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Analgesia, sedacin y relajacin en el nio

con ventilacin mecnica
A. VALDIVIELSO-SERNA Y GRUPO DE TRABAJO DE ANALGESIA Y SEDACIN DE LA SEMICYUC
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital del Nio Jess. Madrid. Espaa.

Se revisan los conceptos que definen la sedacin y la analgesia as como su medicin y monitorizacin en el nio. Se describen los diferentes
mtodos de sedacin enfatizando en los no
farmacolgicos. Los analgsicos, sedantes y
miorrelajantes son revisados en sus aspectos farmacodinmicos y farmacocinticos adaptados al
paciente peditrico junto con sus indicaciones en
cada una de las posibles situaciones (intubacin,
tratamiento del dolor, sedacin y bloqueo neuromuscular). Se analizan las diferentes causas de
desadaptacin durante la ventilacin mecnica del
nio y su correccin, ofrecindose diferentes
pautas de sedacin segn la agresividad de la
ventilacin mecnica. Finalmente, se establecen
una serie de recomendaciones para la sedoanalgesia de nios con ventilacin mecnica.
PALABRAS CLAVE: ventilacin mecnica en nios, sedacin,
analgesia, opiceos, sedantes, bloqueo neuromuscular.

ANALGESIA, SEDATION AND RELAXATION

IN THE CHILD WITH MECHANICAL VENTILATION
The basic concepts of sedation and analgesia
and the tools to asses the level of sedation and
analgesia are review. The different methods of sedation and the non pharmacological interventions
are described. Sedatives, analgesics and muscle
relaxants, their pharmacodynamics and pharma-

Correspondencia: Dr. A. Valdivielso-Serna.

Unidad de Tratamiento del Dolor.
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital del Nio Jess.
Avda. Menndez y Pelayo, 65.
28009 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: valdi@ucip-hnj.com

cokinetics in children, their indications in specific

situations (intubation, pain control, sedation and
neuromuscular blocking) are reviewed. The etiology of patient ventilator asynchrony in ventilated children and how to treat it are analized, giving
guides of how to adapt sedation to the level of
mechanical ventilation therapy. Finally, general
recommendations are given for the analgesia and
sedation in mechanically ventilated children.
KEY WORDS: mechanical ventilation in children, sedation,
analgesia, sedatives, opioids, muscle relaxants.

INTRODUCCIN
La analgesia y la sedacin comportan una parte
esencial del tratamiento integral del nio crtico. Bien
aisladamente o asociada a otras circunstancias (tipo
de patologa, tcnicas agresivas, tratamientos farmacolgicos, impacto psicolgico ambiental), la ventilacin mecnica (VM) es fuente de discomfort,
ansiedad, miedo y dolor subsidiarios de tratamiento
mediante tcnicas de sedoanalgesia. Este recurso
teraputico no slo va a mejorar el bienestar del nio,
sino que es esencial para lograr una VM teraputicamente eficaz, con menor repercusin de sus efectos
adversos. La sedoanalgesia no slo facilita la VM sino que adems contribuye a mantener estable y permeable la va area artificial, evitando la extubacin
accidental (frecuente en los nios por su escasa colaboracin), y facilita la evacuacin de secreciones
mediante la aspiracin endotraqueal y la fisioterapia
respiratoria, de forma que resultan indoloras y menos
traumticas.
Para utilizar correctamente los recursos de la analgesia y la sedacin en la VM es preciso conocer una
serie de aspectos esenciales sobre la deteccin y la
medicin de la ansiedad y el dolor, as como los difeMed Intensiva. 2008;32 Supl 1:115-24

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VALDIVIELSO-SERNA A ET AL. ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN EN EL NIO CON VENTILACIN MECNICA

TABLA 1. Escala de sedacin de Evans

TAS (mmHg)**

< 15%
15-30%
>30%

0
1
2

FC (lpm)**

< 15%
15-30%
> 30%
Ausente
Piel mojada al tacto
Gotas visibles

0
1
2
0
1
2

No con ojos abiertos

Ojos abiertos hmedos
Refluyen con ojos cerrados

0
1
2

Sudoracin

Lgrimas

> 5: aumentar sedacin o analgesia; 3-5: valorar; < 3: mantener

Modificado de: Evans JM3.
FC: frecuencia cardiaca; TAS: tensin arterial sistlica.

rentes frmacos sedantes y analgsicos, todo ello

aplicado a la edad peditrica y a las caractersticas fisiolgicas y metablicas de paciente critico.
SEDACIN: CONCEPTOS BSICOS
Definiciones
Ansiedad: distorsin del nivel de conciencia que se
traduce en un aumento de la percepcin del entorno y
de la reactividad inespecfica al dolor y vegetativa.
Sedacin consciente o ansiolisis: depresin mnima
de la conciencia mdicamente controlada que permite mantener permeable la va area de modo continuo
e independiente, preservando una respuesta adecuada a
la estimulacin fsica o verbal.
Sedacin profunda o hipnosis: depresin de la conciencia mdicamente controlada en la que el paciente
no puede ser despertado con facilidad. Puede acompaarse (no necesariamente) de la prdida parcial o
total de los reflejos protectores (incluyendo la capacidad de mantener permeable la va area de modo
independiente) y de la respuesta voluntaria a la estimulacin fsica o verbal.
Evaluacin
En el nio no relajado se utilizan escalas basadas
en parmetros conductuales. El principal de ellos es

la capacidad de mantener o no la conciencia. La escala de Ramsay1 es sencilla y rpida, y tambin la

Richmond agitation sedation scale (RASS)2 es de
fcil aplicacin y tiene la ventaja de que incluye trastornos no contemplados por otras escalas como el
delirio y la agitacin. Una u otra pueden ser utilizadas
en el nio y son descritas en otros artculos de esta
serie. La valoracin del nivel de sedacin y analgesia
en pacientes con VM y tratados con bloqueantes
neuromusculares excluye respuestas conductuales y
es problemtica. La escala de Evans3 integra parmetros
fisiolgicos relacionados con la respuesta autonmica a la ansiedad y el dolor (tabla 1), no obstante su interpretacin puede ser difcil. Una medicin sencilla
y objetiva constituye el llamado ndice biespectral
(BIS), con valores extremos de 100 (paciente despierto) y de 0 (electroencefalograma plano)4. Este registro es til para la monitorizacin del nivel de sedacin, especialmente en pacientes relajados. Valores
entre 40 y 60 indican sedacin profunda, con una
buena correlacin con las escalas clnicas habituales
(Ramsay y Comfort), y ha sido validado en nios mayores de un ao. A pesar de las buenas expectativas
iniciales, interferencias elctricas (aparataje), frmacos diversos (catecolaminas) y la actividad muscular
pueden interferir el registro. A no ser que el nio est
sometido a relajacin muscular no est justificado el
uso rutinario del BIS en Cuidados Intensivos Peditricos5.
Intervenciones
No farmacolgicas
En el nio con agitacin y ansiedad, antes de iniciar una actuacin farmacolgica hay que asumir un
conjunto de medidas reductoras del impacto ambiental (tabla 2), cuyo mantenimiento disminuir las necesidades farmacolgicas de la sedacin. Adems
hay que descartar causas mdicas que pueden aumentar la ansiedad, como patologas neurolgicas,
metablicas (uremia, hipocaliemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesiemia, hiponatremia), respiratorias (hipoxemia o hipercapnia), hipertensin,
dolor, sndrome de abstinencia (opiceos o sedantes),
as como ciertos frmacos (agonistas -2, teofilina,
corticoides, aciclovir, imipenem y bloqueantes de la
histamina)6.

TABLA 2. Sedacin en la Unidad de Cuidados Intensivos: mtodos no farmacolgicos

Padres: permitir que acompaen al nio. Estimular el contacto fsico, visual y verbal, mostrando tranquilidad, serenidad y confianza
Entorno del nio: permitir el acceso a objetos familiares y de entretenimiento (mascotas, juguetes, cuentos, msica, televisin, vdeo)
Preservar el ritmo sueo-vigilia
Mximo confort: temperatura agradable, inmovilizacin no traumtica, vaciado de globo vesical, cambios posturales. Ropa adecuada e
higiene corporal
Personal: ropa de trabajo desprovista de connotaciones negativas (segn la actividad, los mdicos pueden vestir con ropa de calle en
lugar de bata, las enfermeras pueden utilizar ropa de trabajo no convencional y de colores agradables)
Disminuir la agresividad de las tcnicas: extracciones: utilizar vas ya canalizadas; VM: tcnicas de ventilacin asistida (A-A/C-SIMV);
intubacin nasotraqueal en vez de orotraqueal
VM: ventilacin mecnica.

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VALDIVIELSO-SERNA A ET AL. ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN EN EL NIO CON VENTILACIN MECNICA

TABLA 3. Midazolam: dosis (mg/kg)

Va intravenosa

Comienzo: 2-3 minutos

Sedacin profunda/hipnosis
Carga: 0,2 (administrar en 2 minutos)
Titulacin: 0,05-0,1

Duracin eficaz: 15-30 minutos

Sedacin consciente
Carga: 0,05-0,1
Titulacin:0,05

Perfusin continua: 0,05-0,2 mg/kg/hora*

*Sedacin insuficiente: administrar una o varias dosis de 0,05 mg/kg. Luego elevar la velocidad de infusin.

Farmacolgicas

ANALGESIA: CONCEPTOS BSICOS

Los sedantes son esencialmente ansiolticos e

inducen, en funcin de la dosis, mayor o menor depresin de la conciencia. En ningn caso son primordialmente analgsicos, y de hecho pueden incluso aumentar la percepcin dolorosa, por lo que la agitacin
secundaria a dolor se tratar con analgsicos.

Deteccin y evaluacin

Sedacin puntual de urgencia (intubacin traqueal). El etomidato es un sedante de accin rpida (30
segundos) y corta duracin (10-15 minutos). No produce apenas depresin hemodinmica. Disminuye el
consumo de oxgeno y el flujo cerebral y por tanto la
presin intracraneal. Su empleo prolongado deprime
la sntesis del cortisol. La administracin puntual altera la respuesta suprarrenal a la estimulacin por
ACTH en las horas siguientes a la infusin, por lo que
no debe emplearse en pacientes con sospecha de
shock sptico7. Estara indicado como sedante en la
secuencia de intubacin rpida de nios con inestabilidad hemodinmica e hipertensin intracraneal y sin
evidencia de shock sptico. La dosis de induccin es
de 200-400 g/kg. El propofol es un frmaco de inicio rpido (20-40 segundos) y corta duracin (10 minutos). Disminuye el consumo de oxgeno y el flujo
cerebral, pero administrado en bolus produce importante depresin hemodinmica. Es la alternativa al
etomidato como sedante para la intubacin rpida en
pacientes con hipertensin intracraneal y sin riesgo
de deterioro hemodinmico8. La dosis de induccin
es de 2*103-3*103 g/kg.
Sedacin prolongada. El midazolam y el propofol
se aproximan bastante a las propiedades del sedante
ideal. Si bien ambos pueden utilizarse con seguridad
en pacientes euvolmicos o con adecuado soporte
inotrpico, el primero es mejor tolerado desde el punto
de vista hemodinmico9. La exposicin en profundidad de su farmacocintica y farmacodinmica excede
de los objetivos de este trabajo y debe ser ampliada en
revisiones que se citan en la bibliografa10. El uso prolongado de propofol (ms de 48 horas) a dosis superiores a 4*103 g/kg/hora se ha asociado con acidosis
lctica y fallo miocrdico grave11,12. Las instrucciones
del fabricante restringen su empleo para sedacin
prolongada en nios menores de 3 aos. En la actualidad no es un frmaco recomendado para la sedacin
prolongada y su uso en nios se ha restringido,
utilizndose preferentemente en procedimientos
diagnsticos o teraputicos que requieren sedacin
profunda de muy corta duracin. La dosis de midazolam se expone en la tabla 3.

La deteccin del dolor y su evaluacin es diferente en cada edad. En los mayores de tres aos se emplean mtodos subjetivos o autoinformes, basados en
tablas adaptadas a la madurez del nio para interpretarlas. En los menores de tres aos que sean incapaces de
expresar inteligiblemente la intensidad de su dolor se
emplean mtodos objetivos, y para ello se usan parmetros conductuales y fisiolgicos, de forma que es
un observador el que valora el dolor (tabla 4)13. En el
nio con VM la estimacin del grado de dolor por los
procedimientos habituales puede ser difcil y sesgada
debido al componente de ansiedad asociado. En el
nio en VM con ciruga muy reciente se asumir que
tiene dolor intenso independientemente de que pueda
expresarlo conductualmente. Puede haber dolor subsidiario de un tratamiento preventivo, cuando se realicen
fisioterapia, maniobras de aspiracin, movilizacin
importante o cualquier procedimiento diagnstico
doloroso. En el nio con sedacin profunda o relajacin (parlisis), la identificacin del dolor es difcil y
solamente apreciable mediante variables fisiolgicas
que tambin pueden alterarse por agitacin. La utilizacin del score de Evans y el BIS pueden ser tiles
para la deteccin del dolor en estos nios3,4,5. La aparicin de taquicardia, hipertensin, midriasis, sudoracin y vasoconstriccin cutnea pueden indicar dolor. La observacin de las variaciones en estos
parmetros tras aplicar estmulos dolorosos o frmacos analgsicos puede ayudar a diferenciar entre dolor y otras causas. Estas variables deben ser valoradas
como sntoma de dolor tras excluir la presencia de
convulsiones, hipertensin intracraneal e hipercapnia. Los nios con dolor y bajo gasto grave pueden tener los sntomas descritos excepto hipertensin. En el
posoperatorio de los nios sometidos a trasplante cardiaco, la denervacin impide la aparicin de taquicardia y la respuesta hipertensiva al dolor puede estar
muy atenuada, de modo que los nicos signos sern
midriasis, sudoracin, lagrimeo y vasoconstriccin
cutnea. El BIS puede ser de utilidad en estos pacientes.
En general, hay que asumir que los nios con una
patologa que indefectiblemente producir dolor deben ser tratados como si lo tuvieran, aunque el dolor
no sea fcilmente detectable a causa de la patologa
subyacente (traumatismo craneal), los tratamientos
farmacolgicos (sedantes a dosis hipnticas o miorrelajantes), la incapacidad para expresar el dolor por la
edad (nios muy pequeos) o el dficit neurolgico.
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TABLA 4. Valoracin del dolor en las distintas edades

< 3 aos: escala objetiva fisiolgico-conductual
Parmetro

Valoracin

TAS basal

Llanto

Actividad motora
espontnea

Expresin facial

> 3 aos: escalas subjetivas

Puntos

Edad

< 20%
20-30%
a > 30%

0
1
2

3-6 aos

Ausente
Consolable
No consolable

0
1
2

b) Escala de color:
No dolor

Dormido-jugando
Moderada-controlable
Intensa-incontrolable

0
1
2

a) Numrica:
0 2
No dolor

(0000

2-3 aos
Evaluacin verbal

No dolor
Incmodo-no localiza dolor
Se queja y localiza dolor

0
1
2
> 12

< 2 aos
Lenguaje corporal

Postura normal
Hipertona-flexin extremidades
Protege o toca zona dolorosa

0
1
2

a) Dibujos faciales:
=0 =1-2
 = 3-5 = 06-8  = 9-10

Mximo dolor

10

Mximo dolor

6-12 aos

0
1
2

0000


Escalas

b) Analgica visual:
No dolor

Mximo dolor

c) Escala de color:
No dolor

Mximo dolor

a) Numrica:
0 2
5
8
No dolor
b) Analgica visual:
No dolor

10

Mximo dolor
Mximo dolor

aos
c) Verbal: No dolor-dolor leve-dolor moderado
dolor intenso-dolor insoportable

Puntuacin: 0 = no dolor; 1-2: leve; 3-5: moderado; 6-8: intenso; 9-10: insoportable.

Analgsicos
En el caso de la VM, los opiceos son los analgsicos de eleccin. Los aspectos farmacocinticos y
farmacodinmicos, las indicaciones, las dosis y las
vas de estos frmacos pueden consultarse en revisio-

nes incluidas en la bibliografa14. Los opiceos deben

ser utilizados ms cuidadosamente que en pacientes
no crticos, asegurando la volemia, las necesidades de
inotrpicos y efectuando una cuidadosa titulacin
para evitar los efectos adversos. La administracin
intravenosa (iv) deber ser siempre lenta, en 5-10 minu-

TABLA 5. Agonistas y antagonistas por va intravenosa en nios mayores de 3 meses

Dosis va iv (> 3 meses)
Opioide

Carga

Continua

Indicaciones y ventajas
Dolor intenso de origen somatosensorial

Observaciones/inconvenientes
Ausencia de efecto en el dolor de origen neuroptico

Cloruro
mrfico

0,1-0,15 mg/kg
cada 2-3 h

10-40 g/kg/h

Postraumtico, quemados,
posquirrgico,
crisis falciformes y oncolgico

Evitar en inestabilidad hemodinmica,

patologa biliar, pancretica, insuficiencia
renal y riesgo de liberacin de histamina
(hiperreactividad bronquial, asmticos)
Convulsiones en neonatos con dosis altas

Fentanilo

2-4 g/kg

2-4 g/kg

Analgesia procedimientos dolorosos

cortos
Analgesia si riesgo liberacin histamina
Analgesia posquirrgica en hipertensin
pulmonar (hernia diafragmtica,
cardipatas)
Analgesia en inestabilidad hemodinmica
Analgesia en insuficiencia heptica o renal
Analgesia en ventilacin mecnica

> 5 g/kg rpidos: rigidez pared

torcica/espasmo glotis
> 10 g/kg repetidos o en perfusin
continua: DR tarda
Rpida aparicin tolerancia en perfusin
continua (2.-4. da)

5-10 g/kg/h
(Mximo:
15 g/kg/h)

Analgesia en ventilacin mecnica

Analgesia en insuficiencia heptica
o renal
No eleva la presin intracraneal
No produce liberacin de histamina

Hipotensin y bradicardia
Rigidez torcica (grandes dosis en bolus
o muy rpidas)
Precisa analgsico de rescate tras retirada

Remifentanilo 0,5-1 g/kg

DR: depresin respiratoria.

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VALDIVIELSO-SERNA A ET AL. ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN EN EL NIO CON VENTILACIN MECNICA

TABLA 6. Opioides por va intravenosa en recin nacido, trmino y lactante < 3 mesesa
Frmaco

Morfina

Fentanilo**

Va iv discontinua

Va iv continua

50-75 g/kg/4-6-8 horas*

Carga: 50-75 g/kg

Mantenimiento: VE: 10-15 g/kg/hora
VM: 20-30 g/kg/hora

2-4 g/kg/2-4 horas*

Carga: 2-4 g/kg

Mantenimiento: VE: 0,5-2 g/kg/hora
VM: 2-5 g/kg/hora

*Las dosis de carga o discontinuas se administran diluidas en 10-15 ml de SSF administradas en 20 minutos. **Rpida adquisicin de tolerancia (24-72 horas), por lo que se precisa de dosis doble o triple de las recomendadas.
iv: va intravenosa; VE: ventilacin espontnea; VM: ventilacin mecnica.

tos, nunca en bolus. La depresin respiratoria no constituye problema en el paciente intubado, pero no obstante
en la fase de destete del respirador hay que tenerla en
cuenta. Las dosis pueden verse en las tablas 5 y 6.
En el nio crtico hay que valorar las peculiaridades farmacocinticas y farmacodinmicas derivadas del
fallo o la insuficiencia de los rganos depuradores15.
En principio, la disfuncin heptica, a no ser que sea
grave, limita poco la tasa de biotransformacin mediante glucuronoconjugacin (morfina) y oxidacin
(meperidina, fentanilo, alfentanil y metadona) ya que
la depuracin depende ms de la concentracin
plasmtica y del aclaramiento heptico flujo dependiente (especialmente en el caso del fentanilo) que de
la actividad intrnseca del sistema enzimtico. Las condiciones que disminuyen el flujo heptico (aumento de
presin abdominal en patologa, ciruga abdominal o
desvo del flujo por persistencia de ductus arterioso y
en general bajo gasto cardiaco) influyen ms en la biotransformacin que las propias alteraciones metablicas, apareciendo en estos casos toxicidad y prolongacin del efecto de los opiceos, incluso aunque la
funcin heptica sea normal, de modo que en la insuficiencia heptica aunque sea moderada deben evitarse.
El fenobarbital y la rifampicina estimulan el sistema
del citocromo P450 y producen el efecto contrario, la
aceleracin de la biotransformacin.
En condiciones normales, alrededor de un 10% del
opiceo se elimina sin metabolizar por la orina mediante filtracin glomerular y secrecin tubular activa. En la insuficiencia renal hay que tener en cuenta
que habr una reduccin en este porcentaje de opiceo, lo que contribuye a aumentar los niveles sricos.
Adems, el rin elimina los metabolitos procedentes
de la biotransformacin heptica, y en el caso de la
morfina puede haber una acumulacin excesiva de
metabolitos activos, como la morfina-6-glucurnido,
o txicos, como la normeperidina, de efectos disfricos y convulsionantes. Los metabolitos procedentes
de otros opiceos tienen una actividad muy escasa o
nula, como el fentanilo, de eleccin en caso de insuficiencia renal.
Aunque la morfina es un frmaco bien conocido y
ampliamente estudiado, algunas de sus propiedades
farmacocinticas (metabolitos activos de eliminacin
renal) y farmacodinmicas (repercusin hemodinmica, liberacin de histamina) pueden ser un problema en determinados pacientes. As, el fentanilo es el

frmaco ms adecuado para la sedoanalgesia del nio

crtico con VM (poco sensible a la insuficiencia heptica, ausencia de metabolitos activos, estabilidad hemodinmica y escasa o nula liberacin de histamina).
Es, adems, relativamente barato, apenas se afecta
por la insuficiencia heptica, ya que su metabolismo
depende sobre todo del flujo heptico, y como no tiene metabolitos activos puede utilizarse aunque haya
insuficiencia renal16. En cuanto al problema que puede suscitar la acumulacin de fentanilo debido a su
farmacocintica, en la VM de corta duracin (< 72
horas) nunca ha habido dificultades para lograr la extubacin con la rapidez adecuada a cada proceso. En
la VM de larga duracin (> 72 horas), la rpida aparicin de tolerancia en el paciente peditrico hace que
la acumulacin apenas tenga repercusin en la duracin de la VM.
El remifentanilo es un opiceo de uso reciente cuya principal caracterstica es que, gracias a su pequeo volumen de distribucin (mayor acceso a los
receptores) y su rpido aclaramiento, tanto el inicio
como la desaparicin de su efecto son muy rpidos (1
y 3-5 minutos, respectivamente). Otra importante
ventaja es su metabolizacin por esterasas plasmticas inespecficas en cido remifentanlico, cuya acumulacin en la insuficiencia renal, dada su bajsima
actividad, no tiene implicaciones clnicas. De este
modo, el metabolismo y la eliminacin del frmaco y
por tanto su acumulacin no varan en presencia de
insuficiencia heptica o renal. Se usa fundamentalmente en anestesia quirrgica asociado a propofol o
anestsicos inhalados. Aunque el perfil farmacocintico parece ser similar en todas la edades, no existe
suficiente experiencia clnica en nios17. Basndose
en su efecto analgsico, tambin se preconiza su
empleo como sedante en la VM de corta duracin,
especialmente cuando la analgesia es un factor fundamental para la adaptacin al respirador. Tiene el
inconveniente de su elevado coste frente a otros opiceos. Debido a la rapidez de desaparicin del efecto,
la interrupcin conlleva la reaparicin brusca del dolor
o la desadaptacin al respirador. Por las mismas
razones, hay que prever un analgsico de rescate
antes de retirar la perfusin.
La ketamina es un analgsico no opiceo que tiene
cierta utilidad en pacientes crticos debido a que no
produce depresin hemodinmica, excepto en los
pacientes con agotamiento de las reservas de catecoMed Intensiva. 2008;32 Supl 1:115-24

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VALDIVIELSO-SERNA A ET AL. ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN EN EL NIO CON VENTILACIN MECNICA

laminas endgenas (shock sptico y cardipatas),

apenas produce depresin respiratoria y tiene efecto
broncodilatador. Es un frmaco adecuado para sedacin y analgesia (incluida la intubacin de secuencia
rpida) de pacientes con hipovolemia, inestabilidad
hemodinmica aguda, hiperreactividad bronquial y
riesgo de depresin respiratoria18. Tambin puede ser
til en la sedacin de pacientes con VM que presentan crisis de broncoespasmo o estn en estatus asmtico19. Puede elevar la presin intracraneal, lo que limita su uso en algunos casos. La dosis de carga iv es
de 500-1*103 g/kg y la de mantenimiento se sita en
250-2*103 g/kg/h.
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FSICA
Tolerancia
La tolerancia es la disminucin del efecto farmacolgico tras la administracin prolongada de opiceos o sedantes. Se establece entre la segunda y la tercera semana de tratamiento, aunque en el nio se
desarrolla ms precozmente cuanto menor es la edad,
sobre todo si se administran por va iv, a altas dosis y
en perfusin continua. Este fenmeno podra prevenir los efectos derivados de la acumulacin del frmaco.
Dependencia fsica
La dependencia fsica consiste en una serie de
fenmenos que se inician tras la deprivacin del frmaco. Si un sedante o un opiceo se administra ms
de 2-3 semanas y se retira bruscamente aparece el llamado sndrome de abstinencia. Al igual que la tolerancia, la dependencia fsica aparece en el neonato y
el lactante con terapias cortas, de muy pocos das. El
sndrome de abstinencia comprende una serie de sntomas relacionados con la hiperactividad adrenrgica
(excitabilidad neurolgica, disfuncin gastrointestinal y autonmica). Se previene con la retirada gradual del opiceo (un 25% cada da) y se trata con la
reposicin del opiceo a una dosis similar a la previa
o con metadona por va oral o iv a 50-100 g/kg/6 horas, titulando con dosis de 50 g/kg hasta obtener el
efecto deseado20.
FRMACOS MIORRELAJANTES
Aunque carentes de efecto sedante o analgsico,
tienen un papel importante en ciertas tcnicas que
precisan sedoanalgesia (VM agresiva, ventilacin de
alta frecuencia y ECMO) y patologas que requieren
el cese de la actividad muscular (ttanos, sndrome
neurolptico maligno y algunos pacientes con hipertensin intracraneal). La deteccin de la ansiedad y el
dolor en el nio paralizado es difcil, por lo que los
miorrelajantes deben utilizarse siempre junto con sedantes, asociando analgsicos cuando sea necesario.
Adems, el paciente paralizado no puede manifestar
clnica de convulsiones, por lo que en ausencia de sedantes, el nio puede convulsionar sin posibilidad de
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diagnstico clnico y con riesgo de dao cerebral. La

asociacin de benzodiacepinas como sedantes evitar
por su efecto anticonvulsivante esta posibilidad. No
obstante en el paciente neurolgico, o con convulsiones previas, el uso de miorrelajantes implicara, si
existe la posibilidad, una monitorizacin continua de
la actividad cerebral. La actividad de los miorrelajantes
puede ser potenciada por diversas situaciones (hipocaliemia, hipocalcemia, hipermagnesiemia, hiponatremia, alcalosis metablica, hipotermia y enfermedades
neuromusculares como la polio, Guillain-Barr y
miastenia gravis) y frmacos (bloqueantes beta,
ciclosporina, aminoglucsidos, clindamicina y antagonistas del calcio). En quemados, pacientes edematosos
y tratamientos con corticoides, metilxantina y carbamazepina, la actividad de los miorrelajantes est disminuida21.
Relajacin puntual de urgencia (intubacin
traqueal)
Succinilcolina
Es un bloqueante despolarizante de inicio rpido y
corta duracin. La infusin iv rpida produce fasciculaciones musculares y elevacin de la presin intracraneal. La contraccin muscular producida por la
despolarizacin puede provocar hiperpotasemia y no
debe emplearse en insuficiencia renal, quemados, politraumatizados, lesionados medulares, enfermedad
de Duchenne, Guillain-Barr, miotona y miopatas
en general. Puede precipitar la aparicin del sndrome
de hipertermia maligna en pacientes con antecedentes
familiares y no debe emplearse en heridas abiertas del
globo ocular (eleva la presin intraocular). Dados sus
numerosos inconvenientes, no es el frmaco de eleccin para la intubacin de secuencia rpida, por lo
que no debe utilizarse rutinariamente ni siquiera en la
intubacin programada salvo que exista certeza absoluta de ausencia de contraindicaciones.
Rocuronio
El rocuronio es un bloqueante no despolarizante de
rpido inicio por su escaso volumen de disitribucin
(30 segundos) aunque mayor duracin (45 minutos)
que la succinilcolina. Su metabolismo es similar al
vercuronio y no produce liberacin de histamina. Su
principal indicacin es la relajacin en la intubacin
de secuencia rpida22.
Relajacin prolongada
Se emplean bloqueantes no despolarizantes.
Vercuronio
El vercuronio apenas libera histamina y puede
utilizarse en el estatus asmtico. No produce estimulacin simptica ni vagal y la tolerancia cardiovascular es excelente. El 80% se elimina por va bi-

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TABLA 7. Dosis de bloqueantes neuromusculares

Bloqueantea

Dosis iv (mg/kg)

Inicio (segundos)

Duracin (minutos)

Mantenimiento (mg/kg/hora)

1-2
0,5-1
0,1-0,2
0,5
0,1-0,3

10
30
90
60
90-150

5-10
45

0,05-0,1
0,25-0,75
0,1-0,2

Succinilcolina
Rocuronio
Vercuronio
Atracurio
Cisatracurio

40
30-60

a
Neonato, prematuro y lactante: rebajar dosis un 25-50%. bNeonato y lactante: 60 minutos; nio: 20 minutos; adolescente: 40 minutos.
iv: va intravenosa.

liar, con riesgo de prolongacin del efecto en pacientes con colestasis. Produce un metabolito activo
(3-desacetil vercuronio) que se acumula en la insuficiencia renal.
Atracurio
El atracurio se metaboliza espontneamente en el
plasma (va de Hoffman) y por hidrolasas inespecficas produciendo laudanosina (sin efecto miorrelajante). Tiene escasa repercusin cardiovascular pero
produce liberacin de histamina y puede ocasionar
taquicardia, hipotensin y broncoespasmo (no utilizar en nios con hiperreactividad bronquial). Est
indicado en mipatas y pacientes con eliminacin
alterada.
Besilato de cisatracurio
El besilato de cisatracurio es un esteroismero del
atracurio. Se metaboliza por la va de Hoffman en
laudanosina, que se degrada en el hgado, y en un
alcohol monocuaternario, ambos sin accin bloqueante. No produce liberacin de histamina ni tiene
efectos vagolticos. Tampoco produce parlisis muscular prolongada residual. Es posiblemente el miorrelajante ms adecuado en la relajacin prolongada
de cualquier paciente crtico, pero sobre todo si existen
alteraciones en la eliminacin heptica o renal o riesgo
de liberacin de histamina (asmticos)23. La intensidad
del bloqueo puede monitorizarse con un estimulador de
nervios perifricos (respuesta en tren de cuatro). En la
tabla 7 se muestran las dosis y algunas caractersticas
farmacocinticas de los miorrelajantes.
El uso prolongado de miorrelajantes puede provocar debilidad y parlisis a consecuencia de alteraciones en el nmero y la redistribucin de los receptores
de acetilcolina de la placa motora; no obstante, otros
factores pueden contribuir a su aparicin (la propia
enfermedad aguda grave, la utilizacin de corticoides
y la inmovilizacin prolongada). Dado que son frmacos potencialmente peligrosos, su utilizacin debe
ser muy selectiva y deben reservarse para la intubacin traqueal, la VM agresiva convencional y la ventilacin de alta frecuencia, y en lo posible, durante
perodos cortos. El resto de las indicaciones a valorar
seran el ttanos, la hipertensin intracraneal y la ciruga laringotraqueal que precisa mantener el tubo
endotraqueal estable y sin posibilidad de extubacin
accidental.

ANALGESIA Y SEDACIN
EN LA VENTILACIN MECNICA
Se considera que existe desadaptadacin cuando el
paciente no se sincroniza con los ciclos del ventilador, es decir el paciente lucha y no se deja llevar por
el respirador. Se acompaa de signos fsicos evidentes de dificultad respiratoria, taquicardia, agitacin,
altos picos de presin y activacin muy frecuente de
las alarmas. Los parmetros gasomtricos estn al lmite de la normalidad o levemente alterados. En casos extremos aparece hipercapnia e hipoxemia, consecuencia y no causa de la desincronizacin. La
utilizacin de sedantes, analgsicos y miorrelajantes
puede prevenir o tratar la desadaptacin y permite una
VM menos agresiva, optimizando los objetivos gasomtricos. No obstante, antes de utilizar estos frmacos, debe diagnosticarse el origen de la desadaptacin, corrigiendo las causas que la producen24,25.
Adaptacin no farmacolgica
La VM puede ser interferida por problemas tcnicos (aparataje y va area artificial) o bien por el propio paciente (ansiedad y/o dolor) y su patologa (aire
ectpico o broncoespasmo). Antes de valorar las necesidades y el nivel de sedacin en un paciente sometido a VM, deben corregirse las siguientes alteraciones:
1. Verificar la posicin y permeabilidad del tubo
endotraqueal: intubacin sobre carina, en bronquio
principal u obstruccin y estado del baln de neumotaponamiento (fugas o sobredistensin) cuando proceda.
2. Verificar la presencia de aire ectpico o broncoespasmo. En nios con hiperreactividad bronquial
(broncodisplasia pulmonar, bronquiolitis o ditesis
alrgica) hay que valorar la utilizacin de ketamina
por su efecto broncodilatador y sedante. Si la VM es por
estado asmtico y no remite con la teraputica broncodilatadora habitual, puede plantearse la utilizacin
puntual de ketamina.
3. Excluir fallos en el respirador o el circuito: fugas, acumulacin de agua, secuencia de montaje incorrecto, temperatura del humidificador (gases muy
fros o muy calientes).
4. Optimizar o corregir la programacin: a) modalidad inadecuada: sincronizar al paciente con el ventilador utilizando tcnicas de ventilacin asistida: A,
A/C, SIMV, PA; b) parmetros inadecuados: ajustar
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Vt, frecuencia, relacin I/E, presin positiva al final

de la espiracin (PEEP) y fraccin inspirada de oxgeno (FiO2); c) autoPEEP o PEEP intrnseco: corregir la obstruccin al flujo areo o aumentar el tiempo
espiratorio segn proceda.
5. Dolor: en todos lo casos en que exista la posibilidad de dolor intenso (politraumatizado y posoperatorio) se aadir un analgsico opiceo. En principio
el fentanilo sera el frmaco de eleccin por su buena
tolerancia hemodinmica y escasa liberacin de histamina. Es aconsejable asociar un analgsico-antipirtico potente tipo metamizol (analgesia multimodal o balanceada), disminuyendo as las necesidades
de opiceo.
Cuando la desadaptacin del paciente entraa un
compromiso importante para la ventilacin o la oxigenacin, se desconectar al nio del respirador y se
proceder a una cuidadosa ventilacin manual. Una
vez que el paciente est estable se proceder a la revisin de las causas que producen desadaptacin y
tras corregirlas se proceder a la optimizacin de las
medidas farmacolgicas.

depresor de la ventilacin espontnea. No est indicado asociar un relajante neuromuscular.

Asistencia de alto nivel (PEEP > 10 cm H2O y
FiO2 > 0.6). El paciente estable (PaO2 > 60 mmHg o
SO2 > 90%, estable, con tendencia a permanecer en
valores superiores) precisa sedacin profunda y valorar la asociacin de opiceos a dosis supraanalgsicas. Si as se logra una buena sincronizacin, no va a
precisar relajantes. Si el paciente est inestable (PaO2
o SO2 al lmite y precisa ajustes constantes), existe
mayor riesgo de neumotrax (alto PEEP y altas presiones) y habr que instaurar relajacin (todos los pacientes que reciban relajantes musculares deben estar
en sedacin profunda y con sus necesidades de analgesia cubiertas). Los pacientes que precisan tcnicas
de ventilacin con hipercapnia permisiva, relacin
I/E invertida o alta frecuencia requieren sedacin
profunda y relajacin. Los nios con neumotrax,
neumomediastino o fstula broncopleural asociada a
VM precisarn sedacin profunda y posiblemente
bloqueo neuromuscular.
Frmacos

Adaptacin farmacolgica
Estrategia y planificacin
El nivel de sedacin-analgesia y la necesidad de
relajantes se programarn segn el tipo de VM24:
Paciente estable con asistencia de bajo nivel
(PEEP < 6 cm, H2O y FIO2 < 0,4). Pueden precisar
sedacin consciente para mejorar la tolerancia ambiental. Se utiliza midazolam a dosis ansioltica.
Algunos pacientes con riesgo de autoextubacin y de
lesin de la va area laringotraqueal (epiglotitis, laringitis subgltica, ciruga de laringe y traquea) precisarn dosis de sedacin profunda. Se valorar la
instauracin de una analgesia de base, ya que existe
alguna evidencia de que durante los tres primeros
das la presencia del tubo endotraqueal puede ser dolorosa y motivo de secuelas posteriores en la va area (estenosis traqueal o larngea por granulomas o
membranas). La succin traqueal es potencialmente
dolorosa. Si el nio reacciona adversamente a la aspiracin y los parmetros conductuales o el propio
paciente indican que tiene dolor, se pautar un bolo
de analgsico de corta duracin y rpido comienzo
(fentanilo o ketamina) antes de la maniobra de aspiracin.
Asistencia de nivel medio (PEEP > 6 cm H2O o <
10 cm H2O y FiO2 > 0,4 o < 0,6). Cuando el paciente mantiene una presin arterial de oxgeno (PaO2) >
60 mmHg o SOtc2 > 90% estable, la desadaptacin
producir mayor trabajo respiratorio, mayor consumo de oxgeno y elevacin del pico de presin.
Necesita en principio sedacin profunda. Si el paciente mantiene una PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%,
pero inestable o con tendencia a permanecer ajustados a los valores lmite, se valorar asociar un opiceo a dosis supraanalgsicas por su efecto sedante y
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El midazolam es el sedante de eleccin. El fentanilo es el analgsico ms adecuado ya que presenta

buena tolerancia hemodinmica, su farmacocintica
se altera poco en la insuficiencia heptica o renal, y
ausencia de liberacin de histamina. El remifentanilo
es una opcin en VM de corta duracin si existe insuficiencia heptica o renal. No obstante, an no existe
suficiente experiencia en nios y su precio es elevado.
La utilizacin de opiceos a dosis supraanalgsicas
para obtener efecto sedante o depresor respiratorio
requiere alta posologa, alrededor de 10 veces la dosis analgsica, lo que incrementa el riesgo de efectos
secundarios. Para no llegar a dosis tan elevadas, es
preciso utilizarlos conjuntamente con sedantes.
Como bloqueante neuromuscular, el vercuronio tiene
un perfil adecuado a no ser que exista colestasis o insuficiencia renal. En estos casos puede utilizarse atracurio, siempre que no exista hiperrreactividad bronquial. Para la relajacin prolongada de pacientes con
insuficiencia heptica o renal el besilato de cisatracurio es de eleccin24,26,27.
En la tabla 8 se exponen las diferentes opciones de
sedoanalgesia y relajacin segn el tipo de VM. Los
frmacos descritos se administran en perfusin continua tras una dosis de carga. En la tabla 9 se muestran
las diluciones empleadas por nosotros para la administracin de sedantes, opiceos y miorrelajantes.
RECOMENDACIONES PARA LA SEDACIN,
ANALGESIA Y RELAJACIN DEL NIO EN
VENTILACIN MECNICA
1. Se recomienda valorar peridicamente las necesidades de sedacin y de analgesia en cada paciente
utilizando tablas simples y adaptadas a la edad peditrica. Reservar el BIS para nios con bloqueo neuromuscular.

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TABLA 8. Empleo de sedantes analgsicos y miorrelajantes en la ventilacin mecnicaa

Nivel asistencia

Bajo
PEEP < 6 cmH2O/FiO2 < 0,4
Medio
PEEP > 6 < 10 cmH2O
FiO2 > 0,4 < 0,6
Alto
PEEP > 10 cmH2O
FiO2 > 0,6
Ventilacin mecnica
No convencional
Patologa pulmonar

Paciente

Sedacinb

Depresin VEc

Relajacind

Estable
PaO2 > 60/SO2 > 90%
Estables

Consciente
Profunda

No
No

No
No

PaO2 > 60/SO2 > 90%

Inestables
PaO2 > 60/SO2 > 90%
Estables
PaO2 > 60/SO2 > 90%
Inestables
PEEP > 10 + FiO2 = 1
Hipercapnia permisiva
Relacin I/E invertida
Alta frecuencia
Neumotrax
Neumomediastino
Fstula broncopleural

Profunda

S (opioides)

No

Profunda

S (opioides)

No

Profunda

S (opioides)

Profunda
Profunda

S (opioides)
S (opioides)

S
S

Profunda

S (opioides)

Valorar el empleo de dosis puntuales de sedantes, analgsicos y miorrelajantes en la aspiracin traqueal, cambios posturales y curas. bSedante de eleccin: midazolam. Los pacientes con
epiglotitis, laringitis subgltica y posoperatorio de ciruga laringotraqueal pueden precisar sedacin profunda y/o relajacin. cA dosis supraanalgsicas los opioides tienen efecto depresor
de la ventilacin y sedante. El fentanilo es el opioide de eleccin. dEl empleo de relajantes debe asociarse siempre a sedacin profunda y analgesia si se sospecha que puede haber dolor.
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PaO2: presin arterial de oxgeno; PEEP: presin positiva al final de la espiracin; VE: ventilacin espontnea.

TABLA 9. Diluciones para infusin intravenosa continua de sedantes, analgsicos y miorrelajantes

Frmaco

Midazolam
Cloruro mrfico
Fentanilo
Remifentanilo
Ketamina
Vercuronio
Atracurio
Cisatracurio

mg a diluir en SSF hasta completar 50 ml

Equivalencia

Rango

kg 2,5
kg 0,5
kg 0,1
kg 0,25
Solucin pura sin diluir
kg 2,5
kg 12,5
Solucin pura sin diluir

1 ml/h = 0,05 mg/kg/h

1 ml/h = 10 g/kg/h
1 ml/h = 2 g/kg/h
1 ml/h = 5 mg/kg/h
0,05 ml/kg/h = 0,5 mg/kg/h
1 ml/h = 0,05 mg/kg/h
1 ml/h = 0,25 mg/kg/h
0,05 ml/kg/h = 0,1 mg/kg/h

0,05-0,2 mg/kg/h
10-50 g/kg/h
2-5 mg/kg/h
5-10 mg/kg/h
0,25-2 mg/kg/h
0,05-1 mg/kg/h
0,25-0,75 mg/kg/h
0,1-0,2 mg/kg/h

2. Antes de utilizar agentes sedantes recomendamos extremar las medidas de sedacin no farmacolgicas, como la reduccin del impacto ambiental as
como valorar y corregir causas mdicas que produzcan ansiedad.
3. La analgesia combinada con metamizol y fentanilo es la pauta de eleccin en casos de dolor intenso.
4. El sedante de eleccin en el paciente crtico peditrico es el midazolam y el opiceo de eleccin es
el fentanilo; ambos se asocian en sedacin profunda.
5. La utilizacin del propofol no est recomendada
para la sedacin salvo en procedimientos diagnsticos y teraputicos puntuales.
6. Recomendamos la utilizacin de rocuronio como bloqueante neuromuscular (BNM) en la secuencia rpida de intubacin.
7. Recomendamos el cisatracurio como BNM en el
nio con disfuncin orgnica.
8. En la actualidad no existen recomendaciones
para el control de los fenmenos de tolerancia de aparicin precoz y frecuente en la edad peditrica.
9. El sndrome de abstinencia es frecuente en la
edad peditrica y puede prevenirse con la retirada
gradual (un 20% al da) de opiceos y sedantes.

Declaracin de conflicto de intereses

El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFA
1. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R.
Controled sedation with Alphaxalone-Alphadolone. Br Med J.
1974;2:656-9.
2. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, ONeal PV,
Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity
and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir
Crit Care Med. 2002;166:1338-44.
3. Evans JM. Computer controlled anaesthesia. En: Praskash O,
editor. Computing anaesthesia and intensive care. Boston:
Martinus Nijhoff; 1983. p. 279-91.
4. Grindstaff RJ, Tobias JD. Applications of bispectral index
monitoring in the Pediatric Intensive Care Unit. J Intensive Care
Med. 2004;19:111-6.
5. Playfor SD. The use of bispectral index monitors in pediatric
intensive care. Crit Care. 2005;9:25-6.
6. Prins S, van Dijk M, Tibboel D. Sedation and analgesia in the
PICU: many questions remain. Intensive Care Med. 2006;32:
1103-5.
7. Bloomfield R, Noble DW. Etomidate and fatal outcome: even
a single bolus dose may be detrimental in some patients. Br J
Anaest. 2006;97:116-7.

Med Intensiva. 2008;32 Supl 1:115-24

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Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 25/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

VALDIVIELSO-SERNA A ET AL. ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN EN EL NIO CON VENTILACIN MECNICA

8. McKeage K, Perry CM. Propofol: a review of its use in intensive care sedation of adults. CNS Drugs. 2003;17:235-72.
9. Pepperman ML, Macrae D. A comparison of propofol and other sedative use in paediatric intensive care in the United
Kingdom. Paediatr Anaesth. 1997;7:143-53.
10. Valdivielso Serna A. Dolor agudo, analgesia y sedacin en
el nio (IIIb): farmacocintica y farmacodinmica de los sedantes.
An Esp Pediatr. 1998;48:541-8.
11. Bryay RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr
Anaesth. 1998;8:491-9.
12. Cremer OL, Moons KG, Bouman EA, Kruijswijk JE, de
Smet AM, Kalkman CJ. Long-term propofol infusion and cardiac
failure in adult head-injuried patients. Lancet. 2001;357:117-8.
13. Valdivielso Serna A. Dolor en pediatra: fisiopatologa y valoracin. An Pediatr Contin. 2004;2:63-72.
14. Valdivielso Serna A. Dolor peditrico: tratamiento con opiceos. Rev Soc Esp Dolor. 1999;6:65-81.
15. Henning R. Management of pain in pediatric intensive care.
En: McKenzie IM, Graukroger PB, Ragg PG, Brown TCK, editors.
Manual of acute pain management in children. NY: ChurchillLivingstone; 1997. p. 151-62.
16. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D,m
Wittbrodt ET, et al; Task Force of the American College of Critical
Care Medicine (ACCM) of the Society of Critical Care Medicine
(SCCM), American Society of Health-System Pharmacists
(ASHP), American College of Chest Physicians. Clinical practice
guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the
critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.
17. Welzing L, Roth B. Experience with remifentanil in neonates and infants. Drugs. 2006;66:1339-50.

124

Med Intensiva. 2008;32 Supl 1:115-24

18. Cromhout A. Ketamine: its use in the emergency department. Emerg Med. 2003;15:155-9.
19. Petrillo TM, Fortenberry JD, Lincer JF, Simon HK.
Emergency department use of ketamine in pediatric status asthmaticus. J Asthma. 2001;38:657-64.
20. Anand KJ, Arnold JH. Opioid tolerance and dependence in
infants and children. Crit Care Med. 1994;22:334-42.
21. Meakin GH. Recent advances in myorelaxant therapy.
Paediatr Anaesth. 2001;11:523-31.
22. McAllister JD, Gnauck KA. Rapid sequence intubation of
the pediatric patient. Fundamentals of Practice. Pediatr Clin North
Am. 1999;46:1249-83.
23. Martin LD, Bratton SL, Quint P, Mayock DE. Prospective
documentation of sedative, analgesic, and neuromuscular blocking
agent use in infants and children in the intensive care unit. Pediatric Crit Care Med. 2001;2:205-10.
24. Valdivielso Serna A, Casado Flores J, Menca Bartolom S.
Dolor agudo, analgesia y sedacin en el nio (IV): analgesia y sedacin en Cuidados Intensivos Peditricos. An Esp Pediatr. 1998;
49:193-208.
25. Epstein SK. Optimizing patient-ventilator syncrhrony.
Semin Respir Crit Care Med. 2001;22:137-52.
26. Richman PS, Baram D, Varela M, Glass PS. Sedation during
mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in
combination. Crit Care Med. 2006;34:1395-401.
27. Playfor S, Jenkins I, Boyles C, Choonara I, Davies G,
Haywood T, et al; United Kingdom Paediatric Intensive Care
Society Sedation; Analgesia and Neuromuscular Blockade
Working Group. Consensus guidelines on sedation and analgesia
in critically ill children. Intensive Care Med. 2006;32:1125-36.