prestados.
6. Silla de ruedas.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
Cuenta con kit bsico de medicamentos para la sedacin de pacientes, acorde con el
procedimiento diseado para tal fin por la institucin.
Cuenta con:
1. Guas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los eventos de inters en
salud mental, segn sea el grado de complejidad.
2. Procedimiento para la recepcin de los usuarios canalizados y garantizar su atencin en
la institucin.
3. Procedimiento para la canalizacin a la rehabilitacin basada en la comunidad y a las
redes socio institucionales y de apoyo.
4. Procedimiento para brindar la informacin al usuario y su familia sobre
recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al usuario de los riesgos del manejo
ambulatorio.
5. Gua para el manejo de paciente agitado.
6. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento
informado.
7. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de internacin
en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio
de Salud y Proteccin Social. Para esto, las guas contemplan la descripcin de los
criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden
realizar y de los que no se pueden realizar.
8. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
9. Protocolos de limpieza, desinfeccin o esterilizacin de equipos e instrumental, si se
utilizan en el servicio.
10. Criterios explcitos y documentados de:
- Tiempos mnimos y mximos de manejo en internacin parcial de usuarios con
problemas y trastornos en salud mental.
- Remisin a consulta externa y a servicios de hospitalizacin en salud mental,
acorde a las condiciones del usuario.
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
11. Si ofrece atencin por psicologa general, cuenta con procedimientos definidos para la
referencia a psicologa especializada en la mediana complejidad y a psiquiatra en la
alta complejidad.
12. Cuenta con mecanismos para la referencia al servicio de urgencias cuando haya lugar,
por la condicin clnica del usuario.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
Servicio Farmacutico.
Disponibilidad de:
1. Urgencias.
2. Proceso de esterilizacin.
3. Transporte asistencial.
Grupo: Internacin
X
X
X
Criterio
Talento Humano
En Mediana Complejidad:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
3. Auxiliar en enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Infraestructura
En Alta complejidad:
Adicional a lo exigido para mediana complejidad:
- Cuenta con mdico psiquiatra.
- Si realiza terapia electroconvulsiva con anestesia relajante - TECAR, dispone de
anestesilogo para la realizacin del procedimiento.
- El mdico especialista en psiquiatra y el mdico general cuentan con certificado de
formacin en soporte vital avanzado.
Para mediana y alta complejidad:
Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, con sistema de monitoreo visual y/o vigilancia
permanente.
2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama.
3. rea exclusiva para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y/o
consumo de sustancias psicoactivas.
4. Si maneja pacientes agudos, cuenta con habitaciones individuales.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
exigidas para hospitalizacin en salud mental, cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Es exclusivo para nios o adolescentes.
2. Sistema que permita el monitoreo visual y/o vigilancia permanente.
3. Sistema de seguridad en ventanas para los nios.
Cuenta con:
1. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin.
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo.
3. Glucmetro.
4. Camas acondicionadas segn el tipo de pacientes hospitalizados.
5. Silla de ruedas.
6. Elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Aplica lo exigido para todos los servicios.
En mediana complejidad, adicional a lo exigido en todos los servicios, la institucin cuenta con:
1. Guas internas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los Eventos de
Inters en Salud Mental, segn sea el grado de complejidad.
2. Proceso documentado para garantizar la inclusin social y la rehabilitacin basada en
comunidad de personas con problemas y trastorno de la salud mental y /o consumo de
sustancias psicoactivas.
3. Procedimiento documentado para garantizar el trabajo en red de la institucin con otras
instituciones y las entidades territoriales, acorde con lo normado por el Ministerio de Salud
y Proteccin Social.
4. Protocolos donde se establezca y se verifique el cumplimiento que los pacientes deben
ser evaluados en la mediana y alta complejidad en su ingreso y egreso por Psiquiatra.
5. Protocolo de buenas prcticas de esterilizacin si realiza procedimientos, basado en la
normatividad que el Ministerio de Salud y Proteccin Social determine.
6. Procedimiento para la recepcin de los usuarios canalizados tamizados desde la
comunidad y garantizar su atencin en la institucin.
7. Procedimiento para la canalizacin a la Rehabilitacin Basada en la Comunidad y a las
redes socio institucionales y de apoyo.
8. Procedimiento para brindar la informacin al usuario y su familia sobre recomendaciones
al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
Criterio
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que
se requieran para proteger al usuario de los riesgos del manejo ambulatorio de usuarios
problemas y trastornos en salud mental.
9. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento informado.
10. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de internacin en
salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio para
esto. Las guas contemplan la descripcin de los criterios explcitos y documentados
sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden
realizar. Los criterios deben enmarcarse en las guas de atencin integral expedidas por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social y los manuales de procesos y procedimientos para
los servicios.
11. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
12. Procedimiento documentado para la dispensacin de medicamentos, para la terapia de
sustitucin, en consumidores de sustancias psicoactivas contrarreferidos de la mediana
complejidad o de los servicios de atencin al consumidor de sustancias psicoactivas.
13. Proceso para garantizar la referencia a servicios de mayor complejidad, as como para la
recepcin de los usuarios remitidos desde la baja complejidad y los contrarremitidos de la
alta complejidad, y para garantizar su atencin en la institucin, acorde a lo documentado
por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
14. Procedimientos necesarios para garantizar la atencin mdica acorde a las
recomendaciones del especialista, si ofrece servicios de telepsiquiatra.
Cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y trastornos en
salud mental.
2. Remisin a consulta externa de baja, mediana, alta complejidad y a servicios de
hospitalizacin en salud mental de alta complejidad, acorde a las condiciones del usuario.
3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en mediana complejidad y
los que pueden ser contrarreferidos a la alta y baja complejidad.
En alta complejidad, adems de lo requerido para mediana complejidad:
Cuenta con proceso documentado para la realizacin de terapia electroconvulsiva con anestesia
relajante, TECAR; y cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Remisin a servicios de hospitalizacin en salud mental de mediana, servicios de
hospitalizacin parcial, a servicios de consulta externa, acorde a las condiciones del
usuario.
2. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en alta complejidad y los que
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Alimentacin.
2. Laboratorio clnico.
3. Proceso de esterilizacin, si realiza procedimientos.
4. Transporte Asistencial.
5. Terapia ocupacional.
Cuenta con:
Servicio Farmacutico.
X
X
Grupo: Internacin
Descripcin del Servicio:
1. Internacin Hospitalaria: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de sustancias psicoactivas, en sus fases de
desintoxicacin y deshabituacin, bajo la modalidad de internacin hospitalaria.
2. Internacin Parcial: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de sustancias psicoactivas, en sus fases de deshabituacin
y resocializacin, bajo la modalidad de internacin parcial (internacin diurna o nocturna.
Criterio
Talento Humano
Internacin Parcial
Cuenta con alguno de los siguientes profesionales:
- Psiclogo o Terapeuta ocupacional.
- Talento humano adicional, de acuerdo con el modelo de atencin.
Disponibilidad de:
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
-
Cumple
No
cumple
No
aplica
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
4. Si la Institucin es mixta se garantizar la separacin fsica de dormitorios y baos para
hombres y mujeres.
5. Cuenta con dispositivos de vigilancia y control de los usuarios y visualizacin fcil de los
mismos.
6. Consultorios de acuerdo a la oferta.
7. Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en el
desarrollo de las terapias grupales, para la realizacin de las charlas educativas y
talleres ocupacionales.
8. reas para el desarrollo de actividades de aprovechamiento y ocupacin del tiempo
libre, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de estructuracin del tiempo de los
usuarios.
9. Disponibilidad de reas al aire libre para recreacin.
10. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de privacidad, la
cual podr ser la misma rea de consultorio.
11. rea para el desarrollo de actividades de terapia ocupacional.
12. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Cuenta con:
1. Camas.
2. Muebles con seguridad para el almacenamiento de las pertenencias de los usuarios.
3. Carro de paro con equipo bsico de reanimacin.
4. Electrocardigrafo, glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
5. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
6. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para actividades
vocacionales y/o ocupacionales.
7. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta
poblacin.
8. Pruebas psicomtricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios.
Cuenta con Kits de determinacin de sustancias psicoactivas en orina.
Cuenta con:
1. Modelo de atencin documentado y socializado.
2. Protocolo para que todos los usuarios a su ingreso a la Institucin sean valorados por
psiquiatra.
3. Protocolos de reanimacin cardiopulmonar.
4. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin.
Cumple
No
cumple
No
aplica
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Interdependencia
Grupo: Internacin
X
X
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
2. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista.
2. Mdico general
3. Terapeuta respiratoria.
4. Fisioterapeuta.
5. Fonoaudiloga.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Infraestructura
Dotacin
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista.
2. Terapeuta respiratoria.
3. Fisioterapeuta.
4. Fonoaudiloga.
5. Terapeuta ocupacional.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con:
Adems de lo exigido para hospitalizacin de mediana complejidad, contar con lo requerido
para sala de procedimientos.
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con:
Adicional a lo exigido en las generalidades para hospitalizacin en todas las complejidades,
contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de tratamiento, definido por la
misma institucin en el manual de procedimientos o planes de tratamiento.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Adicional a lo exigido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador
cuenta con:
- Monitor con trazado electrocardiogrfico.
- Electrocardigrafo.
X
X
Criterio
-
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Ventilador de transporte.
Aspirador de secreciones
Bombas de infusin.
Oxgeno.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
X
Aplica lo de todos los servicios.
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
Grupo: Internacin
No
aplica
X
X
Criterio
Cuenta con:
1. Pediatra.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Talento Humano
Infraestructura
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin para el rea neonatal, a
excepcin de los especialistas en neonatologa.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida, que pueden ser compartidos con
cuidado intensivo y bsico, siempre y cuando se tengan separadas claramente las reas
Dotacin
Criterio
de cada servicio.
Las siguientes reas pueden ser compartidas con las dems reas neonatales, si stas
comparten ambiente.
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del
servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas,
camas o camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la monitorizacin
y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo
para este fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de
suministro.
Incubadora que cuenta con:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno.
3. Aire medicinal.
4. Succin.
El rea alrededor de cada incubadora permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia.
En cada Incubadora solo podr atenderse un paciente a la vez.
Adicional a lo exigido para cuidado bsico neonatal:
Cuenta con :
1. Incubadora servo controlada.
2. Oxmetro de pulso por incubadora. Puede estar incluido en el monitor de signos
vitales.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta
con guas de prctica clnica sobre:
1. Manejo general del prematuro.
2. Reanimacin del recin nacido
3. Transporte del recin nacido.
4. Convulsiones.
5. Hemorragia intracraneana.
6. Meningitis.
7. Sndrome de dificultad respiratoria.
8. Ductus arterioso persistente.
9. Enterocolitis.
10. Hipoglicemia e hiperglicemia.
11. Ictericia.
12. Policitemia.
13. Manejo de lquidos y electrolitos y Alteracin de los mismos.
14. Nutricin enteral y parenteral.
Criterio
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Cuidado Intensivo Neonatal.
2. Oftalmologa.
3. Ciruga peditrica.
4. Cardiologa peditrica.
5. Transporte Asistencial Medicalizado.
Cuenta con:
1. Cuidado bsico neonatal.
2. Laboratorio Clnico.
3. Servicio farmacutico.
4. Servicio de transfusin sangunea.
5. Radiologa.
6. Terapia respiratoria.
7. Proceso de esterilizacin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Grupo: Internacin
Criterio
Cuenta con:
1. Pediatra.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Talento Humano
Infraestructura
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en cuidado intensivo peditrico.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de cuidado intermedio
peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
La Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico est sealizada y es de circulacin restringida:
Cuenta con:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o
camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Aplica lo de todos los servicios.
Criterio
Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con
protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio.
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Colocacin de tubo de trax.
14. Paracentesis.
15. Lavados abdominales.
16. Venodiseccin.
17. Embolectoma.
18. Lavado peritoneal.
19. Dilisis peritoneal.
20. Hemodilisis.
21. Hemodiafiltracin.
22. Puncin lumbar.
23. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
24. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
25. Oxigenoterapia.
26. Dilisis peritoneal.
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares, incluido
los servicios de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
La institucin cuenta con procesos para:
1. Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Fisioterapeuta.
2. Transporte asistencial.
Cuenta con:
1. Hospitalizacin peditrica.
2. Laboratorio clnico.
3. Servicio farmacutico.
4. Servicio de transfusin sangunea.
5. Radiologa.
6. Terapia respiratoria.
7. Proceso de esterilizacin.
Grupo: Internacin
X
X
X
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
1. Mdico general, con certificado de formacin en control del paciente de cuidado intermedio
adultos.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Infraestructura
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en medicina crtica o cuidado intensivo o anestesilogo o internista o
ciruga general o medicina de urgencias.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intermedio adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
La Unidad de Cuidado Intermedio est sealizada y es de circulacin restringida:
Cuenta con:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Puertas de acceso al servicio que permiten un fcil paso y maniobra de camas o camillas de
transporte.
Estacin de enfermera.
Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la monitorizacin y
visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
rea independiente por cubculo, independiente por cama. Cuenta con las siguientes caractersticas
por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
4. Succin por paciente.
5. El rea alrededor de cada cama permite la movilizacin de personal y equipos, en condiciones
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
de rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo.
2. Glucmetro.
3. Equipo de rayos X porttil.
4. Equipo de rganos de los sentidos.
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Camas de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
2. Monitores con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
3. Bombas de infusin.
4. Pulsoxmetros.
5. Aspiradores de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema
central con regulador de succin.
6. Oxgeno central o Cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de remisin de
pacientes.
7. Tensimetros y fonendoscopios adulto.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con
protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
Criterio
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos nacionales.
14. Colocacin de tubo de trax.
15. Paracentesis.
16. Lavados abdominales.
17. Venodiseccin.
18. Embolectoma.
19. Lavado peritoneal.
20. Dilisis peritoneal.
21. Hemodilisis.
22. Hemodiafiltracin.
23. Puncin lumbar.
24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
25. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
26. Oxigenoterapia.
27. Dilisis peritoneal.
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares, incluido los
servicios de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.
Historia Clnica
y Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Hospitalizacin Adultos.
2. Ciruga.
3. Laboratorio Clnico.
4. Servicio farmacutico.
5. Servicio de transfusin sangunea.
6. Radiologa.
7. Alimentacin.
8. Ultrasonido.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilizacin.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
Grupo: Internacin
Criterio
Cuenta con:
1. Neonatlogo o Pediatra.
2. Enfermera, con estudios de postgrado o con certificado de formacin para la atencin al
paciente de cuidado intensivo neonatal.
3. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
4. Auxiliar de enfermera.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Talento Humano
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo, si el servicio no cuenta con ste recurso.
2. Nutricionista.
Infraestructura
Dotacin
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo neonatal, a excepcin de los neonatlogos.
Cumple lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal.
Adicional a lo exigido para cuidado intermedio neonatal, toda la Unidad cuenta con:
1. Monitor de transporte.
2. Incubadora de transporte.
3. Ventilador de transporte.
4. Desfibrilador peditrico, slo donde reciban pacientes de post-operatorio de ciruga cardaca.
5. Alarma para gases medicinales, si aplica.
6. Monitor de signos vitales que incluya presin invasiva o mdulo de presin invasiva.
Cada incubadora deber ser servo controlada de doble pared y contar con:
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
13. Gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos
que establezcan las normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o
sustituyan.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Valoracin por oftalmlogo.
2. Valoracin por cardilogo.
3. Ecografa cerebral porttil.
4. Transporte Asistencial Medicalizado.
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal.
2. Cuidado bsico neonatal.
3. Ciruga peditrica.
4. Ecografa porttil.
5. Laboratorio clnico.
6. Servicio farmacutico.
7. Servicio de transfusin sangunea.
8. Radiologa.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilizacin.
Grupo: Internacin
X
X
Criterio
Cuenta con:
1. Pediatra o mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
4. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico, si el servicio no cuenta con dicho
recurso.
2. Nutricionista.
El mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico cuenta con certificado de la formacin de la
gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquellas
que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
Aplica lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico.
Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la unidad cuenta con la
siguiente dotacin por cada cubculo o paciente:
1. Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido.
2. Ventilador.
3. Mdulos de presin invasiva.
4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo.
5. Mnimo dos punto de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal.
7. Alarma para gases medicinales.
Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de:
1. Ventilador de transporte.
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico.
3. Monitor de gasto cardaco.
4. Monitor de transporte.
5. Desfibrilador.
6. Marcapasos.
X
X
Criterio
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un
sistema de alarma de los equipos.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Aplican los criterios exigidos para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico y adems se debe
garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel
intrahospitalario, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico.
2. Hospitalizacin.
3. Ciruga peditrica.
4. Laboratorio clnico.
5. Servicio farmacutico.
6. Servicio de transfusin sangunea.
7. Radiologa.
8. Ultrasonido.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad de:
1. Tomografa Axial Computarizada.
2. Resonancia Nuclear Magntica.
3. Transporte Asistencial Medicalizado.
X
X
Grupo: Internacin
Criterio
Cuenta con:
1. Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo o Anestesiologa o Medicina Interna o
Ginecobstetricia o Cirugia General o Medicina de Urgencias, segn la oferta de servicios.
2. Enfermera con especializacin en medicina crtica y cuidado intensivo o certificado de formacin
del control del paciente de cuidado intensivo adultos.
3. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
4. Auxiliares de enfermera.
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, si el servicio no cuenta con dicho
recurso.
2. Nutricionista.
El mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo cuenta con certificado de la formacin
de la gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la materia, o
aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Infraestructura
Dotacin
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
Aplica lo exigido para cuidado intermedio adultos.
Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos, cuenta con la siguiente dotacin por cada
cubculo o paciente:
1.
2.
3.
4.
X
X
Criterio
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Adultos.
2. Hospitalizacin.
3. Ciruga.
4. Laboratorio clnico.
5. Servicio farmacutico.
6. Servicio de transfusin sangunea.
7. Radiologa.
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
8. Ultrasonido.
9. Proceso de esterilizacin.
10. Alimentacin.
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial Medicalizado.
2. Tomografa Axial Computarizada.
3. Resonancia Nuclear Magntica.
Grupo: Internacin
No
aplica
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
1. Especialista en ciruga plstica y medicina de urgencias o cuidado intensivo o anestesia o
medicina interna para adultos o pediatra si se manejan pacientes peditricos, todos a excepcin
del cirujano plstico, con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
2. Mdico general con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
3. Enfermera con estudios de postgrado o con certificado de formacin para la atencin al paciente
quemado.
4. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta con certificado de formacin para la atencin al paciente
quemado.
5. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
- Nutricionista.
Adems de los ambientes, reas y condiciones para unidades de cuidado intensivo cuenta con las
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido para hospitalizacin, la unidad cuenta con guas para:
1. Clasificacin de la gravedad de las quemaduras.
2. Atencin inicial de urgencias y reanimacin del paciente quemado.
3. Mtodos de tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma tangencial
precoz.
4. Diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica.
5. Manejo de la cicatrizacin.
6. Manejo del dolor.
7. Valoracin inicial de todos los pacientes por parte de nutricin y diettica, medicina fsica y
rehabilitacin, fisioterapia.
8. Plan de manejo ambulatorio y controles posteriores por ciruga plstica.
9. Utilizacin de escalas del dolor.
Protocolos de:
1. Protocolo de intervencin en crisis a paciente quemado.
2. Protocolo de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, curaciones locales, manejo
de lquidos, control de peso.
3. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Quirrgicos
Grupo
Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Quirrgicos
Ciruga ambulatoria
Trasplante de rganos
Trasplante de tejidos
Trasplante de progenitores hematopoyticos
Grupo: Quirrgicos
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Mdico anestesilogo, quien realizar slo un procedimiento a la vez, estar presente
durante todo el acto quirrgico y ser el responsable del mismo.
Podrn practicarse procedimientos anestsicos por parte de mdico general en zonas
dispersas con casos de urgencia y en casos no remisibles debido a la condicin clnica del
paciente o a limitaciones de acceso geogrfico, pero siempre que medie la ausencia de un
mdico anestesilogo. Los mdicos que estn cumpliendo con el servicio social obligatorio
solo podrn suministrar anestesia en casos de urgencia vital.
3. Auxiliar en enfermera.
4. Instrumentadora para cada uno de los procedimientos que se requieran y enfermera en
zonas dispersas, si no existe ste recurso en la zona.
En sala de recuperacin:
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar de Enfermera.
Disponibilidad de:
Mdico responsable del acto anestsico y del quirrgico.
Infraestructura
Cuenta con:
1. rea para recepcin y entrega de pacientes.
2. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro.
3. Sala(s) de ciruga.
4. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con central de
esterilizacin anexa.
5. Sala(s) de recuperacin (2 camillas por quirfano).
6. rea con lavamanos quirrgicos.
7. Ambiente para almacenamiento de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos, si se
requiere.
Las salas de ciruga cumplen con las siguientes caractersticas especficas:
1. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y el exterior del
ambiente.
2. Las puertas tienen ancho mnimo que permite el paso de camillas en condiciones de rutina
o de emergencia.
3. Cuenta con oxgeno.
4. Cuenta con aire medicinal.
5. Cuenta con succin.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con guas, procedimientos o manuales para:
1. Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
2. Solicitud de interconsultas.
3. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina.
4. Reanimacin cardiocerebropulmonar.
5. Control de lquidos.
6. Plan de cuidados de enfermera.
7. Administracin de medicamentos.
8. Inmovilizacin de pacientes.
9. Venopuncin.
10. Toma de muestras de laboratorio.
11. Cateterismo vesical.
12. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.
Cuenta con guas o protocolos para:
Criterio
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio.
3. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, paciente,
instrumental y equipos para la prevencin de infecciones de sitio operatorio (ISO).
4. Guas de prctica clnica para la evaluacin y registro pre-anestsico a todo paciente que
va a ser intervenido con anestesia regional o general.
5. Protocolo, manual o procedimiento para: preparacin del paciente para el acto quirrgico,
traslado del paciente al quirfano, manejo de complicaciones post-quirrgicas, transporte de
paciente complicado, controles postquirrgicos.
La institucin aplica la lista de chequeo para procedimientos quirrgicos, cuyos contenidos
mnimos son:
1. Antes de la induccin de la anestesia (Entrada):
- El paciente ha confirmado:
Su identidad.
Sitio quirrgico.
Procedimiento.
Consentimiento.
Demarcacin del sitio.
Control de la seguridad de la anestesia.
Pulsoxmetro colocado y en funcionamiento.
Alergias conocidas del paciente.
Va area difcil / riesgo de aspiracin. disponibilidad de equipos.
Riesgo de hemorragia > 500 ml (7ml/kg en nios). Disponibilidad de acceso
intravenoso y lquidos adecuados.
2. Antes de la incisin cutnea (Pausa quirrgica):
- Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y
funcin.
- Cirujano, anestesilogo y enfermero confirman verbalmente:
La identidad del paciente.
El sitio quirrgico.
El nombre del procedimiento.
Previsin de eventos crticos.
- El cirujano revisa: los pasos crticos o imprevistos, la duracin de la operacin y la prdida
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
de sangre prevista.
- El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algn problema especfico.
- El equipo de enfermera revisa:
Si se ha confirmado la esterilidad (con resultados de los indicadores y si existen dudas
o problemas relacionados con el instrumental y los equipos).
Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos.
Pueden visualizarse las imgenes diagnsticas esenciales.
3. Antes que el paciente salga del quirfano (Salida):
-
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Radiologa e imgenes diagnsticas.
2. Laboratorio clnico.
3. Patologa.
4. Transporte Asistencial.
X
X
Grupo: Quirrgicos
Criterio
Infraestructura
Dotacin
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Criterio
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
Criterio
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Grupo: Quirrgicos
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
quirrgicas, que pueden realizarse con anestesia local, regional, general o con sedacin y que requieren cuidados postoperatorios especficos, pero no
intensivos ni prolongados y que no requieren internacin del paciente.
Ciruga ambulatoria
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad de:
X
X
Ciruga ambulatoria
Estndar
Criterio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Hospitalizacin.
Transfusin sangunea.
Radiologa, de acuerdo con el servicio que ofrezca.
Transporte asistencial.
Laboratorio clnico.
Patologa.
Servicio Farmacutico.
Grupo: Quirrgicos
Trasplante de rganos
Estndar
Criterio
Talento Humano
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad el programa
cuenta con equipo operativo de trasplantes conformado por un coordinador operativo de trasplantes y
un profesional de la medicina o enfermera para el apoyo de la coordinacin, stos ltimos, para el
caso de las IPS que cuentan con ms de un servicio de trasplantes.
Los profesionales que realizan las actividades de coordinacin operativa de trasplante, cuentan con
certificado de formacin de la gestin operativa de la donacin. La entidad competente otorgar
avalar los programas de formacin para la coordinacin operativa de la donacin.
Por cada programa de trasplante especialistas clnicos segn el programa de trasplantes que ofrece la
IPS: para hgado, hepatlogo o gastroenterlogo; para rin y pncreas, nefrlogo; para corazn,
cardilogo; para pulmn, neumlogo; y para intestino y multivisceral los especialistas clnicos para
servicios de trasplante de rin e hgado.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Trasplante de rganos
Estndar
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Criterio
Los especialistas clnicos del servicio de trasplante de rganos, debern demostrar rotacin durante
su especializacin o certificado de la formacin en el control del paciente pre y trasplantado en el
servicio especfico.
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad, cuenta con:
Para trasplante de pulmn: cirujano cardiovascular y cirujano de trax, uno de los dos con certificado
de formacin en trasplante de pulmn.
Todos debern certificar haber realizado con posterioridad a la finalizacin de su especializacin,
especialidad en trasplante del rgano ofertado, a excepcin de los cirujanos para trasplante de
corazn y pulmn, quienes debern certificar formacin en el trasplante ofertado.
Los especialistas clnicos de los programas de trasplante, que estuvieran debidamente inscritos a
travs de la red de donacin y trasplantes, no requerirn demostrar otro requisito para continuar en
dicha actividad.
Cada uno de los programas de trasplante, se deber habilitar identificando el cirujano de trasplante
correspondiente, segn el trasplante de rgano ofertado, y reportar los cambios que se presenten en
este recurso humano.
Los especialistas quirrgicos de los programas de trasplante, que estn debidamente inscritos como
primer cirujano en la red de donacin y trasplantes, se entendern habilitados e inscritos para esta
actividad. Esta disposicin se aplicar siempre y cuando demuestre que ha realizado en el ltimo ao,
trasplantes del rgano en el programa en el que est habilitado.
Por cada programa de trasplante peditrico cuenta con:
Especialista clnico que cuenten con rotacin durante su especializacin, segn el programa de
trasplantes que ofrece la IPS; o con certificado de formacin de trasplante.
Para trasplante de hgado y corazn, cuenta con anestesilogo que acredite certificado de formacin
de anestesia y mantenimiento del paciente trasplantado.
El nmero de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de rgano deber ser el
suficiente para garantizar la presencialidad en los procedimientos de rescate y de trasplante.
La actividad de extraccin es competencia exclusiva de las IPS con servicio de trasplante, quienes
para el rescate podrn solicitar apoyo del recurso humano del servicio quirrgico de la IPS
generadora. El procedimiento de rescate solo podr ser realizado por los cirujanos de la IPS habilitada
con servicio de trasplantes.
Enfermera, con certificado de formacin del cuidado del paciente trasplantado.
Para trasplante de rgano, aplican las mismas condiciones de las instalaciones fsicas para servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad.
Aplica lo de todos los servicios.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Trasplante de rganos
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Trasplante de rganos
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Trasplante de rganos
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
Grupo: Quirrgicos
No
aplic
a
Trasplante de tejidos
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
Trasplante de tejidos
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
externa.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de mediana y alta complejidad para ciruga.
Para el caso de tejidos, stos debern provenir de un banco de tejidos certificado por la autoridad
competente, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos de
tejidos del exterior.
Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir las
especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que suministra el tejido,
dejando registro de ello.
La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las recomendaciones en cuanto el
almacenamiento y preservacin, dadas por el banco que suministra el tejido.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo institucional o protocolo
para la prestacin del servicio de trasplante que incluya valoracin o estudio pre-trasplante,
trasplante, seguimiento pos-trasplante de acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, adems
cuenta con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado
por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y
Trasplantes.
Los servicios de trasplante de tejidos deben reportar cada uno de los trasplantes que realicen,
indistintamente del origen de los tejidos utilizados, bien sea provenientes de bancos nacionales o de
fuera del pas; as como los incidentes o eventos adversos o problemas de calidad de tejidos, al
banco proveedor que suministr el tejido, a la coordinacin regional de la Red de Donacin y
Trasplante respectiva, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la
adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de los tejidos utilizados, deben
reportar la informacin e indicadores de conformidad con las normas que regulan la materia la
adicionen, modifiquen o sustituyan. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de trasplante de
tejidos, indistintamente del origen de los tejidos utilizados, debern contar con el comit de
trasplantes institucional.
En el caso de trasplante de tejidos autlogos, el comit de trasplante institucional, aprobar las guas
de extraccin, almacenamiento, procesamiento y reimplante de dichos componentes.
El seguimiento al receptor ser responsabilidad de una IPS que cuente con el servicio de la
especialidad del tipo de tejido trasplantado.
En la historia clnica del receptor de trasplante de tejido debe reposar la informacin del tejido
suministrado por un banco de tejido o proveedor indistintamente del origen de los tejidos utilizados.
X
X
X
X
X
X
X
X
Trasplante de tejidos
Estndar
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
En caso que el tejido provenga de un banco del exterior debe contar con el certificado de necesidad
teraputica expedido por el Instituto Nacional de Salud INS y autorizacin de ingreso del tejido por el
INVIMA.
Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes deben contar con el soporte del Banco
de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la informacin de identificacin del tejido que
garanticen su trazabilidad.
La Institucin que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su trazabilidad
despus del trasplante.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en
todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la Red de
Donacin y Trasplantes.
En el caso de servicio de trasplante de tejidos cuenta con el servicio de especialidad que utiliza el
componente anatmico.
Para trasplante de tejidos, cardiovascular, piel y componentes de la piel, aplican los criterios de
interdependencia de los servicios quirrgicos de alta complejidad.
Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los criterios de
interdependencia de ciruga ambulatoria.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, cuenta con proceso de
esterilizacin y disponibilidad de transporte asistencial medicalizado.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de interdependencia de mediana y alta
complejidad para ciruga.
Grupo: Quirrgicos
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
El servicio debe estar conformado por 3 subprogramas: clnico, de recoleccin de productos de terapia celular y de procesamiento celular.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico hematlogo o hematoonclogo.
2. Enfermera con certificado de formacin en el cuidado del paciente trasplantado.
Si realiza trasplante peditrico cuenta con: pediatra con especialidad en hematologa o
hematooncologa.
Cuenta con:
1. Habitaciones unipersonales con bao individual y aislado con techos y pisos de material
lavable no poroso, con sellamiento de los cuartos alrededor de todas las uniones.
2. rea de lavado de manos al ingreso de la unidad de trasplante y al ingreso de cada
habitacin.
3. Aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos menores.
4. Suministro de gases medicinales centralizado.
5. Sistemas de ventilacin con mnimo de 12 intercambios de aire/hora en cada habitacin y
presin de aire positiva.
Cuenta con:
Ambiente de preparacin de frmulas infantiles artificiales, en el caso de servicios peditricos.
Aplican los requisitos de dotacin y mantenimiento de Unidades de Cuidado Intermedio Peditrico
y/o adulto.
En el subproceso de procesamiento celular para trasplante de progenitores hematopoyticos, se
debe contar con procesos que aseguren la calidad del producto celular. Las unidades de sangre de
cordn umbilical menor o igual a 120 grados centgrados y sangre perifrica o mdula sea a
menos 84 grados centgrados en el caso de infusin posterior a 48 horas de recolectado. Si el
producto va a ser infundido durante las 48 horas de recolectado, se puede almacenar entre 2 y 8
grados centgrados.
Los bancos de clulas de cordn umbilical y los registros de donantes no relacionados deben contar
con certificados de calidad del producto.
Para el caso de progenitores hematopoyticos como clulas de cordn umbilical o sangre perifrica
de donante no relacionado stos debern provenir de un banco certificado por la autoridad
competente o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos del
exterior.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
Cuenta con gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que
incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante, adems cuenta
con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el
programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes.
Cuenta con gua de prctica clnica de aislamiento del paciente.
El seguimiento postrasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con el mismo servicio, mnimo
durante los primeros 3 meses de llevarse a cabo el trasplante, si es alognico el control se realizar
mnimo 12 meses.
Los prestadores de servicios de salud que realicen controles postrasplante, debern:
1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los mecanismos de
coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes aprobarn las guas y los cambios de
tratamiento inmunosupresor del paciente.
2. Estar inscritos ante la Red de Donacin y Trasplantes.
3. Cumplir con el flujo de informacin e indicadores, de conformidad con las normas que
regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los servicios de trasplante debern reportar la informacin e indicadores, de conformidad con las
normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan. Deber
garantizar que se cuenta con la tecnologa para el suministro de la informacin.
Los servicios de trasplante cuentan con procedimientos para garantizar la actualizacin oportuna de
Registro Nacional de Donacin y Trasplante, de conformidad con las normas que regulan la materia,
o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
La recoleccin de los progenitores hematopoyticos Si el origen es de mdula sea, se realizar en
salas de ciruga, bajo anestesia general, asegurando la adecuada marcacin y sellamiento que
incluya los datos del donante y los del receptor. Para el caso de progenitores hematopoyticos,
obtenidos de sangre perifrica, se realizar en la unidad de trasplante o en el Banco de Sangre,
segn la edad del paciente.
Las actividades de procesamiento de progenitores hematopoyticos, sern realizadas en banco de
sangre o en la unidad de trasplante que cuente con cmara de flujo laminar.
En la historia clnica del paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clnica del
donante donde quede consignado los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas.
La Institucin cuenta con resultados negativos de pruebas para enfermedades infecciosas del
receptor y adems, la Institucin que recibe mantiene los registros del receptor para su trazabilidad
despus del trasplante.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip
en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la
Red de Donacin y Trasplantes.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
Transporte asistencial
Grupo
Transporte
asistencial
Servicio
Transporte asistencial bsico
Transporte asistencial medicalizado
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
Tecnlogo en atencin prehospitalaria o tcnico profesional en atencin prehospitalaria o auxiliar en
enfermera, en cualquier caso, con certificado de formacin en soporte vital bsico.
Para transporte terrestre el conductor cumple con lo que determine para su actividad la autoridad de
trnsito terrestre y adicionalmente cuenta con certificado de formacin en primeros auxilios.
Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas, adems de los requisitos exigidos por el sector
salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determinen las autoridades de trnsito
terrestre, fluvial o martimo.
Cuenta con rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los vehculos.
Cuentan con sede donde se manejen todos los procesos administrativos para el servicio, con
ambientes para:
1. Almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos.
2. Archivo de historias clnicas y registros asistenciales.
3. Realizar procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin con pisos impermeables, slidos,
de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos
rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza.
La infraestructura para el almacenamiento y evacuacin de residuos generados en la atencin de
salud, debe encontrarse en un ambiente para el manejo temporal de residuos y cumplir con las
caractersticas definidas en la normatividad vigente (Descritas para todos los servicios).
Cuentan con:
Sistema que permita la conexin de los equipos biomdicos.
Para transporte asistencial terrestre:
Carrocera:
- Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con comunicacin
visual y auditiva entre s.
- Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la parte posterior con una
apertura til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de ancho, con mecanismo que
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dotacin
Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de identificacin para guardar los
elementos, de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de
su operacin.
Luces y otros elementos:
- Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces de navegacin para
su correcta operacin diurna o nocturna.
- Sobre el techo-cubierta se cuenta con un dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces)
que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, de fcil observacin con la
luz del da.
- La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
- Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y
regulables desde el interior del compartimiento del paciente.
- El paciente est ubicado de tal manera que los gases de los motores no le afecten.
Sistema de comunicaciones:
Adicional a lo exigido en comunicaciones para ambulancia terrestre, tiene un sistema de perifoneo
externo como mecanismo de alerta o de informacin.
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales, cuentan con:
1. Camilla principal con sistema de anclaje.
2. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal y correas para asegurar el paciente.
3. Tabla espinal corta o chaleco de extraccin vehicular
4. Atril portasuero de dos ganchos.
5. Silla de ruedas porttil, liviana y plegable, con una capacidad de carga de mnimo 120 kg.
Permitiendo el lavado y desinfeccin sin deteriorarse. Deber tener mnimo dos cinturones
de sujecin para el paciente y para su transporte al interior de la ambulancia.
6. Monitor de Signos Vitales con mnimo monitoreo de Presin Arterial no invasiva, brazaletes
adulto y peditrico, frecuencia cardaca y oximetra de pulso.
7. Un tensimetro adultos.
8. Un tensimetro peditrico.
9. Un fonendoscopio adultos.
10. Un fonendoscopio peditrico.
11. Pinzas de Maguill.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
Adicional a lo exigido para todos los servicios cuenta con guas, protocolos o manuales para:
1. Manejo de urgencias.
2. Procedimiento de remisin que incluya traslado de nios y personas en abandono o sin
acompaante.
3. Guas para el transporte asistencial en la modalidad ofertada.
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo.
5. Rutinas de aseo del vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y dotacin
que as lo requieran.
7. Manual de limpieza y desinfeccin de la ambulancia y los equipos biomdicos, camillas, etc.
8. Documento para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y otras
actividades.
Adicional a lo definido en todos los servicios, debern contar con un registro con el nombre de los
pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre
del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los
pacientes en el programa o servicio.
Disponibilidad de proceso de esterilizacin.
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con coordinador responsable de la totalidad de las ambulancias con las que cuente el
servicio, que podr ser mdico o enfermera.
Como tripulantes de ambulancia cuenta con:
1. Mdico
2. Enfermera o Tecnlogo en atencin prehospitalaria o Auxiliar de enfermera.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Conductor con capacitacin en primeros auxilios.
En caso de transporte areo medicalizado, el personal asistencial en salud, debe contar
adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin.
Adicional a lo definido para ambulancias terrestres y martimas y/o fluviales, las especificaciones
tcnico-mecnicas de las ambulancias areas, tendrn como referencia la ltima versin vigente
de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC) y adicionalmente cumplir con los que para ste tipo
de servicios determine la Autoridad Aeronutica Civil de Colombia.
Para transporte terrestre, adicional a lo exigido en transporte asistencial bsico terrestre:
Sistema elctrico:
- Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo alternador, con potencia
adecuada o varios de ellos, para lograr que todos los equipos funcionen de manera
adecuada y en forma simultnea.
- Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios.
- Cuenta como mnimo con dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo bien
identificados en el compartimiento del paciente.
- Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de corriente alterna,
con mnimo dos tomacorrientes bien identificados en el compartimiento del paciente.
- Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente protegido.
- Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30 metros de
longitud, con los extremos adaptados para alimentacin elctrica.
Para transporte areo:
Las especificaciones tcnico mecnicas, de las ambulancias areas, deben cumplir con los que
para ste tipo de servicios, determine la autoridad aeronutica civil de Colombia.
Condiciones generales:
- Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la salida con facilidad,
sin necesidad de flexionar el paciente.
- El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de reanimacin.
- Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de seguridad.
- Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin detrimento de su operacin.
- La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dotacin
La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est debidamente asegurada a
la estructura de la aeronave.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN
DE SEGURIDAD.
- La salida o salidas de emergencia estn sealizadas.
- Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura de la aeronave o estn
en el interior de la camilla; con sistemas de conexin rpida y con manmetros visibles y
regulables.
- Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente.
- Las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables.
- Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera que se garantice su
funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y en especial, ante cambios de presin
baromtrica, vibracin, turbulencia y temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin.
- En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan el nombre correspondiente y los colores de
identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
Sistema elctrico:
- Cuenta con fuente propia de energa o bateras recargables, con mnimo cuatro (4) horas de
autonoma.
- Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u otras diferentes a las de
cido-plomo.
- La aeronave cuentan con un inversor o sistemas de alimentacin de los equipos para su
funcionamiento regular durante el traslado del paciente y para facilitar el uso permanente de
los equipos a bordo manteniendo siempre la disponibilidad de sus bateras.
- Sistema de comunicaciones.
Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va que le permita
establecer contacto con su central, base o torre de control.
En transporte asistencial terrestre medicalizado, adicional a lo exigido en transporte asistencial
bsico terrestre y martimo o fluvial:
1. Ventilador mecnico de transporte, de acuerdo con la edad del paciente (adulto y
peditrico), debe poseer modos de volumen y modos de presin, batera mnimo para 4
horas, debe contar con FIO2, debe dar indicaciones de volumen corriente y minuto,
indicacin de presin mxima y plateu, debe tener PEEP, frecuencia respiratoria mxima de
la mquina y del paciente (respiracin espontnea). Debe contar con alarmas auditivas y
visuales de presin, volumen, apnea, presin de aire, oxgeno y batera baja. Sistema de
conexin rpida al oxgeno y al aire, modos de control, asistido/control y CPAP.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
2. Un monitor de transporte multiparmetro de signos vitales que incluya mnimo
electrocardiografa, oximetra de pulso, presin no invasiva, temperatura y respiracin.
Alarmas auditivas y visuales de parmetros mximos y mnimos y de batera baja. Batera
mnimo para 4 horas.
3. Desfibrilador bifsico con capacidad de realizar cardioversin sincrnica y marcapasos
transcutneo., bateras mnimo para 4 horas.
4. Los equipos deben contar con sistema de fijacin especifico al vehculo.
5. Equipo de rganos de los sentidos, con bateras de repuesto
6. Dos bombas de infusin o una con dos canales. Bateras mnimo para 4 horas.
7. Un medidor de glicemia o dextrometer.
8. Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos y bateras de repuesto.
9. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos (rectas y curvas) y
bateras de repuesto
10. Aditamento extragltico.
11. Un dispositivo para cricotiroidotoma percutnea.
12. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y
peditrico).
13. Guas de intubacin adulto y peditrico.
14. Un cortador de anillos.
15. Pico flujo.
16. Capngrafo.
Si es para traslado neonatal, adems de lo exigido para la dotacin de traslado asistencial
medicalizado, cuenta con:
2. Adicional a lo exigido para el Ventilador mecnico de transporte adulto / peditrico, el
ventilador neonatal debe contar con: control de flujo y tiempo inspiratorio.
3. Incubadora porttil.
Cuenta con medicamentos para atender una urgencia cardio-pulmonar.
Insumos:
1. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto.
2. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica.
3. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y
peditrico) desde 3.0 a 8.0.
4. Dos (2) buretroles.
5. Dos (2) agujas o dispositivos de acceso vascular intraseo.
6. Un equipo bsico de parto.
7. Guantes estriles.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Procesos
Prioritarios
Medicamentos:
Analgsicos, anticidos, cristaloides, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares (Ej: reanimacin, anti arritmicos), diurticos, digestivos, electrolitos,
broncodilatadores, corticoides y relajantes musculares.
Para el transporte de pacientes psiquitricos se debe contar adems con los siguientes
dispositivos mdicos y medicamentos:
1.
Midazolam x 5mg ampollas.
2.
Midazolam x 15mg ampollas.
3.
Haloperidol x 5mg ampollas.
4.
Lorazepam x 2mg tabletas.
5.
Alprazolam x 0,5mg tabletas sublingual.
6.
Clonazepam 2.5mg/ml frasco en gotas.
7.
Un juego de inmovilizadores de extremidades y uno de trax (para sujecin o contencin
fsica) en tela de alta resistencia o lona de diferentes tamaos.
Adicional a lo exigido en transporte asistencial bsico, contar con las guas bsicas de atencin
mdica prehospitalaria y de traslado de pacientes en transporte tipo areo.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Otros servicios
Grupo
Otros servicios
Servicio
Atencin domiciliaria paciente agudo
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador.
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador.
Consulta domiciliaria.
Atencin prehospitalaria.
Atencin Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin Institucional No Hospitalaria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin domiciliaria
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Atencin domiciliaria
Estndar
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
Atencin domiciliaria
Estndar
Criterio
1. El domicilio del paciente cuenta con nevera, en caso que los medicamentos
requeridos por el paciente exijan que sea conservada la cadena de fro.
Corresponde al prestador que habilita el servicio, evaluar las condiciones aqu
sealadas.
2. El prestador cuenta con:
a. La dotacin de los elementos, insumos y equipos que requiera la atencin del
paciente y aquellos de proteccin personal, contenedores y bolsas para la
clasificacin, segregacin y manipulacin de los residuos biolgicos- infecciosos
generados en el domicilio del paciente.
b. Maletn mdico con fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos, pulsoxmetro,
glucmetro, martillo, termmetro y metro.
c. Maletn de enfermera con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.
d. Maletn con elementos de curaciones.
e. Maletn con medicamentos, de acuerdo con inventario establecido para uso en la
atencin en casa.
f. Atriles.
g. Bombas de infusin para lquidos y nutricin enteral.
h. Otros, segn el plan de manejo del paciente.
El prestador dispone de:
Oxgeno.
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de la dotacin de atencin
domiciliaria de paciente sin ventilador, el prestador cuenta con:
1. Ventilador mecnico especfico para uso domiciliario con modos ventilatorios
asisto-controlado, volumen y presin, soportados y espontneos, con operacin sin
gases de alta presin, que permita suministrar diferentes concentraciones de
oxgeno a bajos flujos, no repotenciado, con soporte tcnico certificado, que no
requiera aire medicinal para su operacin, con batera interna mnimo de 2 horas
de soporte y batera externa que brinde soporte al menos 12 horas. Se excluye
todo equipo de ventilacin mecnica de aplicacin en UCI.
2. Kit de reanimacin bsica que incluya dispositivo para manejo de emergencia de
va area, succionador, cnula perilarngea y resucitador pulmonar manual.
3. Aspirador de secreciones porttil.
4. Medicamentos, dispositivos mdicos y equipo de reanimacin bsica.
El prestador dispone de:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Atencin domiciliaria
Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
El manejo y uso de productos biolgicos en general, debe cumplir con la cadena de fro.
Cuenta con procedimientos que se evalan y se socializan, sobre limpieza, desinfeccin
y/o esterilizacin, segn se requiera, para los equipos o instrumental que se utilicen en la
atencin de los pacientes.
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico sin ventilador, cuenta con guas,
protocolos o procedimientos para:
1. Inclusin de pacientes en el programa, seguimiento mdico, ingreso y egreso de
pacientes, comit tcnico cientfico, informacin a usuarios.
2. Referencia y contra referencia que incluye manejo de transporte.
3. Atencin segn morbilidad.
4. El manejo del dolor y cuidado paliativo.
5. Atencin de enfermera.
6. Revisin de equipos, alimentacin enteral, colocacin de catteres, prcticas de
esterilizacin, procedimiento de reso de dispositivos.
7. Valoracin del domicilio, previo al ingreso al programa, para evaluar las condiciones
de accesibilidad al mismo.
8. Normas de bioseguridad para el personal asistencial y acompaantes del paciente
para el manejo de los residuos biolgicos-infecciosos generados en la atencin de
salud y otras actividades y su dotacin. Ser responsabilidad del prestador,
X
X
Atencin domiciliaria
Estndar
Historia Clnica y
Registros
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
Atencin domiciliaria
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Atencin prehospitalaria
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
Atencin prehospitalaria
Estndar
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Aplica lo de todos los servicios.
Atencin prehospitalaria
Estndar
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
Adems de lo definido para todos los servicios, cuenta con manuales para:
1. Manejo de urgencias prehospitalarias.
2. Definir la referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite.
3. El traslado asistencial en la modalidad ofertada (Solo en caso de prestar el servicio de
traslado).
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo.
5. Rutinas de aseo y desinfeccin de los equipos y el vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y
dotacin que as lo requieran.
7. Procedimiento de remisin que incluya traslado de nios y personas en abandono o
sin acompaante (Solo en caso de prestar el servicio de traslado).
Adicional a todos los servicios, cuenta con tarjetas de clasificacin de multitud de
lesionados, debern contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o
trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal
que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los
pacientes en el programa o servicio.
Dispone de proceso de esterilizacin, si aplica.
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Todo el talento humano anterior cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
Para Mediana Complejidad:
Adicional a lo exigido en Atencin Ambulatoria de sustancias psicoactivas de baja
complejidad:
Cuando en la Institucin se administre metadona, disponibilidad de:
1. Psiquiatra.
2. Enfermera.
El psiquiatra y la enfermera cuentan con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Adicional a lo exigido en consulta externa general, cuenta con:
Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en el
desarrollo de las terapias e intervenciones individuales, grupales y familiares, segn modelo
de atencin utilizado.
Para baja complejidad: aplica lo exigido en consulta externa general.
Para mediana complejidad: aplica lo exigido en Consulta Externa General. Cuando en la
institucin se administre Metadona, cuenta con carro de paro con equipo bsico de
reanimacin.
X
-Cuando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios.
- Cuenta con Kits de determinacin de sustancias psicoactivas en orina.
Adicional a lo exigido en consulta externa general:
Cuenta con:
1. Modelo de atencin documentado y socializado.
2. Protocolo para que todo usuario a su ingreso sea valorado por psiquiatra.
3. Procedimientos para:
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Psiquiatra, para valoracin de ingreso.
2. Servicio farmacutico, cuando administre metadona.
X
X
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
En horario diurno:
1. Profesional de la salud con certificado de formacin para la atencin y el tratamiento
del consumidor de sustancias psicoactivas y salud mental o postgrado en
farmacodependencia, adicciones, psiquiatra o psicologa clnica.
2. Psiclogo.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
3. Trabajador social.
En horario nocturno:
Auxiliar de enfermera.
Infraestructura
Dotacin
Disponibilidad de:
En horario diurno:
1. Terapeuta ocupacional.
2. Talento humano, de conformidad con el modelo de atencin.
3. Enfermera, si se atienden pacientes que requieran de medicacin.
Todo el talento humano cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
El personal que no es de salud, cuenta con certificado de formacin de atencin en
primeros auxilios.
Cuenta con:
1. Consultorio para las valoraciones ofertadas.
2. Dormitorios individuales y/o colectivos, no ms de 8 camas por ambiente. La
relacin camas versus espacio deber permitir la fcil circulacin de los usuarios,
su evacuacin en casos de emergencia y las labores de aseo, con algn elemento
de separacin entre camas que permitan privacidad a los pacientes.
3. Las duchas y las unidades sanitarias cuentan con divisiones fsicas que garanticen
la privacidad de los usuarios.
4. Si la Institucin es mixta se garantizar la separacin fsica por sexo de
dormitorios y baos.
5. Cuando adems se oferte atencin para nios, los ambientes de dormitorio y
baos no se podrn compartir con los adultos.
6. Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en
el desarrollo de las terapias e intervenciones individuales, grupales y familiares,
segn modelo de atencin utilizado.
7. reas para ocupacin del tiempo libre.
8. Disponibilidad de reas para recreacin.
9. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de
privacidad, la cual podr ser la misma rea de consultorio.
10. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Cuenta con:
1. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para
actividades vocacionales y/o ocupacionales, de acuerdo con el tipo de terapia o plan
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
1. Modelo de atencin documentado y socializado.
2. Protocolo para que todo paciente a su ingreso sea valorado por psiquiatra.
3. Manual de convivencia documentado y socializado.
4. Procedimientos para el control de ingreso de sustancias psicoactivas.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
6. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin,
si aplica.
7. Procedimientos para: manejo de deserciones, desrdenes internos, agresiones
fsicas y psicolgicas y/o abusos de cualquier ndole entre usuarios y hacia y
desde el personal administrativo-asistencial.
8. Minuta patrn elaborada por nutricionista.
9. Guas, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales patologas
asociadas al consumo de sustancias psicoactivas.
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
X
X
Esterilizacin
Proceso: Esterilizacin
Descripcin del proceso:
Esterilizacin es el proceso mediante el cual se provee material estril a los servicios que dependen de ste para realizar sus procedimientos,
con productos que garanticen la seguridad en la atencin.
El proceso de esterilizacin incluye los siguientes pasos: recibo, lavado, armado, empacado, esterilizado, almacenaje, entrega de materiales
estriles y el proceso finalizar solo cuando el producto se utilice en la atencin de un paciente.
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Infraestructura
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dotacin
Esterilizacin
Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Esterilizacin
Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Modalidades de prestacin
Modalidad
Intramural
Extramural
Tipo
Ambulatorios
Hospitalarios
Brigadas o jornadas de salud Modalidad intramural
Brigadas o jornadas de salud Modalidad extramural
Atencin en unidad mvil martima, fluvial o terrestre
Atencin domiciliaria
Telemedicina para prestador remisor
Telemedicina
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15)
das de antelacin a la Entidad Departamental o Distrital de salud correspondiente, con nombre e identificacin del lder de la brigada o jornada,
domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad Departamental
o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones
establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente resolucin, de
conformidad con lo previsto en el artculo 576 de la Ley 09 de 1979 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
Las brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural. Corresponden a la prestacin de servicios de salud en infraestructura fsica de
salud en reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados y que hacen parte de una institucin prestadora de servicios de
salud, que acondiciona temporalmente reas para la realizacin de procedimientos quirrgicos.
Podrn prestar, adems de los servicios definidos para las brigadas de salud en la modalidad extramural, los definidos en el "Formulario de
Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS), como servicios de baja y mediana complejidad de tipo
ambulatorio. Cuando la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS donde se est realizando la brigada o jornada de salud en la modalidad
intramural tenga habilitado el servicio de hospitalizacin, se podrn realizar procedimientos quirrgicos que requieran hospitalizacin posterior.
Brigadas o jornadas (Modalidad Intramural)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y entrenamiento en las
profesiones o especialidades formalmente reconocidas en el Estado, en el mbito de los servicios
a ofertar en las brigadas o jornadas de salud, cumplen con lo definido en el mbito intramural que
se est ofertando.
La institucin donde se realicen los procedimientos en la modalidad intramural, cuenta con
habilitacin y mantiene las condiciones informadas en la autoevaluacin del servicio.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos que se
utilizarn durante las respectivas jornadas o brigadas de salud.
Cuenta con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios
de salud.
Si realiza procedimientos quirrgicos, cuenta con:
1 Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza.
2 Mquina de anestesia, la cual cuenta con: alarmas de desconexin, seguro de mezcla
hipxica, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno administrado, monitor de
presiones en la va area y ventilador.
3 Fuente de luz garantizada.
4 Mesa para instrumental quirrgico.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
5
6
7
8
9
10
Aspirador porttil.
Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas.
Tensimetro y fonendoscopio.
Camillas rodantes con barandas.
Equipo bsico de reanimacin.
Elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: presin arterial no invasiva,
electrocardiograma continuo y pulsooximetra.
11 Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el
servicio.
12 Oxgeno.
Disponibilidad de desfibrilador.
En el rea de recuperacin cuenta con: aspirador de succin, camillas, equipo bsico de
reanimacin, equipo para monitorear tensin arterial, trazado electrocardiogrfico, pulsooximetra y
desfibrilador.
Cuenta con equipo de esterilizacin, segn el mtodo establecido en el manual de esterilizacin
del oferente del servicio.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
X
X
X
X
X
X
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Si realiza transporte asistencial areo, terrestre o martimo, cuenta con guas para el transporte
de pacientes, segn corresponda.
Cuenta con definicin y aplicacin de guas y mecanismos para la referencia de pacientes, cuando
el caso as lo requiera.
Cuenta con registros de mortalidad quirrgica inmediata, infecciones y complicaciones
anestsicas.
El oferente del servicio, cuenta con guas, protocolos o manuales donde se determine la
posibilidad de comunicacin con los especialistas quirrgicos en caso que queden pacientes
hospitalizados o cuando la situacin del paciente amerite ser orientada por el profesional
responsable de la atencin, una vez la brigada termine. Igualmente cuenta con un domicilio que
permita su ubicacin por parte de los usuarios.
Cuenta con protocolos para limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin, de acuerdo con los equipos e
instrumental que utilice.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, la historia clnica utilizada en la modalidad extramural
en institucin, deber ser archivada y custodiada por la Institucin Prestadora de Servicios de
Salud donde se realiza la actividad.
Adicional a lo exigido en servicios de ciruga de baja y mediana complejidad, cuenta con
procedimiento que permita el seguimiento a los pacientes atendidos.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
Las brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural: Es la prestacin de servicios de salud de consulta externa, promocin y
prevencin, apoyo diagnstico y complementacin teraputica de baja complejidad, en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en salud,
o en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres.
Podrn prestar los servicios de consulta externa, proteccin especfica y deteccin temprana, apoyo diagnstico y complementacin teraputica
establecidos en el "Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como de baja complejidad y
modalidad extramural.
Brigadas o jornadas (Modalidad Extramural)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo perfil del
talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, los profesionales, tcnicos, tecnlogos y auxiliares
que participen en las brigadas o jornadas de salud de tipo extramural, sern responsables de las
actuaciones, decisiones y recomendaciones entregadas al paciente, de acuerdo con los
protocolos establecidos y las competencias del ejercicio profesional.
Las actuaciones de los mdicos en el ejercicio de la prestacin de servicios, bajo la modalidad de
brigadas o jornadas de salud, se sujetarn a las disposiciones que reglamentan la tica mdica.
El sitio para la realizacin de las diferentes actividades, garantiza que los potenciales riesgos no
superarn los posibles beneficios para el paciente.
La sede de la IPS o el rea donde se prestar el o los servicios de salud en la modalidad
extramural, cuenta con un rea y ambientes para el almacenamiento de los residuos generados
en la atencin de salud y otras actividades.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos, elctricos o mecnicos, que
se utilizarn durante las respectivas jornadas o brigadas de salud.
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico
cientfico.
Cuenta con equipo de reanimacin, cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios
de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca.
En la modalidad extramural no se podrn elaborar ni adaptar dispositivos mdicos sobre medida,
dichos dispositivos deben cumplir con la normatividad especfica de Buenas Prcticas de
Manufactura.
Cuenta con la dotacin para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con el recurso definido para el servicio en la
modalidad intramural.
El vehculo cuenta con el conductor y su respectiva licencia de conduccin y cumple con lo que
determine la autoridad de trnsito terrestre, para su actividad.
El vehculo adems de los requisitos de salud, cumple con lo que para este tipo de servicios,
determine la autoridad de trnsito terrestre.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Criterio
La institucin responsable del vehculo cuenta con licencias de trnsito para cada uno de los
vehculos ofertados.
No se podrn prestar servicios de internacin, ni de urgencias, ni atencin de partos en ste tipo
de vehculos. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga ambulatoria.
La institucin responsable del vehculo cuenta con sistemas de comunicaciones permanentes con
una base central terrestre y con los puntos de atencin en salud, con quienes se establezcan
convenios para la recuperacin de pacientes, o con los puntos de atencin en salud en el rea
donde se prestaron los servicios de salud.
El vehculo cuenta con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde preste los
servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con los
especialistas quirrgicos, en caso que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente
requiera informacin, una vez el vehculo se retire de la zona. Igualmente cuenta con un domicilio
que permita su ubicacin por parte de los usuarios.
El vehculo cuenta con ambientes que cumplen con los criterios del servicio intramural, para cada
uno de los servicios ofertados.
El vehculo dispone del servicio de suministro de agua potable de manera permanente.
Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera
que haya normal funcionamiento.
Las aguas residuales generadas, no terminan en la va pblica.
El vehculo dispone de acceso al servicio de energa elctrica y cuenta con fuente de energa de
emergencia para los servicios ofertados.
En el vehculo no se podrn prestar servicios de salud mientras est en movimiento.
El acceso de pacientes, usuarios y sus familias, cuenta con sealizacin y condiciones que
garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el ingreso de personas con discapacidad.
El personal asistencial y el conductor debern orientar a los usuarios sobre las condiciones,
requisitos y restricciones de acceso, permanencia y salida del vehculo, en condiciones de rutina
o en condiciones de emergencia.
Las estructuras para el ingreso y salida de pacientes y usuarios debern ser firmes, con
protecciones laterales a espacios libres.
Las uniones con tierra firme debern garantizar la continuidad, sin desniveles y debern permitir
el flujo de camillas y sillas de ruedas.
La sealizacin al interior del vehculo deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las
reas restringidas al acceso.
Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (reas de desechos, reas de combustibles,
etc.), cuentan con mecanismos que impidan el ingreso de usuarios, mientras los mismos
permanezcan en el vehculo.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Dotacin
Criterio
En ningn caso se podrn utilizar las calles como destino de los desechos. El vehculo
garantizar en el manual, las condiciones de almacenamiento de desechos y los puntos para su
disposicin final, que cuenten con las condiciones necesarias para tal fin.
Cuenta con mecanismos de aseo y garantiza el uso de lavamanos diferentes a los de los
pacientes, para lavar instrumentos y utensilios.
El vehculo deber estar identificado visualmente como unidad mvil terrestre.
La institucin responsable del vehculo cuenta, en la sede de su domicilio, con un rea para el
almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Cuenta con equipos de radio-comunicacin.
Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los residuos generados
en la atencin en salud y otras actividades.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
X
X
Criterio
Historia Clnica y
Registros
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con el recurso definido para el servicio en la
modalidad intramural.
La embarcacin cuenta con la tripulacin exigida para el tipo de embarcacin a que corresponda.
La tripulacin de la embarcacin cuenta con las licencias y permisos expedidos por la autoridad
competente.
La embarcacin deber estar matriculada ante la autoridad competente y estar provista de la
respectiva patente de navegacin.
La institucin responsable de la embarcacin, deber estar clasificada como empresa de transporte
martimo o fluvial de servicios especiales, cuenta con el permiso otorgado por la autoridad
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
Criterio
competente y cumple con los requisitos y condiciones para este tipo de embarcaciones, as como
tambin a la vigilancia y control permanentes de dicha autoridad, para velar por el cumplimiento de
las normas sobre navegacin martima o fluvial y de las condiciones de seguridad, salubridad e
higiene de cada una de las embarcaciones.
La institucin responsable de la embarcacin estar sujeta a las normas legales y reglamentarias
existentes sobre la materia y a cumplir con los requisitos y las rdenes de carcter organizacional,
financiero, tcnico y de seguridad que fije el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en particular el
cumplimiento de los requisitos sobre: estar debidamente habilitado, disponer de embarcaciones de
bandera colombiana aptas para la prestacin del servicio y provistas de su correspondiente patente
de navegacin, o presentar un plan de adquisicin de las mismas, indicar las rutas, horarios y
frecuencias respectivos, cumplir con los requisitos sobre la inspeccin practicada a la embarcacin
por la autoridad martima o fluvial respectiva en la que se determine: aptitud para transporte de
pasajeros, condiciones relativas a la seguridad de la vida humana en la va martima o fluvial,
instalaciones y elementos bsicos para la comodidad de los pasajeros, elementos de seguridad
naval, descripcin de los equipos de radio comunicacin, navegacin y su estado de operabilidad y
plizas de seguros.
No se podrn prestar servicios de internacin, de urgencias, ni atencin de partos en
embarcaciones. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga ambulatoria.
La institucin cuenta con sistemas de comunicaciones permanentes con una base central terrestre
y con los puntos de atencin en salud, con quienes se establezcan convenios para la recuperacin
de pacientes, o con los puntos de atencin en salud en el rea donde se prestaron los servicios de
salud. La embarcacin cuenta con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde
preste los servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con los
especialistas quirrgicos, en caso que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente
requiera informacin una vez la embarcacin zarpe. Igualmente cuanta con un domicilio que
permita su ubicacin por parte de los usuarios.
La institucin responsable de la embarcacin cuenta, en la sede de su domicilio, con un rea para
el almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades y con un
rea para el almacenamiento temporal de residuos al interior del medio de transporte, previa a su
llegada a tierra.
En la embarcacin se garantiza el servicio de suministro de agua potable de manera permanente.
En la embarcacin se garantiza el servicio de energa elctrica. Cuenta con fuente de energa de
emergencia que garantiza el servicio a laboratorio clnico, servicio farmacutico, red de fro, sala de
procedimientos, salas de ciruga y transfusin sangunea.
Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera
que haya normal funcionamiento. Se dispondr de un tanque para el almacenamiento de aguas
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
Criterio
contaminadas.
En los quirfanos, reas de terapia respiratoria, esterilizacin, laboratorio clnico, toma de
muestras, servicios de transfusin sangunea y servicio de odontologa, se debe cumplir lo definido
para el servicio en el rea intramural.
La embarcacin slo podr prestar servicios de salud mientras est anclada en puerto.
No podrn prestarse servicios de salud con la embarcacin en movimiento.
El acceso de pacientes, usuarios y sus familias, cuenta con la sealizacin y condiciones que
garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el abordaje de personas con discapacidad.
El personal asistencial y la tripulacin debern orientar a los usuarios sobre las condiciones,
requisitos y restricciones de acceso, permanencia y desembarco, en condiciones de rutina o en
condiciones de emergencia.
Las estructuras para el embarco y desembarco de pacientes y usuarios debern ser firmes, con
protecciones laterales a espacios libres. Las uniones con tierra firme debern garantizar la
continuidad y debern permitir el flujo de camillas y sillas de ruedas. La sealizacin al interior de la
embarcacin deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las reas de restringidas al
acceso. Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (sala de mquinas, puente, reas de
desechos, reas de combustibles, etc.), cuenta con mecanismos que impidan el ingreso de
usuarios, mientras estos permanezcan en los servicios de salud en la embarcacin.
En ningn caso se podrn utilizar los ros como destino de los desechos. La embarcacin
garantizar en el manual las condiciones de almacenamiento de desechos y los puntos para su
disposicin final, que cuenten con las condiciones necesarias para su tal fin.
Cuenta con mecanismos de aseo y garantiza el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes,
para lavar instrumentos y utensilios.
La embarcacin deber estar identificada visualmente como unidad mvil acutica de acuerdo con
las reglamentaciones de sealizacin de los Ministerios de Salud y Proteccin Social y Transporte.
Dotacin
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Los contenidos del equipo de reanimacin sern definidos obligatoriamente por cada prestador de
servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que
ofrezca.
Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los residuos generados en
la atencin en salud y otras actividades.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
Interdependenci
a
No
aplic
a
X
X
X
X
Talento
Humano
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Conexin a internet (conectividad) con una velocidad y ancho de banda que permita garantizar
durante la consulta y/o transmisin de informacin la prestacin de servicios bajo esta modalidad
con integridad y continuidad en forma sincrnica o asincrnica segn sea el caso.
Criterio
Dotacin
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
X
Lo definido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico.
Adicional a lo exigido en los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la prestacin de servicios bajo esta
modalidad acorde con el modelo de atencin donde se evidencien claramente los flujos, los
responsables, los tiempos de respuesta, las caractersticas y formas del relacionamiento con el
Centro de Referencia y con la(s) Institucin(es) responsable(s) de pago. Estos procedimientos son
conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin y se realizan actividades
dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos guas de manejo y o protocolos para las patologas que se
van a atender bajo esta modalidad, incluidos la realizacin de exmenes y o procedimientos si
hubiere lugar a ello, son conocidos por el personal que atiende bajo esta modalidad y se realizan
actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la captura, almacenamiento y
transmisin de la informacin; son conocidos por el personal encargado y responsable de su
aplicacin y realiza actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
Los parmetros de digitalizacin y compresin seleccionados en los equipos, durante la captura de
datos o imgenes, deben garantizar la resolucin necesaria para permitir el Diagnstico, segn la
Tabla de Valores Mnimos de Referencia para Imgenes.
El prestador cuenta con estndares de oportunidad documentados en los cuales se establecen los
casos en los cuales se debe transferir la informacin en tiempo real o mediante almacenamiento
envo.
Existe un proceso para garantizar que las imgenes y dems documentos anexos a la historia
clnica correspondan al paciente.
Cuenta con protocolos y procesos para referir al paciente en caso de presentar complicaciones en
su tratamiento.
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
Los Prestadores Remisores adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante la
transferencia y el almacenamiento de datos, garantizando la privacidad del documento y teniendo
en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
El prestador garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
La prestacin de servicios de cuidado intermedio bajo esta modalidad para otras condiciones de salud, deber ser estudiada y aprobada por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social, previa solicitud a la Entidad Departamental o Distrital correspondiente, presentando la informacin donde se
documente y evidencie su prctica segura y del personal con certificado de formacin correspondiente.
En ningn momento se indicar atencin bajo la modalidad de telemedicina para condiciones de salud, que de acuerdo con la evidencia, an con
manejo presencial por especialista, tenga alta morbilidad asociada.
Para acceder al servicio de Tele-UCI el mdico tratante deber presentar el paciente al especialista del Centro de Referencia quien determinar la
posibilidad de realizar seguimiento al paciente crtico a travs de esta modalidad de servicios.
Criterio
Talento Humano
Adicional a lo exigido en todos los servicios, el personal asistencial que presta directamente el
servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con certificado de formacin en la competencia del
manejo de la tecnologa utilizada por la institucin.
El prestador cuenta con mdicos generales con certificado de formacin en el manejo de la atencin
por telemedicina de mnimo 160 horas en el manejo de cuidado crtico, que incluya los siguientes
temas:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Monitoreo cardiovascular bsico y avanzado.
3. Ventilacin mecnica.
4. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
5. Manejo avanzado de trauma.
6. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana.
7. Manejo de emergencias metablicas.
8. Manejo de lquidos y electrolitos.
9. Manejo de sedacin y la analgesia.
10. Principios de la terapia antimicrobiana.
11. Farmacologa de agentes inotrpicos y vasopresores, esteroides, anticoagulantes y
trombolticos.
Adiestramiento supervisado en manejo de la va area del paciente crtico, accesos vasculares
arteriales y venosos, uso de marcapaso transcutaneo, toracostoma cerrada.
Profesionales de enfermera con certificado de formacin en el cuidado del paciente crtico de mnimo
160 horas, que incluya los siguientes temas:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Criterio
Dotacin
3. rea para Incubadoras, cunas y/o camas las cuales debern estar dispuestas de manera que
permitan el monitoreo y/o control visual permanente.
4. Barreras que delimitan el rea y separan fsicamente cada cubculo.
5. rea de trabajo limpio y sucio.
6. Estacin de trabajo de enfermera con telemetra en tiempo real.
7. Fuentes de oxgeno central o por cilindros.
Adems de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico, cuenta con:
Los dispositivos perifricos necesarios (monitores de signos vitales, y electrocardigrafo con puertos
USB y salida web), para la atencin de paciente crtico bajo la modalidad de telemedicina, de manera
que se garantice la obtencin de la informacin requerida por el Centro de Referencia para realizar el
diagnstico.
Software que permita la transmisin en tiempo real de todos los parmetros de los pacientes crticos
al centro de referencia que permita una monitorizacin durante las 24 horas 7 das a la semana.
Los equipos de captura (datos e imgenes) utilizados por la institucin garantizan que la informacin
obtenida es equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y
confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en atencin presencial.
El servicio de cuidado intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con equipo para
monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto), fonendoscopio digital,
electrocardigrafo, cardiodesfibrilador adulto y peditrico, marcapaso transcutneo, mquina de
gases arteriales (en la institucin no exclusivo para la UCI), glucmetro, equipo de rganos,
laringoscopio con hojas Miller y Macintosh 0,1, 2, 3 y 4, equipo de pequea ciruga, dispositivo de
insuflacin ventilatoria peditrico, dispositivo de insuflacin ventilatoria neonatal, equipo de
toracostoma cerrada incluyendo pleurovac como desechable, carro de paro con lista estndar,
equipo de radiologa porttil, monitor de ruidos fetales, computador con conexin permanente a
internet, impresora.
El equipo para monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto) debe estar
conformado por: electrocardiografa (ECG), presin invasiva, presin no invasiva, temperatura,
oximetra y capnografa; a su vez el bloque teraputico debe estar compuesto por bombas de
infusin y ventilacin mecnica asistida.
Para la atencin de paciente crtico en el servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de
telemedicina por cubculo se cuenta con la siguiente dotacin: cama o camilla de tres planos; monitor
con visoscopio, saturacin por oximetra y presin arterial no invasiva; ventilador mecnico, que por
lo menos uno dentro de la unidad permita ser usado para el transporte, succionador porttil, fuente
de oxgeno, dispositivo de insuflacin ventilatoria. Para complicaciones relacionadas con el
embarazo, adicionalmente monitor fetal.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Insumos
Procesos
prioritarios
Historia clnica y
registros
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Cualquier equipo perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las
condiciones tcnicas necesarias para garantizar una atencin segura.
El servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta como mnimo con los
siguientes medicamentos para uso por va endovenosa: adrenalina, atropina, bicarbonato de sodio,
noradrenalina, dopamina, dobutamina, midazolam, fentanyl, tiopental sdico, morfina, bromuro de
vecuronio, succinilcolina, fenitoina, furosemida, manitol, hidrocortisona 100 y 500 mg, sulfato de
magnesio, cloruro de sodio, gluconato de calcio, potasio, naloxona, diazepam, nitroglicerina,
nitroprusiato de sodio, verapamilo, metoprolol, amiodarona, estreptoquinasa, heparinas (regular y
bajo peso molecular), vitamina K, insulina cristalina y NPH, ampicilina ms sulbactam, ceftriaxone,
claritromicina, piperazilina mas tazobactam, oxacilina, vancomicina, imipenem, clemastina, dextrosas
(5%, 10%, 50%), lactato de ringer y solucin salina.
Para uso por va oral: cido acetilsaliclico (100 y 300mg), clorpidrogel, nitroglicerina, nifedipina,
bromuro de ipatropio, salbutamol, tavegyl, acetaminofn y clemastina.
Cuenta como mnimo con los siguientes dispositivos mdicos: tubos endotraqueales adultos,
neonatales y peditricos, catter umbilical, Jelcos 24, 22, 20, 18, 16 y 14 de 1 pulgada, camisa de
marcapaso 5.5 Fr, electrodo de marcapaso transcutneo, tubos de toracostoma, resucitador
pulmonar manual neonatal, peditrico y de adulto y carro de paro adecuadamente dotado.
Adicional a lo exigido para el Prestador Remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
Existe un proceso para la remisin de pacientes que incluya como mnimo:
2. Condiciones clnicas que ameritan remisin.
3. Coordinacin con el centro de referencia para decidir la remisin.
4. Los destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario lo
requieran.
5. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia.
6. Disponibilidad de los medios de transporte.
7. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.
Adicional a lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
X
X
X
X
X
X
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Historia Clnica
y Registros
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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