La historia natural es la secuencia o

curso de acontecimientos que ocurren

en el organismo humano entre la
accin secuencial de las causas
componentes, etiologa, hasta que se
desarrolla la enfermedad y ocurre el
desenlace, que puede ser la curacin,
el paso a cronicidad la muerte. Es la
evolucin de una enfermedad sin
intervencin mdica.

The International Classification of adult underweight, overweight

and obesity according to BMI
Classification

Segn la OMS, la obesidad y el

sobrepeso se definen como una
acumulacin anormal o excesiva de
grasa que puede ser perjudicial para la
salud. Para identificar el sobrepeso y la
obesidad en los adultos, tanto a nivel
individual como poblacionales, se
utiliza frecuentemente el ndice de
masa corporal (IMC), que se halla
calculando el peso en kilogramos
dividido por el cuadrado de la talla en
metros (kg/m2).
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) define el sobrepeso como un
IMC igual o superior a 25, y la obesidad
como un IMC igual o superior a 30.
Estos umbrales sirven de referencia
para las evaluaciones individuales,
pero hay pruebas de que el riesgo de
enfermedades crnicas en la poblacin
aumenta progresivamente a partir de
un IMC de 21. Los nuevos Patrones de
crecimiento infantil presentados por la
OMS en abril de 2006 incluyen tablas
del IMC para lactantes y nios de hasta
5 aos. No obstante, la medicin del
sobrepeso y la obesidad en nios de 5
a 14 aos es difcil porque no hay una
definicin normalizada de la obesidad
infantil que se aplique en todo el
mundo. La OMS est elaborando en la
actualidad una referencia internacional
del crecimiento de los nios de edad
escolar y los adolescentes.

BMI(kg/m)
Principal cut-off points

Additional cutoff points

<18.50

<18.50

Severe thinness

<16.00

<16.00

Moderate thinness

16.00 - 16.99

16.00 - 16.99

Mild thinness

17.00 - 18.49

17.00 - 18.49

Underweight

Normal range
Overweight
Pre-obese
Obese

18.50 - 24.99
25.00
25.00 - 29.99
30.00

Obese class I

30.00 - 34-99

Obese class II

35.00 - 39.99

Obese class III

40.00

18.50 - 22.99
23.00 - 24.99
25.00
25.00 - 27.49
27.50 - 29.99
30.00
30.00 - 32.49
32.50 - 34.99
35.00 - 37.49
37.50 - 39.99
40.00

Source: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.

Historia natural
de la obesidad
Los individuos pueden desarrollar sobrepeso a cualquier edad, pero es ms frecuente en ciertas pocas de la vida. Al nacer,

no se puede diferenciar por

el peso los sujetos que se
volvern obesos en fases
posteriores de la vida, salvo
en el caso de los nacidos de
madres diabticas, en los
que est aumentada la
probabilidad de obesidad.
Denominando a estos grupos
como pre-sobrepeso y nunca
sobrepeso, segn los datos
del National Center for
Health
Statistics
de
revalencia del IMC >25
kg/m2 como la lnea divisoria
entre los pre-sobrepeso y los
sobrepesos (ver imagen de
la historia natural de la
obesidad). Varios estudios
epidemiolgicos
sugieren
que un tercio de los adultos
con sobrepeso lo desarrollan
antes de los 20 aos, y dos tercios lo hacen despus de esta edad. Por lo tanto, el 75% al 80% de los adultos desarrollarn
sobrepeso en algn momento de su vida. Algunos individuos con sobrepeso desarrollarn problemas clnicamente
importantes como diabetes, hipertensin, patologa biliar o el sndrome metablico.

Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998.

En esta imagen la
obesidad
y
el
sobrepeso
se
identifican en funcin
de los grupos de IMC.
Las lneas verticales en
torno a los primeros y
segundo decenios y
cerca
del
quinto
decenio marcan los
lmites de edad entre
los cuales la mayora
de los hombres y
mujeres se clasifican
como
nunca
sobrepeso,
presobrepeso,
sobrepeso y sobrepeso
clnico. Los enfoques
bsicos
de
la
prevencin
y
el
tratamiento se basan
en esta caracterizacin
y la edad del individuo.
Tomado de Bray GA.
Contemporary

Por lo tanto una poblacin se puede subdividir en cuatro subgrupos: nunca sobrepeso, pre-sobrepeso, sobrepeso preclnico y
sobrepeso clnico. Los primeros son los individuos que nunca desarrollarn sobrepeso, aunque slo somos capaces de
identificarlos de forma retrospectiva. El segundo grupo comprende los individuos pre-sobrepeso con un IMC inferior a 25
kg/m2.
Cuando un individuo desarrolla sobrepeso sin problemas clnicos de importancia, se trata de un sobrepeso preclnico. Con el
paso del tiempo o mayores incrementos del peso, estos sujetos pueden presentar signos clnicos de diabetes, hipertensin,
patologa biliar o dislipemia. Una vez que aparece esta comorbilidad, se puede clasificar a estos sujetos como sobrepesos
clnicos.
Como la mayora de las personas pre-sobrepeso terminarn con sobrepeso, es importante lograr el mayor conocimiento
posible respecto a los factores de riesgo.
Al rededor de una tercera parte de la obesidad adulta inicia en la niez. Se ha encontrado que sta se asocia con una
obesidad ms severa que aquella que aparece en la edad adulta. As mismo el adolescente que persiste con su obesidad
hasta la edad adulta tiene mayores riesgos de morbilidad. La severidad de la obesidad y la edad de comienzo determinan si la
enfermedad va a continuar durante la vida de adulto. As mismo mientras ms cerca est el nio de la edad adulta tiene
mayor riesgo de que persista dicha obesidad.

La obesidad en los padres aumenta el riesgo de ser un adulto

obeso a cualquier edad. El estudio ms comprensible de la
historia natural de dicha enfermedad en nios y adolescentes
demostr que si ambos padres padecen la enfermedad el riesgo
de ser obeso en la edad adulta es mucho mayor, sin importar el
peso del nio. A medida que avanza la edad del nio, el efecto
del peso de los padres va disminuyendo, as como el efecto de
la obesidad presente en el nio y su persistencia aumenta el
riesgo de obesidad.
Existen tres perodos crticos al comienzo de la vida que afectan
la obesidad en los nios, stos son: el prenatal, el perodo de
rebote de adiposidad y la adolescencia.
La evidencia ms clara de que el crecimiento intrauterino
influye sobre la adiposidad futura se deriva del seguimiento de
los hijos de madres no diabticas. En una revisin reciente
encontraron que diez de once estudios demostraron un
aumento de la posibilidad de obesidad en el adulto, en hijos de
madres no diabticas. De los ocho estudios en los que revisaron
nacimientos de madres no diabticas, siete mostraron una
asociacin positiva entre peso al nacer y adiposidad en la edad
adulta. Los nicos dos estudios que incluyeron peso materno,
todava mostraban una asociacin positiva significativa,
despus de controlar el peso materno. Sin embargo, el peso al
nacimiento slo hace una pequea contribucin con la obesidad
adulta.
El perodo de rebote de adiposidad describe el momento en el
cual la curva del ndice de masa corporal (IMC) comienza a
aumentar despus de un punto muy bajo que ocurre entre los 6
y 7 aos. El comienzo de este rebote de adiposidad parece
asociarse con un incremento de adiposidad en el adulto, incluso luego de controlada la enfermedad en los padres.
La adolescencia representa un perodo crtico para la obesidad adulta. El comienzo tardo de dicha enfermedad y la
maduracin temprana parecen asociarse con mayor riesgo de padecer obesidad adulta. As mismo un grupo grande de
obesos severos reporta el comienzo de su enfermedad en la niez. El peso corporal durante la adolescencia es un buen
parmetro de prediccin del peso en la edad adulta. En un seguimiento de adolescentes a lo largo de 55 aos, la situacin del
peso en la adolescencia predeca los sucesos negativos para la salud posteriores. Los adolescentes que superan el percentil
95 de peso tenan una probabilidad de 5 a 20 veces mayor de desarrollar sobrepeso en la edad adulta. A diferencia de las
edades ms jvenes, el sobrepeso de los progenitores tiene menos importancia en la adolescencia, o ya ha ejercido sus
efectos. Aunque el 70% al 80% de los adolescentes con sobrepeso con un progenitor con este problema presentaban
sobrepeso como adultos, las cifras slo eran discretamente inferiores (54% al 60%) en los adolescentes con sobrepeso sin
progenitores afectados. A pesar de la importancia de la situacin del peso en la niez y la adolescencia, est claro que la
mayora de los individuos con sobrepeso desarrollan este problema en la vida adulta .
La historia natural de la obesidad indica que los padres obesos de nios
pequeos deben someterse a consejera para prevenir la obesidad, sin
importar el peso del nio. Todos los miembros de la familia deben controlar el
acceso a los alimentos y reducir el tiempo dedicado a la televisin. En especial
los nios estimularse para que incrementen la actividad fsica. Sin importar el
aumento de autonoma que adquiere el nio a medida que crece, el ambiente
familiar es una influencia muy importante en la dieta y la actividad fsica. El
comportamiento alimenticio y la interaccin alrededor de la comida
representan el punto ms importante para recibir una educacin preventiva.
Como regla general, los padres deben controlar los alimentos de sus hijos y
permitir que elijan entre los que se le ofrecen y la cantidad que quieran

consumir.
Como la inactividad se asocia con el comienzo y la permanencia de la obesidad, el tiempo empleado viendo televisin
representa la principal forma de inactividad entre los nios. Por eso los lmites para ver televisin deben ser impuestos desde
temprana edad y mantenidos a travs del tiempo.
La mayora de las mujeres adultas con sobrepeso desarrollan este exceso despus de la pubertad. Varios sucesos, como
son el embarazo, el tratamiento con anticonceptivos orales y la menopausia, pueden desencadenar esta ganancia de peso.

La ganancia de peso durante el embarazo, y los efectos del embarazo sobre la ganancia de peso posterior, son sucesos
importantes en la historia del aumento de peso en las mujeres. Pocas mujeres ganan mucho peso durante el embarazo, de
forma ocasional supera los 50 kilos. El embarazo por s mismo puede dejar un legado de peso mayor.
El empleo de anticonceptivos orales puede iniciar el aumento de peso en algunas mujeres, aunque este efecto est
disminuido con los actuales preparados de dosis baja.
Despus de la menopausia se producen ganancias de peso y variaciones de la distribucin de la grasa. El declive de los
niveles circulantes de estrgeno y progesterona modifica la biologa de los adipocitos de forma que se incrementa el depsito
de grasa central. El depsito de grasa central o abdominal (estimado clnicamente por la circunferencia de la cintura o el CCC)
es un determinante importante del riesgo cardiovascular. La terapia sustitutiva con estrgenos no evita la ganancia de peso, si
bien puede minimizar la redistribucin de la grasa. Un estudio prospectivo de 63 mujeres en la posmenopausia temprana
compar 34 que iniciaron terapia continua con estrgeno y progesterona con mujeres que no la iniciaron. El peso corporal y la
masa adiposa aumentaron de forma significativa tanto en las mujeres tratadas (73.2-75.6 kg) como en los controles (71.5-73.5
kg). Sin embargo, el CCC slo aument significativamente en el grupo control (0.80-0.85). La ingestin calrica y de

macronutrientes no se modific en ninguno de los grupos. De forma similar, un ensayo clnico de 2 aos que estudi los
efectos de los suplementos de estrgeno en mujeres posmenopusicas mostr un aumento de la grasa corporal.
En varones adultos la transicin entre un estilo de vida activo durante la adolescencia y el principio del tercer decenio de
vida, y unos hbitos ms sedentarios posteriormente, se acompaa de aumento de peso en muchos hombres. El aumento de
peso contina durante la edad adulta hasta aproximadamente el sexto decenio de vida . Despus de los 55 a 64 aos, el peso
relativo permanece estable y despus empieza a declinar. Los datos del estudio de Framingham y los estudios en soldados
sugieren que los hombres han ido aumentando de peso a lo largo del siglo XX.
Estabilidad del peso y variaciones cclicas:

El peso vara a lo largo del

da al comer y metabolizar
los alimentos. El peso
corporal tambin vara de
unos das a otros, de unas
semanas a otras, y en
perodos ms prolongados.
Para
comprender
la
obesidad
es
importante
entender estas fluctuaciones
y su relacin con las
variaciones cclicas del peso
en relacin con hacer dieta y
su recuperacin (dietas en
yoy).

Williamson
estudi
las
variaciones del peso a lo
largo del tiempo. Los adultos
de menos de 55 aos
tienden a ganar peso, los de
ms de 55 aos a perderlo.
Los adultos ms jvenes son los que ms peso ganan, y los de edad ms avanzada los que ms pierden. A lo largo de un
perodo de 10 aos, las mujeres tienen una variacin significativamente mayor de su peso que los varones. En varones de
entre 25 y 44 aos, se encontr una ganancia de peso del 25% en el 2.9%, frente al 6.5% en las mujeres de la misma edad.
En edades medianas, el porcentaje de individuos con un 25% de ganancia de peso ha descendido a casi la mitad, el 1.8% en
los varones de 45 a 64 aos, frente al 2.9% en mujeres del mismo grupo de edad. La prdida de ms del 25% del peso en
norteamericanos de 65 a 74 aos fue ms frecuente en mujeres (6.5%) que en varones (2.2%). En grupos ms jvenes, la
probabilidad de una ganancia importante de peso era sustancialmente mayor en las personas con sobrepeso que en las de
peso normal. Como es frecuente la incidencia de ganancia importante de peso en adultos jvenes, este grupo es un objetivo
fundamental de las medidas de prevencin.
Las variaciones cclicas de peso relacionadas con el seguimiento de dietas se conocen como dietas en yoy, aluden a los
ascensos y descensos del peso que se dan con frecuencia en personas que hacen dieta, pierden peso, dejan de seguirla, y
recuperan lo que perdieron y a veces ms. La posibilidad de que las prdidas y ganancias sean ms negativas que
permanecer obeso es objeto de un apasionado debate. En una revisin de la literatura entre 1964 y 1994, un grupo de
expertos concluy que la mayora de los estudios no apoyan que existan efectos negativos sobre el metabolismo en relacin
con las variaciones cclicas de peso. Adems son pocos o inexistentes los datos de que sea ms difcil perder peso la
segunda vez despus de recuperarlo tras un intento anterior. La mayora de los expertos estn de acuerdo en que las
variaciones cclicas de peso no aumentan la grasa corporal ni afectan negativamente a la presin arterial, el metabolismo de
la glucosa o la concentracin de lpidos.

Estrategias de Tratamiento segn los Grupos de Edad

Despus de que el clnico ha estudiado un paciente concreto, ya sea varn o mujer, y decide que est dispuesto a perder
peso, es necesario encuadrar al paciente en uno de los grupos basados en el ndice de masa corporal ajustado al riesgo. El
enfoque bsico de la prevencin y el tratamiento se basan en esta caracterizacin y en la edad del sujeto.

Edades de 1 a 10 aos
En la tabla vemos las estrategias
disponibles para tratar a los nios con
sobrepeso y obesidad. En este grupo
estn
presentes
diversos
factores
genticos que pueden facilitar la
obesidad. Adems, este grupo de
pacientes contiene un alto porcentaje de
individuos
pre-sobrepeso.
La
identificacin de aquellos sujetos con
mximo riesgo de desarrollar sobrepeso
como adultos permite centrar en ellos las
estrategias de prevencin. Entre estas
estrategias se encuentra la necesidad de

Edad

Parmetros de
predidcin de peso
Historia familiar

Estrategias terapeticas
pre-sobrepeso Sobrepeso preSobrepeso clnico
con riesgo
clnico
Terapia

desarrollar pautas de actividad fsica y

buenos hbitos dietticos, incluyendo una
disminucin de la toma de grasas y una
dieta con menos densidad energtica.
Algunos de los parmetros que predicen
el desarrollo de sobrepeso son evidentes
en los nios, otros no lo son hasta la vida
adulta. En los nios en crecimiento, se
deben emplear medicamentos para tratar
directamente
la
comorbilidad.
Los
frmacos
para
perder
peso
son
inadecuados en general hasta que se ha
alcanzado la estatura adulta, y slo se
debe considerar la posibilidad de
intervencin quirrgica despus de
consultar con mdicos y cirujanos
expertos en este campo.
Edades de 11 a 60 aos
La tabla esboza las estrategias para tratar
individuos con sobrepeso y obeso de 11 a
60 aos de edad. Casi dos tercios de los
individuos con pre-sobrepeso pasan a
sobrepeso y obesidad en esta gama de
edades, y es cuantitativamente la ms
importante.
Las estrategias de prevencin deben
dirigirse a individuos con parmetros que
predicen futuras ganancias de peso.
Estas
estrategias
comprenden
la
orientacin respecto al estilo de vida,
como es el aumento de la actividad fsica,
que beneficiar a casi todos los adultos, y
hbitos dietticos saludables, como una
dieta baja en grasas saturadas.

positiva
Defectos genticos:
Diamrficos S.
1-10 Prader Willi
Bardet-Bied I Cohen
Lesin hipotalmica
Bajo ndice
metablico
Madre diabtica

Edad

Parmetros de
predidcin de peso

Orientacin
familiar

conductual
familiar
Ejercicio

Reducir
inactividad

Dieta baja en
grasa de baja
densidad
energtica

Tratar comorbilidad
Ejercicio
Dieta baja en grasas
de baja densidad
energtica

Estrategias terapeticas
pre-sobrepeso Sobrepeso preSobrepeso clnico
con riesgo
clnico
Tratar comorbilidad

Antecedente familiar
de diabetes u
Reducir estilo de
obesida
vida sedentario

Terapia
conductual

tratamiento
farmacolgico

Trastornos
En individuos en la categora de
Dieta baja en
Dieta baja en
Reducir estilo de
endocrinos
sobrepeso, a las estrategias de estilo de
grasas
de
baja
grasa
de
baja
vida sedentario
vida mencionadas se deben aadir 11-60 (sndrome e ovario
densidad
densidad
poliqustico)
estrategias
conductuales.
Esto
es
energtica
energtica
Dieta baja en grasas
especialmente
importante
en
y caloras
Embarazos mltiples
adolescentes con sobrepeso, porque
Control
de
las
Reducir
estilo
de
Tratamiento
Matrimonio
existen datos vlidos de 10 aos que
porciones
vida sedentario
conductual
Abandono_tabaco
indican que la intervencin en este grupo
Medicacin
de edad puede reducir el grado de
Ciruga
sobrepeso en la edad adulta. Los datos
respecto a la eficacia de los programas
conductistas llevados a cabo en
condiciones controladas muestran un
promedio de prdida de peso de casi el
10% en estudios que duran ms de 16
semanas. La principal limitacin de estos
programas es la elevada probabilidad de
que los sujetos recuperen peso una vez
terminado el tratamiento conductista.
En los sujetos con sobrepeso clnico, se debe considerar seriamente el empleo de tratamiento farmacolgico. Existen dos
estrategias. La primera es emplear frmacos que tratan cada uno de los procesos comrbidos presentes. As se podran tratar
con los frmacos adecuados la diabetes, la hipertensin, la dislipemia y la apnea del sueo. Alternativamente, o adems de lo
anterior, a aquellos pacientes con IMC ajustado superior a 30 kg/m2 podran ser tratados con frmacos contra la obesidad.

La mayora de los frmacos contra la obesidad de los que se dispone en la actualidad son supresores del apetito que actan
sobre el sistema nervioso central. Los frmacos disponibles varan segn los pases, y cualquier mdico que planea
emplearlos debe estar familiarizado con la normativa local. La mayor parte de los frmacos que existen en el mercado fueron
revisados hace ms de 20 aos y slo estn aprobados para su empleo a corto plazo. El fundamento del empleo a corto plazo
es doble. En primer lugar, casi todos los estudios disponibles sobre estos agentes son a corto plazo. En segundo lugar, dado
que los organismos reguladores se preocupan por el potencial de abuso, han restringido todos los frmacos, excepto uno,
para su dispensacin con receta y con limitaciones.
La retirada reciente de la fenfluramina y dexfenfluramina a causa de la preocupacin por el desarrollo de valvulopata cardaca
refuerza an ms la preocupacin de las autoridades sanitarias por la seguridad de estos frmacos. Debido a las limitaciones
reguladoras, y a la falta de datos a ms largo plazo respecto a eficacia y seguridad, es necesario justificar con cuidado el
empleo de los frmacos autorizados para el tratamiento a corto plazo. Pueden ser tiles para iniciar el tratamiento y para
ayudar a los pacientes con recadas.
La sibutramina es uno de los dos frmacos aprobados en la actualidad en Estados Unidos para su empleo a largo plazo

(hasta 1 ao). Este empleo limitado a largo plazo es el resultado de estudios que slo tienen datos de seguimiento de un ao.
Las pruebas disponibles demuestran que los pacientes que toman sibutramina pueden lograr prdidas de peso del 5% al
10%. Sus efectos secundarios son sequedad bucal, astenia, insomnio y estreimiento. Ms grave es que produce un
incremento de la frecuencia cardaca de 2 a 5 latidos por minuto y de la presin arterial de 2 a 4 mm Hg. Los datos disponibles
no indican la existencia de valvulopata. Teniendo presentes estos efectos secundarios, es necesario realizar un seguimiento
cuidadoso de la tensin arterial en pacientes que emplean sibutramina. Adems, este frmaco puede ser inadecuado en
sujetos con antecedentes de ictus, insuficiencia cardaca congestiva, o infarto de miocardio reciente. Adems no se debe
emplear con otros frmacos serotoninrgicos o con inhibidores de la monoamino oxidasa.
La comercializacin del orlistat, un frmaco que bloquea la lipasa intestinal, ha sido aprobada en Europa y Estados Unidos
(10,34). En ensayos clnicos de hasta dos aos de duracin, este frmaco se acompa de una prdida de peso de hasta el
10% al final del primer ao en pacientes a los que se prescribi una dieta con el 30% de grasa. Como era de esperar, dado
que este frmaco acta bloqueando la lipasa pancretica en el intestino, existe un aumento de la esteatorrea. Los efectos
secundarios principales se describen en los dos primeros meses y posteriormente aparece una reduccin notable a medida
que los pacientes aprenden a emplear el frmaco. El empleo eficaz de esta medicacin exige que el mdico o su personal
proporcionan una adecuada orientacin diettica al paciente.
Edad superior a 61 aos
La tabla muestra los tratamientos
propuestos en pacientes de ms de 61
aos. A los 61 aos, casi todas personas
destinadas a padecer sobrepeso ya lo
tienen, por lo tanto, dejan de tener
importancia las estrategias de prevencin.
Por el contrario el nfasis recae en el
tratamiento de los pacientes con
sobrepeso u obesidad. Los tratamientos
bsicos
y
las
consideraciones
teraputicas son similares a los de los
individuos de mediana edad con
sobrepeso. Sin embargo en este grupo
puede haber argumentos ms slidos a
favor de tratar de forma directa los
procesos comrbidos y prestar menos
atencin a tratar el sobrepeso clnico con
la prdida de peso. Sin embargo, en los
sujetos de este grupo que desean perder
peso,
son
vlidas
las
mismas
consideraciones que las realizadas para
los pacientes de 11 a 60 aos.

Edad

Parmetros de
predidcin de peso

Estrategias terapeticas
pre-sobrepeso Sobrepeso preSobrepeso clnico
con riesgo
clnico
Tratar comorbilidad

Menopausia
Declive de hormona
de crecimiento

Pocos individuos
61-75 Declive testosterona permanecen en
este subgrupo
Abandono del tabaco
Medicacin

La nica estrategia teraputica que

todava no hemos tratado es la
intervencin quirrgica. Slo se debe
valorar en pacientes con IMC > 35 kg/m2.
Esta forma de tratamiento requiere
destreza en la intervencin y slo debe
realizarse en los escasos centros mdicos
que tienen experiencia con ella.

Terapia
conductual
Dieta baja en
grasa de baja
densidad
energtica

tratamiento
farmacolgico
Reducir estilo de
vida sedentario

Dieta baja en grasas,

hipocalrica
Reducir estilo de
vida sedentario
Terapia conductual
Ciruga

Periodos de induccin, latencia y expresin

La obesidad es una enfermedad crnica, y como tal, se corresponde con un trastorno orgnico y funcional que obliga a una
modificacin de la manera de vivir del individuo, y que es probable que persista durante mucho tiempo. En base a esto, es
difcil definir los periodos de induccin, latencia y expresin como tales; El periodo de induccin puede tener lugar desde
antes del nacimiento, como hemos explicado. De cualquier forma, es largo, y tiene una extrecha relacin con el estilo de vida
que lleve el sujeto. No es posible definir el periodo de latencia, puesto que no existe un tiempo en el que la enfermedad
exista, pero sea indetectable. Segn la definicin que introduce esta pgina, podemos considerar que el periodo de
expresin cominenza cuando el sujeto presenta un ndice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m