Rfrentiel

Dmarche diagnostique gnrale

devant une cphale chronique
quotidienne(CCQ) Prise en charge dune
CCQ chez le migraineux : cphale par abus
mdicamenteux et migraine chronique
Recommandations de la SFEMC, ANLLF et SFETD

no3

les cahiers de la sfetd

SOMMAIRE
I. Prambule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I.1 Demandeurs des recommandations . . . . . . . . . . . . 3
I.2 Thme des recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I.3 Patients concerns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I.4 Professionnels concerns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I.5 Grades des recommandations

etmthodologie de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

II.Cphales chroniques quotidiennes . . . . 5

II.1 Dfinitions et pidmiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
II.2 Dmarche diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
II.3 Sevrage mdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

III.Cphale par abus mdicamenteux

. .

18

III.1 Dfinition de la cphale

parabusmdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
III.2 pidmiologie de la cphale

parabusmdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
III.3 Traitement de la cphale

parabusmdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
III.4 Prvention de la cphale

parabusmdicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

IV.Migraine chronique . . . . . . . . . . . . 26
IV.1 Dfinition de la migraine chronique . . . . . . . . . . 26
IV.2 pidmiologie de la migraine chronique . . . . . . . 26
IV.3 Traitement de la migraine chronique . . . . . . . . . . 28
IV.4 Prvention de la migraine chronique . . . . . . . . . . 32

V.Particularit des CCQ

chezlesenfantsetadolescents

. . . . .

33

Annexe 1 : Composition du groupe de travail . . . . . . . . 34

Annexe 2 : Composition du groupe de lecture . . . . . . . 35
Annexe 3 : Agenda migraine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Rfrences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Nous reproduisons ici les recommandations sur la prise en charge dune cphale chronique
quotidienne parues dans la Revue Neurologique sous la rfrence : Lantri-Minet M, DemarquayG,
Alchaar H, Bonnin J, Cornet P, Douay X, et al. Dmarche diagnostique gnrale devant une
cphale chronique quotidienne (CCQ) - Prise en charge dune CCQ chez le migraineux:
cphale par abus mdicamenteux et migraine chronique / Recommandations de la SFEMC,
ANLLF et SFETD. Revue Neurologique 2014 ; 170(3) : 162-76. doi : 10.1016/j.neurol.2013.09.00.
La rfrence princeps doit tre utilise pour toute citation de cet article. Nous remercions les
ditions Elsevier Masson de nous avoir donn leur autorisation.

Dmarche diagnostique gnrale devant une cphale chronique

quotidienne(CCQ) Prise en charge duneCCQchezle migraineux :
cphalepar abus mdicamenteux etmigraine chronique
Recommandations de la SFEMC, ANLLF et SFETD
Auteurs :
Lanteri-Minet Michel

1,2,

Demarquay Genevive 3, Alchaar Haiel 4, Bonnin

Jacques 5, Cornet Philippe 6, Douay Xavier 7, Dousset Virginie 8, Graud Gilles9,

Guillouf Valerie

10,

Navez Malou

11,

Radat Franoise 8, Radenne Simone

Revol Anne 13, Valade Dominique 14, Donnet Anne

12,

15,2.

1. Dpartement dvaluation et de traitement de la douleur, hpital Cimiez, btiment Mossa,

4,avenue Reine-Victoria, 06000 Nice, France
2. Inserm/UdA, U1107, Neuro-Dol Clermont-Ferrand, facult de mdecine, BP 38, 28, place
Henri-Dunant, 63001 Clermont-Ferrand, France
3. Service de neurologie, hpital de la Croix-Rousse, hospices Civils de Lyon, 103, grande rue de
la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France
4. Cabinet priv, 73, boulevard de Cimiez, 06000 Nice, France
5. Cabinet priv, 3, rue Henri Matisse, 91100 Corbeil Essonnes, France
6. Cabinet priv, 90, rue Jean-Pierre-Timbaud, 75011 Paris, France
7. Cabinet priv, 3, avenue Henri-Delecaux, 59130 Lambersart, France
8. Unit de traitement de la douleur chronique, CHU de Bordeaux, 1, place Amlie-Raba-Lon,
33076 Bordeaux, France
9. Service de neurologie, hpital Rangueil, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhs, TSA 50032, 31059
Toulouse cedex, France
10. Centre dvaluation et de traitement de la douleur, CHRU, avenue Georges-Clemenceau,
14033 Caen cedex 9, France
11. Centre dvaluation et de traitement de la douleur, hpital Bellevue, CHU, pavillon 50, 42055
Saint-Etienne, France
12. C
 abinet priv, 13, place dAligre, 75012 Paris, France

13. C
 abinet priv, 1, chemin du Penthod, 69300 Caluire, France
14. C
 entre urgence cphales, hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France
15. Centre dvaluation et de traitement de la douleur, hpital de la Timone, boulevard JeanMoulin,
264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France

I. Prambule
I.1Demandeurs des recommandations
Ces recommandations ont t demandes par la Socit Franaise dEtudes des
Migraines et Cphales (SFEMC), la Socit Franaise dEtude et de Traitement
de la Douleur (SFETD), et lAssociation des Neurologues Libraux de Langue
Franaise (ANLLF).

I.2Thme des recommandations

Ces recommandations concernent les cphales chroniques quotidiennes
(CCQ). Elles sont le fruit de lactualisation des recommandations sur les CCQ
publies par la Haute Autorit de Sant (HAS) en 2004 (HAS 2004). Considrant
les donnes factuelles accumules depuis 2004, cette actualisation a conduit
proposer de nouvelles recommandations sur la dmarche diagnostique
gnrale devant une CCQ et la prise en charge dune CCQ survenant chez
un patient migraineux en considrant plus particulirement la cphale par
abus mdicamenteux et la migraine chronique qui sont les deux situations
cliniques les plus frquentes en pratique. Ces recommandations viennent
ainsi complter les recommandations professionnelles sur la Prise en
charge diagnostique et thrapeutique de la migraine chez ladulte et chez
lenfant : aspects cliniques et conomiques publies par lAgence Nationale
dAccrditation et dEvaluation en Sant en 2002 (ANAES 2002) et rvises par
la SFEMC en 2013 [1].

I.3Patients concerns
Ces recommandations concernent essentiellement la dmarche diagnostique
gnrale devant une CCQ de ladulte, et lorsque la CCQ survient chez un
migraineux la prise en charge des cphales par abus mdicamenteux ainsi que
celle de la migraine chronique. La littrature sur les CCQ de lenfant estplus pauvre.
Le groupe de travail a cependant dgag quelques particularits concernant la
dmarche diagnostique devant une CCQ delenfant et deladolescent.
3

I.4Professionnels concerns
Les cibles professionnelles des recommandations sont tous les mdecins, les
pharmaciens et les autres professionnels de sant.

I.5Grades des recommandations

etmthodologie de travail
les recommandations proposes ont t classes en grade A, B ou C selon les
modalits suivantes :
une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie
par des tudes de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomiss
de forte puissance et sans biais majeur et/ou mta-analyses dessais comparatifs
randomiss, analyses de dcision bases sur des tudes bien menes;
une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique
fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve, comme des essais
comparatifs randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non
randomises bien menes, des tudes de cohorte ;
une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre
niveau de preuve, comme des tudes cas-tmoins, des sries de cas.
En labsence de prcisions, les recommandations proposes sont fondes sur un
accord professionnel (AP) entre les membres du groupe de travail. Labsence
de niveau de preuve ne signifie pas que les recommandations labores ne
sont pas pertinentes et utiles. Labsence de preuve doit inciter engager des
tudes complmentaires lorsque cela est possible.
La mthodologie utilise par la SFEMC, la SFETD et lANNLF a t la mthodologie
AGREE II [2,3]. Un groupe de travail compos de membres de la SFEMC, SFETD,
de lANLLF et de professionnels de sant indpendants de ces socits a t
constitu (annexe 1). Les recommandations rdiges par ce groupe de travail ont
t values par un groupe de lecture compos de membres de la SFEMC, SFETD,
de lANLLF et de professionnels de sant indpendants de ces socits ainsi que
par des reprsentants dassociation de patients (AFVD) (annexe 2). Initialement,
ce projet a t soumis la HAS, mais cette dernire a rcus la majorit des
membres du groupe de travail au motif de leurs liens dintrt qui, conformment
la mthodologie utilise, ont t dclars. La SFEMC, la SFETD et lANNLF ont
dcid de produire en leurs noms propres cette rvision des recommandations.
4

II.Cphales chroniques
quotidiennes
II.1Dfinitions et pidmiologie
II.1.1 Dfinition des cphales chroniques quotidiennes (CCQ)
Les cphales chroniques quotidiennes (CCQ) se dfinissent par la prsence
dune cphale survenant au moins 15 jours par mois depuis au moins trois
mois (AP). Le consensus retient le seuil de 15 jours avec cphale par mois, le
terme quotidien tant un terme dusage.
Les CCQ nont pas t individualises en tant quentit nosographique dans
les trois ditions successives de la classification internationale des cphales
[4, 5, 6, 7] car il sagit de lexpression clinique que peuvent prendre diverses
cphales.
Les CCQ sont habituellement assimiles aux CCQ primaires et doivent tre
diffrencies des CCQ secondaires (Figure 1) qui peuvent tre causes par de
nombreuses tiologies. La prise en charge des CCQ secondaires est diffrente
de celles des CCQ primaires et, hormis pour celle secondaire un abus
mdicamenteux survenant chez le migraineux, elle ne fait pas lobjet des
prsentes recommandations. De mme, ces recommandations ne concernent
pas les CCQ primaires de courte dure dont la principale est lalgie vasculaire de
la face chronique. Les CCQ primaires sont dans la pratique assimiles aux CCQ
de longue dure, qui sont dfinies comme des CCQ primaires dont les pisodes
cphalalgiques sont dune dure suprieure 4 heures sans traitement.
Les CCQ primaires sont reprsentes par la migraine chronique (tableau
1), les cphales de tension chronique (tableau 2), lhemicrania continua
(tableau 3) et la CCQ de novo (tableau 4]. Le diagnostic de ces entits repose
sur les critres diagnostiques de la version beta de la troisime dition de la
classification internationale des cphales que vient de publier lIHS en juillet
2013 (ICHDIIIbeta) [7].

Tableau 1
Critres diagnostiques de la migraine chronique dfinis par lInternational
Headache Society [7]
A. 
Cphale prsente au moins 15 jours par mois depuis au moins
3mois.
B. Cphale survenant chez un patient ayant prsent au pralable au
moins 5 crises de migraine sans aura et/ou de migraine avec aura
C. Cphale prsente au moins 8 jours par mois et rpondant aux critres
C et D de la migraine sans aura, et/ou aux critres B et C de la migraine
avec aura et/ou rpondant un traitement par triptan ou ergotamine
D. Cphale non attribuable une autre cause

NB: critres C et D de la migraine sans aura:

C. Cphale ayant au moins deux des caractristiques suivantes :

- unilatrale

- pulsatile
- modre ou svre
- aggrave par les activits physiques de routine, telle que la monte ou
la descente descaliers
D. Associ la cphale, prsence dau moins lun des caractres suivants :

- nauses et/ou vomissements

- photophobie et phonophobie
NB: critres B et C de la migraine avec aura:
B. Au moins une des expressions cliniques de laura (totalement rversibles)
suivantes :
- visuelle
- sensorielle
- phasique et/ou dysarthrique
- motrice
- tronc crbral
- rtinienne
6

C. Au moins deux des quatre caractristiques suivantes :

- 
au moins une des expressions cliniques apparaissant progressivement
en au moins 5 minutes et/ou au moins deux des expressions cliniques se
succdant
- chaque expression clinique durant de 5 60 minutes
- au moins une des expressions unilatrale
- cphale survenant pendant laura ou la suivant dans les 60 minutes

Tableau 2
Critres diagnostiques de la cphale de tension chronique dfinis par
lInternational Headache Society en 2013 [7]
A. Cphale prsente au moins 15 jours par mois depuis au moins 3mois
et rpondant aux critres B,C et D
B. Cphale durant des heures ou pouvant tre continue
C. Cphale ayant au moins deux caractristiques suivantes:
localisation bilatrale
 type de pression ou de serrement (non pulsatile)
dintensit lgre modre
non aggrave par les activits physiques de routine comme la marche
ou la monte descaliers
D. Prsence des deux lments suivants
pas plus dun lment suivant: photophobie, phonophobie ou nauses
lgres
ni nauses modres ou svres ni vomissements
E. Cphale non attribuable une autre cause

Tableau 3
Critres diagnostiques de lhemicrania continua dfinis par lInternational
Headache Society en 2013 [7]
A. Cphale unilatrale rpondant aux critres B-D.
B. Cphale prsente depuis plus de 3 mois avec des exacerbations
dintensit modre ou svre
C. Prsence dau moins un des deux critres suivants:
au moins un des signes suivants ipsilatraux la cphale
injection conjonctivale et/ ou larmoiement
congestion nasale et/ou rhinorrhe
dme palpbral
sueur du front et du visage
rougeur du front ou du visage
sensation de plnitude de loreille
myosis et/ou ptosis
agitation motrice ou aggravation de la douleur avec les mouvements
D. Rponse complte des doses thrapeutiques dindomtacine
E. Cphale non attribuable une autre cause

Tableau 4
Critres diagnostiques de la cphale chronique quotidienne de novo dfinis
par lInternational Headache Society en 2013 [7]
A.Cphale persistante, rpondant aux critres B-D.
B.
Dbut prcisment dat par le patient et caractre continu et sans
rmission de la douleur apparaissant en moins de 24 heures
C.Cphale prsente depuis plus de 3 mois
D.Cphale non attribuable une autre cause

Figure 1:
Arbre dcisionnel des CCQ

Cphales chroniques
quotidiennes (CCQ)
>15j/mois

Cphales chroniques
quotidiennes (CCQ)
primaires

Cphales chroniques
quotidiennes (CCQ)
de courte dure < 4h

Migraine
chronique

Cphales chroniques
quotidiennes (CCQ)
secondaires

Cphales chroniques
quotidiennes (CCQ)
de longue dure > 4h

Cphale
de tension
chronique

Cphale
chronique
de novo

Hemicrania
continua

Rares

II.1.2 pidmiologie des CCQ

Lpidmiologie des CCQ concerne leur prvalence et incidence, leur
retentissement lchelle individuelle et leur retentissement lchelle socitale.
II.1.2.1. Prvalence et incidence
La prvalence de lensemble des CCQ est comprise entre 2,5 et 4% de la
population)[8, 9, 10]. En France, celle-ci a t estime 3% de la population
9

ge de plus de 15 ans [11]. Lincidence des CCQ nest pas connue, mais une
tude nord-amricaine a dmontr que 2,5 % des sujets souffrant de migraine
pisodique dveloppent une CCQ en une anne [12] .
La prvalence de la migraine chronique est plus difficile estimer en raison
des modifications rcentes des critres diagnostiques de cette pathologie
[5, 6, 7]. Une analyse de la littrature publie en 2010 montrait des chiffres
de prvalence globale compris entre 1,4 et 2,2 % [13]. En France, 1,7 % des
adultes prsenteraient une migraine chronique sans abus mdicamenteux et
0.8% une migraine chronique associe un abus mdicamenteux [14, 15] .
La cphale de tension chronique a une prvalence estime entre 0,6% [8] et
3,3% [9].
La CCQ de novo et lhemicrania continua sont des cphales rares en population
gnrale dont la prvalence exacte est inconnue.
II.1.2.2 Retentissement individuel des CCQ
Les CCQ reprsentent une pathologie handicapante avec un retentissement
important sur la vie quotidienne. Le retentissement fonctionnel dcrit par les
patients souffrant de CCQ est plus important que celui des sujets souffrant
dune cphale pisodique (voir pour revue [16]). Ce retentissement est encore
plus marqu si un abus mdicamenteux existe et si la CCQ a des caractristiques
smiologiques migraineuses. Le retentissement fonctionnel de la CCQ peut
tre apprhend au moyen de questions simples (portant sur le handicap
induit dans les activits des sphres familiale, sociale et professionnelle) et
de lagenda des cphales tenu par le patient. Ce retentissement fonctionnel
peut tre quantifi au moyen dchelles de handicap dont les plus utilises,
parmi celles dont on dispose dune traduction franaise valide, sont les
chelles HIT-6 et MIDAS dont lusage est dj recommand pour lvaluation
de la migraine pisodique [1]. Le retentissement fonctionnel des CCQ est trs
frquemment associ un retentissement motionnel qui est galement
plus important chez les patients souffrant dune CCQ que chez les patients
souffrant dune cphale pisodique, particulirement chez ceux dont la
CCQ sassocie un abus mdicamenteux et/ou sexprime avec une smiologie
migraineuse. Les dimensions de ce retentissement motionnel peuvent tre
anxieuse et/ou dpressive. Il doit tre apprhend par des questions simples
et tre idalement quantifi au moyen dchelles. Lchelle de retentissement
motionnel la plus adapte la pratique courante est lchelle HAD qui est
10

valide en langue franaise et qui est dj recommande pour lvaluation de

la douleur chronique en ambulatoire (Haute Autorit de Sant 2008) et celle
de la migraine pisodique [1]. La consquence du retentissement fonctionnel
et/ou motionnel est une rduction de la qualit de vie. Cette altration de la
qualit de vie doit tre apprhende globalement lors de la consultation mais
elle est rarement quantifie en pratique, lutilisation dchelles telle lchelle
SF-36 tant rserve la recherche clinique.
II.1.2.3. Retentissement socital des CCQ
Limpact conomique des CCQ est important en raison de cots directs induits
par la consommation des ressources de soins (consultations, hospitalisations,
examens para-cliniques et consommation mdicamenteuse) et de cots
indirects secondaires la baisse de productivit professionnelle.
En France, les cots directs induits par les CCQ ont t estims 1900 millions
deuros [17]. Peu de donnes prcises sont disponibles quant aux cots
indirects gnrs par les CCQ mais la perte de productivit induite par les CCQ
est significativement suprieure celle des cphales pisodiques, notamment
en cas de migraine chronique et/ou dabus mdicamenteux [16].

II.2 Dmarche diagnostique

Chez un patient souffrant de CCQ, la dmarche diagnostique comprend
plusieurs tapes successives.

II.2.1Diagnostic positif de la CCQ

La premire tape est de poser le diagnostic de CCQqui correspond une
cphale prsente depuis au moins 15 jours par mois depuis au moins trois
mois. Lors de la premire consultation, le nombre exact de jours avec cphale
peut tre difficile prciser si le patient na pas tenu un agenda au pralable
car il peut alors sous-estimer ou surestimer ce nombre. Dans ce cas, aprs avoir
limin une cphale secondaire (cf. II.2.2), il est recommand de demander
au patient de tenir un agenda afin de prciser ce nombre (AP). Cet agenda,
rapport lors de la consultation suivante, permet de confirmer ou dinfirmer le
diagnostic de CCQ (annexe 3).
11

II.2.2 limination dune CCQ secondaire

Les lments cliniques devant faire suspecter une CCQ secondaire sont rsums
dans le tableau 5 [18]. La suspicion de CCQ secondaire doit amener la ralisation
dexamens complmentaires comprenant une imagerie crbrale (idalement
imagerie par rsonance magntique [IRM] encphalique, ou par dfaut scanner
crbral avec injection) et selon lge et les donnes de lexamen clinique, un
bilan biologique comprenant un bilan inflammatoire sanguin et/ou une analyse
du liquide cphalo-rachidien aprs une ponction lombaire (AP).
Tableau5
lments devant faire suspecter une CCQ secondaire [adapt de 18]
Terrain et antcdents mdicaux
apparition de la CCQ chez un sujet de plus de 50 ans
absence de cphale primaire pralable lapparition de la CCQ
apparition de la CCQ dans un contexte pathologique (noplasie,
maladie systmique)
apparition de la CCQ pendant la grossesse ou le post-partum
apparition de la CCQ depuis la prise dun mdicament
Caractristiques de la cphale
dbut rcent de la CCQ (moins dun an)
dclenchement des cphales par la toux, un effort physique ou une
manuvre de Valsalva

caractre postural (prsente en orthostatisme, disparaissant en
dcubitus)
association des symptmes neurologiques (hormis ceux de laura)
Donnes de lexamen clinique
anomalies lexamen clinique, dme papillaire au FO

II.2.3 Dtermination de la nature de la cphale sous-jacente

Les CCQ primaires compliquent dans la majorit des cas une cphale primaire
pisodique. Linterrogatoire doit dterminer la nature de la cphale primaire
sous-jacente qui correspond le plus souvent une migraine ou une cphale de
tension (ou lintrication de ces deux cphales).
12

Cette tape repose sur lanamnse, le diagnostic sappuyant sur les critres de
lICHD-III beta [7] de la migraine et de la cphale de tension (AP). Cette tape
peut-tre difficile et ce nest parfois que lvolution qui permet didentifier la
nature de la cphale initiale.

II.2.4Recherche dun abus mdicamenteux et de son origine

La dfinition de labus mdicamenteux repose sur le nombre mensuel de jours
avec une prise dantalgiques ou danti-migraineux de crise, valu sur une
priode de 3 mois. Comme pour le nombre de jours avec cphale, lutilisation
dun agenda sur lequel le patient note ses prises mdicamenteuses est ncessaire
pour confirmer labus mdicamenteux (AP). Labus mdicamenteux est dfini
par une prise rgulire et frquente: au moins 15 jours par mois pour une
prise dantalgiques non opiodes (paractamol, aspirine, anti-inflammatoires
non-strodiens) et au moins 10 jours par mois pour une prise dopiodes,
dergots, de triptans, dantalgiques associant plusieurs principes actifs et/ou
en cas dutilisation combine de plusieurs mdicaments par le patient [7] (AP).
Le motif de la prise mdicamenteuse doit tre pris en compte. Une surconsommation mdicamenteuse peut tre secondaire des pisodes cphalalgiques
frquents, ou lintrication de cphale avec dautres phnomnes douloureux
(par exemple une pathologie musculo-squelettique) (AP).
Il est galement important de rechercher si labus mdicamenteux est
support par une prise anticipatoire des mdicaments lie lanxit, voire
des phnomnes de dpendance (AP).

II.2.5Recherche des autres facteurs de risque de CCQ

Linterrogatoire doit rechercher, indpendamment de labus mdicamenteux, les
facteurs de risque de CCQ qui ont t identifis lors des tudes pidmiologiques:
anxit gnralise, pisode dpressif avr, vnements biographiques
stressants, douleurs musculo-squelettiques, troubles ventilatoires du sommeil et
excs pondral (AP). Bien quil ne soit pas dmontr que la prise en charge de
ces facteurs de risque modifie lvolution des CCQ, la prise en charge de ces
facteurs doit tre ralise (AP).

II.2.6 Synthse diagnostique dune CCQ chez un migraineux

La migraine tant la cphale primaire sous-jacente le plus souvent associe
une CCQ, la suite de cette dmarche ne concernera que la synthse diagnostique
13

dune CCQ chez un migraineux. Deux situations peuvent se rencontrer:

De manire rare, le patient na pas dabus mdicamenteux quand il se prsente
la consultation; il sagit dun patient prsentant une migraine chronique
sous rserve que les critres diagnostiques de lICHD-III beta soient prsents.
Dans le cas le plus courant, il sagit dun patient migraineux en CCQ se
prsentant avec un abus mdicamenteux. En dpit de labsence de donnes
factuelles dmontrant sa pertinence, il existe un consensus faisant de la
ralisation du sevrage* en antalgiques et/ou en antimigraineux spcifiques
un pralable incontournable la prise en charge dun patient migraineux
en CCQ se prsentant avec un abus mdicamenteux (AP). Ce sevrage*
permettra de dterminer le diagnostic final, savoir: migraine chronique
en cas de persistance de la CCQ deux mois aprs le sevrage ou cphale par
abus mdicamenteux si la CCQ a disparu deux mois aprs le sevrage (AP). Le
sevrage est galement utile car il permet de retrouver une meilleure efficacit
du traitement de crise et du traitement prophylactique [19] (gradeC).
* Le terme sevrage sera utilis dans ces recommandations pour dfinir larrt de la surconsommation
mdicamenteuse quil y ait ou non une dpendance mdicamenteuse.

II.3Sevrage mdicamenteux
Les donnes factuelles sont insuffisantes pour recommander un protocole de
sevrage particulier (AP). Aucune tude na compar un sevrage brutal un
sevrage progressif. Aucune diffrence na t mise en vidence entre un sevrage
ralis avec une approche non pharmacologique et un sevrage ralis avec une
approche pharmacologique [20] mais des donnes non contrles plaident
pour une supriorit de lassociation de ces deux approches [21] (grade C). De
mme, la comparaison du sevrage ralis en ambulatoire et de celui ralis en
milieu hospitalier a montr une efficacit similaire [22, 23] (gradeB). Aucune
tude na valu spcifiquement un traitement prophylactique lors du sevrage
mdicamenteux (cf. revue dans [24]). Enfin, concernant le traitement de la
cphale de rebond, lvaluation de lefficacit de la prednisolone a donn des
rsultats tantt ngatifs [25] (grade B) tantt positifs [26, 27] (grade B) et aucun
autre traitement na t valu dans des conditions contrles (cf. revue
dans[24]). Cest notamment le cas de traitements par voie parentrale qui ont
t proposs en association au sevrage, en particulier aux Etats-Unis, et qui
concernent la dihydroergotamine [28, 29] et le valproate de sodium [30].
14

En pratique le sevrage est le plus souvent ralis en ambulatoire, sachant

que dans certaines situations il peut tre ralis lors dune hospitalisation en
premire intention (AP).

II.3.1 Sevrage mdicamenteux en ambulatoire

Actuellement, une majorit de patients souffrant de CCQ associe un abus
mdicamenteux bnficie dun sevrage mdicamenteux en ambulatoire.
Le sevrage ambulatoire peut-tre brutal ou progressif (AP), ses modalits
devant tre adaptes individuellement en fonction du patient, de son mode de
vie et du (ou des) mdicament(s) utilis(s) en excs (AP). Le sevrage ambulatoire
doit tre associ un traitement prophylactique antimigraineux (AP). Les
prcdentes

recommandations

franaises

positionnaient

lamitriptyline

comme le traitement de rfrence dans cette situation (HAS 2004). Cette

recommandation reposait sur un consensus professionnel considrant
labsence de donnes factuelles. Depuis, des donnes contrles ont montr
une efficacit prophylactique dans cette situation pour le topiramate [31, 32]
(grade B) et, considrant ces donnes, le topiramate devrait tre le traitement
pharmacologique proposer en premire intention. Nanmoins, la robustesse
de ces donnes peut tre discute car elles ont t obtenues dans des tudes
qui avaient inclus des patients souffrant de migraine chronique associe ou
non un abus mdicamenteux et il existe un consensus faisant que tout
traitement de fond antimigraineux valid dans la migraine pisodique peut
tre propos (AP). Comme dans le traitement de la migraine pisodique, le
choix du traitement prophylactique repose sur les comorbidits, les traitements
antrieurement utiliss et les effets indsirables potentiels (cf. [1]).

II.3.2 Sevrage mdicamenteux hospitalier

Le sevrage mdicamenteux hospitalier est une modalit plus rare. Ses indications
sont: limpossibilit pour le patient deffectuer le sevrage en ambulatoire,
lanciennet de labus, labus impliquant plusieurs classes pharmacologiques,
une dpendance comportementale et/ou une comorbidit psychiatrique et la
iatrognie de labus (AP).
Le sevrage mdicamenteux hospitalier est brutal ds le premier jour de
lhospitalisation (AP). Du fait de sa brutalit, le sevrage hospitalier saccompagne
dune cphale de rebond qui peut durer entre 2 et 10 jours mais dont les
caractristiques (dlai dapparition, svrit et dure) dpendent de la nature
15

du (ou des) mdicament(s) impliqus dans labus (prcoce et peu svre

pour les triptans, tardif et plus svre pour les opiodes) [33] (grade C). Cette
cphale de rebond peut sassocier une symptomatologie digestive (nauses
et/ou vomissements) et une hyperesthsie sensorielle importantes tmoignant
de sa nature migraineuse. Cette cphale de rebond peut galement sassocier
une exacerbation de lanxit avec irritabilit. Aucune donne factuelle
nest disponible quant la manire de prendre en charge cette cphale de
rebond (cf. supra) et, dans la pratique, les attitudes diffrent dune quipe
lautre sachant que le principe gnral est dans la mesure du possible de ne
pas proposer de traitement pharmacologique [24] afin de respecter le principe
du sevrage mdicamenteux.
Les prcdentes recommandations franaises proposaient lamitriptyline par
voie parentale comme traitement devant tre associ au sevrage hospitalier.
Bien que son niveau de preuve soit faible, cette recommandation reste
majoritairement applique en France, sachant que ses modalits de mise en
place (posologie et dure) sont adaptes individuellement (AP).

II.3.3 A
 ccompagnement non pharmacologique
dusevragemdicamenteux
Quil soit ralis en ambulatoire ou en milieu hospitalier, le sevrage
mdicamenteux doit tre accompagn dune dmarche ducative qui a trois
objectifs principaux (AP). Elle doit permettre au patient de comprendre la
relation entre la prise excessive de mdicament de crise et lentretien de la
CCQ. Elle doit galement permettre au patient de contrler une ventuelle
prise anticipatoire de ces mdicaments. Enfin, si le patient prsente des
cphales de tension entre ses crises migraineuses, elle doit lui permettre de
mieux distinguer la nature de la cphale lorsquelle dbute afin de ne traiter
que les crises migraineuses.
En rfrence aux recommandations de la prise en charge de la migraine
pisodique [1], la relaxation-gestion du stress, le retro-contrle biologique
et la thrapie cognitivo-comportementale ont leur place dans le cadre dune
prise en charge psycho-comportementale (AP).
Dans le cas particulier dune authentique dpendance, notamment aux
opiodes, un avis voire une prise en charge addictologique peut-tre
ncessaire(AP).
16

II.3.4 Synthse lissue du sevrage

La ralisation dun sevrage mdicamenteux montre que la moiti des patients
migraineux souffrant dune CCQ associe un abus mdicamenteux voit
lexpression de la cphale redevenir pisodique deux mois aprs un sevrage
effectif faisant considrer labus mdicamenteux comme la cause de la CCQ
alors que lautre moiti voit la CCQ persister faisant envisager cet abus comme
une consquence [19] (grade C).
Quelles que soient ses modalits de ralisation, le sevrage mdicamenteux,
quand il est effectif, permet ainsi de confirmer le diagnostic a posteriori.
si la CCQ a disparu deux mois aprs un tel sevrage et que la migraine est
revenue une expression pisodique (< 15 jours avec cphale/mois) le
diagnostic de cphale par abus mdicamenteux est confirm (AP).
a contrario, si la CCQ persiste deux mois aprs la ralisation dun sevrage
bien conduit, le diagnostic de migraine chronique est pos (AP).
Outre sa valeur diagnostique, le sevrage permet probablement de rendre le
traitement prophylactique de la migraine plus efficient [34].
Cependant, dans certains cas, ce sevrage nest pas effectif (impossibilit
complte du sevrage ou rapparition de labus mdicamenteux avant les deux
mois requis). Dans cette situation, il est recommand de refaire un sevrage
avec dautres modalits (notamment mise en place dun sevrage hospitalier
si le premier a t ralis en ambulatoire). Si plusieurs sevrages restent non
effectifs, il est recommand de considrer le patient comme souffrant dune
migraine chronique (AP).

17

III.Cphale par abus

mdicamenteux
III.1Dfinition de la cphale
parabusmdicamenteux
La cphale par abus mdicamenteux est une CCQ qui affecte des sujets
souffrant pralablement dune cphale primaire dexpression pisodique
chez qui lusage excessif du traitement de crise induit la transformation de
lexpression pisodique vers une expression chronique et entretient ensuite
la CCQ. La cphale primaire sous-jacente est dans la grande majorit des
cas une migraine, plus rarement une migraine associe une cphale de
tension ou une cphale de tension isole. Il est important de rappeler que
les patients douloureux chroniques et qui consomment quotidiennement
des antalgiques ne dveloppent pas de cphales par abus mdicamenteux
sils ne souffrent pas dune cphale primaire alors que cela peut-tre le cas
sils sont pralablement cphalalgiques [35,36,37] (grade C).
Dans la deuxime dition de la classification internationale des cphales
[5] rvise en 2006 [6] qui a individualis cette entit, labus mdicamenteux
est dfini par le nombre de jours avec consommation dun traitement
decrise, quelle que soit sa quantit journalire (tableau 6), ce nombre tant
valu sur trois mois conscutifs. En fonction des classes mdicamenteuses,
diffrents seuils ont t proposs: au moins 15 jours par mois pour une prise
dantalgiques non opiodes (paractamol, aspirine, anti-inflammatoires
non-strodiens) et au moins 10 jours par mois pour une prise dopiodes,
dergots, de triptans, dantalgiques associant plusieurs principes actifs et/ou
en cas dutilisation combine de plusieurs mdicaments par le patient (AP).
La prsence dune cphale par abus mdicamenteux ne peut tre voque
que si la surconsommation mdicamenteuse est rgulire (Figure2(AP).
Ces seuils nont pas t modifis dans la version beta de la 3e dition de la
classification internationale des cphales [7].

18

Figure 2
Modalits de prise mdicamenteuse et cphale par abus mdicamenteux

Chaque ligne horizontale reprsente un agenda sur un mois et chaque trait vertical un
jour avec consommation dun traitement de crise. Dans les deux cas, le patient prsente
un abus mdicamenteux avec une consommation de traitement de crise 15 jours dans le
mois. Dans le premier cas, la cphale par abus mdicamenteux est suspecte du fait de
la rgularit des prises. Dans le second cas, la cphale par abus mdicamenteux est peu
probable du fait de lintervalle prolong entre les priodes avec prises mdicamenteuses
et au cours duquel le patient ne prsente aucune cphale de rebond. Ce schma a une
vise didactique; la consommation mdicamenteuse pouvant tre trs fluctuante, il
convient en pratique de raisonner si possible sur une priode de trois mois.

En dpit de sa survenue chez des sujets souffrant de cphale primaire, la

cphale par abus mdicamenteux est par dfinition une cphale secondaire.
Comme toute cphale secondaire, son traitement est la suppression de sa
cause faisant quelle doit conduire un sevrage mdicamenteux qui seul permet
la confirmation du diagnostic par le retour une expression cphalalgique
pisodique (AP). Lefficacit de ce sevrage faisait partie intgrante des critres
diagnostiques de la cphale par abus mdicamenteux de la deuxime dition
de la classification internationale des cphales [5] (cf. tableau 6). Lefficacit
du sevrage mdicamenteux en tant que critre diagnostique de la cphale
par abus mdicamenteux a t supprime dans la rvision de cette 2e dition
[6], cette suppression ayant t confirme dans la version beta de la 3e dition
de la classification internationale des cphales [7] (cf. tableau 6). Cependant,
en pratique quotidienne, face un patient souffrant de CCQ associe un
abus mdicamenteux, la ralisation du sevrage est ncessaire (cf. II.2.6) (AP).
19

Tableau 6
Cphale par abus mdicamenteux selon lIHCD-III beta [7]
A. Cphale prsente au moins 15 jours par mois chez un patient ayant
une cphale pr-existante
B. Abus* rgulier depuis plus de 3 mois dun ou de plusieurs mdicaments
pouvant tre utilis(s) comme traitement des cphales
C. Non attribuable une autre cause
* Labus mdicamenteux est dfini par le nombre de jours avec consommation dun traitement
de crise quelle que soit sa quantit journalire, ce nombre tant valu sur trois mois conscutifs.
En fonction des classes mdicamenteuses, diffrents seuils sont considrs: au moins 15 jours
par mois pour une prise dantalgiques non opiodes (paractamol, aspirine, anti-inflammatoires
non-strodiens) et au moins 10 jours par mois pour une prise dopiodes, dergots, de triptans,
dantalgiques associant plusieurs principes actifs et/ou en cas dutilisation combine de plusieurs
mdicaments par le patient.

III.2pidmiologie de la cphale
parabusmdicamenteux
La cphale par abus mdicamenteux est difficile apprhender sur le
plan pidmiologique du fait des modifications successives des critres
diagnostiques et de la ncessit dun sevrage mdicamenteux pour affirmer sa
prsence, la ralisation dun tel sevrage tant difficilement vrifiable dans les
tudes en population gnrale.

III.2.1 P
 rvalence et incidence de la cphale
parabusmdicamenteux
La prvalence de la cphale par abus mdicamenteux est estime 1%
de la population gnrale adulte [revue dans 38]. En France, une tude en
population gnrale adulte a estim 0,8 % la prvalence des migraineux
souffrant de CCQ associe un abus mdicamenteux [15, 16]. Lincidence
de la cphale par abus mdicamenteux nest pas connue en population
gnrale.

20

III.2.2 Facteurs de risque de la cphale

parabusmdicamenteux
Sur le plan sociodmographique, les cphales par abus mdicamenteux
sont plus frquentes chez les femmes et dans les milieux socio-conomiques
dfavoriss [revue dans 38].
Labus mdicamenteux caractrisant la cphale par abus mdicamenteux peut
concerner tous les traitements de crise utiliss par les migraineux. Nanmoins,
une large tude pidmiologique longitudinale conduite en population
gnrale nord-amricaine a montr que les migraineux prsentaient un risque
globalement plus lev de dvelopper une CCQ si leur traitement de crise tait
constitu de mdicaments non recommands (opiodes, barbituriques)[12].
Cette tude a galement montr quil existait un lien plus complexe entre le
risque de dvelopper une CCQ et la nature pharmacologique du traitement de
crise utilis par les migraineux ds lors qutait considre la frquence des crises.
Ainsi, les triptans et les AINS ne sont pas associs un risque accru de dvelopper
une CCQ lorsque le migraineux qui les utilise souffre dune migraine pisodique
basse frquence (<10j /mois). Ce risque augmente significativement (sans
toutefois atteindre celui des opiodes et des barbituriques) lorsque la migraine
pisodique sexprime haute frquence (10-14 j/mois) [12] (grade B). Il serait
important quune telle tude soit reproduite afin de confirmer les rsultats
et il convient dtre prudent quant la gnralisation des rsultats dans la
mesure o la pharmacope antimigraineuse nord-amricaine est particulire
(prsence de barbituriques dans de nombreuses spcialits antalgiques ce qui
nest pas le cas en Europe et notamment en France).
Les comorbidits psychiatriques sont des facteurs de risque de la cphale par
abus mdicamenteux. Ainsi, il a t dmontr que la frquence des troubles
anxieux, des troubles de lhumeur et de la consommation de substances
psychoactives autres quantalgiques, tait significativement plus importante
chez les migraineux souffrant dune cphale par abus mdicamenteux, que
chez les migraineux ayant une expression pisodique de leur maladie [39, 40]
(grade B). Les patients souffrant dune cphale par abus mdicamenteux
qui consultent en structure spcialise de prise en charge prsentent dans
deux tiers des cas une dpendance selon les critres du DSM IV [41, 42] (grade
B). De plus, il a t dmontr en population gnrale, que lexistence dun
comportement de dpendance tait prdictive de la prsence dun abus
mdicamenteux chez les sujets souffrant de CCQ [43] (grade B). Le rle de la

21

dpendance dans la cphale par abus mdicamenteux est support par un

dysfonctionnement du cortex frontal [revue dans 44] qui a t confirm par
des tudes en neuro-imagerie [45, 46] et de neuropsychologie [47] (gradeB).
Linteraction entre la nature des classes pharmacologiques impliques dans
labus et les facteurs de risque psychopathologiques a conduit Saper et Lake
proposer deux types de cphale par abus mdicamenteux [48]. Le type I
correspondrait des sujets ne prsentant pas de troubles comportementaux,
ayant une faible comorbidit anxio-dpressive et utilisant des mdicaments
non psychoactifs alors que le type II correspondrait des sujets prsentant
une dpendance associe une importante comorbidit anxio-dpressive et/
ou utilisant des mdicaments psychoactifs.

III.2.3 R
 etentissement individuel de la cphale
parabusmdicamenteux
Toutes les tudes pidmiologiques ont montr que labus mdicamenteux est
un des dterminants important du retentissement individuel des CCQ [revue
dans 16].
Peu de donnes sont disponibles pour prciser, au-del de linduction et de
lentretien de la CCQ, la iatrognie de labus mdicamenteux au cours des
cphales par abus mdicamenteux, sauf en ce qui concerne les triptans dont
la pharmacovigilance est rassurante avec deux tudes cas-tmoins [49, 50]
ayant montr que labus de triptans ntait pas associ une augmentation
du risque de survenue dvnements indsirables cardio-vasculaires (garde C).
Malgr la pauvret de ces donnes factuelles, il est recommand dvaluer
la iatrognie ventuelle (en particulier digestive, rnale et hpatique) de
labus mdicamenteux, notamment si labus concerne des antalgiques non
spcifiques souvent disponibles sans prescription (AP).

III.2.4 R
 etentissement socital de la cphale
parabusmdicamenteux
A linstar du retentissement individuel, toutes les tudes pidmiologiques
ont montr que labus mdicamenteux est un des dterminants importants du
retentissement socital des CCQ [revue dans 16].

22

III.3Traitement de la cphale
parabusmdicamenteux
III.3.1 Donnes factuelles
Les donnes factuelles sont insuffisantes pour recommander un protocole de
sevrage particulier (cf. chapitre II.3) (AP).

III.3.2 Stratgie thrapeutique

En dpit de labsence de donnes factuelles dmontrant sa pertinence, il
existe un consensus faisant de la ralisation du sevrage en antalgiques et/ou
en antimigraineux spcifiques un pralable incontournable (cf. chapitre II.3)
la prise en charge dun patient migraineux en CCQ se prsentant avec un
abus mdicamenteux (AP). Ce sevrage, quil soit ralis en ambulatoire ou
en milieu hospitalier, permettra de dterminer le diagnostic final, savoir:
migraine chronique en cas de persistance de la CCQ deux mois aprs le sevrage
ou cphale par abus mdicamenteux si la CCQ a disparu deux mois aprs le
sevrage. Le sevrage est galement utile car il permet de retrouver une meilleure
efficacit du traitement de crise et du traitement prophylactique [34] (grade C).
Dans le cas dun sevrage mdicamenteux non efficace avec persistance de
la CCQ deux mois aprs un sevrage mdicamenteux bien conduit, le patient
doit tre considr comme souffrant dune migraine chronique sous rserve
que les critres ICHD-III beta soient prsents et le patient trait comme tel
(chapitreIV).
Dans le cas dun sevrage mdicamenteux efficace avec le retour une
expression pisodique de la migraine, confirmant donc la cphale par abus
mdicamenteux, ltape ultrieure est le suivi du patient en vue de prvenir
la rechute qui est une rapparition de la CCQ avec abus mdicamenteux.
Le taux de rechute varie de 0 49 % selon les tudes et ne dpend pas des
modalits de sevrage [revue dans 38]. Les facteurs de bon pronostic sont un
abus initial en AINS et/ou triptans [51] et labsence de comorbidit anxieuse
et/ou dpressive [52] correspondant au type I dfini par Saper et Lake (AP). Les
facteurs de mauvais pronostic sont linverse un abus mdicamenteux initial
important et concernant les opiodes, ainsi quune consommation associe de
substances psychoactives non antalgiques (tabac, alcool, benzodiazpines)
23

[53], et lexistence de troubles du sommeil [54], lensemble de ces lments

correspondant au type II de Saper et Lake (AP).
Les rechutes surviennent majoritairement dans la premire anne faisant
suite au sevrage [revue dans 38] (grade C) imposant un suivi rgulier pendant
cette priode (AP). Le traitement prophylactique choisi pour accompagner le
sevrage doit tre maintenu sous rserve quil soit bien tolr (AP). En cas de
mauvaise tolrance, le choix du nouveau traitement prophylactique repose
sur les recommandations de prise en charge de la migraine pisodique
[1] (AP). Lors de ce suivi, il est essentiel de rappeler tous les patients la
ncessit de tenir un agenda prospectif (permettant le recueil de toutes
les cphales et de tous les mdicaments antalgiques et antimigraineux
spcifiques) et de ne pas utiliser le traitement de crise plus de deux jours par
semaine de faon rgulire [1] (AP). Ces consignes peuvent tre enseignes
au patient dans le cadre de programmes dducation thrapeutique qui ont
t dvelopps par certaines quipes (AP). Pour les patients prsentant une
comorbidit anxieuse et/ou dpressive et, a fortiori, chez ceux ayant des
troubles comportementaux, une prise en charge non pharmacologique est
indispensable (AP). En fonction de la svrit de ces lments, cette prise
en charge peut aller de la simple relaxation une prise en charge cognitivocomportementale (AP).

III.4Prvention de la cphale
parabusmdicamenteux
La prvention de la cphale par abus mdicamenteux chez les migraineux repose
sur la prise en charge de la migraine pisodique selon les recommandations de
bonnes pratiques [1] (AP).
Il est tout particulirement important dinsister sur:
la tenue dun agenda,
la ncessit pour le patient de connatre la notion de pr-abus dfinie par la
prise dun traitement de crise au moins deux jours par semaine depuis plus
de trois mois,
limportance de la recherche dune comorbidit anxieuse pouvant conduire
des prises mdicamenteuses anticipatoires,
24

 limportance dapprendre au patient distinguer dventuelles cphales

tensives sintercalant entre ses crises migraineuses afin de ne pas traiter
systmatiquement tout pisode cphalalgique ds son dbut.
Il est par ailleurs important de sensibiliser le migraineux au risque de
consommation de substances psychoactives (tabac, caf, th, coca-cola),
ainsi quau risque de prise dantalgiques pour un problme douloureux
chronique, en particulier musculo-squelettique, autre que la migraine; cette
prise dantalgiques pouvant tre le facteur inducteur de la cphale par abus
mdicamenteux (AP).
Enfin, les troubles du sommeil devront tre dpists afin de prvenir une
automdication par des benzodiazpines et/ou hypnotiques (AP).
A linstar des programmes dducation thrapeutique proposs pour prvenir
la rechute de la cphale par abus mdicamenteux (cf. supra), des quipes
ont galement dvelopp des programmes dducation thrapeutique qui
peuvent tre proposs aux patients souffrant de migraine pisodique afin de
prvenir le dveloppement dune cphale par abus mdicamenteux (AP).

25

IV.Migraine chronique
IV.1 Dfinition de la migraine chronique
La migraine chronique est une entit dindividualisation rcente. Depuis cette
individualisation en 2004 [5], les critres diagnostiques ont t plusieurs fois
modifis, aboutissant aux critres de rfrence qui sont ceux de la version beta
de la troisime dition de la classification internationale des cphales[7]
(tableau 1).
La version beta de la troisime dition de la classification internationale des
cphales a individualis la migraine chronique en tant que forme clinique de
la migraine et non comme une complication de la migraine pisodique. Elle a
galement modifi les critres de la migraine chronique afin dintroduire le fait
que la migraine chronique peut galement sexprimer par des auras. Ainsi, cette
version propose que la CCQ survienne chez un migraineux dont la maladie tait
antrieurement pisodique avec une expression sans et/ou avec aura (critre
B). De mme, dans cette version, la smiologie migraineuse de la CCQ peuttre celle de la migraine sans aura et/ou celle de la migraine avec aura (critre
C). Par ailleurs, cette version a supprim labus mdicamenteux du critre D
(ce critre indiquant simplement quune autre cause de CCQ a t carte), le
comit en charge de cette nouvelle version de la classification proposant quun
patient migraineux souffrant de CCQ associe un abus mdicamenteux soit
diagnostiqu avec les deux diagnostics: migraine chronique et cphales par
abus mdicamenteux. Cette version de la classification confirme donc la ncessit
denvisager un sevrage en premier intention devant cette situation clinique.

IV.2 pidmiologie de la migraine chronique

A linstar de la cphale par abus mdicamenteux, lpidmiologie de la
migraine chronique est difficile tudier pour deux raisons principales. La
premire rsulte des modifications successives des critres diagnostiques faisant
que peu de donnes ont t tablies avec pour rfrence les derniers critres.
La seconde dcoule de la difficult apprhender sur le plan pidmiologique
la situation dune CCQ associe un abus mdicamenteux qui impose le
sevrage mdicamenteux pour pouvoir ventuellement confirmer le diagnostic
26

de migraine chronique. Cette dernire difficult concerne particulirement les

tudes ralises en population gnrale.

IV.2.1Prvalence et incidence delamigrainechronique

Selon une revue rcente de la littrature, la prvalence de la migraine
chronique varie de 1,4 % 2,2 % [13]. En France, une tude en population
gnrale adulte a estim la prvalence de la migraine chronique 1,7%,
[15]. Lincidence de la migraine chronique nest pas connue, mais une tude
nord-amricaine a dmontr que 2,5 % des patients souffrant de migraine
pisodique dveloppaient une CCQ lors dune anne de suivi longitudinal [18].

IV.2.2 Facteurs de risque de la migraine chronique

Lpidmiologie analytique a permis didentifier des facteurs de risque de
la transformation dune migraine pisodique vers une migraine chronique
[revue dans 55, 56]. Certains de ces facteurs sont non modifiables: la race
caucasienne, le sexe fminin, lge, le faible niveau socio-conomique, la
sparation conjugale et les antcdents de traumatismes crniens. Dautres
sont modifiables: la frquence des crises migraineuses (avec une relation entre
la frquence des crises et la probabilit de dvelopper une migraine chronique
qui nest pas linaire et un seuil de majoration du risque partir de 3 crises par
mois), laugmentation de lindex de masse corporelle, labus mdicamenteux
en traitement de crise, labus en cafine, les vnements biographiques
stressants et le ronflement nocturne. Dautres facteurs de risque potentiels
sont galement discuts: lexistence dune allodynie cutane, les comorbidits
avec un tat pro-inflammatoire et un autre syndrome douloureux chronique
notamment dorigine musculo-squelettique.

IV.2.3 Retentissement individuel de la migraine chronique

Les tudes pidmiologiques consacres au retentissement individuel de
la migraine chronique ont t ralises dans les suites de celles consacres
aux CCQ et elles ont toutes confirm que le retentissement fonctionnel, le
retentissement motionnel, et laltration de la qualit de vie associs la
migraine chronique sont significativement suprieurs ceux associs la
migraine pisodique [revue 15; 57; 58].
27

IV.2.4 Retentissement socital de la migraine chronique

Comme pour le retentissement individuel, les tudes pidmiologiques
consacres au retentissement socital de la migraine chronique ont confirm
un impact conomique significativement plus important de la migraine
chronique par rapport la migraine pisodique [revue dans 15]. Une tude
rcente visant valuer limpact conomique de la migraine chronique dans
cinq pays europens, dont la France, a montr que les cots directs annuels
pour un migraineux chronique sont 2 4 fois suprieurs ceux induits par
un migraineux pisodique [59]. Il a galement t dmontr que la perte de
productivit induite par la migraine chronique est suprieure celle de la
migraine pisodique [58].

IV.3 Traitement de la migraine chronique

IV.3.1 Donnes factuelles
Lapproche thrapeutique de la migraine chronique repose sur un traitement
prophylactique et il existe un consensus dexperts suggrant que les
traitements prophylactiques de la migraine pisodique peuvent tre utiliss
pour traiter la migraine chronique [60]. Nanmoins, il nexiste aucune donne
factuelle dmontrant leur efficacit. De plus, depuis une dizaine annes, des
dveloppements cliniques ont t raliss spcifiquement dans lindication
du traitement prophylactique de la migraine chronique, sappuyant plus
ou moins sur les recommandations mthodologiques spcifiques proposes
par lInternational Headache Society [61]. Au-del de ces particularits
mthodologiques, il est important dinsister sur le biais dinterprtation que
peut induire lhistoire naturelle de la migraine chronique telle quelle a t
dmontre par lapproche pidmiologique. Ainsi, une tude pidmiologique
nord-amricaine ralise en population gnrale a montr que 26 % des sujets
souffrant de migraine chronique voluent spontanment vers une expression
pisodique de leur migraine sur deux annes de suivi longitudinal [62].
La prgabaline, la zonisamide et la memantine ont t rapportes comme
possiblement efficaces mais dans des tudes ouvertes [63, 64, 65, 66]. Le
valproate de sodium, la gabapentine, la tinazidine, la fluoxtine, lamitriptyline
et levetiracetam ont t valus dans des tudes contrles ayant inclus
des patients souffrant de migraine chronique mais galement des patients
28

souffrant de cphale de tension chronique sans permettre de confirmer leur

potentiel thrapeutique respectif [67, 68, 69, 70, 71, 72].
Les dveloppements cliniques ayant conduit des tudes contrles ddies
spcifiquement la migraine chronique concernent: le topiramate, la toxine
botulinique de type A et la stimulation du nerf grand occipital.
IV.3.1.1 Topiramate
Deux tudes thrapeutiques contrles [31, 32] ont montr une efficacit du
topiramate significativement suprieure au placebo (grade A), cette efficacit
tant similaire que les sujets prsentent ou pas un abus mdicamenteux associ
[73] (grade B). La taille de leffet thrapeutique restait modeste (topiramate
vs placebo: 6,4 + 5,8 jours/mois vs. 4,7 + 6,1 jours/mois [31]; 3,5 + 6,3 jours/mois
vs. 0,2 + 4,7jours/mois [32]). Par ailleurs, le profil de tolrance observ dans
ces deux tudes tait comparable celui observ dans les tudes ayant valid
lutilisation du topiramate dans la prophylaxie de la migraine pisodique.
Cependant, le topiramate prsente des effets secondaires non ngligeables,
en particulier au niveau central, pouvant limiter lutilisation de cette molcule.
Enfin, lassociation du propranolol au topiramate ne sest pas rvle
significativement plus efficace que le topiramate seul [74] (grade A) sachant quil
existe un consensus pour envisager un avenir possible dautres prophylaxies
pharmacologiques combines dans la migraine chronique[75](AP).
IV.3.1.2 Toxine botulinique de type A
Il y a une dizaine dannes, plusieurs tudes thrapeutiques contrles
consacres la prvention de la migraine pisodique nont pas permis de
dmontrer un effet antimigraineux de la toxine botulinique de type A [76,
77, 78, 79, 80] (grade A). Une analyse a posteriori de certaines des donnes
ainsi colliges rapportait que les sujets souffrant de migraine pisodique
haute frquence pouvaient bnficier de ce traitement [80]. Ces donnes ont
suggr une efficacit potentielle de la toxine botulinique de type A dans
la migraine chronique et a conduit un dveloppement clinique spcifique
dans cette indication. Ce dveloppement, intitul PREEMPT, a repos sur
deux tudes de phase III [81, 82] dans lesquelles ont t inclus 1384 patients
randomiss pour recevoir soit 155 U de toxine botulinique de type A, soit un
placebo administrs en intramusculaire dans 31 sites cphaliques et cervicaux.
Dans la premire tude ralise uniquement aux USA, le critre principal
dvaluation initialement choisi tait le nombre dpisodes cphalalgiques et il
29

na pas permis de diffrencier la toxine botulinique de type A du placebo [81].

Aprs information des autorits (Food and Drug Administration), le nombre
de jours avec cphales a t substitu au nombre dpisodes cphalalgiques
et, sur ce critre, la toxine botulinique de type A sest avre significativement
suprieure au placebo [81] (grade B). Dans la second tude ralise aux USA et
en Europe, le nombre de jours avec cphale, utilis comme critre principal
dvaluation, a permis de montrer que la toxine botulinique de type A tait
suprieure au placebo [82] (grade A). Par ailleurs, une analyse combine des
rsultats de ces deux tudes a dmontr une supriorit significative de la
toxine botulinique de type A qui a concern les diffrents critres dvaluation
portant sur la cphale, mais galement des critres globaux portant sur
limpact de la migraine chronique [83] (grade A).
Nanmoins, la magnitude de leffet thrapeutique tait modeste [84] et le
maintien de laveugle na pas t vrifi lissue de ces tudes. Lanalyse
combine des rsultats de ces deux tudes ne portant que sur les sujets qui
prsentaient un abus mdicamenteux linclusion (65,3 % des sujets) a mis en
vidence une diffrence statistiquement significative en faveur de la toxine
botulinique de type A sachant que cette analyse na ce jour t prsente
que sous la forme dune communication [85]. Par ailleurs, les deux tudes nont
tonnement pas objectiv de rduction significative de la consommation en
traitement de crise. En dpit de difficults mthodologiques lies des critres
dvaluation principaux non similaires, la comparaison indirecte de leffet
thrapeutique de la toxine botulinique de type A et du topiramate, na pas mis
en vidence de diffrence significative (rduction du nombre de jours mensuels
avec probable migraine ou avec migraine de 8,8 pour la toxine botulinique de
type A et 6,4 pour le topiramate) [60] (grade C). Cette comparaison indirecte a
montr une incidence moindre deffets indsirables avec la toxine botulinique
de type A (29.4% versus 12.7% placebo) quavec le topiramate (65.0% versus
42.9% placebo) [60] (grade C).
IV.3.1.3 Stimulation du nerf grand occipital
A ce jour, les observations de 500 patients souffrant de migraine chronique
et ayant t traits par stimulation du nerf grand occipital ont t rapportes
dans la littrature avec une amlioration pour 56 % dentre eux [86]. Trois
cent quarante-huit dentre eux ont t traits dans le cadre de trois tudes
contrles. La premire, dnomme PRISM et qui na t rapporte que sous la
forme dune communication [87], concernait des patients souffrant de migraine
30

chronique mais galement de migraine pisodique haute frquence et a t

ngative sur le critre dvaluation principal qui tait la rduction du nombre
mensuel de jours avec migraine (grade C). La deuxime, dnomme ONSTIM
et concernant uniquement des patients souffrant de migraine chronique, a
galement t ngative sur le critre dvaluation principal composite qui
tait une rduction de 50 % du nombre mensuel de jours avec cphale ou
une rduction de lintensit douloureuse dau moins 3 points sur une chelle
de Lickert en 11 points [88] (grade C). La troisime tude, ne concernant que
des patients souffrant de migraine chronique, na pas permis de diffrencier la
stimulation active de la stimulation sham sur le critre dvaluation principal
qui tait le pourcentage de sujets avec une rduction dau moins 50 % de
lintensit douloureuse moyenne mesure sur une chelle visuelle analogique
[89]. Nanmoins, dans cette dernire tude, la stimulation active tait
significativement suprieure la stimulation sham en termes de pourcentage
de rpondeurs dfinis par une rduction de 30 % de cette intensit sachant
que tous les autres critres dvaluation secondaires (en particulier nombre
mensuel de jours avec cphale, retentissement fonctionnel sur lchelle MIDAS
et qualit de vie) taient en faveur de la stimulation du nerf grand occipital
(grade B). En termes de tolrance, la stimulation du nerf grand occipital reste
invasive notamment du fait de la ncessit dune anesthsie gnrale pour
raliser limplantation de llectrode et du stimulateur. Elle expose galement
au risque de migration de llectrode (6,8 24 % dans les tudes contrles).
Enfin, ce jour, lefficacit et la scurit demploi de la stimulation du nerf
grand occipital nont pas t values au-del de 3 mois.

IV.3.2 Stratgie thrapeutique

Un consensus dexperts suggre que les traitements prophylactiques
pharmacologiques et non pharmacologiques valids dans la migraine
pisodique peuvent tre utiliss dans la migraine chronique [60]. Nanmoins,
considrant les donnes factuelles, le traitement prophylactique de premire
intention de la migraine chronique devrait tre le topiramate (AP) qui dispose
en France dune AMM dans la prophylaxie de la migraine sans considration
de sa forme clinique.
En labsence defficacit, dintolrance ou de contre-indication de ces
traitements, il est recommand de raliser une valuation au sein dune quipe
spcialise (AP).
31

Ce nest qu lissue de cette valuation, que peut tre ventuellement

discute lindication dun traitement par toxine botulinique de type A et/ou
par stimulation du nerf grand occipital (AP). Cependant, il convient dinsister
sur le fait que la toxine botulinique de type A ne dispose pas en France dune
AMM spcifique dans cette indication et quune demande de Recommandation
Temporaire dUtilisation propose par la SFEMC a t refuse par lANSM. De
plus, le cot-efficacit de cette approche est toujours discute et aucun critre
prdictif de rponse na pu tre identifi. Ces dernires limites sont encore plus
importantes pour la stimulation du nerf grand occipital du fait de son cot et
de son caractre invasif, sachant que sur le plan rglementaire cette approche
dispose dun marquage CE.

IV.4 Prvention de la migraine chronique

Lpidmiologie analytique a permis didentifier des facteurs de risque
modifiables de la transformation dune migraine pisodique vers une
migraine chronique [revue dans 55, 56]. Ces facteurs sont : la frquence
des crises migraineuses (avec une relation entre la frquence des crises et la
probabilit de dvelopper une migraine chronique qui nest pas linaire et un
seuil de majoration du risque partir de 3 crises par mois), laugmentation
de lindex de masse corporelle, labus mdicamenteux en traitement de crise,
labus en cafine, les vnements biographiques stressants et le ronflement
nocturne. Dautres facteurs de risque modifiables potentiels sont galement
discuts: lexistence dune allodynie cutane, les comorbidits avec un tat
pro-inflammatoire et un autre syndrome douloureux chronique notamment
dorigine musculo-squelettique.
Lidentification de tels facteurs conduit intuitivement envisager une possible
prvention de la migraine chronique par leur contrle (AP). Nanmoins, il
nexiste pas de donne factuelle robuste recueillie dans des tudes contrles
qui atteste de lefficience dun tel contrle.

32

V.Particularit des ccq

chezlesenfants et adolescents
La dfinition des CCQ chez lenfant et ladolescent, de mme que
lpidmiologie [90], sont les mmes que chez ladulte (AP). Lpidmiologie,
la dmarche diagnostique est galement similaire celle propose ladulte,
mais il est important dinsister sur les particularits observes chez lenfant et
ladolescent:
la dure de la phase de transformation de la cphale primaire pisodique
en CCQ qui est plus courte que chez ladulte (entre 17 et 23 mois) voire
absente. Dans ce dernier cas, le diagnostic diffrentiel avec les cphales
chroniques secondaires ou la cphale chronique quotidienne de novo peut
tre difficile [91];
limportance des vnements biographiques stressants et svres (abus
sexuels dans lenfance, conflits familiaux, problmes de sant ou dcs dun
des parents, difficults dans la scolarit);
labus mdicamenteux qui porte le plus souvent sur des antalgiques non
spcifiques: paractamol et AINS de faon prfrentielle; sachant quil
existe souvent un abus en cafine coupl sous la forme dune consommation
excessive de soda;
limportance lors de la prise en charge prophylactique des traitements
non mdicamenteux coupls lapproche pharmacologique; cette prise
en charge sadressant la fois lenfant, aux parents, mais galement
linstitution scolaire (AP).

33

Annexe 1
Composition du groupe de travail

34

Dr Haiel Alchaar

Neurologue, ANLLF

Dr Jacques Bonnin

Mdecin Gnraliste

Dr Philippe Cornet

Mdecin Gnraliste

Dr Anne Donnet

Neurologue, SFEMC

Dr Xavier Douay

Neurologue, ANLLF

Dr Virginie Dousset

Neurologue, SFETD

Dr Genevive Demarquay

Neurologue, SFEMC

Dr Gilles Graud

Neurologue, SFEMC

Dr Valrie Guillouf

Pdo-psychiatre, SFETD

Dr Michel Lanteri-Minet

Neurologue, SFETD

Dr Malou Navez

Anesthsiste, SFETD

Dr Franoise Radat

Psychiatre, SFETD

Dr Simone Radenne

Mdecin Gnraliste

Dr Anne Revol

Neurologue, ANLLF

Dr Dominique Valade

Neurologue, SFEMC

Annexe 2
Composition du groupe de lecture
Dr Jean-Pierre ALIBEU

Anesthsiste-Ranimateur

Dr Pauline BOULAN-PREDSEIL

Neurologue

Pr Nathalie BRION

Thrapeute

Dr Frdrique BRUDON

Neurologue

Dr Sylvie CHAUVET

Mdecin gnraliste

Mme Martine CHAUVIN

Association de Patients (AFVD)

Dr Christelle CREACH

Neurologue

Dr Emmanuelle DE DIEGO

Mdecin gnraliste

Dr Faycal DEROUICHE

Neurologue

Dr Valrie DOMIGO

Neurologue

Dr Glwadys FONTAINE

Mdecin gnraliste

Dr Magali GARNIER-BUDAI

Neurologue

Dr Pierric GIRAUD

Neurologue

Dr Colette GOUJON

Neurologue

Dr Evelyne GUEGAN-MASSARDIER

Neurologue

Dr Saad KASSNASRALLAH

Neurologue

Dr Anne-Sabrine KOSKAS-SERGENT

Mdecin gnraliste

Dr Jean-Louis LAJOIE

Griatre

Dr Xavier LAQUEILLE

Psychiatre

Dr Dominique LATINVILLE

Neurologue

Pr Claire LE JEUNNE

Interniste

Dr Alberta LORENZI-PERNOT

Neurologue

Dr Christian LUCAS

Neurologue

Dr Gina LUTZ

Neurologue

Dr Hlne MASSIOU

Neurologue

Dr Jean-Philippe MULLER

Neurologue

Dr Bndicte NOELLE

Neurologue

Dr Virginie PIANO

Mdecin gnraliste

Dr Eric SALVAT

Mdecin gnraliste

Dr Vincent SORIOT

Mdecin gnraliste

35

Annexe 3
Agenda migraine
Janvier
Jours
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

36

30/31

Fvrier
I

FD

Mars

Avril

Mdicaments

Mai
D

Juin
FD

Mdicaments

FD

Mdicaments

FD

Mdicaments

FD

Mdicaments

37

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of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled
phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia 2010; 30: 804814.
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Haute Autorit de Sant. Recommandations de bonnes pratiques - Douleur chronique:
reconnatre le syndrome douloureux chronique, lvaluer et orienter le patient. 2008
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Dclaration de liens dintrt

Le Dr Michel Lantri-Minet Michel dclare avoir des liens dintrts avec Allergan,
Almirall SAS, Astellas, AstraZeneca Pharmaceuticals, ATI, BMS, Boehringer, Boston
Scientific, CoLucid, Glaxo-Smith Kline Inc, Grunenthal, Eli Lilly & Company, Johnson
& Johnson, Medtronic, Menarini, Merck, Pierre Fabre, Pfizer Inc, Saint-Jude, SanofiAventis, UCB, Zambon.
Le Dr Genevive Demarquay dclare avoir des liens dintrts avec Allergan, Almirall,
Menarini, MSD, Pfizer

Le Dr Haiel Alchaar dclare avoir des liens dintrts avec Pfizer, MundiPharma,
Novartis, Astellas, Grnenthal, Sanofi, MSD, Merck Serono, Archimed, Janssen-Cilag
Le Dr Jacques Bonnin dclare ne pas avoir de liens dintrts
Le Dr Philippe Cornet dclare ne pas avoir de liens dintrts
Le Dr Xavier Douay dclare avoir des liens dintrts avec Novartis
Le Dr Virginie Dousset dclare avoir des liens dintrts avec MSD, Orkyn, Pfizer, Lilly,
Grnenthal, Genzyme, Astra Zeneca, BMS

Le Pr Gilles Graud dclare avoir des liens dintrts avec Allergan, AstraZeneca
Pharmaceuticals, Menarini, Merck, Pfizer Inc., Zambon
Le Dr Valrie Guillouf dclare ne pas avoir de liens dintrts
Le Dr Malou Navez dclare avoir des liens dintrts avec Astellas, BMS, Grunenthal,
Janssen-Cilag, Mundipharma, Nycomed et Pfizer
Le Dr Francoise Radat dclare avoir des liens dintrts avec Lilly, Pfizer, UPSA
Le Dr Simone Radenne dclare ne pas avoir de liens dintrts
Le Dr Anne Revol dclare avoir des liens dintrts avec Allergan, Almirall SAS, Biogen,
Eisai, MSD, Novartis, UCB
Le Dr Dominique Valade dclare avoir des liens dintrts avec Allergan, Almirall, BMS,
MSD, GSK, Janssen Cilag, Menarini, MSD, Pfizer, Sanofi-Aventis, UCB, AstraZeneca,
Zambon
Le Dr Anne Donnet dclare avoir des liens dintrts avec Allergan, Almirall SAS,
Astellas, AstraZeneca Pharmaceuticals, Grnenthal, Lilly, Medtronic, Merck, Orkyn,
Pfizer Inc, Saint-Jude, Sanofi-Aventis, Zambon.

44

Notes