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7.1.3. INVALIDEZ............................................................................. 44
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Segn el art. 4 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (LPRL en adelante), es la posibilidad de que un trabajador/a sufra un determinado dao
derivado del trabajo. Para calificar un riesgo desde el punto de vista de su
gravedad, se valorarn conjuntamente la probabilidad de que se produzca el
dao y la severidad del mismo.
Dao del trabajo
Segn el art. 4 de la LPRL, se considerarn como daos del trabajo las enfermedades, patologas o lesiones sufridas con motivo u ocasin del trabajo.
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Ergonoma
Lo ideal sera que cada puesto de trabajo estuviera diseado segn las necesidades individuales de cada persona, pero esta cuestin, en ocasiones, no es
viable, por ello en este terreno, hemos de conseguir unas adaptaciones mnimas para que la persona se desenvuelva con autonoma. As, con el objetivo
de llegar a una plena integracin laboral de las personas con discapacidad es
imprescindible que los puestos de trabajo estn adaptados a las necesidades
y caractersticas especiales de cada tipo de discapacidad.
En la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas,
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define los siguientes conceptos:
1) Deficiencia: Dentro de la experiencia de salud, toda prdida o anormalidad
de una estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica. Puede ser
temporal o permanente, y en principio, slo afecta al rgano. Segn esta
clasificacin pueden ser: intelectual, psicolgica, del lenguaje, del rgano
de la audicin, del rgano de la visin, msculo esquelticas, sensitivas y
otras deficiencias
2) Discapacidad: Dentro del mbito de la salud, toda restriccin o ausencia de
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y autoestima de los
trabajadores/as
garantizando el
cumplimiento de sus
derechos de ocupacin y
promocin en el mbito
laboral.
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Objeto:
Cubrir la ausencia de ingreso o vaco econmico, total o parcial, producido por una baja temporal en el trabajo ocasionada por una enfermedad o un accidente, que imposibilita al trabajador/a para seguir
desempeando su actividad.
Es importante recordar que el derecho al subsidio no es efectivo
durante las situaciones de huelga o cierre patronal
Beneficiarios:
Requisitos:
Entidad
competente:
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A las empresas autorizadas a colaborar voluntariamente en la gestin del Rgimen General, cuando la causa corresponda a las contingencias a las que se refiere su colaboracin.
Trabajadores/as por cuenta ajena:
En general, el pago lo efecta la empresa como pago delegado
con la misma periodicidad que los salarios.
En los casos de Enfermedad comn o accidente no laboral, el pago
entre el 4 y el 15 da de la baja corre a cargo del empresario/a,
a partir del 16 la responsabilidad de pago ser del INSS o de la
Mutua.
Pago:
Contenido o
cuanta:
Impresos:
Ducumentacin:
Prdida
suspensin:
Enfermedad comn y accidente no laboral: 60% de la base reguladora desde el 4 da de la baja hasta el 20 inclusive y el 75%
desde el da 21 en adelante.
Enfermedad profesional o accidente de trabajo: 75% de la base
reguladora desde el da siguiente al de la baja en el trabajo, pudiendo llegar al 100% del salario mediante negociacin colectiva.
Los partes mdicos de baja, confirmacin de la baja y alta.
Documentos acreditativos de la identidad del trabajador/a.
Documentos relativos a la cotizacin.
Actuacin fraudulenta del beneficiario para obtener o conservar el
subsidio.
Trabajar por cuenta propia o ajena.
Rechazar o abandonar el tratamiento sin causa razonable.
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Extincin:
Duracin:
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Se ente nder por inc apacidad pe rmane nte parc ial la q ue, sin a lcan zar
el gr ado de total, ocasione al trabajad or/a una dismin ucin no inferio r
al 33 % en su re ndimie nto no rmal para dicha profesin , sin imp edirle
la re alizacin de las tar eas fundamen tales de la misma. Co nsis te en
una indemni zacin
a tanto
de la ba se
reg uladora que sirvi par a el clculo de l a incapa cida d t empo ral)
sie mpre
distin ta. La pre stacin eco nmi ca cor respo ndiente consiste en una
pensin vitalicia del 5 5% de la ba se de cot izacin. Se inc reme ntar un
20 % a p artir de los 55 a os cu an do por div ersas cir cunstancias se
presuma la dificultad de obtener em ple o en activi da d distin ta a la
hab itual.
pensi n vitalicia del 100% del salario real del trab ajador .
pe rmane nte
y q ue,
por
de
p rdid as
ana tm icas o f unciona les, neces ite la asi stenc ia de otra perso na para
los actos ms ese nciales de la vida, tales como vestir se, desplazars e,
comer
o an logos. Se obtiene
aplican do a la ba se re guladora
el
porce ntaje corr espo ndie nte a la incapacidad permane nte total o
abs oluta, incr eme ntada con u n compleme nto.
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Aunque el
trabajador/a, no est
de baja, podr solicitar
una revisin mdica
por parte del servicio
de Vigilancia de la
Salud, para que
considere la existencia
de algn perjuicio
provocado por las
condiciones de trabajo
haca su salud.
II. A solicitud de persona interesada: Las solicitudes que se formulen debern contener, hechos, razones y peticin en que se concrete, con toda
claridad, la solicitud de adaptacin o cambio de puesto de trabajo por
motivos de salud.
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Borrar
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN
GOBIERNO
DE ESPAA
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
INCAPACIDAD PERMANENTE
Deben imprimirse dos copias, una para la administracin y otra para el interesado
TRABAJADOR
INSPECCIN DE TRABAJO
INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
A INSTANCIA DE:
ENTIDAD COLABORADORA
SERVICIO PBLICO DE SALUD
1. DATOS PERSONALES
1.1 DEL FUTURO TITULAR DE LA PRESTACIN (SOLICITANTE)
Segundo apellido
Primer apellido
Fecha de
nacimiento
Sexo
Da
Tiene reconocida
discapacidad
Est usted:
Hombre
Mes
Mujer
Ao
Soltero/a
Separado/a
legalmente
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Con pareja
de hecho
de 33% a 64%
Padre
Madre
Nacionalidad
NO
Nmero
Localidad
Nombre de:
ms de 64%
Necesita ayuda de 3
persona o por movilidad
reducida?
Nombre
Bloque Escalera
Piso
Puerta
Telfono fijo
Telfono mvil
Provincia
Pas
Primer apellido
Fecha de nacimiento
Sexo / E. civil
Nombre
N afiliacin a Seguridad Social
Nacionalidad
Apoderado
6-010
Cdigo postal
Localidad
CIF:
Nmero Bloque
Provincia
Escalera
Piso
Puerta
Telfono fijo
Telfono mvil
Pas
2. DATOS PROFESIONALES
1) Formacin acadmica y profesional que posee
2) En el ao anterior al de la baja ha desempeado los siguientes:
Puestos de trabajo
75
Apellidos y nombre:
enfermedad comn
Fecha de la baja
enfermedad profesional
accidente de trabajo
accidente no laboral
NO
Perceptor
Ingresos que previsiblemente obtendrn el solicitante (S) y su cnyuge (C) o pareja de hecho (P) durante todo el ao actual, distintos de
los del trabajo del que se deriva la incapacidad y de la prestacin que ahora solicita. Si prev que van a ser iguales a los del ao anterior,
ponga esa cantidad descontando los que obtuvo por el trabajo que origina la incapacidad. Si no tiene ingresos, ponga cero (0)
Ganancias
Rendimientos netos de Rendimientos brutos
Valor de los bienes
patrimoniales
trabajo o actividades de capital mobiliario o
patrimoniales por los que
inmobiliario
(saldo neto positivo)
profesionales o
no perciba rendimientos,
empresariales
excluida la vivienda habitual
C
P
Pensiones pblicas
de organismos extranjeros
Importe bruto
Pas
NO
CNYUGE
o PAREJA DE HECHO
Primer apellido
Fecha de nacimiento
5.2
: Es funcionario/a
NO
Segundo apellido
Sexo
Nombre
Nacionalidad
NO
N afiliacin S. Social
1er apellido
2 apellido
Nombre
Parentesco
Nacionalidad
6-010
N Afiliacin S.S.
Fecha nacimiento y
Estado civil
Discapacidad y ayuda
de 3 persona o
movilidad reducida
E. civil
NO
NO
E. civil
NO
NO
E. civil
NO
NO
E. civil
NO
NO
Meses al ao que
convive con usted
Rentas anuales de
trabajo
Pertenece a un colegio
profesional
Es funcionario/a de
alguna Administracin
Pblica
76
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
N DNI-NIE-pasaporte
6. ALEGACIONES
7. OTROS DATOS
7.1
A EFECTOS FISCALES
Pas
Si alguna de las personas consignadas en el punto 5.2 es un menor adoptado o acogido legalmente, indique:
Nombre y apellidos
Ao de acogimiento
Ao de adopcin
Tabla de pensionistas
Cuanta anual de pensin compensatoria a favor del cnyuge: ... ... ... ... ...
Tipo voluntario:
Cuanta anual de alimentos a favor de los hijos: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Tipo voluntario de retencin por IRPF: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
7.2
7.3
7.4
Telfono mvil
Provincia
Pas
PAGO EN ESPAA
en ventanilla
interesado
ENTIDAD
SUCURSAL
representante legal
NMERO DE CUENTA
D. CONTROL
cheque
transferencia: imprescindible aportar certificacin bancaria con todos los cdigos vigentes en ese pas.
PAS:
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en el presente formulario, que suscribo para que se me
reconozca la prestacin de incapacidad que corresponda, manifestando que quedo enterado de la obligacin de comunicar
al Instituto Nacional de la Seguridad Social cualquier variacin que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo, y
AUTORIZO, asimismo, la verificacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los de carcter tributario obrantes en la Agencia
Estatal de Administracin Tributaria, en los trminos establecidos en la O.M. de 18-11-99 (BOE del da 30), o en cualquier
otro organismo que tuviera atribuida la competencia sobre ellos, manifestando, igualmente, mi consentimiento para la
aportacin, consulta u obtencin de copia de los datos de mi historial clnico custodiado por los servicios pblicos de salud
o centros concertados, con garanta de confidencialidad, as como la consulta de mis datos de identificacin personal y
residencia, con garanta de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en el caso de acceso informatizado
a dichos datos.
,a
de
Firma
de 20
6-010
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GOBIERNO
DE ESPAA
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
FORMULARIO DE PRESTACIN
DE INCAPACIDAD PERMANENTE
A INSTANCIA DE:
ENTIDAD COLABORADORA
SERVICIO PBLICO DE SALUD
TRABAJADOR
INSPECCIN DE TRABAJO
INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
DOCUMENTOS NO NECESARIOS PARA EL TRMITE,
QUE APORTA VOLUNTARIAMENTE EL SOLICITANTE:
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Recib los documentos requeridos a excepcin de los
nms.
Firma
Lugar
DILIGENCIA DE COMPULSA:
A la vista de los siguientes documentos originales y en vigor:
6-010
Servicio de Produccin Grfica/2007
Firma
Recib
Firma
Lugar
Esta solicitud va a ser tramitada por medios informticos. Los datos personales que figuran en ella sern incorporados a un fichero
creado por la Orden 27-7-1994 (BOE del da 29) para el clculo, control y revalorizacin de la pensin que se le reconozca, y permanecern bajo custodia de la Direccin General del Instituto Nacional de la Seguridad Social. En cualquier momento puede ejercitar
sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin sobre los datos incorporados al mismo ante la Direccin Provincial
del I.N.S.S. (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal. BOE del da 14).
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INCAPACIDAD
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR ESTE FORMULARIO
1.- DATOS PERSONALES.- Si la peticin no se formula en nombre propio sino a travs de otra persona, rellene tambin
el apartado de los datos del representante legal.
Si el interesado est acogido en algn Centro oficial o privado que acta como guardador, indique el establecimiento
y especifique en calidad de qu acta usted en su nombre (director, secretario, administrador, etc.)
Los datos sobre separacin, divorcio y discapacidad son informacin operante a efectos fiscales (clculo del % de
retencin de IRPF de la prestacin) excepto en los Territorios Forales y su cumplimentacin es totalmente voluntaria.
Si no lo hace no se tendrn en cuenta estos datos a los efectos mencionados. Si los cumplimenta se entender que
presta su consentimiento para que puedan ser tratados informticamente con ese fin.
2.- DATOS PROFESIONALES.- Sea lo ms conciso posible al poner esta informacin.
3.- DATOS SOBRE PARTOS DE LA SOLICITANTE.- Los hijos que han sobrevivido ms de 24 horas fuera del seno
materno dan derecho a computar das de cotizacin aunque no se estuviese en situacin de activo. Los hijos fallecidos
antes de las 24 horas de vida y los abortos de ms de 6 meses de gestacin tambin pueden dar derecho a ese
cmputo. Todos ellos deben figurar inscritos en el Registro Civil para producir efectos.
4.- DATOS SOBRE SU FUTURA PRESTACIN.- Resee los ingresos que usted o su cnyuge/pareja de hecho
previsiblemente vayan a obtener en el ao en curso y que se correspondan con los conceptos que se indican en las
casillas. Esta informacin es necesaria para calcular un posible complemento a mnimos de su prestacin y la inclusin
en Asistencia Sanitaria. Si piensa trabajar una vez que tenga concedida la prestacin, debe decirnos dnde porque
ambas situaciones pueden ser incompatibles; incluya los trabajos en las Administraciones Pblicas y otros organismos
constitucionales.
Cumplimente el apartado Perodo elegido para el clculo de la prestacin nicamente si la incapacidad es debida a
un accidente no laboral y en el momento en el que aqul se produjo se encontraba usted en la Seguridad Social en
situacin de alta o asimilada al alta. Indique el perodo de 24 meses ininterrumpidos dentro de los 7 ltimos aos que
considere ms beneficioso para el clculo. Si lo desconoce o lo deja en blanco por otra causa tomaremos el que, a
nuestro juicio, resulte ms favorable para usted.
5.- DATOS DE LAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL INTERESADO Y A SU CARGO.- Son necesarios para
incluirlas en su Cartilla de Asistencia Sanitaria. Es preciso que esas personas convivan y dependan econmicamente
de usted y que no tengan reconocida la Asistencia Sanitaria por derecho propio.
Los datos referentes a estado civil, discapacidad y tiempo de convivencia de los hijos y ascendientes se utilizan para
calcular correctamente la retencin por IRPF y pueden disminuir su cuanta, excepto en los Territorios Forales; su
cumplimentacin es totalmente voluntaria. Tambin puede optar por suministrarlos directamente a la Administracin
Tributaria a fin de que sea ella la que calcule y comunique el % de retencin aplicable a su pensin (STS 18-3-2000 y
20-5-2000)
6.- ALEGACIONES.- Si quiere aadir algo que considere importante para tramitar su prestacin y no vea recogido en el
formulario, pngalo en este apartado de la forma ms breve y concisa posible.
7.- OTROS DATOS.
DATOS FISCALES. Si el futuro titular de la prestacin tiene establecida su residencia fiscal (ms de 180 das al ao) en
un pas extranjero o en una Comunidad o Ciudad Autnoma o Territorio Foral distinto del lugar en donde se tramita
su expediente, debe indicarlo as ya que el tratamiento de retenciones por IRPF puede ser diferente.
Los pagos de pensin compensatoria al cnyuge o de alimentos por hijos pueden disminuir la base de clculo a esos
mismos efectos. Su declaracin es totalmente voluntaria; si los cumplimenta se entender que presta su consentimiento
para que puedan ser tratados informticamente con esa finalidad. Si no lo hace no se tendrn en cuenta a los efectos
antedichos. Tambin puede optar por suministrar estos datos directamente a la Administracin Tributaria
La eleccin de LENGUA COOFICIAL slo surtir efectos en las Comunidades Autnomas que la tengan reconocida.
El DOMICILIO DE COMUNICACIONES a efectos legales slo debe indicarse cuando desee recibirlas en otro distinto
del suyo habitual, incluidas las comunicaciones oficiales en las que se le pidan actuaciones en plazos determinados.
8.- MODALIDAD DE COBRO DE LA PRESTACIN.- Ponga especial cuidado al rellenar las casillas de la cuenta corriente
para que no haya problemas cuando hagamos el ingreso.
Si reside en el extranjero y quiere recibir all el pago, debe aportarnos todos los datos que le proporcionen en su
entidad bancaria en ese pas para hacerlo posible.
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En todo momento puede usted solicitar asesoramiento y apoyo de nuestro personal de atencin al pblico
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INCAPACIDAD
EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL LE INFORMA:
De acuerdo con el artculo nico del Real Decreto 286/2003, de 7 de marzo (BOE del 8 de abril), el plazo
mximo para resolver y notificar el procedimiento iniciado es de 135 das contados desde la fecha en la que su
formulario ha sido registrado en esta Direccin Provincial.
Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificacin con la resolucin de su expediente, podr entender que
su peticin ha sido desestimada por aplicacin de silencio negativo y solicitar que se dicte resolucin, teniendo
esa solicitud valor de reclamacin previa de acuerdo con lo establecido en el art. 71.3 del Real Decreto
Legislativo 2/1995, de 7 de abril por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral
(BOE del da 11).
Si este formulario no va acompaado de los documentos necesarios para su tramitacin, deber presentarlos
en cualquier dependencia de esta Direccin Provincial, personalmente o por correo, en el plazo de diez das
contados desde el siguiente a aquel en el que se le haya notificado su requerimiento.
El incumplimiento del plazo sealado tendr los siguientes efectos:
Documentos 1 (acreditacin de identidad del futuro titular y, en su caso, del representante legal) y 2 a 5: si la
peticin se ha instado por el propio trabajador se entender que desiste de la misma, de acuerdo con lo
previsto en los arts. 70 y 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del 27-11-92 y 14-1-99). Si, por
el contrario, los presenta en el tiempo requerido, el plazo mximo para resolver y notificar su prestacin se
iniciar a partir de la fecha de recepcin de esos documentos.
Documentos 1 (acreditacin de identidad de las dems personas que figuran en el formulario) y 6 a 13: su
expediente se tramitar sin tener en cuenta las circunstancias a las que se refieren por no haber sido probadas,
de acuerdo con el art. 80 de la citada Ley 30/1992.
RECUERDE:
Si va a enviar por correo postal este formulario, puede aportar la documentacin solicitada mediante fotocopia
de la misma debidamente compulsada por funcionario pblico autorizado para ello.
La inclusin de datos falsos, as como la obtencin fraudulenta de prestaciones, pueden ser actos constitutivos
de delito.
6-010
Si se produce alguna variacin en los datos declarados, tanto en lo referente a situacin econmica (ingresos
laborales u otro tipo de rentas de usted o su cnyuge), familiar (cambio de estado civil, defunciones, etc.) o de
su domicilio (de residencia, fiscal) debe usted comunicarlo a la Direccin Provincial o al Centro de Atencin e
Informacin (CAISS) de este Instituto ms cercano.
www.seg-social.es
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GOBIERNO
DE ESPAA
SECRETARA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
DE REVISIN
SOLICITUD DE REVISIN DEL ALTA MDICA,
POR CONTINGENCIAS PROFESIONALES, EMITIDA
POR LA MUTUA DE AT Y EP DE LA SEGURIDAD SOCIAL
O EMPRESA COLABORADORA
Deben imprimirse dos copias, una para la administracin y otra para el interesado
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Sexo
Hombre
Mujer
Nombre
Telfono fijo
Telfono mvil
Nmero Bloque Escalera Piso Puerta
Provincia
Localidad
Nacionalidad
C-062
5. ALEGACIONES
MANIFIESTO, mi consentimiento para la aportacin, consulta u obtencin de copia de los datos de mi historial clnico, custodiado por la Entidad Colaboradora,
as como para que mis datos de identificacin personal y de residencia puedan ser consultados, con garanta de confidencialidad, en el caso
de acceso informatizado a dichos datos.
,a
Firma,
82
de
de 20
GOBIERNO
DE ESPAA
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
DE REVISIN
SOLICITUD DE REVISIN DEL ALTA MDICA,
POR CONTINGENCIAS PROFESIONALES, EMITIDA
POR LA MUTUA DE AT Y EP DE LA SEGURIDAD SOCIAL
O EMPRESA COLABORADORA
1. DATOS PERSONALES Y PROFESIONALES
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Sexo
Hombre
Mujer
Nombre
Telfono fijo
Telfono mvil
Nmero Bloque Escalera Piso Puerta
Provincia
Localidad
Nacionalidad
C-062
Historial mdico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se trata.
Copia del alta mdica emitida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa Colaboradora.
Copia de la solicitud del historial clnico a la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa Colaboradora.
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GOBIERNO
DE ESPAA
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Funcionario de contacto:
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
DE REVISIN
SOLICITUD DE REVISIN DEL ALTA MDICA,
POR CONTINGENCIAS PROFESIONALES, EMITIDA
POR LA MUTUA DE AT Y EP DE LA SEGURIDAD SOCIAL
O EMPRESA COLABORADORA
DOCUMENTOS QUE SE LE REQUIEREN(1)
EN LA FECHA DE RECEPCIN DE LA
SOLICITUD POR EL INSS:
1
Otros documentos
Lugar
Firma
C-062
Recib
Firma
(1) La documentacin requerida deber presentarla en cualquier dependencia de esta Direccin Provincial, personalmente o por
correo, en el plazo de diez das contados desde la fecha en la que le haya sido requerida.
El incumplimiento del plazo sealado se entender que desiste de la misma, de acuerdo con lo previsto en los arts. 70 y 71
de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del 27-11-92 y 14-1-99). Si, por el contrario, la presenta en el tiempo requerido,
el plazo mximo para resolver y notificar se iniciar a partir de la fecha de recepcin de los documentos solicitados
Esta solicitud va a ser tramitada por medios informticos. Los datos personales que figuran en ella sern incorporados a un fichero creado por la
Orden 26-3-1999 (BOE 8-4-99) y permanecern bajo custodia de la Direccin General del Instituto Nacional de la Seguridad Social. En cualquier
momento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin sobre los datos incorporados al mismo ante la Direccin
Provincial del INSS (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal, BOE del da 14).
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1.- DATOS PERSONALES Y PROFESIONALES.- Consigne sus datos de identificacin personal y de residencia
permanente. Indique su profesin as como las tareas habituales de su actividad laboral. En este apartado nos
puede facilitar su nmero de mvil y la direccin de correo electrnico para contactar con usted por estos medios
y agilizar las comunicaciones.
2.- MOTIVOS DE SU DISCONFORMIDAD CON EL ALTA MDICA.- Indique los motivos que tiene para mostrar su
disconformidad con el alta mdica emitida.
3.- DATOS DE LA ENTIDAD COLABORADORA Y DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL, POR
CONTINGENCIAS PROFESIONALES, QUE MOTIVA LA DISCONFORMIDAD.- En este apartado nos debe indicar
el nombre de la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa Colaboradora, as como las fechas de baja
y alta mdica del proceso de incapacidad temporal del que solicita revisin.
4.- DOCUMENTOS QUE ACOMPAA.- A esta solicitud, con el fin de que este Instituto conozca los antecedentes
mdico-clnicos existentes con anterioridad, debe acompaar NECESARIAMENTE el historial mdico previo
relacionado con el proceso de incapacidad temporal del que solicita revisin o, si no dispone del mismo, copia
de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora (Mutua de AT y EP de la Seguridad Social o Empresa
Colaboradora) y, en este ltimo caso, adjuntar copia del alta mdica que origina la presente revisin.
5.- ALEGACIONES.- Si desea aadir algo, que considere importante y no vea recogido en esta solicitud, consgnelo
en este apartado de la forma ms breve y concisa posible.
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GOBIERNO
DE ESPAA
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN
SECRETARA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
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INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Segundo apellido
Nombre
Telfono fijo
Telfono mvil
Nmero Bloque Escalera Piso Puerta
/
Domicilio habitual: (calle o plaza)
Cdigo postal
Provincia
Localidad
Mutua
SPEE/INEM
INSS
C-061
4. ALEGACIONES
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,a
Firma,
de
de 20
GOBIERNO
DE ESPAA
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Segundo apellido
Nombre
Telfono fijo
Telfono mvil
Nmero Bloque Escalera Piso Puerta
/
Domicilio habitual: (calle o plaza)
Cdigo postal
Provincia
Localidad
Mutua
SPEE/INEM
INSS
C-061
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Esta solicitud va a ser tramitada por medios informticos. Los datos personales que figuran en ella sern incorporados a un fichero creado por la
Orden 26-3-1999 (BOE 8-4-99) y permanecern bajo custodia de la Direccin General del Instituto Nacional de la Seguridad Social. En cualquier
momento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin sobre los datos incorporados al mismo ante la Direccin
Provincial del INSS (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal, BOE del da 14).
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GOBIERNO
DE ESPAA
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN
INSTITUTO NACIONAL DE LA
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SEGURIDAD SOCIAL
Deben imprimirse dos copias, una para la administracin y otra para la interesada
Apellidos y nombre
Domicilio
Localidad
Provincia
Piso
Puerta
Cdigo postal
Nmero de la Seguridad Social
/
Telfono de contacto
Rgimen Especial de
DECLARA
1. Que realiza las siguientes actividades y que las condiciones del puesto de trabajo son
el embarazo o
la lactancia natural, es de
C-058
3. Que
SI
NO existe un trabajo o funcin en tal actividad, compatible con su estado, que pueda ser llevado a cabo por ella en su
condicin de trabajadora por cuenta propia o de empleada de hogar.
,a
de
de 20
Firma
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GOBIERNO
DE ESPAA
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN
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INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Deben imprimirse dos copias, una para la administracin y otra para la interesada
DATOS DE LA SOLICITANTE
Apellidos y nombre
Domicilio
Nmero Bloque
Localidad
Telfono de contacto
Escalera
Piso
Puerta
Provincia
Cdigo postal
Profesin
Grupo de cotizacin
Localidad
/
Piso
Puerta
Cdigo postal
Telfono de contacto
de
de 20
C-054
Firma,
LACTANCIA NATURAL: Informe mdico del facultativo del Servicio Pblico de Salud que acredita la lactancia natural.
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E INMIGRACIN
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INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
RIESGO
DURANTE EL EMBARAZO O LA LACTANCIA NATURAL
Deben imprimirse dos copias, una para la administracin y otra para el interesado.
Comience por esta misma pgina, pero antes lea detenidamente todos los apartados y las instrucciones sobre cada uno de ellos.
Rellene el impreso de la forma ms completa y exacta posible, ya que as facilitar el trmite de su prestacin.
GRACIAS POR SU COLABORACIN
1. DATOS PERSONALES
Segundo apellido
Primer apellido
Fecha de nacimiento
Nombre
Telfono de contacto
Localidad
Puerta
Nacionalidad
Provincia
Rgimen
Piso
Si es empleado de hogar:
fijo
discontinuo
2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
RIESGO DURANTE EL EMBARAZO
Fecha de suspensin del contrato
3. OTROS DATOS
3.1 DATOS FISCALES
Si su residencia fiscal est en TERRITORIO FORAL, a efectos de retencin por IRPF desea que se le aplique:
Tabla general. Nmero de hijos
Tabla de pensionistas
Tipo voluntario
Localidad
Provincia
Pas
8-007
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4. ALEGACIONES
C. POSTAL
DOMICILIO
LOCALIDAD
Nmero
PROVINCIA
Restringida
ENTIDAD
DGITO
OFICINA/SUCURSAL CONTROL
NMERO DE CUENTA
Ordinaria
DECLARO,
bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, que suscribo para que se me
reconozca la prestacin de riesgo durante el embarazo o la lactancia natural, manifestando que quedo enterado de la
obligacin de comunicar al Instituto Nacional de la Seguridad Social cualquier variacin de los mismos que pudiera
producirse mientras perciba la prestacin.
MANIFIESTO, mi consentimiento para la aportacin, consulta u obtencin de copia de los datos de mi historial clnico, custodiado por
los Servicios Pblicos de Salud o centros concertados, as como para que mis datos de identificacin personal y
residencia puedan ser consultados, con garanta de confidencialidad, en el caso de acceso informatizado a dichos datos.
,a
de
de 20
8-007
Firma de la solicitante,
92
GOBIERNO
DE ESPAA
SECRETARA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIN
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Funcionario de contacto:
12
13
Empresa
nmeros
Firma
meses,
Trabajadora
14
15
16
17
18
Libro de familia
Otros documentos.
Fecha
Lugar
Recib
Firma
Fecha
Lugar
8-007
Firma
Esta solicitud va a ser tramitada por medios informticos. Los datos personales que figuran en ella sern incorporados a un fichero
creado por la Orden 26-3-1999 (BOE 8-4-99), para el clculo y control de la prestacin que se le reconozca, y permanecern
bajo custodia de la Direccin General del Instituto Nacional de la Seguridad Social. En cualquier momento puede ejercitar sus
derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin sobre los datos incorporados al mismo ante la Direccin Provincial
del I.N.S.S. (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal. BOE del da 14).
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la que la empresa, o las trabajadoras por cuenta propia, tengan concertada la cobertura de los riesgos profesionales,
en la que quede acreditado, en el caso de riesgo durante el embarazo, que las condiciones del puesto de trabajo
influyen negativamente en la salud de la trabajadora o del feto y, en el caso de riesgo durante la lactancia natural,
que las condiciones de trabajo influyen negativamente en la salud de la mujer o del hijo.
(1) No ser necesaria su presentacin cuando la certificacin mdica, que acredite el riesgo, haya sido expedida por el Instituto Nacional
de la Seguridad Social (INSS)
(2) En caso de socias de sociedades cooperativas o laborales, la declaracin se emitir por el gerente o administrador de la sociedad.
En el caso de trabajadoras integradas en el Rgimen Especial de Empleados de Hogar, la declaracin la emitir el responsable del
hogar familiar
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Asimismo, cualquier variacin en los datos de esta solicitud, tanto en lo referente a su situacin laboral como
de su domicilio, mientras est vigente la prestacin, deber ser comunicado a la Direccin Provincial o al Centro
de Atencin e Informacin (CAISS) de este Instituto, ms cercano a su domicilio.
www.seg-social.es
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En el caso de que no hubiera optado por elegir un tipo voluntario de retencin del IRPF, la correspondiente
retencin sobre el subsidio se practicar, a partir del momento en que se le abone una cantidad acumulada que
exceda de la cuanta mnima anual exenta de retencin vigente con carcter general en cada ejercicio, teniendo
en cuenta todo lo percibido desde el comienzo del mismo y procediendo a la regularizacin anual.
8-007
Si se produjera la extincin de la relacin laboral, deber comunicarlo a esta Direccin Provincial por tratarse
de una de las causas de extincin de la prestacin de riesgo durante el embarazo o la lactancia natural, al objeto
de evitar percepciones indebidas de la misma..
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