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Fuente:

NMS,

Novak,

por Graciela Libertad Dixon

RESUMEN DE GINECOLOGA
- T H E E S S E NT I A LS -

Anatoma de Genitales Femeninos (Generalidades)1


Genitales Externos

Monte de Venus: prominencia adiposa, sobre el pubis, con vello pbico (rizado).
Labios mayores: glndulas sebceas, sudorparas y folculos pilosos.
Comisura anterior, hendidura vulvar, comisura posterior, fosa navicular (en
nulparas).
Labios menores: ricos en glndulas sebceas, pocas gl sudorparas, sin folculos
pilosos. Muy vascularizados, forman el prepucio del cltoris por delante.
Cltoris: cuerpo, glande, cuerpos cavernosos.
Vestbulo vaginal: himen (carnculas mirtiformes cuando est roto), meato uretral,
orificio vaginal, orificios de salida de las gl de Skene y Bartholin (1/3 post).

Genitales Internos

Vsceras plvicas y medios de fijacin


o Vsceras plvicas: vejiga urinaria, colon plvico, tero, vagina, trompas de
Falopio, ovarios, urteres.
o Medios de sostn/fijacin:
Diafragma urogenital: fascias (superior e inferior) del diafragma urogenital, m.
transverso profundo del perin, m. esfnter de la uretra membranosa.
Diafragma plvico: mm elevadores del ano, arco tendinoso y m. coccgeo. Es
penetrado por 3 estructuras, uretra, vagina y recto.
Estructuras membranosas:
Lig. Redondo del tero: del fondo uterino (hacia delante y abajo) al canal de
Nuck m. bulbocavernoso.
Ligs. Sacro-uterinos: del crvix, posterocaudalmente hacia el sacro.
Lig. Ancho: no realmente un ligamento sino parte del peritoneo visceral.
Lig. Ovrico.
Lig. Infundibulo-plvico2: contiene los vasos ovricos.
Lig. Cardinal o de Mackenrodt: el ms importante. Rodea las pars laterais del
crvix y se inserta en el sacro.
Fascias endoplvicas: uterovesical, vaginal, rectal.
tero y anexos
o tero: piriforme
Dimensiones: 7-8 cm de longitud x 4-6 cm de ancho (no grvido).
Partes: fondo, cuerpo, cuello o crvix.
Capas: serosa, miometrio, endometrio (funcional; con las capas basal,
esponjosa y compacta).
o Ovarios: almendrado
Dimensiones: 2-3 cm de longitud x 2 cm de ancho.
o Trompas de Falopio: 12 cm. de longitud.

1 Obtenido de la degrabacin de Juan De Lucas (Obstetricia).


2 Lig. Suspensorio del ovario segn el Netter.
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por Graciela Libertad Dixon


Porciones: intramural, cuerpo, ampular (con fimbrias y la fimbria ovrica). A
partir del ngulo basal del tero.
Tienen msculo liso y cilios que facilitan la movilizacin del vulo.
Irrigacin
o Aa. ovricas (de la Ao abdominal).
o A. pudenda interna (de la rama anterior de la ilaca interna)
A. perineal
Rama perineal transversa (compartimiento superficial del diaf. urogenital)
a. labial posterior (rama terminal).
A. del cltoris (compartimiento profundo del diaf. Urogenital).
A. hemorroidal inferior.
o A. uterina (de la rama anterior de la ilaca interna): sobre el urter (OJO)!
o Irrigacin de la vagina: a. vaginal3 que se anastomosa con las ramas
descendentes de la a. uterina. Tambin contribuye la a. pudenda interna (1/3
inferior).
o Irrigacin de las trompas de Falopio: ramas ascendentes de la a. uterina que
se anastomosan con las ramas de la a. ovricas.
o Irrigacin del endometrio: a. uterina ramas ascendentes aa. arqueada
aa. radiales
Aa. rectas: capa basal del endometrio.
Aa. espirales: capas esponjosa y compacta del endometrio. Son las que se
rompen en c/menstruacin!

Motivos de Consulta
Principales motivos de consulta: flujo, sensacin de masa (tumor, descensos del piso plvico),
dolor y esterilidad.

Sangrado Anormal

Criterios de sangrado NORMAL:


o Periodicidad: cada 28 das.
o Duracin: 2-7 das
o Volumen: 35 cc aprox 8 toallas sanitarias/da.
o Usualmente 2 das de mayor flujo.
Caracterizacin de un sangrado ANORMAL:
o Qu est provocando el sangrado?
o De dnde proviene el sangrado? tero, vagina, crcix, otro lugar
Causas de sangrado anormal
o Orgnicas
Masas: fibromas, adenomas, plipos endometriales, Ca (crvix, tero, vagina).
Quistes ovricos.
Endometritis.
Cervicitis.
Infecciones vaginales.
Uso de anticoagulantes.
Coagulopatas.
Traumatismos: DIU, coito.
o SUD (sangrado uterino disfuncional):
Causa ms frecuente en mujeres de edad reproductiva.

3 Rama de la a. ilaca interna o hipogstrica.


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por Graciela Libertad Dixon


Eje hipotlamo-hipfisis-ovarios genera un exceso de estrgenos y deficit de
progestgenos.
Asociado a ciclos anovulatorios. La ppal causa de los mismos son las edades
extremas.
En la adolescencia hay 85% de ciclos anovulatorios, mientras que en la edad
adulta solo 20% (buscar causas orgnicas).
Alta frecuencia en el climaterio. Dx diferencial con cncer (tbn en la
postmenopausia).
Diagnstico de exclusin.
o Embarazo y sus complicaciones: aborto, ectpico.
Causas de sangrado anormal por edad

Prepberes

o
o
o
o

Pubertad
precoz
Lesiones
vulvovaginales
y externas
Cuerpo extrao
Tumor.

Adolescentes

Vida
reproductiva
o
o

o
o
o
o

Anovulacin
Embarazo
o
Homonas
o
exgenas
Coagulopatas.
o
o

Embarazo
Hormonas
exgenas
Fibromas
Plipos
(endometriales
y cervicales)
Anovulacin
Disfx tiroidea.

Perimenopa
usia

Postmenopausia
o

o
o
o
o

Anovulacin
Fibroma
Plipo
Disfx
tiroidea.

o
o
o

Lesiones
endometriales
(Ca incluso)
Hormonas
exgenas
Vaginitis atrfica
Tumores:
vulgares,
vaginales,
cervicales.

Exmenes a realizar
o Examen fsico plvico
o Cultivo bacteriano: N.gonorroheae y Chlamydia.
o Frotis y Papanicolau: detectar Ca cervical.
o Prueba de embarazo.
o Biometra hemtica: detector anemia por dficit de Fe.
o Tiempos de coagulacin.
o USG plvico
o Biopsia endometrial.

Leucorrea

Flujo vaginal normal


o Secrecin mucoide clara o blanquecina, como clara de huevo. Secrecin
amarillenta.
o Vara dependiendo de: estrs emocional, excitacin sexual, ciclo menstrual.
o Estas secreciones establecen el ambiente apropiado para el desarrollo de la flora
vaginal normal, con cuyo desajuste inician los procesos de vaginitis.
o Situaciones que alteran el flujo normal:
Coito, cambio de pareja sexual, hormonas, antibiticos, duchas vaginales, ETS.
o Flujo anormal: cambios de color (verde, amarillo), olor, consistencia. Cantidad
aumentada.
Causas infecciosas de leucorrea
o Vaginosis bacteriana
La causa ms comn!
Se debe a un cambio en la flora bacteriana vaginal normal.
Factores de riesgo: embarazo, duchas vaginales, DIU, actividad sexual.
3

por Graciela Libertad Dixon


NO es una ITS.
Clnica:
Descargas blanquecinas o grisceas.
Olor desagradable.
Disuria, prurito.
o Candidiasis
Se debe a crecimiento excesivo de la C.albicans que es un agente comensal.
NO es una ITS.
Factores de riesgo: DM, antibiticos, embarazo, alcoholismo, anticoncepcin
oral, duchas vaginales, inmunosupresin.
Clnica:
Flujo grueso, blanco-grisceo.
Prurito y disuria intensos.
Dispareunia.
o Tricomoniasis
Infeccin por Tricomonas vaginalis.
S es una ITS.
Clnica:
Descarga espumosa, amarillo-verdosa o griscea.
Mal olor.
Prurito, disuria y dispareunia.
Otras causas de leucorrea
o Alergias
o Vaginitis atrficas
o Cuerpo extrao
o Cervicitis por ITS.
Otros sntomas importantes: dolor abdominal (infrecuente), vmitos, fiebre,
sangrado, ictericia, recurrencia.
Exmenes a realizar
o Examen plvico: buscar dolor a los movimientos del crvix y anexos.
o Colposcopia
o Cultivos
o Frotis y tincin.

Infertilidad

Definicin: incapacidad de una pareja para lograr el embarazo de la mujer luego de 1


ao de relacin sexual sin anticoncepcin.
Es un problema de pareja!
Causas femeninas
o Enfermedad inflamatoria plvica
o Endometriosis
o Toxinas
o Ejercicio excesivo
o Problemas ponderales
o Edad avanzada
Causas ms frecuentes de infertilidad
o En la mujer: trastornos tubarios, trastornos de la ovulacin.
o En el hombre: trastornos en el esperma.
Cosas importantes que hay que preguntar
4

por Graciela Libertad Dixon


o Hx mdica completa, hx gestacional, hijos de la pareja, frecuencia de las relaciones
sexuales, hx menstrual, medicamentos.

Dolor Ginecolgico
El dolor plvico puede tener causas diversas (sistemas reproductivo, GI, urolgico,
musculoesqueltico, neuropsiquitrico).
Puede ser local, irradiado o referido. Naturaleza e intensidad variables.
Puede ser agudo-crnico, cclico-no cclico.
Caracterizacin del dolor plvico

Agudo
Intenso, de inicio repentino
evolucin corta.
A menudo con reacciones reflejas.
Hay
signos
de
inflamacin
infeccin.
--o Agudo
Complicaciones del
embarazo

Crnico
6 meses de duracin

SIN reacciones reflejas


SIN signos de inflamacin e
infeccin
Fisiopatologa poco clara.

Infeccin aguda

Masa anexial
o

o
o
o

o
o
o
o
o

Emb. Ectpico
Aborto
Degeneracin
fibroide.

Endometritis
EIP aguda
Absceso tuboovrico
Tromboflebitis plvica
Trombosis de vena
ovrica.

o
o
o
o
o

Hematona del cuerpo


lteo
Torcin ovrica
Quiste ovrico roto
Quiste paratubario
Endometriosis
Sd. de
hiperestimulacin
ovrica.

*Otras causas: Porfirio, aneurismas.

o Crnico:
Ginecolgico
Extrauterino: adhesiones, embarazo ectpico crnico, EIP crnica,
endometriosis, Sd. ovario remanente.
Uterino: adenomiosis, endometritis crnica, fibroides, DIU, congestin
plvica, plipos, defectos en las estructuras plvicas de soporte, retroflexin
uterina, dolor tras esterilizacin.
Otros: abuso sexual, sd. de somatizacin, toxicidad por plomo o mercurio,
hiperparatyr, abuso de sustancias (cocana), HbSS, distrofia simptica.

NO Ginecolgico

Alteraciones
psiquitricas
o
o
o
o
o

Depresin
Somatizacin
Hipocondriosis
Dependencia de
drogas
Abuso sexual.

Urolgico
o
o
o
o

IVU crnica
Vejiga irritable
Cistitis
intersticial
Clculos
vesicales

Gastrointestin
al
o
o
o

Constipacin
Enf.
inflamatoria
intestinal
Sd. colon
irritable

Musculoesqueltic
o
o
o
o
o

Coccidinia
Problemas de discos
vertebrales
Enf. degenerativa
articular
FibromialgiaMiositis
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por Graciela Libertad Dixon


Hernia
Lumbalgia por
Herpes Zoster
Sd. del elevador del
ano
Dolor miofascial
Sd. de atrapamiento
de nerviosos
Osteoporosis
Dolor asociado a la
postura
Escoliosis, lordosis,
cifosis
Traumatismos.

o
o

o
o
o

o
o
o

Diverticulitis
suburetral
Sd. uretral
crnico
Trigonitis.

o
o
o
o

Enterocolitis
Neoplasia
Apendicitis
crnica
Colelitiasis
Proctalgia
Diverticulosis
Neoplasia.

o
o
o
o
o
o
o

o Recurrente
Ginecolgico

o
o
o

Mittelschmerz
Dismenorrea 1
Dismenorrea 2

Urolgico

o
o
o

Cistitis
Pielonefritis aguda
Clculos
ureterales.

Pared abdominal
o
o
o
o
o

Hematoma
Hernia
encarcelada o
estrangulada
Porfirio aguda
Aneurisma de la
Ao
Angina abdominal.

Gastrointestinal
o
o
o
o
o
o
o

Gastroenteritis
Apendicitis
Diverticulitis
Obstruccin
intestinal
Enf. Inflam.
intestinal
Sd. de colon
irritable
Isquemia
mesentrica

Historia clnica
o Gineco-obsttrica: sangrados (leiomiomas, adenomiosis), cirugas previas
(adherencias), infecciones crnicas (estenosis cervical), mltiples parejas sexuales
(EIP).
o Urolgica: urgencia y aumento de la frecuencia urinaria (cistitis intersticial).
o Gastrointestinal: adhesiones del sigmoides (dolor crnico).
o Musculoesqueltico: episiotomas y desgarros.
o Neurolgica: dolor quemante (neuralgia del pudendo).
o Psicolgica: somatizacin.

Evaluacin Clnica y Paraclnica


Bases diagnsticas
Hx clnica
Recordar los antecedentes personales:
NUNCA se debe examinar ni
Mdicos-quirrgicos: intervenciones, enfermedades con
interrogar a una pt sin que est
secuelas (TBC, sfilis, rubola, trastornos metablicos,
presente una auxiliar (mujer).
cardiopatas).
Especialmente si es una pt
Menstruales:
duracin,
volumen,
periodicidad.
psiquitrica, etc. (malas
Menarquia, alteraciones en el flujo, alteraciones en el
ciclo, metrorragia, menstruacin vicariante, dolor, Sd. premenstrual (Frank), Sd
climatrico, menopausia.
Reproductivos: paridad, hijos vivos, # compaeros sexuales, etc.
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por Graciela Libertad Dixon


Examen fsico completo: seguir siempre un orden preestablecido
Examen abdominal
Examen Vaginal
Inspeccin especuloscopia ex. bimanual.
Vejiga vaca, posicin de litotoma.
Inspeccin externa:
Labios (distrib. del vello), cltoris, orificio uretral, introito e himen, perin ano.
Gl. Parauretrales de Skene: exprimir debajo de la superficie de la uretra.
Gl. Bartholin.
Reconocer: ulceracin, inflamacin, edema, secrecin, ndulos, verrugas, etc.
Especuloscopia: no lubricar si se van a tomar muestras. Entibiar, lubricar, avisar, ser
gentil!
Introducir oblicuo con hojas cerradas.
Poner horizontal, abrir y ajustar.
Verificar visualizacin completa del crvix.
Ver paredes vaginales: sangre, secreciones, caract. de la mucosa, anomalas
estructurales.
Ver en el cuello: hemorragia, inflamacin, Ca, plipos.
Que puje en busca de: cistocele (ant.), rectocele (post.), enterocele (post.),
prolapso uterino.
Retirar abierto para no lesionar.
Examen bimanual: dedos ndice y medio de la mano dominante.
Mano libre palpar abdomen empujar vsceras plvicas para palpar mejor.
Cuello: posicin, tamao consistencia, movilidad (no debe doler).
Examen rectovaginal bimanual: ndice vagina; medio recto.
Con el tacto rectal podemos evaluar los parametrios porque llegas ms arriba
del nivel del fondo de saco de Douglas.
Reinterrogatorio: vamos aplicando el mtodo cientfico 4.
Exmenes dirigidos
1. Sensibilidad
2. Especificidad.
3. Costo-beneficio: ver si necesitamos o no la prueba y si va a aportar algo nuevo.

Toma de Secreciones

Las secreciones vaginales son normales. Es una cavidad hmeda con flora normal.
Si se altera la acidez del medio se altera la flora normal (lactobacilos cndidas
ocacionales que casi no se deben detectar).
Papanicolau:
Revisar la histologa del
Tamizaje5 por excelencia; citologa exfoliativa.
tracto reproductor
femenino (vagina,
Se exfolia la capa ms superficial de la mucosa del
tero, etc.)
cuello.
Condiciones en que la vagina puede queratinisarce: prolapsos!
Epitelio delgado se ve en mujeres premenopausicas y menopausicas.
Se usa una esptula de aire modificada. Tiene una punta larga que entra al
canal endocervical mientras que la parte corta toma la muestra del ectocervix. Se
gira 360. Tambin hay un cepillo que reemplaza la esptula (a veces no hay).

4 Mujer de 30 aos con dismenorrea progresiva dismenorrea secundaria a


endometriosis!
5 Pruebas en la poblacin expuesta al riesgo, sin sntomas. Si hay sntomas sera una
prueba diagnstica.
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por Graciela Libertad Dixon

Cuando se usa el cepillo se da solo de vuelta porque toda la superficie est en


contacto.
Frotis en fresco: si vemos flagelados puede ser tricomonas o espermatozoides.
Prueba de KOH: deteccin de hongos. El KOH lisa todo (cel epitelialis, GB, etc.)
excepto al hongo.
Frotis Gram: los lactobacilos (bacilos de Doderlain) son cocobacilos gram negativos.
Si vemos diplococos gram negativos intra- y extracelulares. En la vaginosis bacteriana
por Gardnerella vaginalis la cel epitelial se ve rodeada de la bacteria.
Cultivos: Thayer Martin, se ponen en un ambiente microaeroflico (ambiente rico en
CO2).
pH: si es alcalino y se asocia a infeccin puede ser vaginosis bacteriana o
tricomoniasis. Se liberan las aminas caderina y putrecina.
Test de Schiller:
Solucin de Lugol: yodo y yoduro de K.
Tie el glucgeno: en prepberes o postmenopasicas se le da estrgeno para que
sirva (sino no c ve).
Clulas q no tienen glucgeno: displsicas, sin estmulo estrognico,
endocervicales.
Dirige biopsias.
Colposcopia (colpos = vagina)
Evaluacin del epitelio cervicovaginal con aumento (15x, 4-40x).
Se basa en la visualizacin del estroma a travs del epitelio.
Uso de cido actico 3-5% (vinagre comercial) para exacerbar lesiones. Produce un
cambio transitorio porque exacerba la reaccin ncleo-citoplasmtica; deshidrata
la clula (se contrae) por ser un medio hipertnico.
Dirige biopsias.

Toma de Muestras

Cervicales
Dirigidas por colposcopia o Schiller.
No es necesario anestesiar. La sensibilidad es baja en esta rea, no duele casi.
Poco sangrado, se puede colocar un tampn.
Mandataria frente a lesiones visibles.
Endometriales
Diferentes dispositivos: cnula o cureta de Novac, mbolos plsticos.
Molestosas porque entran a la cavidad uterina y provocan un vaco.
Baja sensibilidad alta epecificidad.

Ultrasonido

Plvico: hasta 5 MHtz.


Transvaginal: 5-10 MHtz.
Evaluacin: hemorragias, dolor, masas, grosor endometrial.
Flujo Doppler6: continuo y pulsado.
Caracterstica de la irrigacin.
Generalmente baja resistencia es compatible con vasos neoformados.

6 Buscar principio Doppler. Ver la velocidad con que se mueven las cosas. En este caso la
irrigacin. Los tumores cuando producen neovascularizacin dan vasos sin capa media
que es lo que permite contraer y mantner la presin, son vasos de baja resistencia y alto
flujo.
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por Graciela Libertad Dixon

Permiten detectar malformaciones craneofaciales, labio leporino, etc. en los fetos


(IU).
USG tridimensional: junto con doppler, invasin miometrial.
Ovario poliqustico: 8-10, folculos que no terminan de reventar y quedan como
quistes.

Histerosonogafa

Evaluacin de la cavidad endometrial.


Instilacin de SSN.
Aumenta el contraste.
Identifica: plipos, invasin miometrial.
Permite consignar patencia tubaria.

Histerosalpingografa

Instilacin de medio hidrosoluble en la cavidad uterina


Evala la forma de la cavidad endometrial y las trompas.
Establece la permeabilidad tubaria.
Se realiza del da 5 al 12, cuando termin de menstrual y antes de ovular, para evitar
hacerle el estudio a una embarazada.

RM y CT

No son de rutina.
Evalan retroperitoneo. Indicados en tumores de pncreas
No son superiores para los tumores de ovario.
Pueden establecer compromiso parametrial. Ver los ligamentos cardinales de
Mackeroth (istmo y cuello).

Densiometra sea

CT doble fotn. Dexa?


USG: taln, antebrazo. Puede servir para tamizaje.
El gold standard para medir el grosor y fuerza de un hueso es la biopsia.
Donde ms se fracturan las mujeres con osteoporosis es: vrtebra, cadera, muera.

Histeroscopia

Diagnstica, sin anestesia.


Visualizacin de toda la cavidad.
Con un medio de distensin. La cavidad endometrial se puede distender hasta 3-4 mm
sin dolor, se puede hacer en el consultorio. Se debe distender hasta 7 mm.
Permite tomar biopsias dirigidas. Ej. Sarcoma Botrioide.

Laparoscopia

Diagnstica y teraputica.
Insuflacin con CO2 (se elimina rpidamente).
Introduccin de portales.
Visualizacin de la cavidad peritoneal y rganos ginecolgicos.
Permite biopsias y cirugas: histerectoma, plastia tubaria y ovrica, quistectoma,
resecciones de ligamentos, biopsias ganglionares, etc.
Ej. Ovario de chocolate, endometrioma.

por Graciela Libertad Dixon


Infertilidad

Curva de temperatura basal. Aumenta cuando hay progesterona.


Espermiograma.
Culdoscopia: en desuso. Introducir el histeroscopio por el fondo de saco de vagina.
Test postcoital: tiene restricciones e indicaciones. Se toman secreciones del cuello
despus del coito (hasta 8-24 horas). Se observa la reaccin de los espermatozoides
en el epitelio. Si estn todos los zoides muertos puede ser que el ambiente sea hostil
(moco infectado, etc).

Ciclo Menstrual
Generalidades

Es predecible, regular, espontneo. En condiciones normales!


Duracin: 28 7 (21-35) das.
Periodos de irregularidad esperada:
o Los 2 aos siguientes a la menarquia.
o Los 3 aos previos a la menopausia.

Fases

Folicular o Proliferativa
o Extensin: primer da de la menstruacin hasta la ovulacin.
o Duracin: variable!, promedio 14 das.
o Hormonas protagonistas:
FSH: de la adenohipfisis.
Desarrollo de los folculos ovricos.
Induccin de colagenasas adelgazamiento de la pared del folculo
liberacin del ovocito.
Estrgeno (estradiol): del ovario.
Proliferacin de las glndulas endometriales.
Fluidificar moco cervical (facilitar paso de espermatozoides).
Estimular secrecin de LH por adenohipfisis.
Por retroalimentacin negativa disminuye FSH.
o Temperatura basal: baja!
o Ovulacin:
Respuesta a pico de LH inicio de fase ltea!
Se reasumen la meiosis (profase I a metafase II).
Ltea o Secretora
o Extensin: ovulacin a menstruacin.
o Duracin: constante!, 12-16 das (promedio 14).
o Las clulas de la granulosa del folculo remanente captan lpidos y un pigmento
amarillo cuerpo lteo.
o Hormonas protagonistas:
LH: formacin del cuerpo lteo y estimulacin para producir progesterona.
Induce produccin de prostaglandinas.
Progesterona:
Causa cambios secretores en el endometrio 7 preparndolo para la
implantacin.

7 Tortuosidad de las glndulas, edema estromal, reaccin decidual.


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por Graciela Libertad Dixon


Inhibe el desarrollo y reclutamiento de folculos adicionales.
o Temperatura basal: alta!
o Se mantiene el corpus luteum por la progesterona y estrgeno. Tambin se
produce mucha inhibina A.

Integracin del ciclo

GnRH
o Producida en el ncleo arcuato del hipotlamo.
o Secrecin pulstil8 con frecuencias y amplitudes diferentes entrada a
circulacin porta adenohipfisis.
o Regulacin de su secrecin:
Estrgeno y progesterona por retroalimentacin.
Catecolaminas: dopamina (inhibe), norepinefrina (facilita).
o Accin:
Activa adenilato ciclasa (AMPc).
Estimula en la adenohipfisis secrecin de FSH y LH.
o Exposicin prolongada, continua y alta satura los receptores e inhibe la secrecin
de FSH y LH regulacin a la baja.
Gonadotropinas
o FSH: clulas de la granulosa primordialmente.
o LH: clulas de la teca primordialmente, en todos los estadios! Clulas de la
granulosa, cuando el folculo madura.
o Hiptesis de las 2 clulas para la produccin de estrgenos
Clulas de la granulosa: FSH actividad de aromatasa produccin de
estrgenos.
Clulas de la teca: ms receptores de LH estmulo para sntesis de
andrgenos.
Relacin sinergstica: LH estimula cel de la teca para transformar colesterol
en andrgenos (androstendiona* y testosterona) andrgenos pasan a cel de
la granulosa aromatizacin9 a estrgenos (estradiol y estrona).

8 F.Folicular: cada 1-1.5 horas. F. ltea: cada 2-3 horas.


9 Bajo influencia de FSH.
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por Graciela Libertad Dixon


Ovognesis Desarrollo folicular

Desarrollo folicular:
o Menarquia a menopausia.
o Reclutamiento mensual de folculos.
o Liberacin de un nico folculo dominante cada mes.
Folculo primordial
o Nmero finito de ovocitos; pico de 6-7 millones a las 20 semanas de gestacin, van
disminuyendo.
o Reclutamiento inicial es independiente de gonadotropinas (FSH).
o Caractersticas: ovocito en profase I rodeado de capa nica de clulas de la
granulosa.
Folculo preantral
o Crecimiento y multiplicacin de las clulas de la granulosa, dependiente de FSH.
o El ovocito secreta la zona pelcida que lo separa de las cel de la granulosa
circundantes.
o Produccin de estrgenos que inducen:
Crecimiento del folculo.
Aumento de receptores de FSH (junto con FSH).
Mitosis de cel de la granulosa (junto con FSH).
Folculo antral
o El folculo que ms estradiol secrete es el que ser dominante. Con receptores de
FSH (cel granulosa)!
o El resto de los folculos se tornan atrsicos.
o Estradiol: retroalimentacin negativa con FSH y positiva con LH.
o Aumentan receptores de LH (inducido por FSH).
o Modulacin de la respuesta a GnRH
Inhibina: secretada por cel de la granulosa (inducido por FSH). Inhibe la
sntesis y liberacin de FSH. Inhibina A en fase ltea (inducido por LH) e inhibina
B en fase folicular (directamente).
Activina: aumenta FSH y los receptores de GnRH.
Folculo preovulatorio
o Tienen un antro lleno de lquido (plasma y secreciones de las cel de la granulosa).
o Ovocito conectado a las clulas de la granulosa por un pedculo conocido como
cmulo oforo.
o Estrgeno en aumento! (pico 24-36 horas pre-ovulacin). Niveles altos
estimulan LH, mientras que niveles bajos inhiben LH.
o LH en aumento10 luteinizacin, produccin de progesterona (cel granulosa) e
inicio de la ovulacin pico de FSH a mitad del ciclo.
Ovulacin
o Sealada por la aparicin del pico de LH.
o Efectos del aumento de LH
Terminacin de la meiosis en el ovocito. Recordar que solo puede ser fertilizado
si ha llegado a metafase II.
Luteinizacin de las clulas de la granulosa.
Sntesis de prostaglandinas y progesterona digestin y ruptura del folculo
liberacin del ovocito.
Cuerpo lteo

10 Hasta la mitad del ciclo.


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por Graciela Libertad Dixon


o La

funcin ltea normal requiere


Estradiol bajo.
Produccin de progesterona midltea disminuida.
Masa ltea pequea.

Ciclo endometrial
Capas del endometrio
o Decidua funcional: ms superficial (2/3). Es la parte que se desprenden en cada
ciclo.
Capa esponjosa.
Capa compacta.
Decidua basal: encargada de la regeneracin del endometrio luego de cada
mentruacin.
Fases del ciclo en el endometrio
o Proliferativa
Primer da del ciclo: primer da de la ltima menstruacin.
Al principio tenemos un endometrio delgado (1-2 mm) crecimiento mittico
progresivo de la decidua funcional.
Evento principal: cambio de las glndulas endometriales de rectas cortas y
angostas a estructuras largas y tortuosas. Histolgicamente el epitelio pasa de
columnar bajo a pseudoestratificado.
o Secretora
Progesterona cambio en la apariencia histolgica productos eosinoflicos
ricos en protenas.
Las glndulas endometriales forman vacuolas de glucngeo PAS positivas.
Actividad secretora glandular mxima: da 6-7 postovulatorio. Endometrio
ptimo para implantacin del blastocisto.
Fase secretora tarda: edema estromal, arterias espirales visibles, largas y
tortuosas.
Dos das antes de la menstruacin hay infiltracin del endometrio por PMN
colapso del estroma endometrial e inicio del flujo menstrual.
o Menstruacin
Si NO hay embarazo que pasa? Cesa estmulo de LH regresin del
cuerpo lteo11 caen estrgeno y progesterona
Suben FSH y LH (cesa inhibicin) reclutamiento y crecimiento de folculos.
Tortuosidad y constriccin de las arterias espirales isquemia y
degradacin del tejido endometrial descamacin (shed) del tejido hacia
la cavidad uterina sangrado!
Aumento de prostaglandinas, especialmente PG2 (niveles ms altos
durante la menstruacin).
Isquemia
Vasoespasmo arteriolar.
endometrial
Contracciones miometriales flujo sanguneo.
Flujo normal: aprox. 20-40 ml de sangre.
El epitelio endometrial comienza a regenerar en los 2 das siguientes al inicio
de la menstruacin.

11 En 12-16 das.
13

por Graciela Libertad Dixon


Si hay embarazo que pasa? Hay hCG (gonadotropina corinica humana), que imita LH
estimulacin del cuerpo lteo12 ms progesterona se mantiene el cuerpo lteo y
endometrio secretor se mantiene el embarazo.

Ejes de retroalimentacin

Asa larga: las hormonas producidas en el ovario retroalimentan negativamente al


hipotlamo y evitan la produccin de GnRH no se liberan las hormonas del
hipotlamo, hipfisis (ver diagrama).
Asa corta: hormonas de adenohipfisis hipotlamo.
Asa ultra corta: hormona del propio hipotlamo se retroalimenta negativamente a si
misma.

Anticonceptivos Hormonales (AH)

Los AH producen una liberacin hormonal continua de GnRH13 que no permite la


liberacin de LH y FSH.
Mecanismo de accin de los AH
o Inhibicin de la liberacin de la GnRH inhibicin de la liberacin de FSH por la
hipfisis.
o Anulacin el pico ovulatorio de la LH.
o Modificacin de la motilidad de las trompas y la contraccin uterina.
o Actan inhibiendo la secrecin de FSH y LH inhibiendo la ovulacin.
o Tienen efecto sobre la fx endometrial; endometrio delgado e inactivo, no apto
para la implantacin.
o Reproducimos artificialmente un ciclo menstrual anovulatorio.
o Alteracin de la composicin del moco cervical, dificultando la penetracin de los
espermatozoides.
o Modifican el medio vaginal.
o Dificultan la implantacin del cigoto en el tero.
Complicaciones asociadas al uso de ACO
o Tromboembolismo venoso
Estrgeno: aumenta factores de la coagulacin, especialmente factor VII. Cae la
antitrombina III.
A mayor dosis de estrgeno mayor riesgo.
Los AC de 3 generacin (gestodene, desogestrel) tienen mayor incidencia que
los de 2 gen (noretindrona, levonorgestrel).
o Enfermedad cardiovascular
Efecto sinergstico entre los ACO y el tabaquismo eventos CV.
o Hipertensin
Aumento de actividad de renina, niveles de angiotensina y aldosterona,
retencin de sodio a nivel renal. El riesgo est asociado al tiempo de uso.
o Neoplasia
Adenoma hepatocelular: en usuarias por 5 o ms aos.

12 Su produccin continua es esencial hasta las primeras 5 semanas de gestacin,


cuando la placenta ya produce suficiente progesterona.
13 Recordar que normalmente es pulstil, con frecuencias y amplitudes diferentes.
14

por Graciela Libertad Dixon


Ca de mama: la progestina antagoniza el efecto estimulante de estrgenos en
las mamas. Riesgo aumentado en usuarias actuales y recientes, no con uso
previo.
Ca cervical: riesgo ligeramente aumentado en mujeres que los han usado por
ms de 5 aos y las que tienen el VPH. En usuarias de ACO se ha visto
hipertrofia y eversin cervical.
Beneficios no contraceptivos
o Ca ovarico: disminuyen incidencia.
o Ca endometrial: lo reducen en 50%
o Enfermedad mamaria benigna (cambios fibroqusticos y fibroadenoma):
disminuidos.
o Embarazo ectpico: proteccin de 90%
o Anemia ferropnica: menor por disminuir la prdida de sangre menstrual. Tbn con
uso previo.
o Dismenorrea: disminuye la primaria y secundaria a endometriosis.
o Hirsutismo y acn por hiperandrogenismo: disminuye la produccin de andrgenos.

Climaterio

Es la transicin entre el periodo reproductivo y el no reproductivo de la mujer.


Periodo fisiolgico en que hay regresin de la funcin ovrica. Comprende:
o Premenopausia
o Menopausia
o Postmenopausia.
Transicin Menopusica Premenopausia
o Periodo que precede a la menopausia.
o Caracterizado por cambios somticos y psicolgicos que reflejan alteraciones la fx
del ovario.
o El sntoma ms comn es sangrado irregular (90%).
o Alrededor de los 40 aos comienza a elevarse la FSH en la fase folicular temprana.
o Los folculos, hay ovulaciones prematuras y la fase ltea insuficiente
produccin de progesterona.
o El folculo ovrico se vuelve cada vez ms resistente al estmulo de FSH,
mientras que la concentracin de estradiol se mantiene relativamente
constante.
Menopausia
o Cese permanente de la menstruacin.
o Edad: 45-55 aos, promedio 51. Antes de los 40 aos naturalmente en 4% de las
mujeres.
o Se acorta la fase folicular.
o Hay deplecin de los folculos y de la produccin de estrgeno.
o Niveles de LH.
Post-menopausia
o FSH y LH elevados
o Predominio de estrona.
o Se interrumpe la produccin de progesterona.
o Estimulacin endometrial (estrgeno) sin oposicin progestacional es un riesgo
para la hiperplasia de endometrio y el cncer de endometrio.
o Disminuye la produccin total de andrgenos (ppmte ovricos).

Fase 1

Fase 2

Fase3
15

por Graciela Libertad Dixon


Estrgeno normal a
elevada
FSH aumentada y LH
normal

Estrgeno disminuido
FSH aumentada
aumentada

Estrgeno disminuido
LH

FSH aumentada
aumentada

LH

Trastornos menstruales Irregularidades del Ciclo

Oligomenorrea: a intervalos largos (35 das) regulares.


Polimenorrea: a intervalos cortos ( 21 das) regulares.
Menorragia: prolongada (5 das) y excesiva (80 cc) a intervalos regulares.
Metrorragia: prolongada, de volumen variable, a intervalos frecuentes irregulares.
Menometrorragia: prolongada o excesiva a intervalos irregulares.
Hipomenorrea: regularidad y cantidad disminuidas.
Amenorrea: ausencia de sangrado por al menos 6 meses.
Hemorragia intermenstrual: entre intervalos regulares.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Aparece justo antes o con el inicio de la menstruacin, dura 24-48 horas.
Dolor tipo clico, suprapbico, agudo. Puede haber nuseas, vmitos, diarrea y
cefalea.
Diferenciar la dismenorrea primaria de la secundaria a endometriosis, anomalas
mllerianas, adenomiosis, DIU, etc.
Se debe a contracciones uterinas inducidas por las prostaglandinas.
Manejo: AINES, ACO combinada*.
Sd. premenstrual: grupo de signos y stx que deben ser ciclicos, ser suficientemente
severos para interferir con algunos aspectos de la vida, tener relacin consistente y
predecible con el ciclo menstrual.
Incluye le desorden disfrico premenstrual.
En 50-60% de las pt hay desorden psiquitrico de fondo.
Asociado a fluctuaciones en esteroides ovricos, neurotransmisores del SNC,
predisposicin gentica, expectativas psicosociales.
Sustancias responsables: estrgeno, progesterona, testosterona, neuroesteroides.
Manifestaciones clnicas: edema o peso, sensibilidad de mamas, ansiedad,
irritabilidad, cambios en el apetito, disturbios del sueo, stx depresivos o disforia,
labilidad afectiva.
Manejo: cambios en estilos de vida, suplementos de Ca, ACO, agonistas GnRH de
larga accin14, fluoxetina, alprazolam15.
Menopausia precoz o falla ovrica prematura: cuando la menopausia ocurre
espontneamente antes de los 40 aos.

Causas de Infertilidad en la mujer

Falta de ovulacin.
Alteraciones psicolgicas.
Obstruccin de las trompas de Falopio.
Alteraciones del moco cervical.
Ciclos menstruales anovulatorios.
Defectos en el tero u obstruccin cervical.
Trastornos alimentarios

14 Usar por periodos cortos porque aumentan riesgo de hipoestrogenismo y osteoporosis.


15 Reservar para pt monitorizables, puede ser adictivo!
16

por Graciela Libertad Dixon

Endometriosis
Enfermedad prolongada (crnica) como la diabetes
EIP
ETS.

Amenorrea y Oligomenorrea
Definicin de conceptos

Menstruacin: flujo de sangre normal de la mujer a partir de la cavidad endometrial.


No todo sangrado transvaginal es menstruacin.
Amenorrea: falta o ausencia completa de menstruacin por al menos 6 meses.
o Primaria: ausencia de menstruacin hacia los 16 aos en presencia de caracteres
sexuales secundarios normales, o hacia los 14 aos cuando no hay desarrollo
visible de los caracteres sexuales secundarios.
o Secundaria: ausencia de la menstruacin durante 3 ciclos menstruales normales o
durante 6 meses en una mujer que menstruaba en forma regular.
Oligomenorrea: menstruacin con mucha distancia (ms de 35 das) entre los ciclos.
La menstruacin normal depende de la integridad:
o Anatmica: tracto sin obstrucciones, ovarios capaces de responder a FSH y LH,
endometrio estimulable por estrgeno.
o Hormonal: regulacin del SNC, ovarios y tero. Secrecin de FSH y LH adecuada,
GnRH, estrgeno y progesterona.

Clasificacin
Eugonadotrpico: FSH y LH, 5-20 UI/L.
Hipergonadotrpico: FSH 20 y LH 40 UI/L.
Hipogonadotrpico: FSH y LH 5 UI/L.

Primarias

Amenorrea SIN caracteres


sexuales secundarios.

Hipogonadismo hipergonadotrpico
Trastornos genticos
Disgenesia gonadal
Disgenesia gonadal pura
Supresin parcial del cromosoma X
Mosaicismo (45,X/46,XX).
Deficiencias enzimticas
17hidroxilasa
Aromatasa.
Mutaciones del receptor de
gonadoropinas

LH FSH
Hipogonadismo hipogonadotrpico
Retraso fisiolgico
Sd. de Kallmann
Tumores del SNC (craneofaringiomas,
adenomas16)
Deficiencia de 5 reductasa
Mutaciones del receptor de GnH (autosom.
rec.)
Deficiencia de FSH (autos. rec. - subunidad
).

16 Usualmente prolactinomas (micro y macro, 10 mm).


17

por Graciela Libertad Dixon

dariasSecun

Amenorrea CON caracteres


sexuales secundarios y
Anomalas anatmicas.

Amenorrea CON caracteres


sexuales secundarios y SIN
causas anatmicas.

Anomalas del sistema de Mller


Sd. de Asherman
Estenosis cervical
Pseudohermafroditismo masculino (insens.
androg.)
Hermafroditismo verdadero
Endometrio ausente (hormonas normales,
raro).
Insuficiencia ovrica
Tumores hipotalmicos
Lesiones hipofisiarias
Disfuncin hipotalmica
Alteracin de la secrecin de GnRH.

Amenorreas Primarias

Hipogonadismo hipergonadotrpico
o Sd. de Turner (disgenesia gonadal):
Cariotipo: XO, genotipo 45,X
Fenotipo: talla baja, pecho en escudo, cuello alado aplanado y aumento del
ngulo de extensin del codo. Ovarios no funcionales.
Descartar anomalas renales y cardiovasculares.
o Disgenesia gonadal pura:
Cariotipo: 46, XX XY (Sd. de Swyer).
Fenotipo: femenino, talla normal, infantilismo sexual. Gnadas en banda.
Niveles de testosterona normales.
o Deficiencia de 17hidroxilasa
Fisiopatologa: se reduce la produccin de cortisol ACTH.
Cariotipo: normal 46,XY (carece de tero)
Caractersticas: afecta tanto al ovario como a la suprarrenal. Hay HTA, hipoK,
progesterona.
o Deficiencia de aromatasa
Fisiopatologa: no se transforman los andrgenos a estrgenos estrgenos.
Caractersticas: al nacer tienen cliteromegalia, fusin de labio escrotal
posterior, no hay telarquia, crecimiento seo retardado, ovarios poliqusticos,
etc.
o Mutacin del receptor de LH
Inactivacin del receptor de LH por codn homocigoto.
Clulas de Leydig no responden a LH hipoplasia insuf. Testicular? temprana
impide masculinizacin.
o Mutacin del receptor de FSH
Sustitucin autosmica recesiva de 1 aa en la parte extracelular del rt de FSH,
que impide la unin.
Amenorrea 1 o 2 temprana, desarrollo variable de las caractersticas sex 2as y
aumento de FSH y LH.
Hipogonadismo hipogonadotrpico
o Retraso fisiolgico
Las concentraciones de GnRH son deficientes desde el en relacin con la edad
cronolgica, pero normales con respecto al desarrollo fisiolgico. Pubertad
retardada.
o Sd. de Kallmann
Secrecin pulstil deficiente de GnRH.
18

por Graciela Libertad Dixon


Herencia ligada a X, autonmico dominante o recesivo. Cariotipo normal!
Caractersticas: desarrollo sexual infantil, anosmia o hiposmia.
Otros signos/stx: anormalidades renales u seas, labio leporino y paladar
hundido, ceguera a los colores, dficit auditivo.
o Deficiencia de 5 reductasa
Genotipo: XY.
Fenotipo: virilizacin en la pubertad, genitales externos masculinos testculos
(internos ausentes), carecen de estructuras de Mller.
Diagnstico en hipogonadismo
o Niveles de FSH, cariotipo, MRI, CAT.
o Prueba de estimulacin de ACTH (confirmatoria).
o Deficiencia de 17hidroxilasa: progesterona srica es > 3ng/ml, 17 hidroxilasa <
0.2 ng/ml y desoxicorticosterona aumentada.
Tratamiento en hipogonadismo
o Estrgenos conjugados 0.625 mg/da de estrgenos conjugados o 1 mg de
estradiol.
o Defic. 17 hidroxilasa: corticosteroides, estrogenos y progestagenos si la pte. tiene
tero.
o En pacientes de talla baja no se usan do altas, para intentar prevenir el cierre
prematuro de las epfisis.
o Remocin de gnadas disgensicas.
Eugonadotrpicas y con anomalas anatmicas
o Anomalas del sistema de Mller
Himen imperforado17
Hx de dolores abdominales cclicos e himen abombado.
Puede haber hematocolpos x acumulacin de tejido endometrial en la parte
superior del himen
hematometra (tero) hemoperitoneo
(desbordamiento).
Dx: membrana abombada que se distiende con la maniobra de valsalva.
Tx: preferiblemente antes de la pubertad, entre los 5-8 aos. Incisin en cruz
para abrir. No introducir agujas para evitar piocolpos.
Tabique vaginal transversal
Es una canalizacin incompleta de la vagina, que puede ser en varios
niveles18.
Hay dolores cclicos o episdicos.
Tx: extirpacin y dilatacin (dilatadores de Frank). Evitar efecto del reloj de
arena.
Agenesia mlleriana (Sd. Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser)
Anomala congnita uterina ms comn (1/4000).
Por exposicin indeseada a la actividad de hormona antimlleriana, con
fracaso de la fusin de ductos mllerianos.
Caractersticas: ausencia o hipoplasia de vagina, tero y trompas.
Testosterona normal. Metabolismo anormal de la galactosa.
Puede estar asociada anomalas esquelticas (12%) y del tracto urinario
(33%).
Dx: USG, MRI, PIV.

17 Tcnicamente no es anomala de Mller porque deriva del seno urogenital.


18 Usualmente superior y medio.
19

por Graciela Libertad Dixon

Tx: reparacin del cuello (usualmente no exitosa). Histerectoma, creacin


de neovagina injerto de espesor parcial de McIndoe. Se conservan los
ovarios (estrgeno, reprod. in vitro).
o Sd. de Asherman
Retraccin cicatrizal del endometrio o cuello uterino por:
Antecedentes de operaciones uterinas y cervicales (curetaje, legrados, etc)
sinequias en la cavidad uterina. Usualmente iatrognico.
Enfermedad inflamatoria grave.
Infecciones relacionadas con DIU.
TBC y esquistosomiasis.
Hay dolores cclicos y distensin.
Estenosis cervical: extirpacin cx de displasias (biopsia por conizacin,
electrorreseccin con asa).
Dx: histerosalpingografa, SSN, USG o histeroscopia. Cultivos endometriales
para TB y esquistosomiasis.
Tx: reseccin histeroscpica, ABterapia de amplio espectro, estrgeno a altas
do por 2 meses para evitar la reaparicin de las adherencias. Dilatacin
cervicouterina para la estenosis cervical.
o Pseudohermafroditismo masculino (Insensibilidad a andrgenos)
Recesivo ligado a X.
Defecto en los receptores de andrgenos.
Cariotipo 46,XY con gnadas masculinas intraabdominales o con hernias
inguinales19.
Niveles masculinos de testosterona, pero no hay espermatognesis (rganos no
funcionales).
LH elevada.
Fenotipo femenino: desarrollo mamario importante 20, con pezones inmaduros y
areolas plidas. Vello axilar y pbico escaso o ausente. Saco vaginal ciego, sin
tero ni trompas. Altas y con tendencia eunucoide (brazos largos, pies grandes,
etc.)
Tx: reseccin de testculos luego del desarrollo puberal (52% de riesgo de
neoplasia gonadal).
o Hermafroditismo verdadero
Cariotipo: XX, XY y mosaicos.
Tejidos gonadales tanto masculinos como femeninos 21 y genitales externos
ambiguos.
A menudo hay desarrollo mamario.

Amenorreas Secundarias

Insuficiencia ovrica
o Normal en la menopausia (40 aos) por la disminucin de los estrgenos.
o Causas:
Origen cromosmico: 45X (atresia acelerada de folculos); 45,X/46XX; 47,XXY.
Yatrognicas: radiaciones, quimiotx, alteracin quirrgica del riego sanguneo
ovrico.

19 Sospechar en mujer con hernias inguinales bilaterales.


20 Por conversin de testosterona en estrgenos.
21 2/3 menstruan. Los XY no!
20

por Graciela Libertad Dixon


Trastornos autoinmunitarios: ordenar pruebas de CA, P, TSH, T3, cortisol am, Ac
antinucleares, Ac antityr, glc en ayuno, FR, BHC, tasa de sedimentacin.
Galactosemia: deficiencia autonmica recesiva de galactosa-1-fosfato
uridiltransferasa toxicidad de los metabolitos de la galactosa sobre los
folculos ovogonias.
Tabaquismo: altera la gametognesis con disminucin de la reserva ovrica.
o Caractersticas clnicas: sequedad vaginal, bochornos, desordenes del sueo.
Tumores hipotalmicos
o Craneofaringiomas: ms frecuente, en la regin supracelar, cefalea, visin borrosa,
alteracin de campos visuales.
Tumores que se
Lesiones hipofisiarias
ocasionan produccin
o Adenomas no funcionales.
excesiva GH, TSH,
ACTH y PRL
o Adenomas secretores de hormonas:
Prolactinoma: ms frecuente. Ms comn en 40 aos.Anomalas
Hay galactorrea,
oligomenorrea o amenorrea, libido, infertilidad, densidad mineral sea,
cefalea, alteraciones visuales.
Mecanismo: PRL22 inhibe la secrecin pulstil de GnRH.
Microprolactinomas (<1 cm): ms en mujeres, 3 dcada.
Macroprolactinomas (>1 cm): ms en hombres.
Enfermedad de Cushing: produce ACTH GnRH (por retroalimentacin).
Otras: acromegalia, hipotiroidismo primario.
o Sndrome de Sheehan: necrosis avascular postparto de la hipfisis por
hemorragia grave en el parto o postparto inmediato. La pt ha sufrido un shock. Los
stx aparecen cuando ya hay de la glndula destruida.
Signos y sntomas: incapacidad para amamantar, fatiga, hipotensin,
amenorrea, prdida de vello pbico y axilar.
Dx: prueba de campos visuales, MRI o TC, bajos niveles de estradiol, FSH, LH,
T4 y TSH libre.
o Vasculitis diabtica y HbSS.
Disfuncin hipotalmica
o Alteracin de la secrecin de GnRH
Enfermedades crnicas y desnutricin.
Estrs y trastornos psiquitricos.
Ejercicios intensos: hay ciclos anovilatorios.
Para iniciar la menarquia se requiere 17% de grasa corporal y para que sea
regular 22%.
Ejercicios intensos opioides endgenos, cortisol, ACTH, PRL, andrgenos
suprarrenales FSH, LH.
Anorexia nerviosa: mecanismo de supresin hipotalmica estado
hipogonadotrpico.
Clnica: peso 10% de lo normal, miedo intenso a volverse gorda, trastornos
en la percepcin de la imagen propia, amenorrea, bradicardia, lanugo, piel
seca, hipotermia, estreimiento.
Hormonas: disminuidas FSH, LH y T3; normales PRL, TS, T4; aumentada
cortisol.
o Obesidad
Incremento de 2-6% en mujeres normales a 8.4% en mujeres con ms del 75%
del peso corporal.

22 Valores normales: 5-25 ng/ml.


21

por Graciela Libertad Dixon


Mayora con ciclos normales.
Mecanismo: aromatizacin extraglandular (adipositos) de estrgenos a
andrgenos andrgenos elevados. Disminuyen tbn de globulinas fijadoras de
h.sexuales ms estrona pasa a andrgenos libres
Diagnstico
hirsutismo.
Diferencial (SOP)
o Sd. de ovarios poliqusticos
- Hiperplasia adrenal no
Causa ms comn de hiperandrogenismo e hirsutismo
clsica
- Sd. de Cushing
en mujeres.
- Tu productor de
Etiologa incierta, asociado a resistencia a la insulina y
andrgenos
DMII. Riesgo aumentado de Ca endometrial.
- Enfermedad tiroidea
Criterios de Rotterdam (4):
- Hiperprolactinemia
Irregularidades menstruales: oligomenorrea, amenorrea.
Hiperandrogenismo: hirsutismo, acn, andrgenos sricos elevados (90%).
Ovarios poliqusitos23: 12 o ms folculos antrales de 2-9 mm y perifricos en
al menos 1 ovario.
Exclusin de otras causas de hiperandrogenismo.
Fisiopatologa: concentraciones de SHGB estrgenos y andrgenos.
GnRH

LH
aumentada

produccin
de
andrgenos

hiperandrogenismo!
Resistencia a la insulina24 (60%) andrgenos por varios mecanismos
o Estimulacin directa de las clulas de
Otros
contribuyentes
al
la teca.
hiperandrogenismo:
o Defecto de unin post-receptor.
- Hipertrofia de las cel de la teca.
o Sinergismo con LH.
Expresin
elevada
de
o SHBG disminuida (ms testosterona libre).
Hallazgos clnicos
Intolerancia a la glucosa 35% y diabetes 10%.
Obesidad: 20-80%, androide, central.
Sd. metablico en algunas.
Enfermedad cardiovascular: factores de riesgo. No se ha demostrado
incidencia aumentada.
Hiperplasia endometrial: anovulacin riesgo aumentado. Puede llegar a
cncer.
Hirsutismo (escala de Ferriman-Gallwey 8) y calvicie de patrn masculino.
Infertilidad: por anovulacin primaria.
Sintomatologa de aparicin con la pubertad, lenta y progresiva 25.
Acantosis nigricans (marcador de insulinoresistencia).
Laboratorios: HxC y ExF
o TSH y PRL: puede haber aumento de PRL en SOP (40%).
o FSH y estradiol: descartar falla ovrica prematura.
o 17 hidroxiprogesterona26: determinar el origen del andrgeno extra
(adrenal vs. ovrico).
o Cortisol (am, excrecin urinaria en 24h): descartar sd. de Cushing.
o Testosterona: descartar tu productor de andrgenos. En SOP sube tbn
pero no 200 ng/dl.

23
24
25
26

Patrn en collar de perlas.


Independientemente de la obesidad.
Si es ms rpida sospechar tumor productor de hormonas.
En la maana y en fase folicular! Alteraciones en este periodo sugieren origen adrenal.
22

por Graciela Libertad Dixon


SHBG: alternativa a la medicin de testosterona.
DHEAS: puede estar aumentada, pero valores 7000 ng/ml sugieren tu
productor.
Manejo
Obesidad: peso, dieta baja en CHO, restriccin calrica, ejercicio, ciruga
baritrica.
Irregularidad menstrual: progestina (AHC, tx cclica con progestina).
Hirsutismo: remocin, AH, antiandrgenos27.
Correccin
metablica:
metformina,
tiazolidinonas
(rosiglitazone,
pioglitazone).
Infertilidad: clomifeno (antiestrgeno), metformina, FSH LH, fertilizacin in
vitro.
o
o

Embriologa de Genitales Femeninos y Defectos especficos


Embriologa

Generalidades
Solo adquieren caracteres morfolgicos masculinos o femenino en la 7 semana.
Las cel germinativas empiezan a aparecer en la semana 6.
El epitelio celmico penetra el mesnquima subyacente cordones sexuales.
Gnada indiferenciada!
Semana 3:
Ovario
Los cordones sexuales cmulos celulares con grupos de cel germinativas
primitivas.
Semana 7: epitelio superficial contina proliferando cordones corticales.
Mes 4: cordones se disgregan en 2 grupos celulares aislados, c/u rodeando una cel
primitiva ovogonioa y clulas foliculares (del epitelio superficial).
Conductos genitales
Conductos paramesonfricos o de Mller: desembocan en cavidad celmica.
En la lnea media contactan al ducto contrario.
Las porciones craneales dan las trompas de Falopio y las caudales se unen para
luego formar el conducto uterino (cuando se fusionan y desaparece el tabique
central).
En el extremo caudal de los conductos fusionados se forma el tubrculo de
Mller (proyectado en la pared posterior del seno urogenital).
tero: la porcin media (horizontal) del conducto de Mller se mueve
mediocaudalmente pliegue plvico tranverso ligamento ancho del tero.

Vagina:
Tubrculos de Mller sobre el seno urogenital evaginaciones bulbos
senovaginales lmina vaginal slida.
Mes 5: canalizacin completa de la evaginacin.
1/3 superior conducto uterino ; 2/3 inferiores seno urogenital.
Semana 9: bulbos senovaginales presentes.
Fin del 3er mes: empiezan a descender los bulbos senovaginales.
Recin nacida: canalizacin completa del sistema, himen presente.

27 Citrato de ciproterona, finasteride, flutamide, espironolactona.


23

por Graciela Libertad Dixon

Conductos mesonfricos o de Wolf: importantes en el sexo masculino


(conducto espermtico?). En las mujeres degenera por ausencia de HAM, pero en
algunas quedan remanentes (epooforon, parooforon).
Genitales externos
Tubrculo genital (se alarga un poco) cltoris.
Pliegues uretrales (no se fusionan) labios menores.
Eminencias genitales (se agrandan) labios mayores.
Surco urogenital (queda abierto) vestbulo.
Descenso del ovario
Ligamento genital craneal lig. suspensorio del ovario.
Ligamento genital caudal lig. uteroovrico y lig. redondo del tero que llega
hasta los labios mayores.
Examen de la nia observar
Tamao del cltoris.
Salida de la uretra.
Labios menores separados.
Himen
Permeabilidad del ano: sonda.
Presencia de meconio.
Defectos en pared abdominal.
Importante en caso de fusin labial: palpar regin inguinal, pues pueden haber
testes.

24

por Graciela Libertad Dixon


Defectos especficos

Alteraciones del Cltoris


Usualmente aumento de tamao por estimulacin andrognica 28. Puede estar
asociado a fusin de los labios (hiperplasia adrenal congnita en la mayora de los
casos). Puede haber uretra penile (parcial).
Fusin labial
Usualmente x hiperplasia adrenal congnita.
Error innato de metabolismo: 21 hidroxilasa cortisol. En sangre se pueden
detectar niveles aumentados de precursores.
Otros defectos enzimticos: 11-hidroxilasa, 3-esteroide deshidrogenasa.
Cuando los labios menores estn fusionados es porque la estimulacin
andrognica ha sido mayor.
Hiperplasia adrenal congnita
Genitales ambiguos en neonato genticamente femenino.
Dx tardo: maduracin sea acelerada y estatura baja.
Puede haber desarrollo temprano de las caractersticas sexuales secundarias.
Tx: cortisol para normalizar el eje por retroalimentacin negativa.
Himen imperforado
El himen se desarrolla a partir del seno urogenital, endodermo.
No hay stx antes de pubertad. Puede haber hidro- o mucocolpos.
Stx ppal amenorrea en pt con caractersticas sexuales secundarias. Hay calambres
sin flujo menstrual.
Pueden desarrollar hematocolpos, etc.
En casos raros puede (por efecto de masa) obstruir el tracto urinario.
Tx: incisin a las 10, 2 y 6 del reloj (3 cortes).
Agenesia vaginal
Asociado usualmente a Sd. Rokitansky-Kster-Hauser. Dx
Cariotipo normal.
Amenorrea primaria en la pubertad.
Ausencia de vagina o canal vaginal corto.
tero no palpable.
Laparoscopia.
USG: presencia de trompas y ovarios (no deben ser removidos).
Curvas de temperatura basal corporal y determinacin seriada de progesterona.
Puede haber restos de cel musculares lisas con apariencia de tero bicorne
rudimentario.
No tiene nada que ver con caractersticas transmisibles.
Se asocia a anormalidades urolgicas en 25-40%
Pueden haber anormalidades esquelticas (fusin vertebral, etc.)
Tratamiento
No Cx: dilatadores por 4-6 meses (2 horas diarias).
Cx: neovagina, usando tejidos como intestino, membranas amniticas y piel.
McIndoe, Williams.
Tabique vaginal transverso
Tabique q divide la vagina en 2 segmentos (proximal y distal). Puede ser completo
o incompleto.

28 Exposicin intrauterina.
25

por Graciela Libertad Dixon

Usualmente en la unin entre 1/3 superior y 2/3 inferiores de la vagina.


Obstruye la salida del flujo menstrual y su largo funcional.
Frecuencia de 1/75mil mujeres. En mujeres cuyas madres fueron expuestas a DES
(dietilestilbestrol).
Embriologa: fallas en la canalizacin de la lmina vaginal.
Neonatos: hidromucocolpos e hidrometrocolpos x estimulacin estrognica
materna de las glndulas cervicales y uterinas.
TVT completo
Amenorrea primaria. Dolor plvico cclico, por la retencin de sangre y
distensin de rganos.
TVT incompleto
Puede ser asintomtico (24%).
Descarga vaginal maloliente, dismenorrea, dispareunia, irregularidades
menstruales, infertilidad.
Distosia de tejidos blandos en el parto.
Dx: USG abdominal o transrectal, RMN.
Tx: incisin simple para descompresin inmediata en RN. Si es alto y grueso
requiere movilizacin de la mucosa vaginal para mejor anastomosis.
Adenosis vaginal
Pt expuestas a DES.
Elementos mullerianos invaden bulbo sinovaginal y dejan vestigios en la adulta.
Acmulo de lesiones a modo de racimos de uva de color rojizo.
Puede llegar a malignidad.

Malformaciones de Crvix y tero

El tipo de malformaciones depende de la etapa del desarrollo embriolgico en que se


da la alteracin.
Etapas en la unin de los conductos mllerianos:
1. Primera: inicio de sem 10, es corta, hay fusin caudal de los conductos
paramesonfricos.
2. Segunda: sem 10-13, tabique central y resorcin de la parte inferior del mismo
unin de canal cervical con parte superior de la vagina.
3. Tercera: sem 13-20, degeneracin del septum uterino (istmofondo), ya hay
una cavidad uterina!
Signos y sntomas
o Tampones no obstruyen el flujo menstrual.
o Observacin en el primer examen ginecolgico.
o Dolor cclico con la menstruacin o masas sangrantes (se confunden con tumores
de vagina).
o Embarazo ectpico.

26

por Graciela Libertad Dixon

o Abortos a repeticin.
tero unicornio
o Destruccin de un conducto mlleriano.
o Frecuentemente asociado a falta de desarrollo
del
sistema
mesonfrico
+
desarrollo
inadecuado del sistema mlleriano falta un
rin y el urter del mismo lado.
o Se pueden ver un solo crvix y un solo cuerno
del tero con su trompa de Falopio entrando.
o El tero resiste un embarazo y el ovario puede
estar del lado contrario.
o Solo una trompa, pero del lado sin trompa puede
haber ovario.
Anomalas de la fusin lateral de los ductos (hay variedades obstructivas)
o U. didelfo: duplicacin completa de vagina, crvix y tero.
o U. bicorne: cmara simple (vagina y crvix) + tero septado (parcial o total) + 2
trompas.
o U. septado: un solo rgano con septum en el medio (parcial o total). Asociado a
prdidas reproductivas.
o U. arcuato: hay una indentacin septada en el extremo superior del fondo
Manejo: metroplastia; divisin del septo por histeroscopio.

Anomalas Ovricas

Ovario accesorio y O. Supernumerario


o O. accesorio: tejido en exceso en contacto con el normal.
o O. supernumerario: 3er ovario separado de los 2 normales. Puede estar en
eplipln, retroperitoneal, etc. y puede asociarse a quistes dermoides.
o Puede haber otras malformaciones genitourinarias.
Ovotestes
o En individuos con antgeno HY, usualmente hermafroditas.
o Mucho tejido testicular descenso al labio escrotal.
o Gnadas en el canal inguinal o labio escrotal.
o Puede haber ovulacin y menstruacin.
o Tejido escrotal riesgo de degeneracin maligna mejor remover antes de la
pubertad.
o Pueden haber disgerminomas en la pars ovrica.

Dolor Plvico Caracterizacin del dolor


Generalidades

Fisiopatologa del dolor


o Injuria tisular mediadores.
o Cascada de cido araquidnico y leucotrienos prostaglandinas
(PGE2).
Nociceptores
o Factores quimiotcticos mastocitos histamina, IL-1b, IL-6, TNF.
o Destruccin celular potasio.
o Potenciales de accin por fibras A (mielinizadas) y C (amielnicas).
o Vas nociceptoreas ascendentes: espinotalmico, espinoreticular.
Neuroanatoma inervacin de la pelvis
27

por Graciela Libertad Dixon

o Nn. Simpticos: distribucin toracolumbar. reas de origen mlleriano T10-L1.


Ovarios y pars distal de las trompas T9-T10.
o Nn. Parasimpticos: impulsos de la vagina superior, crvix y segmento uterino
inferior S2-S4.
Es un dolor visceral (ms difuso que el somtico) y puede ser referido o esplcnico.
o D. referido: impulsos de rganos enfermos respuesta irritativa en la ME
sensacin en los dermatomas correspondientes. Localizado y superficial.
o D. esplcnico: estmulo irritativo en rgano especfico por tensin, irritacin
peritoneal o inflamacion, hipoxia o necrosis, etc.
Factores asociados al dolor plvico
o Depresin, disfuncin sexual, abuso de sustancias aumentados.
o Prevalencia de abuso sexual y disfuncin marital mayores.
Clasificacin: agudo, crnico. Tambin puede ser cclico o no cclico.

DP Agudo29

Caractersticas: intenso, sbito, evolucin corta. El dao tisular es apropiado para el


grado de dolor q manifiesta. Asociado a reflejos autonmicos (diaforesis, nauseas,
vmitos).
Infecciones plvicas: causa muy comn.
o Puede ser por EIP, gonococos, etc. y pude estar asociado a la menstruacin.
o Por chlamydia stx insidiosos confunde con Sd colon irritable.
o Puede haber descarga purulenta, etc. Hay fiebre.
Embarazo ectpico
o Dolor plvico: x distensin de la trompa de Falopio. Unilateral, rebote.
o Dolor leve al mover el crvix, rebote, distensin abdominal.
o Pasa de local a generalizado ms fuerte (por el alivio que c produce al romperse la
trompa).
o Dolor de hombro: x estmulo a los nn. Frnicos (sangre en abdomen irrita).
o Hacer prueba de embarazo.
Mittelschmerz
o Dolor en abdomen bajo con o cerca de la ovulacin.
o Por irritacin qumica del peritoneo dada por el fluido del folculo ovrico. Dura
horas; no + de 2 das.
o Puede ser tbn por distensin de la cpsula del ovario.
Torcin ovrica
o Dolor paroxstico unilateral que se hace ms constante si hay infarto.
o Teratoma qustico benigno: causa ms comn.
o Torcin parcial paroxstico ; torcin completa constante.
o Preguntar que haca en el momento q inici el dolor (sexo, ejercicio, levantando
algo).
o Se siente la masa inflamada (obstruccin de linftico y venosa).
o Se asocia a signos peritoneales y leucocitosis.
o Es una emergencia mdica. Dx con doppler color; usualmente requiere
laparoscopia para confirmar.
o Ovario necrtico remover ; ovario viable cistectoma.
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP)

29 La clasificacin segn tipo de causa (ginecolgicas, no ginecolgicas y subdivisin)


est en Motivos de Consulta.
28

por Graciela Libertad Dixon

o Asociada a sensibilidad a la movilidad cervical. Hay rebote e ileo parcial (pus en


abdomen). Hay fiebre.
Otras causas
o Quistes funcionales del ovario: por falta de liberacin del vulo del folculo
maduro.
o Absceso tuboovarico: usualmente 2 a infeccin bilateral de las trompas. Dolor
de 1 sem o ms. Si se rompe es una urgencia, puede morir ciruga. Dolor
exquisito y masas palpables bilaterales.
o Salpingooforitis: similar a la anterior, pero no se palpa masa.
o Tumores uterinos: pplmte leiomiomas o leiomiosarcomas. Molestia, no dolor muy
agudo a menos q c necrosis cuando hay prdida de sangre y no le llega
suficiente sangre al tu.
o Neoplasias anexiales: en casos de complicaciones (torciones, infeccin, etc).
Inicio gradual. Pude haber distensin abdominal, nuseas, anorexia y edema.
o Endometriosis: si es fuera de la menstruacin es x ruptura del endometrioma
(material chocolatoso).

AP Crnico

Duracin de 6 o ms meses.
Afecta hasta 15-20% de pt ginecolgicas (18-50 aos).
Inespecfico, no c alivia con analgsico (tx causa de base), limitacin funcional.
Hay reacciones fisiolgicas, afectivas y de conducta.
Dismenorrea: recurrente/cclico!
o Dolor espasmdico; puede irradiarse a regin lumbar y piernas. Se trata con ANES
y ACO.
o Primaria: dx por descarte. Inicia en los 2 primeros aos post- menarquia. Inicia
con la menstruacin y dura 2-3 das. Puede haber nuseas, vmitos y sncope. Se
cree q es x aumento de PGF2.
o Secundaria: varios aos despus del a menarquia. Asociado a patologa
preexistente. Dos semanas antes hasta un par de das despus de la
menstruacin. Tambin hay aumento de PGF2.
Endometriosis: ppal causa, por flujo retrgrado.
Adenomiosis: usualmente asintomtica. tero agrandado, suave y no doloroso a
la palpacin. Usualmente se encuentra despus de histerectoma.
Adherencias
o Por trauma, procedimientos endometriosis, infeccin, inflamacin, granulomas de
cuerpo extrao, etc.
o La laparoscopia solo detecta en 60% de las pt.
o Lisis laparoscopia de las adherencias mejora de 65-85%.
Endometriosis
o Presencia de glndulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina.
o Sntomas: gravedad no correlacionada con intensidad del dolor. Dispareunia
posicional intensa.
o Dx: laparoscopia, solo con visualizacin (bx no necesaria).
o Tx: reseccin quirrgica, ACC (cclicos o continuos), agonistas GnRH, inhibidores de
aromatasa (e/e).
Adenomiosis: foco ectpico de endometrio dentro del miometrio. Usualmente
asintomtica. tero agrandado, suave y no doloroso a la palpacin. Usualmente se
encuentra despus de histerectoma. RMN!

29

por Graciela Libertad Dixon

Anomalas mllerianas: obstruccin de las estructuras mllerianas que permite la


menstruacin tero didelfo, bicorne o septado; duplicacin del crvix, etc.

Clasificacin segn relacin causa efecto

o
o
o
o
o
o
o

Nivel A
Endometriosis
Malignidad ginecolgica
Sd de ovario residual (sd.
tensin ovrica).
Sd ovrico remanente:
luego de ooforectoma (x
quiste, etc.)
Sd. de congestin
plvica
Enfermedad plvica
inflamatoria
Salpingitis.

Nivel B
o
o
o
o
o
o

Adherencias plvicas:
endometriosis, cx.
Mesotelioma qustico
benigno
Leiomiomatosis
Quiste peritoneo
postquirrgico.

o
o
o
o
o
o

Nivel C
Adenomiosis
Dismenorrea atpica o
dolor ovulatorio.
Quiste anexial (noendometriosico)
Estenosis cervical
Endometritis crnica
Plipos endometriales o
cervicales
DIU
Relajacin sintomtica
del piso plvico (prolapso
genital).

Abordaje del DP
Caracterizacin del dolor
o Desde cundo?
o Relacin con el ciclo menstrual.
o ALICIA (descripcin del dolor).
o Secreciones (color, olor)?
o Signos de infeccin (fiebre, leucocitosis)?
Recordar que la mayora de las adherencias son postquirrgicas. Preguntar antece
AGO: edad de inicio, AC, menarquia, #CS
Examen fsico
o Ambiente-Situacin.
o Chapern
Posicin de litotoma.
o Examen visual: distrib. del vello pbico, labios, lesin
o Especuloscopia: oblicuo en introito horizontal se abre ver paredes al ir
retirando. Ir por la pared posterior de la vagina para no incomodar.
o Examen manual:
Mano dentro de la vagina.
No usar lubricante si se quieren examinar las secreciones.
Masas (tamao, textura), posicin del tero.
Pruebas diagnsticas
o Sangre: embarazo, BHC, VES, PCR, etc.
o Otras: urinlisis, etc.
o Imagenologa: USG ovrico, doppler (torsin tubaria), CAT (tumores
retroperitoneales), RMN (adenomiosis), laparoscopia (salpingitis, adherencias),
histerosalpingografa (patrones de bordes internos de la cavidad endometriosis).
Tratamiento

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por Graciela Libertad Dixon


o Farmacolgico: AINEs, opioides, antidepresivos TC, ACO, agonistas GnRH30,
antibiticos.
o No farmacolgico
Quirrgico: laparoscopa, laparotoma, histeropexia(fijacin del tero a la pared
abdominal; prolapso uterino), neurectoma presacra, ablacin de ligamentos
uterosacros (ablacin de nervios uterinos), HTA.
No quirrgico:
TENS: impulsos elctricos bloqueo de la propagacin de impulsos +
liberacin de endorfinas.
Bloqueo nervioso: anestsico local en el nervio (procana al 1% o
bupivacana 0,25%).
Psicoterapia.

Sangrado Uterino Anormal (NMS p.247, ver algoritmos abajo)


Leucorrea (NMS p.400, ver algoritmo abajo)

D IAGRAMAS DE APOYO

30 De utilidad en el Sd. de ovario remanente.


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