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R E V I S TA P O R T U G U E S A
DE
CINCIAS VETERINRIAS
Introduo
Com o avano da Oftalmologia Veterinria e a
utilizao de tcnicas e equipamentos sofisticados
para o tratamento de enfermidades oftlmicas intra e
extra-oculares, so necessrios protocolos anestsicos
mais elaborados, pois as cirurgias oftlmicas so
procedimentos delicados e qualquer movimento do
paciente pode comprometer a sua acuidade visual e o
sucesso da cirurgia.
*Correspondncia: newton@fcav.unesp.br
Tel: +55 (16) 3209-2626
Dimetro pupilar
O dimetro pupilar regido por dois msculos, o
constritor da pupila, que circular, concntrico e possui
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Carareto R et al.
Presso intra-ocular
Durante os procedimentos anestsicos, as condies
que favorecem a alterao da presso intra-ocular
(PIO) so: variaes da presso venosa e arterial,
hipercapnia, intubao orotraqueal e aco de frmacos. Toda a variao no fluxo venoso oftlmico resulta
em alterao desta varivel. Alm disso, vias areas
obstrudas, tosse e outro esforo qualquer tambm
podem elevar este parmetro (Stead, 1996). J a interferncia da presso arterial somente ocorrer em casos
extremos, pois a PIO mantm-se constante numa
ampla variao das presses arteriais (Bechara, 2002).
Qualquer situao que cause hipoventilao, com
conseqente hipercapnia, como obstruo das vias
areas, plano anestsico profundo ou frmacos que
produzam depresso respiratria, ir contribuir para o
aumento da PIO por dilatao dos vasos intra-oculares. Por outro lado, a hiperventilao (hipocapnia),
tende a manifestar efeitos opostos (Stead, 1996).
A maioria dos frmacos utilizados para anestesia
diminui a PIO. Segundo Vanetti (1996), os anestsicos
gerais facilitam a drenagem do humor aquoso e
diminuem a presso arterial, com consequente
reduo do volume sanguneo intra-ocular e vasoconstrio da coride, influenciando significativamente na
diminuio dos seus valores. Uma excepo deve ser
feita quetamina e succinilcolina, que produzem
aumento moderado da PIO, sendo que o aumento proporcionado pela quetamina pode ser explicado pela
marcada elevao da presso arterial, que ntida
quando da administrao do frmaco (Nunes e Laus,
1995; Stead, 1996).
Durante a cirurgia, a presso exercida pelo msculo
orbicular das plpebras sobre o globo, a contraco
dos msculos extra-oculares, as suturas de fixao do
olho excessivamente tracionadas e as manobras cirrgicas intempestivas podem levar a aumento da PIO
(Vanetti, 1996).
A possibilidade de aumento da PIO durante procedimento cirrgico intra-ocular, com globo ocular aberto,
deve ser evitada, pois pode resultar na extruso do
vtreo e perda permanente da viso (Nunes e Laus,
1995).
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Anestesia
Anestesia local para cirurgia oftlmica
O primeiro anestsico local usado clinicamente foi a
cocana e o seu uso na oftalmologia remonta ao sculo XIX (Koller, 1934). O fato desta substncia induzir
reaces conjuntivais severas, alm de eroses superficiais da crnea, levou ao desenvolvimento de novos
agentes para uso tpico como a lidocana, a tetracana
e a proparacana, entre outros.
Embora estes anestsicos continuem sendo utilizados
rotineiramente na prtica oftalmolgica veterinria,
algumas das tcnicas em que teriam aplicao, so
impraticveis devido ao comportamento e temperamento dos pacientes.
Anestsicos locais de uso oftlmico
A proparacana (0,5%) o anestsico de uso tpico
mais popular em oftalmologia veterinria. Em ces,
produz anestesia local dentro de 0,25 a 2 minutos,
podendo o efeito que permanecer entre 10 a 15 minutos (Formston, 1964). A proparacana um anestsico
menos txico para a crnea que a tetracana, mas o seu
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Carareto R et al.
Monitorizao
Os procedimentos anestsicos oftlmicos devem
sempre ser acompanhados de monitorizao. No
entanto, o controle da profundidade anestsica por
meio do esquema clssico de Guedel fica impraticvel
face aos olhos serem o objeto da interveno cirrgica,
com consequente dificuldade de avaliao dos reflexos
culo-palpebrais. Portanto, outras formas de monitorizao so indispensveis para a segurana e eficincia
do acto anestsico.
Um mtodo eficiente para monitorizao do plano
anestsico a avaliao da presso arterial, pois
quando o plano anestsico se torna superficial ocorre
a sua elevao e o inverso indicativo de plano
anestsico mais profundo (Nunes e Laus, 1995).
Alm das variveis baromtricas, necessrio
observar o traado eletrocardiogrfico, principalmente no que se refere determinao da ocorrncia
de reflexo culo-cardaco, alm de outras possveis
arritmias. A capnometria e a oximetria tambm so
dados importantes para avaliao da oxigenao do
paciente, evitando assim possveis complicaes
cardio-respiratrias oriundas de planos anestsicos
profundos, insuficincia respiratria ou demais alteraes associadas (Thurmon et al., 1996).
Recentemente o ndice bi-espectral (BIS) tem-se
mostrado bastante eficaz na monitorizao da profundidade anestsica, evitando planos anestsicos profundos, reduzindo a morbidade anestsica, bem como
planos superficiais, uma vez que se observa boa correlao entre as alteraes no BIS e a probabilidade de
resposta inciso de pele (Sebel et al.,1997).
A integrao entre anestesistas e cirurgies tambm
de grande valia na monitorizao do paciente, pois o
cirurgio pode fornecer informaes sobre a movimentao do globo ocular ou das plpebras, indicando
um plano superficial.
Medicao pr-anestsica
A medicao pr-anestsica deve diminuir a
ansiedade, tranquilizar o paciente, prevenir a emse e
a tosse, alm de promover induo suave e diminuir a
quantidade de anestsico necessria manuteno da
anestesia (Slatter, 1998; Thurmon et al., 1996).
Os frmacos mais utilizados como pr-anestsicos
so os anticolinrgicos, os tranquilizantes, os ansiolticos e os opiides (Thurmon et al., 1996).
Anticolinrgicos: a atropina e o glicopirrolato
podem ser usados para diminuir a salivao e a
secreo das vias areas e tambm para combater a
bradicardia causada pelo ROC. A atropina, administrada em ces 30 minutos antes da cirurgia, na dose de
0,044 mg/kg por via intravenosa, pode prevenir a
ocorrncia do reflexo culo-cardaco, bem como
proporcionar midrase (Stead, 1996). Apesar da
recomendao de administrao profiltica de
atropina antes das cirurgias oculares, a incidncia de
arritmias cardacas e taquicardia sinusal muito maior
antes e aps a induo anestsica em ces que receberam este frmaco no perodo pr-anestsico (Muir,
1978). Em cirurgias intra-oculares onde a midrase
necessria, sugere-se a administrao tpica de
atropina a 1% antes da induo anestsica, pois a
obteno de midrase com aplicao tpica deste frmaco depois de estabelecida a sedao e a anestesia
torna-se mais difcil. Se a dilatao for insuficiente,
pode-se administrar adrenalina intra-ocular para
facilitar a midrase (Collins et al., 1995). Os anticolinrgicos assim como os anestsicos gerais diminuem
dramaticamente a produo lacrimal, portanto a
proteco corneal com pomada oftlmica recomendada durante a anestesia (Greene 2004).
Tranquilizantes, ansiolticos: O tranquilizante a ser
utilizado deve favorecer as condies clnicas do
paciente e atender s caractersticas inerentes ao
reflexo pupilar para a realizao de uma cirurgia
intraocular. Em animais saudveis os fenotiaznicos
como a levomepromazina ou clorpromazina, na dose
de 1 mg/kg, por via intravenosa, podem ser empregados
associados ou no a um benzodiazepnico (Nunes e
Laus, 1995). As propriedades anti-emticas dos fenotiaznicos aliadas ao relaxamento muscular de aco
central produzido pelos benzodiazepnicos constituem
uma boa opo de tranquilizao. O diazepam na dose
de 1 mg/kg produz midrase podendo, portanto, ser
utilizado em pacientes submetidos a procedimentos
intra-oculares (Miller, 1989; Bechara, 2002).
2 agonistas: A xilazina um sedativo efetivo para
cavalos e bovinos, porm em ces e gatos pode causar
vmito e promover bradicardia, alm de ser potente
produtora de miose, tornando-a indesejvel em cirurgias intra-oculares (Nunes e Laus, 1995). Segundo
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Induo anestsica
A grande maioria dos agentes anestsicos diminuem
a PIO, com excepo da quetamina e da tiletamina
que, embora elevem a PIO, podem ser utilizadas para
induo, mesmo nas facectomias, pois com doses
baixas, aplicadas por via intravenosa, a PIO se
normalizar em 10 a 15 minutos. Apesar deste efeito
transitrio sobre a PIO, a midrase causada por agentes
dissociativos de grande valia para cirurgias intra-oculares (Nunes e Laus, 1995).
Os barbitricos e o propofol diminuem a ps-carga,
a presso sangunea, relaxam a musculatura extra-ocular e promovem diminuio do humor aquoso por
aumento da drenagem, levando portanto diminuio
da PIO (Cunningham, 1986). O tiopental, frequentemente utilizado para a induo anestsica, produz
miose puntiforme, sendo portanto contra-indicado nas
cirurgias intra-oculares (Nunes e Laus, 1995).
O etomidato induz mioclonias que podem causar
aumento na PIO e no deve ser utilizado isoladamente,
principalmente em pacientes com leses penetrantes
no olho (Thurmon et al., 1996).
Outro mtodo de induo o emprego de agentes
anestsicos volteis, associados ou no ao xido
nitroso (N2O). Para tanto, necessrio que o paciente
seja cooperativo e permita a conteno fsica, ou esteja
em estado crtico, caso em que a administrao de
frmacos injetveis indutores passvel de risco
(Nunes e Laus, 1995).
A administrao de xido nitroso associado ao
oxignio e ao agente anestsico voltil segura e proporciona vantagens, como menor tempo de induo,
menor concentrao requerida do anestsico voltil e
midrase, sendo esta dependente da quantidade de
N2O na mistura. O agente anestsico voltil a ser
empregado pode ser qualquer halogenado disponvel
no mercado, sendo o halotano o mais utilizado por seu
baixo custo. Isofluorano e sevofluorano tambm podem
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Manuteno anestsica
A manuteno da anestesia com agentes dissociativos promove aumento da PIO, permanncia dos
reflexos protetores culo-palpebrais e nistagmo, no
permitindo um campo operatrio adequado. Deste
modo, o seu uso contra-indicado em cirurgias
intra-oculares (Nunes e Laus, 1995). A anestesia
dissociativa utilizada apenas para procedimentos
ambulatrios (diagnsticos e teraputicos), assim
como para cirurgias extra-oculares como correco de
entrpio ou ectrpio, exciso de tumores conjuntivais
e correco da glndula da terceira plpebra (Bechara,
2002).
Os barbitricos diminuem a PIO e produzem miose
puntiforme, que indesejvel em cirurgias intra-oculares (Massone, 1999). J o propofol uma alternativa
para a manuteno anestsica em cirurgias oculares,
principalmente quando no se dispe do aparelho de
anestesia inalatria ou quando um dos membros da
equipe no se pode expor aos agentes inalatrios (por
exemplo, gravidez). A administrao pode ser feita em
bolus ou atravs de infuso contnua (Batista et al.,
2000). Em ces submetidos cirurgia da catarata, a
infuso contnua de propofol associada administrao de pancurnio ou vecurnio para a centralizao do globo ocular mantm estveis os parmetros
cardio-vasculares. A taxa de infuso para manter o
animal em plano cirrgico de 0,47 mg/kg/min. A
frequncia respiratria diminui aps a induo e incio
da manuteno com propofol, sendo estabilizada com
ventilao controlada aps bloqueio neuromuscular
(Bechara, 1998).
Os relaxantes musculares no despolarizantes (por
exemplo, pancurnio, vecurnio e atracrio) so
comumente utilizados durante a manuteno anestsica para assegurar imobilidade completa do globo
ocular. Quando associados a um analgsico potente,
os relaxantes musculares promovem analgesia balanceada, diminuindo a necessidade de anestsico e o
nvel de depresso cardio-pulmonar (Sullivan et al.,
1998). Em aves, estes frmacos so utilizados para
produzir midrase, pois a musculatura da ris estriada ao contrrio da dos mamferos, que lisa (Collins
et al., 1995). Aps o trmino da cirurgia, o paciente
deve permanecer sob ventilao controlada por alguns
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Recuperao anestsica
A recuperao suave, a preveno de arritmia, e a
analgesia so essenciais para o sucesso da cirurgia
realizada. Os delrios, a incoordenao e a tosse
podem causar deiscncia dos pontos cirrgicos,
provocar hemorragia intra-ocular, ou descolamento da
retina, acarretando perda da viso. O uso de tranquilizantes, sedativos e/ou analgsicos no perodo pr- e
ps-operatrio promovero melhor recuperao
anestsica (Thurmon et al., 1996). Sendo a crnea um
dos tecidos mais inervados do olho, as cirurgias intra-oculares causam muita dor; desta forma obrigao
do profissional manter o bem estar do animal atravs
de analgsicos. Instalaes limpas, silenciosas, confortveis e com pouca luz tambm so fundamentais.
E finalmente, o uso de colares promovem alguma
proteo para a ferida cirrgica evitando assim
possveis complicaes.
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