MODULO DE GINECO OBSTERICIA

OBJETIVOS GENERALES DEL ASIGNATURA.

OBJETIVOS GENERALES EDUCATIVOS:
Que los estudiantes:
1. Desarrollen las formas del pensamiento y capacidad de razonamiento
que les permitan presentarse con xitos a los diferentes problemas que
en la vida de enfermera pueden presentarse de acuerdo a las exigencias
del desarrollo cientfico-tcnico en la fisiologa y fisiopatologa ginecoobstetricia.
2. Adquiera una concepcin cientfica del mundo acorde con la ginecoobstetricia mediante el estudio de la mujer embarazada expuesta a las
condiciones variables del medio en la cual se desarrolla.
3. Contribuyan en la educacin adecuada para el perfecto desarrollo
prenatal, natal y postnatal de la mujer embarazada, de forma tal que
permitan un incremento en el desarrollo del pas.
4. Comprendan la necesidad de su auto preparacin para una mejor
interpretacin de las exigencias de la salud materno infantil a la
actualidad interrelacionando nuestra asignatura con otras ramas de la
ciencia.
OBJETIVOS GENERALES INSTRUCTIVOS:
Que los estudiantes:
1. Adquieran la habilidad necesaria para que puedan examinar a la mujer
embarazada fsica y funcionalmente estableciendo relacin entre su
estado normal y patolgico, mediante pruebas fsicas, funcional y de
laboratorio.
2. Conozcan aspectos generales sobre la concepcin y desarrollo del
embarazo, as como los estados patolgicos que pueden provocarlos a la
mujer y al nio.
3. Conozcan aspectos generales sobre proceso, trabajo y atencin del parto,
as como tambin sus anormalidades que puedan manifestarse.
4. Sepan cmo utilizar sus conocimientos dentro del aspecto normal y
anormal durante todo el puerperio.

5. Utilice sus conocimientos sobre planificacin familiar y principales

enfermedades ginecolgicas, manteniendo as un estricto control de
salud.
6. Aplicarlo estudiado en la salud comunitaria y adiestramiento a lderes,
en su lugar de trabajo, dando solucin a los problemas de salud a las
comunidades.

UNIDAD I

ESTRUCTURA ANATOMICA Y FISIOLGICA DE LA PELVIS

FEMENINA

Huesos de la pelvis.
La pelvis en su parte sea est constituida por cuatro huesos, principalmente
a los lados: dos huesos iliacos, derecho e izquierdo unidos hacia delante
mediante un cartlago que forman la snfisis pbica.
En la parte de atrs los iliacos se unen al sacro mediante las dos
articulaciones sacro ilacas. El sacro a su vez se une hacia abajo al coxis
mediante la articulacin sacrocoxigea.
Msculos del perin.
Los msculos del perin se dividen en superficiales, medios y profundos.
Entre el ano y la vagina, el elevador del ano, est reforzado por el tendn
central del perin al que convergen tres pares de msculos: el bulbo
cavernoso, los msculos transversos superficiales del perin y el esfnter
externo del ano, estructuras que en su conjunto integran el raf central del
perin y forman el sostn principal del rea perineal. A menudo sufren
desgarres durante el parto.
ORGANOS REPRODUCTORES FEMENINOS
El sistema reproductor en la mujer consta de: vulva, vagina, tero y trompas
de Falopio que son los rganos sexuales secundarios. Los ovarios, son
rganos sexuales primarios femeninos o tambin llamado gnadas. Las
glndulas mamarias, llamadas rganos sexuales subsidiarios.

Vulva.- Est representado por los genitales femeninos incluyendo el monte

de venus, labios mayores y menores, cltoris, el vestbulo que
contiene el meato uretral, los conductos de Skene, himen y las
glndulas de bartholin.
El monte de Venus es el cojn adiposo cubierto de piel que se encuentra
sobre la snfisis del pubis, que se cubre de bello durante la pubertad
y acta como un cojn protector en el coito. Los labios mayores se
extienden desde el monte de venus, el perin y contiene numerosas
glndulas sebceas: son homlogos del escroto en el hombre, dado
que ambas estructuras tienen el mismo origen embriolgico. Los
labios menores localizados hacia la parte media de los mayores,
cubierto por piel modificada y se une interiormente para formar el
prepucio que cubre el cltoris, ;estos se unen con los mayores para
formar el pliegue posterior; los labios menores son homlogos del
pene dado que ambos proceden de los repliegues genitales.
El cltoris es un rgano pequeo de tejido erctil similar al pene y est
localizado inmediatamente despus de la unin anterior de los labios
menores y debajo del prepucio. Este rgano es homlogo del glande en el
hombre, a diferencia del pene est completamente separado de la uretra
femenina. Ambos proceden del tubrculo genital. La funcin del cltoris es
producir la excitacin sexual en la mujer.
El vestbulo, es el rea situada en la parte interior de los labios menores
desde el cltoris hasta el pliegue posterior, este contiene el meato uretral, los
conductos de Skene, los conductos de las glndulas de Bartholin y la
membrana himenial. El meato uretral est localizado inmediatamente
despus del cltoris y es el orificio de la uretra. Los conductos de skene
estn localizados en la parte lateral y detrs del meato uretral, estos
conductos no tienen ninguna funcin fisiolgica de importancia.. El himen
es el repliegue membranoso localizado en el introito y puede cubrir parcial o
casi completamente el orificio vaginal, generalmente en la mujer adulta solo
se encuentra remanentes. Las glndulas de bartholin estn localizadas
bilateralmente dentro del tejido del tercio posterior de la vulva, a la altura
del introito, estn glndulas secretan un fluido lubricante precoital y son
homlogos en funcin fisiolgica a las glndulas bulbo uretrales del
hombre.
El perin
Es una regin muscular cubierta de piel que se encuentra entre el pliegue
posterior y el ano, algunas veces las estructuras perineales son desgarradas
durante el parto, para prevenir esto se hace una incisin llamada
episiotoma poco antes del nacimiento.
La vagina

Es un canal tubular que se extiende desde el cuello uterino hasta la vulva,

est primariamente compuesto de tejido muscular liso, cubierto por una
membrana mucosa dispuesta en repliegues, los cuales dan a este rgano una
gran elasticidad, la vagina recibe al pene durante el coito y es parte del canal
del parto.
El tero.
Es una estructura en forma de pera localizado en la pelvis, entre la vejiga y
el recto, consta de tres partes: El cuello, el fondo uterino y el segmento
inferior.
El cuello es la seccin inferior del tero que sobresale en la parte superior de
la vagina. El fondo es la larga seccin superior del tero al cual se
hallan unidas las trompas de Falopio. El segmento uterino inferior es
el rea situada entre el cuerpo del tero y el cuello, puede volverse
blando al comienzo del embarazo, lo que constituye uno de los
signos tempranos de ste. El tero tienen como soporte dentro de la
cavidad plvica los siguientes ligamentos: ancho, redondo, cardinal
y tero-sacro. El ligamento ancho es una estructura larga y aplanada
que se extiende desde el tero hacia ambos lados de la pared plvica
y desde el nivel de las trompas de Falopio baja hacia los ligamentos
cardinales a nivel del cuello. Los ligamentos redondos unidos
bilateralmente al fondo del tero se extiende hacia la regin inguinal.
Los ligamentos cardinales se encuentran dentro del ligamento ancho
en su base y se extienden bilateralmente desde el cuello hacia la
pared plvica lateral, ellos proporcionan el principal soporte para el
tero.
Los dos ligamentos tero sacros se encuentran unidos a la parte posterior del
cuello y se insertan en la superficie anterior del sacro.
La pared uterina est compuesta de tres capas o tejidos: el endometrio,
miometrio y serosa. El endometrio o capa interna es la membrana mucosa
que se desprende y elimina durante la menstruacin y despus del parto. El
miometrio o capa media de tejido muscular, da al tero la capacidad para
contraerse y para distenderse grandemente durante el embarazo. La serosa,
es la membrana externa del tero que cubre la mayor parte de la superficie
anterior y toda la superficie posterior desde el fondo hacia el cuello.
Contina lateralmente con el ligamento ancho. La seccin anterior del
cuello y el segmento uterino inferior no se encuentran cubiertos de serosa.
La cavidad interna del tero tiene la forma de un tringulo, cuyo pice est
formada por la constriccin del orificio interno del cuello. La apertura del
cuello dentro de la vagina es el orificio externo del cuello, el rea entre el
orificio interno y el orificio externo es el canal endocervical.
El tero tiene tres funciones en el proceso reproductor:

Es la fuente de la menstruacin o desprendimiento del endometrio

Es el sitio de implantacin del huevo o cigoto y crecimiento fetal
durante el embarazo
Produce la expulsin del feto durante el parto.

Las Trompas de Falopio

Estn unidas al fondo del tero y se extienden por ambos lados. La seccin
ms lateral de cada trompa tiene proyecciones como dedos llamada fimbria,
que rodea al ovario al tiempo de la ovulacin y funciona como una
aspiradora para atrapar al vulo cuando ste es expulsado del folculo de
Graaf del ovario a la cavidad plvica. La superficie interna de cada trompa
de Falopio est cubierta con cilios, que son proyecciones filiformes que
ayudan a transportar el vulo a travs de la trompa hacia el tero. La
fecundacin del vulo por un espermatozoide ocurre generalmente en el
tercio distal o exterior de la trompa de Falopio.
Los ovarios
Son dos rganos en forma de almendra que se encuentran a ambos lados del
tero debajo y detrs de las trompas de Falopio, estn sostenidos por los
ligamentos infundbulo-plvicos, los cuales se extienden desde el ovario
hacia los lados de la pared plvica y por el ligamento tero-ovrico que
adhieren el ovario al tero. Cada ovario contiene pequeos folculos
primitivos dentro de los cuales un vulo maduro eventualmente se
desarrollar.
El ovario tiene dos funciones reproductivas mayores:

Crecimiento , maduracin del vulo y expulsin dentro de la cavidad

plvica
Secrecin de las hormonas femeninas: estrgeno y progesterona

Glndulas mamarias
rganos reproductores subsidiarios que estn localizados a ambos lados
sobre los msculos pectorales de la pared anterior del trax. Generalmente
solo tienen su amplio desarrollo en las mujeres. Su tamao est determinado
por la cantidad de tejido adiposo presente ms que por la cantidad de tejido
glandular: Dos hormonas ovrica estrgeno y progesterona controlan el
desarrollo de las glndulas mamarias. Los estrgenos producen la
proliferacin de los conductos excretores y el depsito de tejido adiposo, la
progesterona causa el desarrollo de las glndulas que producen leche que
son los alvolos. Debe reconocerse que la respuesta biolgica del tejido
mamario a la estimulacin estro gnica vara en cada individuo. Por lo tanto,
no es la cantidad de estrgeno producido, sino el efecto de ste en el tejido
mamario en s, lo que determina la cantidad de tejido adiposo en los pechos.

En diferentes etapas de la vida los pechos sufren cambios en su fisiologa y

estructura fsica. Las glndulas mamarias son esencialmente inactivas desde
el nacimiento hasta la pubertad. Sufren un agrandamiento durante la
adolescencia y se hacen redondos y cubiertos de grasa debido a la
estimulacin estro gnica. Con el embarazo los pechos se agrandan en
preparacin para la lactancia. Despus del embarazo disminuyen de tamao
y se producen cambios atrficos, el tejido mamario se vuelve ms denso y
fibroso, el contenido adiposo decrece y los lbulos se colapsan. Dentro de
cada glndula mamaria el tejido est dividido en varios lbulos separados
por tejido conjuntivo, cada lbulo est a su vez dividido en lobulillos, los
cuales contienen los alvolos.
Los alvolos estn agrupados alrededor de pequeos conductos lactferos,
sirven como depsito de leche hasta que se requiere su utilizacin y
conducen a largos conductos los cuales terminan en pequeos orificios en la
superficie del pezn. El rea pigmentada alrededor del pezn se llama
areola y contiene glndulas sebceas que reciben el nombre de Tubrculos
de Montgomery y cuya funcin es lubricar durante la lactancia.
SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
El sistema reproductor masculino esta estructurado anatmicamente de lo
siguiente:
Testculos, Epiddimos, Vasos deferentes, Conductos Eyaculadores,
Vesculas Seminales, Uretra, Prstata, Glndulas Bulbo uretrales, Escroto y
Pene.
Los rganos sexuales primarios masculinos o gnadas son los Testculos.
Los genitales externos son el Pene y el Escroto.
Las estructuras internas estn divididas en dos grupos:

Los conductos que incluye los epiddimos, vasos deferentes,

conductos eyaculatorios y uretra.
Las glndulas secretoras incluyen las vesculas seminales, la prstata
y las bulbo uretrales .

Los testculos.
Tienen forma oval y estn localizados por fuera de la cavidad plvica en el
escroto donde la temperatura es ms fra que la corporal, lo cual es ms
favorable para el desarrollo de los espermatozoides. Cada testculo est
cubierto por varias capas de tejido: la ms externa llamada Tnica
Albugnea, se extiende hacia adentro y divide al tejido testicular en lbulos.
Cada lbulo contiene: tbulos seminferos que producen espermatozoides y
clulas intersticiales que secretan testosterona. Los tbulos seminferos
6

convergen para formar el rete testis, de donde emergen los conductos

deferentes para formar el epiddimo. Las clulas intersticiales secretan la
hormona masculina llamada testosterona que es la que promueve el
desarrollo y mantenimiento de las caractersticas sexuales secundarias en el
hombre. Por lo tanto la extraccin de los testculos produce esterilidad
debido a la ausencia de espermatozoides y alteraciones en las caractersticas
sexuales secundarias debido a la falta de testosterona.
El epiddimo
Es una estructura tubular larga y doblada sobre si misma formada por la
convergencia de los conductos deferentes de la red testicular. Est
localizado sobre la parte trasera de cada testculo. El epiddimo sirve como
un conducto, los espermatozoides deben pasar a travs de ste en su camino
del testculo hacia el exterior del cuerpo. Los espermatozoides adquieren su
motilidad o capacidad para moverse mientras se encuentra en el epiddimo.
El epiddimo tambin contribuye con una pequea cantidad al fluido
seminal.
El Vaso Deferente
Es una extensin del epiddimo que entra al abdomen y se une con la
vescula seminal para formar el conducto euyaculador. Los dos conductos
eyaculadores penetran la base de la glndula prosttica y bilateralmente se
abren dentro de la uretra masculina. Los espermatozoides viajan a travs de
los vasos deferentes al conducto eyaculador de donde son expulsados a la
uretra, Los espermatozoides no pasan a travs de las vesculas seminales.
Vescula Seminal
Son bolsas bilaterales con bastantes repliegues internos que se encuentran
en la parte posterior de la base de vejiga y se unen con los vasos deferentes
donde se forman los conductos eyaculadores. Su funcin primordial es la
secrecin de un fluido denso que contiene nutrientes para el metabolismo de
los espermatozoides. Esta secrecin es aadida al fluido seminal en el lugar
donde el vaso deferente y la vescula seminal se unen en ambos lados para
formar el conducto eyaculador.
La Uretra
Es una estructura tubular que conduce orina desde la vejiga al exterior del
cuerpo. Tambin sirve como pasaje para los espermatozoides desde el nivel
de la glndula prosttica hasta el meato urinario al final del pene.
La Glndula Prosttica
Rodea a la uretra justo por debajo de la vejiga y contribuye con una
secrecin al fluido seminal. Como la motilidad y supervivencia del
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espermatozoide es mayor en un ambiente alcalino, la secrecin alcalina de la

prstata sirve para proteger al espermatozoide de la acidez de la uretra
masculina y de la vagina. La prstata tambin contribuye con un gran
volumen de lquido al semen. Si la prstata se encuentra agrandada, esta
obstruye la uretra e interfiere con el pasaje de orina de la vejiga.
Las Glndulas Bulbo uretrales o de Cowper
Son estructuras esfricas pequeas, localizadas a ambos lados de la uretra
por debajo de la glndula prosttica. Durante la estimulacin sexual esta
glndula secreta un fluido alcalino viscoso dentro de la uretra. Este fluido
sirve como lubricante cohital y tambin ayuda a proteger al espermatozoide
de la acidez de la vagina. Las glndulas de Cowper son homlogas en
funcin fisiolgica a las glndulas de bartholin en la mujer.
El Escroto
Es una estructura en forma de bolsa que se encuentra suspendida en el
perineo y tiene el mismo origen que los labios mayores de la mujer. Est
dividido en dos compartimientos cada uno de los cuales contiene un
testculo, justo por debajo de la capa exterior de tejido escrotal, se halla una
capa muscular llamada Msculo Dartos que se contrae en temperaturas
fras, jalando al escroto y al testculo hacia el perineo donde pueden
absorber el calor corporal. Sin embargo el msculo Dartos se encuentra
usualmente relajado y el escroto cuelga del perineo para proveer un
ambiente ms fro que la temperatura corporal para una ptima produccin
de espermatozoides.
El Pene
Est localizado anterior al escroto y consta de tres columnas separadas de
tejido erctil rodeado de tejido fibroso y piel lisa. Los cuerpos cavernosos
del pene forman dos grandes columnas y el cuerpo cavernoso uretral o
cuerpo esponjoso es la columna menor , sin embargo sta incluye la uretra.
Este tejido erctil contiene muchos senos venosos que se distienden con
sangre durante la estimulacin sexual, debido a la dilatacin de las arterias
que van al pene. Las venas que lo drenan se encuentran comprimidas
cuando los senos se expanden haciendo que el pene se llene con sangre y
asuma una apariencia erctil. Hay una constriccin de las arterias con la
discontinuidad de la estimulacin sexual, permitiendo el drenaje de sangre
al pene y por lo tanto este regrese a su estado de flacidez.
El pene tiene dos funciones mayores en el proceso reproductor:

Sirve como un pasaje para los espermatozoides hacia el exterior del

cuerpo
Es el rgano que deposita el fluido seminal dentro de la vagina

El Glande
Es una estructura engrosada en la seccin distal del pene y es importante en
la excitacin sexual en el hombre. La capa externa del tejido del pene se
repliega sobre el glande para formar el prepucio. La extraccin del prepucio
se conoce como Circuncisin.
En resumen el fluido seminal esta compuesto de secreciones provenientes
del epiddimo, las vesculas seminales, la glndula prosttica y las glndulas
bulbo uretrales. La vesculas seminales contribuyen a formar la viscosidad
del semen que contiene los nutrientes necesarios para el metabolismo de los
espermatozoides. Una sustancia fluida alcalina que neutraliza la acidez de la
uretra masculina y de la vagina de la mujer y que constituye la porcin
principal del volumen total del fluido seminal, es abastecido por la prstata.
Las glndulas bulbo uretrales producen una sustancia alcalina viscosa que
sirve como lubricante coital y contrarresta tambin la acidez de la uretra
masculina. El epiddimo contribuye solo con una pequea porcin de fluido
al volumen del semen. Cada eyaculacin contiene aproximadamente 3 ml de
fluido y puede contener hasta un billn de espermatozoides. El anlisis de
un hombre con fertilidad normal demuestra de 20 a 60 millones de
espermatozoides por mililitro y no ms de 20% de fluido.
HORMONAS DEL OVARIO.
Los ovarios secretan estrgenos y progesterona. En la pubertad, el estrgeno
produce el crecimiento del sistema de conductos, lcteos y de tejido adiposo
de los pechos, tambin produce la tpica distribucin adiposa alrededor de la
cadera y parte superior de los muslos. Durante la vida reproductiva los
estrgenos son responsables del crecimiento del tero en si y del
endometrio, de la textura de la piel y el mantenimiento del tono de los vasos
sanguneos.
La progesterona produce en las glndulas del endometrio, una secrecin
necesaria para la implantacin y nutricin del embrin en desarrollo. La
progesterona es tambin importante en el mantenimiento del embarazo, de
la estimulacin y maduracin de las glndulas que producen leche. Ambos
estrgeno y progesterona desempean un papel importante.
HORMONAS DE LOS TESTCULOS.
La hormona luteinizante (HECI) de la hipfisis estimula la secrecin de
testosterona y otros andrgenos por las clulas intersticiales de los
testculos. La testosterona, la hormona masculina ms potente es
responsable de las caractersticas sexuales masculinas incluyendo
crecimiento de los rganos genitales como pene, escroto, testculos, de la
textura gruesa de la piel masculina y de la distribucin de vellos y tejido
adiposo en el cuerpo. Durante la pubertad la testosterona produce el
engrosamiento de la voz. Se considera necesaria para el desarrollo y el
9

mantenimiento de la libido o deseo sexual en ambos sexos, tambin

interviene en el metabolismo proteico.
CICLO MENSTRUAL
Es importante conocer el ciclo menstrual para entender adecuadamente el
funcionamiento hormonal de un embarazo normal y tambin el mecanismo
de accin de los anticonceptivos orales, El ms alto nivel de influencia sobre
el ciclo menstrual en el mujer procede de la corteza cerebral, la parte
pensante del cerebro. La corteza cerebral puede producir varios cambios en
el ciclo menstrual, siendo el ms notable una completa ausencia de
menstruacin por tensin emocional. El tiempo promedio de un ciclo
menstrual es de 28 das. El ciclo comienza con el primer da del perodo
menstrual. La ovulacin generalmente ocurre en la mitad del ciclo o antes
ms menos dos das al comienzo de la siguiente menstruacin. La primera
parte del ciclo es variable en duracin, la segunda parte es siempre 14 mas
menos 2 das.
CICLO OVARICO
Durante la primera parte de cada ciclo menstrual normal, las hormonas
liberadas del hipotlamo estimulan la secrecin de HEF hormona
estimulante de los folculos) por la hipfisis. Esta hormona inicia el ciclo
ovrico. Durante la primera fase del ciclo varios folculos en el ovario
comienzan a crecer bajo la influencia de esta hormona, sin embargo
generalmente solo un folculo madura y llega a ser un folculo de Graaf
capaz de liberar un vulo. El folculo se compone de una cavidad y
contiene fluido dentro del cual se encuentra el vulo rodeado de clulas que
producen estrgenos. Dado que la primera fase del ciclo ovrico est
dominada por los folculos que producen estrgeno, conocida tambin como
fase folicular. Al final de esta fase una gran cantidad de estradiol
proveniente del ovario estimula al hipotlamo para secretar hormonas
liberadoras de gonadotropinas,
La HLU, hormona luteinizante y la HEF, que producen la liberacin del
vulo llamndose a este proceso ovulacin. La ovulacin inicia la segunda
fase del ciclo ovrico, en sta el vulo es expulsado dentro de la cavidad
plvica y atrapado por las fimbrias de la trompa de Falopio, atraviesa la
trompa en aproximadamente tres o cuatro das, luego queda rodando dentro
del tero por tres o cuatro das ms antes de su implantacin. Durante esta
fase la HLU convierte al folculo roto en cuerpo lteo, el cual comienza a
producir estrgeno y progesterona. La implantacin solo ocurre si el vulo
ha sido fecundado y si el endometrio ha sido adecuadamente preparado por
estrgeno y progesterona del cuerpo lteo. Si no ocurre un embarazo el
cuerpo lteo muere y deja de producir progesterona y estrgenos. Sin el
abastecimiento de estas hormonas la cubierta interna del tero degenera, se
desprende y se elimina, esto se llama menstruacin. Dado que la segunda

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fase del ciclo ovrico est bajo el dominio del estrgeno y la progesterona
producido por el cuerpo luteo, esta se conoce como la fase lteal. En el ciclo
menstrual es la cubierta interior del tero o endometrio que tiene
importancia.
CICLO ENDOMETRIAL
Tiene dos fases: Durante la primera, el estrgeno producido por el folculo
ovrico produce el crecimiento de esta cubierta uterina, que se prolifera y
viene a ser muy vascular. Esta es la fase proliferatva. La segunda fase del
ciclo endometrial se inicia con la ovulacin. La progesterona producida por
el cuerpo lteo estimula la secrecin mucosa de las glndulas endometrales
que es necesaria para la nutricin e implantacin adecuada del vulo
fecundado o cigoto en esta segunda mirad del ciclo. Un endometrio secretor
domina en esta fase.
Como habamos manifestado anteriormente, el ciclo menstrual depende del
comienzo de la menstruacin, el primer da del flujo es da nmero uno del
ciclo. La eliminacin del endometrio degenerado del ciclo anterior
generalmente contina de tres a cinco das. Durante este tiempo un nuevo
folculo de Graaf se desarrolla en el ovario. El folculo comienza a producir
estrgeno, que estimula el crecimiento de un nuevo endometrio, aun cuando
el antiguo no ha terminado de desprenderse. El crecimiento del endometrio
generalmente se completa por el da 14 del ciclo, siendo la duracin
promedio de este 28 das. A la mitad del ciclo ocurre la ovulacin
apareciendo cambios glandulares en el endometrio, el cual se prepara para
recibir un vulo fecundado. Si el vulo es fecundado el cuerpo lteo
contina produciendo estrgeno y progesterona hasta que la placenta en
formacin es capas de secretar sus propias hormonas. Esta produccin
hormonal placentaria se establece generalmente 50 das despus del ltimo
periodo menstrual. Se puede considerar normales los ciclos menstruales de
21 a 35 das. El comienzo de los periodos menstruales en la pubertad se
llama menarquia. La cesacin de la menstruacin al final de la vida
reproductiva, se conoce como menopausia.
El cuello uterino tiene una caracterstica respuesta cclica a los estrgenos y
progesterona durante el ciclo menstrual. En la fase temprana del ciclo el
moco producido por las glndulas endocervicales es espeso y turbio. Su
consistencia cambia en respuesta a la estimulacin estro gnica y
gradualmente viene a ser fluida, clara, elstica y fcil de penetrar por los
espermatozoides. Este efecto llega a su nivel mximo aproximadamente al
tiempo de la ovulacin. En el curso del da siguiente a la ovulacin, la
progesterona cambia este efecto estrognico y el moco vuelve a ser espeso y
turbio.

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UNIDAD II

ASPECTOS DE LA SEXUALIDAD HUMANA

PUBERTAD.
Frecuentemente se confunde la pubertad, denominndole vulgarmente como
cambio sexual, con la aparicin de la primera regla, dicindose entonces que
la nia se ha hecho mujer. Es de advertir que la aparicin de la menstruacin
no implica madurez sexual, pues no se realiza el ciclo genital bifsico , en el
que la primera fase est constituida por la maduracin folicular que conduce
a la ovulacin y la segunda fase por la formacin y regresin del cuerpo
lteo.
Debemos definir concretamente a la pubertad como un perodo de la vida de
la mujer, que comprende varios aos durante el cual se alcanza la edad frtil
o madurez sexual.
Est formada a su vez por cuatro perodos:
1. Perodo Prepuberal. Se inicia con los prdromos de la pubertad, es decir
con el estado precursor de la misma, hacia los 10 aos en latitudes medias.
Debemos tener en cuenta que la cronologa de la ovulacin sexual vara
machismo segn el clima y por ello en general nos referimos a los pases de
latitud media. Dichos prdromos apenas se manifiestas exteriormente.
Al estudiar la pubertad hemos de considerar unos cambios locales del
aparato genital, unos cambios generales del organismo y otros psquicos.
Respecto a los primeros en el perodo prepuberal se inicia la aparicin del
bello pubiano, as como el desarrollo mamario y de las caderas o pelviano.
Dentro de los cambios generales existe un crecimiento corporal con
morfologa an equvoca.
La nia crece y se desarrolla, notndose un incremento de la curva ponderal
(peso). El nio desarrolla su cintura escapular. Este perodo dura unos dos o
tres aos y finaliza con la monarqua o aparicin de la primera regla hacia
los 13 aos de edad en la mujer. La edad en la que se produce la primera
menstruacin es sumamente variable, depende no solo de la latitud, factores
raciales, ambientales, hereditarios etc., sino tambin de factores personales.
As en los pases de latitud media puede aparecer la menstruacin a los 10
aos, 15 aos e incluso a los 17 aos. A la precocidad de aparicin no puede
atribursele un significado clnico, en cambio si el retraso es excesivo
significa una falta de desarrollo corporal en relacin a la edad, que debida a
12

diversas causas como deficiencias alimentaras, enfermedad y otros que

veremos al estudiar las alteraciones de la pubertad, como por ejemplo en
Espaa se da como edad promedio para la aparicin de la primera regla o
menstruacin la edad de 12 aos y medio
2. Perodo puberal. Se inicia con la primera menstruacin. El ciclo
menstrual en este perodo no implica necesariamente ovulacin, por el
contrario es anovulatorio es decir estril. Durante el perodo puberal se
desarrollan los caracteres sexuales secundarios, apareciendo el vello
pubiano juvenil o vello sexual, que en el pubis femenino adquiere la tpica
forma del tringulo con el vrtice inferior, contina el crecimiento mamario,
hacindose prominentes los senos y se inicia la aparicin de vello axilar.
El desarrollo de estos caracteres sexuales secundarios es as mismo
sumamente variable segn la constitucin corporal.
Como cambios locales del aparato genital debemos resear los siguientes:
modificaciones de los ovarios que aumentan de volumen, comenzando la
maduracin ovrica y el crecimiento de varios folculos hasta constituir un
folculo maduro o folculo de Graaf. Modificaciones de las trompas de
Falopio y del tero con un proceso de crecimiento y desarrollo de las
primeras. El tero a su vez sufre un gran aumento de volumen llegando casi
a duplicar su peso. Modificaciones de la vagina en la que se realiza un
cambio de epitelio que le recubre. Modificaciones en genitales externos y
mamarios, la vulva se cubre por labios mayores y menores, los cuales se
desarrollan y cierran el orificio vaginal. Se desarrolla el cltoris y el sistema
erctil. El monte de venus que se cubre de vello. Se desarrolla la glndula
mamaria que a los 20 aos se reduce o encaja.
Como cambios generales de la pubertad mencionaremos el incremento de la
estatura que se inici en el perodo prepuberal en forma indiferenciada, se
intensifica al principio aumentando la longitud de brazos y piernas sin
determinacin sexual. Despus se desarrolla el tronco y con el incremento
de los senos y las caderas la morfologa adquiere caracteres tpicamente
femeninos. Al crecimiento del esqueleto sigue el desarrollo muscular, la
grasa se infiltra en el tejido celular subcutneo, especialmente en
determinadas regiones como caderas, nalgas y vientre ocasionando la
redondez de formas que caracterizan a la morfologa femenina. La piel se
torna ms suave al tacto y en la regin mamaria aparece una tpica
pigmentacin peri alveolar del pezn. Existen tambin cambios en el
aparato piloso como mencionamos anteriormente. El pelo de la cabeza crece
adoptando una forma caracterstica y con ms rapidez en la mujer que en el
hombre, por el contrario en algunas regiones del cuerpo de la mujer se
produce una inhibicin del crecimiento del vello, lo cual caracteriza la
feminidad: no se desarrolla vello en el labio superior, en el mentn y en los
miembros. Como duracin promedio de este perodo puberal debemos
considerar como el anterior la de unos tres aos, es decir que finaliza hacia
los 16 aos de edad.
13

3. Perodo pospuberal. Se alcanza el total desarrollo sexual tanto en el sexo

masculino como femenino, se perfecciona la forma del cuerpo femenino de
la manera ya descrita anteriormente y se completa la maduracin
psicolgica. Como cambios psquicos se produce un desarrollo de la
inteligencia, del carcter y de la personalidad. Esta evolucin viene ya
condicionada desde la infancia debido a factores de herencia y ambiente,
segn Freud todas las modificaciones psquicas puberales se deben a la
influencia sexual pero no es posible atribuir totalmente a ste, el gran
desarrollo psicolgico que se realiza entre los 12 y 18 aos de edad y que
indudablemente se debe tambin a factores externos de la esfera sexual,
como prueba de ello hacernos observar que la precocidad sexual no va
ligada a la precocidad psquica, ocurre ms bien lo contrario; por tanto el
desarrollo psquico se debe tanto a la nueva actividad hormonal o factores
endocrinos como a factores exteriores del medio ambiente o exgenos.
Tengamos en cuenta que la pubertad puede definirse como una crisis
endocrina que afecta a todo el organismo, y que en el periodo que
comprende se realiza cambios en todas la glndulas endocrinas. Las
hormonas segregadas por la hipfisis, que constituyen el verdadero motor
del despertar sexual, procuran la estimulacin, crecimiento y madurez de los
ovarios. Dichas hormonas son a su vez influenciadas por factores cerebrales
como el hipotlamo, tiroides y suprarrenales. Este periodo se desarrolla
normalmente entre los 16 y 18 aos de edad.
4. Nubilidad. Es la poca en que la mujer completa su madurez con plena
aptitud para la funcin reproductiva y por tanto para el matrimonio. Se
alcanza normalmente y siempre refirindonos a una latitud media, hacia los
18 aos. El ciclo sexual se torna frtil existiendo ya una ovulacin y
formacin e involucin del cuerpo lteo. La nia se ha convertido en mujer
con capacidad de concebir y gestar un nuevo ser lo que le permite cumplir
su fin biolgico.
Se ha investigado que las mujeres que contraen matrimonio en edad
temprana 12 y 13 aos de edad, en algunos pases de Asia y frica, aun
cuando practiquen una vida sexual regular, no quedan embarazadas hasta
unos aos despus.
Esto demuestra que a pesar de tener la regla peridicamente, en la pubertad
existe un periodo de esterilidad fisiolgica, que como es natural vara con el
individuo y con la latitud. Como el ciclo menstrual de la menarquia es
anovulatorio, siendo necesario que transcurran varios aos hasta que la
mujer sea capas de desarrollar ciclos ovulatorios y quedar embrazada. En la
nubilidad se alcanza este mximo grado de desarrollo funcional y el aparato
genital se hace apto para su plena funcin reproductiva.

14

INFERTILIDAD
Cuando se elimina o disminuye la capacidad para procrear se refiere a la
infertilidad, que es un problema que involucra a dos personas, debiendo
considerarse a ambos esposos para hacer el diagnstico y el tratamiento.
La infertilidad es comn, 10 a 15 % de las parejas tienen problemas en
procrear, sin embargo, solo 5% de parejas son totalmente incapaces y se
investiga la causa cuando no ha ocurrido embarazo despus de un ao de
relaciones sexuales sin anticoncepcin.
Se consideran cinco factores en el examen y tratamiento de la pareja que son
1. Factor tiempo. Lleva tiempo embarazarse. La mayora de embarazos no
ocurren en el primer mes de relaciones sexuales, y las parejas normales
tienen una taza de embarazo solamente de 30% por mes. Es decir de 100
parejas normales que eventualmente tendrn familia, solo 30 mujeres
concebirn en el primer mes, 21 sea el 30% de las 70 restantes no
embarazadas en el segundo mes, 15 osea el 30% de las 49 restantes en el
tercero y as sucesivamente. Por lo tanto en muchas parejas perfectamente
normales, transcurriran varios meses sin concepcin, lo cual se debe
recordar al aconsejar a un matrimonio.
2. Espermatozoides. Los espermatozoides se examinan bien, sea mediante
un anlisis de semen o la prueba postcoital. El anlisis de semen se lo
realiza al hombre por el urlogo, mientras que la prueba postcoital se realiza
en la mujer por el clnico o enfermera, para realizar esta prueba la paciente
debe tener una cantidad adecuada de estrgeno con el fin de que el moco
cervical sea adecuado para una ptima supervivencia de los
espermatozoides. Por lo tanto, es necesario realizar el examen, ya sea
cuando la paciente esta tomando estrgenos, si no ovula espontneamente, o
justo antes de la ovulacin, si ovula espontneamente. En una paciente que
ovula, la prueba postcoital se realiza justamente antes de la ovulacin, que
ella puede determinar por la humedad que nota en la vagina y el introito.
Instruya a la paciente para que no se duche 12 horas antes del coito y no
despus. Debe tener la relacin sexual la noche anterior al examen, que
tendra lugar la maana siguiente. Despus de insertar el especulo, examine
a la paciente el moco cervical acuoso, copioso y claro que a de estar
presente para un examen satisfactorio. Si hay moco apropiado, limpie el
cuello con un trozo de algodn colocado en la punta de un aplacador y
aspire con un tubito el moco del canal endocervical. El moco debe ser claro,
acuoso y alongarse de 6 a 8 cm.. Coloque una parte de lo aspirado en una
placa de vidrio, cbrala y examnela, bajo el microscopio; una muestra
buena tendr mas de cinco espermatozoides normales y mviles por campo
de gran aumento; la mayora de las mujeres tendrn mas de 10
espermatozoides y con muy pocos leucocitos en el moco. Una muestra
normal indica una buena cantidad y calidad de espermatozoides. Mas aun
indica que todos los aspectos de la reproduccin involucrados en la prueba
15

son normales mientras que una muestra anormal indica lo contrario, pero el
examen debe repetirse y si las anormalidades persiste, es conveniente que la
paciente sea examinada por un mdico.
3. vulos. Los vulos son esenciales ya que su ausencia resulta esterilidad.
De all que la determinacin de su produccin es de mayor importancia y
puede deducirse por la existencia de una fuente endgena de estrgeno ya
que el folculo en desarrollo requiere que haya vulos en el ovario. Se sabe
que hay estrgeno cuando ocurre sangrado uterino peridico o sangrado
despus de la administracin de progesterona. El desarrollo de
caractersticas sexuales secundarias, sin estrgeno exgeno en tabletas o
inyeccin, indica que no faltaban vulos, pero no asegura su produccin
actual. Paciente sin sangrado uterino, ya sea espontneamente o despus de
la administracin de progesterona, se refiere al especialista para averiguar si
hay actividad ovrica. Si hay una produccin de vulos, la siguiente
pregunta es hay o no ovulacin . Despus que la maduracin y liberacin
de un vulo son esenciales para la fertilidad, los nicos indicadores
absolutos son un embarazo o la recuperacin de un vulo, ninguno de los
cuales es til en pacientes estriles.
Por lo tanto se emplean pruebas menos exactas pero mas practicas. Ya que
generalmente el cuerpo lteo se forma solo despus de la ovulacin y puesto
que en general la progesterona se libera solo por el cuerpo lteo, la
presencia de progesterona o sus efectos puede tomarse como un indicador
indirecto. La progesterona se mide en la sangre y un nivel normal con un
cuerpo lteo sugiere que la ovulacin ha ocurrido. Los efectos de la
progesterona es decir temperatura basal bifsica, la presencia de endometrio
secretor, la aparicin peridica de sntomas premenstruales o mol nimia
tambin son indicadores tiles de ovulacin. La degeneracin de los vulos
aparece con la menopausia aproximadamente a la edad de 50 aos y es la
causa indirecta de la cesacin de la funcin ovrica.
4. Transporte. El transporte de los vulos desde los ovarios y los
espermatozoides desde los testculos se dividen en dos partes. Primero
consideramos el viaje de los espermatozoides desde el testculo hasta el
cuello, este aspecto se investiga en la prueba postcoital , que si es normal el
paso tambin es normal. Si la prueba es consistentemente anormal, los
mecanismos de transporte, en el hombre, en el cuello de la mujer o en la
tcnica de realizar el coito suelen no ser adecuados. Una naciente con una
consistente prueba postcoital anormal, es examinada por el especialista. El
segundo aspecto comprende el movimiento de los espermatozoides desde el
cuello hasta el vulo y el paso del vulo desde el ovario hacia el tero. Este
implica el tracto genital femenino entre el ovario y el cuello del tero; y,
puede comprobarse mediante insuflacin de bixido de carbono ( CO2 )
dentro del tero observando su paso a la cavidad peritoneal,
presumiblemente a travs de la trompa de Falopio; o mediante instilacin de
un lquido radio paco y su observacin mediante histerosalpingograma, o

16

mediante instilacin de colorante a travs del tero y trompas ya sea por

endoscopia o laparotoma. La insuflacin de gas tiene poco valor.
El histerosalpingograma da una informacin errnea en aproximadamente
un tercio de los casos, pero es relativamente barato y fcil de realizar. La
instilacin de colorante mientras las trompas son observadas a travs de
laparoscopia o directamente por laparotoma provee informacin ms
exacta, pero es ms caro y traumtica. La eleccin del procedimiento se
hace siempre por el especialista.
5. Incubador. Un tero adecuado es esencial para la anidacin y usualmente
es satisfactorio si ocurren menstruaciones espontneas o inducidas ya sea
con agente progestacional solo o secuencialmente combinado con un
estrgeno. Informacin posterior puede obtenerse mediante biopsia
endometrial tomada durante la mitad de la fase luteinica en un ciclo
espontneo.
Si el endometrio esta funcionando normalmente el patrn histolgico de la
biopsia debe coincidir con +/- 2 das del da actual del ciclo. Pueden existir
anormalidades en cada paso del largo camino de la concepcin a la
implantacin. La terapia por lo tanto vara dependiendo de la anormalidad
especifica y obviamente no puede anticiparse al diagnstico, solo puede
prescribirse por el especialista. Ciertas generalizaciones acerca de la eficacia
de la terapia merecen considerarse.
En el hombre anormalidades en la produccin del semen y transporte
generalmente son difcil de tratar con xito. Anormalidades del coito
frecuentemente desaparecen con el consejo teraputico. Infecciones
cervicales son curables, as como las incompatibilidades inmunolgicas
entre el moco cervical y los espermatozoides. Algunas anormalidades
uterinas se corrigen mediante ciruga. Enfermedades de las trompas de
Falopio causando bloqueo al transporte ocurren como efectos colaterales a
infecciones y varan en severidad. Para muchas pacientes que han sufrido
enfermedades de las trompas de Falopio no hay un tratamiento que pueda
restaurar la fertilidad. Para algunas quitar las adherencias es todo los que se
requiere, pero en la mayora de las pacientes con problemas tubarios el
pronstico no es bueno y los resultados del tratamiento quirrgico son
desalentadores. La endometriosis es curable la mayora de las veces, as
como son las anormalidades endocrinas. No hay tratamiento para la
ausencia de vulos.
La infertilidad casi siempre causa gran preocupacin entre las mujeres, ya
que la mayora de ellas obtienen su mayor satisfaccin y cometido a travs
de los hijos y la familia. Por lo tanto el apoyo psicolgico por parte del
profesional de salud que atiende a ellas es sumamente importante.

17

MENOPAUSIA O CLIMATERIO.
La menopausia puede ser definida como la cesacin de la menstruacin,
como el evento nico, o uno de los muchos que ocurren durante el
climaterio, periodos de adaptacin fisiolgica a la deficiencia de hormonas
ovricas. Suele ocurrir espontneamente cuando la mujer ha llegado a los 50
aos de edad; sin embargo la menopausia espontnea prematura puede
ocurrir en etapas ms tempranas de la vida, especialmente hay una tendencia
familiar. La menopausia puede ser artificialmente inducida con la
extirpacin quirrgica o irradiacin de los ovarios; los sntomas tienden a
ser ms pronunciados, probablemente debido al cambio fisiolgico brusco.
Los sntomas climatricos generalmente caben en tres categoras:
1. Alteraciones en el ritmo menstrual y atrofia de genitales.
2. Manifestaciones vasomotoras.
3. Respuesta psicosomtica.
El cambio principal en la funcin ovrica, reflejado en la cesacin de la
periodicidad menstrual, es la desaparicin de la fase luteinica, debido a la
perdida de vulos viables. La menstruacin se va haciendo anovulatoria e
irregular.
A medida que la funcin ovrica declina, el flujo menstrual tiende a
disminuir y las menstruaciones ocurren menos frecuentemente.
Ocasionalmente, despus de un largo periodo de amenorrea, ocurre un flujo
menstrual copioso debido a la continua estimulacin estrognica del
endometrio que resulta en una descamacin desigual. En general el flujo
menstrual que progresivamente disminuye en frecuencia y cantidad no debe
preocupar. Sin embargo si ocurren sangrados prolongados o frecuentes, debe
sospecharse una fuente patolgica que debe ser examinada. Despus de seis
meses de amenorrea el sangrado vaginal se llama posmenopusico y se
considera cncer hasta que se compruebe lo contrario. Con la decadencia de
la funcin ovrica, numerosos signos y sntomas suele aparecer, los cuales
se relacionan con la ausencia de estimulacin estrognica. Ocurre atrofia de
los genitales externos, la vagina se seca debido a la disminuida secrecin y
las clulas vaginales son deficientes en glicgeno. El cuello y tero
disminuyen en tamao y el canal cervical puede ser estntico. El
endometrio se vuelve delgado, sin embargo todava responde a la
estimulacin estrognica. El tejido mamario tambin se atrofia. Bochorno o
sensacin de calor en la parte superior del trax cuello y cara de la paciente
refleja un disturbio vasomotor y causa molestia considerable, durante el
climaterio, sobre todo por las noches cuando la persona siente primero
sensacin de calor, luego escalofros y a veces se acompaa el
adormecimiento y punzadas en el cuerpo, manos y pies fros, palpitaciones,
cefalea, vrtigo y desmayo. Aun cuando no se conoce la causa de la
inestabilidad vasomotora, probablemente se deba a la falta de estrgenos, as

18

como a los elevados niveles de hormona luteinizante ( LH ) y hormona

estimulante de los folculos ( FSH ).
La respuesta psicosomtica del climaterio incluye, fatiga, cefalea, insomnio,
artralgia, nerviosidad, aprensin, falta de concentracin, irritabilidad,
depresin y melancola. A veces algunos de estos sntomas tienden a
agravarse por causas psicolgicas, ya que indican a la mujer de que ya no es
joven, suele sentirse insegura,, no necesitada, sus hijos han crecido, y el
esposo no ofrece siempre el apoyo que ella merece. Un poco de consuelo y
tal ves una simple explicacin de los cambios fisiolgicos del climaterio
ayudan a que ella tolere sus sntomas. Tambin se recomienda reposo,
ejercicio y actividad creativa. Para aliviar los sntomas fsicos debido a la
deficiencia estro gnica, se da un tratamiento cclico con estrgeno. La
paciente toma la medicacin desde el sexto hasta el ltimo da del mes. Los
cinco das de reposo evitan la estimulacin continua del endometrio. La
perdida de gotas de sangre vaginal durante estos cinco das de no tomar el
estrgeno es generalmente benigno y no requiere investigacin, no obstante
si hay sangrado vaginal, se suspende el medicamento para determinar la
causa de este.
Existen enfermedades comunes despus de la menopausia por ejemplo:
Infarto del miocardio, osteoporosis, arteriosclerosis. No hay evidencia de
que la administracin prolongada de estrgeno disminuya la incidencia de
estas enfermedades, aun cuando tiende a retardar su progresin.
ANDROPAUSIA.
La andropausia (pausa, del griego, cesacin, corte) o menopausia
masculina, es el proceso por el cual las capacidades sexuales del hombre
merman con la edad, entre otras funciones orgnicas, resultado de los bajos
niveles de testosterona en el organismo.
Al igual que la mujer tiene su climaterio (la menopausia) por el cual no
puede tener ms descendencia, el hombre va perdiendo potencia sexual,
pero sin ciclos tan marcados ni prdidas tan significativas. La actividad
sexual del hombre no est marcada por perodos regulares como en el caso
de la mujer, pudiendo tener hijos en cualquier momento por la produccin
de espermatozoides. Tampoco presenta un punto lmite preciso. Un hombre
puede tener la capacidad de procrear hasta muy avanzada edad. En algunos
hombres esta funcin puede mantenerse hasta pasados los 70 aos e incluso
no perderse con el tiempo, dependiendo de cada caso.
Adems de la disminucin natural de los niveles de testosterona debida a la
edad, puede producirse en los varones que han sufrido una orquidectoma
(p.e. por causa de un cncer de testculo). Aun cuando un solo testculo es
normalmente suficiente para mantener los niveles normales de testosterona,
19

alrededor de un 10% de estos pacientes presentan niveles disminuidos. Y

obviamente ocurre en el 100% de los varones que pierden ambos testculos.
En muchos casos los hombres no se dan cuenta de su estado pero es obvio
que ese nivel de testosterona est disminuyendo a nivel del transcurrir del
tiempo ya que los sntomas se pueden asociar a estados normales de estrs.
El hecho no es tan comn como el de la mujer pero es all en donde el
hombre experimenta una disminucin en su potencia sexual.
DIAGNOSTICO.
A la hora del diagnstico es muy importante, en primer lugar, tomar en
cuenta que, a muchos hombres les cuesta enormemente admitir que hay un
problema, y mucho ms aceptar que est vinculado directamente con sus
hormonas masculinas, en algunos casos ni siquiera el profesional mdico
repara en que los sntomas pueden deberse a los bajos niveles de
testosterona.
En los ltimos aos se ha comenzado a instalar en la opinin pblica un
nuevo concepto vinculado al proceso de envejecimiento masculino; la
andropausia.
Aunque no se considera a esta denominacin del todo correcta, parece haber
sido aceptada por el mbito acadmico para definir una cada del nivel
hormonal masculino que puede ser comparada con los trastornos
hormonales que sufre la mujer y que todos conocemos como menopausia.
La andropausia parece ser una revelacin de la medicina en los ltimos aos
pero no lo es, desde los aos 40 encontramos en la literatura mdica
captulos que describen este fenmeno.
Lo que s es ms nuevo es la capacidad de evaluacin, es ms, este trastorno
ha sido mal diagnosticado y en consecuencia mal tratado durante muchos
aos, el aumento de la expectativa de vida en los hombres ha llevado a la
medicina a estudiar, evaluar y tratar este trastorno para poder as mejorar la
calidad de vida en esta etapa.
Entre los 40 y 50 aos de edad, aproximadamente, los hombres pueden
sufrir trastornos similares a los que presentan las mujeres durante la
menopausia.
En las mujeres, los sntomas que anuncian la llegada de la menopausia son,
generalmente, claros y definidos, como por ejemplo el cese de la
menstruacin, en cambio en los hombres las manifestaciones no son tan
claras, lo cual presenta dificultades a la hora de realizar un diagnstico

20

correcto. Si es cierto que en los dos casos se trata de una cada en los niveles
de hormonas, estrgenos en la mujer y testosterona en el hombre.
En el hombre la testosterona comienza a disminuir a los 30 aos, mientras
que la SHBG (Globulina Transportadora de la Hormona Sexual) aumenta y,
como su funcin es atrapar gran parte de la testosterona que circula, le
impide a la misma cumplir su funcin en los tejidos del cuerpo, mientras
que la testosterona que permanece cumple con la funcin que beneficia al
cuerpo, la andropausia tiene que ver con niveles bajos en este ltimo
caudal de testosterona.
Todos los hombres sufren una cada en esos niveles de testosterona, en
aquellos en los cuales los niveles son ms bajos pueden aparecer sntomas
de andropausia. Aproximadamente un 30% de los hombres de 50 aos
tienen posibilidades de sufrir descensos pronunciados en sus niveles de
testosterona, lo que sin duda, alterar su calidad de vida. .
LOS SNTOMAS

Irritabilidad
Insomnio o fatiga
Depresin
Nerviosismo, ansiedad
Potencia sexual reducida
Fuerza y volumen de la eyaculacin reducidos
Dolores y achaques
Deterioro seo
Cabellos secos y piel seca y arrugada
Problemas circulatorios
Prdida de masa muscular
Perdida de vello genital
Dificultades sexuales
Alteraciones del sueo
Disminucin de la libido
Manos y pies fros
Ganas de llorar, irritabilidad
Sudoracin, estreimiento, hormigueo en las extremidades

A partir de la llamada crisis de los 50, se comienzan a producir cambios,

como perdida de vigor fisco, dolores musculares y seos, baja en el deseo
sexual, depresin, insomnio, cambio en el humor, etc. Una serie de factores
ambientales, psquicos y sociales influyen en la manifestacin e
intensificacin de esos sntomas. La vida laboral concluye, y puede aparecer
la depresin post- retiro, se da tambin una baja en la actividad social,
21

cambios familiares, como el abandono del hogar paterno por parte de los
hijos
Si tomamos en cuenta que todo esto sucede en una etapa de la vida de
cuestionamiento para los hombres, se hace difcil advertir si los sntomas
anteriormente mencionados tienen que ver con el exterior o hay alguna
causa fsica que los provoca o intensifica.
A la hora del diagnstico es muy importante, en primer lugar, tener presente
que a muchos hombres les cuesta enormemente admitir que hay un
problema, y mucho ms aceptar que est vinculado directamente con sus
hormonas masculinas, en algunos casos ni siquiera el profesional mdico
toma en cuenta que los sntomas pueden deberse a los bajos niveles de
testosterona. En los ltimos aos la situacin ha cambiado, los
investigadores mdicos estn mostrando ms inters en el proceso de
envejecimiento masculino y sus consecuencias, e intentan dinamizar la
investigacin y la comunicacin de los nuevos hallazgos en la materia a la
comunidad mdica.
TRATAMIENTO
A la hora de tratar la andropausia existe coincidencia en que es necesario
reponer el faltante de testosterona que puede ser administrada por va oral,
por inyecciones intramusculares o mediante la aplicacin de un gel en
hombros o abdomen, este ltimo mtodo es el que ms se acerca al proceso
fisiolgico natural.
Antes y durante el tratamiento de remplazo hormonal es imperioso vigilar la
prstata y no debe administrarse testosterona a pacientes con tumores
prostticos o agrandamiento de prstata.
RECOMENDACIONES
Para finalizar les dejamos un aserie de recomendaciones que ayudan a llevar
esta etapa de mejor manera y complementan una eventual terapia hormonal

Es importante mantener la actividad sexual, est comprobado que

tiene un efecto beneficioso sobre la ereccin, ya que capacidad de
ereccin cambia con la edad pero no desparece, ningn hombre es
demasiado mayor para consultar un problema de disfuncin erctil,
es fundamental no renunciar a la vida sexual
Aliviar el stress ayuda mucho por ejemplo mediante la prctica de
deportes
Compartir el problema con la pareja, ya que puede ser parte activa
en la solucin del mismo, y con amigos o grupos de la misma edad
que puedan estar padeciendo sntomas similares
22

Es muy importante cuidar la alimentacin y las horas de descanso

Disminuir o evitar el consumo de cafena y alcohol

DIVISIN CELULAR.
CROMOSOMAS.
Todos los caracteres hereditarios se encuentran en los cromosomas; cada
especie posee un determinado nmero de estos, los cuales aparecen en todas
las clulas de cada individuo. Se trata de minsculos bastoncillos que se
hallan en los ncleos de las clulas y que siempre estn colocados por pares.
En la especie humana existen 23 pares, a los que se ha asignado un nmero
de orden, atendiendo a su tamao. Los cromosomas de los 22 primeros
pares se denominan autosomas y son los que determinan los caracteres de
los diferentes elementos del cuerpo humano, con exclusin de los rganos
sexuales. Los cromosomas del ltimo par el 23 reciben el nombre de
gonosomas y difieren segn el sexo del individuo. La mujer posee un par de
cromosomas equis (XX), en tanto que el hombre posee un X y un Y (XY),
que es el ms pequeo de los cromosomas. Los cromosomas miden algunas
milsimas de milmetros y pueden ser observados con el microscopio
ptico. Cada cromosoma esta constituido por un encadenamiento de genes y
cada gen se halla, a su vez formado por un segmento, ms o menos largo, de
cido desoxirribonucleico, cuya estructura es actualmente conocida: una
espiral formada por dos cadenas laterales unidas entre si por barras. Las
cadenas laterales estn constituidas por la alternancia, perfectamente regular
de un azcar y un fosfato. Las barras unen los azucares y estn formadas por
bases pricas (guanina, adenina) o bases pirimidicas (citosina, timina). La
caracterstica de los cromosomas es el encadenamiento de las diferentes
combinaciones de azucares y fosfatos. Este encadenamiento es muy
complejo y lo que define el aspecto y las caractersticas de los diferentes
cromosomas es la disposicin en un orden riguroso, de los elementos entre
si. La forma de un cromosoma recuerda, ms o menos, la de una X
mayscula; y, los diferentes pares pueden reconocerse por la relacin
existente entre las dimensiones de los brazos de esa X. El estudio de los
caracteres de los cromosomas se realiza mediante el cultivo de clulas
sanguneas o de clulas extradas de ciertos tejidos. Con el microscopio
ptico se fotografa el ncleo de la clula, se aumenta convenientemente la
fotografa, se recorta cada cromosoma y se ordenan estas imgenes de
cromosomas por pares y en orden de tamao. Los 23 pares de cromosomas
contienen el patrimonio gentico de cada individuo y a cada uno de ellos o a
cada par, corresponde un determinado numero de caractersticas genticas,
como el color de los ojos, el tamao o la forma de la nariz. El gene puede
ser dominante o recesivo; tambin puede permanecer oculto durante una o
dos generaciones y reaparecer en otra. El estudio de los cromosomas
permite comprobar o descubrir anomalas en su aspecto o en su numero.
Estas anomalas pueden ser incompatibles con la vida y pueden ser tambin
la causa de diversas enfermedades congnitas. As, pueden encontrarse
cariotipos de 69 o 92 cromosomas, reunidos en grupos de tres o cuatro
23

(triploide o tetraploide), cariotipos de 47 cromosomas, como la trisoma del

par 21 que origina el mongolismo y otros tipos de anormalidades.
En el momento en que la clula del cuerpo humano se divide para dar
nacimiento a dos clulas, la materia del ncleo se parte en dos y otro tanto
se hace en cada cromosoma, que se divide longitudinalmente; as, ambos
ncleos resultantes contienen exactamente el mismo patrimonio que el
ncleo inicial. Dichos ncleos se separan y la sustancia protoplsmica que
los rodea se estrangula entre ellos con lo que se produce la divisin total.
Esta divisin celular da nacimiento a dos clulas en todo semejantes a la
primera.

UNIDAD III

CONCEPCIN Y DESARROLLO FETAL.

EMBRIOLOGA HUMANA Y DESARROLLO FETAL.
Toda forma viviente tiene capacidad de reproducir nuevos individuos de su
propia clase. Los organismos primitivos se reproducen mediante divisin
simple, de las clulas paternas, sin embargo, la reproduccin de formas
superiores de vida es sexual, en el cual hay la unin de dos clases diferentes
de clulas reproductoras llamadas gametos. La reproduccin humana se
clasifica como sexual con gametos producidos por las gnadas masculinas y
femeninas. La unin del gameto masculino del testculo, el espermatozoide
y el gameto femenino del ovario, el vulo produce una sola clula llamada
zigoto. Sin embargo ciertos eventos deben preceder esta unin que incluyen
el proceso de gameto gnesis, ovulacin e inseminacin.
GAMETOGENESIS.
Es la maduracin de clulas sexuales dentro de las gnadas e implica dos
procesos de divisin celular; mitosis y miosis. En la mitosis el cromosoma
de la clula se duplica antes de dividirse; en esta forma cada clula hija
contiene un juego de cromosomas completo o diploide e idntico, que en
humanos son 46 o 23 pares. Generalmente mitosis es el modo de divisin
celular de todas las clulas del cuerpo. En cambio, los gametos se
producen por divisin celular conocida como miosis, en la cual los pares
cromosomales de la clula simplemente se separan, teniendo cada clula
hija solo la mitad o haploide, del nmero normal de cromosomas o sea 23.
Los gametos son los nicos tipos de clulas formadas por divisin
miotica, aunque su formacin inicial incluye mitosis.

24

ESPERMATOGENESIS.
Es la maduracin de las clulas sexuales masculinas y comienza durante la
etapa intrauterina, cuando las clulas germinales se dividen mediante
mitosis en clulas del tubo seminfero y subsecuentemente en
espermatogonia, las clulas sexuales en etapa temprana. Durante la vida
intrauterina, las espermatogonias continan siendo producidas en los tubos
seminferos, pero permanecen relativamente en reposo desde el nacimiento
hasta la pubertad, despus de la cual comienza el proceso de maduracin
formndose espermatocitos primarios con 46 cromosomas. En la pubertad
un proceso de divisin celular de espermatocitos primarios y secundarios se
inicia en los tubos seminferos. Esto desemboca en la formacin de
espermatozoides maduros; cada ciclo de produccin de estos desde formas
inmaduras a formas maduras requiere aproximadamente dos semanas. Un
espermatocito primario sufre una divisin, sin duplicacin de cromosomas
para formar dos espermatocitos secundarios iguales que contienen un
nmero haploide de cromosomas, 23 en total. Los dos espermatocitos
secundarios a su vez sufren divisin despus de duplicar sus cromosomas
para formar cuatro espermatides y cada uno de los cuales contiene un
nmero haploide de cromosomas. Los espermatides se maduran para
convertirse en espermatozoides.
ESPERMATOZOIDES.
Se compone de cabeza, cuerpo y cola que le proporciona movilidad. Sin
embargo no adquieren movilidad hasta que llegan al epiddimo, por medio
de los cilios que recubren los conductos del rete testis.
OVOGNESIS.
Es la maduracin de las clulas sexuales femeninas. Durante la vida
intrauterina del feto, las clulas sexuales primitivas u oogonias se dividen
por mitosis en los ovarios y estn incluidas en los folculos primordiales.
Maduran dentro del folculo para convertirse en oocitos primarios. El
desarrollo posterior del vulo no ocurre hasta despus de la pubertad;
tiempo en que un oocito primario sufre una serie de divisiones miticas
dentro del folculo de Graaf
La primera divisin produce dos clulas hijas desiguales, un oocito
secundario y un pequeo cuerpo polar cada uno con el nmero haploide de
cromosomas. El cuerpo polar puede dividirse pero despus degenera, en
cambio el oocito secundario se divide y sufre una segunda divisin mitica,
resultando nuevamente la formacin de dos clulas desiguales, el vulo
maduro y un pequeo cuerpo polar. Esta segunda divisin puede ocurrir
despus de que la ovulacin ha ocurrido y aun despus de la penetracin del
espermatozoide. Cada una de estas clulas contiene un numero diploide de
cromosomas, pero solo el vulo maduro es funcional. Por lo tanto, las

25

divisiones miticas de un oocito primario forman solo un vulo maduro, en

cambio un espermatocito primario, cuatro espermatozoides maduros.
El segundo proceso que debe ocurrir antes de la unin de los gametos
masculinos y femeninos, es la ovulacin o expulsin de un vulo maduro
del ovario dentro de la cavidad plvica. La ovulacin generalmente ocurre
14+/- 2 das antes de la menstruacin; en este tiempo la terminacin
fimbriada de las Trompas de Falopio rodea al ovario de tal modo que el
vulo cae en la trompa de Falopio. El folculo roto se convierte en cuerpo
lteo que produce estrgenos y progesterona, preparando al endometrio para
la implantacin de un vulo fecundado.
El proceso final de la fecundacin requiere del depsito del fluido seminal
en la vagina de la mujer, que generalmente ocurre durante el coito. Una vez
esto ha sucedido, el espermatozoide por autopropulsin, entra al orificio
cervical externo y se mueve en forma ascendente hacia el tero y las
trompas de Falopio. Esta migracin puede durar solo cinco minutos. Los
espermatozoides usualmente encuentran al vulo en el tercio distal de la
trompa de Falopio; y, secretan una enzima para penetrar la corona radiada y
la zona pelsida, las barreras que rodean al vulo. Una vez que un
espermatozoide ha penetrado ningn otro entra en el vulo fecundado ahora
se llama zigoto. La fecundacin solamente puede ocurrir poco despus de la
ovulacin, puesto que el vulo vive solo por un da. Sin embargo los
espermatozoides viven de dos a tres das o ms y si la inseminacin ocurre
varios das antes de la ovulacin, es posible que sobrevivan para una
fecundacin. Si esta no ocurre el vulo contina descendiendo a travs de la
trompa de Falopio y degenera. El cuerpo luteo tambin muere 14+/- 2 das
despus de la ovulacin y la menstruacin comienza poco despus.
El sexo de un nuevo individuo se determina durante la fecundacin. El
oocito y espermatocito contienen 23 pares de cromosomas, un par de los
cuales son sexuales. El oocito lleva un par de cromosomas idnticos con
designacin XX. El espermatocito los tiene diferentes; uno de ellos es X y el
otro es Y. Despus de las divisiones miticas, cada clula contiene slo uno
del par original de cromosomas sexuales. Cada vulo queda con un solo
cromosoma X; sin embargo, puesto que el par de cromosomas sexuales en el
espermatocito no son idnticos, el espermatozoide contiene, ya sea X o Y.
La unin de un vulo que siempre aporta un X, con un espermatozoide X
resulta un zigoto XX o femenino. La unin de un vulo con un
espermatozoide Y, resulta un zigoto XY o masculino. Una ves que ha
ocurrido la fecundacin el zigoto sufre una serie de divisiones mitticas
resultando en una agrupacin de clulas en forma de bola, cada clula lleva
un nmero diploide de cromosomas y este proceso se conoce como
segmentacin, particin o cleavaje. La masa esferoidal de clulas se llama
mrula, que usualmente permanece intacta; sin embargo, puede partirse.
La separacin completa de la mrula en dos partes da lugar a dos embriones
idnticos o mellizos monocigotos o un cigoto. La separacin parcial causa
26

mellizos unidos o siameses. Mellizos fraternales o no idnticos resultan de

la fecundacin de dos vulos y no de la separacin de la mrula.
El desarrollo posterior de la mrula termina en la formacin de una pelota
hueca de clulas dentro de la cual hay una masa celular. Esta estructura se
llama blastocisto y es la etapa durante la cual ocurre la implantacin,
aproximadamente una semana despus de la fecundacin. El blastocisto
usualmente se implanta en el endometrio, en la pared posterior alta del
fondo uterino. Despus las clulas en la periferia del blastocisto comienza a
formar la placenta, vellosidades corinicas, estructuras semejantes a races,
invaden la pared uterina y destruyen las paredes de los vasos sanguneos;
lagunas de sangre se forma, de la sangre materna proveniente de estos vasos
y viene a ser el lugar donde se intercambian productos escretorios fetales
con sangre materna. La sangre fetal se transporta a las lagunas a travs de
las arterias umbilicales que se ramifican y se convierten en los vasos del
vello corinico. La vena umbilical lleva oxgeno y nutrientes absorbidos por
los vellos corinicos de la sangre materna hacia el feto. No hay conexin
directa entre las corrientes sanguneas de la madre y del feto; sin embargo
clulas fetales pueden cruzar a la circulacin materna. El desarrollo del feto
comienza en la masa celular dentro del blastocisto, que se alimenta por el
trofoblasto. Durante el primer mes se forma el disco embrinico rodeado
por dos cavidades, la amnitica y el saco vitelino. La cavidad amnitica se
llena de fluido que llegar a cubrir y proteger al feto, el saco vitelino provee
parte de la nutricin del embrin y despus degenera. El disco embrinico
consta de ectodermo, mesodermo y endodermo y se convierte en el embrin
verdadero. El ectodermo forma el sistema nervioso central y la piel. El
mesodermo desarrolla el corazn, sistema circulatorio y tejido muscular
esqueltico. El tracto digestivo, pulmones, hgado, pncreas, glndulas
apfisis anterior y glndulas salivales se forman del endodermo. Al final del
primer mes el feto tiene un tubo cardiaco, el antecedente del corazn, que se
contrae y expande para hacer circular la sangre. El plato neural que luego
formar el cerebro y mdula espinal, as como los pulmones u bulbos de
brazos y piernas y el tracto digestivo han comenzado su desarrollo.
DESARROLLO DEL EMBARAZO.
MESES LUNARES DE LA GESTACIN.
Durante las primeras ocho semanas, el nio en desarrollo recibe el nombre
de embrin; posteriormente se le conoce como feto.
Al resumir el desarrollo del embarazo, siempre designando las semanas o
meses a partir del comienzo de la ltima menstruacin. Si suponemos que la
fecundacin tiene lugar en el dcimo cuarto da del ciclo menstrual,
entonces existe una diferencia constante de dos semanas entre la verdadera
edad de la concepcin y la duracin del embarazo, ya que, sta ltima se
calcula a partir de la ltima menstruacin. Para evitar confusiones
hablaremos del desarrollo embrionario y fetal en funcin de la duracin del
27

embarazo, no de la verdadera edad fetal, ya que, los padres piensan en

funcin de semanas y meses de embarazo. Un embarazo dura alrededor de
280 das al partir del comienzo del ltimo periodo menstrual. Los eventos
del embarazo se dividen comnmente en meses lunares, cada uno de ellos
dura 28 das o cuatro semanas. De esta manera se espera que un embarazo
completo dure aproximadamente cuarenta semanas. Segn el calendario
dura un poco ms de nueve meses, que se divide en tres trimestres, cada
trimestre tiene alrededor de trece semanas, los cuales sirven a manera de
puntos culminantes durante el embarazo.
Final de la segunda semana. Se presenta la fecundacin, primer da en la
vida del vulo fecundado o huevo.
Final de la tercera semana de embarazo. Primera semana despus de la
concepcin. El huevo desciende por la trompa de Falopio, en el da 17 entra
al tero como una masa redonda y slida de clulas parecida a una mora;
entonces se transforma en blastocisto, una cubierta exterior de cientos de
clulas con lquido en el centro, como una pelota de goma hueca, llena de
lquido en lugar de aire flota en el tero.
Comienzo de la cuarta semana. Implantacin da 23, o sea 9 a 10 das
despus de la fecundacin. El blastocisto todava es casi invisible. Despus
de la implantacin comienza a crecer, rpidamente, duplicando su tamao
cada 24 horas.
Comienzo de la quinta semana. Ahora se llama embrin. El embrin es de
un color gris claro uniforme. La parte primitiva de la que se formar la
espinadorsal se encuentra recostada hacia abajo.
Final de la quinta semana. Se forma la columna vertebral de cinco a ocho
vrtebras encorvadas hacia delante. Se forma el sistema nervioso central y la
piel. Para el final de la quinta semana, la base del cerebro, la medula espinal
y todo el sistema nervioso ya se habr establecido, as como rudimento de
los ojos, 20 das despus de la concepcin. El corazn tubular primitivo en
forma de S comienza a latir.
Comienzo de la sexta semana. Se forma la cabeza. Los latidos del corazn
se hacen audibles, localizados en la parte externa del cuerpo, todava no
dentro de la cavidad torcica. Se esta formando el tracto intestinal; el
crecimiento comienza a partir de la cavidad bucal hacia abajo. La boca esta
cerrada. En esta etapa el embrin humano no puede diferenciarse, por su
apariencia, del embrin de un cerdo, un conejo, un pollo, un elefante. Posee
una cola rudimentaria, extensin de su columna vertebral.
Final de la sexta semana. El cerebro aumenta considerablemente de
tamao. La cola del embrin es bastante larga. Se hacen visible los
comienzos de los brazos y las piernas. Se forman depresiones en la piel en

28

donde han de aparecer los ojos y los odos. Han aparecido las clulas
germinales que se transformarn en ovarios o en testculos.
Sptima semana. El trax y el abdomen se han formado completamente. El
corazn es interno, los ojos se perciben claramente a travs de los prpados
cerrados. La cara comienza a aplanarse, se forman las orejas en forma de
concha. Se abre la boca, comienzan a aparecer los pulmones. Pueden
observarse los dedos grandes de los pies y la cola casi ya ha desaparecido.
Puede comenzar a mover el cuerpo ligeramente. La gran prominencia de su
cerebro predice que esta criatura esta destinada a sentir, a pensar y a
esforzarse por encima de la capacidad de todos los animales de esta tierra.
El embrin se llama ahora feto. Su largo es de 12 mm.
Octava semana. Se esta formando la cara y los rasgos. Las mandbulas ya
estn bien formadas y se encuentran en formacin los dientes y los
msculos faciales. Se hacen evidentes los rudimentos de dedos de las manos
y de los pies. Comienza a tomar la forma los ovarios o los testculos. En el
varn comienza a aparecer el pene. Pueden verse cartlagos y huesos en el
esqueleto en formacin. Su largo es de 2 cm. Su peso es de un gramo. Esta
es una etapa crtica en el desarrollo en cuanto a la produccin de
deformidades de nacimiento. Fue durante este periodo precisamente cuando
ocurrieron las desgracias por efecto de tomar el calmante talidomida hace
unas dcadas. Por esta razn cualquier mujer en edad de reproduccin y con
la ms ligera sospecha de que esta embarazada, debe evitar tomar cualquier
medicamento. En caso de enfermedad jams debe auto recetarse medicinas
y cuando va donde el mdico o la partera siempre ha de informarle sobre la
posibilidad de estar embarazada, para que el actu en cuanto a recetarle
medicinas. Tomando en cuenta el peso del feto en formacin, cualquier
droga que toma la madre llega en cantidad muy exagerada al feto.
Novena semana, final del segundo mes. La cara ya esta completamente
formada. Se han formado parcialmente los brazos, las piernas, las manos y
los pies. Los dedos de las manos y los pies son cortos y gordos. Si el feto es
extrado del tero, cuando se tocan sus msculos abdominales se contraen.
Pude determinarse el sexo por medio del examen microscpico de las
gnadas. Aparece el cltoris en la mujer. A partir de este momento ya es muy
parecido a un nio en miniatura. Su longitud es de 2.5 cm. Y pesa 2 gramos.
Dcima semana. Los ojos que estaban a los lados de la cabeza, comienzan a
moverse hacia el frente. La cara ya es humana, con excepcin de las
mandbulas que no se han desarrollado por completo. El corazn comienza a
formar cuatro cmaras. Aparece el escroto. Se cierra el paladar para formar
el techo de la boca. Las grandes venas toman su forma final y se est
formando la pared muscular del tracto intestinal. El feto se asemeja a una
mueca en miniatura con un tamao ligeramente superior a 2.5 cm., con una
gran cabeza, que constituye casi la mitad del cuerpo, brazos y piernas
graciosamente formados, ojos cerrados de apariencia rasgada u oriental,
pequeos lbulos de las orejas y abdomen prominente.
29

Final del tercer mes, 13 y media semana. Ya se han formado por completo
los brazos, las piernas, las manos, los pies y los dedos. Aparecen las uas.
Los odos se han formado por completo. Los rganos genitales externos
comienzan a mostrar claras diferencias; y, para la dcimo primera semana,
se puede determinar el sexo por ecosonografia. Ahora el cerebro comienza a
emitir seales, los msculos responden y el feto patea, inclusive moviendo
los dedos de los pies. Los brazos se curvan en las muecas y en los codos, y
los dedos se encierran para formar un pequeo puo. La cara con sus ojos
estrechamente cerrados, arruga los labios y abre la boca. Puede tragar
lquido amnitico, excretndole como orina. Todos los movimientos se
reflejan a partir de la mdula espinal. El cerebro todava no esta lo
suficientemente organizado para controlar los movimientos y ni lo estar
sino hasta despus del nacimiento. El largo es de 7.5 cm. Y el peso es de 30
gramos.
Final del cuarto mes, 18 semanas. El observador casual puede distinguir
ahora si el sexo en los fetos abortados en esta fase del desarrollo. Hacia el
final del mes los movimientos fetales son sentidos por la madre y el corazn
puede escucharse con la ayuda de la campana de Pinar. El feto se encuentra
cubierto por un cabello fino, su piel se hace menos transparente y mas
rosada. Aparecen las cejas y las pestaas. Su peso es de 180 gramos y mide
21.5 cm.
Final del quinto mes, 22 y media semana. Aparece el cabello en la cabeza,
comienza a depositarse grasa bajo la piel, an cuando el feto es muy
delgado. Si nace en sta etapa, puede vivir unos pocos minutos, y en muy
raros casos se ha reportado supervivencia. Su largo es de 30 cm. Y el peso es
de 450 gramos.
Final del sexto mes, 27 semanas. El feto se encuentra cubierto por una
secrecin sebosa, la vernix caseosa. La piel se arruga. El cabello sobre la
cabeza se encuentra bien desarrollado. Los ojos se abren. Si nace debe vivir
por varias horas, o an das. Cuando se les proporciona un cuidado experto
para nios nacidos prematuramente, aproximadamente uno de cada diez
nios nacidos en la decimosexta semana sobrevive. Su largo es de 35.5 cm.
Y pesa 900 gramos.
Final del sptimo mes, 31 y media semana. En el feto masculino, los
testculos generalmente descienden al escroto. Los nacidos vivos durante
este mes tienen algo mas del 50% de probabilidades de sobrevivir. Cada da
que se aproxima a la fecha calculada para el parto, mejora
considerablemente las oportunidades de que el nio sobreviva. Pesa 1700
gramos y mide 40.5 cm.
Final del octavo mes, 35 y tres cuartos de semana. El nio tiene ms del
90% de probabilidades para sobrevivir. Pesa 2700 gramos y mide 45 cm.

30

Final del noveno mes, 40 semanas. Producto a trmino. La piel es lisa, de

apariencia brilloso y todava esta cubierta por la secrecin caseosa. Ya no
existe vellosidad, excepto sobre los hombros y los brazos. El pelo de la
cabeza es de aproximadamente 2.5 cm. De largo. Las uas ya sobresalen de
la punta de los dedos de las manos y los pies y habr que cortarlas para que
el recin nacido no se rasgue. Los ojos generalmente tienen un color
grisceo, es casi imposible predecir su tono final. El promedio de la
circunferencia de los hombros es de 33 cm. Cuando nacen vivos 99 de cada
100 sobreviven. Su longitud es de 50 cm. Y pesa al rededor de 3350 gramos.
En el momento del nacimiento, los diversos sistemas corporales de este
nuevo ser humano ya se encuentran lo suficientemente organizados, como
para desempear las actividades necesarias para la supervivencia fuera del
tero siempre que se lo proteja y alimente. Pero el nio dista mucho de ser
un individuo independiente. La complicada coordinacin necesaria para que
pueda sentarse debe esperar seis meses y para caminar un ao y mas, hasta
que los nervios y el cerebro se hayan desarrollado lo suficiente. Esto se
encuentra en agudo contraste con los animales inferiores.
LA VIDA EN EL INTERIOR DEL UTERO.
EL LQUIDO AMNITICO.
El lquido amnitico incoloro que rodea al feto se le atribuye las siguientes
funciones:
1.
2.
3.
4.
5.

Facilita el crecimiento y desarrollo del feto.

Controla la temperatura fetal.
Permite y facilita los movimientos fetales.
Impide las adherencias del amnios al embrin.
Asla al feto de los golpes que pueda sufrir el abdomen materno.

El volumen de liquido amnitico tiene un aumento progresivo hasta la

semana 38 y es cuando sufre una disminucin. A las 12 semanas el volumen
puede ser de 50 ml. Luego se incrementa en 25 ml, por semana hasta la
dcimo quinta y a partir de este momento hasta la semana 28, el aumento
semanal es de 50 ml. Se considera que a la 38 semana el volumen alcanza
unos 1000 ml para descender a 800 ml a las 40. Cuando el embarazo se
prolonga es posible encontrar entre 200 y 250 ml hacia la semana 43. En un
embarazo a termino el intercambio entre el feto y el liquido amnitico es de
unos 220 ml/hr.

31

EL CORDN UMBILICAL.
El cordn umbilical va del ombligo del feto hasta la superficie interna o
fetal de la placenta. Es la lnea de vida del feto, realmente un cable vital por
el que circula sangre fetal con bajo oxgeno y con grandes cantidades de
productos de desecho a travs de sus dos arterias umbilicales hasta la
placenta, donde la sangre se purifica y recoge oxgeno y materiales
alimenticios. La sangre placentaria limpia, bien oxigenada y rica en
nutrientes, regresa luego al feto a travs de una nica vena umbilical. El
cordn umbilical que es una cuerda hmeda, blanquecina, semitransparente
y con apariencia de gelatina, promedia una longitud de 55 cm al trmino del
embarazo, aunque se han reportado cordones de 1.25 a 1.27 cm. Algunos
son rectos otros retorcidos y algunos en casos extraordinarios, se encuentran
anudados por los movimientos del feto en el tero. El dimetro del cordn
es de aproximadamente tres cuartas partes de una pulgada.
SISTEMA INMUNITARIO DEL FETO.
Despus de los tres meses el feto tiene capacidad de desarrollar
hipersensibilidad tarda y de formar plasmocitos capaces de sintetizar todas
las inmunoglobulinas G, M y A. Una concentracin de ms de 20 mg. % de
IgM en la sangre del cordn es indicio de infeccin prenatal. El feto obtiene
su IgG por transferencia pasiva a travs de la placenta, que se inicia entre el
cuarto y sexto mes de vida intrauterina. Se ha encontrado capacidad de
sintetizar IgM en fetos de diez y media semanas, IgG a las doce semanas,
IgA a las treinta. La evaluacin de la inmunidad humoral del feto es mas
simple que el de la inmunidad celular, parece que esta se empieza a
desarrollar al final del primer trimestre.
LA PLACENTA Y SU FUNCION EN LA NUTRICION FETAL.
La placenta es un rgano complejo, a travs del cual el feto absorbe su
alimento y elimina sus productos de desecho. La sangre de la madre y la del
feto entran en estrecha vecindad en la placenta y los materiales pasan de un
sistema sanguneo a otro. Por ejemplo si la sangre de la madre contiene mas
azcar que la del feto, el exceso pasa a la sangre fetal hasta que se alcanza
una relativa igualdad entre ambos. De esta manera el azcar que la madre
come pasa al nio. Por otro lado el exceso de dixido de carbono de la
sangre fetal pasa a la sangre materna y es exhalado por sus pulmones. De
esta manera la madre respira por su hijo. De la misma manera otros
productos de desecho del feto son absorbidos por la sangre de la madre y
evacuados por sus riones. Debe notarse que no todas las vitaminas,
minerales y hormonas se encuentran en completa igualdad en ambos
sistemas circulatorios. Por ejemplo la cantidad de vitamina C en la sangre
fetal es varias veces superior a la de la sangre materna. As, el calcio para
elaborar los huesos fetales pasa al feto, desde la madre, en una porcin
veinte veces mayor de la que regresa del feto hacia la madre. Este delicado
intercambio entre la madre y el feto se ilustra an mas con la observacin de
32

que el hecho de fumar en la madre aumenta temporalmente la frecuencia de

los latidos del corazn fetal, el efecto mximo se registra cuando han pasado
entre siete y doce minutos desde que enciende el cigarrillo. El crecimiento
intrauterino se encuentra condicionado en gran parte por el crecimiento y
desarrollo de la placenta. La placenta deja de crecer por completo entre las
semanas 34 y 38 y con el cese de su crecimiento, el crecimiento fetal se hace
ms lento, aun cuando no se interrumpe. Se ha observado que algunas
mujeres con placentas relativamente grandes dan a luz ms tarde que las
mujeres con placentas mas pequeas. En algunas situaciones anormales la
placenta no trabaja bien, causando un estado llamado insuficiencia
placentaria, que puede afectar adversamente el crecimiento y el bienestar del
feto. Por lo general los torrentes sanguneos materno y fetal se encuentran
muy separados, y el intercambio de materiales se realiza a travs de una
barrera membranosa multicelular. Algunas de las molculas mas pequeas
pasan intactas de ida y vuelta a travs de la membrana que separa a ambos
torrentes; las molculas mas grandes como las grasas, deben fragmentarse
de un lado de la barrera para atravesarla y reconstituirse del otro lado. Esto
parece bastante sorprendente, y lo es, el hecho de alimentar un organismo
que crece rpidamente, de mantenerlo provisto de oxigeno y de excretar sus
productos de desecho, constituyen una tarea enorme y compleja. Todo esto
lo hace con una eficiencia extraordinaria, la placenta, rgano relativamente
pequeo que pesa entre 1/5 y 1/6 del peso del feto.
COMPUESTOS PRODUCIDOS POR LA PLACENTA HUMANA.
Hormona Gonadotropina corinica humana. Es producida por el
blastocisto y algunos creen que puede detectarse en la madre seis das
despus de la ovulacin, antes de que ocurra la implantacin. Sin embargo
un aumento definido solo se detecta nueve a diez das despus de la
ovulacin, una ves haya ocurrido la implantacin. La produccin contina
rpidamente hasta alcanzar los niveles mas altos en la dcima semana del
embarazo, produciendo de 25 a 50 mg/da, para descender 1 mg/da al final
del embarazo. El alto contenido de carbohidratos 30% de la hormona
gonadotropina corinica prolonga su vida media que es de 37 horas. Esta
hormona tiene un papel importante, manteniendo la funcin del cuerpo
amarillo durante las cuatro primeras semanas del embarazo. El cuerpo
amarillo tiene receptores especficos de afinidad alta de esta hormona. Se
cree que estimula esta hormona la produccin de fsforo a travs del cuerpo
amarillo por intermedio del AMP cclico.
Hormona Somatomamotropina corinica o Lactgeno placentario. Se
compone de 191 aminocidos, 85% de los cuales son idnticos a los de la
hormona del crecimiento hipofisiaria. Tiene varios efectos fisiolgicos,
aumentando la concentracin plasmtica de cidos grasos libres,
disminucin de la sensibilidad a insulina endgena y exgena y aumento en
los niveles de insulina circulante en respuesta a la administracin de
glucosa. Asegura un suministro continuo de glucosa materno al feto.
Aumenta el flujo de aminocidos al feto, al restringir la utilizacin materna
33

de protenas. Es posible que la retencin de nitrgeno que ocurre durante el

embarazo se deba al comportamiento de lactgeno placentario como
hormona del crecimiento. Directamente o en sinergismo con la prolactina
juega un papel importante en la preparacin de la glndula mamaria para la
lactancia.
EMBARAZOS MULTIPLES.
Un embarazo mltiple es aquel en el que el tero contiene dos o mas
embriones. Los gemelos se dan con una frecuencia de aproximadamente uno
por cada 86 embarazos, los triates, uno en cada 7000 nacimientos. Los
gemelos pueden resultar de la fecundacin de dos vulos o de uno solo. Los
procedentes de dos se llaman gemelos fraternos. Como proceden de dos
vulos fecundados por dos espermatozoides, son dos individuos diferentes,
pero que se desarrollan al mismo tiempo. Estos pueden ser del mismo sexo
o de sexo diferente, y no necesariamente se parecen ms que otros hijos de
los mismos padres. Aproximadamente en uno de cada tres casos de gemelos,
un vulo fecundado por un solo espermatozoide se divide por completo en
dos mitades. Considerando que ambos embriones proceden del mismo
huevo, el cual ha sido fecundado por el mismo espermatozoide, son iguales
genticamente, osea idnticos. Los triates pueden originarse de uno, dos o
tres huevos. Si proceden de uno, solo ste se ha dividido por completo en
tres partes, en cuyo caso los triates son idnticos. Si proceden de dos
huevos, uno de estos se ha dividido en dos mitades. As pues, dos de los
triates son idnticos, mientras que el otro no lo es. Lo mismo se puede decir
respecto a los cudruples, quntuples u otro tipo de embarazo mltiple. En el
caso de las quntuples Dionea, se cree que procedan todas de un mismo
huevo, por lo que eran idnticas. Cuando el embarazo es de gemelos o
triates, cada nio no es ni tan grande, ni tan robusto como si hubiera sido
nico, por lo que se les debe prestar mayor atencin, tanto a los recin
nacidos como a la madre.

UNIDAD IV

DESCRIPCIN DEL EMBARAZO

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO.
Hay tres tipos diferentes de indicaciones de embarazo: Dudoso, probable y
positivo.

34

Signos y sntomas dudosos indican la posibilidad de embarazo, los

probables indican que su existencia es casi segura, pero la nica prueba
verdadera radica en los signos positivos o de certeza.
Signos dudosos de embarazo o presuncin.
Cesacin de la menstruacin, laxitud y somnolencia, nauseas y vmitos,
cambios en los pechos, cianosis de la vagina y el cuello uterino, flujo
blanquecino y espeso, marcas de estras abdominales, lnea obscura en el
abdomen, miccin frecuente.
Signos y sntomas probables de embarazo.
Ablandamiento del tero y cuello uterino, cambios en tamao y forma del
tero, contracciones, agrandamiento del abdomen, percepcin del
movimiento fetal por la paciente.
Signos positivos de embarazo o certeza.
Todos son obtenidos por el examinador: Palpacin del feto, percepcin del
movimiento fetal, esqueleto fetal visible mediante Rx. y ECO, auscultacin
de la frecuencia cardiaca fetal con la corneta de Pinar. Hay varias pruebas
diferentes para embarazo, todas detectan la Hormona Gonadotropina
Corinica Humana (GCH) en la orina o suero, esta hormona es producida
por la placenta y su presencia en orina es buena indicacin de embarazo, aun
cuando no es 100 % segura, puesto que otras condiciones, adems del
embarazo , lo puede producir.

PROGRESIN DEL EMBARAZO NORMAL.

SEMANAS
DE
CENTIMETROS
ALTURA DEL FONDO UTERINO
GESTACION
MEDIANTE PALPACION
12-14
10-12
Desde la snfisis hasta el fondo
16
14-16
Fondo en el medio entre snfisis y ombligo
18
18
Fondo a un dedo por debajo del ombligo
20
20
Fondo a la altura del ombligo
28
28
Fondo 2-3 dedos por encima del ombligo
30
30
Fondo 3-4 dedos por encima del ombligo
32
30-32
Fondo 3 dedos por debajo de apndice xifoides
36
34
Fondo 2 dedos por debajo de apndice xifoides
37-40
34-37
Fondo 2-3 dedos por debajo apndice xifoides
En este cuadro demostramos el crecimiento del tero durante el embarazo.

35

Cualquier alteracin se considera anormal. La tcnica de la medicin en

centmetros es como sigue: Palpar el margen superior de la snfisis del pubis
y colocar un extremo de la cinta mtrica, coloque el otro extremo en la parte
superior y fon do del tero, en general debe haber menos de un centmetro
de diferencia entre un y otro examinador. Uno puede esperar menor
variacin por medio de este mtodo que la variacin que existe en la
medicin por dedos. Hay mayor consistencia en la medida en centmetros
entre una visita y otra cuando el mismo examinador controla a la paciente.
Discrepancias entre las semanas del embarazo y el tamao del tero puede
deberse a varias posibles causas.
Cuando la medida del tero es mayor que la edad del embarazo puede
deberse a los siguientes factores:

Fecha equivocada.
Mellizos
Feto excesivamente grande.
Polihidramnios.
Mola hidatiforme.

Cuando la medida del tero es consistentemente mas pequea o no hay

crecimiento demostrable:

Fecha equivocada.
Crecimiento intrauterino retardado.
Muerte fetal.

El encajamiento suele suceder en una primigesta 1 o 2 semanas antes de que

al trabajo de parto se inicie, el 90 % estn encajadas cuando el parto
comienza. En una multpara generalmente no ocurre hasta que se inicie el
trabajo de parto. El esquema de consultas de revisita es como sigue: Cada 4
semanas hasta las 30 semanas de gestacin, cada 2 semanas entre las 30 y
33 semanas y despus cada semana.
Las pacientes que se consideran en peligro de acuerdo a su historia mdica
tiene un riesgo mayor de desarrollar anormalidades durante el trabajo de
parto y aquellas que tuvieron problemas durante este tienen mayores
probabilidades de dar a luz un bebe con problemas. Todas las pacientes
deben examinarse cuidadosamente para detectar los peligros y el cuidados
de ellas debe ser dirigido con miras a la prevencin del desarrollo de
anormalidades a travs de rigurosa vigilancia y tratamiento temprano.
La mujer gestante debe vestirse confortablemente con ropa holgada y
frecuentemente es necesario un buen sostn. Se puede baar como de
costumbre. Los pezones deben mantenerse blandos y secos. En un embarazo
normal se permite la relacin sexual durante todo el periodo, siempre y
cuando no sea muy riguroso. En circunstancias especiales suele indicarse la
abstinencia. Durante el ltimo trimestre del embarazo, la alimentacin del
36

bebe y seleccin de la anestesia se comenta con la paciente, as como otras

preocupaciones a medida que se vayan presentando.
POSICIONES FETALES.
Los trminos que describen la posicin fetal precisa incluyendo: Situacin,
posicin y presentacin.
La situacin. Se define como la relacin del eje mayor del feto cabeza o
nalga al eje mayor de la madre, y hay solo tres tipos: Longitudinal, vertical
o de arriba abajo; transversal a travs del abdomen de la madre; y, oblicuo o
diagonal. La mas comn es la longitudinal. Las posibles partes que se
presentan en este caso son la cabeza, uno o ambos pies o las nalgas del feto.
El hombro es la parte que se presenta en la situacin transversal.
La presentacin. Se define como la parte del feto que esta mas baja en la
pelvis, es decir, la parte que aparecer primero en el parto, la cabeza o
vrtice, es la parte que se presenta en el 96 % de los partos. En la
presentacin de nalgas 3 a 4 % de partos, se presentan uno o ambos pies o
las nalgas.
La posicin. Denota la relacin de la parte que se presenta y la pelvis de la
madre. En la presentacin de vrtice la posicin describe la relacin de la
parte posterior de la cabeza del producto al aspecto derecho, izquierdo,
anterior o posterior de la pelvis materna.
Esto podemos determinar mediante exploracin vaginal durante el parto y
el examen prenatal, por la ubicacin de la espalda fetal. La mayora de los
embarazos a trmino demuestran: Situacin longitudinal, presentacin de
vrtice con mentn flexionado en el trax y la parte posterior de la cabeza
fetal en el lado derecho.

UNIDAD V

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO

Sistema Cardiovascular. Hay un incremento constante en el volumen de
sangre plasma y glbulos rojos, desde las 10 semanas de embarazo, hasta
alcanzar un mximo nivel a las 30 semanas. El volumen de sangre luego
permanece elevado hasta despus del parto, cerca del 30 % por encima del
nivel de una mujer no gestante; y, est en relacin con la cantidad de sangre
expulsada por el corazn en un minuto, que significa que el corazn trabaja
mas a las 30 semanas de gestacin, durante el parto e inmediatamente
37

despus. El flujo de sangre a varias partes del cuerpo aumenta, sobre todo al
tero y la placenta, los riones, la piel, los pechos y el tracto intestinal. El
tero, riones y piel son responsables por el mayor incremento del flujo
sanguneo regional. El tero y la placenta reciben el 10 % del flujo cardiaco
total en el embarazo a termino. La medida de la presin venosa en las
extremidades superiores e inferiores no muestra esencialmente ningn
cambio en las extremidades superiores, pero si un marcado incremento en
las extremidades inferiores, debido en parte a parcial obstruccin de la vena
cava por el tero agrandado y en parte al aumento de resistencia que
encuentra la sangre de las extremidades inferiores cuando se une con el flujo
proveniente del tero.
El Corazn. La frecuencia cardiaca en reposo se incrementa en
aproximadamente 10 latidos por minuto. Se dan cambios en la posicin
debido al agrandamiento del tero que eleva y hace rotar el corazn y
aumenta ligeramente el volumen. Estos cambios son responsable de lo
siguiente: Un soplo sistlico suave en la base del corazn de la gestante,
cambios en el electrocardiograma y un corazn hiperdinmico que es notado
por la paciente como un golpetear del corazn. Las palpitaciones se deben a
un ritmo irregular que puede o no ser normal.
El Sistema Respiratorio. Debido al agrandamiento del tero, el diafragma
se eleva, haciendo que la respiracin sea mas dificultosa. Las articulaciones
en la caja torxica se encuentran laxas, produciendo un incremento en la
dimensin del dimetro antero posterior y a veces dolor en este lugar que
tambin se debe a la presin mecnica por el tero agrandado. La frecuencia
respiratoria y la cantidad de aire desplazado con cada respiracin se
aumentan. El resultado es una ligera disminucin del CO2 sanguneo. El
centro respiratorio en el cerebro es mas sensible a los estmulos. El
acortamiento en la respiracin de que muchas pacientes se quejan es en
parte explicado por el efecto mecnico de la elevacin del diafragma y en
parte debido al incremento en la sensibilidad del centro respiratorio.
Sistema Gastrointestinal. El cambio fisiolgico bsico que ocurre es una
disminuida peristalsis del sistema intestinal. Esto se debe principalmente al
efecto de la progesterona en los msculos lisos. La disminuida peristalsis
causa retardo en el vaciamiento gstrico y un transito lento a travs del
colon, resultando nausea y estreimiento. Cambios anatmicos incluyen
desplazamiento gstrico por el tero gestante que resulta en molestias de
llenura especialmente al acostarse despus de una comida copiosa. El
desplazamiento hacia arriba de la apndice en embarazos avanzados
aumentan la dificultad en el diagnstico de apendicitis aguda. Regurgitacin
del contenido gstrico hacia el esfago, la queja comn de acidez.
Sistema Renal. Cambios fisiolgicos incluyen un marcado incremento en la
circulacin de los riones, que es de 30 a 50 % mas al final del embarazo.
Este cambio fisiolgico, comparado con el estado no gestante, tiene varios
efectos, el mayor de los cuales es que mas cantidad de sangre va hacia los
38

riones para filtrarse. Un ligero incremento en glucosa sangunea causa mas

glucosa en la orina. Durante el embarazo es comn una dilatacin de los
urteres, que son estructuras principales de msculo liso y por estar bajo la
influencia de progesterona, tiene disminuida peristalsis y se dilatan.
La Vejiga. Al comienzo del embarazo la vejiga se encuentra comprimida
por el tero agrandado. Al final la parte que se presenta, usualmente la
cabeza fetal, nuevamente la comprime, resultando en disuria. Perdida de
orina ocurre cuando una embarazada estornuda o aumenta la presin intra
abdominal en cualquier otra forma, debido a la prdida de control del
esfnter interno de la vejiga.
Cambios Genitales. Ocurre una tremenda hipertrofia o hiperplasia del
tracto genital femenino. El tero aumenta cuatro veces en longitud y
aproximadamente un kilogramo en peso, que se debe a un alargamiento y
engrosamiento de las fibras musculares. Para alimentar a los tejidos en
crecimiento, los vasos uterinos y ovricos aumentan en dimetro y longitud;
y, el cuello uterino se ablanda en preparacin para el parto. Aumenta la
circulacin de los ovarios y las trompas de Falopio. No hay desarrollo de
folculos ovricos durante el embarazo, por lo tanto, no hay ovulacin. Se
aumenta la vascularidad de la vagina tanto como la secrecin vaginal y hay
mas tejido elstico en la vagina para el parto. La gran circulacin del tracto
genital entero da una apariencia azulada. Las glndulas endocervicales son
hiperactivas, produciendo mas secrecin mucoide. El contenido mas alto en
glucgenos del epitelio vaginal promueve el crecimiento de lacto bacilos
resultando un PH mas cido en la vagina. La queja de leucorrea o perdida
blanquecina no debe confundirse con infeccin vaginal, debido a
tricomonas, monilla o bacterias.
Los Pechos o Mamas. Las mamas generalmente aumentan de tamao, las
areolas vienen a ser mas oscuras y los pezones se agrandan. Se nota tensin,
sensibilidad y hormigueo de las mamas durante los dos primeros meses.
Efectos Psicolgicos. Es muy importante que la mujer embarazada se
considere a s misma una persona valiosa, porque el embarazo es una etapa
especialmente significativa y emocionante en la vida de la mujer. Es por eso
que debe poner todo su esfuerzo para verse, sentirse bien y as disfrutar la
experiencia al mximo.
La embarazada debe estar muy consciente de su sensibilidad y usarla para el
bien. No debe hacerse la vctima, explotando su estado para tener ventajas,
sino que a ella le corresponde ser ms comprensiva hacia los dems. Cuando
el marido no le entiende, debe tratar de entenderlo a l. Lo importante es ser
y comprender.
A menudo olvidamos a la otra mitad del equipo que contribuy al embarazo,
el marido. El tambin es importante durante todo el embarazo, porque da el
apoyo y la comprensin que tanto necesita su mujer en este proceso.
39

El embarazo es una experiencia compartida, tal es as que algunos esposos

tambin padecen vmitos durante los primeros meses del embarazo de su
mujer Es esencial que todo marido est consciente de lo que est
sucedindole a su esposa, cuyos estados de nimo sern muy variables. A
veces se sentir feliz y otras veces asustada por el futuro o deprimida y
quejosa en su dificultad para moverse. No slo cabe esperar que su
compaero lo ayude en muchas de sus tareas cotidianas, sino que adems le
repita cuanto la ama. Al ir cambiando su cuerpo la futura madre suele
sentirse deformada y torpe. Es entonces cuando el marido desempea un
papel importantsimo para levantarle la moral. Con todo este apoy que el
marido debe dar a la mujer, se nos olvida que l tambin puede estar
sintiendo mucha angustia y tensin, sin embargo s le ayudamos a hacer
conciencia de estos temores, el embarazo para ambos ser ms tranquilo.
Algunos esposos desean permanecer al lado de su mujer durante el parto; de
hecho pueden darle nimos a ella y conservar su actitud positiva durante
este proceso natural. En cambio, ser necesario alejar a las personas que
meten discordia o que transmiten pensamientos negativos. Una parturienta
est dando todo al dar a luz; es un golpe muy fuerte desanimarla. Las
personas que no ayuden en charlas deben estar fuera. Los que compartan la
emocin del nacimiento, que armonicen en forma tranquila su espritu con
este gran acontecimiento, sern bienvenidos.
La actitud mental de la embarazada deber conducir a estar completamente
libre de temores, supersticiones y conocimientos falseados respecto a la
gestacin y el parto; al estar segura y confiada en la evolucin normal de la
gestacin, libre de complicaciones, a estar consciente de que tendr un
trabajo de parto y un parto completamente normal y libre de molestias.
Al efecto la enfermera transmitir los conocimientos tcnicos del cuidado
prenatal y mediante enseanza sencilla y clara explicar el proceso de la
fecundacin, nidacin, placentacin y desarrollo intrauterino fetal,
insistiendo siempre en la calidad natural de todo el proceso y que la paciente
slo tiene que apegarse inteligente al hecho de la ley y orden de la
naturaleza y no oponerse a ellas. No hablar de complicaciones, no suponer o
adelantar nada que no sea lo previsto por la normalidad. Si la enfermera
prev algo que ella no puede resolver, deber mandar a la paciente a un
centro que cuente con los servicios gneco obsttricos adecuados. Si la
paciente presentara algn problema, ser mucho ms fcil solucionarlo si
ella esta con una actitud mental correcta de tranquilidad y seguridad.

PROBLEMAS DE SALUD MS COMUNES EN LA MUJER

EMBARAZADA

40

Molestias normales. Durante el embarazo, pueden surgir varias de las

llamadas alteraciones leves. No son molestias incapacitantes para la
embarazada pero obligan la comprensin y tratamiento apropiado, ya que en
algunos casos molestias leves como edema puede ser el inicio de algo ms
grave como la eclampsia.
Malestar matinal. Puede deberse a la produccin de progestgenos a los
cuales es sensible el centro del vmito. La mayora de embarazadas
experimentan nusea y vmito en algn momento del primer trimestre. Esta
alteracin es peor al levantarse en las maanas como se agrava al cocer los
alimentos. Si se agrava sugiere la posibilidad de embarazo mltiple o Mola
Hidatiforme.
Tratamiento. La ingestin de antiemticos antes de dormir es aconsejable.
Si las molestias persisten se acudir al tratamiento por va parenteral. Se
recomienda comidas fraccionadas, 6 al da, evitar comidas irritantes,
grasosas o condimentadas. Dar apoyo psicolgico. Si hay prdida de peso de
2 a 5 Kg. Y si se detectan cuerpos cetnicos en la orina es recomendable que
la paciente sea hospitalizada.
Pirosis o reflujo esofgico. La mujer se queja de malestar, sensacin
quemante o dolor en las regiones del epigastrio o el plano retroesternal. En
el segundo o tercer trimestre surge por el reflujo del jugo gstrico cido y
quiz bilis hacia el esfago o hacia la boca. Es causado por la presin del
tero sobre el estmago y por la insufici8encia de los esfnteres del
estmago, ploro y cardias. Se empeora cuando se acuestas y puede resultar
vmito grave o esofaguitis.
Tratamiento. Los compuestos anticidos, los que deben ingerir en la noche
y en la maana, se recomienda comidas ligeras y ms frecuentes, se debe
incluir leche. Dormir o descansar con la cabecera levantada ligeramente. Si
las molestias persisten se acudir al mdico.
Estreimiento. El vaciamiento intestinal puede demorar ms de lo normal,
el paso del bolo fecal es ms difcil o ambas cosas a la vez.
Tratamiento. Cambios dietticos. El aumento en el contenido del residuo
de la dieta, como vegetales verdes y la reduccin de azcar mejoran esta
alteracin
Dolor lumbar. Muchas mujeres se quejan de dolor lumbar o de un
estiramiento en la porcin ms baja del dorso especialmente en el tercer
trimestre. La causa es mecnica por la posicin del cuerpo hacia atrs y por
ablandamiento de ligamentos y msculos que sostienen las articulaciones
que soportan el resto del cuerpo.
Tratamiento. El descanso es importante acompaado de calor local y
analgsicos en caso necesario. El uso de una faja maternal es aconsejable en
determinados casos, el uso de tacones bajos.
Vrices. La causa es el aumento de los esteroides: estrgeno y sobre todo
progesterona, la presin del tero sobre la pelvis y sobre la vena cava. Puede
41

haber predisposicin hereditaria y en cada embarazo se agrava ms an en

las multparas. Hay dolor, sensacin de cansancio en las piernas y edema.
Las complicaciones incluyen trombosis o hemorragias si la vena se lesiona.
Tratamiento. Medias de soporte para vrices, ponerse con los pies elevados
y medicacin antivaricosa si es necesario.
Hemorroides. Es el agrandamiento varicoso de las venas del conducto anal
o plexo hemorroidal inferior, la etiologa es el aumento de los estrgenos y
sobre todo la progesterona y la presin del tero sobre la pelvis y la vena
cavaba, lo agravan el estreimiento y el pujar por mucho tiempo durante el
parto.
Tratamiento. Es bsicamente preventivo.
Trombo embolia. Puede ocurrir inflamacin de las venas superficiales o
tromboflebitis o en las venas profundas. Ambas situaciones son ms
comunes en el puerperio.
Epistaxis. Esta en relacin con la ingurgitacin profusa de la red venosa de
las fosas nasales. Surge despus de exponerse al calor o asearse la nariz
vigorosamente.
Tratamiento. Presin manual y apsitos helados son suficientes. Vitamina
C.
Edema. Es comn en climas clidos. Puede ser la indicacin primera de
eclampsia. Disminuye con el descanso en la noche.
Tratamiento. Dieta hipo sdica, control de la presin arterial y detectar
albuminuria en la orina.
Cefalea. Es muy comn si se debe a cambios vasculares intracraneales.
Desaparece despus del primer trimestre. A veces persiste durante todo el
embarazo.
Tratamiento. descanso, analgsicos.
Calambres. Se presentan en la ltima fase del embarazo, son ms graves en
la noche.
Tratamiento. El espasmo muscular suele mejorar con la distensin del
msculo, sentarse y tirar con fuerza los dedos de los pies y el masaje.
Administracin de vitaminas del complejo B.
Lipotimia. Puede deberse a la vaso dilatacin general, efecto de la
progesterona. Al estar de pi bajo una atmsfera clida puede aparecer.
Tratamiento. Tranquilizar a la paciente y evitar los factores predisponentes.
Suelen desaparecer despus del primer trimestre. Se debe acostar a la
paciente o sentarse con la cabeza entre las piernas cuando se percibe mareo
Fatiga. Es comn en el primer trimestre. Se debe a los reajustes fisiolgicos
importantes. Se alentar a la madre a que descanse un tiempo adicional de
seis a ocho semanas.
42

Prurito. Puede ser por la ingestin de frmacos, enfermedad maligna,

infestacin o picadura de animales. Distensin cutnea o alteracin,
sensibilidad neuromuscular.
Tratamiento. Cremas de calamina, conviene usar ropa interior de algodn.
Prurito vulvar. Se debe a infeccin por cndida o tricomonas. Se debe
hacer pruebas de laboratorio para detectar Diabetes sacarina. Se debe
observar si tiene la paciente cndilomas planos o acuminados. Se har el
tratamiento adecuado.
Polaquiuria. Es un sntoma inicial del embarazo, por la presin que el tero
ejerce sobre la vejiga . Si existe inflamacin como cistitis o pielonefritis,
aparece disuria.
Ptialismo. Es la salivacin excesiva, es raro de que sea tan grave como para
requerir medicamento. Tambin puede ocurrir lo contrario osea sequedad de
la boca.
Sndrome del tnel carpiano. Se percibe parestesia y hormigueo de la
mano. Aqu hay que tranquilizar a la paciente, dar diurticos a veces
inmovilizar la mano.
Insomnio. Puede tener mltiples causas. La Polaquiuria. Por ansiedad o
cambios en el metabolismo. El aumento del tamao del tero especialmente
si hay Polihidramnios o embarazo mltiple dificulta el sueo. Tambin los
calambres dificulta el sueo.
Tratamiento. Encontrar la causa y tranquilizar a la paciente. Medicamentos
ansiolticos o sedantes. Descanso prolongado. Escuchar msica suave y
tomar un vaso de leche tibia antes de ir a la cama facilitan el sueo.
Pica. Es el deseo de comer algn material, sea comestible o no. En el primer
caso es el deseo de comer mezclas frutas, vegetales o cereales todos estos
crudos, en el segundo caso es el deseo de ingerir almidn, arena, tierra o
algn otro material extrao, es el grupo con pica verdadera. Es necesario dar
una orientacin especial cuando hay una dieta que no esta equilibrada, se
debe dar hierro.
FACTORES DE RIESGO Y ASPECTOS SOCIALES DEL
EMBARAZO
Algunos aspectos sociales y preventivos de la medicina guardan ntima
relacin y poseen importancia especial en la reproduccin, por las
consecuencias que pueden tener en el embrin y en el feto.

43

Privacin social. Es la carencia de uno o mas elementos esenciales de la

existencia, como educacin, nutricin, habitacin, capacidad para participar
en las actividades normales de interaccin social. Desde este punto de vista
debemos reconocer a las pacientes que estn de mayor riesgo. Las causas de
estas carencias son complejas y se encuentran en distintos niveles, Nacional,
grupos especficos, unidades menores, la familia y a nivel individual. Los
factores causales pueden ser distintos en cada uno. Desde el punto de vista
prctico vamos a reconocer las pacientes con mayor privacin.
Estilo de vida. Describe la conducta general de cada persona. Es una
mezcla de la personalidad, inteligencia y la influencia del medio ambiente
sobre todo de la familia durante la crianza. Las condiciones favorables en
cualquiera de los aspectos mencionados pueden ser suficientes para obtener
un equilibrio social, sin embargo algunos desafortunados individuos nacen y
viven en circunstancias desfavorables en los tres aspectos y sufren la
privacin social, lo cual requiere de ayuda para restaurar el equilibrio .
Situacin econmica. Es la base para algunas divisiones sociales, como la
que diferencia cinco clases, desde el obrero no calificado hasta el ejecutivo
profesional. De tal forma el ingreso diario es uno de los factores
determinantes. Este ingreso puede ser bajo si la madre es soltera,
abandonada, viuda o el esposo est enfermo o en la crcel. Las variables que
modifican la situacin econmica son El tamao de la familia, la habilidad
para presupuestar, el alcoholismo, aficin a los juegos de azar y carencia de
seguro de salud.
Habitacin. Depende de los recursos financieros, pero hay factores
adicionales como el numero de hijos, lo que puede originar hacinamiento.
Desnutricin. La dieta puede ser insuficiente o carecer de elementos
importantes como protenas o vitaminas. Esto se relaciona con una mala
seleccin de los alimentos en lugar de leche, huevos, carne, queso, frutas y
legumbres frescas etc.
Enfermedad. Puede ser consecuencia de la desnutricin, vivienda
inadecuada, tensiones e ignorancia de los aspectos bsicos en medicina
preventiva. La enfermedad puede ser fsica, mental o incluir ambos
aspectos. Falta de utilizacin de los servicios mdicos para el control
prenatal y control del recin nacido. No acuden al hospital por problemas
econmicos, deberes en el hogar, en madres solteras miedo a que las
identifiquen, desconocimiento de los servicios de bienestar social a los que
tienen derecho.
Madres sin sostn econmico. Ejemplo madres divorciadas, abandonadas,
solteras, con esposos invlidos o desempleados. Las madres solteras
especialmente si es joven puede tener dificultades con su familia, los
conflictos por un matrimonio precipitado, un aborto , conservar al nio o
darlo en adopcin.
44

Inmadurez. Esto puede deberse a la edad, matrimonios entre adolescentes.

Con frecuencia hay una visin idealista del matrimonio, que se estrella ante
las tensiones fsicas, psquicas, sexuales y talvez situaciones que surgen en
el matrimonio.
ACCIONES TERAPEUTICAS.
El papel principal de los participantes del sistema de salud como
enfermeras, Obstetrices, Mdicos y otro personal de colaboracin mdica es
reconocer la necesidad de orientacin y ayuda social, hacer que las personas
acudan al sistema y dar una atencin completa a las personas asistidas.

CAPITULO VI
PATOLOGIA OBSTETRICA
ABORTO.
Es la terminacin espontnea o natural y la inducida o provocada de un
embarazo antes de que el feto tenga alguna probabilidad de poder vivir fuera
del tero hasta la vigsima semana de gestacin, peso del feto menos de 500
gramos. Un aborto puede ser espontneo o inducido. El inducido esta
frecuentemente acompaado de fiebre, el espontneo puede ser causado por
anormalidades del desarrollo fetal, un ambiente anormal intrauterino,
anormalidades de la placenta o defectos en la madre. El aborto tambin
puede ser temprano cuando ocurre durante las primeras doce semanas y
tardo desde este momento hasta la vigsima semana. La hemorragia es el
sntoma mas importante de un aborto, la mayora de las veces esta se inicia
en forma irregular, es escasa y de color caf, posteriormente aumenta en
cantidad y se acompaa de dolor hipogstrico el cual es mas intenso a
medida que avanza el cuadro clnico.
CAUSAS.
Factores fetales. Aproximadamente el 60 % de los embriones o fetos
expulsados presentan anomalas congnitas incompatibles con la vida. Las
causas fetales se relacionan con la patologa del huevo fecundado, con las
anomalas localizadas en el mismo embrin y con las anomalas de la
placenta. Las alteraciones cromosmicas son las mas frecuentes y las tres
quintas partes estn representadas por trisomas, triploidea y monosoma. La
incidencia de las anormalidades cromosmicas es mayor al comienzo del
embarazo, de ah la importancia de estudiar histolgicamente todos los
abortos especialmente aquellos que ocurren en las primeras semanas de la
gestacin.

45

Factores maternos. Se relacionan ocupando el primer lugar las infecciones

como la pielonefritis, los procesos respiratorios altos, el paludismo y la
fiebre tifoidea. Las enfermedades virales como rosola o rubola, el herpes
y el citomegalovirus, otras menos frecuentes son: la poliomielitis, la
varicela, la parotiditis y la toxoplasmosis. Enfermedades endocrinas ya que
la fecundacin, la implantacin, el desarrollo del huevo o cigote y el
crecimiento fetal tiene una influencia hormonal directa, por lo tanto si existe
un desequilibrio en su produccin, especialmente durante el primer trimestre
se debe considerar un factor asociado. Una de las principales causas de
aborto de tipo endocrino es la insuficiencia del cuerpo lteo, tambin el hipo
y el hipertiroidismo si no se le trata adecuadamente, la diabetes, la
endometriosis.
Otras son por factores inmunolgicos como la incompatibilidad ABO en
donde se ha demostrado la presencia de hemolisinas. Por traumatismos
sobre el saco gestacional o la cavidad amnitica. Por anomalas uterinas
como malformaciones del cuerpo especialmente el tero doble o septado, la
incompetencia cervical ya sea congnita o adquirida, las sinequias uterinas,
los miomas especialmente aquellos que tienen una localizacin submucosa.
Factores externos. El uso indiscriminado de radiaciones ionizantes y de
ciertas drogas como la cloroquina, los antineoplsicos, los metales pesados,
los hipoglicemiantes orales durante el primer trimestre.
CLASIFICACION.
Por la forma como se inicia el aborto se puede dividir en:

Aborto espontneo, se produce por un mecanismo natural variable sin

que se realice ninguna maniobra para terminar la gestacin.

Aborto inducido, la terminacin del embarazo se efecta

deliberadamente utilizando una o varias maniobras o procedimientos
con la nica intencin de facilitar la expulsin del embrin o el feto,
presentndose las siguientes posibilidades:

Legal, refirindose al aborto que se realiza al amparo de la ley cuando

dicho procedimiento es aceptado en la legislacin de un pas.

Ilegal o criminal, son los abortos que se realizan en forma clandestina,

generalmente en condiciones sanitarias deficientes y casi siempre por
diferentes personas con una preparacin instruccional baja.

Teraputico, es la terminacin legal de un aborto cuando existe

complicaciones maternas que amenazan su vida.

De acuerdo al cuadro clnico se divide en:

46

Amenaza de aborto, Se inicia con una hemorragia escasa la cual puede

prolongarse durante varios das y va acompaada de dolor hipogstrico,
que al principio es de poca intensidad, pero que luego se hace moderado
o severo de acuerdo con la evolucin. El dolor generalmente se irradia a
la regin lumbosacra. Al practicar el examen plvico se aprecia un
cuello cerrado, formado y sin ningn tejido extrao a su alrededor. El
tero esta aumentado de tamao y guarda relacin con la amenorrea que
refiere la paciente. Tratamiento es reposo y la sedacin de la madre, la
administracin de fenobarbital a la dosis de 100 mg. Cada 12 horas o el
diazepn 10 mg. Diarios logran lo anterior.

Aborto inevitable, Si la amenaza de aborto no ha cedido al tratamiento,

el cuadro clnico va progresando hasta llegar al grado de inevitable.
Despus de horas o das la paciente observa que las contracciones se
han incrementado, que el dolor es mas intenso y la hemorragia es
mayor, la actividad uterina se aumente y permite el borramiento y la
dilatacin del cuello. Tratamiento en estos casos es necesario la
hospitalizacin, la aplicacin de lquidos intravenosos para evitar el
choque hipovolmico y realizar el vaciamiento uterino con anestesia
general, la oxitocina se recomienda despus del vaciamiento para
estimular la actividad uterina y disminuir el sangrado.

Aborto habitual., cuando la paciente ha tenido tres o ms abortos

espontneos consecutivos.

Aborto incompleto, en estos casos el sangrado puede ser profuso, hay

cogulos en la vagina, el cuello permite el paso fcil de un dedo y en la
cavidad se palpa el tejido placentario, el tero ya no tiene el tamao que
debe corresponder con la amenorrea por que la expulsin del embrin o
el feto lo ha reducido. Tratamiento lquidos y electrolitos y el inmediato
vaciamiento digital o instrumental del tero.

Aborto completo, cuando se expulsa el feto, la placenta y sus

membranas, generalmente ocurre cuando la gestacin es menor de 8
semanas y el tejido placentario no tiene una fijacin muy compacta a
travs de las vellosidades.

Aborto diferido o frustro, es la retencin del embrin o feto en la

cavidad uterina por lo menos durante 4 semanas despus de su muerte.
Tratamiento induccin para evitar la infeccin y la hemorragia, con
oxitocina a 10 y 20 mU/min.

Aborto sptico, la mayora de estos ingresan a los servicios

hospitalarios teniendo como antecedente una maniobra abortiva, el
criterio para determinar es: Fiebre de 38C o mayor durante 24 horas,
flujo sanguinolento o purulento de mal olor, dolor intenso localizado en
hipogastrio.
47

EMBARAZO ECTOPICO
Cualquier embarazo que ha ocurrido como consecuencia de la implantacin
del vulo fecundado en un sitio diferente del endometrio y puede ocurrir en
el abdomen, ovarios, cuello uterino, trompas de Falopio y son los ms
frecuentes en el istmo, en la mpula y fimbrias. Los embarazos tubricos
son los ms comunes.
CAUSAS

En los embarazos ectpicos se ha demostrado que el trofoblasto

produce menor cantidad de hormonas.
Inflamacin de la pelvis..
Antecedente de otro embarazo extrauterino.
Microcirugas de trompas para recanalizacin de la luz o para corregir
adherencias.
El uso del dispositivo intrauterino DIU.
El aborto inducido como antecedente obsttrico.
Una de cada 100 mujeres sometidas a inductores de la ovulacin puede
presentar un embarazo ectpico.
Alteraciones en la luz de las trompas y por lo tanto el vulo se detiene
antes de llegar a la cavidad uterina.
Demora en el recorrido del vulo por un alargamiento anormal de las
trompas.

Los signos y sntomas de la gravidez tuba rica son

Retardo en la menstruacin
Dolor en el hipogastrio
Sangrado vaginal
Palpacin de una protuberancia en un lado del tero
Posible dolor reflejo en el hombro
Un diagnstico temprano es muy difcil. Cuando se describe un embarazo
ectpico es urgente interrumpirlo quirrgicamente, ya que puede presentarse
hemorragias intrabdominales que amenazan la vida de la paciente.
MOLA HIDATIFORME.
Es un desarreglo en el desarrollo del trofoblasto o corion. En vez de un
embarazo el tejido del corion se convierte en vesculas que estn dispuestas
en grupos como racimos de uvas.
Sntomas: Sangrado vaginal temprano en el embarazo, nausea extrema,
crecimiento uterino mas all del tiempo estimado de gestacin, Preclampsia
48

del segundo trimestre, quistes lutenicos que causan agrandamiento del

ovario y eliminacin de vesculas atreves del cuello uterino.
Tratamiento: Legrado uterino inmediato, control continuo con pruebas de
embarazo altamente sensibles por lo menos durante un ao son
recomendables , ya que el 10 % van a tener recurrencia en la forma de
coriocarcinoma que produce la hormona gonadotropinacorionica ( HGC ),
anticonceptivos orales se dan por lo menos durante un ao para evitar un
embarazo y tambin para suprimir la produccin de hormona luteinizante
( HL ) debe ser suprimida, ya que la hormona luteinizante y la hormona
gonadotropinacorionica son indistinguibles en las pruebas de laboratorio.
Un embarazo normal puede tambin confundir la interpretacin de la prueba
usada en el control.

ANORMALIDADES DEL EMBARAZO EN LA ETAPA TARDIA.

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE.
Placenta Previa. Ocurre cuando esta se adhiere al segmento uterino
inferior cerca o cubriendo el orificio interno del cuello uterino, siempre
situada por delante de la presentacin. La implantacin de la placenta en
condiciones normales, tiene lugar en el fondo del tero ya sea en la pared
anterior o posterior.
Clasificacin. Depende de la magnitud del orificio interno del cuello
cubierto por la placenta.
Total o completa. Cuando todo el orificio interno se encuentra ocluido por
la placenta.
Parcial o lateral. En estos casos solo una parte de la placenta ocupa el
cuello en su porcin interna.
Marginal. Cuando el borde inferior de la placenta sobrepasa ligeramente el
orificio interno.
Insercin baja. La porcin mas inferior de la placenta se implante en el
segmento uterino inferior pero no alcanza el orificio interno.
En estos casos, cuando el cuello uterino se acorta o borra y parcialmente se
dilata durante el embarazo tardo, ocurre el sntoma primario que es el
sangrado indoloro, por que la placenta se desprende del cuello.
Tratamiento. Requiere cesrea, dependiendo de cuanta placenta se halla
cubriendo el orificio cervical.

49

Desprendimiento normo placentario. Es la separacin prematura de una

placenta normalmente insertada o implantada, siendo la causa mayor de
mortalidad materna y fetal que la placenta previa. La causa especfica es
desconocida, pero el desprendimiento normo placentario parece estar
asociado a Preclampsia, enfermedad renal, hipertensin arterial y
multiparidad.
Signos y sntomas: Sangrado vaginal, anemia, shock, dolor uterino,
sensibilidad uterina y una consistencia firme del tero.
Si una porcin grande de la placenta se encuentra desprendida de la pared
uterina el feto suele responder con un cambio sbito en actividad, su
frecuencia cardiaca decrece y puede morir debido a la perdida de la
placenta.
El parto puede ser vaginal o cesrea, dependiendo de la severidad en la
amenaza de la madre o el feto.
PREECLAMPSIA
Preeclampsia, complicacin del embarazo caracterizada por hipertensin
arterial a partir de la vigsimo cuarta semana de gestacin, proteinuria
(eliminacin de protenas en la orina) mayor de 0,3 gramos por litro en 24
horas, o edema (acumulacin de lquidos en el espacio intersticial de los
tejidos) despus de 12 horas de reposo en cama.
La hipertensin arterial en el embarazo se define como la presin mayor de
140/90 mm Hg. o el incremento en ms de 30 mm Hg. de la presin sistlica
o de 15 mm Hg. en la diastlica sobre la basal, tras 6 horas de reposo.
La primiparidad juvenil o aosa, la obesidad, la diabetes, la existencia de
una mola o el embarazo gemelar son algunos de los factores que favorecen
esta complicacin.
El tratamiento se realiza en el medio hospitalario y consiste en reposo, dieta
y uso de frmacos hipotensores. En ocasiones es necesario inducir la
finalizacin precoz del embarazo.
ECLAMPSIA
Eclampsia, proceso agudo de convulsiones desencadenado por una
hipertensin mal controlada durante el embarazo.
La hipertensin durante el embarazo puede existir previamente o ser
inducida por la gestacin (denominada clsicamente toxemia del embarazo,
50

puede manifestarse como: Preeclampsia, eclampsia o hipertensin

gestacional).
En la Preeclampsia la hipertensin se acompaa de edema y proteinuria
(excrecin renal de protenas). Afecta entre el 5 y 15% de las gestaciones,
ms frecuentemente en primparas, embarazos gemelares y mujeres con
antecedentes familiares. Se especula con su etiopatogenia por isquemia
uterina y/o factores inmunolgicos o endocrinos. Debe detectarse
precozmente mediante el control prenatal y estricto de los factores de riesgo,
la tensin arterial, el peso y la orina. Debe tratarse con hospitalizacin y
reposo, dieta, sedantes, hipotensores y diurticos.
La eclampsia aparece como fase final de la Preeclampsia cuando sta no se
ha diagnosticado y controlado. Precedida por cefaleas intensas, nuseas,
vmitos, irritabilidad, trastornos visuales y oliguria, se inicia con una
contraccin tnica de 30 segundos seguida por contracciones clnicas o
Convulsin durante 2 o 3 minutos, para acabar en coma. Es una urgencia
mdica y obsttrica con alta mortalidad materno-infantil que se trata con
hipotensores, diurticos, dieta, sedantes, anticoagulantes y finalizacin del
embarazo.
ERITROBLASTOSIS FETAL.
Se produce cuando aparece una respuesta inmune entre la madre y el feto: la
madre Rh- se inmuniza por va placentaria contra los antgenos del hijo
Rh+. La inmunizacin resulta del paso de los glbulos rojos fetales a la
madre, y, al igual que en el caso de las transfusiones, no ocurre cuando la
madre es Rh+, de ah su importancia en obstetricia.
La inmunidad en la madre se mantiene durante toda la vida. En posteriores
embarazos, si el feto es Rh+, se genera la denominada incompatibilidad feto
materna, de forma que los anticuerpos maternos atraviesan la placenta y se
fijan a los antgenos que portan los glbulos rojos fetales. Dando como
resultado la eritroblastosis fetal o anemia hemoltica del recin nacido.
La presencia de factores Rh en la sangre est controlada por las leyes de la
herencia. Un individuo que posea un gen que codifique la existencia de
factor Rh expresar dicho factor en los glbulos rojos. Los hijos de una
mujer con dos genes recesivos para el factor Rh0, es decir, que sea Rh
negativo, y un hombre que tenga uno o dos genes que expresen el factor Rh
positivo, expresarn el factor Rh0. Cuando esta madre est embarazada y el
feto sea Rh positivo, la madre producir anticuerpos contra el factor Rh0 en
el 5% de los casos. Por lo general, estos anticuerpos sern demasiado
dbiles como para causar daos al primer hijo, pero destruirn los glbulos
rojos de la sangre de cualquier hijo posterior que sea Rh positivo. Esta
reaccin origina la eritroblastosis fetal o enfermedad del Rh, que produce
51

ictericia, anemia, dao cerebral, y con frecuencia la muerte antes o poco

despus del nacimiento del beb.
En la antigedad, la enfermedad del Rh se trataba realizando una transfusin
de sangre a los nios que sobrevivan. En la actualidad, se analiza el Rh de
la pareja antes de que tenga hijos. Cuando una mujer Rh negativa tiene un
nio con un hombre Rh positivo se le administra una inyeccin de una
sustancia denominada Rhogam despus del parto, ya que la sensibilidad al
factor Rh sucede al tiempo del parto. El Rhogam es una gammaglobulina
que contiene anticuerpos contra el factor Rh0. El Rhogam evita que la
madre se inmunice contra el factor Rh0 al destruir cualquier eritrocito Rh
positivo que haya podido emigrar desde el feto hacia la circulacin de la
madre. De este modo, los posibles hijos Rh positivos que pueda tener ms
tarde no estarn expuestos a anticuerpos anti-Rh0. Este procedimiento ha
servido para erradicar casi la enfermedad del Rh.

CAPITULO VII
PROCESO DEL PARTO.
PARTO.
Un embarazo normal dura unas 40 semanas, o 280 das, contando desde el
comienzo del ltimo periodo menstrual. A veces las mujeres dan a luz
mucho antes de la fecha esperada, lo que da origen a un nio prematuro. Un
7% de los nios que nacen son prematuros, es decir, nacidos antes de la
semana 37 de embarazo. Los nios que nacen unas pocas semanas antes
suelen desarrollarse con normalidad. Los ltimos avances en el cuidado de
nios prematuros permiten sobrevivir a muchas criaturas que nacen con 25 o
26 semanas. Si el embarazo dura ms de 42 semanas, el parto recibe el
nombre de parto postrmino.
DEFINICIN.
El parto, proceso mediante el cual el nio es expulsado del tero por la
vagina, comienza con contracciones irregulares del tero cada 20 o 30
minutos. A medida que avanza el proceso, aumenta la frecuencia e
intensidad de las contracciones. La duracin normal del parto para una
gestante primpara es de 13 a 14 horas, y unas 8 o 9 para una multpara. No
obstante, existen grandes variaciones en cuanto a la duracin del parto.
CAUSAS QUE DESENCADENEN EL PARTO.

52

Todava son poco conocidas las causas de desencadenamiento del parto.

Hoy se sabe que el comienzo de los dolores, no depende de un solo factor
sino de una serie de ellos que son:
La madurez intrauterina del feto. Es cuando el feto ha cumplido con las
40 semanas de gestacin y est en condiciones de nacer, vivir y desarrollarse
en forma normal.
Factores hormonales. La hormona que con toda seguridad tiene estrechas
relaciones con la iniciacin de los dolores es la oxitocina producida por el
lbulo posterior de la apfisis. Es conocido que el msculo uterino
reacciona durante todo el embarazo a la oxitocina, aumentndose
constantemente en las ltimas semanas de gestacin. Para el comienzo de
las contracciones tiene gran importancia la relacin entre la oxitocina y la
enzima sero-oxitocicaza que cataboliza a esta hormona. La oxitocinaza se
forma probablemente en los trofoblastos de la placenta. La concentracin de
oxitocina aumenta hasta la 36 semana de gestacin, a partir de esta fecha y
hasta el trabajo de parto solo aumenta en pequeas cantidades. Se supone
que la oxitocinaza debe proteger el msculo uterino de la oxitocina que se
forma durante todo el embarazo, de tal modo que existe un cierto equilibrio
entre la oxitocina hormona de las contracciones y la sero-oxitocinaza,
enzima protectora que impide durante el embarazo el tero sea excitado por
demasiada cantidad de oxitocina. La puesta en marcha del trabajo de parto
tambin depende de la relacin oxitocina oxitocinaza. Pero para el cambio
rtmico de las contracciones y las pausas de las mismas en el curso del parto
normal, se hace tambin responsable el juego alterno entre la oxitocina
oxitocinaza. En la inmovilidad del tero durante el embarazo juegan un
papel decisivo los gestgenos o progesterona. Los estrgenos, por el
contrario, tienen un efecto estimulante sobre el tero.
Factores mecnicos nerviosos. Es conocido que situaciones de estrs
como por ejemplo un susto de la gestante, pueden tener como efecto
desencadenante de contracciones, probablemente a travs de la va neuro
hormonal. Tambin se debe que la irritacin de los nervios sensitivos a la
altura del orificio interno del cuello uterino puede desencadenar o reforzar
las contracciones. Estas terminaciones nerviosas conducen al plexo de
Frankenhauser. En las salas de partos se observa con mucha frecuencia que
las contracciones solo se ponen bien en marcha, cuando la cabeza fetal
comprime el orificio interno del cuello del tero despus de la rotura de la
bolsa de las aguas.
SIGNOS PRODROMICOS DEL PARTO.
El descenso del fondo del tero. En los primeros das despus de la 36
semana de gestacin, es decir 3 o 4 semanas antes de comenzar el trabajo de
parto, el fondo del tero, que al final del noveno mes de gestacin, haba
llegado hasta el reborde costal, desciende francamente hacia abajo y se
coloca a la misma altura que tena al final del octavo mes. Esto lo nota
53

claramente la embarazada, por que la presin en el estomago ha disminuido,

respira mejor y mas libremente. El descenso del fondo uterino va
acompaado de ligeros dolores, es decir contracciones simultneas al
descenso del cuerpo fetal.
Penetracin de la cabeza del feto en la pelvis de las primigestas. En las 3
o 4 ltimas semanas de gestacin, la cabeza fetal abandona en las
primigestas la postura libre que tena antes, y queda flexionada, encajndose
en la pelvis con el occipucio hacia delante. Muchas veces se nota ya la
presentacin entre el II y III plano antes del verdadero comienzo de las
contracciones, quedando profunda y firmemente encajada la cabeza fetal en
el estrecho superior de la pelvis. De gran importancia pronstica es: Si en la
primigesta la cabeza no ha penetrado aun en la pelvis en la 3 o 4 ltimas
semanas antes del parto, hay que suponer la existencia de una estrechez
plvica. En un tercio de todas las primparas la cabeza fetal no penetra en la
pelvis sin que, a pesar de ello exista una estrechez de pelvis.
Contracciones preliminares. En los ltimos das antes del parto se presenta
un endurecimiento irregular del tero que no es doloroso.
Desplazamiento del eje longitudinal del cuello uterino. Desplazndose en
direccin del eje de la pelvis o lnea de conduccin.
Maduracin del cuello uterino. En las ultimas semanas de gestacin el
cuello se reblandece, se suaviza, hacindose mas elstico y dilatable es decir
que madura. El tero esta en disposicin de contraerse cuando en la
exploracin vaginal el cuello ha desaparecido parcial o totalmente y el
hocico de tenca es permeable un dedo en las primparas y dos en las
multparas.
Primer signo del parto. Salida de moco sanguinolento por la vagina, es
decir la expulsin del tapn mucoso del cuello uterino o tapn de cierre. La
sangre mezclada con el moco proviene de los vasos de la decidua que se
abrieron al estirarse el segmento inferior del tero y al desprenderse de
dicha parte las membranas. No pocas veces se observa que, en el momento
de ser expulsado, el tapn conserva aun la forma del conducto cervical o
forma de cigarrillo.
Presin sobre la vejiga. En las ultimas semanas y das del embarazo y
tambin durante el parto hay polaquiurea. Se explica por la estrecha relacin
que existe entre la vejiga de la madre y la cabeza del feto, flexionada al
mximo y profundamente encajada. Si la cabeza esta sobre el estrecho
superior, la vejiga esta en la pequea pelvis. Si la cabeza penetra
profundamente la vejiga se eleva. Si la cabeza fetal esta profundamente
encajada en la pelvis menor, la vejiga esta situada bastante por encima de la
pelvis.
SIGNOS DE PARTO INMEDIATO.
54

Comienzo del parto. Para hablar del comienzo del parto propiamente dicho
se pueden comprobar los siguientes signos:
1. Si se presentan las contracciones con regularidad, cada 10 minutos y si
persisten durante ms de media hora. Las contracciones son a veces tan
fuertes y persistentes que dan la impresin de contracciones dilatantes;
luego disminuyen para reaparecer de nuevo ms fuertes y convertirse
finalmente en verdaderos dolores del periodo de dilatacin.
2. Si esta rota la bolsa de las aguas y el lquido amnitico fluye al exterior.
A veces la bolsa amnitica se rompe y las contracciones del periodo de
dilatacin tardan en presentarse. Tan pronto como se ha roto la bolsa de
las aguas, la mujer esta en pleno periodo de parto, tanto si existe
contracciones como si estas no se presentaren.
PERIODOS DEL MECANISMO DEL PARTO.
Tradicionalmente, el parto se divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y
alumbramiento.
El primer periodo de dilatacin. Comprende desde el comienzo de los
dolores o contracciones hasta que el cuello uterino se ha dilatado y borrado
completamente.
El segundo periodo de expulsin. Empieza en el momento en que el feto
comienza a progresar a lo largo del canal del parto, una vez dilatado y
borrado el cuello uterino, y termina en el momento de su completa salida al
exterior.
El tercer periodo de alumbramiento. Se extiende desde el nacimiento del
bebe, hasta la total expulsin de la placenta y sus membranas, es u n proceso
muy corto, que puede durar hasta unos 30 minutos. Despus de la expulsin
de la placenta se administra oxitcicos para forzar que a que el tero se
contraiga, para evitar excesivo sangrado.
MECANISMOS DEL TRABAJO DEL PARTO.
Es posible conducir el proceso de un parto en forma apropiada, solo si quien
lo atiende es capaz de realizar una palpacin certera y conoce los
mecanismos subyacentes por los cuales el feto se adapta a la anatoma del
conducto del parto. El mecanismo del parto es similar en la gran mayora de
las gestantes, aunque pueden presentarse variaciones, que son producto de
los cambios de la forma bsica de la pelvis. En el mecanismo de parto que
se describe a continuacin, la cabeza fetal entra en la pelvis en la posicin
mas comn oxpito iliaca izquierda (O.I.I.).

55

Dentro del mecanismo del parto debemos recordar y aprender algunas

definiciones.
Situacin. Es la relacin del eje mayor del feto, con el eje mayor de la
madre. En general es: Longitudinal, oblicua y transversa.
Actitud. Es la relacin de la cabeza fetal y los miembros, con el tronco. En
general la actitud es en flexin, pero puede ser tambin en extensin.
Flexin. Es el principio de palanca entre la columna vertebral y la cabeza
fetal.
Extensin. La cabeza fetal permanece flexionada hasta que su porcin
anterior alcanza el pein y sigue la inclinacin natural hacia delante del
conducto del parto y se produce la extensin con el borde inferior de la
snfisis del pubis actuando como apoyo. De este modo el primero en
aparecer ser el occipucio y a medida que el proceso de extensin continua,
aparecen por debajo de la porcin inferior del anillo vulvar, el vrtice, la
frente y por ltimo la cara fetal.
Presentacin. Es la parte fetal que esta en relacin con la pelvis de la madre
y que puede palparse con el tacto vaginal. Puede ser ceflica si es la cabeza
fetal, pelviana o podlica si es la nalga fetal, presentacin de hombro o de
tronco, si el feto esta en situacin transversa.
Posicin. Es la relacin que existe entre el dorso o la cabeza del feto y el
lado derecho o izquierdo de la madre, siendo la mas comn la izquierda. La
variedad de posicin se detecta mediante el tacto vaginal y puede ser:
Anterior, transversa y posterior. Es decir que el feto pude estar en izquierda
anterior, izquierda transversa o izquierda posterior; igual con la derecha.
En resumen el conducto del parto esta formado por los huesos de la pelvis
verdadera y los ligamentos que lo unen, junto con los msculos y
aponeurosis del propio conducto del parto, conducto curvado en forma
suave de atrs hacia delante. A nivel del estrecho plvico superior, el
dimetro transverso es el mayor; en la pelvis media es el oblicuo y en el
estrecho plvico inferior lo es el dimetro antero posterior. La cabeza fetal
tiene la forma oval y el dimetro mayor es el oxpito frontal. A esto se debe
que a menudo la cabeza se sita en una posicin transversa en el estrecho
superior de la pelvis, en posicin oblicua en la pelvis menor y en posicin
antero posterior en el estrecho inferior o suelo de la pelvis.
Descenso. En las ltimas semanas de gestacin de la mayora de las
primparas se ha producido un descenso ya significativo de la cabeza fetal
dentro de la pelvis. En las multparas, el descenso significativo solo se
produce despus del comienzo del parto. El descenso se produce por el
efecto de las contracciones uterinas de modo que distiende el segmento
inferior del tero y empuja al feto hacia abajo. El descenso es continuo
56

durante todo el trabajo de parto, a menos que se presente una obstruccin

insuperable. Despus de la rotura de las membranas, la accin del tero se
hace mas directa sobre el feto o presin sobre el eje fetal y hace que la
cabeza fetal pase en forma mas fcil a travs de la porcin inferior del
conducto del parto.
Encajamiento. Es lo que sucede en cierto momento del descenso de la
cabeza fetal, cuando los dimetros mximos de la misma han pasado a
travs del estrecho superior de la pelvis. Al igual que el descenso y la
flexin, pueden producirse antes que comience el parto, especialmente en
las primigestas. De todas maneras es el elemento crucial para el parto, ya
que en ese momento se puede pensar que el parto se va a producir por va
vaginal.
Rotacin interna. Significa la rotacin de la cabeza fetal dentro de la pelvis
de la madre, a diferencia de la rotacin externa, que se produce despus que
la cabeza ha nacido. La causa principal para la rotacin interna se encuentra
en la forma peculiar del conducto del parto, convexidad anterior y la
facilidad con que se adapta el rea suboccipital de la cabeza fetal a la parte
posterior de la snfisis del pubis, junto con el hecho que el estrecho inferior
de la pelvis es de forma oval, con su eje mayor en el dimetro antero
posterior. Otro factor que contribuye es la forma interna y externa del
diafragma plvico o elevador del ano, aunque en la mayor parte de los casos
la cabeza fetal ya a rotado o comenzado a rotar antes de que llegue al piso
de la pelvis y para los efectos prcticos, la cabeza esta atravesando un
conducto convexo en que las estructuras plvicas han sido alisadas. En
general la rotacin es anterior es decir que el punto de referencia en este
caso el occipucio se mueve de una posicin oxpito iliaca izquierda
transversa ( O.I.I.T. ) a una oxpito iliaca izquierda anterior ( O.I.I.A. ) y por
ltimo se coloca en una posicin oxpito anterior derecha ( O.A.D. ).
Rotacin externa. Se denomina restitucin a la fase inicial de rotacin
externa de la cabeza fetal y es revertir la rotacin de la cabeza que se ha
realizado, y que se describe como rotacin interna de la cabeza. Despus
que la cabeza ha nacido, este movimiento se realiza en forma bastante
rpida y posiblemente no lo perciba la obstetra si no lo esta observando. La
direccin del movimiento de la cabeza ser hacia un lado de la espalda y el
grado de rotacin indicar la direccin hacia la cual mira la columna
vertebral y el dimetro en el que se encuentran los hombros. La segunda
fase de la rotacin externa es producida por la rotacin de los hombros, la
que en forma natural lleva a la cabeza con ellos.
Nacimiento del tronco fetal. Debido a la curvatura del conducto del parto,
el primero en aparecer es el hombro anterior y por accin de la presin que
el tero ejerce hacia abajo, sobre el eje mayor del feto, el hombro posterior
aparece en la horquilla despus de deslizarse por el conducto. El resto del
tronco nace por el proceso de flexin lateral o de lado, al ocurrir flexin
sobre la columna. El movimiento inicial de salida del hombro anterior es
57

ayudado en general por la presin que el obstetra ejerce sobre la cabeza,

hacia abajo y atrs.
Modo de distinguir la fontanela mayor y menor. En la fontanela mayor
coinciden cuatro suturas en forma de cruz, sutura coronaria y sutura sagital,
esta fontanela tiene la forma romboidea. Al tacto vaginal cuando el cuello
uterino esta borrado se puede distinguir tambin la fontanela menor que
tiene la forma triangular pero es mas pequea que la anterior y esta formada
por la sutura lamboidea y la sutura sagital.
Conducto del parto. Se compone del conducto seo que consta de la pelvis
sea y paredes de la pelvis menor y el conducto blando del tubo de
dilatacin o paso que se compone del segmento inferior del tero, cuello,
vagina, vulva y musculatura del suelo de la pelvis.
En la parte superior del canal seo, es decir en el estrecho superior, estn: El
promontorio, parte superior de la snfisis pbica, los dimetros antero
posterior y oblicuo del estrecho superior. El espacio del estrecho superior
tiene la forma ovalada en sentido transversal cuyo dimetro es de 13 cm. Es
el dimetro mayor. El centro de la pelvis es de forma redonda u ovalada en
sentido oblicuo. El estrecho inferior es de forma ovalada en sentido antero
posterior, es decir de delante hacia atrs.
Periodo de dilatacin del parto. El periodo de dilatacin comienza con las
primeras contracciones regulares del tero o dolores dilatantes de la madre y
termina cuando se ha abierto completamente el orificio externo del hocico
de tenca.
Las contracciones deben tener: frecuencia, ritmo duradero, ser dilatantes,
son dolorosas empujan la cabeza fetal hasta el suelo de la pelvis.
El modo de dilatarse el conducto cervical es muy diferente en las
primigestas respecto a las multparas. En las primigestas la apertura
comienza en el orificio interno del hocico de tenca y progresa gradualmente
hacia el orificio externo que permanece cerrado mientras est abierto el
conducto cervical. Solo cuando este ltimo esta desplegado por completo,
cede tambin el orificio externo del hocico de tenca a la traccin de las
paredes del cuello y se abre ante la parte fetal presentada que empuja. En las
multparas el mecanismo es muy diferente, el orificio externo del hocico de
tenca permite normalmente el paso de uno o dos dedos en las ltimas
semanas del embarazo. Si entonces por accin de las contracciones
dilatantes empieza el despliegue del conducto cervical desde el orificio
interno del hocico de tenca, se separan simultneamente los bordes ya
abierto del orificio externo. En las multparas, el conducto cervical se
despliega simultneamente en todas sus partes.
Planos de Hodge. Para la determinacin de la altura de la presentacin
segn este sistema, la pelvis menor se subdivide en cuatro planos paralelos:
58

Primer plano superior, es decir borde superior de la snfisis pbica.

Segundo plano inferior, es decir borde inferior de la snfisis pbica.
Tercer plano nter espinoso, es decir plano a nivel de las espinas citicas.
Cuarto plano del estrecho inferior o suelo de la pelvis.
Frecuencia cardiaca fetal. La frecuencia cardiaca fetal normal es de 140
latidos por minuto. Se puede auscultar con el estetoscopio de Pinard o
corneta colocndole en el lado de la madre en donde se palpe el dorso del
feto, es decir al lado que corresponde la posicin fetal. Si los valores varan
de 120 a 160 por minuto, quiere decir que el feto esta en sufrimiento y el
parto debe terminar lo mas pronto posible, mediante una induccin o
conduccin del parto o cesrea.
El color verdoso amarillento del lquido amnitico o meconial tambin
quiere decir que el feto esta en sufrimiento. El latido fetal se ausculta en el
intervalo de una contraccin y otra.
Respiracin de la madre durante el trabajo de parto. La respiracin debe
ser profunda, inspirando por la nariz y exhalando el aire por la boca en el
intervalo de las contracciones. Durante la contraccin debe respirar con
rapidez a manera de jadeo. El momento de pujar debe aspirar aire y junto
con la contraccin pujar hacia abajo sin soltar el aire.
Anestesia durante el parto. Algunas mujeres prefieren algn tipo de
anestesia para aliviar el dolor del parto. Sin embargo, el parto natural cada
vez es ms frecuente debido en parte a que muchas mujeres saben que la
anestesia y la medicacin que reciben pueden llegar rpidamente a travs de
la placenta al nio por nacer.
Otra opcin para conseguir una disminucin de las molestias durante el
parto es la anestesia local, donde slo se duermen aquellas partes del cuerpo
de la madre afectadas por el dolor del parto. Tales anestsicos incluyen el
bloqueo de la parte inferior de la espina dorsal y la inyeccin epidural, con
la que se anestesia la regin plvica. La epidural no se debe usar al principio
de la dilatacin porque prolonga peligrosamente el parto; despus slo se
utiliza para calmar el dolor de la expulsin (y quizs de la dilatacin final).
ATENCION DEL PARTO NORMAL.
Procedimiento. La profesional se coloca una batona, gorra, mascarilla
estriles. Se prepara una solucin antisptica para la limpieza de la paciente.
Se abren los paquetes que contienen el material necesario o se quita la
cubierta estril de la bandeja con el instrumental. Se cepillan las manos y
59

antebrazos, con jabn o emulsin antisptica durante tres minutos bajo agua
corriente, es recomendable enjuagarse varias veces, se pone alcohol en los
brazos, se seca con gasa o toalla estril y se pone la bata estril teniendo
cuidado de no tocar la superficie externa. Por ltimo se pone los guantes
estriles.
Preparacin y limpieza. Se toman torundas de algodn con una pinza de
curaciones y se empapa de solucin antisptica y se limpia toda el rea
perineal, la parte interna de los muslos, el pubis y luego la vulva de un lado
y del otro. Es preferible usar las soluciones acuosas no las alcohlicas.
Vestido. En general se ponen campos separados para las piernas, abdomen y
suplementado a menudo por un campo de operacin, dejando a la vista
exclusivamente el rea del pubis al cccix, los campos se sostiene mediante
pinzas.
Parto en posicin ginecolgica. Es la ms usada en la sala de partos.
Cuando se encuentre en expulsivo, se coloca la mano izquierda de la partera
de modo que los dedos se extiendan sobre el vrtice, con la base de la mano
aplicada a la parte posterior del occipucio. Con ello se mantiene la flexin
de la cabeza fetal. Con la mano derecha cubierta con un lienzo estril se
coloca en el espacio entre el ano y el cccix de la madre. Cuando esta
coronando la cabeza se siente como el mentn se desliza por debajo del
cccix, en cada contraccin. El grado de extensin de la cabeza se controla
con la mano izquierda, mientras que la derecha impide que el mentn caiga
y as se permita un descenso controlado. En la medida que el occipucio
desciende por debajo de la snfisis del pubis se produce la extensin y
progresivamente salen por la abertura posterior del anillo vulvar, frente,
nariz, boca y por ltimo el mentn. La tensin del rea perineal se reduce al
colocar los dedos pulgar y medio sobre las caras externas del anillo vulvar,
apretando hacia la lnea media, modo de empujar al anillo hacia arriba y
atrs, esto tambin ayuda a que se desplace el anillo sobre la cabeza fetal.
Una vez que ha salido la cabeza, se deja que realice la rotacin externa, se lo
sostiene al feto entre nuestras manos.
Cordn umbilical alrededor del cuello. Si existe la presencia de cordn
alrededor del cuello fetal, en el 30 % de los casos, se lo afloja un poco y se
pasa por arriba de la cabeza, si existe otras vueltas se trata en la misma
forma. Si el cordn esta muy tenso, se coloca 2 pinzas a una distancia de 2 a
3 cm. Una de otra y se corta el cordn entre ellas. En otras ocasiones las
vueltas del cordn son flojas y se les puede deslizar sobre los hombros con
mucha facilidad.
Nacimiento del tronco. El nacimiento de los hombro es un momento de
peligro para el perin de la parturienta y debe tenerse tanto cuidado como
durante el nacimiento de la cabeza. El hombro anterior se desliza por debajo
de la snfisis del pubis en la siguiente contraccin o puede ser ayudado por
la traccin de la cabeza hacia arriba y abajo, esto debe hacerse con cuidado
ya que se corre el riesgo de lesionar el plexo braquial. Despus que se ha
60

liberado el hombro anterior, la direccin de la traccin se hace ms sobre la

lnea de la parte inferior del conducto del parto hacia arriba y adelante. Una
nueva traccin delicada y continua permite que el hombro posterior salga
sobre el perin. Durante este periodo esta estructura debe ser vigilada
cuidadosamente. El resto del nacimiento se realiza con facilidad. Algunos
nios estn cubiertos por una gruesa capa de unto sebceo lo que le hace
resbaladizo. Nunca se les debe sostener con una sola mano y siempre se les
debe llevar a un lugar en el cual, si sufren una cada, no les produzca dao.
Se saca el exceso de moco de la boca y nariz del feto. Si hay meconio se
debe limpiar y aspirar la boca y nasofaringe del neonato. Enseguida se
procede a abrigarlo, cortar el cordn umbilical y entregar al neonatlogo o
enfermera para que le proporcione los cuidados del recin nacido.
Parto en posicin vertical. Debe ser un silln especial de partos, donde la
paciente permanece prcticamente parada durante todo el tiempo, desde que
el cuello esta totalmente dilatado hasta el nacimiento del nio. Esta posicin
favorece enormemente, sobre todo para el momento de pujar, que al hacerlo
en esa posicin, la paciente tiene ms fuerza y puja en direccin de la
gravedad y por lo mismo se acorta el periodo expulsivo, menor sufrimiento
fetal y la hemorragia es en menor cantidad.
Alumbramiento. Es la tercera etapa del parto y es el periodo comprendido
entre el nacimiento del feto y el de la placenta. Normalmente dura de 5 a 30
minutos.
Durante esta etapa continan las contracciones uterinas con la misma fuerza
y frecuencia que antes, con intervalos de 3 a 4 minutos. La combinacin de
contracciones y reduccin de la superficie intrauterina despus del
nacimiento del feto, hace que la placenta se desprenda de la pared del tero.
Durante corto tiempo contina la circulacin en el cordn umbilical y la
placenta. Cuando el recin nacido comienza a respirar, aumenta el contenido
de oxigeno en la sangre y al mismo tiempo se contrae el conducto arterioso
y venoso y cesan las pulsaciones del cordn umbilical. En estos momentos
es comn que la placenta este libre dentro de la cavidad uterina. A medida
que la placenta se desprende de la pared uterina, se produce moderado
sangrado retroplacentario, ya que se lesionan arterias y venas que se
encuentran en esa zona de la pared uterina, todo lo cual ayuda a la
separacin de la placenta. Con la accin de nuevas contracciones refuerza la
salida de la placenta, primero hacia los segmentos inferiores, luego a la
vagina y por ltimo es expulsado al exterior.
Hay dos mecanismos para que se produzca el alumbramiento:
1. Schultze. En este caso la primera en aparecer es la superficie fetal,
que es brillante. Dentro de la cavidad uterina la placenta esta
invertida como un paraguas y aparece en la vulva arrastrando a las
membranas. El sangrado es poco o no existe hasta cuando salen
61

las membranas, dado que el coagulo sanguneo retroplacentario

todava esta retenido.
2. Duncan. En este caso la cara materna es la primera en aparecer.
Esta es rugosa y esta formada por cotiledones. Muchas veces se
puede observar zonas blanco amarillentas de calcificacin, las que
pueden ser palpadas en la superficie. En este caso la expulsin de
sangre se produce antes del alumbramiento. Las membranas no se
separan ni por la reduccin del tamao del tero, ni por el
sangrado, por lo regular ello depende del peso de la placenta y el
coagulo o por la traccin que ejerce la partera. El control de la
hemorragia se realiza por el proceso normal de coagulacin que
ocurre en cualquier herida o sea liberacin de tromboplastina,
agregacin de plaquetas, formacin de fibrina, junto con las
llamadas ligaduras vivas formadas por los haces entrelazados del
msculo de la pared uterina, que retuercen y comprimen los vasos.
Signos de desprendimiento de la placenta. Los signos clsicos son:
1.
2.
3.
4.

Aparicin de sangre.
Alargamiento del cordn umbilical al menos 5 cm.
Elevacin del fondo uterino.
El tero adopta una forma ms globulosa.

Inspeccin de la placenta. Es muy importante examinar la placenta en una

forma muy cuidadosa y sistemtica. La superficie materna se examina
despus de haber eliminado los cogulos frescos de la misma. Debe
buscarse cualquier tipo de alteracin en la disposicin regular de los
cotiledones, ya que ello puede indicar que parte de la placenta todava esta
unida a la pared uterina. En ocasiones uno o mas cotiledones pueden
desgarrarse durante el proceso de desprendimiento, pero cuando la placenta
es revisada con las manos, los diferentes trozos se disponen en una
superficie continua y suave.
PARTO PREMATURO
El parto prematuro o de pretrmino es aquel que se produce entre las 28 y
36 semanas de edad gestacional, considerando como lmites normales de
duracin del embarazo entre 37 y 41 semanas de gestacin. (La mayora de
los embarazos dura de 38 a 42 semanas, y la fecha del parto normal es 40
semanas despus del primer da de su ltimo perodo menstrual). El parto
prematuro puede ocurrirle a cualquier mujer. Slo aproximadamente la
mitad de las mujeres que tienen un parto prematuro pertenece a un grupo de
riesgo conocido. Cerca del 12 por ciento de los nacimientos en los Estados
Unidos (1 de cada 8) son prematuros. Los bebs prematuros tienen un riesgo
mayor de necesitar hospitalizacin, tener problemas de salud a largo plazo y
morir, comparado con los bebs nacidos a trmino. Por lo cual aqu es una
causa de mortalidad infantil y de enfermedades crnicas de muchos bebs.
62

Todas las mujeres embarazadas necesitan estar bien informadas sobre el

parto prematuro y saber por qu ocurre y qu pueden hacer para prevenirlo.
Su frecuencia de aparicin es muy variable, variando entre el 2% y el 12%.
Esta variabilidad se debe quiz a un mal clculo de la fecha probable de
parto cuando sta slo ha sido estimada a partir de la fecha de la ltima
menstruacin.
El nacimiento prematuro se produce en el 12 por ciento de todos los
embarazos en los Estados Unidos, a menudo por razones no conocidas. Un
embarazo normal dura aproximadamente 40 semanas. Esa cantidad de
tiempo significa que el beb tiene las mximas probabilidades de nacer
sano. Los embarazos que terminan entre las semanas 20 y 37 de gestacin se
consideran prematuros y todos los bebs prematuros tienen un riesgo
significativo de sufrir problemas de salud.
Es posible que haya ledo en los diarios sobre bebs que nacen mucho
tiempo antes de trmino y que gozan de buena salud, pero es importante que
sepa que son casos excepcionales. Los bebs que nacen antes de trmino
tienen un riesgo muy alto de sufrir problemas cerebrales y otros problemas
neurolgicos, respiratorios y digestivos, e incluso de morir durante los
primeros das de vida. Lamentablemente, tambin corren el riesgo de sufrir
un retraso en su desarrollo y tener problemas de aprendizaje en la escuela, lo
que demuestra que los efectos del nacimiento prematuro pueden ser
devastadores durante toda la vida del nio. Cuanto ms tiempo antes de
trmino nazca el beb, ms problemas es probable que tenga.
No estamos realmente seguros. Existen muchas teoras, pero ninguna se ha
comprobado. Es posible que el estrs tenga algo que ver en algunos casos,
as como los antecedentes de salud personales o infecciones o ciertas
actividades realizadas durante el embarazo, como fumar o consumir drogas.
Numerosos son los factores que pueden desencadenar una amenaza o un
parto prematuro, entre los ms frecuentes podemos destacar la desnutricin
de la madre, las infecciones (urinarias, de transmisin sexual, entre otras),
hipertensin arterial ya sea crnica o inducida por el embarazo, que el
embarazo sea mltiple, la no realizacin de un reposo adecuado asociado a
situaciones de estrs y esfuerzos fsicos.
Todas las mujeres embarazadas corren el riesgo. Actualmente, slo podemos
predecir aproximadamente el 50 por ciento de los partos prematuros antes
de las 37 semanas de gestacin. Por esta razn, es muy importante que todas
las mujeres embarazadas conozcan los factores de riesgo, los sntomas de
parto prematuro y qu hacer si sospechan que pueden estar teniendo un
parto prematuro.

63

Se ha comprobado que las mujeres que tienen el riesgo ms alto de tener un

parto prematuro son aquellas que:
Ya han tenido un parto o beb prematuro
Estn embarazadas de mellizos o ms bebs
Han tenido ms de tres abortos o abortos espontneos
Sufren mucho estrs durante el embarazo
Sufren maltrato fsico, sexual o emocional
Fuman cigarrillos
Beben alcohol
Consumen drogas ilegales
Tienen menos de 17 aos o ms de 35
Tienen una infeccin en el tracto vaginal o las vas urinarias no tratada
durante el embarazo
No aumentan suficiente peso durante el embarazo, especialmente aquellas
que empiezan el embarazo con un peso normal o bajo peso
Tienen anormalidades uterinas, del cuello uterino o de la placenta
Tienen complicaciones del embarazo, como sangrado o alta presin arterial
Recuerde que muchas mujeres que no presentan ninguno de estos factores
de riesgo tambin tienen partos prematuros. As que, contine leyendo!
El parto prematuro a veces puede impedirse con una combinacin de
medicamentos y reposo. Cada vez es ms frecuente poder demorar el parto
lo suficiente para transportar a la mujer a un hospital equipado con una
unidad de cuidados intensivos neonatales (NUCI, por sus siglas en ingls) y
administrarle un medicamento que acelera el desarrollo de los pulmones del
beb.
Su proveedor de cuidados de la salud puede indicarle que:
Vaya a su consultorio o al hospital
Beba 2 o 3 vasos de agua o jugo (no tome caf ni gaseosa)
Deje de hacer lo que estaba haciendo y descanse recostada sobre su lado
izquierdo por una hora
Si los sntomas empeoran o no desaparecen despus de una hora, llame
nuevamente a su mdico o vaya al hospital. Si los sntomas desaparecen,
descanse el resto del da. Si los sntomas se detienen pero regresan, llame a
su mdico nuevamente o vaya al hospital.
No es necesario que tenga todos estos sntomas para tener un parto
prematuro. Acte aunque slo tenga uno de ellos.
Cmo prevenir el parto prematuro
Puede ayudar a prevenir el parto prematuro tomando conciencia de sus
sntomas y siguiendo algunas instrucciones sencillas. La clave para prevenir

64

un nacimiento prematuro si tiene dolores de parto prematuros es solicitar

ayuda mdica de inmediato.
Algunos medicamentos pueden retrasar el parto si se los toma a tiempo. Los
medicamentos llamados glucocorticoides, si se los administra 24 horas antes
del parto, pueden ayudar a acelerar la madurez de los pulmones y del
cerebro del nio, y, de esta manera, reducir algunos de los problemas de
salud ms graves que suelen afectar a los bebs prematuros. Estos
medicamentos slo funcionan si la mujer recibe atencin mdica
rpidamente, por lo que es esencial saber identificar los sntomas.
Sntomas del parto prematuro
Recuerde que el parto prematuro es todo parto que tiene lugar entre las
semanas 20 y 37 del embarazo. Estos son los sntomas:
Contracciones uterinas cada 10 minutos o ms a menudo (no tienen que ser
dolorosas)
Fluido con sangre o transparente, rosado o marrn, que gotea de su vagina
Presin plvica: la sensacin de que su beb est empujando hacia abajo
Dolor leve en la zona baja de la espalda
Clicos como los de la menstruacin (que pueden ser intermitentes)
Calambres abdominales (con o sin diarrea)
Si comienza a tener cualquiera de estos sntomas entre las semanas 20 y 37
de gestacin, siga las instrucciones de la siguiente seccin "Qu hacer si
tiene sntomas de parto prematuro".
No deje que nadie le diga que estos sntomas son "malestares normales del
embarazo". Si tiene cualquiera de estos sntomas (no es necesario que los
tenga todos) antes de las 37 semanas de gestacin, debe hacer algo al
respecto.
Qu hacer si tiene sntomas de parto prematuro
Llame a su mdico o vaya al hospital de inmediato si cree que va a tener un
parto prematuro. Su mdico puede indicarle que:
Vaya a su consultorio o al hospital para un chequeo
Beba 2 o 3 vasos de agua o jugo (no tome caf ni refresco)
Deje lo que estuviera haciendo y descanse recostada sobre el lado izquierdo
durante una hora
Si los sntomas empeoran o no desaparecen despus de una hora, llame a su
mdico nuevamente o vaya al hospital. Si los sntomas desaparecen,
descanse el resto del da. Si los sntomas se detienen pero regresan, llame a
su mdico nuevamente o vaya al hospital.
Cuando llame a su mdico, asegrese de decirle a la persona que la atiende
que cree que est teniendo un parto prematuro. La nica manera en que su
mdico puede saber si est por tener un parto prematuro es hacindole un
examen interno del cuello uterino. Si el cuello se est dilatando, es posible
que est comenzando el parto prematuro.

65

Usted y su mdico forman un equipo y trabajan juntos para que usted tenga
un embarazo sano y un beb sano. Todo equipo funciona mejor cuando
todos sus miembros participan, por lo que estar bien informada sobre el
parto prematuro puede ser esencial para ayudarle a prevenirlo. Hable con su
mdico sobre esto y asegrese de asistir a todas sus citas de cuidados
prenatales. El parto prematuro es una de las complicaciones del embarazo
que los mdicos estn luchando por erradicar. Su participacin en esta lucha
es tan importante como la de ellos.
Diagnostica. La deteccin precoz de una amenaza de parto prematuro est
sustentada en tres pilares bsicos: las caractersticas que poseen las
contracciones uterinas, las semanas de gestacin del embarazo y las
caractersticas que presenta el cuello del tero.
Una primera evaluacin consiste en la determinacin del perodo
gestacional en el que se encuentra la madre, el cual oscila entre las 28 y 36
semanas. Este clculo se realiza a partir de la fecha de la ltima
menstruacin. En caso de que sta se desconociera, la misma puede
estimarse con una serie de signos clnicos, como la medicin de la altura
uterina y de una serie de dimetros en el beb por medio de la ecografa.
Otra caracterstica es la aparicin de contracciones uterinas, las cuales
suelen ser dolorosas u ocasionan grandes molestias en la embarazada,
generalmente superando las 9-10 contracciones por hora.
Mediante el examen ginecolgico, puede observarse el estado en que se
encuentra el cuello del tero, el cual presenta el denominado "borramiento",
comenzando a dilatarse y a cambiar su posicin.
Tratamiento. Una vez realizado el diagnstico de amenaza o de parto
prematuro, debe comenzarse inmediatamente con el tratamiento especfico
destinado a inhibir las contracciones uterinas y sobre todo a favorecer la
maduracin de los pulmones del beb.
Como primera medida est indicado el reposo absoluto.
Entre los medicamentos utilizados se encuentran los denominados
Betamimticos (como la isoxsuprina, etilefrina o el salbutamol), los cuales
son muy eficaces para cohibir las contracciones. Tambin pueden utilizarse
antiinflamatorios como la indometacina, durante no ms de 3 das. Con
estos medicamentos se consigue retrasar el parto y permitir en el beb la
maduracin de los pulmones.
La evaluacin de la maduracin de los pulmones del beb es muy
importante, ya que habitualmente se encuentran inmaduros y su funcin se
ver altamente dificultada luego del nacimiento, pudiendo llegar al colapso
de los mismos. Para acelerar esta maduracin, se aplican corticoides
(Betametasona) a la madre.
66

De ser efectivo el tratamiento, la madre podr retornar gradualmente a sus

actividades realizando el mnimo esfuerzo posible.
CESREA
Intervencin quirrgica consistente en extraer el feto a travs de una
incisin en la pared abdominal y el tero. Esta intervencin se ha venido
realizando desde la antigedad para salvar la vida del feto en situaciones en
que la madre haba muerto o estaba agonizante. Segn la tradicin, el
poltico y militar romano Cayo Julio Csar vino al mundo de esta manera,
de ah el nombre de cesrea. En el derecho romano esta intervencin slo
poda realizarse cuando la madre haba fallecido antes del parto, lo que
cuestiona la veracidad de la tradicin, ya que se sabe que la madre de Julio
Csar vivi todava mucho despus del nacimiento de ste. La primera
cesrea realizada a una mujer viva de la que se tenga noticia fue realizada en
1610. Debido a la alta mortalidad de la intervencin, no se generaliz hasta
que a finales del siglo XIX el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y
antispticas redujo sus riesgos.
En la actualidad, se realizan cesreas cuando el tamao del canal del parto
es demasiado pequeo para permitir el paso del feto, o cuando en el
transcurso del parto aparecen determinadas complicaciones como
hemorragias en la parturienta, sufrimiento fetal (falta de oxgeno al feto),
presentaciones anmalas (es decir, cuando el feto se encuentra en una
posicin inhabitual), o dificultad en la dilatacin del cerviz. A partir de la
dcada de 1970, el nmero de nacimientos por cesrea se increment de
forma considerable, pero en 1989 se lleg a la conclusin de que muchas de
las cesreas realizadas eran innecesarias. Por ejemplo se desminti el
concepto errneo de que una mujer a la que se haba practicado una cesrea
no poda tener en lo sucesivo partos por va natural debido al riesgo de
rotura uterina. Aun con las condiciones quirrgicas modernas, la mortalidad
materna asociada a la cesrea es tres veces superior a la de un parto natural,
por lo que esta intervencin se restringe cada vez ms.
Cesrea, intervencin quirrgica consistente en extraer el feto a travs de
una incisin en la pared abdominal y el tero. Esta intervencin se ha
venido realizando desde la antigedad para salvar la vida del feto en
situaciones en que la madre haba muerto o estaba agonizante. Segn la
tradicin, el poltico y militar romano Cayo Julio Csar vino al mundo de
esta manera, de ah el nombre de cesrea. En el derecho romano esta
intervencin slo poda realizarse cuando la madre haba fallecido antes del
parto, lo que cuestiona la veracidad de la tradicin, ya que se sabe que la
madre de Julio Csar vivi todava mucho despus del nacimiento de ste.
La primera cesrea realizada a una mujer viva de la que se tenga noticia fue
realizada en 1610. Debido a la alta mortalidad de la intervencin, no se

67

generaliz hasta que a finales del siglo XIX el desarrollo de las tcnicas
quirrgicas y antispticas redujo sus riesgos.
En la actualidad, se realizan cesreas cuando el tamao del canal del parto
es demasiado pequeo para permitir el paso del feto, o cuando en el
transcurso del parto aparecen determinadas complicaciones como
hemorragias en la parturienta, sufrimiento fetal (falta de oxgeno al feto),
presentaciones anmalas (es decir, cuando el feto se encuentra en una
posicin inhabitual), o dificultad en la dilatacin del cerviz. A partir de la
dcada de 1970, el nmero de nacimientos por cesrea se increment de
forma considerable, pero en 1989 se lleg a la conclusin de que muchas de
las cesreas realizadas eran innecesarias. Por ejemplo se desminti el
concepto errneo de que una mujer a la que se haba practicado una cesrea
no poda tener en lo sucesivo partos por va natural debido al riesgo de
rotura uterina. Aun con las condiciones quirrgicas modernas, la mortalidad
materna asociada a la cesrea es tres veces superior a la de un parto natural,
por lo que esta intervencin se restringe cada vez ms.
PUERPERIO.
Puerperio. Periodo comprendido entre el final del parto y la normalizacin
de la mujer, en lo que se refiere a los cambios anatmicos y fisiolgicos que
se haban producido durante el embarazo. Su duracin aproximada es de 5 a
6 semanas, divididas en dos partes: la semana inmediata al parto, y las 4 o 5
semanas posteriores a sta.
Durante esta fase de la vida de la mujer ocurren muchos cambios, tanto
personales como en el mbito familiar, y aparecen nuevas responsabilidades
que, a veces, son origen de trastornos psquicos o fsicos.
Los trastornos ms comunes en el puerperio son las hemorragias posparto
que, si son abundantes, pueden poner en peligro la vida de la madre; las
infecciones genitourinarias; las molestias perineales y mamarias; las
disfunciones familiares, por sentimientos de insatisfaccin, desinters sexual
o rechazo de roles; y la depresin posparto, cuyo riesgo es mayor en los das
inmediatamente posteriores al nacimiento del nio.
Depresin posparto. Depresin que sufren las madres tras el embarazo y
parto. Tambin se denomina en ocasiones depresin puerperal o depresin
postnatal. Su forma ms grave se puede denominar psicosis posparto. Se
debe distinguir de la "tristeza por el beb" que aparece tras el nacimiento del
nio y suele durar unas dos semanas; es mucho menos grave que la
depresin y se caracteriza por crisis de llanto frecuentes. Por el contrario, la
depresin posparto suele comenzar a las dos semanas del parto y puede
durar meses o aos. Se cree que afecta a una de cada diez mujeres en el
oeste de Europa en una forma u otra. Aunque su reconocimiento y

68

diagnstico han sido ms amplios en los ltimos aos, fue descrita ya

entonces por Hipcrates y se cree que su distribucin es mundial.
Sntomas. Los sntomas de la depresin puerperal comienzan cuando la
madre vuelve al hogar y consisten en depresin, cefaleas, palpitaciones,
preocupacin excesiva por el beb, dificultad para realizar las actividades de
la vida normal, trastornos del sueo, sentimiento de culpabilidad o
autocensura, ideas de suicidio, deseos de hacer dao al beb, rechazo del
beb y disminucin de la libido.
Causas. Hay muchos factores diferentes implicados en la depresin
posparto. Todos en conjunto o una combinacin de los mismos pueden ser la
causa en los distintos casos. Se cree que las enfermedades depresivas son
desencadenadas por un 'suceso vital'; el nacimiento de un beb es un
acontecimiento vital, ste puede ser el desencadenante de la depresin. El
descenso de los niveles de progesterona en sangre materna tras el parto
puede tener un papel en la depresin puerperal, y por esta razn algunas
mujeres reciben suplementos de progesterona. Otros factores son la
gentica, las posibles dificultades econmicas, las complicaciones durante el
parto, el temperamento o el aspecto del beb, la relacin de la madre con sus
padres, el cambio que significa ser madre, o la esperanza de que tener un
beb le va a hacer feliz. Algunos mdicos han sugerido que el aumento en la
incidencia de depresin posparto se debe a cambios en el papel de la mujer
en la sociedad moderna, o la hospitalizacin para el parto, pero esto slo
refleja un aumento en la eficacia del diagnstico ms que un verdadero
aumento actual de su incidencia.
Tratamiento. El tratamiento suele ser responsabilidad del mdico de
familia, pero en los casos graves puede ser necesario consultar con un
psiclogo o psiquiatra. Incluye el uso de frmacos antidepresivos (como el
Prozac), suplementos de progesterona, consejos o grupos de apoyo posparto.
Fiebre puerperal. Infeccin de la madre tras el parto. Era muy frecuente
hace aos. Se deba casi siempre a la falta de asepsia en el parto, en los
abortos provocados o en los abortos espontneos. La infeccin sola estar
producida por estreptococos que invadan las zonas cruentas del parto y el
torrente sanguneo. Los esfuerzos de los mdicos Ignc Flp Semmelweis
y Oliver Wendell Holmes consiguieron implantar rgidas medidas de
limpieza y asepsia en los hospitales maternos y la mortalidad por fiebre
puerperal se redujo en ms del 90 por ciento.
Adems de las estrictas medidas de asepsia los antibiticos modernos han
convertido la fiebre puerperal en una rareza clnica.
Atencin en el puerperio inmediato. El periodo de posparto comienza con
la expulsin de la placenta, puesto que el tero puede relajarse y producir
sangrado copioso poco despus del parto, especial cuidado incluye masaje
riguroso del fondo uterino para asegurar que este permanezca firmemente
69

contrado. Se inyecta pitocn o methergin para estimular la contraccin y

methergin en forma oral las prximas 24 horas. La paciente puede caminar 6
horas despus. Durante los tres primeros das se controlar que no haya
infeccin uterina, ni hemorragia, fiebre puerperal o endometritis requiriendo
estas patologas tratamiento inmediato. La hemorragia es una amenaza
especialmente durante las primeras 24 horas, por lo tanto es necesaria la
estimulacin uterina continua. La episiotoma debe observarse por sangrado
o infeccin y su cicatrizacin depende de los cuidados que tenga.
Generalmente las pacientes necesitan hierro oral para restituir las perdidas.
Episiotoma. Incisin hecha en el perin (el tejido situado entre la vagina y
el recto).
Puede ser necesaria, sobre todo en mujeres que dan a luz por primera vez,
para ensanchar el orificio vaginal, facilitar el parto y prevenir desgarros en
el perin. La incisin se practica durante la segunda etapa del
alumbramiento, cuando la cabeza del nio comienza a emerger a travs del
conducto vaginal.
La episiotoma se repara rpidamente utilizando puntos de sutura bajo
anestesia local.
Test de Apgar o Puntaje de Apgar. Prueba que se realiza a los recin
nacidos en la que se asigna una puntuacin a cinco parmetros clnicos. Se
realiza al primer minuto y a los cinco minutos de vida.
Los criterios clnicos que se estudian son la frecuencia cardiaca, la
respiracin, el tono muscular, la coloracin de la piel y la actividad refleja
que se mide como respuesta a la introduccin de una sonda naso gstrico.
En cuanto a la frecuencia cardiaca, se estudia la ausencia de latidos, la
existencia de una frecuencia por debajo de 100 latidos por minuto o la
existencia de una frecuencia de ms de 100 latidos por minuto. La
respiracin puede estar ausente, hablndose entonces de apnea, o ser ms o
menos irregular. El tono muscular se estudia observando si existe ausencia
del mismo, si ste est disminuido o si se aprecian movimientos activos. La
actividad refleja puede ir desde una ausencia de respuesta a la introduccin
de una sonda naso gstrico hasta la existencia de estornudos o ataques de tos
ante este estmulo. Por ltimo la coloracin de la piel puede ir desde una
palidez total a una coloracin rosada generalizada.
Todos estos parmetros se valoran con 0, 1 o 2 puntos. La mxima
puntuacin posible es de 10, lo que indica un recin nacido en el mejor
estado posible, que no ha sufrido asfixia en el momento del parto. Cuanta
ms baja es la puntuacin de este Test peor es la situacin clnica del nio y
mayor la posibilidad de que se produzca una asfixia originando un dao
irreversible a nivel neurolgico o incluso la muerte del recin nacido.

70

LACTANCIA MATERNA
Mama. Uno de los dos rganos que contienen las glndulas mamarias en
mujeres y en las hembras de la mayora de los mamferos. Estas glndulas
segregan leche que sirve para alimentar a las cras. Por lo general, en la
mujer las mamas aumentan de tamao durante la pubertad como
consecuencia de la accin de los estrgenos. Los estrgenos son hormonas
sintetizadas en los ovarios. La mama est constituida por una serie de tubos
radiales, que parten del pezn; ste est situado en la areola, una zona de
forma ms o menos circular, de color rosado u oscuro. Las glndulas estn
colocadas por debajo de la superficie de la piel y forman varios ndulos
pequeos en la areola. Hay entre quince y veinte conductos galactforos que
se extienden por los distintos lbulos o subdivisiones de la mama y llegan
hasta el pezn, donde se abren. Cuando la mama es inactiva est constituida
sobre todo por tejido conectivo y por tejido graso. Durante el embarazo y
parto, las mamas aumentan de tamao y las glndulas mamarias se vuelven
activas. Las partes secretoras de las glndulas producen leche despus del
parto, durante un periodo de tiempo conocido como lactancia. Los primates
machos tambin poseen glndulas mamarias, pero son rudimentarias y no
funcionales.
En la mujer, la mama puede padecer infecciones inflamatorias denominadas
mastitis, sobre todo durante la lactancia. Tambin es uno de los lugares en
que suelen aparecer tumores con frecuencia, tanto benignos como malignos
(vase Cncer). Por esta razn, los mdicos recomiendan a las mujeres que
examinen sus mamas una vez al mes, con objeto de detectar la aparicin de
posibles masas cancerosas. Tambin se recomienda que las mujeres que
tienen ms de cuarenta aos de edad se sometan cada ao a una mamografa,
un estudio con rayos X. Estudios recientes sugieren la posibilidad de que los
mamogramas no aporten ningn beneficio a las mujeres menores de
cincuenta aos. Si se detecta un cncer, es posible que sea necesario extirpar
la mama mediante una operacin quirrgica denominada mastectoma
(eliminacin de la mama en la que se localiza el tumor). En la actualidad,
algunos mdicos recomiendan operaciones menos radicales, que reciben el
nombre de masectomas, en las cuales slo se extirpan las zonas cancerosas
de la mama. Las mastectomas se combinan con la aplicacin de
quimioterapia y radioterapia.
Glndulas mamarias. Son la fuente de produccin de leche para la
alimentacin de los recin nacidos, y constituyen una caracterstica de todos
los mamferos. Aunque la aparicin de las glndulas mamarias es reciente en
el desarrollo evolutivo de los vertebrados su origen es desconocido. En los
monotremas (mamferos que ponen huevos), la estructura es parecida a las
de las glndulas sudorparas, lo que ha hecho pensar a los cientficos que las
glndulas mamarias son glndulas sudorparas o sebceas modificadas a
travs de la evolucin. En etapas superiores las glndulas slo se desarrollan
71

en las hembras durante la poca de madurez sexual, mientras que en los

monotremas se presentan de la misma forma en ambos sexos. En los
varones humanos adquiere a veces cierta capacidad funcional, lo que apoya
la creencia de que la lactancia en los mamferos prehistricos se produca en
ambos sexos.
El desarrollo de las glndulas mamarias est regulado por hormonas
secretadas por la hipfisis anterior (prolactina) y los ovarios
(progestgenos). La lactancia se controla por otra hormona hipofisaria
(oxitocina).
Mastitis. Trastorno inflamatorio de las mamas que se produce normalmente
como consecuencia de una infeccin por estreptococos o por estafilococos.
Lo ms frecuente es que las mastitis se manifiesten en las mamas de las
lactantes, aunque tambin es posible que el cuadro clnico se desarrolle en la
mama de una mujer no lactante e incluso en varones. Se caracteriza por la
presencia de dolor, tumefaccin, enrojecimiento, fiebre y malestar general.
Cuando este cuadro se desarrolla en una mujer que est dando de mamar el
diagnstico es bastante claro.
El tratamiento de este proceso consiste en la recomendacin de una higiene
extrema de la mama, especialmente de las grietas que surgen en la lactancia,
junto al uso de un antibitico adecuado que tenga un espectro de actuacin
que cubra los posibles grmenes implicados. A veces es necesario recurrir al
drenaje quirrgico, sobre todo cuando la evolucin es mala y el proceso
deriva en la formacin de un absceso mamario.
Matrona o partera. Persona que asiste a la mujer durante la gestacin,
especialmente durante el parto. Todava hoy ms de dos terceras partes de
los partos son asistidos por matronas. En el mundo desarrollado los cambios
de la obstetricia (tocologa) y la ginecologa han inducido transformaciones
profundas en esta profesin milenaria.
El papel actual de la matrona vara en los distintos pases. En algunos,
especialmente en el Tercer Mundo, la matrona sigue el modelo clsico: una
mujer experimentada en asistir partos, sin formacin terica, que ayuda a la
madre en su domicilio. Las matronas se han convertido, en la mayor parte
de los pases, en una profesin de formacin universitaria, bien
independiente o bien como especialidad de la enfermera. La funcin clnica
de las matronas tambin es muy variable segn la legislacin y costumbres
de cada pas; pueden asistir a los partos por s mismas o supervisadas por un
mdico, a quien pueden ayudar en la asistencia del parto, en la realizacin
de cesreas, en el control del preparto y el posparto, en el control de la
gestacin, en los consejos y visitas a domicilio posparto o en la preparacin
al parto. En algunos pases incluso asumen funciones de la especialidad
ginecolgica, como las revisiones peridicas, los exmenes de mamas, los

72

frotis cervicales, o prueba de Papanicolau y el uso de mtodos

anticonceptivos.
CAPITULO VIII

PARTO EN POSICION VERTICAL

El parto vertical es aquel en que la gestante se coloca en
posicin vertical (de pie, sentada, apoyndose una o dos
rodillas, en cuclillas), mientras que el personal de salud que
atiende el parto se coloca delante o detrs de la gestante, espera
y atiende el parto. Esta posicin permite al producto que acta
como vector final resultante de las fuerzas del expulsivo,
orientarse principalmente al canal del parto y de esta manera
facilita el nacimiento, disminuyendo los traumatismos del
recin nacido.
VENTAJAS DE LA POSICION VERTICAL

Contracciones uterinas menores frecuentes , ms intensas y ms

eficaz
Disminucin del nmero total de contracciones
Disminucin de incomodidad
Disminucin stop circulatorio uteroplacentaria
Disminucin tiempo del periodo de dilatacin
Disminucin del nmero de intervenciones obsttricas

VENTAJAS PARA LA MADRE

Mayor satisfaccin de la madre

Menor necesidad de episiotoma
menos sangrado,
menos posibilidad de desgarros
y mucho menos dolor

VENTAJAS PARA EL RICIEN NACIDO

73

Apgar excelente en 11.100 partos

Mayor oxigenacin de sangre en el cordn en la posicin vertical

COMPONENTE

DE

ORGANIZACIN

(NORMATIVA

ORGANIZATIVA PARA LA ATENCIN DEL PARTO VERTICAL

CULTURALMENTE ADAPTADO)
El componente de organizacin para la atencin del parto vertical con
adecuacin intercultural comprende el conjunto de procesos y acciones
para brindar una atencin de calidad en la atencin del parto vertical.
RECURSO HUMANO
El servicio deber contar con:

Mdico Gineco Obstetra o Mdico General con competencias para

la atencin obsttrica

Mdico pediatra o Mdico General con competencias para la

atencin neonatal

Obstetriz

Enfermera con competencia para la atencin neonatal

Auxiliar de enfermera con competencias para apoyar la atencin

obsttrica y neonatal
.

AMBIENTE FISICO:

ambiente con luz y temperatura agradable proporcionando calor

INSUMOS QUE DEBE DISPONER LA SALA DE PARTO VERTICAL

EQUIPOS, MEDICAMENTOS Y MATERIALES

Equipo completo de la atencin del parto

Catguth

Tensimetro

Estetoscopio

Equipo de reanimacin neonatal

74

Balanza peditrica

Lmpara cuello de ganso

Soporte para suero

2 sillas

Vitrina para guardar medicamentos

Banco pequeo o taburete de 50cm de alto

Cama

Una soga gruesa de 5 metros

Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales

nacer el producto

Un balde de acero inoxidable para la recepcin de la sangre

Bolsas de agua caliente

Botas de tela para la parturienta con el propsito de evitar

contaminar al recin nacido

Campos para la recepcin del nio o nia

INDICACIONES

Gestante sin complicacin obsttrica

Presentacin ceflica del feto

Compatibilidad feto plvica

CONTRAINDICACIONES

Cesreas a repeticin

Incompatibilidad feto plvica

Sufrimiento fetal

Feto en podlico

Embarazo gemelar

Distocia de presentacin, cordn y contraccin

Macrosomia fetal

Prematurez
75

Hemorragia del tercer trimestre ( placenta previa, o desprendimiento

prematuro de placenta)

Embarazo post trmino

Pre eclampsia severa, eclampsia

Antecedente de parto complicado

RECEPCION DE LA GESTANTE
El personal de salud brindar a la gestante una clida bienvenida, explicarle
los procedimientos de manera sencilla, respetando sus creencias,
costumbres, y evaluando la posibilidad de considerarlas para mejorar la
relacin del profesional de salud con la gestante.
A continuacin proceder a:

Verificar la informacin respecto a su gestacin en la historia clnica

Identificar signos de alarma

Controlar los signos vitales

Realizar la evaluacin obsttrica y el examen plvico

Determinar el inicio de trabajo de parto.

PROTOCOLOS DE ATENCION CULTURALMENTE ADECUADOS

DURANTE EL PARTO
ATENCION DE LA PARTURIENTA EN TRABAJO DE PARTO
IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO
PERINATAL

La revisin general de la parturienta se debe realizar en un marco de

dilogo e informacin permanente, de manera que ella se sienta
segura y adquiera confianza.

Debemos identificar oportunamente los factores de riesgo obsttrico

peri natal para evitar daos fsicos y psquicos durante el parto.

76

El personal de salud informar al acompaante sobre su rol

responsabilidad

En el primer contacto con la parturienta es importante que le

preguntemos si ha tenido contracciones uterinas (dolores de parto),
rotura de membranas con expulsin de lquido amnitico, expulsin
del tapn mucoso y prdidas de sangre.

Tenemos que realizar la anamnesis para saber las condiciones en que

se inici el parto (Rotura de membranas, tipo de contracciones,
hemorragias, movimientos fetales).

Para determinar la situacin fetal, y grado de encaje de la

presentacin tenemos que realizar palpacin abdominal con
maniobras de Leopold.

Tenemos que auscultar la frecuencia cardiaca fetal.

Debemos medir la altura uterina sin poner al descubierto las partes

ntimas de la parturienta.

Se puede realizar TACTO VAGINAL para saber el tipo de

presentacin, variedad de posicin, grado de encajamiento, grado de
dilatacin y borramiento cervical,

Debemos realizarle el examen clnico general, pero se puede

postergar si la parturienta llega con trabajo de parto avanzado.

Tambin debemos determinar los factores de alto riesgo obsttrico

peri natal como: parto pre trmino, ruptura prematura de membranas
de ms de 24 horas de duracin, fiebre, hemorragia, patologas de
alumbramiento en partos anteriores, signos de sufrimiento fetal, y
alteraciones del estado materno.

ASPECTOS A CONSIDERAR ANTES DEL PARTO:

77

PREPARACION DEL ESPACIO DEL INSTRUMENTAL Y DE LA

PARTURIENTA

Debemos garantizar un ambiente familiar, silencioso, clido

Debemos evitar que durante la atencin del parto existan muchos

prestadores de salud y familiares.

ATENCION DURANTE EL PERIODO DE DILATACIN

PRIMER PERIODO DE PARTO
POSICION DURANTE LA FASE DE DILATACIN
La mujer debe elegir la posicin que prefiera. No se recomienda la posicin
supina durante la fase de dilatacin porque presenta una serie de problemas
desde el punto de vista fisiolgico.
1. La compresin de los grandes vasos sanguneos dorsales
interfiere con la circulacin y disminuye la presin sangunea
con la siguiente disminucin de la oxigenacin fetal.
2. La actividad contrctil uterina tiende a ser ms dbil, menos
frecuente y la necesidad de pujar se torna ms dificultosa
debido al mayor esfuerzo de no estar favorecida por la fuerza
de la gravedad.
3. El descenso mas lento incrementa el uso de tcnicas que
aceleran el proceso y estimulan el sufrimiento fetal.
4. El cccix es comprimido contra la cama, que lo fuerza hacia
delante estrechando la salida plvica con mayor dificultad y
alargamiento de la expulsin.

La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar de

posicin las veces que lo necesite y quiera. El caminar o la misma
posicin de pie estimula las contracciones, favorece el descenso del
feto y la dilatacin del cuello uterino, haciendo que las contracciones
sean ms eficientes y menos dolorosas, por lo cual muchas mujeres
sienten la necesidad de caminar asistidas por sus acompaantes.
78

PROCEDIMIENTOS
El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas
realizar lo siguiente:

Es importante que el personal de salud acompae a la parturienta en

todo el proceso de dilatacin y trabajo de parto.

Hay que aconsejar a la parturienta que no puje cuando la dilatacin

an no ha completado.

Hacer los tactos de acuerdo a la norma establecida, y tratar en lo

posible de realizar los tactos vaginales explicando siempre el por que
se lo realiza

Tenemos que cumplir la norma de realizar tactos vaginales tres

veces, si las membranas estn rotas hay que restringir al mnimo este
procedimiento.

Tambin podemos considerar que la dilatacin completa se puede

manifestar a travs de la sudoracin alrededor de los labios y la nariz
de la parturienta.

Es fundamental que evaluemos la frecuencia cardiaca fetal cada 10

minutos

durante

la

primera

hora

de

permanencia

en

el

establecimiento, y luego cada 30 minutos en el periodo de dilatacin

y cada 15 minutos en el periodo expulsivo.

El control de los signos vitales de la parturienta (pulso, presin

arterial, temperatura, y frecuencia cardiaca)

Llevar un registro estricto del parto grama, el mismo que permitir

llevar las medidas necesaria en caso de identificarse complicaciones

Por otro lado debemos sugerir que la parturienta vace su vejiga y

elimine deposiciones espontneamente,

Ya sea en el establecimiento de salud o en el domicilio de la

parturienta, hay que estimularle a que camine (ambule) en los pasillo

79

y espacios libres. (Si la parturienta est agotada hay que permitirle

que descanse).

En esta fase podemos realizar masajes, aconsejar tcnicas de

relajacin y cambios de posicin en vez de realizar procedimientos
farmacolgicos.

El personal de salud debe proporcionar soporte emocional, con el

apoyo del familiar elegido por la parturienta.

Brindar libertad de expresin y accin a la mujer de acuerdo a sus

costumbres

El personal debe conocer la accin de algunas plantas medicinales

para la administracin de las mismas, especialmente el responsable
de la atencin del parto.

ATENCIN DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO (SEGUNDO

PERIODO DEL PARTO)
POSICIONES EN EL PERIODO EXPULSIVO
En las posiciones verticales, la intervencin del personal de salud en el
periodo expulsivo est limitada a la recepcin del beb, a realizar las
maniobras correspondientes cuando hay circular de cordn, a detectar y
atender cualquier complicacin que pudiera surgir en estos momentos.
Las posiciones que puede adoptar la parturienta son las siguientes;
a. Posicin de cuclillas. Variedad anterior
b. Posicin de cuclillas: variedad posterior
c. Posicin de rodillas
d. Posicin sentada
80

e. Posicin semi sentada

f. Posicin cogida de la soga
g. Posicin pies y manos (4 puntos de apoyo)
h. Posicin de Pie
MODIFICACIONES DE LA PELVIS EN POSICION VERTICAL
Aumento del dimetro antero posterior
De cubito dorsal disminuye 1 pulgada
Aumento del dimetro trasverso
Aumento en 28% el canal de parto
ANGULO DE ENCAJE
En la posicin vertical hay una rotacin sacro ilaca
pronunciada ascensin del pubis
Angulo de eje del canal de parto y el eje del feto se reduce
Facilitando el encaje

con

ANGULO DE ENCAJE

PRESIONES INTRAVAGINALES
En el periodo expulsivo las paredes vaginales pasan a formar 1/3 inferior del
canal de parto
La presin inherente a esta pared contribuye para la resultante de la fuerza
para expulsin del feto
Las menores presiones se encuentran en la posicin de cuclillas
ACCION DE LA GRAVEDAD

Disminucin del 35% de la fuerza total del parto

81

Aumento de 10 mmhg en la presin hidrosttica intra -uterina

COMPRENSION DE LOS GRANDES VASOS MATERNOS

La hipotensin postural puede puede ser iniciada o agravada por el de cubito

dorsal
Aumento de la comprensin vascular durante la contraccin lleva a una
isquemia tero- placentario.
EQUILIBRIO ACIDO _BASICO

Mejores resultados en el posicin vertical

Aumenta la reserva respiratoria por descompresin del diafragma

82

COMPETENCIAS Y FUNCIONES DEL PERSONAL DE SALUD EN

EL PERIODO EXPULSIVO

Verificar los materiales y medicamentos bsicos necesarios para la

atencin de la parturienta y recin nacido.

Acondicionar o verificar que la sala de parto vertical cuente con:

1. Camilla o silla adecuada para el parto vertical
2. Soga colgada de una viga
3. Una colchoneta o estera en el piso, cubierta con campos
sobre los cules nacer el beb.
4. Se colocar el instrumental estril y materiales necesarios en
una mesita de mayo acondicionada.

Verificar las condiciones de higiene y limpieza del ambiente

Verificar que el instrumental para la atencin del parto vertical este

debidamente descontaminado, lavado y esterilizado.

Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabn antes de

colocarse lo guantes estriles.

Realizar un lavado perineal con agua tibia y si fuera costumbre con

agua de hierbas medicinales al inicio y repetirlo sI fuera necesario.

En caso necesario se colocar a la mujer botas de tela para proteger

la limpieza de los campos.

En lo posible, debemos evitar la amniotoma o ruptura de la agua de

fuente.

Es importante que la parturienta elija la posicin de parto

Cuando el nio o nia est coronando, es necesario que le pidamos a

la madre que no puje.

Tambin debemos controlar que los pujos sean espontneos y cortos.

Debemos permitir que la parturienta puje en la posicin que le sea
ms cmoda: Semi sentada, sentada, parada, de cuclillas, de rodillas,
o de inclinacin lateral.
83

La episiotoma solo se debe realizar en caso de: Parto inminente de

nalgas, sufrimiento fetal agudo, y Macrosomia fetal.

En cambio, si la posicin de la parturienta es de cuclillas,

de

rodillas, o paradas esperemos que la nia o nio baje en forma

natural para recibirla. No debemos permitir que caiga al piso.

Debe Clampearse el cordn umbilical a nivel del perin cuando el

latido del mismo haya cesado.

Debe realizar masaje del fondo uterino inmediatamente despus de

producido el alumbramiento, hasta corroborar que el mismo este
adecuadamente contrado.

Luego, sequemos y abriguemos al recin nacido, especialmente su

cabeza.

Es importante que como personal de salud hagamos que la madre el

y nio establezcan un contacto fsico emocional desde el primer
momento.

Antes de dar de lactar al nio o nia debemos limpiar los senos de la

madre

ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO (TERCER PERIODO DE

PARTO).

Durante el descenso placentario se sostendr la placenta con las

manos, sin realizar traccin, ni torsin, ya que la placenta y sus
membranas, la mayora de veces, descienden por su propio peso.

Usar tcnicas para facilitar la expulsin de la placenta segn

costumbres de la zona rural:
1. Provocarse nauseas estimulando la vula con el objeto de
provocar un esfuerzo
2. Dar de comer a la parturienta una colada caliente, aguas
medicinales calientes para ayudar a expulsar la placenta.

La revisin de la placenta y cordn se realizar de acuerdo a las

normas del MSP.

84

Una vez que ha salido la placenta, debemos realizar aseo vulvo

perineal con agua medicinal tibia respetando su cultura y costumbre
de cada pueblo.

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

Para la atencin del recin nacido, el personal de salud deber

aplicar la norma del MSP

ATENCION DEL PUERPERIO INMEDIATO

El personal debe respetar algunas prcticas inofensivas que la parturienta y
su entorno familiar practican tanto en ella como en el recin nacido,
tomando en consideracin la importancia del fortalecimiento de los vnculos
familiares que se ven favorecidos en el alojamiento conjunto de la madre,
nio y su familia.
Controles que se debe realizar:

Estimular a la salida de los loquios

Se usar de presencia sbanas y frazadas de colores vistosos u

obscuros, puesto que las mujeres de la zona rural tienen temor y
vergenza de ensuciar las sbanas blancas.

Permitir que usen la faja.

ALIMENTACION E HIDRATACIN

Se permitir la ingesta de alimentos y lquidos de acuerdo a las

necesidades,
El primer alimento luego del parto es un caldo de ave.
Se debe observar que la dieta durante algunos das sea hiperproteica
con poco condimento y con abundantes lquidos para favorecer la

produccin lctea.
El personal debe permitir que la mujer pueda ingerir algunos
alimentos ligeros durante e inmediatamente despus del parto y de
85

preferencia calientes que le proporcionen energa como (sopas,

agitas aromticas, otras) de acuerdo a sus costumbres tradicionales.
COMPLICACIONES DURANTE LA ATENCION DEL PARTO
VERTICAL
En la atencin del parto vertical podran presentarse las siguientes
complicaciones:

Aumento de sangrado cuando no se utiliza oxitocina para el

alumbramiento.

Laceraciones a nivel del perin.

Salida brusca del feto.

Prolapso de cordn.

Distocia de hombros.

CAPITULO IX
PATOLOGIAS GINECOLOGICAS
Uno de los principales objetivos de las exploraciones peridicas es la
deteccin precoz del cncer de cerviz. Una prueba sencilla denominada
citologa o Test de Papanicolau se emplea con este propsito: el gineclogo
toma una muestra de clulas del cerviz o de las secreciones vaginales, y
estas clulas son examinadas a travs de microscopios de alta potencia para
la deteccin de signos cancergenos. Si se encuentran clulas sospechosas,
debe realizarse una biopsia (que analiza una muestra ms grande de tejido)
para confirmar o descartar la presencia de cncer. Las citologas deben
realizarse de forma peridica. Tambin debe ser peridica la exploracin de
ovarios, trompas de Falopio y tero, ya que el cncer de cualquiera de estos
rganos es a menudo asintomtico hasta estadios avanzados de la
enfermedad.
A travs de la exploracin de la pelvis, el mdico puede detectar masas no
habituales como quistes o tumores fibroides. Pese a que la mayor parte de
estas masas no son cancerosas, deben vigilarse por la posibilidad de
malignizacin. El examen mamario tambin puede poner de manifiesto la
existencia de bultos.
86

Miomas. Los miomas, ms comnmente llamados fibromas, son tumores

benignos del tero. Estn formados por un tejido muscular parecido al de la
pared uterina, pero que pierde el control de su crecimiento. En consecuencia
crece en forma desmedida formando un tumor o bulto que puede ser del
tamao de una arveja al de una pelota de ftbol. Se crucen los miomas
tienen la caracterstica de crecer durante el embarazo por el estmulo de las
hormonas placentarias. Involucionan espontneamente despus del parto al
desaparecer las hormonas placentarias que lo hicieron crecer durante el
embarazo.
Clasificacin. Existen tres tipos de miomas que se diferencian entre s por
su ubicacin en la zona del tero, los miomas subserosos, intra murales y
sub. mucosos.
Miomas subserosos. Son los que crecen hacia afuera del tero. En los
casos de miomas subserosos, son menos frecuentes las complicaciones con
respecto a la evolucin del embarazo y no son tampoco causa de obstruccin
del canal del parto en el momento de nacimiento.
Miomas intra murales. Su crecimiento es principalmente dentro de la
pared uterina. Los miomas intra murales pueden crecer bastante durante el
embarazo y si tienen un tamao importante y se ubican en la parte inferior
del tero pueden impedir el pasaje del beb durante el momento del
nacimiento. En estos casos es necesario tener que realizar una cesrea.
Miomas submucosos. Estos miomas crecen hacia la cavidad uterina. De
los tres tipos de miomas, los de crecimiento submucoso, son los que pueden
tener efectos ms perjudiciales en la evolucin del embarazo. La
implantacin del vulo fecundado en una superficie endometral mioma tosa,
raras veces evoluciona favorablemente porque el mioma no tiene las
secreciones necesarias para alimentar al embrin en los primeros das. En
los casos que la implantacin se produce con xito a veces puede complicar
el crecimiento del saco gestacional y ser causa de una interrupcin durante
el primer trimestre de la gestacin.
Tratamiento. El tratamiento que conviene realizar en casos de miomas
submucosos es la extirpacin de los mismos mediante una simple
intervencin llamada histeroscopa. En cualquiera de los miomas antes
descriptos deben realizarse ecografas seriadas durante todo el embarazo
para evaluar su crecimiento y probable complicacin para el momento del
nacimiento.
En muy raras ocasiones un mioma puede sufrir durante el embarazo una
complicacin llamada necrosis mioma tosa que consiste en la muerte del
tejido central del mioma por la falta de irrigacin arterial. Estos casos, por
suerte, son muy poco frecuentes. A veces es necesario el adelantamiento del
parto para evitar complicaciones ms importantes.
Nunca se realiza la extirpacin de un mioma en el momento del parto o
cesrea por que esta intervencin puede provocar hemorragias importantes
87

durante la intervencin. Siempre se deja que pasen varios meses antes de

decidir extraer un mioma diagnosticado durante el embarazo, porque
siempre disminuyen considerablemente de tamao luego del parto y en
consecuencia, el procedimiento quirrgico es mucho menos cruento y
agresivo
Plipos. Los plipos cervicales son crecimientos pequeos y frgiles en
forma de dedo que se originan en la superficie mucosa del cuello uterino o
del canal endocervical, los cuales cuelgan de un pednculo y protruyen a
travs del orificio cervical (el os).
Causas, incidencia y factores de riesgo. La causa de los plipos cervicales
an no se ha comprendido completamente, pero con frecuencia son el
resultado de una infeccin. Pueden estar asociados con: una inflamacin
crnica, una respuesta local anormal a los niveles elevados de estrgeno o a
una congestin local de los vasos sanguneos cervicales. Los plipos
cervicales son relativamente comunes, en especial en las mujeres mayores
de 20 aos de edad que han tenido hijos y son poco comunes antes de la
menarquia (inicio de los perodos menstruales). En la mayora de los casos,
solamente se presenta un plipo, aunque en ocasiones se pueden encuentran
2 3.
Sntomas:
Sangrado vaginal anormal.

despus de las relaciones sexuales (postcoital)

despus de la ducha
entre los perodos menstruales
despus de la menopausia
perodos anormalmente abundantes (menorragia)

flujo mucoso amarillo o blanco (leucorrea)

los plipos son a menudo asintomtico
Signos y exmenes
El examen plvico revela unas proyecciones del canal cervical en forma de
dedo, lisas y de color rojo o violceo. De manera caracterstica una biopsia
cervical revela clulas levemente atpicas y signos de infeccin.
Tratamiento
Su extirpacin se caracteriza por ser un procedimiento ambulatorio y
sencillo. Por lo general, la torsin cuidadosa del plipo cervical es suficiente
para lograr su extirpacin. Sin embargo, el procedimiento usual consiste en
anudar una sutura alrededor de la base del plipo y cortarlo. La extirpacin
de la base se realiza por electro cauterizacin o vaporizacin con lser. Dado
88

que muchos plipos se encuentran infectados, se puede administrar un

antibitico despus de la extirpacin, ya sea de forma profilctica o para el
tratamiento de cualquier signo temprano de infeccin. Aunque la mayora de
los plipos cervicales son benignos, el tejido extirpado se debe enviar al
patlogo para su anlisis microscpico.
Expectativas (pronstico). Tpicamente, los plipos son benignos y se
pueden extirpar fcilmente. Su recurrencia es poco comn.
Complicaciones. Algunos tipos de cnceres cervicales pueden aparecer
inicialmente en forma de plipo y se pueden presentar infecciones despus
de su extirpacin.
Situaciones que requieren asistencia mdica
Se debe buscar asistencia mdica si se trata de una mujer sexualmente activa
o mayor de 20 aos que nunca antes se ha hecho un examen plvico y un
frotis de PAP. As mismo, si no se ha hecho un examen plvico y un frotis
de PAP en los intervalos recomendados.
Las recomendaciones tpicas son:

inicialmente cada ao
cada 2 a 3 aos (para mujeres que tengan entre 35 y 40 aos)
despus de haber tenido 3 exmenes consecutivos de frotis de PAP
negativos y una sola pareja sexual o sin ella
cada ao para las mujeres mayores de 35 o 40 aos
cada ao para las mujeres que han tenido parejas sexuales mltiples
cada ao para las mujeres que estn tomando contraceptivos orales
(pldoras anticonceptivas)
cada ao para aquellas mujeres que tienen historia de VPH (verrugas
genitales)
cada ao para las mujeres que estuvieron expuestas prenatalmente al
DES
hacerlo con la frecuencia recomendada despus de un frotis de PAP
anormal

Prevencin
Dado el papel potencial que tiene la inflamacin crnica en esta
enfermedad, las infecciones se deben tratar siempre de manera oportuna.

89

Quiste. Acumulacin de material patolgico o extrao al organismo en

estado lquido o semislido, dentro de una cpsula con una estructura en
forma de saco que a veces puede estar abierta. Las paredes del quiste,
formadas por tejido conectivo o por fibras musculares, estn cubiertas en su
interior por un epitelio.
Los quistes de retencin se producen tras el cierre accidental de un conducto
natural que induce la distensin de la estructura con la que est conectado,
por ejemplo una glndula sebcea. La efusin de sangre, o sangrado, en el
interior de una cavidad corporal puede dar lugar a un quiste exudativo. Los
quistes dermoides son consecuencia de ciertas alteraciones del desarrollo
durante el periodo embrionario. Un quiste adventicial se produce como
reaccin orgnica a un cuerpo extrao o parsito introducido en algn tejido.
90

Tambin partculas inorgnicas, como los metales o fragmentos de vidrio,

pueden enquistarse cuando se encuentran en el interior de un msculo. Otro
tipo de quiste adventicial es el producido por el estadio larvario de algunas
formas de gusanos parasitarios como las tenias. El tratamiento de las
lesiones qusticas consiste en la extirpacin quirrgica del quiste y sus
paredes.
CARDIOPATIAS
INTRODUCCION:
La asociacin entre cardiopata materna y embarazo se estima en alrededor
de 1% (se describen cifras entre 0,2 y 3,7%). En Chile, ms de 2/3 de los
casos corresponde a valvulopata de etiologa reumtica, siendo el segundo
grupo en frecuencia la cardiopata congnita (aproximadamente 10%). En
pases desarrollados, sin embargo, ambas etiologas se presentan con igual
frecuencia.
La importancia de esta asociacin es que, pese a los riesgos que conlleva
tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo obsttrico
conducir, la mayora de las veces, a un buen resultado peri natal.
En este captulo se mencionarn los conceptos ms relevantes de las
repercusiones maternas y fetales de la enfermedad cardiaca durante la
gestacin, y se establecer la normativa de manejo de la unidad. Sin
embargo, para lograr una adecuada comprensin del problema ser
necesario que el lector de este captulo repase y comprenda los aspectos
relacionados con los cambios fisiolgicos que el sistema cardiovascular de
la mujer sufre durante el embarazo, como son el aumento del volumen
circulante, el dbito y la frecuencia cardiaca, y la disminucin en la presin
arterial
y
resistencia
vascular
sistmica
y
pulmonar.
RIESGOS MATERNOS
Los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo significan un
desafo a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podr ser
adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se
manifestar por grados variables de insuficiencia cardiaca congestiva,
edema
pulmonar
agudo
y,
eventualmente,
la
muerte.
La morbilidad para la mujer cardipata que se embaraza depender del tipo
de cardiopata y de la capacidad funcional al momento de la concepcin
(clasificacin de I-IV segn NYHA). Las cardiopatas que revisten mayor
riesgo de descompensacin son aquellas que presentan una resistencia fija al
aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartacin artica);
las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetraloga de Fallot) y la
hipertensin pulmonar (considerada por s sola como la condicin de mayor
gravedad).
Se estima que aproximadamente el 98% de las cardipatas que se
91

embarazan presentan CF I o II. Para la mayora de ellas el embarazo cursar

sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De
aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayora sufrir
descompensacin o agravamiento de su cuadro durante el embarazo,
sealndose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 - 10%.
Existen tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea por
aumento o por disminucin brusca de los volmenes que deber manejar un
ventrculo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial
precaucin. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32
semanas de gestacin), que corresponde al perodo de mayor expansin de
volumen plasmtico; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en
que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la
circulacin tero placentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente
aumento del dbito cardaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en
el perodo del expulsivo, por un efecto mecnico compresivo, genera una
disminucin del retorno venoso que puede llegar a ser crtica. Finalmente, el
tercer perodo clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqu una
vez producido el alumbramiento e iniciada la retraccin uterina, se libera la
obstruccin mecnica de la vena cava con aumento del retorno venoso,
asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistmica, y
un rpido flujo de sangre desde la circulacin tero placentaria, cambios
todos que debern ser manejados por el corazn. En este perodo pueden
ocurrir tambin episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de
cuanta supra fisiolgica (inercia uterina, retencin de restos placentarios y
desgarros del canal blando).
RIESGOS FETALES:
El resultado peri natal tambin se encuentra comprometido en esta
asociacin, y en directa relacin con la capacidad funcional materna al
momento del embarazo. En este caso la explicacin fisiopatolgica se
encuentra relacionada con una insuficiencia del riego tero placentario
(insuficiencia cardiaca) y con hipoxemia (cardiopata ciantica), con la
consiguiente disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto.
La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretermito: 2030% de los embarazos (2 3 veces mayor que la poblacin general) y a un
aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el
triple de la poblacin general). Existe, adems, un aumento de la mortalidad
peri natal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se
sealan cifras de entre 15-30% para cardipatas con capacidad funcional III
o IV.
MANEJO:
A. CONTROL PRENATAL:

92

Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el
mdico o matrona, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo
examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos sntomas propios del
embarazo simulan a los generados por enfermedades cardacas. Debe, por
tanto, buscarse sntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea
paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital,
ingurgitacin yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistlico >III/IV, soplo
diastlico o cardiomegalia.
La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal,
y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al
policlnico de cardiologa para su evaluacin y manejo conjunto. La idea es
monitorizar clnicamente y eventualmente mediante exmenes (eco
cardiografa) la funcin cardiaca.
Indicar medidas de cuidado general como:
-disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta
sera la principal herramienta teraputica.
-restriccin en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/da.
-nfasis en la terapia ferrosa profilctica y en la pesquisa precoz de
infeccin urinaria.
Diurticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardipata
para colaborar en el manejo de volumen. Su indicacin durante el embarazo
sigue las normas habituales de su utilizacin en la paciente no embarazada.
Para los diurticos en general se ha descrito la asociacin, no bien
comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse el uso de
hidroclorotiazida, medicamento no teratognico y para el cual est descrito
como nico riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal.
Glicsidos cardacos: uso segn indicacin mdica habitual
Anticoagulacin: para las pacientes en que est indicado, siguiendo las
recomendaciones de la Asociacin Americana de Cardiologa; debe evitarse
el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de
teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolucin del parto, previo
paso a terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrera
hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con
seguridad la anticoagulacin oral con acenocumarol.
Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomendaciones de la
Asociacin Americana de Cardiologa, en caso de ser la paciente sometida a
procedimientos invasivos (ej. extraccin dental, ciruga, cordocentesis), se
utilizar Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes
del procedimiento, y con posterioridad a l, 2 dosis adicionales separadas
93

por 8 h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v.

y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h
despus del procedimiento.
Vigilancia de la unidad feto placentaria: con especial nfasis en el
crecimiento fetal. Para detalles ver captulos: "Control Prenatal",
"Evaluacin Unidad Feto placentaria", "Retardo de crecimiento
intrauterino".
B. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
Por causa materna: evidencias de descompensacin cardiaca, presencia de
patologa concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de
readecuacin de terapia medicamentosa.
Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofsico.
Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.
C. INTERRUPCION DEL EMBARAZO Y VIA DE PARTO:
Pacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y
va de parto.
Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar
inicio espontneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe
contraindicacin absoluta al parto vaginal en la cardipata. Debe
planificarse cesrea electiva a trmino (38-39 semanas) si existe indicacin
obsttrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para induccin
oxitcica despus de las 39 semanas de gestacin.
D. TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO:
Medidas generales:

permanecer en decbito lateral izquierdo

evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusin
restriccin en la administracin de fluidos iv., habitualmente
75 ml/h

Monitorizacin:

uso de oximetra de pulso

evaluacin frecuente de pulso, PA y diuresis
monitorizacin electrocardiogrfica, de ser necesario
en CF III o IV, eventual uso de catter venoso central y/o SwanGanz

94

Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada

precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensacin.
Anticoagulacin: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe
cambiarse la anticoagulacin oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000
UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusin. Controlar TTPK 6
h despus del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK
duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h previo al parto,
pudindose usar sulfato de protamina en caso de emergencia.
Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizar el esquema propuesto para
procedimientos invasivos, en el caso de operacin cesrea electiva. En caso
de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la
administracin de antibiticos al comienzo de la fase activa (4 cm de
dilatacin), y mantenindola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8
horas).
Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo
mediante aplicacin de frceps profilctico.
Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una
cuidadosa atencin del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados
del ergotamina. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las
48 h post parto.
Lactancia: no existe contraindicacin a la lactancia materna, incluso en las
pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver captulo "Lactancia".
PATOLOGIAS TIROIDEAS
TRASTORNOS DE LA PUNCION TIROIDEA
La mayora de los trastornos tiroideos son ms comunes en la mujer que en
el varn, en especial durante la edad frtil, por lo que no resulta
sorprendente que se presenten durante el embarazo. Despus de la diabetes,
la patologa tiroidea constituye la endocrinopata ms frecuente en la
gestante, aunque tambin puede manifestarse en el perodo posparto
afectando al 5-10% de todas las embarazadas; por ello el consejo
pregestacional es fundamental en todas las mujeres con alguna enfermedad
tiroidea. En la presente revisin, se pretende actualizar la actuacin ante una
mujer gestante con patologa tiroidea, centrndose en los problemas ms
frecuentes: hipertiroidismo, hipotiroidismo y enfermedad nodular de
tiroides.
HIPERTIROIDISMO

95

La incidencia de hipertiroidismo clnico durante el embarazo es del 0,2% 1.

En la tabla 1 se pueden apreciar las principales causas de hipertiroidismo en
el embarazo. La ms frecuente ha sido la enfermedad de Graves, aunque en
la actualidad parece serlo la tirotoxicosis transitoria gestacional, que aparece
en la primera mitad del embarazo por la secrecin inapropiada de
gonadotropina corinica (hCG)2. Considerando juntos ambos procesos, la
prevalencia de hipertiroidismo puede representar un 3-4% de todos los
embarazos3. Las situaciones con niveles muy elevados de hCG pueden
asociar hipertiroidismo clnico y/o bioqumico 4; de hecho los embarazos
gemelares suelen presentar este ltimo, que est en relacin con la amplitud
y la duracin de la hiperproduccin de hCG5. La hipermesis gravdica,
definida como la aparicin de vmitos severos en el inicio de la gestacin
con una prdida de peso del 5% y cetonuria, suele asociar elevacin de hCG
y hasta en un tercio de las pacientes hiperfuncin tiroidea; aunque no suelen
presentar clnica6, el diagnstico diferencial con la enfermedad de Graves
puede ser difcil en ausencia de oftalmopata o anticuerpos contra el receptor
de TSH (TBII) positivos. Un embarazo molar o un coriocarcinoma, ambos
asociados con acusadas elevaciones de las cifras de hCG, pueden
acompaarse de tirotoxicosis; sin embargo, el tamao ecogrfico del tero
para la edad gestacional y la gran elevacin de hCG permiten el diagnstico
correcto; los sntomas desaparecen al extirpar el tumor7, pudiendo ser
necesario el tratamiento previo con yodo y/o bloqueadores beta. Otras
causas menos frecuentes incluyen: tiroiditis indolora, adenoma o bocio
multinodular txico (en estas situaciones, dado que la gammagrafa tiroidea
est contraindicada, la valoracin del tamao y configuracin de la glndula
deber realizarse mediante palpacin y ecografa) y, finalmente, ante todo
hipertiroidismo con glndula tiroidea de pequeo tamao se descartar la
existencia de tirotoxicosis exgena mediante la determinacin de los niveles
de tiroglobulina, que en este caso sern bajos.

El diagnostico clnico de hipertiroidismo en la gestacin puede ser difcil,

pues ambos se acompaan de bocio, circulacin hiperdinmica e
hipermetabolismo; por otro lado, puede presentarse amenorrea en la
tirotoxicosis sin embarazo8. Los dos signos ms sugestivos son la dificultad
para ganar peso a pesar de mantener el apetito y la taquicardia en reposo
(ms de 90 lat/min); estos hallazgos tambin son tiles para valorar la
96

respuesta al tratamiento. Tanto en el hipertiroidismo como en el embarazo

estn aumentados los niveles totales de hormonas tiroideas (tiroxina o T4 y
triyodotironina o T3), por lo que el test diagnstico ms til es valorar el
grado de supresin de la TSH, que ser < 0,1 mU/l en la gestante
hipertiroidea, mientras que una supresin menor de la TSH (en torno a 0,10,5 mU/l) puede presentarse en un 10-20% de las mujeres durante el primer
trimestre del embarazo normal9 por la estimulacin tiroidea de la hCG. Una
cifra de TSH < 0,1 mU/l y una elevacin de los valores circulantes de la
fraccin libre de T4 y/o T3 son fuertemente predictores de la existencia de
hipertiroidismo. Niveles elevados de anticuerpos contra la tiroperoxidasa,
aunque no esenciales, confirman la presencia de autoinmunidad y pueden
predecir el desarrollo de tiroiditis posparto; en situaciones especficas
tambin es til la determinacin de TBII. Al progresar el embarazo, los
ttulos de los anticuerpos descienden, ya que la historia natural de la
enfermedad de Graves durante el embarazo se caracteriza por una
agravacin de los sntomas en la primera mitad de ste, mejora en la
segunda mitad y recurrencia en el posparto 12, debido a la inmunosupresin
que acompaa a la gestacin. Otra consecuencia es que la dosis de
antitiroideos en los ltimos meses suele ser mucho menor que la requerida
por la misma paciente antes de quedar embarazada.
Es muy importante realizar un adecuado consejo pregestacional; en primer
lugar, todas las mujeres con hipertiroidismo activo deben retrasar el
embarazo hasta que se controle correctamente la enfermedad, no estando
contraindicado el empleo de anticonceptivos orales en la mayora de estas
pacientes. En caso de haberse administrado previamente tratamiento
ablativo con I-131, es obligado evitar la gestacin durante los 6 meses
siguientes y alcanzar el eutiroidismo antes de la concepcin. No disponemos
de evidencias de que la administracin previa de I-131 tenga algn efecto
adverso posterior en el feto o el neonato10. Por ltimo, se podra desarrollar
hipertiroidismo fetal si los TBII maternos han permanecido elevados
despus del tratamiento ablativo y pasan al feto11.
El tratamiento es esencial para evitar complicaciones en la madre y su futuro
hijo; son de eleccin los frmacos antitiroideos (tionamidas), que pueden
asociarse durante perodos cortos de tiempo con otros caso de bloqueadores
beta13. En el segundo trimestre la ciruga podra tener xito, pero parece
preferible evitarla, salvo ante casos severos con imposibilidad de ingerir
antitiroideos. Las pacientes embarazadas con enfermedad de Graves no
tratada presentan mayor riesgo de complicaciones tales como: preeclampsia,
malformaciones fetales, parto prematuro y nios con bajo peso al
nacimiento14, mientras que no existe ningn impacto negativo si la
enfermedad se controla adecuadamente15.
Aunque se haba sugerido que el propiltiouracilo (PTU) es preferible al
metimazole durante el embarazo, ya que en teora presenta mayor unin a
las protenas trasportadoras, por lo que su transferencia al feto sera menor,
ambas sustancias parecen tener la misma efectividad en el tratamiento de la
97

enfermedad16. Estos frmacos no se puede asegurar que sean responsables

del desarrollo de malformaciones congnitas17,18, aunque existen algunos
casos de aplasia cutis descrita con metimazole14 y recientemente un caso de
embriopata en un nio expuesto a l durante el primer trimestre del
embarazo19. Si se comienza con PTU, es aconsejable hacerlo a una dosis de
50-100 ug/da y administrar la dosis ms baja que controle la sintomatologa
clnica. Suele ser aconsejable la monitorizacin hormonal a intervalos
mensuales, debiendo ser la meta del tratamiento mantener la fraccin libre
de las hormonas tiroideas en el tercio superior de lo normal20, junto con un
estrecho seguimiento obsttrico del aumento de peso y la frecuencia
cardaca fetal. Las necesidades de medicacin descienden durante el
embarazo, y en un tercio deben suspenderse en las ltimas semanas, aunque
suelen aumentar en el posparto. Todas las tionamidas atraviesan la barrera
placentaria y podran presentarse complicaciones derivadas de una dosis
excesiva, como son la presentacin de bocio fetal e hipotiroidismo neonatal.
Se informar a la paciente de la posibilidad de desarrollar tiroiditis posparto
o recurrencia del hipertiroidismo21 y, raramente de hipertiroidismo fetal y
neonatal22.
Durante algn tiempo se consider contraindicada la utilizacin de
tionamidas durante la lactancia, pues se excretan en la leche materna; sin
embargo, estudios realizados con dosis de 200 mg/da de PTU y 20 mg/da
de metimazole no han sealado anomalas de los valores hormonales en
nios23,24. De cualquier modo, se recomienda administrar el frmaco en
pequeas dosis tras cada lactacin y realizar determinaciones hormonales
peridicas en el nio. No se aconseja la lactancia si se requieren dosis
elevadas de frmacos, existiendo la posibilidad remota de reacciones
alrgicas con agranulocitosis en el nio.
HIPOTIROIDISMO
Se ha comunicado una incidencia de hipotiroidismo de 1/2.000 embarazos,
aumentando en los estudios poblacionales que han valorado la frecuencia de
hipotiroidismo subclnico durante el primer trimestre de gestacin hasta un
2,2% en Blgica27 y el 2,5% en Estados Unidos28, presentando ms de la
mitad de los casos anticuerpos antitiroideos (ATA) positivos y la mayora
elevaciones moderadas de la TSH. Hasta el 9% de gestantes no
seleccionadas muestra en el primer trimestre del embarazo ttulos positivos
de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea29 con un riesgo significativo y
progresivo de poder desarrollar hipotiroidismo en los ltimos meses del
embarazo. Por otro lado el 1-2% de las mujeres que quedan embarazadas
estn recibiendo ya tiroxina sdica (L-T4) por hipotiroidismo30.
Las dos causas ms frecuentes de hipotiroidismo primario durante el
embarazo son la tiroiditis crnica autoinmune y el tratamiento definitivo en
la enfermedad de Graves (ciruga o I-131) (tabla 2). La tiroiditis crnica
autoinmune puede presentarse con bocio (Hashimoto), aunque en otros
98

casos ste no es palpable (tiroiditis atrfica primaria). Causas poco

frecuentes son la resistencia perifrica a las hormonas tiroideas 31, que no es
posible diagnosticar si slo se determina TSH srica, y la presencia de
anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH32,33; la importancia de este
trastorno radica en que los anticuerpos pueden transmitirse al feto y
ocasionar hipotiroidismo intrauterino o neonatal transitorio. Varios frmacos
de uso comn pueden interferir con el metabolismo o la absorcin de la LT425, tales como el sulfato ferroso, que debe administrarse 2 horas antes para
no interferir su absorcin34. Respecto a la amiodarona, se ha descrito que
puede producir en el feto tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo,
anomalas neurolgicas, retraso del crecimiento intrauterino y bradicardia 35.
El
hipotiroidismo
secundario
es
muy
raro
durante la gestacin, siendo las causas ms frecuentes la hipofisectoma por
un tumor, el sndrome de Sheehan o la radioterapia cerebral; en la mayora
de los casos se encuentra dficit de otras hormonas hipofisarias.

El cuadro clnico puede comenzar de modo gradual y ser tan inespecfico

que puede pasar inadvertido, salvo que los sntomas sean ya muy evidentes;
en series de pacientes con hipotiroidismo severo, slo un tercio de las
pacientes presentaba los sntomas clsicos de hipotiroidismo36, debiendo
sospecharlo ante la presencia de intolerancia al fro (inusual en el embarazo)
y una frecuencia cardiaca ms lenta de la esperada para la gestacin. El
diagnstico de hipotiroidismo primario se confirma mediante la
determinacin srica de TSH, que estar elevada, y de la fraccin libre de
T4 (FT4), baja, mientras que el hipotiroidismo subclnico se caracteriza por
TSH, tambin elevada pero con cifras normales de FT4. Los niveles
elevados de ATA se presentan en ms del 95% de pacientes con tiroiditis
autoinmune, pero los ttulos suelen descender al progresar el embarazo,
pudiendo ser indetectables en la segunda mitad de ste. En vista de los
problemas diagnsticos descritos con anterioridad, parecera aconsejable
realizar deteccin rutinaria durante el primer trimestre de gestacin
(midiendo la TSH srica) a la poblacin de alto riesgo: mujeres tratadas
previamente de hipertiroidismo, episodio previo de tiroiditis posparto,
presencia de bocio, historia familiar de patologa tiroidea, sospecha de
hipopituitarismo, diabetes mellitus tipo 1 e ingesta de amiodarona 25, aunque
todava existen varias cuestiones pendientes (como variables a analizar,
relacin coste-eficacia, etc.)37.
99

En la mujer gestante el hipotiroidismo puede diagnosticarse por vez

primera, deberse al abandono del tratamiento al quedar embarazada, por
pensar errneamente que las hormonas tiroideas pueden perjudicar al feto o
al aumentar las necesidades de tratamiento sustitutivo durante el embarazo.
Si el hipotiroidismo no se controla de modo rpido, pueden aparecer
complicaciones maternas y mayor morbilidad perinatal 36,38. Las
complicaciones ms comunes son hipertensin inducida por el embarazo,
prematuridad y bajo peso al nacer; otras incluyen abruptio placentae y
hemorragia posparto26,39. Incluso en el caso de embarazos en mujeres con
hipotiroidismo subclnico, existe el doble de riesgo de hipertensin. Es ms,
aquellas mujeres con ATA positivos, independientemente de su funcin
tiroidea, poseen 2 veces ms riesgo de presentar un aborto40,41.
Aparentemente, la normalizacin de la funcin tiroidea de modo precoz
reduce de modo significativo el desarrollo de complicaciones.
Las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 presentan una incidencia de
tiroiditis crnica de hasta el 40%42 y de tiroiditis posparto tres veces mayor
que en la poblacin general43,44; por ello, como se ha dicho, debera
realizarse su deteccin rutinaria idealmente antes del embarazo o en el
momento del diagnstico. Se ha sealado que las pacientes con enfermedad
tiroidea autoinmune tienen mayores requerimientos de insulina durante el
embarazo45.
Durante aos ha persistido la controversia sobre el efecto del hipotiroidismo
materno sobre el desarrollo fsico e intelectual del neonato. Inicialmente se
seal que el coeficiente intelectual de nios cuyas madres se trataron
inadecuadamente mostraba diferencias significativas respecto a las tratadas
de modo correcto46; sin embargo, estudios posteriores47,48 no encontraron
diferencias. Tampoco se han apreciado diferencias en la incidencia de
malformaciones congnitas y la mortalidad perinatal slo se muestra
levemente aumentada26. Hace poco Haddow et al49 resaltaron la importancia
de la susceptibilidad del cerebro en desarrollo ante trastornos tiroideos
durante la gestacin, indicando que el fallo tiroideo materno leve no tratado
puede afectar de modo adverso al desarrollo del cerebro fetal, con peores
puntuaciones en el cociente intelectual y otras medidas de inteligencia,
aptitud y de coordinacin motora visual. Durante el primer trimestre de
gestacin, el cerebro humano necesita hormonas tiroideas 50 y, hasta que se
comienza a producir tiroxina en las fases medias de la gestacin, el feto
obtiene esta hormona de la madre; por ello se recomienda la realizacin de
una deteccin rutinaria de hipotiroidismo durante la gestacin y/o asegurar
una ingesta adecuada de yodo51.
El frmaco de eleccin para el tratamiento es la levotiroxina sdica (L-T4) y
la meta es la normalizacin de los tests de funcin tiroidea (TSH y FT4). En
mujeres en edad frtil puede comenzarse con la dosis de reemplazo
estimada, ya que la mayora no tienen enfermedades intercurrentes que
100

puedan contraindicarlo. Se estima que en caso de tiroiditis autoinmune la

dosis ser de 1,9 g/kg/peso ideal y tras ablacin tiroidea, 2,3 g/peso ideal.
Es importante que la paciente comprenda la importancia del seguimiento del
tratamiento y del hecho de que la tiroxina no atraviesa la barrera placentaria
y no peligrar la salud del feto. Posteriormente deben realizarse controles de
funcin tiroidea cada 4-6 semanas para ajustar la dosis. Tras el parto debe
repetirse el control, ya que la dosis de reemplazo suele reducirse.
En mujeres con hipotiroidismo ya diagnosticado, obviamente el paso inicial
ser optimizar el tratamiento antes de la gestacin, del mismo modo que se
recomienda a la diabtica tipo 1 que desea quedar embarazada. En segundo
lugar, debe quedar claro que los requerimientos de hormonas tiroideas
aumentarn durante la gestacin. En el primer trimestre de un embarazo
normal, se produce una elevacin de la concentracin de la fraccin libre de
las hormonas tiroideas y un descenso de las cifras de TSH. Sin embargo, en
situaciones con descenso de la reserva tiroidea, como seran mujeres
hipotiroideas en tratamiento sustitutivo, se desarrolla hipotiroidismo clnico
y bioqumico en un nmero significativo. La causa de este incremento en las
necesidades de L-T4 no es bien conocido, aunque existen algunas
circunstancias que pueden explicarlo, caso de la falta de respuesta a la
estimulacin directa tiroidea de la hCG. Casi la mitad de mujeres
hipotiroideas necesitan aumentarla, hasta una dosis media de 146 g/da 52.
En las pacientes hipotiroideas gestantes deben determinarse los niveles de
TSH durante el primer trimestre y ajustar la dosis de L-T4. Posteriormente
se recomienda repetir la determinacin de TSH de mod o peridico a las 4-6
semanas, entre las semanas 20 y 24 y finalmente entre las semanas 28 y 32.
Inmediatamente tras el parto, se debe volver a la dosis previa a la gestacin.
Enfermedad nodular tiroidea
Durante la pasada dcada, se han alcanzado diversos consensos respecto a la
evaluacin inicial de la enfermedad nodular tiroidea (ENT)53,54 y el manejo
del cncer diferenciado de tiroides55,56 en pacientes no gestantes; sin
embargo, la ENT descubierta durante la gestacin sigue presentando ciertos
aspectos controvertidos que se analizan a continuacin. La ENT es
clnicamente detectable hasta en un 10% de las gestantes 57, considerndose
que la mayora de estos ndulos son benignos58 y no funcionantes, aunque se
han descrito casos de adenoma txico59. La mayora de cnceres tiroideos
diagnosticados durante la gestacin son lesiones papilares o foliculares, el
carcinoma medular de tiroides es muy raro y hasta la fecha no se ha
diagnosticado ningn carcinoma indiferenciado. La historia natural podra
ser diferente, pero aunque existen casos de crecimiento rpido 60 las
evidencias ms recientes sugieren que el pronstico del cncer diferenciado
en el embarazo es similar al de mujeres no gestantes de edad similar 61,62. La
evaluacin de la ENT bsicamente es la misma que para el resto de la
poblacin y requiere como mnimo una determinacin de la TSH srica y
una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) tiroidea, que se ha
demostrado segura63, independientemente de la edad gestacional; la
gammagrafa tiroidea est contraindicada durante el embarazo, pero no la
101

ecografa, que tiene un papel cada vez de mayor importancia, pues identifica
micro calcificaciones, ausencia o presencia de otros ndulos, determina el
crecimiento y detecta la existencia de ganglios linfticos regionales.
Aparentemente existira una mayor frecuencia de malignidad entre las
mujeres embarazadas a las que se les practica una PAAF, pues en algunas
series citolgicas un 30-80% de los ndulos biopsia dos son sospechosos de
malignidad64,65, es decir, los ndulos tiroideos que surgen durante el
embarazo podran acelerar el curso de la enfermedad, pero probablemente
slo se trate de una poblacin seleccionada que acude regularmente a su
mdico57.
Todava se discute la actitud teraputica a adoptar, aunque va a depender
fundamentalmente de la edad gestacional 66-68 y en general se suele aconsejar
un tratamiento conservador. En las citologas benignas, grupos con amplia
experiencia suelen recomendar control ecogrfico del tamao del ndulo y
no la utilizacin de tratamiento supresor con L-T4 69. El beneficio del
tratamiento supresor contina en discusin70,71, pudiendo aconsejarse de
modo individualizado y de comn acuerdo con la mujer la administracin de
L-T4 a una dosis que mantenga los niveles de TSH en el lmite inferior de lo
normal. Si la lesin es maligna o existe proliferacin folicular y se
diagnostica al inicio del embarazo, se aconseja tiroidectoma, aunque si la
mujer decide posponer la ciruga hasta despus del parto se puede
recomendar tratamiento supresor; tampoco en este caso el grado de
supresin de la TSH est establecido. Si existe evidencia de metstasis
locales no debe demorarse la ciruga. En mujeres con ms de 20-24 semanas
de gestacin, debe considerarse el riesgo de la ciruga, principalmente parto
prematuro, pudiendo posponerse hasta despus del parto. El hecho de
retrasar la ciruga unos pocos meses hasta ese momento no parece modificar
la historia natural de las lesiones72. Por los resultados disponibles hasta el
momento, y aunque no sean concluyentes, se recomienda evitar el embarazo
durante el primer ao tras la administracin teraputica de I-131 por cncer
diferenciado de tiroides.
DIABETES
La diabetes es una enfermedad que se caracteriza por la imposibilidad de
ingresar la glucosa en las clulas de los diferentes tejidos, por falta de
produccin o por resistencia a la insulina, sustancia responsable de este
proceso. Aqu te contamos qu es lo que pasa cuando una mujer diabtica se
embaraza o porqu una mujer sana puede tornarse diabtica durante el
embarazo. A continuacin respondemos algunas de las preguntas ms
frecuentes que se formula una mujer diabtica que busca un embarazo y
dudas que le pueden surgir en el transcurso de los nueve meses de gestacin.
Absolutamente s puedo tener hijos siendo diabtica. Lo nico que se
recomienda es tomar la decisin antes de los 35 aos y conocer las
complicaciones relacionadas con la enfermedad que pueden surgir.

102

Se considera un embarazo de alto

(concentracin de glucosa en sangre
tiempos prolongados est asociada
embarazo, malformaciones del beb,
consecuencia partos ms dificultosos.

riesgo por que: La hiperglucemia

mayor a lo normal) elevada y por
a interrupciones espontneas del
exceso de peso del beb, y como

El embarazo puede agravar complicaciones ya existentes de la diabetes,

especialmente la retinopata, que debe ser tratada antes del inicio del
embarazo.
No es una contraindicacin la retinopata diabtica para quedar embarazada,
pero requiere de tratamiento previo al embarazo (idealmente con lser) y un
control permanente con el mdico oftalmlogo durante todo el transcurso
del embarazo.
No est demostrado que la nefropata diabtica se agrave durante el
embarazo. Sin embargo si no exista hipertensin arterial previa, hay
chancees de que aparezca durante el transcurso del embarazo y complicarlo.
Con tratamientos farmacolgicos puede manejarse sin riesgos importantes
para el beb. En el caso particular de que la proteinuria este asociada a
insuficiencia renal (que se manifiesta por el aumento de la creatinina en
sangre), el crecimiento del beb est muy comprometido y las
complicaciones son muy frecuentes en la madre y/o el beb. En este caso no
se aconseja el embarazo.
El riesgo existe de ser diabtico en el futuro el hijo si es diabtica insulina
dependiente, pero es slo un poco mayor que el de la poblacin general. Se
puede estudiar el riesgo mediante marcadores especficos en sangre del
beb. Son marcadores genticos e inmunolgicos que se realizan a los recin
nacidos, lo que puede permitir en algunos casos tratamientos preventivos.
La mejor manera de reducir riesgos maternos y del beb es buscar el
embarazo despus de un control diabeto lgico y ginecolgico que muestre
un perfecto equilibrio de la glucemia y controlar el metabolismo muy de
cerca durante toda la gestacin.
El diabetologo examinar los niveles de glucemia, el de hemoglobina
glucosilada (que informa el equilibrio de los niveles de glucemia de los
ltimos dos meses), que debe estar por debajo del 7%. Es importante
investigar la retina (retino-fluoroceinografa), estudiar si hay protenas en la
orina y un dosaje en sangre de creatinina para valorar el funcionamiento
renal. Tambin debe valorarse el funcionamiento del sistema cardiovascular.
Entre tantos estudios tambin es importante estudiar serologa respecto a
rubola y toxoplasmosis.
Es un perodo en el que hay que mantener un perfecto control glucmico,
por lo que sern necesarios varios controles diarios para llegar a una dosis
103

justa de insulina. Es necesaria una medicin previa a cada comida y otra

postprandial, al menos una vez al da, que se ir rotando durante la semana
para evaluar distintos momentos del da.
Se deben interrumpir los antidiabticos orales (sulfonilureas o biguanidas)
porque estn contraindicados durante el embarazo. Debe comenzarse a usar
Insulina inyectable.
El embarazo conlleva una modificacin de los requerimientos de insulina, lo
que hace a veces difcil mantener un buen equilibrio glucmico, pero gracias
al autocontrol es posible mantener una glucemia en ayunas entre 80 y 100
mg% y postprandial entre 120 y 140 mg%. Este equilibrio permite un
desarrollo normal del embarazo, con partos a trmino con bebs de peso
normal.
La tendencia de la dosis de insulina es a disminuir durante el primer
trimestre, con riesgos de hipoglucemias. Durante el segundo y tercer
trimestre las necesidades de insulina van en aumento por efecto de
hormonas placentarias que bloquean la accin de la insulina.
El riesgos para el beb de hiperglucemias prolongadas , es decir el mal
equilibrio de las glucemias en las primeras semanas de la concepcin puede
ser el origen de malformaciones congnitas. Cuanto mejor se mantengan los
niveles de glucemia en las primeras semanas, menores los riesgos del beb.
Durante el transcurso del segundo y tercer trimestre los riesgos de la
hiperglucemia son aumento exagerado de peso del beb (macrosoma).
Los riesgos para el beb de hipoglucemias es decir si los perodos de
hipoglucemia son cortos o moderados, no acarrean riesgos al beb.
La inyeccin subcutnea de insulina en la piel del abdomen es muy
superficial y no trae ningn riesgo al beb, adems la piel abdominal es un
lugar en donde la absorcin de la insulina es muy buena.
Como toda mujer embarazada, el rgimen diettico debe ser variado,
equilibrado, rico en calcio, hierro y vitaminas. Si existe sobrepeso, pueden
disminuirse moderadamente los aportes de caloras y de hidratos de
carbono.
Lo ideal es mantener los niveles de glucemia muy controlados, lo que
requiere en promedio 6 a 7 controles diarios.
Durante el embarazo no tiene ninguna importancia la prdida de azcar por
la orina, pero la acetona en orina indica necesidad de aumentar la dosis de
insulina, ya que significa niveles glucmicos elevados o la aparicin de
complicaciones como la infeccin urinaria, dental o stress emocional
importante.

104

Es importante un control en conjunto entre el diabeto logo, obstetra y

oftalmlogo. Los controles deben ser dos mensuales con el diabeto logo y
obstetra y trimestrales con el oftalmlogo. Si surgen problemas en la retina
pueden realizarse angiografas e incluso tratamientos con lser durante toda
la gestacin.
El riesgo de hipertensin arterial esta aumentado, si la deteccin es precoz
se puede iniciar un tratamiento que evite complicaciones.
En el caso de diabetes, las infecciones urinarias son frecuentes y pueden
alterar el control metablico de las glucemias. Debe controlarse mediante
cultivos de orina durante todo el embarazo, para prevenir complicaciones.
durante el embarazo debe realizar la primera ecografa entre la semana 8 a
12 del embarazo para precisar el inicio del embarazo. Otra entre la semana
18 a 20 para estudiar la anatoma del beb. Durante el ltimo trimestre se
realizan varias para evaluar el crecimiento y vitalidad del beb.
La macrosoma significa un beb demasiado grande para su tiempo de
embarazo. Es la consecuencia de la secrecin excesiva de insulina fetal en
respuesta a niveles maternos de glucosa muy elevados.
Puede practicarse actividad fsica suave durante el embarazo si no provoca
la aparicin de contracciones ni hipoglucemias.
Con los controles actuales es muy factible que el nacimiento sea lo ms
cerca de la fecha probable de parto, si aparecen complicaciones (toxemia
gravdica, macrosoma, alteraciones de la vitalidad fetal, etc.) lo ms
probable que deba adelantarse el nacimiento. La operacin cesrea es
necesaria en los casos de alteraciones de la vitalidad fetal y macrosoma.
La necesidad de insulina disminuye rpidamente despus del nacimiento. Si
no usabas insulina antes del embarazo, por lo general se suspende en los
primeros das del nacimiento.
Los riesgos inmediatos del recin nacido, lo habitual son las hipoglucemias,
especialmente en los bebs macrosmicos. Se solucionan fcilmente con un
bibern con glucosa o mediante sueros glucosados en infusin intravenosa.
En los casos de bebs prematuros el riesgo es la inmadurez pulmonar.
Es muy recomendable el amamantamiento en las mujeres diabticas. No es
aconsejable la toma de hipoglucemiantes orales durante la lactancia. La
insulina no debe ser interrumpida si es necesaria su aplicacin.
El mtodo anticonceptivo que puede usar despus del nacimiento son las
pastillas anticonceptivas que contengan solo progestgenos, vulos
espermicidas o el dispositivo intrauterino a partir del segundo mes del
nacimiento.
105

La diabetes gestacional es la que se diagnostica durante el embarazo. En

algunas personas, existe una predisposicin al desarrollo de diabetes, pero
que se encuentra oculta. Durante el embarazo, debido a la accin de
hormonas placentarias, esta labilidad se hace manifiesta y se desarrolla lo
que se conoce como diabetes gestacional. Se descubre por una alteracin de
pruebas de sobrecarga a la glucosa o por glucemia en ayunas por encima de
los valores normales asociado o no a un incremento de peso anormal de la
madre o del beb. El tratamiento incluye las mismas medidas de cuidado
que para una diabtica previa, en algunos casos con necesidad de utilizar
insulina e implica los mismos riesgos.

INFECCIONES Y SEXUALIDAD. ENFERMEDADES

TRANSMISIBLES.
La mayora de las infecciones vaginales se caracterizan por picor o
quemazn vaginal, olor desagradable o secrecin abundante. El diagnstico
de infeccin se realiza mediante la exploracin y las pruebas de laboratorio
pertinentes. Entre las infecciones ginecolgicas ms frecuentes se
encuentran la vaginitis y las infecciones por hongos, como la candidiasis, o
la tricomoniasis (producida por la tricomonas vaginales). En la vaginitis,
aparece una secrecin amarillenta o verde griscea de olor desagradable.
Existe una sensacin de picor y dolor al orinar y con las relaciones sexuales.
El tratamiento de la vaginitis consiste en antibiticos orales, cremas y
supositorios vaginales, y duchas antibacterianas. En las infecciones por
hongos, la secrecin es blanquecina y espesa, acompaada en ocasiones de
un picor intenso; el tratamiento consiste en cremas o supositorios vaginales
de antibiticos. En la tricomoniasis, la secrecin es ms lquida y de color
blanco verdoso o gris, puede haber picor as como dolor, enrojecimiento y
olor pestilente. El tratamiento ms eficaz son los antibiticos orales.
El herpes genital, la gonorrea y la sfilis son enfermedades de transmisin
sexual. Las mujeres con herpes genital tienen mayor riesgo de abortos; los
recin nacidos de madres que padecan un herpes genital activo durante el
parto pueden padecer una infeccin por herpes. Este virus tambin puede ser
un factor causal del cncer de cerviz; los gineclogos recomiendan la
prctica de una citologa cada 6 a 12 meses de todas las mujeres con herpes
genital.
Los trminos infeccin plvica o enfermedad inflamatoria plvica se utilizan
para denominar cualquier infeccin que afecte a los rganos pelvianos
femeninos. En general, se producen por la diseminacin de una infeccin
bacteriana originada en la cerviz uterino. Los sntomas agudos incluyen
intenso dolor pelviano, fiebre, escalofros, secrecin y hemorragia
vaginales. Sin embargo, en otras ocasiones slo existe un dolor de espalda o
106

abdominal leve, o el dolor slo aparece con las relaciones sexuales. La

enfermedad inflamatoria plvica no tratada es una de las principales causas
de esterilidad. El tratamiento depende de la gravedad y localizacin de la
infeccin; se deben administrar antibiticos, analgsicos y reposo.
Cistitis. Inflamacin de la vejiga urinaria, normalmente debida a una
infeccin bacteriana originada en la uretra, vagina o, en casos ms
complicados, en los riones. La cistitis tambin puede deberse a la irritacin
causada por los depsitos cristalinos de la orina, o a cualquier condicin o
anormalidad urolgica que obstaculice el funcionamiento normal de la
vejiga. Entre los sntomas se pueden citar la miccin dolorosa o dificultosa,
la necesidad urgente de orinar y, en algunos casos, orina turbia o con sangre.
El tratamiento consiste bsicamente en tomar antibiticos, beber grandes
cantidades de lquidos e inhibir la bacteria acidificando la orina (por
ejemplo, tomndose infusiones de hojas de arndano o de gayuba).
Pelo nefritis. La pelo nefritis aguda es una afeccin
compromete el parnquima y el sistema colector renal,
clnicamente por signos generales de infeccin aguda.
corresponde a una flora muy diversa, aunque generalmente
familia de las Enterobacteriaceae.

urinaria que
caracterizada
La etiologa
predomina la

Etiologa. La Escherichia coli es la bacteria ms frecuentemente aislada en

pacientes ambulatorios no complicados (80%), mientras que otros grmenes
como pseudomonas, proteus, klebsiella, enterobacter, estafilococo y entero
coco, se asocian con factores obstructivos y se aslan ms a menudo en
pacientes hospitalizados. La infeccin hematgena es rara, salvo por
Staphylococcus aureus y Candida albicans.
Aquellas personas que son objeto de manipulacin de las vas
genitourinarias (cistoscopia), son ms susceptibles de padecer pelo nefritis
aguda. El embarazo, la diabetes y los trastornos neurolgicos especficos
que afectan la funcin urinaria, tambin predisponen a esta afeccin. La
causada por Providencia stuartii ocurre muy a menudo en pacientes
inmunosuprimidos (Tabla No.1).
Patogenia. La infeccin puede originarse a travs de tres vas:
Va hematgena. Es excepcional, aunque se debe sospechar
sistemticamente si al paciente se le comprueba una nefritis intersticial
hematgena. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez
de causa, de la infeccin urinaria.
Va linftica. La disposicin anatmica de los vasos linfticos permite, al
menos tericamente, el paso de bacterias desde las vas urinarias bajas hacia
el rin y del colon hacia el rin derecho.
Va ascendente. Esta va es la ms frecuente y representa el mecanismo
mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relacin
107

con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades

de fijacin bacteriana al urotelio, explican la ms frecuente aparicin de la
enfermedad en las mujeres que en los hombres.
La infeccin ascendente es posible a partir de la prstata y las glndulas
parauretrales que son, con alta frecuencia, lugar de infecciones crnicas
particularmente difciles de tratar.
El rin es un rgano sensible a la infeccin puesto que, a pesar de su alto
dbito sanguneo, es relativamente pobre en clulas fagocitaras. La mdula
renal es la zona ms propicia para la instalacin de la infeccin; la
inoculacin de menos de 10 bacterias desencadena el proceso de
propagacin. La hiperosmolaridad, y accesoriamente, la gran concentracin
en iones NH4+ explican por qu la fagocitosis y la fijacin del complemento
estn disminuidas en la zona medular.
Tabla No.1
Grmenes causantes de pielonefritis aguda
Microorganismo

% de casos

Infeccin
ascendente
Escherichia
coli
Proteus
mirabilis
Especies
de
klebsiella
Mycoplasma
hominis
Pseudomona
Infeccin
hematgena
Staphylococcus
aureus
Candida
albicans
Mycobacterium tuberculosis

80
2-5
2-5
1
1

90

2-5
1-3
1

Diagnostico. El diagnstico de pelo nefritis se basa primordialmente en el

interrogatorio, el examen fsico, el examen microscpico del sedimento
urinario y el urocultivo.
Las manifestaciones clnicas se traducen en malestar, cefalea, nusea,
vmito, escalofros, fiebre, dolor en el ngulo costo vertebral y sntomas de
compromiso vesical (dolor suprapbico, disuria, urgencia y aumento de la
frecuencia). Ocasionalmente puede haber sntomas como dolor de
localizacin epigstrica, subcostal o hacia la base del hemitrax, lo que
obliga al diagnstico diferencial con apendicitis, colecistitis o procesos
neumnicos. El uroanlisis seala piuria y bacteriuria. La presencia de
cilindros leucocitarios en el examen microscpico de la orina localiza la
infeccin a nivel del rin.

108

El cultivo cuantificado de orina, con muestra obtenida en condiciones

ptimas (mitad de miccin, puncin suprapbica), es definitivo. Cuando hay
dificultades para cultivar un microorganismo patgeno en sujetos con
sntomas clnicos sugestivos de pelo nefritis, debe considerarse la
posibilidad de infeccin por anaerobios o por Mycobacterium tuberculosis.
Las imgenes radiogrficas son tiles para delinear la silueta renal y detectar
anomalas que afecten el tratamiento (anomalas congnitas, clculos
renales, hipertrofia prosttica). En los pacientes con pelo nefritis aguda se
realiza ultrasonido renal para excluir la presencia de obstruccin o absceso.
El estudio ms sensible para detectar pelo nefritis bacteriana aguda es la
gama grafa con radioistopos usando tecnecio 99 m succiner o 99 m
gluceptato. La sensibilidad es del 80-85% y la especificidad del 81%.
Tratamiento. Generalmente el tratamiento se efecta en forma ambulatoria.
Sin embargo, los ancianos con pelo nefritis deben ser hospitalizados para
tratamiento intensivo. Los diabticos, las mujeres embarazadas y los
pacientes con inmunosupresin tambin deben ser internados para
antibioticoterapia por va parenteral y observacin cuidadosa.
Tratamiento ambulatorio. El paciente joven sin enfermedades de base, ni
signos de descompensacin cardiovascular deben recibir tratamiento
ambulatorio con antibiticos que varan desde la ampicilina por va oral
hasta las fluoroquinolonas, entre ellas la ciprofloxacina y la ofloxacina
(Tabla No.2).
Tabla No. 2
Antimicrobianos por va oral para tratar pielonefritis
ambulatoriamente
Trimetropin
sulfametoxazol
Ampicilina
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Cefalexina
Amoxacilina/clavulanato de potasio

160/800 mg c/12 h
500 mg c/6 horas
400 mg c/12 horas
500 mg c/12 horas
500 mg c/12 horas
500 mg c/12 horas

En la actualidad ha umentado notoriamente la frecuencia de resistencia de

Escherichia coli a la ampicilina, por lo cual se sugiere la utilizacin de
cualquiera de los otros frmacos enunciados en la Tabla No. 2, o utilizar
ampicilina/sulbactam 500 mg cada 8 horas por va IV.
Tratamiento hospitalario. Los pacientes sin una enfermedad de base se
hospitalizan si las nuseas, vmito, dolor o la postracin limitan el cuidado
domiciliario. En estos enfermos basta un solo frmaco por va parenteral. La
eleccin del medicamento inicial se basa en la tincin de Gram de la orina.
Las cefalosporinas, la amoxacilina y la ciprofloxacina son opciones
teraputicas razonables. Si se observan cadenas de grampositivos, lo que
109

sugiere infeccin por enterococos, la ampicilina es una buena alternativa.

Cuando hay cmulos de grampositivos, con posibilidad de la presencia de
Staphylococcus, una cefalosporina de primera generacin (cefalotina sdica,
1g c/6 horas) es una medida teraputica razonable.
La ceftriaxona sdica tiene excelente farmacocintica, es econmica y
eficaz en dosis de 1 g al da por va parenteral. Se sugiere ceftacidima, 3 a 4
g por va intravenosa al da, para tratamiento inicial de pacientes
hospitalizados con sepsis o pelo nefritis adquirida intrahospitalariamente.
En individuos diabticos, inmunosuprimidos o nefrostomizados es prudente
iniciar el tratamiento con dos frmacos: amoxacilina 1 g IV c/6-8 horas y
una dosis de saturacin de 1.5 a 2 mg/kg IV, de un aminoglucsido, como
gentamicina o sulfato de tobramicina, seguida de 1 mg/kg IV cada 8 horas
hasta el momento que se disponga de los resultados del urucultivo. La
eleccin final del antibitico depende de la sensibilidad de las bacterias
cultivadas.
Si hay buena respuesta por va paren terral, no es necesario un tratamiento
prolongado. Despus de la desaparicin de la fiebre y el vmito, y si el
microorganismo patgeno cultivado es sensible, un antibitico por va oral,
como el trimetoprim-sulfa metoxazol suministrados cada 12 horas por 7-10
das, erradica la infeccin renal restante.
Complicaciones. El indicador clnico de pelo nefritis complicada es la
fiebre que no cede con antibitico terapia. Si pasadas 72 horas, bajo un
tratamiento adecuado, persiste la fiebre, se procede con estudios adicionales
de la parte alta de las vas urinarias (urografa excretora, ultrasonido o TAC)
que permitan excluir nefrolitiasis, abscesos renales o peri renales y otras
complicaciones.
La sepsis es la complicacin ms frecuente. Diversas cepas de bacilos
gramnegativos entricos son capaces de producir bacteriemia sintomtica o
shock. La persistencia de la fiebre, la aparicin de escalofros, cambios en el
estado mental, hiperventilacin y acidosis metablica, son los indicadores
del inicio de la sepsis. La hipotermia se relaciona con mal pronstico.
La pelo nefritis en inmunosuprimidos plantea consideraciones de
diagnstico diferencial. La pelo nefritis enfisematosa tiene reconocida
relacin con la diabetes; los coliformes infecciosos producen gas. A menudo
se requiere nefrectoma.
TUBERCULOSIS
Aunque con menos frecuencia, hoy en da sigue existiendo esta enfermedad,
que en aos anteriores al descubrimiento de la penicilina provoc
muchsimas muertes. La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa
causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis o bacilo de
110

Koch y en muy raras ocasiones por la Mycobacterium bovis. Est asociada a

la pobreza, a la mala alimentacin y actualmente puede verse en pacientes
que padecen SIDA y en personas que estn en contacto con enfermos de
TBC (familiares, amigos, compaeros de trabajo, etc...). La frecuencia de
TBC en las embarazadas es similar a la de las no embarazadas.
Sntomas:
Los sntomas que deben hacerte sospechar que tienes la enfermedad son los
siguientes y estn relacionados a cada 100 pacientes con TBC y embarazo:
Tos 74%
Prdida de peso 41%
Fiebre 30%
Fatiga muscular 30%
Expectoracin sanguinolenta 19%
Diagnostica:
En la embarazada, el diagnstico se dificulta debido a que cursa con
sntomas inespecficos, que muchas veces se confunden con los propios del
embarazo como la fatiga, el cansancio y el malestar general. Por otra parte,
el diagnstico suele retrasarse por posponer la radiografa de trax a causa
del embarazo. Recuerda que una radiografa de trax con proteccin
abdominal no afecta al beb. Incluso puede no haber sntomas y descubrirse
nicamente por una radiografa de trax.
Si ests en grupo de riesgo, es decir, que sabes que en tu entorno hay
personas que padecen TBC o SIDA o si has viajado a zonas donde su
frecuencia es alta (Per, Bolivia) debes avisarle a tu mdico para que te
realice una radiografa de trax y una prueba subcutnea de tuberculina
conocida como reaccin de Mantoux o PPD.
Tratamiento:
An cuando la radiografa no muestre signos de enfermedad, si la la prueba
PPD es positiva debes recibir tratamiento, debido a que una embarazada con
TBC y sin tratamiento tiene ms riesgos de complicaciones severas como la
hepatitis fulminante y muerte durante el embarazo y el puerperio que una
mujer no embarazada con TBC.
El tratamiento se hace de acuerdo a la edad del embarazo, la variedad del
bacilo de la tuberculosis y su sensibilidad a los medicamentos. Siempre se
utilizan medicamentos permitidos durante la gestacin.
Es importante que sepas que la reaccin de Mantoux o PPD no es nociva
para el beb y que no se modifica porque ests embarazada. Si la PPD es
negativa, se descarta que puedas padecer TBC. En este caso, aunque ests
111

en grupo de riesgo NO DEBES recibir la vacuna BCG ya que sta est

CONTRAINDICADA en el embarazo.
HEPATITIS
La hepatitis es una enfermedad provocada por virus de los que existen
muchas variedades. Las ms conocidas son la hepatitis A, B, C y Delta.
Esta diferenciacin se logr gracias a los avances mdicos de identificacin
de los distintos virus. Cada una de ellas tiene formas especiales de
presentacin y las posibles complicaciones difieren sustancialmente,
especialmente en la mujer embarazada, por las implicancias para la salud
ulterior de la madre y el beb.
Hepatitis A
Es la ms frecuente de todas las hepatitis, y por lo general se la padece en la
infancia o adolescencia. La hepatitis A es una enfermedad sin riesgos para la
madre y su beb. Se transmite por va fecal-oral. Comienza a eliminarse el
virus por materia fecal dos semanas antes de la aparicin de sntomas y
persiste durante dos semanas despus. La fuente de contagio son los
alimentos y el agua contaminada con el virus.
Los sntomas ms frecuentes son decaimiento, debilidad, a veces fiebre y
puede o no aparecer ictericia (coloracin amarilla de la piel) o materia fecal
color blanquecina (acolia). La enfermedad se confirma mediante estudios en
sangre que muestran un gran aumento de las enzimas que determinan la
funcin del hgado, llamadas transaminasas hepticas y los marcadores
especficos de esta hepatitis.
No existen evidencias de que pueda afectar al beb, por lo que se la
considera una enfermedad benigna y sin complicaciones a largo plazo. Se
puede aplicar al grupo familiar inmunoglobulinas para disminuir la
posibilidad de contagio. El tratamiento se basa en reposo, dieta hepato
protectora durante dos o tres semanas, tiempo en el que la enfermedad se
cura sin secuelas.
Hepatitis B
La hepatitis B puede ser transmitida por la madre a su beb, poniendo en
peligro su salud, si no se toman los recaudos necesarios. Es muy importante
la realizacin de un test en sangre materna para saber su condicin
inmunolgica en relacin con este tipo de hepatitis. Se pueden detectar
embarazadas que solo son portadoras del virus, y no padecen la enfermedad,
pero pueden transmitirla al beb intra tero, en el postparto o durante la
lactancia.
Sus sntomas son parecidos a los de la hepatitis A, pero el tiempo de
incubacin de la enfermedad puede ser de hasta 6 meses. El problema de
112

esta enfermedad es que en un 10% de los casos se transforma en un proceso

crnico que puede evolucionar despus de 10 a 25 aos a una cirrosis o
cncer hepticos. Con una frecuencia muy baja, puede ser fulminante y
destruir el hgado en pocos das, siendo en este ltimo caso, el transplante
heptico, la nica solucin para evitar la muerte. La va de contagio es
diferente a la de la hepatitis A, en esta enfermedad el contagio se produce a
travs de las relaciones sexuales, accidentes con materiales contaminados
(jeringas o equipos de dilisis no bien esterilizados) transfusiones de sangre
o compartiendo jeringas en los casos de drogadiccin.
El diagnstico se confirma mediante test de laboratorio especficos. Cuando
la enfermedad se diagnostica en el tercer trimestre del embarazo hay muchas
posibilidades de que sea transmitida al beb, con serias consecuencias para
su salud, incluso padecer una hepatitis crnica con riesgos de muerte. Se
puede disminuir la posibilidad de contagio del beb si se le administra
gamaglobulina especfica y vacunacin en el momento del nacimiento. El
mismo tratamiento debern recibir los recin nacidos de madres portadoras
crnicas del virus de la hepatitis B. No existen tratamientos especficos para
la enfermedad declarada. Solo la prevencin mediante vacunas especficas.
Hepatitis C
La va de contagio de este tipo de hepatitis es por relaciones sexuales o
transfusiones. Es una enfermedad muy poco frecuente y al igual que la
hepatitis B, puede transformarse en una enfermedad crnica. No existen
vacunas para prevenirla, ni gama globulina que pueda usarse como
tratamiento posible. En los casos de cronicidad de esta hepatitis se est
probando tratamiento con interfern, pero sin resultados concluyentes.
Afortunadamente, no existen evidencias de que provoque anormalidades
fetales o enfermedades en el recin nacido aunque puede transferirse al beb
si se la contrae en el ltimo trimestre del embarazo.
Hepatitis Delta
Esta infeccin slo se la encuentra en pacientes que ya padecen hepatitis B y
es extremadamente rara. No se conocen efectos sobre el embarazo ni sobre
el beb y no existen, al momento actual, tratamientos especiales.
LA INFLUENZA Y EL EMBARAZO.
La influenza (conocida como el flu) es una enfermedad respiratoria
contagiosa causada por virus. Puede resultar en una enfermedad severa y
complicaciones amenazantes para la vida. Aproximadamente del 10 al 20
por ciento de los residentes estadounidenses se enferman a causa de la
influenza cada ao.

113

Los sntomas de la influenza incluyen fiebre (usualmente alta), dolor de

cabeza, cansancio extremo, tos seca, dolor de garganta, nariz tupida o que
gotea, y dolor muscular. Algunas personas, especialmente los nios, tambin
pueden tener nuseas, vmitos y diarrea.
Los virus que causan la influenza se propagan cuando una persona infectada
tose, estornuda o habla. Los virus se extienden en el aire y otras personas
pueden inhalarlos. La influenza tambin se puede propagar cuando una
persona toca las superficies que contienen los virus (como la manija de una
puerta) y luego se toca su nariz o boca.
El embarazo puede aumentar el riesgo de complicaciones por la influenza,
tales como la pulmona. Las mujeres embarazadas son ms propensas a ser
hospitalizadas por las complicaciones de la influenza en comparacin a
mujeres no embarazadas de la misma edad. El embarazo puede cambiar el
sistema inmune en la madre, al igual que puede afectar el corazn y los
pulmones. Estos cambios pueden poner a la mujer embarazada en alto
riesgo de complicaciones por causa de la influenza.
Muchos expertos consideran seguras las vacunas contra la influenza durante
cualquier etapa del embarazo. Si usted se encuentra en los primeros tres
meses de embarazo, pregunte a su mdico sobre la vacuna contra la
influenza. Las mujeres con ms de tres meses de embarazo durante la
temporada de la influenza definitivamente deben obtener la vacuna. El uso
de la vacuna contra el flu estilo roco nasal (LAIV) no ha sido aprobado
para mujeres embarazadas.
Es una buena idea que los otros miembros de la familia se vacunen contra la
influenza. Esto ayuda a prevenir la propagacin de la enfermedad dentro de
la casa.
La prevencin de la influenza.
Los siguientes pasos pueden ayudar a prevenir la propagacin de las
enfermedades respiratorias como la influenza:

Evite el contacto cercano con personas enfermas. Cuando usted est

enferma, mantenga la distancia de otras personas para protegerlas.
Lvese las manos. El lavar sus manos frecuentemente ayudar a
protegerla de los grmenes.
Evite tocarse los ojos, la nariz o boca. Los grmenes se propagan
cuando una persona toca algo que los contiene y luego se toca sus
ojos, nariz o boca.
Qudese en su casa cuando est enferma. Si es posible, no vaya al
trabajo, la escuela o haga mandados cuando est enferma. Usted
ayudar a prevenir a que otros se enfermen.
Cbrase la boca y nariz con un pauelo de papel cuando tosa o
estornude. Esto puede prevenir que las personas a su alrededor se
enfermen.
114

Si se contagia con la influenza llame a su proveedor de atencin mdica si

piensa que tiene la influenza. Descanse lo suficiente y tome bastante
lquidos no alcohlicos. No use ningn medicamento sin receta para la gripe
o influenza, productos a base de hierbas y suplementos dietticos sin antes
consultar a su proveedor de atencin mdica. El hecho de que un producto
sea disponible sin receta no significa que es seguro tomarlo durante el
embarazo.
Candidiasis. Micosis (enfermedad producida por hongos) de la boca y
tracto digestivo alto, que afecta a nios o adultos con una alteracin de la
resistencia a las infecciones por uno u otro motivo. El hongo responsable de
la enfermedad es la Cndida albica, un habitante habitual de las membranas
mucosas de la boca y la vagina, aunque tambin puede proceder de los
alimentos o la falta de higiene oral. Aparecen pequeos puntos blanco
amarillentos en la lengua y las amgdalas, adems de fiebre ocasional o
diarrea. No es una enfermedad grave ya que revierte fcilmente con
medicinas antifngicas como la nistatina, aunque son frecuentes las
recidivas. Si no se trata puede diseminarse a otros rganos produciendo
cuadros ms floridos. La candidiasis vaginal se caracteriza por la aparicin
de un flujo blanquecino y prurito, y es ms frecuente en situaciones en las
que disminuyen las defensas y aumenta por tanto la flora normal de la
vagina, como sucede en el embarazo.
Herpes. (Del griego herpein, reptar), denominacin genrica de varios
tipos de erupcin cutnea causadas por los virus patgenos humanos ms
importantes. Sus principales representantes son: el herpes virus simple tipo
1, el tipo 2 y el varicela-zoster. Otros herpes virus importantes son el virus
de Epstein-Barr, causante de la mononucleosis infecciosa, y el
citomegalovirus, que puede producir anomalas congnitas cuando infecta a
mujeres en periodo de gestacin.
Se conocen dos tipos. El herpes virus tipo 1 causa ampollas febriles en
relacin con varias enfermedades infecciosas febriles (catarros, gripe,
neumona). Las ampollas aparecen alrededor de los labios y en la boca
(tambin se llama herpes labial); en la nariz, cara y orejas, y en la mucosa
bucal y farngea. Durante el periodo que existe entre erupciones se ha
podido aislar el virus en los cuerpos neuronales del nervio facial: ste es su
reservorio. No hay tratamiento curativo; pueden aplicarse frmacos tpicos
para aliviar el dolor, el picor y/o la inflamacin.
El herpes virus simple tipo 2 causa el herpes genital. sta es una
enfermedad de transmisin sexual de importancia creciente. Slo a veces se
acompaa de cefaleas y fiebre. Se inicia con prurito local moderado seguido
de erupcin progresiva de vesculas. stas se rompen, forman costras y por
ltimo se secan. Todo este proceso puede durar de una a tres semanas.
Muchas veces aparecen nuevas erupciones de vesculas cuando se est
115

secando la erupcin anterior. Otra va de transmisin es connatal: el recin

nacido de una madre enferma se infecta a su paso por el canal del parto,
contrayendo la enfermedad sistmica, que suele ser mortal. Este grave
riesgo obliga a que estos nios nazcan por cesrea. El herpes genital se trata
en forma tpica desde 1982 y como tratamiento sistmico desde 1984.
El herpes virus tipo 2 es el causante del cncer de cerviz (cuello uterino): los
virus se acantonan en las clulas de la mucosa y acaban produciendo, aos
despus, la transformacin, cancerosa en ocasiones, de estas clulas. Los
virus tambin pueden infectar el sistema nervioso central, sobre todo en
pacientes debilitados o inmunodeprimidos, como los que padecen cncer,
ocasionando una grave encefalitis. El tratamiento precoz puede prevenir la
muerte o las graves secuelas cerebrales.
HERPES ZOSTER. Recurrencia del virus de la varicela-zoster, que no fue
erradicado en su totalidad por el sistema inmune durante la varicela infantil
y qued acantonado en los ganglios nerviosos; ante situaciones de
inmunodeficiencia el virus se reactiva y ocasiona la infeccin conocida
como herpes zoster o zona. La piel inervada por el nervio que contiene el
virus sufre una erupcin de vesculas, acompaada de intenso dolor y
alteraciones de la sensibilidad. Al principio las vesculas estn rellenas de
lquido claro, despus se enturbia y por ltimo se rompen y forman costras
que se secan despus de 5-10 das.
El dolor producido por el herpes virus zoster puede ser intenso y durar
varias semanas. Tras la recuperacin, puede persistir una neuralgia en el
rea afectada. El tratamiento en dosis altas puede disminuir los sntomas, y
adems debe aplicarse un tratamiento analgsico correcto. Los casos graves
pueden tratarse con corticoides (cortisona). La neuralgia persistente se
puede tratar con bloqueo del tronco nervioso o con ciruga.
En pacientes sometidos a quimioterapia por enfermedades neoplsicas el
desarrollo de un herpes zoster puede ser mortal. En Japn se ensayan
vacunas para nios tratados por leucemia; los resultados preliminares
parecen esperanzadores.
La infeccin herptica del ojo, llamada queratitis dendrtica, puede lesionar
la crnea de un modo irreversible.
INFECCIONES DE TRANSMICION SEXUAL
Gonorrea. Enfermedad infecciosa del hombre transmitida por contacto
sexual que afecta sobre todo a las membranas mucosas del tracto urogenital.
Se caracteriza por un exudado purulento y est originada por una bacteria, el
gonococo (Neisseria gonorrhoeae). El periodo de incubacin es de dos a
siete das.
116

Sntomas y diagnstico. La gonorrea es ms patente en los varones, en los

que se observa un exudado uretral purulento importante. El pus, que al
principio es escaso, se convierte en espeso y abundante, y provoca
micciones frecuentes acompaadas por lo general de una sensacin
quemante. Si la infeccin alcanza la prstata el paso de la orina queda
parcialmente obstruido. En las mujeres la infeccin se localiza en la uretra,
la vagina o el cuello uterino. Aunque el exudado y la irritacin de la mucosa
vaginal pueden ser graves, es frecuente que al principio no haya sntomas, o
que sean mnimos.
El diagnstico de la gonorrea se efecta con rapidez mediante tincin de un
frotis del exudado que revela la bacteria causante. En los estadios precoces
el tratamiento suele ser eficaz. Si la enfermedad no se trata, en el hombre los
sntomas tempranos pueden disminuir aunque es posible que la infeccin se
extienda a los testculos produciendo esterilidad. En la mujer no tratada, la
infeccin suele extenderse desde el cuello uterino hacia el tero y las
trompas de Falopio, causando una enfermedad inflamatoria plvica. Puede
existir dolor intenso, o persistir la infeccin con pocos o ningn sntoma,
lesionando gradualmente las trompas y originando esterilidad. En ambos
sexos el gonococo puede penetrar en la circulacin sangunea, dando lugar a
una artritis infecciosa, miocarditis, u otras enfermedades. En la mujer
embarazada la gonorrea se puede trasmitir al lactante durante el parto y, si
no se trata, producir un infeccin ocular grave.
Tratamiento. La penicilina es el tratamiento que se suele emplear contra la
gonorrea, aunque con el paso de los aos se han desarrollado un nmero
creciente de cepas resistentes a la penicilina. Otros antibiticos eficaces son
las tetraciclinas, la espectinomicina, y los ms recientes denominados
cefalosporinas, una de las cuales, ceftriaxona, puede resolver con una sola
inyeccin la gonorrea no complicada, incluyendo las infecciones resistentes
a la penicilina.
En la mayora de las grandes ciudades de Estados Unidos y Europa se han
creado clnicas donde la gente joven puede recibir el tratamiento para la
gonorrea. Una de las tareas ms difciles para controlar la enfermedad es la
localizacin de todas las parejas sexuales recientes de una persona infectada,
para evitar la diseminacin de la enfermedad.
Sfilis. Enfermedad infecciosa de transmisin sexual, causada por la
espiroqueta Treponema pallidum. La infeccin por objetos es muy poco
frecuente porque el microorganismo muere por desecacin en poco tiempo.
La madre gestante puede transmitir la enfermedad al feto, originndose la
llamada sfilis congnita, diferente, desde el punto de vista clnico, de la
afeccin por transmisin sexual.
Estadios y clnica. El primer estadio de la sfilis (sfilis primaria) es una
pequea lesin llamada chancro que aparece en el lugar de la infeccin de
117

tres a seis semanas despus del contagio. El exudado del chancro es

altamente contagioso. En el segundo estadio (sfilis secundaria) que se inicia
seis semanas despus, aparece una erupcin generalizada, se desarrollan
lceras en la mucosa bucal y pueden aparecer lesiones verrugosas de base
ancha en el rea genital muy contagiosa; a veces se observan cefaleas, fiebre
y adenopatas. La sfilis secundaria se resuelve de forma espontnea de 3 a
12 semanas.
Resuelto el periodo secundario, la sfilis entra en un periodo de latencia
clnica con ausencia de signos o sntomas, aunque los rganos internos
pueden resultar afectados. El periodo latente puede durar de 20 a 30 aos.
En el 75% de los casos no vuelve a manifestarse la enfermedad. En el 25%
restante se desarrolla el estadio final (sfilis terciaria); aparecen ndulos
duros llamados gomas sifilticas bajo la piel, en las membranas mucosas y
en los rganos internos: huesos, hgado, riones... La infeccin del corazn
y los grandes vasos, que destruye sus estructuras y ocasionan grandes
aneurismas articos o disfunciones valvulares cardiacas, es causa de un
elevado porcentaje de muertes por sfilis.
En el 15% de los casos la sfilis terciaria afecta al sistema nervioso central.
Esta neurosfilis puede presentarse en tres formas distintas: demencia
paraltica, parlisis general progresiva y tabes dorsal. La tabes se caracteriza
por una parlisis peculiar, falta de coordinacin muscular (ataxia), prdida
del control de esfnteres urinarios y degeneracin de los reflejos
osteotendinosos. En todas las neurosfilis acaba apareciendo psicosis o
demencia en mayor o menor grado. La infeccin de la madre gestante puede
producir abortos, muerte del feto o hijos con sfilis congnita. stos ltimos
presentan sntomas patognomnicos (inequvocos) llamados estigmas
sifilticos: frente elevada, nariz en silla de montar y deformidades dentales.
En la segunda dcada de la vida puede iniciarse el deterioro del sistema
nervioso central.
Diagnstico y tratamiento. El diagnstico de la sfilis se establece por sus
sntomas tpicos y se confirma por varias pruebas serolgicas o en lquido
cefalorraqudeo. La ms habitual es la prueba VDRL (prueba que utiliza un
antgeno desarrollado por el Venereal Disease Research Laboratory,
'Laboratorio de Investigaciones sobre Enfermedades Venreas'). El
tratamiento de eleccin es la penicilina benzatina. En los estadios primario y
secundario bastan una o dos inyecciones mientras que en la neurosfilis
deben suministrarse 3 dosis. El control de la sfilis pasa por la deteccin y
tratamiento de todos los contactos sexuales del enfermo
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EIP).
Infeccin bacteriana del tracto genital superior femenino, que afecta al
tero, trompas de Falopio, y ovarios. La EIP puede estar producida por
118

diferentes bacterias aerobias (precisan oxgeno) y anaerobias (no precisan

oxgeno para vivir). Las dos ms importantes son la Neisseria gonorrhoeae,
la bacteria que produce la gonorrea, y Chlamydia trachomatis, clamidia.
Estas bacterias se suelen transmitir por contacto sexual con una pareja
infectada. La incidencia es ms elevada entre las mujeres menores de 25
aos con vida sexual activa.
Los sntomas habituales de la EIP aguda son la fiebre, escalofros, dolor
abdominal bajo y plvico, y secrecin o hemorragia vaginal. Estos sntomas
suelen comenzar unos das despus del inicio del periodo menstrual, en
especial cuando el agente causal es la Neisseria gonorrhoeae. Las
infecciones debidas a Chlamydia trachomatis suelen evolucionar ms
despacio que las producidas por las neiserias. En la exploracin fsica se
encuentra hipersensibilidad en el tero, ovarios, y trompas de Falopio. En
los casos graves puede formarse un absceso en el interior de la pelvis. Las
complicaciones aparecen en una de cada cuatro mujeres infectadas e
incluyen abscesos tuboovricos, sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (inflamacin
perifrica del hgado), dolor plvico crnico, y en ocasiones la muerte.
Adems, la EIP es el factor de riesgo simple ms importante para el
desarrollo de un embarazo ectpico y una de las causas ms frecuentes de
infertilidad.
El diagnstico de la EIP se obtiene a partir de los sntomas presentes,
exploracin fsica por un mdico, presencia de un nmero elevado de
leucocitos, y un cultivo bacteriano positivo de la secrecin cervical. En
algunos casos, se puede confundir la EIP con otras enfermedades como la
apendicitis y la rotura o torsin de un quiste ovrico. En estos casos puede
ser necesaria una laparoscopia para realizar un diagnstico correcto. Durante
la misma se introduce un tubo con fibra ptica a travs de una pequea
incisin practicada junto al ombligo; esto permite observar los rganos
plvicos infectados. La ecografa puede ser til para identificar un absceso
plvico.
El tratamiento de la EIP. Se basa en la administracin de antibiticos. La
mayora de las mujeres toman antibiticos por va oral como la ceftriaxona,
doxiciclina y metronidazol durante un periodo de 10 a 14 das, despus del
cual estn curadas. En los casos graves se debe instaurar tratamiento con
antibiticos por va intravenosa en el hospital. La pareja sexual de la mujer
tambin debe tomar los mismos antibiticos.
Debido a que las complicaciones de la EIP pueden ser muy graves, es
fundamental su prevencin. Los mtodos anticonceptivos de barrera como
las esponjas con espermicida y los preservativos proporcionan cierto grado
de proteccin contra los organismos infectantes que producen la EIP.

119

Endometriosis. Trastorno en el que la capa que tapiza el interior del tero,

el tejido endometrial, se halla presente en una localizacin anormal en el
organismo, esto es, fuera del tero.
La matriz (tero) est formada por una capa muscular externa muy dura y
una capa mucosa interna, un revestimiento blando, el endometrio. Este
ltimo tejido se descama de forma regular y es expulsado fuera del
organismo durante la menstruacin bajo la influencia hormonal de los
ovarios. En circunstancias normales el tejido endometrial tapiza el tero y
no se localiza en ninguna otra parte del organismo.
Sntomas. En la endometriosis, el tejido endometrial se puede encontrar en
diversas localizaciones atpicas del organismo, aunque lo ms frecuente es
en o alrededor de los ovarios, la vagina, la pelvis, en cicatrices abdominales
y en el intestino grueso y delgado. En raras ocasiones se ha descrito una
endometriosis en zonas ms alejadas como los pulmones y las extremidades
superiores. Las tcnicas modernas de exploracin, en particular la
laparoscopia, han descubierto que en contra de lo que antes se crea, no
afecta a las mujeres slo en la dcada de los treinta o cuarenta aos, sino a
cualquier edad durante el periodo en el que puede ocurrir la reproduccin.
La endometriosis puede regresar de forma espontnea y el problema
desaparece en el momento en el que se inicia la menopausia, aunque los
casos ms graves precisan ciruga.
La endometriosis puede dar lugar a muchos problemas, entre los que el ms
importante es la esterilidad. Tambin puede causar dismenorrea intensa
(dolor durante la menstruacin); dispare una (dolor durante las relaciones
sexuales); dolor plvico, y trastornos intestinales si se afecta el intestino. El
dolor al paso de las heces puede significar que el tejido endometrial est
afectando la pared del recto, mientras que el dolor al orinar (disuria) que
est afectando la vejiga.
La endometriosis produce muchas alteraciones debido a que el tejido
ectpico est bajo la influencia de las hormonas ovricas de la misma forma
en que lo est el tejido endometrial normal. En otras palabras, el tejido
experimenta durante la menstruacin los mismos cambios cclicos los cuales
dan origen al sangrado peridico. Esta hemorragia produce dolor y conduce
tambin al desarrollo de ndulos o quistes, que de forma caracterstica estn
llenos de sangre marroncea y detritos, y que se denominan quistes
achocolatados. stos se localizan con ms frecuencia en los ovarios y
pueden ser la causa del dolor y de un aumento del tamao de los ovarios.
Si la endometriosis es extensa, el sangrado que se produce durante el
periodo menstrual conduce al desarrollo de tejido fibroso denso alrededor de
las trompas de Falopio, de los ovarios, y de otras estructuras plvicas. La
fibrosis se produce debido a que la sangre es reconocida por el organismo
como un cuerpo extrao y nocivo y el sistema inmune acta con rapidez en
120

un intento de minimizar la lesin potencial. Este crecimiento de tejido

fibroso puede interferir con la funcin normal de los rganos y estructuras
que afecta. La esterilidad puede ser consecuencia de la obstruccin por
adherencias fibrosas de las trompas de Falopio, lo que impide el paso
normal de un huevo (vulo) desde los ovarios hasta el endometrio uterino
debido probablemente a que interfiere con la movilidad normal de las
trompas de Falopio, que es esencial para el transporte adecuado del vulo.
La esterilidad es la principal causa de consulta al mdico en cerca del 30 al
40% de las mujeres con endometriosis; puede no existir una historia de
dolor abdominal o cualquier otro signo de endometriosis hasta que la
paciente es investigada por su infertilidad. En algunos casos los ovarios
resultan muy daados a consecuencia de este trastorno, lo que tambin
contribuye al desarrollo de la esterilidad. Las adherencias fibrosas
mencionadas con anterioridad son responsables en gran parte del dolor
asociado a esta afeccin debido a que la fibrosis distiende y ejerce presin
sobre los ligamentos plvicos y otras estructuras.
En los casos en los que la endometriosis afecta a cicatrices abdominales o al
ombligo, la paciente suele tener un ndulo hipersensible en el lugar de la
cicatriz que puede incluso sangrar durante la menstruacin. Una zona
frecuente de asentamiento de la endometriosis es la cicatriz de una cesrea,
aunque no se conoce bien el porqu de esta localizacin.
Cuando se afecta el intestino, el sangrado repetido del tejido endometrial
puede, como en cualquier otra localizacin, originar adherencias fibrosas.
stas a su vez conducen a alteraciones ms graves, como la obstruccin
intestinal por bandas de tejido fibroso, que en caso de no ser tratadas
suponen un trastorno grave que amenaza la vida.
Diagnstico. La endometriosis se suele diagnosticar basndose en una
combinacin de tres elementos principales: los sntomas, la historia clnica
previa del paciente y, a veces, la extirpacin y el anlisis de una muestra de
los tejidos afectados (biopsia). La paciente suele referir un dolor plvico o
abdominal anormal que empeora durante la menstruacin. Cuando la
muestra de biopsia es analizada al microscopio por un patlogo, se detecta
la presencia de tejido endometrial, lo que confirma el diagnstico. Antes de
que se realice la biopsia, se suelen llevar a cabo ecografas o TC (tomografa
computerizada) del abdomen y de la pelvis para intentar determinar la
extensin de la enfermedad. En la actualidad, la biopsia se suele efectuar
mediante laparoscopia, un procedimiento relativamente sencillo en el que se
utiliza un instrumento con luz que se introduce a travs de una incisin
practicada en la pared abdominal.
Causas de la endometriosis. No se conocen bien las causas de la
endometriosis y son objeto de debate entre los mdicos especialistas. Se han

121

propuesto diversas teoras, aunque ninguna ha alcanzado la aprobacin

general.
La teora de la regurgitacin. Esta teora propone que durante la
menstruacin normal parte de tejido endometrial puede fluir de forma
retrgrada (es decir, en direccin incorrecta) hacia las trompas de Falopio e
implantarse en la cavidad abdominal, donde puede formar una zona de
endometriosis. Se ha observado que en algunas mujeres existe flujo
endometrial retrgrado, aunque no se ha probado de manera concluyente
que ste resulte en el desarrollo posterior de endometriosis. La teora no
explica cmo la endometriosis se desarrolla en localizaciones ms distantes
que carecen de contacto directo con la cavidad abdominal, como los
pulmones.
Teora metaplsica. La metaplasia es un proceso por el que las clulas del
organismo tienen la capacidad de cambiar de un tipo a otro. Se propone que
las clulas que tapizan la cavidad abdominal pueden poseer la capacidad de
trasformarse en clulas endometriales. Sin embargo, esta teora no explica
cmo se desarrolla la endometriosis fuera de esta cavidad, ya que slo
aquellas clulas presentes dentro del abdomen poseen esta capacidad de
diferenciacin.
Teora de la diseminacin vascular. Segn esta teora, el tejido
endometrial puede tener la capacidad de invadir los vasos sanguneos y de
esta manera introducirse en el sistema vascular, o circulatorio, a travs del
cual se desplaza asentndose en cualquier rgano del cuerpo. Esto podra
explicar cmo la endometriosis aparece en zonas distantes del tero; sin
embargo, en trminos biolgicos este hecho es muy improbable, ya que la
capacidad de las clulas de invadir los vasos sanguneos slo existe en las
clulas tumorales, a cuyo tipo no pertenecen.
Por lo general, la explicacin ms probable es que algunos o todos los
factores descritos se combinen para producir una endometriosis, y que
ninguna teora por s misma explica por completo el origen del trastorno.
Tratamiento. El tratamiento de la endometriosis vara segn la gravedad de
la misma y de la localizacin donde se ha desarrollado. En los casos menos
severos puede producir slo un ligero aumento del dolor menstrual y no
precisar la intervencin activa del mdico.
En los casos en los que se requiere su intervencin, las opciones son o
mdica o quirrgica. El tratamiento mdico incluye diferentes tratamientos
hormonales, como tipos de pldoras anticonceptivas, que pueden provocar
que el tejido endometrial regrese o desaparezca. Una vez tratada, la
enfermedad puede permanecer inactiva o reaparecer en cualquier momento
durante el periodo reproductor de la mujer. La intervencin quirrgica se
suele reservar para casos ms extensos, o en aquellos en los que una zona
aislada de endometriosis est originando problemas concretos, como en el
122

recto. La ciruga supone la extirpacin de la zona afectada, lo que da lugar a

la curacin, aunque no existen garantas de que la endometriosis no se
reproduzca en otro lugar. En los casos ms graves puede ser necesario llevar
a cabo una histerectoma y tal vez tambin una ooforectoma (extirpacin
quirrgica de los ovarios). En las pacientes estriles debido a la
endometriosis, se deben examinar con atencin las trompas de Falopio para
ver si estn obstruidas por la fibrosis. En el caso de que sea as, entonces es
necesario recurrir a varias formas de reproduccin asistida para ayudar a la
paciente a quedarse embarazada. Una vez que la fibrosis se ha desarrollado
en cualquier localizacin, sta es ms o menos irreversible y no regresa o
desaparece sin tratamiento.
Por desgracia, la endometriosis es un trastorno relativamente frecuente
cuyas causas no son bien conocidas. Adems de producir dolor y molestias,
puede originar esterilidad y precisar ciruga. Sin embargo, la enfermedad
tiende a ser autolimitada y no suele acarrear problemas despus de que la
paciente alcanza la menopausia. Existe un aumento pequeo del riesgo de
desarrollar una enfermedad ms grave como consecuencia de una
endometriosis preexistente, y no est relacionada con el cncer.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Conjunto de
manifestaciones clnicas que aparecen como consecuencia de la depresin
del sistema inmunolgico debido a la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Una persona infectada con el VIH va
perdiendo, de forma progresiva, la funcin de ciertas clulas del sistema
inmune llamadas linfocitos T CD4, lo que la hace susceptible a desarrollar
cierto tipo de tumores y a padecer infecciones oportunistas (infecciones por
microorganismos que normalmente no causan enfermedad en personas sanas
pero s lo hacen en aquellas en las que est afectada la funcin del sistema
inmune).
Al principio de la dcada de 1980 se detectaron diversos fallecimientos
debidos a infecciones oportunistas que hasta entonces slo se haban
observado en pacientes transplantados que reciban una terapia
inmunosupresora para evitar el rechazo al rgano transplantado. Se
comprob que un gran nmero de estos fallecimientos se producan en
varones homosexuales. En 1983, un especialista francs en cncer, Luc
Montagnier, del Instituto Pasteur de Pars, consigui aislar un nuevo
retrovirus humano en un ndulo linftico de un hombre que padeca un
sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Por esas mismas fechas,
cientficos estadounidenses consiguieron tambin aislar un retrovirus (al que
denominaron en principio HTLV III) en enfermos de SIDA, as como en
personas que haban mantenido relaciones con pacientes con SIDA. Este
virus, conocido en la actualidad como VIH, result ser el agente causante
del SIDA.

123

Conviene recordar que la infeccin por VIH no implica necesariamente que

la persona vaya a desarrollar la enfermedad; en esta fase el individuo se
considera seropositivo o portador, pero es errneo considerar a la persona
infectada con el VIH un enfermo de SIDA. De hecho, se tiene constancia de
que algunas personas han sufrido una infeccin por VIH durante ms de
diez aos sin que, durante este tiempo, hayan desarrollado ninguna de las
manifestaciones clnicas que definen el diagnstico de SIDA.
En el ltimo informe presentado por ONUSIDA (programa de las Naciones
Unidas para combatir la enfermedad) y la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) se estimaba que, a finales de 2002, unos 42 millones de personas en
todo el mundo estaban infectadas con el virus VIH, de los cuales cerca del
50% eran mujeres. Durante el ao 2002 se produjeron 5 millones de nuevas
infecciones y 3,1 millones de fallecimientos por causa de la enfermedad. En
Europa oriental y Asia central el SIDA se propaga con gran rapidez; en 2002
se produjeron unos 250.000 casos nuevos y la regin contaba con 1,2
millones de personas infectadas. El frica subsahariana, donde la epidemia
sigue creciendo, es la regin ms afectada del mundo; unos 29 millones de
personas estaban infectadas con el virus en 2002 y ms de 2,4 millones de
africanos murieron ese ao como consecuencia de la enfermedad. En
Amrica Latina hubo alrededor de 1,5 millones de afectados (150.000
nuevos casos en 2002 y 60.000 fallecimientos) y en Europa occidental,
donde 570.000 personas viven con el SIDA, hubo, en 2002, 30.000 nuevos
infectados y unos 8.000 fallecimientos. En Espaa se diagnosticaron,
durante el ao 2002, 2.437 casos de SIDA.
Desarrollo de la enfermedad. Desde que una persona se infecta con el VIH
hasta que desarrolla el SIDA suelen transcurrir entre 6 y 10 aos.
Desde que una persona se infecta con el VIH hasta que desarrolla el SIDA
suelen transcurrir entre 6 y 10 aos. El estudio de la evolucin de la
enfermedad puede realizarse a travs de distintos marcadores de laboratorio
o estar basado en la secuencia de aparicin de las diferentes manifestaciones
clnicas. Dentro de los marcadores bioqumicos se suele considerar el
descenso de la cifra de linfocitos T CD4 que, hasta hace relativamente poco
tiempo, ha sido la referencia principal para catalogar el estadio de evolucin
de la enfermedad. Desde 1996, la determinacin de la cantidad de virus
circulante en la sangre de la persona infectada, que recibe el nombre de
carga viral, se ha convertido en el marcador ms importante de la evolucin
de la enfermedad.
Alrededor de tres semanas despus de la infeccin por el VIH, la mayora de
los pacientes experimentan sntomas pseudo grpales como fiebre, cefalea,
eritema, linfoadenopatas y sensacin de malestar. Estas manifestaciones
desaparecen al cabo de una o dos semanas. Durante esta fase, denominada
fase de infeccin aguda, el VIH se multiplica a una gran velocidad,
sufriendo diversas mutaciones genticas. Al principio, se produce un
descenso de la cifra de linfocitos T CD4 pero, al poco tiempo, las cifras
124

normales se recuperan en respuesta a una activacin del sistema

inmunolgico. Durante esta etapa los individuos son altamente contagiosos.
El paciente entra entonces en un periodo libre de sntomas (fase
asintomtica) cuya duracin puede ser superior a diez aos. Durante sta, el
virus contina replicndose causando una destruccin progresiva del
sistema inmunolgico. El recuento de linfocitos T CD4 suele ser normal.
En la fase siguiente, denominada fase sintomtica precoz, se desarrollan los
sntomas clnicos de la enfermedad y es frecuente la presencia de
infecciones oportunistas leves.
En la ltima fase, denominada SIDA o fase de enfermedad avanzada por
VIH, aparecen las infecciones y tumores caractersticos del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
Infecciones oportunistas y tumores. En muchas ocasiones, los enfermos
con SIDA no fallecen debido a la infeccin por el propio virus, sino como
consecuencia de la aparicin de infecciones oportunistas o de algunos tipos
de tumores. Las infecciones se desarrollan cuando el sistema inmunolgico
no puede proteger al organismo frente a diversos agentes infecciosos que
estn presentes de forma habitual en el medio ambiente y que en
circunstancias normales no provocan enfermedad. La aparicin de alguna de
las diferentes infecciones oportunistas, llamadas enfermedades definitorias
del SIDA, junto con el descenso de la cifra de linfocitos T CD4 es lo que
determina el diagnstico clnico de la enfermedad.
La infeccin oportunista ms frecuente en pacientes con SIDA es la
neumona debida a Pneumocystis carinii, protozoo que suele encontrarse en
las vas respiratorias de la mayora de las personas. Es habitual la asociacin
del SIDA con la tuberculosis y otras neumonas bacterianas. En la ltima
fase sintomtica de la enfermedad la infeccin por Mycobacterium avium
puede causar fiebre, prdida de peso, anemia y diarrea. Ciertas infecciones
provocadas por bacterias del tracto gastrointestinal tambin pueden cursar
con diarrea, prdida de peso, anorexia y fiebre. Tambin son comunes,
durante las fases avanzadas, las enfermedades causadas por distintos
protozoos, especialmente la toxoplasmosis del sistema nervioso central.
Las infecciones por hongos tambin son frecuentes en pacientes con SIDA.
La infeccin muco cutnea por Cndida albicans suele ocurrir en fases
tempranas y anuncia el inicio de la inmunodeficiencia clnica. El
Cryptococcus es la causa principal de las meningitis que desarrollan los
enfermos de SIDA.
Las infecciones virales oportunistas, especialmente las debidas a herpes
virus, tienen una incidencia muy alta en los pacientes con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida. Los citomegalovirus, miembros de esta
125

familia de virus, infectan la retina y puede provocar ceguera. Otro herpes

virus es el virus de Epstein-Barr, que se ha relacionado con la aparicin de
linfomas (tumor de las clulas sanguneas). La infeccin por el virus herpes
simple, tanto tipo 1 como 2, tambin es frecuente, provocando lesiones peri
anales y alrededor de la boca muy dolorosas.
Muchos pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida
desarrollan, adems, tumores. Los ms comunes son los linfomas de clulas
B y el sarcoma de Kaposi. El linfoma es una manifestacin tarda de la
infeccin por VIH y se desarrolla cuando la funcin de defensa del sistema
inmunolgico est muy alterada. Puede afectar a cualquier rgano,
principalmente al sistema nervioso central. El sarcoma de Kaposi es una
neoplasia multifocal que se caracteriza por el desarrollo de ndulos
vasculares en piel, mucosas y vsceras. Es una manifestacin precoz de la
infeccin por VIH y puede aparecer con recuentos normales de linfocitos T
CD4. Es la neoplasia ms frecuente en pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana y es habitual la aparicin de lesiones cutneas de
color rojo o prpura. Tambin es tpica la afectacin directa del sistema
nervioso por el virus VIH, lo que da lugar a un cuadro de demencia-SIDA
(encefalopata por VIH).
Modo de transmisin. El contagio del VIH se produce por va sexual,
sangunea y de la madre al feto o al recin nacido.
El VIH se transmite por contacto directo y para ello es necesaria la
presencia de una cantidad suficiente de virus. Esta proporcin slo existe en
el semen y otras secreciones sexuales (flujo vaginal), en la sangre
contaminada y, en menor cantidad, en la leche materna. El virus penetra en
el organismo del individuo sano y entra en contacto con la sangre o las
mucosas. Por lo tanto, el contagio del VIH se produce por va sexual,
sangunea y de la madre al feto o al recin nacido.
Contagio por va sexual. El virus presente en los flujos sexuales de
hombres y mujeres infectado puede pasar a la corriente sangunea de una
persona sana a travs de pequeas heridas o abrasiones que pueden
originarse en el transcurso de las relaciones homo o heterosexuales sin
proteccin (preservativo) de tipo vaginal, anal u oral.
En los pases occidentales, el mayor nmero de casos debidos a las
relaciones sexuales se ha producido por transmisin homosexual, a
diferencia de lo que sucede en pases en vas de desarrollo, donde el mayor
nmero de contagios se debe a la transmisin heterosexual, aunque su
incidencia como forma de contagio del SIDA est aumentando en todo el
mundo. En Espaa, por ejemplo, el contagio heterosexual (27%) supera el
homosexual (13%).
Contagio por va sangunea. El contacto directo con sangre infectada
afecta a varios sectores de la poblacin. La incidencia es muy elevada en los
126

consumidores de drogas inyectadas por va intravenosa que comparten

agujas o jeringuillas contaminadas; en Espaa es la principal va de
transmisin (52%). El riesgo de contagio del personal sanitario en los
accidentes laborales por puncin con una aguja o instrumento cortante
contaminado con sangre infectada es del 0,3%. La transmisin del VIH a
personas que reciben transfusiones de sangre o hemoderivados es muy
improbable gracias a las pruebas que se han desarrollado para la deteccin
del virus en la sangre. Su incidencia es casi nula para la administracin de
gammaglobulina y/o factores de coagulacin.
Contagio madre a hijo. Finalmente, la madre puede infectar a su hijo a
travs de la placenta en el tero, durante el nacimiento o en el periodo de la
lactancia. Aunque slo un 25-35% de los nios que nacen de madres con
SIDA presentan infeccin por VIH, esta forma de contagio es responsable
del 90% de todos los casos de SIDA infantil. Este tipo de transmisin tiene
una incidencia muy elevada en el continente africano.
Diagnstico. la identificacin del virus VIH como agente causal de la
enfermedad no se produjo hasta 1983.
Aunque el sndrome de inmunodeficiencia adquirida se detect en 1981, la
identificacin del virus VIH como agente causal de la enfermedad no se
produjo hasta 1983. En 1985 empez a utilizarse en los bancos de sangre la
primera prueba de laboratorio para detectar el VIH, desarrollada por el
grupo de investigacin de Roberto Gallo. Esta prueba permita detectar si la
sangre contena anticuerpos frente al VIH. Sin embargo, durante las 4 a 8
semanas siguientes a la exposicin al VIH, la prueba es negativa porque el
sistema inmunolgico an no ha desarrollado anticuerpos frente al virus.
En general, las distintas pruebas de laboratorio que se utilizan para detectar
la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana pueden clasificarse
en directas e indirectas, segn si se intenta demostrar la presencia del virus o
de sus constituyentes (protenas y cidos nucleicos) o bien la respuesta
inmunitaria (humoral o celular) por parte del husped. El mtodo ms
utilizado es el estudio de anticuerpos en el suero.
Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de Atlanta
(CDC, siglas en ingls) han establecido la siguiente definicin para el
diagnstico del SIDA: en un individuo VIH positivo el recuento de clulas T
CD4 debe ser menor a 200 clulas por milmetro cbico de sangre, o el
individuo debe presentar alguna manifestacin clnica definitoria de SIDA
como infecciones oportunistas por Pneumocystis carinii, candidiasis oral,
tuberculosis pulmonar o carcinoma invasivo de cuello uterino en la mujer,
entre otros.
Prevencin. El conocimiento de las vas de transmisin del VIH permite
adoptar medidas que eviten la extensin del virus en la poblacin. En las
relaciones sexuales coitales con sujetos infectados el mtodo ms eficaz de
127

prevencin es el empleo correcto de preservativos. En los casos de

consumidores de drogas hay que evitar compartir el material que se utiliza
para la inyeccin intravenosa. Para reducir la incidencia de la transmisin
por accidentes laborales en el personal sanitario es conveniente el empleo de
instrumental desechable adecuado, as como de guantes y gafas protectoras.
En cuanto a las mujeres infectadas en edad frtil es muy importante que
reciban toda la informacin disponible respecto a la posibilidad de
transmitir el VIH al feto, y por tanto de la conveniencia de adoptar las
medidas necesarias para evitar un embarazo (vase Control de natalidad). La
transmisin del virus a travs de la leche de la madre contraindica la
lactancia materna, por lo que se recomienda la lactancia artificial.
En muchos pases se estn llevando a cabo con xito desde hace algunos
aos grandes campaas informativas y educativas con las que se pretende
modificar las conductas de riesgo relacionadas con la transmisin del VIH.
Desde aquellas puramente informativas referentes a las vas de contagio del
VIH y los mtodos para evitarlo, hasta programas en los que se ofrecen
agujas y jeringuillas a los toxicmanos para evitar su reutilizacin.
Tratamiento. El tratamiento de la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana comprende el empleo de frmacos que inhiben
la replicacin del VIH, as como los tratamientos dirigidos a combatir las
infecciones oportunistas y los cnceres asociados.
En general, el tratamiento antirretroviral est indicado cuando la carga viral
es superior a 5.000-10.000 copias/ml, pero existe una tendencia actual a
iniciar el tratamiento de una forma precoz para intentar suprimir la
replicacin viral lo antes posible. Existen distintos frmacos que actan en
fases diferentes del ciclo de replicacin viral (anlogos de los nuclesidos,
inhibidores no nuclesidos de la transcriptaza inversa e inhibidores de las
proteceas).
En el ciclo vital del virus hay un proceso fundamental, denominado
trascripcin inversa, que consiste en la conversin del cido ribonucleico
(ARN) viral en cido desoxirribonucleico de cadena doble (ADN). Esta
actividad es llevada a cabo por la enzima transcriptaza inversa. Un grupo de
medicamentos antirretrovirales, denominados anlogos de los nuclesidos,
inhiben la accin de esta enzima; entre stos se encuentran la zidovudina o
AZT, la didanosina o ddI, la zalcitabina o ddC, la estavudina o d4T, la
lamivudina o 3TC y el tenofovir. Aunque los anlogos de los nuclesidos
interaccionan con la enzima de conversin del retrovirus, tambin pueden
reaccionar con las enzimas responsables de la sntesis del ADN de las
clulas del organismo, lo que puede hacer que resulten txicos y ocasionen
distintos efectos secundarios potencialmente graves como una debilidad
muscular ascendente progresiva (sndrome de Guilln Barr), neuropata
perifrica, anemia, trombopenia y neutropenia.

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Un segundo problema asociado al uso de los anlogos de los nuclesidos es

la aparicin de formas resistentes a la accin de estos medicamentos, debido
a la facilidad del virus para realizar mutaciones y a su alta tasa de
replicacin, sobre todo en las primeras fases de la infeccin.
Aunque los medicamentos que inhiben la accin de la transcriptaza inversa
nunca han sido considerados como curativos, pueden frenar la evolucin de
la enfermedad. Los beneficios de estos medicamentos se hacen ms patentes
cuando se usan combinados entre s y con frmacos de otros grupos.
Los inhibidores de la transcriptaza inversa parecen todava ms efectivos
cuando se prescriben junto a otra clase de frmacos antirretrovirales
llamados inhibidores de la proteasa (enzima esencial para la formacin de
nuevas partculas virales). El primer medicamento de este tipo fue el
saquinavir, al que siguieron otros como el ritonavir, el indinavir y el
nelfinavir. Los efectos secundarios ms significativos de este grupo son la
hiperglucemia y la hiperlipidemia.
Actualmente se considera que el tratamiento ms eficaz para luchar contra el
VIH es la combinacin de tres medicamentos, dos anlogos de los
nuclesidos (inhibidores de la transcriptaza inversa) y un inhibidor de la
proteasa. Aunque estas combinaciones pueden dar lugar a importantes
efectos secundarios, cuando se usan con precaucin es posible reducir los
niveles del virus en sangre (carga viral) hasta cifras prcticamente
indetectables. La carga viral debe determinarse de forma peridica entre 1 y
6 meses. En la actualidad, estn llevndose a cabo ensayos clnicos de
terapia intermitente con resultados esperanzadores.
Tambin puede emplearse una combinacin de dos anlogos de los
nuclesidos, inhibidores de la accin de la transcriptaza inversa, junto con
un inhibidor no nuclesido de esta enzima (nevirapina, delarvidina). La
nevirapina fue el primer medicamento de este tipo.
Adems, existen diversos tratamientos muy eficaces para luchar contra las
distintas infecciones oportunistas que se originan en el SIDA. Con estos
tratamientos se consigue mejorar tanto la calidad de vida como la
supervivencia de los enfermos. Distintos frmacos (cotrimoxazol) frente al
microorganismo Pneumocystis carinii han permitido reducir drsticamente
la incidencia de esta infeccin, as como su alta mortalidad. Varios tipos de
frmacos antifngicos, como la anfotericina B y el fluconazol, son
enormemente eficaces. El ganciclovir y el foscarnet se utilizan para luchar
contra la retinitis producida por los citomegalovirus, as como para tratar
otras patologas producidas por herpesvirus.
Los cientficos continan investigando el desarrollo de nuevos frmacos que
acten a otros niveles del ciclo de replicacin del virus. Algunos estudios
concentran sus esfuerzos en estimular la respuesta del sistema inmunolgico
del paciente, mientras que otros guardan la esperanza de encontrar una
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vacuna eficaz que adems se enfrenta a la dificultad aadida de la gran

variabilidad gentica del virus.

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