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GRUPO 6

CASO 5

30/04/15

INFORME

PRESENTACIN DEL CASO 5 La paciente RG de 56 aos de edad, presenta


diagnstico de Artritis Reumatoidea desde el ao 2007. Su ciudad de origen es
Balcarce, reside en Mar del Plata desde el ao 2010. Casada, 2 hijos, convive con
ellos. Ocupacin: podloga, si bien actualmente no desarrolla esta actividad con
frecuencia. Trabaja con su marido en un lavadero de ropa, en el cual las tareas
que realiza son de atencin al pblico y doblado de ropa. HAQ (Health
Assessment Questionnaire) 2pts. Concurre a tratamiento prolongado de T.O.
desde 2009. Intervenciones quirrgicas: Sinovectoma arts. MTCF mano izq. en el
ao 2013, Sauve Kapanji der., 2014, Prtesis MTCF del 2 al 5 dedos mano der.,
2014. Los objetivos generales del tratamiento son:

Mantener y/o aumentar rangos de amplitud articular de todas las


articulaciones de mano y miembro superior.
Mantener y/o aumentar fuerza muscular en grupos musculares generales
de miembro superior y especficos en mano: musculatura de eminencia
tenar e interseos dorsales, con el objetivo de prevenir deformidades como
desvo cubital.
Favorecer el movimiento activo y la funcionalidad manual entrenando con
actividades de la vida cotidiana.
Disminuir el dolor, edema e inflamacin.
Prevenir deformidades y disminuir factores que las predisponen.
Fomentar cuidados de proteccin articular, y ergonoma del movimiento.
Disear y confeccionar frulas y/o adaptaciones para las AVD.
Realizar adaptacin de tareas cotidianas.

Equipamiento solicitado: Ortesis de reposo mano y mueca.


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OBJETIVOS DE LA CTEDRA
1. Identificar e interpretar el diagnstico especfico.
2. Identificar los parmetros de la evaluacin determinantes en la
prescripcin del equipamiento ortsico (si existiera algn dato necesario,
que no se encuentre del anlisis de los datos aportados por la ctedra,
puede ser solicitado al tutor).
3. Definir objetivos posibles de logro a travs del equipamiento ortsico y su
articulacin con el resto del tratamiento.
4. Determinar los principios de funcionamiento mecnicos necesarios para el
logro de los objetivos especficos determinados.
5. Definir un diseo posible para la resolucin del problema propuesto.
6. Desarrollar las habilidades y conocimientos tcnicos necesarios para la
confeccin de un equipamiento ortsico.
7. Desarrollar habilidades y conocimientos necesarios para la difusin
cientfica e intercambio de saberes profesionales.
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1. ARTRITIS REUMATOIDEA (AR) enfermedad sistmica y crnica de
etiologa desconocida que afecta predominantemente las articulaciones de
miembros superiores en forma poliarticular y simtrica. Es tres veces ms
comn en mujeres que en hombres. La enfermedad se inicia por lo general
entre los 25 y 50 aos de edad. La enfermedad presenta remisiones y
exacerbaciones que varan en cuanto gravedad y tiempo entre las personas.
Los sntomas de presentacin ms frecuentes son: dolor articular simtrico y
tumefaccin de articulaciones perifricas pequeas, con dificultad para cerrar
el puo asociada a rigidez matinal (rigidez luego del reposo). Adems
comprenden: malestar general, cansancio, anemia, desgaste muscular
alrededor de una articulacin y limitacin de movimiento. Los criterios
revisados de la Asociacin Americana de Reumatologa para la clasificacin
de la AR son:
1) Rigidez matinal
2) Artritis de 3 o ms articulaciones
3) Artritis de las articulaciones de las manos
4) Artritis simtrica
5) Ndulos reumatoides
6) Factor reumatoideo en suero
7) Cambios radiolgicos.
Si se cumplen por lo menos 4 de estos Criterios de Diagnstico (1 a 4 como
mnimo durante 6 semanas) el paciente padece AR. La enfermedad se inicia
dentro de las articulaciones como inflamacin de la sinovial. Las
articulaciones se ponen inflamadas, calientes, rojas y adoloridas (Ttrada de
Celso). Una vez que el proceso patolgico activo se atena, el paciente queda
con deformaciones residuales en las articulaciones y limitaciones resultantes
en la funcin. Las manifestaciones extraarticulares ms importantes que se
observan son:
o

o
o
o
o
o
o
o
o

Ndulos se encuentran a nivel del tejido celular subcutneo, regin


subperistica en zona de apoyo de antebrazo, pero tambin en otras
zonas de presin, formando parte de bursitis (olecraneana) o tendones.
Cutneo puede observarse vasculitis peridigital superficial o lesiones
ms profundas, con lceras y necrosis.
Oculares por la propia enfermedad (escleritis) o por las drogas que
se usan en el tratamiento (oro, antipaldicos).
Sistema linfoide adenopatas, Sndrome de Felty, enfermedad de
Still.
Aparato respiratorio derrame pleural.
Enfermedad cardiovascular fenmeno de Raynaud.
Sistema gastrointestinal por las drogas utilizadas en el tratamiento
(gastritis, lceras).
Sistema nervioso asociado a vasculitis, se presenta como
mononeuritis mltiple o polineuritis simtrica distal.
Renal vinculadas al uso de drogas en el tratamiento. Complicacin:
amiloidosis.

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2. PARMETROS DE LA EVALUACIN DETERMINANTES La T.O. valora


y clasifica la alteracin funcional as como la estabilidad y movilidad
articular, la fuerza muscular, la resistencia, y la presencia de deformidades
o los precursores de la deformidad. Resultan de particular inters la
funcin de la mano y la funcin de la extremidad superior en cuanto sirve
a la funcin de la mano.
Movilidad articular se producen cambios en la movilidad
articular a causa del excesivo juego articular debido a ligamentos
y cpsula articular flojos, y por contracturas de msculos y tejido
conectivo.
Deformidad o sus precursores los mismos se evalan
determinando si los ligamentos y la cpsula estn holgados,
dando como resultado un exceso de movimiento articular, si los
msculos estn demasiado tensos, si hay hinchazn o ndulos, y
si se ha preservado la integridad de los tendones y las
articulaciones. An no se conoce por completo la causa de la
deformidad, pero se sabe que la hipertrofia de la sinovial debido
al proceso inflamatorio empuja contra las estructuras articulares
desde la parte interna. Los ligamentos se estiran, y cuando la
hinchazn de la sinovial desaparece, los ligamentos quedan
laxos. La incidencia de la fuerza tendinosa cambia debido a la
deformidad ligamentosa, y su traccin se vuelve entones
deformante.

Deformidades de la mueca la subluxacin volar de


la mano en relacin con el cbito es causada por erosin
de los ligamentos intercarpales y el desplazamiento volar
del extensor cubital del carpo lo cual hace que, en
realidad, este msculo acte como una fuerza flexora. Por
lo comn, la mueca se desva radialmente debido a una
prdida de apoyo de los ligamentos cubitales y radiales. La
prdida de este apoyo permite que los huesos del carpo se
subluxen hacia el lado cubital, lo cual da como resultado la
desviacin radial. Los dedos, en particular el ndice, se
desvan entonces hacia el cbito en un esfuerzo para
realinear el ndice con el radio, su posicin normal
(Desviacin cubital de los cuatro ltimos dedos tambin
llamada en mano de foca o ventarrn). Esto completa
la deformidad en zig- zag: desviacin radial de la mueca
con desviacin cubital MF.

Deformidades
de
las
articulaciones
metacarpofalngicas la subluxacin volar de los
dedos se desarrolla de la siguiente forma. La sinovitis de la
articulacin MF estira el mecanismo extensor, el capuchn
extensor se adelgaza radialmente, y la sinovitis
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hipertrofiada tiende a herniarse sobre el lado radial de los


tendones
extensores.
El
capuchn
es
empujado
distalmente, lo cual hace que los tendones extensores se
deslicen cubitalmente fuera de las cimas de las
articulaciones a los valles intermedios. Esto los coloca
por debajo de los ejes articulares; por lo tanto, su fuerza se
vuelve flexora. Adems, las grandes fuerzas volares
generadas en la boca de los tneles flexores durante la
prensin o la toma con dos dedos, ocasionan dao
mecnico a los ligamentos metacarcoglenoideos que los
sostienen. Las bocas de los tneles son desplazadas
volarmente. Se establece un nuevo equilibrio de fuerzas
entre traccin de los flexores y la estructura de sostn: el
reborde
de
la
falange
y
los
ligamentos
metacarpofalngicos (colaterales). Si el reborde se
desgasta, o los ligamentos se estiran, se produce la
deformidad de subluxacin volar. Una teora es que la
deformidad en desviacin cubital se desarrolla cuando los
tejidos que rodean la articulacin, especialmente los
ligamentos
colaterales
radiales,
resultan
permanentemente holgados debido al empuje de la
sinovial. Normalmente, los interseos cubitales ejercen una
traccin mayor que los radiales. Esto, en combinacin con
la traccin de los tendones flexores sobre las bocas de las
vainas tendinosas en direccin cubital, contribuye a la
fuerza que causa la desviacin cubital dinmica. Con el
tiempo, los cubitales intrnsecos se acortan, creando una
traccin constante hacia la desviacin cubital. Aunque se
ha formulada la hiptesis de que se induce una respuesta
MF flexora protectora por medio de los msculos
interseos como un mecanismo de evitacin del dolor que
a la larga da como resultado un acortamiento fibroso y fijo
de los intrnsecos, las pruebas electromiogrficas no han
logrado comprobar que la accin muscular normalmente
presente en la mano sea la causa de la deformidad. Otra
teora es que la deformidad en desviacin cubital se
produce como una compensacin para la deformidad de la
mueca en desviacin radial. Pahle y Raunio, con base en
sus estudios, llegaron a la conclusin de que ambas teoras
se suplementan entre s en el sentido de que las fuerzas
desviantes hacia el lado cubital, ejercidas por los msculos
flexores extrnsecos en base de los dedos, puede verse
disminuir debido a que esto tiende a alinear la parte
metacarpiana de los tendones flexores con la parte de la
mueca.

Las deformidades de la articulacin interfalngica


las deformidades de las articulaciones interfalngicas se

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denominan en cuello de ganso, deformidad en


abotonador, en ojal o Boutonniere, y deformidades fijas
en flexin o extensin.
Deformidad en cuello de ganso (mano intrnseca
plus) es una combinacin de hiperextensin IFP y
flexin IFD causada por interseos tensos que jalan
de manera anormal sobre los tendones extensores y
causan hiperextensin de las articulaciones IFP
hipermviles. Esta deformidad puede ser flexible o
fija. Para estudiar la flexibilidad, apyense las
articulaciones MTCF en extensin y hgase que el
paciente flexione la articulacin IFP. Si ocurre flexin
completa de la articulacin IFP, la deformidad es
flexible, y la placa volar que evita la hiperextensin
est solo ligeramente estirada. Si la flexin IFP es
imposible con la articulacin MTCF extendida, pero
puede lograrse con la articulacin MTCF flexionada,
hay una deformidad fija debido a que existen
intrnsecos tensos. Los msculos intrnsecos est n
estirados cuando la articulacin MF se extiende y las
articulaciones IF estn flexionadas. Una deformidad
fija en cuello de ganso tambin puede ser causada
por bandas laterales adherentes. En este caso, la
flexin IFP es imposible, independientemente de la
posicin de la articulacin MTCF.
Deformidad en abotonador, en ojal o Boutonniere
es una combinacin de flexin IFP e hiperextensin
de IFD causada por el deslizamiento de la
articulacin IFP hacia arriba entre las bandas
laterales del extensor de los dedos, que entonces
actan para flexionar la articulacin IFP. La relacin
entre el flexor profundo de los dedos y el extensor
de los dedos est cambiada, y el extensor acta sin
oposicin en la articulacin IFD. Para investigar el
acortamiento de las bandas laterales, se debe
sostener extendida la IFP y tratar de flexionar en
forma pasiva la IFD, si esto se dificulta, hay
acortamiento.

Deformidades del pulgar la hiperextensin IF es


causada por los intrnsecos ms la traccin sobre el
mecanismo extensor de la articulacin IF hipermvil
cuando se pierde la extensin MTCF debido al
desplazamiento volar del extensor largo secundario al
estiramiento de la cpsula y del aparato extensor causado
por inflamacin de la articulacin MF.
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Fuerza la naturaleza sistmica de la artritis reumatoide, junto con la


atrofia por falta de uso, produce debilidad muscular.
Resistencia se evala notando los lmites de resistencia del
paciente durante la actividad diaria. El paciente debe aprender a
valorar esto por s mismo, ya que tiene que aprender a descansar antes
de que la fatiga se vuelva un factor en la ejecucin de actividades.
Evaluacin de la funcin de la mano evaluar funciones prensiles
y no prensiles de la mano. En la artritis reumatoidea, las funciones
prensiles son potencialmente deformantes, por lo tanto, si se les puede
sustituir, se puede proteger a las articulaciones de las deformidades.
reas de desempeo detectar habilidades del paciente y tener en
cuenta dificultades, limitaciones, restricciones y la presencia de dolor.
HAQ.
3. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Adems de las ortesis, varios aspectos
deben considerarse en el tratamiento de la AR. La explicacin detallada al
paciente y su familia de los alcances de la enfermedad y del tratamiento,
es de vital importancia para el correcto cumplimiento del mismo sobre
todo haciendo hincapi en el aspecto multidisciplinario del mismo. La
implementacin del tratamiento, depende de la etapa del proceso
patolgico. Durante la etapa aguda (inflamacin sinovial), el tratamiento
consiste en reposo interrumpido por periodos de suave ejercicio para
conservar la movilidad articular. Durante las etapas subaguda o crnica,
los objetivos son conservar o aumentar la movilidad y fuerza. Durante todo
el tratamiento, las articulaciones se colocan en una posicin que asegure
su comodidad y disminuya el esfuerzo. Se evita la fatiga.
I.

Mantenimiento o incremento de la movilidad articular en la


enfermedad aguda se efectan movimientos pasivos o activo
asistidos, muy suaves, diariamente para cada articulacin a fin
de mantener la movilidad. En esta etapa, antes de realizar los
ejercicios, reducir el dolor con frmacos o calor y esperar a que
pase la rigidez matinal. En la etapa postinflamatoria, se realizan
estiramientos suaves y prolongados para evitar que los msculos
y el tejido conjuntivo se acorten hacia deformidades fsicas.
Actividades sin resistencia que requieren que el paciente se
pueda mover en toda la gama de patrones de movimiento no
deformantes. Vigilar dolor e inflamacin.

II.

Prevencin de la deformidad evitar movimientos hacia la


deformidad y ejercitar los movimientos en direccin opuesta a la
deformidad o a la potencial deformidad. Las actividades deben
evitar la prensin o el pellizcamiento fuertes que son fuerzas
deformantes sobre la mano reumatoide. Las articulaciones
activamente inflamadas necesitan apoyo local mediante frulas

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en posiciones funcionales. Por la noche se utiliza generalmente


una frula completa para la mano, y durante el da la mano se
deja en libertad para actividades ligeras. Los objetivos principales
del tratamiento ortsico de la mano con AR son:
disminuir el dolor
reducir la inflamacin
prevenir deformidades/ reducir contracturas
reducir el estrs articular durante la actividad
ayudar en la rehabilitacin posquirrgica de la
mano
Es de suma importancia educar al paciente en el uso e higiene
de la ortesis.
III.

Mantenimiento o incremento de la habilidad en tareas


funcionales se realizaran adaptaciones y se educar al
paciente siguiendo los principios de proteccin articular, los
cuales son:
1. Mantenimiento de la fuerza muscular y de la gama de
movimiento articular
2. Evitar posiciones de deformidad, as como presiones y
tensiones externas e internas sobre la articulacin en
posiciones de deformidad
3. Uso de las articulaciones ms fuertes disponibles para
el trabajo
4. Uso de cada articulacin en su plano anatmico y
funcional ms estable
5. Empleo de patrones correctos de movimiento
6. Evitar mantener las articulaciones o usar los msculos
en una posicin durante cualquier tiempo
indebidamente prolongado
7. Evitar iniciar una actividad que no pueda ser
interrumpida si queda ms all de la capacidad del
paciente el poder completarla
8. Respetar el dolor
El paciente tiene que aprender la aplicacin de estos principios a
travs de la prctica supervisada de tcnicas especficas de
proteccin articular, algunas de las cuales se presentan a
continuacin:
Evitar la toma con los dedos y la prensin fuertes.
Ejemplos:
o Para abrir frascos, una forma correcta es
estabilizar el frasco sobre una toalla hmeda,
colocar la palma de la mano sobre la tapa del
mismo, hacer presin hacia abajo y dar vuelta en
direccin radial. Una solucin mejor es usar el
abrefrascos Zim.
7

o
o

Exprimir el agua de una tela o esponja


oprimindola en vez de torcindola.
Sostener un cuchillo con la hoja sobresaliendo del
lado cubital de la mano. Lo cual empuja a sta
hacia la desviacin radial. El cuchillo debe estar
bien afilado para ofrecer menos resistencia.
Sostener las cucharas para mantener alimentos
de manera que el cuenco de la cuchara est
colocado hacia el lado cubital de la mano.

Evitar la presin que empuja a las articulaciones


MTCF o de la mueca en direccin cubital. Ejemplos:
o Planchar, alisar las camas moviendo la mano en
direccin radial.
o Dar vueltas a los mangos o a las tapaderas en
direccin radial; esto puede hacerse utilizando la
mano no dominante.
o Al utilizar las manos para ayudar a pararse,
evitar hacer presin con cualquier parte de ellas,
excepto sobre el taln, y especialmente no sobre
el lado radial del dedo ndice.
o Usar un cuchillo adaptado, construido
especialmente para mantener la superficie de la
hoja en contacto con el material que se est
cortando mientras que el mango se encuentra
paralelo a las articulaciones MF, lo cual evita la
desviacin cubital durante el proceso de cortar.
Uso de las partes proximales del cuerpo en lugar de
las ms distales (proteger las partes ms dbiles y
utilizar las ms fuertes). Ejemplos:
o Deslizar una bolsa de mano o una bolsa para
compras sobre el antebrazo.
o Los frascos pueden ser transportados poniendo
una mano plana por debajo y la otra mano
encima.
Usar cada articulacin en su plano ms estable y
funcional. Ejemplos: o Evitar torcer las rodillas al
pararse, ponindose primero de pie y despus
voltendose.
4. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO MECNICOS es importante, en
primer lugar, plantear cual es el objetivo que queremos lograr con la
ortesis, y luego establecer su diseo. En este caso, el objetivo es mantener
a la mueca y la mano en una posicin de reposo, ya que las
articulaciones estn inflamadas, y a la vez, prevenir deformidades. El
objetivo es aplicar una fuerza que sostenga el peso de la mueca
(desgravitar), pasando este peso hacia otro lado, en este caso, al

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antebrazo. Para confeccionar una ortesis, es necesario tener presente los


principios mecnicos de su funcionamiento.
o Fuerzas actuantes de tensin, de compresin y de cizallamiento.
Las mismas siempre estn presentes en el uso de un equipamiento
ortsico, y por ellos deben identificarse y usarlas para el beneficio
del paciente. Tener en cuenta que las fuerzas de cizallamiento
movern la frula, y por tanto es necesario respetar los pliegues de
flexin de las articulaciones para que la ortesis no interfiera en la
movilidad de articulaciones cercanas (en el antebrazo deber ir 3 o
4 dedos por debajo del pliegue del codo).
o Palancas tener en cuenta la aplicacin de la fuerza y la distancia,
ya que a mayor distancia, obtendremos ventaja mecnica y,
adems, ampliamos la superficie donde se distribuye la fuerza.
o Plano de apoyo se debe tener en cuenta que la estructura ser
donde se ejecuta y distribuye la fuerza, es la superficie de accin.
Adems, es de gran importancia tener en cuenta las seales de alarma:

Dolor
Enrojecimiento de la piel

5. DISEO DE ORTESIS
Se confecciona un Ortesis de reposo mueca- mano izquierda esttica por
cara volar. Se extiende desde 2/3 del antebrazo hasta la punta de los
dedos, incluyendo el pulgar. Se denomina: VALVA ANTEBRAQUIO- DIGITAL
DE TERMOPLSTICO PALMAR ESTTICA CON INCLUSIN DEL PULGAR.
La mueca se coloca en posicin neutra o de ligera dorsiflexin (20 - 30)
con los dedos en leve flexin y el pulgar ligeramente abducido y opuesto a
los dedos (posicin de reposo).
Su funcin es inmovilizar la mueca y mano con el objetivo de disminuir el
dolor y prevenir deformidades. Para evitar la desviacin cubital de los
dedos se incorpora un borde cubital en el segmento de la ortesis
correspondiente a la mano.
Es necesario vigilar estrechamente las frulas y descartarlas en el
momento en que la inflamacin deja de ser activa para permitir el uso libre
de las articulaciones y mantener la gama de movimiento.
La misin de la ortesis es mantener la extremidad en una posicin que
permita el reposo y relaja todos los ligamentos y partes blandas, y tambin
se utiliza para aplicar unas fuerzas constantes y reducidas, para lograr las
posiciones corregidas de la extremidad. Bsicamente, esta frula mantiene
parte de la extremidad en posicin funcional. Hay que tener en cuenta que
los dedos y la palma tienen una forma transversal de bveda, suavemente
arqueada. En las manos reumticas, siempre hay que intentar llegar a
estas posiciones sin forzar excesivamente, con el fin de que las fuerzas
aplicadas sean pequeas, y por tanto, soportables. En la zona del
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antebrazo, cuanto ms largas sean las ortesis, menor ser la fuerza que
tenga que soportar su borde terminal para aguantar el peso de la mano, ya
que el brazo de palanca desde el centro articular de la mueca hasta el
borde del antebrazo es mayor que desde la mueca al centro de la mano;
al mismo tiempo, el aumentar la superficie de contacto, disminuye la
presin para la misma fuerza.
Las frulas de inmovilizacin se aplican en los brotes inflamatorios agudos
y su misin es aliviar al enfermo, mediante el reposo de la zona afectada.
Se utilizan tambin para evitar en lo posible la progresin de las
deformidades de la mano, tanto la desviacin global de los dedos como la
de casa dedo en particular, tanto si la desviacin es en flexin como en
extensin o lateral. Es frecuente dotar al paciente de una frula de uso
diurno que deje libres los dedos y otra, que se aplica durante la noche y
engloba toda la mano, para el tiempo de reposo.
Las ortesis han de reunir una serie de requisitos:
1) Ser estticas y eficaces.
2) Simples en su diseo.
3) De manejo fcil, para que el paciente se la pueda poner y sacar con
facilidad.
Observaciones de uso:
Las frulas de inmovilizacin deben adaptarse perfectamente a la mueca,
evitando comprimir las zonas seas prominentes.
Los bordes de la ortesis de material termoplstico han de quedar bien
fijados y redondeados para que no lesionen la piel.
Dado que la palma de la mano transpira con facilidad, en ocasiones es til
perforar generosamente el material plstico, para facilitar la transpiracin.
Las ortesis de inmovilizacin se llevan durante el da y la noche.
Las ortesis de inmovilizacin son ms tiles que los yesos, porque
permiten los ejercicios de recuperacin cuando estn indicados, y porque
se pueden retirar para realizar una correcta higiene de la zona.
DESCANSO ARTICULAR para disminuir inflamacin. Relajacin y
estiramientos para evitar contracturas.
EJERCICIOS TERAPUTICOS diseados para mantener movilidad
articular, fuerza muscular y resistencia. Al inicio de la enfermedad, se
toleran mejor los ejercicios pasivos. El ejercicio es necesario para
conservar el cartlago articular y remover los productos de desecho. No
deben provocar dolor.
BAOS TIBIOS relajan y son analgsicos.
FRO aplicacin local.
ORTESIS alivio articular, reduce dolor, evita contractura.

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