Sunteți pe pagina 1din 100

Consideratii morfoclinice si terapeutice in carcinoamele

bazocelulare
Cuprins
I. Introducere ..............................3
II. Partea generala...........................................................................................................4
Capitolul 1. Generalitati.............................................................................................4
Capitolul 2. Istoric.....................................................................................................5
Capitolul 3. Epidemiologia carcinoamelor bazocelulare...........................................6
Capitolul 4. Etiopatogenia carcinoamelor bazocelulare............................................8
4.1. Etiologie. Factori predispozanti......................................................8
4.2. Patogenie.......................................................................................15
Capitolul 5. Aspecte clinice ale carcinoamelor bazocelulare...................................18
5.1. Manifestari clinice de debut..........................................................18
5.2. Forme clinice................................................................................19
Capitolul 6. Histopatologia carcinoamelor bazocelulare..........................................26
Capitolul 7. Diagnosticul pozitiv al carcinomului bazocelular................................31
Capitolul 8. Diagnosticul diferential clinic..............................................................35
Capitolul 9. Evolutie si prognostic...........................................................................37
Capitolul 10. Tratament............................................................................................42
III. Partea speciala.....................................................................................................

IV. Cazuistica personala .............................................................................................


V. Concluzii..............................................................................................................
VI. Bibliografie..........................................................................................................

I. INTRODUCERE
Tumorile maligne reprezinta una dintre cele mai importante probleme medicale
datorita procentului crescut de mortalitate, alterarii calitatii vietii si lipsei unui tratament
curabil. Neoplaziile tegumentare ocupa primul loc ca frecventa in topul tumorilor primare,
insumand un procentaj mai mare decat al tuturor celorlalte localizari neoplazice. Cancerul
de piele numara peste 1 milion de victime doar in S.U.A. Aceasta boala, desi reprezinta doar
4% din cazurile de cancer, are o rata a decesului de 75%. Unul din 25 de barbati si una din
38 de femei sufera de cancer cutanat pana la varsta de 75 ani, incidenta de imbolnavire fiind
de 0,37% la persoanele pana in 50 ani.
La nivelul pielii exista 3 afectiuni tumorale ce apar mai frecvent, cu origini diferite
din punct de vedere histologic: carcinomul bazocelular, carcinomul spinocelular si
melanomul malign. Alte tumori, mai putin frecvente, dar care au deasemenea o localizare
tegumentara sunt: limfomul cutanat cu celule T si sarcomul Kaposi. Dintre acestea
melanomul malign este cel mai agresiv, celelalte constituindu-se exceptional in cauze de
deces.
Carcinomul bazocelular este cea mai frecventa tumora maligna tegumentara pe care
un individ o poate dezvolta de-a lungul vietii iar in acest sens, numerosi clinicieni si
cercetatori si-au axat lucrarile pe studiul factorilor ultrastructurali, biochimici, moleculari,
genetici si imunologici care contribuie la aparitia acestei neoplazii. Localizarea de electie a
acestui carcinom este extremitatea cefalica fapt ce ii imprima un impact psihologic major cu
depresie si dezadaptare sociala si in acest sens, actul terapeutic si cel de educatie medicala
trebuie sa fie foarte responsabil cu stabilirea diagnosticului si instituirea tratamentului
precoce.

II. PARTEA GENERALA


Capitolul 1. Generalitati

Definitie: carcinomul bazocelular este tumora maligna a tegumentului derivata din


celulele bazale ale epidermului si ale anexelor acestuia (peretele si matricea foliculului
pilos, ostiumul pilosebaceu). Alte denumiri pentru carcinomul bazocelular sunt: epiteliom
bazocelular, bazaliom, tumora Krompecher sau ulcus rodens.
Caracteristici ale tumorii sunt:

dependenta de stroma inconjuratoare;


malignitate locala (caracter invaziv local, uneori sever, extensiv) ,
metastazare

exceptionala;

potentialul de recidiva - mai frecvent la formele ulcero-endofitice;

nu afecteaza primar mucoasele (le poate afecta prin extinderea locala a


tumorii);

potentialul de aparitie, ca si la carcinoamele spinocelulare, pe leziuni


precanceroase: radiodermite cronice, keratoze senile;

existenta unor tumori benigne cu structura bazocelulara cu potential de


transformare

in

epiteliom

bazocelular

invaziv

(nev

bazocelular,

fibroepiteliom premalign Pinkus);


Localizarea carcinomului bazocelular este oriunde pe suprafata pielii unde exista
foliculi pilosebacei deoarece carcinomul bazocelular se dezvolta (foarte probabil) din
celulele germinative primitive ale epidermului cutanat si mai ales ale epiteliului extern al
foliculului pilosebaceu. Tumora apare in mod exceptional pe palme si pe plante. Localizarea
de predilectie este extremitatea cefalica - 2/3 superioare ale fetei, santul nazogenian,
regiunea orbitara, unghiul extern al ochiului, marginea libera a pleoapei inferioare, tampla,
urechea, gatul. Mai rar apare si pe pielea capului, trunchi si foarte rar pe membre.
Carcinomul bazocelular apare cel mai frecvent la barbatii trecuti de 50 ani, incidenta
aparitiei crescand odata cu varsta (unii autori considera ca exista egalitate pe cele 2 sexe).

Capitolul 2. Istoric

Prezenta neoplaziei tegumentare a fost mentionata nca din antichitate, insa primul
document a aparut in 1775, a fost scris de Percival Pott si se referea la cancerul de scrot.
Acest document lansa si ideea existentei carcinogenilor chimici specifici, observandu-se o
legatura intre funingine si cancerul de scrot.
In anul 1809, Lambe a notat convingerea lui ca arsenicul baut odata cu apa din fantani
este cauza de epiteliom bazocelular iar Paris afirma ca vaporii de arsenic rezultati din
arderea cuprului sunt cauza de cancer scrotal. In 1887, sir Jonathan Hutchinson a descris
cazurile a 5 pacienti cu keratoze arsenice si epitelioame cauzate de arsenicul folosit in scop
terapeutic.
Un factor primordial in aparitia carcinomului bazocelular, radiatiile solare, a fost
descris in 1875 de catre Tiersch. Heyale a fost cel care a studiat raspandirea epiteliomului
bazocelular la oameni cu diferite ocupatii aflati in diferite zone geografice si a ajuns la
concluzia ca doar lumina solara este incriminata pentru aparitia tumorii si nu lumina
asociata cu vant, caldura sau degeraturi.
O notificare importanta asupra carcinomului bazocelular a facut-o Dubreuilh si anume
ca pielea mai putin pigmentata este mai susceptibila la aparitia epiteliomului.
In anul 1900, Krompecher a propus denumirea de epiteliom bazocelular pe baza
asemanarii intre celulele care marginesc globulii neoplazici cu celulele bazale ale
epidermului si de aici concluzia ca epiteliomul bazocelular deriva din stratul bazal al
epidermului. Aceasta teorie este acceptata de unii autori si contestata de altii. O alta teorie
sustine ca originea tumorii este in anexele pielii (celulele stratului extern al foliculului pilos,
celulele glandelor sebacee si sudoripare).
Tendinta actuala este de a considera epiteliomul bazocelular ca derivat din celule
epidermale pluripotentiale iar componenta mezodermala (stroma) este specifica si
indispensabila dezvoltarii tumorii (Frederick Helm).

Capitolul 3. Epidemiologie
Carcinomul bazocelular este cea mai frecventa afectiune maligna cutanata
reprezentand 30-40% din totalul neoplaziilor cutanate iar tendinta este de crestere a

incidentei. Raportul intre incidenta carcinomului bazocelular si cea a carcinomului


spinocelular este de 4:1.
Cea mai mare rata de aparitie a epiteliomului bazocelular este de 1600/100.000 de
locuitori in Australia iar incidenta creste cu 2%/an. In Europa incidenta este de 150/100.000
de locuitori.
In Romania, numarul cazurilor noi de cancer de piele a fost, in 2005, de 1765 de cazuri
noi si 32 580 se aflau in evidenta.
Incidenta crescuta a carcinomului bazocelular in randul celor trecuti de varsta de 50
ani este de asteptat luand in considerare factorii favorizanti insa in ultimul timp s-a constatat
cresterea incidentei si in randul persoanelor mai tinere de sex feminin fapt ce ridica semn de
intrebare cu privire la cauzele aparitiei carcinomului bazocelular.
Factorii care influenteaza incidenta epiteliomului bazocelular sunt:
1) factorii de mediu (zona geografica) - un numar mai mare de carcinoame
bazocelulare se intalneste in regiunile cu temperatura ridicata. Exista o relatie de
proportionalitate directa intre intensitatea radiatiei ultraviolete solare (creste cu scaderea
latitudinii geografice) si morbiditatea prin carcinoame si leziuni preneoplazice cutanate la
rasa alba. In tara noastra cei mai afectati de aceasta malignitate sunt agricultorii din zonele
de campie si comunitatile de pescari din Delta Dunarii. Important de stiut este faptul ca o
expunere la soare intermitenta dar intensa este cu mult mai nociva decat o expunere
continua si mai putin intensa.
2) rasa si culoarea pielii - frecventa de aparitie este considerabil mai mare la rasa
alba, in special la cei cu fenotipurile cutanate I, II si III si la cei cu defecte genetice si
sensibilitate crescuta la UV (albinism, xeroderma pigmentosum) sau la radiatii (sindromul
nevoid). Blonzii si roscatii sunt mai susceptibili fata de bruneti iar la rasa galbena
bazaliomul este o afectiune foarte rara.
3) profesia - personele care prin natura profesiei lor sunt mai expusi la soare
(agricultori, marinari, pescari) au incidenta mai mare a carcinomului bazocelular;

4) sexul - exista o usoara preponderenta la barbati fata de femei, probabil datorata


unor factori locali. De la aceasta regula face exceptie localizarea la nivelul membrelor
inferioare unde frecventa de aparitie este de 3 ori mai mare la femei fata de barbati.
5) factori genetici - albinismul, xeroderma pigmentosum, sindromul Rombo
(transmitere autozomal dominanta, carcinom bazocelular, atrophoderma vermiculata,
milium, hipertricoza, tricoepiteliom, vasodilatatie periferica), sindromul nevic bazocelular
(transmitere autosomal dominanta, carcinoma bazocelular, coaste bifide, bose frontale,
afectarea sistemului nervos central) sunt afectiuni congenitale in cadrul carora carcinomul
bazocelular apare mai frecvent si uneori la varste mai tinere decat in populatia generala.

Capitolul 4. Etiopatogenie
4.1. Etiologie
Cauza carcinoamelor bazocelulare este necunoscuta, insa se cunosc factori ce predispun
la aparitia lui. Acesti factori sunt:
-

extrinseci : 1. radiatii solare (agresiunea actinica);


2. radiatii ionizante (radiatiile X);
3. arsenicismul cronic;
4. virusuri cancerigene.

intrinseci 5. imunosupresia;
6. leziuni preneoplazice preexistente cu potential diferit de
malignizare.

1. Radiatiile solare. Din gama de radiatii ultraviolete (UVA, UVB, UVC-fiecare cu


actiune specifica asupra tegumentului) s-a demonstrat ca cele UVB (lungimea de unda
cuprinsa intre 280 si 320 nm) sunt de departe unul dintre cei mai importanti factori implicati
in aparitia carcinomului bazocelular fapt demonstrat de frecventa mult crescuta a acestuia in
regiunile puternic insorite si pe zonele expuse ale corpului. Aceste radiatii au efecte de ordin
degenerativ si pregatesc terenul pentru procesul proliferativ.

Relatia de cauzalitate intre expunerea la soare si neoplazie este mult mai stransa in
cazul carcinomului spinocelular decat pentru cel bazocelular. Argumente in acest sens sunt:
- 1/3 din bazalioame se dezvolta pe zone relativ protejate (scalp, regiunea
retroauriculara);
- carcinomul bazocelular apare foarte rar pe dosul mainii desi aceasta zona este
intens fotoexpusa.
Un alt efect al ultravioletelor consta in inducerea de mutatii la nivelul unei gene cu
functie de supresie tumorala - p53, de pe cromozomul 17p care pare a fi implicata in
degenerarea celulara maligna in carcinomul bazocelular. Mutatii ale altei gene supresoare
situate pe cromozomul 9q22 cauzeaza sindrom de carcinom bazocelular nevoid, afectiune
autozomal dominanta caracterizata prin aparitia continua si timpurie de multiple
carcinoame.
2. Radiatiile ionizante folosite in scop radiodiagnostic sau terapeutic reprezinta un
factor predispozant pentru bazalioame de obicei la zeci de ani de la utilizarea lor. Un risc
crescut il au radiologii prin iradieri repetate, cumulative; cei care fac frecvent procedee cu
scop radiodiagnostic si cel mai adesea dupa aplicatii radioterapeutice repetate, necontrolate,
care ajung sa insumeze cantitati care depasesc doza totala admisa. Astfel s-a observat
aparitia unor carcinoame superficiale sau noduloulcerative pe leziuni provocate de
radioterapia pentru acneea fetei sau pe o radiodermita cronica tardiva consecutiva unor
radiografii repetate ale coloanei lombare si a radioterapiei aplicate la acest nivel.
Iradierile repetate au fost corelate cu tumora fibroepiteliala Pinkus si epiteliomatoza
bazocelulara diseminata superficiala.
3. Arsenicismul cronic. Arsenicul anorganic trivalent este de multa vreme cunoscut
drept cauza de aparitie a carcinomului bazocelular dar si spinocelular. Arsenicul este folosit
atat in scop profesional-in compozitia unor pesticide, ca agent de decolorare pentru sticla si
emailuri, agent de conservare a lemnului cat si in scop terpeutic- solutia Fowler sau
"arsenitul de potasiu" folosit la scara larga in trecut in tratamentul psoriazisului sau astmului
bronsic sau sub forma de citostatic (medicamentul poarta denumirea de Trisenox) folosit in
tratamentul unor forme refractare de leucemie (leucemia acuta mieloida). In unele parti ale

lumii, cum ar fi Mexic si Taiwan, el reprezinta un agent carcinogen important, fiind prezent
in apa de baut din fantani. Arsenicismul determina in majoritatea cazurilor bazaliom
superficial eritematos.
4. Virusurile cancerigene. Papovavirusul induce epidermodisplazia veruciforma cu o
rata de malignizare de 20%.
5. Imunosupresia. Conform statisticii din Statele Unite, pacientii cu transplant renal si
tratament imunosupresiv de lunga durata au dezvoltat un risc de 10 ori mai mare de a face
carcinom bazocelular fata de cei fara transplant renal. Unele studii din Australia au aratat ca
pacientii cu transplant cardiac din aceasta tara au dezvoltat de 21 de ori mai multe cazuri de
carcinom bazocelular. In unele cazuri de Xeroderma Pigmentosum si de epidermodisplazie
veruciforma s-a remarcat si un deficit imunoreactiv, care reprezinta fondul pe care se
dezvolta procesele maligne. Toate acestea sunt argumente pentru a demonstra legatura intre
dereglarile activitatii imune si tumorile maligne cutanate.
6. Leziuni preneoplazice (dermatoze preneoplazice cutanate, precanceroze cutanate)
sunt dermatoze caracterizate prin infiltrat inflamator cronic sub dermul papilar cu evolutie
frecventa spre malignizare dupa o perioada de latenta.
Clasificarea acestor dermatoze, in functie de etiologie, este urmatoarea:
a) cauzate de agenti fizici: keratoze actinice;
xeroderma pigmentosum;
radiodermita cronica;
b) cauzate de agenti chimici: keratoze gudronice;
keratoze arsenicale;
c) dezvoltate pe focare disembrioplazice, majoritatea de natura nevica:
sindrom nevoid bazocelular;
nevul sebaceu Jadassohn;

fibroepiteliomul premalign Pinkus;


d) cauza necunoscuta: epiteliomul intradermic Borst-Jadassohn;
e) leziuni ulcero-cicatriceale cu evolutie indelungata:
cicatrici vicioase post-traumatice;
lupusul tuberculos;
lupusul eritematos;
ulceratii cronice de gamba;
f)

cauza virala ce evolueaza pe o dispozitie ereditara:


epidermodisplazia veruciforma Lewandowski;

g) congenitale: xeroderma pigmentosum;


epidermodisplazia veruciforma Lewandowski.
Keratozele actinice solare (senile) sunt cele mai frecvente afectiuni dintre
preneoplazii pe care se poate dezvolta carcinomul bazocelular. Aceste keratoze actinice
solare apar pe zone ale tegumentului expuse permanent radiatiilor solare (fata, gat, urechi,
maini), la persoanele varstnice si la indivizii care prin natura profesiei sau datorita unor
obiceiuri se expun excesiv la soare. Cele mai afectate sunt fototipurile cutanate I si II (blonzi
si roscati). Leziunile sunt macule si placi cafenii pana la brun; multiple, bine delimitate, de
diferite forme si dimensiuni de la 1 mm la 2 cm. aceste leziuni epidermice, initial plane sau
usor reliefate devin in timp hiperkertaozice sau verucoase, acoperite de scuame uscate,
aderente. Dupa o perioada de latenta de 10 ani, 20% se transforma malign cu un debut cu
ingrosare hiperkeratozica, infiltrarea bazei, exagerarea reactiilor inflamatorii si ulcerare, cu
aparitia de regula a unui bazaliom vegetant. Transformare maligna se face cel mai frecvent
spontan si mai rar dupa traumatisme sau tratamente brutale, incomplete. Vezi imaginile 1, 2
si 3.

Fig. 1

Fig. 2

Fig.3

Keratoza actinica la nivelul obrazului, degetului mijlociu si fruntii

Xeroderma pigmentosum este o genodermatoza cu evolutie spre malignizare


obligatorie cu transmitere autozomal recesiva. Patogenia inseamana un defect de reparare a
ADN-ului datorat lipsei unei endonucleaze (cu rol in refacerea ADN-ului de la nivelul
celulelor epidermice si fibroblastelor dormice) influentat de radiatiile UV. Aceste defecte se
acumuleaza in timp si sunt ireversibile. Manifestarile clinice apar in primul an de viata cu
vezicule si eritem solar persistent ducand la subtierea epidermului in timp, pielea devenind
uscata si aspra, cu un aspect imbatranit, mai ales in jurul ochilor si buzelor. Localizarea
leziunilor in imediata vecinatate a pleoapelor, prin retractia pe care o poate provoca (pete,
ulceratii, cicatrici retractile), determina aparitia unui ectropion al pleoapei inferioare care
determina secundar conjunctivite si keratite. Orbirea rezulta fie prin afectarea oculara, fie ca
rezultat al interventiilor chirurgicale de la acest nivel. Chiar si cu o expunere la soare
minima evolutia bolii este relativ rapida spre neoplazii cutanate si deces inainte de varsta de
15 ani in 2/3 din cazuri. Vezi figurile 4, 5 si 6.

Fig. 4

Fig. 5
Xeroderma pigmentosum

Fig. 6
Xeroderma pigmentosum

Radiodermitele cronice apar dupa expuneri prelungite si repetate la doze mici de raze
X dupa o perioada medie de aproximativ 10 ani. Aceasta afectiune poate aparea la
persoanele care manipuleaza aparatele respective - radiodermita profesionala si la cei care
fac iradieri intensive in scop terapeutic pentru eczeme, acnee, psoriazis. Radiodermiata
profesionala apare pe zonele cel mai expuse si anume dosul mainilor si mai putin pe fata iar
radiodermita terapeutica poate aparea pe pielea paroasa a capului dupa iradieri epilatorii
supradozate pentru micozele acestor zone, dupa iradieri repetate pentru afectiuni
reumatologice ale coloanei vertebrale, dupa iradieri epilatorii la nivelul fetei pentru sicozis
stafilococic, hipertricoza sau acnee. Clinic, radiodermita cronica se caracterizeaza prin

tegument uscat, sclero-atrofic, pigmentat, cu numeroase telangiectazii si formatiuni


keratozice, alopecie si disparitia glandelor sebacee. Epiteliomul care se grefeaza pe
radiodermita cronica poate fi vegetant burjonat sau epitelioame pagetoide, frecvent multiple.

Fig. 7
Radiodermita dupa tratamentul unei tumori epidermoide
de laringe tratata cu 7 ani anterior:

Fig. 8
Leziune aparuta pe o radiodermita - s-a practicat radioterapie
pentru un hemangiom cu 44 de ani anterior (zona scapulara dreapta)

Keratozele gudronice apar la muncitorii din industria uleiurilor de gresaj naftinice si


antracinice. Clinic se manifesta prin comedoane, pustule foliculare, hiperkeratoza foliculara
si macule hiperpigmentate pe dosul mainilor si antebrate. Initial sunt papule cenusii care pot

fi usor indepartate cu unghia, fara sa sangereze, apoi devin placi keratozice sau noduli
verucosi. Daca se evita contactul cu aceste substante leziunile pot disparea.
Keratozele arsenicale apar pe palme si plante (zone ce vin in contact cu arsenicul) iar
clinic sunt papule keratozice, de culoare galbuie, de dimensiuni mari (2-10 cm) cu tendinta
la confluare formand placi verucoase. Vezi figurile 9 si 10.

Fig. 9. Keratoza arsenicala la nivelul plantelor

Fig. 10. Keratoza arsenicala la nivelul palmelor

Sindromul nevoid bazocelular este o afectiune rara, ereditara, transmisa autozomal


recesiv, constand in tumori benigne multiple cu un aspect asemanator carcinoamelor
bazocelulare (forma nodulara). Acest sindrom apare incepand cu perioada adolescentei si a
adultului tanar si foarte rar in copilarie. Evolutia este in 2 etape: preinvaziva (neinvaziva) si
invaziva. In prima etapa apar tumori mici (2-10mm) etichetate ca neoplazie "in situ",

bilateral pe fata, trunchi, membre iar forma invaziva apare la un interval de 10 ani de cea
preinvaziva si consta in tumorete care incep sa ulcereze si sa prolifereze tridimensional.
Sindromul Gorlin-Golz cuprinde aceste afectiuni cutanate precum si formatiuni
chistice osoase maxilare, anomalii ale coastelor si vertebrelor, protruzie mandibulara,
calcificari intracraniene, anomalii oculare (cataracta) si cutanate (pitting palmo-plantar).
Fibroepiteliomul premalign Pinkus este o neoplazie benigna fara determinare
genetica. Sunt tumori unice sau multiple cu un aspect clinic putin caracteristic - poate mima
un fibrom, o veruca seboreica, un nev moluscum, cu diametre intre 3-12 mm, sesile, rozgalbui sau usor pigmentate, de consistenta semidura. Zona de electie este regiunea mediana
dorso-sacrata, uneori aparand la persoane care au in antecedente ionizari sau iradieri ale
regiunii dorsolombare pentru afectiuni ale coloanei vertebrale. Din punct de vedere
histologic se caracterizeaza prin cordoane celulare subtiri si egale, anastomozate intre ele si
separate printr-o stroma conjunctiva fibroasa. Din loc in loc, reteua epiteliala prezinta
muguri bazocelulari limitati de straturile celulare periferice dispuse "in palisada". Evolutiv
seamana cu nevul bazocelular cu doua faze: preinvaziva si invaziva.

Fig. 11
Fibroepiteliomul premalign Pinkus

Epiteliomul intraepidermic Borst-Jadassohn este o tumora benigna, mica, unica, fara


trasaturi clinice caracteristice. Localizarea poate fi oriunde pe epiderm, preferential pe
frunte, mai rar pe obraji, nas, membre iar clinic sunt placi ovalare, dure, cu suprafata
neregulata, acoperita de o scuama cenusie-albicioasa, groasa. Histopatologic, imaginea este

caracteristica: epiderm malpighian mult ingrosat cu cuiburi de celule circumscrise cu celule


de tip bazal. Evolutia este lenta si are loc in doua etape, preinvaziva si invaziva. Unii autori
considera aceasta tumora ca nefiind autonoma ci simple agregate intraepidermice de celule
bazaloide, asimilabile unui epiteliom in situ, de tipul verucii seboreice, sau, mai rar, insule
intraepidermale cu alte tipuri de celule bazaloide, formatiunea tumorala capatand
semnificatia de "fenomen" ( fenomenul Jadassohn).
Dermatoze caracterizate prin leziuni ulcero-cicatriciale cu evolutie indelungata care
pot constitui punctul de plecare al unui carcinom bazocelular, ele fiind supuse datorita
recidivelor unor remanieri repetate care pot declansa procesul de carcinogeneza. Aici se
incadreaza lupusul tuberculos si cel eritematos. Acelasi comportament il pot avea si
cicatricele postcombustionale si ulcerele cronice de gamba. Stimulii mecanici cronici cum ar
fi extragerea repetata a firelor de par din acelasi loc pot induce dezvoltarea unui carcinom
bazocelular (tricotilobazaliom).
Epidermodisplazia veruciforma Lewndowsky-Lutz este o genodermatoza transmisa
autozomal recesiv, cu debut in copilarie, sau adolescenta si consta dintr-o eruptie difuza de
papule cu aspect de veruci plane, cu diametru de 4-6 mm, dispuse simetric pe membre, fata,
putand invada tot tegumentul. Procentul de transformare maligna este de 10-20%.

4.2. Patogenie
Desi cauzele aparitiei carcinoamelor nu sunt cunoscute in totalitate, se stie ca celula
bazala nediferentiata este celula de origine. La fel cum aceasta celula bazala se poate
diferentia in structuri mature cum ar fi parul, glandele sebacee si sudoripare, tot asa se poate
diferentia neoplazic, sub influenta unor stimuli adecvati.
Radiatiile ultraviolete sunt absorbite de ADN-ul nuclear rezultand punti anormale
intre bazele pirimidinice adiacente iar repararea ADN-ului este realizata de catre o
endonucleaza. Aceasta endonucleaza este deficitara sau absenta la cei cu Xeroderma
pigmentosum si explica deteriorarea timpurie a tegumentului si dezvoltarea destul de rapida
a epitelioamelor bazocelulare. Se poate postula ca aceasta enzima poate fi inactivata local
sau epuizata la nivelul tegumentului datorita leziunilor produse de radiatiile solare, ceea ce

poate permite unor clone de celule anormale sa scape de sub control. Enzimele din clasa
Glutation S Transferaza (GST) fac parte din mecanismul de aparare a celulelor impotriva
agentilor chimici nocivi. In tegumentul uman enzima este activa mai ales in glandele
sebacee si in stratul superficial al foliculului pilos. Exista mai multe clase de izoenzime iar
cele din clasa sunt implicate in patogenia melanomului malign, pe cand in carcinomul
bazocelular gena este exprimata foarte putin. Au fost demonstrate cateva forme de
polimorfism ale familiei de enzime GST si au fost asociate cu un proces defectuos de
detoxifiere, influentand astfel riscul pentru anumite tipuri de neoplazii non-melanomatoase.
Un genotip lipsit complet de GST T1 este asociat cu o sensibilitate crescuta la radiatiile UV
iar absenta completa a GST M1 predispune la neoplazia bazocelulara, probabil datorita
rolului pe care acest tip de enzima il are in protectia contra stressului oxidativ provocat de
radiatiile UV. Polimorfismul enzimei GST M3 a fost asociat cu crestrea riscului de aparitie a
bazaliomului.
Un alt factor genetic care a fost descoperit cu rol in inducerea procesului de aparitie a
carcinomului bazocelular este CYP2D6 (gena care codifica citocromul P450). Rolul acestei
gene este de asemenea in detoxificarea si inactivarea agentilor fotosintetizanti. Mai mult,
cateva variatii aleliceale lui CYP2D6 sunt asociate cu multiple variatii fenotipice ale
carcinomului bazocelular, iar acesti pacienti au un risc mai mare de a dezvolta o neoplazie
de acest gen.
Transformarea si dezvoltarea tumorala este rezultatul unei alterari a echilibrului
dintre proliferarea celulara si moartea celulara. Trei mari categorii de gene afecteaza
proliferarea celulara si supravietuirea acestora: gene promotoare ale cresterii (growth
promoting oncogens), genele supresoare tumorale (tumor supressor genes) si genele
mutationale (mutator genes). Protooncogenele sunt esentiale in reglarea cresterii si
multiplicarii, diferentierii si apoptozei celulelor normale. Cand acestea sufera mutatii sau
sunt supra-exprimate pot sa amplifice anumite caracteristici ale celulelor. Celulele
supresoare tumorale pot sa fie implicate in caile de crestere si diferentiere a celulelor. Se
pare ca mai degraba inactivarea celulelor supresoare joaca un rol mai important decat
activarea protooncogenelor. Genele muationale care au rol in repararea ADN-ului afectat,
mentin genomul intact, iar cand functia lor este alterata apare o crestere cantitativa a
mutatiilor.

Patogenia epiteliomului bazocelular este cel mai bine explicata in termenii unei
singure defectiuni celulare care caracterizeaza aceasta neoplazie. Acest defect consta in
incapacitatea celulei tumorale bazocelulare de a se keratiniza. In cinetica normala a
epidermului, un singur strat de celule bazocelulare constituie populatia celulara germinativa.
Ca urmare a diviziunii mitotice, celulele sunt amplasate in exteriorul stratului bazal, iar
odata ajunse in noua locatie, in interiorul stratului malpighian, ele isi pierd capacitatea de
diviziune mitotica, fiind supuse unui proces de maturizare combinat cu continuarea
amplasarilor spre exterior, datorita noilor celule generate de stratul bazal. In timpul
intervalului de tranzit din zona bazala a epidermului spre suprafata stratului cornos unde se
exfoliaza, celulele epidermice trec prin faze de maturizare caracterizate prin procesul de
keratinizare. Prin contrast, celulele tumorilor bazocelulare isi pastreaza capacitatea de
diviziune mitotica indiferent de amplasarea lor in interiorul tumorii si nu sufera procese de
maturizare, keratinizare sau cornificare.
Din punct de vedere biochimic, celulele tumorale sunt lipsite de o fractiune majora de
proteine insolubile caracteristice epidermului normal, iar influentele care induc sau sporesc
keratinizarea celulelor epidermice normale nu au un asemenea efect pe celulele tumorale. In
rest, acestea prezinta toate celelalte aspecte de normalitate, chiar si dependenta fata de
stroma, esentiala pentru viabilitatea ei, deoarece s-a demonstrat experimental ca tumorile
transplantate fara tesut dermic nu supravietuiesc. Aceasta proprietate se coreleaza si explica
caracterul de a nu metastaza al carcinomului bazocelular. Pierderea capacitatii de
keratinizare pare sa nu fie o indepartare prea mare fata de normal, deoarece transplantarea
experimentala a epitelioamelor bazocelulare si culturile cu celulele tumorale in vivo au
aratat ca aceasta proprietate poate fi restabilita in conditii adecvate.
Rolul virusurilor in etiopatogenia carcinoamelor bazocelulare a fost demonstrat,
incriminat fiind papiloma virusul (HPV). Diferite subtipuri oncogenice ale virusului au fost
descoperite la 60% din pacientii imunodeprimati si cu carcinom bazocelular fata de 36%
pacienti cu bazaliom dar fara imunosupresie, sugerand ca aceste virusuri sunt implicate in
dezvoltarea carcinoamelor bazocelulare. La pacientii primitori de transplant renal afectati de
aceasta neoplazie a fost detectat ADN de HPV, acesta fiind un argument in plus ca
imunosupresia asociata cu infectia HIV sunt factori favorizanti in aparitia carcinomului
bazocelular. Mecanismul inducerii carcinogenezei ar consta in "strecurarea mascata" in
celula a acidului nucleic viral oncogen si integrarea acestuia pentru o activitate prelungita in

genomul celular unde transmite si impune ADN-ului din nucleu mesajul sau strain, oncogen,
urmat de transformarea maligna a celulei. Cercetari recente pe culturi de celule au
descoperit ca anumite infravirusuri oncogene, desi pezente in celula in stare latenta, nu sunt
capabile sa determine malignizare decat daca sunt activate de un alt virus helper care
infecteaza aceleasi celule.

Capitolul 5. Aspecte clinice ale carcinoamelor bazocelulare


5.1. Manifestari clinice de debut
Debutul carcinoamelor bazocelulare este cel mai adesea insidios, mult timp fiind
neobservat. De obicei, carcinomul bazocelular este primitiv, aparut pe o piele aparent
sanatoasa, insa poate aparea si pe o leziune cutanata preexistenta (cel mai adesea o keratoza
senila-cand modificarile acestora se observa cel mai greu: infiltrare, crestere bidimensionala,
fisurare, ulcerare). In ambele cazuri carcinomul are o evolutie lenta in ani de zile si de
regula nu da metastaze, spre deosebire de carcinoamele spinocelulare care au o evolutie mai
rapida si mai agresiva.
Formele clinice de debut difera in functie de conditia in care apare carcinomul,
leziunile nefiind caracteristice si acestea sunt:

A. nodul alb cenusiu, translucid, de consistenta elastica sau semidura, solitar de la


inceput, pentru ca apoi sa mai apara si alti noduli formand o grupare de mai multe "perle
epiteliomatoase". Evolueaza spre alte forme endofitice sau exofitice.

B. un nodul semidur de 2-3 mm, rosiatic, acoperit de epiderm subtire, cu


telangiectazii sau usor pigmentat, simuland un mic nev tuberos incipient. Evolueaza spre
alte forme exofitice (nodulos, globular) sau uneori cu tendinta la ulcerare.

C. mica placa eritematoasa sau eritemato-scuamoasa, rotund-ovalara, bine


circumscrisa, de 5-7 mm, discret infiltrata, acoperita de scuame fine sau cornoase aderente,
ce sangereaza la detasare, cu evolutie statioanara timp indelungat. Uneori sub scuame pot sa
apara leziuni. Diagnosticul diferential se face cu o placa de lupus eritematos fix, cu keratoza
solara si cu psoriazis.

D. placa galbui-palida, imprecis delimitata, bine evidentiata la tensionarea


tegumentului intre degete. Asociaza semne subiective cum ar fi funicaturile sau intepaturile.

E. mica eroziune superficiala de 2-5 mm, fara margini proeminente si fara infiltratie
palpabila, acoperita sau nu de o crusta hemoragica, care daca este detasata se va reface.
Aceasta leziune este caracteristica localizarii nazale, avand aspectul unei "zgarieturi de
unghie". Luata drept leziune traumatica, diagnosticul este de cele mai multe ori tardiv cu
evolutia in profunzime si formarea unui carcinom terebrant.
In cazul keratozelor senile transformarea este sugerata de ingrosarea, fisurarea,
ulcerarea si burjonarea keratozei cu evolutie spre epiteliom bazocelular vegetant, mai rar
ulceros. Pentru celelalte leziuni premaligne debutul transformarii este sugerat de cresterea in
volum, ulcerarea si uneori aparitia unui discret halou inflamator cu evolutie spre bazaliom
vegetant.

5.2. Forme clinice


Carcinoamele bazocelulare se clasifica astfel:
1. Forme endofitice (ulceroase)- epitelioame ce evolueaza de la inceput print-o
mica ulceratie ("zgaraietura de unghie") sau sunt epitelioame ulcerate secundar care provin
din alte forme de carcinom bazocelular (frecvent cel nodular), unele ulcerate precoce (forma
perlata) sau cu ulcerare tardiva (forma sclerodermiforma).

Bazaliomul perlat ulcerat - debuteaza cu o "perla" alb-roz sau cenusie, sau

mai multe perle grupate care prin extensie periferica delimiteaza central o zona
deprimata care ulcereaza. Evolutia este lenta, cu extensie printr-un chenar perlat sau
continuu translucid si cu adancirea ulceratiei, care ulterior va prezenta zone
cicatriciale. Localizarile de electie sunt: fata, marginea libera a pleoapei inferioare si
regiunea dorso-lombara sacrata.

Bazliomul plan cicatricial (perlat Besnier) - debuteaza cu un epiteliom perlat,

cu o evolutie foarte lenta spre ulcerare centrala, putand atinge dimensiuni de 10-20 cm.
In formele avansate, placardul epiteliomatos capata contur neregulat, policiclic, iar
centrul se cicatrizeaza aparand un epiderm subtire, atrofic si lipsit de pilozitate.

Marginile sunt marcate prin ulceratii alungite, discontinue, dispuse liniar in periferia
placardului

cicatricial.

Localizarea

de

electie

este

zona

temporo-frontala,

preauriculara, scalp, in aceasta ultima regiune determinand alopecie cicatriciala


definitiva. Aceasta forma de carcinom bazocelular este recidivanta si rezistenta la
tratament, practic imposibil de vindecat definitiv, evoluand spre stadiul de epiteliom
tenebrant (al ochiului sau al urechii, cel mai frecvent);

Bazaliomul ulcerat (ulcus rodens) - debuteaza printr-o mica ulceratie care se

extinde lent, devenind o ulceratie profunda cu marginile rotunjite, fara a avea


intotdeauna un chenar perlat vizibil. Deoarece evolutia este endofitica si diagnosticul
este, de cele mai multe ori, pus tardiv ajunge la forme terebrante. Localizarea de
electie este nasul la care se adauga regiunile imediat vecine, in special unghiul intern
ala ochiului, santul nazogenian, buza superioara, scalpul, urechile (inclusiv conductul
auditiv).

Bazaliomul terebrant (ulcus terebrans) - este o forma evolutiva avansata (nu

o forma primara de bazaliom) sau o complicatie a unora din tipurile de bazalioame


ulcerate, care survin la persoane predispuse, cu anumite localizari si un caracter
extrem de recidivant. Localizarile de electie sunt cele din vecinatatea orificiilor si a
cavitatilor naturale: nazal, nazogenian, periorbitar (in special unghiul intern al
ochiului), preauricular si perioral. Evolutia este spre mutilare, importanta datorita atat
localizarii periorificiale cat si a rezistentei acestor forme la tratament (abordarea
terapeutica este deficitara); iar prin diversele complicatii pe care le produce, poate
duce la exitus.
2.

Forme exofitice (vegetante) - aceste forme nu au tendinta de a evolua spre

profunzime deci numarul recidivelor este redus si au un prognostic mai bun.

Carcinom bazocelular globulos - este o tumora rotunda, globuloasa, dura sau

renitenta (forma pseudochistica), cu diametrul intre 0,5-2 cm, suprafata neteda,


translucida, cu telangiectazii sau usor pigmentata. Localizarea preferentiala este la
nivelul nasului, obrajilor, pleoapelor. Consistenta elastica a unui bazaliom traduce un
continut lichid si anume forma pseudochistica care apare prin lichefierea vascoasa a
"pulpei" epiteliomatoase. Daca intepam tumora, la compresie se elimina un lichid

galbui si grunji tumorali. Formele globuloasa si pseudochistica se pot ulcera de la


inceput partial, si apoi in toata suprafata capatand un aspect burjonat;

Carcinomul bazocelular nodular - este forma clasica de bazaliom care apare

initial ca o papula mica si care treptat se transforma intr-un nodul proeminent, de


consistenta semidura, roz-rosiatic, cu tendinta la ulcerare centrala. In evolutia lenta se
evidentiaza marginile sub forma unui chenar periferic, cu contur neregulat, perlat sau
translucid, si mai frecvent consistent cu dimensiuni de pana la 1 cm, parand a fi
alcatuit din noduli adiacenti. Localizarea predilecta este la nivelul pleoapelor si
nasului, putand duce la distructii locale importante.

Carcinom bazocelular multinodular (polilobat) - este o forma rara cu evolutie

rapida a nodulului initial care capata relief si contur neregulat; devine mai proeminent
cu proiectii mamelonate multiple. Are tendinta de ulcerare rapida, prezentandu-se ca o
formatiune tumorala, rosie, vegetanta, ulcerata, cu inaltime 1-2 cm si diametru de
cativa cm, putin strangulata la baza, cu suprafata si contururi neregulate. Localizarea
de electie este fata dar poate aparea si la nivelul trunchiului si scalpului.

Carcinom bazocelular vegetant-burjonat - are initial un aspect nodular sau

polilobat dar creste repede in dimensiuni (peste 5 cm) si ulcereaza. Poate evolua pe o
keratoza actinica sau ca o forma avansata a epiteliomului perlat ulcerat sau polilobat.
Se prezinta ca o masa tumorala rosie-carnoasa si ulcerata, de marimi variabile,
proeminenta, cu suprafata bombata, acoperita de cruste, pastrand la periferie un chenar
translucid. Localizarea de electie este fata, scalpul si tegumentul trunchiului.
3. Forme superficiale - infiltrative:

Epiteliomul pagetoid - mai frecvent intalnit, se prezinta sub forma unor placi

eritematoase sau eritemato-scuamoase, unice sau multiple, atrofice, deprimate, cu


chenar fin perlat, cu dimensiuni care initial sunt de cativa mm si care evolueaza lent
spre ulcerare si extensie ajungand si pana la peste 10 cm diametru. Are ca localizari
predilecte trunchiul si regiunea lombosacrata, rar intalnit pe membre si pe gat, si
ocolind regiunea fetei cel mai frecvent. Adesea leziunile sunt multiple si apar pe
zonele expuse radiatiei actinice, radiatiei X, iar la cei cu arsenicism cronic se poate
asocia cu boala Bowen.

Epiteliomul sclerodermiform (morfeiform) - este o forma clinica particulara,

mai rar intalnita, cu aspect clinic si histologic caracteristic. Se prezinta ca o placa


unica, infiltrativa, de obicei deprimata, de culoare alb-galbuie, cu un diametru de 1-3
cm, de consistenta ferma, imprecis delimitata. Evolutia este lenta putand ulcera dupa
ani de zile, se localizeaza exclusiv pe fata, deasupra zonei intersprancenoase.
- neinfiltrative:

Epiteliomul eritematos (eritematoid) - este mai rar intalnit si mai putin

caracteristic; se prezinta sub forma unei mici placi eritematoase sau eritematoscuamoase, relativ bine delimitata, de 2-3 cm, semanand cu lupusul eritematos cronic,
psoriazisul sau cu o keratoza solara. Localizarea este de regula pe fata, frunte, regiunea
temporala.

Epiteliomul pigmentat - nu este o entitate clinica deosebita ci pigmentarea

reprezinta un semn care se asociaza diferitelor forme de epiteliom bazocelular; astfel,


teoretic, oricare din formele mai sus mentionate poate fi in unele cazuri si pigmentat.
Cel mai frecvent se pigmenteaza formele: nodulara perlat-ulcerata si polilobata; in cele
plan-cicatriciale si pagetoide se pigmenteaza doar chenarul.
4. Alte forme de carcinom bazocelular

Epiteliomatoza bazocelulara multipla - se intalneste in mod obisnuit la

bolnavii cu: Xeroderma pigmentosum, keratoze solare multiple si epidermodisplazie


veruciforma; exista si forme de epiteliomatoza bazocelulara multipla primara in care
leziunile apar diseminate pe fata si pe trunchi.

Sindromul carcinomatos nevoid bazocelular (sindromul Gorlin-Golz) - este o

afectiune ereditara a tegumentlui transmisa autozomal dominant. Pacientii incep sa


dezvolte carcinoame bazocelulare inainte de varsta de 20 ani, proces care continua tot
restul vietii. Acest sindrom prezinta 2 faze: nevoida si oncogenica. In faza nevoida, in
timpul copilariei si pubertatii apar numeroase tumori pigmentate sau chistice la nivelul
trunchiului, pe fata, gat, in regiunea preauriculara, perianala, precum si la nivelul
extremitatilor. Tumorile sunt acoperite de ulceratii si cruste. In jurul varstei de 20 ani
se face tranzitia lenta spre faza oncogenica, carcinoamele bazocelulare devenind tipice

din punct de vedere clinic si histologic. In plus, acesti pacienti mai prezinta
diskeratoza palmo-plantara, agenezie partiala a corpului calos, chiste osoase maxilare,
hipertelorism, anomalii costale. De asemenea mai sunt predispusi si la alte neoplzii, in
special fibroame uterine si meduloblastoame.
Epiteliomul intraepidermic Borst-Jadassohn

Fibroepiteliomul premalign Pinkus - este o tumora bine individualizata

histopatologic; este constituit dintr-o proliferare epiteliala si conjunctiva concomitenta


si echilibrata. In reprezentare tridimensionala, neoplazia este ca un burete epiteliala ale
carui compartimente sunt umplute cu stroma. Din loc in loc, reteaua epiteliala prezinta
muguri bazocelulari limitati de straturile celulare periferice dispuse "in palisada",
fibroepiteliomul putand degenera intr-un carcinom bazocelular invaziv si ulcerativ. De
regula, tumora este superficiala si bine delimitata in profunzime. Fibrepiteliomul este o
combinatie intre fibroadenomul intracanalicular al sanului, keratoza seboreica de tip
reticular si epiteliomul bazocelular superficial (Pinkus 1953).

Nevul bazocelular linear - este rar intalnit mimand eruptia zosteriana.

Prezenta inca de la nastere, aceasta leziune este alcatuita din noduli epiteliomatosi
printre care pot exista zone atrofice si comedoane. Dimensiunile leziunii nu se
modifica pe masura inaintarii in varsta a pacientului.

Sindromul Bazex - epitelioamele bazocelulare din sindromul Bazex au

diferite aspecte histologice, unele dintre ele fiind greu de diferentiat de tuboepiteliom.
Ariile de atrofie dermica foliculara contin un ostium folicular dilatat care comunica cu
o unitate pilosebacee rudimentara, nematurata.

Carcinoidul multiplu Arning-Fucus (carcinomul bazocelular multiplu

superficial White) este o eruptie monomorfa de carcinom bazocelular superficial in


numar de 10-15, de tip pagetoid cel mai frecvent. Localizarea electiva este
reprezentata de regiunile acoperite: abdomen, spate, regiunea lombara.

Carcinoamele multiple diseminate polimorfe - reprezinta o eruptie masiva de

carcinoame, adesea peste 100, polimorfe din punct de vedere clinic: pagetoide,

nodulare, eritematoide, perlate. Cel mai frecvent sunt localizate pe trunchi, fese,
radacinile membrelor si la nivelul fetei.
Autorii anglo-saxoni (Fitzpatrick, Rook) descriu 5 tipuri mai frecvente de epiteliom
bazocelular:
a) Carcinomul bazocelular nodular
- este cel mai frecvent;
- apare cel mai adesea pe zonele cel mai expuse la soare de pe cap si gat;
- papula translucida sau nodul- depinde de durata evolutiei;
- frecvent apar telagiectazii;
- leziunile mai mari cu necroza centrala poarta denumirea de ulcus rodens;
- sangerare, crustificare, eroziuni, ulceratii;
- vezi figurile 12, 13 si 14.

Fig.12
CBC nodular localizat la baza piramidei nazale
gatului

Fig. 13
CBC nodular localizat la nivelul

Fig. 14
Ulcus rodens

b) Carcinomul bazocelular pigmentat


- are aceleasi caracteristici ca si cel nodular la care se adauga o pigmentatie mai intensa
datorita depozitelor de melanina;
- pigmentarea ia aspectul unor puncte mai intunecate raspandite pe suprafata tumorii;
- este mai frecvent la indivizii cu piele inchisa la culoare;
- vezi figura 15 .

Fig.15
CBC pigmentat

c) Carcinomul bazocelular superficial


- apare mai frecvent pe torace;
- pete si papule scuamoase; roz sau rosu-brun; frecvent cu o zona centrala clara;
- nu are caracter infiltrativ, este extensiv in suprafata;

- prezenta a numeroase bazalioame superficiale poate sugera expunerea la arsenic;


- vezi figurile 16, 17, 18.

Fig. 16

Fig.17
CBC superficial

CBC superficial

Fig. 18
CBC superficial

d) Carcinomul bazocelular morfeiform


- este o forma agresiva de bazaliom;
- placi si papule scleroase;
- leziunile au o nuanta alb-ivory si seamana cu cicatricile;
- marginile nu sunt bine delimitate, frecvent leziunea se extinde dincolo de aprecierea
clinica;
- ulceratia, hemoragia, crustificarea sunt rare;
- vezi figurile 19 si 20.

Fig. 19

Fig. 20
CBC morfeiform

CBC morfeiform la nivelul aripii nazale

e) Fibroepiteliomul Pinkus
- papula roz;
- localizat la nivelul regiunii lombare;
- vezi figura 21.

Fig. 21

Fig fF

Capitolul 6. Histopatologia carcinoamelor bazocelulare


6.1. Originea histologica a carcinomului bazocelular
De-a lungul timpului originea carcinomului bazocelular a fost mult disputata, ipotezele
aceptate fiind:

celulele bazale ale epidermului;

foliculul pilosebaceu;

ostiumul folicular al glandei sebacee sau la nivelul peretelui folicular;

focare embrionare epidermice latente;

matricea firului de par;

celule pluripotente ce apar permanent in cursul vietii in epiderm si srtucturile


anexiale.

Celula originala - cele mai multe studii propun o celula cu capacitate pluripotenta, o
celula primitiva epiteliala in cazul nevilor bazali si o celula de tip adult in cazul celor mai
multe bazalioame. Teoriile curente postuleaza o celula stem cu mare potential proliferativ.
Ea se multiplica prin diviziuni celulare inaintea terminarii diferentierii. Din pacate nu exista
inca martorii necesari pentru a separa aceste faze timprii ale multiplicarii epidermice.
Diferentierea celulelor epiteliale poate fi studiata folosind drept marker moleculele de
keratina. In diferite etape ale diferentierii epidermului, cel putin 4 tipuri distincte de keratina
se gasesc in celulele epidermice. Molecule mici de keratina sunt asociate cu celulele bazale
iar cele mari cu celulele keratinizate. Legarea anticorpilor fluorescenti specifici fiecarei
molecule de keratina pot fi in concordanta cu gradul prezentei acesteia in epiderm. Keratina
cu masa moleculara mare reprezinta 40% din proteinele totale ale stratului cornos normal in
timp ce in carcinomul bazocelular ea e scazuta sau absenta (se poate gasi cel mult pe
suprafata sa keratinizata). Keratina se poat folosi si ca marker pentru a distinge tumorile
mezenchimale de cele epiteliale (la cele mezenchimale lipseste keratina).

6.2. Citoarhitectonica tumorii


Tipuri celulare - epiteliomul bazocelular este o neoplazie cu arhitectura variata dar
unitara din punct de vedere histologic. Favre si alti autori au aratat ca exista doua tipuri
principale de tumri: solid sau masiv si reticular sau adenoid, ce se caracterizeaza printr-o
mare densitate celulara, bazofilie si monomorfismul elementelor constituiente. Ele
invadeaza dermul inconjurator fie prin mase tumorale voluminoase, compacte, cu periferia

deformata de noduli neregulati, fie prin coloane celulare subtiri, care se pot ramifica si
anastomoza. Exista si tipuri mixte, unde alaturi de mase solide se pot observa si structuri
reticulare.
Celulele neoplazice amintesc de stratul bazal al epidermului si de anexele pielii. In
mod clasic celulele tumorale de la periferia proliferarilor neoplazice sunt deosebite de cele
situate central:
-

celulele tumorale periferice sunt in general inalte, cilindrice, orientate

perpendicular pe stroma adiacenta, avand o structura caracteristica "in palisada"


care aminteste de stratul bazal al epidermului; nucleul este mare, ovoid si alungit,
intens bazofil, cu nucleoli, iar citoplasma este saraca si palida;
-

in centrul proliferarilor neoplazice, celulele au limite imprecis delimitate si

se dipun dezordonat, aparand uneori ca o masa sincitiala cu nuclei diseminati la


intamplare in interiorul ei.
Celulele periferice au mitoze mai frecvente decat cele centrale. In centrul sau pe
bordura tumorii poate fi uneori gasit si un al treilea tip de celule, inguste, alungite,
semanand cu un fibrocit si avand citoplasma redusa, un nucleu de culoare inchisa, in forma
de bara.
In majoritatea epitelioamelor, atipiile si monstruozitatile nucleare si celulare sunt rare
iar cresterea tumorala are loc lent. Melanocitele apar in 75% din cazuri de carcinom
bazocelular iar 25 % din ele contin melanina.
La microscopie electronica, in celulele periferice se evidentiaza tonofilamente
densificate in jurul nucleului, desmozomi, hemidesmozomi, aflati pe suprafata celulara ce
vine in contact direct cu stroma, picaturi lipidice si granule de melanina.
Stroma - masele neoplazice determina o remaniere profunda a dermului preexistent
si aparitia unui tesut conjunctiv nou, diferit organizat. Stroma din jurul epiteliomului
bazocelular este constituita din manuchiuri preexistente de tesut de legatura, din catene
fibroase nou formate si din infiltrat limfocitar, histiocitar si plasmocitar. Granulocitele apar
doar in zonele superficiale ale tumorilor ulcerate. Infiltratul inflamator este mai dens la

periferia proliferarii neoplazice, iar gradul in care acesta este prezent a fost recent corelat cu
natura agresiva a tumorii.
Reactia stromala se traduce prin ingrosarea, omogenizarea si liza fibrelor de colagen,
precum si alterarea in grade variabile a fibrelor de elastina si reticulina. Rezulta
degenerescenta, fragmentarea, resorbtia fibrelor de colagen si elastina, favorizand invazia
tumorala. Procesul este initiat de o citokina eliberata de celulele tumorale care va stimula
productia de colagenaza de catre fibroblastele normale. La acest nivel unde are loc
colagenoliza, apare o trama fibrilara bogata in fibroblaste si mastocite.
Simultan cu procesul de colagenoliza se produce si acumularea de mucoploizaharide
acide in jurul proliferarii neoplazice, alcatuind mansoane peritumorale. Intre mansoane si
proliferari exista fante inguste si lungi caracteristice si pe baza caror se face diagnosticul a
diferential. In 65% din carcinoamele bazocelulare apare amiloid atat in stroma cat si in
celulele tumorale.
In procesul de crestere invaziva a tumorii, portiuni de stroma pot fi izolate si apoi
inglobate in masa tumorala, suferind o comprimare si o deintegrare lenta cu imbibitie
mucoida si lichefierea tesutului.
Relatia stroma-celule tumorale - o caracteristica importanta a carcinomului
bazocelular este dependenta celulelor tumorale de stroma. Celulele tumorale nu se pot
dezvolta local sau la distanta decat in prezenta suportului stromal, iar acest fapt explica de
ce metastazele sunt exceptionale chiar daca celulele tumorale sunt antrenate in circulatie si
deplasate oriunde in organism. Autotransplantul a 7 tumori impreuna cu stroma adiacenta,
pe spatele bolnavului, a dus la persistenta tumorilor in toate cele 7 cazuri, in timp ce un
transfer similar a unui numar de 6 tumori fara stroma adiacenta s-a soldat cu persistenta
celulelor tumorale decat intr-un singur caz, restul suferind diferite grade de degenerescenta,
modificari scuamoase sau formarea de celule gigant. Mai recent, un epiteliom bazocelular
uman a fost transferat unui soarece timectomizat si splenectomizat, care primise injectii cu
seruri antilimfocitare, constatandu-se o acceptare de 50% a grefei. Anticorpii monoclonali
folositi la exploatarea originii componentei mezodermale au aratat ca membrana bazala din
jurul nodulilor tumorali este de origine umana si in stroma inconjuratoare s-a demonstrat ca
exista un amestec de celule umane si murine, celulele endoteliale murine caontinuandu-se si
in din capilarele din interiorul si din jurul insulelor tumorale. Se dezvolta deci o structura

complexa murino-umana care poate fi utila in intelegerea relatiei celule tumorale-stroma la


gazda umana.
Culturile celulare pastreaza unele din caracteristicile tumorii in vivo, dar se noteaza si
unele diferente. Astfel, keratinizarea stratificata cu tonofilamente dense si granule
keratohialine este o caracteristica a coloniilor de culturi celulare. Coloniile celulare au forme
neregulate, prezinta vacuole iar unele grupuri celulare mici se dispun in periferie.
Membranele nucleare sunt neregulate si nucleii au un singur nucleol; numarul de mitoze
este scazut in toate straturile celulare.
In vivo reactia cu -2-microglobulina este de slaba intensitate, pe cand in culturi
aceasta reactie este intens pozitiva. Reactia pentru fibronectina insa este pozitiva in dermul
din jurul insulelor tumorale in vivo, si negativa in culturile celulare. In acestea s-a constatat
imposibilitatea recultivarii si lipsa productiei keratinei de 67kDa. Rata de crestere este cel
mult egala cu cea constata in culturile celulare normale.
In concluzie, studiile efectuate au evidentiat o serie de diferente semnificative intre
culturile celulare si neoplaziile cu dezvoltare in vivo.

Aspectele histologice ale principalelor forme clinice de carcinom bazocelular:


1. forma nodulara

nodulii sunt formati din celule mari, bazofilice

retractie stromala peritumorala;

termenul de micronodular desemneaza tumora cu noduli multipli,


microscopici cu dimensiuni de maxim 15 m;

Vezi figura 22.

Fig. 22
2. forma pigmentata

similar celui nodular la care se aduga prezenta melaninei;


melanocitele sunt interpuse intre celulele tumorale si contin numeroase
granule de melanina in citoplasa si dendrite;

cu toate ca celulele tumorale contin o cantitate mica de melanina, exista


numeroase melanocitofage in stroma peritumorala.

3. forma superficiala

grupuri de celule maligne se extind la nivelul dermului din stratul bazal al


epidermului;

celulele din periferie sunt in palisada;

atrofia epidermica si invazia dermica sunt minime;

localizare mai frecventa pe torace si membre;

poate aparea infiltrat inflamator cronic in dermul superior.

4. forma morfeiforma
5. Pinkus

Capitolul 7. Diagnosticul pozitiv al carcinomului bazocelular


Diagnosticul pozitiv prezinta doua etape:
1. Diagnosticul de prezumtie
2.Diagnosticul de certitudine
1. Diagnosticul de prezumtie se bazeaza pe:
a.

Anamneza: privind posibila etiologie

b. Localizarea: - pe zonele descoperite expuse radiatilor solare si bogate in


foliculi pilosi;
- 60% dintre bazalioame sunt localizate la nivelul obrajilor si
nasului, alte localizari frecvente fiind unghiul intern al
ochiului, pleoapele, reginunea retroauriculara
c. Aspectul macroscopic al tumorii, caracteristice fiind:
- prezenta chenarului perlat sau continuu, translucid, in unele cazuri
filiform, frecvent pigmentat;
- vitropresiunea la simpla intindere intre doua degete evidentiaza
transluciditatea perlelor si a chenarului care devin albe prin ischemie
subiacenta;
- friabilitatea mare a maselor carnoase din formele vegetante burjonate
ulcerate, contrastand cu duritate tesutului tumoral din epitelioamele
spinocelulare si din sarcoame.
2. Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe:

a.

Citodiagnosticul extemporaneu (amprenta tumorala);

b. Examenul histopatologic
a. Citodiagnosticul releva o imagine de "mozaic" a celulelor tumorale datorita
marilor aderente ce exista intre ele comparativ cu celulele carcinomului spinocelular sau cu
cele ale melanomului malign. Aceste celule se caracterizeaza prin monomorfism, nuclei
intens bazofili, omogen colorati, fara nucleoli vizibili, citoplasma palida, redusa cantitativ,
patognomonic pentru epiteliomul bazocelular este dispozitia celulelor "in palisada".
Citologia ofera avantaje reale in anumite situatii:
- in cazul necesitatii punerii unui diagnostic rapid de cancer de piele, citodiagnosticul
va salva timp si un efort serios, atat pentru dermatolog cat si pentru pacient;
- pentru urmarirea pacientilor cu diagnosticul de cancer de piele confirmat prin
biopsie;
- pentru studierea efectului diferitelor medicamente chimioterapice in tratamentul
unor leziuni maligne multiple ale pielii de acelasi tip histologic. Cel mai bun exemplu il
constituie cazul carcinomului nevoit bazocelular in care este nevoie de o analiza mai
amanuntita privind eficacitatea agentilor chimioterapici.
b.Examenul histopatologic este cel care permite precizarea diagnosticului.
Biopisa cutanata
Tehnicile biopsice in scop diagnostic general al leziunilor neoplazice ale pielii au
castigat o mare popularitate, in principal datorita accesibilitatii leziunilor si posibilitatii de a
stabili un diagnostic ferm.
Cele mai importante motive pentru alegerea biopsiei in cazul unei tumori cutanate
sunt:
- sa se stabileasca diagnosticul;

- sa se stabileasca diagnosticul si sa se obtina o exicizie completa a tumorii


(biopsia exicizionala);
- sa determine ineficacitatea unei proceduri terapeutice folosite in tratamentul
unui cancer cutanat diagnostica anterior.
Pentru a obtine o eficacitate maxima, dermatologul trebuie sa fie familiarizat cu
caracteristicile histologice ale leziunii suspectate de a fi maligna, astfel incat in
fiecare caz sa poata adapta procedura biopsica la tipul tumorii care trebuie
investigata si nu la tipul pacientului.
Punctia biopsica
Este cea mai uzuala, fiind metoda ideala cand tumora suspecta nu este omogena,
cand caracterul invaziv al leziunii este esential pentru diagnostic sau cand leziunea este
cuibarita adanc in derm.
Dezavantajele constau in marimea mica a specimenului biopsic obtinut, in prezenta
de artefacte si distorsiuni, cand tesutul nu este bine manuit sau fixat imediat si faptului ca
are tendinta de a lasa un defect cicatriceal dupa efectuarea ei.
Biopsia prin abraziune
Se efectueaza cu ajutorul unui bisturiu. Se foloseste pentru a preleva o proba intr-un
plan orizontal aproape paralele cu suprafata pielii.
Avantajele constau in rezultatele cosmetice foarte bune si in simplitatea tehnicii,
deoarece necesita echipament minim.
Dezavantajele: se poate folosi doar cand prelevarea unui esantion superficial este
suficienta pentru diagnosticul unui cancer superficial sau in cazul unor tulburari ale pielii in
care esantioanele mai profunde din derm sau din stratul celular subcutanat nu sunt esentiale
pentru diagnostic.
Diagnosticul initial al epiteliomului bazocelular este stabilit frecvent cu ajutorul
aceste metode, tinant cont ca prelevarea unei gramezi sau straturi foarte mici de celule

neoplazice este deseori suficienta pentru a demonstra cu certitudine prezneta acestei tumori
omogene.
Biopsia incizionala
Punctia biopsica si tehnicile de abraziune sunt evident inadecvate pentru diagnosticul
unor leziuni mari si fixate de planurile subiacente sau pentru cele la care marginile tumorii
pot fi esentiale pentru diagnostic. In aceste cazuri, biopsia incizionala s-a dovedit mai
avantajoasa. Se vor folosi instrumente foarte ascutite pentru a minimializa traumatizarea
tesuturilor si pentru a perminte o sutura foarte buna a buzelor incizii cu o reactie
inflamatorie minima.
Din motive obiective, nu va fi folosita pentru leziunile pigmentate ale pielii
suspectate de a fi melanoame sau in cazul leziunilor angiomatoase in care tehnica biopsica
poate fi urmata de o trauma vasculara importanta.
Biopsia excizionala
Implica indepartarea completa a lezinuii atat in suprafata cat si in adancime. Are atat
scop diagnostic cat si scop diagnostic. Trebuie sa includa o portiune din tesutul subcutanat,
care va permite anatomopatologului sa stabileasca componenta verticala a cresterii
tumorale. In ceea ce priveste marginile exciziei, trebuie facut un efort pentru a exciza o
protiune eliptica din piele de-a lungul caii de drenaj limfatic, in loc de a o plasa pe liniile
naturale ale pielii.
Biopsia exicizionala este indicata pentru leziuni benigne si maligne cu localizari in
care pot fi rapid indepartate si pentru leziuni suspectate de a fi melanom malign.
Biopsia extemporanee cu sectionare la rece
De la introducerea criostatului, biopsia extemporanee a devenit uzuala in munca
zilnica a anatomopatologului. Este azi larg folosita pentru a demonstra posibilitatea biopsiei
exicizionale.
Excizia controlata microscopic a tumorilor cutanate (tehnica MOHS cu tesut
proaspat) a devenit larg acceptata pentru tratamentul carcinoamelor bazocelulare si

spinocelulare localizate in special la fata, care nu sunt dispuse la excizia chirurgicala


completa datorita extinderii lor. Tehnica implica fixarea pielii in aria afectata cu un strat de
pasta de clorura de zinc, urmata de indepartarea acestuia cu ajutorul tehnicii de biopsie
extemporanee prin sectiuni la rece.
Biopsia prin aspiratie
Este rar folosita in studiul leziunilor cutanate. Ocazional biopsia prin aspiratie este
folosita pentru stabilirea naturii unei leziuni chistice sau a leziunii pielii in profunzime.
Exista pericolul implantarii celulelor tumorale de-a lungul traiectului acului cand se aspira o
tumora maligna.

Capitolul 8. Diagnosticul diferential clinic


Dat fiind polimorfismul epitelioamelor bazocelulare, diagnosticul diferential al
acestora se face in functie de forma clinica cu:
a.

Epitelimul spinocelular nodular ulcerat in cazul formei nodular globuloase,

dar mai ales in cazul celei vegetante polilobulare ulcerate a carcinomului bazocelular;
transluciditatea, consistenta molatica, uneori pigmentarea si evolutia mai lenta vor orienta
diagnosticul catre CBC.
b.

Nevul tuberos (verucos moale) in cazul unui nev bazocelular in stadiul sau

preinvaziv; caracterul congenital, prezenta pigmentatiei, lipsa porilor foliculari si a parului,


transluciditatea si uneori caracterul pseudochistic si cu consistenta molatica si usor
fluctuenta pledand pentru CBC.
c.

Veruca seboreica tumorala, acantotica, cu care confuzia se face in cazul unui

CBC nodular ulcerat, burjonat si pigmentat. Pe suprafata verucii se pot distinge pori dilatati
umpluti cu dopuri negre de keratina.
d.

Moluscum contagiosum in forma sa cu leziune unica giganta si ulcerata

central care, prin chenarul mai proeminent si roz evoca imaginea unui CBC perlat ulcerat.
e.

Melanomul malign in cazul unui CBC perlat sau nodular polilobat, care poate

prezenta o pigmentatie melanica intensa (carcinoame pigmentate). Diagnosticul diferential

se face pe baza evolutiei mai indelungate si absentei unui nev pigmentar preexistent in cazul
CBC.
In cazul epiteliomului superficial, pagetoid si eritematos, confuzia se poate face cu:
a.

Boala Paget, mai ales extramamara, cu evolutie mai scurta decat a

epiteliomului pagetoid, neavand chenar filiform sau perlat, translucid si pigmentat.


b.

Boala Bowen care este insa mai cheratozica si mai infiltrata lipsindu-i

chenarul si pigmentatia in periferie; cand exista o boala Bowen multifocala, adesea se poate
asocia cu un epiteliom pagetoid
c.

Lupusul eritematos discoid - scuama este mai aderenta si cu prelungiri

foliculare caracteristice la care se adauga dopuri cornoase in periferia placardului, marginile


fiind mai putin nete ca intr-un epiteliom superficial. In leziunile mai vechi suprafata prezinta
o atrofie marcata.
d.

Keratoza senil solara: culoarea este uneori roz galbuie (la persoanele blonde),

iar aspectul mai putin cornos face posibila confuzia cu un epiteliom superficial eritematos.
e.

Psoriazisul - confuzia se face rar, cand aceste se manifesta cu leziuni rare sau

solitare si prezinta scuame mai putin caracteristice.


f.

O placa de eczema in stadiul uscat, parakeratozic sau de parakeratoza,

microscoama circumscrisa. In epiteliomul superficial delimitarea este mai neta, evolutia este
mai lunga si lipsesc semnele subiective.
g.

CBC se mai poate confunda cu:


- abcese fistulizante ale canalului lacrimal;
- chistul perlat seros al marginii libere al pleoapei;
- fistulele dentare avand ca localizare preferata santul nazogenian si
regiunea lateroinferioara a barbiei.

Capitolul 9. Evolutie si prognostic

9.1. Evolutia carcinomului bazocelular


9.1.1. Cresterea tumorala lenta
9.1.2. Potentialul de recidiva
9.1.3. Diseminarea locoregionala si metastazarea

9.1.1. Cresterea tumorala lenta


Evolutia epiteliomului bazocelular se face in progresie lenta, dar continua; cresterea
tumorala lenta este aproape imperceptibila si din cauza aceasta pacientii nu se alerteaza
decat in momentul in care tumora atinge cativa centimetrii. La aceasta dimensiune, rata
dimensiunilor celulare pare sa creasca. In cazuri foarte rare, cresterea tumorala se face rapid.
Rata de crestere a tumorii este in mod caracteristic foarte mica desi numarul de celule
aflate in mitoza ar putea sugera o rata de crestere mai mare. Deoarece rata de crestere a unei
tumori reprezinta diferenta dintre inmultirea celulelor si distrugerea lor spontana, trebuie
trasa concluzia ca exista factori care restrang cresterea tumorala. Intr-adevar timpul necesar
pentru ca tumora sa-si dubleze volumul, estimat dupa aprecieri clinice, pare sa fie de ordinul
a catorva luni. Studiile efectuate au aratat ca proliferarea celulelor este mare dar este
echilibrata de moartea spontana a celulelor.
Folosind studiile cu timidina marcata sau, mai nou, cu 5-bromodeoxiuridina,
neconcordanta dintre ciclul celular care dureaza 9 zile si timpul necesar tumorii pentru a-si
dubla dimensiunile (luni, ani de zile), a primit o explicatie: doar celulele periferice din
tumorile nodulare sunt proliferative, astfel incat doar un mic numar de celule se divid activ
si tumora progreseaza lent.
O alta explicatie pentru contradictia dintre turn-over-ul celular rapid si cresterea
tumorala lenta ar putea fi degradarea celulelor tumorale fapt sugerat de trei argumente:
1. Amiloidul: la microscopia electronica s-a demonstrat prezenta de amiloid in
celulele tumorale distruse, ce reflecta degenerescenta tonofilamentelor celulelor neoplazice.
De remarcat este faptul ca amiloidul este prezent in cantitate mai crescuta in tumorile

neagresive, ceea ce arata ca in subtipurile histologice agresive moartea celulara este un


fenomen mai redus.
2. Corpii Councilman: sugereaza ca degradarea structurilor intracelulare dupa
moartea celulara este un fenomen proeminent; sunt incluzii citoplasmatice ce contin
fragmente celulare degradate si condensate si se pun in evident prin reactia pozitiva cu
fosfataza acida.
3. Regresiunea tumorala: a fost pusa in evidenta o proliferare celulara scazuta in
acele zone din epitelioamele bazocelulare vecine unor procese inflamatorii sau tesutului de
granulatie. Acest fapt este sugerat de penetrarea scazuta a timidinei marcate in aceste
teriotorii. In concluzie, regresiunea tumorala ca raspuns la actiunea imunitatii gazdei ar
putea prevenii o crestere tumorala rapida.
9.1.2. Potentialul de recidiva
Dupa tratament, datorita indepartarii insuficiente a celulelor tumorale, bazalioamele
pot recidiva, astfel incat orice pacient cu epiteliom bazocelular tratat chirurgical trebuie
urmarit atent prin controale periodice efectuate la 2, 6, 12 luni si apoi in fiecare an tim de 5
ani, pentru a depista cat mai precoce eventualele recidive. Mai mult, orice pacient care a
avut o recidiva de epiteliom prezinta un risc teoretic crescut de a avea si altele, motiv pentru
care el trebuie urmarit atent si dupa vindecare.
Roluri importante in capacitatea de recidiva a carcinomului bazocelular sunt judecate
dupa localizare, dimensiunile tumorii, subtipul histologic, precum si de tratamentul intial
aplicat. Caracterele bazaliomului ce orienteaza spre posibilitatea aparitiei unei recurente
sunt:
a.

localizare pe nas sau urechi;

b. dimensiune mai mare de 2 cm;


c.

subtip histologic morfeiform, infiltrativ, metatipic;

d. caracteristici histologice:
i. proasta delimitare;

ii.

prezenta partiala sau absenta stratului de celule

dispuse "in palisada";


iii. o densitate mai mica a colagenului la nivel stromal.
e.

tratamentul aplicat: rata recurentelor la 5 ani pentru un epiteliom primar variaza


intre 1% pentru chirurgia MOHS si 8,6% pentru excizie chirurgicala, chiuretajul
cu electronodesicatie, radioterapie sau crioterapie.

In legatura cu o frecventa crescuta a recidivelor pentru epitelioamele localizate la


nivelul nasului sau al urechilor, exista o serie de teorii. Astfel, Salasche a sugerat ca insulele
tumorale se pot "ascunde" de o exicizie chirurgicala intr-o serie de lacase reprezentate de
foliculii sebacei dispersati intr-o stroma fibroasa, la nivelul nasului. Pange si Ceilley au
presupus ca metastazele se dezvolta mai usor in adancime decat in suprafata, producandu-se
un efect de "iceberg", datorita unor zone de tesut embrionar la la nivelul nasului.
Dupa cum am aratat mai sus, subtipurile histologice morfeiform, infiltrativ si atipic
au o rata mai crescuta a recidivelor. Trasaturile ultrastructurale ale acestor subtipuri ce
predispun la recidiva sunt:
- productia de colagenaza de tip 4;
- discontinuitati ale membranei bazale;
- numar crescut de microfilamente de actina;
- sinteza crescuta de colagen;
- prezenta ADN-ului tetraploid;
- prezenta crescuta de amiloid;
- stimularea sintezei fibroblastice de glicozaminoglicani;
- adezivitate crescuta fibroblast-celula tumorala.
In plus, si depresia imunitatii este asociata cu tendinta de recidiva a tumorii primare.

9.1.3. Diseminarea locoregionala si metastazarea


Diseminarea locoregionala nu este o caracteristica a carcinomului bazocelular, ci o
posibilitate de evolutie a acestuia si reprezinta noduli subcutanati sateliti tumorii primare.
Acesti noduli apar prin migrarea celulelor primare prin spatiile interstitiale ale dermului spre
hipoderm (nu prin vasele limfatice). Dezvoltarea inspre hipoderm le confera denumirea de
formatiuni nodulare "iceberg". Apar in mod obisnuit in numar de 1-4, au dimensiuni de 1-3
cm, sunt bine delimitati si au o cosistenta elastica crescuta. Examenul histopatologic arata
lipsa continuitatii cu epidermul.
Un alt model de diseminare este acela de nodul solitar avand punct de plecare
carcinomul bazocelular terebrant al nasului. Acest nodul solitar este situat mai profund, are
diametrul de 2-4 cm, este mobil si apare la distanta de tumora primara (la 10-20 cm de
aceasta). Daca se dezvolta in regiunea submandibulara poate fi confundat cu o adenopatie
regionala metastatica dar examenul histopatologic evidentiaza un bazaliom dezvoltat in
tesutul celular subcutanat.
Mecanismele de diseminare au fost diferit interpretate, astfel:
a.

diseminarea limfatica pare sa fie cea mai obisnuita cale, dovada


fiind adenopatiile regionale, cu sau fara diseminare ulterioara;

b.

diseminarea hematogena a fost incriminata in cazurile in care


localizarile metastatice hepatice, osoase, renale, etc nu erau
justificate prin atingerea releului ganglionar;

c.

in metastazele pulmonare, diseminarea se face prin aspirarea


celulelor epiteliomatoase detasate de la nivelul leziunilor tumorale
invazive situate in cavitatea nazala si sinusala.

Metastazarea epiteliomului bazocelular are o incidenta de 0,0028%-0,1% deci foarte


rara. Atunci cand se produce, metastazarea este mai frecventa la barbati decat la femei, un
raport de 2:1, si se caracterizeaza printr-un interval de timp lung intre aparitia tumorii
primare si aparitia metastazei, in medie de 9 ani, cu 2 episoade de recidiva pe parcurs.
Supravietuirea este de scurta durata dupa diagnosticarea metastazelor.

Contron a stabilit urmatoarele criterii pentru a autentifica o leziune ca fiind


metastatica:
-

metastaza sa provina dintr-o leziune primara cutanata confirmata histologic;

sa fie demonstrata identitatea leziunii presupus metastazice (din ganglioni sau


viscere) cu cea cutanata;

similitudinea histologica intre tumora primara si leziunea metastatica, o


conditie "sine qua non" este sa nu fie prezenta o componenta spinocelulara nici
la nivelul tumorii primare, nici la nivelul metastazelor;

absenta contiguitatii intre tumora primara si leziunea presupusa a fi


metastatica, cu interesarea obligatorie a ganglionilor regionali.

Nu s-a evidentiat nicio legatura intre localizarea tumorii sau subtipul histologic si
capacitatea metastazanta. In general, tumora primara a fost de dimensiuni mari.
Frecventa localizarilor metastatice este urmatoarea:
1. ganglioni limfatici;
2. plaman;
3. os;
4. piele;
5. ficat.
Metastazele sunt in general rezistente la chimio si radioterapie.
9.2. Prognosticul carcinomului bazocelular
Prognosticul carcinomului bazocelular este influentat de : tipul tumorii, marimea
tumorii, statutul sau de tumora primara sau recidivanta. Pentru leziunile mici,
noduoulcerative, comportamentul dupa tratament este excelent. In cazul tumorilor mai mari
si in cazul tipului sclerodermiform, extirparile totale sunt mai dificile.

Ulcus rodens invaziv neglijat poate cauza decesul prin mutilarea fetei si a scalpului
cu distructia nasului sau a ochiului, prin expunerea sinusurilor paranazale sau a meningelui.
Epiteliomul bazocelular adiacent orbitei se poate extinde sub conjunctiva bulbara si
fosa orbitara. Orbita este rareori invadat in adancime, dar tumora se poate extinde de-a
lungul nervului optic si sa se prezinte ca o masa intracraniana care ocupa spatiu.
Epitelioamele invazive de acest tip pot urma, de asemenea, alte cai nervoase cum ar fi cea
de-a doua ramura a nervului trigemen, prin gaura infraorbitara, interesand ganglionul
geniculat si alte structuri.
In cazurile neglijate, exitusul se poate produce datorita invaziei tumorale produsa la
nivelul unui vas sanguin cu dimensiuni mai mari, avand drept consecinta slabirea initiala
apoi erodarea peretelui vascular cu hemoragie terminala.
Ariile necrotice de mari dimensiuni de la nivelul acestor tumori pot fi larg infectate.
Pacientii cu tumori mari se pot prezenta la medic datorita mirosului fetid greu de suportat de
persoanele din jur.
Pentru tumorile larg invazive de la nivelul capului nu exista metoda terapeutica
eficienta.
Metastazarea este un fenomen rar intalnit chiar si la tumorile mari, de lunga durata,
pana in prezent fiind raportate mai putin de 100 de cazuri. Dintre acestea majoritatea au fost
tumori mari, complicate, la bolnavi casectici.
Cand ulceratia implica si caile aeriene, fragmente de celule tumorale si stroma pot fi
inhalate si se pot implementa in plamani. Cazuri autentice de metastazare pe cale sanguina
au fost inrgistrate in viscere si maduva, la bolanvi in faza terminala.
Desi suferinta determinata de un bazaliom avansat este redutabila, speranta de viata
nu este alterata semnificativ datorita progresiunii foarte lente a tumorii si a potentialului
foarte mic de metastazare.
Rata vindecarii la 5 ani variaza intre 84% si 100%, depinzand de tipul leziunii si
tratamentul aplicat.

Rata vindecarilor carcinoamelor bazocelulare primare este de 95%-99%, iar pentru


cele recidivante de 92%.

Capitolul 10. Tratament


10.1. Tratamentul profilactic
10.2. Tratamentul curativ
10.3. Alegerea tipului de tratament
10.1. Tratamentul profilactic
Masurile fotoprotectoare sunt:
-

masuri conservatoare - evitarea expunerii la radiatile solare;

utilizarea topica de substante ecran, chimice sau fizice;

utilizarea sistemica a medicamentelor.

Se incearca o serie de substante fotoprotectoare sistemice, dintre care efecte minime


ar putea avea: acidul paraaminosalicilic, compusii antihistaminici (tripolidina), aspirina,
vitaminele A, C, E, anumiti acizi grasi nesaturati si unii steroizi.
O actiune protectoare mai evidenta o are betacarotenul care amelioreaza reactiile
fotosensibilizante cauzate de radiatiile solare.
Preparatele ecran topice sunt indicate mai ales persoanelor care exercita activitati ce
obliga la expunerea indelungata la radiatiile solare. Protectia se realizeaza prin absorbtia,
reflectarea si dispersia radiatiilor solare care vin in contact cu tegumentul.
Mai nou, s-au incercat aplicatii cutanate cu unguente ce contin enzime reparatoare
ale ADN-ului cu rezultate care au permis afirmatia ca acestea pot preveni aparitia
carcinoamelor cutanate. Produsul se numeste "T4N5 liposome lotion" si consta intr-o
lotiune care contine enzime bacteriene reparatoare de ADN (T4 endonucleaza) incapsulate
in lipozomi, utili pentru patrunderea acestor enzime in keratinocite. Odata ajunse
intracelular, aceste enzime cresc rata repararii ADN-ului celular afectat de radiatiile solare.

Multa vreme, tehnica de patrundere a enzimei reparatoare in keratinocite a constituit o


problema, insa aceasta a fost inlaturata odata cu descoperirea rolului lipozomilor, care sunt
compusi din fosfolipidele asemanatoare cu cele din membrana keratinocitelor. Cum acesti
lipozomi se gasesc in epiderm, nu este necesar o administrare sistemica, ci doar o aplicatie
locala, care este lipsita inclusiv de riscul unei reactii alergice.
Freeport a ales un lot de 30 de pacienti cu Xeroderma pigmentosum, carora le-a
administrat aceasta lotiune topica pe o perioada de 1 an, timp in care a constatat ca incidenta
carcinomului bazocelular a scazut la acestia cu 30%, iar cea a keratozelor actinice cu 68%,
comparativ cu un lot martor.
Un rol important in prevenirea bazaliomului il au medicii prin educatia sanitara, in
mod special in randul populatiei din mediul rural, la cei cu profesiuni in care radiatiile
ultraviolete constituie principalul factor de risc - agricultori, pescari.
Exista si alte categorii populationale in care factorul de risc este altul decat radiatia
UV, si anume cei care lucreaza in domeniul nuclear - medicina nucleara, institute de fizica
atomica, centrale atomoelectrice, minerii (efect iritativ oncogen al gudronului), etc.
Cei care au una din multiplele dermatoze precanceroase trebuie sfatuiti ca este in
folosul lor sa le trateze pentru a preveni leziunile mai severe care se pot dezvolta ulterior.
Cand pacientul prezinta o modificare a leziunii precanceroase, el trebuie sa se prezinte la
medicul de specialitate fara intarziere. Tratamentul leziunilor precanceroase este:
-

pentru keratozele solare, distrugerea leziunilor prin electrocauterizare


superficiala, crioterapie (azot lichid, zapada carbonica), fotocoagulare cu laser,
excizie chirurgicala (mai ales cand leziunile sunt indurate), chimioterapia (5fluorouracil 5% in crema sau 1% in propilenglicol, podofilina 25% in oleu de
parafina sau oleu de vaselina) mai rar folosita in cazul leziunilor extinse,
multiple;

in cazul nevului sebaceu Jadassohn, tratamentul este exereza cu suturi si grefe;

pentru epidermodisplazia veruciforma, tratamentul consta in electrocoagularea


leziunilor, podofilina sau 5-fluorouracil, fotocoagulare cu laser si sistemic:
Tigason, Neotigason.

nevul bazocelular se trateaza prin exereza, electrocauterizare, laser, podofilina


sau 5 fluorouracil;

fibroepiteliomul premalign si epiteliomul intraepidermic se trateaza prin


exereza sau electrocauterizare.

Radioterapia, in cazul leziunilor mentionate mai sus, nu este necesara datorita


benignitatii si mutitudinii acestora.
In cazul afectiunilor genetice precum Xeroderma pigmentosum, este indicata
profilaxia prin sfatul genetic. Tot profilactic se recomanda protectie vestimentara si pomezi,
creme fotoprotectoare cu acid paraaminobenzoic 5-10%, acid paraaminosalicilic 5-10%,
oxid de zinc, oxid de titan, oxibenzona, crioterapie, laser, topice cu 5 fluorouracil, retinoizi
aromatici sau exereza chirurgicala.
Radiodermitele cronice se trateaza cu medicatie radioprotectoare (metionina) si
anabolizante (sistemic sau pomezi). Ulcerele radiodermitice beneficiaza de excizie si
grefare.
10.2. Tratamentul curativ
Carcinomul bazocelular este tumora cea mai receptiva la tratament daca este
descoperita precoce, fiind si usor accesibila (cele mai multe fiind localizate la nivelul fetei).
Terpia urmareste erdicarea completa a tuturor celulelor tumorale plus un bun rezultat
cosmetic.
Alegerea metodei de tratament ce va eradica bazaliomul si va produce minimum de
disfunctie pentru pacient se bazeaza pe anumite caracteristici ale tumorii cum ar fi forma
clinica a leziunii si particularitatile sale histologice (marime, localizare, natura pielii unde ia
nastere epiteliomul, tipul si grosimea tesuturilor subtumorale), precum si pe caracteristica
biologica a tumorii si anume ca aceasta creste prin extensie periferica.
Recurenta datorita unor resturi celulare tumorale apare in mai putin de 5% din
cazuri, indiferent de tratamentul efectuat.

Decizia terapeutica depinde si de alti factori ca: varsta pacientului, avantajele si


dezavantajele diferitelor modalitati terapeutice, rezultatul cosmetic, efectele secundare al
terapiei cu raze X.
10.2.1. Criterii pentru alegerea metodei de tratament
a.Tipul histologic
Carcinomul bazocelular are un prognostic mai grav decat cel spinocelular datorita
recidivelor si extensiei in profunzime, obligand la tratamente repetate pana la largi
interventii chirurgicale, care nu pot impiedica evolutia.
b.Marimea, extinderea in suprafata si in profunzime
- epitelioamele de talie mica pot fi distruse prin electrocoagulare si ablatie
chirurgicala sau pot fi tratate cu radioterapie cu voltaj redus (radioterapie de contrast
Chaoul);
- epitelioamele infiltrate sau inmugurite sunt tratate prin curieterapie, electroterapie
sau tratament chirurgical;
- epitelioamele foarte extinse sunt distruse prin chirurgie cu reparatie plastica sau
electronoterapie;
- in formele multiple se tratamentul consta in ablatie sau iradiere profunda a
adenopatiilor alaturi de chimioterapie si imunoterapie locala sau generala.
c.Sediul tumorii
- epitelioamele pielii paroase nu trebuie tratate in principiu cu radioterapie;
- se tine seama de riscul radioterapiei atunci cand cancerul este localizat in
apropierea unui plan osos, a unui cartilaj (pericol de radionecroza) sau a unui organ
radiosensibil (ochiul);
- carcinoamele bazocelulare ale mainilor si ale picioarelor sunt tratate prin excizie
chirurgicala, electrocoagulare sau curieterapie cand sunt de talie mica sau moderata, iar cand

se infiltreaza intre tendoane si oase, singura solutie este amputarea si evidarea ganglionara
atat profilactica, cat si curativa.
10.2.2. Metode de tratament pentru carcinomul bazocelular sunt chirurgicale si
nechirurgicale.
Tratamentul chirurgical

A. Exereza (ablatia) chirurgicala


Aceasta este o metoda terapeutica foarte larg utilizata atat in sectiile de dermatologie
cat si in salile de mica chirurgie si reprezinta inlaturarea leziunii cutanate prin decuparea ei
completa din tesutul sanatos.
Motivul pentru care se recurge la acesta tehnica este de a elimina in intregime tumori
cutanate ca melanomul malign, carcinomul bazocelular sau carcinomul spinocelular. Daca o
formatiune neoplazica nu este inlaturata in intregime va recidiva, extinzandu-se in
profunzime sau metastazand. Alte motive care recomanda aceasta metoda ar fi aspectul
estetic, eliminarea unui chist inflamat sau a unei infectii recurente.
Efectul cosmetic este similar celui aparut in urma chiuretajului, cu mentiunea ca
unele persoane manifesta tendinta de a cicatriza anormal (keloid, hipertofic).
Indicatiile exerezei chirurgicale sunt :
-

bazalioame de dimensiuni mari, extensive, care prin intinderea pierderii de


substanta pun probleme unor grefe reparatoare;

epitelioamele apropiate de planurile osoase si cartilaginoase (pielea capului,


frunte, orbita, zona nazo-geniana, auriculara), unde riscul radionecrozei este
mare;

bazalioame endofitice, ulcero-plan cicatriciale, cunoscuta fiind radiorezistenta


acestora;

epitelioame recidivante dupa roentgenterapie sau alte metode terapeutice.

Epitelioamele mainilor si picioarelor necesita ablatia chirurgicala si grefe cu


chiuretaj ganglionar axilar sau inghinal, daca leziunea tumorala depaseste 2 cm sau este
prezenta adenopatia satelita.
Tehnica exciziei
Se poate porni la realizarea interventiei propriu-zise dupa obtinerea consentului
pacientului si dupa examinarea analizelor obisnuite pentru o interventie chirurgicala. Daca
pacientul a luat medicatie sau prezinta comorbiditati care contraindica operatia, se va opta
pentru alta metoda de tratament.
Ce mai utilizata forma de excizie este excizia eliptica. Excizia este proiectata in asa
fel incat sa fie paralela cu directia pliurilor fiziologice. Acest lucru asigura o cicatrice supla
si limitata la minimum.
Aria care trebuie exicizata este marcata pe tegument. Dermatologul va decupa
conturul marcat si baza sectiunii, trimitand apoi tesutul excizat la laborator pentru examenul
anatomopatologic.
Hemoragia, importanta de acesta data, va fi oprita prin diatermie.
Excizia trebuie sa tina seama de zona de invazie infraclinica, ceea ce presupune
includerea unei marje de siguranta de 0,5-1 cm si chiar mai mult in tumorile recidivante.
Marginile din sutura trebuie sa contina tesuturi neafectate.
Marginile elipsei vor fi apoi suturate, obtinandu-se in final o linie supla de sutura.
Uneori se pot realiza doua suturi etajate - una mai profunda cu fir resorbabil si una
superficiala cu un fir care va fi ulterior inlaturat. Firele se pot scoate la 4-14 zile de la
operatie. Uneori poate fi folosit un adeziv special pentru piele care sa inlocuiasca sutura.
Defectul plagii poate fi inchis primar (sutura directa), cu grefe sau lambouri sau prin
vindecare per secundam. Operatiile mari pot impune tehnici reconstructive din motive
estetice, dar mai ales functionale, si, din acest motiv, necesita colaborarea unui chirurg
plastician, mai ales in epitelioamele terebrante, voluminoase, infiltrative ale fetei, buzei,
pleoapei. Dupa exereza cutanata larga se pot folosi tehnici chirurgicale de plastie cum ar fi:

lambourile de vecinatate, lambourile arciforme, lambourile de rotatie, grefele in pastila,


expansiunea tisulara.
Frecvent utilizata este autoplastia de vecinatate (lamboul cutanat), care este un
fragment de piele ce poseda un pedicul vascular, utilizat pentru completarea unei pirderi de
substanta cutanata sau pentru a ajuta suturile, utilizand elasticitatea pielii.
Se aplica pansamentul steril si se informeaza pacientul cu privire la masurile pe care
trebuie sa le ia ulterior.
Ingrijirea plagii dupa excizie
Ca si in cazul chiuretajului, plaga poate deveni dureroasa dupa trecerea efectului
anesteziei. Pansamentul se mentine 24 de ore, iar plaga trebuie protejata de traumatisme
pana la scoaterea firelor.
Plaga se mentine uscata 48 de ore, dupa care poate fi spalata si uscata cu blandete.
Regiunile care beneficiaza cel mai mult de aceasta tehnica sunt: fruntea, fata, gatul,
scalpul, regiunea toracica si mamara.
Dezavantajele metodei sunt:
-

riscul ramanerii unor "resturi" din tumori la periferia plagii, ce pot duce la
aparitia recidivelor;

incomoditatea aplicarii acestei metode in epiteliomatoza multipla a fetei;

aparitia, uneori, a unei jene functionale dupa ablatia unor bazalioame localizate
la nivelul pleoapelor, comisurii, buzelor;

teoretic, exista si posibilitatea diseminarii celulelor tumorale.

In general, cu acesta metoda terapeutica se admite o rata medie de vindecare de


93,2%.

B. Microchirurgia Mohs

Acesta tehnica a fost descoperita in anii 1930 de catre Frederic E. Mohs si este cea
mai eficienta si avansata tehnica in tratamentul carcinomului bazocelular (este recomandata
de scoala anglo-saxona si frecvent folosita in America de Nord). Avantajul acestei metode
este rata de vindecare de 99% si minima lezare a tesuturilor normale vecine.
Prezentarea metodei
Tehnica Mohs consta in fixarea in vivo a tumorii cu pasta de clorura de zinc 30-40%,
timp de 24-48 de ore, iar dupa parcelarea suprafetei cu un colorant de laborator, se fac
sectiuni seriate orizontale, incepand cu partea inferioara a tumorii, care sunt examinate
sector cu sector. In cazul unor eventuale zone restante ale tumorii, se reintervine in sectorul
respectiv. Difera de alte tehnici de excizie care preleva de obicei sectiuni verticale.
Dupa aplicarea unui anestezic local, leziunea tumorala este indepartata chirurgical.
Pentru hemostaza se uitlizeaza acidul dicloracetic, care uneori este aplicat fara excizia
chirurgicala anterioara, asigurand astfel penetrarea pastei speciale de clorura de zinc in
tesuturile tumorale ce urmeaza a fi excizate. In ziua urmatoare, tesuturile fixate sunt
indepartate, efectuandu-se totodata si un examen histopatologic care certifica apartenenta
segmentului prelevat la epiteliomul bazocelular. Dupa aceasta evaluare microscopica, se
aplica din nou clorura de zinc sub pansament ocluziv pe zonele tumorale persistente si dupa
24 de ore alt strat de tesut va fi excizat, preparat histologic si examinat microscopic.
Procedeul se repeta pana cand regiunea respectiva este complet eliberata de celule
neoplazice. Dupa cateva zile rezulta un proces de granulatie, iar cicatrizarea se produce, de
regula, in cateva saptamani fara a necesita o operatie plastica ulterioara, chiar in cazul unor
tumori de dimensiuni mari, efectul estetic fiind asigurat.
O varianta a tehnicii Mohs este tehnica cu "tesut proaspat", unde examinarea
histopatologica a sectiunilor orizontale suprapuse ale piesei se face extemporaneu (la
criostat). Tehnica se bazeaza pe inlaturarea completa a tumorii, pastrandu-se o mare
cantitate de tesut sanatos in jur; sub anestezie locala se procedeaza la excizia tumorii din
aproape in aproape, studiinde-se extemporaneu sub microscop partile excizate, astfel incat
intreaga procedura este repetata pana cand nicio fractiune tumorala nu mai este gasita.
Durata operatiei este in medie de 3 ore dar daca tumora este voluminoasa se poate
intinde pe o intreaga zi.

Ratele de recurenta la 5 ani pentru diverse tratamente pentru carcinoame


bazocelulare primare si recurente sunt comparate in urmatorul tabel:

TRATAMENT

CARCINOM PRIMAR

CARCINOM RECURENT

% RATA DE RECURENTA

% RATA DE RECURENT

TEHNICA MOHS

1.0

5.6

EXCIZIE CHIRURGICALA

10.1

17.4

RADIOTERAPIE

9.7

9.8

CRIOTERAPIE

7.5

13.0

CHIURETAJ

7.7

40

SI CAUTERIZARE

Indicatii
Cancere cutanate se pot dezvolta cu margini neclare si prelungiri digitiforme ce se
extind profund sau lateral in tesutul aparent integru. Tehnica Mohs permite ca aproape 100%
din marginile tumorii sa fie examinate microscopic, mult mai mult decat metodele
histologice traditionale. Asadar metoda Mohs este perfecta pentru tratamentul cancerelor
dificile pentru ca permite identificarea si indepartarea tesutului canceros, inclusiv cel
prezent in prelungirile digitiforme.
Indicatiile sunt:
-

carcinom bazo sau spinocelular recurent sau incomplet excizat;

carcinom bazo sau spinocelular primar, cu margini imprecis delimitate;

carcinom bazo sau spinocelular situat in zone in care este importanta


prezervarea tesutului sanatos pentru un rezultat cosmetic si functional maxim,
cum ar fi pleoapa, nasul, urechea, buzele, organele genitale, mana, piciorul;

carcinom bazo sau spinocelular voluminos sau cu evolutie rapida;

carcinomul bazocelular morfeiform;

leziuni neoplazice cu originea pe cicatrici sau zone expuse radioterapiei.

Dezavantajele tehnicii Mohs sunt:


-

necesitatea unei aparaturi tehnice speciale (este o tehnica scumpa si se practica


numai in centrele specializate);

necesitatea unei pregatiri profesionale specifice;

durata lunga a tratamentului (3-10 zile).

Complicatiile chirurgiei micrografice Mohs:


-

hemoragia;

leziuni ale nervilor senzitivi tegumentari

infectia (rara);

postoperator: hemoragia, supuratia, necroza tesutului utilizat in reconstructie,


rejetul grefei.

C. Electrocoagularea
Este cea mai la indemana tehnica chirurgicala, putandu-se folosi in orice serviciu
de specialitate. Este o tehnica foarte comoda si asigura o buna hemostaza prin
electrocoagularea vaselor mici si mijlocii. Infectiile secundare sunt rare.
Electrocoagularea este o metoda de electie pentru carcinoamele bazocelulare mici
si mijlocii si se poate aplica in cazurile de contraindicatie de chirurgie sau radioterapie.

Nu este indicata in carcinoamele bazocelulare intinse, invazive si mici, in


localizarile periorificiale, in special in cele din jurul fantei palpebrale, unde cicatricea
rezultata poate fii fibroasa si exista risc de ectropion.
Dezavantajele metodei sunt:
- cicatrizare lenta, iar cicaricele nu sunt intotdeauna estetice (keloide, hipertofice
fibroase);
- durata lunga de vindecare;
- riscul ramanerii unor resturi tumorale care pot duce la recidiva.
Variante de electrocoagulare sunt:
-electrocoagularea plan cu plan se utilizeaza pentru bazalioamele perlate,
incipiente, sau vegetative (dezavantajul ar fi sangerarile la suprafata);
- electrocoagularea prin puncte multiple apropiate ;
- electrocoagularea in "plaga";
- electrocoagularea captanta.
Metoda are aplicabilitate speciala in tratamentul carcinomului localizat pe
pavilionul urechii, exceptandu-le pe cele cu localizari apropiate de scalp. Distruge
terminatiile nervoase senzitive, deci nu este urmata de dureri dupa incetarea efectului
anesteziei.
Cicatrizarea completa necesita 3-8 saptamani.
Electrocoagularea se mai foloseste si pentru carcinoamele mici ce iau nestere pe o
radiodermita cronica. De obicei, acestea sunt multiple si se pot rezolva prin electrocoagulare
in timpul unei singure sedinte. Raman cicatrici ferme, stabile si cosmetic acceptabile.
Iradierea acestor tumori dupa electrocoagulare nu se accepta deoarece se soldeaza cu o
cicatrice defectuoasa.

D. Chiuretajul cu electrodesicatie

Procedeul reprezinta o varianta a tehnicii coagularii plan cu plan, asociind


chiuretarea completa a tesutului tumoral cu electrocoagularea usoara a fundului cavitatii
ramase, in dublu scop: hemostaza si distrugerea resturilor tumorale. Tumorile care se
preteaza acestui tip de interventie sunt cele cu diametru pana la 1 cm, in zone estetice.
Metodologie: dupa anestezie se practica chiuretare, intai cu o chiureta medie pentru a
indeparta tesutul tumoral viabil, apoi cu o chiureta mica pentru a patrunde in proiectiile din
derm ale tumorii. Dupa oprirea sangerarii se face electrodesicatia cu electrod cu bila a
marginilor si bazei plagii chiuretate, abordand in plus 1-2 mm pentru siguranta. Materialul
obtinut se poate da la histologie. Cicatrizarea se face in 3-6 saptamani, rar cu cicatrice
hipertofice sau keloide.
Epiteliomul bazocelular de tip eritematos superficial raspunde cel mai bine la aceasta
metoda; in schimb ea este contraindicata in carcinomul bazocelular sclerodermiform. De
asemenea se aplica formelor ulcerate si infiltrate intinse.
Rata vindecarilor este in medie de 96%. Pentru ameliorarea rezultatului se pot asocia
dupa desicatie 3-5 aplicatii de topice cu podofilina 20% sau 5-fluorouracil.

E. Criochirurgia
Vizeaza distrugerea tumorii cu ajutorul temperaturii scazute (azot lichid), fiind
necesar sa se obtina cel putin -25 C. Pentru aceasta este nevoie de un instrumentar special.
Metoda este folositoare in special la pacientii cu tulburari de hemostaza si la aceia la
care alte forme de chirurgie sunt contraindicate sau refuzate de catre pacient.
Eficienta crioterapiei depinde de urmatorii factori:
-

temperatura atinsa: minim -20C;

ritmul de refrigerare : 35-45 secunde;

ritmul de incalzire 1-3 minute;

repetarea ciclurilor de refrigerare - incalzire de 2-3 ori in cursul aceleiasi


sedinte.

F. Chirurgia cu laser
Poate fi folosita pentru a exciza sau distruge tumora, laserul putand fi de asemenea
de ajutor in obtinerea hemostazei.
Tratamentul nechirurgical

A. Radioterapia cu raze X
Este una dintre cele mai eficiente metode de tratament al carcinomului bazocelular
folosite in Clinica I Dermatologie a Spitalului "Colentina", fiind metoda curenta de
tratament. Cu aceasta metoda se obtin cicatrici mai estetice fata de alte metode.
Este indicata la cei ce nu pot fi supusi unei interventii chirurgicale (varstnici,
afectiuni medicale severe) sau la cei la care interventia ar fi mutilanta.
Nu trebuie folosita in ariile in care recurentele ar fi catastrofale (periocular) si la
pacientii tineri, unde sechelele radiodermitei tardive ar compromite rezultatul cosmetic
initial.
Aceasta metoda de tratament prezinta avantajul aplicarii in cazul unor tumori de
dimensiuni mari, infiltrative, cu raporturi de vecinatate periculoase.
In unele cazuri metoda este contraindicata: epitelioamele bazocelulare dezvoltate pe
cicatrice de lulus si radiodermita- leziuni in care se prefera excizia chirurgicala si in cazul
epitelioamelor recidivante dupa o prima iradiere.
Doza de radiatii administrata depinde de: suprafata, profunzimea si grosimea
tumorii, scopul fiind distrugerea in totalitate a celulelor neoplazice. Efectele adverse ale
radioterapiei cu raze X sunt radionecrozele la nivelul oaselor, cartilajelor si ochilor.
Dezavantajele radioterapiei sunt:
-

necesitatea de servicii dotate cu aparatura corespunzatoare si personal bine


specializat in radioterapia cuatnata;

perioada lunga de timp a sedintelor de iradiere si prin urmare a tratamentului in


general;

risc de deteriorari cutanate, radiodermite tardive, in special la blonzi


(cumuleaza si efectul radiatiilor solare) si tineri;

vindecarea lenta si tardiva in formele extinse si invazive la care exista si riscul


radinecrozei tisulare de vecinatate, in special la nivel osos;

dificultatea radiointerventiei in caz de recidive;

carcinoamele bazocelulare multiple sunt greu de tratat, ca si cele localizate in


zone radiosensibile (mucoase, in vecinatatea tendoanelor si cartilagiilor) si in
zone scobite (risc de suprapunere a campurilor), pleoapa superioara, zone
supuse traumatismului cronic (palme, plante, genunchi).

Roentgenterapia prezinta mai multe variante tehnice:


a.

radioterapia superficiala (conventionala sau clasica)- se aplica o tensiune de


radiatie de 80-100 kv, fara filtru sau cu filtru redus, cu distanta focus-piele de
10-20cm. Se indica folosirea dozelor fractionate care dau mai putine reactii
adverse si conduc la o cicatrizare mai estetica: 500 de radiatii zilnic in 8-10
sedinte, in total 4000-5000 de rediatii, sau sedinte de cate 1000 de radiatii la 2
zile, sumand aceeasi doza totala;

b. radioterapia semiprofunda - se aplica o tensiune de 120-150 kv, filtru de 0,5


mm, distanta focus-piele de 30 cm, in doze fractionate la 20-30 de secunde,
sumand o doza totala de 4500 de radiatii, intr-un interval de 6 saptamani.
Intervalul lung de timp in care se aplica aceasta metoda reduce riscul aparitiei
radiodermitelor acute severe;
c.

radioterapia profunda - tensiunea este de 200 kv, in doza totala de 3000-3500


de radiatii, aplicabila in cazul epitelioamelor infiltrative. In prezent, datorita
efectelor adverse pe care le comporta, aceasta metoda nu se mai foloseste.

Metodele terapeutice cele mai utilizate sunt:

1.

Radioterapia de contact Chaoul - se aplica sub tensiune mica (60 kv), cu

filtru fix si distanta focus-piele de 1,5-3 cm, practic la contactul cu leziunea tumorala. Se
foloseste pentru carcinoame bazocelulare de pana la 2 cm diametru si 5-8 mm in
profunzime, in doze fractionate de 500 de radiatii zilnic sau 1000 de radiatii la 2 zile, in
doza totala uzuala de 5000 de radiatii. Eficacitatea este foarte mare, vindecarea facandu-se
in circa 30-40 zile.
Avantajele radioterapiei de contact sunt:
-

rapiditatea debitului de radiatii/minut;

faptul ca poate fi aplicata pe regiuni foarte mici si delicate: unghiul intern al


ochiului, santul nazogenian.

Recidivele dupa acest tip de tratament sunt:


-

4-5% pentru tumori cu diametru de sub 1 cm;

8-14% pentru tumori cu diametru intre 1 - 5 cm;

33% la cele cu diametru peste 5 cm.

2. Radioterapia cu radiatii moi - foloseste o gama larga de tensiuni (30-150kv),


prin aparate de iradiere cu fereastra de beriliu. Distanta focus-piele este de 8-35 cm, doza
totala fiind de 4000-7000 de radiatii, in iradieri fractionate zilnice de 500 de radiatii.
Pentru succesul acestui tratament trebuie tinut cont de gradul de radiosensibilitate a
epiteliomului, aflat in raport direct cu celulele in plina proliferare. De aceea, in tratamentul
prin radioterapie al unui carcinom bazocelular nu conteaza atat doza totala, cat mai ales
modul de fractionare, ce trebuie sa asigure distrugerea celulelor neoplazice, al caror ciclu de
reproducere este mai lung decat al celulelor normale. Se pare ca schema optima o constituie
aplicarea unei doze fractionate de 500 de radiatii la intervale regulate de 24-48 de ore, care
protejeaza tesuturile vecine de radionecroza.
3. Curieterapia - este o metoda de tratament care prezinta avantajul concentrarii si
omogenitatii radiatiilor, folosindu-se in cazul carcinoamelor bazocelulare apropiate de
planurile osoase si infiltrante. Actualmente se folosesc in locul radiului, emitatoare de

radiatii gamma precum si izotopi utilizati in tuburi, ace (cobaltopunctura) sau fire de cobalt
si plastocobalt, mulaje de materie plastica cu cobalt. Doza totala de radiatii folosita este de
6000-8000 de radiatii in decursul a 3-5 zile sau in cazurile iradiate mai inainte dar soldate cu
resturi tumorale, la 3000-4000 de radiatii.
4. Emitatorii de raze beta pure (strontiu 90, fosfor 32, cesiu 137, iridiu 192, aur
198)
Sunt utilizati in epitelioamele superficiale, de dimensiuni mici.
Betatronoterapia sau electronoterapia de inalta energie este o metoda de tratament
care se bazeaza pe emisia de betatroni, particule electronice de inalta energie, care pot fi
utilizate ca electronoterapie sau ca radioterapie cu raze X de inalta energie. Inca putin
folosita in tratamentul carcinoamelor bazocelulare, aceasta metoda are avantajul doza
maxima de radiatii este concentrata la 1 cm sub piele si retinerea unei mici cantitati de
radiatii la nivelul pielii. Se administreaza in doze de 200 de radiatii zilnic, in doza totala de
6000-7000 de radiatii, in 30-40 de zile.
Este indicata in tratarea formelor foarte extinse in suprafata si in profunzime, ce
depasesc posibilitatile metodelor uzuale de tratament, ca si in localizarile apropiate de
planurile osoase unde aplicarea de radiatii X poate da radionecroze osoase si atingere
medulara. Se poate foarte bine asocia cu chirurgia.

Rezultatele obtinute prin iradiere sunt 94,5% vindecari in medie. Esecurile se


datoreaza frecvent subestimarii intinderii in profunzime a tumorii si subdozajului; rar paote
fi explicata radiorezistenta - carcinoamele bazocelulare morfeiforme sunt rezistente, dar in
general bazaliomul este o tumora moderat sensibila la razele X.
B. Chimioterapia
Utilizarea diverselor substante chimioterapice se aplica in cazul epitelioamelor
bazocelulare multiple si pentru prevenirea eventualelor recidive. In practica se folosesc:
a.

chimioterapia locala;

b. chimioterapia sistemica.
Chimioterapia locala:
-

5-fluorouracil 5% (unguentul Efudix) - aplicatii topice pe leziuni extinse.

5FU este un antimetabolic(blocheaza sinteza tiaminei) din clasa pirimidinelor fluorurate,


care actioneaza ca citostatic prin blocarea sintezei de ADN. Efudix-ul are o buna penetratie
mai ales la nivelul pielii lezate si nu este insotit dupa aplicari de, chiar pe suprafete intinse,
de reactii toxice sistemice. Epitelioamele bazocelulare beneficiaza de aplicarea locala, sub
pansament ocluziv, dupa chiuretaj prealabil, a unguentului cu 5FU 5%. Se pot face si
asocieri de aplicare locala de 5FU 2,5% in baza hidrofila, sub pansament ocluziv (3 aplicari
timp de o saptamana) urmata de radioterapie in doza mica (1500 de radiatii).
-

colchicina si analogi ai colchicinei - in concentratie de 1-2 % in unguente cu

lanolina, folosite pentru aplicatii locale;


-

podofilina - in concentratie de 20-25%, se utilizeaza in alcool, acetona sau

propilenglicol, in parti egale, 5-6 sedinte la 1-2 zile interval. Poate fi folosita si in suspensie
uleioasa intr-un unguent cu lanolina-vaselina in parti egale. Daca apare o iritatie
perilezionala si dureri se face pauza de 2-3 zile, timp in care se aplica topice continand
antibiotice sau corticoizi.
Pentru potentarea efectului, se pot asocia cele trei citostatice enuntate sau se adauga
un dermatocorticoid sau un antibiotic.
Chimioterapia sistemica
Este utilizata in epitelioamele avansate, neoperabile sau recidivante, dupa epuizarea
celorlalte metode. Se face cu:
- bleomicina i.m. 2 injectii/saptamana a cate 15-30 mg pana la un total de 250-400 mg sau in
doze de 0,5 mg/zi, 19 zile la rand;
- metotrexat iv, 40-50 mg/m la o saptamana sau intraarterial 25-50 mg/24 ore, diluat in
1000-1500 ml ser fiziologic sau solutie de glucoza 5%la un interval de 3 zile, numarul
administrarilor fiind in functie de toleranta;

- ciclofosfamida 2,6 mg/kg corp/zi, in doza unica i.v. sau 10-16 mg/kg corp/saptamana, in
doza unica iv sau 20-40 mg/kg corp la 10 zile, in doza unica iv. Terapia de intretinere se face
cu doze de 1-5 mg/kg corp/zi iv sau oral sau 3-5 mg/kg corp de 2 ori pe saptamana iv sau
10-16 mg/kg corp la 7-10 zile;
- cisplatin 5mg/m in prima zi si 20 mg/m in urmatoarele 5 zile in 3 cure lunare apoi 10 luni
se administreaza ciclofosfamida, metotrexat sau 5FU;
- doxorubicina 30 mg/m in infuzie iv in 5 minute asociata cu cisplatin 75 mg/m in infuzie
iv intr-o ora, repetandu-se la interval de 3 saptamani. Aceasta metoda terapeutica se
utilizeaza in carcinoamele avansate si in cele extinse terebrante;
- interferonul gamma - administrare sistemica sau infiltratii intralezionale (70 % din cazuri
au rezultate favorabile).
Ultimile studii au aratat rezultate contradictorii in ceea ce priveste utilizarea
bleomicinei, de aceea in ultimul timp a inceput sa se evite utilizarea ei.
C. Alte alternative de tratament
Aceste alternative de terapie se aplica in cazul pacientilor care dezvolta cancere
multiple de tipul sindromul nevilor bazocelulari sau Xeroderma pigmentosum si la care
principalele metode de tratament, excizia chirurgicala si radioterapia nu vindeca complet
leziunile. In astfel de cazuri se impun alte forme de tratament ce se bazeaza pe metode
biologice.
1. Imunoterapia
In cazul pacientilor cu carcinoame bazocelulare multiple, s-a demonstrat ca aplicarea
topica a antigenelor primare sau recombinate este o terapie eficienta, obtinandu-se o
vindecare in 90% din cazuri, cu scaderea marcata a cazurilor de recidiva. Se prefera
aplicarea mai multor antigene; se adauga vaccin BCG, cu scopul de stimulare a raspunsului
imun. Reactia imuna declansata distruge selectiv celulele tumorale, fara a afecta celulele
normale ale epidermului, mecanismul imunoterapiei tipice fiind inca insuficient elucidat.
Sensibilitatea la aplicarea antigenului, esentiala pentru succesul terapiei, este probata de
aparitia dermatitei alergice de contact.

Levis si colaboratorii au comunicat eradicarea intr-un procent de 25% a epiteliomului


bazocelular, folosind uleiul de croton, agent iritant, neimunogen.
Studii recente relateaza imunoterapia locala cu 012-IFN injectabil, administrat
intratumoral de 3 ori pe saptamana, timp de 3 saptamani, cu o doza totala variind intre 8-150
mil UI. Rezultatele sunt contradictorii, unii cercetatori comunicand vindecarea completa a
tumorilor, in timp ce altii sustin rezultate moderate sau chiar proaste. Alte studii au folosit
interferonul gamma, cu raspuns specific tumoral si fara niciun efect conform datelor
obtinute de altii. Desi mecanismul actiunii sale este necunoscut, se pare ca actiunea sa
antitumorala se bazeaza pe cresterea activitatii celulelor NK.
Alte rezultate incurajatoare s-au obtinut prin injectarea peritumorala de IL-1 si IL-2
sau prin administrarea sistematica de anticorpi impotriva factorului angiogenic tumoral.
In concluzie, terapia antigenica locala determina un raspuns imun localizat,
nespecific, in cadrul caruia are loc un efect general antitumoral.
2. Retinoizii
Testati ca agenti terapeutici pentru o serie de cancere, incluzand si neoplaziile pielii,
retinoizii reprezinta o clasa de compusi naturali si sintetici ai vitaminei A, al caror mecanism
de actiune terapeutica asupra carcinoamelor bazocelulare este incomplet cunoscuta. Se pare
ca aceasta clasa de compusi actioneaza pe cresterea si diferentierea celulelor epidermice.
Dintre substantele chimice apartinand acestei grupe, au fost folositi in practica acidul
retinoic topic si izotretinoinul oral. Mecanismul de actiune al acidului retinoic il constituie
cresterea densitatii jonctiunilor de tip GAP dintre celulele neoplazice si scaderea cu 30% a
densitatii desmozomilor. Acest mecanism este prezent la retinoizii topici, izotretinoinul oral
produce doar involutia clinica a tumorilor, fara modificari structurale la nivelul jonctiunilor
GAP, necesare comunicarii intercelulare si cresterii neoplazice.
Studii efectuate au aratat modificarile citoclinice aparute la pacientii tratati cu un alt
compus al clasei retinoizilor, si anume, etretinatul: activitatea enzimelor succinildehidrogenaza si glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza au prezentat nivele crescute comparativ cu
leziunile netratate in acest mod. Nivelele retinolului si 3-4 dehidroretinolului sunt de 2 ori
mai mari in carcinoamele bazocelulare decat in epidermul normal.

Experimental, s-a remarcat ca celulele tumorale tratate cu retinol prezinta o scadere a


sintezei de ADN de circa 2-3 ori precum si o reducere cu 50% a activitatii retinol-aciltransferazei, o enzima care catalizeaza esterificarea retinolului, fata de tegumentul normal.
Microscopia electronica confirma aceste date: sub tratamentul cu retinoizi se constata
diferentierea completa a celulelor epiteliomului bazocelular si cresterea activitatii
macrofagelor de distructie tumorala.
3. Terapia fotodinamica
Terapia fotodinamica utilizeaza derivatii de hematoporfirina, pe cale sistemica,
bazandu-se pe faptul ca acesti compusi au o afinitate crescuta pentru celulele neoplazice
comparativ cu epidermul normal. Mecanismul de actiune consta in absorbtia luminii de
catre componenta activa - dihematoporfirineterul- cu generarea unui oxigen atomic, care are
efecte citotoxice. Compusii utilizati sunt derivatii de hematoporfirina sau dihematoporfirina
in administrare pe cale generala, urmati de iradierea produsa de un laser cu radiatii cu
lungimi de unda de 630 nm. Principalul dezavantaj al acestei il constituie fotosensibilitatea
marcata, care dureaza intre 1-6 luni de la tratament. Pentru a elimina acest efct advers, s-a
propus utilizarea in aplicatii locale de tetrafenil-porfirinil sulfonat urmate de iradiere cu
lungimi de unda de 630 nm si s-a constatat remisiunea completa a bazalioamelor cu o
profunzime mai mica de 2 mm, cat si absenta fotosensibilizarii.
10.3. Alegerea tipului de tratament
Alegerea tipului de tratament tine cont de:
-

forma clinica;

stadiul evolutiv;

localizare;

varsta;

stare generala.

Cateva din tratamentele de preferat in diferite forme clinice:

a.

CBC de dimensiuni reduse - se pot aplica toate metodele;

b. CBC infiltrante - chirurgia asociata de preferinta fie cu electrodesicatie, fie cu


radioterapie (profunda);
c.

CBC foarte burjonate - chirurgie apoi radioterapie;

d. CBC extinse - chirurgie cu reparatie plastica; in formele depasite chirurgical radioterapie, chimioterapie topica, electronoterapie;
e.

CBC terebrante vechi, rebele la tratamente uzuale - chimioterapie topica


paleativa;

f.

CBC multiple - electrocoagulare, chiuretaj asociat cu chimioterapie topica sau


imunoterapie locala, sistemica;

g.

CBC metastatice - disectie chirurgicala , chimioterapie sistemica;

h.

CBC ale pielii capului - excizie chirurgicala, chiuretaj cu chimioterapie topica


cu 5-FU, radioterapie voltaj slab, iradiere cu Sr-Y90;

i.

CBC ale urechilor - pentru localizarile de pe fetele pavilionului urechii crioterapie, chiuretaj, apoi iradiere Sr-Y90 sau chimioterapie topica, laser;
pentru localizarile de pe marginea pavilionului - electrocoagulare sau pentru
cele mai mari - excizie cuneiforma ;

j.

CBC ale pliurilor retroauriculare si ale conductului - au prognostic prost (pot


evolua spre forme terebrante) se incearca interventia cat mai precoce cu
electronoterapie, curieterapie cu fire de Ir 192 sau Co160

k. CBC ale nasului - pentru cele sub 5 mm - electrocoagulare, crioterapie, chiuretaj


asociat cu electrodesicatie moderata sau chimioterapie topica,
preferabil cu 5-FU, iradiere cu Sr-Y90
- pentru leziunile peste 5 mm - radioterapie cu voltaj slab,
chiuretaj cu 5-FU

- pentru dimensiuni mai mari - chirurgie de reparatie


plastica;
l. CBC ale santului nazogenian - daca leziunea nu este foarte profunda radioterapie cu inclinare fortata;
- daca leziunea este profund infiltrativa chirurgia mutilanta dar profilactica pentru aparitia unei
forme

terebrante

sau

endocurieterapia

cu

Ir

sau

electroterapie;
m. CBC ale pleoapelor - cele mici, superficiale, de pe marginea ciliara electrocoagulare blanda sau iradiere cu Sr-Y;
- cele mari cu aceeasi localizare - chirurgie cu
reparatie plastica;
- cele localizate pe pleoape - crioterapie, exereza
chirurgicala, radioterapie cu voltaj slab sau de contact cu
protejarea ochiului.

III. PARTEA SPECIALA


1. Material si metoda
In lucrarea de fata am sintetizat principalele date cu privire la epiteliomul bazocelular
pe baza materialelor parcurse si le-am comparat cu cele obtinute pe baza activitatii
personale clinice si al studiului retroactiv al foilor de observatie, in vederea aducerii unor
clarificari suplimentare in multitudinea problemelor pe care le ridica acest subiect.
Am studiat un esantion alcatuit din 300 de bolnavi selectionati prin esantionare
aleatorie; bolnavi care au fost tratati ambulator sau internati in Clinica I Dermatologie a
Spitalului "Colentina" pe o perioada de doi ani (31 mai 2006-31 mai 2008).

1.1. Indicatori

A. Indicatori sintetici:
- daca epiteliomul a aparut pe leziuni preexistente sau pe piele aparent
sanatoasa;
- tratamentul aplicat;
- recidivele - numarul lor si circumstantele de aparitie;
- evolutia in timp, in cazul in care am avut posibilitatea urmaririi bolnavului.

B. Indicatori analitici:
- varsta;
- sex;
- profesiune;
- mediu de provenienta (urban/rural);
- data aparitiei formatiunii tumorale;
- timpul scurs pana la internare sau pana la depistare;
- forma clinica;
- localizarea tumorii;
- tipul si subtipul histologic.

1.2. Metode si tehnici de recoltare, prelucrare si interpretare a


datelor:
Metodele de lucru folosite in cercetarea obiectivelor temei propuse sunt:
-

metoda observatiei socio-medicale;

metoda studiului de caz;

metoda analizei documentare.

Tehnicile de recoltare, prelucrare si interpretare a datelor au fost:


-

tehnica observatiei directe participative si tehnica observatiei indirecte;

tehnica datelor statistice, demografice, studiile efectuate anterior (datele din


literatura de specialitate) si foile de observatie ale bolnavilor observati
personal;

documentele din arhiva clinicii.

Am ales aceste metode si tehnici pentru a putea surprinde mai bine si cat mai
complex subiectul studiat. Astfel am coroborat studiul statistic cu studiul clinic,
histopatologic, terapeutic si evolutiv.
In toate cazurile urmarite am acordat atentia cuvenita eventualei prezente a factorilor
de risc si a leziunilor preexistente care intervin in etiopatogenia leziunii epiteliomatoase.
Am studiat o serie de probleme privind epitelioamele bazocelulare pe esantioane
formate din bolnavi selectionati prin metoda aleatorie din lotul de 300 de bolnavi pe o
perioada de doi ani.

2. Prezentarea si discutia rezultatelor


2.1. Distributia cazurilor pe sexe
Din cei 300 de bolnavi, 141 (43 %) au fost barbati si 159 (57 %) au fost femei. Prin
urmare, se observa in lotul studiat o usoara predominanta a cazurilor feminine care ar putea
fi explicata atat prin structura demografica actuala cat si prin dinamica demografica, care
consta in imbatranirea populatiei de la sate, tinanad insa cont de longevitatea femeilor
superioara barbatilor si de incidenta maxima a bazalioamelor care se inregistreaza la varste
inaintate (61-80 ani).

O serie de studii mai vechi evidentiau o frecventa mai crescuta de aparitie a


carcinomului bazocelular la barbati, aceasta datorandu-se activitatilor mai prelungite in aer
liber, sub actiunea radiatiilor ultraviolete (agricultori, marinari, pescari). In prezent,
schimbarea stilului de viata al femeilor a facut ca diferenta pe grupe de sex sa fie mai putin
semnificativa.

Sex

Nr. Cazuri

Procent

Masculin

141

47 %

Feminin

159

53 %

Total

300

100 %

Tabel 1: Repartitia cazurilor de bazalioane pe sexe

2.2. Repartitia cazurilor pe decade de varsta


Asa cum se poate remarca din tabelul 2, in care este prezentata repartitia cazurilor pe
grupe de varsta, fercventa epitelioamelor bazocelulare creste odata cu varsta, incidenta fiind

maxima la grupele de varsta cuprinse intre 61-80 ani. Urmatoarea grupa de varsta, ce
urmeaza ca frecventa, este cea cuprinsa intre 41-60 ani.
Peste 80 de ani am inregistrat un procent de circa 3%, fapt explicat in primul rand prin
ponderea mica a persoanelor trecute peste 80 de ani, din totalul populatiei de la noi din tara.
Studiile clinice arata ca la aceste varste inaintate, leziunile apar dispuse multicentric,
imbracand aspectul descris clinic ca epiteliomatoza. Aceste rezultate pot fi explicate, pe de o
parte, prin fenomenul de sumare a expunerii la radiatii solare si raze X, ce constituie factori
de risc pentru carcinom bazocelular; pe de alta parte, prin alterarea la varste inaintate a
mecanismelor de raspuns imun, cu afectarea atat a imunitatii sistemice cat si a imunitatii
locale.

Numar crt.

Grupa de varsta

Numar de cazuri

Procent

0 - 10 ani

0%

11 - 20 ani

0%

21 - 30 ani

1,00%

31 - 40 ani

2,67%

41 - 50 ani

43

14,33%

51 - 60 ani

68

22,67%

61 - 70 ani

87

29,00%

71 - 80 ani

84

28,00%

81 - 90 ani

2,00%

10

Peste 90 ani
Total:

0,33%

300

100%

Tabelul 2: Repartitia cazurilor pe grupe de varsta.

2.3. Repartitia cazurilor in functie de numarul de leziuni pe care le prezinta


bolnavii studiati
Am observat in acest studiu ca in majoritatea cazurilor bolnavii au prezentat o singura
leziune (in procent de 85,67 %), dar totusi, localizarile multiple care imbraca aspectul de
epiteliomatoza au o preponderenta semnificativ crescuta (12,33 %). Prin urmare ar trebui sa
se faca determinari mai atente in cazul acestor epitelioame cu localizari multiple pentru a
descoperi daca nu este vorba de sindroame cu determinism genetic in aparitia carcinomului
bazocelular, tinanad cont ca acestea necesita o terapie mult mai atent condusa si o urmarire
in timp mai atenta pentru a imbunatatii prognosticul bolii. Problema este legata si de
corelatia stransa existenta intre tratamentul incorect-recidiva-epiteliomatoza.

De asemenea, studiile arata

ca leziunile dispuse multicentric, sub aspectul

epiteliomatozei, apar frecvent la varste inaintate.

Numar crt.

Numar leziuni

Numar cazuri

Procentaj

257

85,67%

2,00%

Epiteliomatoza

37

12,33%

300

100%

Total:

Tabelul 3: Repartitia cazurilor in functie de numarul de leziuni.

2.4. Repartitia bazalioamelor in functie de mediul de provenienta

Cum era de asteptat, frecventa cazurilor de carcinom bazocelular este mai mare in
mediul rural decat in mediul urban; din cele 300 de cazuri, 177 (59 %) provin din mediul
rural si 123 (41 %) din mediul urban.
Incidenta crescuta a bazalioamelor in mediul rural se explica printr-un cumul de
factori de risc si anume: zone cu insorire mai pronuntata, profesiunea care presupune atat
expunerea prelungita la radiatii solare cat si expunerea repetata la microtraumatisme, modul
preferential de petrecere a timpului liber si tipul de imbracaminte.
Agricultorii, pescarii, gradinarii au un grad de boala profesionala ce poate fi atribuit
carcinomului bazocelular (frecvent asociat cu cel spinocelular in cadrul epiteliomatozei
multiple).

Mediul de provenienta

Numar de pacienti

Procent

Rural

177

59%

Urban

123

41%

Total

300

100%

Tabelul 4: Repartitia cazurilor in functie de mediul de provenienta.

2.5. Repartitia cazurilor dupa durata declarata a evolutiei tumorilor pana in


momentul prezentarii la medic
Studiul acestui indicator l-am realizat pe un lot de 150 de bolnavi alesi aleator.

Durata evolutiei leziunii

Numar pacienti

Procent

0-6 luni

16

10,67%

6-12 luni

3,33%

1-2 ani

62

41,33%

2-5 ani

36

24,00%

Mai mult de 5 ani

31

20,67%

Total

150

100%

Tabelul 5: Repartitia cazurilor dupa durata declarata a evolutiei tumorilor pana in momentul
prezentarii la medic.
Se remarca faptul ca majoritatea bolnavilor cu bazalioame cutanate solicita consult si
tratament cu mare intarziere, dupa ani de evolutie, ceea ce constituie un aspect negativ.
Daca lasam la o parte recidivele, tinanad cont ca in aceste cazuri bolnavii sunt avizati
de gravitatea leziunilor, timpul mediu scurs de la debut pana la prezentarea la medic este de
2,5 ani. Aceasta intarziere in prezentarea la medic se datoreaza, pe de o parte, neglijentei
nejustificate a bolnavilor care incearca, intre timp, diferite tratamente inadecvate care pot
chiar grabi evolutia leziunii. Pe de alta parte, un rol important il are si slaba mediatizare
facuta in randurile populatiei cu risc crescut; precum si proasta informare asupra
posibilitatilor de vindecare rapida in cazul unei depistari precoce si a unui tratament bine
condus.
In cazul recidivelor, bolnavii devin mult mai atenti, fiind avizati asupra gravitatii
leziunilor. Drept urmare ei se prezinta mai rapid la medic (timpul mediu este sub 2 ani), de
obicei la cateva luni de la aparitia leziunilor.
In consecinta, un program de educatie sanitara in randul populatiei cu risc crescut de
aparitie a bazalioamelor ar trebui sa reduca timpul scurs pana la prezentarea la medic, in
viitorul apropiat.

2.6. Repartitia cazurilor de bazalioame in functie de preexistenta unor leziuni


cutanate
Din totalul de 300 de bolnavi studiati, numai la 36, reprezentand 12 %, epitelioamele
bazocelulare s-au dezvoltat pe leziuni preexistente. Aceste rezultate coincid cu datele din
literatura, care sustin o importanta mai mica a leziunilor preexistente in etiopatogenia
carcinomului bazocelular, comparativ cu rolul lor mult mai important in aparitia
epiteliomului spinocelular, care, doar in cazuri foarte rare, se dezvolta pe piele sanatoasa.

10
7
14
1

4
36
Tabel 6: Repartitia cazurilor in functie de preexistenta unor leziuni cutanate
Dintre cele 36 de cazuri de CBC care apar pe leziuni preexistente, ponderea fiecarei
entitati precanceroase in determinismul CBC este prezentata in tabelul 7:

Tabelul 7: Ponderea fiecarei leziuni cutanate in determinismul CBC

Totusi, desi procentul de aparitie a CBC-ului pe leziuni preexistente este relativ mic,
trebuie sa mentionam posibilitatea dezvoltarii unor bazalioame mai frecvent la persoane cu
keratoze actinice, arsuri tegumentare sau radiodermite.
Nu se poate dovedi o relatie epidemiologica intre leziuni preexistente ca: veruci
seboreice, nevi verucosi, chiste sebacee, cicatrici posttraumatice sau dupa arsuri vechi, lupus
eritematos, si lupus tuberculos si aparitia unui CBC, dat fiind procentul relativ
nesemnificativ al dezvoltarii bazalioamelor pe aceste tipuri de leziuni preexistente. Ca
numar total de cazuri, ridica insa problema existentei unei relatii intre aparitia epiteliomului
bazocelular si unele perturbari in dinamica normala a epidermului, existente intr-o serie de
afectiuni cutanate; aceasta posibilitate poate fi studiata in continuare.
2.7. Repartitia epitelioamelor bazocelulare dupa dimensiunea tumorilor
Studiul dimensiunilor tumorilor in momentul prezentarii la medic s-a facut pe un lot
de 200 de bolnavi, selectionati prin metoda aleatorie.

Rezultatele sunt prezentate in tabelul nr. 8:

Tablelul 8: Repartitia cazurilor dupa dimensiunea tumorilor.

Din tabelul de mai sus, se constata ca majoritatea pacientilor se prezinta la medic cu


formatiuni tumorale relativ mari, cuprinse intre 1-2 cm si chiar peste 2 cm. Numai un
procent de 29,5 % din pacientii studiati solicita consult si tratament pentru leziuni tumorale
incipiente, care nu depasesc 1 cm.

2.8. Repartitia bazalioamelor in functie de localizarea topografica


Studiind acest indicator se poate constata o predominanta neta a epitelioamelor
bazocelulare la nivelul capului - 267 de cazuri din totalul de 300, reprezentand 89 %.
Rezultatele studiului sunt in concordanta cu datele din literatura de specialitate;
preferinta dezvoltarii CBC in regiunea capului se explica prin expunerea prelungita la
radiatiile solare (comparativ cu restul corpului protejat de imbracaminte) si prin prezenta la
nivelul capului a unei concentrari mai mari a foliculilor pilosebacei.

Localizare topografica

Numar cazuri

Procent

Cap

267

89%

Trunchi

28

9,33%

Membre

1,66%

Total

300

100%

Tabelul 9: Repartitia bazalioamelor in functie de localizarea topografica.

Si trunchiul este o zona intens expusa radiatiilor solare, mai ales la anumite categorii
profesionale: agricultori, pescari, gradinari, si totusi, la acest nivel, bazalioamele sunt rar
intalnite: cca. 9,46% ceea ce demonstreaza ca factorul actinic nu este singurul implicat in
dezvoltarea acestor tipuri de tumori. Localizarile frecvente la nivelul trunchiului sunt: fosa
iliaca, regiunea sacroiliaca, zona fesiera, regiuni ce nu sunt in contact cu radiatiile solare,
aceasta sugerand implicarea altor factori de risc: microtraumatisme repetate in antecedente,
cicatrici preexistente, boli cutanate cronice asociate (de natura infectioasa, inflamatorie).
2.9. Repartitia topografica a bazalioamelor pe medii de
provenienta
Rezultatele sunt prezentate in tabelul 10:

Localizare

Numar

topografica

cazuri
urban

Procent

Numar
cazuri rural

Procent

Total

Cap

102

34%

164

54,66%

266

Trunchi

17

5,66%

11

3,66%

28

Membre

1,33%

0,66%

Total

123

41%

177

59%

300

Tabelul 10: Repartitia topografica a bazalioamelor pe medii de provenienta.

Se poate constata ca localizarile la nivelul capului sunt mai frecvente in


mediul rural, reprezentand aproximativ 54, 66 % din totalul de bazalioame, fata de
mediul urban (34 %) fapt explicat prin intensitatea factorului actinic.
In schimb, localizarile la nivelul trunchiului sunt mai frecvente in mediul
urban - 5,66 % fata de 3,66 % in mediul rural, ceea ce atesta interventia
etiopatogenica a unor factori favorizanti, ca de exemplu: traumatisme, iritatii

prelungite ale tegumentului si posibilitatea existentei in antecedente a unor factori


iatrogeni cumulativi (arsenic, radiatii X).
2.10. Repartitia topografica a carcinomului bazocelular la nivelul
extremitatii cefalice
Zonele de maxima electivitate citate in literatura pentru localizarea
bazalioamelor in regiunea capului sunt: nasul, obrajii, unghiul intern al ochiului si
marginea libera a pleoapei inferioare. Acest fapt este evidentiat si de studiul nostru,
conform caruia se inregistreaza o incidenta maxima a localizarii la nivelul obrajilor
(29,66 %), urmata de nas (27 %) si de ochi (13,66 %), zone in care, spre deosebire
de CBC, spinalioamele sunt foarte rar intalnite. In schimb, la nivelul buzelor,
considerate a fi zona de electie pentru localizarea carcinoamelor spinocelulare, se
remarca aparitia intr-un procent foarte mic a bazalioamelor (3 %). Mai mult, din
cele 9 cazuri de epitelioame bazocelulare intalnite in regiunea buzelor, 6 din ele
sunt defapt carcinoame mixte spino-bazocelulare, ceea ce este in concordanta cu
datele din literatura, care arata o preferinta a spinalioamelor pentru mucoase si o
dezvoltare foarte rara a bazalioamelor la acest nivel.

Tabelul 11: Repartitia topografica a carcinomului bazocelular la nivelul extremitatii cefalice.

2.11. Distributia cazurilor in functie de forma clinica a bazalioamelor

Forma morfoclinica

Numar de cazuri

Procent

Noduloucerativ

163

54,33%

Nodular perlat

80

26,66%

Plan cicatricial

23

7,66%

Pigmentar

20

6,66%

Superficial pagetoid

3%

Superficial eritematos

0,66%

Terebrant

0,66%

Sclerodermiform

0,33%

Total

300

100%

Tabelul 12: Distributia cazurilor in functie de forma clinica a bazalioamelor.

Din studiul graficului de mai sus, se poate constata ca aproape jumatate din cazurile
analizate sunt reprezentate de bazalioame de tip noduloulcerativ. Acest procent foarte
crescut vine in contradictie cu datele din literatura ce atesta incidenta maxima a formei
clinice nodular perlata, care, in analiza noastra, ocupa locul II cu 80 de cazuri (26,66 %),
insa, aceasta inadvertenta este perfect explicabila daca avem in vedere ca majoritatea
pacientilor se prezinta la medic dupa un timp indelungat de la debutul leziunilor incipiente,
cu tumori de dimensiuni de aproximativ 2 cm, complicate deja cu fenomene ulcerative.
O incidenta scazuta se remarca la formele clinice de tip superficial eritematos si
terebrant si in cazul bazaliomului sclerodermiform, date aflate in conformitate cu cele din
literatura.
2.12. Analiza statistica a metodelor terapeutice utilizate
Studiul acestui indicator este prezentat in tabelul urmator:

Tabel 13: Analiza statistica a metodelor terapeutice utilizate

Se poate remarca ca mai mult de jumatate din pacientii cu epitelioame bazocelulare


au fost tratati folosind electrocauterizarea. Aceasta metoda a fost aleasa pentru bazalioamele

superficiale si de dimensiuni mici, stiut fiind ca electrocauterizarea produce o distrugere


tintita a leziunilor tumorale, evita hemoragiile si suprainfectia. Totusi metoda prezinta si o
serie de dezavantaje: vindecarea lenta a defectului cutanat restant cu prezenta in unele cazuri
a unor cicatrici atrofice deprimate, inestetice.
A doua metoda terapeutica folosita asociaza electrocauterizarea cu contactoterapia
Chaoul. Inainte de iradierea tumorii se practica electrocauterizarea zonelor exofitice,
obtinandu-se o imbunatatire a rezultatelor functionale si estetice.
Excizia chirurgicala urmata de sutura sau de reparatia plastica ramane metoda de
electie in cazul formelor terebrante, cu capacitate invaziva a structurilor osoase si risc de
radionecroza. Aceasta metoda este utilizata si in tratamentul recidivelor dupa radioterapie.
Radioterapia, ca masura singulara, este prezenta in analiza noastra intr-o proportie de
12, 66 %, fiind preferata in cazurile ce nu se preteaza la electrocauterizare sau excizie
chirurgicala.
Citostaticele de tip 5- fluorouracil sunt folosite intr-o proportie foarte scazuta datorita
faptului ca in momentul solicitarii tratamentului formatiunile tumorale au dimensiuni mari,
ce nu pot fi solutionate prin aplicarea de citostatice, si datorita costului ridicat si
disponibilitatii reduse.

2.13. Repartitia recidivelor in functie de metoda terapeutica folosita


Pentru perioada luata in studiu (2 ani de zile) din cele 300 de cazuri, 38 au prezentat
recidive.
Tinand cont de faptul ca aceste recidive se datoreaza unor tratamente aplicate in alte
unitati medicale nu se poate face o corelatie intre eficacitatea diferitelor forme de tratament
folosite de Clinica I Dermatologie Colentina si numarul recidivelor.

Tabelul 14: Repartitia recidivelor in functie de metoda terapeutica folosita

Desi electrocauterizarea este principala metoda de tratament, dupa cum am aratat mai
sus, din acest studiu realizat pe o perioada de 2 ani, a reiesit faptul ca aceasta metoda se
soldeaza cu o rata destul de crescuta a recidivelor, explicabila prin stadiul avansat al tumorii
in momentul prezentarii la medic.
In schimb, o eficacitate crescuta o inregistreaza excizia chirurgicala, rata recidivelor
dupa aceasta metoda fiind de 2,63 %.
De asemenea se poate constata cresterea eficientei terapeutice, cu reducerea
recidivelor in cazul tratamentelor asociate (electrocauterizare + topice citostatice - 5,26 %;
electrocauterizarea + contactoterapia - 15,78 %).

IV. CAZUISTICA PERSONALA


CAZUL NR. 1: pacientul M. H., de sex masculin, in varsta 67 ani, cu domiciliul
rural, pensionar.
Motivele internarii: leziune la baza piramidei nazale(fig IV.1.)
Istoricul bolii: in urma cu aproximativ 2 ani, pacientul a sesizat la nivelul bazei
piramidei nazale a unei formatiuni tumorale discrete, nedureroase, cu baza relativ ferma. In
timp leziunea a evoluat atingand dimensiuni mai mari, dar fara a afecta starea generala a
pacientului.
Antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, diabet zaharat, hepatita
cronica cu virus B.
Examenul clinic dermatologic: la baza piramidei nazale, in unghiul intern al
ochiului, se observa o leziune tumorala, cu dimensiuni de 2/2 cm, cu marginile perlate, iar
central cu ulceratia tegumentului acoperita de crusta, zone de hemoragie.
Examenul histopatologic releva carcinom bazocelular.
Tratamentul aplicat a constat in electrocauterizare.
CAZUL NR. 2: pacienta S. M. in varsta de 64 de ani, cu domiciliul actual urban (dar
a lucrat intr-o ferma agricola deci a fost expusa direct de-a lungul anilor la radiatiile solare).
Motivele internarii: placa retroauriculara stanga (fig. IV.2)
Istoricul bolii: in urma cu aproximativ 9 ani de la data internarii leziunea aparuta in
zona retroauriculara stanga debuteaza printr-o mica ulceratie care se extinde lent, devenind o
ulceratie profunda cu marginile rotunjite, fara a avea intotdeauna un chenar perlat vizibil.
Evolutia este endofitica, pacienta neglijeaza leziunea si amana momentul prezentarii la
medic.
Antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, reumatism degenerativ,
ulcer gastric.

Examenul obiectiv dermatologic: in zona retroauriculara stanga, pacienta prezinta o


ulceratie cu dimensiunile de 4/3 cm, delimitata de chenar perlat. Central, ulceratia prezinta
cruste si hemoragie.
Pe baza datelor clinice si histopatologice s-a stabilit diagnosticul de epiteliom
bazocelular ulcus rodens.
Tratamentul aplicat a constat in exereza chirurgicala. Radioterapia ar fi prezentat un
risc ridicat de necroza datorita apropierii de planul osos si dimensiunilor tumorii.
CAZUL NR. 3: pacienta A.N., de sex feminin, in varsta de 67 ani, cu domiciliul
rural, pensionara.
Motivele internarii: leziune in zona cervicala posterioara (fig. IV.3)
Istoricul bolii: debutul leziunii a avut loc in urma cu 3 ani de la data internarii, sub
forma unei eroziuni superficiale de 2-5 mm, fara margini proeminente si fara infiltratie
palpabila, acoperita de o crusta hemoragica, care daca era detasata se refacea, cu aspectul
unei "zgarieturi de unghie". Aceasta leziune a crescut lent pana la dimensiunile de 3/2 cm,
localizarea fiind la nivel cervical dorsal iar la momentul internarii prezenta cruste, zone de
hemoragie, perle keratozice.
Antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu aduc elemente
semnificative.
Tratamentul a constat in exereza chirurgicala cu rezultate foarte bune.

Fig. IV.3

CAZUL NR. 4: pacienta D.M. in varsta de 76 de ani, pensionara, cu domiciliul


urban.
Motivele internarii: leziune la nivelul aripii nazale stangi.
Istoricul bolii: pacienta a prezentat in urma cu aproximativ 20 de ani epiteliom
bazocelular la baza piramidei nazale si la nivelul coltului intern al ochiului stang, care a fost
tratat prin radioterapie. La momentul internarii, pacienta prezenta o ulceratie la nivelul aripii
nazale stangi cu o evolutie de aproximativ 2 ani.
Antecedente personale patologice: insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala,
diabet zaharat.
Examenul dermatologic obiectiv: ulceratie de dimensiuni de 2/2 cm cu zone de
hemoragie si cruste.
Tratamentul a fost radioterapia cu o doza de 7200 r. (12 sedinte a cate 600 r)
CAZUL NR. 5: pacient in varsta de 65 de ani, pensionar, cu domiciliul rural.
Motivele internarii: placa la nivelul toracelui posterior.
Istoricul bolii: de aproximativ 20 de ani de la data internarii, bolnavul prezinta la
nivelul toracelui posterior multiple placi eritematoase keratozice. De 2 ani, una din aceste
afectiuni situate la nivelul omoplatului stang, a devenit infiltrativa, a capatat un aspect
proeminent si s-a acoperit cu cruste.
Antecedente personale patologice: reumatism cronic degenerativ.
Examen clinic obiectiv dermatologic: multiple formatiuni eritemato-keratozice la
nivelul toracelui posterior, unele brune, putin reliefate, aspre la palpare, cu dimensiuni
variabile de la cativa mm la 1,5 cm. La nivelul omoplatului stang se observa o formatiune
hiperkeratozica brun-galbuie cu dimensiuni de 3/3 cm, indurata si cu chenar perlat in jur.
Tratamentul aplicat a constat in radioterapie de contact in doza de 7200 r (12 sedinte
a cate 600 r/sedinta).

Evolutia a fost favorabila.


CAZUL NR. 6 : pacientul M.I. in varsta de 45 de ani, cu domiciliul urban, de
profesie mecanic.
Motivele internarii: formatiune tumorala in zona zigomatica.
Istoricul bolii: leziunea a aparut in urma cu 3 ani sub forma tumorala care a crescut
lent pana la dimnesiunile de 1/1 cm.
Antecedente personale si heredocolaterale nesemnificative.
Examenul clinic dermatologic: zona de 1/1 cm cu tegument normal, avand in
portiunea centrala o reliefare tumorala globulara la nivelul careia pielea devine roz si
prezinta telangiectazii. La palpare se constata consistenta ferma a tumorii si intereseaza si 12 cm in jur. Tumora este aderenta la planurile profunde.
Particularitatea cazului consta in lipsa ulceratiei tegumentului precum si varsta
pacientului.
CAZUL NR. 7: pacientul N.C. in varsta de 61 ani, cu domiciliul urban,de meserie
inginer.
Motivele internarii: formatiune tumorala la nivelul arcadei drepte.
Istoricul bolii: formatiunea a aparut cu aproximativ 8 luni inainte de prezentarea la
medic si a crescut lent pana la dimensiunile de 0,5/1 cm.
Antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, emfizem pulmonar.
Examenul obiectiv dermatologic: formatiune hiperkeratozica la nivelul arcadei stangi
cu perle epiteliomatoase in jur.
Tratamentul a fost radioterapia de contact cu rezulate favorabile.

V.

CONCLUZII

Epitelioamele bazocelulare se dezvolta din celulele germinative primitive ale


epiteliului cutanat si mai ales ale anexelor pielii. Bazalioamele sunt tumori cu crestere lenta,
de obicei nemetastazante.
Analiza rezultatelor obtinute prin studiul celor 300 de pacienti cu diferite forme de
epiteliom bazocelular, internati sau tratati ambulator in Clinica de Dermatologie a Spitalului
Clinic Colentina in perioada 31 mai 2006-31 mai 2008, a condus la urmatoarele concluzii:
1. In general se accepta ca nu exista diferente semnificative intre sexe in ceea ce
priveste distributia epiteliomului bazocelular. In statistica noastra se constata o usoara
predominanta a sexului feminin (53 %) fata de sexul masculin (47 %) explicata printr-o mai
mare longevitate a femeilor.
2. Din statistica noastra, in conformitate si cu datele din literatura, reiese o incidenta
maxima a bazalioamelor la grupele de varsta cuprinse intre 61-80 ani. Frecventa
bazalioamelor creste cu varsta. La varste inaintate leziunile apar multicentric, imbracand
aspectul descris clinic ca epiteliomatoza. Cumulul de noxe si factori carcinogeni alaturi de
scaderea mijloacelor naturale de aparare pot explica aceasta incidenta crescuta a
bazalioamelor la persoanele mai in varsta.
3. Incidenta bazalioamelor este influentata de asemenea de o serie de alti factori:
- regiunea geografica si clima - incidenta creste in regiunile insorite cu umiditate scazuta si
vant;
- rasa si culoarea pielii - indivizii cu pielea mai deschisa, blonzii sunt mai expusi;
- profesia - sunt mai frecvente la persoanele care exercita profesii in aer liber, expusi la
radiatiile solare sau la factori carcinogenetici (arsen, gudroane);
- factorul genetic - caracterul ereditarsi familial este evident, mai ales in cazul unor forme
particulare si benigne ca sindromul carcinomatos nevoid bazocelular, sindromul Bazex.

4. In statistica noastra, din totalul de 300 de pacienti, 177 au provenit din mediul
rural si 123 din cel urban. Predominenta rurala se explica prin cumularea unor factori de

risc: insorire crescuta, microtraumatisme repetate. La anumite categorii (pescari, agricultori)


bazalioamele capata chiar semnificatie de boala profesionala.

5. Studiul nostru realizat pe un lot de 150 de bolnavi alesi prin metoda aleatorie,
arata ca majoritatea bolnavilor solicita consult si tratament cu mare intarziere, dupa ani de
evolutie, de multe ori cand survin complicatii (ulceratii, sangerari, infectii, mutilari). Astfel
aproximativ 45 % dintre cei cu bazalioame se prezinta la medic dupa minim 2 ani de
evolutie a leziunii. Aici, un rol principal i-ar reveni educatiei sanitare.

6. Exista o serie de leziuni cutanate considerate ca favorizante ale aparitiei


bazaliomului.
In cadrul lotului studiat, doar 12 % din bazalioame au aparut pe leziuni preexistente.

Radiatia solara intervine atat direct, prin acumularea efectelor nocive


determinanad atrofia degenerativa senila (ea insasi precanceroasa), cat si
indirect, prin intermediul keratozelor actinice;

Radiatiile X si alte radiatii ionizante - in 2, 33 % din cazuri bazalioamele au


aparut pe leziuni de radiodermita cronica;

Leziuni cutanate cicatriciale - in statistica noastra

3,33% din cazurile

tumorale s-au dezvoltat pe cicatrici dupa arsura.


7. Dimensiunile tumorilor in cazul bazalioamelor sunt, de obicei, proportionale cu
vechimea bolii. Studiul nostru, realizat pe un lot de 200 de pacienti, selectionati prin metoda
aleatorie, arata ca majoritatea lor se prezinta la medic cu formatiuni tumorale mari, de 2 si
peste 2 cm. Doar 29,5 % dintre acestia s-au prezentat cu tumori sub 1 cm.

8. pentru a stabili regiunile cele mai expuse la dezvoltarea unor epitelioame


bazocelulare, am facut o repartitie topografica regionala a localizarii acestora pe esantionul

ales aleator, format din 300 de bolnavi. In 89 % din cazuri, localizarea a fost la nivelul
capului, cu frecventa maxima la nivelul obrajilor, nasului, ochilor si fruntii. Zone de
electivitate sunt santul nasogenian, unghiul intern al ochiului si marginea libera a pleoapei
inferioare.

9. Din studiul formei clinice realizat pe acelasi esantion de 300 de bolnavi, s-a
remarcat predominanta formei noduloulcerative: 54,33% din cazuri. Locul II in ordinea
frecventei este ocupat de tipul nodular perlat (26,66%), lucru care vine in contradictie cu
datele din literatura, care atesta acestei forme clinice incidenta maxima. Aceasta
inadvertenta este perfect explicata daca avem in vedere ca majoritatea pacientilor se prezinta
la medic dupa un timp indelungat de la debutul leziunilor incipiente, cu tumori de
dimensiuni relativ mari (2 cm), complicate deja cu forme ulcerative.
O incidenta scazuta se remarca la formele clinice de tip superficial eritematos,
terebrant si sclerodermiform.

10. Studiul metodelor terapeutice, realizat pe cei 300 de pacienti, a relatat ca


tratamentul epitelioamelor bazocelulare ofera reale satisfactii deoarece, in conditiile alegerii
unei metode terapeutice adecvate si a unei tehnici directe, se obtin vindecari in peste 90%
din cazuri.
Pe baza datelor noastre statistice si a urmaririi unui numar mare de cazuri, apreciem
ca cea mai sigura metoda terapeutica este cea chirurgicala, constand din excizia tumorii si
eventual urmata de sutura sau repararea plastica(3,70% din recidive).
Electrocauterizarea este o metoda eficienta mai ales pentru tumorile mici si
superficiale. ( 59,25% dintre recidive).
Roentgenterapia, de regula contactoterapia Chaoul, permite vindecari durabile. O
metoda foarte sigura este procedura de a electrocauteriza in prealabil portiunile exofitice ale
tumorilor, dupa care se recurge la radioterapie (se asigura buna penetrare a radiatiilor).

Chimioterapia locala cu un unguent continand 5% 5-fluorouracil (Efudix) este


indicata mai ales in formele superficiale de bazalioame sau cand nu se poate recurge la alta
metoda terapeutica (radiodermite, cicatrici, etc). Metoda da 3,7 % din totalul recidivelor.

11. Prognosticul carcinoamelor bazocelulare este bun, cu exceptia formelor


terebrante, care pot invada planurile osoase subiacente ducand chiar la deces. Practic,
metastazele sunt absente. Noi nu am intalnit metastaze la lotul de 300 de bolnavi cu
epitelioame bazocelulare. Depistate si tratate corect, rata vindecarilor este mare, ramanand
totusi riscul unor eventuale recidive.

12. Depistarea prcoce a cazurilor de bazalioame se impune pentru a evita prejudiciile


estetice si necesitatea unui tratament indelungat si costisitor. In acest sens sunt necesare atat
masuri de educatie sanitara cat si o buna cunoastere a problemelor de diagnostic si tratament
a epitelioamelor bazocelulare.

VI. B I B L I O G R A F I E

1. ANDRADE R, GUMPORT S.L., POPKING.L., REES T.D. - Cancer of the skin, W.B. Saunders, 1985;
2. ARNDT A.K. in collaboration with BOWERS K.E., CHUTTANI AR. - Manual of dermatologic therapeutics, Ed.
Little-Brown & Co.inc, 1995;
3. BARA C, Imunologie fundamentala, Ed. Medicala 1996, pag 13-58, 229-257;
4. BAUKNECHT T., GROSS C., HAGEDERN M. - Epidermal growth factor receptors in different skin tumors,
Dermatologica, 1985;
5. BEERS MH, BERKOW R. (EDS) - The Merk manual of diagnosis and therapy (seventeenth ed) Merk
Research Laboratories, Whitehouse Station, NJ., 1999;
6. BORK KONRAD - Diagnosis and Therapy of Common Skin Diseases 1988;
7. BRAUN FALCO, PLEWIG G., WOLFF H.H., WINKELMANN R.K. - Dermatology 1991;
8. BUCUR GH., Mica enciclopedie de boli dermato-venerice, Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1987;

9. COLTOIU AL., FORSEA O., MATEESCU D., POPESCU S. - Dermato-venerologie, Ed. Didactica si
Pedagogica, Bucuresti 1993;
10. DE YOUNG L.M. et al. - Trends in basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma and melanoma, from 1973
through 1987; J.M. Acad. Derm., voi. 22, nr. 4, october 1990;
11. DENNIS DJ. - Clinical dermatology, Lippincot-Raven, 1996;
12. DIACONU DI, NICA D, POPESCU M-A, DINU C - Dermatovenerologia pentru studentii facultatilor de
stomatologie, Ed. Cartea romaneasca R.A., Bucuresti, 2000;
13. DIMITRESCU AL. - Cancerul pielii, Ed. Medicala, Bucuresti, 1992;
14. DIMITRESCU AL., TRIFU P.- Precancerele si cancerele cutanate, Ed. Medicala 1993;
15. ELIAS PM. - Retinoids, Cancer and the skin, Arch. Derm., voi.117, 1991;
16. ELIOT H., GHATAN J.- Dermatological differential diagnosis and pearls, Parthenon Publishing, 1994;
17. EPSTEIN ERNST - Common Skin Disorders, 3d ed. 1988;
18. FITZPATRICK B.T., FREEDBERG I.M., EISEN A.Z., WOLFF K., AUSTEN F.K., GOLDSMITH L.A., KATZ S.J.
- Dermatology in general medicine, Ed. McGraw-Hill, 1999;
19. FITZPATRICK B.T., JOHNSON R.A., WOLFF K., POLANO K.M., SUURMOND D. - Color atlas and synopsis
of clinical dermatology, Ed. McGraw-Hill, 1997;
20. FORSEA D., POPESCU R., POPESCU CM - Compendiu de dermatologie, Ed. Tehnica, Bucuresti, 1996;
21. GARBE C. et. al. eds. - Skin cancer : Basic Science, Clinical Research and Treatment, 1985;
22. GANUTA N., BUCUR A., STEFANESCU L., MARINESCU R., GANUTA A., BONDAR H. - Chirurgie oromaxilo-faciala, Ed. National, 1998;
23. GEORGE E., SWANSON PE, WICK HB - Neuroendocrine differentiation in basal cell carcinoma. An
imunohisto-chemical study, Am. J. Dermatopathol. 1989;
24. GOODMAN AND GILMAN'S - The Pharmacological basis of therapeutics, ed. A IX-a, Ed. McGraw-Hill, New
York, 1996;
25. HABIF T. - Clinical Dermatology: diagnosis and therapy, 1996;
26. HUNTER J.A. - Clinical Dermatology, Blackwell science Ltd, 1995;
27. JOSEPH D. et al. - Clinical Dermatology Philadelphia, Harper and Row Publishers, 1987;
28. KING L.E., ELLIS DL., GATOS RE. et. al. - The role of epidermal growth factor in skin diseases, Am. J. Ed.
Sci., 1988;

29. LEVER W.F. - Histopatologie de la peau, Ed Masson & Cie, 1989;


30. LICHTI U. et. al. - Local immune response in basal cell carcinoma; characterisation by transmision electronic
microscopy and monoclonal T6 antibody, J.M. Acad. Derm., vol.20, nr.4, november 1988;
31. MATHEWS - ROTH M.M. et al. - Arachnoid cyst in a patient with basal cell nevus syndroma, J.M. Acad.
Derm., voi. 23, nr. 4, october 1990;
32. McKEE P.H. - Pathology of the skin, 1988;
33. ROENIGJ R.L., HATZ J.L., BAILIN P.L. et. al. - Trends in the presentation and treatment of basal cell
carcinoma, J. Dermatol. Surg. Oncol., 1986;
34. ROOK A., DAWBER R. - Diseases of the hair and scalp, Blackwell Scientific Publications, 1991;
35. ROOK A., WILKINSON D.S., EBLING F.J. - Textbook of dermatology, Blackwell Scientific Publications, 1999;
36. SAUER, GORDON C. - Manual of skin diseases 5th ed 1986;
37. SCHWARTZ R.A. - Skin cancer, 1988;
38. SHELLEY W.B., SHELLEY E.D. - Advanced dermatologic therapy, W.B. Saunders, 1987;
39. SNEDON I.B., CHURCH R.E. - Practical dermatology, Edward Arnold, 1983;
40. STANLEY J. MILLER - Biology of basal cell carcinoma, J.M. Acad. Derm., voi. 24, nr. 1, january 1991,
Pennsylvania;
YUSOA S.H. et. al. - Histologic pattern analysis of basal cell carcinoma, J.M. Acad. Derm., voi. 23, nr. 2, august 1990.