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INTRODUCCIN
II.
GENERALIDADES
2.2.
FUNCIN
DE
LOS
DIENTES
TEMPORARIOS
PERMANENTES JOVENES
Puesto que los dientes temporarios se emplean para la prelacin
mecnica de los alimentos del nio para su digestin y
asimilacin durante uno de sus perodos ms activos de
crecimiento y desarrollo, es indudable que sirven a una
importante y crtica funcin. Otro papel sobresaliente que
desempean estos dientes es el del mantenimiento del espacio
en la arcadas dentaria para los dientes permanentes. Los dientes
temporarios desempean tambin una funcin de estimulacin
del crecimiento de los maxilares mediante la masticacin, en
particular en cuanto al desarrollo de la altura de las arcadas.
Tambin hay una cierta propensin a pasar por alto la importante
funcin de los dientes temporarios en la evolucin de la
expresin oral. La habilidad en el empleo de los dientes para la
pronunciacin se adquiere ntegramente con la ayuda de la
denticin primaria. Una prdida precoz y accidental de los
dientes temporarios anteriores puede llevar a una dificultad en la
pronunciacin de los sonidos F, V, S, Z y Th. Aun despus de la
erupcin de los dientes permanentes puede persistir a dificultad
en la pronunciacin de S, Z y Th, como para requerir una
correccin fontica. Los dientes temporarios tambin sirven a
una
funcin
esttica
al
mejorar
el
aspecto
del
nio.
ODONTOPEDIATRIA II 12
ii. Vascularizacin
Los vasos sanguneos penetran en la pulpa acompaados de fibras
nerviosas sensitivas y autnomas y salen de ella a travs del
conducto o
foramen apical, debido al reducido tamao de la pulpa, los vasos
sanguneos son de pequeo calibre. Los vasos penetrantes o
arteriolas son
los de mayor tamao, tienen aproximadamente 150 um de dimetro.
Realizan un recorrido casi rectilneo hasta llegar a la regin de la
pulpa
central yen su trayecto emiten pequeas ramas colaterales.
La pulpa frente a una lesin responde en forma bifsica, es decir hay
una vasoconstriccin inicial seguida de una vasodilatacin y se
aumenta la
permeabilidad vascular. Esta permeabilidad esta mediada por
neuropeptidos (liberados por las fibras aferentes) lo que provoca un
proceso inflamatorio con edema, calor; prdida de la funcin y dolor.
En la
regin coronaria los vasos se ramifican, disminuyen de calibre y
forman el
plexo capilar subodontoblastico. La sangre capilar que fluye hacia la
regin
coronaria e casi el doble que en la regin radicular. La red capilar es
muy
extensa y se localiza en la zona basal u oligocelular de Weil, su
funcin es
nutrir a los odontoblastos. Presenta predominio de capilares de tipo
continuo y solo un 5% de tipo fenestrado, se ha sugerido que los
capilares
de este ltimo intervendran en el trasporte rpido de metabolitos,
debido a
que son ms permeables que los continuos. A nivel de las clulas
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ODONTOPEDIATRIA II 24
iii. Inervacin
El tejido pulpar tiene doble inervacin, sensitiva y autnoma. La
inervacin est a cargo de fibras nerviosas tipo A (mielnicas) y C
(amielnicas) que llegan a la pulpa junto con los vasos a travs del
foramen
apical.
La inervacin autnoma est constituida por fibras amielnicas tipo C
simpticas de 0,2 a 1 um de dimetro. Los axones amielnicos
provienen del
ganglio cervical superior y llegan a la pulpa apical para dirigirse a la
tnica
muscular de las arteriolas. Estas fibras son de conduccin lenta (0,5 a
22
m/seg.) e intervienen en el control del calibre arteriolar (funcin
vasomotora).
Ultraestructuralmente se ha demostrado que los axones simpticos
contienen numerosas vesculas con un material denso en su interior
que
contienen
transmisores
catecolamnicos,
fundamentalmente
noradrenalina.
Recientemente se ha descrito la presencia d neuropptido y, un
potente
vasoconstrictor de arterias y venas, en las fibras nerviosas que
rodean los
vasos en la zona central de la pulpa. El neuropptido y se almacena
con la
noradrenalina y se libera junto a ella tras la estimulacin nerviosa.
Algunos autores han propuesto la existencia de fibras tipo C
parasimpticos en la pulpa con la presencia de acetil-colamina y VIP
(polipptido intestinal vasoactivo=. Estas fibras contribuiran a la
vasodilatacin de los vasos de la pulpa a travs de la liberacin de
xido
ntrico por las clulas endoteliales.
La inervacin sensitiva est constituida por fibras aferentes
sensoriales
del trigmino (V par craneal). Son fibras mielnicas del tipo Ad y Ab y
tambin fibras amielnicas tipo C.
Las fibras A son de conduccin rpida (15-100 m/seg.) y responden a
estmulos hidrodinmicos, tctiles, osmticos o trmicos que
transmiten la
sensacin de un dolor agudo y bien localizado. Estas fibras se
distribuyen
fundamentalmente en la zona perifrica de la pulpa.
Los nervios mielnicos en la pulpa coronaria se ramifican
considerablemente, de manera que el nmero de fibras se cuadriplica
con
respecto a la regin radicular. En la zona basal de Weil, dichas
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
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Raschkow.
Histolgicamente, este plexo est ya bien desarrollado cuando el
diente
ha erupcionado. Utilizando mtodos de plata y MET, se ha
demostrado que
algunas fibras del plexo continan su recorrido entre los espacios
interodontoblsticos, donde pierden su vaina de mielina. Algunas
penetran
hasta 200 um en la predestina y dentina, junto con las prolongaciones
odontoblasticas. Las fibras nerviosas, al finalizar sobre los cuerpos de
los
odontoblastos o sobre las prolongaciones de estos en el interior de los
tbulos dentinarios, lo hacen en forma similar a una sinapsis. Estos
contactos fibra nerviosas/prolongacin odontoblastica actuaran como
receptores sensoriales aferentes jugando un papel fundamental en la
sensibilidad dentinaria. Algunos autores han sugerido, sin embargo,
que las
terminaciones nerviosas, debido a la presencia en su seno de
protenas
relacionadas con la exocitosis, podran desempear algn tipo de
actividad
efectora. El nmero de tmulos dentinarios inervados vara segn la
regin
topogrfica de la dentina
Las fibras C amielnicas de naturaleza sensorial poseen una velocidad
de conduccin lenta y se distribuyen en general en la zona interna de
la
pulpa respondiendo a los estmulos de la bradikinina, la histamina y la
capsaicina y no a los estmulos hidrodinmicos. La estimulacin de
estimulacin de estas fibras da origen a una sensacin de dolor sordo
mal
localizado y prolongado.
Actualmente en los axones sensitivos se ha identificado la sustancia
P,
que regula el flujo sanguneo y que se libera en presencia de una
inflamacin, el pptido CGRP relacionado con la calcitonina (que
produce
vasodilatacin). La neuroquina A, el neuropptido K y ms
recientemente la
secretoneurina (en fibras C), que participaran en las distintas
actividades
funcionales de estas fibras en la transmisin del dolor. La
estimulacin de
las fibras C est asociada a los daos tisulares del proceso
inflamatorio.
Matthews ha establecido que algunas fibras sensoriales se ramifican
de
tal manera que una rama se constituye como terminacin sensorial,
propiamente dicha, y otra lo hace como terminacin nerviosa
vascular.
Idiopaticas
Son las cuales no se encuentra causa conocida. Esta junto al
envejecimiento fisiologico normal de la pulpa son las fundamentales
en los
procesos degenerativos pulpares.
I. REACCION DEL TEJIDO PULPAR A LA INJURIA
Una reaccin depende del estimulo. Un estmulo moderado produce
una
reaccin moderada como por ejemplo, un aumento de la
permeabilidad. Si la
injuria es severa se producen cambios nucleares en el odontoblasto
como la
vacuolizacin y atrofia de la capa odontoblstica y migracin del
ncleo
odontoblstico dentro del tubulillo dentinario. (14)
Si el estmulo persiste se produce invasin de la zona de weil por
fibroblastos- clulas mesenquimales- capilares y clulas inflamatorias
hasta
que se origina un absceso estril que puede ser secundariamente
infectado. La
dentina generalmente se recupera produciendo esclerosis que
protege la pulpa.
Los odontoblastos en descanso se reactivan o son reemplazados por
las
clulas mesenquimales y se produce una nueva dentina reparativa, la
cantidad
que se forma de esta es proporcional a la cantidad de tejido sano que
se corta
en el lado del esmalte (17)
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
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_ Formacin de Dentina
Produccin de dentina esclertica que cierra el lumen de los tbulos
considerablemente. Este mecanismo de defensa biolgico intenta
detener el
avance del proceso de caries disminuyendo la permeabilidad
dentinaria por
medio de aposicin de material calcificado como: Apatita y otros
cristales (1
lnea de defensa llamada dentina terciaria, reparativa, reaccional,
irregular o
patolgica) que acta como un escudo de proteccin contra los
irritantes y que
provee tiempo adicional para que acte la 2 lnea de defensa que es
la dentina
reparativa.
A medida que los odontoblastos son estimulados por la lesin que
avanza, la pulpa deposita dentina reparativa (la cual se forma ms
internamente, deformando la cmara, pero en los sitios donde existe
un
estmulo localizado) (22) debajo de los tbulos afectados, este
mecanismo
pretende mantener una pared dentinal entre el estimulo (lesion
cariosa) y la
pulpa limitando la difusin de sustancias txicas.
necrosis por licuefaccin (pus) est envuelto por una pared de tejido
inflamatorio crnico.
La pared alrededor de un absceso se denomina membrana piognica.
Piognica significa que produce pus. Las fibras de colgena estn
orientadas
alrededor de la periferia de la lesin, formando una especie de
cpsula.
Adems de los fibroblastos y clulas endoteliales, un nmero variable
de
linfocitos y macrfagos se encuentran dentro de la membrana
piognica.
Existe una relacin muy cercana entre la respuesta inflamatoria
crnica y
la restauracin. Lo cual se explicar en el subtema de regeneracin y
restauracin. En realidad, la inflamacin crnica puede ser tomada
como una
reparacin frustrada. La reparacin es impedida debido a que se
requiere una
suspensin de la presencia de irritantes. La remocin total de
irritantes es
esencial para que la reparacin progrese hasta su terminacin.
Todo lo que se necesita para la reparacin est presente en el tejido
inflamatorio crnico. Esto es, fibroblastos, vasos sanguneos pequeos
y
macrfagos (para la limpieza de dao). En realidad, la reparacin est
ocurriendo todo el tiempo en la inflamacin crnica en un proceso
alternado de
balance.
La respuesta inflamatoria crnica se subdivide en dos partes: una es
la
respuesta celular y la otra es la granulacin del tejido.
Dentina reparativa
La respuesta inicial de defensa de la pulpa contra la caries dental es
la
esclerosis dentinaria, con un aumento de dentina peritubular,
llenndose parcial
o totalmente con depsitos minerales de apatita y otros cristales cuyo
efecto es
disminuir la permeabilidad dentinaria, formando as una barrera que
impida el
paso de los irritantes a la pulpa. Las evidencias clnicas sugieren que
para que
ocurra la esclerosis debe haber procesos odontoblstico vitales en los
tbulos
dentinarios (17).
La capacidad de la pulpa para producir dentina reparadora debajo de
una lesin cariosa es otro mecanismo para la limitacin de la difusin
de las
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
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Dolor agudo.
El dolor agudo puede ser provocado o espontneo. Eim. el nio o los
padres manifiesta que al masticar los alimentos se produce este tipo
de
molestia pero que cesa al poco tiempo, es probable que sea
ocasionado
Dolo pulstil
Es aquel que se percibe como latidos y se experimenta
principalmente
en los estados inflamatorios pulpares.
El dolor palpitante que ocurre cuando el nio se inclina, sugiere una
pulpitis. En la posicin reclinada fluye ms sangre a travs de esa
rea,
causando ms presin al ya alterado sistema arterial. El dolor pulstil
generalmente denota una inflamacin aguda y tambin se presenta
con
la ingesta de lquidos y alimentos calientes. (9)
Dolor Intermitente
El dolor intermitente o periodo puede iniciarse por cambios de
temperatura al ingerir bebidas o alimentos, tomando su punto
sensible al
masticar o al hacer movimiento mandibular brusco. Esta situacin
hace
- Complicaciones en el parto.
- Enfermedades normales sufridas en la infancia.
- Calendario de vacunas.
- Hospitalizaciones e intervenciones. Cules fueron y cunto tiempo
hace.
Posteriormente se preguntar de forma ms pormenorizada aquellos
problemas que ms interesa conocer:
- Endocrino (diabetes).
- Cardiovascular (cardiopatas, hipertensin).
- Sangre (hemofilia, alteraciones de la coagulacin).
- Infeccioso (hepatitis, fiebre reumtica).
- S. nervioso central (depresiones, epilepsia, parkinson).
- Rin (nefritis, insuficiencia renal).
- Respiratorio (asma).
b. Alergias:
En general (polen, metal, resina, etc.) y a medicamentos (antibiticos,
anestsicos, analgsicos, antiinflamatorios, etc.).
c. Consumo de medicamentos en el momento actual:
Anticoagulantes, antiepilpticos, antidepresivos, antibiticos, etc. Hay
que
a.- FRO
Se aplica en forma de aire fro, hielo, cloruro de etilo, impulsos
elctricos
(Union Broach) o en nieve de dixido de carbono. El hielo en forma de
lpiz se
aplica sobre la cara vestibular de los dientes. El cloruro de etilo se
aplica
directamente o en una torunda de algodn. El aire comprimido en
contra de la
superficie dentaria as como la nieve de dixido de carbono. Como se
hace con
otras pruebas, se emplea un diente contralateral o cercano con fines
de
comparacin y control. Al igual que con otras pruebas es necesario
probar un
diente sano contralateral.
b.- CALOR
Se utiliza en forma de aire, un bruidor caliente, gutapercha caliente,
gutapercha caliente en un bruidor o un probador trmico elctrico
(Parkell). El
calor se aplica al diente, primero en el borde incisivo u oclusal y luego
en otras
caras. El calor excesivo debe ser evitado puesto que puede causar
dao
pulpar.
PRUEBAS ELCTRICAS DE VITALIDAD PULPAR
Se han utilizado cuatro tipos de corriente: alta frecuencia, baja
frecuencia, fardica y galvnica. El tipo de vitalmetro ms comn es
el porttil
transistorizado operado con bateras.
Utilizacin para los aparatos que cuentan con un restato o dial con
graduaciones del 0 al 10:
Como se hace con otras pruebas, se emplea un diente contralateral
o
cercano con fines de comparacin y control.
El diente que se va a probar debe estar aislado y seco. La punta de
la
pieza de mano del vitalmetro se humedece con pasta para
electrodos o pasta
b) PULPITIS DOLOROSA
Pulpalgia aguda
Pulpalgia cronica
c) PULITIS INDOLORA
Pulpitis indolora crnica (por caries)
Pulpitis crnica (sin lesin cariosa)
Pulpitis hiperplasica (plipo pulpar)
a) Hiperalgesia: Esta es una categora general que histolgicamente
puede
abarcar un amplio espectro de respuestas que van desde la
hipersensibilidad
destinara, sin una respuesta inflamatoria concomitante del tejido
conjuntivo
pulpar subyacente, hasta una fase precoz (incipiente) de inflamacin
leve. Es
un signo de estimulacin de fibras A delta perifricas. El punto en que
la
hiperalgesia deja de ser reversible y empieza a ser irreversible es un
juicio
clnico que se basa en la valoracin de la historia y los sntomas
clnicos del
paciente.
b) Pulpitis dolorosa: la pulpitis dolorosa es una respuesta inflamatoria
clnicamente detectable, del tejido conjuntivo pulpar a un irritante.
Las fuerzas
exudativas (agudas) son hiperactivas y los sntomas dolorosos son
indicio de
un aumento de la presin intrapulpar por encima del umbral de las
fibras
dolorosas. La pulpitis dolorosa abarca los siguientes trastornos:
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
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RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Sayegh fundamenta tres marcados tipos de nuevo dentina en
respuesta
al recubrimiento pulpar indirecto: (26) dentina fibrilar 2 meses post tratamiento,
(27) presencia de dentina globular durante los primeros 3 meses, y (28)
dentina
tubular. (46)
En este estudio de 30 dientes temporales y permanentes, Sayegh
sostiene que la nueva dentina se forma rpido en dientes con finas
capas de
dentina remanente, despus de la preparacin de la cavidad. l
tambin
sostiene que la longevidad del tratamiento aumentada la formacin
de
dentina.(46)
El diagnstico del tipo de caries influye en el tratamiento de
recubrimiento pulpar indirecto. En las lesiones ms activas de la
caries, los
microorganismos se encuentran en las capas externas de caries,
siendo las
capas profundas decalcificadas parcialmente libre de bacteria.
La lesin detenida, el capas superficie no siempre estn
contaminadas,
especialmente donde la superficie es dura. En las profundas capas
hay
bastante esclertica libre de microorganismos. (47)
Las caries profundas en dentina son aun ms resistentes a la
descomposicin por cidos y a la proteolsis que en la dentina normal.
Esto fue
especialmente cierto en caries detenida (48) (49)
PROCEDIMIENTO PARA EL RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (27)
La seleccin del caso se basa en la evaluacin clnica y radiogrfica
para probar la vitalidad de la pulpa es fundamental para xito. Slo
los dientes
libres de signos y sntomas irreversibles deberan ser considerados
para el
recubrimiento pulpar indirecto. (27)
INDICACIONES La decisin de proceder con el recubrimiento pulpar
indirecto
debera estar basada en lo siguiente:
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 75
1. Historia
a. Leve malestar al estimulo trmico y qumico.
3. Examen radiogrfico
a. Lesin cariosa con aparente exposicin pulpar
b. Lmina dura interrumpida
c. Ensanchamiento del ligamento periodontal.
d. Imgenes radilucidas en los pices o en las reas de furcacin.
Si las indicaciones son apropiadas para el recubrimiento pulpar
indirecto,
dicho tratamiento podr ser realizado de dos formas, en una sola fase
o la ms
clsica de dos fases
Tcnica de dos fases
Primera fase
1. Administrar anestesia local y aislar con un dique de goma.
2. Establecer contorno de la cavidad con pieza de mano de alta
velocidad.
3. Quitar la mayora de dentina blanda necrtica, infectada, sin
exposicin
el pulpar, con una fresa redonda con pieza de mano de baja
velocidad.
4. Quitar la caries en dentina perifrico con una cureta afilada. Lavar
la
cavidad y secar con bolitas de algodn.
5. Cubrir el resto de dentina afectada con hidrxido calcio.
6. Llenar el resto de la cavidad con un cemento ZOE reforzado (IRM
Dentsply - Caulk, Milford) o un cemento ionmero vidrio para realizar
un bueno sellado.
Segunda fase
Si el diente esta asintomtico, los tejidos blandos circundantes estn
libres
de hinchazn, y el sellado temporal est intacto, la segunda fase
puede ser
realizada:
1. La radiografa Bitewing de los dientes tratados deben mostrar
dentina
reparativa.
2. Administrar anestesia local y aislar con un dique de goma.
3. con cuidado retirar todo el material de relleno temporal,
especialmente el
hidrxido calcio que rellena el piso de la cavidad.
4. El restante de caries en dentina debe aparecer deshidratado y
escamoso y debera ser fcilmente quitado. El rea alrededor de la
potencial exposicin debera aparecer blanquecina y blanda, esto es
predestina, no removerlo.
5. La cavidad debe ser lavada y suavemente secada.
6. Cubrir el piso de la cavidad con hidrxido de calcio.
7. Llenar el resto de la cavidad con un cemento ZOE reforzado o un
cemento ionmero vidrio y colocar la restauracin final al diente.
Tcnica de una fase
El valor de re-entrada y re-excavacin ha sido cuestionado por
algunos
odontlogos cuando numerosos estudios informan las tasas de xito
de
recubrimiento pulpar indirecto con hidrxido de calcio que van de 73
a 98%.
Sobre esta base, la necesidad de descubrir dentina residual para
remover la
dentina deshidratada y ver cambios en la esclertica ha sido
cuestionada. La
segunda entrada da a la pulpa un riesgo potencial de exposicin
debido a
excesivamente re-excavacin. (50)
Leung et al. (51) y Fairbourn y colaboradores (52) han estado capaz de
demostrar una importante disminucin de bacteria en lesiones
profundas de
caries despus de ser recubiertos con hidrxido calcio (Dycal,
Dentsply - Caulk
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 78
hidrxido.
B. Despus de 2 o 3
semanas.
C. Despus de 4 5
semanas.
D. Despus de 8
semanas.
EL XITO CLINICO
Las principales caractersticas para un cuadro clnico exitoso en un
recubrimiento pulpar directo son: (26) mantenimiento de la vitalidad de
pulpa, (27)
falta de sensibilidad o dolor, (28) mnima respuesta inflamatoria de
pulpa (29)
ausencia de signos radiolgicos de cambios distrficos.
Kennedy y Kapala atribuyen el alto contenido celular de los tejidos de
la
pulpa como responsable del fracaso del recubrimiento pulpar directo
(57), las
clulas mesenquimales indiferenciadas pueden dar lugar a clulas
odontoclasticas como respuesta a procesos de caries profundas o al
material
de recubrimiento pulpar dando como resultado una reabsorcin
interna, por el
alto contenido celular de la pulpa, la respuesta inflamatoria y la
intensidad se
aumenta. Para algunos investigadores el recubrimiento pulpar esta
contraindicado en dientes primarios (31) (58) (59)
Starkey y otros que se sienten un alto grado de xito con
recubrimiento
pulpar en la denticin temporal puede lograrse en casos
cuidadosamente
seleccionados mediante criterios especficos y mtodos de
tratamiento. (60) (61)
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 82
CONSIDERACIONES AL TRATAMIENTO
Kalins Frisbee han demostrado que restos de la dentina infectada y
necrtica son invariablemente empujados a la pulpa expuesta
durante las
ltimas etapas de remocin de caries. Estos restos pueden impedir la
cicatrizacin en la zona causando ms inflamacin de la pulpa y el
encapsulamiento de los restos de la dentina.
Por lo tanto, se debe ser prudente para eliminar las zonas perifricas
de
caries, antes de comenzar la excavacin donde una exposicin
pudiera ocurrir.
Cuando se produce una exposicin, el rea debe estar debidamente
lavada
con soluciones no irritantes para mantener la humedad en la pulpa.
La hemorragia en el sitio de exposicin puede ser controlada con
bolitas
Fundamento
Materiales de relleno
o Formocresol
o Glutaraldehido
o Sulfato frrico
o Hidroxido de calcio
o MTA (agregado trioxido mineral)
o Protena morfogentica
PULPOTOMA CON FORMOCRESOL
La pulpotoma con formocresol fue ideada por Buckley en 1904 y
actualmente es todava la tcnica ms utilizada. El formocresol
produce sobre
la pulpa radicular un primera zona amplia de fijacin acidfila, luego
una amplia
zona de coloracin plida con menor definicin celular y fibrosa
(atrofia) y, a
que nos hacen pensar que podra ser til en los tratamientos de
pulpotoma en
los dientes temporales. Se ha demostrado que es un material
biocompatible,
que presenta un pH bsico de 12,5 de media y que tiene una gran
capacidad
de sellado, caractersticas que favorecen el proceso de curacin
pulpar, la
reduccin de infeccin bacteriana y la formacin de dentina
reparativa17**,19,20-24.
Adems, el MTA posee otras propiedades tales como su radiopacidad,
que
permite su control radiogrfico 16**,17*,21,23,24, un nivel de resistencia a
la
compresin suficiente para ser material de relleno de la cmara
pulpar siempre
que esta sea sellada adems con otro material16**,17**,21-23 y una baja
solubilidad17**,21, lo que permitira su permanencia en el tiempo de
forma
estable en la cmara pulpar (86)
PULPECTOMIA
Definicin
El trmino pulpectoma denota eliminacin completa de la pulpa
dental.
Cuando se emplea para describir un procedimiento en dientes
primarios, el
vocablo tambien significa obturacin del conducto radicular con
material
reabsorbible y fisiolgicamente tolerable (89).
Fundamento
No es recomendable dejar sin tratamiento las infecciones de los
dientes
temporales, puesto que pueden drenar y permanecer asintomticos
durante un
perodo de tiempo indefinido. Estos dientes son fuente de infeccin y,
por lo
tanto, han de tratarse adecuadamente o bien extraerlos (85).
Indicaciones
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 91
Desventajas
Necesidad de obturar para evitar microfiltraciones, desobturar para
remover caries remanente de la dentina afectada y volver a obturar.
Puede enmascarar inflamaciones crnicas con necrosis y
mineralizacin
difusa asintomticas por meses incluso aos.
Dificultad para diferenciar la dentina infectada de la dentina
afectada,
posibilitando un herida pulpar.
Tcnica
Fundamento
El recubrimiento pulpar directo se basa en la colocacin de un agente
biocompatible en el tejido pulpar saludable que inadvertidamente
qued
expuesto durante la excavacin de una caries o por una lesin
traumtica (3).
El xito con el recubrimiento pulpar directo depende de que la pulpa
coronaria y radicular este sana y libre de invasin bacteriana. Watts y
Paterson
afirman que la microfiltracin bacteriana bajo diversas restauraciones
produce
daos pulpares en lesiones profundas. Por su parte, Cox et al.
demostraron
que la cicatrizacin pulpar depende ms de la capacidad del material
de
recubrimiento de evitar la microfiltracin bacteriana que de las
propiedades
especficas del material propiamente dicho (3).
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 106
RESINA COMPOSITE
En la historia de la adhesin dental Fusayama fue el primero en
proponer la tcnica del grabado total en los ao 70 para ser aplicada
con las
resinas adhesivas , pero no fue sino hasta 1985 cuando Bertolotti
introduj este
radical concepto en los Estados Unidos. Para 1992, en la conferencia
cientfica
de la Academia Americana de Odontologa Cosmtica, Kanca hace
una
revelacin sobre el recubrimiento pulpar de una exposicin mecnica
tratada
con la tcnica de grabado total del diente y la colocacin de una
restauracin
adhesiva, sin embargo, la ausencia de publicaciones de estudios
clnicos
consider que se trataba de pruebas clnicas empricas (Prager,1994)
(99).
Ventajas:
Buen sellado y retencin.
Desventajas:
Efectos txicos hacia la pulpa.
Inflamacin pulpar.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO CON MTA
El material MTA est compuesto principalmente por partculas de
silicato
triclcico, aluminato triclcico, silicato diclcico, aluminato frrico
tetraclcico,
oxido de bismuto, y sulfato de calcio dihidratado (106).
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 111
tiene una fuerza compresiva baja, lo que provoca que no pueda ser
usado en
reas funcionales. Otras caractersticas del MTA son su baja
solubilidad y una
radiopacidad mayor que la dentina. Adems el MTA ha demostrado
una buena
biocompatibilidad, un excelente sellado a la microfiltracin, una
buena
adaptacin marginal y parece que reduce la microfiltracin de
bacterias (106).
El MTA ha demostrado que estimula la formacin de puentes de
dentina
adyacente a la pulpa dental. Esta formacin de dentina puede ser
debida a la
capacidad de sellado, alcalinidad y biocompatibilidad o posiblemente
a otras
propiedades del MTA (106).
Torabinejad et al. en 1996, realizaron un estudio en el cual se
examin
las respuestas de la pulpa dental de 12 incisivos al agregado trixido
mineral y
a una preparacin del hidrxido de calcio mediante recubrimiento
pulpar directo
en monos, presentando a los 5 meses ausencia de inflamacin pulpar
en 5
pzas. y formacin de dentina reparativa en 6, a diferencia del
hidrxido de
calcio que present inflamacin pulpar y formacin de puente
dentinario en 2
pzas (107).
Ventajas:
Capacidad de sellado.
Alcalinidad.
Biocompatibilidad.
Induce formacin de puente dentinario.
Efecto bacteriano.
Radiopacidad mayor a la dentina.
Desventajas:
Difcil manipulacin.
Alto costo.
Tiempo de fraguado prolongado.
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 112
Procedimiento:
Primera visita
1. Aislamiento
2. Preparar acceso.
3. Establecer la conductometra
4. Preparar y limpiar el conducto
5. Secar el conducto
6. Preparar una pasta espesa de hidrxido de calcio
7. Introducir correctamente la pasta en el conducto
8. Colocar una bolita de algodn, seguida de un sellado duradero.
Es imprescindible que el sellado permanezca intacto hasta la
siguiente visita.
(123) (126)
(121)
TCNICA DE LASALA
Lasala modific la tcnica de Maisto en su ltimo paso.
1. Una vez sobreobturado el diente con la pasta de Maisto, se elimina
la pasta
contenida en el conducto hasta 1.5 a 2 mm del pice;
2. Se lava y se reobtura con la tcnica convencional de cemento de
conductos
no reabsorbible y condensacin lateral con conos de gutapercha, con
el objeto
de condensar mejor la pasta reabsorbible y de que, cuando sta se
reabsorba y
se produzca la apicoformacin, quede el diente obturado
convencionalmente.
(112) (121)
Ventajas
_ Efecto antibacteriano a largo plazo, ya que se a observado la
formacin del tejido calcificado, ocurre en ausencia de
microorganismos.
_ Con un pH alcalino que puede actuar como buffer para las
reacciones acidas inflamatorias, favoreciendo el remodelado seo,
ya que se neutraliza los cidos producido por los osteoclastos y los
macrfagos.
(111) (118)
Ventajas.
_ Una buena adaptacin marginal ya que se adhiere y adapta a las
paredes de la dentina.
_ Un alto grado de biocompatibilidad, la resorcin sea y la
subsecuente formacin dependen de la interaccin de los
osteoblastos y osteoclastos y cada uno requiere del otro para
activarse, la interaccin de las mismas estn gobernadas por
factores de crecimiento y citoquinas.
_ Establecimiento de un tiempo razonable (unas 4 horas), por
propiedades Fsico-Qumicas del Agregado Trixido Mineral que
dependen del tamao de las partculas, la proporcin polvo-agua
(3-1), temperatura, presencia de humedad y aire comprimido
_ Completa obliteracin del canal radicular en la primera colocacin
del material. (118)
_ MTA estimula la liberacin de citoquinas (regulan la respuesta
inmune) y la produccin de interleucinas, los cambios en la
produccin de citoquinas, osteocalcina y niveles de fosfatasa
alcalina; adems de evaluar la adherencia de las clulas a los
materiales experimentales. Los resultados muestran que las clulas
sobre el MTA se observan muy prximas y crecen sobre la
estructura amorfa no cristalina, (fosfatos) y las reas de xido de
calcio slo muestran un pequeo ingreso de clulas Se encontr,
que aparentemente la fase de fosfato de calcio del MTA,
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 125
o sin gutapercha.
_ Ms radiopaco que la gutapercha convencional y que la dentina,
distinguindose fcilmente en las radiografas. (111) (114) (124) (118)
Desventajas
_ MTA es mucho ms caro.
_ Dificultad para prepararlo, manejarlo e introducirlo en el conducto
radicular, sobre todo en los dientes largos y estrechos.
_ Posibilidad de sobre-obturacin. (110) (111) (124) (118)
Propiedades Ca(OH)2 MTA
Filtracin si no
Tiempo de fraguado no fragua lento (4 horas)
Facilidad de manejo si si
Barrera calcificada apical
si (basado en evidencia) si(in vitro)
Costo del material Moderado elevado
N de sesiones Muchas menos (1 sesin)
Retirada del material si no
Complicaciones Fracturas
Perdida de control del
paciente
Sobreobturacin
Grosor del tapn apical
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 126
APEXOGENESIS
La apexognesis se define como el desarrollo final radicular fisiolgico
y
formacin y est indicada cuando la pulpa vital de un diente se
expone y
existen dos condiciones especiales:
_ La pulpa no est irreversiblemente inflamada
_ El desarrollo apical y el cierre es incompleto.
Esto involucra una remocin de la pulpa coronal afectada pero
permite
que la pulpa sana remanente lleve a un desarrollo y formacin apical
normal.
El contenido celular rico y la vascularizacin de una pulpa joven
deben
respetarse para la defensa y los mecanismos de curacin.
El procedimiento es el de la pulpotoma con hidrxido de calcio y
cuanto
antes sea aplicada, mejor es el pronstico de mantener la vitalidad de
la pulpa
radicular y de esta forma permitir un normal desarrollo radicular.
Una pulpotoma con formocresol no se recomienda para los dientes
permanentes jvenes. Inclusive si la pulpa radicular joven remanente
est
comprometida (inflamada crnicamente), la pulpa puede tambin ser
capaz de
(115)
Fundamentos
La apexogenesis es la exresis o remocin parcial de la pulpa viva
(generalmente la parte coronaria o cameral), bajo anestesia local,
complementada con la aplicacin de frmacos que, protegiendo y
estimulando
la pulpa residual, favorecen su cicatrizacin y la formacin de una
barrera
calcificada de neodentina, permitiendo la conservacin de la vitalidad
pulpar. La
pulpa remanente, debidamente protegida y tratada, contina de
forma
indefinida en sus funciones sensoriales, defensivas y formadora de
dentina,
esta ltima de bsica importancia cuando se trata de diente jvenes
que no han
terminado la formacin radiculoapical. (115) (117) (123) (125) (94) (121)
_ Sostener un epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de
esta forma permitir un desarrollo continuo de la longitud radicular
para una relacin ms favorable con la raz.
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 127
para la restauracin
_ Diente con fractura radicular horizontal desfavorable (cerca del
margen gingival)
_ Diente muy cariado que no pueda ser restaurado.
_ Dientes adultos con conductos estrechos y pices calcificados
_ Todos los procesos inflamatorios pulpares, como pulpitis
irreversibles y necrosis pulpares. (115) (117) (123) (125) (94) (121)
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 128
Ventajas
_ Cierre apical de los dientes inmaduros.
_ Los iones calcio reduce la permeabilidad de los nuevos capilares
formados en la reparacin del tejido
_ Ph 12 produce lisis bacterial. (112) (117) (123) (125) (127) (121)
Desventajas
_ Porque persiste Ca (OH)2 -en su estado puro y original mata a una
cierta cantidad de tejidos cuando se pongan en contacto directo con
la pulpa en lugar de limitarse a funcionar como un apsito biolgico
la reaccin produce una necrosis superficial de la pulpa.
_ Los estudios tambin han demostrado que el Ca (OH) 2 es
extremadamente txico en el cultivo de tejidos. (112) (117) (123) (125) (127)
(121)
94)
Procedimiento
_ Despus de anestesia local y el dique de goma aislamiento
_ Acceso convencional a la cavidad se realiz con una fresa de alta
velocidad utilizando e irrigando con abundante agua.
_ desechos coronales fueron retirados por la amputacin de la pulpa
coronal (para mantener la vitalidad radicular). Amputacin de la
pulpa coronal a nivel cervical se realiz con una cucharilla o una
excavadora y con una fresa redonda estril.
_ El sangrado de la pasta mun fue controlado con solucin salina
en una bolita de algodn aplicarse con presin suave.
_ La MTA en polvo se mezcla con agua estril de acuerdo a las
IX. CONCLUSIONES
El xito en los tratamientos pulpares de dientes deciduos se basa en
un
diagnostico acertado, para lo cual debemos realizar una recoleccin
minuciosa de los signos y sntomas de las patologas pulpares que
aquejan a nuestros pacientes.
Las diferencias anatmicas entre dientes temporales es marcada y
debemos tener en cuenta estas diferencias para realizar un buen
diagnstico plan de tratamiento.
Proporcionar al estudiante conocimientos necesarios para la
realizacin
de tratamientos pulpares, de piezas deciduas y permanentes jvenes.
Cada tratamiento se realiza dependiendo del tipo de denticin y el
grado
de invasin en la camara pulpar.
El cirujano dentista y todos los encargados de la salud bucal deben
saber las caracteristicas de los materiales para el tratamiento en el
paciente.
Los materiales a utilizar son biocompatibles y reabsorvibles siendo
el de
ms uso el hidroxido de Ca.
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 132
X. RECOMENDACIONES
Realizar un preciso diagnostico clnico para determinar el
tratamiento
pulpar adecuado para cada caso clnico.
Tener en consideracin las diferencias existentes entre denticin
decidua y permanente joven al momento de elegir el tratamiento
pulpar
Conocer las propiedades fsicas y qumicas de los materiales
empleados
en los tratamientos pulpares en nios.
Conocer tcnicas de manejo de comportamiento del nio.
TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
ODONTOPEDIATRIA II 133
XI. BIBLIOGRAFIA
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TERAPIA PULPAR EN NIOS 2008
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XII. ANEXOS
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