Thoracic Vertebral Actinomycosis: Actinomyces

israelii and Fusobacterium nucleatum

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hitoshi Honda1,
Matthew J. Bankowski2,*,
Eric H. N. Kajioka3,
Nalurporn Chokrungvaranon4,
Wesley Kim2 and
Scott T. Gallacher4
+ Author Affiliations
1.
2.
3.
4.

Division of Infectious Diseases, Washington University School of Medicine,

St. Louis, Missouri
2

Diagnostic Laboratory Services, Inc., and John A. Burns School of Medicine,

University of Hawaii, Honolulu, Hawaii
3
4

Division of Infectious Diseases, University of Colorado, Denver, Colorado

Department of Internal Medicine, University of Hawaii Internal Medicine

Residency Program, Honolulu, Hawaii

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ABSTRACT
Actinomyces spp. are considered rare pathogens in today's medicine, especially with
thoracic vertebral involvement. Classic actinomycosis (50%) presents as an oralcervicofacial (lumpy jaw) infection. This report describes a case of spinal cord
compression caused by Actinomyces israelii with the coisolation ofFusobacterium
nucleatum. There are limited numbers of similar cases.
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CASE REPORT
The case described here involves a 43-year-old Filipino man who presented to a medical
center emergency department with a chief complaint of acute lower back pain and urinary
incontinence. He had been in his usual state of health until approximately 3 days prior to
admission, when he first noticed a gradual onset of bilateral lower-extremity weakness,
followed by difficulty with walking and, finally, the inability to arise from bed. In addition,
the patient stated that he had been experiencing low-grade fevers and progressive weight
loss over the past several months. His medical history was unremarkable and did not
include any recent trauma. The patient had emigrated from the Philippines to Hawaii about
20 years earlier. However, he denied any history of exposure to tuberculosis
In the emergency room, the patient appeared to be disoriented, although he was able to
follow simple commands. His vital signs included a temperature of 97.8F, blood pressure of
121/75 mm Hg, a heart rate of 116 beats/min, and mild tachypnea, with an O2 saturation of
99% on room air. On physical examination, he was noted to have poor dentition and
evidence of multiple previous dental extractions. A neurological examination revealed
significant bilateral lower-extremity weakness (two of five) with brisk deep-tendon reflexes,
positive ankle clonus, and a positive Babinski sign, as well as diminished rectal tone. The
remainder of the physical examination was unremarkable. Laboratory blood findings were
significant for leukocytosis (22.0 109/liter) with 87% segmented neutrophils, an elevated
platelet count of 722 106/liter, and an erythrocyte sedimentation rate of 84 mm/h. A
screen for human immunodeficiency virus type 1 and 2 antibodies was negative. The
remaining laboratory findings were noncontributory. A chest X ray showed a left-lower-lobe
infiltrate with minimal pleural effusion.

Because of the possibility of spinal cord compression and injury, the patient was admitted to
the medical intensive care unit for further workup and management. This included magnetic
resonance imaging of the spine, which showed an abnormal signal intensity involving the
thoracic vertebrae from T5 through T8 and an abnormal soft tissue mass enhancement
consistent with an apparent abscess that involved the left posterior chest wall and ribs and
that extended to the thoracic vertebral column and into the epidural space, with apparent
spinal cord compression. A computed tomography scan of the chest revealed similar
abnormal findings involving the left posterior chest wall and ribs as well as a collapsed left
lower lobe with minimal pleural effusion. A bone scan also showed increased activity within
the thoracic vertebrae and left ribs but with no mention of bony erosion. The patient was
started empirically on intravenous (i.v.) antibiotics, consisting of ceftriaxone at 2 g every 24
h and vancomycin at 1 g every 12 h, as well as dexamethasone. This was followed
immediately by an emergent thoracic laminectomy and debridement of the epidural
abscess. Very thick fibrinous material was present overlying the dura, and several pockets
of gross purulence were seen from T5 to the superior aspect of T9. There was a wellorganized abscess running over the entire extent of exposure and tapering at the rostral
and caudal ends. Abscess fluid samples for aerobic and anaerobic culture were obtained
intraoperatively, placed in a BBL Port-A-Cul envelope (221607; BD), and transported to the
Microbiology Laboratory. The wound was then irrigated with a copious volume of antibioticcontaining saline and closed. The culture was positive for both Actinomyces spp.
and Fusobacterium spp. Blood and urine cultures showed no growth. Stains for acid-fast
bacilli and mycobacterial cultures were also negative.
The patient's antibiotic regimen was changed to i.v. penicillin G at 2 106 units every 4 h
and clindamycin at 600 mg every 6 h. Postoperatively, the surgical wound healed well
without the expression of purulence. The patient's bilateral lower-extremity motor strength
improved markedly during his remaining hospital course. However, residual bowel and
urinary dysfunction still persisted. He was subsequently transferred to a rehabilitation
center for 6 weeks of i.v. antibiotic therapy consisting of penicillin G and clindamycin. This
was followed by 12 months of oral amoxicillin at 500 mg three times a day.
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MATERIALS AND METHODS

Culture isolation and microscopy.A Gram stain was used to identify the microscopic
morphology of the isolates. Culture was performed with brucella agar as the primary
anaerobic medium. The Rapid ANA II system (API) was used for the biochemical
identification of the anaerobe.
PCR and sequencing.The identity of the isolate was confirmed by 16S rRNA gene
sequencing. A fragment of the 16S rRNA gene was amplified from DNA extracted from the
bacterial isolate by PCR with Pfu DNA polymerase, a PCR mixture, and universal eukaryotic
primers 27F and 1492R. The thermal cycling conditions consisted of denaturation at 94C
for 3 min, followed by 30 cycles at 94C for 45 s, 55C for 45 s, and 72C for 90 s. A final
extension was carried out at 72C for 7 min, followed by cooling to 4C. The PCR product
was then purified with a Qiagen PCR purification kit and sequenced with the following
primers: 27F (AGAGTTTGATCMTGGCTCAG), 530R (GTA TTA CCG CGG CTG CTG), 981R (GGG
TTG CGC TCG TTG CGG G), and 1492R (TACGGYTACCTTGTTACGACTT). DNA sequencing was
performed with a BigDye Terminator cycle sequencing kit (version 3.1), and the sequence
was resolved on an ABI 3730XL DNA analyzer (Applied BioSystems, Foster City, CA). The full
16S rRNA gene sequences were then assembled by use of the Seqman program (DNAStar).
Sequence analysis was performed with the ChromasPro program (version 1.33;
Technelysium Pty. Ltd.) and a search with the BLAST program
(www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/BLAST.cgi).
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RESULTS
Anaerobic culture of the epidural abscess resulted in the isolation of bothActinomyces
israelii (Fig. 1A) and Fusobacterium nucleatum (Fig. 1B).Fusobacterium spp. are non-spore
forming and nonmotile. The classic microscopic description for Fusobacterium spp. is a

gram negative, spindle-shaped bacillus, as revealed by this isolate and shown in

Fig. 1B (10). The identification ofFusobacterium nucleatum was confirmed with the Rapid
ANA II system (API). Both bacteria are commonly found as a part of the normal flora in the
human oral cavity. However, it should be noted that once disruption of the mucosa occurs,
they can contribute to the development of a systemic anaerobic infection.

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FIG. 1.
(A) Actinomyces israelii molar tooth appearance on sheep blood agar and microscopic
morphology showing branching gram-positive bacilli; (B)Fusobacterium nucleatum(larger
colony) and A. israelii(smaller colony) colony morphology on sheep blood agar and
microscopic morphology showing fusiform gram-negative bacillus for F. nucleatum.
Actinomyces spp. are gram-positive branching bacilli, which often present with a beaded
appearance on Gram stain (10). They are characteristically identified as nonmotile, nonspore-forming, non-acid-fast, and facultative anaerobes. These features were present in the
isolate from the case described here. Culture isolates can be presumptively identified from
both their microscopic and macroscopic appearances, as outlined in the algorithm in Fig. 2.
This algorithm was constructed by one of us (M.J.B.) from characteristics described in
authoritative microbiology reference textbooks (10, 18). However, definitive identification
relies upon complex phenotypic testing (i.e., carbohydrate fermentation, enzyme profiles, or
gas chromatography) or 16S rRNA sequencing. This isolate was identified from the primary
anaerobic culture (brucella agar) by both phenotypic and genotypic approaches. The isolate
only grew anaerobically and exhibited the typical molar tooth appearance, as
demonstrated on a sheep blood agar plate (Fig. 1A).

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FIG. 2.
Algorithm for the identification of gram-positive, non-spore-forming, branching/pleomorphic
bacilli.

The isolate was identified as A. israelii with a base identity homologous to the sequence
of A. israelii strain A1 (GenBank accession no. AF479270.1) at 889/891 nucleotides
(99.8%).
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DISCUSSION
Classic actinomycosis is well documented as an oral-cervicofacial (i.e., termed appropriately
as lumpy jaw) lesion, which occurs in approximately 55% of actinomycosis cases (2).
Infection occurs at other sites and is manifest as thoracic (15%), abdominal and pelvic
(20%), musculoskeletal (rare), and central nervous system (rare) disease. However,
actinomycosis with the involvement of thoracic vertebral bone has rarely been described
(15).
Disruption of the mucosal membrane is essential for the formation of actinomycosis.
Once Actinomyces invades the tissue of a disrupted mucus membrane, it slowly expands
and develops into an abscess. Classic actinomycosis usually occurs following trauma, dental
procedures, or other such surgical procedures at sites where these bacteria may reside as
part of the normal flora.
Several risk factors for the development of actinomycosis exist. It occurs more commonly in
males, but there is no clear explanation for this. Other risk factors may include poor oral
hygiene and the use of intrauterine devices. In addition, immunocompromise and other
conditions, such as diabetes, alcoholism, infections with immunosuppressive agents (e.g.,
human immunodeficiency virus), and steroid use, are thought to predispose individuals to
the development of actinomycosis (1,4, 8, 20, 22).
The diagnosis of actinomycosis requires a high degree of clinical suspicion,
sinceActinomyces spp. are insidious organisms and infections with these organisms may
show only nonspecific clinical manifestations (e.g., low-grade fever or other constitutional
symptoms) (22, 24). Even in a patient with thoracic vertebral actinomycosis, the clinical
appearance does not differ remarkably from that resulting from other diseases causing
spinal cord compression, such as malignancy or an epidural abscess (6, 22, 24).
Actinomyces was originally discovered in 1877 as a genus containing the causative agent of
actinomycosis in cattle. Thereafter, in 1891, A. israelii was first isolated from a lung abscess
by Wolff and Israel (1, 22). Since then, other Actinomyces spp. and related bacteria have
been isolated and are believed to be involved in a wide variety of human infections. Oral
infections have classically been linked to A. israelii. However, a number of other species
have also been involved in human infections. These include Actinomyces meyeri,
Actinomyces graevenitzii, Actinomyces turicensis, Actinomyces gerencseriae, Actinomyces
odontlyticus, Actinomyces cardiffensis, Actinomyces radingae, Actinomyces naeslundii,
otherActinomyces spp., and a closely related species, Varibaculum cambriensis (18, 22).
Members of the genus Actinomyces are frequently isolated with other bacteria,
including Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Capnocytophaga spp., Eikenellaspp., Staph
ylococcus spp., Streptococcus spp., and Enterococcus spp. (1, 22). Although the
relationship between the coisolation of these organisms and their role in the pathogenesis
of actinomycosis still remains unclear, the concomitant presence of other organisms may
play an important role in reducing oxygen tension, making it more conducive for the growth
of anaerobes. The coexistence of those organisms may be related to both a common source
and their facilitation of the growth and development of Actinomyces (11).
The vertebral involvement of actinomycosis is usually secondary to an infection of
contiguous tissue rather than hematogenous spread. (6). Likewise, it is unlikely to be the
result of vertebral osteomyelitis and epidural abscesses due to common bacterial
pathogens.
A search of the literature from 1950 to 2007 revealed a total of only 14 other cases of
thoracic vertebral actinomycosis. The present case is the 15th. These cases are listed in
Table 1 (3, 6, 7, 9, 12, 13, 17, 19, 23, 24, 25, 26, 27). In summary, they show that 9/15
(60%) were caused by A. israelii, the average age of the patients was 42.2 years, 12/14
(85.7%) cases occurred in males, and at least 8/12 (66.7%) cases were associated with
thoracic involvement or other pulmonary symptoms. In addition, another organism(s) was

coisolated in 7/15 (46.7%) cases. Epidemiological data in these cases were consistent with
those of other nonthoracic cases, even where the details were not well documented.
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TABLE 1.
Cases of actinomycosis with thoracic vertebral involvement
Actinomycosis is sometimes difficult to differentiate from mycobacterial disease (caused by
both Mycobacterium tuberculosis and non-M. tuberculosis) and diseases caused
by Nocardia asteroides due to the similarities in the clinical manifestations and bacterial
morphologies (6, 21, 22, 24). Identification of the organism is critical, since the choice of
antimicrobial agent(s) differs for the treatment of infections caused by each bacterial
pathogen and may affect both patient morbidity and patient mortality. In
addition, Actinomyces spp. are slowly growing and anaerobic; thus, optimal specimen
collection requires an anaerobic culture and extended growth (possibly 14 to 21 days). A
proposed scheme for the identification of Actinomyces spp. is described in Fig. 2.
The treatment of actinomycosis includes antimicrobial therapy with or without surgery.
Penicillin is the antibiotic of choice, although other antimicrobial agents, such as
clindamycin, tetracycline, and erythromycin, can be used in cases of penicillin allergy
(14, 16). The optimal duration of antimicrobial therapy should be tailored depending on the
severity of illness. However, a longer duration of treatment with antimicrobial agents is
usually necessary, since the premature termination of antimicrobial therapy may cause a
relapse of actinomycosis (5). Conventional therapy dictates treatment with an i.v.
antimicrobial agent for 6 to 8 weeks, followed by treatment with an oral antimicrobial agent
for 6 to 12 months. Among the cases listed in Table 1, 7/15 (46.7%) received antibiotic
treatment for 6 months or more.
The patient presented in this case study was diagnosed with thoracic vertebral
actinomycosis due to A. israelii. It is not known how much Fusobacterium
nucleatum contributed to the infection or the role of this anaerobe in the pathogenesis of
actinomycosis. However, as suggested by others, it may be reasonable to consider F.
nucleatum as a potential copathogen when treatment is considered (15). The most likely
disease progression was probably from an extension of a primary lung infection (itself
caused by the aspiration of oral flora), followed by destruction of the ribs, the development
of empyema, and subsequent paraspinal abscess formation. The main risk factors in the
patient's history were a history of alcoholism and poor dentition.

Conclusion.Actinomyces spp. are often found as part of the normal flora of the

oral cavity and the gastrointestinal and vaginal tracks. Actinomycosis can develop at
virtually any site. Due to the slow development of infection, attention to risk factors during
certain procedures (e.g., dental examination) and a careful physical examination are
especially important in order to detect and treat the patient in the early stage of
actinomycosis. Since the hallmark of infection is the formation of an abscess, surgical
treatment may also be necessary, regardless of the site of infection, in order to prevent the
spread of the disease.
Emphasis should be placed on having a high degree of clinical suspicion and the use of
appropriate techniques to obtain a specimen adequate to achieve a successful diagnosis of
actinomycosis. The patient's symptoms in this case improved with surgical decompression
and antimicrobial therapy. However, the patient did not fully recover from urinary and bowel
impairment, despite appropriate treatment. Since actinomycosis with thoracic vertebral
column involvement is rarely encountered and reported, actinomycosis should be
considered in patients with spinal cord compression with risk factors, regardless of their
clinical manifestation(s).
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ACKNOWLEDGMENTS
We thank Terrie Koyamatsu (microbiology manager), Claire Ying (microbiology supervisor),
and the clinical microbiology staff at Diagnostic Laboratory Services, Inc., and The Queen's
and Kuakini Health Systems for their technical expertise, manuscript review, and comments
on this case study. We also thank Shaobin Hou, University of Hawaii at Manoa, for his
expertise and performing the sequencing for this study.
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FOOTNOTES
o
o
o

Received 27 August 2007.

Returned for modification 26 September 2007.
Accepted 28 February 2008.
*Corresponding author. Mailing address: Department of Clinical Microbiology,
Diagnostic Laboratory Services, Inc., 650 Iwilei Road, Suite 300, Honolulu, HI 96817. Phone:
(808) 589-5242. Fax: (808) 589-5215. E-mail:mbankowski@dlslab.com

Published ahead of print on 12 March 2008.

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American Society for Microbiology

Actinomicosis Vertebral torcica: Actinomyces israelii

y Fusobacterium nucleatum

1. Hitoshi Honda 1 ,
2. Matthew J. Bankowski 2 ,*,

3. Eric H. N. Kajioka 3 ,
4. Nalurporn Chokrungvaranon 4 ,
5. Wesley Kim 2 y
6. Scott T. Gallacher 4
+ Autor afiliaciones
1. 1Divisin de enfermedades infecciosas, Washington University School of
Medicine, St. Louis, Missouri
2. 2Servicios de laboratorio de diagnstico, Inc. y escuela de John A. Burns de
medicina, Universidad de Hawaii, Honolulu, Hawaii
3. 3Divisin de enfermedades infecciosas, Universidad de Colorado, Denver,
Colorado
4. 4Departamento de medicina interna, programa de residencia de medicina
interna de la Universidad de Hawai, Honolulu, Hawaii
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RESUMEN
Actinomyces spp son considerados patgenos raros en la medicina de hoy, especialmente
con la implicacin vertebral torcica. Actinomicosis clsica (50%) se presenta como una
infeccin oral-cervicofacial ("mandbula abultada"). Este informe describe un caso de la
compresin de la mdula espinal causada por Actinomyces israelii con el coisolation
deFusobacterium nucleatum. Hay un nmero limitado de casos similares.
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INFORME DEL CASO

El caso descrito aqu implica a un hombre Filipino de 43 aos de edad que present a un
centro mdico de emergencias con una principal queja del dolor lumbar agudo e
incontinencia urinaria. l haba estado en su estado habitual de salud hasta
aproximadamente 3 das antes de la admisin, cuando primero not un inicio gradual de
debilidad bilateral de extremidades inferiores, seguido por dificultad al caminar y,
finalmente, la imposibilidad de presentarse de cama. Adems, el paciente declar que l
haba estado experimentando leve fiebre y prdida de peso progresiva en los ltimos
meses. Su historial mdico era insignificante y no incluye ningn trauma reciente. El
paciente haba emigrado desde Filipinas a Hawai unos 20 aos antes. Sin embargo, neg
cualquier historia de exposicin a la tuberculosis o cualquier viaje reciente a las Filipinas o
el sudeste asitico.
En la sala de urgencias, el paciente apareca desorientados, aunque l era capaz de seguir
rdenes simples. Sus signos vitales incluida una temperatura de 97,8 F, presin arterial de
121/75 mm Hg, una frecuencia cardaca de 116 lat/min y taquipnea leve, con O2 saturacin
del 99% de aire de la habitacin. En la examinacin fsica, lo observaron para tener
evidencia de mltiples extracciones dentales anteriores y denticin pobre. Un examen
neurolgico revel debilidad de extremidades inferiores bilateral significativa (dos de cinco)
con reflejos profundos-tendn enrgicos, clonus del tobillo positivo y un signo de Babinski
positivo, as como disminucin del tono rectal. El resto de la examinacin fsica era
unremarkable. Los resultados del laboratorio sangre fueron significativos para leucocitosis
(22.0 109/liter) con 87% segmentados neutrfilos, un recuento de plaquetas elevado de
722 106/liter y una tasa de sedimentacin eritroctica de 84 mm/h. Una pantalla para los
anticuerpos del virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 y 2 fue negativa. Los restantes
resultados de laboratorio eran no contribuyentes. Una radiografa de trax demostr una
izquierda inferior-lbulo infiltra con derrame pleural mnimo.
Debido a la posibilidad de compresin de la mdula espinal y lesiones, el paciente fue
ingresado a la unidad de cuidados intensivos mdica para ms anlisis y gestin. Esto
incluye imgenes de resonancia magntica de la columna vertebral, que demostr una
intensidad de seal anormal que involucra las vrtebras torcicas de T5 T8 y una mejora de

masa anormal de tejido suave consistente con un absceso aparente que consisti en la
pared posterior izquierdo del pecho y las costillas y que extendi a la columna vertebral
torcica y en el espacio epidural, con compresin de la mdula espinal aparente. Una
tomografa computarizada de trax revel hallazgos anormales similares que involucran la
pared torcica posterior izquierdo y costillas, as como un lbulo inferior izquierdo colapsado
con derrame pleural mnimo. Una gammagrafa sea tambin mostr mayor actividad
dentro de las vrtebras torcicas y las costillas de la izquierda, pero sin mencionar la
erosin sea. El paciente se inici empricamente en los antibiticos intravenoso (i.v.),
consistiendo en ceftriaxone 2 g cada 24 h y vancomicina 1 g cada 12 h, as como la
dexametasona. Esto fue seguido inmediatamente por un emergente laminectomy torcico y
el desbridamiento del absceso epidural. Muy grueso material fibrinoso estuvo presente que
cubran la duramadre, y varios bolsillos de purulencia bruto fueron vistos de T5 en el
aspecto superior de T9. Hubo un absceso organizado atropellando el grado entero de la
exposicin y disminuyendo en los extremos rostrales y caudales. Absceso lquidas para
cultivo aerobio y anaerobio se obtuvieron muestras intraoperatoriamente, colocado en una
envoltura de BBL Port-A-Cul (221607; BD) y transportadas al laboratorio de Microbiologa. La
herida fue luego irrigada con un abundante volumen de antibitico que contiene solucin
salina y cerrado. La cultura era positiva para ambos Actinomyces spp. y Fusobacterium spp.
sangre y urocultivos no mostrados ningn crecimiento. Las manchas de las culturas por
micobacterias y los bacilos tambin fueron negativas.
Rgimen antibitico del paciente fue cambiado a la penicilina intravenosa G a 2 10 6
unidades cada 4 h y clindamicina 600 mg cada 6 h. postoperatoriamente, la herida
quirrgica curado bien sin la expresin de purulencia. Fuerza de motor extremidad inferior
bilateral del paciente mejor notablemente durante su curso del hospital restantes. Sin
embargo, intestino residual y Disfunciones Miccionales todava persistieron. Posteriormente
fue trasladado a un centro de rehabilitacin durante seis semanas de la terapia antibitica
intravenosa consiste en penicilina G y clindamicina. Esto fue seguido por 12 meses de
amoxicilina oral 500 mg tres veces al da.
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MATERIALES Y MTODOS
La cultura aislamiento y microscopia. Mancha un gramo se utiliz para identificar la
morfologa microscpica de los aislamientos. La cultura se realiz con agar brucella como el
principal medio anaerobio. El sistema Rapid ANA II (API) fue utilizado para la identificacin
bioqumica de la anaerobio.
PCR y secuenciacin. La identidad de la cepa fue confirmada por la secuencia de genes
16S rRNA. Se amplific un fragmento del gene del rRNA 16S del ADN extrado de la cepa
bacteriana por PCR con ADN polimerasa Pfu , una mezcla PCR y cebadores universales
eucariotas 27F y 1492R. Las condiciones trmicas del ciclismo consistieron de
desnaturalizacin a 94 C por 3 min, seguido de 30 ciclos a 94 C por 45 s, 55 C por 45 s y
72 C durante 90 s. Se llev a cabo una extensin final a 72 C por 7 min, seguido de un
enfriamiento a 4 C. El producto PCR fue purificado con un kit de potabilizacin Qiagen PCR
y secuenciado con los iniciadores siguientes: 27F (AGAGTTTGATCMTGGCTCAG), 530R (GTA
TTA CCG CGG CTG CTG), 981R (GGG TTG CGC TCG TTG CGG G) y 1492R
(TACGGYTACCTTGTTACGACTT). Secuenciacin de ADN se realiz con un kit de secuenciacin
de ciclo BigDye Terminator (versin 3.1), y la secuencia se resolvi en un analizador de ADN
ABI 3730XL (Applied BioSystems, Foster City, CA). Las secuencias de genes del rRNA 16S
completo entonces fueron montadas por el uso del programa Seqman (DNAStar). Anlisis
de la secuencia se realiz con el programa ChromasPro (versin 1.33; Technelysium Pty) y
una bsqueda con el programa BLAST (www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/BLAST.cgi ).
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RESULTADOS
Cultura anaerobia del absceso epidural result en el aislamiento de ambosActinomyces
israelii (Fig. 1A ) y Fusobacterium nucleatum (Fig. 1B ). Fusobacterium spp son no-esporas
inmviles y formacin. La descripcin microscpica clsica de Fusobacterium spp es un
bacilo gram negativo, en forma de huso, segn lo revelado por este aislamiento y se

muestra en la figura 1B ()10). La identificacin deFusobacterium nucleatum fue confirmada

con el sistema Rapid ANA II (API). Ambas bacterias se encuentran comnmente como parte
de la flora normal de la cavidad oral humana. Sin embargo, cabe sealar que una vez que
se produce la alteracin de la mucosa, pueden contribuir al desarrollo de una infeccin
sistmica anaerobio.
FIGURA 1.
(A) aparicin de Actinomyces israelii "diente molar" en agar sangre de cordero y morfologa
microscpica mostrando bacilos grampositivos ramificados; (B) Fusobacterium nucleatum
(Colonia ms grande) y a. israelii(menor Colonia) morfologa de las colonias en agar sangre
de cordero y el morfologa microscpica mostrando fusiforme bacilo gram-negativos por F.
nucleatum .
Actinomyces spp son Gram positivas ramificacin bacilos, que a menudo se presentan con
un aspecto moldeado en la tincin de Gram (10). Caractersticamente son identificados
como inmviles, no forman esporas, no-cido-rpido y facultativas anaerobias. Estas
caractersticas estaban presentes en el aislante del caso descrito aqu. Cepas aisladas en
cultivo pueden identificarse presuntivamente desde sus aspectos macroscpicos y
microscpicos, como se indica en el algoritmo en la figura 2 . Este algoritmo fue construido
por uno de nosotros (M.J.B.) de las caractersticas descritas en los libros de referencia de
Microbiologa autorizada (10, 18). Sin embargo, identificacin definitiva se basa en pruebas
fenotpicas complejas (por ejemplo, fermentacin de carbohidratos, perfiles de enzima o
cromatografa de gases) o la secuencia del rRNA 16S. Este aislante fue identificado desde el
cultivo anaerobio primario (agar brucella) por enfoques tanto fenotpicos y genotpicos. El
aislante slo creci anaerbicamente y exhibieron el aspecto tpico "diente molar", como se
demostr en una placa de agar sangre de oveja (Fig. 1A ).
FIGURA 2.
Algoritmo para la identificacin de bacilos Gram-positivas, no forman esporas,
ramificacin/pleomrfico.
El aislante fue identificado como a. israelii con una identidad base homloga a la secuencia
de la cepa a. israelii A1 (GenBank adhesin N AF479270 .1) en 889/891 nucletidos
(99.8%).
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DISCUSIN
Actinomicosis clsico est bien documentada como un oral-cervicofacial (es decir, llamados
apropiadamente como "mandbula abultada") lesin, que se produce en aproximadamente
el 55% de los casos de actinomicosis (2). La infeccin se produce en otros sitios y se
manifiestan como torcico (15%), abdominal y plvico (20%), musculoesquelticos (raro) y
enfermedad (rara) del sistema nervioso central. Sin embargo, con la participacin del hueso
vertebral torcica la actinomicosis se ha descrito raramente (15 ).
La interrupcin de la membrana mucosa es esencial para la formacin de la actinomicosis.
Una vez que los actinomicetos invade el tejido de una membrana mucosa interrumpidos,
lentamente se expande y se convierte en un absceso. Clsica actinomicosis usualmente
ocurre despus de trauma, procedimientos dentales u otros tales procedimientos
quirrgicos en los sitios donde estas bacterias pueden residir como parte de la flora normal.
Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de la actinomicosis. Ocurre ms
comnmente en los machos, pero no hay clara explicacin para esto. Otros factores de
riesgo pueden incluir una higiene oral deficiente y el uso de dispositivos intrauterinos.
Adems, se cree que predisponen a los individuos para el desarrollo de la actinomicosis
immunocompromise y otras afecciones, como diabetes, alcoholismo, infecciones con
agentes inmunosupresores (por ej., virus de inmunodeficiencia humana) y el uso de
esteroides, ( 20, 8, 4, 1, 22 ).

El diagnstico de actinomicosis requiere un alto grado de sospecha clnica, puesto que son
insidiosasActinomyces spp. organismos e infecciones con estos organismos pueden mostrar
manifestaciones clnicas slo inespecficas (por ejemplo, fiebre u otros sntomas
constitucionales) (22, 24). Incluso en un paciente con actinomicosis torcica vertebral, el
aspecto clnico no difiere notablemente del que resulten de otras enfermedades que causa
la compresin de la mdula espinal, como malignidad o un absceso epidural ( 22, 6, 24 ).
Actinomyces fue originalmente descubierto en 1877 como un gnero que contiene al
agente causal de la actinomicosis en bovinos. Despus, en 1891, a. israelii primero fue
aislado de un absceso del pulmn por Wolff e Israel (1, 22). Desde entonces, otros
Actinomyces spp. y bacterias relacionadas han sido aisladas y se creen que son
involucrados en una amplia variedad de infecciones humanas. Las infecciones bucales
clsicamente se han relacionado con a. israelii. Sin embargo, un nmero de otras especies
tambin ha participado en las infecciones humanas. Estos incluyen Actinomyces meyeri,
Actinomyces graevenitzii, Actinomyces turicensis, Actinomyces gerencseriae, Actinomyces
odontlyticus, Actinomyces cardiffensis, Actinomyces radingae, Actinomyces naeslundii,
otrosActinomyces spp. y una especie estrechamente relacionada, Varibaculum cambriensis
(18, 22 ).
Miembros del gnero Actinomyces son con frecuencia aislados con otras bacterias,
incluyendo Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Capnocytophaga spp., Eikenellaspp,
Staphylococcus spp, Streptococcus spp. y Enterococcus spp (1, 22). Aunque la relacin
entre la coisolation de estos organismos y su papel en la patogenia de la actinomicosis
sigue siendo confusa, la presencia concomitante de otros organismos puede desempear
un papel importante en la reduccin de la tensin de oxgeno, por lo que es ms propicio
para el crecimiento de anaerobios. La coexistencia de esos organismos se puede relacionar
a ambos un origen comn y su facilitacin del crecimiento y el desarrollo de los
actinomicetos (11 ).
La implicacin vertebral de la actinomicosis es generalmente secundaria a una infeccin del
tejido contiguo ms hematgena. (6). Asimismo, es poco probable que sea el resultado de
la osteomielitis vertebral y abscesos epidurales debido a patgenos bacterianos comunes.
A la bsqueda de la literatura a partir la 1950 a 2007 revel un total de slo 14 otros casos
de actinomicosis vertebral torcica. El presente caso es el 15. Estos casos estn listados en
mesa 1 ()3, 6, 7, 9, 12, 13, 17, 19, 23, 24, 25, 26, 27). En resumen, muestran que 9/15
(60%) fueron causadas por a. israelii, la edad promedio de los pacientes fue de 42,2 aos,
12/14 (85.7%) casos ocurrieron en varones, y por lo menos 8/12 (66.7%) casos fueron
asociados con afectacin torcica u otros sntomas pulmonares. Adems, otro organismo u
organismos fue coisolated en 7/15 (46,7%) casos. Los datos epidemiolgicos en estos casos
coincidieron con los de otros casos nonthoracic, incluso donde los detalles no fueron bien
documentados.

Casos de actinomicosis con implicacin vertebral torcica

a veces es difcil de distinguir de la enfermedad por micobacterias (causada por
Mycobacterium tuberculosis y non -M. tuberculosis) y enfermedades causadas por Nocardia
asteroides debido a las similitudes en las manifestaciones clnicas y morfologas bacterianas
(6, 22, 21, 24). Identificacin del organismo es fundamental, ya que la eleccin de agente
antimicrobiano es diferente para el tratamiento de infecciones causadas por cada patgeno
bacteriano y puede afectar tanto la paciente morbilidad y mortalidad de los pacientes.
Adems, Actinomyces spp son lentamente creciente y anaerobias; por lo tanto, recogida
ptimo requiere una cultura anaerobia y crecimiento extendido (posiblemente 14 a 21 das).
Un esquema propuesto para la identificacin de Actinomyces spp se describe en la figura 2
.
El tratamiento de la actinomicosis incluye terapia antimicrobiana con o sin ciruga. La
penicilina es el antibitico de eleccin, aunque otros agentes antimicrobianos, como
clindamicina, tetraciclina, eritromicina, pueden ser utilizados en casos de alergia a la
penicilina (14, 16). La duracin ptima del tratamiento antimicrobiano debe adaptar
dependiendo de la severidad de la enfermedad. Sin embargo, una mayor duracin del
tratamiento con agentes antimicrobianos es generalmente necesaria, ya que la terminacin

prematura de la terapia antimicrobiana puede causar una recada de la actinomicosis (5).

La terapia convencional dicta el tratamiento con un agente antimicrobiano i.v. durante 6 a 8
semanas, seguido por el tratamiento con un agente antimicrobiano oral durante 6 a 12
meses. Entre los casos enumerados en la tabla 1, 7/15 (46,7%) recibieron tratamiento
antibitico durante 6 meses o ms.
El paciente presentado en este caso estudio fue diagnosticado con actinomicosis vertebral
torcica debido a . israelii. No se sabe cunto Fusobacterium nucleatum contribuy a la
infeccin o el papel de este anaerobio en la patogenia de la actinomicosis. Sin embargo,
segn lo sugerido por los dems, puede ser razonable considerar F. nucleatum como un
potencial copathogen cuando el tratamiento se considera (15). La progresin de la
enfermedad probablemente fue probablemente de una extensin de una infeccin
pulmonar primaria (s mismo causada por la aspiracin de flora oral), seguida por la
destruccin de las costillas, el desarrollo del empiema y la formacin del absceso
paravertebral posterior. Los principales factores de riesgo en la historia del paciente fueron
una historia de alcoholismo y denticin pobre.

Conclusin

Actinomyces spp., encuentran a menudo como parte de la flora normal de la cavidad bucal
y las vas gastrointestinales y vaginales. Actinomicosis puede convertirse en prcticamente
cualquier sitio. Debido al lento desarrollo de la infeccin, atencin a los factores de riesgo
durante un examen fsico cuidadoso y ciertos procedimientos (por ejemplo, examen dental)
son especialmente importantes para detectar y tratar al paciente en la etapa temprana de
la actinomicosis. Puesto que el sello de la infeccin es la formacin de un absceso, el
tratamiento quirrgico tambin puede ser necesario, sin importar el sitio de la infeccin,
con el fin de prevenir la propagacin de la enfermedad.
Debe insistirse en tener un alto grado de sospecha clnica y el uso de tcnicas apropiadas
para obtener a una muestra adecuada para lograr un diagnstico acertado de la
actinomicosis. Los sntomas del paciente en este caso mejoraron con la descompresin
quirrgica y terapia antimicrobiana. Sin embargo, el paciente no se recuper totalmente de
urinario y el deterioro del intestino, a pesar del tratamiento adecuado. Desde actinomicosis
con la implicacin de la columna vertebral torcica es raramente encontrada y divulgada,
actinomicosis se debe considerar en pacientes con compresin de la mdula espinal con
factores de riesgo, independientemente de su clnica manifestation(s).
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AGRADECIMIENTOS
Agradecemos Terrie Koyamatsu (Gerente de Microbiologa), Claire Ying (supervisor de
Microbiologa) y el personal de microbiologa clnica de diagnstico laboratorio Services, Inc.
y la reina y los sistemas de salud Kuakini por sus conocimientos tcnicos, revisin de
manuscritos y comentarios en este estudio de caso. Tambin agradecemos Shaobin Hou,
Universidad de Hawai en Manoa, por su experiencia y la realizacin de la secuencia para
este estudio.
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NOTAS AL PIE
o Recibido 27 de agosto de 2007.
o Devuelto para su modificacin 26 de septiembre de 2007.
o Aceptado 28 de febrero de 2008.
* Autor correspondiente. Direccin postal: Departamento de Clinical Microbiology,
diagnstico laboratorio Services, Inc., 650 Iwilei Road, Suite 300, Honolulu, HI 96817.
Telfono: (808) 589-5242. Fax: (808) 589-5215. Correo
electrnico:mbankowski@dlslab.com

Publicado antes de imprimir el 12 de marzo de 2008.

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