PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

I. MODALIDAD LIBRE ELECCIN

2PD6600012

CDIGO DE PLAN :

DEPORTIVO 6600

NOMBRE :

TIPO DE PLAN :
FUN N
INDIVIDUAL

"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:

PARTO O CESREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO.
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber
suscribir con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendr derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que
correspon dan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en
relacin al precio del nuevo plan."

PRESTACIONES

%
de
Bonificacin

Tope

Tope Mximo Ao Contrato por

de Bonificacin

Beneficiario 2c)

Ampliacin de Cobertura

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1j)

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho de Pabelln
Exmenes de laboratorio
Histopatologa
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiologa
Procedimientos (1a)
Medicamentos (1k)
Materiales e insumos clnicos (1k)
Honorarios mdicos quirurgicos
Honorarios Mdicos Quirrgicos traumatologicos (m)
Visita por mdico tratante ( 1b )
Visita por mdico interconsultor ( 1b )
Quimioterapia (1c)
Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis
Traslados Mdicos (1d)

100

Sin Tope

Sin Tope
90% en Red Deportivo
PDB1
70% en Red Deportivo
PDB2

25.31

8.80
9.30
1.65
2.05
20.57
5.69
4.18

VA
VA
UF
UF
UF
VA
VA

Consulta mdica
Exmenes de laboratorio

1.40
7.20

UF
VA

Histopatologa
Imagenologa (Rayos; Scanner;Ecotomografia)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiologa
Procedimientos
Honorarios mdicos quirurgicos (2a)
Box Ambulatorio (2b)
Pabelln ambulatorio (2a)
Fonoaudiologa
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prtesis v Ortesis
Atencin integral de enfermera v nutricionista (1l)

7.92
7.80
7.80
2.49
2.49
8.00
5.25
5.25
4.43
2.49
18.70
7.59
2.49

VA
VA
VA
VA
VA
VA
UF
VA
VA
VA
UF
VA
VA

0.35

UF

1.40
0.41
2.77

UF
UF
VA

100
90

UF

Sin Tope

61.71

UF
Sin Tope

AMBULATORIAS

90

Sin Tope

21.51

UF
Sin Tope

57.62

UF

56.10

UF
Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consultas Pediatra y subespecialidades; Neonatologa y
90
Ginecologa
Psiquiatra o Psicologa Ambulatoria
80
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
100
Atencin Inmediata Recin Nacido
Medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1f)
Da Cama Psiquiatra (1e)
25
Da Cama Clnica de Recuperacin
Hospitalizacin Pediatrca o Neonatal
Otras prestaciones restringidas neonatales, peditricas y/o de patologas asociadas al

Sin Tope
7.00

UF
Sin Tope

21.51
Sin Tope

UF

54.00

UF
Sin Tope

sexo femenino correspondientes a 174 cdigos de prestaciones que contemplan una valorizacin

bsica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21, se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones:
Atencin de parto o cesrea (7); Atencin del recin nacido (10); Atencin Pediatrica (24), Deteccion y seguimiento del embarazo y monitoreo fetal (13), Diagnstico y trataminto de la
patologa de mama (22), Estudios diagnsticos y tratamientos de patologas del sistema genito urinario femenino ( 73), Estudios y tratamientos de infertilidad (23), Tratamiento de
esterilizacin femenina (2).

OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1g)
Optica (1h)
Cobertura internacional

90

Sin Tope
3.14

UF
VA

1.26

UF

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes y est afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los tems definidos como Sin Tope en la Libre Eleccin, tendr un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern
entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

Precio Total Plan de Salud

Complementario en UF segn

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

Edad aos
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y ms

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Contratante
Hombre
Mujer
1.80
1.80
0.95
0.80
0.75
0.55
0.65
0.55
0.60
0.70
0.70
1.55
0.80
2.15
1.00
3.30
1.10
3.05
1.30
2.40
1.45
2.45
1.75
2.70
2.40
3.20
3.10
3.50
4.30
3.70
4.50
3.80
5.50
4.50
5.50
4.90

Identificacin nica del Arancel

Isapre CruzBlanca - 21

Tope General por Beneficiario en UF 2c)

5000

_______________________________________

_____________________________

Firma Isapre
Fecha :

Firma del Afiliado

Nombre :
Rut :

Cargas
Hombre
1.80
0.80
0.63
0.55
0.55
0.68
0.68
1.00
1.10
1.30
1.45
1.75
2.40
3.10
4.30
4.50
5.50
5.50

Mujer
1.80
0.77
0.55
0.55
0.60
0.92
1.50
1.80
1.65
1.55
1.60
1.90
2.10
2.50
3.00
3.25
4.50
4.50

Modalidad
Arancel

UF

Huella Dactilar
Contratante

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN

DEPORTIVO 6600
1.- Coberturas
a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la
institucin que realiza la atencin.
b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
c) Esta cobertura se refiere slo a las drogas citotxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
d) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.
f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
i) Se excluye de la cobertura libre eleccin las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por diagnstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo 33
letra f) de la Ley N18.933
j) Red Deportivo PDB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clnico Universidad Catlica, Nuevo Pensionado UC, Clnica Santa Mara; Clnica indisa, Clnica Tabancura;
Red Deportivo PDB2: Clnica Alemana; Clnica Las Condes, Clnica Las Nieves.
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el regimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.

l) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 aos con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso segn criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 aos portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
m) Este plan contempla mayor cobertura para los honorarios mdico quirrgicos asociados a la especialidad de traumatologa. Cualquier prestacin de honorarios
mdicos quirrgicos efectuada por un traumatologo, que no corresponda a la especialidad (codigos de prestacin 21), estar afecta a la cobertura de honorarios
mdicos generales.
2.- Definiciones
a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de da cama, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos definidas, slo opera para intervenciones
quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilizacin de un da cama por 4 horas o ms tendrn la cobertura equivalente a
la atencin hospitalizada.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por
menos de 4 horas.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
eleccin. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura
legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
d) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin. Independiente de lo anterior la Isapre deber modificar su arancel en la misma fecha, en que el
arancel Fonasa modalidad libre eleccin realice dichos cambios.