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ANTENOR ORREGO
PROCESO DE
ATENCIN DE
ENFERMERA
ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO Y
ADOLESCENTEII
SHIRLEY JANETH MORILLO CHAMORRO
PAE
Edad
: 8 aos
Fecha de Ingreso
12-05-11
:
Lugar
y
Nacimiento
Fuente
Informacin
Motivo de consulta
Recuentro
cronolgico
Estado actual
2.2. Patrn Rol Relaciones: Usuaria, hija nica vive con sus padres;
ellos son convivientes. Es una familia nuclear donde existe buena relacin,
la familia depende del padre. La estructura familiar es:
PARENTES
EDAD
OCUPACIN
CO
PADRE
39
TRABAJOS
MADRE
AOS
38
EVENTUALES
AMA DE CASA
AOS
se despierta
fcilmente, no utiliza rituales para dormir, nia reposa la mayor parte del
da con sueo dificultoso.
2.7. Patrn Cognitivo Perceptivo: Paciente lucida orientada en tiempo
espacio y persona. No tiene ningn problema auditivo ni visual. Su lenguaje
hablado es claro, lgico; existe relacin coherente entre pensamientos,
sentimientos y comportamientos. Refiere sentir dolor intenso en MID.
2.8.
Patrn
Autopercepcin
Autoconcepto:
Examen Fsico:
1. Aparicin general: Nia de contextura delgada aparenta la edad que
tiene de estatura adecuada pasa su edad, estructuras simtricas,
facies de irritabilidad, llorosa, voz modulada y entonada, ventilando
espontneamente apoyo de oxigeno a bolsa de reservorio, en reposo,
con presencia de catter EV permeable en MSI.
2. Medidas antropomtricas
Peso
19 Kg.
Talla
1.28 cm
la
inspeccin
pabelln
auricular
integro,
simtrico,
RANGO
NORMAL
WBC
LEUCOCITOS
2.8
3.00 14.00
LYM %
MON %
PLT
MPV
PCT
MOD
PDW
59.00%
20.7 %
ERITROCITOS
3.11 M/mm3
81.7 f
25.4 %
28.7 pg
35.1 g/dL
8.9 g/d L
13.4%
0.1 %
9.3 %
PLAQUETAS
1 m/mm3
8.9 fL
0.10
2.4 f
0.7
CREATININA:
0.4 mg/dL
RBC
MCV
HCT
MCH
MCHC
HGB
RDW-CV
MBC
MRBC
15.0 40.00
3.00 10.00
4.00 5.90
83.00 98.00
30.00 50.00
25.00 33.00
28.00 40.00
12 1 8
< 15.5
< 8.00
< 8.00
150 - 450
6.00 13. 00
0.10 0.50
6.00 10.00
TRATAMIENTO MDICO:
1)
2)
3)
4)
leucemia
Linfoblstica
aguda,
anemia
severa
neutropenia febril
Peso: 19 kg
La paciente actualmente recibe una dieta blanda atraumtica a
tolerancia.
Paciente refiere que apetito se ha visto disminuido desde hace 4 das
No se realiza higiene oral
presenta nauseas
piel y mucosas plidas +++/+++ y secas
conjuntivas plidas ++/+++
edema en zona palmar
con presencia de zonas equimticas en cara interna de MSI
presenta va EV administrndosele tratamiento e hidratacin.
Pesa: 19 kg, Talla: 1.28cm.
Fvea marcada en miembros inferiores.
Patrn Eliminacin:
Paciente usa paal
Ha realizado miccin de 620cc
Antecedentes de melena oscura en poca cantidad
Patrn Actividad Ejercicio:
Paciente totalmente dependiente
No realiza sus actividades de la vida diaria debido al cansancio y
dolor que refiere sentir.
Refiere tener cansancio
Movilidad de miembros superiores e inferiores disminuida
Fuerza y tono muscular disminuido
Dolor intenso en MID
Con presencia de tiraje intercostal
Recibe O2 a bolsa de reservorio
SatO2 95%
Patrn Adaptacin Tolerancia Estrs:
se siente intranquila y temerosa al estar en un ambiente hospitalario
con mucha bulla y gente extraa.
piel y mucosas
zona
tratamiento
palmar,
e
presenta
hidratacin.
va
Fvea
EV
administrndosele
marcada
en
miembros
sin
caracteres
regenerativos,
es
decir
no
se
observan
blanda
atraumtica
tolerancia,
para
evitar
el
dficit
de
requerimientos necesarios.
Otro problema potencial al que esta expuesto el nio con leucemia es a
INMUNOSUPRESION
EFECTOS
ESENCIALES
S/A
DIAGNOSTI
CO
OBJETIVOS
RIESGO
Escolar
DE
presentara
INFECCIN
infecciones
R/C
INMUNOSUP
RESION
EFECTOS
COLATERALE
S
no
INTEREVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
1. Instalacin
de
medidas
de
proteccin/bienestar al paciente
Coloque al nio en habitacin
individual o zona restringida.
Valorar la fase del duelo y apoye la
expresin de duelo del paciente.
Emplee tcnicas escrupulosamente
aspticas
en
todos
los
procedimientosinvasivos.
Evale cualquier punto de infeccin
potencial en el nio (punciones,
ulceraciones, abrasiones, etc).
2. Educacin sanitaria al enfermo y a la
familia
E/P
PROCEDIMIE
NTOS
3. Administrar
antibiticos
prescripcin medica:
Ceftrazidima 1 g EV c/8 HRS.
INVASIVOS
Oxaxilina 95 g EV C/ 6 HRS
bajo
EVALUACIN
Escolar
no
presento signos de
infeccin.
DIAGNSTI
CO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN
RIESGO
SANGRADO
R/C
COAGULOPA
Vigilar
Escolar No
aparecern
signos o
sntomas de
hemorragia
activa
necesidades:
valorar
presencia
de
taquicardia e hipotensin.
la
enfermera
manifestaciones
sangunea:
TIAS
ESENCIALES
S/A
debe
de
estar
este
debilidad,
atenta
tipo
de
la
perdida
Escolar No
aparecern signos
o sntomas de
hemorragia activa.
desvanecimientos,
TROMBOCIT
OPENIA
LESIONES
EQUIMOTICA
S.
ajustados.
E/P
entorno seguro
Evitar la venopuncion excesiva
ejercer en la piel.
Procurar un entorno seguro a travs de una
adecuada iluminacin, colocacin del mobiliario,
zapatillas a su alcance y en un lugar correcto.
Debido que hay un peligro latente de hemorragia,
no es muy recomendable el empleo excesivo
cualquier procedimientos que atraviese la piel.
DIAGNSTI
CO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN
ALTERACIN
DE
LA
NUTRICIN:
INGESTA
INFERIOR
NECESIDADE
R/C
DISMINUCI
N
escolar
recuperar
de forma
progresiva
apetito
LAS
DE
APETITO S/A
El peso se
mantendr
dentro de lo
normal.
ANEMIA
SEVERA.
Valorando
el
estado
nutricional
podemos
darnos
cuenta
de
la
evolucin del paciente en cuanto a
nutricin se trata y poder prevenir
posibles alteraciones tales como
prdida de peso.
Esta accin nos va
a permitir
aumentar el consumo de alimentos ya
que determinando la cantidad de
alimentacin segn capacidad gstrica
y preferencias se lograra propiciar aun
ms el consumo alimenticio.
Para evitar la posibles molestias que
dificulten alimentacin.
Brindando un entorno agradable y una
comida
atractiva
visualmente
aumentara el nivel de apetito del
paciente
La dieta hiperproteica sirve para
ayudar a a formar parte de la parte
estructural de las clulas( en este
caso se da por el cuadro de anemia
severa) y la hipocalrica servir para
mantener o recuperar peso del
paciente.
Los suplementos nutricionales son
indicados
como
suplemento
o
complemento de la alimentacin
cuando los requerimientos de la
alimentacin no son los adecuados o
se requiere la ingesta de mas
nutrientes.
escolar recuper
de forma
progresiva
apetito
El peso se
mantendr
dentro de lo
normal
DIAGNSTI
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTFICO
Puesto que se
pueda producir
hemorragia interna, la enfermera
debe
estar
atenta
a
la
manifestaciones de este tipo de
perdida
sangunea:
debilidad,
desvanecimientos,
taquicardia,
hipotensin, dolor abdominal.
Las petequias son microhemorragias
planas y puntiformes de color rojo y
aparecen cuando la cifra de plaquetas
es baja, los glbulos rojos abandonan
los vasos sanguneos hacia la piel y
dan lugar a formacin de petequias.
Las lesiones purpuras de gran tamao
causadas
por
hemorragias
se
denominan equimosis.
Para evitar friccin de los tejidos y el
traumatismo de la piel
EVALUACIN
CO
FATIGA
R/C
PROCESO
CRNICO DE
ENFERMEDA
D
Escolar
disminuir
progresivame
nte fatiga.
S/A
ANEMIA
SEVERA
PIEL
MUCOSAS
PLIDAS.
E/P
Y
Determinar si el paciente
experimenta
hipotensin
postural; realizar el cambio
postural de forma gradual.
Ayudar al paciente a identificar
sus fuerzas, capacidades e
intereses.
Colaborar con el fisioterapeuta
para programar medidas que
conserven la actividad y la
independencia.
Incluir a la paciente en el
protocolo de cadas Y Evitar en
No aparecern
signos o
sntomas de
hemorragia
activa.
DIAGNOSTIC
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE
BASE CIENTIFICA
ENFERMERIA
DETERIORO
DE
Escolar
LA
mejorara
MOVILIDAD
movilida
FISICA
R/C
fsica
EVALUACIO
N
Paciente
logro mejorar
su movilidad
fsica y
disminuir el
DOLOR
y/o
Colocar
la
paciente
en
una
controlar
el dolor.
comunicacin
travs
con
el
de
la
paciente,
posicin
dolor
adecuada
tiene
que
evitar
la
es
un
potente
agonista
opiceo
de
los
de
administrar
la
DIAGNOSTIC
O
OBJETIVOS
INTEREVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACIN
ALTERACIN
Neonato
DE
mejorara
LA
PERFUSIN
perfusin
TISULAR
tisular
PERIFRICA
perifrica
R/C
progresivame
DETERIORO
nte
DEL
TRASPORTE
DE OXIGENO
circulacin
comprobando
perifrica
los
perifricos,
recambio
pulsos
edemas,
capilar,
color
temperatura.
3. Mantener
hidratacin
lquidos
niveles
de
hemoglobina y hematocrito.
6. Mantener una temperatura
ambiental
caliente.
Proporcionarle ms mantas
si lo necesita.
prdida
de
pulsos
perifricos;
sanguneo
facilitando
su
circulacin.
balance hdrico de la paciente.
5. La Hemoglobina es el pigmento especial
que predomina en la sangre cuya funcin
es
el
transporte
de
oxgeno
el
Neonato
logro
mejorar
administrados y eliminados.
5. Controlar
estabilidad
una
4. Controlar
determinar
hemodinmica.
1. Para
fros
vasoconstriccin
se
perifrica
produce
que
puede
perfusin tisular
Diagnstico
Desequilibrio
Objetivos
de
Lactante
Acciones
Fundamentales
de la orina.
Control de funciones
vitales cada 2 horas,
especialmente
la
Temperatura corporal.
Lactante no
presentara
riesgo a
hipertermia
Mantener la va permeable.
deshidratacin
sudoracin.
insertada la va.
Lactante
recupero su equilibrio
FUNDAMENTO
Valorando
y anotando estos signos nos dan a Evaluaci
hidroelectrolitico
indicar que hay un dficit de lquidos y n
Evaluacin
prostaglandinas
a
nivel
del
Centro
goteo.
Termorregulador del Hipotlamo, retornando la
temperatura corporal, a niveles normales.
Educar a la madre
sobre el control de la
temperatura
y
Mediante el balance hdrico estricto los electrolitos
medios fsicos para
El control de la temperatura nos va a permitir
controlarlos.
que hipertermia
se eliminan del
cuerpo cuando se
saber siespecficos
el nio tiene
o hipotermia.
.Pesar diariamente al lactante. (Por
pierden lquidos dependen de la va de la perdida.
Lactante
menor no
presento
riesgo a
hipertermi
a.
O A
B C
J CI
E O
DIAGNSTICO
OBJETIVO
ACCIONES
Disminuir
el 1. Toma de signos
riesgo
a vitales c/d 4 horas.
Riesgo de infeccin infeccin en la
r/c procedimientos nia
invasivos
y/o
sistema inmunitario
inmaduro.
2.Vigilara la presencia
de
sntomas
de
infeccin en el personal
y las visitas
Emplear una tcnica
estril en todos los
procedimientos
invasivos.
FUNDA
MENTO
S
EV
AL
UA
CIO
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACIN
. disminuyo el
riesgo a
infeccin en la
nia
3. Observa en los
lquidos corporales la
aparicin
de 4. El bao es un hecho importante para
alteraciones de color el arrastre de grmenes y la limpieza
olor o consistencia.
adecuada de el aparto genital es
importante en especial si hay deposicin
ya que este es el medio de existencia
4. Asegurarse que la predominante de los microorganismos,
nia mantenga una evitando as infecciones.
higiene
personal
excelente,
especialmente despus
de las deposiciones.
5. La piel intacta evita la entrada de
5.
Mantener
la microorganismos.
integridad de la piel.
NOSTICO
TIVOS
trn
de lactante
recuperar
mentacin
progresiva
eficaz
r/c
mente
su
P.O
y/o
peso.
capacidad
ara
ingerir
s nutrientes
NES
Valorar
al
lactante su estado
nutricional.
- Peso
- Talla
Valorar
el
estado nutricional
de
la
nia
teniendo
en
cuenta la relacin
P/T; P/E; T/E.
Realizar
el
examen
fsico
teniendo
en
cuenta
los
aspectos
a
evaluar
en
el
estado nutricional.
Recomendar
a
la
madre
lactancia materna
exclusiva
en
cuanto
sea
posible en el post
N
Valorando al paciente veremos la prdida o
ganancia de peso que este va a tener durante
el transcurso de los das. Segn su peso y
talla;
ya
que
estas
son
medidas
antropomtricas que nos indican el estado
nutricional del lactante comparndolo con las
tablas de Waterloo.
Permite identificar el tipo de desnutricin
segn
signos
clnicos
hallados
y
su
clasificacin segn el grado en el que se
encuentre.
Las constantes vitales nos permite valorar el
estado general de la persona ya que los signos
vitales son mediciones de las funciones ms
bsicas del cuerpo.
La leche materna es la alimentacin ms
adecuada y optima del nio en sus primeros
meses de vida, ya que tiene un alto contenido
de nutrientes necesarios para su normal
crecimiento y desarrollo. El alimento ideal para
el recin nacido es la leche de su madre. En la
mayora de los casos, el aporte de leche llega
a ser suficiente si la succin es continuada,
incluso en los casos donde al principio parece
insuficiente.
Lactante recupero
progresivamente
su peso.
Diagnstico
DIAGNSTICO
Objetivos
OBJETIVOS
Desequilibrio Lactante
hidroelectrolit
presentar
Acciones
INTERVENCIONES DE
Fundamentales
FUNDAMENTO
Evaluacin
ENFERMERA
deshidratacin:
Evaluaci
n
Lacta
nte
no
presente
de
de funcionesindicar que
El control
de
las
funciones
vitales
permite
medir
y Lactante
hay un dficit de lquidos y
desequilibri
y lamembranas
vitales cada
2 horas,
controlar el estado vital del individuo, evidenciando
de
los operatorio
hidroelectrolitic
mucosas,
mayor no
Hipertermia R/C
Lactante
no
especialmente
ladeshidratacin
si existe alguna alteracin o proceso infeccioso.
frecuencia
de
o Ya presento
mecanismos presentara
o.
de
Temperatura
corporal.
que lay Tnias
corporal
proceso
Es un descenso
programa
donde los nios
sonidentifica si hay algn trastorno a
esta.
Y Vigilar lapiel seca,
hidroelectro
hipertermi
nivel
termo
regulatorio
infeccioso.
hipertermia
atendidos
por
el
mdico
o
la
enfermera
lactancia
materna
reguladores
la diuresis y aumento Las crepitaciones o roncos o infeccin.
pueden indicar
litica a.
quienes les realizan una serie de actividades
m/p piel y
de
Valorar
la
temperatura
del segn
sobrecarga
de lquidos.
que densidad
se establecen
la edad
y permiten
elevada
Retiro
de
ropa
Educar a lavolumen
evaluar
cmo
estn
creciendo
y
mucosas
de
la
orina.
y cobijas
madre sobre el
desarrollndose. Como las
actividades
se
La disminucin de ropa y cobijas evitan que haya un
plidas
y CRED.
realizan peridicamente, permite
al calentamiento
mdico o
mayor
a nivel corporal y que exista
a la enfermera tomar
a prdida
tiempo
para
secas.
de
la T corporal
El medidas
clorurouna
de
sodio isotnico
es una exponiendo
solucin al el cuerpo
que el nio o nia no se aun
enferme
y frio.
as
ambiente
sequedad
Control
Valorar
los un
sonidos
0,9%
conteniendo 154 mEq de sodio y cloro por
garantizar
desarrollo
adecuado.
respiratorios
cada litro (plasma: 137-148 mEq/l de Na+ y 98-106
turno.
mEq/l de uno
Cl -).de los mecanismos de prdida de calor que es
la evaporacin.
Mantener
La administracin
de antipirticos
es un acto
la Para evitar
obstrucciones
y de
complicaciones,
habitual
en la mayora
las personas que tienen
Administracin
de
un
fiebre,
sobre
todo
los
nios.
sabido que la fiebre
administrar electrolitos laceraciones en la piel donde seEs encuentra
frmaco:
antipirtico
va parenteral:
cloruro insertadapara
activar al sistema inmunitario para que trabaje
segn
prescripcin
la va.
mdica.
de sodio 9%.
con ms eficacia.
Educar a la madre
sobre el control de laAs evitaremos y controlaremos el goteo este de
El control de la temperatura nos va a permitir
temperatura
y
Mantener
la
va acuerdo a lo necesario por si se obstruye la va
saber si el nio tiene hipertermia o hipotermia.
medios fsicos para
controlarlos.
permeable.
Esto permitir
que la nia opierda
calor por los
se ver reflejado
en la disminucin
ausencia