Dr.

Daniel Koc Gonzales

Servicio de Neuropediatra
Instituto de Salud del Nio
Meningitis Bacteriana Aguda
Incidencia y epidemiologa
Entre 1935 y 1968 la mortalidad por causas infecciosas baj de 10 a 200
veces, pero por MEC slo baj a la mitad. En los EE.UU. Se reportan de 3 a 10
casos por 100,000 al ao. De 40,000 casos al ao, el 70% ocurre en menores de 5
aos.
Actualmente esta tendencia ha cambiado con la aparicin de la vacuna
contra el Hib, desde su empleo que se inici en la dcada del ochenta, la
frecuencia por este agente cay de tal manera que en los EEUU la causa ms
frecuente de MEC es neumococo y ha pasado a ser una patologa de adultos.
La mortalidad es reportada alrededor del 10 al 25%. Siendo para cada
germen: Neumococo: 30%, Haemophillus:6%, Meningococo: 10%, Bacilos Gram
neg : 17%
Fisiopatologa de la MEC
Existen diferentes productos bacterianos llmese endotoxinas, cido
teicoico y peptidoglicanos que activan diferentes mediadores celulares como el
TNF, IL1, c. Araquidnico, PAF, interfern, etc. Todos ellos conducen al desarrollo
de edema cerebral, HTE y disminucin del FSC., lo que producir finalmente la
injuria cerebral.
En general la bacteria se adhiere a receptores de membrana localizados en
las mucosas y a partir de all ingresan a travs de las uniones intercelulares o por
endocitosis, y luego pasan a invadir el torrente sanguneo evadiendo los
mecanismos de defensa, una vez que llegan al sistema nervioso central
atraviesan la barrera hematoenceflica e inician el proceso inflamatorio
aprovechando las escasas defensas presentes.
Cuadro clnico
Signos de HTE: Siendo los ms frecuentes el compromiso del sensorio, la cefalea,
los vmitos y el abombamiento de la fontanela
Signos menngeos: Generalmente a partir del ao y medio.
Fiebre.
Convulsiones: Se reconocen dos momentos, al inicio de la enfermedad
probablemente por alteraciones metablicas o por la fiebre y en el transcurso del
cuadro probablemente por dao estructural.
Signos sistmicos: Como la presencia de petequias en el caso del meningococo,
el compromiso respiratorio en el Hib, artritis reactiva, etc.
Organismos ms comunes
RN a 3 meses: E.coli, SGB, Listeria, enterobacterias, NMC, MNC, Hib.
3m a 2 aos: Hib, MNC, NMC.
> 2 aos: MNC, NMC,TBC.
Contraindicaciones para PL
Signos de HTE (Herniacin).
Lesiones en la zona de la PL.
Discrasia sangunea.
Gravedad extrema del paciente.

Indicaciones para TAC

Dficit neurolgico focal.
Curva febril prolongada.
Trastorno del sensorio.
Convulsiones refractarias.
Aumento del permetro ceflico.
Persistencia de predominio PMN en LCR.
Recidiva.
Tratamiento de Soporte
Monitoreo: El inicio del manejo idealmente debe hacerse en UCI o en
intermedios, para vigilar estrechamente variaciones de la presin intracraneala y el
estado de hidratacin del paciente.
Restriccin de volumen: El trmino mejor empleado es darle al paciente el
volumen necesario y si se habla de restringir asegurarse primero que el paciente
est hidratado.
Manitol: Es un azcar no absorbible, y a travs de los cambios a nivel de la
presin osmtica logra disminuir el edema cerebral, la dosis vara de 0.25g a 1g
por kilo dosis cada 4 a 6 horas. Su empleo est reducido a pocos das por el
efecto transitorio que ejerce, debindose suspender lentamente para evitar efecto
de rebote.
Dexametasona: Idealmente debe emplearse antes del inicio de los
antibiticos a 0.6 mg por kilo, media hora antes y luego continuar por 2 o 4 das a
la misma dosis pero dividida cada 6 horas.
Diurticos: El emp`leo de furosemida es controversial para potenciar al
manitol y bajar la HTE.
Ventiloterapia: En caso exteemo , si el paciente viene presentando signos
de herniacin inminente.
Anticonvulsivantes: Slo en el caso se presentaran crisis.
LCR residual:
Hablamos de un LCR residual , en el sentido de que sin normalizar los
valores, el lquido refleja una MEC bacteriana curada.
<300 clulas por mm3
<25% de PMN
<100mg de protenas
> 30 mg de glucosa
Tratamiento antibitico: Debido a la gravedad del cuadro infeccioso y a la
premura de atacar la infeccin, se debe iniciar el tratamiento antibitico
en forma emprica segn el grupo etreo ya que de l depende la
bacteria ms frecuente.
0 a 3 m: Cefalosporina 3ra + ampicilina
3m a 24m: Cefalosporina 3ra
Ampicilina + cloranfenicol
> 24m: Cefalosporina 3ra
Penicilina + Cloranfenicol
Factores pronsticos dao neurolgico
Esterilizacin tarda del LCR
Convulsiones prolongadas
Proteinorraquia > 1g
Clulas > 10,000

Glucorraquia< 10mg
Complicaciones neuroquirrgicas:
Empiema
Se trata de un proceso infeccioso del espacio subdural. Es una
complicacin muy rara. Predominan los signos de HTE. Hay presencia de
vasculitis y signos de focalizacin.Lucen graves.
Empiema- Diagnstico
Es una MEC que se complica. El LCR no es de ayuda. En la TAC se
presenta una imagen radiopaca , con aumento de intensidad en la zona adyacente
al crneo. Puede acompaarse de una desviacin de la lnea media. En la
puncin habr pus.
Empiema- Tratamiento
Corticoides. Antibiticos. Drenaje quirrgico. Algunos podran ser
tratamiento .mdico solo.
Efusin subdural
Es un problema comn en lactantes. El Haemophillus influenzae tipo B es el
agente ms frecuente asociado. A menor edad habr mayor riesgo de
desarrollarlo. Usualmente asociado a leucocitosis, pero tambin a leucopenia.
En el LCR puede haber Pleocitosis, hiperproteinorraquia y glucosa baja.
Ms frecuente en hombres. Ms relacionado a convulsiones. Puede acompaarse
de persistencia de la fiebre, convulsiones e inclusiva de signos dehipertensin
endocraneana. Al EEG hay asimetra en el voltaje. Actualmente, ms que una
complicacin se considera como parte de la evolucin natural de la MEC.
La aspiracin est indicada solo si la evolucin clnica es mala.
Hidrocefalia
Es una complicacin extremadamente rara. Generalmente de tipo
obstructiva aguda. El lquido ventricular es normal. Se aprecia ms si hay
compromiso de la base. Asociado ms a Pneumococo. Se debe plantear el
diagnstico diferencial con TBC.
Profilaxis
Hib: Menores de 2 aos con ms de 25 horas por semana Rifampicina
20mg/kg/d por 4 dias.
Meningococo: personas en contacto con secreciones orales
Rifampicina10mg/kg/d por 4 dias. Ciprofloxacino 500mg 1 sola dosis.
Pronstico
Sordera, retardo del desarrollo del lenguaje,retardo mental, problemas
motores, convulsiones.
Abordaje diagnstico de las infecciones agudas del SNC por virus
Encefalitis: Encefalopata ms pleocitosis. Descartar encefalitis herptica.
Meningitis asptica: Predominan los signos menngeos. Buen pronstico manejo
de soporte.
Encefalomielitis: Compromiso de cerebelo, tronco, mdula. Autoinmune,
desmielinizante, tratamiento con corticoides.
Preguntas:

1) Identifique cual es el agente bacteriano en MEC de mayor mortalidad:

a) Meningococo
b) Haemophyllus
c) Neumococo......Rpta.
d) Listeria
e) Escherichia coli
2) Es criterio de LCR residual excepto:
a) Pleocitosis menor a 300 clulas.
b) Glucosa mayor de 30mg
c) Protenas menor de 100mg
d) Clulas a predominio mononuclear.
e) PMN mayor al 30%.