PGINA 1 Los pacientes que sufren una fractura de cadera, comnmente se

presentan al servicio de urgencias luego de haber sufrido una cada. En la

mayora de los casos son incapaces de caminar y al examinarlos se hace
evidente el acortamiento y rotacin externa de la extremidad afectada. Con
frecuencia tienen dolor en la cadera afectada. En algunos casos, sin
embargo, los pacientes con fractura de cadera pueden quejarse solamente de
un dolor vago a nivel glteo, rodillas, muslos o ingle. En ellos puede que no
se vea afectada la capacidad para caminar y el estudio radiogrfico inicial
puede resultar inespecfico; estudios adicionales tales como TC, RM o
Cintigrafa pueden ser necesarios para confirmar la presencia de una fractura
de cadera. A menudo se requiere un alto ndice de sospecha diagnstica para
el rpido tratamiento de una fractura de cadera oculta. Incluso cuando un
paciente es capaz de caminar y no tiene ningn trauma documentado, dolor
de cadera localizado, o el acortamiento y deformidad tpico con mala
rotacin, el mdico de familia debe estar alerta ante la posibilidad de
fractura de cadera, sobre todo en un paciente que tiene ms de 65 aos que
comienza con molestias inespecficas de pierna, y se queja de dificultad al
cargar su peso sobre la extremidad afectada. Una alta sospecha de fractura
de cadera debe conducir a una posterior evaluacin de diagnstico,
especialmente si el paciente tiene factores de riesgo adicionales, como el uso
de un rgimen complicado de medicamentos, problemas de visin, deterioro
fsico, neurolgico o comorbilidad (por ejemplo, la osteoporosis, la
enfermedad maligna). Cuando la fractura de cadera se detecta precozmente,
el tratamiento apropiado puede minimizar la morbilidad y mortalidad;
adems ayuda a prevenir un rpido deterioro de la calidad de vida, que a
menudo se asocia con este tipo de dao.

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Introduccin:
La fractura de cadera es un importante problema de salud pblica en los
Estados unidos, da lugar a la hospitalizacin, incapacidad y prdida de la
independencia de 300.000 personas al ao en este Pas. Slo en 1995, el
tratamiento mdico para esta lesin, incluida la atencin hospitalaria, cuidado
de ancianos, y los servicios de consulta externa, cuestan un estimado de $8.68
billones de dlares. Con el envejecimiento de la poblacin de Estados Unidos,
se espera que el nmero de fracturas de cadera para aumentar en un futuro
prximo.
El tardo reconocimiento de la fractura de cadera puede dar como resultado un
aumento de la morbilidad y la mortalidad, as como una rpida disminucin de
la calidad de vida. Las tasas de mortalidad de un ao despus de este rango
lesin son del 15 al 20 por ciento. Aproximadamente el 50% de los pacientes
que vivan de forma independiente antes de sufrir una fractura de cadera son
incapaces de recuperar su estilo de vida independiente; en cambio, se
enfrentan a la discapacidad permanente e hospitalizaciones prolongadas. Ante
estas graves consecuencias, es vital detectar y tratar adecuadamente los
pacientes con fractura de cadera.

Caso Ilustrativo
Una mujer de 75 aos de edad se present ante su mdico de familia con un
persistente dolor en su glteo izquierdo durante varias semanas. El personal
del centro de asistencia de la paciente haba tomado nota de que en las
ltimas semanas haba cojeando de manera ocasional al caminar de la cama al
bao. Sin embargo, ella segua siendo capaz de ducharse, vestirse y caminar
hasta el comedor principal y el jardn.
En una cuidadosa revisin de la historia de la paciente, el mdico determin
que no se deba a una cada. Aparte de un Alzheimer leve, el paciente se
encontraba en buen estado de salud. Fuera de la leve cojera, su examen fsico
era normal.
Las primeras radiografas simples de la cadera izquierda de la paciente
sugieren una posible fractura de cadera. Las imgenes por resonancia
magntica a la altura de T1 (MRI) confirmaron la presencia de una fractura de
cuello femoral izquierdo no desplazada. El paciente fue sometido
posteriormente a una reduccin abierta y fijacin interna de la fractura. Ella
tuvo un postoperatorio sin complicaciones y volvi a su centro asistencial.
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PGINA 2 Algunos pacientes con fractura de cadera tienen deambulacin
normal y se quejan slo dolor vago en sus glteos, rodillas, muslos, la ingle, o
en la espalda.
Figura 1:
Radiografa simple de la cadera izquierda en una mujer de 75 aos con dolor
en la nalga izquierda. El cuello femoral parece estar acortado superiormente, y
el borde de la cabeza femoral parece estar impactado en la parte superior del
cuello femoral (flecha). Sin embargo, la fractura no est bien caracterizada en
la radiografa.
Figura 2:
Estudio de imagen coronal a la altura de T1 utilizando el estudio de resonancia
magntica para las articulaciones de la cadera en la paciente de la Figura 1.
Este estudio confirma la presencia de una fractura no desplazada del cuello del
fmur izquierdo (flecha).
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Presentacin Clnica de la fractura de cadera:
La presentacin clnica caracterstica a menudo se da en pacientes de edad
avanzada; generalmente de sexo femenino, con un grado variable de demencia
y que refiere haber sufrido una cada, golpendose sobre una de sus caderas.
Comnmente se queja de dolor severo en la cadera afectada y tiene dificultad
o imposibilidad para caminar. Al examen fsico se encuentra la extremidad
afectada acortada y en rotacin externa. El paciente suele presentar dolor

localizado sobre la cadera y un rango de movilidad limitado para realizar la

rotacin y flexin tanto pasivas como activas. Las radiografas demuestran
claramente la fractura.
En casos excepcionales, un paciente que se ha fracturado la cadera puede
presentarse deambulando de manera normal y slo referir un vago dolor en sus
nalgas, rodillas, muslos, ingle o espalda. Estos pacientes con frecuencia no
refieren el antecedente de traumatismo, sobre todo cuando padecen algn
grado de deterioro cognitivo. Su examen fsico, incluye la evaluacin de los
movimientos activos, pasivos y de resistencia de la articulacin de la cadera
afectada y la integridad fsica de sta que puede ser normal. Adems estos
pacientes pueden tener lesiones adicionales, como laceraciones de piel y cuero
cabelludo, esguinces, etc. los tienden a enmascarar la patologa de cadera y
distraen la atencin del mdico.

Diagnstico imagenologico:
El diagnstico de fractura de cadera puede ser, en la mayora de los casos,
fcilmente establecido a travs de una historia clnica detallada, un minucioso
examen fsico y un estudio radiogrfico de la cadera afectada que en general
confirma el diagnstico. Si los hallazgos radiolgicos son indeterminados pero
sospechosos de una fractura de cadera, otras modalidades de imagen pueden
ser tiles para confirmar el diagnstico.
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Varios estudios no aleatorizados, observacionales tienen demostrado que la

gammagrafa sea de cadera utilizando tecnecio 99m polifosfato como el
contraste puede ser hasta 98 % sensible para confirmar la presencia de
fractura de cadera cuando los hallazgos radiogrficos iniciales son normales o
indeterminados. La recomendacin actual es retrasar el escaneo hasta 72
horas para optimizar la probabilidad de detectar la fractura. En estos casos, los
pacientes pueden ser admitidos en el hospital, y ser tratados con reposo en
cama, y reevaluados en 2 o 3 das.
Varios estudios tambin han demostrado la eficacia de RM en el diagnstico de
la fractura de cadera. Un estudio prospectivo mostr que en la corona de la
cadera en T1, la RM fue del 100% sensible para confirmar la presencia de
fractura de cadera en pacientes con resultados indeterminados en la
radiografa inicial. Los autores del estudio concluyeron que la RM es ms
exacta y probablemente menos costosa que otras imgenes alternativas (es
decir, gammagrafa sea y tomografa computarizad), especialmente si se da
consideracin al hecho de que la deteccin precoz da como resultado una
recuperacin ms rpida y estancias hospitalarias ms cortas.
Otras ventajas citadas de RM sobre la gammagrafa sea o TC incluyen su
capacidad para detectar fracturas dentro de las primeras 24 horas y su
naturaleza no invasiva (es decir, sin exposicin a radiacin ionizante). La

decisin de utilizar el escaneo seo o resonancia magntica depende en gran

medida de la disponibilidad de estas tecnologas en un centro mdico dado y la
preferencia del mdico tratante. Si estos recursos no estn disponibles, el
mdico debe consultar (derivar) con un cirujano ortopdico para decidir la
modalidad de imagen a utilizar.
Diagnsticos diferenciales
El diagnstico diferencial de la cadera o la pierna dolor es extenso. Por lo tanto,
una historia clnica y examen fsico cuidadoso son cruciales para determinar la
causa subyacente. Debido a que ciertos tipos de fractura de cadera se asocian
con un aumento del riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. El dolor
de cadera posterior a un trauma importante debe ser considerado indicativo de
fractura de cadera mientras no se pruebe lo contrario.
Otras fracturas inferiores deben ser excluidas. Por ejemplo, fracturas del
acetbulo y rama pbica o fracturas por estrs pueden presentar signos y
sntomas similares a los de una fractura de cadera. En particular, los pacientes
con fracturas de estrs pueden presentar con poca o ninguna historia de
trauma. Los sntomas que sugieren una fractura por estrs incluyen cojeo y
dolor de cadera o piernas que generalmente empeoran en la noche. Las
fracturas por estrs se asocian a menudo con condiciones comrbidas tales
como la desnutricin, el deterioro de la marcha, y mecnicas.
En los ancianos, las fracturas por estrs son a menudo causadas por
osteopenia o condiciones patolgicas tales como malignidad (cncer).
Una vez que el diagnstico de la cadera o de otra fractura inferior del cuerpo
se ha descartado, deben considerarse otros diferenciales ms comunes, pero
crnicos que causen dolor de cadera o piernas. La osteoartritis sigue siendo
una de las causas ms frecuentes de dolor de cadera o pierna en pacientes
mayores de 50 aos. Los sntomas clsicos incluyen cojera y dolor de cadera
que empeora progresivamente con el tiempo.
Las radiografas simples son generalmente suficientes para diagnosticar el
estrechamiento del espacio articular que se produce en la osteoartritis. Otras
posibilidades de diagnstico agudas y crnica se enumeran en la tabla 1.
Tabla 1.

Fuente de dolor

diagnstico

Hueso: fractura, necrosis avascular de la cabeza femoral, neoplasia primaria,

metstasis
Articulacin: osteoratritis, artritis inflamatoria, artritis sptica, artritis por
cristales, osteoma, lagrima acetabular?, ostetis pbica
Msculo, tendn, bursa: contusin, sndrome de friccin de la banda iliotibial,
tensin muscular, tendinitis, bursitis trocantrica, bursitis del iliopsoas,
miositis osificante, sndrome piriforme.
Espina, causas neuropticas: desordenes del disco lumbar, estenosis de
espina lumbar, citica, coccidonidia, meralgia parestsica.
Otras: hernia, patologa abd, patologa plvica, dolor refereido a rodillas,
tobillos o pie.

Tabla 2

Clasificacin anatmica general de

fractura de cadera

Tipo de
fractura

Frecuencia

Potenciales complicaciones

Fractura
intracapsular

45% en los ancianos;

relacin Hombre mujer
1: 3

Necrosis avascular de la cabeza

femoral; no unin o mala unin ;
cambios degenerativos tardios.

45% en los ancianos;

relacion hombre: mujer

En raras ocasiones, falta de unin

o mala unin; cambios

Cuello femoral
Fractura
extracapsular
Intertrocantre
a

Subtrocanteric
a

1:3

degenerativos

10 %, con una
distribucin bimodal
( 20 a 40 aos de edad
y personas de ms de
60 aos.)

Las altas tasas de no union e

implantes (es decir, los clavos o
los dispositivos intramedulares; la
fatiga debido a las altas tensiones
fsicas en la regin

Figura 3: Tipos bsicos de fractura. Varias combinaciones de estos

tipos de fractura pueden ocurrir.

Clasificacin y Tratamiento de fracturas de cadera

Las fracturas de cadera se suelen clasificar de acuerdo a localizacin
anatmica (Tabla 2 20,21,23 y la Figura 3). Son normalmente identificado como
intracapsular (fractura del cuello femoral) o extracapsular (intertrocantrea o
subtrocantrea fractura). Estas fracturas tambin se clasifican segn gravedad
y grado de estabilidad 24; la clasificacin GARDEN
es un ejemplo 20,21 (Tabla 3) 25,26.
La distincin entre fractura intracapsular y extracapsular tiene valor
pronstico. Por ejemplo, la deteccin temprana de fracturas intracapsulares es
especialmente importante, porque estas fracturas son propensos a
complicaciones por dos razones principales. En primer lugar, la interrupcin del
suministro sanguneo a la cabeza femoral con frecuencia se produce y puede
conducir a la necrosis avascular. En segundo lugar, el fragmento de la cabeza
de la fractura es a menudo una cscara que contiene hueso esponjoso frgil
que proporciona pobre anclaje para un dispositivo de fijacin, una situacin que
a menudo aumenta la posibilidad de falta de unin o mal union. 20,21,27
La mayora de los pacientes con fractura de cadera requieren reduccin
quirrgica y fijacin interna. Sin embargo, la eleccin del procedimiento
quirrgico depende del tipo de fractura, la preferencia del cirujano ortopdico,
la gravedad de la lesin, el edad del paciente, la presencia o ausencia de
comorbilidades (por ejemplo, la osteoporosis, la artrosis de cadera conjunta), y
el pronstico de recuperacin durante rehabilitation. 21 Por ejemplo, las
fracturas extracapsulares intertrocantreas son tpicamente reparadas con
reduccin quirrgica y fijacin interna.
En contraste, los tratamientos para la fractura del cuello femoral intracapsular
varan desde fijacin interna para hemiartroplastia a reemplazo total de
cadera, dependiendo de la gravedad de la fractura, la estabilidad de la
articulacin, la condicin del paciente, y la preferencia del cirujano. 21,27
Medidas para la Prevencin de fractura de cadera
La identificacin y el tratamiento de los factores de riesgo modificables,
incluyendo la osteoporosis, es vital para la prevencin de fracturas de cadera

Varias medidas estn disponibles para el tratamiento de la causas de la

prdida de masa sea y la fragilidad que subyace (Tabla 4). 6,28-32
La osteoporosis es probablemente la enfermedad ms importante asociada con
fractura de cadera. La prevencin de esta enfermedad es crucial para reducir el
riesgo de fractura de cadera, especialmente en mujeres post-menopusicas .
Los mdicos de familia deben mantener un alto ndice de sospecha de
osteoporosis en mujeres posmenopusicas con mltiples factores de riesgo, la
deteccin para (por ejemplo, pruebas de densidad sea) y el tratamiento de la
enfermedad cuando estn indicados
Independientemente de los factores de riesgo y si no existen
contraindicaciones, todos los pacientes deben ser alentados a tomar las dosis
adecuadas de calcio (1.000 a 1.500 mg por da) y vitamina D (400 a 800 UI por
da), y participar en soporte de peso, y ejercicios de fortalecimiento muscular
[Referencias 6 y Nivel de evidencia C-28, las directrices de consenso /
expertos] Otras intervenciones tiles para disminuir el riesgo de osteoporosis y
fractura de cadera posterior incluye bifosfonatos o moduladores selectivos de
los receptores de estrgeno, dejar de fumar, la moderacin del consumo de
alcohol, la simplificacin de los regmenes de medicamentos, terapia de
estabilizacin de la marcha, y el uso de dispositivos de asistencia para prevenir
cadas .28,29,31 [Referencias 29 y 31 en la evidencia nivel C, pautas de consenso /
expertos]
Aunque la terapia de reemplazo hormonal se ha utilizado para la prevencin de
la osteoporosis, los ltimos resultados del ensayo de la Iniciativa de Mujeres
saludables (WHI) demostr
que los riesgos de salud en general superaron los beneficios de usar la
combinacin de estrgeno y progestina durante un promedio de seguimiento
de un perodo de 5,2 aos en mujeres posmenopusicas saludables en los
Estados Unidos. Los resultados indicaron que el WHI combinacin de estrgeno
y progestina no es una intervencin viable para la prevencin primaria de las
enfermedades crnicas. Resultados Del brazo de estrgeno solo de la WHI
estn pendientes.

Tabla 4 Opciones teraputicas para prevenir y tratar la

osteoporosis y disminuir el riesgo de fractura de cadera *
Los suplementos de calcio ( 1.000 a 1.500 mg por da )
Los suplementos de vitamina D ( 400 a 800 UI por da )
Bifosfonatos (por ejemplo , alendronato [ Fosamax ] , risedronato [ Actonel ] )
Moduladores del receptor de estrgeno selectivo (por ejemplo , raloxifeno
[ Evista ] )
La calcitonina
La actividad fsica regular (por ejemplo , el peso - cojinete y ejercicios de
fortalecimiento muscular)
La reduccin de los factores de riesgo modificables (por ejemplo , dejar de
fumar ,

la abstinencia de alcohol)
Prevencin de cadas (por ejemplo , el uso de dispositivos de asistencia ,
prcticas de seguridad en el hogar , terapia fsica para la estabilizacin de la
marcha )
Los esteroides anablicos , hormona de crecimiento pulstil o paratiroidea la
terapia hormonal (experimental )
* La terapia de reemplazo hormonal -Aunque se ha utilizado para la prevencin y
tratamiento de osteoporosis, los resultados recientes del ensayo de iniciativa de la
Mujer saludable indican que combinar estrgeno
ms progestina no es una intervencin viable para la prevencin primaria de las
enfermedades crnicas ; resultados del brazo de estrgenos solos de la ensayo estn
pendientes.