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Trastornos del sueo en la niez

Roco Snchez-Carpintero Abad
Unidad de Neuropediatra. Dpto. de Pediatra.
Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona

CONCEPTO
Los trastornos del sueo en la niez suponen
un problema de salud pblica por su prevalencia. La proporcin de nios que los padecen de forma transitoria es muy elevada, pero
adems se estima que hasta el 30% de la poblacin infantil tiene alteraciones crnicas
del sueo y los pacientes con patologa neurolgica tienen mayor riesgo de padecerlos
(Stores y Wiggs 2001). El sueo es un estado
fisiolgico activo cuya ausencia o alteracin
produce efectos adversos significativos. La
deprivacin o la mala calidad del sueo en el
nio repercute en el rendimiento escolar y en
estado de humor (Meijer et al 2000) y la alteracin crnica puede tener tambin repercusiones fsicas, especialmente fallo de medro, por lo que es importante diagnosticar el
trastorno a tiempo y realizar el tratamiento
adecuado.

hay que tener en cuenta variaciones interindividuales y culturales.

Los trastornos ms frecuentes hacen referencia al hbito del sueo.
Hay factores causales y del tratamiento
que dependen de los padres y no del
nio.
Los efectos de la falta o mala calidad del
sueo tienen repercusiones sobre el desarrollo cognitivo y fsico del nio.
Las apneas del SAOS son menos perceptibles que en el adulto, con mayor fre cuencia son hipopneas y pueden no
acompaarse de ronquido. Su causa y
tratamiento difieren de los del adulto.
La irritabilidad e hiperactividad son sntomas ms frecuentes de la deprivacin
de sueo que la somnolencia
El tratamiento es eficaz en la mayora de
los trastornos del sueo en el nio.

CLASIFICACIN
La Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo Revisada (CITS-R) proporciona un esquema homogneo para la clasificacin de los trastornos del sueo en el nio
(tabla I) y el adulto. Es preciso conocer que
los trastornos del sueo en el nio son diferentes a los del adulto en frecuencia, causas y
consecuencias:
Los patrones y necesidades del sueo
cambian evolutivamente (tabla II) y

DIAGNSTICO
La herramienta ms til para el diagnstico de
los trastornos del sueo en el nio es la recogida adecuada de datos mediante la historia
clnica. Para hacer una anamnesis til es imprescindible conocer la patologa ms frecuente en el nio y reconocer los sntomas. La historia permite diagnosticar la mayora de
parasomnias y disomnias extrsecas (tabla III).

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Tabla I. Trastornos del sueo ms frecuentes en el nio

(segn Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo Revisada)
2.b. De la transicin sueo-vigilia

1 DISOMNIAS
1.a. Intrnsecas

Movimientos rtmicos del sueo

Narcolepsia

Somniloquia

Sndrome de apneas obstructivas del sueo

Mioclonas del sueo

Movimientos peridicas de las piernas

2.c Asociadas al sueo REM

Pesadillas

1.b. Extrnsecas
Trastorno ambiental
T. del establecimiento de lmites
T. de las asociaciones al inicio del sueo
1.c. Trastornos del ritmo circadiano
Retraso de fase de inicio del sueo

Otras
Bruxismo
Enuresis
Ronquido primario
Muerte sbita de lactante
Apneas del lactante
Mioclonas neonatales benignas

2 PARASOMNIAS
2.a. Del despertar
Despertares confusionales
Sonambulismo
Terrores nocturnos

Tabla II. Horas aproximadas de sueo

necesarias a distintas edades
Edad

Horas de sueo

Neonato a trmino
3 meses
12 meses
2 aos
5 aos
9 aos
14 aos
18 aos

16 h
15 h
14 h
13 h
11 h
10 h
9h
8h

En el caso del sndrome de apneas obstructivas del sueo, la historia y el examen fsico
pueden ser insuficientes para diferenciarlas
del ronquido primario, entidad que ocurre

hasta en el 10% de la poblacin infantil. En

ese caso es preciso acudir a otros exmenes
complementarios, como la polisomnografa
(Brietzke et al 2004).
El despistaje de la patologa del sueo en el
nio debera realizarse en las revisiones peridicas de puericultura. Hay cuatro preguntas bsicas cuya respuesta positiva permite
sospechar la existencia de un problema y exigen continuar la indagacin (Fig 1). Deber
entonces realizarse una historia clnica ms
detallada, para la que pueden ser de ayuda algunos cuestionarios sobre la conducta del
sueo. El Pediatric Sleep Questionnaire ha sido
validado en poblacin espaola en su versin
reducida y est traducido en su versin completa (Toms Vila et al 2007).

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Tabla III. Descripcin breve de los trastornos del sueo ms frecuentes en la niez
Narcolepsia: se caracteriza por somnolencia y episodios incoercibles de sueo de aparicin sbita.
Asocia cataplexia (prdida sbita y bilateral del tono muscular en situaciones emocionales intensas)
y otros fenmenos de sueo REM, como las alucinaciones hipnaggicas o la parlisis del sueo. Se
diagnostica con el test de latencias mltiples.
Sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS): episodios repetidos de obstruccin de vas
respiratorias superiores, generalmente acompaados de desaturacin de oxgeno sanguneo. El diagnstico de certeza se realiza con polisomnografa.
Sndrome de movimientos peridicos de las piernas: episodios peridicos de movimientos estereotipados de las extremidades, generalmente las piernas, que ocurren durante el sueo.
Trastorno ambiental del sueo: alteracin del sueo producida por un factor del entorno (ruido,
luz, temperatura) que lo impide o dificulta.
Trastorno del establecimiento de lmites: alteracin del sueo del nio caracterizada por el rechazo
a irse a la cama en el momento adecuado, con fallo por parte del cuidador en el modo de inducir al
nio a hacerlo.
Trastorno de las asociaciones al inicio del sueo: se produce cuando el sueo se altera por la ausencia de un objeto o circunstancias que el nio asocia con el inicio del sueo. El problema se acenta cuando se asocia el inicio del sueo con la actuacin o presencia del adulto.
Retraso de fase de inicio del sueo: trastorno del ritmo circadiano del sueo con incapacidad de
conciliarlo a horas convencionales, logrndolo ms tarde, con dificultad para despertarse a las horas
convencionales.
Despertares confusionales: estado de confusin, con desorientacin temporo-espacial al despertar,
generalmente de sueo profundo, en la primera mitad de la noche. Ocurren en casi todos los nios
menores de 5 aos y el curso es generalmente benigno.
Sonambulismo: conducta compleja que incluye generalmente caminar, que se inicia durante el sueo lento, por lo que es ms frecuente en el primer tercio de la noche. Es ms prevalente entre los 48 aos y el curso suele ser benigno
Terrores nocturnos: despertar brusco que se produce desde fases 3 4 de sueo lento acompaado
de grito y sntomas vegetativos y conductuales de miedo intenso. Suelen ocurrir en el primer tercio
del sueo nocturno y la persona no recuerda el episodio.
Movimientos rtmicos del sueo: conjunto de conductas estereotipadas con movimientos repetitivos de tronco, cuello, cabeza que ocurren inmediatamente antes de iniciar el sueo y se mantienen
durante el sueo ligero. Es frecuente en lactantes y nios hasta el 2-3er ao de vida, pero puede
persistir hasta la edad adulta en algunos casos.
Somniloquia: emisin de palabras o sonidos durante el sueo sin conciencia subjetiva del evento.
Pesadillas: Sueos que producen sensacin de miedo al sujeto que los padece y que generalmente lo
despiertan desde sueo REM, por lo que son ms frecuentes en la 2 mitad del sueo nocturno.
Enuresis: miccin involuntaria recurrente durante el sueo que persiste ms all de una edad en a
que hay madurez para controlarlo (5 aos), en ausencia de otra trastorno urolgico, mdico o mental que lo justifique.
Mioclonas del sueo: contracciones sincrnicas de las extremidades o del tronco que ocurren durante el sueo tranquilo en neonatos.

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Figura 1. Protocolo de actuacin ante los trastornos del sueo en la niez

Abreviaturas y siglas: Dx: diagnstico; SAOS: Sndrome de apnea obstructiva; TLM: test de
latencias mltiples; Dd: diagnstico diferencial.
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Si el nio no ronca (Fig 1), la historia clnica puede ser muy sugestiva
del trastorno del sueo de que se trate, por lo que en muchos casos no
ser necesario realizar ms pruebas.
En caso de duda, el nio debe ser
evaluado en una Unidad Especializada de Trastornos del Sueo y puede
ser preciso realizar un vdeo-EEG, un
test de latencias mltiples o una polisomnografa. La frecuencia, intensidad o cronicidad del problema pueden obligar a realizar estudios ms
especializados. Por ejemplo, en las
parasomnias crnicas puede subyacer
un trastorno respiratorio del sueo
detectable nicamente por polisomnografa (Guilleminault et al 2003).
Si existiera ronquido durante el
sueo (Fig 1), deber evaluarse en la
anamnesis si hay sntomas asociados
sugestivos de SAOS (tabla IV) o el
nio tiene una patologa de base con
riesgo elevado de presentarlo (tabla
V). En ese caso el nio debe ser derivado, bien a un ORL si la clnica es
compatible con una obstruccin de
flujo respiratorip por hipertrofia de
tejido linfoide, o bien a una Unidad
Especializada en Trastornos del Sueo. Puede ocurrir que, siendo clara la
hipertrofia adenoamigdalar y sospechndose un trastorno del sueo, el
nio tenga una edad en la que el tejido linfoide se reproduzca con facilidad y el especialista en ORL decida
retrasar una posible intervencin. En
esos casos es preciso realizar polisomnografa para valorar la intensidad de
las apneas y su repercusin sobre el

sueo para poder establecer la indicacin quirrgica con mayor precisin.

Cuando hay ronquido pero los signos fsicos
no permiten establecer de forma clara si hay
obstruccin de la va area, ser necesario
realizar una polisomnografa para el diagnstico diferencial con el ronquido primario.
Tabla IV. Sntomas que, asocindose a
ronquido, llevan a la sospecha
de sndrome de apneas del sueo
Sntomas asociados
Dificultad para despertarse por la maana
Somnolencia diurna
Malhumor
Cefalea
Sequedad de boca
Problemas de concentracin, memoria,
bajo rendimiento escolar
Irritabilidad y otros problemas emociona
les o de conducta

Tabla V. Patologa con riesgo elevado

de presentar SAOS
Vegetaciones, problemas nasales,
amgdalas grandes
Obesidad mrbida
Sndrome de Down
Acondroplasia
Laringomalacia
Mucopolisacaridosis
Marfan
Enf neuromusculares: distrofias, atrofia
espinal, miopatas, Guillain-Barr
Sndromes malformativos: Crouzon,
Klippel-Feil, Pierre-Robin, Apert
Anomala de Chiari

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EXMENES COMPLEMENTARIOS
Cuando la historia clnica y la exploracin fsica lo sugieren, puede ser necesario obtener
analtica para el diagnstico de hipersomnolencia o excesiva irritabilidad diurna: hemograma para descartar anemia, hormonas tiroideas, parsitos en heces
En el nio con ronquido o sospecha de apnea obstructiva se debe realizar radiografa
de cavum.
El papel de la pulsioximetra nocturna est
discutido en la actualidad. Se trata de una
prueba ms fcil de realizar que la polisomnografa. Tiene un valor predictivo positivo superior al 90 % por lo que permite indicar ciruga sin hacer polisomnografa. En casos
negativos, es necesario realizar una polisomnografa para llegar a un diagnstico ya que
tiene una tasa elevada de falsos negativos,
con un valor predictivo negativo del 47% en
relacin con la polisomnografa que es el gold
standard para el diagnstico de los trastornos
del sueo, especialmente para el sndrome de
apneas obstructivas.

TRATAMIENTO
Por ser los trastornos del sueo un problema
prevalente en la lactancia y primera infancia,
se ha contemplado la posibilidad, y comprobado la eficacia, de programas preventivos
que tiene el fin de instaurar un hbito de sueo adecuado y evitar algunos de los trastornos como las disomnias extrnsecas en lactantes de riesgo (Nikolopoulou y St
James-Roberts, 2003).
Existen unos principios generales para el tratamiento de cualquier trastorno del sueo en el
nio. Inicialmente la explicacin del problema,
causas y consecuencias permite en muchos casos
tranquilizar a los padres. En segundo lugar se recomiendan unas actuaciones generales de higiene
del sueo (tabla VI), que inciden especialmente
en las disomnias extrnsecas (Stores 1999).

El tratamiento del SAOS es generalmente

quirrgico, a diferencia del adulto, y el uso de
CPAP nasal est indicado nicamente en algunos casos de fracaso de las medidas quirrgicas y en algunas patologas de origen neuro-

Tabla VI. Medidas de higiene del sueo

Medidas ambientales:
1. Empleo de asociaciones adecuadas y familia
res al nio para iniciar el sueo
2. Uso de cama confortable
3. Ambiente de baja intensidad lumnica
4. Temperatura adecuada
5. Ambiente poco estimulante
6. Evitar asociacin de la cama con situacin
de castigo
7. Evitar el consumo de bebidas con cafena
despus del medioda

Medidas que animan o facilitan al nio irse a

la cama:
1. Realizacin de rutinas predecibles para
acostarse
2. Acostar y levantar a los nios a la misma
hora habitualmente
3. Promover la capacidad de dormirse sin la
presencia de los padres
4. Llevarlos a la cama cuando estn cansados y
evitarlo si estn demasiado activos
5. Realizar actividades relajantes y no realizar
actividad intensa antes de acostarse
6. Resolver problemas o hacer planes antes de
acostarse y no en ese momento

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lgico donde hay colapso de las vas por debilidad muscular (Villa-Asensi et al 2006).
El uso de frmacos hipnticos para nios no
es infrecuente y parece existir una necesidad
en esta poblacin. Sin embargo, no hay datos
en la actualidad que permitan establecer su
seguridad y eficacia. Existen grupos de expertos en estas patologas que buscan protocolos
comunes de actuacin en investigacin, para
poder realizar ensayos clnicos que permitan
emplear estos frmacos en la poblacin infantil con seguridad.
Para el tratamiento de la narcolepsia en la actualidad se emplean el modafinilo y el oxibamato sdico (Thorpy 2007).
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Nikolopoulou M, St James-Roberts I. Preventing
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Stores G and Wiggs L Eds. Sleep disturbance in
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Stores G. Childrens sleep disorders: modern approaches, developmental effects, and children at
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Thorpy M. Therapeutic advances in narcolepsy.
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Toms Vila M, Miralles Torres A, Beseler Soto B.
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