DIAGNSTICO

Hasbn
J. Rev ChilPRENATAL
Ultrasonog. 2012; 15(2): 59-61.

Vasa previa y corioamnionitis : Imgenes

de un riesgo continuo
Drs. Jorge Hasbn H (1), Claudia Morales H (2), Alejandro Rubio M (3), Daniel Pedraza S (1).
1. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Unidad de Medicina Materno-Fetal. Santiago, Chile.
2. Departamento de Anatoma Patolgica. Hospital Clnico Universidad de Chile.
3. Unidad de Ultrasonido Clinica INDISA. Chile.

Abstract
We are presenting a case of vasa previa diagnosed
at 22 weeks gestation and then she started with
threatened premature labor on week 27th.
In spite of attempted tocolysis, labor continued
to painless fully dilatation, spontaneous rupture of
membranes, umbilical cord prolapse and unexpected
vaginal delivery of a 760 g baby in good conditions.
Gross placental examination was in agreement with
ultrasound findings and microscopic study demonstrated
chorioamnionitis and funisitis associated to vasa previa
and prematurity.
We consider series of facts that happened in this
case as a continuous risk condition from the morbidity
to the epilog like near miss perinatal case.
We discuss the importance of chance in the result
and we think that the preventive intervention was in the
medical management and not in the attention system.
Key word: Chorioamnionitis, Risk, Vasa previa.
Resumen
Se presenta un caso clnico de vasa previa
diagnosticada con ultrasonido a las 22 semanas
que evolucion con amenaza de parto prematuro
en semana 27. Pese a la frenacin inicial se produjo
dilatacin completa en forma silenciosa, rotura de
membranas, procidencia de cordn y parto vaginal
sorpresivo de un prematuro de 760 gramos que tuvo
evolucin favorable.
El examen macroscpico placentario fue concordante
con las imgenes observadas con ultrasonido y el
estudio histolgico confirm corioamnionitis y funisitis
asociadas a la vasa previa y la prematurez.
La interpretacin de la secuencia de eventos es de
un riesgo continuo desde su inicio como morbilidad y su
eplogo de probable mortalidad perinatal (near miss).
Se discute la importancia del azar en la evolucin y
se concluye que una intervencin preventiva estuvo
en el mbito del manejo mdico y no en el sistema
de atencin.
Palabras clave: Corioamnionitis, Riesgo, Vasa previa.
Las anormalidades del cordn umbilical, primarias
o secundarias adaptativas al ambiente intrauterino,
pueden generar emergencias perinatales con riesgo
de dao o muerte (1).
Se define la vasa previa (VP) como la condicin

2 hasbun-vasa.indd 59

en la cul los vasos umbilicales se han desprendido

del cordn y sin gelatina de Wharton yacen en la
membrana ovular, por delante de la presentacin fetal,
expuestos a rotura o compresin durante el parto.
Puede ser Tipo I (solo vasos velamentosos) y Tipo II
(vasos velamentosos comunican una placenta bipartita
o cotiledones aberrantes).
La VP es una anomala con riesgo de muerte
perinatal alrededor de 60% por rotura de los vasos
y exsanguinizacin fetal y que puede reducirse a 3%
si hay diagnstico e intervencin oportuna antes de
la rotura (2).
La imagenologa aplicada correctamente puede
anticipar las emergencias funiculares (3,4) planificando
un parto electivo preventivo, sin embargo, factores de
riesgo concomitantes, con menor expresin clnica,
pueden superponerse alterando el manejo propuesto.
Describimos un caso clnico con VP Tipo I que
evolucion con parto prematuro precipitado e infeccin
asociada y no logr ser intervenido electivamente.

59

Caso Clnico
Treinta y nueve aos, primigesta, que en ecografa
de semana 22 se detecta placenta lateral izquierda,
cordn de insercin perifrica y vasos umbilicales
con pulso arterial fetal de 154 por minuto con imagen
estable (fija) que se proyecta en la pared anterior del
tero, entre el istmo y el orificio cervical interno, bajo
la presentacin fetal (Figuras 1 y 2), plantendose
el diagnstico de insercin velamentosa y VP Tipo I.
En semana 26, sin un factor desencadenante
reconocido, inicia dinmica uterina y metrorragia
discreta y es hospitalizada. El examen con ultrasonido
confirma el hallazgo de VP, un feto de 730 gramos, en
percentil 33 de crecimiento, signos hemodinmicos
de bienestar, longitud cervical de 35 mm e imagen
sugerente de asas de cordn flotando en el lquido
amnitico por detrs de la VP y las membranas, en el
polo ovular inferior, en posicin de procbito.
Se efectu frenacin con nifedipino oral, luego
fenoterol y profilaxis de membrana hialina con corticoides
en dosis estndar y se efectan exmenes: Hcto 34%,
Hb 11.5, leucocitos 21.500, VHS 67 y PCR 25.3; cultivos
de orina y vaginal en estudio.
La amniocentesis demuestra lquido amnitico
amarillo claro, opalescente, glucosa 26 mg/dl, protenas

10-01-13 15:57

Revista Chilena de Ultrasonografa. Volumen 15 N 2 2012

totales menor a 2.0g/dl, LDH 5027 y citolgico con

hemates escasos, leucocitos 30 x mm3, mononucleares
6% y polimorfonucleares 94%.
Con diagnstico de corioamnionitis inicial probable
se inicia tratamiento antibitico, se mantiene frenacin
por 48 horas en espera del efecto maduracional del
corticoide y una segunda ecografa confirma imgenes
de VP y acortamiento cervical a 19 mm.
Pese a que no hubo percepcin materna de dinmica
uterina ni pesquisa en el control clnico y escasas
contracciones detectadas en el monitoreo electrnico,
al final de ese perodo presenta sensacin de peso
vaginal, encontrndose al examen dilatacin completa.
Es trasladada a Pabelln, presenta rotura
espontnea de las membranas al ser posicionada en la
1

60

mesa quirrgica, con procidencia de cordn umbilical

irreductible, seguida de parto vaginal inmediato, en
vrtice.
Se asiste un RN prematuro de 770 gramos, con
Apgar 2 y 9, que evoluciona con depresin inicial
de recuperacin rpida, sin distrs respiratorio ni
complicaciones neonatales inmediatas o tardas.
El alumbramiento fue completo, sin signos de
desprendimiento placentario y con cordn velamentoso
en extensin de 12 cm, sin gelatina de Wharton y VP
discurriendo en las membranas a 3 cm del sitio de la
rotura (Figuras 3 y 4).
El estudio histopatolgico demostr extensos
signos inflamatorios en cotiledones placentarios y en
el cordn umbilical (funisitis) (Figuras 5 y 6).
Figuras 1 y 2. En la exploracin
con Doppler color se observan
la insercin del cordn en el
amnios, un vaso suprayacente
en la membrana amnitica
en situacin de vasa previa
(entre la presentacin fetal
y el orificio cervical interno)
y el registro de la frecuencia
cardaca fetal.
Figuras 3 y 4. Placa materna
y placa fetal de la placenta
en las que se observa la
insercin del cordn en
las membranas, los vasos
umbilicales velamentosos y
el sitio de rotura espontnea
adyacente al trayecto de los
vasos, sin comprometerlos.

Figura 6. Pared del vaso

umbilical con signos
de inflamacin aguda
o funisitis (leucocitos
polimorfonuc leares) .
(Hematoxilina-eosina 100 x).

Figura 5. Fragmento del cordn umbilical con vaso

sanguneo, insercin velamentosa y membrana
ovular suprayacente. (Hematoxilina eosina 40 x).

Discusin
La asociacin de VP y corioamnionitis determin
una secuencia de complicaciones enlazadas
cronolgicamente en la perspectiva de un riesgo
continuo: fracaso de toclisis, trabajo de parto
prematuro con perodo de dilatacin silencioso, rotura
de membranas, procidencia de cordn y parto vaginal

2 hasbun-vasa.indd 60

prematuro precipitado.
Se ha definido como near miss a una mujer muy
enferma que pudo haber muerto si no hubiese tenido
de su lado la suerte y un buen cuidado mdico(5) y se
le considera sinnimo de morbilidad materna grave en
un proceso continuo hacia la muerte(6). En perspectiva,
este concepto facilita la identificacin de puntos

10-01-13 15:57

Hasbn J. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): 59-61.

intermedios en la cadena de gravedad los cules pueden

estar en la paciente misma, en el manejo mdico o en
el sistema de atencin y que eventualmente pueden
ser modificados por una intervencin preventiva (7,8),
mejorando el cuidado mdico.
Este caso puede considerarse como un near miss
perinatal por la morbilidad acumulativa de riesgos de la
VP (constitucional) y de la corioamnionitis (adquirido),
a los que se adicionan los riesgos propios de cada
complicacin (procbito de cordn, dilatacin cervical
silenciosa, rotura de membranas, procidencia de cordn
y parto vaginal de prematuro extremo).
El riesgo continuo puede ser desglosado en los
factores conducentes a la muerte o al dao e identificar
as la intervencin preventiva. El anlisis del caso sugiere
una insuficiencia cervical por la dilatacin silenciosa
que debe evaluarse oportunamente con cervicometra
de longitud y de dilatacin; la infeccin ascendente
debe excluirse con examen completo de cultivo /PCR
vaginal y el cordn vulnerable por procbito debe
identificarse con ultrasonido durante la frenacin ya
que estas complicaciones asociadas evolucionando
en forma rpida tienen riesgo de dao y determinan
urgencia absoluta en las decisiones de manejo.
Su deteccin habra permitido la indicacin anticipada
de la operacin cesrea evitando los riesgos descritos.
La procidencia de cordn tiene una mortalidad
perinatal de 12% en centros desarrollados (9) y es
determinante de asfixia grave en el 35% de los casos(10)
y las nicas posibilidades de anticipacin son aplicar
rutinariamente en todos los partos una tcnica muy
cuidadosa en la rotura artificial de membranas y en los
casos de riesgo, la localizacin antenatal ultrasnica
de un cordn vulnerable(1) para una intervencin
preventiva. En el caso, pese a conocer la situacin de
procbito, no se logr prevenir la procidencia por la
evolucin silenciosa de la dilatacin, seguida por rotura
espontnea, flujo amnitico en catarata y procidencia
por arrastre, pero ocurri con dilatacin completa y
resolucin inmediata del parto, sin demora ni exposicin
a hipoxia de un prematuro extremo.
En el caso se confirm la utilidad del ultrasonido
en el diagnstico antenatal temprano de VP (semana
22) y hubo correlacin de las imgenes ultrasnicas
con la disposicin de los vasos umbilicales observados
en la placenta despus del parto.
La sobrevivencia perinatal se interpreta como un
evento afortunado porque sin haber recibido el beneficio
de la interrupcin electiva, tampoco sufri el efecto
exsanguinizante de la lesin vascular esperable ya
que la rotura de membranas ocurri paralelamente
al trayecto de los vasos, sin comprometerlos (Figuras
3 y 4).
En el anlisis se concluye que el azar y el cuidado
mdico neonatal evitaron la muerte del prematuro
y que una intervencin preventiva en la cadena de
morbilidad estuvo en el mbito de las decisiones del
manejo mdico y no en el sistema de atencin ni en
la paciente misma.
En VP, a los esquemas de diagnstico (3,11) y

2 hasbun-vasa.indd 61

estrategias de manejo propuestos(3,12,13) hay que agregar

en cada caso individual, la deteccin de factores
asociados de riesgo e identificar puntos a optimizar
en el manejo o en el sistema de atencin, con una
intervencin que atene el efecto del azar y logre un
buen resultado perinatal.
Conclusiones
1. Con el diagnstico antenatal de VP es recomendable
excluir corioamnionitis ascendente, insuficiencia
cervical y procbito de cordn.
2. Estas complicaciones asociadas en un caso de
VP representan etapas de un riesgo continuo que
pueden culminar con dao o muerte perinatal.
3. Su identificacin oportuna es importante para una
intervencin preventiva.
4. Hay casos de VP en que por azar la rotura de
membranas no compromete los vasos umbilicales.
Referencias

1. Hasbn J. Emergencias Perinatales originadas en el

cordn umbilical. Cap 25. En Garca-Huidobro M, Hasbn
J (ed) Urgencias y complicaciones en obstetricia. I Edicin.
Santiago. Chile. Editorial Mediterrneo: 2006; pp 281-292.
2. Oyalese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter
M, Tovbnin Y, et al. Vasa Previa. The impact of prenatal
diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004; 103: 937942.
3. Derbala Y, Grochal F, Jenty P. Vasa Previa. J Prenat Med
2007; 1: 2-13.
4. Seplveda W, Rojas I, Robert JA, Schnapp C, Alcalde
JL. Prenatal detection of velamentous insertion of the
umbilical cord: a prospective color doppler ultrasound.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 564-569.
5. Mantel GD, Buchmann E, Rees H, Pattinson RC. Severe
acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for
a near miss. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 985-990.
6. Geller S, Rosenberg D, Cox S, Brown M, Simonson L,
Driscoll C et al. The continuum of maternal morbidity
and mortality: Factors associated with severity. Am J
Obstetrics and Gynecology 2004; 191: 939-944.
7. Say L, Pattinson RC, Gulmezoglu AM. WHO systematic
review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of
severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive
Health 2004; 17(12 ): 3.
8. Penney G, Brace V. Near miss audit in obstetrics. Current
Opinion in Obstet Gynecol 2007; 19: 145-150.
9. Dare FO, Owolabi AT, Fasubaa OB, Ezachi OC. Umbilical
cord prolapse: A clinical study of 60 cases seen et Abafemi
Awolow University Teaching Hospital (Nigeria). East Afric
1998 ; 75 (5): 308-310.
10. Katz Z, Shoham Z, Lancet M, Blicksterin I, Mogilner BM,
Zalel Y. Management of labor with umbilical cord prolapse.
Obstet Ginecol 1988; 72: 278.
11. Daly-Jones E, Hollingsworth J, Seplveda W. Vasa praevia:
second trimester diagnosis using color flow imaging. Br
J Obstet Gynaecol 1996; 103: 284-286.
12. Prez R, Seplveda W. Vasa Previa. Rev Chil de
Ultrasonografa 2008; 11(1): 26-30.
13. Robinson B, Grobman W. Effectiveness of Timing
Strategies for Delivery of Individuals With Vasa Previa.
Obstet Gynecol 2011; 117: 542-549.

61

Correspondencia: Dr. Jorge Hasbn H.

ecosonica@gmail.com

10-01-13 15:57