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TROMBOPROFILAXIS
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1.
OBJETIVO.
La presente gua constituye una herramienta para ayudar a determinar el riesgo
de Tromboembolismo venoso en los pacientes hospitalizados y establecer en
cada caso las recomendaciones para hacer tromboprofilaxis.
2.
ALCANCE.
La gua est diseada para ser aplicada en el escenario de pacientes
hospitalizados de las siguientes reas: paciente mdico, quirrgico, ortopdico
y la paciente ginecobsttrica.
3.
GENERALIDADES.
La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son
los extremos del espectro de una entidad denominada ms ampliamente
tromboembolismo venoso (TEV) cuya incidencia en la poblacin se sita
alrededor de 1 a 3 por mil habitantes. Es una entidad de morbilidad variable
capaz de producir secuelas importantes como el sndrome posflebtico y la
hipertensin pulmonar y desde luego puede ocasionar la muerte. Si bien el TEV
puede ocurrir dentro o fuera del ambiente hospitalario, se calcula que cerca de
un 25% de todos los casos suceden en el contexto de una hospitalizacin (1) y el
riesgo individual de padecer la enfermedad si no se usa la profilaxis adecuada
oscila entre 10% y 60%. El TEV es el responsable directo de 5% a 10% de todas
las muertes hospitalarias (2,3). Casi todos los pacientes hospitalizados tienen al
menos un factor de riesgo para enfermedad tromboembolica venosa y
aproximadamente un 40% tienen tres o ms factores de riesgo.
Clsicamente, los grupos de pacientes considerados como de mayor riesgo han
sido los del rea quirrgica, especialmente los pacientes de ortopedia, ya que en
ellos la triada descrita por Virchow (lesin vascular, estasis sangunea e
hipercoagulabilidad) puede ser muy prominente dada su inmovilidad y el trauma
quirrgico que deben soportar; sin embargo, diversos estudios han demostrado
que 50 a 75% de los casos de TEV de una institucin provienen de sus pacientes
mdicos (4,5).
Gracias a estos datos y al entendimiento de los mecanismos procoagulantes de
algunas enfermedades como los procesos infecciosos, reumatolgicos y
tumorales, as como a la mejor comprensin de los estados hipercoagulables,
cada vez se identifica ms al paciente mdico como un sujeto con riesgo
importante de trombosis que merece atencin similar a la del paciente quirrgico.
Es as como el uso racional de tromboprofilaxis est basado en principios slidos
y evidencia cientfica. Es irrefutable que la tromboprofilaxis dismiuye el riesgo, la
mortalidad y complicaciones por enfermedad tromboembolica venosa.
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Desde este punto de vista, las estrategias de prevencin del TEV en las
instituciones hospitalarias deben ser amplias e incluir a todos los sujetos en
riesgo para lograr una mayor cobertura y eficacia.
En los ltimos treinta aos se han venido empleando diferentes estrategias para
prevenir esta complicacin, que van desde los mtodos mecnicos como las
medias de compresin elstica y la compresin neumtica intermitente hasta el
uso de medicamentos orales o parenterales como los cumarnicos y las
heparinas. Segn los diversos estudios, estas estrategias han logrado reducir la
frecuencia de la TVP a menos de un 5% y el TEP a menos de un 1% (6).
3.1
3.2
Neumona
Infeccin sistmica severa
Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III o IV
EPOC exacerbada
Enfermedad Cerebrovascular (isqumica o hemorrgica) con parlisis de
miembro inferior
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Antecedente de hipercoagulabilidad
Cncer activo
Tratamiento de quimioterapia
Uso actual de anovulatorios orales o de terapia de reemplazo hormonal
Ciruga general abierta de ms de 45 minutos de duracin (incluye ciruga
urolgica o ginecolgica)
Neurociruga
Ciruga ortopdica mayor (reemplazo de rodilla o de cadera, ciruga por fractura
de cadera, actuales o en el ltimo mes)
Referencias:
1.
Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ
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4.
Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based
perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein
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thrombosis and pulmonary embolism: The Worcester DVT Study. Arch Intern
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5.
Goldhaber SZ, Tapson VF. A prospective registry of 5.451 patients with
ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:259-62.
6.
Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism in high risk patients.
Hematology 2006;462-466.
4.
4.1
Generalidades.
El tromboembolismo venoso es una complicacin frecuente de los pacientes
sometidos a ciruga y la embolia pulmonar es la causa de muerte prevenible ms
comn en esta poblacin. En los ltimos aos la movilizacin temprana, el mejor
cuidado posoperatorio y la quimioprofilaxis han reducido la incidencia de estos
eventos, pero a pesar de ello, an se siguen presentado casos de TEV que
constituyen no slo un reto para el diseo de nuevas estrategias de prevencin
sino tambin una invitacin a lograr una mayor adherencia a las prcticas que
han demostrado ya su eficacia en este campo.
4.2
CDIGO:
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Sptima Conferencia del Colegio Americano de Mdicos del Trax resume dicha
clasificacin:
Tabla 1.
Condicin
clnica
1.1 Riesgo
bajo
Ciruga menor
Edad < 40
aos
sin
factores
de
riesgo
Riesgo
de
2%
TVP
Riesgo
de
0,2%
TEP clnico
Deambulacin
precoz
(grado 1 A)
Profilaxis
recomendada
Riesgo
moderado
Ciruga menor
en
pacientes
con factores de
riesgo
Ciruga menor
en pacientes de
40-60 aos
Riesgo alto
Ciruga en > 60
aos
Edad de 40-60
aos
con
factores
de
riesgo
Ciruga
en
pacientes
con
varios factores de
riesgo (> 40 aos,
cncer, TEV previo)
Ciruga de cadera o
rodilla;
trauma
mayor
Lesin de mdula
espinal
10% - 20%
20% - 40%
40% - 80%
1% - 2%
2% - 4%
4% - 10%
Dalteparina
2500 U 2 a 4
horas antes de
la ciruga y
continuar con
2500 U sc da
Enoxaparina 20
mg sc da
Nadroparina
2850 U SC da
HNF 5000 U sc
cada 12 horas
Si hay alergia a
las heparinas o
trombocitopenia
inducida
por
heparina usar
Fondoparinaux
2,5 mg SC da
(Grado 1 A )
Enoxaparina 40
mg sc da
Si hay alergia a
las heparinas o
trombocitopenia
inducida
por
heparina usar
Fondoparinaux
2,5 mg SC da
(Grado 1 A)
Enoxaparina 40 mg
sc da
HNF 5.000 c/8h o
Si hay alergia a las
heparinas
o
trombocitopenia
inducida
por
heparina
usar
Fondoparinaux 2,5
mg SC da
Asociar el uso de
medidas mecnicas
(Grado 1C)
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Ciruga Vascular:
Paciente de bajo riesgo: Se recomienda la deambulacin temprana en cuanto
sea posible (Grado 2 B).
Con factores de riesgo: De acuerdo a recomendaciones para riesgo quirrgico
ALTO (Grado 1 C)
4.4
4.5
Ciruga urolgica:
Para pacientes sin factores de riesgo que van para reseccin prosttica
transuretral o procedimientos menores se recomienda la deambulacin
temprana. (Grado 1 A)
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Neurociruga:
Se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis con:
Mtodos mecnicos ptimos (Grado 1 A)
En el post operatorio alternativas razonables son:
HBPM (Grado 2 A)
HNF (Grado 2 B)
En pacientes con alto riesgo de TEV se recomienda la co9mbinacin de medidas
mecnicas con HBPM o HNG(Grado 2 B).
4.7
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Trauma:
Se recomienda hacer tromboprofilaxis siempre que sea posible (Grado 1 A)
En trauma mayor se recomiendan las HBPM siempre y cuando se considere que
no hay riesgo de sangrado (Grado 1 A)
Para pacientes en quienes est contraindicada la tromboprofilaxis farmacolgica
por el riesgo de sangrado se recomienda el uso de medidas mecnicas (Grado 1
B). Cuando el riesgo de sangrado disminuye se la tromboprofilaxis mecnica se
puede sutituir por la tromboprofilaxis farmacolgica. (Grado 1C)
El filtro de vena cava tiene un grado de recomendacin 1 C.
4.9
Referencias:
1.
2.
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4.
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8.
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Generalidades.
La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son
complicaciones frecuentes de la ciruga ortopdica mayor, en particular del
reemplazo total de cadera (RTC), de rodilla (RTR) y de la ciruga por fractura de
cadera. Las estadsticas contempladas en el sptimo consenso del Colegio
Americano de Mdicos del Trax sealan que entre 45% y 80% de los pacientes
sometidos a estas cirugas presentarn trombosis venosa profunda en caso de
no recibir profilaxis y en 10% a 20% sta ser proximal, con un mayor riesgo de
embolismo pulmonar (1).
En efecto, sin prevencin entre 4% y 10% de los pacientes tendrn TEP y ste
ser fatal en 0,2% a 5% de todos los operados. Las anteriores cifras demuestran
la alta conveniencia de realizar una adecuada profilaxis en dichos pacientes (1).
Los factores involucrados en la gnesis de trombosis en la ciruga ortopdica se
cien a lo descrito por Virchow en 1856: 1) hipercoagulabilidad, pues durante la
ciruga ortopdica el hueso libera tromboplastinas que activarn la cascada de
coagulacin a la vez que producen una disminucin de los niveles de
antitrombina III e incrementan la actividad plaquetaria; 2) estasis venosa
secundaria a la posicin durante el RTC o al uso de torniquete en el RTR; y 3)
lesin endotelial debido al trauma vascular que se produce durante la
manipulacin sea. Estos factores son los responsables de la alta incidencia de
tromboembolismo venoso en estos pacientes.
5.2
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travs de los cuales el sistema venoso de los miembros inferiores vence los
gradientes de presin y la resistencia vascular: el primero son los movimientos
activos de la extremidad que aumentan la presin intracompartimental y el
retorno venoso; el segundo, el efecto de bombeo del pie, que incluye la
compresin de las venas durante el apoyo.
La profilaxis mecnica se logra a travs de la deambulacin temprana, medias
elsticas de compresin graduada y compresin neumtica intermitente (2,3,4).
Actualmente se tiene mayor cantidad de evidencia de los aparatos de
compresin neumtica intermitente, los cuales ejercen una presin continua o
secuencial sobre los segmentos de la extremidad (pie, pantorrilla y muslo). En un
estudio aleatorio, estos dispositivos lograron una reduccin relativa de riesgo de
trombosis venosa profunda global de 51% y trombosis venosa proximal de 48%
(5).
En general, los mtodos mecnicos proporcionan reduccin del riesgo relativo
que oscila entre 20% y 70%, pero son menos eficientes en el paciente ortopdico
que en el de ciruga general. Por esta razn, en los primeros son empleados
como alternativas cuando existe una contraindicacin formal para la profilaxis
farmacolgica o tambin son medidas complementarias a los frmacos en los
pacientes de mayor riesgo tromboemblico.
5.2.2 Profilaxis Qumica:
5.2.2.1 Profilaxis con aspirina
La profilaxis con aspirina se utiliz en el pasado con alguna frecuencia, pero hoy
en da se considera revaluada debido a su falta de eficacia real. El efecto
antitrombtico de la aspirina es ampliamente superado por las heparinas de bajo
peso molecular (HBPM.
5.2.2.2 Profilaxis con warfarina
La profilaxis qumica con warfarina acta bloqueando la carboxilacin gama del
residuo N-amino terminal de los factores dependientes de la vitamina K y
produce modificacin de los tiempos de coagulacin a las 48 y 72 horas de su
inicio.
Esta medicacin permite reducir la tasa de TEP fatal de 3,4% a slo 0,05%; sin
embargo, los principales problemas de su uso son el sangrado y la infrecuente
necrosis de la piel debida al bloqueo de la protena C y de la protena S que
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Duracin de la tromboprofilaxis:
La definicin de la duracin de la profilaxis depende de la extensin del perodo
de riesgo tromboemblico por encima del riesgo basal del paciente
Recomendamos que en los pacientes en que se practique reemplazo total de la
cadera y ciruga por fractura de la cadera la profilaxis extendida por 4 a 5
semanas post-operatorios (Grado 1A).
En ciruga de rodilla se recomienda extender entre 10 y 14 das. (Grado 1A).
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Grado de la
Observaciones
recomendacin
En
general
se
HBPM
(enoxaparina
, 1A
recomienda
el
uso
nadroparina ) 12 horas antes
concomitante
de
12 a 24 horas despus de
medias antiemblicas
la ciruga. En el caso de
En RTC de cadera
dalteparina el mejor esquema
debe prolongarse la
es iniciar 2.500 U a las 4 a 6
profilaxis
hasta
horas
postoperatorias
y
completar 30 das y en
aplicar la dosis diaria usual de
el caso de RTR se
5.000U desde la maana
aconseja completar 10
siguiente a la ciruga
a 14 das
Rivaroxaban 10 mg una vez
Si
existen
al dia.
contraindicaciones para
Fondaparinux 2,5 mg SC al 1
administrar
profilaxis,
da iniciando 6 horas despus
emplear
compresin
de la ciruga
neumtica intermitente.
En caso de uso de
anestesia regional se
recomienda
iniciar
profilaxis en el POP
warfarina perioperatoria
Recomendacin
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Tipo
ciruga
de
Recomendacin
5.7
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Grado de la
Observaciones
recomendacin
es una opcin con
buena evidencia pero
es menos prctica que
el uso de HBPM
Artroscopia
de rodilla
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No se recomienda el uso de 2B
profilaxis
farmacolgica,
excepto en el caso de que el
paciente sea de alto riesgo
tromboemblico por otras
enfermedades o condiciones
concomitantes, por ejemplo
antecedente de TEV, falla
cardiaca, EPOC, o duracin
del procedimiento mayor a 45
minutos.
Iguales observaciones
al caso anterior. Si la
ciruga
va
a
postergarse 24 a 48
horas luego de la
admisin,
puede
administrase
fondaparinux 12 horas
antes de la ciruga
Debe favorecerse la
movilizacin precoz
En el paciente de alto
riesgo
por
otras
enfermedades mdicas
o antecedente de TEV
se
recomienda
tromboprofilaxis
con
HBPM
Referencias:
1.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray
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5.
Hull RD, Raskob GE, Gent M, McLoughlin D, Julian D, Smith FC, Dale NI,
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6.
TROMBOPROFILAXIS EN GINECOBSTETRICIA.
6.1
Generalidades:
La poblacin de pacientes ginecobsttricas es bastante heterognea en cuanto a
edad, condiciones mdicas, procedimientos quirrgicos por realizar y
enfermedades concomitantes. El riesgo de sangrado o de complicaciones
derivadas del uso de los diversos frmacos es diferente en cada caso,
particularmente si existe embarazo. De tal forma, segn la situacin, algunas de
ellas requerirn simplemente la deambulacin precoz mientras que otras
necesitarn profilaxis farmacolgica y otras incluso la anticoagulacin formal.
En esta seccin se sugieren los tratamientos recomendados para tres grupos de
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Laparoscopia ginecolgica:
Aunque el riesgo de tromboembolismo venoso en laparoscopia ginecolgica es
incierto, parece ser menor que en los procedimientos abiertos. Durante los
procedimientos laparoscpicos el retorno venoso de los miembros inferiores est
impedido y la coagulacin est activa, por lo cual la decisin de tromboprofilaxis
debe ser individualizada en cada paciente, segn la morbilidad del mismo y el
riesgo inherente al procedimiento.
Son muy escasos los estudios epidemiolgicos prospectivos en este grupo de
pacientes y por ello las posiciones respecto a la profilaxis son encontradas; por
ejemplo, la Asociacin Europea de Ciruga Endoscpica recomienda el uso de
compresin neumtica intermitente para todo procedimiento laparoscpico
prolongado, mientras que la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales
Laparoscopistas (Sages) recomienda utilizar el mismo tratamiento que se
aconseja para ciruga abierta (3).
Por su parte, la recomendacin de la Sptima Conferencia de Terapia
Antitrombtica y Tromboltica del Colegio Americano de Mdicos del Trax es
que en general no se use profilaxis farmacolgica en los pacientes de
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Embarazo:
En general no se requiere ningn tipo de profilaxis antiemblica en el embarazo,
pero algunas situaciones requieren un tratamiento diferente que puede ir desde
la administracin de anticoagulantes en dosis profilcticas, hasta el uso de dosis
y tratamientos de anticoagulacin formal, como es el caso de las pacientes con
vlvulas cardiacas mecnicas y en la prevencin de prdidas fetales en
pacientes con sndrome antifosfolpido con trombofilia (5).
6.5
Medicamentos:
6.5.1. Cumarnicos: cruzan la placenta y son conocidos sus efectos teratognicos por lo
cual deben ser evitados durante la gestacin y no se consideran de eleccin para
la profilaxis durante la gestacin. Las pacientes que estn recibiendo estos
agentes deben sustituirlos durante el primer trimestre de la gestacin tan pronto
como se descubra el estado de gestacin.
6.5.2. Heparinas: ni la heparina no fraccionada ni las heparinas de bajo peso molecular
cruzan la placenta ni son excretadas en la leche materna y por lo tanto son
seguras durante el mbarazo y la lactancia. El uso prolongado de la heparina no
fraccionada se ha asociado con un riesgo del 2% de fracturas por osteoporosis.
Este riesgo con las heparinas de bajo peso molecular es mucho
menor.Igualmente la heparina no fraccionada tiene un riesgo de 1 a 3% de
rombocitopenia que es substancialmente menor con las heparinas de bajo peso
molecular. Las heparinas de bajo peso molecular son actualmente la eleccin por
su perfil de seguridad materna y fetal, adems de una administracin muy
cmoda (una vez al da para profilaxis).
6.5.3. Aspirina: algunos meta anlisis han mostrado que tiene efecto benfico para la
prevencin de la trombosis venosa profunda, pero an no se ha establecido su
efectividad en el embarazo en comparacin con la heparina.
6.5.4. Otras medidas: las medias elsticas con gradiente de presin son efectivas en las
pacientes no embarazadas, y dados los cambios fisiolgicos en el sistema
venoso durante el embarazo, pueden ser tiles tambin en esta situacin. Actan
evitando la sobre distensin de las venas, previniendo el dao endotelial y la
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Tabla 3
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Referencias:
1.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray
JG. Prevention of Venous tromboembolism.The Seventh ACCP conference on
Antitrombotic and Trombolitic therapy. Chest 2004;126:338S-400s.
2.
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3.
Prophylaxis of Venous Tromboembolism following Laparoscopic Surgery.
Where is the evidence? Journal of Thromb Haemost 2005; 3: 214-5.
4.
Is there a need for antithromboembolic prophylaxis during laparoscopic
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5.
Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism in Obstetrics.
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6.
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7.
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8.
bla XXXdescritos en la tabla 1.a: enterica,acientes programados para
cirug III, ar a a la observada en trombosis de miembros Drife J. Captulo 2:
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London: RCOG; 2004. p. 230-270. Greer I A. Prevention of venous
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10.
9.Jordaan DJ, Schoon MG, Hons BS, Badenhorst PN. Thrombophilia
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394-404.Royal
College
of
Obstetricians
and
Gynaecolgists.
Thromboprophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery.
Guideline No. 37. Londres: RCOGT; 2004.
7.
7.1
Generalidades:
Contrario a lo que se pensaba hasta hace algunos aos, el tromboembolismo
venoso (TEV) es una entidad que puede presentarse con relativa frecuencia
entre los pacientes hospitalizados por enfermedades de tratamiento mdico (1).
De hecho, algunas veces el riesgo de estos pacientes puede superar al de sus
homlogos de las reas quirrgicas, y es as como entre aquellos afectados por
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Desenlace
Muerte global
Muerte por EP
Sangrado fatal
Sangrado mayor
Pacientes del
rea quirrgica
(n=671)
7%
0,8%
0,1%
1,5%
Pacientes del
rea mdica (n
= 1.286)
17%
3,3%
1,3%
4%
Odds
95%)
Ratio
(IC
valor P
0,0001
0,0004
0,0099
0,002
CDIGO:
TROMBOPROFILAXIS
AIS-APG320
VERSIN: 01
PGINA:
29 DE 35
Hipercoagulabilidad
Cncer
Lesin endotelial
Enfermedad
autoinmune
Enfermedad
inflamatoria Sndrome antifosfolpido
intestinal
Lupus eritematoso sistmico
Lupus
eritematoso
sistmico
Artritis reumatoidea
Sndrome antifosfolpido
Sndrome nefrtico
Uso de terapia de remplazo
hormonal o de anovulatorios
orales
Hipercoagulabilidad
primaria
por
cualquier
causa
(resistencia a la protena C
activada,
deficiencia
de
protenas C o S, mutacin del
gen
de
la
protrombina,
deficiencia de AT III, etc.)
De otro lado, muchas veces los pacientes afectados por una u otra enfermedad
muestran no slo uno sino varios factores de riesgo para TEP coincidentes en
una misma hospitalizacin; esto pudo confirmarse en el estudio Medenox, en el
cual ms de 66% de los pacientes exhibieron dos o ms factores predisponentes
para el desarrollo de TEP (6).
Probablemente los factores de riesgo no sean similares entre s en lo que tiene
que ver con su fuerza para determinar el riesgo, y se han hecho muchos
esfuerzos por estratificar el riesgo de cada paciente. Bsicamente existen dos
aproximaciones: por acumulacin de puntos segn unas tablas de riesgo, o por
categoras de enfermedades en las cuales se recomienda de manera
preestablecida usar la profilaxis. La eleccin de uno u otro sistema es polmica y
no existe acuerdo sobre ello en la literatura, por lo cual antes de decidir la
prescripcin de la profilaxis el mdico debe usar ante todo su juicio clnico. El II
Consenso colombiano para la prevencin, diagnstico y tratamiento del
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CDIGO:
TROMBOPROFILAXIS
AIS-APG320
VERSIN: 01
PGINA:
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CDIGO:
TROMBOPROFILAXIS
AIS-APG320
VERSIN: 01
PGINA:
31 DE 35
7.3
CDIGO:
TROMBOPROFILAXIS
AIS-APG320
VERSIN: 01
PGINA:
32 DE 35
7.4
Nombre comercial
Clexane
Fraxiparina
Fragmin
Arixtra
no Heparina Liquemine
Tiempo de profilaxis.
Hasta el momento, la recomendacin vigente es emplear la profilaxis
antiemblica mientras se permanece en la institucin hospitalaria; sin embargo,
algunos pacientes continan exhibiendo factores de riesgo como baja movilidad
o estn an en proceso de compensacin de sus enfermedades de base cuando
son dados de alta, situacin cada vez ms frecuente con el auge de la
hospitalizacin domiciliaria. No existe ninguna evidencia hasta el momento que
soporte el uso extendido a casa de la profilaxis farmacolgica en el paciente
mdico (como s se ha demostrado en el paciente ortopdico y algunos otros del
rea quirrgica), pero algunos estudios se estn llevando a cabo para dar
respuesta a ese interrogante. En ausencia de evidencia, el juicio clnico del
mdico tratante debe determinar la conveniencia o no de dicha medida.
7.5
CDIGO:
TROMBOPROFILAXIS
AIS-APG320
VERSIN: 01
PGINA:
33 DE 35
casos debe preferirse el uso de otras medidas profilcticas como los dispositivos
de compresin neumtica intermitente.
En el paciente mdico las complicaciones ms importantes son dos: el sangrado
y la trombocitopenia inducida por heparina. La primera deber manejarse con
control local de la hemorragia (compresin, endoscopia, escleroterapia, etc.,
segn sea el sitio del sangrado) y con reversin de la heparina. En el caso de las
heparinas no fraccionadas el antdoto es la protamina, la cual se emplea en dosis
inicial de 1.000 unidades IV y se titula de acuerdo con la respuesta y las pruebas
de coagulacin del paciente. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular
el efecto de la protamina tiene una eficacia slo de 60%, pero se considera un
antdoto vlido y til, que puede ser empleado administrando 1 2 ml de
protamina y que puede repetirse en 2 a 4 horas si es necesario. Si no se logra el
control del sangrado, tambin puede transfundirse plasma fresco congelado con
el nimo de restituir los factores de coagulacin. El fondaparinux no tiene al
momento antdoto directo conocido siendo el factor VII recombinante una
medida conveniente.
La trombocitopenia inducida por heparina es una entidad muy poco frecuente (su
incidencia se estima en 0,01 y 0,1% para las heparinas de bajo peso molecular y
para la heparina no fraccionada, respectivamente), pero sus consecuencias
pueden ser muy graves. Se expresa clnicamente como un estado
hipercoagulable y su severidad es tal que con frecuencia ocasiona necrosis
isqumica de los tejidos afectados. Su fisiopatologa obedece a una reaccin
mediada inmunolgicamente, dirigida contra la fusin de la heparina y el factor
plaquetario 4 en la superficie plaquetaria, ocasionando trombosis y consumo de
plaquetas con la consecuente trombocitopenia. El tratamiento de esta entidad es
complejo y requiere el concurso de un experto.
7.6
Referencias.
1.
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thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Womens hospital
is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment. Chest
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2.
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3.
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2005;30 (Supl):175-252.
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2004;2:1892-8.
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7.
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8.
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ORiordan W, Pineo GF; PREVAIL Investigators. The efficacy and safety of
enoxaparin versus unfractioned heparin for the prevention of venous
thromboembolism after acute ischemic stroke (PREVAIL Study): an open-label
randomized comparison. Lancet, 2007;369:1347-55.
7.7
Abreviaturas.
EP Embolismo pulmonar
TVP Trombosis venosa profunda
ETV Enfermedad tromboemblica venosa
HNF Heparina no fraccionada
HBPM Heparina de bajo peso molecular
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8.
MODIFICACIONES.
VERSION
01
9.
FECHA
27/May/2011
RAZN DE LA ACTUALIZACION
No aplica.
APROBACIN.
ELABORO
REVIS
APROB