UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FAC U LTAD D E E N F E R M E R A
CAMPUS MINATITLN
GUA DE VALORACIN PARA LA USUARIA PUERPERA SEGN DOMINIOS DE LA NANDA
DATOS BIOGRFICOS
Fecha de valoracin
29 de mayo del 2015
Fecha de ingreso
Nombre
ALG
Edo. civil
SOLTERA
Escolaridad
LICENCIATURA
Ocupacin
ESTUDIANTE
Religin
Domicilio
GUILLERMO PRIETO 34 COL 20 DE NOVIEMBRE MINATITLAN
Telfono
Servicio
Tocoquirurgica
Cama
8
Dx. Actual
Amenaza de parto
Tx. antes del ingreso
Embarazos anteriores 0
Enfermedades previas en el embarazo, cules?
IVUS,

T/A

100/60

Propia
X Rentada
Fauna domstica: perro

FC

70

SIGNOS VITALES
FR
20

36

DOMINIO 1. PROMOCIN DE LA SALUD

Clases: Toma de conciencia de la salud y gestin de la salud
Caractersticas de la vivienda
No de cuartos
6 Servicios bsicos
luz
X
agua
gato
otros
Fauna nociva: S
X No

Pulso

Edad
21
CATOLICA
2233122

74

X drenaje
X
Otros
MOSQU
ITOS,
CUCAR
ACHAS
S
X No

Hbitos higinicos
Personales S
X
No
De la vivienda
Factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral:
SE ENCUENTRA UBICADA EN UN AREA INDUSTRIAL AL TENER CERCA EL COMPLEJO Y LA REFINERIIA,
Acciones para mejorar la salud
Asistencia de control prenatal S X No
No de consultas durante el embarazo
S 14
No
Autoexploracin mamaria
S X No
Inmunizaciones
S X
No
Asistencia regular al mdico
S X No
Frecuencia
CADA SEMANA, ASITIA A SUS CITAS
Detecciones
Papanicolaou
DOCMA
Glicemia
T/A
Otros
Asistencia a programas de salud S
No
Cumplimiento de actividades del programa de salud
Automedicacin S
No X Cules?
Existencia de toxicomanas
Alcohol
S
No
X Tabaco S
No
X Caf
S
No X
Drogas
S
No
Cules?
Actividades recreativas
S
No
X
Ejercicio
S
No
X
DOMINIO 2. NUTRICIN
Clase 1. Ingestin
Apetito
Normal
X
Anorexia
Bulimia
Obesidad
Dentadura
Completa
X
Ausente
Incompleta
Disfagia
S
No
X
Polidipsia
Aumentada
Polifagia
S
No
X
Halitosis
S
Mucosa oral
Intacta
X
Lesiones
SNG
S
Alimentacin
No de comidas
3
Alergias o
intolerancias
CARNES, VERDURAS (CHAYOTE Y ZANAHORIA),
Tipo de
Tipo de alimentos
LACTEOS, EMBUTIDOS, PIZZA, TAQUITOS DE
dieta
PASTOR
Elabor: Dra. Ilsia Vinalay Carrillo, Lic. Enf. Iliana Hiplito Francisco y Lic. Enf. Aarn Rosales Pucheta

Rechazo
Prtesis
Disminuida
No
No

X
X

NORMAL

Enero 2014

Abdomen
Peristalsis intestinal
Nauseas
Regurgitacin

Higiene
Limpio
X
Normal
X
Fino
Textura
Integridad (cuero cabelludo)
Nivel de glucosa

Coloracin

Clase 2: Digestin
Normal
X
Distendido
Aumentada
Disminuida
S
No
X
Pirosis
S
No
X
Clase 3: Absorcin
Caractersticas del cabello
Sucio
Coloracin
NEGRO
Grueso

Cicatrices
Normal

Normal

Signo de
1+
Godett
Estado de hidratacin

Quebradizo

x Plida
2+
Hidratada

Seco

Orzuela

Doloroso
Ausente
S
No
AVECES ^

Grasoso

Implantacin
Normal
Clase 4: Metabolismo
Anormal
Clase 5: Hidratacin
Piel
Ciantica
Ictrica
3+

x Deshidratacin

Seborrea

Alopecia
___71_ mg/dl

Marmrea

4+
Leve

No
No
No

Elabor: Dra. Ilsia Vinalay Carrillo, Lic. Enf. Iliana Hiplito Francisco y Lic. Enf. Aarn Rosales Pucheta

No
No
No

X
x
X

No

Grave
Quebradizas
Otros

Sangrante
Ciantica
S
S

No
No

X
X

S
S

No
No

X
X

Grave
Hipoanestesia
No

Frecuencia

Existe presencia de?

Nicturia
S
No X Disuria
S
Hematuria
S
No x Coluria
S
x Incontinencia S
No X Retencin S
S
No
Fecha de colocacin
S
No
Fecha de colocacin
Clase2. Funcin gastrointestinal
Heces *Remitirse al cdigo de evacuacin*
Color
Caf
Olor
Normal
Consistencia Normal
Coprolito o constipado (C)
Abundante (AB)
Con parsitos (C/P)
Proteinuria S
Poliuria
S
Polaquiuria S
Sonda Foley
Cistoflo

Moderada

DOMINIO 3. ELIMINACIN E INTERCAMBIO

Clase 1. Funcin urinaria
Orina
Color Ambar
Cantidad 8 h 400ml 24

Fuerte

Rubicunda

Lesiones

Uas
Higiene
Limpias
x
Sucias
Caractersticas
Lisas y flexibles
x
Coloracin
Ictricas
Cianticas
Rosadas
x
Plidas
Cavidad oral
ntegra x
Con lesiones
Hidratada
S
No
Coloracin
Encas
Consistencia
Firme
x
ntegra
Con lesiones
Coloracin
Rosada
x
Plida
Roja
Lengua
Textura rugosa S x
No
Mvil
S
X
No
Lesiones
Tumoraciones
S
No
X Seborrea
S
No X
Eritema
Posicin
Central
S
x No
Coloracin Rosada
Labios
ntegros
S X
No
Simtricos S
X
No
Asimtricos
Plidos
S
No
X Rosados
S
X
No
Cianticos
Hidratacin normal S
X No
Deshidratacin
Leve
Moderada
Integridad
Masas
Lesiones
Cicatrices
Sensibilidad
Dolor
Faringe
Coloracin
Textura lisa
S
Exudados
S
No
Caractersticas

Olor

Pediculosis

Cada 2 hras

Oliguria
S
Glucosuria S
I V U
S

No x
No x
x No

Frecuencia 1 vez/dia
Amarillo (A)
Enero 2014

Formada (F)
Pastosa (P)
Blanda (B)
Suelta (S)
Lquida (L)
Espumosa (E)

Descolorida (D)

Peristaltismo
Distensin abdominal
Otros:
Diarrea
S
No
Vmito
S
No
Diaforesis

Parcial

Flatulencia
Dolor al evacuar
Cantidad
Cantidad
S

No

Con moco (C/M)

Con sangre (C/S)
Con restos de alimentos (C/A)
Poca (P)

Caf (C)

Regular (R)

Verde (V)

Negro (N)

Existe presencia de?

Hemorroides
Fisuras

Frecuencia
Frecuencia
Clase 3. Funcin tegumentaria
Total
S
No

Incontinencia
Ostoma

P.I.

Cara, miembros superiores

e inf.

Clase 4. Funcin pulmonar

Caractersticas de la respiracin
Disnea
Polipnea
Ortopnea
Aleteo nasal
Tos(tipo)
Secreciones (caractersticas):
nada
Ruidos respiratorios
Normal X
Murmullo vesicular
Roncantes
Sibilantes
Crepitantes
Estertores
Apoyo respiratorio
Tubo orofarngeo
Tubo endotraqueal
Traqueotoma
Fecha de instalacin
Oxigenoterapia
Cnula nasal
Catter nasal
Mascarilla facial

Cuntas horas duerme al da?

Insomnio
X
Bostezos
Alucinaciones
Ojeras
Terrores
Enuresis
nocturnos
Se despierta por la noche? S X
Tipo de actividad y ejercicio
Tipo de actividad recreativa
Movilidad de miembros
Fuerza muscular
Limitaciones para el
movimiento

DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1. Sueo y reposo
5hras
Qu tiempo tarda en conciliar el sueo?
2 a 3 horas
Existe presencia de?
X
Hipersomnio
Pesadillas
X
X
Sonambulismo
Ronquidos
Cansancio
X
Prpados inflamados
No

Tipos de apoyo para conciliar el sueo

NO
Clase 2. Actividad/ejercicio
--------Frecuencia
-------Frecuencia
Contracturas S
No X Parlisis S
No X Flacidez
Disminuida
S
No
Moderada
S
AL CAMINAR

Pulso (caractersticas)

Clase 3. Equilibrio de la energa

Apata
S
No
X
Arritmias
Fatiga
S
X
No
Espasmos
Desinters
S
X
No
Astenia
Clase 4. Respuesta cardiovasculares/respiratoria
PULSO RADIAL FUERTE Y LATENTE

Pulso perifrico
Llenado capilar
Tensin arterial
Disnea de esfuerzo
Retraccin intercostal

Pedio
NORMAL
Hipotensin
S
X
No
S
No

Hiperactividad
Letargo
Cansancio

S
S
S

No
No
No

X
X

S
S
S

No

No
No
No

Poplteo
Carotideo
Oximetra
NORMAL
Normotensin
X
Hipertensin
Desbalance toracoabdominal
S
No
Retraccin xifoidea
S
No

Elabor: Dra. Ilsia Vinalay Carrillo, Lic. Enf. Iliana Hiplito Francisco y Lic. Enf. Aarn Rosales Pucheta

No

X
X

X
X

Enero 2014

Agitacin

X
No
Clase 5. Autocuidado
0= Independiente
1= Ayuda de otros
2= Ayuda de personal de salud
Actividades
0
1
Movilizacin en la cama
X
Deambula
X
Ir al bao / baarse
X
Tomar alimentos
X
Vestirse
X
Aparatos de ayuda
Ninguno
X
Muletas
Andador
Silla de rueda
Bastn
PRESENTO
AMENAZA
DE
PARTO
A
LAS
27
SDG..
Limitaciones para su
cuidado

3= Dependiente incapaz
2
3

Otros

DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN
Clase 1. Atencin
Falta de atencin a los estmulos
S
No
X
Atiende correctamente las instrucciones de la valoracin
S
X
No
Clase 2. Orientacin
Persona S
X
No
Tiempo
S
X
No
Espacio
S
X
No
Nivel de conciencia
Alerta
Confuso
Estupor
Coma
Clase 3. Sensacin/percepcin
Alteraciones
Auditivas
Visuales
Olfatoria
Tctiles
Gustativas
Agregar si utiliza ayuda en las alteraciones auditivas/visuales
Defectos del lenguaje
Si X No
Describa
NO PRONUNCIA LA r
Cambios en la conducta
Si
No
x
Describa
Clase 4. Cognicin
Memoria inmediata (recuerda fcilmente hechos de hace minutos)
S
X
No
Memoria reciente (recuerda fcilmente hechos actuales)
S
X
No
Memoria largo plazo(recuerda fcilmente hechos de su infancia o de meses/aos atrs)
S
X
No
Capacidad de atencin (responde oportunamente a estmulos externos o preguntas)
S
X
No
Capacidad de clculo (hay respuestas exactas sin rodeos)
S
X
No
Ordenacin de las ideas (la produccin de ideas tiene secuencia lgica)
S
X
No
Seguimiento inexacto de las instrucciones
S
No
X
Qu conocimientos tiene sobre su estado actual? *Referente a cuidados de RN y puerperio, lactancia, etc.
SOBRE SIGNOS Y SINTOMAS DE ALERTA, METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR, LACTANCIA
EXCLUSIVA AL BEB, ALIMENTACION

Presta atencin a mensajes verbales?

Percepcin correcta de mensajes verbales
Afona

No

Afasia
Dislexia
Ecolalia

S
S

No
X
No
X
Ecopraxia

Clase 5. Comunicacin
S
X
S
X
Alteracin del habla
Dislalia
S
No
X
Alteracin para expresar pensamientos
Disfasia
S
No
X
Lenguaje
Disartria

No
No
Tartamudeo

No

Apraxia
NO

No

Coprolalia

DOMINIO 6. AUTO PERCEPCIN

Clase 1. Autoconcepto
Acepta sus puntos fuertes?
Acepta sus limitaciones?
Se encuentra satisfecho con la actividad que desempea?

S
S
S

Elabor: Dra. Ilsia Vinalay Carrillo, Lic. Enf. Iliana Hiplito Francisco y Lic. Enf. Aarn Rosales Pucheta

X
X

No
No
No

Enero 2014

Participacin en el autocuidado
S
No
X
Falta de iniciativa
S
No
X
Se siente incomprendido por el personal de salud que le atiende
S
No
X
Como lo trata el personal de salud
BIEN
Se siente incomprendido por el personal de salud?
S
No X
Por qu?
Sentimiento de culpa
S
No X
Sentimiento de fracaso
S
No
Resentimientos
S
No
Clera
S
No
X
Temor
S
Ansiedad
S
No
X No
Ha perdido el inters por platicar
S x
No
Por qu?
Quiere estar solo?
S X
No
Por qu?
Problemas personales
Cmo se describe?
NORMAL
Clase 2: Autoestima
Expresiones negativas sobre s mismo
S
No X
Autoestima
Alta
X
Baja
Resistencia al cambio
S
No X
Expresiones de duda
S
X
No
Apata
S
NoX Comentarios
Clase 3: Imagen corporal
Perdida de una parte corporal
Si
No
Sentimientos negativos sobre su cuerpo
Si
X
No
PREOCUPACION POR LAS ESTRIAS
Comentarios

X
X
X

DOMINIO 7. ROL/RELACIONES
Clase 1. Roles de cuidador
Con quin vive?
Sola
S
No
Famil S
X
No
Otros
ia
Cuenta con cuidador?
S X
No
Quin? MADRE
Actitud del cuidador hacia usted
Desinters
Negligencia
Desconocimiento
Apoyo
X Cansancio
Otros
Existe limitaciones para la lactancia materna?
NO
Durante qu tiempo piensa lactar al beb?
S 1A
Lactancia materna Mixta
Libre demanda X
Se siente capaz para cuidar a su beb?
S X
N
Por qu?
o
Clase 2. Relaciones familiares
Con que frecuencia lo visita su familia?
SIEMPRE
Existen conflictos familiares? S X No
Especifique DISCUSIONES
Clase 3. Desempeo del rol
Actitud individual y de la familia frente a un acontecimiento nuevo (divorcio, muerte o nacimiento de un nuevo ser)
Desinters
Inters
Apoyo
X Otros
Rol que desempea dentro de la familia
Efectivo
S
X
No
Inefectivo
S
No
Ha vivido una situacin difcil recientemente que ha
cambiado su vida

S
No

Existencia de dificultades para afrontar el problema

S
de salud o cirugas
Existencia de bsqueda y aceptacin de cuidados
S
para la conservacin y/ o recuperacin de salud
Cmo considera su capacidad para la toma de decisiones?
Actividades que lo relajan
Cul es su estado de nimo despus de la ciruga?

Con la familia
En el trabajo
No

No

Especificar

Cuales?
Por qu?

APTA
ESCUCHAR MUSICA
XXXXXXXXXXXXX

DOMINIO 8. SEXUALIDAD
Clase 1: Identidad sexual
Preferencia sexual *se omite, no preguntar*

Clase 2: Funcin sexual

Problemas sexuales
S
No
X
Especifique
Elabor: Dra. Ilsia Vinalay Carrillo, Lic. Enf. Iliana Hiplito Francisco y Lic. Enf. Aarn Rosales Pucheta

Enero 2014

Satisfaccin sexual
Motivo de disfuncin sexual

Inefectivo
Biolgica

Efectivo
x Alteraciones en el logro
S
No
Psicolgica
Usa algn medicamento
S
No
Clase. 3. Reproduccin
Menarqua
12 A
Das por ciclo
5
FUM
Telarquia
IVSA
No parejas
1
Fondo uterino
28cm
Tono uterino
Loquios
Lquido rojo vivo, sanguinolento y
Color rosa o rosa-caf, seroso y sin
Cremoso o amarillento o pueden
con cogulos pequeos
cogulos
ser parduzco

x
X

Mamas (caractersticas)
Hemorragia transvaginal
Vrices vulvares
Congestin mamaria
Episiorrafia
S
No
Condicin
Herida quirrgica
S
No
Condicin NORMAL
Otros
Tipo de parto
Distcico
Eutcico
Vaginal
Abdominal
Antecedentes gineco-obsttricos
Gestas
Partos
Abortos
bito
Nmero de hijos
1
Presencia de dismenorrea
ETS
Cul?
Su embarazo fue planeado?
SI
Utiliza algn mtodo de planificacin familiar?
S
No X
Cul?
Fecha de la ltima toma de Papanicolau
Observaciones
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 1. Respuesta postraumtica
Existe o existi presencia de:
Violacin
Maltrato
Humillaciones
Otros
Qu reaccin present tras un trauma fsico o psicolgico?
Falta de atencin
X
Agresin
Alteracin del estado del humor
Vergenza
Desesperanza
Culpa
Negatividad
X
Hipervigilancia
Temor
X
Cul fue la respuesta fsica que present?
Deterioro funcional
S
No
Dermatitis S
No
Trastorno del sueo S X No
Cambio del rol social
S X
No
Cansancio
S X
No
Otros
Clase 2. Respuestas de afrontamiento
Expresa conductas defensivas (superioridad, ridiculizacin, grandiosidad, hostilidad etc.)
Si
No
X
Dificultad para: Tratamiento
Terapia
Dependencia de los dems
Vergenza
Falta de
control

Rechaza hablar de acontecimientos

Rechaza los cuidados
dolorosos
sanitarios
Asustado
Intranquilo
Si
No
Si X No

Se muestra:
A qu le tienes miedo?
Actitud ante la muerte

A que se comrometa la vida de su beb

NO SABE CONTESTAR.
Respuesta de la familia
Aceptacin familiar
S
X
No
Integracin familiar
Respuesta personal ante la presencia del recin nacido
Respuesta familiar ante la presencia del recin nacido
Clase 3. Estrs neurocomportamental
Existe presencia de?
Irritabilidad
X Temblores
Mov. exagerados
Mov. descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Escalofros
X Sabor metlico en la boca
NO

No acepta su
enfermedad
Aterrorizado

Muestra
desinters

Si

No

Contracciones
Arritmias
Color plido
Cefalea

DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES.

Clases 1. Valores; 2. Creencias y 3. Valores/creencias /congruencia de las acciones
Recibe ayuda espiritual por parte de su religin?
S X No
Deseara recibir ayuda? S
Elabor: Dra. Ilsia Vinalay Carrillo, Lic. Enf. Iliana Hiplito Francisco y Lic. Enf. Aarn Rosales Pucheta

No

X
X

No
Enero 2014

Su religin interfiere con las indicaciones mdicas? S

No X Por qu?
Mitos y creencias de la usuaria/familia relacionados con el cuidado del puerperio y del recin nacido
NO UTILIAR DIU,
Cules son los valores que pone en prctica durante su vida diaria?

AMOR, HONESTIDAD, RESPETO

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIN

Clase 1. Infeccin
Inmunosupresin
Variacin en la temperatura
Desnutricin
Enfermedades crnico degenerativas
Heridas
Procesos virales / bacterianos
X
Procedimientos invasivos
Vas perifricas
Fecha inst.
Vas centrales
Fecha inst.
Clase 2. Lesin fsica
Debilidad en los miembros inferiores
Alteracin del estado de conciencia
Factores de riesgo de cada
Distorsiones auditivas
Distorsiones visuales
Ingestin de ansiolticos, antidepresivos o sedantes
Uso de dispositivos de ayuda
Cambios de la glucosa
Cambios de la presin arterial
Vrtigo
Desnutricin
Movilidad limitada
Actividad inadecuada
Incontinencia
Riesgo de
Alteracin del estado de conciencia
Sialorrea
Mucosidad
asfixia
Presencia de cuerpo extrao Presencia de sonda
Traumatismo orofarngeo
Debilidad
Cansancio
Clase 3. Violencia
Fsica
S
No X
Emocional
S X No
Verbal
S
No X
Clase 4. Peligros del entorno
Uso de
S
No X
Pisos
S
No X
Iluminacin
S X No
barandales
antiderrapantes
Fsicos
S
X No
Qumicos
S X No
Biolgicos
S X No
Clase 5. Procesos defensivos
Ideacin suicida
S
No
X
Automutilacin
S
No
X
Clase 6. Termorregulacin
Hipotermia
S
No
X
Normotermia S X No
Hipertermia S
No X
DOMINIO 12. CONFORT
Clase 1. Confort fsico
Escala del dolor 1
2
3
4
5
6
x
7
8
9
10
Localizacin
Vientre
Caractersticas
Contracciones uterinas
Tipo Clico S
No
Latente
S
X
No
Punzante
S
No
Factores que lo aumentan o lo disminuyen
La respiracin
Presencia de:
Diaforesis S X No
Agitacin S X No
Llanto
S X No
Palidez
S
No
Aumento de salivacin S
No X Taquicardia
S
No
X Dilatacin pupilar S
No
Mareos
S
X
No
Nuseas
S
No
X Vmitos
S
No
Clase 2. Confort ambiental
Caractersticas del lugar dnde se encuentra la usuaria:
Ventilacin
Adecuada
X
Inadecuada
Iluminacin
Adecuada
X Inadecuada
Espacio
Adecuada
X
Inadecuada
Privacidad
Adecuada
X Inadecuada
Limpieza
Adecuada
X
Inadecuada
Observaciones encontradas

X
X
X

Clase 3. Confort social

Personas significativas de soporte
SI
Quines? MADRE
Cmo fue el trato del personal multidisciplinario?
La usuaria se encuentra en aislamiento?
S
No X De qu tipo?
Muestras de cario
XXXXX

Peso

DOMINIO 13. CRECIMIENTO/DESARROLLO

Clase 1. Crecimiento
64kg
Talla
162cm
IMC

Elabor: Dra. Ilsia Vinalay Carrillo, Lic. Enf. Iliana Hiplito Francisco y Lic. Enf. Aarn Rosales Pucheta

24
Enero 2014

Congruencia entre edad, peso y talla

Trastornos congnito o genticos
S
Desnutricin

Estado nutricional

No

Anemia

Infrapeso

Alteracin del crecimiento fsico

S
S

x
No

No
No

Aumento/prdida de peso
Enfermedades crnicas
S
Obesidad

Normal
X
Clase 2. Desarrollo
No X
Cul?

Sobrepeso

Elabor: Dra. Ilsia Vinalay Carrillo, Lic. Enf. Iliana Hiplito Francisco y Lic. Enf. Aarn Rosales Pucheta

No

Anorexia

No
No
S

No

Obesidad (I,II,III)

Enero 2014