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Resumen
Abstract
La afasia primaria progresiva es una entidad neurodegenerativa variada, con implicaciones en mltiples campos de
la neurociencia, que se encuadra principalmente en el marco de la demencia frontotemporal. Se distinguen en ella diversos estadios evolutivos que comprenden alteraciones en todos
los niveles lingsticos, con afectacin tanto de la comprensin como del lenguaje expresivo. La subdivisin en formas fluidas y no fluidas es de utilidad prctica, pero conlleva habitualmente ciertas confusiones nosolgicas. Existen
argumentos tericos y empricos a favor de una distincin
entre afasia primaria progresiva y demencia semntica, mientras que otros casos presentaran una fisiopatogenia comn.
Primary progressive aphasia is a varied neurodegenerative condition, with implications in different fields of neuroscience,
and that mainly falls under the category of frontotemporal
dementia. Several stages can be identified within this disorder,
which comprise impairments in all linguistic levels, and involve both comprehension and expressive language. Subdivision
in fluent and non-fluent forms is of practical usefulness, but
this often entails certain nosologic confusions. There are theoretical and empirical arguments that allow a distinction between primary progressive aphasia and semantic dementia, while other cases may display a shared physiopathology.
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a formas de DFT familiar con un comienzo caracterizado por la alteracin neurolingstica. Sin embargo,
Krefft et al.17 presentaron en 2003 un detallado anlisis de tres miembros de una familia en la que se cumplan escrupulosamente los criterios clnicos de afasia
primaria progresiva, y que representaran una verdadera afasia progresiva familiar, con un patrn de herencia an desconocido.
Fenomenologa clnica
La afasia primaria progresiva (APP), conceptualizada
por Mesulam en 198218, comprende una afectacin de
los niveles fonolgico, morfosintctico/gramatical y lxico--semntico del lenguaje, en formas y grados diversos,
con relativa preservacin de las restantes funciones cognitivas en las fases iniciales de la enfermedad1. En esta
definicin se incluyen posibles alteraciones visuoespaciales leves, as como discalculia, perseverancia y desinhibicin, caractersticas que deben ocupar un segundo plano y no limitar por s mismas la funcionalidad del
paciente. Debido al carcter progresivo del trastorno,
es evidente que las manifestaciones clnicas evolucionan con el paso del tiempo, dando un perfil semiolgico amplio. Sin embargo, no siempre se tiene en cuenta este factor temporal en la descripcin de los estadios
de la enfermedad y su secuencia evolutiva.
La funcin esencial del lenguaje es delimitar, categorizar y comunicar los contenidos del pensamiento a
travs de smbolos, en cierta medida arbitrarios, que
son las palabras1. Por este papel central que desempean, su utilizacin resultar comprometida en afecciones muy diversas del entramado neurolingstico, y
es frecuente que la APP comience en una forma disnmica. En ella se constata una simplificacin de los
contenidos del discurso, con circunloquios y conductas de aproximacin debido a la falta de concrecin, disnomia en una direccin y parafasias de predominio literal, estando implicadas las expresiones oral y escrita. El
resultado puede ser una afasia tanto fluida como no fluida variante logopnica de la APP, dependiendo de
la gravedad del proceso, las exigencias lingsticas y los
mecanismos de compensacin de que se disponga. La
dificultad en la nominacin tiene adems la peculiaridad de ser selectiva para determinadas categoras de
palabras, en especial para formas geomtricas y partes
del cuerpo, lo que se relaciona con la existencia de distintos sistemas de codificacin cerebral segn la naturaleza del lxico, ya sea concreto o abstracto, animado
o inanimado o de otro tipo19. La evolucin natural es
hacia alguno de los otros fenotipos de APP, pero es posible encontrar tambin formas logopnicas que progresan en esa condicin hasta el final.
Una variedad diferente de APP es la disgramatical,
caracterizada por prdida de elementos funcionales
(determinantes, conjunciones, preposiciones) y errores de gnero, nmero y tiempos verbales (morfemas
dependientes). El lenguaje se vuelve telegrfico y esquemtico, habitualmente poco fluido, y el paciente suele precisar elementos no verbales para mantener su
capacidad comunicativa (gesticulaciones y pantomimas). En ocasiones existen alteraciones llamativas en
la lectura de palabras con mayor carga sintctica (rasgo de dislexia profunda), aquellas cuya utilizacin se
encuentra ms afectada en el lenguaje oral. Relacionndose con una afectacin frontal posteroinferior, el
cuadro clnico recuerda a la clsica afasia de Broca
(especialmente al tipo I o petit Broca en fases iniciales), con una comprensin preservada a grandes rasgos, con excepcin de frases gramaticalmente complejas, como formas pasivas o posesivas y frases de
reversibilidad semntica20. Distinta de la anterior es la
APP disfmica, con mayor participacin de la corteza
premotora y del rea motora suplementaria4. En ella
predominan los errores de seleccin, secuenciacin y
ejecucin fonolgica, en lo que se ha dado en llamar
apraxia del habla o anartria cortical. En estadios iniciales rara vez coincide con alteraciones gramaticales, pero esto es un hallazgo frecuente en fases ms
avanzadas, muestra de la extensin del proceso patolgico21.
Existe finalmente una variante fluida de APP, caracterizada por defectos de comprensin lxica, con disnomia en dos direcciones y lagunas lexicosemnticas
en la conversacin, debido a una alteracin en el acceso verbal al conocimiento semntico1. Es importante
sealar que este fenotipo descrito por Mesulam no com-
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Correlacin histopatolgica
Los primeros datos anatomopatolgicos de pacientes
con APNF indicaban aproximadamente en el 60 %
de los casos el diagnstico de demencia sin histologa
distintiva, en el 20 %, enfermedad de Alzheimer, y en
otro 20 %, enfermedad de Pick25. En los aos sucesivos, los avances en las tcnicas genticas y de inmunohistoqumica hicieron perder protagonismo a la
demencia sin histologa distintiva, en favor de formas
ms especficas de degeneracin lobular frontotemporal (DLFT, trmino genrico para el espectro patolgico de la DFT).
En la actualidad se distinguen dos grandes grupos
histolgicos de DLFT, sobre la base de la presencia de
inclusiones neurogliales de protena tau en algunos
subtipos: enfermedad de Pick,, parlisis supranuclear
progresiva (PSP), degeneracin corticobasal, DFTP17,
enfermedad con grnulos argirfilos y gliosis subcortical progresiva, los cuales forman as parte del conjunto de las taupatas, categora que excede el marco de
la propia DLFT13. Dentro de la DLFT sin depsitos de
tau, se han logrado definir tambin distintas entidades
patolgicas, siendo la DLFT con inclusiones de ubiquitina (DLFT-U) el fenotipo histolgico ms prevalente de DFT, relacionado desde el punto de vista clnico y anatomopatolgico con la enfermedad de la
neurona motora a travs de la comn implicacin patognica de la recin descubierta protena TDP4326. El
trmino demencia sin histologa distintiva queda reservado para los casos en que no se encuentran depsitos
de tau ni de ubiquitina6, incluyendo subtipos de DLFT
an no caracterizados.
En 2001 se public una serie de demencia sin histologa distintiva y demencia disfsica hereditaria con
desinhibicin, entidades de histologa similar, con dficits de las fracciones, tanto soluble como insoluble, de
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