Sunteți pe pagina 1din 12

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu

Catedra de Urologie
ef de catedr: d.h..m., profesor universitar, A.Tnase
Conductorul grupei: d..m., asistent universitar A.Tanase

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

A efectuat curatia:

Studenta grupei 1432


Minzat Diana

Chiinu 2015

I.

DATE GENERALE

Numele, prenumele: Secu Maria Nicolae


Data i anul naterii: 11. 12. 1977
Vrsta: 37 de ani.
Domiciliu: r. Straseni, s. Zubresti ;
Locul de munc : Tratoria or. Chisinau, lucrator.
Data internrii: 21.05 .2015 ora 12.35
Diagnosticul de trimitere: Calcul ureteral 1/3 inferioara pe dreapta;
Diagnosticul de internare: Calcul ureteral 1/3 inferioara pe dreapta;
Diagnosticul clinic: Urolitiaza, calcul renal si ureteral pe dreapta, hidronefroza pe
dreapta, bloc renal pe dreapta.
II.

ANAMNEZA

Acuzele la internare: discomfort in regiunea lombar mai pronunat pe dreapta


cu iradiere in regiunea costal inferioar. slbiciune general, vertij , adinamie ,
reducerea capacitii de munc , febra 39 C timp de 3 luni, miciuni frecvente cu
discomfort .
III. ISTORICUL BOLII
Pacienta se consider bolnav de 2 ani., cnd au aprut dureri n regiunea lombar,
febra 37,5 C . In octombrie 2014 pacientei i s-a efectuat pielolitotomie pe dreapta. Din
anul 2005 sufer de HTA gr.II . Pe 3 luni in urma au aparut discomfort n regiunea
lombar care nu disparea, febra 38-39C. A fost internat n mod urgent pentru
investigaii i tratamentul specializat .
IV. ISTORICUL VIETII
S-a nscut la termen. n perioada copilriei timpurii s-a dezvoltat conform vrstei.
Comportamentul acas i n colectiv comportament linitit. Condiii de trai i mod de
via: satisfctoare .
Alimentare: satisfctoare.
V. ANTECEDETE PERSONALE
Nu relateaz antecedente de ordinul intoxicaiilor acute sau cronice
Intoxicaii medicamentoase n-a suportat.

Contact cu bolnavii de tuberculoz, boli venerice, HIV - neag.


Maladii infecioase ca tuberculoza, boli venerice, maladii cronice n-a suportat.
Sufera de HVB timp de 7 ani.
Anamneza alergologic - reacia alergic la IOD.
VI. ANAMNEZA DE FAMILIE I DEPRINDERI VICIOASE
Antecedente eredocolaterale tatl a suportat rezecie gastric cauzat de ulcer
gastric.
Deprinderi vicioase: nu fumeaz (lipsa tabagismului) , nu face abuz de alcool
( lipsa alcoolismului).
VII. ANAMNEZA DE ASIGURARE
Pacienta este asigurata ( P.A 021036965 )
VIII. DATELE EXAMENULUI CLINIC
1. Inspecia general:
Starea general: - de gravitate medie
Starea constituional: - normostenic
Faa: exprim suferin
Starea constituional: - 1,70 m;
Talia: - h = 58 kg:
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Coloraia - roz pale
Pigmentaie simetric
Umiditatea normala;
Turgorul pielei normal.
Ulcere trofice, herpes Zoster lipsesc.
Nozoditi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice
lipsesc.
Ganglionii limfatici: - nu se palpeaz.
Starea amigdalelor palatine: - normal, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr
depuneri.
Starea glandei tiroide: - nu se palpeaz.
Starea muchilor: - dezvoltare normal (conform vrstei), simetric antropometric
i contralateral, la palpare superficial dureri nu se determin.
Sistemul osteo-articular: dezvoltare normal fr deformaii, simetrie
contralateral i antropometric, micri active, lipsa
crepitaiilor, lipsa durerilor la palpare.
Manifestrile de tipul anchiloz i fracturi lipsesc.

2. Aparatul respirator
Respiraia: - liber prin nas, fr participarea gurii .
- de tip mixt.
- ritmic, amplitudine obinuit.
- frecvena = 18 respiraii / minut (normopnoe).
Percuia plmnilor:

Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet


clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.

Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Anterior
4cm
4cm
Posterior
4cm
4cm
Limea benzii Krning
6cm
6cm
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Parasternal
Spatiul intercostal 5
-.Medioclavicular
Coasta6
-.Axilar anterioar
Coasta7
Coasta7
Axilar medie
Coasta8
Coasta8
Axilar posterioar
Coasta9
Coasta9
Scapular
Coasta10
Coasta10
Paravertebral
Coasta11
Coasta11
Mobilit.limitei infer.
7cm
7cm
Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,
se determin murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
3. Aparatul cardiovascular
Pulsaia venelor gtului absent;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul
intercostal 5;
puterea puternic,
nlimea nalt;

aria 2 cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial:
frecvena 85/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma nalt;

Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 0,5cm lateral de l.
Spaiul intercostal 3
Parasternal stng n sp.
medioclavicular stng n sp.
intercostal 4
intercostal 5
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta
Stnga
Pe marginea dreapt a
Cu 1,5cm medial de l.
sternului n spaiul
medioclavicular stng n sp.
intercostal4
intercostal 5

Superioar
Sp. intercostal 3

Configuraia cordului
Spaiile intercostale
Dreapta
Stnga
1
l. sternal dreapt
Cu 1cm lateral de l. sternal
stng
2
l. sternal dreapt
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
stng
3
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 1,5cm lateral de l. sternal
parasternal dreapt
stng
4
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 1,5cm medial de l.
parasternal dreapt
medioclavicular stng
5
L. sternal dreapt
Cu 1,5cm medial de l.
medioclavicular stng

Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de


80 bti/minut, fr modificri de natur patologic.
- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.
- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu
s - au determinat.
La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.


Tensiunea arterial: la ambele brae = 130/85 mm Hg.
Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri
neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat.
4. Aparatul digestiv
Inspecia:
Mucoasa cavitii bucale e de culoare pal, umed, curat .
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.
Faringele i amigdalele sunt uor hiperemiate.
Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se
deceleaz.

Limba este umed, saburat, de culoare roz; crpturi nu se observ.


Tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i
hipertensiune portal nu sunt prezente.
Tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv.
Palpaia: La palpare abdomenul este moale regiuni dureroase nu se atesta si nici
nu acuza. Semne de ascita nu prezinta.
Percuia: Prin percuie nu se evidentiaza nici o deviere de la norma,
Auscultaia: Se ausculta peristaltizmul abdominal si aorta abdominala
Ficatul: Ficatul se palpeaza si este putin marit
5. Aparatul urogenital:
Examenul regiunii lombare: Regiunea este tumefiat .
Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor este prezent
dureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

senzaie

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.


- semnul de taponament Giordano Pasternaki este slab pozitiv pe
dreapta
Miciunea este frecvent, libera.
Diureza 1,7 l
6. Sistemul endocrin:
Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celulo-adipos
este satisfctor dezvoltat. Glanda tiroid nu se palpeaz. La pacient lipsesc
semnele de: tireotoxicoz, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul
Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds.
7. Sistemul nervos:

Dispoziie : anxietate.
Contiia: clar.
Somnul : linitit.
Pofta de mncare: inapeten.
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi, furnicturi,
hiperpatii, hipoestezii, anestezii.
Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera
senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr
modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este
clar.
Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul
Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete, semnul
Brudzinski inferior nu se deceleaz,
Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri
meningiene i totodat lipsa unei afeciuni meningiene.
IX. STATUS LOCALIS
A fost efectuat : Nefroectomie pe dreapta . Pansamentul aseptic , fixat i uscat .

X. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
In baza acuzelor : discomfort in regiunea lombar mai pronunat pe dreapta cu
iradiere in regiunea costal inferioar. slbiciune general, vertij , adinamie , reducerea
capacitii de munc , febra 39 C timp de 3 luni, miciuni frecvente cu discomfort .
In baza istoricului actualei boli : Se consider bolnav 2 ani., cnd au aprut
dureri n regiunea lombar , febra 37,5 C . In octombrie 2014 pacientei i s-a
efectuat pielolitotomie pe dreapta. Din anul 2005 sufer de HTA gr.III . Pe 3 luni
in urma au aparut discomfort n regiunea lombar care nu disparea, febra 38-39C.
A fost internat n mod urgent pentru investigaii i tratamentul specializat.
In baza datelor obiective :
Examenul regiunii lombare: Regiunea este tumefiat .
Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor este prezent
dureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

senzaie

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.


- semnul de taponament Giordano Pasternaki este pozitiv pe dreapta
Miciunea este frecvent cu discomfort
Concluzie:diagnosticul prezumtiv : urolitiaza , calcul ureteral pe dreapta,
hidrnefroza pe dreata.
XI. EXAMENUL PARACLINIC
Planul investigaiilor paraclinice:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh
3. Analiza biochimic a sngelui
4. Analiza general a urinei
5. Urografia intravenoasa
6. CT
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
1. Analiza general a sngelui(21 .05 .2015);
Hb 91,8 g/l;
(norma: 130 160 g/l)
12
Eritrocite 4,510 /l (norma: 4,0 5,6 1012/l)
I.C. 0,94;
(norma: 0,85 1,05)
9
Leucocite: 13,210 /l
(norma: 4 9 109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate 2% (norma: 0 5 %)
segmentate 75% (norma: 47 72 %)
Eozinofile: 3,18 %
(norma: 0,5 5 %)
Limfocite: 17 %
(norma: 19 37 %)
Monocite 8%
(norma: 3 11 %)
VSH 6 mm/or
(norma: 2 10 mm/or)
Concluzie: Proces inflamator infectios
2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh (21. 05. 2015)
Grupa sanguin: II(0), Rh+
3. Analiza biochimic a sngelui (21 . 05. 2015)
ALT 10,5 mmol/l (norma: 0,2 1,4 mmol/l)
AST- 15,8 mmol/l (norma: 0- 49 mmol/l)
Ureea: 4,6 mmol/l
(norma: 4 8 mmol/l)
Bilirubina total: 10,1 mol/l (norma: 5 - 21 mol/l)
Bilirubina conjugat: Bilirubina liber: 3,0 mol/l

4. Analiza general a urinei (28.03.2015 )


Cantitatea 10 ml;
Culoarea galben ;
Transparena tulbure;
Densitatea 1020 g/l;
Reacia acid;
Proteina 1,5 g/l;
Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v;
Leucocite 11-12 n c/v;
Mucoziti multe;
Concluzia: leucocitoz n urin
5. Urografia intravenoasa- rinichi mut;
6. CT- hidronefroza pe dreapta, nefrolitiaza1,9x1,8 cm, ureterolitiaza 2 calculi
0,5x0,2 si 1,0x 0,3 cm
XII. DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza acuzelor : discomfort in regiunea lombar mai pronunat pe dreapta cu
iradiere in regiunea costal inferioar. slbiciune general, vertij , adinamie , reducerea
capacitii de munc , febra 39 C timp de 3 luni, miciuni frecvente cu discomfort .
In baza istoricului actualei boli : Se consider bolnav 2 ani., cnd au aprut
dureri n regiunea lombar , febra 37,5 C . In octombrie 2014 pacientei i s-a
efectuat pielolitotomie pe dreapta. Din anul 2005 sufer de HTA gr.III . Pe 3 luni
in urma au aparut discomfort n regiunea lombar care nu disparea, febra 38-39C.
A fost internat n mod urgent pentru investigaii i tratamentul specializat.
In baza datelor obiective :
Examenul regiunii lombare: Regiunea este tumefiat .
Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor este prezent
dureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

senzaie

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.


- semnul de taponament Giordano Pasternaki este pozitiv pe dreapta
Miciunea este frecvent cu discomfort
In baza examenului paraclinic:
Analiza general a sngelui(21 .05 .2015)- proces inflamator infectios;
Analiza general a urinei- leucociturie;

UIV si CT- hidronefroza pe dreapta, nefrolitiaza 1,9x1,8 cm, ureterolitiaza 2


calculi 0,5x0,2 si 1,0x 0,3 cm, urografic rinichi mut
Concluzie: diagnosticul clinic: Urolitiaza, calcul renal si ureteral pe dreapta,
hidronefroza (pionefroza) pe dreapta, bloc renal pe dreapta.

XIII. CONCLUZIA PREOPERATORIE


Urolitiaza, calcul renal si ureteral pe dreapta, hidronefroza pe dreapta, bloc renal pe
dreapta. (diagnostic confirmat clinic) indic necesitatea tratamentului chirurgical
nefrectomie pe dreapta .
XIV. INDICAII POSTOPERATORII
Sol. Nacl 0,9% - 800,0

i/v o dat pe zi

Sol. Glucosae 5% -500,0

i/v o dat pe zi

Sol.Dibazoli 4,0-2gr.
Sol.Promedoli
Sol.Metragil 100ml.
Sol. Plenalgini 5,0 de 2 ori/zi
Cefexin 1,0/2,4
Sol.Magneziu 1,5
Sol.Cicloferon 3,0 i/m
Sup rectale Diclofenac
XV. ZILNIC
26 . 05 .2015 Starea general a pacientei satisfctoare;
Contiina clar;
Poziia bolnavului activ;
Faa cu o expresie obinuit. t0=37, Ps 65/min, Rs 20/min. TA 110/70 mmHg.
Sistemul respirator: fr modificri patologice; auscultativ murmur vezicular.
Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme
periferice nu s-au relatat.

Sistemul digestiv: . Abdomenul este simetric , nu participa in actul de respiratie.


La palpatie este prezenta rezistenta musculara in regiunea pancreasului ( semnul Korte),
durere n regiunea epigastral i hipocondrul sting. Semne de iritare peritonial
negative. Absena pulsaiei aortei abdominale (semnul Voscresenskii). Percutor se
evideniaz durere in epigastru si hipocondrul sting. In regiunea ficatului- matitate.
Semnul Gobief (sonoritate transversala in abdomenul superior) absent. Matitate
deplasabila in flancuri- absenta.Auscultativ: silentiul abdominal .
. Sistemul renourinar: se observa tumefierea regiunii lombare. Edemele lipsesc.
La
palpaia
bimanual
a
rinichilor
este
prezent
senzaie
dureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice. Rinichii nu se
percuteaz. Semnul de taponament Giordano Pasternaki este slab pozitiv pe
dreapta .
XVI. EPICRIZA
Pacienta Secu Maria Nicolae, virsta 36 ani din r. Straseni, satul Zubresti, a fost
internata pe data de 21. 05. 2015 cu urmatoarele acuze: discomfort in regiunea
lombar mai pronunat pe dreapta cu iradiere in regiunea costal inferioar.
slbiciune general, vertij , adinamie , reducerea capacitii de munc , febra 39 C
timp de 3 luni, miciuni frecvente cu discomfort. Motivele spitalizrii: precizarea
diagnosticului i aplicarea tratamentului corespunztor al afeciunii ulterior
stabilite.
A fost examinat clinic. Au fost fcute urmtoarele investigaii paraclinice:
1. Analiza general a sngelui(21. 05. 2015 );
Hb 91,8 g/l;
(norma: 130 160 g/l)
12
Eritrocite 4,510 /l (norma: 4,0 5,6 1012/l)
I.C. 0,94;
(norma: 0,85 1,05)
9
Leucocite: 13,210 /l
(norma: 4 9 109 /l)
Neutrofile:
nesegmentate 2% (norma: 0 5 %)
segmentate 75% (norma: 47 72 %)
Eozinofile: 3,18 %
(norma: 0,5 5 %)
Limfocite: 17 %
(norma: 19 37 %)
Monocite 8%
(norma: 3 11 %)
VSH 6 mm/or
(norma: 2 10 mm/or)
Concluzie: Proces inflamator infectios
7. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh (21. 05. 2015)
Grupa sanguin: II(0), Rh+
8. Analiza biochimic a sngelui (21 . 05. 2015)
ALT 10,5 mmol/l (norma: 0,2 1,4 mmol/l)
AST- 15,8 mmol/l (norma: 0- 49 mmol/l)
Ureea: 4,6 mmol/l
(norma: 4 8 mmol/l)
Bilirubina total: 10,1 mol/l (norma: 5 - 21 mol/l)

Bilirubina conjugat: Bilirubina liber: 3,0 mol/l


9. Analiza general a urinei (28.03.2015 )
Cantitatea 10 ml;
Culoarea galben ;
Transparena tulbure;
Densitatea 1020 g/l;
Reacia acid;
Proteina 1,5 g/l;
Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v;
Leucocite 11-12 n c/v;
Mucoziti multe;
Concluzia: leucocitoz n urin
10.Urografia intravenoasa- rinichi mut;
11.CT- hidronefroza pe dreapta, nefrolitiaza1,9x1,8 cm, ureterolitiaza 2 calculi
0,5x0,2 si 1,0x 0,3 cm
A fost stabilit diagnosticul clinic: Urolitiaza, calcul renal si ureteral pe dreapta,
hidronefroza (pionefroza) pe dreapta, bloc renal pe dreapta.
XVII. PROGNOSTIC
Pronosticul pentru via este favorabil.