Evoluo da Estrutura do Sistema de Sade

O sistema de sade brasileiro no sculo XX seguiu a trajetria de pases latino-americanos, como

Mxico, Chile, Argentina e Uruguai. Com a Lei Eloy Chaves, em 1923, instituiu-se o sistema de
Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP's), financiadas de forma tripartite, pelos empregados,
empresas e governo. Estas caixas eram organizadas por empresas ou categorias profissionais e
excluam muitos segmentos da populao. Embora fosse regulado pelo Estado, o rpido
crescimento do sistema de caixas no permitia ao governo monitorar seu funcionamento,
especialmente ao longo do fim da Repblica Velha (anos 20), quando o
Estado era desprovido quase totalmente de instncias de fiscalizao das
aes da sociedade civil.
Com a crise dos anos 30 e o advento da revoluo liderada por Getlio
Vargas, ocorreram muitas mudanas, aumentando o centralismo estatal.
Os setores de sade e previdncia no fugiram a esse movimento. Ao
longo dos anos 30, a estrutura das CAP's foi adicionada pela dos Institutos
de Aposentadorias e Penses (IAP's) autarquias centralizadas no governo
federal, supervisionadas pelo Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio.
Estas estruturas, organizadas por ramos de atividade, absorveram a
maioria das antigas CAP's, embora algumas tenham sobrevivido at os
anos 60. Ao longo dos anos 30 foram criados os institutos de martimos
(IAPM), comercirios (IAPC), bancrios (IAPB), estiva e transporte de
cargas (IAPTEC) e industririos (IAPI). Nos anos 40 foi criado o ltimo
desses institutos - o dos servidores do Estado.
Durante os anos 40 e 50, a assistncia mdica prestada pelas CAP's e IAP's aos trabalhadores
formais foi a nica disponvel. Poucos eram os Estados e Municpios que dispunham de servios
de assistncia mdica adequados s necessidades de sua populao. Alguns estabelecimentos
filantrpicos mantinham cuidados sade para famlias pobres e indigentes. O Ministrio da
Sade, por sua vez, tinha alguns hospitais especializados em doenas transmissveis e em
psiquiatria.
A assistncia mdica prestada pelos IAP's apresentava alguns problemas como a excludncia.
Muitos trabalhadores formais, bem como os rurais e os do setor informal urbano, no pertenciam
a ramos de atividade ou categorias profissionais cobertas pelos IAP's e pela estrutura
remanescente das CAP's.
A excludncia e outras deficincias levaram unificao das estruturas de assistncia mdica dos
IAP's, discusso iniciada nos anos 50 e consumada pela Lei Orgnica da Previdncia Social, em
1960. As dificuldades para a unificao dos IAP's decorreram de compromissos assumidos pelos
presidentes Getlio Vargas, Juscelino Kubitschek e Joo Goulart com os sindicatos que
dominavam a estrutura administrativa desses institutos.
O golpe militar de 1964 e o governo autoritrio que se instituiu criaram condies propcias para
alterar o sistema de previdncia social e assistncia mdica at ento reinante. Em 1967, no bojo
das reformas administrativa, fiscal e financeira, foi feita tambm a reforma previdenciria,
unificando cinco dos seis IAP's num nico instituto - o Instituto Nacional de Previdncia Social
(INPS). O sobrevivente Instituto de Aposentadorias e Penses dos Servidores do Estado (Ipase)
foi extinto nos anos 80 e suas estruturas de assistncia mdica incorporadas ao INPS.

O INPS passou a ser responsvel pela assistncia mdica de todos os trabalhadores formais, que
contribuam na poca com 8% de seus salrios, adicionados dos 8% da folha de salrios das
empresas, independentemente de ramo de atividade ou categoria profissional. Tambm passaram
a estar cobertos os trabalhadores autnomos ou empregadores (individualmente) que
contribussem em dobro para o INPS (16% de sua renda bsica). Essa extenso de cobertura
trouxe problemas para as instituies de assistncia mdica da previdncia social, dado que os
estabelecimentos dos antigos IAP's no davam conta dessa nova clientela do INPS. Foi necessrio
no apenas ampliar as instalaes de assistncia mdica da previdncia, como tambm contratar
uma rede maior de estabelecimentos privados que, mediante processos de compra e venda de
servios mdicos por unidade de servio (US), passariam a integrar a rede de assistncia mdica
do INPS.
O setor privado, por sua vez, com exceo do filantrpico, calcado nas Santas Casas e hospitais
ligados a ordens religiosas, no contava com uma rede de estabelecimentos de grande
proporo. Seria necessrio ampliar esta rede para dar conta da nova demanda governamental.
Boa parte da expanso desta rede foi financiada com recursos pblicos oriundos do Fundo de
Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), criado em 1974 e formado por recursos das loterias
federal e esportiva, bem como por saldos operacionais da Caixa Econmica Federal (CEF).
Em 1974 foi criado o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, com o desdobramento do
INPS em trs institutos: o de Administrao da Previdncia e Assistncia Social (Iapas), que
administrava e recolhia recursos; o INPS, que continuou com as funes de administrao,
clculo, concesso e pagamento de benefcios previdencirios e assistenciais; e o Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), destinado somente a administrar
o sistema de sade previdenciria.
O processo consolidou-se, em 1976, com a criao do Sistema Nacional de Previdncia e
Assistncia Social (Sinpas) e do seu instrumento financeiro, o Fundo de Previdncia e Assistncia
Social (FPAS). O Sinpas passou a ser composto pelas seguintes instituies:
-

Instituto de Administrao da Previdncia e Assistncia Social (Iapas);

Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS);
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps);
Legio Brasileira de Assistncia (LBA);
Fundao Nacional para o Bem Estar do Menor (Funabem);
Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (Dataprev);
Central de Medicamentos (Ceme)

De todas essas instituies, duas formavam o subsistema de assistncia mdica no mbito da

Previdncia Social: o Inamps e a Ceme, destinada a centralizar as compras e distribuio de
medicamentos para as instituies que cuidavam da assistncia mdica da previdncia social.
A estrutura previdenciria permaneceu praticamente inalterada at meados dos anos 80 e a ela
se somavam os subsistemas compostos pelo Ministrio da Sade e pelos Estados e Municpios.
Com a Constituio de 1988 foi criado o Sistema nico de Sade (SUS), que representou a
unificao formal de algumas destas estruturas. O SUS incorporou os hospitais universitrios do
Ministrio da Educao e as redes pblicas e privadas conveniadas de sade nos Estados e
Municpios, formando um sistema que, teoricamente, tem abrangncia nacional.

Andr Cesar Mdici