4.2.Cazul clinic nr.

2
Nume: S
Prenume: T
Data nasterii: 18.11.1959
Domiciliul: jud 17, loc C.N, nr. 1225
IDENTIFICARE SOCIALA
Religie: crestin-ortodox
Stare civil: cstorit
Profesia: inginer
DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTULUI
- nlime: 1 ,70m
- greutate: 75kg
Antecedente heredo-colaterale
- neag
Antecedente peronale, fiziologice si patologice
- fr important
Conditii de viat si munc
- corespunztoare
Data internrii: 10.09.2010
Diagnostic de trimitere: criza de vertij
Diagnostic la internare: sindrom vestibular
Diagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular
Diagnostic principal la externare: sindrom vestibular
ISTORICUL BOLII
Pacient n vrst de 51 de ani se prezint n serviciul ORL pentru
hipoacuzie ureche
stng, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc. Se
interneaz n serviciul ORL
pentru investigatii si tratament de specialitate.
Motivele internrii:
- tinitus
- hipoacuzie
- vertij
- greturi, varsaturi in jet.
La examinare:
- puls: 76 b/min.
- respiraie: 16 resp./min.
- TA: 130/80 mm Hg
- torace normal conformat
- ampliaii toracice normale
- sonoritate pulmonar prezent bilateral
- MV fiziologic prezent bilateral
- rinoree
42
- obstrucie nazal
ANALIZA DATELOR PACIENTULUI F.C PE NEVOI

1. Nevoia de a mnca si a se hidrata

- orarul meselor este regulat
- nu prezint aversiuni fa de unele medicamente sau alimente
- abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
- dentitie cu lipsuri
2. Nevoia de a elimina
- miciuni spontane fiziologice (4-5 miciuni/zi)
- materii fecale de culoare i aspect normal
- transpiraii n limite normale
3. Nevoia de a te misca si a avea o bun postur
- sistem osteo-articular - aparat integru, mobil, nedureros
- sistem conjunctivo-adipos normal reprezentat
- sistem muscular normotor, normokinetic
- amplitudinea micrilor: mers, tonus, for muscular
corespunztoare
- vertij
4. Nevoia de a dormi i a te odihni
- doarme n medie 6-7 ore pe noapte
- n ultimul timp prezint o uoar insomnie i anxietate legate de
starea de boal
- pacientul cunoate necesitile de somn ale organismului
5. Nevoia de a te mbrca i a te dezbrca
- pacientul nu se mbrac i se dezbrac singur, imposibilitatea
ortostatismului
- prezint interes pentru o inut curat i adecvat
- alege vestimentaia n funcie de circumstane
6. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
- temperatura: 37,5 grade Celsius
- la temperaturi sczute bea lichide calde, se mbrac corespunztor
- la temperaturi ridicate se hidrateaz adecvat
7. Nevoia de a menine tegumentele curate
- pacientul nu poate s-i efectueze singur igiena corporal precum i
pe cea bucodentar
- prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate, calde
- prul este curat, ngrijit
- sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros
- i rade barba regulat
8. Nevoia de a evita pericolele
- anxietate fa de boal i evoluia bolii
- prezint tinitus, vertij, hipoacuzie.
- nu prezint tentative de suicid
43
9. Nevoia de a comunica
- pacientul nu prezint dificulti de comunicare
- limba vorbit i scris este romna
- este n relaii bune cu familia

10. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori

- este de religie ortodox
- nu percepe boala ca pe o pedeaps
- nu este mpotriva altor religii
11. Nevoia de a fi ocupat i realizat
- pacientul este preocupat s fie ct mai util, att n cadrul familiei ct
i profesional
- solicit i accept ajutor
- se consider mulumit de sine
12. Nevoia de a se recrea
- n timpul liber pacientul face plimbri prin parc, citete, i viziteaz
prietenii
- urmrete emisiunile preferate: tiri, emisiuni sportive
13. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
- este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea sa de
sntate
- este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus i
nelege necesitatea
acestora
- este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului
PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI F.C
1. Nevoia de a respira, a auzi i a avea o bun circulaie
Diagnostic nursing:
- anxietate cauzat de respiraie dificil
- hipoacuzie
Obiective:
- mbuntirea respiraiei
- nlturarea factorilor de hipoacuzie
Intervenii:
- umidificarea aerului respirat
- administrarea medicatiei prescrisa de medic
Evaluare:
- diminuarea anxietii legat de respiraia dificil
- corectarea hipoacuziei
2. Nevoia de a mnca i a se hidrata
Diagnostic nursing:
- alimentaie dificil legat de greata, varsaturi, dentiie cu lipsuri.
Obiective:
- pacientul s cunoasc necesitatea unei alimentatii adecvate
- administrarea medicatiei antiemetice
- pacientul s neleag necesitatea rezolvrii problemelor dentare
Intervenii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic: antiemetice
44
- se supravegheaz pacientul cum se alimenteaz
- se urmrete cantitatea i calitatea alimentelor ingerate

- se nsoete pacientul n cabinetul de stomatologie

Evaluare:
- pacientul se alimenteaz adecvat
- pacientul cunoate necesitatea rezolvrii problemelor dentare
- pacientul nu mai prezint greturi si varsaturi
3. Nevoia de dormi i a se odihni
Diagnostic nursing:
- insomnie legat de cefalee, vertij, greata, varsaturi.
- anxietate legat de starea de boal
Obiective:
- diminuarea anxietii
- nlturarea insomniei, pacientul s aib un somn linitit cu durat
medie de 6-7 ore
Intervenii:
- se informeaz pacientul despre boala sa
- se explic necesitatea interveniilor
- se administreaz medicaia prescris de medic: anxiolitice,
antiemetice
Evaluare :
- diminuarea anxietii
- pacientul este mai linitit, se odihnete mai bine
- pacientul cunoate boala sa i ntelege necesitatea tehnicilor aplicate.
4. Nevoia de a menine temperatura n limite normale
Diagnostic nursing:
- discomfort legat de temperatura usor crescut
- uoar deshidratare
Obiective:
- pacientul s aib temperatura n limite normale
- s fie hidratat corect
Intervenii:
- hidratarea corect prin administrarea de lichide per os
- schimbarea mai des a lenjeriei de corp din cauza transpiraiei.
Evaluare:
- pacientul are temperatura n limite nonnale
- este hidratat adecvat
- are tegumente curate i integre
5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legate de vertij, greata, varsaturi, acufene, stare de
boal
Obiective:
- relaxarea pacientului
- diminuarea senzatiei de vertij
lntervenii:
- administrarea medicamentelor prescrise de medic
- nvarea pacientului a tehnicilor de relaxare

Evaluare :
45
- ameliorarea durerii
- pacientul este linitit, relaxat, bine dispus
Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului
nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute:
- sala de tratament
- sala de mese
- grupul sanitar
- l-am condus n salon unde i-am fcut cunotin cu ceilali pacieni
- i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile
funciilor vitale:
o P=76 b/min
o TA=130/80 mmHg
o T=3 7,5 grade Celsius
o R=16 resp./min
Foaie de evolutie si tratament
Data Evolutie Regim Tratament
10.09.2010 Internare ORL:
- stabilire plan terapeutic
Hiposodat si
hidric.
Aciclovir tablete 2
Meclizine fiole 1
Metoclopramid fiole 2
HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)
Diazepam fiole 2 im
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4)
S.F 1000 ml
Glucoza 10%- 1000 ml
11.10.2010 - stare general alterata
- afebril com.
Aciclovir tablete 2
Meclizine fiole 1
Metoclopramid fiole 2
HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)
Diazepam fiole 2 im
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4)
S.F 1000 ml
Glucoza 10%- 1000 ml
12.10.2010 - stare general bun
- afebril com.
Aciclovir tablete 2
Meclizine fiole 1

Metoclopramid fiole 2
HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)
Diazepam fiole 2 im
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4)
S.F 1000 ml
Glucoza 10%- 1000 ml
13.10.2010 - stare general bun
- apetent
com. Aciclovir tablete 2
Meclizine fiole 1
46
- afebril
Metoclopramid fiole 2
HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)
Diazepam fiole 2 im
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4)
S.F 1000 ml
Glucoza 10%- 1000 ml
14.10.2010
- stare general bun
- apetent
- afebril
com.
Aciclovir tablete 2
Meclizine fiole 1
Metoclopramid fiole 2
HHC 300 mg (100 mg x 3 iv)
Diazepam fiole 2 im
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4)
15.04.2009 - externare M conf. Rp
Epicriza
Pacientul n vrst de 51 de ani se prezint n serviciul ORL pentru
hipoacuzie ureche
stng, vertij, tinitus, greturi, varsaturi in jet, cu debut brusc.
Examen clinic ORL: hipoacuzie ureche stng.
Se instituie terapie cu steroizi, antiemetice, anxiolitice, diuretice,
hitratare iv, evolutia
fiind lent favorabil, pacientul se externeaz cu urmtoarele
recomandri:
a. regim de viata echilibrat
b. regim hiposodat
c. consult chiroptractician
d. hidratare 3 l/zi

e. control periodic n ambulator ORL

47

Cazul clinic nr. 3

Nume: B
Prenume: V
Data nasterii: 26.09.1970
Domiciliul: jud 17, loc L.
IDENTIFICARE SOCIALA
Religie: crestin-ortodox
Stare civil: cstorit
Profesie: invatatoare
DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTEI
- nlime: 1,60m
- greutate: 63kg
Antecedente heredo-colaterale
- neag
Antecedente personale fiziologice:
- menarha la 11 ani
- un avort
- menstruaii regulate
Antecedente patologice
- fr important
Conditii de viat si munc
- corespunztoare
Data internrii: 15.02.2010
Diagnostic de trimitere: AVC ischemic carotidian posterior
Diagnostic la internare: sindrom vestibular
Diagnostic la 72 de ore: sindrom vestibular
Diagnostic principal la externare: sindrom vestibular
Istoricul bolii
Pacienta n vrst de 40 de ani se prezint n serviciul ORL pentru
hipoacuzie

bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, aprute n

urm cu 2 zile. Se
interneaz n serviciul ORL pentru investigatii si tratament de
specialitate.
Motivele internrii:
- hipoacuzie
- vertij
- greata, varsaturi, acufene
La examinare:
- puls: 75b/min
- respiraie: 16 resp/min
- TA: l20/80mm Hg
- T: 37grade C
- torace normal conformat
48
- sonoritate pulmonar prezent bilateral
- MV fiziologic prezent bilateral
- nu fumeaz
- oc apexian - sp.5 intercostal stnga
- zgomote cardiace ritmice
- hipoacuzie bilaterala
- acufene
Analiza datelor pacientei F.C pe nevoi
1. Nevoia de a mnca i a se hidrata:
- orarul meselor este regulat
- abdomen suplu, elastic/mobil cu respiratia, nedureros la palpare
- tranzit intestinal prezent
- nu prezint aversiuni pentru unele medicamente sau alimente
- greturi, varsaturi
2. Nevoia de a elimina:
- miciuni spontane, fiziologice (4-5 miciuni/zi)
- materii fecale de culoare i aspect normal
- transpiraii n limite normale
3. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur:
- sistem ganglionar superficial si este palpabil, nedureros
- sistem muscular normotor, normokinetic
- sistem osteoarticular aparat integru, mobil, nedureros
- tesut conjunctiv adipos normal reprezentat
- amplitudinea micrilor este corespunztoare
- vertij
4. Nevoia de a dormi i a se odihni:
- uoar alterare a acestei nevoi cauzat de anxietatea legat de boal
- doarme n medie 7 -8 ore/zi
5. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca:
- prezint interes pentru o inut curat i adecvat
- necesit ajutor n satisfacerea acestei nevoi

- alege vestimentaia corespunztoare n funcie de circumstane

6. Nevoia de a menine temperatura n limite normale:
- temperatura: 37 grade Celsius
- se mbrac corespunztor n funcie de temperatura mediului
nconjurtor
- la temperaturi ridicate consum lichide
7. Nevoia de a menine tegumente curate i integre:
- prezint tegumente normal colorate, fanere normal colorate
- prul este curat, ngrijit i pieptnat
- unghiile sunt curate i ngrijite
- pacienta nu poate s-i efectueze singur igiena corporal
49
8. Nevoia de a evita pericolele:
- uoar instabilitate psihic datorit anxietii fa de boal
- nu prezint tentative de suicid
- nu prezint tulburri vizuale, olfactive, auditive, tactile
9. Nevoia de a comunica:
- pacienta este comunicativ
- gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal
- este n relaii bune cu familia, prietenii
- limba vorbit i scris este romna.
10. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori:
- religia este ortodox
- particip la slujbele religioase n fiecare sptmna
- nu percepe boala ca o pedeaps i accept ajutorul echipei de
ngrijire
11. Nevoia de a fi ocupat i realizat:
- pacienta este preocupat s fie ct mai util n familie i vrea s-i
ajute foarte mult
prinii
- este mulumit de sine
12. Nevoia de a se recreea:
- n timpul liber face plimbri n parc, iese cu prietenii i ajut prinii
- urmrete emisiunile preferate: filme, tiri si divertisment
13. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea:
- este preocupat de consecinele bolii asupra organismului
- dorete s afle ct mai multe despre starea sa de sntate
- este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus
Plan de ingrijire al pacientei F.C
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
Diagnostic nursing:
- anxietate legat de dificultatea de respiraie si hipoacuzie
Obiective:
- nlturarea anxietii
- ameliorarea hipoacuziei
Intervenii:

- informarea pacientei despre boala sa

- explicarea manoperelor i tratamentelor ce vor fi efecuate
- ncurajarea exprimrii sentimentelor.
Evaluare:
50
- pacienta respir normal
- nu mai prezint anxietate
2. Nevoia de a mnca i a se hidrata
Diagnostic nursing:
- starea de nutritie bun
Obiective:
- diminuarea greturilor si varsaturilor
- pacienta s cunoasc necesitatea unei alimentaii corespunztoare
Intervenii:
- administrarea medicaiei antiemetice prescris de ctre medic
- observarea orarului meselor pacientei, cantitatea i calitatea
alimentelor ingerate
Evaluare:
- se alimenteaz corespunztor
- nu mai prezint greturi si varsaturi
3. Nevoia de a dormi i a se odihni
Diagnostic nursing:
- anxietate legat de starea de boal, uoar insomnie cauzat de
vertij, greturi,
varsaturi
Obiective:
- diminuarea anxietii
- nlturarea insomniei
- nlturarea greturilor si varsaturilor
- pacienta s aib un somn linitit cu o durat medie de 6-7 ore
Intervenii:
- identificarea cauzelor (fric, vertij, hipoacuzie)
- relaxare nainte de culcare, activiti plcute, relaxante
Evaluare:
- pacienta este mai linitit, mai odihnit
- are un somn bun cu o durat corespunztoare
4. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale
Diagnostic nursing:
- anxietate, disconfort legat de temperatura crescut
- uoar deshidratare datorit varsaturilor
Obiective:
- pacienta s aibe temperatura n limite normale
- s fie hidratat corect
Intervenii:
- administrarea medicaiei prescrise de medic
- hidratare corect prin administrarea de lichide

- schimbarea mai des a lenjeriei

51
Evaluare:
- pacienta are temperatura n limite normale
- este hidratat corect
- prezint tegumente curate i integre
5. Nevoia de a se recreea
Diagnostic nursing:
- alterarea nevoii legat de vertij, starea de boal
Obiective:
- pacienta s fie mai relaxat
- diminuarea vertijului i anxietii
Intervenii:
- ncurajarea exprimrii sentimentelor
- administrarea medicaiei sedative si steroide prescris de medic
Evaluare:
- pacienta va fi mai relaxat
- vertijul s-a diminuat n intensitate
- crete ncrederea n echipa de ngrijire
Alte interventii n scopul de a asigura confortul pacientului
nc de la internarea n secia ORL i-am fcut cunoscute:
- sala de tratament
- sala de mese
- grupul sanitar
- am condus-o n salon unde i-am fcut cunotin cu celelalte
paciente.
- i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile
funciilor vitale:
o P=75 b/min
o TA=120/80 mmHg
o T=3 7 grade Celsius
o R=16 resp./min
Foaie de evolutie si tratament
Data Evolutie Regim Tratament
15.02.2010 Internare ORL:
- stabilire plan terapeutic
hiposodat SF 1000 ml (PEV)
G 5% 500ml
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4 iv)
HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
52
Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
16.02.2010
- stare general alterata

- greturi, varsaturi
- inapetent
- afebril
com.
SF 1000 ml (PEV)
G 5% 500ml
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4 iv)
HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
17.02.2010
- stare general alterata
- greturi, varsaturi
- inapetent
- afebril
com.
SF 1000 ml (PEV)
G 5% 500ml
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4 iv)
HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
18.02.2010
- stare general alterata
- greturi, varsaturi
- inapetent
- afebril
com.
SF 1000 ml (PEV)
G 5% 500ml
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4 iv)
HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
19.02.2010
- stare general bun
- apetent
- afebril
com.
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4 iv)
HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
Diazepam fiole 2

Metoclopramid fiole 2
20.02.2010
- stare general bun
- apetent
- afebril
com.
Furosemid fiole 2 (1/2 fiole x
4 iv)
HHC- 200mg (100mg x 2 iv)
Diazepam fiole 2
Metoclopramid fiole 2
21.02.2010 - externare M conf Rp
Epicriza
Pacienta n vrst de 40 de ani se prezint n serviciul ORL pentru
pentru hipoacuzie
bilaterala, vertij, acufene, greturi, varsaturi cu debut brusc, aprute n
urm cu 2 zile.
Examen clinic ORL: hipoacuzie bilaterala, greturi, varsaturi, vertij,
acufene.
Se instituie tratament cu seruri, diuretice, steroizi, antiemetice,
anxiolitice, evolutia
fiind lent favorabil, pacienta se externeaz cu urmtoarele
recomandri:
- regim de viata echilibrat
- regim hiposodat
- hidratare 3 l/zi
- control periodic n ambulator ORL